Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эндоскопическая и иммуноцитохимическая диагностика ранних форм метахронного центрального рака легкого

Л с^ 4

На правах рукописи

ТЕЛЕГИНА ЛАРИСА ВАЛЕНТИНОВНА

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАННИХ ФОРМ МЕТАХРОННОГО ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА ЛЕГКОГО

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертавдш на соискание ученой степега! кандидата медицинских наук

Москва 1997 г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.ГЕРЦЕНА (директор-академик РАМН, профессор В.И.ЧИССОВ

Научные руководители: доктор медицинских наук СОКОЛОВ В.В. доктор медицинских наук, профессор ЯКУБОВСКАЯ Р.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ПОДДУБНЫЙ Б.К. доктор медицинских наук, профессор АГАМОВА К.А.

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт

Защита состоится 24 июня 1997 г. в «14.00» на заседании диссертационного совета Д 084.14.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.ГЕРЦЕНА Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. ГЕРЦЕНА

Автореферат разослан 22 мая 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

И.А.МАКСИМОВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема ранней диагностики центрального рака легкого, основанная на эндоскопическом анализе состояния покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, является одной из актуальных в современной онкологии.

Несмотря на имеющийся широкий арсенал диагностических средств, раннюю диагностику рака легкого нельзя признать удовлетворительной. Более 70-80 % впервые выявленных больных имеют III-IV стадии заболевания. (Аксель A.M. и соавт., 1992; Трахтен-берг А.X. и соавт., 1994; Portenoy R. С., 1990; Ishlda Т. etal., 1993). По данным отечественных авторов, из общего числа оперированных больных I стадия встречается у 5,6-16,0 %, при центральной форме - у 1,8 % больных (Щенников Э.Л. и соавт., 1993; Хар-ченко В.П. и соавт., 1994; Айтаков З.Н. и соавт., 1996).

Кроме того, в настоящее время возрастает число наблюдений множественного опухолевого поражения бронхиального дерева, особенно у больных после радикального лечения первой опухоли (Трах-тенберг А. X. и соавт.,1986; Харченко В.П. и соавт., 1994; Antak-11 Т. et al., 1995; Nakanlshi Y. et al., 1995).

Современное эндоскопическое исследование является основным методом диагностики ранних форм центрального рака легкого (Соколов В. В., 1987; Amemiya R., 1983; Oho К., et al., 1984).

Существующие варианты эндоскопической семиотики и критерии оценки состояния покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, являющиеся ключевыми в вопросах диагностики, отчасти ограничиваются субъективным восприятием эндоскопической картины и разрешающими возможностями аппаратуры (Франк Г.А. и соавт.. 1994; Соколов В.В. и соавт., 1994; Viatanabe Y. et al., 1991; Lam S., et al., 1993).

В этом аспекте следующим шагом в совершенствовании методов ранней диагностики представляется выявление скрытых очагов рака

слизистой оболочки бронхов, недоступных для эндоскопической ви^ зуализации (Abe S.,1994; Akaogi Е. et al. 1994).

В связи с тем, что одновременно с проблемой ранней диагностики связана проблема первично-множественньтх новообразований сложность трактовки эндоскопической картины при выявлении ранних форм злокачественных опухолей трахеобронхиального дерева в виде множественных опухолевых зачатков - диктует необходимость поиска новых объективных методов, отражающих, в частности, трансформацию дифференцировки покровного эпителия слизистой оболочки бронхов (Соколов В.В. и соавт., 1994; Soggi G. et al..1992).

В последние годы к решению диагностических проблем активно привлекаются методы исследования, позволяющие выявлять различные биохимические, цитогенетические и антигенные изменения в ткани, прилежащей к опухоли, которые ассоциированы с опухолевым ростом и обнаруживаются даже при отсутствии выраженных морфологических нарушений (Крумм А.В..1987; Сурков К. Г. и соавт.,1993; Strauss G.M. et al. 1995).

