Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиника, диагностика и лечение огнестрельных ранений нервов конечностей мирного времени

РОССИИСКИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А. Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

ХОДЕЙБ АЛИ ИБРАХИМ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ МИРНОГО ВРЕМЕНИ

14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. П. Берснев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор

А. А. Скоромец; доктор медицинских наук, профессор Е. И. Усанов.

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Защита диссертации состоится « 1994 года в «час.

на заседании специализированного совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

С. Л. Яцук

ОНЛАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность темы. Клинические вопросы диагностики и лечения больных о огнестрельными ранениями нервов конечностей мирного времени являются актуальными и недостаточно изучен- , нши, Частота таких ранений колеблется от 1% до 2% по отношению к общему числу раненых { Qürulanoe 14. , 1914). Однако в последние годы отмечается тенденция к заметному увеличению числа пострадавших от огнестрельных, в частности дробовых и пулевых, ранений. Ранения дробью, как выяснилось, существенно отличаются от военных травм ( Deitch В.A., Grimes W.K. ,1984). и поэтому предотавляют особый интерес, Тем более, что результаты их лечения, ввиду значительной травматязации нервных стволов на большом протяжении и пряооедишшщихся осложнений (Дойников Б.С., 1943; Перфилов П.А., 1961), а также сложнооти диагностики степени нарушения проводимости, остаются неудовлетворительными (Григорович K.A.i 1981). Не решены и вопросы хирургической тактики.

Большинство работ, посвященных огнестрельной травме нервов конечностей, относится ко второй мировой войне и ближайшему послевоенному периоду (Миронович Н.И., 1952; Шефер В,Ф., 1964). В литературе последующих-лет публикаций по данной.проблеме крайне редки (Шайкин В.И., 1989; Усанов Е.И., 1992; Berman А.Т. et al., 1985; Kline D.Q. , 1986, 1989), а сведения о результатах'регенерации нервов конечностей при дробовых ранениях почти полностью отсутствуют. .В.последние годы получены данные, свидетельствующие о положительном влиянии на результаты лечения поврезденных нервов различных физических воздействий'в послеоперационном периоде. По данным С.М.Бурнй-на (1990), применение после невроляза прямой электростимуляции' нерва позволяет улучшить результаты его регенерации, этому же'способствует и улучшение кровотока в оперированном нерве, получаемое при низкоинтенсивном. лазерном воздействии (Яковенко И.В., 1986, 1990; Еерснев В.П., 1990, 1993). Однако отмеченные возможности при лечении огнестрельных ранений нервов конечностей по невполйэ ясной причине используются недостаточно.. .

Цель и задача исследования. Изучить клинику, усовершзнст-

вовать диагностику и улучшить результаты лечения больных с огнестрельными ранениями нервов конечностей мирного времени.

Запача исследования. Отметить особенности клиники, улучшить диагностику и провести анализ результатов лечения больных с огнестрельными ранениями нервов конечностей мирного времени, сравнить полученные итоги по тем же параметрам с неогнестрельными повреждениями нервов конечностей, обосновать тактику и разработать систему эффективного хирургического лечения в со-, четашш с лазерным и электростимуляционным воздействием в раннем послеоперационном периоде. Для достижения поставленных цели и задачи уточнены особенности обследования больных с огнестрельной травмой нервов мирного времени, проведена сравнительная оценка результатов операций и степени восстановления проводимости нервов при их огнестрельной травме в мирное время в зависимости от гида ранящего снаряда и. типа оперативного вмешательства, изучено влияние длительного прямого низкоэнергетического лазерного воздействия в оочетании с прямой электростимуляцией нерва на регенерацию нервов после невролиза при огнестрельном ранении.

