Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение ранений кровеносных сосудов в условиях гражданской войны

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

лг

- ю

На правах рукописи

ГАИБОВ Ал и джон Джураееич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ В УСЛОВИЯХ ГРАЖДАНСКОЙ ВОЙНЫ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском

университете

Научные консультанты:

Член-корреспондент АНРТ, доктор медицинских наук,

профессор Н.У.Усманов. Доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Белов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.Г.Брюсов доктор медицинских наук, профессор Е.П.Кохан доктор медицинских наук, профессор В.В.Кунгурцев

Ведущее учреждение:

Центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН

Защита диссертации состоится

в 15 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.29.01 Научного центра хирургии РАМН 119874, Москва, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН Автореферат разослан"_"_ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.Б.Свирщевский

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ранения магистральных крове. носных сосудов с давних пор привлекают внимание специалистов и относятся к числу тяжких травм ввиду высокой частоты осложнений и летальных исходов, достигающих 40% (Петровский Б.В. с соавт.

. - 1970; Сычов М.Д. с соавт. 1992; Фомин Н.Ф., 1994; Bhatnagar М.К. et al., 1989; Radonic V. et al., 1994). Возникающий интерес хирургов к данной проблеме связан с обострением локальных военных конфликтов и гражданской войной на территории ряда государств.

Одной из главных тенденций в изменении характера боевых ранений после il Мировой войны является увеличение частоты сочетанных и множественных повреждений, связанных с-применением огнестрельных снарядов, обладающих новыми баллистическими свойствами. Ранения подобным оружием, как правило, сопровождаются большой кровопотерей и шоком, которые в 'значительной степени затрудняют их диагностику и лечение на этапах медицинской эвакуации (Юркевич В.В. с соавт. 1992; Хрупкин В.И. с соавт. 1992; Зубарев П.Н., 1992; Ивашкин В.Т., 1992: Жуков Г.А., 1992; Фомин Н.Ф., 1994; Ozden G. et al., 1989; Luetic V. et al., 1993).

Не снижается число больных, обращающихся с последствиями повреждения сосудов, в связи с многочисленными ошибками, допущенными при диагностике и оказании помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями сосудов, лечение которых также представляет не менее сложную задачу (Шапошников Ю.Г. с соавт. 1984; Нечаев Э.А., 1991, 1994; Жуков Г.А., 1992; Махлин И.А. с соавт. 1993; Seepanovic D. 1988; Robbs J.V., 1994).

В настоящее время достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении ранений сосудов и их последствий. Однако, многие вопросы рассматриваемой проблемы нуждаются в дальней- шей разработке. В частности, нет единого мнения об объеме оперативного вмешательства на сосудах при сочетанных костно-сосудистых повреждениях, сопровождающихся шоком и кровопотерей; не определен объем операций на костных структурах, который гарантировал бы адекватную функцию реконструируемого сосуда; не установлены конкретные показания и противопоказания к временному протезированию сосудов при различных уровнях повреждения; разноречивы рекомендации о показаниях и сроках выполнения первичной ампутации при посттравматической ишемии конечности; недостаточно разработаны меры профилактики развития раневой инфекции; не уточнены сроки и объем реконструктивных операций при некоторых последствиях ранений сосудов ( болезнь перевязанной

артерии и травматическая окклюзия).

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось повышение эффективности оперативных вмешательств при ранениях магистральных сосудов и их последствиях, и разработка -мер по профи ластике ранних и поздних осложнений травм сосудов.

Для достижения указанной цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Разработать рабочую классификацию огнестрельных ранений кровеносных сосудов и их последствий.

2. Изучить причины диагностических и тактических ошибок, допускаемых при оказании помощи пострадавшим с огнестрельными повреждениями сосудов.

3. Определить основные типы хирургических вмешательств при огнестрельных ранениях в зависимости от характера и локализации сосудистых повреждений (изолированные, сочетанные, сосудисто-органные). Рассмотреть особенности операции при ранениях магистральных вен.

4. Выработать эффективные меры профилактики гнойных осложнений и защиты сосудистого шва (трансплантата) от раневой инфекции.

5. Установить критерии оценки степени ишемии и жизнеспособности конечности, определить показания к первичной ампутации.

6. Определить оптимальный вариант и оценить эффективность реконструктивных операций при посттравматических аневризмах, артериовенозных свищах и болезни перевязанной артерии.

Научная новизна.

• Изучены причины поздней диагностики и тактических ошибок, допускаемых при оказании помощи пострадавшим в условиях гражданской войны с региональной особенностью.

• Определены объем операции и последовательность их выполнения при сочетанных и множественных сосудисто-органных ранениях, способствующие уменьшению частоты интра- и послеоперационных осложнений.

• Разработан и внедрен способ пластики бифуркации плечевой артерии у-образным трансплантатом головной вены, расположенной в пределах раны.

• При обширных огнестрельных ранениях сосудов с большим риском развития гнойных осложнений предложен способ защиты сосудистого шва и трансплантата от раневой инфекции васкуляри-зированным фасциальным лоскутов на ножке.

• При множественных ранениях ягодичной области с целью адек-

ватной остановки кровотечения разработан и применен способ двухсистемной перевязки сосудов.

• При огнестрельных ранениях, сопровождающихся большим дефектом бедренной вены, предложен атравматический способ восстановления венозного кровотока путем перемещения большой подкожной вены in situ.

Практическая ценность работы.

• Анализ диагностических и тактических ошибок, допущенных при оказании помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями сосудов, обеспечивает возможность их профилактики на различных этапах медицинской эвакуации больных.

• Предложены оптимальные варианты оперативных вмешательств на артериях, венах, костях и внутренних органах и последовательность их проведения.

• При обширных огнестрельных ранениях с высоким риском развития гнойных осложнений предлагается комплекс хирургических мероприятий, направленных на защиту сосудистых анастомозов от воздействия раневой инфекции и предупреждение аррозивных кровотечений. Доказана высокая эффективность применения ау-товенозных трансплантатов при восстановлении целостности поврежденных сосудов, как наиболее резистентного к инфекции пластического материала, которые позволяют также безопасно проводить последующие коррегирующие операции на трубчатых костях (тракция, компрессия или удлинение).

■» При критической ишемии конечности, обусловленной огнестрельными ранениями сосудов, разработаны критерии оценки жизнеспособности тканей, показания и техника выполнения первичной ампутации конечности.

• Применение обтурирующих баллонных катетеров уменьшает объем операционной кровопотери и облегчает мобилизацию поврежденных сосудов как при свежих ранениях, так и при травматических аневризмах и артериовенозных свищах.

• Разработана система адекватного гемостаза при ранениях сосудов "сложной" локализации - ягодичных артерий и интраканаль-ных сегментов позвоночной артерии путем их двухсистемной перевязки и тампонады раневого канала мышечно-апоневроти-ческим лоскутом.

• Установлено, что операцией выбора при травматических аневризмах и свищах является сосудистый шов и аутовенозная пластика, а у больных с ишемическими последствиями ранения обходное шунтирование. Применение микрохирургии при этом по-

зволяет одновременно восстановить целостность артерии малого диаметра и поврежденных нервных стволов.

Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской конференции хирургов (г.Ходжент, 1993); на республиканской конференции "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (г.Ташкент, 1993); на республикан- -ской научной конференции, посвященной "Диагностике и лечению огнестрельных ранений" (г.Турсун-заде, октябрь, 1994); на годичной 43-й научной конференции Таджикского Госмедуниверситета "Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации" (Душанбе, 1995) и на заседании объединенного хирургического общества (г.Душанбе, 1996), на Международной конференции, посвященной лечению огнестрельных ранений сосудов (Иран, октябрь, 1996 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, 8 рационализаторских предложений и выпущена 1 монография, в которыхотражены основные содержания диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 288 страницах машинописного текста и иллюстрирована 46 рисунками и 45 таблицами. Список литературы включает 108 работ на русском и 136 - на иностранных языках.

Основные данные о представленной работе

Клиническая характеристика больных. В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 160 больных с ранениями 215 магистральных сосудов и их последствий. Свежие ранения имелись у 100, их послед- -ствия - у 60 пострадавших. Все пациенты наблюдались в отделении хирургии сосудов Республиканского центра сердечно-сосудистой и легочной хирургии, отделениях травматологии и сочетанной хирургии РКБ N3 с 1980 по 1995 г.г.

Более 80% пострадавших получили ранения в период с 1992 по 1995 г.г. во время гражданской войны на территории Республики Таджикистан.

Мужчин было 147 (91,8%), женщин 13 (8,2%). Возраст этих больных колебался от 11 до 66 лет и в среднем при огнестрельных ранениях составлял 26,5, а при последствиях - 28,2 года.