В настоящее время установлено, что клетки большинства злокачественных опухолей эпителиальной природы содержат опухоль-ас-социированные антигены, экспрессия которых рассматривается рядом авторов как плохой прогностический признак (Seregni Е. et al., 1990; Mulshine J.L. et al.,1992; Sozzl G. et al.,1992).

На основании анализа работ зарубежных и отечественных авторов можно предположить, что появление подобных изменений метаболизма в морфологически неизмененных реснитчатых и базальных клетках покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, может указывать на наличие скрытых очагов малигнизации.

У онкологических больных наличие подобных изменений связы-

вают с повышенным риском развития рецидива, а у лиц с неопухолевой патологией - с высоким риском возникновения этого заболевания (Johnson В.Е.,1995).

В результате проведенных в МНИОИ им. П.А. Герцена предварительных исследований операционных препаратов было показано, что в клетках злокачественных опухолей легких и окружающей слизистой оболочки бронхов наблюдается аномальная экспрессия эпителиального мембранного антигена /ЭМА/ (Авдеев Г.И., 1984; Якубовская Р.И. и соавт., 1986; Якубовская Р.И. и соавт., 1990, 1991).

Было выссказано предположение, что аномальная экспрессия ЭМА может указывать не только на наличие скрытых очагов поражения но и использоваться для ранней диагностики первичного и первично-множественного рака легкого.

В отечественной и зарубежной литературе работ, посвященных иммуноцитохимическому выявлению опухоль-ассоциированных антигенных изменений покровного эпителия слизистой оболочки бронхов при раке и предопухолевой патологии легких мы не встретили.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы является разработка метода прогнозирования и ранней диагностики метахронного центрального рака легкого с помощью комплексного эндоскопического, морфологического и иммуноцитохимического исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать адекватную методику забора материала при эндоскопическом исследовании для иммуноцитохимического изучения клеток покровного эпителия бронхов у больных раком легкого до и после операции.

2. Изучить уровень экспрессии эпителиального мембранного антигена (ЭМА) с использованием моноклональных антител ИКО 25 (МКАТ ИКО 25) в морфологически неизмененных клетках эпителия бронхов и оценить значимость ЭМА в дифференциальной диагностике рака легкого и злокачественных новообразований других локализаций.

3. Провести сравнительный анализ результатов бронхоскопического, морфологического и иммуноцитохимического методов исследования у больных раком легкого и хроническими воспалительными заболеваниями легких.

4. Изучить значимость изменения экспрессии ЭМА при прогнозировании появления новых метахронных очагов центрального рака легкого.

5. Разработать программу комплексного обследования при динамическом наблюдении больных раком легкого после радикального лечения с целью выявления скрытых метахронных очагов начального центрального рака легкого.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В ходе исследования был разработан новый оригинальный метод прогнозирования и ранней диагностики метах-ронного центрального рака легкого, основанный на иммуноцитохими-ческом изучении аномальной экспрессии эпителиального мембранного антигена (ЭМА) клетками респираторного эпителия слизистой оболочки бронхов. Разработана оптимальная методика забора материала при эндоскопическом исследовании для изучения различных участков бронхиального дерева, в том числе и у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство. Проведен сравнительный анализ результатов бронхоскопического и иммуноцитохимического исследований у больных раком легкого, другими злокачественными новообразования-

