Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клиника, диагностика, лечение и профилактика бронхолегочных осложнений у больных раком гортани

ЖНИСТЕРСТЗО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

областной диспансер

элгограде кий областной клинический онкологический

ТТ,-

| 0 од • ла правах рукопис!

2 ^ НО л

лШШШ Александр Николаев

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПНХВШКША 'СНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ.

Л.' гг, ГА т1---г,-г>т — -г-.-.^ -г.--'"ЛтТР : •" Г Г:

д ^ т р р р "р "р ~

йссэртащш на соискание ученой степени кандидата медицинских казне

Волгоград 1997

Работа выполнена з Волгоградском областном клинзпескогл онкологическое.' диспансере.

Научный руководитель- доктор медицинских наук

!'Т.Г.Сметакин

Официальные оппоненты: доктор медицинских нарт,

профессор В.Ф.Антопив; доктор т.юдицлпских наук, профессор Т.А.Рогачикоза.

Ведушее учреждение - Российский государственный

медицинский университет.

Запита состоится "С2" декабря 1997г. часов на заседании Диссертационного Совета К 074.04.02 з Российское Медицинской Академии Последилложого образования, по адресу: 123536, "ссква, ул.Баррикадная, док2.

С диссертацией мокло ознако.'литьея: в библиотеке Е1АП0.

Автореферат разослан"" оц-^й^ЬУ -"ГТт1.

УчениР секретарь Диссертационного Совета

доцент

Г.Ш.Сабурова.

1. Обшая харзкч'орчстяка работы.

Актуальность проблемы.

Больные раком гортани,по данным разных авторов,составдя ют до 305? от числа больных з отделении опухолей головы и леи.

Среда злокачественных опухолей верхних дыхательных путей, по данным Е.З.Мкоошникозой.Н.Ф.Гололидова /1989г./ рак гортани заяшает первое место /80,4^/. По данным Е.Н.Медзед-ского удельный зео опухолей гортани составил 70,8^,занимая первое место в структуре заболеваемости новообразованиям ЛОР-органов.

Ряд авторов подчеркивает,что рак гортани в структуре заболеваемости не имеет тенденция к снижению /Е.А.Пучишгна 1988г.,З.Г.Худовердян 1Э89г./

Большая часть больных раком гортани,ввиду трудности первичной диагностики этого заболевания,поступают на лечение с 3-й ч 4-й стадиями опухолевого роста /Г.Л.Гамбург 1974г., Ф.Р.Саркисова 1991г., Г.Р.Кобахидзе 1997г./

Лечение рака гортани является многотрудным я разноплановым, его результаты далеко не всегда устраиваю? как патента, так и врача. Причины неэффективности лечения многочисленны: поздняя обращаемость, последствия наркоза и операции, гормональные, иммунологические, биотические сдвиги, хроническое воспаление тканей передней поверхности чей,трахеи я бронхов. Важное значение на всех этапах лечения имеет сопутствующая патология прежде всего бронхолегочной и сердечнососудистой систем

Больные раком гортани имекиие т-рахеостому страдают не только из-за невозможности нормального обпения с округяю-сшми,гнетущего внесшего зида.диспное и дисфагия.но и от постоянного кашля,обусловленного хроническим воспалением слизистой трахео-бронхиального дерева.

Возникновение пневмоний у ослабленных ракоЕой интоксикацией больных молет привести к летальному исходу.

Изучению некоторых аспектов патогенеза тякелых бронхо-легочных осложнений у больных раком гортани,а также их диагностике,лечению и профилактике посвяшена данная работа.

Цель и задачи исследования

Основной целью нашей работы явилось изучение некоторых особенностей патогенеза бронхолегочнкх заболеваний у (Зольных раком гортани,изучение ряда методов диагностики,направленных на выявление груш пациентов,имеющих повышенный риск развития бронхолегочной патологии; оценка диагностической ценности исследований, позволяющих получить дополнительные данные о состоянии бронхолегочной системы у больных раком гортани,на основании чего разработать действенную систему профилактики данной патологии.

Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:

1. Проанализировать структуру бронхолегочной патологии у больных раком гортани /с трахеостомой и без нее/;прозести сравнительную оценку с группой больных опухолями других ЛОР-органов; выявить среди них группы повышенного риска

2. Провести анализ методов лечения,проводимых у больных

на основании архивных данных,выявить их недостатки. На основании чего предложить более эффективные схема лечения.

