Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка эффективности хирургического лечения ранних форм рака легкого

На правах рукописи

Пинаев Роман Николаевич

003450230

Оценка эффективности хирургического лечения ранних форм рака легкого

Специальность 14.00.14. онкология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 3 ОПТ 2008

Санкт Петербург 2008 г.

003450230

Работа выполнена в ГОУВПО СПб ГМА им. И.И Мечникова, кафедра онкологии. ФГУ НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Росмедтехнологий

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В.Г. Лемехов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Г.И. Гафтон

Доктор медицинских наук, профессор Э.Г. Топузов

Ведущее научное учреждение: ГОУВПО СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится « »_2008 г. в_часов.

на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при ФГУ Научно-исследовательского института онкологии им. проф. H.H. Петрова Росмедтехнологий (197758, Санкт - Петербург, Песочный - 2, ул Ленинградская, д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГУ Научно-исследовательского института онкологии им проф. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий и на сайте (www.шioncologii ги)

Автореферат разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

д.м.н., проф. Р.В. Орлова

Актуальность проблемы

Рак легкого (PJI) является наиболее распространённой злокачественной опухолью в мире, и частота его продолжает возрастать. В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает I место и составляет 25%, доля РЛ среди женского населения - 4,3% (Мерабишвили В.М., 2000). Ежегодно в России от РЛ погибает свыше 60.000 человек, что составляет более 20% всех умерших от злокачественных новообразований. В структуре онкологической смертности мужчин РЛ составляет более 31%, мужчины в 8 раз чаще умирают от рака лёгкого, чем женщины (Мерабишвили В.М., 2000) В целом, в мире ежегодно от РЛ погибает около 1 000 000 человек (Стилиди И.С., 2000).

До настоящего времени, более чем у 2/3 зарегистрированных больных РЛ выявляется в III и IV стадии (39,7 и 31,6% соответственно), при которых возможности современных методов лечения не могут быть реализованы в полной мере (Шулутко М.Л., 1986; Берёзкин Д.П. с соавт., 1988; Чиссов В.И с соавт., 2001) Поэтому 55,1% из числа заболевших умирает в течение 1 года после установления диагноза.

Единственным методом, способным обеспечить длительное и стойкое излечение от РЛ является радикальная хирургическая операция. Хорошо известно, что результаты хирургического лечения во многом зависят от стадии заболевания. Так, если при III стадии 5-летняя продолжительность жизни после лечения составляет 19%, при II стадии 35% - 40% (Давыдов М И с соавт., 1999), то при I стадии рака легкого (T1NOMO) данный показатель неоднозначен и колеблется от 50 до 94% (Вагнер Р.И. с соавт., 1986; Трахтенберг А.Х., 1987, 2000; Асмоловский A.B., Доросевич А.Е., 1995; Mauntam C.F., 1986; Giorgio А., 1988; Myrdal G., 2003; Yoshrno I., 2003).

Подавляющему числу больных ранними формами рака легкого (РФРЛ) удаётся выполнить малотравматичные и благоприятные в функциональном отношении органосохраняющие операции, при которых уменьшается риск хирургического вмешательства. Благодаря этому открывается возможность повышения операбельности за счёт расширения показаний к оперативному лечению среди пациентов с низкими функциональными резервами, отягощающими сопутствующими заболеваниями, а также и среди лиц пожилого возраста. Следовательно, хирургическое лечение больных РФРЛ является перспективным путём борьбы с этим опасным заболеванием. Тем более, что удельный вес больных РФРЛ не столь мал и составляет около 8% больных, поступивших на лечение (Стилиди И С., Тер-Ованесов М Д., 2000).

Выявление РЛ неразрывно связанно с определением понятия "ранний рак" Толкование этого термина характеризуется разнообразием и противоречивостью.

С морфологических и теоретических позиций ранним PJI целесообразно считать патологический эпителий с признаками малигнизации без поражения базальной мембраны, т.е. са in situ.

С клинических позиций к РФРЛ принято относить периферические опухоли в стадии T1N0M0, а также центральные опухоли без метастазов, величиной не более 3 см, в проксимальном направлении не выходящие за пределы устья сегментарного бронха и начальный рак бронхов I и II порядка (Вагнер Р И. с соавт., 1979; Трахтенберг А.Х. 1987, 2000; Соколов В.В. с соавт., 1986; Лемехов В.Г., 1991, Зырянов Б.Н. с соавт. 1997; Watanabe Y., Shimizu J. et al., 1991;. Campione A. et al., 2004).

Следует признать, что ранние формы рака лёгкого представляют собой весьма неоднородную группу по характеру роста, величине, локализации, гистологическому строению. Поэтому целый ряд вопросов, биологических особенностей и лечения изучены недостаточно полно. Так в литературе преимущественно встречаются единичные разрозненные сообщения, которые содержат неоднозначные суждения при оценке хирургического лечения РФРЛ. В немногочисленных исследованиях далеко не полностью освещены и другие важные вопросы данной проблемы. В частности, обращает на себя внимание отсутствие единого подхода к планированию и выбору объёма хирургического вмешательства у больных РФРЛ. Всё ещё остаётся до конца не изученным тесно связанный с предыдущим вопрос об особенностях и частоте метастазирования опухоли на ранней стадии развития.

В свете вышеизложенного актуальность проблемы хирургического лечения РФРЛ возрастает, что побудило к выполнению настоящей работы. Изучение клинико -морфологических характеристик, биологических особенностей и объективная оценка результатов хирургического лечения ранних форм рака лёгкого, у достаточно большого контингента больных, леченных в НИИ онкологии им. проф. Н Н. Петрова - одном из ведущих онкологических учреждений России, открывает возможность углубленного изучения этой важной проблемы клинической онкологии

Цель исследования Целью работы является улучшение результатов лечения больных раком легкого.

Задачн ::сследсЕа;::-,я

1)Установить клинико - морфологические особенности ранних форм РЛ.

2)Изучить частоту, структуру и выраженность сопутствующих заболеваний у оперированных больных РФРЛ

3)Определить частоту и особенности регионарного метастазирования рака легкого Т1 в зависимости от клинико-морфологических факторов, характеризующих опухоль.

4)Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных РФРЛ в зависимости от биологических особенностей больного и опухоли при различном объеме оперативного вмешательства (лобэктомия, экономная операция).

5)Установить критерии выбора объема хирургической операции у больных РФРЛ.

6)Определить клинико-морфологические факторы прогноза при хирургическом лечении РФРЛ.

Научная новизна

Впервые в нашей стране на основании анализа репрезентативных клинических, морфологических и операционных данных дана многофакторная оценка эффективности хирургического лечения больных РФРЛ.