Таблица № 1. Распределение больных по тяжести и характеру сосудистых повреждений.

Огнестрельные □анения Последствия огнестрельного ранения

Группы Тяжесть ранения Кол-во Абсолютное число в % Группы Виды последствий Кол-во Абсолючное число в %

1 Изолированные ранения: артерии вены 33 2 33% 2% 1 Травматические аневризмы 22 36:7%

2 Сочетанные ранения (артерио-венозные костно-сосудистые сосудисто-нервные) 46 46% 2 Артерио-венозые свищи и аневризмы 18 30%

3 Множественные, сосудисто-органные ранения 19 19% 3 Ишемические последствия ранения сосудов • болезнь перевязанного сосуда • посттравматическая окклюзия 12 8 20% 13,3%

Итого 100 100% Итого 60 100%

В зависимости от тяжести и характера сосудистых повреждений все больные с огнестрельными ранениями сосудов и их последствиями соответственно были разделены на 3 группы (табл. 1).

В I группу больных с огнестрельными ранениями включены пострадавшие с изолированными повреждениями сосудов; К группу со- * ставили различные варианты сочетанных ранений: 111-ю - множественные сосудисто-органные ранения.

К I группе больных с последствиями ранения сосудов отнесли травматические аневризмы. Во вторую группу включили последствия ранений артерии и вены - артериовенозные свищи и аневризмы. Iii группу составили больные с ишемическими последствиями ранения сосудов: болезнью перевязанного сосуда и посттравматической окклюзией. Большая частота встречаемости сочетанных и множественных ранений (более 51%) является характерной чертой всех современных боевых травм.

В абсолютном большинстве случаев этиологическими факторами, приведшими к повреждениям сосудов, явились различные виды огнестрельных снарядов и осколков. У 5 больных травма сосуда возникла вследствие сдавления конечности бронемашиной.

Наиболее тяжелые ранения наблюдали при выстреле из автоматов типа АКС 74, АМК и АКМС с обыкновенными и трассирующими пулями (32.5%). Высокая начальная скорость перечисленных снарядов является отличительной их чертой, от которой зависит кинетическая энергия ранящего снаряда, которая и определяет тяжесть ранения.

Сроки поступления пострадавших со свежими ранениями ко- _ лебались от 30 минут до 30 дней и зависели от локализации района боевых действий. Следует отметить, что при пулевых ранениях, сопровождавшихся обширными разрушениями, кровотечением и шо- . ком раненые быстрее были доставлены в хирургические клиники. Напротив, при осколочных и дробовых ранениях, лишенных указанных симптомов, нередко были допущены диагностические ошибки.

Тяжесть состояния пострадавших с огнестрельными ранениями сосудов была обусловлена наличием шока, кровопотерей и травматической ишемией конечности (табл. 2).

Наружное кровотечение различной интенсивности имелось у 31 % больных, а 8 из них оно продолжалось на фоне жгута.

Внутриполостное кровотечение отмечено у 16 пострадавших с сосудисто-органными ранениями. Повреждение сосудов у 30 больных сопровождалось ишемией конечности, степень которой зависела от локализации травмы.

Таблица N3 2. Осложнения у больных с огнестрельными ранениями магистральных сосудов

Тяжесть ранения Шок Ишемия Кровотечение Общее число осложнений

наружное внутреннее

Изолированные повреждения сосудов 1 ст. - 0 Ист. -9 III ст. - 3 IV ст. - 0 I ст. - 5 Ист. -5 III ст. -1 декомп. - 0 10 - 35

Сочетанные повреждения артерио-венозные сосудисто-нервные костно-сосудистые 1 ст. -0 Ист. -17 III ст.-15 IV ст. - 6 ( СТ. -2 Нет. -10 III ст. - 1 декомп. - 3 19 - 73

Множественные сосудисто-органные повреждения I ст. -0 Ист. -2 III ст. -10 IV ст: - 7 ¡ст. -0 II ст. -1 III ст. - 0 декомп. - 0 2 16 38

Таблица N2 з. Осложнения у больных с последствиями огнестрельного ранения сосудов

Травматическая Артерио-венозные Болезнь

Характер осложнения аневризма свищи перевязанного Всего

сосуда

Разрыв аневризмы 2 1 - 3

Инфицирование аневризмы

без кровотечения 2 - - 2

Инфицирование аневризмы

с кровотечением 6 - 1 7

Тромбоз аневризмы 1 - - 1

ХВН, язвенная форма - Г 4 - 4

ХВН, отечно-варикозная форма - 4 - 4

Компрессия нервных стволов 4 1 1 6

Сосудисто-мозговая

: недостаточность - 1 2 1 3

Трофические язвы - - 4 4

Всего: 15 12 7 34

Таблица № 4. Характер сопутствующих повреждений при огнестрельных ранениях сосудов и их

последствий.

Сочетания повреждений Число больных Всего Всего в %

свежие ранения последствия ранений

Ранения артерии и вены 12 20 32 20

Ранения артерии и нерва 9 8(11) 17(11) 10,6 (6,8)

Ранения артерии и костей 12 5 17 10,6

Ранение артерии, вены и костей 7 2 9 5,6

Ранение артерии, нерва и костей 2 - 2 1,25

Ранения вены, нерва и костей 4 - 4 2,5

Ранения сосуда и внутренних органов 19 - 19 11,8

Всего: 65 35 100 62,3

Примечание: в скобках указано число больных с компрессией нервных стволов.

У 34 (56,6%) больных с последствиями ранения сосудов при поступлении имелись различные осложнения. Наиболее серьезными из них были разрыв аневризмы (3), инфицирование аневризмы (9) с кровотечением (у 7 из них) и декомпенсация сердечной деятельности - у 4 (табл. 3).

Чаще всего наблюдали ранения сосудов нижних (71,2%) и верхних (27,5%) конечностей, повреждения экстракраниальных ветвей дуги аорты составили 20,6% из общего числа повреждений. Наибольшее число повреждений приходилось на долю бедренных (81 - 46,5%) и плечевых (27 - 12,5%) сосудов, что соответствует особенностям боевых действий.

Огнестрельное ранение сосудов в отличие от ранения их в мирное время характеризовалось большим числом сопутствующих повреждений, что связано с большой разрушительной способностью современных снарядов. Среди 160 больных с ранениями магистральных сосудов и их последствиями самую большую группу составляли больные с различными комбинациями ранений одноименных анатомических структур (табл. 4).

Методы исследования

1. Общеклиническое обследование.

2. Ангиологическое исследование.

3. Реовазография (РВГ). Исследование проводили с помощью одно-канального реографа ЧРГ-2М (СССР) и двухканального реографа РФТ "Биосет-6000" (ГДР), смонтированного с записывающим устройством 6-№ЕК. При оценке кривых реограмм обращали внимание на характер и время подъема систолической кривой (анакрота), ее вершины, времени нисходящей части кривой (катакрота). Вычисляли реографический индекс (РИ) отношением амплитуды РВГ к калибровочному сигналу.

4. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Исследование выполнялось на аппаратах СД-100 фирмы "Мес1а1а" (Швеция) и "иагоэсап 1Л" (Англия) с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами 5-10 Мгц. Измерялась линейная импульсная скорость кровотока на всех симметричных уровнях артерий конечностей. При помощи УЗДГ оценивалось состояние коллатерального кровообращения с определением коллатерального систолического давления.

5. Гистологическое исследование мышц. В различные сроки ишемии - от 4 до 14 часов, а также после восстановления кровотока у 12 пострадавших изучались морфологические изменения в биопта-

тах, взятых из икроножной мышцы и мышц предплечья в зависимости от локализации ишемии. Исследование проводилось методом световой микроскопии параллельно с реовазографией и УЗДГ. Целью исследования явилось определение характера и степени морфологических изменений в тканях длительно ишеми-зированной конечности. 6. Ангиография. Рентгеноконтрастные методы исследования проводили на ангиографическом комплексе ТУР-1500 Д 1 (ГДР), снабженном сериографом АОТ. Ангиография выполнялась следующими способами: чрескожная, ретроградная аорто-артериография по Сельдингеру (при последствиях травм сосудов), катетеризациснная, селективная артериография, интраопе-рационная. открытая артериография. При огнестрельных ранениях сосудов использовали сегментарную, одномоментную артерио-графию, как наиболее простой способ, чаще на операционном столе перед ревизией сосудов.

Основное содержание работы

Клиника и диагностика огнестрельных ранений сосудов и их последствий. Несмотря на яркую клиническую картину, распознавание повреждения магистральных сосудов в ряде случаев представляло трудную задачу. Даже наличие нескольких характерных для него признаков не может точно свидетельствовать о ранении сосудов.

