Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиника, диагностика и микрохирургическая коррекция сочетанных повреждений нервов и сосудов конечностей

127

7 9 2

и

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

КАЗАХСТАН

КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ им. акад. А. Н. СЫЗГАНОВА

На правах рукописи

Ахметов Кырым Камигалиевич

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ И СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Специальность- 14.00.27 — хирургия

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Алма-Ата 1992

Работа выполнена в Республиканском центре никрохирургии Казахского научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии нн. акад. А. Н. сызганова Ни-нистерства здравоохранения Республики Казахстан (директор -акаденик АН PK. профессор H.A. Алиев).

научные консультанты:

акаденик АН Республики Казахстан, профессор, лауреат государственной прении РК Н. А. АЛИЕВ - доктор нед. наук профессор К. Я. ОГЛЕЗНЕВ

Официальные оппоненты: 1. доктор нед. наук, профессор с. В. Лохвицкий г. Доктор нед. наук, профессор У. А. Абдуразаков 3. Доктор нед. наук, профессор С. К. кайшибаев

Ведушаяорганизадия: Киевский научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии ИЗ Украины.

Зашита диссертации состоится ",. ..'.. ".ТГПУ.. ./ГЭ... 1992 г. в 14 часов на заседании специализированного Ученого совета д. 079. от. 01 при Казахской НИН клинической и экспериментальной хирургии КЗ РК по адресу 460003. Республика Казахстан. г. Ална-Ата. ул. нира. 62. т. 39-96-56.

¿V/

Автореферат разослан "......"............... 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного

совета, кандидат недишшских паук о. Д. Даирбеков

РОССИЙСКАЯ

БЙБЯКОТ^лл ________.

АКТУАЛЫГОСТЬ ПРОСЛЕНИ. В ПОСЛеДПИе ГО/Ш в связи с бурнын развитием техники и интенсивностью движения транспорта наблюдается увеличение количества больных со свежими травнани и последствиями сочеташшх тяжелых повреждений конечностей.

Сочетанные огнестрельные рапения артерий и нервов верхней конечности в военное время составляли 23х от всех видов травм конечностей (К.Л. Григорович, 1901). В нирпое время повреждения конечностей, особенно зопы предплечья н кисти, встречаются в lox наблюдений ( Б. В. Петровский и соавт.. 1975). Но данным P.c. Кокина (1969) на ею больных отнечено сочетание повреждения сосудов и нервов у гз,Чб*.

Наибольшее число ошибок в хирургии сосудисто-нервных пучков конечностей связано с неправильной диагностикой н ле-чениен данной категории больных п ранние сроки травны, что объясняется сложностью распознавания вида и степени повреждения при сочетанпом травматизне.

При оказании доврачебной ноноши больным с попреждешшни нервами и сосудами конечностей на травматологических пунктах наблюдаются различные по своин последствиям ошибки, чаше всего: 1) необоснованное или неправнльвое наложепие крово-останавлипаюшиго жгута; 2) ненолнопепный первичный осмотр и недостаточное обследование пострадавших; 3) нередко при наличии колотых и резаных ран. особенно на кисти и на передней поверхности предплечья, недишшская поношь ограничивается лишь наложением асептической повязки без хирургической обработки ран.

Особое несто в лечении больных запинает этап оказания ин квалифицированной поноши в травматологических и хирургических отделениях лечебных учреждений, где набгшаются следующие недочеты: 1) неполноценная хирургическая обработка рал копечпостей. различные дефекты при наложении первичного шва нервов и сосудов, необоснованное наложепие первичного шва нервов при отсутствии необходимых условий; 2) ошибки диагностики и погрешности в хирургической технике допускались в распознавании поврежденного нерва (перекрестное сшивание перва, наложение шва только на один нерв при одновременном повреждении других нервных стволов или сшивание с другим- "

- г -

тканяни, чаше всего с сухожилиями); 3) до сих пор не разграничены задачи, отсутствует должная преемственность у врачей различных специальностей (хирургов, травматологов, нейрохирургов, сосудистых хирургов и микрохирургов) в процессе оказания поношн и лечения больных, особенно ииеюших сочеташше по рехдения различных образований конечностей (сухожилий, костей, сосудов и нервов).

От своевременности и качества первой иедищшской поноши. соблюдения условий консервации отчлененного сегмента, оперативности транспортировки и других организационных Факторов в значительной степени зависят как возможность реплантации и реваску; ¡¡ризапии. так и их исходи.

Практическому хирургу постоянно приходится встречаться с необходимостью вмешательств на сосудах сравнительно небольшого диаметра, поражение которых встречается особенно часто.

К сожалению, в практике мирного времени при сочетанных повреждениях периферических нервных стволов и артерий малого дианетра многие хирурги применяют только лигатуру и почти не используют шов сосуда и нерва. Бытуюшее до сих нор представление о безобидности перевязки артерий предплечья и голепи. повреждение которых встречается особенно часто, сыграло свою отридато1ьную роль, сдерживая развитие этой важной области.

Сохранение конечности без восстановления магистрального кровотока в большинстве случаев не ножет считаться оптимальным. Для таких органов как кисть восстановление кровотока даже при ранении одной из папшя артерий предплечья имеет важное значение, поскольку влияет на отдаленные исходы функции этого органа, а также па условия и сроки решшервации при сочетапной травме артерий и нервов.

Освоение одномоментных восстановительных операций именно на сосудисто-нервных пучках, получившее признание только в последние годы, явилось основой в разработке принципов микрохирургии, нашедшей широкое применение в клинической практике.

Внедрение никрохирургической методики открыло возможности как выполнения принципиально новых, неизвестных ранее экстренных операций - реплантации, реваскуляризашш и реип-

нервации, так и усовершенствования одпономептной восстановительной операции на первных стволах, периферических сосудах, сухожилиях при последствиях травм конечностей. Применение новых оперативных методов способствует повышению качества хирургической поноши населению, расширяет перспективы хирургического лечения и уненьпает травнатичность операций ( В. В. Петровский. В. С. Крылов. 1976; Н. Ф. Дрюк и соавт.. 1982; И. Г. Гриппш и соавт. . 1986; И.О. Ниланов и савт.. 1987; А. Е. Белоусов, с. с. Ткачепко. 1968).

Микрохирургические методы позволяют однононентпо восстанавливать повреждепные анатомические структуры конечностей, чей значительно сокращают время лечения, позволяют получить наилучший функционалышй результат и экономический эффект при лечении этой обширной группы больпых.

Реплаптациопяая хирургия представляет собой сложную проблену в смысле приживления и достижения удовлетворительной Функции отчлененной конечпости. что связало с задачей продления жизпеспособностн отчлененных сегментов конечностей. Тяжелая неханическая травна с раздавливанием нягких тканей отчлененных сегнентов конечностей после реадаптации всегда сопровождается нарушением основных показателей гоие-остаза и выраженным эпдотоксикозон. Поэтону. разра тгка и внедрение в клиническую практику комплекса нетодов лечения эндотоксикоза при реплантации отчлененных сегнептов конеч-постей в настоящее вреня остается крайне актуальной проблемой.

Травматическое повреждение плечевого сплетения (ПС) и сосудов шейно-подключичпой области является одной из наиболее актуальных проблей современной хирургии, это обусловлено возрастающим числом больпьх молодого, трудоспособного возраста с травной ПС. пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий, а так же неудовлетворительными исходами консервативного лечения (К. Я. Оглезнев. 1909; В. Иояег е! а1.. 1986).

Внедрение в клиническую практику микрохирургии и новых нетодов комплексного послеоперационного лечения позволили более оптинистичпо прогнозировать результаты лечепия боль-

пых, рапее считавшихся бесперспективными. Одномоментная реконструктивная операция при последствиях сочетапных травм конечностей является сложный. длительным, трудоемким вмешательством. Разработка конплекспого подхода в лечении этой группы больных обеспечивает достижение положительных функциональных результатов.

^ынепшый этап развития экстренной и плановой микрохирургии отмечен отсутствием детального изучения клиники и современных нетодов диагностики, достоверно доказанных и общепризнанных положений микрохирургических операций по уровням поражения поврежденной конечности.

Налое количество наблюдений, скудость сведений об отдаленных результатах - препятствуют выработке единой тактики в данной области, необходимой для массовой и повсеместной реализации преимуществ микрохирургии в лечении травниропаяной конечности. Технические возможности микрохирургии необычайно широки, но необходимая и достаточная полнота их использования. как при экстренных, так и при плановых реконструктивных вмешательствах, остаются дискутабелышни.

На сегодняшний день хирургия повреждений сегментов конечностей является отдельной крупной многогранной проблемой. В нее вовлекаются многие хирургические специальности - нейрохирургия, сосудистая хирургия, травматология, несмотря на успехи, достигнутые в каждой из этих специальностей, еше не решены вопросы восстановления Функции поврежденной конечности. Отсутствуют единые критерии оценки эффективности восстановительного лечения.

Не систематизированы показания к различпын реконструктивным микрохирургическим операциям. Не решены нногие принципиальные тактические вопросы сроков и объема выполнения реконструкций. Нет общих установок о технике выполнения таких вмешательств.

Изложенное позволяет утверждать, что изучение клиники, обоснование диагностики и микрохирургической коррекции соче-танных повреждений нервных стволов и сосудов является актуальной научно-практической проблемой. Настоящее исследование является фрагментом:комплексной научно-исследовательской ра-

боты отделепия микрохирургии Казахского научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии ин акал. А. 1!. Сызганова НЗ Республики Казахстан, выполненной по нлану 1ШР с 1905-1990 г. г. . н Государственной регистрации 01.960061166 - "Разработка микрохирургических реконструктив-по-восстановительных операций в плановой и экстренной хирургии".

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов лечения больных с сочетавшими повреждениями нервных стволов и сосудов на разных уровнях конечностей при острой травме и ее последствиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить оптимальные организационные мероприятия, улучавшие результаты экстренных и плановых микрохирургических реконструктивных операций па сосудах и нервах копеч-ностей.

2. Отработать и улучшить технику наложения микрохирургических швов, усовершенствовать методику реконструктивных операций путем консервации отчлененных сегнентов конечцостей и проведения лазеротерапии в эксперименте.

3. Усовершенствовать клинико-диагностический »лнплекс для выявления повреждений сосудов и нервных стволов в условиях тяжелой травны и при ее последствиях.

4. Определить показания к экстрепшж восстановлепиян сосудов, нервов и других анатомических образований при тяжелых травмах копечностей и их сегнентов.

5. Изучить клинику и определить показания к одпононепт-ному восстановлению поврежденных анатомических образований конечпостей и шейно-подключичной области у больных в отдаленные сроки после травны.

6. Доказать преимущества комплексного лечения больных с сочетанпыни повреждениями сосудов, нервов и сухожилий в условиях острой травмы или ее последствиях на осш. инин изучения ближайших и отдаленных результатов.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНЛЧИНОСГГЬ РАБОТЫ И НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. на основании опыта более 600 операций разработана система одномонентпых восстановительных микрохирургических операций на нервных стволах, периферических сосудах и других анатомических образованиях конечностей и шейно-подключичной области.

г. в эксперименте усовершенствована нгасрохирургическая техника палохепия швов нелких структур, и установлен защитный эффект растворов внутриклеточного тина для продления жизнеспособности отчлененных сегментов конечностей с длительными срокани аноксии. что позволило в клинике уменьшить проявлерчя постреплантационпого токсикоза, спизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить результаты плановых хирургических вмешательств.

3. Определены показания в реконструктивной хирургии нервных стволов и сосудов в зависимости от разнообразия клинической картины, зависящей от характера и мехапизма травмы, стадии заболевания, тяжести повреждения, сроков с момента травмы, а также сопутствующих изнепепкй окружавших тканей (Фаспий. ншщ. сухожилий и костей).

4. расширены показания к однононентпой микрохирургической реконструкции всех поврежденных структур конечпостей. что в сочетании с комплексной реабилитационной терапией позволило улучшить результаты лечения больных.

5. Разработал метод внутритканевой лазеротерапии для ускорения процессов регенерации тканей послеоперационной рапы. (изобретение. Н заявки 4310718/14 (113621) от 08.07.1987г. Решение ВШШГПЭ от 01.06. 1990г.

ПРАКТИЧЕКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определена ценность различных методов исследования, на основании чего предложен оптимальный клинико-диагностический комплекс при различных Формах поражения сосудов, нервных стволов и других анатомических структур шейно-подключичной области и конечностей.

Экстренные и плановые операции должны выполняться в пол-нон объеме. обеспечивающем оптимальное Функциональное восстановление всех структур повреждегптой копечности.

Практическая реализация тактических установок в отношении показаний к одномоментным реконструкциям поврежденных анатонических структур, усовершенствование их методики и техники выполнения в сочетании с полноцепной послеоперационной реабилитационной терапией позволили существенно улучшить результаты лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования впедрепы в практику отделений Казахского научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии ин А. Н. сызгапова. Карагандинского межобластного центра микрохирургии на базе областной больницы НЗ Республики Казахстан и в учебный процесс кафедр Ална-Атипского института усовершенствования врачей. Ална-Атипского государственного неди-цинского института и карагандинского Государственного неди-цинского института.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены на: нробленных комиссиях и заседаниях Ученого совета КазНИИКиЭХ (1905 -1992 г. г.); III Всесоюзной съезде нейрохирургов (Таллипн. 4-Т октября 1982); II Всесоюзной сиинозиуие по микрохирургии ( Носква. 1905); XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкепт. 1966); I Республиканской паучно-практической конференции "Рентгепоконтрастпые методы исследования и эпдоваскулярная хирургия* (Алма-Ата. 1986); I Республиканской конференции молодых хирургов Казахстана (Талды-Курган. 1906): I съезде невропатологов, нейрохирургов, психиатров, психиатров-наркологов Казахстана (Алма-Ата. 1907); Республиканской научно-практической конференции "Соврененпые методы детоксикации в неотложной хирургии и осложненной травне" (Алма-Ата, 1900); IV Всесоюзном съезде нейрохирургов (Ленинград, 1909); III Всесоюзной симпозиуме по микрохирургии (Саратов. 1909); Международной конференции "Лазеры и недшшпа" (Ташкент, 1909); VII Республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реанинатологов Казахстана (Чимкент. I969); Научных обществах хирургов Ална-Аты и Ална-Атинской области

(Ална-Ата. 1985-1990); Научпон обшестве анестезиологов и реаниматологов Ална-Аты и Алма-Атинской области (Алма-Ата, ¿989): пленуме правления Всесоюзного научного медицинского обшества нейрохирургов и VI сессии координаиионого совета отраслевой научно- технической црогранмы с-09 "Травма центральной нервной систены" (Кишинев. 29-30 июня 1990): V съезде хирургов средней Азии и Казахстана (Ташкент. 20-22 ная 1991): 9-он Европейской конгрессе нейрохирургов (Носква. 23-28 июня. 1991): IV всесоюзной симпозиуме с участием иностранных специалистов "Пластическая и реконструктивная кикрохирургия» ( Носква. 8-9 октября. 1991): симпозиуме "Применение нового неионного контрастного препарата "Онни-пак" при диагностических и лечебных рентгенохирургических вмешательствах" с участием Фирмы -нгсотей" (Ална-Ата. 14 ноября 1991 г.): Международном синпозиуне по сосудистой и рентгепоэндоваскулярной хирургии (Ална-Ата, 21-22 мая. 1992).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. По результатам исследования опубликовано 41 научная работа, имеется одно авторское свидетельство, 9 рационализаторских предложений.

