Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиника, диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей раннего возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н.А.СЕМАШКО

На правах рукописи

. ХАХАЛКИНА ЛИДИЯ КОНСТАНТИНОВНА УДК (616.716.8 +.617.53) • 002

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание'ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1989 год

Работа выполнена в Ордена Трудового Красного Знамени Московском медицинском стоматологическом институте имени Н.А.Семашко.

Консультант - завкафедрой пропедевтики хирургической стоматологии профессор Т.Г.Робустова.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Д.Дмитриеева, доктор медицинских наук, профессор. И.С.Карапетян, доктор медицинских наук, профессор Р.Д.Новоселов.

Ведущая организация:

I Ленинградский медицинский институт им.акад.И.П.Павлова.

Защита состоится 1989 года в 13 часов на засе-

дании специализированного Совета (Д084.08.02) при Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н.А.Семашко по адресу: г.Москва, Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г.Москва, ул.Вутчетича, Юа).

Автореферат разослан

1989г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В.ШАРАГОН

Актуальность щюблемы. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний продолжает оставаться актуальной проблемой детской хирургии и стоматологии (Н.Б.Ситковский с соавт.,1974;Г.А.Баи-ров,1983; Н.Н.Каспарова,1985, В.В.Рогинский,1985;С.Я.Долецкий с соавт., 1986,1988 и другие). Несмотря на совершенствование системы оказания медицинской помощи детям, достижения в области профилактики, ранней диагностики и лечения гнойно-септических заболеваний, количество их неуклонно растет, не являются редкостью тяжелые формы заболевания и летальные исходы (Е.И.Глоткина,1969; В.К.Рымашевский с соавт., 1980;А.Д.Островский, А.С.Воробьев, 1985; В.В.Рогинский с соавт., 1988 и другие).

Анатомо-физиологические особенности детского организма, незрелость систем жизнеобеспечения, диспропорции роста,предопределяют ограниченные возможности защитно-приспособительных реакций в условиях бактериальной агрессии (Г.М.Савельева,1981; П.С.Гуре-вич с соавт.,1982;С.А.Самсыгина, 1987 и др.). К настоящему времени накоплено много данных убедительно свидетельствующих о существенном влиянии условий анте- и постнатального развития на частому возникновения и особенности течения гнойно-септических заболеваний у детей раннего возраста (В.К.Рымашевский с соавт., 1980;М.М.0фенгейм,1983;Д.Ю.Каримова,1987;С.М.Осипов,1987 и другие). Немаловажное значение в развитии воспалительных заболеваний у детей имеет посттравматическое гипоксическое поражение центральной нервной системы при родах, предопределяющее многочисленные нарушения метаболического гомеостаза и угнетение иммунитета(И.Ф.Коган, 1971; Г.Г.Жданов, В.В.Эстрин, 1979 и другие).

Установление и дифференциация факторов риска позволяют осуществить активную профилактику и целенаправленное лечение при возникновении гнойно-септических заболеваний (Г.И.Мишина с соавт., 1974; К.А.Сотникова с соавт., 1977;В.К.Рымашевский с

соавт., 1980; П.А.Стерлигов, 1985 и другие).

В то же время частота возникновения, особенности течения острых воспалительных заболеваний лица и шеи у детей раннего возраста в зависимости от многочисленных факторов риска и условий анте-и постнатального развития продолжают оставаться недостаточно изученными.

Многообразие клинических проявлений острых воспалительных заболеваний у детей раннего возраста - от легких локализованных до генерализованных форм, предопределяет необходимость разработки надежных дифференциально-диагностических критериев. Ранняя диагностика форм гнойной инфекции и объективная оценка тяжести заболевания только по клиническим данным и рутинным показателям гомеостаза чрезвычайно трудна и не всегда эффективна (Н.Б.Афанасьева, 1976; А.Д.Островский с соавт., 1974, 1985; А.С.Галя-пин, 1987; К.П.Немсадзе с соавт., 1987; йолЮС ¿1 XI , 1969; Рг '5. Р)ил1()\Л/ С* 1965 и др.). Все это предопределило возросший интерес к изучению состояния гомеостаза у детей с острыми воспалительными заболеваниями, в том числе и локализующихся в области лица и шеи (П.И.Ивасенко с соавт., 1982; Ю.И.Вернадский с соавт., 1983; Г.Г.Смердова, 1984; А.С.Галяпин, 1987; X. Я '"К "¡ЬсКс СИ- , 1963 и др.). Изучение состояния и динамики основных показателей гемодинамического, метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза позволило значительно расширить и объективизировать дифференциально-диагностические критерии, определяющие форму, тяжесть и прогноз заболевания (Н.В. Дмитриева, 1976; Л.В.Гаричева, 1983; О.Е.Августович с соавт., 1987; Н.Б.Андреева с соавт., 1987; ^ С^'Ы 1-е 0,1.1982).

Комплексные исследования гомеостаза, позволяющие установить концептуальную связь между изменениями его показателей и состоянием систем жизнеобеспечения, являются основой целенаправленно-

го, комплексного и контролируемого лечения (В.Е.Вольф,1983; А.Д.Островский с соавт.,1985;С.Я.Долецкий с соавт.,1987;Г.И.Ни~ жарадзе с соавт., 1987; 1. (гич|л.. К II м^ ,1966;

К • ,4 П С1- • Л; >г ■/<• •1983 и ДРУ™е) •

Однако современные принципы патогенетически обоснованного

лечения острых гнойно-септических заболеваний лица и шеи у детей еще не получили должного распространения в практической детской стоматологии.

До настоящего времени недостаточно полно разработаны тактика, выбор методов и средств коррекции многочисленных нарушений кровообращения и обменных процессов,проведения детоксицирующей, целенаправленной иммуностимулирующей и заместительной терапии с учетом состояния и динамики показателей гомеостаза. Такие методы лечения как экстракорпоральная гемосорбция,ГБО-терапия,с успехом используемые в лечение общехирургических гнойных заболеваний у детей,все еще крайне ограничено применяются в хирургической стоматологии детского возраста (Ю.С.Захаров, 1987).

Решение проблемы эффективного лечения и профилактики тяжелых осложнений ОВЗ лица и шеи у детей раннего возраста возможно только на основе решения следующих проблем¡совершенствования методов диагностики, выявления коррелятивных связей между частотой возникновения гнойных заболеваний,факторами "риска" и возрастом детей,анализа изменений показателей гомеостаза,отражающих активность и функциональные возможности защитно-приспособительных механизмов организма в условиях бактериальной агрессии.Выявление системных изменений в сфере гомеостатических реакций позволило бы объективно оценить тяжесть заболевания,разработать критерии дифференциальной диагностики локализованной и генерализованной форм гнойной инфекции и определить программу комплексного лечения с целенаправленным воздействием на возбудителя инфекции и основные звенья нарушен-

ного гомеостаза.

Цель работа. Совершенствование диагностики и повыпение эффективности лечения острых воспалительных заболеваний лица и шеи у новорожденных, грудных и детей раннего возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту возникновения ОБЗ лица и шеи у новорожденных, грудных и детей раннего возраста в общей структуре воспалительных хирургических стоматологических заболеваний детского возраста.

2. Выявить общие закономерности и особенности клинических проявлений ОБЗ лица и шеи в основных возрастных группах детей до трех лет.

3. Установить влияние условий анте-и постнатального развития на особенности и течение ОБЗ лица и шеи в возрастных группах больных.

4. Изучить характер, глубину и направленность изменений показателей кровообращения, обменных процессов и иммунитета в динамике развития острых воспалительных заболеваний лица, шеи

и их осложнений у новорожденных, грудных и детей раннего возраста.

5. Предложить методику обследования детей с ОВЗ лица и шеи, определить наиболее информативные показатели для диагностики, прогнозирования течения заболевания.

6. На основании проведенных клинико-лабораторных исследований определить основные критерии дифференциальной диагностики форм гнойной инфекции и оценки состояния систем жизнеобеспечения.

7. Разработать и внедрить в практику эффективные, патоге-нические обоснованные программы комплексного лечения с учетом форм гнойной инфекции, состояния гомеостаза и возраста детей.

Дать оценку новым в детской стоматологии методам лечения -

экстракорпоральной детоксикационной гемосорбции и ГБО-терапии в общем лечебном комплексе.

Научная новизна:

1. Впервые на большом клиническом материале установлена частота возникновения ОВЗ лица и шеи в зависимости от условий анте-и постнатального развития в возрастных группах детей до трех лет.

2. Выявлены общие закономерности и особенности клинических проявлений ОВЗ лица и шеи в соответствии с формой гнойной инфекции и возрастом больных.

3. Впервые установлен системный характер нарушений гемоди-намического, метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза, находящихся в тесной зависимости с формой гнойной инфекции и возрастом больных.

4. Установлено, что изменение показателей гомеостаза имеют существенные количественные и качественные различия, отражая компенсированное суб- и декомпенсированное состояние систем жизнеобеспечения у детей с ОВЗ лица и шеи.

5. Выявлено, что течение острых воспалительных заболеваний лица и шеи у детей зависит от многих факторов: условий анте- и постнатального развития, сопутствующих врожденных или приобретенных заболеваний, исходного состояния и функциональной активности систем жизнеобеспечения.