Из 100 пострадавших со свежими огнестрельными ранениями сосудов случаи поздней диагностики нами отмечены у 43%, причем у 6 из них к этому времени уже развились необратимые изменения в тканях. У 34 больных с последствиями ранения сосудов в остром периоде были допущены диагностические ошибки, что в последующем привело к образованию травматических аневризм, а в 6 наблюдениях перевязка магистрального сосуда была произведена ошибочно.

Основными причинами диагностических ошибок при боевых ранениях явились тяжелое состояние пострадавших, обусловленное шоком и кровотечением, наличие сочетанных и множественных повреждений, а также недостаточное знакомство широкого круга хирургов с особенностями клинических проявлений ранений кровеносных сосудов.

Основными клиническими признаками ранения магистральных сосудов были следующие.

Наличие раны в проекции сосуда (58,4%). Расположение входного или выходного отверстия огнестрельной раны в проекции сосудистого пучка является одним из характерных признаков его повре-

ждения. Несмотря на то, что при огнестрельных ранениях, вследствие рефлекторного сокращения мышц, кожная рана может располагаться вдали от проекции сосуда, направлении раневого канала вблизи сосудисто-нервного пучка позволяет заподозрить его повреждение. Если при бытовых травмах данный признак считают ненадежным, то при огнестрельных ранениях расположение раневого канала даже на некотором расстоянии от проекции сосуда может сопровождаться его повреждением за счет энергии бокового удара.

Кровотечение из раны (32%). Обильное наружное кровотечение является одним из основных симптомов повреждения кровеносных сосудов. Однако оно встречалось не во всех случаях ранений. Отсутствие его чаще наблюдалось при осколочных и дробовых ранениях, характеризующихся узким и длинным раневым каналом. В этих случаях пострадавшие отмечали кровотечение сразу вслед за травмой. При отсутствии кровотечения весьма ценным явилось наличие анемии, как следствие имевшего место кровотечения.

Внутриполостное кровотечение отмечено у 16 больных с множественными сосудисто-органными ранениями.

Припухлость на месте повреждения (23%). Гематома в зоне повреждения сосудов в ближайшие дни носила разлитой характер и больше напоминала инфильтрат, имбибированный кровью, а в последующем постепенно ограничивалась. Большие размеры припухлости чаще мы наблюдали при костно-сосудистых повреждениях, когда образовывалась полость, где скапливались кровяные сгустки. У большинства больных с наличием обширных гематом отмечалась приводящая или сгибательная контрактура, что является одним из характерных признаков ранения крупного сосуда.

В наших наблюдениях все пульсирующие гематомы были инфицированными, причем две из них хирургом районной больницы были приняты за флегмону и вскрыты.

Изменение пульса дистальнее места повреждения (72%). Отсутствие или ослабление пульса на стороне поврежденной конечности являлось серьезным диагностическим критерием. При сочетании этого признака с наружным кровотечением у больных с ранениями конечностей сомнений в повреждениях сосудов обычно не было. Сохранение периферического пульса отмечено у 28 больных с неполным ранением артерии.

Отсутствие пульса при свежих ранениях может быть связано не только с нарушением целостности сосудов, но и быть следствием его спазма или сдавления гематомой и костными отломками. У двух наблюдавшихся нами больных с полным поперечным ранением

плечевой артерии на предплечье определялась пульсация через коллатеральные сосуды.

У 5 оперированных нами больных отсутствие пульса было обусловлено сдавлением артерии, у 2 - спазмов. В 8 наблюдениях после проведения противошоковых мероприятий появилась пульсация на дистальных сегментах пораженной конечности.

Ишемические симптомы (36%). Среди разнообразных клинических признаков, ишемические расстройства в поврежденной конечности являются самым вероятным симптомом, указывающим на нарушение целостности (проходимости) сосуда.

Основными проявлениями ишемических расстройств были бледность кожных покровов, похолодание, парестезия и снижение чувствительности, боль, контрактура и гангрена. Степень ишемии зависела от локализации и характера сосудистых повреждений, площади повреждения мягких тканей, состояния коллатерального кровообращения и времени, прошедшего от момента травмы.

Ишемию конечности II степени наблюдали у 16, II! - у 2. Декомпенсация кровообращения с развитием контрактуры и гангрены наблюдали у 5 больных. Ишемические изменения чаще были выражены при ранениях подмышечных и подколенных артерий, где коллатеральные перетоки развиты недостаточно.

У больных с сочетанными костно-сосудистыми и сосудисто-нервными ранениями наряду с сосудистой симптоматикой отмечены деформация и патологическая подвижность в области повреждения, снижение или отсутствие чувствительности и движения в дистальных сегментах. Ишемические расстройства в этой группе больных всегда были выражены в большей степени.

При сопутствующих ранениях внутренних органов, кроме вышеуказанных симптомов, также отмечены признаки внутри полостного кровотечения и перитониальные явления.

Основными клиническими проявлениями травматических аневризм и артерио-венозных свищей была триада симптомов: боль (у 19 больных), наличие пульсирующей припухлости (у 28 больных), систолический шум над ней (у 32 больных). Наряду с этим, при артерио-венозных свищах у 18,3% больных наблюдались признаки нарушения центрального и периферического кровообращения: одышка, увеличение печени, периферические отеки, варикозное расширение вен и трофические расстройства.

Клиническая картина при ишемических последствиях ранения сосудов складывалась из симптомов, характерных для облитери-рующих заболеваний периферических артерий. Ведущими симптомами заболевания были отсутствие пульсации на периферических

сосудах и выраженные в различной степени ишемические изменения.

Таким образом, при наличии достаточного опыта на основании нескольких клинических признаков в большинстве случаев можно предположить диагноз повреждения сосудов. Диагностические затруднения, как правило, возникали при отсутствии кровотечения и симптомов периферической ишемии, а также у пострадавших, доставленных в тяжелом состоянии.

К дополнительным методам исследования прибегали в диагностически трудных ситуациях. Ультразвуковую допплерографию и морфологические исследования мышц производили для определения тяжести ишемии и ее обратимости при сочетанных ранениях, когда клинические данные, из-за тяжести состояния пострадавших, были недостаточно информативными для решения тактических задач. Так, у 15 раненных, у которых на периферии с помощью УЗДГ определялся коллатеральный кровоток с систолическим давлением выше 50 мм рт. ст., морфологические изменения, обнаруженные а тканях конечности, носили обратимый характер. А у 7 больных с резко выраженными симптомами ишемии коллатеральный кровоток определялся с давлением ниже 50 мм рт. ст. или не определялся. При гистологическом исследовании мышц у них в последующем были отмечены признаки тотального некробиоза, в связи с чем при таких показателях УЗДГ больным выполнялась первичная ампутация конечности.

Ангиографию при свежих огнестрельных ранениях выполняли по особым показаниям у 18 пострадавших. Напротив, при последствиях ранения сосудов она применялась у всех больных, оперированных в плановом порядке, что имело важное значение для выбора объема операции.

Хирургическое лечение огнестрельных ранений сосудов и их

последствий

Особенности хирургической обработки огнестрельных ран. Хирургическую обработку начинали с входных ворот огнестрельной раны. После удаления обрывков одежды, повязки и шины, учитывая устойчивость кожи к повреждению, иссекали ее экономно, отступая от краев раны в пределах 1 см.

Подкожную клетчатку вместе с фасцией вокруг раны иссекали широко. Обязательным условием данного этапа считали максимальное удаление всех размозженных мышц, лишенных нормальной окраски, не сокращавшихся при пощипывании и не крово-

точивших на разрезе. Кровоточащие сосуды при этом лигирсвали, избегая дополнительной травмы электрокоагуляцией. После мобилизации и пережатия поврежденных сосудов подобную процедуру повторяли со стороны выходного отверстия. Таким образом, по окончании хирургической обработки раны имели широкий раневой канал, свободно соединяющий сосудистое ложе с внешней средой, что имело важное значение для адекватного оттока раневого эксудата. Удаляли лишь попутно встречавшиеся инородные тела, а специальный поиск пули или осколка во избежание травматизации тканей не производили. Любой костный отломок, соединенный с надкостницей или мышцей старались сохранить. После завершения хирургической обработки раны производили ревизию сосудов и определяли характер сосудистого повреждения.

Хирургическая тактика при ранениях сосудов, осложненных хровопотерей и шоком. Хирургическая тактика при наличии шока зависела от состояния общей гемодинамики, в частности, сте-, пени шока. Именно степень шока в таких случаях должна определить объем операции, поскольку сосудистый шов, выполненный на фоне шока, обречен на тромбоз, не говоря о высокой частоте других осложнений и летальных исходов.