НА ЗАПИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОТИШЯ:

1. Оптимальная организация плановых и экстренных микрохирургических операций позволяет оказывать высококвалифицированную хирургическую помошь больным в острой периоде травмы или при ее последствиях, восстанавливая однононентно все поврежденные нелкие анатомические структуры в любой зоне их поражения, что сопровождается енкжениен степени инвалидности и возврашениен трудоспособности.

2. Показания к микрохирургическим коррекциям у больных с сочетанныни и изолированными повреждения™ магистральных сосудов, нервных стволов и сухожилий конечностей при острой травме и ее последствиях, в целях повышения функциональной эффективности хирургического лечения.

3. Одномонентная реконструкция магистральных сосудов, периферических нервных стволов и других анатомических обра-

зований при острой травме конечностей и ее последствиях нне-ет явное преимущество перед поэтапный восстановлением поврежденных анатомических образований копечностей на основе изучения ближайших и отдаленных результатов микрохирургической коррекции.

4. Ранняя комплексная послеоперационная реабилитационная терапия у больных после микрохирургической реконструкции сосудов, нервов и сухожилий конечностей значительно сокращает обшие сроки лечения, позволяет избежать повторных реконструкций. направленных па улучшение функции "увечной" конечности.

МАТЕРИАЛ И НЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ Прооперировано 603 больных, из них ЮТ - в экстренной порядке, а 496 больных - в плановом (таблица 1).

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРНН ЗАБОЛЕВАНИИ. О ШЕЕ КОЛИЧЕСТВО И ПОЛ БОЛЬНЫХ

Таблица 1

нн патология (заболевание) кол-во нуж жен

п/п больных

1 Острая травма конечностей и их сегмен- ЮТ 91 16

тов

2 Повреждение плечевого сплетения и сосу- 1В1 16<: 19

дов шейно-подключичной области

3 Повреждение сосудисто-нервного пучка 315 269 46

конечностей

ВСЕГО: 603 . 522 01

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ СЕГНЕНТОВ ПО ВИЛАН ТРАПП

таблица 2

ВИЛ ТРАВИН

ЧИСЛО ВОЛЬНЫХ / СЕГМЕНТОВ

Полная ампутация 43 90

Неполная анпутания 30 46

Травма снп 34 зт

ВСЕГО: ЮТ 1П

Во вреня операций использовался операциогагай микроскоп Фирмы "Ор1оп" с телеаппаратурой, бинокулярная лупа с 3. 5 -

ИЕХАНИЗП И ХАРАКТЕР ТРЛБНЫ. КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ. УРОВЕНЬ ПОВ. гТДЕНИЯ СЕГКЕНТОВ ПО КЛАССИФИКАЦИИ Г. А. Степанова 11978) и Э.Вимер Э. (1985)

ТАБЛИЦА 3

Число пос-т7-пивших Боль ных Полные (то-тадь ные) анпу та - ПИИ Неполные (СУб то-таль ные) анпу та -дин Пов-рех-де-ние СОСУ дис-то -нерв ного пучка УРОВЕНЬ П ОВРЕ1ДЕНИЯ

Неханизн поврехде -ния КИСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЕ ПЛЕЧО Г 0 Л Е Н Ь

1 палец 1 зона 2 зона 3 зона 4 зона 5 зона н/з С/3 В/3 Н/З С/3 В/3 СТОПА н/з С/3 В/3

Гильотинная 39 10 т 22 - - 1 34 - 2 9 4 4 1 - 1 - 1 - -

электро -пилой 2Т 11 9 Т 10 - 23 2 2 1 - 1 - - - - -

от раздавливания 31 1б 12 3 в - 2 44 1 4 1 1 1 1 -

отрывная 10 б г 2 - - - 1 1 - 1 - *» - 2 2 - - 1 -

ВСЕГО ют 43 30 34 18 - 3 102 4 в 12 4 б 2 2 3 1 2 2 -

- Il -

4.5 - б-кратпын увеличением Фирмы "Scbott". микрохирургический ипструнептарий отечественного (г. Казань) и зарубежного ("Aesculap", ФРГ) производства, атравнатический шовгай натериал Фирн "Sharpoint" и "Ethlcon" от б/о-иглы до 1 I/O.

Пострадавшие с острой травной сегмептов конечностей в наших наблюдениях распределялись следующий образон (табл. г): полныни анпутадияни (43). неполными травматическини ан-путацияни (30). с повреждением сосудисто-нервного пучка (34) с декомненса1шей кровообрашения.

По механизму и характеру повреждений мы различаем следующие вилы травм: гильотинная (39). электронилой (27). от раздавливания (31). отрывная (10). Каждый из видов травн несет свои характерные отличия и определяет показания к реч-лантании. хирургической тактике (Табл. 3).

При сочетанной травме сосудисто-нервных пучков конечностей у 64 больных выявлен целый ряд изменений, симптомов, характерных для нарушения магистрального кровотока и нарушения иннервации, которые усугубляли друг друга.

Данные клиники сочетапного или изолированного повреждения плечевого сплетения и сосудов тейно-нодключнчной области

л

выявили у loi больного три типа паралича плечевого сплетения: верхний, нижний и тотальный.

IIa стороне повреждения плечевого сплетения у 70 больных выявлено сочетанное поражепие сосудов шейно-подключичной области (табл. 4).

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИИ СОСУДОВ НЕИНО-ПОДКЛЮЧИЧНОИ ОБЛАСТИ ПО ОТДЕЛЬНЫМ ТИПАН ПАРАЛИЧА И ХАРАКТЕРУ ТРЛВНН

таблица 4.

тип ПАРАЛИЧА В С Е Г 0 ХАРАКТЕР ТРЛВНН Поражепие сосудов шсПло-подключичной области

ТРанс-портпая бытовая производственная ятро-генная окклюзия экстра-ваз -ное сдавлен апев- ризмы

Верхний 09 44 32 10 4 2 14 1

Нижний 19 5 0 4 1 7 6 3

Тотальный 73 50 И 1 3 0 39 -

ВСЕГО: 101 107 51 15 в 15 59 4

ТИП ПАРАЛИЧА. СТОРОНА ПОВРЕЖДЕНИЯ. ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ И СРОКИ ДО ОПЕРАЦИИ

ТАБЛИЦА 5

тип Число б-х пол Сторона Возрастной состав больных Сроки травны (в нес.)

паралича Н' X п Л до 15 16-21 21-30 31-40 41-50 51-60 ст. 60 до 4 4-6 6-8 8-12 св. 12

Верхний 89 79 10 49 40 3 8 30 24 13 10 1 43 17 4 17 8

Нижний 19 18 1 10 9 1 1 7 7 2 1 - 4 4 1 4 6

Тотальный ТЗ 65 8 21 52 5 5 36 16 6 3 2 18 14 6 8 27

ВСЕГО 181 162 19 80 101 9 14 73 47 21 14 3 65 35 11 29 41

- 13 -

Тип паралича, возрастной состав, пол. сторопа поражепия и сроки до операции у больных с травной шейпо-нодключичпой области указаны в табл. 5.

Нухчип было 162. жепшии -19. У 101 больного выявлено поражение левой верхпей конечности, у 00 - правой. Возрастной состав колебался от 3-х до 65 лет. Наиболее трудоспособный возраст (21 - 40 лет) у 120 больных.

По поводу травматического повреждения периферических нервов, нагистралышх сосудов и сухожилии конечпостей оперировано 315 больных (294 - верхние конечности. 21 - нижние). Нужчин было 269. жешшш - 46.

Возрастпой состав оперированных больных с травной сосудисто-нервных пучков конечностей привсдеп в таблице 6.

ВОЗРАСТПОЙ СОСТАВ БОЛЫМХ С П0ВРНДДЕ1ШЯНИ СИП КОНЕЧ -ПОСТЕН

Таблица б

Возраст больных число больных с повреждением верхних конечностей число больпых с повреждением нижних конечностей

До 15 лет 19 2

16-го лет 19 4

21-30 лет 131 7

31-40 лет 63 4

41-50 лет 43 3

51-60 лет 14 1

ст. 60 лет 2 -

ВСЕГО : 294 21

У 315 больпых диагпоспировапо повреждение 366 периферических нервов. Наиболее часто встречались множественные, сочеташше повреждения нервов, сосудов и сухожилий, так нанринер. у 109 больных кроне повреждения нервов имелось еше повреждение 125 артерий, а у во больных повреждение СПП сочеталось с повреждениен сухожильного аппарата конечностей.

Количество больпых. сроки с нонепта травмы до операции и уровень повреждения С1Ш верхних и нижних конечпостей указапы в таблице 7.

В работе использовался ряд современных диагностических и лечебных методов: гелий-неоповый лазер ЛГ-75, прозрачные биологически ипертные катетеры диаметром 0,2 см., моноволо,сонные кварцевые световоды, экс-ill, нннгограФ-34. источник

КОЛИЧЕСТВО БОЛЫШХ. СРОКИ С НОНЕНТА ТРАВНЫ ДО ОПЕРАЦИИ И УРОВЕНЬ П0ВРЕХДЕ1ИЯ сзш

Таблица т

Число больных с повреждением Число больных с

аш верхних конечностей повреждением СИП ниж-

Срок трав них конечностей

мы до опе

ратага Всего Плечо Пгелп Кисть Паль Всего Бедро Голень

лечье пы

До 3 нес. 68 0 37 10 3 12 4 8

3-6 нес. 77 19 50 10 5 3 2 1

6-12 нес. 57 18 34 8 2 2 - £

1-2 года. 43 8 29 4 2 4 г 2

2-3 года. 19 3 16 - - - - -

»3-х лет. 30 14 15 1 - - - -

ВСЕГО 294 66 181 33 12 21 в 13

НЕТОЛЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Таблица б

Патология (заболевание) РВГ ига УЗИ. УЗДГ РАД ЭНГ АГ НРГ Р.

Острая травна конечностей и их сегментов 62 43 24 54 - 15 - 90

Повреждение плечевого сплетения и сосудов шейпо-подклю -чич .ой области 117 56 16 1Т 2 30 122 35

Повреждение сосудисто-нервно-го пучка конеч. 206 142 13 33 3 104 - 51

ВСЕГО: 385 £43 53 104 5 149 1£2 176

постоянного тока с напряжением 9 вольт, никроанализатор кислотно-шелочного равповесия Фирмы "Радиометр" (Копенгаген. Дания), спектрофотометр СФ-26, набор силиконовых трубок с переходниками, внутрисосудистые какюли. аппарат Вальднана, электротернонетр, плазменный Фотометр. ПАХ-2, набор реактивов •РИА-ниоглобин-125 I" (Ташкент), сорбенты "СКН-1". компьютер СН-1420 (СССР), радионуклидная и рентгепоконтрастная ангиография, электрофизиологические нетоды. включавшие: реовазог-рафию (РеонлетизнограФ РПГ-2-02 с регистратором 6-НЭК, СССР). УЗИ и допплерограФию (ультразвуковой тонограф

/1СУ-7000, фирна - PiKKer ". Австрия; нпогочастотпое доппле-ровское устройство СД - 100 Фирмы "Hedlta". ивепия), радиои-зотошюе определение нышечного кровотока (ганна-камера ЛФОВ Фирмы "Slrl". Голландия с компьютером РДР 11/31. апгиограФи-ческое исследование производилось па универсальной апгиогра-Фической устаповке "Siemens" (ФРГ).

Методы обследования больных в зависимости от патологии отражены в таблице 8.

II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ Для отработай микрососудистой техники и шва нерва, определения нетодики консервации отчленеппых сегментов, разработки новых нетодов комплексной консервативной послеоперационной терапии пани проводились экспериментальные исследования на 162 опытных животных (таблица 9).

ШЛИ ЭКСПЕРИМЕНТА H КОЛИЧЕСТВО ЖИВОТНЫХ

Таблица 9

NN п/п Цель эксперимента Количество животных

1. Отработка методики наложения микрососу-дистмх микроапастомозов и швов нервов 50 крыс

?.. Разработка методики консервации сегнептоп конечностей при длительных сроках апоксии 54 беспо-родьие собаки

3. разработка новых способов лечепия послеоперационных pair 58 кроликов

ВСЕГО: 162

Нами проведены специальные экспериментальные исследования па артериях малого калибра . преследовавшие цель отработки техники наложения микрососудистого шва на брюшной аорте и подвздошных артериях у 50 нелинейных белых лабораторных крысах.

IIa 51 беспородных собаках отработаны методики реплантаций (или их моделирований) конечностей при различных сроках тепловой и холодовой аноксии. обоспован конилекс мероприятий, направленных па продление жизнеспособности отчлененпы-

сегнентов копечностей с целью предупреждения или снижения степени выраженности постреплаптационпого токсикоза (совместно с В. И. Ченцовым).

На 58 кроликах изучено (совнестно с О. В. Горгоц) влияние прямого воздействия Ге-Не лазера на процессы регенерации восстановленных нервных стволов и тканей послеоперационной раны, развитие в послеоперационной ране воспалительных процессов и образование в пей рубцовой ткапи в группах:

а) контрольная группа (недшсанептозная терапия):

б) животные, в комплекс лечения которых включена чрес-кожная лазеротерапия;

в) животные, получавшие в комилексе послеоперационного лечения сеансы внутритканевой лазеротерапии (ВТЛТ).

На первой этапе работа проведена на 19 животных-кроликах. 3 - изучение анатомии седалишпого нерва, т - отработка модели "интерфасцикулярный шов", 9 - отработка модели "ауто-нерпная пластика"; на 0 животных этой же группы отработана методика установления и оставления в ране катетера для ВТЛТ, способ фиксации катетера при отсутствии иммобилизации конечности животного.

На второй этапе эксперимента использовано 39 кроликов, для соблюдения достоверности опыта животпые были распределены на три основные группы (табл. ю).

МОДЕЛЬ ЭКСПЕРИМГСНТА И ВИДЫ ПРОВОДИНОИ ТЕРАПИИ V ЖИВОТНЫХ

Таблица 10

модель эксперимента

Вилы проводимой терапии

контрольная группа (гр а)

животные с чрескожной лазеротерапией (гр Б)

животные с внутритканевой лазеротерапией (гр В)

ВСЕГО

•Рубттоиое слявлепие нерва"

"Ипторфас-пикулярннй топ нерва" "Аугонервная пязсптка нерва"

5 5 5

13 13 13

ВСЕГО

15

15

39

9

- 17 -

Как видно из табл. 10. лазеротерапия проводилась у жи-вотпых групп "б" и "в" . Начало лазеротерапии однотипно -перед закрытием операционной раны проводилось ее облучение в течение 1.5 мин. "пятном" гелий-неонового лазера ЛГ-75 па выходе мощностью 15 - 17. нвт.

В дальнейшей животные группы "П" получили 10 сеапсов лазеротерапии на область послеоперационной раны (продолжительность сеанса - 1.5 нин.. мощность - 15-17 нпт, ежедневно).

Животные группы "в" получали курс внутриткапевой лазеротерапии ежедневно. по 1.5 мин., мощность на выходе световода 5-7 нвт. Из 9 животных группы "В" 3 кролика получили 3 сеанса. 3 кролика - 5 сеансов и 3 кролика - 7 сеансов ВТЛТ,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЭКСТРЕ1ПШХ

И ПЛАНОВЫХ Н1ШЮХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ И НЕРВАХ КОНЕ'ПЮСТЕЯ

В 1906 г. в Казахском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии им А. 11. Снзганова НЗ Республики Казахстан создано первое в Казахстане о-челение никрохирургин. на которое приказон Министерства здравоохранения Республики Казахстан были возложены фупкгшн Республиканского центра никрохирургин.