Новое, внесенное в исследование проблемы. Изучены клиника, диагностика огнестрельных ранений нервов конечностей мирного времени и уточнена тактика выбора хирургического лечения - реконструктивная операция или невролиз. Показана целесообразность проведения интраопэрационной электродиагностики и исследования повреаденного ствола под операционным микроскопом. ■ Установлено, что результаты реконструктивных операций при огнестрельных ранениях нервов конечностей хуже таковых при неогнестрельных ранениях. Доказано, что степень восстановления проводимости нерва после невролиза при огнестрельных ранениях выше, чем после шва или аутопластики. Разработан и применен.о положительным лечебным эффектом способ длительного прямого низкоинтенсивного лазерного воздействия в сочетании с прямой электростимуляцией нерва после невролиза поврежденного нерва с неполным нарушением его проводимости. Создано устройство - проз' рачный электрод-катетер. Разработан и применен новый способ лечения повреаденного верхнего первичного ствола плечевого " сплетения.

Практическое значение результатов. Сделанное дополнение к доопарационному обследованию больных с огнестрельными

ранениями нервов конечностей в виде интраоперационной электродиагностики и рекомендованное исследование нервных волокон на предает их целостности под операционным микроскопом позволяют более точно определить показания к шву нерва или невролизу. Правильный выбор тактики, а также лазерное и электростимуля-ционное воздействие при сохранности нервных волокон способствуют лучшему восстановлению проводимости нерва после операции. Так, применение длительного прямого низкоинтонсивного лазерного воздействия в сочетания с прямой элекгростямуляцией повреж-. денного нерва позволяет получить после невролиза функционально полезное восстановление мышечной силы и чувствительности.

Положения, выносимые на защиту.

I. Тактика хирургического, лечения при огнестрельной травме нервов мирного времени - реконструктивная операция или нов-ролиз - должна окончательно решаться на операционном столе после проведения интраоперационной электродиагностики и исследования целостности нервных волокон под операционным микроскопом. Сомнение в решении этого вопроса должно склонить хирурга к проведению невролиза.

.2. Нервы конечностей регенерируют медленнее и в меньшей мере при огнестрельных ранениях, чем при неогнестрельных после реконструктивных операций на них. Результаты невролиза существенных различий не имеют.

3. Применение после проведенного невролиза длительного прямого шэноянтенсивного лазерного воздействия в сочетании о прямой электростимуляцией нерва позволяет добиться более полного восстановления его проводимости при анатомической сохранности волокон нерва.

Апробация работы. По полученным результатам сделан доклад на 470-м заседания Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов (1993), опубликованы'2 работы и информационное письмо.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 146 страницах, иллюстрирована 4 рисунками я 33 таблицам. Список литературы включает 203 источника: 142 на русском языке и 61 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследованы 93 больных преимущественно молодого возраста с повревдешщми нервов конечностей и плачевого сплетения, лечившихся в отделении травм периферической нервной системы и функциональной нейрохирургии Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л.Поленова. Из них 47 болышх били о огнестрельными ранениями нервов конечностей, 8 - о огнестрельными ранениями плечевого сплетения, 38 больных - группа сравнения -с неогнестрелышми ранениями, оперированные классическими методами. 10 больным с огнестрельными ранениями был проведен курс длительной низкоинтенсивной лазеротерапии в сочетании с прямой злектростимуляцией нервов. Из общего числа больных с огне стрельни:,-,и ранени/лш 27 больных было с дробовыми ранениями (49,1/2), 21 - с пулевыми (38,2$) и 7 - с осколочными (12,7$). Среди больных, составивших группу сравнения, с резанными ранениями стеклом было 47,4$, ножом и бритвой-- 10,55ь, с тракдаон-ными повреждениями, ушибами и сдавлешшми - 38,4$ (табл.1). Огнестрельные ранения нервов верхних конечностей составили 65,всех огнестрельных ранений нервов и преимущественно наблюдались на уровне средней трети плеча, нзогнестрэльныо (84,1$ 2С9Х неогнестрельных ранений) отмечены на более низких уровнях. Для огнестрельных (34,6$) и неогнестрельйых (15,9^) ранений нервов.нижних конечностей был характере« уровень Повреждения нервов в облачи нижней трети бедра.