В зависимости от существующих условий степень шока определяли различными способами. В условиях специализированного центра и клиники тяжесть шока определяли согласно классификации Ю.Г.Шапошникова по следующим показателям: состояние кожных покровов, частота дыхания, частота пульса, показатели артериального давления и сознание больного. В зависимости от этого выделяли четыре степени шока. Однако, экстренное определение указанных показателей у больных, находящихся в тяжелом состоянии, на фоне продолжающегося кровотечения не всегда представляется возможным и требует применения более простых методик. Для бы-'-строго определения тяжести шока, в первые минуты поступления-" больного в стационар пользовались индексом шока. Если индекс шока менее единицы, т.е. частота пульса меньше систолического -артериального давления (например, пульс - 50 уд/мин, АД -120 мм. '• рт. ст.), состояние пострадавшего соответствует легкой степени шока. При индексе, равном единице (пульс - 100 уд/мин, АД - 100 мм. рт. ст.), наблюдается шок средней тяжести. Индекс шока больше единицы (пульс- 120 уд/мин, АД - 80 мм. рт. ст.) свидетельствует об угрожающей степени шока. Важный показатель этого индекса - величина кровопотери. Так, при индексе равном единице, она будет равна 20-30% объема циркулирующей крови, при индексе шока больше единицы - приблизительно 30-50%. Однако, как известно,

показатели гематокрита начинают соответствовать истинной крово-потере не раньше, чем через 8-10 часов после ранения, когда происходит максимальная мобилизация межтканевой жидкости. В связи с этим ориентировочную величину кровопотери мы определяли по пульсу и величине артериального давления. Используя данный метод, шок II степени нами был выявлен у 28, 111 - у 28 и IV - у 13 пострадавших.

При шоке легкой степени восстановительные операции на сосудах выполняли без каких-либо опасений на фоне переливания крови и кровезаменителей, сердечных средств и ИВЛ.

При шоке средней степени тяжести одновременно с проведением противошоковых мероприятий производили хирургическую обработку раны и ревизию магистральных сосудов с остановкой кровотечения. Если к этому моменту отмечалась нормализация гемо-динамических показателей, продолжали операцию, направленную на восстановление сосуда. В случае ухудшения состояния больного, операцию завершали временным протезированием поврежденного сосуда. Подобная тактика предпринималась у 8 пострадавших с шоком средней тяжести, которые впоследствии выздоровели. -

При наличии у раненого резкого нарушения гемодинамики, соответствующей тяжелой степени шока, лечебные мероприятия были направлены, в первую очередь, на спасение жизни - остановку кровотечения и выведение больного из состояния шока. Если кровотечение из поврежденного сосуда не было остановлено или выявлено внутриполостное кровотечение, угрожавшее жизни больного, оперативные вмешательства, несмотря на наличие шока, выполняли безотлагательно. Объем операции в таких случаях заключался в остановке кровотечения и устранении опасных для жизни повреждений внутренних органов. При наличии ишемии кровообращение конечности у этих больных осуществлялось путем временного протезирования.

Выбор метода операции при огнестрельных ранениях сосудов. Выбор метода операции, способа сосудистого шва и пластики при ранении кровеносных сосудов зависел от общего состояния пострадавшего, характера и тяжести травмы, степени ишемии конечности. Следует отметить, что существующие по настоящее время правила применения сосудистого шва или перевязки артерии в зависимости от локализации повреждения не всегда приемлемы при огнестрельных их ранениях. В последнем случае тяжелое нарушение в структуре сосуда обусловлено как непосредственным действием ранящего снаряда на сосуд, так и воздействием на него энергии

бокового удара. При ранении пулей с высокой скоростью, что характерно для современного оружия, под влиянием энергии пульсирующей полости происходит разрыв интимы с последующим очаговым некрозом и тромбообразованиями. Подобные ранения всегда сопровождаются размозжением мягких тканей и повреждением внутримышечных коллатералей, что еще больше ухудшает состояние кровообращения в конечности. Перевязка основной питающей артерии даже в относительно безопасных зонах в таких случаях может привести к развитию гангрены в ближайшее время после операции.

Таким образом, при огнестрельных ранениях кровеносных сосудов всегда имеется обширная зона повреждения тканей с большим дефектом сосудистой стенки, первичной инфицированности с большой вероятностью нагноения раны и огнестрельные переломы костей, требующие дополнительного вмешательства как во время операции, так и после нее. В связи с этим, возможности применения сосудистого шва в большинстве случаев значительно ограничены и чреваты опасными осложнениями. Это правило меньше касается поврежденных вен, учитывая более широкий их диаметр, мобильность и низкий коэффициент натяжения при наложении циркулярного анастомоза.

У 100 больных с повреждениями 133 сосудов нами выполнены вмешательства на 123 кровеносных сосудах: 85 артериях и 38 венах. 7 пострадавшим с ранениями 8 сосудов выполнена первичная ампутация конечности. Характер оперативных вмешательств при огнестрельных ранениях сосудов приведен в таблице 5.

Значительные затруднения возникли при мобилизации сосудов в зоне и повреждения, особенно на фоне активного кровотечения. От применения кровоостанавливающего жгута при этом мы отказались во избежание дополнительной травматизации мягких тканей, нервных и венозных стволов. Более того у большинства поступивших раненых длительность жгутовой ишемии превышала установленные нормы.

С целью остановки кровотечения при ранениях крупных периферических сосудов нами разработан способ интраоперационного гемостаза, заключающийся в обтурации дефекта в стенке сосуда баллонным катетером (рац. предлож. N 1536 от 28.10.94).

Данный метод остановки кровотечения нами успешно был использован в 9 наблюдениях.

Боковой сосудистый шов использовали а 23 наблюдениях (19,6%): 7 артерий и 16 вен. Показаниями к его применению явились ранения крупных сосудов, нанесенные металлическими осколками,

Таблица № 5. Виды оперативных вмешательств, выполненных при огнестрельных ранениях сосудов.

Сосудистый Аутовенозная Обходное Перевязка

Локализация шов пластика шунтирование сосудов Всего

боковой циркулярный

Нижняя полая вена 4 - - - - 4

Подвздошные 1 2 -■ - 6 9

Бедренные 10 8 15 6 6 45

Подколенные 1 - 6 1 2 10

Сонная артерия 2 - 1 - - 3

Позвоночная артерия - - - - 2 2

Яремные вены - - - - 2 3

Подключичные 1 2 4 - 2 9

Подмышечные - 1 2 1 - 4

Плечевые 2 12 12 - 1 18

Сосуды предплечья

и голени - - 3 - 10 13

Почечная и воротная

вены 1 - - - 2 3

Всего: 23 16 43 8 33 123

дробовые и вторичные повреждения сосудов костными отломками. В 16 наблюдениях кровоток восстанавливали при помощи циркулярного шва.

При обширных и сочетанных ранениях в 51 случае (41,4%) использовали сосудистые трансплантаты. Предпочтение при этом отдавали большой подкожной вене, причем при любой сопутствующей травме глубокой венозной системы аутовену брали с противоположной конечности.

Профилактику раневой инфекции при огнестрельных ранениях считали основной своей задачей. Известно, что лечение гнойных осложнений нередко требует больше усилий, чем сама операция на сосудах. Тщательная двухэтапная хирургическая обработка раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей и рациональное ее дренирование являлись важными этапами операции при огнестрельных ранениях. Тем не менее ранения, вызванные современным оружием, как правило, создают ряд предпосылок для развития раневой инфекции.

С целью профилактики аррозивного кровотечения при ранениях с высоким риском развития гнойных осложнений нами разработан способ защиты сосудистого шва путем изоляции восстановленного сегмента фасциальной манжеткой на ножке (рац. пред-лож. N 1565 от 27.12.1995 г.). Среди 14 больных, оперированных данным способом у 6 в послеоперационном периоде отмечалось нагноение раны, однако аррозивное кровотечение возникло лишь у одного из них, тогда как среди больных без применения его нагноение раны с кровотечением наблюдали у 5.

При аррозивных кровотечениях или наличии воспалительного инфильтрата использовали вариант внеочагового шунтирования ау-товеной. Такая тактика была предпринята при повреждениях 5 артерий и 3 вен, которые были перевязаны в гемодинамически ответственных сегментах.

Сложности технического характера встречались при ранении сосудов в области их бифуркации. Существующие методы пластических операций с формированием искусственной бифуркации и восстановлением кровотока по одной из парных артерий не нашли широкого применения при огнестрельных ранениях. В подобных случаях реваскуляризацию конечности мы производили с применением У-образного аутозенозного трансплантата, представляющего собой сегменты головной вены с кубитальной ее ветвью. Данным способом оперированы 6 больных с ранениями плечевой артерии в области ее бифуркации.