Центр выполняет две осповные задачи: 1) обеспечивает население Республики экстренной и плановой квалифицированной медицинской ноношью с применением микрохирургической техники яри реплантации пальцев, кисти, операциях на сосуда, нервах, сухожилиях: 2) оказывает методическую иомошь лечебно-профилактическим учреждениям региона по вопросам диагностики и диспансерного наблюдения за болмпжи, нуждавшимися н лечении с прииенениен микрохирургической техники.

Значительная частота и высокий процент травм сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов и периферических нервов требует широкого внедрения никрохирургин а

клиническую практику, особая роль при оказании специализированной понопш пострадавши» принадлежит организационным вопросам.

Для решения перспективной проблемы лечения этой большой категории пострадавших, в Республиканской центре никрохиру-гии выделены следующие основные направления использования микрохирургической техники при острой травне сегментов ко-нечпостей и ее последствиях: 1) восстановление сосудов малого диаметра; 2) вмешательства на периферических нервных стволах; 3) шоп сухожилий. К числу экстренных вмешательств относили и повторные операции при тромбозе иикроапастонозов. ревизии зоны сосудистого шва, повторной шве или пластике сосуда.

Анализируя причины неудачных реплантаций и реваскуляри-запий конечностей и их сегнентов при острой травме у 107 больных, мы пришли к выводу, что ряд ошибок был совершен еше на догоспитальном этапе. Поэтому мы счнтаен. что медицинскому работнику догоспитального этапа совершенно необходимо иметь представление о возможностях современной восстапови-тельпой хирургии поврежденных конечностей и их сегментов с применением микрохирургической техники.

Для успешного выполнения реплантации в условиях микрохирургического центра нами были разработаны положепия, которые вошли в информационный листок - "Тактика медицинского работника при отрывах сегнентов конечностей и пальцев, подлежащих реплантации", который был разослан во все лечебно-профилактические учреждения Республики.

В результате организационных мероприятий отмечено сокращение на 75 '/ случаев неправильной доставки больных и ампу-татов; одновременно с этим, оповещение общественности и не-дшшпских работников о существовании центра микрохирургии привело к сокращению первичных ампутаций конечностей в стационарах хирургического профиля, т. к. часть этих больпых направлялась для выполнения реконструктивно-восстановитель-ных операций в наш центр.

Осложненные трапны конечностей шокон ставили перед нами ряд задач, от решения которых зависит и сохрапепие жизни

пострадавших, и сохранение поврежлеппнх конечностей. Объем и интенсивность противошоковой терапии зависала от степепи шока. общего состояния пострадавших и Фазы тгавнатического процесса.

Одновременно, либо последовательно. после выведения больного из шока, выполняли первичную хирургическую обработку раны культи с укорочением кости, маркировку анптонических образований.

Операцию но поводу реплантаций, реваскуляризапий и реин-нервапий сегментов конечностей, мы условно делили на ряд последовательных этапов:

1 этап - анестезиологический.

г этап - ревизия раны.

3 этап - травматологический.

1 этап - шов сосудов.

5 этан - микронейрохирургический.

Чтобы предупредить гибель ишеиизированных ткапей до посстановления кровотока и после операции пани пркнепялся комплекс мероприятий, который был паправлен па: 1) снятие спазма сохранившихся коллатералей и восстановление коллатерального кровотока: 2) нормализацию нарушенных процессов не-таболизма в ишенизировашшх тканях; 3) временное восстановление магистрального кровотока.

Комплекс нротивоишенических мероприятий включал консервативные (введение противоишенической смеси препаратов, охлаждение конечности) и оперативые (Фаспиотоння. временное шунтирование, окончательное восстановление магистрального кровотока в конечпости) методы.

Наибольшее число ошибок допускалось при хирургической обработке ран конечностей. Это было связапо с недостаточной разработкой методики операции и слабой подготокой хирургов и травнатологов по диагностике и лечению больных с повреждением сосудов и нервов конечностей (перевязка сосудов, шон иеи-дентичных тканей, шов нерва "бок в бок", наложение провизорных швов, использование грубого шовного материала и т.д. ).

К другим не менее частом ошибкан относится запоздалая или ошибочпая диагностика, поздняя госпитализация в снепиа-

- го -

лиэированные стационары, а отсюда и запоздалый шов нерва и пластика сосудов, неправильный выбор нетода лечения. Чаше всего ошибки были связаны с недооценкой показаний к операции. Допускаются дефекты и при выиолнении самого оперативного вмешательства на нервных стволах и периферических сосудах в г.ругих лечебных учреждениях Республики.

Наш опыт показал, что большинство ошибок можно было бы избежать при правильной организации лечебного процесса. Однако имевшиеся возможности восстаповительного лечения использовались далеко не полностью. Инешю у данной категории больпых инелись досточные резервы для снижения инвалидности. сроков временной нетрудноспособности и значительного возврата их к полноценной трудовой деятельности.

При выполнении реконструктивных операций по поводу последствий сочетанггах травматических повреждений сосудов, нервов, сухожилий ни выделяли следующие этапы: 1) подготовительный (освобождение от рубповой ткани и маркировка поврежденных сосудов, нервов, сухожилий; 2) пластика конец в конец или аутовенозная пластика магистральных сосудов: 3) сшивание или аутопластика сухожилий; 4) шов или аутопластика нервов; 5) иссечение рубцово измененных участков кожи, наложение швов.

Считаем пеобходтшм более подробно остановиться ' па основных нонентах проведения микрохирургических реконструкций на сосудах и нервных стволах:

I. Реконструкцию сосудов производили- под операционным никроскопом с помошью микрохирургических инструментов и ат-равматического шовпого материала 7/0 - 10/0. Как правило, перед началом никрососудистого этана больным вводили внутривенно 5000 ед. гепарина. Культи сосудов иобилизовывали, экономно резецировали никропожшгаани и осторожно расширяли введенными в просвет браншами микропипчета. Приподнимая пересеченный конец сосуда вертикально вверх, отмывали просвет ге-паринизировашшм Физиологическим растворон, оснатривали интиму под большим увеличением операционного микроскопа. При обнаружении травмы интимы производили дополнительно резекцию сосуда. После контроля как центрального, так и ретроградного

кровотока приступали к выполнению микрососгднстого анастоно-за. Перед затягиваниен последнего шва в просвет сосуда вводили через никрокатетер гепаринизированный физиологический раствор. Лртериалыше и венозные никроапастонозы выполняли отделышни узловыми или непрерывными швани.

При диастазе сосудов больше 2 см паии использовалась ау-товенозная вставка. При пластике артерий аутовенозпые трансплантаты должны быть реверсированы, чтобы венозшле клапаны не препятствовали кровотоку.

Лутоартериальпые трансплантаты использовали, главным образом. при реплантации пальцев кисти.

Пезависино от применяемой методики шовная пить должна проходить через все слои сосудистой степки при расположении отдельных швов на одинаковом расстоянии друг от друга.

Величина межшовных промежутков зависит от дианетра сосуда, толщины сосудистой стенки, дианетра нитей и перфузкоппо-го давления в сосуде.

При анастомозиговании вен. имевших более растяжимую стенку и низкое перфузионное давление, точпость сопоставления концов сосудов инеет еше большее значение, чем при шве артерии, неснотря на то. что количество швов, необходимое для герметизации анастомоза, ножет быть пебольшим. В связи с этим нани накладывалось на вену столько швов, сколько необходимо для максимально точного сопоставления ее стенок. На артерию дианетрон около 1 мм обычно накладывали 7-в швов, на вену такого же дианетра - о-10 швов .

В случае небольших различий в диаметре ( не более чем в 1,5-2 раза) мы использовали следующие варианты сосудистого шва:

Л. С косым пересечением меньшего по величине сосуда. При этом угол плоскости среза по отношению к его продольной оси не должен быть значительным, так как образование деформации нарушает ланинарнып ток крови.

В. Путей расширения коппа меньшего по величине сосуда никропинцетани или микробухами с последующи наложением швов.

II. Мобилизация нервных стволов и внествольннй невголиз.

Во время мобилизации нервного ствола мы испытывали определенные трудности , освобождая его поврежденные кошш от руб-цово-спаечпых коиглонератов. Плотность последних усиливалась с течением времени после травмы и иногда достигала плотности хрягаевой тка1Ш. Для обнажения нервного ствола целесообразно было вначале освободить от прилежащих тканей его нейтральный конец, а потом периферический. Это обуславливалось тем, что проксимальная культя поврежденного нерва чаше оставалась в собственной анатомической лохе, тогда как периферическая почти всегда смешалась. Кроме того, в проксимальном сегменте культи нервного ствола постоянно выявлялись невромы разной величины и плотности. В зависимости от уровня повреждения нервных стволов в образовании рубцового конгломерата часто участвовали все прилежащие анатонические структуры, а также иагистральные кровеносные сосуды. Поэтому при иссечении рубца и обнажении нервного ствола следовало помнить о возможности повреждения как магистральных сосудов, так и питающих нервные столы артериальных веточек. Для сохрапення отходящих нервных ветвей от первного ствола иссечение рубповой ткани начинали от основного нервного ствола к периферии, постепенно освобождая нервные ветви. На этом этапе вполне было достаточно увеличение операционного микроскопа в в раз.

Использование операционного микроскопа и микрохирургической техники на данной этапе предупреждало дополнительную травматизацию нервных стволов и окружающих тканей, а также позволяло максинальпо сохранить питающие кровеносные сосуды, что улучшало условия послеоперационного восстановления.

II. Распучкование нервного ствола и иптраневралышй нев-ролиз. Это трудоемкий этап операции требовал от нас кроме владения оперативной техникой, знания морфологической структуры поперечного среза нервного ствола, возможных вариантов расположения пучков, их размеров и числа, удобнее было рассекать утолшепную эпипевральную оболочку на протяжении 1,5 см по передненаружпой поверхности ствола над невромой. Затеи, по нере отделения эшшеврия по окружности ствола открывалось мехпучковое пространство. При нанипуляппях на эпи-навральной оболочке следовало помнить о сохранении крове-

постах сосудов, которые питали ие только оболочку, но и нервный ствол. Напипуляпии выполнялись под С кратпын увели-чепиен операционного микроскопа, при этом отчетливо просматривались промежутки нежду отдельпыми пучкани первпых волокон. далее последовательпо выделяли каждый пучок путем рассечения нежпучковых соединительных волокон (распучкова-ние) над невромой со стороны центральной культи ствола. Этот номент был необходим потону, что не все пунш ствола могли повреждаться и вовлекаться на одном уровне в певрону. Кроме того, проксимальный копец нерва мог инеть большее число пучков. Подобная манипуляция производилась в обоих отрезках нервного ствола. Следует отметить, что по прошествии длительного периода пренени после травмы дистальные пучки нервного ствола имели непыпий диаметр. При рассечении межпучковой ткани иногда возникало кровотечепие. При этом геностаз осуществлялся никрокоагулятором.

При певромах отдельных пучков нервных волокоп или локальном впутриствольном Фиброзе хирургические воздействия производили только на патологических очагах. В данной ситуации интактные пучки нервных волокон отграничивали ватпикон от пораженпого участка. Впутриствольпые Фиброзы па этом этапе операции удаляли путем разделения пучков нервных волокон, ограничением и иссечениен избы-пса соединительной таг ли. Аналогичным методом удаляли и внутриствольпые гематомы. Во вре-ня пнутрипеврального невролиза ипогда. особенно через продолжительное время после травмы, инела несто атрофия пучков нервпых волокоп. Это обычно вызывалось сдавленней участка нервного ствола рубцовой тканью. В таких случаях атрофированные пучки имели дефорнацию, характеризующуюся чередованием утолшепий и утончений разпой плотности. Атрофированные участки нервных волокон выделяли до неизнешшх грапиц в проксимальном и дистальпон направлениях.

IV. Сопоставление нервпых пучков. После распучкопапия концов первпого ствола и гемостаза производилось иссечение изненепной части пучков нервных волокоп. При чизуальной опенке состояния пучков нервных волокон практически невозможно было определить грапицу норны. Позтону первый срез

- гч -

пучка проводили в пределах видимой изнепениой части. Затеи в поле зрения операционного микроскопа при 8-ни кратной увеличении анализировали полученный поперечный срез пучка. Последующими поперечныни срезами пучка аксонов через каждые 1-2 нн и изучением рисунка поперечпого среза пучка нервных волокон под операционным никроскопон достигалась интактная зона. Признаками нормальной стркуктуры пучка нервных волокон являлась четкая различимость перипевральной оболочки, отдельных нервных волокон и появление кровоточивости из культи. Когда инелись сомнения в том. что на данном поперечном срезе все нервные волокна пучка интактпые, производили иссечение О,г -0.3 сн пучка и вновь исследовали поперечпый срез под микроскопом. При освежении каждого пучка нервпых волокоп необходимо было проводить плательный гемостаз кровоточащих сосудов для предупреждения образования внутристволышх гематом в послеоперационной периоде. Остановка кровотечения из сосудов периневрия и межцучковых пространств производилась никрокоа-гулятором. После гемостаза еше раз анализировали рисунок поперечного среза проксинальпого и дистального отделов нервных структур.

В спязи с тем. что при интерфасцикулярном наложении швов - наиболее благоприятные результаты получаются при сшивании идентичных пучков периферического и цептральпого отрезков нерва (Н. Н111ез1. 19ТЗ. 19Т7. 1979: Н. в. Огеее1. 1984). нам важно было провести анализ принадлежности двух сшиваемых пучков друг другу.

V. Наложение интерфасшпсулярных швов. Если расстояние между освеженными пучками нервных волокоп периферического и центрального концов нервного ствола не превышало 2 см. приступали к наложению швов на их периневральпые оболочки. Атравнатической иглой прокалывалась вся толша оболочки одного пучка, а затеи прокалывался периневрий противоположного пучка аксонов. Оба копца нити иежду собой завязывались.

Через 180 градусов по окружности пучка при наложепии двух швов, а иногда через 120 градусов при наложепии 3 швов, проводили те же мероприятия. В качестве шовного натеиала ны применяли шовный материал Фирм "Еиисоп" и "2ьагго1п1". Оп-

тинальпини разнерани атравматических игл являлись 8/0. 9/0. 10/0. Наложение швов удобно осуществлялось при 8-1б кратпон увеличении операционного никроскопа Фирмы "ОрЮп". которое позволяло дифференцировать оболочечные структуры пучков, завязывая нити шовного натериала. контролировали под никроско-пои свободное прилежание краев периневралышх оболочек обеих кондов пучка, т. к. при чрезнернон затягивании узлов перинев-рий двух коппов выворачивался, что в дальнейшем ногло препятствовать его срашению.

Если удавалось сохранить эпипевральпую оболочку после удалепия рубдовой ткани, восстанавливали ее целостность. Особую сложность для хирургического восстановления концов нерва представляли случаи, когда расстояние после освежения пучков достигало 2-3 см и более, с целью создания нрефорни-рованного ложа для последующей регенерации нервных аксонов, растущих от тела нейроцита. использовали различные трапсплантатн. Наиболее оптимальным материалом для этого яз-лялся икропожный нерв того же больного.

Применение этого нерва для замещения дефектов пучков иервпык волокон было обусловлено несколькими причипани:

1) поверхпостныи расположением (забор его вызывает минимальную травнатизацию прилежащих тканей);

2) Функция стопы после взятия нерва практически пи страдала;

3) достаточной протяжеппостью этого нерва (20-30 см), позволяющей удлинять дефекты нескольких пучков аксонов однин аутотрансплаптатон;

4) однопучковый состав этого нерва позволял пакладывать нежпучковые швы в любых нервных стволах.