6. Обоснован и внедрен в практику системный подход к оценке полученных клинико-лабораторных данных, разработана программа комплексного лечения с учетом форм гнойной инфекции, состояния систем жизнеобеспечения и возраста больных.

7. Впервые показана высокая эффективность экстракорпоральной рационной гемосорбции и ГБО-терапии в программе комплекс-

ного лечения.

Практическая ценность:

1. В результате проведенного комплексного клинико-лаборатор-ного обследования получены новые данные о механизме нарушений го-меостаза у детей с ОВЗ лица и шеи, что позволило обосновать и вне,п рить в практику новые принципы системного подхода к диагностике

и лечению.

2. Предложены методы комплексного обследования в целях ранней диагностики,прогнозирования течения и оценки состояния систем жизнеобеспечения.

3. Определены клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики форм гнойной инфекции (ЛГИН и сепсиса) у детей раннего возраста с ОВЗ лица и шеи.

4. Разработаны и внедрены в практику основные программы комплексного патогенически обоснованного лечения в зависимости от формы гнойной инфекции и возраста больных.

5. Выработаны показания, дана оценка эффективности и предложены для широкого клинического внедрения экстракорпоральная гемо-сорбция и гипербарическая оксигенация при комплексном лечении детей с ОВЗ лица и шеи.

6. Установлены основные критерии для диагностики сепсиса на фоне субкомпенсированного состояния систем жизнеобеспечения и пре; ложена схема комплексного лечения, включающего инфузионную терапию, направленную на коррекцию выявленных гемодинамических, метаболических и иммунологических нарушений с одновременной продолжительностью антибактериальной,дез^чгоксикационной терапией и хирургической санацией первичного гнойного очага или очагов.

7. Предложены для клинической практики детских хирургов стоматологов новое направление в лечении ОВЗ лица и шеи, осложненных сепсисом на фоне декомпенсированных изменений показателей гомео-стаза с включением метода метаболической реанимации, экстракорпо-

ральной детоксикационной гемосорбции и ГБО-терапии.

8. Предложена новая организационная форма для повышения эффективности лечения - создание специализированного челюстно-лицевого стационара на базе многопрофильной детской хирургической клиники.

Внедрение в практику. Разработанные методы внедрены в стоматологических учреждениях гг.Москвы, Воронежа, Курска, Липецка, Тамбова. Они позволили улучшить диагностику и результаты лечения, снизить летальность у больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи. Результаты исследований используются в педагогической и лечебной практике кафедр детской стоматологии Смоленского медицинского института, кафедры детской стоматологии Воронежского государственного медицинского института, кафедры стоматологии Курского медицинского института.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждались на научно-практических конференциях в г.Воронеже (1985, 1987, 1989гг.), Смоленске, 1988г., 4 Всероссийском съезде стоматологов (Новосибирск, 1988г.), международном симпозиуме по лазерной хирургии (Самарканд, 1988г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, две методические рекомендации.

Связь задач исследования с проблемным планом медицинских

наук.

Диссертационная работа выполнена по проблеме союзного значения 30.04 "Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания" и входила в план НИР института, номер государственной регистрации 01850081653.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 285 страницах машинописного текста, иллюстрирован 13 рисунками, содержит 53 таблицы. Литература включает 581 работу отечественных и зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Острые воспалительные заболевания лица и шеи у новорожденных, грудных и детей раннего возраста характеризуется большим разнообразием клинической картины и изменениями показателей гомеостаза.

2. Различия клинико-лабораторных проявлений заболевания предопределяет целесообразность выделения локализованной (ЛПШ) и генерализованной (сепсис) форм заболевания у детей с ОВЗ лица и шеи.

3. Установленные отклонения анте- и постнатального развития являются фактором "риска" возникновения сепсиса и определяют необходимость активных профилактических и лечебных мероприятий по принципу "опережающей" терапии.

4. Изменения показателей гемодинамического, метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза объективно отражают тяжесть заболевания и соответствуют компенсированному суб-и декомпенсированному состоянию систем жизнеобеспечения.

5. Системный подход к оценке клинико-лабораторных показателей в динамике развития заболевания является основной дифференциальной диагностики ЛПШ и сепсиса у детей с ОВЗ лица и шеи.

6. Лечение ОВЗ лица и шеи у новорожденных, грудных и детей раннего возраста должно проводиться по комплексной программе с учетом формы гнойной инфекции, состояния и динамики показателей гомеостаза и возраста больных.

7. Тяжелые формы ЛИН и сепсиса на фоне суб- и декомпенси-рованного состояния систем жизнеобеспечения являются показанием для проведения интенсивной терапии, включающей экстракорпоральную детоксикациюУгемосорбцига и ГБО-терапию.

8. Лечение детей с ОВЗ лица и шеи наиболее целесообразно проводить в специализированных стоматологических стационарах на базе многопрофильных детских больниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами нами было проведено обследование и лечение 370 больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи в возрасте от трех суток до трех лет, находившихся в клинике детской стоматологии Воронежского государственного медицинского института в период с 1986 по 1988гг.

Все наблюдаемые нами больные были разделены на семь групп (таблица I).

Таблица I

Распределение больных в клинических группах в соответствии с характером и локализацией воспалительного процесса

Клиническая | Характер и локализация

Количество боль-

группа ; воспалительного процесса | ; ных ! абс. ! %

I Абсцессы кожи, подкожной клетчатки, псевдофурункулез 31 8,1

П Лимфадениты челюстно-лицевой области 63 17,1

Ш Аденофлегмоны челюстно-лицевой области и шеи 208 56,2

1У Околочелюстные одонтогенные флегмоны б 1,7

У Острый одонтогенный остеомиелит челюстей 16 4,4

У1 Острый гематогенный остеомиелит челюстей II 3,0

УП Фурункулы лица 35 9,5

Итого:

370 100,0

Таким образом, большинство составляли дети - 208 (56,2%) с аденофлегмоной челюстно-лицевой области и шеи (Ш клиническая группа), менее часто - у 6 детей (1,7%) наблюдались флегмоны однотогенного происхождения (1У клиническая группа).

Новорожденных было 32 (8,8%), среди них преобладали дети с аденофлегмоной - 19 (36,2%); абсцессы кожи подкожной клетчатки, псевдофурункулез, острый гематогенный остеомиелит верхней челюсти встречались сравнительно одинаково часто - в пределах 12,51556.

Детей грудного возраста было 76 (20,5%). У большинства из них 45 (59%) наблюдались аденофлегмоны, значительно реже - 13 (17,1%) возникали лимфадениты, фурункулы лица - у 9 (11,8%), гнойничковые поражения кожи и подкожной клетчатки - у 5 (6,5%), острый гематогенный остеомиелит челюстей - у трех (3,9%). Воспалительный процессЭДо.'Ил'огенной этиологии был выявлен только у одного больного (1,3%).

Детей в возрасте от одного года до трех лет было 262 (70,7%). У большинства из них - 144 (54,9%) также были установлены аденофлегмоны, лимфадениты челюстно-лицевой области и шеи были у 46 (17,6%), гнойничковые поражения кожи и подкожной клетчатки у 21 (8%), одонтогенные воспалительные процессы также у 21 (8%), фурункулы у 26 (9,9%) и острый гематогенный остеомиелит - у 4 (1,5%) больных.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у детей в возрасте до трех лет наиболее часто встречающейся формой острого воспалительного заболевания в области лица и шеи были аденофлегмоны (соответственно возрастным группам в 59,^, 59,2% и 55,0% наблюдений). Воспалительные заболевания одонтогенной этиологии преимущественно наблюдались в группе детей раннего возраста (8%)

и только у одного грудного (1,3$). Среди новорожденных воспалительные процессы одонтогенного происхождения не были выявлены. В то же время гнойничковые заболевания кожи и подкожной клетчатки чаще наблюдались у новорожденных (12,5%) и в значительно меньшей степени у детей других возрастных групп (соответственно в 6,5% и 8% наблюдений).

Гематогенный остеомиелит челюстей был выявлен у 12% новорожденных, у 3,9 грудных и только у 1,5% детей раннего возраста.

У большинства детей - 333 (90%) заболевание протекало в локализованной и у 37 (10%) в виде генерализованной инфекции (сепсис). Из числа 333 больных с ЛП1Н большинство - 183 (54,9%) составили больные Ш клинической группы, наименее часто эта форма гнойной инфекции наблюдалась у детей с острым гематогенным остеомиелитом челюстей (УП клиническая группа).

Среди 37 больных сепсисом большинство - 25 человек (67,5%) также были представлены детьми, входящими в Ш клиническую группу.

Частота возникновения сепсиса в клинических группах больных была неоднозначной. Из 31 больного I группы сепсис возник у двух (6,4%), из 63 больных П клинической группы - у одного (1,6%), 208 болных Ш группы - у 25(12,0%), II больных У1 группы - у 8 (72,7%) и 35 больных УП группы - у одного (2,8%).

Из 37 больных сепсисом большинство были новорожденные - 20 детей (54,1%), грудных - 10 (27%) и раннего детского возраста -7 (18,9%).

Всем больным проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее анализ жалоб, данных анамнеза, общего статуса, изменений в очаге воспаления, проведение общепринятых и специальных электрофизиологических, биохимических и иммунологических методов исследования.