Серьезные затруднения возникают при остановке кровотечения из ягодичных сосудов. Кровотечение при осколочных и множественных ранениях этой области, как правило, бывает профузным, а наличие большого мышечного массива и глубокое расположение сосудов делают неэффективным традиционные методы остановки кровотечения.

. - С целью осуществления адекватного гемостаза при повреждениях ягодичных областей, сопровождающихся профузным кровотечением, нами разработана методика двухсистемной перевязки сосудов, заключающаяся в перевязке внутренней подвздошной артерии и ветвей глубокой артерии бедра, принимающих участие в кровоснабжении ягодичной области (рац. предлож. N 1477, 18.02.95 г.). Такая хирургическая тактика была обоснована путем глубокого изучения ангиоархитектоники и особенностей мкжартериапьных связей ягодичной области. Данная операция нами выполнялась у 6 пострадавших, причем у 3 из них имелась гнойно-некротическая флегмона ягодичной области на почве ранения, осложненная рецидивирующим кровотечением.

Остановка кровотечения при ранениях позвоночной артерии в позвоночном канале представляет одну из самых трудных задач в ургентной сосудистой хирургии. На фоне профузного кровотечения обнаружить и лигировать сократившиеся концы сосуда в костном канале не только невозможно, но и связано с риском усугубления травмы. В связи с этим мы не разделяем точки зрения некоторых хирургов, рекомендующих перевязку артерии в позвоночном канале. Наша хирургическая тактика при этом заключалась в перевязке проксимального (экстраканального) сегмента артерии на протяжении и тампонаде раны, идущей в позвоночный канал сосцевидной порцией кивательной мышцы. Во всех случаях, применяя данный способ, был достигнут адекватный гемостаз с хорошими отдаленными результатами.

Ампутация конечности по первичным показаниям была выполнена у 7 пострадавших. Поводом к тому явилось позднее поступление больных с наличием критической ишемии конечности и тяжелая, сочетанная травма. При решении вопроса о первичной ампутации мы основывались не только на клинических данных, но и учитывали данные УЗДГ и результаты морфологического исследования ишемизирсванных тканей.

Сложную группу составляли больные с различными вариантами сочетанных повреждений периферических анатомических образований. Тяжесть состояния их, главным образом была обусловлена наличием тяжелой степени шока и ишемии конечносги. Частое

развитие гангрены при этом связано с повреждением костного каркаса, размозжением мягких тканей и нарушением кровотока по кол-латералям.

Все 25 пострадавших с костно-сосудистыми травмами имели шок различной степени, ишемия конечности отмечена у 16 из них.

Вопрос о выборе лучшего метода фиксации костных отломков при сочетанных ранениях решался в зависимости от характера ранений и локализации перелома. Однако, учитывая опасность развития вторичной инфекции, мы отказались от применения интрамеду-лярного остеосинтеза при огнестрельных ранениях. В условиях военных действий, возникающая острая ишемия не увеличивает показаний к применению внутрикостных способов лечения переломов.

Из 25 больных с сочетанными костно-сосудистыми ранениями у 12 (43,4%) для лечения переломов нами был использован внеочаговый метод остеосинтеза по первичным показаниям (табл. 6). Показаниями к применению аппаратов внешней фиксации явились наличие многооскольчатых и сквозных раздробленных переломов, а также большой диастаз между ними. Данный способ, на наш взгляд, не только прочно фиксирует костные отломки, но и исключает необходимость применения инородных материалов и гарантирует надежную функцию восстановленного сосуда.

Таблица № 5. Методы лечения огнестрельных переломов

Локализация Бедренная Берцовые Плечевая Ключица Всего

перелома кость кости кость

Внеочаг.

остеосинтез 7 2 3 - 12

Фиксация

спицами - - - 2 2

Репозия и

консерват.

лечение 1 2 3 1 1

Первичная

ампутация 1 2 1 - 3

Всего: 9 6 7 4 25

Важное значение при сочетанных ранениях имела последовательность восстановления поврежденных структур и рациональный выбор операции на сосудах. В связи с тем, что в большинстве наших наблюдений были выражены симптомы ишемии, первым выполняли сосудистый этап операции.

При компенсированном кровообращении сосуд вввосстанав-ливали после стабилизации костных отломков. Принимая во внимание обширность травмы и вероятность развития инфекционных осложнений у большинства больных (48%) с сочетанными ранениями, кровоток был восстановлен с помощью венозных трансплантатов. Такая тактика позволяла в последующем без опасений проводить дополнительное вмешательство на длинных трубчатых костях (тракция, удлинение и пр.).

Сопутствующие повреждения нервов имелись у 15 пострадавших с огнестрельными ранениями сосудов. Такое сочетание наиболее часто наблюдали на верхних конечностях, причем во всех случаях повреждения сосуда и нерва располагались на одном уровне.

Известно, что для выполнения первичного шва необходимы такие условия, как удозлетворительное общее состояние пострадавшего, чистая рана и дефект нерва не более 3 см, чего почти не бывает при огнестрельных ранениях. В связи с этим, вмешательства на периферических нервах в остром периоде мы считали нецелесообразными. Первичный шов нерва нами был применен только в одном случае у больного с неполным повреждением бедренного нерва костным отломком. Во всех остальных случаях производили идентификацию поврежденных концов и шинирование нерва для последующего этапа восстановительной операции.

Лечение повреждений магистральных вен в виду особенности течения и клинического проявления представляет сложную задачу. Известно, что лигатура магистральной вены не только не предотвращает развитие гангрены, но нередко сопровождается восходящим тромбозом, эмболией легочной артерии и развитием хронической венозной недостаточности.

Оперативные вмешательства нами выполнены при ранениях 38 вен. Особенность хирургической тактики при этом заключалась в необходимости тщательного удаления тромботических масс из просвета основного ствола и его притоков с последующим промыванием сосудистого русла гепаринизированным раствором. В большинстве случаев старались избегать применения сосудистых протезов, так как в случае тромбоза собственная вена часто реканализуется, а венозные трансплантаты вследствие склероза облитерируются.

В 16 наблюдениях при продольных и поперечных ранениях вен целостность их восстановлена путем наложения бокового шва (табл. 7), циркулярный шов при диастазе не более 3-4 см использован у 4 больных. Даже при больших пристеночных ранениях на боль-

Таблица № 7. Виды оперативных вмешательств, выполненных

при ранениях вен

Виды операций Число операций В % к общему числу

Боковой шов 16 42,2

Циркулярный шов 4 10,5

Аутовенозная

пластика 4 10,5

Обходное

шунтирование 3 7,8

Перевязка сосуда 11 29

Всего: 38 100

шом протяжении мы не прибегали к применению сосудистых протезов, а целостность их восстанавливали венозной заплатой (у 4). Технические трудности возникали при огнестрельных ранениях, сопровождавшихся размозжением и отрывом венозных стволов. Тяжелое состояние больных в таких случаях не позволяло проведению продолжительных операций с наложением нескольких сосудистых анастомозов. Более того, угроза развития раневой инфекции еще больше ограничивает применение свободных венозных трансплантатов, В подобных случаях нами с целью восстановления венозного кровотока разработан способ, обеспечивающий отток по системе большой подкожной вены путем ее перемещения in situ (рац. пред-лож. N 1590 от 21.12.95 г.). Преимущество данного способа перед традиционным протезированием состоит в меньшей травматичности и локализации сосудистого анастомоза за пределами загрязненной огнестрельной раны, что уменьшает опасность ее инфицирования при гнойных осложнениях.

При сочетанных артерио-венозных повреждениях, сопровождавшихся ишемией конечности, в начале восстанавливали артериальный кровоток с тем, чтобы сократить время ишемии. При этом возобновление кровообращения будет способствовать вымыванию тромбов из просвета вены и освобождению конечности от продуктов ишемического метаболизма.

Сложную задачу представляло лечение больных с сосудисто-органными ранениями, что было обусловлено тяжестью состояния пострадавших. Все они были доставлены в состоянии шока, у 12 из них объем кровопотери превышал 2000 мл. У 19 больных с множественными сосудисто-органными повреждениями выполнено 27 операций на внутренних органах и 22 - на магистральных сосудах (табл. 8).