Резюнируя вышеизложенное ножпо сказать:

1. Создание Республиканского центра микрохирургии, оснащение его операциошшн никроскопон. микрохирургическим ипструмептариен и шовный материалом, подготовка взаимозаменяемых врачей-хирургов, владеющих микрохирургической техникой. позволило оказывать населению Республики высококвалифицированную экстренную и плановую хирургическую помощь.

2. Республиканский центр микрохирургии оказывает метоли-

ческую помощь лечебно-профилактическим учреждениям региона по вопросам диагностики, лечепия к диспансерного паблюдепия больных, нуждающихся в оказании микрохирургической помощи.

3. оптимальная организация обеспечения населепия Республики Казахстан квалифицированной недишшской поношью с оказанием нетодической поноши лечебно-профилактическим учреждениям региона на всех этапах госпитализации позволила значительно (на 75 "/•) сократить случаи неправильной доставки больных в Республиканский центр для хирургического лечения с примепениен микрохирургической техники.

п. Соблюдение этапности и раииопальпой хирургической тактики в лечении больпых с острой травмой и ее последствиями позволило улучшить функциональные результаты и сократить сроки лечения.

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНИКИ И НЕТОЛИКИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИИ НА ФОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТЛ1Ш01Ш0И ТЕРАПИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ.

Для отработай ншсрососудистой техпики и шва нерва, определения методики хсонсервации отчлененных сегментов, разработки новых нетодов комплексной консервативной послеоперационной терапии нами проводились экспериментальные исследования на 162 опытпых животпых.

Нами проведены специальные экспериментальные исследования па артериях малого калибра . преследовавшие цель отработки техники наложения микрососудистого шва па брюшной аорте и подвздошных артериях у 50 нелинейных белых лабораторных крысах.

для создания удобств при шве перва и паложении ник-росо-удистых анастанозов нами были предложены следующие ра-нионалиаторские предложения: 1. Скальпель-каутер. н 31, 05.04. 65; 2. Ранорасширитель. Н 40, 22. 05. 66; 3. Клипса для линФограФии и мнкрососудистой хирургии, н 46, 23. 05. 66; 4. Вспомогательное устройство для наложения микроапастомозов. н 65. 04. 09. 86; 5. Устройство-приспособление к операционпону столу. Е 32-67. 03.06.67; 6. Устройство-приспособлепие к операционному столу. Н 46-67. 19. 10. 87.

- 27 -

Нетод консервации отчлененных сегнептов офорнлен пани как рационализаторское предлохепие - "Способ продления жизнеспособности и оценки сохранности сосудистого русла длительно аноксироваяных отчлененных сегнетов копечпостей." Н 17-91. 06.ll.91.

Проведенными исследованиями установлено временное защитное действие растворов иптрацеллюлярпого типа ("Евро-Коллинз") па длительно аноксированную мышечную ткапь и сосудистое русло при кратковременной чрезартериальной перфузии.

Нетод кратковременной чрезартериальной перфузии растворами иптрацеллюлярпого типа мы считаем показанным к применению перед реплантацией конечностей в случаях холодовой апоксии 5 - б часов, иптрацеллюлярный раствор пе ухудшает гистологической картины длительпо апоксироваппой конечности с критическин сроком тепловой ишемии (5 часов), не наблюдается его усугубляюшего действия на ткани (таблица И).

РЕПЛАНТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ МОДЕЛИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ

ВИДА АПОКСИИ

Таблица 11

НН

серии

Условия опыта

Количество животных

1. 2.

3.

4.

5.

Реплантации конечностей с тепловой апоксией

Реплантации конечностей с холодовой апоксией

Моделирование реплантаций копечпостей с тепловой аноксией Моделирование реплаптаций копечпостей с холодовой аноксией Собаки - допоры

ВСЕГО

Г 5 11 15

15 51

Гистологическое исследование операцйоппого материала выявило положительный, более выраженный эффект от воздействия пряного излучения Не-Не лазера на процессы регенерации восстановленного нерва и тканей послеоперациопиой раны, уненьшепие в ране воспалительного процесса и образования грубой соединительной (рубцовой) ткани, а также ул. люние в ней микроциркуляции за счет процесса образования пеокапил-ляров (в гр. "в") по сравнению с группами животных "А" и

- гв -

"Б". Худшие результаты получены в группе хивотпых "Л".

На основании гистологического исследования операционного материала экспериментальных животных установлена целесообразность и возможность проведения нетода ВТЯГ в клинике г больных с травматическини повреждениями нервных стволов, определена продолжительность курса ВТЯГ. достаточная кратность и длительность сеансов.

Нетод прост в обращении, оказывает выраженный ускорявший регенерапионные процессы эффект. Одновременно полностью исключается возможность повреждения ранее восстановленных нервов при проведении сеансов. На данный способ лечения послеоперационных ран получено положительное решение ВНИИГПЭ " Способ терапии операционных ран. " Я заявки 4310718/14 (113621) от 08.07.87 г. Решение от 01.06.90 г.

Такин образом, в эксперименте па хивотпых нами произведена отработка и освоение наложения швов неяких анатомических структур; отработана нетодика кратковременной чрезартериальной консервации отчлененных сегментов конечностей растворами интрацеллюлярного типа, позволившая продлить жизнеспособность анпутатов: с целью ускорения регенерации оперированных тканей разработана нетодика внутритканевой лазеротерапия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИИ К ЭКСТРЕННЫМ НИКРОХИРУРГИЧЕСКИН

ВОССТАНОВЛЕНИЯМ СОСУДОВ И НЕРВОВ ПРИ ТЯХЕЛЫХ ТРАВНАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ БОЛЬНЫХ С ТРЛБНЛТИЧЕСКИНИ ПОВРЕЖДЕНИЯМ СЕГНЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Таблица 12

возраст

количество больных

до 15 лет 9

16 - 20 лет 21

21 - 30 лет 40

31 - 40 лет 20

41 - 50 лет 13

51 - 60 лет 3

старше 60 лет 1

в се Г О

107

- 29 -

Для оказания экстренной помощи было доставлено ЮТ пациентов. из них нужчин - 91. женшин - 16.

Среди поступивших следует отнетить преобладание лип молодого, трудоспособного возраста, особенно нуждающихся в трудовой и социальной реабилитации <табл. 12).

Клипика у ЮТ больных определялась:

1. наличиен полной ампутации - 43 больных (90 сегнептов):

2. пеполной ампутацией или повреждением СИП с декомпенсацией кровообращения 64 больных (63 сегнептов).

Для клинических проявлений у больных второй группы был характерен следующий сииптомокомплекс:

1) локализация раны в проекции прохождения нагистральпых сосудов с артериальным, венозным, смешанным кровотечением или без пего: 2) наличие быстро распространяющейся, без четких границ, в проекции прохождения нагистральпых сосудов ге-матоны(при повреждении артерии); 3) снижение кожпой температуры поврежденной конечности; 4) изменение цвета кожных покровов поврежденной конечности (резкое побледнение); 5) переполнение подкожных вен (при нарушении венозного оттока); 6) нарушение чувствительности и движений в дистальнон отделе поврежденной конечпости; 7) ослабление пульсации или ее отсутствием на периферических артериях поврежденной конечности; в) окоченение нышд и контрактура суставов них.» места повреждения конечпости; 9) постоянная, все усиливавшаяся боль в конечпости; 10) грубые нарушения иннервации тканей в зоне поврежденного нерва.

В ближайшие часы после травмы синдрон полного перерыва нервного ствола проявлялся:

-полный параличом ныпга. которые ипнервируются поврежденный нервон. причем иногда двигательные выпадения захватывали пределы других иннервапиоппых зон. что. по-видинону, было связано с парабиотическим состоянием соседпих периферических нервов;

-отсутствием болевых ощущений при сдавлепии кожной складки в зоне иннервации поврежденного нерва;

-выпадением болевой, тактильной чувствительности, "увсти локализации и резких температурных воздействий в "централь

-зоной" зоне иннервации поврежденного нерва, т. е. па территории. где разветвляется только этот нерв;

-частичной потерей чувствительности в "снешапной" зоне, т. е. па территории кожи, которая получает иннервацию не только от поврежденного нерва, но и от соседних первое (в "снешапной" зопе наиболее четко снижалась тактильная чувствительность и в непыпей степени - болевая и тенператур-ная);

-выпадениен кышечно-суставного чувства: в низипие при повреждении локтевого нерва, в концевых Фалангах указательного и среднего пальцев при ранении срединного нерва, в пальцах стопы при полной нарушении проводимости седалишного нерва (полный перерыв лучевого, малоберцового и болыпеберцо-вого нервов расстройством нышечно-суставпого чувства, обычно не сопровождались);

-отсутствием спонтанных болей в области иппервации поврежденного нерва;

-отсутствием какой-либо болезненности при сильнон давлении на парализованные мышцы.

В момент ранения все больные чаше всего ошушали острую кратковременную боль в поврежденной конечности, иногда она была талсой сильной, что больной терял сознание вследствие шока. Нередко при полном перерыве сосудисто-нервных пучков у пострадавшего появлялось ощущение внезапного отрыва или полной потери конечности.

В первые часы после травны у большинства пострадавших с полный анатомическин перерывом нервного ствола сохранялись соответствующие сухожильные рефлексы, не было грубых изменений нышечного тонуса и нарушений при исследований электро-возбудиности. не выявлялись вегетативные и трофические расстройства.

При сочетапном повреждении нагистральпых сосудов и периферических нервов с перелонон кости и разиозжепием мягких тканей на первый план, особенно в первые часы, выступали об» шие симптоны переломов костей, разнозжения мягких тканей, тяжелого общего состояния, обусловленного кровопотерей, болью, нарушением сердечной и дыхательной деятельности.

- 31 -

Для оценки характера анпттации ни придерживались классификации Г. А. Степанова (1970) по причине травны, руководствовались делением зон ампутации на руке и типами анпу-ташш при сУбтотальном отрыве по Э. Винер (1905) (рис. 1). Реплантации пальпев 1 и 2 зон (ногтевая Фаланга) пе выполнялись.

Широкое распространение реплантаций, реваскуляризапий и решшервапий в практике выдвинуло на первый план важнейшее условие ее успеха - время, прошедшее с нонента травмы, степень ишенических изменений в тканях оторванного сегнепта конечности.

Рисунок I Зоны ампутации пальцев и кисти по э. Винеру

Вреня, прошедшее с нонента травны до восстановлепия артериального кровообращения в реплантироваппон сегнепте конечности у наших больных от 4 - б до 18 - 20 часов. Около 40 у. наших больных поступили через 10 и более часов после травмы. что вызвано большой территориальной отдаленностью населенных пунктов Республики (табл. 13). Наксинальпый срок от нонента травмы до поступления составил 25. 5 часов.

Наксинальпый срок аноксии успешной реплантации - 19 часов при макрореплаптации и 34 часа - при ншсрореплаптации.

Нани с целью продления жизнеспособности ампутата и зашиты его сосудистого русла от повреждающего действи анокси-ческого фактора с критическими сроками аноксии проведена чрезартериальная консервация (раствор "Евро-Коллинза") г"*

сегментов конечностей, далее амнутат пометали в холодильник (♦ 4 гр. С) - (рисунок 2 - Схема консервации отчлененного сегнента конечности).

СРОКИ ИГСвНИИ (АНОКСИИ) И УРОВЕНЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ВОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТРАВНОЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ СЕГМЕНТОВ

Таблица 13

Сроки ишемии (анок-сии)

Уровень повреждения

Пальцы

Кисть Пред- Пле- Сто-

зона 5 плечье чо на

Голень

ВСЕГО

Ло 6 часов 6-12 ч. 13-18 ч. 19-21 ч. Свыше 21 ч.

36 5 19 5 4 3 1

15 5

г

61 34

0 з

1

ВСЕГО :

63

10

ЮТ

Рисунок 2 Принципиальная схема проведения чрез-артериальиой консервации ампутированного сегнента конечности.

Больные, доставленные в Институт в экстренной порядке, в зависимости от уровня и характера повреждения сегментов конечностей нами были распределены следующим образон (табл. 14) и оперированы.

Объем оперативного вмешательства устанавливался после выяснения сроков апоксии. осмотра больного, ревизии ран

1

культи и ампутированного сегнепта - после чего решался вопрос о целесообразности реплантации и реваскуляризации.

УРОВЕНЬ ПООРСТ-ДЛИЯ. КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ И ПОВРЕЖДЕШШХ СЕГНЕНТОВ ПРИ ОСТРОЙ ТРЛВНЕ

таблица И

УРОВЕНЬ БОЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНО СЕГНЕНТОВ ВСЕГО

ПОВРЕМЕНИЛ Полная анпут. Неполная анпут. ТРасиа аш

Пальцы 63 Т9 36 и 126

Кисть (зопа К 5) 10 1 3 3 10

Предплечье гг 3 1 1С 25

Плечо г г 1 1 7

Стопа 1 - - 1 1

Голень 1 г г - 4

ВСЕГО : ют 90 <16 37 173

Первичная хирургическая обработка раны заключалась в следушем. После неханической обработки рапы обильно промывали 3у. растворон перекиси водорода и антисептическими растворами. Иссекали разнозхешше края кохи. подкохпой клетчатки. рассекали на всю длину раны апоневроз, после чего удаляли мертвые и омертвевшие нышпы и другие ткани. Вместе с ними удаляли инородные тела.

При полпых и неполных отрывах и размозхепиях конечностей наряду с иссечением поврежденного участка магистрального сосуда мы удаляли нежизнеспособные нягкие и костные ткани, что вело к укорочению сегнеита конечности, теи самый представлялась возможность восстановить все ткани, в той числе пепрерыввость магистральных сосудов и периферических нервов, конец в конец.

По пульспии или кровотечепию среди разорваных и размозженных нышц находили центральный конец артерии и вены, на поврежденные края сосудов накладывали сосудистый захин. Только после этого приступали к выделению из окружающих тканей сосудов и нервов.

При наличии пульсирующей гематомы целесообразно перед рассечением тканей провести пальцевое прижатие нагистральных сосудов проксинзльнее предполагаемого повреждения их или па конечность наложить жгут. После вскрытия гематоны, удаления жидкой крови и сгустков на концы сосудов накладывали сосудистые зажимы. Это позволяет предупредить кровопотерю. сократить сроки операции.

в случаях, когда размозжепы большие участки тканей, выделение дистального отрезка сосудисто-нервного пучка следует начинать с расширения рапы в дистальном направлении до неповрежденных тканей, где по апатоническому расположению сосудов и нервов обнаружить последние нетрудно.

ладонной поверхности кисти. тыльной поверхности кисти.

методикам: интранедуллярный металлоостеосинтеэ при повреждении диафизов костей и восстановление суставных капсул при ампутации па уровне суставов, при повреждении суставов выполнялся артродез в функционально выгодном положении. Восс-

Рисунок 3 Восстановление структур

Рисунок 4 Восстановление структур

В дальнейшем реплантацию осуществляли по обшепризнаяпым

танавливали сухожилия разгибателей и сгибателей (па пальцах восстанавливали только сухожилия глубоких сгибателей).

При небольших сроках аноксии пластика сосудов выполнялась в следушен порядке: сначала вены (отделышни узловыми или непрерывный швани). а затек артерии (отдельными узловыми швами).

При больших сроках аноксии сначала восстанавливали артерии (для осуществления перфузии через анпутат)■ а затеи восстанавливались вены, при проведении копсервации анпутатов растворами интрацеллюлярного типа мы выполняли пластику сосудов по первой схеме (сначала - вены, а затеи - артерии). Принципиальная схена реконструкций при острой травне представлена на рисунках 3 и 4.