Тщательно выяснялись и анализировались факторы риска: нали-

чие токсикоза, беременности, острых и хронических воспалительных заболеваний, ОРВИ матери до родов, преждевременных родов, самопроизвольных абортов, длительного безводного периода, несовместимость матери и плода по ABO и -системам. Обязательной регистрации и оценке подлежали такие факторы как внутриутробная гипотрофия, избыточная масса тела при рождении, клинические признаки внутриутробной инфекции, перинатальная посттравматическая гипоксическая энцефлопатия, наличие врожденных пороков развития.

Предметом специальных исследований было изучение основных показателей гемодинамического, метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза.

Выбор методов изучения гомеостаза определялся задачами исследования и был направлен на получение информации, позволяющей объективно оценить тяжесть заболевания, состояние и компенсаторные возможности систем жизнеобеспечения, обосновать, разработать и внедрить в практику программы комплексного, патогенетически обоснованного и контролируемого лечения.

Объем и характер проведенных исследований представлены в таблице 2.

Как видно из представленных данных, для оценки состояния гомеостаза был использован 61 показатель, всего проведено 2765 исследований.

Учитывая возраст больных, у большинства из них исследования проводились в разгар заболевания (1-2 сутки с момента поступления) и перед выпиской из стационара. У больных с сепсисом и при значительной продолжительности лечения исследования проводились с интервалом в 7-10 суток.

Контрольные определения показателей гомеостаза у здоровых

Таблица 2

Количественная характеристика обследованных больных и объем исследований

Исследуемые системы, показатели

Количество исследуемых показателей

|Количест-¡во обследованных ¡больных

Общее количество .иссле-!дований

1. Показатели клеточного состава крови 10

2. Лейкоцитарный индекс интоксикации I

3. Показатели кровообращения (частота сердечных сокращений, ударный, минутный объемы сердца) 3

4. Показатели обменных процессов (содержание общего белка, белковых фракций, ферментов, белковых метаболитов, электролитов плазмы) 17

5. Показатели КОС и газового состава крови (величина

ЬК .рССх. ь0_ > 4

6. Показатели гемокоагуляции (аутокоагуляционные тесты Беркарда, степень тромбответа, этаноловая проба, про-тромбиновый индекс, содержание фибриногена, активность реакции на фибриноген "В", скорость рекальцификации, фибри-нолитическая активноать крови, индекс инактивации тромбо-пластина, величина гематокри-

ты, показатели ТЭГ) 14

7. Показатели иммунитета (общее содержание лимфоцитов, Т-лим-фоцитов и их популяции, В и 0-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса .А М , уровня

ЩК, лизоциман комплемента 12

369 369

57

193 43

858 858

115

609 94

58

62

96

135

Итого:

61

2765

детей (15 -20 детей каждой возрастной группы) были критериями нормы.

Бактериологические исследования отделяемого из гнойных ран с целью идентификации возбудителя инфекции и определения чувствительности к антибиотикам проведены у 245 больных (296 исследований) .

Результаты исследования обработаны на ЭВМ. Достоверность различия исследуемых показателей определяли по критерию Стью-дента. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИЦА И ШЕИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Нами наблюдались 370 больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи. На основании клинических проявлений заболевания, состояния и динамики изменений показателей кровообращения, обменных процессов и иммунитета среди наблюдаемых детей нами выделены две группы больных - с локализованной (ЛГОН) и генерализованной (сепсис) формой гнойной инфекции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА ' У ДЕТЕЙ С ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ФОШОЙ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Для больных с ЛГИН были характерны жалобы на ухудшение общего состояния, снижение физической активности, аппетита, нарушение сна. Диспептический синдром в виде рвоты, срыгиаан«*,расстройства стула, был отмечен у 5 новорожденных, у трех грудных и двух детей раннего возраста. Анализ анамнестических данных в возрастных группах показал, что больший объем жалоб и интенсивность их нарастания были характерны для новорожденных.

Изменения в общем состоянии родители всех детей связывали с появлением припухлости в области лица и шеи, которая у новорожден-

ных и грудных детей чаще выявлялась случайно/ на фоне гипертермии, дети более старшего возраста иногда' самостоятель-

/

но указывали на появление болезненной припухлости.

В первые сутки от начала заболевания обратились за врачебной помощью только 21 (6,356) человек. К 194 больным (58,3%), преимущественно на 3-4 сутки от начала заболевания,адывали участкового врача на дом или они самостоятельно посещали детскую поликлинику (детского врача, реже стоматолога). За врачебной помощью не обращались 118 (35,4%), которые на 2-4 сутки от начала заболевания и безуспешного лечения в домашних условиях были доставлены в стационар после вызова скорой помощи. Лечение детей в амбулаторных условиях, как правило, было однотипным и заключалось в назначении антибиотиков (чаще тетрациклин, полусинтетические пенициллины, анальгетики, антигистаминные средства и др.). Продолжительность лечения в амбулаторных условиях была в пределах 3-5 суток. Во всех случаях проведенное лечение оказалось неэффективным. Характерно, что у детей, которые лечились в амбулаторных условиях, продолжительность догоспитального периода была больше, чем у детей, которые находились в домашних условиях.

Ошибочные диагнозы в направлении на стационарное лечение были выявлены у 155 больных (46,5%). Они касались не только анатомо-топографической диагностики и оценки тяжести заболевания, но и распространенности воспалительного процесса.

У 10 новорожденных установлены осложнения в анте- и постна-тальном периоде (токсикоз I и П полоэны беременности, преждевременные или затянувшиеся роды и др.). У 17 детей грудного возраста были выявлены различные осложнения антенатального развития, патологии родов и периода новорожденное™. У 16 больных в

возрасте от года до трех лет в анамнезе также установлены различные осложнения анте- и постнатального развития. У 6 больных были выявлены врожденные заболевания (порок сердца с нарушением кровообращения различной степени, врожденный вывих бедра, косолапость и др.).

У 6 новорожденных выявлены сопутствующие заболевания - молочница (3 чел.) и омфалит (3 чел.), у 21 грудного и у 77 детей раннего возраста заболевание развивалось на фоне ОРВИ.

Таким образом, из 333 детей с ЛГИН, у 153 (45,9%) острый воспалительный процесс развивался на отягощенном фоне.

При поступлении в клинику общее состояние у 285 детей (85,6%) расценивалось как удовлетворительное, у 97 (11,15?) оно было средней тяжести, у II (3,3%) - тяжелое.

Из 333 больных детей с ЛГИН у 99 (29,7%) отмечено увеличение частоты пульса на 14-30%, величины артериального давления на 27-30% в сравнении с аналогичными показателями здоровых детей, у 18 - при аускультации выслушивалось жесткое дыхание, у четырех - единичные рассеянные хрипы. При рентгенологическом обследовании определялось усиление сосудистого рисунка. Нерезко выраженная гешугомегалия была установлена у б больных. У 20 больных обнаружено токсическое поражение почек, о чем свидетельствовало наличие белка в моче, эпителиальных клеток, лейкоцитов, нередко эритроцитов.

Местные проявления заболевания зависели от характера, локализации и распространенности воспалительного процесса.

У 29 больных с абцессами кожи или псевдофурункулезом определялись единичные или множественные, ограниченные, чаще округлой или эллипсоидной формы инфильтраты, кожа над ниш была ги-

перемированной. У больных с псевдофурункулезом верхушка инфильтрата была остроконечной формы, высыпания чаще были множественными с преимущественной локализацией в области лица, волосистой части головы. У двух новорожденных они находились и на туловище.

У 62 больных с лимфаденитом определялся почти правильной округлой формой инфильтрат без четких границ. Кожа над инфильтратом была отечной, однако гиперемия кожи была выражена только у 29 больных. При пальпации инфильтрат был плотным, спаян своим основанием с подлежащими тканиями, подвижность его была ограничена. Пальпация, как правило, сопровождалась громким плачем, усилением беспокойства ребенка. Флюктуация определялась только у 23 больных.

У 183 больных были аденофлегмоны челсстно-лицевой области и шеи. У подавляющего числа больных флегмона локализовалась в пределах одной анатомической области, у 15 - в двух и у четырех-в трех анатомических областях.

В соответствующей анатомической области имелся воспалительный инфильтрат без четких границ, перифокальный отек был выражен незначительно или умеренно и, как правило, не выходил за пределы одноименной анатомической области. Кожа в области инфильтрата была спаяна с подлежащими тканями, отечная, лоснилась, но гиперемия в центре инфильтрата обнаруживалась только у 66 (36,7%) больных. Флюктуация в центре инфильтрата определялась у 60 больных (ЗОЙ).

У 19 больных с распространением воспалительного процесса на два-три клетчаточных пространства, воспалительный инфильтрат и перифокальный отек были значительными. В центре инфильтрата отчетливо определялась гиперемия кожи. У всех больных имелись выраженные в той или иной степени функциональные расстройства,

обусловленные локализацией и распространенностью воспалительного процесса: ограничение активных и пассивных движений нижней челюсти, затруднение приема пищи. Попытка глотательных движений сопровождалась гримасами боли, громким плачем.