3. Изучить диагностическую ценность ряда методов:исследование функции внешнего дыхания /ШЦ/, газового состава /ГС/

и кислотно-щелочного состояния /ЙЦС/крови, уровня средичх молекул /УСМ/, определить их возможности в диагностике бро-нхолегочных осложнений у больных раком гортани и в контроле за проводимым лечением.

4. На основании полученных данных изучить некоторые аспекты патогенеза бронхолегочных осложнений у больных раком гортани.

5. Разработать схему предоперационной медикаментозной подготовки и послеоперационного ведения больных.

6. 3 плане возможности развития бронхолегочных осложнений провести сравнение больных раком гортани,перенесших оперативное лечение и ДГТ/дистанционную гамма-терапию/.

Научная новизна

Впервые в практике оториноларингологии проведено детальное исследование структуры бронхолегочной патологии в трех различных группах: больные раком гортани с трахеостомой,

без нее и Зольные раке:»: других ЛО?-срганов, проведена сравнительная оценка; выявлены группы пациентов, имеюялтх повышенный риск развитая у них бронхелегочной патологии.

Впервые проведено детальное исследование -5ВД у больных раком гортани, имеющих трахеостому. Проведено исследование в динамике /до радикальной операции к после нее/ с параллельным исследованием ГС и КЩС кроЕИ.

Определена диагностическая ценность исследования УСЫ у больных ракогл гортани.

Впервые предложена оригинальная с-хека предоперадягоняей подготовки и послеоперационного лечения больных, основанная на данных собственных исследований.

Впервые в оториноларингологии изучена динамка состояния бронхолегочной системы у больных раком гортани на фоне проводимого лечения, до- и после него.

Впервые произведено детальное исследование ФВД, ГС л КШС крови у больных получавких лучнзут- терапию.

Впервые проведено исследование корреляции между дина-'шсой показателей ОВД. ГС и 5СТ крови, определены основные тенденции их изменений.

Практическая ценность работы.

Впервые в оториноларингологии в практику внедрены вн-сокочнформативиые методы исследования: исследование ФВД, ГС к ХЛС крови.

На основании данных, полученных при этих видах исследований предложена более эффективная система предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных раком гортани.

.Установлено,что у пациентов исследуемой и контрольной групп до оперативного лечения в подавляющем числе случаев /75#/ имеется дыштельная недостаточность, обусловленная стенозирсванием просвета, всех отделов трахео-бронхиально-го дерева с преобладанием стеноза на уровне бронхов среднего и мелкого калибра. Установлено, что степень бронхо-спазма снижается у большинства больных контрольной и исследуемо!" групп после удаления опухоли.

Получены данные о том,что доследование УСМ сыворотки крови не имеет диагностической ценности для установления степени раковой интоксикации у больных раком гортани, а такие в контрольной группе. Установлено,что тра-хеостома, с наличием которой связывают резкое увеличение числа случаев бронхолегочной патологии у больных раком гортани, не оказывает решающего влияния на развитие бронхоспазма у данного контингента больных. Основную роль играет раковая интоксикация.

На основании этого предложена патогенетически обоснованная схема предоперационной подготовки больных раком гортани. Ее обязательным компонентом является введение больному средств, направленных на улучшение дрен&чкор и воздухспроводягек функций бронхов, которое необходи-' мо начинать за 10 дней до операции. В схему лечения входят: Г^-адреностимуляторы, холкколитики, теофедоин, лавак трахеобронхиального дерева; начало антибиотике-' терапии является наиболее эффективным если она начинается за три дня до операции, после которой при необходимости следует произвести смену антибиотика.

Предложенный лечебный комплекс предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных раком гортани, позволял снизить число пневмоний в исследуемой группе в 2,7 раза по сравнению с архивными данными.

Основные положения выносимые на за'ниту

1. Голыше раком гортани имеют наибольший риск развития у них бронхолегочной патология.

2. Мсследование ФВД, ГО и К1ГС крови является высокоэффективным методом диагностики бронхолегочной патологах у больных раком гортани, позволяя выявлять группы с повышенным риском их- развития я проводить, под контролем их данных, адекватное лечение.