Получены новые научные сведения об особенностях, частоте и факторах риска регионарного метастазирования при первичной опухоли, соответствующей критериям раннего РЛ (Т1).

Разработаны научно обоснованные оптимальные подходы к выбору объема операции у больных ранним РЛ.

Разработаны и представлены практические рекомендации по хирургическому лечению больных РФРЛ.

Практическая значимость

Результаты работы свидетельствуют не только о высокой эффективности хирургического метода лечения ранних форм РЛ, но и позволяют осветить целый ряд вопросов, имеющих важное значение в клинической практике. В частности важнейшими клинико - морфологическими особенностями ранних форм РЛ, являются небольшая длительность анамнеза, локализация опухоли преимущественно в верхних долях, преобладание периферической формы роста и немелкокл сточного типа опухоли.

Установлено, что основным методом в лечении ранних форм РЛ остается радикальная хирургическая операция, а её оптимальным объемом - лобэктомия. С учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения доказана необходимость строго индивидуального подхода при планировании и выполнении экономных резекций легких.

В процессе исследования удалось сформировать две подгруппы больных РЛ при Т1 с величиной опухоли не более 2 см и от 2,1 до 3 см и показать важное практическое значение этого критерия при прогнозировании результатов лечения. При этом, во-первых, установлено, что в подгруппе с меньшей величиной опухоли ниже риск развития регионарных метастазов. Во-вторых, среди больных с TINO в подгруппе с опухолью

меньшей величины выше показатель 5 - летней выживаемости. Таким образом, подобное разделение, являясь критерием предсказания метастатического потенциала опухоли и прогноза, может оказать существенную помощь в планировании и выборе объема операции.

Апробация работы

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании сотрудников кафедры онкологии ГОУВПО СПб ГМА им И.И. Мечникова и отделения торакальной онкологии ГУН НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова МЗ РФ; Отчетной научно - практической конференции сотрудников ГОУВПО СПб ГМА им И И. Мечникова "Состояние окружающей среды и здоровья населения северозападного региона" 25-28 апреля 2006 года; на заседании № 463 общества онкологов Санкт - Петербурга и Ленинградкой области 26 апреля 2007 года. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, две из которых в журнале «Вопросы онкологии» рекомендованный ВАК РФ. Результаты исследования внедрены в клиническую практику торакальных отделений ГУН НИИ онкологии им. проф Н Н. Петрова и ГОУВПО СПб ГМА им И.И. Мечникова.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы (82 отечественных и 122 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 33 таблицами и 25 рисунками, в том числе фотографиями.

Материал и методы исследования

При проведении настоящего исследования были изучены историй болезни 2076 радикально оперированных больных РЛ, находившихся в торакальном отделении НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова с 1980 по 2000 г. Из них 403 (19,4%) человека, имели первичные опухоли, которые по своим характеристикам соответствовали ранним формам РЛ, то есть величина опухоли не превышала 3 см, без вовлечения висцеральной плевры при периферическом раке, а при центральном - в проксимальном направлении не определялось гмхсда за пределы yciba сегментарного бронха и перехода на долевой бронх при центральной опухоли.

На основании результатов гистологического исследования операционного материала из 2076 больных ранний рак (T1N0M0) был выявлен у 345 (16,6%).

При проведении анализа 403 больных были разделены на две группы. Основную группу составили 345 (85,6%) больных ранними формами РЛ то есть T1N0M0, которым

выполнялись хирургические операции различного объёма (лобэктомии, экономные резекции и пневмонэктомии).

В исследование для возможности изучения частоты и особенностей регионарного мстастазирования рак легкого Т1 также была включена дополнительная группа - 5В (14,4%) больных РЛТШ1-2М0.

Стадирование опухолевого процесса проводилось согласно 6-му изданию Международной классификации злокачественных опухолей ТЫМ, (1ЛСС, 2003г.).

Среди этих 403 больных было 304 (75,4%) мужчин и 99 (24,6%) женщин; соотношение 3:1. Большинство больных было в возрасте от 50 до 69 лет - 315 (78,2%). Средний возраст пациентов составил 59,6±4,0лет (тт=27, тах=80)(рис.1).

а мужчины ■ женилны О всего

Рис 1. Распределение больных РЛ Т1 по полу и возрасту (%)

Из 403 больных раком лёгкого Т1 у 365 (90,6%) - опухоли были периферическими, и у 38 (9,4%) человек был центральный рак, не выходящий за пределы устья сегментарного бронха.

Правосторонняя локализация рака отмечена у 218 (54,1%) больных, левосторонняя -у 185 (45,9%). В верхних долях располагалась 291 (72,2%) опухоль, в средней доле — 17 (4,2%), а в нижних долях - 95 (23,6%).

Всем 403 больным выполнены радикальные операции, причем наиболее частыми были лобэктомии, значительно реже - экономные резекции и пневмонэктомии (рис.2).

—ягг%— -

— _|

• — 5,5% н

д 1,5%

Шлобэктомии (лэ) М экономные резекции (эр) □ пневмонэктомии (пэ)

эр п=22

всего больных п=403

Рис. 2. Виды выполненных хирургических операций

При гистологическом исследовании удалённых операционных препаратов установлен НМРЛ у 387 (96%) человек, при этом наиболее частыми были аденокарцинома и вплоскоклеточный рак. В таблице 1 отражено распределение больных немелкоклеточным РЛ Т1 в соответствии со степенью дифференцировки и клеточным типом опухоли.

Таблица 1

Распределение больных немелкоклеточным РЛ в соответствии с гистологическими типами опухоли и степенью дифференцировки

Гистологический тип опухоли Число больных Степень дифференцировки

Высокая Умеренная Низкая

Аденокарцинома 222 78(35,2%) 82(36,9%) 62(27,9%)

Плоскоклеточный рак 154 43(27,9%) 52(33,8%) 59(38,3%)

Крупноклеточный рак 11 - - 11(100%)

Общее число больных 387 121(31%) 134(34,7%) 132(34,3%)

У остальных 16 (4%) больных оказался мелкоклеточный рак.

Величина опухоли у всех включённых в анализ больных не превышала 3 см в наибольшем измерении, средняя величина составила 2,3±0,3 см (тт=0,5см, тах=3,0см). Распределение больных по величине опухоли представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение опухолей по величине.