У 58 больных с флегмонами шеи инфильтрат, как правило, располагался в пределах сонного треугольника. Перифокальный отек был выражен умеренно. Флюктуация, определяемая при пальпации установлена только у четырех больных. Характерным было положение шеи с поворотом головы в больную сторону и несколько вниз (сиптом ложной кривошеи). Острый одонтогенный остеомиелит челюстей наблюдался у 16 детей - у десяти верхней и у шести -нижней челюсти. Для острого одонтогенного остеомиелита верхней челюсти были характерны воспалительная инфильрация и отек щеки, подглазничной области, нижнего века, сглаженность носогубной складки. Глазная щель часто суживалась. При осмотре полости рта определялась отечность и геперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка, сглаженность и выбухание переходной складки. Пальпация инфильтрата со стороны кожного покрова и по переходной складке была болезненной, сопровождалась плачем. Перкуссия пораженного и расположенных рядом с ним зубов была болезненной, однако подвижность их наблюдалась редко. Лунка удаленного "причинного" зуба, если эта операция была проведена ранее в амбулаторных условиях, была выполнена распадающимся кровяным сгустком.

У больных с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти воспалительный инфильтрат чаще всего располагался в зоне поднижнечелюстного треугольника. Кожа над инфильтратом была отечной, лоснилась, в складку не собиралась. Гиперемия в центре инфильтрата определялась только у двух больных. Открывание рта было незначительно ограничено. Определялась диффузная инфильтрация, гиперемия и отечность слизистой оболочки альвеоляр-

ного отростка с вестибулярной и язычной стороны. "Причинный" зуб был кариозно разрушен, определялась отчетливая болевая реакция на его перкуссию. Подвижность "причинного" зуба и рядом стоящих зубов была незначительной.

У трех больных с острым гематогенным остеомиелитом верхней челюсти местные симптомы заболевания проявлялись на фоне внезапного и резкого ухудшения общего состояния, повышения температуры тела до 39-40°С, беспокойства, плача, нарушения сна, исчезновения аппетита. Быстро увеличивалась припухлость щеки, нарастал отек век, глазная щель закрывалась и активные движения век становились невозможными. Носогубная складка была сглажена, угол рта опущен, подвижность верхней губы ограничена. Как правило к третьим суткам от начала заболевания воспалительные явления нарастали, кожа над инфильтратом краснела, лоснилась, с трудом собиралась в складку. При осмотре полости рта слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней челюсти на значительном протяжении была отечной и гиперемированной с вестибулярно-щеч-ной и небной сторон. Одновременно значительно ухудшалось общее состояние ребенка, нарастал токсикоз.

У 34 больных с фурункулами лица местные проявления заболевания были довольно характерными и проявлялись наличием ограниченного инфильтрата неправильной округлой или конической формой с приподнятой остроконечной верхушкой. В центре инфильтрата кожа была истонченной, имела малиново-багровый цвет, по его периферии определялась отечность тканей. Наиболее значительный отек был выражен при фурункулах верхней или нижней губы. Развитие фурункула и увеличение инфильтрата сопровождалось усилением болевых ощущений, крайне беспокойным поведением детей, анорексией, бессоницей. При отторжении некротизированного фурункула образо-

вывалась воронкообразная язва, на дне которой были некротизиро-ванные ткани темного или желто-зеленого цвета. После окончательного отторжения стержня язва выполнялась грануляциями и постепенно с краев эпителизировалась.

У детей с ЛГИН изменения показателей клеточного состава крови носили в целом однотипный характер и проявлялись тенденцией к снижению содержания эритроцитов, гемоглобина, лимфоцитов, моноцитов, увеличению количества лейкоцитов, преимущественно за счет сегментно-ядерныхн€йтрофилов.

Состояние кровообращения у детей с ЛГШ характеризовалось гипердинамическим синдромом (умеренная тахикардия, возрастание МОС на фоне снижения ).

Изменение белкового обмена проявлялись незначительной дис-протеинемией, тенденцией к гиперферментемии, увеличением уровня СМ. При изучении показателей внутренней среды организма достоверные различия были установлены только в отношении таких показателей, как напряжение СО2 в венозной крови, содержание К и

плазме. Выявленные изменения в виде гиперфибриногенемии, гемоконцентрации, укорочения показателей Р и К-тромбоэластограм-мы, указывали на развитие незначительной гиперкоагуляции. Исследования системы иммунитета позволили установить у детей с ЛШН умеренное снижение содержания общего количества лимфоцитов, Т и В - лимфоцитов (в пределах 17-23%), увеличение уровня 0-лимфо-

I .

цитов и уменьшение концентрации л(на 8-12% от контрольного

>)

уровня).

Анализ индивидуальных данных в клинических группах больных показал, что наиболее значительные отклонения показателей гомео-стаза наблюдаются у больных с аденофигмоной и острым гематогенным остеомиелитом верхней челюсти. ,

Выявленные различия клинико-лабораторных проявлений заболевания явились основанием для выделения легкой и тяжелой формы ЛГИН. У 285 детей легкое течение ЛГИН характеризовалось незначительно или умеренно, выраженной местной воспалительной реакцией, в целом адекватным ей общим инфекционным синдромом, компенсированным отношениями показателей гомеостаза. У большинства детей с легким течением ЛГИН типичные клинико-лабораторные проявления заболевания отражают нормергическую реакцию организма на бактериальную агрессию.

Для 48 больных с тяжелым течением ЛГИН было характерно наличие распространеннего местного воспалительного процесса, выраженных и стойких симптомов интоксикации, субкомпенсированных отклонений показателей гомеостаза. Заболевание, как правило, развивается на фоне измененной реактивности организма, обусловленной отклонениями в анте-и постнатальном развитии, перенесенной или продолжающейся ОРВИ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА У ДЕТЕЙ С

ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛИЦА И ШЕИ,

ОСЛОЖНЕННЫМИ СЕПСИСОМ

Клиническая картина и состояние гомеостаза были изучены у 37 больных с генерализованной инфекций (сепсисом). У 2 больных (5,4$) установлено молниеносное и у 35 (94,6$)острое течение.

Молниеносное течение сепсиса установлено у двух детей в возрасте б и 24 суток. Продолжительность заболевания до госпитализации - 2 и 4 суток соответственно. У обоих детей была выявлена перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.

Состояние больных при поступлении было крайне тяжелым, за счет выраженной интоксикации и нарушения жизненно важных функций организма. Определялись адинамия, сонливость, анорексия.Кожный покров был бледно-серого цвета с выраженным цианозом носо-

губного треугольника. Наблюдалась мраморность кожного покрова, особенно в области коленных суставов, стоп, синевато-багровые пятна кожи живота, холодные на ощупь конечности.

Нарушение кровообращения проявлялось тахикардией (частота цульса увеличена на 96-105,0%), сниженным артериальным давлением, тоны сердца были приглушены, определялся систолический шум на верхушке. Центральное венозное давление было отрицательным. Частота дыхательных движений достигала 50-60 в I мин., определялась одышка по экспираторному типу. В легких выслушивалось ослабленное дыхание, рассеянные, преимущественно влажные хрипы, в нижних отделах легких дыхание не прослушивалось. Печень и селезенка при пальпации определялись увеличенными. В динамике заболевания наблюдались отказ от груди, кратковременное возбуждение в виде беспрерывного плача, стойкая гипертермия.

У одного ребенка была выявлена флегмона поднижнечелюстно-го треугольника и верхних отделов боковой поверхности шеи.

У второй - флегмона локализовалась в поднижнечелюстном треугольнике и околоушно-жевательной области с распространением в зону медиального и латерального треугольника шеи. Гиперемия кони определялась в центре поднижнечелюстного треугольника, открывание рта было ограничено. При осмотре полости рта определялся выраженный отек боковой стенки глотки и половины мягкого неба. Дыхание резко затруднено, в связи с чем сразу же при поступлении больной была наложена трахеостома.

Со стороны показателей гомеостаза установлено снижение со-

Т2

держания эритроцитов - 2,6-2,2*10 г/л, увеличение лейкоцитов -13,6-18,0*10^ г/л, снижение количества лимфоцитов (до 60,0% от контрольных возрастных величин).

Низким был уровень общего белка сыворотки крови (40,043,0 г/л). Характерным был декомпенсированный метаболический

ацидоэ (р'л, - 7,28, ВЕ - 3,0 ммоль/л), гипкрувлиемия (концентрация К в плазме в пределах 6,5-6,8 ммоль/л) и гипонатриемия(концентрация .)'Ч - 128,0 - 126,0 ммоль соответственно).

Проследить динамику лабораторных показателей у этих двух больных не представилось возможным, так как они умерли в течение первых двух суток с момента госпитализации при нарастающих явлениях интоксикации и гипоциркуляции, полной рефрактерности к проводимому комплексному лечению.

Острое течение сепсиса установлено у 35 больных. Среди них новорожденных было 18 (51,4$), грудных Ю (28,6%) и детей раннего возраста - 7 (20,О/о).

Клинические проявления острого сепсиса характеризовались большим многообразием, проявляясь симтомами интоксикации и нарушениями функций жизненно важных органов и систем организма. Типичными были лихорадка, вялость, вплоть до полной адинамии, слабый крик, переходящий в стонущий, отказ от груди.

Анализ анамнестических данных позволил установить осложненное течение беременности и родов у 20 женщин (табл.3).

Как видно из представленных данных, частота отдельных факторов риска, имеющих неоспоримое значение в возникновении сепсиса неодинакова. Среди них чаще наблюдалась гипоксия при рождении.

Установлено, что между возрастом детей и частотой возникновения сепсиса существует прямая зависимость: чем меньше еоз-раст, тем вероятнее развитие сепсиса. Из этого следует, что наличие гнойного очага у детей первых четырех недель жизни, является фактором риска развития сепсиса.