Огнестрельные ранения нескольких нервов были отмечены у 31 больного из 47 (65,9/3), у 28 больйых (69,550 имелось'ранение одновременно нерва'и. артерии.

Бозраст больных цри огнестрельных ранениях составил от 14 до 58 лет, при неогнестрельных: - от 12 до 51 года. Среди пострадавших прообладали мужчины.

Часть больных с огнестрельными (21,8$) и о Ноогноотрель-ными (13,2$) ранениями были оперированы в .лзрвые 6 месяцев поо-ле ранения, остальные позже - в-сроки от 6 Месяцев до 2 лет.

Для мирного времени наиболее характерны ранения дробью, "кЬторая обладает меньшей кинетической энергией, чем пуля или осколок, но дает множественные повреждения на большом протяжении,

Таблица I

Распределение больных о огнестрельными и неогнестрельными ранениями нервов по виду ранящего предмета (в абсолютных цифрах и в % к итогу)

Вид травмы Ранящий предмет Число больных %

Пуля 21 38,2

Огнестрель- Дробь 27 49,1

ная Осколок 7 12,7

Итого: 55 100,0

Стекло •18 47,4

Нож 3 7,9

Неогнестрель- Бритва I 2,6

ная Тупая травма;

Тракция 5 13,1

Ушиб 8 21,1

Сдавленна 3 7,9

Итого: ■ 38 100,0

Обследование каждого больного включало выяснение вида оружия, типа ранящего снаряда, расстояния, о которого было получено ранение, наличия или отсутствия артериального кровотечения, вида проведенной операции, послеоперационного лечения,эа-живлэняя раны. При вторичным заживлении раны уточнялся срок лечения, наличие или отсутствие остеомиелита.

Для количественной опенки степени нарушения проводимости поврежденного нэрва с целью определения показаний к операции и оценки результатов ранее проведенной операции была использована 5-ти балльная система. Г части больных, пролетающих далеко от Санкт-Петербурга, до амбулаторного осмотра проводилась оцеп-ка регенерзции поврежденного нерва с помощью анкетирования (Яколенло И.В., 1993). ,

Диагностика степени повреждения нервного ствола по данным клшшко-неврологического- исследования при огнестрельных ранениях нервов конечностей, п отличие от неогнестрельных повреждений, в ряде случаев весьма затруднена. Существенную помощь в этих случаях оказывает эйектрофизиологическов исследование.

При обследовании и лечении больных била использована следующая аппаратура: операционный микросноп "Оптон ОПМИ-6", электростимулятор 3 С-50-1, электромиограф "Медикор - 440", электротермоыогр ТПЭМ, тахоосциллограф, оксигемометр 057-М и электронный измеритель потоотделения ИП-2.

По нашим данным, клишко-неврологическое и дооперацион-ное электрофиэиологячеокое обследование больных с огнестрельными ранениями нервов конечностей, в 42,3/2 случаев дает ошибочное представление о внутрисгвольной сохраннооти пучков нерва. Поэтому особенностью интраоперационной диагностики внутриот-вольной целостности нервных волокон является применение оптического увеличения операционного микроскопа и вяектрофизиоло-гического исследования проводимости нерва.

При огнестрельных ранениях нервов конечностей чаще всего производили певролиз (51,9%), несколько реже - эпиневральный шов (34,0$) и еще реже - аутопластику нерва икроножным нервом или внутренним кожным нервом предплечья (14,1$). При неогнестрельных повреждениях нервов чаще накладывался эпиневральный шов (45,6$). реже производился.невролиз (39,1$) и еще режа -аутопластика (15,3^). Однако тактика оперативного вмешательот-ва окончательно решалась на операционном столе, после проведения электродиагностики, тщательного выделения нервного ствола из окружающих рубцов с использованием микрохирургической техники и изучения его под оптическим увеличением.