ми и у больных с предопухолевой патологией легких. Показаны возможности применения иммуноцитохимического метода с использованием МКАТ ИКО 25 в диагностике метахронного центрального рака легкого при динамическом эндоскопическом наблюдении за больными, особенно у лиц с повышенной аномальной экспрессией ЭМА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Использование результатов исследования в клинической практике позволят улучшить диагностику начального центрального рака легкого у больных групп риска и метахронного центрального рака легкого у ранее радикально леченных по поводу первой опухоли. Включение в программу динамического наблюдения разработанного иммуноцитохимического метода выявления ЭМА при помощи МКАТ ИКО 25. независимо от установленного клинического диагноза (хроническое воспалительное заболевание легких, распространенный центральный или периферический рак легкого, рак другого органа, состояние после радикального лечения опухоли любой локализации) подволит существенно повысить эффективность выявления субклинических рентгенонегативных форм начального центрального рака легкого, более четко оценить прогноз и своевременно выработать оптимальный план лечебных мероприятий. Выявление аномальной экспрессии ЭМА может быть использовано при определении радикальности лечения при помощьи лазерного излучения, злектрокоагуляции и фотодинамической терапии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения работы используются в практической деятельности отделения эндоскопических и физических методов диагностики и лечения опухолей Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена и Московском городском онкологическом диспансере. Полученные результаты могут быть использованы в лечебных учреждених онкологи-

ческого и пульмонологического профиля, оснащенных бронхофиброс-копической аппаратурой и имеющих возможность проводить иммуно-морфологические исследования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертация апробирована на совместной конференции отделений эндоскопических и физических методов диагностики и лечения опухолей, модификаторов и протекторов противоопухолевой терапии, патоморфологии, онкоцитологии, легочной онкологии, лучевых методов диагностики МНИОИ им. П.А.Герцена. Основные результаты работы были доложены на III Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992 г.); Научной конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию академии медицинских наук (Москва. 1994 г.); на XXXI конференции молодых ученых "Актуальные вопросы комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей" (Москва, 1995 г.); IV всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 1995 г.); Российской научной конференции "Комбинированная и комплексная терапия злокачественных новообразований органов дыхания и пищеварительного тракта" (Москва, 1996 г.); I съезде онкологов стран СНГ (Москва, 1996 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 22 рисунками. Список литературы содержит 150 источников, в том числе 76 на английском языке.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для выполнения поставленных задач были использованы результаты обследования 215 больных. Основную группу (117 или 54,4 % больных) составили пациенты с солитарным и первично-множественным раком легкого (табл.1).

Среди 76 пациентов солитарным раком легкого у 46 (60,5 %) диагностирован центральный рак легкого (ЦРЛ); у 30 (39,5 %) -периферический (ПРЛ), из них у 8 (26,7 %) с признаками централизации.

Для опенки специфичности и диагностической эффективности разрабатываемого эндоскопического и иммуноцитохимического метода в исследование включены две контрольные группы больных : 1/ со злокачественными опухолями внелегочных локализаций или с метастатическим поражением легких- 38 (17,7 %) человек; 2/с хроническими воспалительными заболеваниями легких - 60 (27,9 %) человек.

Мужчин было 174 (80,9%), женщин - 41 (19,1%). Средний возраст 57,9 ± 11,1 лет. Наиболее многочисленную группу составили пациенты в возрасте от 60 до 69 лет (38,1%).

Плоскоклеточный рак был у 54 (71,0 %), аденокарцинома - у 12 (15,8 %), крупноклеточный рак - у 3 (4, 0 52), мелкоклеточный рак - у 3 (4,0 %), бронхиолоальвеолярный рак (БАР) - у 2 (2,6 %), карциноидная опухоль у - 2 (2,6 %) больных (табл.2).

Рак легкого I стадии выявлен у 33 (43,4 %) больных; II - у 10 (13,2 %); III - у 33 (43,4 %).

Из 76 пациентов солитарным раком легкого только хирургическое лечение проведено 39 (51,3 %): лобэктомия или субтотальная резекция - у 29 (74,4 %); пневмонэктомия - у 10 (25,6 %). Комбинированное лечение проведено 24 (31,6 %) пациентам.