3. У больных раком гортани имектся обструктивный тип нарушений дыхания, вызванный стенозом в основном бронхов среднего и мелкого калибра; бронхоспазм более выражен

до радикального удаления опухоли.

4. Род-.ные, переяссше лучевую терапию составляют группу повигкевного риска развития у них бронхолеточно? патологии.

Внедрение результатов исследования в практик;/.

Основные положения диссертации внедрены з практику работы отделения опухолей голова и шеи Волгоградского сбласткого клинического онкологического диспансера. Оформлено два рационализаторских предложения.

Апробация работы.

Матерчалк диссертации доложены на конференции кафедр:* оториноларингологии ?'.1АПС.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя Î3Ûотечественных и 50иностранных источников. Текст иллюстрирован таблицами и 16 рисунками. Работа изложена на ¿^страницах машикспяси.

2. Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

С целью изменяя роли сопутотвукгаей бронхолегочяой патологии нами изучены история болезней пациентов со злокачественными новообразованиям ЛОР-органов, находившихся на лечении в отделении опухолей головы и шеи Волгоградского областного клинического онкологического диспансера с 1990 по 1936гг. За этот период в отделении находилось 582 пациента с раком гортани. Из них 279 первичных и 303 обратились повторно, "еншин выло 8 /1,31%/, мужчин - 574 /98,62!?/ Средний возраст больных 48± 5,8лет.

Для проведения сравнительного анализа было сформировано три группы пациентов:

-группа А - больные раком гортани с трахеостомой /всего 322/ человека. Из них с 1-й стадией опухолевого роста - 0; со 2-5 стадией- 119 человек /36,95^/; с 3-£ стадией - 158 /49,06»/; с 4-й стадией - 45 /13,975?/.

-группа 3 - больные раком гортани без трахеостомы, всего 260 человек. Чз них с 1-й стадией опухолевого роста - 48 больных /18,46$/; со 2-й стадией - 162 /62,3$/; с 3-й стадией - 46 /17,6V; с стадией - 4 /1,53*/.

-группа С /контрольная/ - больные злокачественными новообразования?,га других Л0?-оргаков /наружного носа и уха, верхнечелюстных пазух, верхней челюсти/, всего 108 человек /все больные этой группы были без трахеостомы/. Из них с 1-й стадией опухолевого роста - 53 человека /49,97$/; со 2-5 стадией -44 /40,74%/; с 3-й стадией - 9 /8,33$/; с 4-й стадией - 2 /1,85$/.

Подавляющее число больных групп А и В - 353 человека /51,15$/ получали длительное ч агрессивное лечение: обширные операции, лечебные курсы ДГТ, комбинированное лечение /ДГТ радикальная операция/. Подавляющему числу из них проводилась многоэтапная пластика дефектов глотки. Зто создает реальные предпосылки для усугубления тяжести бронхолегочных заболеваний, ж'еввтихся у больных до поступления в стационар.

Данные о бронхолегочной патологии у больных трех вышеназванных групп приведены в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1.

Наличие бронхолегочной патологии у больных раком гортани с трахесстомой.

Еронхолегочная патология. Хол-во больных %

Хронический бронхит 232 72,04

Обостр. хронического бронхита 5 X ! иО

Хронич. обструктивный бронхит 7 2,17

Трахеобронхит 5 1,55

Бронхопневмония и пневмония 22 6,83

Плеврит 3 0,93

Эмфизема легких 10 ч -1 ^»

Пневмосклероз о 1,55

Яневмофиброз о о 0,93

Всего 292 90,651

Таблица 2.

Наличие бронхолегочной п?толсгли у больных раком гортани без трахеостоьы.

юнхолегочкая патология лед-во болып-гх

роничеокий бронхит 86 33,11

ронич. обструктивный бронхит 4 1,53

ронхопнез-лония 7 2,63

невмосклероз 4 1,53

Всего 101 38,861

Таблица 3.

Наличие бронхолегочной патологии у больных группы С.