Продолжительность заболевания до госпитализации была в пределах 1-14 суток.

Общее состояние при поступлении у 17 (48,6%) детей было

Таблица 3

Частота осложнения беременности и родов (новорожденные и грудные дети с острым сепсисом)

Факторы риска j_Количество_

| абс. | %

Ранний токсикоз беременности 4 П,4

Поздний токсикоз беременности 6 17,1

Токсикоз всего периода беременности 3 8,6

Острые респираторные вирусные заболе- 8,6

вания 3

Анемия 3 8,6

Фурункулез I 2,8

Перенашивание беременности 2 5,7

Угроза выкидыша 4 П,4

Перинатальная постгипоксическая энце- 22,8

фалопатия 8

Гипоксия при рождении 6 17,1

Крупный вес при рождении 2 5,7

Родовая травма 2 5,7

х Примечание: общее количество больных превышает 20 и 100,0%

соответственно, т.к. у 19 из них имелось сочетание двух и более факторов риска.

средней тяжести, у 16 (45,7%) - тяжелое и у двух (5,7%) - крайне тяжелое.

У 12 больных (32,3%) определялась выраженная бледность кожи и слизистых оболочек полости рта, цианоз носогубного треугольника.

Нарушения кровообращения занимали одно из центральных мест в клинической картине сепсиса. У большинства - 28 больных (80,0%) они проявлялись гипердинамическим и у 7 (20,0%) - гиподинамиче-ским синдромом. Явление гипердинамии кровообращения определялись увеличением частоты пульса на 60,0 - 80,0%, тенденцией к повышению артериального давления. Аускультативно отмечалось грухость сердечных тонов, расширение границ сердца, систолический шум на верхушке сердца. На ЭКГ у 19 больных имелись признаки нарушения

проводимости, гипоксии миокарда.

Синдром гиподинамии проявлялся максимальным увеличением числа сердечных сокращений (вплоть до пароксизмальной тахикардии), нарушением ритма, низким артериальным давлением, клиническими признаками расстройства микроциркуляции (акроционоз, мраморный цвет кожи передней брюшной стенки, положительный симптом "белого" пятна, похолодание конечностей). По данным ЭКГ определялись признаки диффузной гипоксии миокарда.

Нарушения функции дыхания, выраженные в той или иной степени, наблюдались у всех больных сепсисом. Они проявлялись наличием тахипное (увеличение числа дыхательных движений на 30-60%) участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианозом. Патологические ритмы дыхания наблюдались у двух больных. У 6 больных аускультативно определялись изменения дыхания от жесткого до ослабленного, у 6 - рассеяные сухие или влажные хрипы, у одного из них наблюдалась деструкция легких с образованием пневмоторакса.

Изменения функции желудочно-кишечного тракта у 8 новорожденных проявлялись гиперсализацией, сфыгиШ1нем}иногда рвотой с примесью желчи, учащением стула, вздутием живота в связи с метеоризмом. У 15 больных (42,8%) установлено увеличение печени, у четырех (П,^) - селезенки.

Изменение функции почек у всех больных проявлялось альбуми-нуриев, умеренной лейкоцитурией. У 12 детей в моче определялись свежие эритроциты, лейкоциты, цилиндры, слизь.

Изменения деятельности ЦНС наблюдались у всех больных сепсисом. Они были различной степени интенсивности и далеко не однозначны. У 10 больных (28,6%) определялась вялость, переходящая в адинамию. Угнетение сосательного, глотательного и физиологических рефлексов установлено у 5 больных (14,3%), гипертонус - у

четырех (II,4%)« У 3 больных, перенесших постгипоксическую энцефалопатию, нарушения ЦНС были наиболее значительными: вялость у них нередко сменялась беспокойным криком, автоматическими подергиваниями конечностей и судорожными сокращениями отдельных мышц. У 6 из них при повышении температуры тела более 39°С развился судорожный синдром с явлением нарастающей дыхательной недостаточности.

Местные проявления в области лица и шеи определялись характером, локализацией, распространенностью воспалительного процесса и продолжительностью заболевания.

У всех больных сепсис протекал в септикопиемической форме с образованием множественных воспалительных очагов в других областях тела, органах и тканях (таблица 4).

Таблица 4

Количественная характеристика пиемических очагов

у больных сепсисом

Характер пиемических очагов | Количество | абс. ; больных %

Омфалит 10 20,8

Пиодермия 10 20,8

Опрелости 9 20,6

Миокардит 7 20,0

Гепатит 15 40,3

Нефрит 12 34,2

Энтероколит 2 5,7

Пневмония 6 17,1

Бронхит 7 20,0

Примечание: Число пиемических очагов в абсолютном и процентном соотношении превышает общее количество больных сепсисом, т.к. у 16 из них (45,7%) было по два и более гнойных очагов.

Изучение клинических проявлений сесиса было дополнено нами исследованием основных показателей гомеостаза. Установлено, что развитие острого сепсиса у детей сопровождалось значительным

снижением содержания эритроцитов, гемоглобина, увеличением числа лейкоцитов, моноцитов, ускорением СОЭ и величины ЛИИ.

Были выявленные существенные изменения показателей обменных процессов, которые проявлялись снижением содержания общего белка, альбуминов, гиперглобулинемией, увеличением концентрации белковых метаболитов и гиперфермвнтемией. У больных сепсисом показатели КОС, газового состава крови характеризовались развитием декснпенсированного метаболического ацидоза, увеличением напряжения РС0£ и снижением Р0£ в венозной крови. Изменения системы гемокоагуляции отражали повышение коагулирующего потенциала крови - увеличение аутокоагуляционного теста Беркарда, возрастание содержания фибриногена, появление положительной реакции на фибриноген "В", укорочение Р и К, увеличением МА тромбо-эластограммы.

Проведенные специальные иммунологические исследования поа-волили установить снижение общего количества циркулирующих лимфоцитов, нарушения соотношения Т-лимфоцитов хелперов и супрес-соров, возрастания концентрации ^ класса ^ , снижением ^ уменьшением активности комплемента, увеличения ЦИК.

Таким образом, для острого сепсиса у детей с локализацией воспалительного процесса в области лица и шеи наряду с прогрессирующей интоксикации типичными были нарушения функции ЦНС, не только предельное напряжение, но и истощение отдельных витальных функций организма (критическое снижение общего белка сыворотки крови, патологические отклонения показателей системы гемоко-гуляции, КОС, глубокая депрессия системы иммунитета).

шттттшзшшшш°ширтшш

Проведенные исследования показали, что возрастные особенности клинической картины острых воспалительных заболеваний ли-

ца и шеи определяется влиянием условий анте- и постнатального развития, наличием фоновых или перенесенных заболеваний, степенью зрелости функции систем жизнеобеспечения.

Влияние этих факторов определялось во всех компонентах клинических проявлений заболевания.

Тяжелое течение заболевания, характеризовавшееся глубоким и стойким токсикозом, выраженным в той или иной степени нарушением витальных функций организма, прогрессирующим распространением местного воспалительного процесса, было установлено у 85 детей (23,0%).

Из числа новорожденных оно наблюдалось у 23 (71,8%), грудных - у 33 (43,4$) и 29 детей раннего возраста (11,0%).

Таким образом, тяжелое лечение заболевания у новорожденных встречалось в три раза чаще, чем у грудных и почти в 8 раз чаще, чем у детей раннего возраста.

При анализе анамнестических данных установлены значительные и многочисленные возрастные различия.

Из числа новорожденных факторы риска анте- и постнатального развития были установлены у 30 "детей (93,7%), причем у II имелось сочетание двух и более неблагоприятных факторов. В то же время, аналогичные факторы риска были выявлены у 20 (26,3%), грудных и 70 детей раннего возраста (26,7%).

Различные фоновые заболевания (молочница, дисбактериоз, 0РЕИ и др.) были установлены у всех 32 новорожденных (100,0%), у 63 грудных (82,9%) и 160 детей раннего возраста (61,0%).

Вполне очевидно, что отягощенный анамнез явился тем неблагоприятным фоном, который предопределил преимущественно тяжелое течение заболевания у 23 (71,8%) новорожденных.

Функциональная и морфологическая незрелость отдельных органов и систем жизнеобеспечения, усугубляемая последствиями ослож-

нений анте- и постнатального развития, явилась одной из важнейших причин дискорреляции местных и общих проявлений заболевания. Преобладание симтомов общего инфекционного синдрома и их несоответствие ограниченному по распространенности местному воспалительному процессу было наиболее характерно для новорожденных. Клинической манифистацией этого феномена было более частое выявление сепсиса у новорожденных (62,5%).

Частота обнаружения и интенсивность нарушений витальных функций организма также проявляла зависимость от возраста больных. Наиболее глубокие и стойкие нарушения функций ЦНС, преимущественно по типу угнетения, были выявлены у 15 (46,8%) новорожденных. Напряжений гипердинамический синдром и выраженные в той или иной степени расстройства функции внешнего дыхания наблюдались у 26 новорожденных (81,2%), 20 грудных (26,3%) и 13 детей раннего возраста (4,9%). Синдром гипоциркуляции, проявляющийся сочетанием волемических и метаболических нарушений был выявлен у 6 новорожденных и одного грудного ребенка.

Расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, выраженные в той или иной степени, наблюдались у 50% новорожденных и только у 0,76% детей раннего возраста.