В зависимости о механизма травмы, ее протяженности и уровня, наличия сохранных анатомических структур ил., кожных ностиков нани диагностировано повреждение 137 артерий. ИТ вен и 115 нервов.

ВИДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОВРЕГДЕШШХ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР КОНЕ'ШОСТЕИ

ТАБЛИЦА 15

Реконструкция артерий Реконструкция вен

"ко - "ко - ауто- ауто- гете- В "ко - ауто- гете- В

нец нец ве- арте- рото- С нец ве - ро то- С

в в ноз- ри - пи - к в поз- ни - к

ко - бок ная аль - чес- г ко- нал чес- г

нец* пая ка я о нец" кая 0

111 2 15 4 9 141 116 12 10 136

ТАБЛИЦА 16

Реконструкция нервов Остеосинтез

конец в конец ауто-нервная гете- рото- пичес кая В с Е Г 0 ин -тра-ме -дул-ляр-1ШЯ соипами Киршнсра прочие В С Е Г 0

про - дольный крес-тооб-раз -ный

102 5 0 115 7 53 4 19 вз

- 36 -

Виды реконструкций поврежденных анатомических образований представлены в таблицах 15 и 16.

Характер травны, виды операций и их исходы отражены в

таблице 17.

ХАРАКТЕР ТРАВИ КОНЕЧНОСТЕЙ. ВИЛЫ ОПЕРАЦИИ И ИХ ИСХОЛЫ

таблица 17

число Реплантация и ревас -куляризация сегментов Законченная ПХО

боль-пых сег -ментов всего положит рез-тат отрицат рез-тат больных сег-нент.

Полная ампутация 43 90 4в 20 20 25 42

Неполная ан-путашш 30 46 39 37 г •3 7

Травма аш 34 37 25 24 1 9 12

всего : 107 173 112 09 23 37 61

Тяжелые повреждения сегнептов копечпостей нередко сопровождаются обширными разрушениями всех тканей, при которых сохранить дистальный отдел конечности не представляется возможный. От правильного решения зависит не только трудоспособность. но и жизнь пострадавшего. Однако па решение влияет не только характер анатомических нарушений конечностей. но и ряд других Факторов, например, обшее состояние, возраст.

В таблице 17 приведены данные закопченной хирургической обработки ран у 25 больных (42 сегмента) с полной травнати-ческой ампутацией. V данной категории больных отсутствовали показания к реплантации - разрушение мягких тканей на большом протяжении (или на нескольких уровнях) с повреждением важных анатомических структур, длительный срок апоксии и ряд других причин, являющихся противопоказанием к реплантации. Этин больным ампутацию сегментов конечности проводили в день поступления пострадавшего - первичная ампутация, в эту группу включены также 5 больных, которым не удалось восстановить кровоток в отчлененной сегменте конечности в связи с развитием блока оттока во время операции, внутрисосудистыи трон-

- 37 -

бозон, токсическим шоком и синдромом включения.

Показаниями для. первичной ампутации сегментов конечности следует считать: 1) разрушение тканей, в том числе магистральных сосудов, более чем на 1/3 длины сегмента конечности: 2) несвоевременное проведение противоишенических мероприятий, когда с номента отрыва или полного размозжепия конечности прошло более 6 ч; 3) мышечную контрактуру всех сегнен-тов конечности: 4) обширные повреждения с дефектами кости, нервов и других тканей без перспективы восстановления опоры функции конечности.

12 больным (19 сегнентов) при неполной травматической анцуташш или травме сосудисто-нервных пучков с компенсацией кровообращения выполнена законченная хирургическая обработка с восстановлением целостности нервов, сухожилий, суставов. остеосинтезом костей.

БЛКШШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТРАВНОЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

АНАЛИЗ РЕКОНСТРУКЦИИ АНАТОМИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИИ ПРИ ОСТРОЙ ТРЛВНЕ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ СЕГНЕНТОВ В ЗАШСИНОСТИ ОТ МЕХАНИЗМА ТРЛВНЫ

Таблица ю

РЕК 0 II С Т Р У К « И Л

Т Р А В Н А артерий отр. рез-ат вен отр. рез-ат первой СУХОЖИЛИЙ костей

Гильотшша.. 59 10 49 14 51/5 39/2 31

Электропилой 31 5 23 б 30/5 1&/0 32

От раздавливания 43 0 54 13 29/13 £1/10 з1

Отрывная 0 2 12 4 2/5 1/6 5

ВСЕГО : 141 25 138 37 115/28 77/26 09

Примечание: через "/" обозначпы : восстановленные / невосстановленные

Анализ, проведенных реконструкций анатонических образований при реплантации и реваскуляризапии в зависимости от механизма травмы у наших больных (табл. Ю) показал, что луч-

шие результаты получены при восстановлении сегнентов с локальным повреждением мягких тканей.

Исходы ху*е после отрывной анпуташш (значительное повреждение интины сосудов на протяжении), но они могут быть улучшены использованием аутовенозных или аутоартериальных вставок между артерияни и венани. Нани использованы аутове-нозные вставки у 11-и больных и у 3-х - аутоартериальные - с положительными результатами.

При множественных ампутациях пальцев кисти может возникнуть необходимость реплантации более сохранного анпутата в позицию другого, более значиного в Функциональной отношении. Гетеротопическая реплантация пальцев пани выполнена у 3-х больных, приживление достигнуто у 2-х.

Лечение больных с тяжелой травмой сегментов конечностей в послеоперационной периоде инеет свои особенности. В зависимости от характера повреждения ткапей конечпости и обь-еиа оперативного вмешательства оно должно проводиться строго индивидуально. Основные мероприятия следует направить на: 1) предупреждение тронбообразования; 2) борьбу с интоксикацией; 3) стимулирование коллатерального кровообрашепия; 4) предупреждение нагноения. Необходимо также проводить общетерапевтические лечебные мероприятия, направлеппые на улучшение общего состояния больного, включая переливапие крови и кровезаменителей.

В послеоперационон периоде у 48 больных отмечено 62 осложнения, характер которых отражен в таблице 19.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ

ТАБЛИЦА 19

количество больных число осложнений тромбоз микроанастомозов кровотечение п^цосние рапы прочие

46 62 23 4 18 17

При выявлении осложнений нами проводились следующие повторные экстренные и отсроченные операции - Табл. 20.

Для улучшения результатов реплантаций и реваскуляризаций нами применен способ кратковременной чрезартериалыгой перфу-

зии сегментов конечностей и пальцев с пелью продления их жизнеспосбпости. Результаты отрахепы в таблице 21.

ПОВТОРНЫЕ ЭКСТРЕННЫЕ И ОТСРОЧЕШШЕ ОПЕРАЦИЯ ПГИ ОС Л0Х1 ГЕНИЯХ

ТАБЛИЦА 20

ревизия микроанастомозов, реанастомоз остановка кровотечения некрэктония. реампутация прочие всего

10 3 16 1 33

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕПЛАНТАЦИИ И ГЕВЛСКУЛЯРИЗАПИИ СЕГНЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ В ЗАВИСИНОСТИ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ КОНСЕРВАЦИИ

Таблица 21

вгд РЕКОНСТРУКЦИИ СЕГМЕНТЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Пальни 1 - Кисть ♦ 1 1 1 2 - 3 Предплечье Плечо Стопа » Голепь 1 - 1 - 1

Реплаптация(1) 1'еваскуляриза-ция при неполной ампуташш (2) Реваскуляриза-ция при травме С1Ш (3) 1С 26 5 26 3 1 1 2 1С - 3 - 1

1 претило г 3 16 9 5 25 3 1 1 1 2 - 3 1 1 1 1С - 2 • 1 - 0 - 1

Примечания к таблице н 21: - использование консервации: "-" - без использования консервации.

Неудовлетворительные результаты реплантаций и реваскуля-ризапий (тронбоз 25 артерий и 37 вен) у наших больных объясняется критическими срокани аноксии ампутированных сегментов. необратимыми нетаболическини изменениями в них и. как следствие - трудностями восстановления рециркуляции ("блок оттока").

4-н больным в связи с развитием тромбоза артерий и вен в послеоперационном периоде выполнена повторная операция -реапастоноз артерий и вен. 1-ому больпону повторная операция выполнялась дважды.

- 40 -

В сроки от 3-х до 7-и суток у 12 больпых после реплантации нани отнечены различные осложнения со стороны послеоперационной рапы (нагноение, флегнона кисти, аррозивное кровотечение) и. неснотря на проводимую массивную антибактериальную терапию, местное лечение и др.. возникшие осложнения явились причиной нарушения кровообращения в реплантированных сегиентах. что и привело к их последующей реанпутации (нек-рэктонии).

Проведенный анализ лечения больных позволил нам разработать более четкие показания для вторичной ампутации, а инен-но: 1) гангрена сегмента конечности; 2) генерализовавшая гнойная или газовая инфекция: 3) быстро нарастаюшая интоксикация организна при неэффективности проводимых мероприятий; 4) гибель всех мышц сегмента конечпости в сочетании с пере-лонон кости этого же сегнента; 5) гибель всех мышц сегнепта конечности и отсутствие нагистрального кровотока.

Таким образом, в результате лечепип ЮТ больпых (173 сегнента) как с полной (43 больных - 90 сегментов), так и неполной (30 больпых - 46 сегмептов)■ а также с повреждением сосудисто-нервпых пучков копечностей (34 больных - 37 сегментов) реплантировало и реваскуляризировано 112 сегмептов. из них прижило 69. отрицательный результат наблюдался У 23.

КЛИНИКА H ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИИ К РЕК0НСТРУКТНВ1Ю-ВОССТАНОВИТЕЛЫШН ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ТРАВМЫ НЕРВОВ И СОСУДОВ ШЕИНО-ПОДКЛЮЧИЧНСИ ОБЛАСТИ

Данные клиники сочетапного или изолированного повреждения плечевого сплетения и сосудов шейно-подключичной области выявили у 161 больного три типа паралича:

А . Все 69 больных при верхнем параличе Дюшепа-Эрба не-ногли поднять и отвести руку в плечевой суставе, у них отсутствовало сгибание и супинация в локтеном суставе, определялась гилестезия в сочетании с очаговой гиперпатией но наружной поверхности плеча и предплечья. Нередко выявлялся паралич длинного грудлого. над- и подключичного первов.

Б . При нижнем параличе Дежерин-Клюнпке у 19 пациентов

отмечался паралич нышц сгибательной поверхности предплечья и мелких нышц кисти, выявлялась апестезия по впутреппей поверхности плеча и предплечья.

В . При тотальной параличе (ТЗ больпых) определялся вялый паралич верхпей конечпости и плечевого пояса па стороне поражения с быстрым нарастанием атрофии мышц, нарушениями вегетативных функций (кожпой температуры, потоотделения) и чувствительности.

Наиболее распростреппые нарушения движений и чувствительности наблюдались у пациентов с рапепиен сосудов и нервов в подключичной и подкрыльцовой области, а также в верхней трети плеча. Объясняется это тем, что при повреждении конечности па указанном уровне поражалось, как правило, несколько нервов. У 92 больных с поражением СИП подключичной и подкрыльцовой области, а также верхней трети плеча нападения движений и чувствительности полностью соответствовали области иннервации поврежденных нервов.

Несоответствие зоны расстройства чувствительности области иннервации поврежденных нервов отмечалось только у 19 больпых с тяжелой ишемией копечности. причем в областях более широкого, не характерного для данного перва выпагения чувствительности обычно была гипестезия и очепь редко -анестезия.

V всех 78 пострадавших с тяжелой или средней тяжести ишенией беспокоили в покое -боли различной интенсивности и продолжительности сжинающего характера в дисталышх отделах конечности - в пальцах, кисти, реже в дистальпых отделах предплечья, припен продолжительность и интенсивность болей были пряно пропорциональны степени ишении. Интенсивность болей в зависимости от степени ишении колебалась от едва ощутимой до нестерпимой, лишавшей пострадавших сна, иногда сохранявшейся в течение нескольких несяцев после травны и не уменьшалась под действием наркотиков.

При сочетаппон повреждении возпикала необходимость оперативного вмешательства не только в связи с повреждением! разрывом плечевого сплетепия. корешков спитого нозга, которые образуют его, но и с экстравазальпнм сдавленней, окклю-

- 42 -

зией или аневризмой сосудов шейно-подключичной области.

Иногда происходило сдавление сосудисто-нервного пучка шейно-подключичной области фрагментами сломаппой ключицы, рубцово-епаечнда процессом и т.д.

Такии образон. среди 161 пациента ны особо выделили 76 больных с сочеташшми повреждениями ПС и прилегающих сосудов, как наиболее тяжелых и сложных в плапе диагностических, лечебных и прогностических возможностей.

Накопленный относительно большой фактический материал (161 наблюдение), верифицированный при микрохирургических внешателсьтвах. дал нам право отиетить, что по локализации поражения плечевого сплетения, по-вилииону. более целесообразно выделять три основные группы больных:

а) с поражениен задних корептков спилпого мозга, образующих плечевое сплетение (73 больных):

б) с повреждением надключичпой части плечевого сплетения ( первичных стволов) - С9 пациентов;

в) с поражением подключичной части плечевого сплетепия (вторичпых стволов) - 19 больных.

Всем больным до операции длительпое время проводилось консервативное лечение. Отсутствие признаков восстановления Функции повреждеппого плечевого сплетения в течение 4-6 нес. после травмы и развитие выражеппого болевого синдрона в па-рапизванной конечности служило показанием для оперативного вмешательства.

Нами выявлепо, что в зависимости от сроков травмы и ее механизна, клкпической картины, интраоперационпой паходки и дашшх киелорадикулограФии у 161 больпого во вреня хирургического вмешательства обнаружили единый спаечный конгломерат в межлестничпон промежутке, либо за- или подключичпой областях. При его послойной препаровке под операционный микроскопом часто выявляли Фиброзпо измененную нредпозвопочную Фасшш. выделяли пораженные (утолшенпые или атрофичпые) первичные и вторичные стволы плечевого сплетения, подключичпую артерию и вену с их ветвяни. для детальной ревизии и реконструкции сосудисто-нервных образований шейпо-подключичпой области в 17 о..-чаях распиливали ключицу в ее средней трети.

- 43 -

Анализируя паши дашше. можно отнетить. что в 23 случаях не удалось осуществить полноценный шов нервов, так как часть больных была оперировала в поздние сроки, когда возможность реконструктивных вмешательств была упушепа. с другой стороны, мы можем отнетить большую роль экзо- и эпдопевролиза в восстановлении функции парализованной конечности.

Экзо- и эндоневролиз плечевого сплетения нельзя отпосить к "бесполезным" операциям. При этом вмешательстве у 109 больных осуществляли не только ревизию плечевого сплетепия, высвобождение его из Рубцовых тканей, но и одновременно производим различные операции па сосудах, извлекали костпые осколки из нервных стволов и другие вмешательства.

Опыт показывает, что чем рапыпе это сделано, тем лучше исходы хирургического лечения больных с данной патологией. Так как. с течением времени, вероятно, под влиянием асептического воспалительного процесса и постепенной организации гематомы, сосудисто-нервпый пучок вовлекается в рубповый конгломерат. В 36 наблюдениях при сочетапных повреждениях плечевого сплетения и нагистральпых сосудов рубин имели хря-шевую или почти костную плотпость. Длительное славлепие рубцом сосудисто-нервного пучка приводило к необратимый дегенеративным изменениям нервной ткани.