Таблица № 8. Характер и исходы оперативных вмешательств при сосудисто-органных ранениях

Операции на внутренних Число Объем операций

органах операции на сосудах Смерть

восстан. перевязка

Ушивание раны полого

органа 6 5 - 2

Ушивание раны легкого 6 5 2 1

Ушивание раны печени 3 3 - 2

Резекция тонкой кишки с

наложением анастомоза 3 2 - -

Колостомия 4 2 - -

Нефрэктомия 1 - 1 -

Трахеостомия и

гастростомия 4 1 1 -

Всего: 27 - 18 4 5

Хирургическая тактика при этом заключалась в срочной торако-или лапаротомии с устранением повреждений внутренних органов. Объем операции на периферических сосудах при этом состоял во временной остановке кровотечения. В 3-х наблюдениях сосудистый этап операции был выполнен спустя 6-8 часов после стабилизации гемодинамических показателей. При ранениях интраабдоминальных сегментов сосуда (у 10) восстановление их производили одномоментно с операцией на органах брюшной полости. Раны паренхиматозных органов и желудка после экономного иссечения краев ушивали, а при повреждениях толстого кишечника в большинстве случаев была сформирована колостома.

Показания к оперативном лечению при последствиях огнестрельных ранений сосудов во всех случаях считали абсолютным из-за опасности развития разрыва и инфицирования артериальных аневризм, тромбоэмболии дистального артериального русла, компрессии сосудисто-нервного пучка, развития хронической венозной и сердечной недостаточности и стойкого нарушения функции органов.

Оперативному лечению подверглись 58 (96,6%) больных с различными видами последствий, возникших в разные сроки после ранения. Сложность их выполнения была обусловлена наличием Рубцовых сращений и нарушением анатомо-топографических соотношений сосудисто-нервного пучка, связанных с перенесенной трав-

мой и операцией.

■ С целью уменьшения объема операционной кровопотери нами был разработан способ дистанционного выключения аневризм и ар-териовенозных свищей при помощи модифицированного двухбал-лоного катетера, который был использован в 12 наблюдениях (рац. предлож. NN 936 и 937 от 25.01.87 г.).

Последовательность операций при травматических аневризмах и свищах заключалась в следующем.

1. Предварительное выделение сосудов, образующих аневризму или внутрипросветная баллонная их окклюзия;

2. Выделение передне-боковых стенок с частичным иссечением аневризматического мешка;

3. Ликвидация сосудистых повреждений с восстановлением магистрального кровотока.

У 40 больных с травматическими аневризмами и артериове-нозными свищами нами выполнены оперативные вмешательства на 61 сосуде: 43 артериях и 18 венах. Характер выполненных операций приведен в таблице 9.

В скобках указано число соответствующих операций на венах.

Таблица № 9. Характер оперативных вмешательств, выполненных при травматических аневризмах и артериовенозных свищах.

Виды Характер оперативных вмешательств

последствии

боковой циркулярный протез перевязка

шов шов сосуда

Артериальная

аневризма 4(2) 3 12 5

Артериовенозные

свищи 5 (9) 4(2) 9(1) 1 (4)

Итого: 9 (11) 7(2) 21 (1) 6(4)

Показанием к применению сосудистого шва (29 операций), как более простого способа, явились небольшие краевые ранения сосуда без признаков инфильтрации вокруг. В связи с этим, он был применен при повреждении сосудов большого диаметра в стадии зрелой аневризмы. Следует отметить, что при артериовенозных свищах вследствие длительного поступления пульсирующей струи артериальной крови в венозное русло почти всегда происходит арте-

риализация последней с расширением диаметра и утолщением стенок. Эти условия в большинстве случаев позволяют без каких-либо опасений ушивать дефект на венозной стенке.

Дегенеративные изменения, возникшие в сосудистой стенке вследствие нарушения местной гемодинамики в большинстве случаев потребовали резекцию их на большом протяжении и применение свободных трансплантатов. Так, аутовенозное протезирование нами выполнено при повреждениях 22 сосудов.

Хирургическая коррекция нарушенного кровотока при ише-мических последствиях ранений сосудов значительно чаще потребовала применения сосудистых протезов. Это обусловлено большой протяженностью облитерации магистралей, связанной с образованием продолженных тромбов и воспалительным процессом в сосудах. Кроме того, выделение сосудов в рубцовом конгломерате связано с опасностью повреждения функционирующих коллатера-лей, которые у данной категории больных являются единственными источниками кровообращения конечности. Так как перевязка магистрального сосуда у большинства этих больных была выполнена вынужденно, часто в гнойной ране, поэтому местные восстановительные операции в зоне их повреждения были связаны с опасностью вспышки инфекции в операционной ране. С учетом вышеизложенных неблагоприятных местных условий восстановление кровотока подавляющему числу больных производили методом обходного шунтирования (61,1%).

Местно реконструктивные операции мы применяли в 33,3% случаев при рубцовом сдавлении сосуда, когда отсутствовали признаки инфекции и в случаях необходимости восстановления поврежденных нервов.. .

При огнестрельных ранениях из-за обширности зоны повреждения показания к лигированию сосудов значительно ограничены в связи с развитием ишемических расстройств. В некоторых случаях это касается также сосудов, перевязка которых при обычных травмах не вызывает нарушения кровообращения (парные артерии, плечевая артерия), а восстановительные операции невооруженным глазом вызывают определенные затруднения. В связи с этим, при огнестрельных ранениях сосудов малого диаметра 22 больным (13,7%) кровоток был восстановлен с применением микрохирургической техники. При последствиях сочетанных сосудисто-нервных повреждений у 12 пациентов одновременно восстановлена непрерывность нервных стволов.

Результаты хирургического лечения больных с огнестрельными ранениями сосудов и их последствий.

Послеоперационные осложнения. Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 56 оперированных больных (35,4%). Абсолютное большинство из них были отмечены среди пострадавших, оперированных по поводу свежих огнестрельных ранений сосудов - 43 больных (34,9%) (табл. 10).

Продолжающийся шок и гипотония после операции отмечены у 6 больных с сочетанными и множественными ранениями. Во всех случаях эти осложнения имелись еще до операции и, несмотря на проведение противошоковых мероприятий, продолжались после нее. От продолжающегося шока и гипотонии умерло 5 больных.

Тромбоз оперированного сосуда развился в 7 наблюдениях. Основными причинами его развития в наших наблюдениях явились тактические ошибки: выполнение восстановительных операций на фоне шока, а также перевязка поврежденной одноименной вены. Так, из 7 случаев тромбоза 4 наступили вследствие выраженной гипотонии, у 2-х тромбоз подколенной артерии был обусловлен нарушением венозного оттока вследствие перевязки подколенной вены. Ампутация выполнена в 2-х этих наблюдениях.

Синдром реваскуляризации, связанный с включением в кровоток ишемизированной конечности развился у 4 больных. У всех этих больных до операции имелась тяжелая исходная ишемия конечности. Аутоинтоксикация с развитием острой почечной недостаточности явилась причиной смерти 2-х больных.

Серьезным осложнением послеоперационного периода явилось нагноение раны, которое было отмечено у 8,9% оперированных. Развитие раневой инфекции у 6 больных привело к аррозивно-му кровотечению. В 3-х наблюдениях при аррозии сосуда в гемоди-намически ответственной зоне выполняли обходное шунтирование, в остальных - сосуды были перевязаны.

Важным этапом операции при огнестрельных ранениях считали фасциотомию поврежденной конечности. Межмышечные гематомы, кровоизлияния в мягкие ткани и скопление экссудата в межфасциальное пространство, сдавливание сосуда значительно ухудшают условия магистрального и коллатерального кровообращения, что служит причиной не только тромбоза, но и развития гнойно-септических осложнений. Показаниями к фасциотомии явились следующие ситуации:

1. Любое огнестрельное ранение икроножной мышцы.

2. Сопутствующие повреждения крупных вен.

Таблица Ыа Ю. Частота и исходы осложнений после операций по поводу ранений сосудов

Осложнения Число наблюдений Процентное соотношение Исход

ампутация смерть выздоровление

Продолжающийся шок

и гипотония 6 4,8 - 5 1

Тромбоз сосуда 7 5,6 3 - 7

Синдром реваскуляризации 4 3,2 1 2 2

Нагноение раны 11 9 - - 11

Кровотечение 7 5,6 . - - 7

Тромбоэмболия легочной

артерии 2 1.6 - 1 1

Перитонит 3 2,4 - 1 2

Отек головного мозга 1 0,8 - 1 -

Остеомиелит 2 1,6 - - 2

Всего: 43 34,9 4 10 33

3. Ишемия конечности продолжительностью более 4 часов.

4. Повторные операции по поводу тромбоза оперированных сосудов.

Фасциотомия нами выполнена в 32 наблюдениях: в 22 случаях параллельно с восстановительными операциями, в 10 - спустя 2-3 дня после операции.

Несмотря на то, что больные с последствиями ранений сосудов были оперированы в специализированных сосудистых центрах квалифицированными хирургами, специфические осложнения после операции возникли у 10 из них (16,6%). В большинстве случаев они были обусловлены изменениями в структуре сосудистых стенок, возникших вследствие нарушения регионарной гемодинамики.