Наиболее значительные возрастные количественные различия показателей гомеостаза установлены в отношении содержания эритроцитов, гемоглобина, альбуминов, величины гематокрита, общего количества лимфоцитов, показатели которых оказались в наибольшей степени измененными у новорожденных.

На основании проведенных исследований нами систематизированы клинико-лабораторные проявления острых воспалительных заболеваний лица, шеи у детей в возрастном аспекте.

Установленные возрастные различия определялись всем комплексом клинической картины заболевания, состоянием и функцио-

нальной активностью витальных функций организма и изменениями показателей гомеостаза.

Основными факторами, определяющими эти различия, являются условия анте- и постнатального развития, оказывающие влияние на формирование плода, готовность его физиологических систем, уровень активности защитно-приспособительных механизмов организма. Они находят свое отражение в преобладании генерализованной формы заболевания с прогрессирующей интоксикацией, многочисленными и стойкими нарушениями гомеостаза именно у новорожденных детей. Тяжесть заболевания у грудных и особенно детей раннего возраста, проявляет большую зависимость от распространенности местного воспалительного процесса, наличия фоновых или ранее перенесенных инфекционных заболеваний. Комплексный подход к оценке тяжести заболевания с учетом возрастного фактора, позволяет объективно оценить состояние больных, прогнозировать его дальнейшее течение и определить лечебную тактику.

дифференщальная диагностика фош гнойной инфекции у

детей с сстрши воспалительным заболеваниями лица и 1ш

При сопоставлении клинических и лабораторных показателей у больных с ЛГИН и сепсисом установлено, что многие системы сепсиса могут наблюдаться не только при тяжелой, но и легкой форме ЛГИН. Проведенные исследования позволяют выделить ранние, промежуточные и поздние критерии сепсиса, каждый из которых включает определенные клинико-лабораторные показатели. Ранними достоверными признаками сепсиса являются:

1. Фебрильная лихорадка на протяжении трех суток;

2. нарушение функции ЦНС по типу угнетения;

3. наличие множественных гнойных очагов;

4. развитие шока с синдромом гипоциркуляции и острой дыхательной недостаточности;

5. декомпенсированные нарушения гемокоагуляции с геморрагическим синдромом, некрозами кожи и слизистых оболочек;

6. наличие анемии.

Следует отметить, что подобный клинико-лабораторный симпто-мо-комплекс наблюдается только при молниеносном течении сепсиса.

К промежуточным критериям, наиболее отчетливо проявляющихся на 7-14 сутки госпитализации, относятся следующие показатели:

1. стойкое или нарастающее снижение массы тела;

2. стойкий гектически тип температурной кривой;

3. сохраняющаяся бледно-серая окраска кожи, желтушность, цианоз, акроцианоз;

4. стойкая анемия или неуклонное снижение содержания эритроцитов и гемоглобина;

5. появление новых очагов воспаления, особенно в легких;

6. низкий детоксицирующий эффект операции на первичном или вновь появившихся гнойных очагах;

7. гепатомегалия, гепатоспленомегалия;

8. признаки диффузной гипоксии миокарда на ЭКГ;

9. нарастающие нарушения обменных процессов: снижение содержания общего белка и альбуминов на 30,0% и более, декомпенмиро-ванные форму нарушений КОС, системы гемокоагуляции, гиперфермен-темия;

10. прогрессирующие снижение содержания лимфоцитов (до 4050% и более от нормальных величин), явления дисбаланса иммунной системы, высокий уровень ЦИК;

11. положительные посевы гемокультуры;

12. рефрактерность к проводимому лечению.

Поздними клинико-лабораторными критериями сепсиса, опреде-ояемыми на 2-3 недели госпитализации, являются:

I. Отсутствие прибавки массы тела на фоне стабилизации об-

щего состояния, ликвидации острых проявлений воспалительного процесса в области лица и шеи и других органах и тканях, значительного снижения симптомов интоксикации;

2. бледно-серая окраска кожи;

3. сохраняющаяся гепатоспленомегалия;

4. явления миокардита - тахикардия при нормальной температуре тела, патологические изменения на ЭКГ;

5. отсутствие или замедленная положительная динамика изме- ' нений показателей обменных процессов и иммунитета на фоне комплексной терапии;

6. характерный вид гнойных ран, свидетельствующий о сниженных регенераторных процессах.

Исходя из запросов повседневной практики нами разработана и внедрена специальная таблица для дифференциальной диагностики ЛГИН и сепсиса у детей с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи (таблица 5).

Абсолютно достоверными для сепсиса следует считать следующий клинико-лабораторный комплекс:

1) гектический тип лихорадки,

2) наличие множественных гнойных очагов,

3) нарастающее по своей интенсивности нарушения обменных процессов и иммунитета,

4) стойкая анемия,

5) снижение массы тела и отсутствие его прибавки в процессе лечения,

6) положительные посевы крови.

Таблица 5

Дифференциальная диагностика форм гнойной инфекции у детей с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи

Показатели ! лган ; Сепсис

iлегкое j тяжелое !

! течение ; течение i

I ! 2 ! 3 ! 4-

17 длительность заболевания до гос- чаще 1-3 чаще 2-5 питализации су Tir, су тек.

2 осложнения анте- наблюдается возможны постнатального редко развития

3 внутриутробное инфицирование

4 кожный покров

5 слизистые оболочки

б мышцы

7 глазные яблоки

8 большой родничок

нет

обычной окраски, кожа сухая, тургор и эластичность не изменены

нет

кожа сухая, может быть бледная и горячая на ощупь, у детей до года тургор и эластичность снижены

обычной окраски, незначительная сухость

бледные, сухие

мягкие,без- изменения болезнен- не характерны ные при пальпации

без изме- может быть нений умеренно за-

павшие

обычный

изменения не характерны

чаще более 5 суток.

наблюдается как правило характерно сочетание двух и более фактов

возможно

чаще сухая, бледно-серой окраски, тургор и эластичность снижены, может быть с желтуш-• ным, с цианотич-ном оттенком,на ощупь холодная, возможны очаги некроза мелкоточечная сыпь, мраморный цвет кожи в области коленных суставов, кистей, стоп

сухие, бледные или циаонотичные, в той или иной степени цианоз носогубного треугольника

тонус чаще снижен, могут быть мышечные подергивания

чаще запавшие, при пальпации мягкие

чаще умеренно запавший

_I_

масса тела при поступлении и в динамике

10 пупочная ранка чистая

II температура тела и ее динамика

12 сердечно-сосудистая система

12.1. пульс

12.2. артериальное давление

12.3. физикальные данные

12.4. ЭКГ

13 дыхательная система

I

в пределах как правило возрастной снижена на нормы,воз- 3-6%, после можно сниже-устранения на на 2-3%, токсикоза быстро вое- быстро вос-станавлива- станавливает-ется, воз- ся можно снижение при 1сфукции

явления омфа-лита крайне редки

чаще субфе- возможно по-бри^льная, вышение до быстро нор- 39 С и выше, мализует- в послеопе-ся в после- рационном пе-операцион- риоДе снижа-ном перио- ется медлен-де но

умеренно

быстро нормализуется

повышено незначительно и кратковременно

в пределах возрастной нормы

в пределах возрастной нормы

учащен (на 15-30%), нормализуется в течение нескольких суток

повышено незначительно или умеренно

чаще без особенностей

возможны удлинения интервала Р-О, снижение

_!_4_

снижена более чем на 15%, характерно прогрессирующее снижение, прибавка массы тела после снижения токсикоза замедлена

явления омфали-та характерны

стойкая гипертермия, температурная кривая гекти-ческого характера, может быть неустойчивой, гипотермия (новорожденных)

значительно учащен (на 50% и более) вплоть до пароксизмаль-ной тахикардии, возможны нарушения ритма, учащен вплоть до периода ре-конваласценции

неустойчивое, может быть снижено

может быть систолический шум, границы сердца расширены

увеличение зубца смещение З-'Т увеличение Ц, нарушение ритма, низкий вольтаж

9

1

(

I

13.1. чдц

ЧДЦ может быть ЧДЦ увеличе- ЧДЦ увеличена увеличена на на на 10-20%,более чем на 10% в большей . 30%

степени у новорожденных

13.2. нарушение рит- нет ма дыхания

13.3. участие в ак- нет те дыхания вспомогательной мускулатуры

13.4. рентгенологические данные

нет

могут быть

14 увеличение печени

15 увеличение селезенки

16 изменения ЦНС

17 состояние обменных процессов

18 анемия

может быть наблюдается при при гипертер- гипертермии, мии воспалении лег-

ких

патологические измене-нения не наблюдаются

может наблюдаться усиление сосудистого рисунка, расширение корня легкого

не характерно встречается редко

не характерно не характерно

возможна преобладают

повышенная формы повы-

возбуди- шенной возбу-

мость мости

чаще в пределах возрастной нормы, возможны отклонения компенсированного характера (в п^е^елах 5-

не характерна

характерна умеренная дис-протеинемия, гиперкоагуляция, гилер-ферментемкя. Изменения КОС компенсированного характера .Быстрое восстановление после стихания токсикоза

может быть, в динамике характерно активное восстановление содержания эритроцитов

возможны изменения, характерные для пневмонии

наблюдается, ка(> правило,

может быть стойкое увеличение вплоть до периода реконва-лесценции

преобладают формы угнетения

глубокая дис-протеинемия, возможны деком-пенсированные изменения гемо-коагуляции.КОС, газового,электролитного состава крови.Нарушения стойкие. ко времени рек'онгалесцен-ции полностью не нормализуются

чаще имеется отчетливая тенденция к снижению содержания эритроцитов, с трудом и медленно подвергается коррек-

I

19 лейкоцитоз

20 система иммунитета:

20.1. общее количество лимфоцитов

20.2. уровень Т-и В-лимфоцитов

20.3. уровень ^

21 наличие множественных очагов С^Л^ЛСНИ-И.