Число больных Величина опухоли

менее 1,0 см от 1,0 до 1,5 см от 1,6 до 2,0 см от 2,1 до 2,5 см от 2,6 до 3,0см включительно

403(100%) 6(1,5%) 28(6,9%) 146(36,2) 27(6,7%) 196(48,6%)

180(44,7%) 223(55,3%)

Всем больным ранним раком легкого, находившимся в торакальном отделении НИИ онкологии им проф. H.H. Петрова проводилось комплексное пульмонологическое обследование, включившее в себя современные рентгенологические методы, фибробронхоскопию (ФБС) с различными видами биопсии, цитологическое и бактериологическое исследование бронхиального содержимого, трансторакальную игловую аспирационную биопсию.

В комплексной диагностике РФРЛ, особенно при центральной локализации опухоли важное значение имеет ФБС.

Из 35 больных ранним центральным РЛ у - 32 (91,4%) патологические изменения определялись в субссгмснтарных или сегментарных бронхах и только у 3 (8,6%) - в долевых. Необходимо отметить, что у последних 3 больных имел место эндобронхиальный рак сегментарного бронха, из которого опухоль вдавалась в просвет долевого бронха, не инфильтрируя его стенки. Всем 35 больным в процессе ФБС выполнялась катетерная, щеточная и щипцовая биопсия. Морфологическая верификация диагноза получена у 33 (94,3%) больных, а у 2 (5,7%) - было высказано подозрение на рак. Эти данные еще раз подтверждают высокую результативность ФБС при диагностике ранних форм центрального РЛ

Частота выполнения ФБС при периферическом раке составила 69% (214 из 310 больных). В процессе осмотра у 8 (3,7%) больных были выявлены косвенные, а у 4 (1,9%) -прямые эндоскопические признаки опухоли. У 15 (7%) из 214 больных в результате цитологического исследования бронхиального содержимого была получена морфологическая верификация диагноза. Основным методом забора материала для цитологического исследования была прицельная катетеризация бронха, дополняемая щеточной биопсией. Морфологическая верификация оказалась возможной у 6 (50%) из 12 больных с прямыми и косвенными признаками опухоли и у 6 (3%) из 202 больных с нормальной бронхоскопической картиной. Полученные данные говорят об относительно невысокой диагностической результативности ФБС при раннем периферическом РЛ.

Сложность рентгенологической трактовки шаровидных образований легких, а также недостаточная эффективность цитологического исследования мокроты и эндобронхиальных методов исследования при распознавании периферического РЛ явились стимулом для использования трансторакальной игловой аспирационной биопсии (ТИАБ), которая была выполнена 73 (23,5%) из 310 больных ранним периферическим раком легкого. У 40 (54,8%) из 73 больных по результатам игловой биопсии были получены данные о раке, а еще у 6 (8,2%) - позволяющие заподозрить рак. У остальных 27 (37%) больных результаты игловой биопсии оказались неопределенными или отрицательными. Таким образом, нами отмечено

положительное влияние ТИАБ на точность диагностики, однако переоценка её отрицательных результатов может привести к гиподиагностике ранних форм периферического PJL

При неопределенном диагностическом заключении и невозможности исключить рак другим способом, тактическое решение обычно следовало после оценки общего состояния больного. Если последнее позволяло, то больному предпринималась диагностическая торакотомия, в процессе которой устанавливался истинный диагноз, и выполнялась хирургическая операция необходимого объёма. Диагностические торакотомии произведены у 48 (13,9%) из 345 больных ранним раком лёгкого.

Для получения сведений о судьбе оперированных больных были использованы материалы научно - организационного отдела НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова, проводился телефонный опрос больных и родственников. Из 345 пациентов основной группы, вошедших в исследование, отдалённые результаты прослежены у 315 (91,3%) больных.

Статистическая обработка материала произведена с помощью современной статистической программы STATISTICA v.6, позволяющей производить весь спектр статистических расчетов при анализе больших массивов данных. Учитывая качественный характер изучаемых признаков, применены, в основном, непараметрические методы статистического анализа. Достоверности различий оценены критерием /2 (Пирсона), х2 с поправкой Иейтса, точным критерием Фишера (Р), критерием Мак-Нимара (McNemar). Последние 3 критерия, в основном, применялись при сравнении малочисленных групп (п<20). Корреляционный анализ при изучении зависимых признаков (переменных) произведен методами ранговой непараметрической корреляции - коэффициент Спирмена (R) Количественные признаки (величина опухоли, медиана выживаемости) обработаны методами описательной статистики, при этом определены средние значения переменных величин - М, ошибка средней величины - т, стандартное отклонение среднего показателя -S. При нормальном распределении выборок, для определения достоверности различий между ними был применен параметрический t - критерий Стьюдента Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при уровне значимости р<0,05, высоко достоверными при р<0,01.

Отдаленные результаты лечения были изучены по методу Каплан-Мейера, позволяющего производить актуриальный расчет выживаемости, то есть с учетом вероятностного дожития больных, выбывших из-под наблюдения в течение контрольного 5-летнего срока. Сравнение кривых выживаемости производилось как между двумя группами больных (Comparing two samples), так и несколькими (Comparing multiple samples).

Достоверность различий определялась критериями Гехана-Вилкинсона, Кокса-Мантеля, Кокс -Фи лог - рапк тестов.

Результаты исследования Особенности выполнения хирургических операций у больных ранним раком

лёгкого

У больных со злокачественными новообразованиями лёгких хирургическая операция таит в себе потенциальный риск. Для его снижения встает актуальный вопрос оценки выраженности сопутствующей патологии и выбора адекватного объёма хирургической операции.

Анализ сопутствующих заболеваний. Основная группа, которая включала 345 оперированных больных ранним PJI, представлена лицами среднего (от 45 до 60 лет) и пожилого возраста (старше 60 лет), что составило 180 (52,2%) и 165 (47,8%) человек соответственно. При этом 264 (76,5%) из них были мужчины, 88% - которых курили 10 и более лет. Отмеченные особенности пациентов оказали несомненное влияние на частоту и структуру выявленных у них сопутствующих заболеваний.

Только у 50 (14%) из 345 больных РФРЛ сопутствующие заболевания не были выявлены. Остальные 295 (86%) больных страдали заболеваниями сердечно - сосудистой и дыхательной системы различной степени выраженности.

Почти у трети больных - 93 (31,6%), отмечены заболевания сердечно - сосудистой системы. Из них у 63 (67,7%) имелась ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь - у 16 (17,2%) больных, облитерирующий атеросклероз артерий и варикозная болезнь нижних конечностей - у 6 (6,4%) и 8 (8,6%) больных соответственно.

У 102 (34,5%) больных имелись хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) различной степени выраженности: хронический обструктивный бронхит выявлен - у 47 (46,1%), бронхиальная астма - у 11 (10,8%), эмфизема легких - у 44 (43,1%) пациентов.