эонхолегочная патология Ксл-во больных %

юническнй бронхит 18 16,66

Хр онический об структ явный бронхит

1 1

0,92^ 0.92Й

Очаговая пневмония Ппевмосклероз

2,11%

Всего

23

21,21%

Как видно из таблиц 1, 2, 3 наибольшее количество бронхо-легочных осложнений имелось у больных раком гортани с трахео-стомой - 90,65^. Па втором месте по частоте выявления бронхо-легочной патологии - группа больных раком гортани без трахеостомы - 33, 86$. Разница между зтит.ги группами статистически достоверна /p-¿ 0,001/. У больных группы С осложнения выявлены в 21,21% случаев. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе А было наибольшее количество тяжелых осложнений в виде пневмоний, бронхопневмоний и плевритов - всего Е группе

В эти осложнения встречались реже - в 2,68$ случаев. Таким образом, пневмония имелись у 29 больных раком гортани из 582, что составило 4,98^. 3 группе С лишь у одного больного тлелась очаговая пневмония, что составило 0,92%.

Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что количество бронхолегочных осложнений у больных раком гортани без трахеостомы в 2 раза выше, чем у больных раком других 10?-органов - 33,86 и 21,21%% соответственно. Немаловажно и то, что уже в момент поступления у этих двух групп больных по количеству хронических бронхитов имеется разница в 2 раза -33,11 и 16,66Я# соответственно. Таким образом, каждый третий пациент группы В болеет хроническим бронхитом, а в группе С лишь каждый шестой. Высокое количество бронхолегочных осложнений у больных группы А в немалой степени обусловлено наличием трахеостомы.

У больных группы В, как правило, отсутствует заброс слюны и пиши в трахеобронхиальное дерево, имеется дыхание через нос.. Количество табакокурильшиков и лиц, работающих на вредных видах производств в группах 3 и С примерно одинаково. Таким образом, пациенты находятся в равных условиях и, тем не менее, различия очевидны.

Исходя аз получэннкх данных мохяо сдс-л?« сделукатай вывод: больные раком гортани, даже без трахеостсмн, имеет высокий риск развитая бронхолегочной патологии, тя-кестъ которой может усиливаться на фоне проводимого противоопухолевого лечения.

Все пвд-денты рассматриваемых групп получали обычное для каждой нозологической формы лечение: антибиотикотера-пию в послеоперационном периоде, средства, разжижавшие мокроту /мукссальвин, г-.'туколист, броетексин/ или эфедрина ги-дрохлоряд; при натичии в трахеобронхиальноч дереве большого количества вязко;* трудноотделяемой мокроты выполнялся лазал- трахеобронхиального дерева с использованием фиброскопа. При развитии пнев.чонии к это".'гу лечению, добавлялся постельная: режжя, дезинтоксикациокная терапия /переливание неоком-пенсана, сухой или нативной плазмы/.

Для изучения некоторых аспектов патогенеза бронхолегоч-ных заболеваний у больных раком гортани проведены собственные исследования, :1а обследовании а лечении находилось две группы патентов: группа А - больные раком гортани, всего 80 человек /чсследуемая группа/; группа С - больные злокачественными новообразованиями других ШР-органов, всего 50 человек /контрольная группа/. В обеих группах были только мужчины. Возрастной состав больных отражен в таблице 4. Таблица 4.

Распределение больных группы А по возрасту

Возраст

.всего

30-39 40-49 50-59 60-69

число

больных 3 17 40 20 80

% 3,75 21,25 50 25 100

Распределение больных группы С по возрасту

Возраст

----------------------------------------------------- Всего

30-39 40-49 50-59 60-69 70-73 число больных 8 12 12 14 4 50

% 16 24 24 28 8 ICO

- 10 -

В таблице 5 отражена гистологическая характеристика опухолей наблюдавшихся нами больных.

Таблица 5

Гистологическая характеристика злокачественных новообразований гортани.

Вид опухоли Кол-во больных

Папиллома с малигнизацией 8 10

Плоскоклеточный ороговевашкй рак 42 52,5

Плоскоклеточный неороговеваюший рак 23 28,75

Саркомы 7 8,75

Всего 80 100

Гистологическая характеристика злокачественных новообразований других ЛОР-органов

Вид опухоли *с;;-по %

Плоскоклеточный ороговеваю:шй рак 10 20

Плоскокяеточнык неороговеватсщий рак 7 14

Еазальноклеточкый рак 21 42

Ангиосаркома 12 24

Всего 50 100

Распознавание злокачественной опухоли сопровождалось определением стадии, которой достигло заболевание. Б связи с этим мы учитывали как распространение первичного очага, так и распространение поражения за его пределы, перенос в лимфатические узлы первого барьера и отдаленные метастазы. Степень распространенности опухолевого процесса определяли по системе ТЛМ /для эпителиальных опухолей/, утвержденной в 1989 году.