Таблица 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. ОБСЛЕДОВАННЫХ КОМПЛЕКСНЫМ БРОНХОСКОПИЧЕСКИМ И ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКИМ МЕТОДАМИ

ЗАБОЛЕВАНИЕ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

АБС. %

РАК ЛЕГКОГО 117 54,4

Солитарный 76 (65,0%)

Первично-множественный 41 (35,0%)

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ 38 17,7

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ 60 27.9

ВСЕГО 215 100

Остальным 13 (17,1 %) больным было проведено радикальное эндоскопическое лечение - лазерная деструкция, электрокоагуляция или фотодинамическая терапия.

Среди 41 больного с первично-множественными злокачественными опухолями легких на момент комплексного обследования, включавшего применение МКАТ ИКО 25 лечение проводили по поводу 2-х и более злокачественных опухолей, которые являлись проявлением первично-множественного рака легкого (ПМРЛ) или сочетания рака легкого и рака другого органа.

Таблица 2.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ СОЛИТАРНЬМ РАКОМ ЛЕГКОГО ПО ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ИЗ НИХ

Ы г*Уи! У г л

ОПУХОЛИ АБС. % ЦРЛ* ПРЛ**

Плоскоклеточный рак 54 71,0 41 13

Аденокарцинома 12 15, 8 - 12

Бронхиолоальвеол. рак 2 2,6 - 2

Крупноклеточный рак з 4,0 2 1

Карциноид 2 2,6 2 -

Мелкоклеточный рак 3 4.0 1 2

Всего 76 100,0 46 30

ЦРЛ* ~ центральный рак легкого; ПРЛ** - периферический рак легкого.

Разная гистологическая структура была обнаружена лишь в 8,5 % наблюдений. У остальных диагностирована плоскоклеточная гистологическая структура всех первично-множественных опухолей.

Проявления предопухолевой патологии, начального к мест-но-распространенного центрального рака легкого изучались с использованием комплекса диагностических методик.

Забор материала во время бронхофиброскопии для иммуноцито-

химической диагностики производили при помощи цитологических капроновых щеток - ВС-5С/9С фирмы "OLYMPUS".

У больных центральным раком легкого после эндоскопической визуализации опухоли производили первоначально забор материала из симметричного неизмененного участка бронхиального дерева или из зоны, подозрительной на наличие второго синхронного рака. Далее брали скарификат на расстоянии 0,5-1,5 см от края опухоли.

У больных периферическим раком легкого вначале брали мазок из сегментарного или долевого бронха, соответствующего локализации опухоли, а затем - из симметричного неизмененного участка бронхиального дерева.

У больных со злокачественными опухолями внелегочной локализации забор материала производили в зоне бронха, прилежащего к опухоли средостения, или из сегментарного бронха, соответствующего метастатически пораженному сегменту.

У больных хроническими воспалительными заболеваниями легких (ХВЗЛ) были исследованы зоны, подозрительные по наличию НЦРЛ, или участки наиболее вероятного развития опухолевой патологии легкого (устья сегментарных бронхов).

В группе больных, находящихся под динамическим наблюдением после радикального лечения по поводу рака легкого, повторные заборы материала проводили в зоне резекции бронха, в противоположном легком и в участках, где ранее определялась положительная иммуноцитохимическая реакция.

При эндоскопическом удалении первичной опухоли мазок-скари-фикат брали на месте рубца, включая окружающую слизистую оболочку бронха на площади 1,0-2,0 кв.см.

Из полученного материала изготовляли мазки для иммуноцито-

химического и цитологического исследования. При наличии опухоли бронха во всех случаях параллельно с цитологическим и иммуноци-тохимическим исследованием проводили гистологическое исследование биоптатов.

Для проведения иммуноцитохимического исследования мазки после фиксации в 96 % этиловом спирте и высушивания, инкубирова-

С

ли с МКАТ ИКО 25 в течение 20 ч. при 4 С. После отмывания избытка антител в 0.02М Ма-фосфатном буфере при рН 7,6 наносили кроличьи антитела к иммуноглобулинам мыши, меченные флуоресцеином, на 1 ч. при комнатной температуре, удаляли их избыток рабочим буфером, проводили окраску ядер гематоксилином Карачи и заключали в глицерин.