У 100 (33,9%) больных имелось сочетание заболеваний дыхательной и сердечно — сосудистой системы. При этом у 54 больных наибольшее отрицательное влияние на функциональное состояние оказываль заболевания дыхательной системы, преимущественно ХОБЛ, а у 51 - сердечно - сосудистой системы, преймущественно ишемическая болезнь сердца в сочетании с гипертонической болезнью различной степени выраженности. Из них 14 больных перенесли инфаркт миокарда, а у 9 выявлялись нарушения сердечного ритма.

В целом, подавляющее большинство больных ранними формами рака лёгкого (85,5%) имели высокий риск хирургического лечения из-за тяжести течения сопутствующих

функциональные резервы. Тем не менее, учитывая возможность органосохраняющей операции, им не было отказано в хирургическом лечении

Степень выраженности сопутствующих заболеваний в значительной степени определила выбор объёма хирургического вмешательства.

Экономные резекции, как правило, производились больным с тяжёлым течением сопутствующих заболеваний, низкими функциональными резервами и крайне высоким риском выполнения лобэктомии. Из 22 человек, перенесших экономные операции, у 13 (59,1%) - имели место сочетание ХОБЛ и ИБС, у 5 (22,7%) заболевания сердечно -сосудистой системы: ИБС (2), гипертоническая болезнь (3). Ещё у 3 (13,7%) больных имелась ХОБЛ из них в 2 (66,7%) случаях — хронический обструктивный бронхит и у 1 (33,3%) больного - эмфизема лёгких. Только у 1 (4,5%) из 22 больных перенесших экономные резекции, сопутствующие заболевания не выявлялись

Характер операций у больных ранними формами рака лёгкого Нами проведен подробный сравнительный анализ хирургических вмешательств, выполненных по поводу раннего рака лёгкого.

Лобэктомии подверглись 320 (92,8%) пациентов, средний возраст которых составил 59,3±0,4 лет. Мужчин было 246 (76,9%), женщин - 74 (23,1%), их средний возраст составил 59±0,5 лет и 61±1,0 год соответственно. Среди них правосторонняя локализация была у 174 (54,4%), левосторонняя - у 146 (45,6%) больных. В верхних долях опухоль располагалась у 223 (69,7%), в средней доле - у 17 (5,3%) больных и в нижних долях - у 80 (25%) больных. У 176 (55%) больных был железистый рак, у 125 (39,1%) - плоскоклеточный, у 7 (2,2%) -крупноклеточный и у 12 (3,8%) - мелкоклеточный РЛ. При немелкоклеточном РЛ по степени дифференцировки опухоли распределились в следующем порядке: высокодифференцированные - 112 (35%), умереннодифференцированные - 114 (35,6%) и низкодифференцированные - 82 (25,6%).

Экономные операции были выполнены 22 (6,4%) больным ранними формами рака лёгкого, из них 10 - клиновидных, 8 - краевых и 4 - сегментарных резекции. У 15 (68,2%) больных имела место верхнедолевая, а у 7 (31,8%) - нижнедолевая локализация рака. Все сешентэктомии были .чегсстсрсккимк. две — при центральном раке (2-го сегментарного бронха) и две - при периферическом раке 2 и 6 сегментов. По результатам планового гистологического исследования у 9 (41%) больных выявлен железистый рак, у 11 (50%) больных - плоскоклеточный, у 1 (4,5%) больного - мелкоклеточный РЛ и у 1 (4,5%) больного был крупноклеточный рак. По степени дифференцировки немелкоклеточный РЛ распределился в следующей последовательности: высокодифференцированный - 3(14,2%),

умереннодифференцированный - 7(33,5%), низкодифференцированный - 11 (52,3%). Экономные резекции выполнялись у пожилых пациентов (средний возраст 63±1,8 года) с низкими функциональными резервами, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что и обусловило высокий риск хирургического вмешательства большего объема Среди них мужчин было 16 (72,7%), женщин - 6 (27,3%), средний возраст составил 62±2,3 года и 65±2,1 лет соответственно. У 15 и 22 этих больных в результате дооперационного обследования были выявлены выраженные нарушения функции внешнего дыхания и сердечно - сосудистой деятельности. Вместе с тем ещё у 7 (31,8%) из 22 человек экономные резекции явились следствием ошибок срочного субоперацнонного морфологического исследования, по результатам которого у 3 больных рак был принят за гамартому, у 2 - за карциноид и у 2 больных за очаг локального пневмофиброза. Правильный диагноз был установлен только после планового гистологического исследования удаленного патологического образования.

У 3 (0,8%) больных ранним раком легкого выполнены вынужденные пневмонэктомии: одна - по причине повреждения основного ствола легочной артерии, две другие - из за выраженного посттуберкулезного рубцового процесса в плевральной полости, корне лёгкого и средостении.

Осложнения при хирургическом лечении больных РФРЛ

У 48 (13,9%) из 345 больных РФРЛ были зарегистрированы различные осложнения. При анализе общей структуры послеоперационных осложнений, была выявлена тенденция к более частому возникновению их у больных, перенесших экономные резекции, чем другие типы операций - 27,3% против 15,6% (р=0,09). Худшая переносимость экономных резекций является отражением большей выраженности сопутствующих заболеваний в этой подгруппе больных.

Самым частым послеоперационным осложнением была пневмония После лобэктомии она наблюдалась у 24 (7,5%) из 320, а после экономных резекций у 3 (13,6%) из 22 больных, хотя выявленное различие статистически не достоверно (р>0,05).

На втором месте по частоте осложнений отмечалось кровотечение. После лобэктомии оно было зарегистрировано у 12 (3,6%) из 320 больных, а после экономных резекций - у 2 (9,1%) из 22 больных, однако статистически достоверных различий не получено.

Такие осложнения, как эмпиема плевры и ателектаз оставшейся доли легкого после лобэктомии возникли с одинаковой частотой - 0,3% (по 1 на 320 больных). Острая сердечно - сосудистая недостаточность развилась у 3 (0,9%) больных, перенёсших

лобэктомии После экономных резекций подобных осложнений не было, но у 1 из 22 больных, которым были выполнены эти операции, имела место тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Благодаря профилактическим мероприятиям она не была частой, и оказалось единственной (0,3%) среди 345 оперированных больных РФРЛ.

Анализ послеоперационной летальности. На 345 больных ранним раком лёгкого общий показатель послеоперационной летальности составил 1,7%. Причинами смерти были острая сердечно - сосудистая недостаточность, пневмония и ТЭЛА соответственно у 3(0,8%), 2 (0,6%) и 1 (0,3%) человека.