Курсы ниэкоинтеноивного лазерного воздействия в сочетании с прямой алектроотимуляцией оперированного нерва были проведены 10 больным с огнестрельными ранениями локтевого, срединного и большеберцового нервов. Чтобы иметь возмодаооть провот дить электроотимуляцию нерва, о лечебной целью во время операции, после проведения невролиза о проксимального и дистального . концов поврежденного учаотка нерва устанавливали по одному прозрачному электроду-катетеру. Неизолированная часть одного выходного отверстия катетера была герметизирована термичеоким способом, исключающим проникновение по нему инфекции. Дистальные отрезки обоих катетеров выводили на кожу через отдельный ее прокол и фиксировали к ней лигатурой. Части катетеров, расположенные $ рана, фиксировали тонкой кетгутсвой лигатурой к мягким тканям и укрепляли путем оборачивания неизолированной части электрода вокруг нервного отвола.

^зультаты и их обсуждение. Оценивались "результаты после различных видов операций на поврежденных нервах при огнестрельных (табл,2) и неогнестрельных ранениях (табл.3), а также результаты лечения больных с огнестрельными ранениями нервов при применении низкоинтенсивного лазерного воздействия в сочетании о прямой электроотимуляцией после невролиза и при.различных видах операций на плечевом сплетении.

Таблица 2

Распределение больных по степени восстановления движений и чувствительности после эпиневрального шва, невролиза и аутопластики нервов при их огнестрельных ранениях (в абсолютных цифрах)

Нерв

Операция

Степень восстановления,баллы

движения

чувствительность

0-2 3 4 5 0-2 3 4 5

Всего нервов

Шов 5 ' - I - 4 I I - 6

Локтевой . Аутопластика 3 _ 2 I __ _ 3

Невролиз 3 I I I I 3 I I 6

Шов 3 - - - 2 I - - 3

Срединный Аутопластика 3 _ I - 2 I I _ 4

Невролиз 2 4 2 - I 6 - I в

Шов I I I - I 2 - - 3 •

Лучевой Аутопластика Невролиз Шов I 8 I - - I 8 I - - 2 8

Малоберцовый Аутопластика _ _ _ _ _ _

Невролиз 4 ' I - - 4 - I - 5

Шов 3 . - I - '2 I I - 4

Большеберцовый Аутопластика I ■ _ _ _ . I _ _ I

Невролиз 4 3 I - 4 4 - 8

Итого: 41 II 8 I 33 21 5' 2 61

Таблица Э

Распределение болышх по степени восстановления движений и чувствительности после эшшеврального шва, неврояиза и аутопластики нервов при их неогнестрельных повреждениях (в абсолютных цифрах)

Степень восстановления,баллы Нерв Операция движения чувствительность иорвов 0-2 3 4 '5 0-2 ' 3 '4 '5