В зависимости от интраоперациоппой находки пами произведены следующие рекопструктивно-восстаповительпые операции па сосудисто-нервных пучках шейпо-подключичпой области (таблица 22): в 109 наблюдениях выполнен экзо-энлоневролиз первичных и вторичных стволов ПС в сочетании с иптраоперациопной электродиагностикой; интерфасшпсулярнзя аутопервная пластика стволов плечевого сплетения с использованием трансплантата из икроножного нерва выполнена у 7 больных; восстановление анатомической непрерывности стволов плечевого сплетения путем нейрорафии "конец в конец" выполпена также 7 больпын; 54 больным выполнена гетеротопическая или гетерогенная певроти-зация стволов ПС с использованием в качестве певротизаторов диафрагмального нерва, ветвей шейного сплетепия, либо - межреберных нервов, а также их сочетания.

Одновременно с реконструкцией ПС выполнено 78 внеша-

рехшструктивно-босстановительные операции на плечевой сплетении и прилегащх сосудах.

отдаленные результаты

таблица гг

ТИП ПАРАЛИЧА В С Е Г О Рас пил клю чипы Пов тор ные опе рации н Е В Р О Л И 3 Нейро -раФия Гетвротоаическая и гете -рогенная невротизагош Реконструкция сосудов Отдаленный результат лечения.

К в К атто нерв ная вет вя-ни шс диаФ раг-наль нын нех ребер нын заушным ауто нерв ная ревизия ал-гио лиз рекон струк дня иссе че -ние анев ризм хор удов б/а не удов

Верхний 69 г - 53 5 - 19 7 - 1 1 1 15 1 2 32 27 3 5

Нищий 19 г 1 15 1 г - - 1 - - - 10 9 8 2 1 3

Тотальный 73 13 .1 36 1 5 22 9 3 2 7 12 25 3 2 И 21 6 15

ВСЕГО: 181 17 г 109 7 7 41 16 1 3 8 13 50 13 1 51 50 13 23

тельств на сосудах шейно-подключичной области: иссечение аневризн подключичной артерии с последующей ее пластикой -4: аутовенозное шунтирование или аллопротезирование подключичной артерии - 15: скаленотония и ангиолиз подключичной, позвоночной и поперечной артерии шеи - 59.

Анализ реконструктивно-восстановительных операций на стволах плечевого сплетения и сосудах шейно-подключичной области представлеп в таблице н 22. а условпая схена реконструкций на рисунке 5.

БЛИХАИНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Отдаленные результата ны оценивали в зависимости от клинической картины и тех патологических Форм поражений, которые были обнаружены на операции.

Результаты восстановления двигательной функции прослеже-

ни у 137 больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения и сосудов шейно-подключичной области (табл 23).

Клинически регенерация перва означала: восстановление двигательных функций ранее парализованных мышц, восстановление чувствительности в зоне иннервации поврежлеппого перва и нормализации трофики.

В большинстве случаев после успешного невролиза и интер-Фасникулярной аутотрансплаптаиии стволов плечевого сплетения и над- и подключичной области клиническая реиппервадия была заметна лишь через 1 год.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОЛЬНЫХ ПО ИЗНЕНЕНШЗ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА

Таблица 23

ТИП ПАРАЛИЧА ОПЕРИРОВАНО БОЛЫШХ ВСЕГО Отдаленный результат лечения

хороший удовлетво рителышй б/пере-неп не удовлетво рителышй

Верхний 09 / 67 32 27 3 5

Нижний 19 / 17 0 2 1 3

Тотальный 73 / 53 11 21 б 15

ВСЕГО 101 / 137 01 50 13 23

Через "/" обозначено: числитель - число оперированных больных; знаменатель - число больных с изученными отдаленными результатами от б нес до 5 лет.

Наблюдения над больными привели нас к выводу, что показания и сроки операций должны быть пересмотрены. Ны считаен, что не прав тот клининист. который отказывает больному в операции, обрекая его па глубокую инвалидность, пе используя последнюю возможность для уточнения диагноза и для восстановления нервных стволов - ревизию плечевого сплетепия. Клиническая практика показала, что даже при тяжелых повреждениях и тотальных параличах ногут быть произведены некоторые реконструктивные оперативные вмешательства.

- 47 -

КЛИНИКА И ПОКАЗАНИЯ К НИКРОХИРУРГИЧЕСКИН ОПЕРАПИЯИ НА НЕРВАХ. СОСУДАХ И СУХОТИЛИЯХ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ТРАВН КОНЕЧНОСТЕЙ

Клиническая картина у 315 больных с сочетанными повреждениями нервов и нагистралышх кровепосных сосудов копеч-ностей Сила многообразна. У каждого конкретного больного она зависала от нпогих условия, среди которых важпейшини являлись: срок прошедшей с момента травин; какие именно нервы пострадали, степень их повреждения и парушения проводимости: характер и особенности хирургического вмешательства на нервах; протяженность повреждения артегии и вены, степень их анатомических изменений и степень парушения магистрального кровотока по ним; характер и особенности вмешательства па сосудах и его исход; степепь ишемии тканей, возникшей днетальнее уровня рапения: динамика ишемии; уровень повреждения сосудор и нервов; повреждение других анатомических образований - нышц, сухожилий, костей, суставов.

К последствиям сочеташшх повреждений кровеносных сосудов и нервных стволов конечностей нами были отпесепы аневризмы. пульсирующие гематомы, травматические артерио-вепоз-ные свиши и синдром "перевязанного сосудисто-первного пучка".

Повреждения магистральпык сосудов без припятия надлежащих мер привели к образованию травнатической аневризмы. Возникновение травматической аневризмы в 8 наблюдетмх было обусловлено ошибками в диагностике свежих повреждений сосудов. вследствие чего больные после травмы длительное время лечились консервативно.

Диагностика травматических аневризм в наших наблюдениях не представляла трудностей. Наиболее характерными клпта-ческими признаками являлось наличие пульсирующего выпячивания. по ходу которого выслушивался шум.

Поскольку клинически аневризмы характеризовались-нарушениями обшей и местной генодинаники и проявлялись рядом осложнений. Характер оперативного вмешательства при травматических аневризнах зависил от вила аневризмы (артернальпая или артерио-венозная, ее локализации, времени существования

и обшего состояния больного и т. д. ).

Халобы. которые предъявляли паши больные с артериальными аневризмами и повреждениями периферических нервных стволов копечпостей характеризовались различными симптонами местпого характера: боли, пульсирующая припухлость ("опухоли"), ощущения слабости в конечпости, различными нарушениями ее Функции.

В зависимости от времени, прошедшего с момепта ранения, эти симптомы проявлялись различно. В первые шш после ранения. в период существования песформировавшейся апевризмы (пульсирующая гематома), боли локализовались в области самого рапепия и часто были очень интенсивными, что объяснялось остро возникшей ишенией, а также сдавленней и пропитыванием тканей и нервных стволов кровью, излившейся из места повреждения артерии. Этими же причипани или повреждением нервных стволов вызывались коптрактуры. расстройства чувствительности, парестезии, парезы, а иногда и параличи. Особенпо значительно все указанные синптоны были выражены при так называемой распирающей геиатоме, резко сдавливающей нервы и мышечные коллатерали конечности, что крайне опасно ввиду возможности быстрого развития гангрены.

По мере формирования гематомы, сопровождающейся рассасыванием геморрагического инфильтрата, и уиепьшением отека боли обычно стихали. Пульсирующая припухлость уменьшалась в размерах и затем па протяжении многих несяпеп. она сохрапяла постоянство формы и размеров. Больные кроме ощущения слабости в конечности испытывали различные нарушения ее функции и ошушали пульсирующую "опухоль".

V 4 больных со сформировавшимися аневризмами практически не наблюдались нучителыше. каузалгического характера боли, не было серьезных двигательных и чувствительных нарушений копечности и пальцев.

Любая диагноснированная аневризма подлежала обязательному хирургическому лечению.

Среди наблюдаемых нами больных с травмами сосудов и нер-«

вов, у 31 больного сосуды были перевязаны при хирургической обработке раны или нарушение нроходиности иагистральной ар-

терии произошло в результате травматического тромбоза при закрытой повреждении.

Кпипически заболевапие проявлялось у пострадавших наличием слабости, чувством зябкости и онемения конечности, быстрой ее утонляемостью при Физической пагрузке. При объективной исследовании выявлено отсутствие пульса дистальнее неста повреждения сосуда, побледнение и похолодапие кожных покровов, атрофия нышц, изредка - трофические нарушепия (сухость кожи, ломкость ногтей, нарушение роста волос). Кроне этих проявлепий болезни перевязанного сосуда, наблюдались парезы и параличи, сочетающиеся с трофическими язвани, которые ие имели тендеппии к заживлепию.

Диагностика болезни перевязанного сосуда пе представляла труда, если в ананнезе больного есть указание на рапепие с последующим хирургическим вмешательством, а в ноислт исследований отсутствовала пульсация артерий дистальпее неста травии. Поверхностное знание шгагаш болезни перевязанпого сосуда приводило к тому, что больпые долго лечились по поводу неврита, ушиба, миозита, периостита и даже облитерируюше-го эпдартегиита. В тагах случаях важное значение для установления диагноза имело артериограФическое исследование.

Для изолированного поражения локтевого нерва (91 больной) были характерпы парушепие сгибания мизинца и приведения большого пальца, расстройство чувствительности па тыльной поверхности v, IV и частичпо III пальца, а па лалоппой поверхности - V и частично IV пальца, а также выпадение суставпо-нышечного чувства в мизинце.

Кисть приобретала вил "когтистой лапы" в связи с атрофией межкостных, червеобразных кшт и нышц возвышения V пальца. эта Форна кисти обычно была наиболее выражеппой при повреждении перва па предплечье, из трофических расстройств от-нечались: сухость кожи, расстройство потоотделепия. похолодание кожи и цианоз.

при повреждении локтевого перва наиболее выраженными и стойкими являлось выпадения фупкпии со сторо1ш мелких мышц кисти, тогда как сгибатели пальпев при этом почти полностью сохраняли свою функцию за счет участия в конпенсаторнон про-

цессе срединного нерпа.

при повреждении поверх;» тиой ветви локтевого нерва функция приведения I пальпа может быть сохранена за счет наличия дополнительных веточек от срединного нерва к приводящей мышце.

в связи с тсн. что зопа распространения ветвей локтевого нерва по локтевому краю кисти имеет особенности, т. е. ветви этого перва соприкасаются с соседними только у наружных и проксимальных отделов кисти, выпадение чувствительности здесь компенсировалась значительно хуже, чем у срединпого нерва. Это сказывалось и на плошали зоны анестезии в случаях повреждения данного нерва, которая была более обширна, занимая в ряде случаев область ыроиюпаг и весь V палец.

При полном перерыве только одпого срединного нерва па уровне плеча (121 больных) паиболее выраженными были расстройства со стороны кисти. Утрачивалось сгибание кисти, сгибшие I. II и частично III пальцев в средних и концевых Фалангах, противопоставление I пальца. Чувствительность выпадала на ладонной поверхности I. II, III пальцев и прилегающей половине IV пальца. На тыльной поверхности пальцев выпадала кожная чувствительность концевых Фаланг II. III и IV пальцев. Появлялись трофические расстройства - сухость и похолодание кожи, шелушение, синшность. Атрофировались мыпнш передней поверхности предплечья и возвышения большого пальца. Наиболее сильно нарушалось сгибание II пальца и концевой Фаланги I пальца. При повреждении нерва больной не мог сжать кисть в кулак. Большой и указательный палыш при этом оставались разогнутыми, ладонное сгибание кисти и нальпев в меж-Фаланговых суставах также было ограничено. Кисть отклонялась в локтевую сторону.

Основным видом нарушений чувствительности при полном перерыве срединного нерва в течение 2 несяцев являлась анестезия кожи в области кисти - соответствующей зоне иннервации пораженного нерва. В дальнейшем в зонах выпадения чувствительности появлялись участки гипестезии. Однако процесс замещения в зоне расстройств чувствительности имел пределы, обусловленные ксчпесаторныни возножпостями соседних первов и

центральной нервной систены. Отмечалась неодинаковая с.епепь компенсаторных замещений двигательных выпадений в различных мышечных группах, шнервируеных ветвяни срединного нерва.

При повреждениях срелиппого перва паблюдалось выпадение • функции сгибания конпевых фалапг I и II пальпев. расстройств чувствительности па тыльпой поверхности конпевых. средпих Фаланг первых двух с половиной пальцев и ладонной поверхности I. II. III и частично IV пальца в комбинации с нарушением суставно-мышечпого чувства в указательном пальце.

Па верхней конечности наиболее часто повреждения иервов происходило при травме сосудов плеча, причем па этом уровне нередко повреждались не только срединный, по и локтевой и лучепо-ч нервы, при этом повреждение срединного перва вообще наиболее характерно для сосудистых травм верхней копечпости. Это обусловлено тем, что сгединпый перв в пределах подключичной. подмышечной области и плеча расположен наиболее близко к сопровождаемым им сосудан и поэтому страдает вместе с ними.

В области плеча срединный перв часто повреждался вместе с локтевын первом и при заживлепии плотпо срастался с плечевой артерией и венами, поэтону нервные стволы из рубцоной ткани выделялись с большой осторожностью, чтобы избежать повреждения сосудов.

При повреждениях лучевого нерва у 37 больных в основном преобладали двигательные расстройства - отсутствие разгибания и отведение большого пальца в сочетании с нарушением чувствительности па тыле кисти в основных фалангах пальпев. вследствие чего кисть отвисала книзу ("тюлепья лапа" или "свисающая кисть"). Болыюну не удавалось разогнуть кисть и пальцы. Сила сжатия кисти при этой была ослаблена, супинация предплечья, отведение I пальца, разгибание пальпев в ос энных Фалангах были непозножпы.

При повреждении перва в верхпей трети плеча выше уровня отхождения мышечных ветвей для трехглавой ныпгаы отмечался паралич этой мышцы, отсутствовало разгибапия предплечья п локтевом суставе, было ослаблепное сгибапие. При этом исчезала чувствительность па задней поверхности плеча и предп-

яечья в лучевой воловине, кроне того, расстройства чувствительности выявлялись на тыльной поверхности I, II и прилегающей половине III пальцев, кроне концевых фаланг, и на участке тыльной поверхности кисти соответственно этим пальцам. а па ладоиной поверхности - над наружным краем возвышения I пальца.

При.повреждении лучевого нерва в средней трети предплечья часто сохранялись супинация и разгибание кисти. Чувствительность была нарушена лишь на кисти в соответствующей зоне.

Расстройства чувствительности при повреждении лучевого нерва были выражены в меньшей степени. При этом следует отметить непостоянство величины зопы выпадения чувствительности и несовпадение этой зопы с территорией ипиервапии лучевого нерва. Эти различия наиболее отчетливо выражались в случаях перерыва перва в проксимальных его отделах, когда создавались наиболее благоприятные условия для замещения выпавшей чувствительности со сторопы соседних негпов. в частности со стороны паружного кожного иегва предплечья. При перерыве поверхностной ветви лучевого нерва в дистальном отделе зона выпадепия чувствительности соответствовало анатомическому распространению ветвей этого нерва. Компенсаторные возможности соседних нервов ограничены, так как в этом случае оказываются также поврежденными приходящие в составе нерва афферентные волокна соседних нервов.