3 таблице 6 произведена группировка по стадия!1.! больных обеих групп.

Таблица о.

Распределение цо стадиям больных исследуемой и контрольной групп.

лак гортани ло'личество больных

_1_стадия__2_стадия__3_стадия__4_ста,Дая__Всего _

3 10 66 1 80

- 3,7 12,5 82,5 1,2 100

Злокачественные ново о браз овакил других ЛОР-органов

€

о 10

56

14

100

Из таблицы 6 видно: большинство пациентов исследуемой группы поступали на лечение с 3-й стадией опухслевего роста. Больные контрольной группы поступали преимущественно со 2-й стадией опухолевого роста.

В процессе обследования и лечения больных мы выявляли сопутствующую патологию. Данные о натнчии брснхолегочной патологии поместили в таблицу 7.

Таблица 7. Наличие бронхолегочноп патологий

_у больных раком гортани._

Еронхслегочная патология Кол-во больных %

Хронический бронхит 57 Обострение хронического

бронхита 3 Хронич е с кий обе труктивккй

бронхит 5

Трахеобронхит 3

Пневмония 2

жфизема легких 6

33,75

3,75

6,25 3,75

9 ^ > ^

П к I I О

- 12 -

Пкезмосклероз 8 10

Пкевмофиброз 3 3,75

Зсого 97 121,25

Наличие бронхолегочкой патологии у больных злокачественными новообразованиями других ЛОР-органов.

Гронхолегочная патология Кол-во больных %

Хронический бронхит 15 30 Хронический обструктквный

бронхит 3 6

^юзксс-лероз 6 12

Пкевмофиброз 8 16

Бссго 32 64

Из таблицы 7 видно, что количество бронхолегочных осложнений в процентной отношении почти вдвое выше у больных исследуемой группы. Кроме того в этой группе шелись тяяелые осложнения в виде пневмоний, причем у одного больного бронхопневмония развилась в дооперационном периоде. Пневмоний в исследуемой группе было 2 /2,51./; хронических бронхитов - 67 /83,751/; эмфизема легких имелась у 6 пациентов /7,51/; пневмосклероз и пневмофиброз - у 11 /13,751/.

В контрольной группе количество бронхитов составило 15/301/; пневмссклероз и пневмофиброз диагностирован в 14 случаях /28%/.

Диагноз бронхолегсчного осложнения устанавливался па основании клинических данных, эндоскопического и рентгенографического исследований, исследования ФВД, ГС и .\iliC крови, изучения лабораторных показателей, л литературе имеются данные о повышении УСГЛ с возникновением опухолевого процесса /Хоба-хидзе Г.?., 1997; А.С.Владыка и соавт., 1987; Н.А.Ерюхин, 1989/. Ш определяли УСМ у больных обеих групп до и после оперативного лечения.

Результаты собственных исследований.

При определения УСМ крови больных исследуемой и контрольной групп использовали скринияговый метод Н.И.Габриэлян Принцип метода заключается в осаждении белков раствором три-хлоруксусной кислоты с последующим определением УСМ путем прямой спектрофотометрии при длинно волны 254 и 280 ям. Исследования проводили на аппарате specord *Л 40 /Германия/. Определяли коэффициент токсичности. В норме этот коэффициент составляет 1,3 - 1,6 нм.