Шов I 441,1 261 10

Локтевой Аутопластика 2 I - - 2 I - - 3

Невролиэ 232 - 151- 7

Шов I 331 116- 8

Срединный Аутопластика III - III- 3

Невролиз 131- 113- 5

Шов I -II I I - I 3

Лучевой Аутопластика - I - - I- - I

Невролиз ____

Шов ____ ____

Малобер- Аутоющ-

цовцй стика ____ ____•

Невролиз 1-2 - III- 3

Шов - _ - _ _ _ _ _

Больше- Аутоплас-

берцовый тика' ____ ____

Невролиз 2 - - I ■ -12 - 3

Итого: 12 15 15 4 9 15 20 2 46

Клинически наблюдаемая регенерация нервов конечностей при огнестрельных ранениях после наложения эпиневрального шва про- • текает менее успешно,, чем при неогнестрельных ранениях. Вероятной причиной неудовлетворительной регенерации является большой диастаз (в среднем 6,1 см) и натяжение по линии urna, а также рубцовое изменение нервного ствола, отмеченное на большом протяжении, что проявлялось в его уплотнении при пальпации и наличии внутриствольных рубцов, отчетливо видимых на срезе нерва после освежения отрезков. Немаловажное значение имеет и более грубое рубцовое изменение окружающих тканей при огнестрельной травме, возникающее как вследствие массивного размозжения. тканей ранящим снарядом, так и вследотвие гнойных осложнений о заживлением раны вторичным натяжением. Регенерация нерва.окруженного плотными рубцами и находящегося по этой причине в состоянии ишемии протекает, безусловно, более чем неудовлетворительно. Частое повреждение магистральных сосудов при такой трансе усиливает ишемию нервного ствола.

'Клинически регенерация нервов верхних конечностей (локтевого, срединного, лучевого) после аутопластики икроножным или внутренним кожным нервом предплечья протекает удовлетворительно в меньшем числе случаев, чем при неогнестрельных ранениях. Причина данного явления, по-видимому, кроется в обширности повреждения нервного ствола, значительном дефекте нерва (в среднем 8 см), существенных внутриствольных морфологических изменениях, в сочетанной травматизации нерва и магистрального артериального сосуда, мышц, а также в больших сроках, прошедших от момента ранения до операции.

Для сравнения результатов невролиза при огнестрельной и неогнестрельной травме нервов были исследованы два показателя: степень восстановления движений и чувствительности через 1-1,5 года после проведения невролиза в указанных двух группах больных и степень улучшения чувствительности и сила мышц, полученная через 1-1,5 года после операции по отношению к исходному, то есть дооперационному уровни. Разницы ни по одному показателю в данных группах больных не выявлено. Причина, вероятно, заключается в том, что невролиз при ноогнестрельной травме чаще всего производят при тупой травме или при тракционном механизме травмы нервного ствола, когда морфологические изменения нерва бывают столь же резкими и распространенными вдоль ствола нерва,

как и при огнестрельной травме.

Сравнительная оценка раалячных видов операций показала четкое преобладаний более высоких результатов после выполнения реконструктивных операций по поводу неогнестрельных ранений нервов конечностей по сравнению о огнестрельными. Причина менее успешной регенерация нервов конечностей при огнестрельных ранениях связана, по нашему мнению, о большой протяженностью и интенсивностью рубцовых изменений вдоль ствола нерва, явившихся результатом воздействия, главным образом, ударной волны. При неогнеотрельных ранениях реконструктивная операция была произведена преимущественно после резаных травм, характеризующихся обычно минимальными Рубцовыми изменениями нервного ствола на его протяжении. Более полное восстановление проводимости после невролиза, по сравнению с реконструктивной операцией,при огнестрельных ранениях нервов конечностей мирного времени позволяет вполне правомерно оставить преимущество за' невролизом, если, разумеется, ооталась анатомически сохранной значительная часть нервных волокон, определяемая под операционным микроскопом, и обладающая по данным интраоперациопной электродиагностики, проводимостью.

При проведении сравнительного анализа результатов реконструктивных операций в зависимости от вида ранящего снаряда существенных различий получено не было. Регенерация при дробовых ранениях, когда имелось значительное количество ранящих снарядов, не отличалась таковой при пулевых и осколочных повреждениях нервов, когда ранящий снаряд был только один. Вероятно, высокая скорость и большая масса пули и осколка, по сравнению, о дробью, компенсировали их меньшее количество.

После невролиза отмечена тенденция к более высокой степени восстановления движений и чувствительности при дробовых ранениях нервов по сравнению с пулевыми. Причина этого, вероятно, заключается в том, что невролиз обычно проводился при.касательном повреждении нерва ранящим снарядом или даже при отсутствии касания снаряда, когда травматизация нерва осуществлялась ударной волной.