Наиболее тяжелым из них было кровотечение, которое возникло у 4 оперированных больных (6,6%). В 2 случаях оно возникло на 2-3 сутки после операции вследствие деформации истонченной артерии и прорезывания швов при отсутствии признаков раневой инфекции. В обоих случаях при повторных операциях кровотечение остановлено путем наложения дополнительных швов. У 2 больных причиной кровотечения явилось нагноение раны с аррозией линии анастомоза, причем у 1 из них оно возникло после повторной операции по поводу тромбоза аутовенозной вставки. Хирургическая тактика у 2 больных с аррозивным кровотечением заключалась в удалении трансплантата, перевязке сосудов и восстановлении кровотока путем обходного шунтирования. Нагноение операционной раны в этой группе больных отмечено у 3, тромбоз - у 2 пациентов.

Анализ непосредственных результатов у больных с огнестрельными ранениями сосудов показал, что при изолированном ранении сосудов, когда шок не выражен и коллатеральное кровообращение особо не страдает, исходы лечения были более благоприятны и мало зависели от локализации травм. Напротив, при грубых нарушениях кровообращения, что чаще встречается при сочетанной травме, отмечали четкую зависимость от локализации ранений. По количеству неблагоприятных исходов в этом отношении подколенная артерия занимала первое место: из 11 ампутаций, выполненных по первичным показаниям и по поводу осложнений операции, в 7 случаях она предпринималась при ранении подколенной артерии, что составляет 63,6% от общего числа ампутаций (табл. 11).

Из 100 оперированных по поводу огнестрельных ранений сосудов больных выздоровление с сохранением конечности достигнуто у 79 (хорошие результаты), ампутация выполнена у 11, в том числе после операции - у 4, летальность составила 10%. Наибольшее

Таблица № 11. Непосредственные результаты лечения больных с огнестрельными ранениями

сосудов.

Выздоровление Ампутация

Характер и сохранение после Смерть Всего

повреждения конечности первичная восстановительных

операций

Изолированные ранения 31 2 1 1 35

Сочетанные ранения 35 5 2 3 46

Множественные

сосудисто-органные

ранения 12 - 1 6 19

Всего; 79 7 4 10 100

Таблица № 12. Непосредственные результаты лечения больных с последствиями ранения сосудов.

Виды последствий Кол-во оперированных больных Результаты

хор. удовл. неудовл.

Травматическая аневризма 22 17 3 2

Артериовенозные свищи 18 14 3 1

Ишемические последствия

ранения сосудов 18 11 6. 1

Всего: 58 42 (72,4%) 12(20,8%) 4(6,8%)

число ампутаций и летальных исходов приходилось на долю сочетанных и множественных ранений - 10 и 7% соответственно. Тогда как после операции по поводу изолированного ранения летальность отмечена лишь у 1 больного.

Среди2 5 наблюдавшихся нами больных с костно-сосудистой травмой восстановительные операции выполнены у 21. Положительные результаты достигнуты у 17 из них (68%), ампутация выполнена у 2 (8%), умерли после операции 3 больных (12%). Первичная ампутация в этой группе больных была выполнена в 4 случаях. Из 19 больных, оперированных с сосудисто-органными ранениями, выздоровление с сохранением конечности отмечено у 12 (63,1%), ампутация выполнена у 1.

Непосредственные результаты изучены у всех 58 оперированных больных по поводу последствий ранений сосудов, которым были выполнены 64 операции на сосудах. Хорошие результаты были получены у 42 (72,4,%), удовлетворительные - у 12 (20,8%), неудовлетворительные - у 4 из них (6,8%) (табл. 12). Большинство неудовлетворительных результатов были отмечены при сопутствующих повреждениях нервных стволов.

Подавляющее большинство хороших результатов (более 90%) были получены после восстановительных операций. Так, из 52 больных, которым после ликвидации последствий сосудистых повреждений был восстановлен кровоток, лишь в одном случае отметили ретромбоз. Сравнительная оценка непосредственных результатов операции на сосудах в зависимости от способа их реконструкции показала, что наилучшими при аневризмах и артериове-нозных свищах является циркулярный шов и аутовенозная пластика, а при ишемических последствиях - обходное шунтирование ау-товеной.

Отдаленные результаты с кумулятивным анализом хороших результатов изучены у 102 оперированных больных (68%). Из них 63 были со свежими ранениями и 39 - с различными последствиями. Сроки наблюдений для больных первой группы составляли от 3 месяцев до 5 лет, для второй - от 6 месяцев до 8 лет.

При изучении отдаленных результатов все обследованные пациенты объединены в 3 группы: I группу составили больные с изолированными ранениями сосудов и артериальными аневризмами; II - сочетанные и множественные ранения и артериовенозные свищи; III группа - больные с болезнью перевязанного сосуда.

Сведения об отдаленных результатах операции приведены в табл. 13.

Таблица № 13. Отдаленные результаты лечения огнестрельных ранений сосудов и их последствий.

Тяжесть повреждения Отдаленные результаты Всего

хорошие удовл. неуд.

Изолированное повреждение сосудов и его последствия

(артериальная аневризма) 34 1 1 36

Сочетанные и множественные повреждения сосудов и их

последствия (артериовенозные свищи и аневризмы) 38 . 7 8 53

Ишемические последствия травм сосудов

(болезнь перевязанного сосуда) 9 2 2 13

Всего: 81 10 11 102

(79,5%) (9,8%) (10,7%) (100%)

Лучшие результаты при этом получены среди больных I группы: из 35 обследованных больных хорошие результаты отмечены у 34 (94,4%). Тромбоз плечевой артерии наступил у одного больного спустя 3 года. Рецидив ложной аневризмы после бокового шва артерии возник у 1 больного, который повторно был оперирован.

При кумулятивном анализе положительные результаты в течении 2 лёт наблюдения сохранились у 100%, через 2 года снизились до 95,7%, составляя к концу периода наблюдения 88%.

Наибольшее число осложнений и неудовлетворительных результатов наблюдали у больных II группы, что было связано с тяжестью исходных повреждений. Так, из 3 неудовлетворительных результатов (15%) лишь 2 были связаны с нарушением кровообращения конечности, которые возникли вследствие перевязки бедренной и тромбоза подколенной артерии, У остальных же больных они были обусловлены нарушением функции конечности на почве неврологических расстройств (у 3), ложным суставом бедренной кости (у 1), некоррегированной колостомой и эмпиемой плевры - у 1. Трое из этих больных были повторно оперированы с хорошими результатами. '

Положительные результаты в этой группе отмечены у 45 (84,8%) больных.

Актуарная кривая положительных результатов в течение одного года'наблюдения показала их сохранение у 95,5% больных, через 2-5 лет составляли 85,3%, а к 6 году они снизились до 68,2%.

В 111 группе больных с ишемическими последствиями ранения сосудов отдаленные результаты прослежены у 13 больных. Неудовлетворительные результаты отмечены у 2 из них. В одном случае он был обусловлен рецидивом ишемии вследствие тромбоза подвздошно-бедренного шунта. Причиной тромбоза явилась облитерация дистального анастомоза. Ему была выполнена поясничная симпатэктомия со значительным регрессом ишемии. У другого больного на фоне функционирующей аутовены имелась рубцовая контрактура предплечья, ограничивающая функцию кисти. Повторная операция заключалась в иссечении рубцового конгломерата с пересадкой торакодорсального лоскута.

Кумулятивный анализ положительных результатов у больных данной группы показал, что начиная с 3-го года наблюдения отмечается тенденция к уменьшению числа хороших результатов, к 58 годам они составляют 78,7%.

Таким образом, результаты хирургического лечения пострадавших с огнестрельными ранениями сосудов и их последствий

зависят от тяжести боевой травмы, степени вовлечения органов, расположенных вблизи поврежденного сосуда, а также от степени изменений сосудистой стенки и сроках выполнения оперативного вмешательства.

В заключении следует отметить, что проведенные нами исследования ^позволили выработать дифференцированную хирургическую тактику и оптимальный вариант операции при огнестрельных ранениях сосудов и их последствий в зависимости от тяжести и характера .сосудистых и сопутствующих повреждений, разработать комплекс мероприятий, направленных на уменьшение объема опе-рационной:кровопотери и числа неблагоприятных исходов при гнойных осложнениях огнестрельной раны, а также воздержаться от неоправданной реваасуляризации конечности, что, на наш взгляд, способствует улучшению результатов лечения этой тяжелой категории больных.