Мы не выявили какой-либо закономерности в изменении концентрации СМ в исследуемой и контрольной группах как до, так и после операции. Показатели находились в пределах нормы: 0,240 ± 0,02ед при длинне волны 254нм и 0,285 ±0,005ед при длянне волны 280нгл. "аоэснТ.-шиект их соотношения татке ке нзшняяся. Таким образом, этот вид исследования не монет считаться информативным для определения степени раковой интоксикации у больных раком гортани и других ЛОР-органов дате при нагноении я распаде опухоли /нагноение и распад опухолей имели место у 46% больных группы А и у Зо% больных группы С/

Для сценки некоторых параметров гомеостаза мы провели исследование ГС и КЩС крови у больных обеих групп до и после оперативного лечения. Исследования проводили на аппарате "¡ШШЗАТОР КОР. ЭД - 60" /Россия/. В комплекс исследований входило измерение следующих параметров артериальной и венозной крови: рН, парциальное давление углекислого газа /рСОо/, парциальное давление кислорода /р02/, бикарбонат /НСОд/, стандартный бикарбонат /SBC/, общее количество углекислого газа /ТС02/, избыток оснований /АЗЕ/, стандартный избыток оснований /ВБЕ/, буферное ссновакие /S3/, гасыщеяде кислородом /5АТ02/, обгсее содержание кислорода /C-pSt/. Результаты приведены в таблице 8.

Таблица 8

Результаты исследования ГС и КТС крови у больных основной и контрольной групп

Обследованные Наименование показателя

больные

рС02 р02 рН SAT02 02st

ММ рт.ст. ММ рт.ст. % оба

Контрольная группа венозная кровь

до операции 54,3 43,3 7,25 65,6 13

ш 2,5 3,3 0,03 «1 О О,О о,:

б 9,7 13 0,15 13 2,?

после операции 58,4 АП г> с/,0 7,23 64,8 12,4

ш 1,5 1,5 0,04 2,5 0,3

б 7,2 9,8 0,14 12,3 1,3

артериальная кровь

до операции 47,8 68,7 « ЧО I , 76,0 16,-5

ш 3,4 9 А 0,05 9,2 0,6

б 10 1 п 0,15 12,2 4,7

после -операции 47,0 79,8 7,31 93,2 16,7

ш 0,3 1,6 0,04 »5 0,6

б 1,8 6,9 0,16 4 2,3

Исследуемая группа

венозная кровь

до операции 53,6 42,8 7,26 60,4 10,5

т 0,7 1,4 0,03 2,4 0,4

б 3,2 г- г> О,О 0,15 11,9

после операции 51,1 4-4) о 7,3 64,8 10,8

а 0,8 1,6 0,03 2,7 0,5

б 3,6 3,8 0,16 2,2 1,1

артериальная кровь

до операции 46,1 70,8 7,32 о1, о 14,9

а 0,4 3,2 0,04 2,4 0,6

б 4,5 7,7 0,12 12,3 2,2

после операции 41,9 80,9 7,33 91,8 16,5

ш 3,0 3,8 0,03 3,8 0,5

б 4,6 14,6 0,11 18 1,8

Данные о артзряозенозной разнице в исследуемой и контрольной группах до и после оперативного лечения поместили Б таблицу 9.

Таблица 9

Артерповенозкая разница у больных исследуемой и контрольной групп до и после оперативного лечения

Обследованные Наименование показателя

больные Р°2 мм рт.ст. ВАТОо % 02зЪ об^

контрольная группа

до операции 23,9 15,0 3,0

£3 4,8 3,7 0,5

б 18,0 14,1 1,9

после опэрашш 50,1 28,7 5,5

та 5,1 4,6 0,9

б 22,1 17,5 3,8

исследуемая группа

до операции 30,1 24,2 3,9

и 4,4 2,7 . 0,3

б 18 12,9 1,4

после операции 41,1 31,2 5,5

и 3,2 2,2 0,6

б 19,1 10,3 1,6

*1з полученных результатов следует, что, в среднем, у 75^ больных обеих групп до операция имелся сдвиг в сторону компенсированного ацидоза. После операции наблюдалась нормализация показателей. Статистически достоверные изменения в контрольной группе после операции наблюдались з показателях: рС09, р0?, ЭАТОВ исследуемой группе после операции имелись статистически достоверные изменения в сторону нормализации по всем показателям. Арториовенозная разница по р02, 8АТ09, С^ъ з исследуемой группе до и после операпич статистически достоверно улучшается по всем показателям, из чего тдояно заключить, что потребление кислорода в системе микроцяркуляичи после операции происходит в более оптсмады-юм режиме. У 62 больных /77,5*/ исследуемой группы до операции имелась дыхательная недостаточность различной степени.