Учет реакции проводили на люминесцентном микроскопе "Opton" (Germany). Клетки, синтезирующие ЭМА , были окрашены в изумрудно-зеленый цвет и хорошо контрастировали на фоне непродуцирующих клеток.

Выраженность иммуноцитохимической реакции в клетках реснитчатого и базального эпителия слизистой оболочки бронхов оценивали по 3 бальной системе: (+++) соответствовало интенсивному ци-топлазматическому, апикальному и мембранному свечению в 51-100 % базальных и цилиндрических клеток; (++) обозначали те же типы свечения в 25-50 % клеток; (+) характеризовал свечение менее 255? клеток.

После проведения иммуноцитохимической реакции с МКАТ ИКО 25 производили стандартный анализ цитограммы.

Рассчет показателей клинической эффективности определяли по общепринятым критериям. При сравнении показателей клинической эффективности у различных групп больных применяли методы матема-

тической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ й ОБСУЖДЕНИЯ.

Среди 108 больных раком легкого у 84,3 % (91 больной) в зоне опухолевого поражения была выявлена положительная ИЦХР с МКАТ ИКО 25, у остальных 15,7 % пациентов реакция была отрицательной (табл.3).

Таблица 3.

ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ (ИЦХР) С МКАТ ИКО 25

В ЗОНЕ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

КЛИНИКО- АНАТОМИЧЕСКАЯ ФОРМА РАКА ЛЕГКОГО ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ИЦХР С МКАТ ИКО 25

ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ МЕТАХРОННЫЙ (ЦЕНТРАЛЬНЫЙ) РАК 46 30 32 17 (56,7 %) 46 (100,0 %) 13 (43,3 %) 32 (100,0 %)

ВСЕГО 108 17 (15.7 %) 91 (84,3 %)

У большинства (66,7 %) обследованных больных был плоскоклеточный рак и у всех этих пациентов выявлялась положительная ИЦХР с МКАТ ИКО 25. Интенсивность реакции была различной*. (+) - у 18 (25,0 %); (++) - у 26 (36,1 %); (+++) - у 28 (38,9 %) больных (табл.4).

При аденокарциноме легкого в ИЦХР с МКАТ ИКО 25 была поло-

Таблица 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ с МКАТ МО 25 У БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ЛЕГКОГО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ

СТРУКТУРА

ОПУХОЛИ

ЧИСЛО

БОЛЬНЫХ

РЕЗУЛЬТАТ ИЦХР С МКАТ ИКО 25

ОТРИ-ЦА-ТЕЛЬНЫЙ

%

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

Интенсивность реакции

ВСЕГО, %.

Плоскоклеточный рак 72 /в т.ч. сг.in situ/

Аденокарцинома 27 /в т.ч. БАР/

Крупноклеточный 3

Карциноидная опухоль 3

Мелкоклеточный 3

8

(29, 3 3 3

18 23 28

3 9 7

72

(100,0 %) 19

(70,4 %)

ВСЕГО

108 17 (15,7 %)

91 (84,3 %)

жительной в 70,4 % наблюдений.

При других гистологических формах: мелкоклеточном, крупноклеточном раке, карциноидной опухоли т у одного из пациентов не было обнаружено положительной реакции С МКАТ ИКО 25.

При исследовании различий в характере проявления и степени выраженности ИЦХР при различных формах роста прямой корреляции

между формой роста опухоли и интесивностью положительной ИЦХР с МКАТ ИКО 25 выявлено не было. Однако отмечена прямая корреляция между наличием эндоскопических признаков опухоли и положительной ИЦХР с МКАТ ИКО 25.

Таблица 5.

ИНТЕНСИВНОСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ с МКАТ ИКО 25 ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ФОРМЕ РОСТА РАКА ЛЕГКОГО.