22 распространенность и характер течения местного воспалительного процесса

23 детоксичирчк^и« эффект операции на первичнсы гнойном очаге

незначительный

чаще умеренный

в пределах чаще незначи-нормы, может тельно или быть незна- умеренно сни-чительно жено (в пре-снижено делах 10-30%)

на нижней чаще умерен-границе нор- ное снижение мы им незначительное снижение

чаще снижение У л ¿Ь

увеличение

.V, /Г],снижение ¿д Си

значительный, возможный типе рлейкоцитоз, сниженное содержание лейкоцитов

снижено значительно (до 40-50%) от нормы

характерно значительное снижение

наиболее характерно значительное, сни -жение ;к А

наблюдается, как правило, независимо от

не характер- наблюдается но редко, не бо-

лее двух и преимуществен- возраста но у новорожденных

в пределах одного клет-чаточного пространства

выраженный и стойкий, проявление сразу

чаще в пределах одного клеточного пространства, возможно прогрессирующее течение

чаще незначительный, проявляется на 2-5 сутки после операции

чаще распространение на несколько клетча-точных пространств, характерно прогрессирующее течение

чаще незначительный или отсутствует

Однако, классический вариант клинического течения сепсиса встречается нечасто. Наиболее отчетливая манифистация его симптомов и синдромов проявляется в поздней стадии заболевания. В силу этих причин ранняя и своевременная диагностика сепсиса может быть осуществлена при ясном представлении о большом многообразии и различном сочетании общих и местных клинических симптомов и

данных лабораторных исследований.

В основу диагностики сепсиса должен быть положен принцип активного и целенаправленного поиска этого наиболее грозного осложнения гнойных заболеваний, не дожидаясь прогрессирования процесса и развития опасных для жизни детей осложнений.

Таким образом, различия клинического течения воспалительного процесса, состояния и динамики показателя гомеостаза, предопределяет целесообразность выделения локализованной и генерализованной форм заболевания.

Легкое течение локализованной формы гнойной инфекции характеризуется наличием ограниченного по распространенности местного воспалительного процесса, достаточной функциональной активностью жизненно важных органов и систем орранизма, компенсированными изменениями показателя гомеостаза, отражающими активность саноге-нетических реакций, направленных на локализацию воспалительного процесса. При тяжелом течении ЛГШ симптомы общего инфекционного синдрома преобладают в клинической картине над местными проявлениями заболевания, изменения показателей гомеостаза чаще носят субкомпенсированный характер, свидетельствуя о значительном истощении и напряжении защитно-приспособительных реакций организма.

Генерализованная форма гнойной инфекции (сепсис) проявляется большим разнообразием клинических симптомов и изменений показателей гомеостаза, поэтому решающее значение для диагностики имеет динамический анализ комплекса клинико-лабораторных данных, определяющих все разнообразие их проявлений в современных условиях.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИЦА И ШЕИ У

НОВОРОЖДЕННЫХ, ГРУДОК И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Нами была разработана и внедрена в практику программа комплексного, патогенетически обоснованного и контролируемого лече-

ния. Реализация программы комплексного лечения заключалась в одномоментном использовании средств антибактериального,детоксици-рующего действия, направленных на коррекцию нарушенного гомеоста-за, на фоне хирургической санации гнойного очага. Несмотря на общность принципов лечения, тактика, выбор методов, средств и объем лечения определялись формой гнойной инфекции и состоянием системы жизнеобеспечения.

Хирургическое вмешательство на первичном гнойной очаге или очагах проведено у всех больных. У 312 детей операции были выполнены в виде вскрытия абсцессов и флегмон, а последующее лечение первичных гнойных ран проводили общепринятыми способами с использованием ма^ей на водорастворимой основе, физических методов лечения и др. У 58 больных с лимфаденитом и аденофлегмоной, хирургические вмешательства были проведены по типу первичной хирургической обработки с наложением первичных швов. Все операции у детей проводились под общим обезболиванием.

При медикаментозной терапии мы учитывали возрастные и индивидуальные особенности детского организма, определяемые типом реа! тивности, условиями анте- и постпнатального развития, наличием фоновых заболеваний, влияние которых на течение и исход основного заболевания особенно велико у новорожденных. У больных с легким течением ЛГИН и компенсированным состоянием системы жизнеобеспечения, основным методом лечения были хирургическое вмешательство на первичном гнойной очаге и антибактериальная терапия. У больных с легкой формой ЛГИН, и выраженной гипертермией дополнительно применяли яудакортикоидные гормоны, гипосенсибилизирующие средства, антипиретики. При гипоергической реакции и существенном снижении содержания лимфоцитов, в лечеБный комплекс включали препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма (ме-

тилурацил, пентоксил, апилак и др.) и обладающие иммуностимулирующим действием (продигиозан, тималин, Т-активин).

У больных с тяжелым течением ЛГИН расширялась программа антибактериального лечения, вводились препараты иммуностимлирующе-го (продигиозан, Т-активин, тималин) и заместительного действия (инфузии АСП, нативной плазмы, переливание крови, введение АСГГ), осуществлялась дезинтоксикационная инфузионная терапия, проводились сеансы ГБО-терапии.

У больных с сепсисом основным направлением было использование комплекса средств волемического, кардиостимулирующего и де-зинтоксикационного действия уже на этапе предоперационной подготовки. Лечение в послеоперационном периоде, наряду с массивной антибактериальной терапией, включало использование комплекса средств дезинтоксикационного действия, восполняющих дефицит ОЦК, повышающих сократительную способность миокарда, коррегирующих многочисленные метаболические нарушения.

Мероприятия по метаболической компенсации носили комплексный характер и заключались в сочетании методов и средств, направленных на снижение интенсивности катаболических реакций и гипоксии, дефицита белков, оптимизацию деятельности органов и систем, осуществляющих обменные процессы в организме.

Учитывая исключительно большое значение гипоксии, как ведущего фактора в механизме метаболических нарушений, их коррекция проводилась на фоне ГБО-терапии. Для профилактики токсического действия гипероксии использовали антиоксидамгы и седативные средства. Недостаточная эффективность дезинтоксикационной инфузионной терапии явилась основанием для включения в программу лечения экстракорпоральной гемосорбции. У 7 больных было проведено 8 сеансов гемосорбции. По нашим данным ГС сопровождалась не только выраженным детоксицирующим эффектом, но и положительной динамикой нарушенных показателей гомеостаза.

В период разгара сепсиса отдавали предпочтение иммунозамести-] тельной терапии, широко используя инфузии лейкоцитарной взвеси, нативной и антистафилококковой плазмы, введение АСГГ. В период реабилитации дополнительно применяли иммуностимулирующие средства (тималин, Т-активин и другие).

Учитывая возрастные особенности, нередкое наличие фоновых заболеваний, различных осложнений со стороны внутренних органов (преимущественно у новорожденных и грудных детей с сепсисом), в обследовании и лечении детей принимали участие педиатр, специалисты узкого профиля (окулист, отоляринголог, инфекционист), врачи-реаниматологи.

Эффективность проводимого комплексного лечения находила свое отражение не только в положительной динамике клинических проявлений заболевания, но и нормализации нарушенных показателей гомеос-таза.

В результате совершенствования методов диагностики и лечения у всех 333 больных с ЛГИН достигнуто стойкое клиническое выздоровление. Из 37 больных с сепсисом умерло 4 (10,8%), что соответствует современным оптимальным результатам терапии этого наиболее тяжелого контингента больных. Из общего количества больных положительные результаты лечения достигнуты нами у 98,9% больных.

Таким образом, в результате проведенных комплексных клинико-лабораторных исследований выявлены общие закономерности и особенности течения острых воспалительных заболеваний лица и шеи, с учетом факторов "риска", условий анте- и постнатального развития, влияния фоновых заболеваний и возраста детей. Установлены основные критерии, определяющие дифференциальную диагностику форм гнойной инфекции и состояние систем жизнеобеспечения.

Разработаны основные принципы комплексного лечения, включающего активную и целенаправленную коррекцию нарушенного гомеоста-

за, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию на фоне хирургической санации первичного гнойного очага.

Выводы

1. В клинике стоматологии детского возраста острые воспалительные заболевания лица и шеи у детей в возрасте до трех лет встречаются часто, составляя 25,5% от общего количества детей с гнойными процессами этой локализации.

2. Острые воспалительные заболевания лица и шеи у новорожденных, грудных и детей раннего возраста могут протекать в виде локализованной (ЛГИН) и генерализованной (сепсис) форм гнойной инфекции, которая была выявлена у 68,5$ новорожденных, 13,1% грудных и 2,7% детей раннего возраста.

3. Период новорожденное™ на фоне осложнений анте- и пост-натального развития является фактором "риска" возникновения сепсиса, что определяет необходимость активной профилактики и лечения с реализацией принципов "опережающей диагностики и комплексной терапии".