Из 22 больных перенесших экономные резекции скончался 1 (4,5%) человек, причиной этого стала ТЭЛА. После лобэктомий умерло 5 (1,6%) из 320 больных: 2 (0,7%) -вследствие пневмонии я 3 (0,9%) из-за острой сердечно-сосудистой недостаточности. Анализ наиболее тяжёлых послеоперационных осложнений, приводящих к летальным исходам, показал, что все погибшие были лицами пожилого возраста, с выраженной сопутствующей патологией сердечно - сосудистой и дыхательной системы.

Отдалённые результаты хирургического лечения раннего рака легкого

Основным критерием эффективности радикального хирургического лечения больных РЛ является показатель 5 - летней выживаемости. Многочисленные к настоящему времени исследования показывают, что в целом после радикальной операции этот срок переживает 20 - 30% больных, причем без заметной тенденции к улучшению результатов на протяжении последних десятилетий.

В нашем исследовании при изучении отдалённых результатов хирургического лечения РФРЛ, были сформированы две подгруппы больных с величиной опухоли - не более 2 см и от 2,1 до 3 см соответственно. В первую подгруппу вошло 160 (46,4%), во вторую — 185 (55,6%) из 345 больных ранним раком. Удельный вес лобэктомий в подгруппах оказался примерно одинаковым 89,4% и 95,7% соответственно. Экономные резекции чаще выполнялись при величине опухоли 2 см и менее - 10%, чем при 2,1 до 3 см -1,1%; выявленные различия статистически достоверны (р=0,003).

В результате проведенного исследования установлено, что общая 5 - летняя выживаемость больных РФРЛ оказалась высокой и составила 70% (чесана жизни 67±2,6 мес.). Интересно отметить, что этот показатель у женщин оказался выше, чем у мужчин -75% против 67% (рис.3), при медиане жизни 75±5 мес. и 65±3 мес. соответственно, (р=0,03). Таким образом, пол больных оказывал достоверное влияние на выживаемость больных РФРЛ.

При изучении влияния возраста больных на 5 - летнюю выживаемость не было выявлено значимых различий, как с учетом пола, так и объема операции.

100 120 140 160 180 200 110 130 150 170 190

о муж жен

Время (месяцы)

Рис, 3 Выживаемость при РФРЛ в зависимости от пола больных

Изучено влияние на выживаемость такого признака, как длительность анамнеза, т.е. промежутка времени от появления первых симптомов или выявления тени в лёгком до операции при скрытом течении рака Установлено, что 5 - летняя выживаемость у больных с длительностью анамнеза до 3 мес. составила 72%, а более 3 мес. - 62% (рис.4), при этом медиана жизни была 74±3 мес. и 63±5 мес., соответственно, (р=0,02). Этот факт ещё раз подтверждает справедливость и важность дальнейшего практического развития концепции ранней диагностики РЛ и своевременного хирургического лечения.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete Censored

Время (месяцы)

Рис. 4 Выживаемость при РФРЛ в зависимости от длительности анамнеза Величина опухоли традиционно считается одним из основных факторов, влияющих на отдалённые результаты хирургического лечения РЛ в целом.

При ранних формах заболевания анализ 5 - летней выживаемости показал достоверно лучшие результаты лечения РЛ у больных с величиной опухоли не более 2 см, чем у больных с опухолью от 2,1 до 3 см - 78% (медиана 72±4 мес.) и 63% (медиана 65±4 мес.) соответственно (р=0,02) (рис.5).

10 30 50 70 90 110 130 150 170 190 , , ,

о от 2,1 до 3 см

Время (месяцы)

Рис. 5 Выживаемость при РФРЛ в зависимости от величины опухоли Нами так же рассматривалось влияние величины опухоли на результаты лечения в зависимости от степени её дифференцировки. Установлено, что среди пациентов с опухолями величиной не более 2 см показатель 5 - летней выживаемости был достоверно выше при высокодифференцированном раке - 91%, чем при умереннодифференцированом - 78% (р<0,05), и низкодифференцированном раке - 52% (р=0,004), при этом медиана выживаемости составила 86±7 мес., 66±5 мес., 61±8 мес. соответственно. При величине опухоли 2,1 - 3 см у больных с высокой степенью дифференцировки так же прослеживалась достоверно лучшая выживаемость по сравнению с имевшими умеренно- и низкодифференцированный рак - 80%, 67% и 37% (р=0,001) при медиане жизни 79±6 мес., 63±7 мес., 45±7 мес. соответственно (таб.3).

Таблица 3

Показатели 5-летней выживаемости (%) в зависимости от величины и степени дифференцировки опухоли

Величина Опухоли Число больных Показатель 5 - летней выживаемости (%) при различной степени диффереицировка опухоли

Высокая Умеренная Низкая

не более 2 см 160(46,4%) 91 78 52

от 2,1 до 3 см 185(55,6%) 80 67 37

При анализе результатов лечения в зависимости от гистологического типа опухоли, было установлено, что лучшая выживаемость наблюдалась у больных немелкоклеточным РЛ, чем при мелкоклеточном РЛ 71 % против 28% (р<0,05). Всем больным мелкоклеточным РЛ проводилась адьювантная химиолучевая терапия.

При мелкоклеточном РЛ больные обладали закономерно худшим прогнозом, чем при аденокарциноме (р<0,05), плоскоклеточном (р<0,05) и крупноклеточном раке (р<0,05); выявленные различия достоверны (таб.4). Тем не менее, 5 - летняя выживаемость больных мелкоклеточным РЛ все же составила 28%, что свидетельствует об определённой эффективности хирургической операции и адьювантного химиолучевого лечения при ранних формах этого, самого агрессивного типа заболевания. Интересно отметить, что ни один больной мелкоклеточным РЛ при величине опухоли от 2,1 до 3 см не пережил 5 -летнего срока, в то время как среди лиц с опухолями, не превышавшими 2 см, этот показатель составлял 55%

Таблица 4

Влияние гистологической структуры и величины опухоли на 5 - летнюю выживаемость

больных (%)

Величина опухоли Показатель 5—летней выживаемости (%) при различных гистологических типах рака

Аденокарциноча плоско-клеточвый крупноклеточный мелкоклеточный

До 2 см 80 66 60 55

2,1 -3 см 68 60 53 0

Общая выживаемость 74 64 70 28

Показатель 5 - летней выживаемости при крупноклеточном раке оказался ниже, чем при плоскоклеточном (р<0,1) и аденокарциноме (р<0,05).

При сравнении результатов лечения больных с двумя основными гистологическими типами немелкоклеточного РЛ были выявлены более высокие показатели при железистом раке. Так 5 - летняя выживаемость при нем была выше, чем при плоскоклеточном раке и составила 74% (медиана 70±4 мес.) против 64% (медиана 65±5 мес.) рис.6, но различие не достоверно (р=0,4).