С целью выяснения причин дыхательной недостаточности у наблкщаешк нами больных было произведено исследование функции внешнего дыхания /ОВД/ в обеих группах. Исследования проводились на аппарате "ЕТОН" /Болгария/. Для чселедования ФВД у больных имеющих трахеостому наш предложено специальное устройство, герметично соединяющее трахеостому с аппаратом. Оценка ФВД проводилась по следующим параметрам: жизненная емкость легких /жел/, форсированная ФЕЕ /ФЕЕЛ/, пиковая объешая скорость выдоха /ПОСвыд/, максимальная объемная скорость в момент выдоха 25$&ЖЕЯ /МОС?^/, 505? ФЖЕЛ /М0С50/, 75&5ЕЕ1 /аОСг^/, средняя объемная скорость в интервале от 25 до 1Ь% объема 'ЖЕЛ /СОС^.^/, индекс Тиффно - соотношение ОФВ^/лЕЛ, объем форсированного выдоха за первую секунду /О'ЗВ^/.

Уровень бронхиальной обструкции, а такде должные показатели оценивали по методике Н.В.Путова. В результате анализа данных выяснилось, что у больных обеих групп до удаления опухоли имелся бронхо с-пазм, значительно более выраженный в исследуемой группе. Стеноз возникал преимущественно на уровне бронхов малого и среднего калибра. После.удаления опухоли в группе А имелось статистически достоверное улучшение всех показателей, что свидетельствует о снижении выраженности бронхо-спазма; имелась корреляция улучшения показателей <5ВД и нор-мализции ГС к КИТ. крови. Такта образом, в основе дыхательной недостаточности исследуемой группы лежит обструктивиш": тип нарушений внешнего дыхания. После операции, при наличии той не трахеостомы, бронхиальная проходимость значительно улучшалась. Следовательно не только рефлекторное влияние трахеостомы и аспирация являются причиной возникновения пневмоний. Сама опухоль, создавая раковую интоксикацию, является причиной стеноза нижних дыхательных путей, чем создает "благоприятные" условия дая развития тяжелых бронхолегочных осложнений.

Средз больных исследуемой группы 19 человек получили лучевое лечение /ЛЛ/ но радикальной программе /СОД 66-74Гр/, из них 15 имели трахеостому. В данной группе больных брснхо-легочная патология имелась у 18 пациентов /94,74Ч/\ из них один перенес пневмонию, 17 имели бронхиты, пневмофзброзн и пневшсклэрозы. У больных, получивших ДГТ тлелась статистически достоверная разница по следующим показателя.*: '»ЮС?-, МОСзд, МОС^с по сравнению с исследуемой группой после операции

в сторону ухудшения.

Таким образом, у пациентов перенесших ДГТ в радикальной дозе тлеется стеноз" зо всех отделах трахеобронхиального дерева, чем и объясняется большее число брснхолегочных осложнений /Г)4,74/ь/ среди них. Следовательно, больные раком гортани имеющие трахеостому, а такие перенесшие ДГТ, составляют наиболее тяг.елый контингент.

На основании выявленных закономерностей т-:а*ш пр^-длокеч патогенетический подход к профилактике бронхолегочных осложнений у больных раком гортани. Разработана лечебно-диа-гпостическзя система предоперационной подготовки. В ео основе леетт следующий принцип: таге как наибольшая выраженность бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности имелась до операции, снижаясь после устранения раковой интоксикации, профилактику бронхолегочных осложнений следует начинать в дооперациокном периоде.

Пациентов, ямектах высокий риск развития данной патологии, мы заявляли на основании исследования дЩС и ГС крови, £ВД. Исследования проводили регулярно, в до ч послеоперационном периоде, на основании чего постоянно проводили коррекции лекарственной терапии. Основными лекарственными средства*,и были следующие: в дооперационной /за 10 дней до операции/ и раннем послеоперационном.' периоде введение бронходиля-таторов 1-гз группы холинолитиков /атровент в форме дозированного аэрозоля по 2 вдоха через 6-8 часов/ или В?-адрености-муляторов /тербуталян, сальбутамол/, теофкллина /0,2г внутрь 3 раза в день/; аятишеташшшх средств /фенчарол по 0,05г внутрь 3 раза в день/; антибнотикотерапию рекомендуется начинать за три дня до операции, при необходимости произведя смену антибиотика после операции. Для улучшения вязкостно-гластическлх свойств слизи и уменьшения ее клейкости использовались муколитическле средства - мукосальвин в виде 20% аэрозоля 2 раза в день, бромгексин, лассльван.