Таким образом, восстановление, проводимости в данном случае, зависело в большей степени от характера действия ударной волны, которое при;пулевых ранениях выражено значительнее, ибо пуля

обладает большей массой и скоростью по сравнению с дробью. Поэтому при выборе хирургической тактики при дробовых ранениях чаще всего отдавалось предпочтение невролизу, а при пулевых - шву или аутопластике. Если же имелооь множественное повреждение ствола нерва дробью о глубоким или полным нарушением проводимости, то нередко из-за значительного дефекта нервного ствола приходилось прибегать к аутопластика.

Из 8 больных, оперированных по поводу огнестрельных ранений плачевого сплетения в 2 случаях произведен шов стволов: в одном - верхнего первичного, во втором - всех первичных стволов. В 6 случаях был выполнен невролйз: в 2 случаях - первичных я в 4 - вторичных стволов.

Во всех случаях были обнаружены грубые рубцы, которые спаивали стволы плечевого сплетения, артерии и вены в конгломерат, что требовало широкого доступа к стволам на большом протяжении.

Из проведенных нами двух реконструктивных операций на стволах плечевого сплетения функционально полезный результат был получен в обоих случаях на верхнем первичном стволе, остальные же стволы, свитые у одного больного, не дали полезного восстановления проводимости. Эти данные совпадают о выводами В. о.кипе (1989) о том, что только верхний первичный отвод регенерирует удовлетворительно. Результаты нэвролиза у 6 наших больных были менее удачными, чем у о.о.кипе (1989) - только у 2-х был получек хороший результат. У остальных 4 больных оила мышц и чувствительность увеличилась незначительно, достигнув 1-2 баллов. При этом отмечено уменьшение болевого синдрома, существенно беспокоившего больных до операции. Причина менее удовлетворительных результатов невролиза, по нашему мнению, связана с поздним обращением этих 4-х больных в институт, операция им'была выполнена позднее 1,5 лет посла травмы.

При применении прямого нязкоинтенсивного лазерного воздействия и прямой электростимуляции после невролиза срединного нерва, поврежденного в результате огнестрельного ранения, полезная степень восстановления силы мышц была получена в 4-х случаях из 5 (табл.4), а в группе больных с огнаотрельными ранениями срединного нерва, не подвергнутых такому воздействию, в 2-х наблюдениях из 3. Чувствительность при этом восстанови-

лась до 3-х баллов и выше во всех случаях, тогда как в группе больных с огнестрельными ранениями срединного нерва, которш не проводилаоь лазеротерапия в сочетании с прямой электростимуляцией, восстановление чувствительности отмечено в 2-х случаях из 3. Результаты регенерации локтевого нерва сходы с предыдущими. После невролиза большеберцового норва и применения лазерного воздействия в сочетании с прямой электростимуляцией полезная отелень восстановления силы мышц и чувствительности наблюдалась у всех больных; в группе больных, но подвергнутых такому воздействию, была отмечена у 2-х больных из 6.

Таблица 4

Распределение больных по степени восстановления движений и чувствительности посла невролиза с применением прямого низкоинтенсивного лазерного воздействия в сочетании с прямой электростимуляцией и без применения (в абсолютных цифрах)

Нерв Лазер+ электро-стимуляция Степень восстановления,баллы

движения чувствителыюстьн0Ш,О1)

0-2 3 4 5 0-2 3 4 5

Срединный Да I 2 2 - - 4 - I 5

Нет I 2 - - I 2 - - 3

Локтевой Да ■ 2 - I - - 2 - I 3

Нет 1 1 - 1 I I 1 - 3

Больше- Да - I I - - 2 - - 2

берцовый Нет 4 2 - - 4 2 — - 6

Итого: 9 8 4 I 6 13 I 2 22

Длительное, прямое низкоинтенсивное лазерное воздействие на нерв в сочетании с прямой электростимуляцией после невролиза, произведенного по поводу огнестрельного ранения, способствовало более полному восстановлению проводимости нерва при сохранности, его волокон. По нашим данным, хорошие результаты регенерации получены у 85,0$.больных, которым применялось длительное воздействие в сочетании с прямой электростимуля-