20 40 10 30 50

60 100 1 20 1 40 160 1 80 200 70 90 110 130 150 170 190

Время (месяцы)

о железистым л плоскоклеточный □ крупноклеточный о мелкоклеточнЬ1Й

Рис. 6 Выживаемость при раннем раке лёгкого в зависимости от гистологического

типа опухоли

В то же время при анализе влияния гистологического типа рака в подгруппе больных с величиной опухоли не более 2 см, выявлена тенденция к лучшей 5 - летней выживаемости при аденокарциноме, чем при плоскоклеточном раке (80% и 66% соответственно) р>0,05. При опухолях величиной от 2,1 до 3 см подобных различий выявлено не было.

Важным фактором, влияющим на отдалённые результаты хирургического лечения больных основными типами немелкоклеточного раннего РЛ (аденокарциномой и плоскоклеточным), по нашим данным, оказалась степень дифференцировки опухоли (табл.5, рис.7). Показатель 5 - летней выживаемости при высокодифференцированном раке был равен 88%, умереннодифференцированном - 74% и низкодифференцированном - 40%, медиана жизни составила 82±5 мес., 65±4 мес. и 48±5 мес. соответственно (р<0,0001). Влияние степени дифференцировки опухоли сохранялось, как при железистом, так и при плоскоклеточном раке. При сравнении этих гистологических типов немелкоклеточный РЛ, достоверно лучшие результаты наблюдались при высокодифференцированной аденокарциноме (р=0,04).

Таблица 5

Показатели 5 - летней выживаемости (%) в зависимости от степени дифференцировки основных типов немелкоклеточного РЛ

Степень дифференцировки Показатель 5 - летней выживаемость

Гистологический тип

Аденокарцинома 11лоскоклеточньш рак Оба типа

Высокая п=112(33,7%) 90 80 88

Умеренная п=114(34,3%) 74 72 74

Низкая N=106(32%) 40 32 40

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Weier) о Complete Censored

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 10 30 50 70 90 110 130 150 170 190

о высокодиффер. D умереннодиффер. д низкодиффер.

Время (месяцы)

Рис. 7. Выживаемость при РФРЛ в зависимости от степени дифференцировки опухоли при немелкоклеточном РЛ При изучении влияния объёма хирургической операции на отдалённые результаты лечения РФРЛ, было установлено, что после лобэктомии они были достоверно лучше, чем после экономной резекции (р=0,004). Показатель 5 - летней выживаемости был соответственно 72% и 39% (рис.8), а медиана жизни составила 69±3 мес. и 48±11 мес. Все трое больных перенесших пневмонэктомию пережили 5 - летний срок. Анализ выживаемости в зависимости от величины опухоли показал, что при новообразованиях не более 2 см 5 лет после лобэктомий прожило 80% больных (медиана 76±4 мес.), а после экономных резекций-46% (медиана 45±12 мес.) (р=0,01). При величине опухоли от 2,1 до 3 см наблюдалась сходная тенденция - 5-летний срок после лобэктомий прожило 64% (медиана 65±4 мес.), после экономных резекций - только 20% больных (медиана 37,5±13 мсс.) (р=0,08) (таб.6; рис.9; 10).

Таблица 6

Показатели 5 - летней выживаемости (%) в зависимости от объёма операции и величины

опухоли

Величина опухоли Показатель 5 - летней выживаемости (%) при различном объёме операции

Лобэкгомия Экономная резекция

не более 2 см 80 46

от 2,1 до 3 см 64 20

Все опухоли 72 39

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

о Complete : Censored

Время (месяцы)

Рис. 8. Выживаемость при РФРЛ в зависимости от объёма хирургической операции

Рис. 9. Выживаемость при РФРЛ в зависимости от объёма хирургической операции при величине опухоли не более 2 см

Сити1а Ргорог11оп Эип/Мпд (Кар1агь1Чв1ег) о Сотр*е»е Сепдогей

90% 804 70%

..... .. - - ................

. 4--------

20 40 60 80 100 120 140 10 30 50 ГО 90 110

побэкгомия экономная резекция

Время (месяцы)

Рис. 10. Выживаемость при РФРЛ в зависимости от объёма хирургической операции при величине опухоли 2,1 - 3 см Анализируя выживаемость больных, перенёсших различные по объему операции, в зависимости от гистологического типа немелкоклеточного РЛ, статистически значимых различий не выявлено. Так 5 - летний срок после лобэктомии прожило 75% больных, имевших железистый рак, и 67% больных с плоскоклеточными опухолями (р>0,05). При выполнении экономных резекций этот показатель составил 50% и 34% соответственно (таб.7).

Таблица 7

Показатели 5 - летней выживаемости (%) при немелкоклеточного РЛ в зависимости от объёма операции и гистологического типа опухоли

Объём операции Гистологический тип опухоли

Аденокарцинома Плоскоклеточный рак

Лобэктомия 75% 67%

Экономная резекция 50% 34%

В таблице 8 представлено распределение статистических значимых факторов влияющих на показатель 5 - летней выживаемости (р - уровень значимости, при котором каждый из перечисленных факторов влияет на выживаемостью), что позволяет нам отнести их к прогностическим факторам.

Таблица 8

Значимые прогностические факторы при хирургическом лечении РФРЛ

№ Прогностические признаки Р

1 Степень дифференцировки немелкоклеточного РЛ 0,0001

2 Объём операции 0,004

3 Величина опухоли 0,01

4 Длительность анамнеза 0,02

5 Пол 0,03

6 Мелкоклеточный тип опухоли 0,05

Как следует из таблицы 8, статистически достоверное влияние (р<0,05) на 5 -летнюю выживаемость радикально оперированных больных РФРЛ имеют шесть прогностических признаков. Такими образом, в результате проведенного исследования было установлено, что при хирургическом лечении ранних форм рака лёгкого независимыми прогностическими факторами являются степень дифференцировки опухоли, объем операции, величина опухоли, длительность анамнеза, пол больных и мелкоклеточный тип опухоли (в порядке убывания значимости).

Так же становится очевидным, что, при раннем раке лёгкого эффективность экономных резекций по сравнению со стандартными лобэктомиями оказывается более низкой. Тем не менее, их выполнение может быть вполне оправданным, особенно у больных ранней периферической высокодифференцированной аденокарциномой величиной не более 2 см, при высоком риске стандартной операции, при низких функциональных резервах больного, поскольку при указанных характеристиках опухоли почти у половины (46%) оперированных больных можно рассчитывать на хорошие отдалённые результаты.