В сочетании с обшепринятыми методами лечения данный комплекс терапии позволил снизить количество пневмоний у больных раком гортани, имеючгих трахеостому в 2,7 раза /пневмонии в исследуемой .группе возникли у 2 из 80 человек/ по сравнению с аналогичной группой больных из архивных данных; ни

один из них не умер. Таким образом, имеется явное улучшение результатов.лечения. Доза вводимых препаратов корректировалась на основании регулярного исследования лЩС к ФВД у каждого больного.

По нашему мнению, лаваж трахеобронхиаяьного дерева является наиболее элективным при сочетании его с предложенной нами схемой лекарственной терапии, так как; обструкция охватывает преимущественно бронхи мелкого калибра, куда промывная жидкость не поступает.

Выводы

1. У большинства больных раком гортани до радикальной операции имеется дыхательная недостаточность, обусловленная обструкцией бронхов среднего и малого калибров.

2. После удаления опухоли происходит нормализация ФВД, ГС и КЬТ крови.

3. Больные раком гортани, имеющие трахеос.тому, а также перенесшие ДГТ в радикальной дозе имеют наибольшее число бронхолегочкых осложнений, т.е. составляют группу повышенного риска.

4. Исследование УС" у больных раком гортани не отражает степень раковой интоксикации и не мтет служить прогностическим критерием.

•5. Регулярное исследование ГС и Г(ЩС крови, ФВД у больных раком гортани являете ч п.чоо.-гоижТорматйвнкм для выявления групп повышенного риска, а также для контроля за проводимы:,! лечением.

6. Наибольшей эффективностью в профилактике и лечении бронхолегочкых осложнений у больных раком гортани является лечебно-диагностическая система, состоящая из введения бронхорасширяютих, антигистаминных средств; средств улучшающих работу мукоциляарной системы; антибиотикотерапии, продолжительность, доза и сочетание которых корректируется на основании регулярных исследований ГС, ЗДС крови и ФВД.

7. Больным раком гортани, имеющим повышенный риск развития

бронхолегочных осложнений, показана специальная предоперационная подготовка, основные компоненты которой входят в предложенный наш лечебно-диагностический комплекс.

Практические рекомендации

1. При предоперационном обследовании, а такие в послеоперационном периоде у больных раком гортани следует таре применять исследование ГС и КЩС крови, ФВД наряду с общепринятыми методами диагностики.

2. У больных ятчеюких повышенный риск развития тяяелых послеоперационных бронхолегочных осло.тдений необходимо проведение специального лечения, направленного на бронходиля-тацчю, улу-:п:ен'те дренажной функции бронхов, куда входят таю?е антибиотики, антигистафтяные средства, продол'-;.'и-тельность введения которых следует корректировать на основании регулярных исследований ГС, крови, ФБД.

3. Предоперационную подготовку в предложенном нами объеме следует начинать за 7 - 10 дней до операции.

4. Лава::', трахеобронхиального дереза с использованием фиброскопа следует сочетать с введением рекомендованных нами средств, в результате чего достигается санация трахеи и бронхов как крупного, так и мелкого калибра.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Т.Ф.Девятченко, '1.Г.Сметании, А.Я.Мал'Пгач. Кликушеские особенности бронхолегочных осложнений у больных раком гортани// Деп. з Ссюзмедикфори, 1997г.

2. Я.Г.Сметании, А.Н.Малинин. Комплексный подход к изучению клинических особенностей бронхолегочных осложнений у больных ракоч гортани// Новости оториноларингологии и логопатологта., С. -Пб. -1097. 3. -с. 83-84.

3. Ч.Г.Сыетаянн, А.Н..'лалнп'ан. ,-С вопросу о бронхолегочных ослскнетш: у больных раком гортани, особенности предоперационной подготовки.//Вестник сторинолар.-1937.

Рационализаторские предложения

1. Способ исследования ФБД у больных с трахеостсглой. ?ац. предл. М1 от 1Э.03.Э7г.

2. Способ измерения экскурсий грудкой клетки у больных с трахеостомой. Рац. предл. £12 от 19.03.97г.