Основным видом чувствительных расстройств нри перерыве лучевого нерва являлась гиперестезия, что объяснялось наличием обильпых связей между поверхностной ветвью лучевого нерва и ветвями соседних нервов, поэтому наблюдаемые расстройства чувствительности не могли служить в клинике показателем степени нарушения проводимости названного нерва. При поражениях лучевого нерва отмечалась замедленная консолидация при переломах плечевой кости и остеопороз.

Травмы малоберцового перва характеризовались отсутствием тыльного сгибания пальцев с нарушением чувствительности па тыле стоны.

При травматаческом повреждении большеберцового нерва вы-

являлись нарушение подошвенного сгибания пальпев. расстройства чувствительности на подошве стопы и тыльпой поверхности концевых Фаланг.

При травме седалишпого нерва или одновременном повреждении обета его концевых ветвей определялось отсутствие каких-либо движений пальцев, нарушения чувствительности на тыле и подошве стопы в сочетании с выпадением суставно-иышеч-ного чувства в пальцах стопы.

В наших наблюдениях бытовая травма встречалась в 255 случаях, а у 60 больных была производственная травма.

у 315 больных диагноспироваио повреждение Збб периферических нервов. Наиболее часто встречались множественные, сочетанные повреждения нервов, сосудов и сухожилий. Так, папринер, у 109 больных кроме повреждения нервов имелось еше повреждение 126 артерий, а у 00 больных повреждение СИЛ сочеталось с повреждением сухожильного аппарата конечностей.

V больных с сочетлнгшми повреждениями нервов и иагист-ралышх артерий предплечья ранение только лучевой артепш было диаглосциронано у 30 больных, локтевая артерия повреждалась у 39 пациентов, нарушепие кровообращения дистальпее уровня травмы было у них незначительным, признаки ишемии улавливались при Физической нагрузке или с помощью реовазог-рафии. Каких-либо существенных особенностей клинической картины. которые ногли бы отличить ее от клинической картины при изолированных повреждениях тех же нервов, не выявлено. Только отсутствие пульса при пальпации соответствующей артерии дистальнее уровня указывало на повреждение сосуда.

Клиническая картина при повреждении обеих магистральных артерий предплечья-лучевой и локтевой имела покоторые характерные особенности.

У о больных с ранением обеих магистральпых артерий предплечья был цианоз кисти и пальцев. Цианоз был перезко выражен, а при ранении нижней трети предплечья его иожно было наблюдать только при охлаждепии. часто, кроне цианоза, отмечался багровый оттенок кисти и пальцев. Боли в киста и пальцах беспокоили всех больпых с рапепием СНП верхней трети предплечья. Отечность кисти и пальцев отмечалась у всех

больных с рапениен нервных стволов и обеих магистральных артерий в верхней трети предплечья.

V всех больных с сочеташшми повреждениями нервов и магистральных кровеносных сосудов предплечья, как при ранении только одной артерии, так и при одновременном повреждении лучевой и локтевой артерий, нарушения движений и чувствительности строго соответствовали территории иннервации поврежденных нервных стволов. Ни у одного из больных с сочетан-пым повреждением нервов и сосудов предплечья не отнечено самопроизвольного возникновения трофических язв.

Распределение больных с повреждением СШ но уровням повреждений конечностей отражено в таблице 24.

УРОВЕНЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ СШ КОНЕЧНОСТЕЙ

таблица 21

Уровень Плечо Предплечье кисть Пальцы Бедро Голепь

Всрхпяя треть 11 20 - - 4 9

средняя треть 25 30 3 1

Нижняя треть 32 123 - - 1 3

ВСЕГО: 6С 101 33 12 е 13

Восстановлено 336 нервов. 30 нервов восстановить не удалось - диастаз между концами нервов составлял до 30 см (па верхних конечностях 2Т нервов, на нижних конечностях - 3 нерва).

Нани отмечена зависимость результатов пластических операций на нервах от сроков травмы, механизма травмы и развития в ране рубцового процесса.

Нам удалось выполнить 112 пластик псрвов "конец в конец", аутопервная пластика выполнена на 123 нервах, в 63 случаях операция закончилась выполнением экзо-эндоневролиза.

16 больных пришлось оперировать повторно из-за образования реневроны по линии пшов или из-за повторного разрыва нерва при проведении ЛФК по месту жительства.

Виды и объем реконструкций на нервах - таблица 25.

Из 315 оперированных больпых у 109 кроме периферических

- 55 -

нервов выявлены сочетанные повреждения 125 артерий.

шли ОПЕГЛПЛИ 11Л НЕРВАХ

Таблица 25

НЕ удалось восстановить Выполненная операция Повтор-пая ге-копст - рукпия (отда -лепная) Всего восстановлено

Поврежденный нерв (нервы) экзо-опло-непро лиз шов "К-в-К" ауто-пегв-ная пласти ка

Кожпо-нышеч. - 1 - - - 1

срединный 9 21 13 51 6 121

Локтевой 6 19 37 30 5 91

лучевой 12 12 5 10 2 37

срединный * локтевой - 19 1T 19 2 57

локтевой < лучевой - 1 - 1 - 2

ВСЕГО: 27 77 103 120 15 315

Бедренный 1 - - - 1

Седалишшй 3 2 г 1 1 0

Б/берцовый - 1 3 1 - 5

Н/берцовый - 2 1 1 - 7

ВСЕГО: 3 6 9 3 1 21

итого: (в/к ♦ Н/К) 30 03 112 123 16 336

Одновременно с восстаповлепиеи нервов этин больным производилась и реконструктивная операция па сосудах - апгио-лиз. шов или аутовепозная пластика (табл. 26).

Из 125 поврежденных сосудов восстановлено то. Восстановление кровообращения по 55 артериям конечностей не представлялось возможным из-за окклюзии их на большом протяжении, особенно в области нижней трет» предплечья и кисти.

У 31 пациента восстановление кровотока достигнуто выделением артерий из грубых рубповых срашепий.

На рисутпсе 6 представлепа схема возможных реконструкций

аш конечностей.

ВИДЫ ОПЕРАЦИИ ИЛ СОСУДАХ

Таблица 26

Поврежденная артерия Всего Виды восстановительных операций Восстановлено (всего) Не вое-станов-лено

анги-олиз пласти ка артерии "конец в копец" аутове-нозиая пластика

Пальцевые 17 3 3 2 а 9

Артериальная дуга

кисти Ю 3 1 1 5 5

Локтевая 39 10 2 16 26 11

Лучевая 30 7 - 3 10 20

Локтевая»лучевая в 3 - - 3 5

Плечевая 17 3 2 9 11 3

Передисберцовая 2 1 - - 1 1

Заднеберцовая 1 - - - - 1

Ведренная 1 1 - - 1 -

ВСЕГО : 125 31 0 31 70 55

Рисунок 6 Схема восстановления артерий и нервов при повреждении СНП конечности

- 57 -

БЛИХЛИИИИ И ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

При опенке результатов операций на нерпах учитывали восстановление кровообращения, чувствительности, двигательной функции.

В ближайшем послеоперационном периоде получепы следующие результаты:

а. хороший - 60 больпых;

б. Удовлетворителыпдй - 23 пациепта;

в. остался прехпим - 216 больпых:

г. Состояние ухудшилось - 16 пациентов.

Хороший и удовлетворительный результаты в ближайшем послеоперационном периоде отнечены у тех больных, которые не имели анатомического перерыва первпого ствола, а операция заключалась в выполнении экзо-эплопевролиза.

Состояпие осталось прежпим у больпых перенесших реконструктивные операции (шов или пластика перва). т.е. у тех больных. с"еди которых быстрого изиепепия неврологического статуса ожидать было невозможно.

В категорию с ухудшением состояния ны отпесли больных, у которых в послеоперационном периоде наблюдались какие-либо осложнения - пагноение раны, кровотечение и др. и тех больпых. у которых после операции отмечено усиление болевого синдрома или потеря ранее имевшейся чувствительности или движепий.

Опепка отдаленных результатов восстановительного лечения повреждений сосудов и нервов предплечья проводилась по трехбалльной систене.

Хорошим отдаленным результатом считали восстаповлепие магистрального кровотока . прекращение атрофии периферических отделов конечности, восстановление болевой и тактильной чувствительности, постепенное восстановление потоотделения. температурной и дискриминационной чувствительности, восстановление функции.

Как удовлетворительный результат расценивали сохранение или компенсацию кровообращения с умереппым нарушением иннервации и Функции конечности. ' *

В группу с плохими результатами включены сольные с выра-

женной недостаточностью кровообращения и иннервации, резким нарушением функции конечности. V них в послеоперационной периоде сохранялись боли по ходу перва. нарушение чувствительности. ограничение движений в пальцах кисти.

В сроки после операции от б месяцев до 5 лет отдаленные результаты прослежены у 125 больных.

Хороший результат отиечен у 55 пациентов, удовлетворительный - '12. улучшения состояния оперированной конечности не отмечено у 23 пациентов, состояние ухудшилось у 5 пациентов.

Из группы больных (с отсутствием эффекта от хирургического лечения) у 10 пациентов не отмечено появления признаков реиннерваони или при физиотерапии и ЛШ наступил разрыв сухожилий, у 3 больных во время разработок движений в суставах и пальцах произошел разрыв нерва по линии шва. а у 4 больных отмечен повторный рост невром.

Для улучшения Функции травмированной конечности все 17 пациентов оиериронаны повторно: в 10 случаях оиерация заключалась в реконструкции сухожилий или проведении теномиогеп-ных пластик, у 7 больных произведена репластика нервов. В результате повторной операшш у всех больных отмечено улучшение Функции конечности.

У оставшихся И пациентов отсутствие улучшения мы связываем с длительными сроками, прошедшини с момента травмы до операции, в результаты чего произошли необратимые склеротические изменения в мышцах конечностей, что и сказалось на конечном результате лечения.

Таким образон. анализ ближайших и отдаленных результатов восстановительных операций у больных с сочетанной травной сосудов и нервов показал, что решающее значение для исхода онерации имеет одновременное восстановление кровотока и ре-шшервации в конечности. У большинства больных этой группы <99 пациентов из 127) в отдаленном периоде отмечепы хорошие и удовлетворительные функциональные результаты. Эти данные еше Раз подчеркивают важпое зпачепие восстановления не только нервных ствол', в и сухожилий, по и кровообращения у больных с сочетанной травмой дистальных отделов конечностей.

- 59 -ВЫВОДЫ

1. Разработка характерной для Республики Казахстан тактики действия недининского работника при отрывах сегнентов конечностей и пальцев, подлежащих реплантации, позволило на 75 г. сократить случаи неправильной доставки больпых для хирургического лечения. Определение этапности и рапиопальпой хирургической тактики в лечении больных с острой травной и ее последствиями улучшило функциональные результаты и сократило сроки лечения.

2. Усовершенствование в эксперименте ряда вспомогательных устройств и приспособлений позволило улучшить технику наложения шва на нелкие анатомические структуры; доказана возможность кратковременной чрезартериальной консервации отчлененных сегнентов конечностей растворами интраяеллюлярного типа, позволявшая продлевать жизнеспособность а.чпутатов с длительными сроками аноксии; нетод внутритканевой лазеротерапии дает положительный и более выраженный эффект па процессы регенерации восстановленных тканей послеоперационной раны.

3. Диагностический комплекс, включавший неврологическое исследование, шейную миелорадикулографию, рентгено-; адиоло-гнческие и ангиограФические исследования, дает возможность с достаточной точностью определить характер и уровень повреждения и прогнозировать план оперативного вмешательства при выполнении реконструктивных операций по поводу тяжелых трави и последствий сочетаниях травматических повреждений сосудов, нервов конечностей и шейно -подключичной области.

4. При тяжелых травматических повреждениях сегнентов конечностей необходимо выполнять реконструктивно-восстанови-тельные операции в полном объеме, даже при критических сроках ишении. При этой для восстановления дефектов сосудов, нервов лучше всего применять аутопластические материалы или использовать способы гетеротопических реконструкций, что повышает качество выполнения операций и увеличивает процент благоприятных результатов - достигнуто приживление 79,5* реплантированных и реваскуляризированных анпутатов.

5. Комплексное клиническое обследование больных с иэоли-

ровашшни и сочетаипыни поражениями стволов плечевого сплетения и сосудов шейпо-подключичпой области позволяет всесторонне оценить состояние больного и его резервные возможности. определяет целесообразность проведепия одпононепттшх реконструкций всех повреждеппых анатомических структур, чей повышает вероятность благоприятных исходов -. хорошие и удовлетворительные результаты в отлаленпом периоде получены у 73. ТУ- больных.

6. Сочетание рапнего одпомонептпого микрохирургического восстановления последствий повреждений сосудов, первов и сухожилий конечностей с полноценной послеоперапиоппой реабилитационной терапией обеспечивают лучшие ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты, снижает вероятность повторных операций и уменьшает степень инвалидности - хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленном периоде от-нечены у 77. 6'/. пациентов, обследованных повторно.

7. Вероятность развития тяжелых морфологических изменений в перевязанном сосуде и периферическом нерве диктует необходимость производить одпономентную восстановительную операцию как можно раньше, кроне того, восстановительная операция. выполненная в ранние сроки, позволяет быстрее ликвидировать проявления ишеничсского неврита, который нередко осложняет болсзиь перевязанного сосуда.

8. Повреждение магистральных артерий с травной нервов клинически выражается недостаточностью артериального кровотока, ведущая к развитию ишемических контрактур, остеопоро-зу, образованию трофических язв, патологической гипертензией в венах конечности при артерио-венознон сбросе, угрозе ишемии. разрыва аневризнатического мешка, развития инфекции и аррозивных кровотечении. Сдавление рядон лежащих нервов конечности нередко приводит к грубым неврологическим нарушениям. норой более выраженным, чем расстройство кровообращения в конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ *

1. Во время подготовительного этапа к реплаптапии сегмента анпутироваппой копсчпости при консервации необходимо

пережать парную артерию анпутата (для предупреждения сброса циркулирующей жидкости) и затеи проныть его сосудистое русло раствором "Евроколлипз". по открытой системе артерия-вепа (до "чистых вод" при температуре 1 гр. С ) с обязательный проведением легкого массажа ткапей. сгибателышх и разгиба-телышх движений в суставах, что способствует лучшему отмыванию от крови и большену заполнению сосудов. После пережатия магистральных сосудов ампутата мягкими клеммани его заворачивают в стерильную салфетку и помешают в холодильник, где хранят при 4 гр. с до реплаптании.

2. При выявлении тяжелых травм и последствий повреждений сосудов, нервов, сухожилий конечностей у лиц молодого и работоспособного возраста, не имеющих сопутствующих тяжелых острых и хронических заболеваний и сочетаппых травн жизпен-новажных органов, следует шире ставить показания к проведению радикальных операций на основе применения микрохирургической коррекции. Обширность травмы и механического разрушения кожных покровов, мышц, костных тканей с образованней больших дефектов, нервов, сухожилий не могут быть причиной отказа больнону в проведении восстановительной операции.

3. Для улучшения отдаленных результатов, сокращения количества повторных хирургических вмешательств и снижения ин-валидизации пострадавших при выполпепии реплантации и реконструктивных операций по поводу тяжелых травн конечностей необходимо придерживаться прилпипа одпономентпого восстановления всех поврежденных анатомических структур с широким применением оптического увеличения, микрохирургического инструментария, атравматического шовного материала, зтону способствуют восстановления сосудов, нервов, сухожилий.

4. Характер оперативного вмешательства зависит от протяженности повреждения магистральной артерии и степени изменения дистальпого русла, но чаше приходится прибегать к пластике сосуда или наложению обходного шунта с использованием аутовены. Для того чтобы избежать последующего тромби-роваяил шунта, необходимо выполнять анастомозы под микроскопом в пределах микроскопически здоровой стенки сосуда, то есть отступя на 4-6 си от наложенных лигатур.