При иных характеристиках опухоли резко возрастает риск поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. Необходимо подчеркнуть, что оценка их состояния необходима и важна у всех больных предполагаемым ранним раком лёгкого как на дооперационном этапе обследования при планировании объёма резекции лёгкого, так и в ходе выполнения хирургической операции.

Риск развития регионарных метастазов при раке лёгкого Т1.

В настоящей работе была изучена частота регионарных метастазов при первичной опухоли, соответствующей всем характеристикам раннего рака легкого.

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (N4-) в процессе хирургической операции и в морфологически изученных препаратах резецированных лёгких имели 58 (14,4%) из 403 больных, у которых первичная опухоль имела все признаки раннего рака. Эти 58 человек составили дополнительную группу, анализ которой позволил изучить особенности диагностики, частоту и локализацию регионарных метастазов при первичной опухоли Т1. Всем этим 58 больным выполнены радикальные хирургические операции различного объёма: лобэктомии - у 50 (86,2%) больных, расширенные лобэктомии - у 4 (6,9%), пневмонэктомии - у 3 (5,2%) и у I (1,7%) больного была расширенная пневмонэктомия. Крайне важно отметить, что у 43 (74,1%) из 58 больных с (Ы+) при рентгенологическом исследовании лимфатические узлы корня лёгкого и средостения были не увеличены и расценивались, как N0.

У 35 (60,3%) из 58 пациентов с метастазами в регионарные лимфатические узлы имелся железистый рак, у 17 (29,3%) - плоскоклеточный, у 3 (5,2%) - мелкоклеточный и у 3

(5,2%) - крупноклеточный. У 49 (84,5%) больных были поражены метастазами лимфатические узлы корня лёгкого (уровень N1), а у 9 (15,5%) - средостения (уровень N2). Причем у 7 (77,8%) из последних 9 больных имелось сочетанное поражение N1 и N2, а у 2 (22,2%) - только лимфатических узлов средостения при интактности уровня N1. Таким образом, при анализе полученных данных прослеживается определенная последовательность в этапности регионарного метастазирования рака легкого Т1. При этом поражение медиастинальных лимфатических узлов метастазами чаще наблюдалось у больных, при уже имевшихся метастазах в лимфатических узлах корня легкого. Тем не менее, у двух из 9 человек отмеченная этапность метастазирования оказалась нарушенной, так как имелось N2 без поражения предыдущего этапа.

Было установлено, что при раке легкого Т1 частота регионарных метастазов не зависела от стороны пораженного лёгкого (р>0,05), но имелась связь с долевой локализацией опухоли (табл.9).

Таблица 9

Частота регионарных метастазов при различной долевой локализации опухоли

Доля лёгкого Число больных Из них имели

рМО р1М+

Верхняя 291(100%) 241(82,8%) 50(17,2%)

Средняя 17(100%) 17(100%) -

Нижняя 95(100%) 87(91,6%) 8(8,4%)

Общее число больных 403 345 58

Из таблицы 9 следует, что опухоли верхнедолевой локализации метастазировали чаще, чем нижнедолевой (выявленные различия статистические достоверны (р<0,05). Более того, оказалось, что частота регионарных метастазов была неодинаковой при поражении различных легочных сегментов. Метастазирование было более выраженным у больных, имевших опухоли в Б2, БЗ, Б5 и 810. Отсутствие регионарных метастазов при раке средней доли, возможно, объясняется тем, что у 14 (82,4%) больных имелся высоко - или умереннодифференцированный немелкоклеточный РЛ, обладающий более низким метастатическим потенциалом. В отличие от этого, при раке язычковых сегментов левого лёгкого у 50% больных встретились более агрессивные низкодифференцированные опухоли.

Величина рака лёгкого является одним из важных факторов, влияющих на регионарное метастазирование. Нами проведено сравнение частоты метастазов в двух группах пациентов — с опухолями величиной не более 2 см и от 2,1 до 3 см. Установлено, что риск метастазирования при раке лёгкого Т1 возрастает по мере увеличения опухоли. Так

при опухолях от 2,1 до 3 см регионарные метастазы обнаруживалось чаще, чем при опухолях менее 2 см (17,0% против 11,1%), различие достоверно (р<0,01).

При изучении влияния гистологического типа опухоли на частоту поражения регионарных лимфатических узлов было установлено, что метастазы имелись в 35 (15,8%) из 222 случаев железистого рака, в 17 (11%) из 154 - плоскоклеточного рака, в 3 (18,6%) из 16 - мелкоклеточного рака и в 3 (27,3%) из 11 - крупноклеточного рака. Однако эти различия оказались статистически недостоверными (р>0,1)

Более важной морфологической характеристикой опухоли, определяющей риск метастазирования рака легкого Т1, оказалась степень дифференцировки опухоли. Так из 58 больных с регионарными метастазами (pN+) 9 (15,5%) - имели высокодифференцированные опухоли, 20 (34,5%) - умереннодифференцированные и 29 (50%) — низкодифференцированные опухоли. При более глубоком анализе были получены данные (табл.10) которые показывают заметное влияние степени дифференцировки опухоли на частоту и локализацию регионарных метастазов. Так, высокодифференцированные опухоли метастазировали достоверно реже по сравнению с низкодифференцированными (р<0,05). При этом выявленные различия проявлялись как при опухолях величиной не более 2см, так и от 2,1 до 3 см.

Таблица 10

Зависимость регионарного метастазирования от степени дифференцировки опухоли

Степень дифференцировки опухоли Число больных Из них имели pN+ В том числе

pNl pN2

Высокая 121(100%) 9(7,4%) 8(6,6%) 1(0,8%)

Умеренная 134(100%) 20(14,9%) 19(14,2%) 1(0,7%)

Низкая 148(100%) 29(19,6%) 23(15,5%) 6(4,1%)

Общее число больных 403(100%) 58(14,4%)

На основании проведённого нами исследования, можно заключить, что основными наиболее значимыми факторами риска регионарного метастазирования рака легкого Т1, являются величина, долевая локализация и степень дифференцировки опухоли Достоверно более высокий риск развития метастазов наблюдается при раке более 2 см, низкой степени дифференцировки и верхнедолевой локализации. Этапность регионарного метастазирования может быть нарушена. При этом поражение медиастинальных лимфатических узлов при отсутствии метастазов в коллекторе корня доли или лёгкого вполне реально, что также необходимо учитывать как при планировании хирургического лечения, так и в процессе субоперационной ревизии.

Полученные нами данные свидетельствуют о целесообразности выполнения в ходе операции срочного гистологического исследования как увеличенных, так и не увеличе1шых не только, сторожевых, но и других регионарных лимфатических узлов с целью уточнения степени мсстно - регионарного распространения опухоли, планирования объёма резекции легкого и обоснованного определения границ необходимой лимфодиссекции.