цией. В контрольной группа хороший результат отмечен лишь в 60,0?? случаев. Таким образом, предложенный метод позволяет улучшить результаты лечения на

Для мирного времени характерны огнестрельные ранения дробью, повреждающей нервы и ткани на большом протяжении. Данные дооперационного обследования не всегда дают четкое представление о сохранности волокон нерва я его проводимости. Недостаточно полное восстановление проводимости нервов после реконструктивных операций, предпринятых по поводу огнестрельных повреждений нервов и .относительно неплохие результаты нэвролиза дают основание тс крайне осторожному выбору тактики операции при частичном нарушении проводимости нерва. Решение вопроса, в пользу выполнения реконструктивной операции с резекцией измененного участка нерва должно :бить предпринято только после тщательной электродиагностики на операционном столе и внимательного изучения под операционным микроскопом степени сохранности нервных волокон во время проведения зидоневролиза. Сомнение в данной ситуации должно быть реиэйо в' пользу невролиза. Применение длительного прямого низкоэнергетического лазерного . воздействия в сочетании с прямой электростимуляЦяэй нйрва после невролиза по поводу огнестрельных ранений церва позволяет добиться больиаго восстановления проводимости нерва в сравнении о больными, не подвергшимся этому воздействию.

ВЫВОДЫ

1. Болео характерными огазстральнымя рапэнйямя нервов конечностей мирного времени являются ранения дробью, обладанаэй

. меньшей кинетической энергией по срэвн-згпга с пулей или осколком, но дащой множественные повреждения вдоль нескольких нерв-инх стволов одновременно или вдоль первннх стволов и кровеносных сосудов.

2. Клйнико-неврологическоа л дооперацяонное злоктрофизио-логическоз обследование больных с огнестрельными раканяяма нервов конечностей в 42,3;? случаев дает ошибочное представлюнио

о внутриствольной сохранности пучков нерва. Особенностью кптра-операционной диагностики внутриотвольйоЙ целостности нервных волокон является применение оптического увеличения операционного микроскопа и электро$йзиологического исследования проводимости нерва.

3. При огнестрельных ранениях нервов конечностей мирного времени регенерация после реконструктивных операций клинически протекает менее результативно, чем при неогнестрельных ранениях, тогда как сравнительные результаты регенерации нервов после невролиза примерно одинаковы и не имеют существенных различий.

4. Сравнительный анадиэ эффективности реконструктивных операций и невролиза при огнестрельных ранениях нервов конечностей мирного времени позволяет отдать предпочтение невроли-зу, особенно в случаях наличия анатомической целостности значительной части нервных волокон, определяемой во время операции при оптическом увеличении, и сохранении проводимости большей части волокон нерва.

5. Длительное прямое низкоинтенсивное лазерное воздействие на нерв в сочетании с прямой эдектростимуляцией после невролиза, произведенного по поводу огнеотрельного ранения, способствует более полному восстановлению проводимости нерва при сохранности волокон нерва и позволяет улучшить результаты лечения на 15,0$.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Берснев В.П., Ходейб А.И., Яковенко И.В. Особенности огнестрельных поражений периферических нервов мирного временя // В сб.тезисов научн.конф. 16-17 февраля 1993 г."Актуальные вопросы клинической диагностики". - Санкт-Петербург. ВМедА им.С.М.Кирова, 1993..- С.9-10.

2. Берснев В.П., Ходейб А.И., Яковенко И.В., Кокин Г.С; Низкоинтенсивное воздействие и прямая злектростимуляция в комплексном лечении огнестрельных поражений нервов мирного времени // Материалы научно-практич.конф. - Махачкала, 1993. -С.42-43.

3.' Берснев В.П., Ходейб А.И., Кокин Г.С., Яковенко И.В. Диагностика и лечение огнестрельных повреждений периферических нервов: Информационное письмо. - Санкт-Петербург, 1993. - 8 с.