ФОРМА РОСТА ОПУХОЛИ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ИЦХР

+ ++ +++

Экзофитная Эндофитная Перибронхиальная Смешанная 6 5 18 25 2 (11,1 %) 8 (32, 0 %) 2 1 6 (33.3 %) 9 (36. 0 55) 4 4 10 (55,6 %) 8 (32, 0 %)

НЦРЛ* Уз.-инф. 7 4 4 (19,1 %) 2 2 8 (38,1 %) 1 1 9 (42,8 %) 1

Пов. -инф. 21

Полипов. 4

НЦРЛ* - начальный центральный рак легкого.

Следует отметить, что отрицательная реакция была установле-

на во всех наблюдениях периферического рака, при этом эндоскопических признаков централизации выявлено не было.

У большинства обследованных больных с положительной реакцией выявлена смешанная форма роста опухоли.

Сравнительный анализ корреляции формы роста опухоли и интенсивности ИЦХР показал, что при экзофитной и эндофитной формах практически во всех наблюдениях отмечена интенсивная (++) и (+++) ИЦХР с МКАТ ИКО 25. При перибронхиальной форме роста в 55,6 % наблюдений ИЦХР оценивалась на (+++); в 33,3 % - на (++); в 11,1 % - на ( + ) (табл. 5).

Выраженность ИЦХР при перибронхиальной форме роста указывает на возможные перспективы ее использования в случаях неудачи морфологической верификации опухолевого процесса.

При анализе интенсивности ИЦХР при НЦРЛ следует подчеркнуть факт преобладания поверхностно-инфильтративной формы роста над другими видами в нашем исследовании. У пациентов этой группы в 42,8 % реакция оценивалась на (+++); в 38,1 % - на (++); в 19,1 % - на (+).

Анализ цитограмм в исследованных препаратах показал, что выявление положительной ИЦХР с МКАТ ИКО 25 не имеет тесной связи с какими либо определенными цитологическими признаками.

В мазках, содержащих антиген-позитивные клетки, в большинстве случаев (87,7 %) встречался неизмененный цилиндрический эпителий, в 18,5 % он сопровождался явлениями пролиферации.

В большинстве препаратов (96,3 %) признаки атипии в цитог-раммах не были обнаружены.

В нашем исследовании признаки плоскоклеточной метаплазии выявлялись в 12,0 % случаев, единичными были наблюдения выявле-

ния в мазках атипической плоскоклеточной метаплазии (3,7 %). в небольшом количестве случаев (4,6 %) отмечалась пролиферация бокаловидных клеток.

Реакция с МКАТ наблюдалась также и в клетках с признаками плоскоклеточной дифференцировки (с набухшей цитоплазмой, с округлыми сглаженными формами, с утраченными ресничками).

Особый интерес представляют результаты исследования слизистой оболочки визуально неизмененных участков бронхиального дерева в зонах, симметричных опухолевому поражению (табл.6).

Таблица 6.

ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ с МКЛТ ИКО 25 В БРОНХИАЛЬНОМ ДЕРЕВЕ НЕПОРАЖЕННОГО ЛЕГКОГО ДО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

РАК ЛЕГКОГО ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ИЦХР С МКАТ ИКО 25

ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ МЕТАХРОННЫЙ 46 30 32 34 (73,9 %) 26 (86,7 %) 16 (50,0 %) 12 (26,1 %) 4 (13,3 %) 16 (50,0 %)

ВСЕГО: 108 76 (70. 4%) 32 (29,6 %)

У большинства пациентов (70,4 %) человек, в бронхах непораженного опухолью легкого ИЦХР с МКАТ ИКО 25 была отрицательной. Частота положительной реакции при центральном раке легкого сос-

тавила - 26.1 %. при периферическом - 13. 3 %. Наибольшим оказалось число пациентов с положительной реакцией при первично-множественном метахронном раке легкого (разница статистически достоверна, р<0.05 и р<0,01 соответственно) .