Выводы

1.. С целью систематизации ранений сосудов и.оптимизации тактики : лечениячраненых и больных необходимо придерживаться клас-, сификации-огнестрельных ранений сосудов и их последствий. 2;; Основными причинами поздней диагностики и тактических ошибок; при ранениях сосудов в условиях гражданской войны являются.особенности боевых действий и тяжесть сосудистых и сопутст-.вующих'повреждений, вызванных современным оружием. 3., Диагностика.ранений кровеносных сосудов должна основываться скак на клинических признаках, так и данных ультразвуковой доп-плерографии и реографии. При последствиях ранений сосудов решающим'методом диагностики должна быть ангиография.

4. Современное оружие с большой кинетической энергией пули приводит к повреждению сосуда на большом протяжении, в связи с чем восстановительные операции чаще должны выполняться с применением аутовенозного пластического материала.

5. Эндообтурационные катетерные способы остановки кровотечения ; и выключения аневризм обеспечивают вмешательство в условиях минимальной кровопотери и значительно облегчают мобилизацию поврежденного сосуда.

6. Повреждение одноименной магистральной вены является показанием к восстановлению венозного кровотока, так как при ее перевязке высок риск тромбоза восстановленной артерии и развитие хронической венозной недостаточности.

7. При сопутствующих переломах трубчатых костей предпочтителен

остеосинтез с применением аппаратов внешней фиксации. Восстановление целостности нервных стволов при огнестрельных ранениях не является неотложным вмешательством, и проводить его целесообразно через 3-4 месяца.

8. Наибольшее количество ампутаций и летальных исходов приходится на долю сочетанных и множественных ранений. Хирургическая тактика при сосудисто-органных ранениях заключается в устранении, в первую очередь, полостных повреждений. Кровообращение конечности в период данного этапа операции обеспечивается с помощью временного протезирования сосудов.

9. При ранениях бифуркации плечевой артерии, ягодичных и позвоночных артерий лучшие результаты достигаются путем применения предложенных оригинальных хирургических методик, направленных на восстановление кровотока или остановку кровотечения.

10.Профилактика гнойных осложнений достигается путем двухэтап-ной первичной хирургической обработки огнестрельной раны и изоляции сосудистого шва от загрязненной раны с адекватным дренированием.

11.Наилучшие ближайшие результаты операции у больных с артериальными и артериовенозными аневризмами достигнуты при циркулярном шве и аутовенозной пластике, а при ишемических последствиях - обходном шунтировании.

12.Частота положительных отдаленных (до 8 лет) результатов операции наибольшая (88%) у больных с изолированными ранениями сосудов и их последствиями, меньше (79%) - у больных с болезнью перевязанного сосуда и самая низкая (68%) - у больных с ссчетанными и множественными ранениями сосудов и их последствиями.

Практические рекомендации.

1. При наличии шока легкой и средней степени тяжести оперативные вмешательства на сосудах должны выполняться параллельно с противошоковыми мероприятиями, а при шоке тяжелой степени лечебные мероприятия должны быть направлены на спасение жизни больного - остановку кровотечения.

2. С целью уменьшения объема интраоперационной кровопотери при ранениях крупных сосудов рекомендуется обтурация дефекта стенки сосуда баллонным катетером.

3. Для профилактики раневой инфекции первичную хирургическую обработку раны необходимо проводить в два этапа - до и после

операции на сосудах. Это позволяет максимально удалить нежизнеспособные ткани.

4. При огнестрельных ранениях из-за обширности зоны повреждения, условия колатерального кровообращения всегда недоста- ' точны, в связи с чем перевязка магистральной артерии должна выполняться строго по жизненным показаниям.

5. С целью профилактики аррозивного кровотечения и образования ложных аневризм при ранениях сосудов пулями с высокой кинетической энергией целесообразна защита сосудистого шва при помощи фасциального лоскута на ножке.

6. Наличие инфекции в области легированного сосуда и аррозивное кровотечение являются показаниями к реваскуляризации конечности путем обходного внеочагового шунтирования.

7. При ранениях плечевой артерии в области бифуркации пластику ее целесообразно производить применением У-образного трансплантата из головной вены.

8. При множественных ранениях ягодичной области с целью адекватной остановки кровотечения необходима двухсистемная перевязка сосудов с лигированием внутренней подвздошной и ветвей глубокой артерии бедра.

9. При ранениях позвоночной артерии в костном канале остановку кровотечения лучше произвести перевязкой артерии на протяжении с тампонадой раневого канала мышечно-апонеБрическим лоскутом.

10.При ранениях магистральных вен методом выбора является сосудистый шов или наложение аутовенозной заплаты, взятой из контрлатеральной нижней конечности. При обширных дефектах бедренной вены отток можно обеспечить по системе большой подкожной вены путем ее перемещения.

П.Фасциотомия должна рассматриваться как обязательный этап восстановительных операций при повреждениях сосудов, сопровождающихся ишемией конечностей.

Список научных работ по теме диссертации

1. Организация и перспективы ангиохирургической помощи в республике.// Тез. докл. II съезда хирургов Таджикистана, Душанбе.-1989,- С. 2-5 (соавт. Раджабов Ф.С., Усманов Н.У.)

2. Способ временного гемостаза при хирургической коррекции травматических аневризм и сзищей.// Хирургия.- 1990,- N.5.- С. 1-2. ( соавт. Усманов Н.У., Еров Х.Н.).

3. Интраоперационная ангиография в реконструктивной хирургии аорто-подвздошных окклюзий.// Хирургия.- 1990,- N.5.- С. 4-5.

(соавт. Усманое Н.У., ХаликовТ.Х., Еров Х.Н).

4. Хирургия отделенных осложнений травм периферических сосудов.// Сб. научных трудов кафедры.- 6 с.

5. Современные принципы хирургического лечения травм кровеносных сосудов.// Мат. Год. ХХХХ конф. ТГМИ "Современ. мет. проф. и леч. в прак. медицине."- С. 2-5 (соавт. Лоиков А.Х.).

6. Хирургия травм сосудов и их осложнений.// Монография изд. "Дониш", Душанбе.- 1991,- 180 с. (соав. Усманов Н.У., Гульмура-дов Т. Г.).

7. Состояние и перспективы развития сосудистой хирургии в республике.// Актуальные вопросы диагностики и лечения кишечных кровотечений и спаечной кишечной непроходимости.// Респ. конф. Хирургов,- Ходжент,- 1993,- С. 2-5 (соавт. Раджабов Ф.С., Курба-нсв К.К., Каримов A.M.). <

8. Хирургия сочетанных огнестрельных ранений верхних конечностей. // Тез. докл. респ. конф. "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии",-Ташкент,- 1994,- 2 с. (соавт. Маликов М.Х., Раджабов Ф.С.).

9. Хроническая ишемия верхних конечностей, обусловленная огнестрельным ранением сосудов.// Тезисы и докл. респ. конф. "Огнестрельные ранения и осложнения холецистита".- Турсун-заде.-1994,- 3 с. (соавт. Султанов Д.Д., Лоиков А.Х.).

10.Клиника и диагностика последствий огнестрельного ранения артерий в/конечностей.// Тезисы и докл. респ. конф. "Огнестрельные ранения и осложнения холецистита",- Турсун-заде.- 1994.- 3 с (соавт. Султанов Д.Д., Шукуров Б.М., Хван И.Н.).

11 .Особенности хирургической тактики при огнестрельных ранениях сосудов.// Тезисы и докл. респ. конф. "Огнестрельные ранения и осложнения холецистита",- Турсун-заде.- 1994.- 3 с. (соавт. Усманов Н.У.).

12.Лечебная тактика при осложненных и сочетанных ранениях сосудов.// Тезисы и докл. респ. конф. "Огнестрельные ранения и осложнения холецистита",- Турсун-заде,- 1994,- 3 с. (соавт. Султанов Д. Д., Музафаров Ш.Р., Кожаева Л Т.).

13.Диагностика и лечение травматических аневризм огнестрельной этиологии.//Тезисы и докл. респ. конф. "Огнестрельные ранения и осложнения холецистита",- Турсун-заде,- 1994.- 3 с. (соавт. Кур-банов К.К., Раджабов Ф.С., Абдулаев Н.К.).

14. Причины неудачных исходов при лечении больных с огнестрельными ранениями сосудов.//Мат. Годичн. Конф, ТГМУ 'Актуальные вопросы диагностики и лечения", Душанбе,- 1995,- С. 1-5. (соавт. Абдувахидов Б.У., Шукуров Б.М.).

15.Современные принципы профилактжи гнойных осложнений при огнестрельных ранениях сосудов.// Тез. докл. городской конф. хирургов "Диагностика и организация неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости".- Душанбе,- 1995.- 2 с. (согвт. Курбанов К.К., Камопов А.Н.).