- бг -

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. огдезиев К. Я.. Лхнетов К. К. // Диагноста!са и микрохирургия травнатических повреждений надключичной части плечевого сплетения. / здравоохранение Казахстана. - 1900. - Н 12. с. 15-Ю.

2. Лхнетов К.К. // Хирургическое лечение травнатических повреждений плечевого сплетеЕШЯ с использованием задпебоко-вого доступа и микрохирургической техники. / Недшшпский реферативный журнал, - носкпа. - 1901,- н 1. раздел 1. публикация во БНИИМИ 1900 Д-Н 3162. С. 22-25.

3. оглезнев К. Я.. лхнетов к. К. . Лебедев л. н. // позитивная миелорадшсулограФия при травматических повреждениях корешков плечевого сплетепия. / Здравоохранение Казахстана. -1901. - К 11. С. 22-25.

4. Оглезнев К. Я.. Лебедев А. Н. . лхнетов К. к. // Рентгенодиагностика отрывов корешков плечевого сплетения от спип-ного нозга. / Вестник рентгенологии и радиологии. - 1982. - Н 3. С. 27-32.

5. Оглезнев К. Я., Лхнетов К. К.. Сак Л. л. . Лебедев А. П., Лнкудипов М. В. // Новые аспекты в диагностике и микрохирургии травнатических повреждений плечевого сплетения и сосудов шейно-подключнчной области. / В кн. : III Всесоюзный съезд нейрохирургов, - Таялшш-носква. - 1902, - с. 207-208.

6. Лхнетов К. К. // диагностика сочетапной чсрепно-нозго-вой травмы с повреждениями плечевого сплетения. / в кп. : Актуальные вопросы медико-биологических и клипических исследований. - Москва. - 1902. - с. 56-50.

Т. Оглезнев К. Я. . Лхнетов К. К. // Оперативные доступы к плечеону сплетению. -Москва. - 1902. -11 с.

0. Оглезнев к. я.. Лхнетов К. к. . сак Л. Д. , Лпкудипов и. В.. Чеканов И. В. // Диагностика и шпсрохирургия сочетапных травматических повреждений плечевого сплетения и позвопочной артерии. / здравоохранение Казахстана. - 1903,- н 1. с. 20-23.

9. Лхнетов К. К.. Натыбаев II. к.. Халинов Л. Р. // Успешная микрохирургическая восстановительная операция при сочетапных повреждениях нервов и нагистралышх сосудов предплечья. / Здравоохранение Казахстана. - 1983- Н 7, с. 17-10.

- 63 -

10. Ахнетов к. К., изигхапов л. К.. Натыбаев 11. к.. Нуах-наиов П. д., Лукашенко с. Л. // Уснегапая микрохирургическая восстановительная операпия сдавления ипородпым телон и сипл-роне "перевязанного сосуднсто-нервпого пучка" в подмышечной области. / Здравоохранение Казахстана. -1903. - И 9, С. 64-65.

11. Ахметов К. к. // Хирургическая анатомия плечевого сплетения, выявленная при изучении "блок-препаратов" шеи. / D кн. : Никрохирургия травматических повреждений периферических нервов. -носква. -1903.- С. 60-69.

12. Оглезнев К. Я.. Ахметов К. К.. Сак Л. Д.. Акатов О. В.. Лебедев a. II.. Ликудиноп н. в. // Диагностика к микрохирургия травматических повреждений плечевого сплетения и корешков спинного мозга, которые образуют его. I В кн.: никрохирургия травматических повреждений периферических нервов. - Носква. -1903.-С. 10-29.

13. Ахметов К. К.. Ханзабаев Ж. X.. изнуханов А. К.. Хусаи-нова Ш. К. // Иикохирургия сочетапных повреждений плечевого сплетения и сосудов гаспно-подключичпой области. / в кн. : Проблены никрохирургии. Тезисы II всесоюзного симпозиума по никрохирургии. - Носква. -1905.- с. 113-111.

14. Алиев н. А.. Ахметов К. К.. Кабдрахмапов Т. к., Ханзабаев *. X., Нурахнапов в. л. // Рекопструктивпо-восстановительное лечение сочетанных повреждений магистральных сосудов и периферических нернон верхних конечностей с применением микрохирургической техники. / В кн. : проблены микрохирургии. Тезисы II Всесоюзного симпозиума по никрохирургии. - Носква. -1905.-C. 116-ИТ.

15. Алиев Н.А., Изнуханов А. К.. Ахметов к. к.. Кабдрахна-нов т. к., Горгон о. в. . Чепцов в. И., Иадалиев к. II. // Применение микрохирургической техники при реконструктнвпо-восста-новителышх операциях на сосудах, нервах шеи и конечностей. / в кн. : XXXI Всесоюзный съезд хирургов. - Ташкент. -1906.-С. 322-323.

16. Ахметов К. К.. Горгон о. в.. Чепцов в. и.. иадалиев к. И. // Микрохирургическая техника при удалении доброкачественных .опухолей сосудисто-нервных пучков, f Здравоохранение

- 61 -

Казахстана. -1906,- н 9. с. 26-27.

17. Ахиетов К.К., Осколок Л.И. // Электродиагностика закрытых тгавн плечевого сплетения. / в кп.: Вопросы клипи-ческой Физиологии в хирургии. - Ллиа-Лта. -1907. - С. 120-125,

10. Изнуханов Л. К.. Ахиетов К. К., Хусагаюва ш. к.. Мигай И. Г. . Кайдаров Б. К.. Чепцов' В. И.. Горгоц О. В., Иадалисв X. II. // Электрофизиологические и радиоиуклшшые нетоды исслед-пания при сочетаиных и изолированных попсехдениях нервных стволов и сосудов конечностей. / В кн. : Вопросы клинической физиологии в хирургии. - Ална-Ата. -1907.- с. 125-120.

19. Ахиетов К. К.. Башикопа А. А. • Кайдаров Б. К.. Горгон о. В.. Чеццов в. и.. Надалиев к. И. // ниелорадикулография при повреждении плечевого сплетения. / В кп. : гептгеноконтраст-ные нетоды исследования и эндоваскулярная хирургия. - Алма-Ата. -1906. - С. 205-207.

20. Башикова А. А., Ахиетов К. к.. Кайдаров Б. К. ■ Горгон о. В.. Чепцов В. И., Надалиеп К. II. // Зпачепие интгаопегапио-пой ангиографии в диагностике повреждений сосудисто-пегвпого пучка верхних конечностей. ( В кн. : Рентгенокоптрастиие методы исследования и эндоваскулярная хирургия. - Алма-Ата. -1906. - С 192-191.

21. Ахиетов к. к., кааларос Б. к.. Горгоп о. В.. ченпов в. И.. Надалиев К.Н. Г/ Ншсрохирургические операции па периферических нервах конечностей. / В кн. : I съезд невропатологов, нейрохирургов, психиатров, психиатров-наркологов Казахстана, -Алма-Ата. - 1907, С. 172 175.

22. Ахиетов к. К.. ныоапева II. Г., Борисова Т. в., Горгоц О. В. // Импедансометрия при травмах плечевого сплетения. / Здравоохранение Казахстана. - 1907. Н 6. С. 25-27.

23. Ахметов К. к.. чендов в. й. Тактика недицинского работника при отрывах сегментов конечностей и пальцев. // Информационный листок и 09. /Казшшнти - Алма-Ата - 1957, 1 с.

21. Алиев И. А., Ахиетов к. к. Вознохпости мшсрокирургии пги травиатиче'ских ампутациях сегментов конечностей и паль-дев. / Здравоохранение Казахстана.-1907. - н 1. с. 7-ю.

25. Налаинсп К. II. i Ахиетов К. К., Горгоц О. В. , Ченпон В.

И. // Перспективы развития микрохирургии в Республике. / В кп. : I Республиканская конференция молодых хирургов Казахстана. - ллиа-лта - ташш-Кургап. - 190Т. с. то-во.

26. Чегпов В. К.. Башнаков Л. И.. Лхметов К. К. // Обезболивание при выполнении операций с принепепиен никрохирургической техники. / в кп. : Лктуальпые вопросы сердца и сосудов. - ллна-лта. - 1907. С. 176-170.

27. Лхнетов К. К. ■ Ченпов В. Я.. Лпдреев А. Л. . Дрейзип В. Ю. // детоксикадиоппая терапия при реплантациях, реваскуллриза-циях отчлепенпых сегмептов конечностей. / в кп. : современные методы детоксгасашш в пеотложпой хирургии и осложненной травме. - Алма-Ата. - 1908. С. 131-132.

20. Алиев и. А.. лхнетов к. к. . чепцов В. И. // Реплантации отчлепепшх сегнептов копечпостей. / Здравоохранение Казахстана. - 1900.- н 7, С. 20-31.

29. Лхметов К. к. . Чепцов в. И.. Еренгалиев с. Е. .Лбдыгали-ев T. X. // Реконструктивная микрохирургия последствий травм копечпостей. / в кп. : Проблены микрохирургии. Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. - Саратов. - 1989. С. 40-19.

30. Алиев н. А.. лхнетов к. к.. Чепцов В. И. // Опн-" реплантаций отчлепенпых сегмептов конечностей. / В кп. : Проблемы микрохирургии. Тезисы Ш Всесоюзного симпозиума по никрохи-рургии.-Саратов.-1909. С. 26-27.

31. Ханзабаев I. X. . Лхметов К. К.. Пашкова Л. Л. /Л Рентгенологическая диагностика закрытых повреждений плечевого сплетения. / Здравоохранение Казахстана.-1909. т H б. С. 22-21.

32. Алиев H.A.. Беляев Л. о. . горгоп о. В., Лхметов К. К. //Лазеротерапия в лечении травматических повреждений персов. / в кп. : Совренеппые проблемы апестезиологии. реаниматологии и интенсивной терапии. Тезисы VII Республиканской научно-практической конференции анестезиологов- реаниматологов Казахстана, - ллиа-лта-чинкепт. - 1909. с. 105-107.

33. Алиев И. Л. . Горгоц о. В. , Лхнетов К. К. , Беляев Л. О.. Назаров А. Г. Чепцов В. и. // Внутритканевая лазеротерапия в микрохирурпш нервов. / В кп. : Лазеры и медицина. Нехлупа-

- 66 -

родная конференция.-Москва. - i?09. ч. 3. С. 70-79.

31. ллиев H.A.. Лхнетов к. к., чепцов в. и.. горгоц о. В. // микрохирургические рекопструктивно-восстаповительпые операции при травнатичес1сих повреждениях периферических нервов. / *. Вопросы нейрохирургии им. н. Н. Бурденко. - 1909.- Н б, С. 15-17.

35. Алиев н. а.. лхнетов К. К. // Нетоды никрохирургии в клинической практике. / здравоохранение Казахстана.-1990. - Н 3. С. 26-29.

36. AI lev н. л.. AKhmetov к. к.. Goreots о. V. Chensov V. I. //The complex treatment of nerves injuries. 9-th Europcn concress of ueurosureerr. / Book of abstracts. - Hoscov. -1991. P. 322.

3T. Алиев И. A.. Ахнетов К. к. // Состояпие экстренной микрохирургической поноши в Казахстане. V съезд, хирургов республик Средпей Азии и Казахстана. / Тезисы докладов и сообщений (20-22 ная 1991 г. ). -Ташкепт. ч. 2, С. 6-7.

30. Алиев н. А., лхнетов К. к.. Горгон о. в. , чепцов в. и. // Реконструктивная микрохирургия поледствиий трапн головы и шеи. / В кп. : проблемы никрохирургии. Тезисы IV всесоюзного симпозиума 0-9 октября.- Москва.- 1991. с.5-6.

39. Алиев H.A. . Лхнетов К.к.. Горгоц о.В.. Чепцов В.И. // Актуальные вопросы микрохирургии киста. / В кн. : Проблены микрохирургии. Тезисы IV Всесоюзного синпзиуна 6-9 октября.-носкава. - 1991. с. 59-61.

10. Ахнетов К. к.. Горгоц О. В. // Одномоментная реконструкция сосудисто-нервных пучков конечностей. / В кн. : Материалы международного синпозиуна по сосудистой и эндо-васкулярноя хирургии. - ллна-лта. - 1991. с. 33-35.

41. Ченцов в. И.. лхнетов к. К., Горгоц О. В.. Хусаинова Ш.К., Лдильгереева л. X. // профилактика сосудистых осложнений при ренлагтации длительно аноксированпых сегментов конечностей. / в ich. : материалы неждунагодного синпозиуна но сосудистой и зндопаскулярной хирургии. - Алма-Ата. - 1991. С. 30-31.

- 6Т -

изобретение:

способ терапии операционных гап. - Алиев Н.А., Изнуханов

A. К.. Беляев Л. о.. Горгоц о. С., Ахнетов к. к.. Назаров а. Г. я заявки 1310т Ю/11 (113621) от оо. от. 1987 г. Решение 1ШИГГО от 01. 06. 1990 г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕЛЛОХЕНИЯ:

1. Ахнетов К. К.. Горгон О. В., Арсяапов Р. и. . Лукпапов Е. X. скальпель-каутер. н 31, 05.01.05.

2. Ахнетов К. К. , горгоц О. В.. Арслапов Р. Н. , ЛУкпапов Е. X. Трубка-переходник. Н 32, 00.01.05.

3. нзнухапов А. К.. Ахнетов к. к., Иадалиев к. Н.. Лжакупов

B. А., кайдаров Б. к.. Горгоц О. В. Рапогасстиритсль. н 10. 22. 05. Об.

1. Ахнетоп к. к.. капдароп б. к.. иадалиев К. Н. ■ Горгоц О. В. . Чеинов В. И. Клипса для линФогра*ии и мшсрососудистой хирургии. Н 1". 23.05.06.

5. Ахнетов к. к., Налалиев К. н.. Горгоц О. В.. Кайдаров Б. к. Вспомогательное устройство для наложения шпсроапастоно-зов. И 65. 01.09.06.

6. Ахнетов К. К.. Иадалиев К. И. > Уксукбаев Н. К.. Окасоп А. Т. Устройство-приспособление к операцноннону столу, н 32-8Т. 03. ,08. , ОТ.

7. Ахнетов к. К., Ерспгалиен с. Е., Иадалиев К. И., Уксукбаев н. к. Шипа, н 31-от. оз. оо. от.

8. Налалиев К. II., Ахнетов К. К., Уксукбаев .'I. К. Устройство-приспособление к операцноннону столу. и 16-ОТ, 19. 10. ОТ.

9. Ахнетов К. К.. чеппов В. и.. горгоц О. в. Способ яродлепия жизнеспособности и оценки сохранности сосудистого русла длительно апоксировашшх отчлененных сегнетов конечпостей. Я 1Т-91. 06. 11. 91.

р

- 68 -УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ: рентгенография

РВГ - реовазограФия

ННП - инпедацеонетрия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

РАД - радиология

ЭНГ - злектрониография

АГ - ангиография

НРГ - ниелораднкулография

ПС - плечевое сплетение

СНП - сосудисто-нервный пучок

НС - шейное сплетение

ИОАГ - интраоперациоиная ангиография

ВГЛГ - внутритканевая лазеротерапия

УЭИ - ультразвуковое исследование

ОСВГ - обьенпая сФигиограФия

П/П - без поренеп

КПК - конец в копеп

В/К - верхняя конечпость

Н/К - нижняя копечпость

коиеч. - конечпость (-и)

сух. - сухожилие (-я; -й)