Выводы

1)Удельный вес оперированных больных РФРЛ в НИИ онкологии им проф. H.H. Петрова за период с 1980 по 2000 г. составил 16,6% (345 из 2076 больных). Наиболее важными клинико-морфологическими особенностями, характеризующими РФРЛ, являются небольшая длительность анамнеза (в среднем 3,5 мес.), локализация новообразования преимущественно в верхних долях (69,7%), преобладание периферической формы роста (89,9%), железистой структуры опухоли (55%) и низкая частота мелкоклеточного рака (3,8%).

2) Общий показатель 5-летней выживаемости после хирургического лечения больных РФРЛ составил 70%. Операцией выбора при РФРЛ являлась лобэктомия - 92,8%. Экономные сублобарные резекции выполнялись гораздо реже - 6,4%, а пневмонэктомии крайне редко -0,8%.

3)При РФРЛ отдаленные результаты после лобэктомий существенно выше, чем после экономных резекций (72% против 39%), как при сравнении выживаемости среди пациентов с опухолями величиной до 2 см (80% против 46%) (р<0,05), так и от 2,1 до 3 см - (64% против 20%) (р=0,05). Тем не менее, выполнение экономных резекций может быть оправдано при высоком риске операции большего объема и низких функциональных резервах, особенно у больных периферической высокодифференцированной аденокарциномой величиной не более 2 см, поскольку при указанных характеристиках опухоли почти у половины (46%) оперированных больных можно рассчитывать на 5-летние отдалённые результаты.

4)Выживаемость больных РФРЛ зависит от величины опухоли, степени дифференцировки, длительности анамнеза и объема операции. Важным, влияющим на выживаемость фактором является величина опухоли. Так 5-летняя выживаемость у больных при опухолях до 2 см составляет 78%, а при опухолях более 2 см - 63% (р=0,02).

5)Среди больных немелкоклеточным РЛ влияние гистологического типа опухоли проявляется худшей выживаемостью при крупноклеточном раке - (55%), в то время как плоскоклеточный рак и аденокарцинома обладают почти одинаковым прогнозом как в

общей выборке (74% против 64%), так и с учетом величины и степени дифференцировки опухоли. Больные мелкоклеточным РЛ обладали закономерно худшим прогнозом, даже с учетом проведенного адьювантного химиолучевого лечения, 5 лет пережило 28% больных.

6)Первичные опухоли, соответствующие по своим характеристикам РФРЛ, обладают высокой биологической агрессивностью, которая проявляется возможностью развития регионарных метастазов. Частота последних составляет 14,4%, что должно учитываться при планировании объема операции, при этом поражение лимфатических узлов средостения встречается у 3,6% больных.

7)В настоящее время при лечении рака легкого наилучшие результаты могут быть достигнуты только путем выполнения радикальной хирургической операции у больных ранними формами опухоли. Следовательно, улучшение ранней диагностики остается одним из важнейших направлений борьбы с этим опасным заболеванием.

Практические рекомендации

1) Операцией выбора при РФРЛ является лобэктомия, которая обеспечивает удовлетворительные непосредственные и высокие отдаленные результаты. Экономные резекции допустимы больных с высоким риском лобэктомий из-за тяжести сопутствующих заболеваний или низких функциональных резервов. При этом выполнение экономных резекций может быть особенно оправдано, при высокодифференцированных опухолях, не превышающих 2 см, при которых отдалённые результаты оказываются в 2 раза выше, чем при опухолях 2,1 см - 3 см (46% против 20%).

2) Учитывая высокий метастатический потенциал РЛ с первичной опухолью Т1 при величине более 2 см, для выбора объема операции и уточнения стадии опухолевого процесса необходимо выполнение срочного гистологического исследования сигнальных лимфатических узлов у этого контингента больных.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1)Пинаев Р.Н. Особенности регионарного метастазирования ранних форм периферического рака легкого. / Лемехов В.Г., Барчук А С., Ппнаск P.U., Чишк О.Ф. // Материалы научно -практической конференции "Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды" -Санкт-Петербург, ГОУПО СПб ГМА им И.И. Мечникова 23-29 апреля 2002. - С. 160-161.

2)Пинаев Р.Н. О выборе объема операции при центральном раке нижней доли правого легкого I Ергнян С.М., Барчук A.C., Пиняев Р.Н. // Труды 13-го национального конгресса по болезням органов дыхания - Санкт-Петербург, 10-13 ноября 2003. -С.ЗЗ.

3)Пинаев Р.Н. Факторы определяющие риск развития регионарного метастазирования рака легкого при первичной опухоли Т1 / Пннаев Р.Н., Лемехов В.Г., Ергнян С.М., Михнин А Е. // Материалы научно - практической конференции "Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний" - Санкт-Петербург, ГОУПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова 2027 апреля 2004.-С. 224.

4)Пинаев Р.Н. Результаты хирургического лечения больных ранними формами рака легкого (T1N0M0) / Пинаев Р.Н., Лемехов В.Г., Вагнер Р.И., Барчук A.C. // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов "Современные технологии в онкологии". Том II. Ростов-на-Дону, 2005 г.-С. 398.

5)Пинаев Р.Н. Эффективность хирургического лечения больных ранними формами рака легкого / Пинаев Р.Н., Вагнер Р И., Лемехов В.Г., Барчук А С. // Материалы научно -практической конференции ГОУПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне - Санкт-Пертербург, 20-30 апреля 2005 г. - С. 213214.

6)Пинаев PH. Результаты хирургического лечения ранних форм рака легкого / Пинаев Р.Н., Лемехов В.Г., Барчук A.C. // Протокол 463-го заседания научного общества онкологов СПб и Лен. области. Вопросы онкологии-том 53, №5,2007г. -С.608-612.

7)Пинаев Р.Н. Регионарное метастазирование раннего рака легкого (Т1) / Вагнер РИ, Лемехов В.Г., Барчук А С, Пинаев Р.Н. // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" — Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2005 г. - С. 234.

8)Пинаев Р.Н. Лобэктомия - операция выбора в лечении раннего рака легкого(ТШОМО) / Лемехов В.Г., Вагпер Р.И., Пинаев Р.Н., Барчук A.C. // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" - Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2005 г.-С. 262.

9)Пинаев Р.Н. Оценка эффективности хирургического лечения ранних форм рака лёгкого (РФРЛ) / Лемехов В Г, Барчук A.C., Пииаев Р.Н. // Вопросы онкологии - том 53, № 3, 2007г.-С. 291-294.