4. Острые воспалительные заболевания лица и шеи у детей раннего возраста могут развиваться на фоне компенсированного,суб- и декомпенсированного состояния систем жизнеобеспечения.

5. Компенсированное состояние характерно для легкой формы ЛГИН и проявляется незначительными и непродолжительными симптомами эндогенной интоксикации, легко устраняемыми после хирургической санации гнойного очага, изменениями показателей гомеоста-за, отражающими активную реакцию организма на бактериальную агрессию.

6. Субкомпенсированное состояние установлено преймуществен-но у больных с тяжелой формой ЛГИН и сепсисом и проявлялось выраженными симптомами эндогенной интоксикации, существенными (в пределах 20-35%) отклонениями показателей гомеостаза, свидетель-

ствующими не только о предельном напряжении, но и истощении отдельных защитно-приспособительных механизмов организма.

7. Декомпенсированное состояние систем жизнеобеспечения наблюдалось только у больных сепсисом, преимущественно у новорожденных и грудных детей. Оно характеризуется прогрессирующей интоксикацией, стойкой гипоксией и гопоксемией, патологическими отклонениями (более 40% от нормальных возрастных величин) большинства показателей гомеостаза.

8. Основной дифференциальной диагностики ЛГИН и сепсиса является принцип системной и динамической оценки изменений клинической картины заболевания и показателей метаболического, гемодина-мического и иммунологического компонентов гомеостаза.

9. Лечение острых воспалительных заболеваний лица и шеи у новорожденных, грудных и детей раннего возраста должно проводиться по комплексной программе в соответствии с формой гнойной инфекции, состоянием систем жизнеобеспечения и возраста больных.

10. Рефрактерность к применяемым методам лечения, проявляющаяся нарастающей интоксикацией, гипоксией, нарушением обменных процессов и иммунитета, является показанием к использованию в программе лечения экстракорпоральной детоксикационной гемосорб-ции и ГБО-терапии.

11. Реализация разработанной программы диагостики и лечения острых воспалительных заболеваний лица и шеи у детей раннего возраста обеспечила снижение летальности до 1,1%, а при осложнении заболевания сепсисом до 10,8%.

Практические рекомендации:

I. Обследование детей с острыми воспалительными заболеваниями должно проводиться с учетом характера, распространенности местного воспалительного процесса, его корреляции с проявлениями общего инфекционного синдрома, условий анте- и постнатального развития, наличия фоновых заболеваний и возраста больных.

2. Рекомендуем у детей с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи выделять локализованную (ЛГШ) и генерализованную (сепсис) формы гнойной инфекции.

3. В целях дифференциальной диагностики ЛГИН и сепсиса необходимо использование всего комплекса клинических и лабораторных показателей, динамическое исследование которых позволяет не только объективизировать тяжесть заболевания, но и оценить компенсаторные возможности защитно-приспособительных механизмов организма в условиях прогрессирующей гнойной инфекции.

4. Лечение острых воспалительных заболеваний лица и шеи у детей раннего возраста должно-проводиться по комплексной программе с учетом формы гнойной инфекции и возраста больных.

5. У детей, входящих в группу "риска" следует проводить профилактику сепсиса путем реализации принципа "опережающей" диагностики и лечения.

6. При лечении детей с легкой формой ЛГИН рекомендуем включать хирургическую санацию первичного гнойного очага, использование препаратов антибактериального действия и средств, направленных на оптимизацию саногенетических реакций.

7. В лечении тяжелой формы ЛГИН и сепсиса необходимо дополнительно использовать целенаправленную дезинтоксикационную инфу-зионнута терапию, активную коррекцию нарушений показателей гомеос-таза с использованием инфузионно-трансфузионных средств, фармакологических препаратов, стимулирующего и заместительного действия.

8. У больных с тяжелым течением сепсиса, рефрактерностью к применяемым методам лечения, в программу комплексной терапии необходимо включать экстракорпоральную детоксикационную гемосорб-цию и гипербарическуга оксигенацию на фоне систематической иммуно-заместительной терапии (введение лейкоцитарной взвеси, АСП, переливание свежеприготовленной донорской крови, введение АСГГ и др.).

9. Лечение новорожденных, грудных и детей раннего возраста ре комендуем проводить в специализированных челюстно-лицевых отделениях на базе многопрофильных детских больниц.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Клинические особенности острого одонтогенного остеомиелита у детей //Тезисы 2 научно-практической конференции стоматологов и зубных врачей. - Тамбов, 1967, - С.50-53 (с соавт. Н.Г.Попов ДА.Губин).

2. Обезболивание при гнойных воспалительных процессах че-люстно-лицевой области //Современные проблемы анестезиологии и применение ее достижений в стоматологии. - Москва, 1967. -

С.31-33.

3. Внутричерепные осложнения при гнойных инфекциях челюст-но-лицевой области //Материалы Воронежской областной конференции невропатологов. - Воронеж, 1970. - С.22-24 (соавт.Н.Г.Попов, B.C.Вязов).

4. Комплексная терапия тяжелых форм стоматитов у детей //Вопросы клинической стоматологии. - Воронеж, 1970. - С.121-124 (соавт.Н.Г.Попов, М.А.Г^бин, Л.В.Попова).

5. Применение парентерального питания в челюстно-лицевой хирургии //Проблемы парентерального питания. - Львов, 1972. - С. 131-133 (соавт.Н.Г.Попов, М.А.Губин, В.И.Сердюков).

6. Состояние белкового обмена и коррекция его нарушений

у больных с гнойной хирургической инфекцией лица и шеи //Актуальные вопросы лабораторной практики. - Воронеж, 1973. - С.68-70 (с соавт.М.А.Губин, А.В.Шелякина, А.С.Черепова).

7. Применение интенсивной инфузионной терапии у больных с тяжелыми формами острых воспалительных процессов лица и шеи // Экспериментальная и клиническая стоматология. -М., 1975. -

т.5. - С.314-317 ( соавт.Н.Г.Попов, А.В.Селянина, В.Ф.Романовский) .

8. Диагностика и лечение внутричерепных осложнений острых воспалительных процессов лица и шеи //Вопросы нейрохирургии и психиатрии. - Саратов, 1975. - С.115-117 (соавт.Н.Г.Попов).

9. Лечение тяжелой формы острых гнойно-септических заболеваний лица и шеи и их осложнений у детей //Воспалительные и дистрофические процессы челюстно-лицевой области. - Воронеж, 1977. - С.43-45.

10. Лечение острых воспалительных процессов лица и шеи у детей в связи с гриппом //Воспалительные и дистрофические процессы челюстно-лицевой области. - Воронеж, 1977. - С.45-47 (соавт.С.Н.Гисак).

12. Гемодинамические и метаболические нарушения и их значение в патогенезе и лечении гнойно-септических процессов у стоматологических больных //УП Зсез.съезд стоматологов: Тез.доклад. - Ташкент-Москва, ¡981. - С.38-59 (соавт.Е.ХБугаков,

В.И.Бахтин, М.А.Губин).

13. Состояние обменных процессов при сепсисе у стоматологических больных //Гнойно-септическая инфекция в хирургии. -Воронеж, 1983. - С.69-72.

14. Прямые переливания крови в хирургической стоматологии той гнойно-септических состояниях //Гнойно-септическая :шфекция

в хирургии. - Воронеж, 1983. - С.75-78.

15. Новые методы детоксикации у гнойно-септических стоматологических больных //Стоматологическая областная конференция стоматологов. "Воспалительныз дистрофические заболевания челюстно-лицевой области". - Смоленск, 1984. - С.39-42.

16. Применение экстракорпоральной детоксикационной гемосорб-

ции у больных с острыми прогрессирующими воспалительными процессами челюстно-лицевой области, шеи и их осложнений //Актуальные вопросы стоматологии. - M, 1985. - С.150-152.

17. Применение экстракорпоральной дезинтоксикации организма методом гемосорбции и наружного отведения лимфы у гной-но-септическюс стоматологических больных //Клиники, диагностики, лечение и профилактика воспалительных процессов челюстно-лицевой области. - Свердловск, 1987 - С.23-28.

18. Современные методы детоксикации в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, шеи и их осложнений у новорожденных и детей раннего возраста // УШ Всес.съезд стоматологов. Тез.доклад. - Москва,

1987. - С.106-107 (соавт.Н.Д.Нейно).

19. Гиперболическая оксигенация в комплексной терапии гнойных заболеваний лица и шеи у детей раннего возраста. Диагностика и лечение воспалительных и дистрофических заболеваний челюстно-лицевой области//Сборник научных трудов. - Смоленск,

1988. - С.61.

20. Активная профилактика тяжелых осложнении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи//У Всерос. съезд стоматологов: Труды съезда - Москва, [988. - С.212-

214 (соавт.Т.Н.Сивкина, А.С.Паринов).

21. Профилактика сепсиса у детей с гнойными заболеваниями лица и шеи. //Профилактика сепсиса у детей с гнойными заболеваниями лица и шеи. Тезисы,доклада областной конференции стоматологов. - Воронеж, 1559. - С.14-15.

Отпечатано на ротапринте института "Гипоопром" 3.10.89г. тиоаж 100 экз."заказ }? лит.ЛЕ № 12249

394000 г.Воронеж, ул.К.Маркса, 68