Для оценки специфичности ИЦХР с МКАТ ИКО 25 для метахронно-го рака легкого в качестве сравнительной исследована группа пациентов с внелегочными злокачественными новообразованиями и метастатическим поражением легких.

Исследование показало, что у 22 из 38 больных ИЦХР с МКАТ ИКО 25 была отрицательной (табл.7).

Детальный анализ наблюдений с положительной ИЦХР выявил общую закономерность - во всех случаях имелись признаки подрастания или прорастания опухолью стенки трахеи или крупного бронха.

Так, среди 7 пациентов плоскоклеточным раком пищевода у 6 выявлена экспрессия ЭМА: у 2 - (++); у 4 - (+++). У всех этих больных при тщательном осмотре трахеобронхиального дерева выявлены признаки компрессионного сужения нижней трети трахеи и одного из главных бронхов за счет давления из-вне опухолью пищевода. При этом по данным рентгено-эндоскопии и компьютерной томографии не исключалось распространение опухоли пищевода на адвен-тицию и фиброзно-хрящевой слой стенки трахеи и/или бронха.

Вторую подгруппу с положительной ИЦХР составили 4 человека (из 8) с метастазами рака молочной железы в легкие. У 2 больных ИЦХР оценивалась на (+++), у 1 - (++), у 1 - (+). При этом у всех этих больных морфологически выявлено метастатическое поражение слизистой оболочки бронхов. Эндоскопически и клинически

Таблица 7.

ОСОБЕННОСТИ ИЦХР с МКАТ ИКО 25 У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

ДИАГНОЗ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТ ИЦХР

ОТРИ-ЦА-ТЕЛЬНЫЙ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

Интенсивность реакции

+ ++ +++

РАК ПИЩЕВОДА 7 1 - 2 4

РАК ГОРТАНИ 5 4 - 1 -

МТС ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ

И/ИЛИ ЛУ ШЕИ И СРЕДОСТЕНИЯ 17 13 1 1 2

ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ 8 3 - 3 2

ХРОНИЧ. ЛИМФ0ЛЕЙК03 1 1 - - -

ВСЕГО 38 22 16

% 57,9 % 42,1 %

диагностировали катаральный эндобронхит. Рентгенологически в легочной ткани очаговые и инфильтративные изменения не выявлены.

У большинства больных со злокачественными опухолями средостения, метастазами в лимфатические узлы шеи ИЦХР с МКАТ ИКО 25 была отрицательной. Однако у 2 больных с лимфогранулематозом и 3 больных с лимфосаркомой, злокачественной герминогенной опухолью

и тимомой переднего средостения ИЦХР с МКАТ ИКО 25 так же оказалась положительной. У всех пяти пациентов наряду с картиной катарального эндобронхита I ст. имелись эндоскопические признаки давления из-вне на главный и долевые бронхи.

Таким образом, ни у одного из 22 больных с отрицательной реакцией не было выявлено вовлечения в опухолевый процесс бронхиального дерева. А среди 16 человек с положительной реакцией у 15 (93,8 %) определялись эндоскопические признаки подрастания и прорастания бронха. Это указывает на прямую зависимость экспрессии ЭМА от связи опухолевого процесса как с первичным, так и с вторичным (давление из-вне, подрастание опухоли) поражением тра-хеобронхиального дерева.

Вторую сравнительную группу составили 60 больных хроническими воспалительными заболеваниями легких (табл.8).

У 53 (88,3 %) пациентов ИЦХР С МКАТ ИКО 25 была отрицательной у 7 (11,7 %) - положительной различной степени выраженности. Среди них у 3 (5, 0 %) она выявлялась на фоне бронхоэктатической болезни (БЭБ). В цитограммах мазков отсутствовали признаки клеточной атипии.

Из 4 больных с хроническим атрофическим эндобронхитом и положительной реакцией у 3 при дальнейшем дообследовании в течение трех месяцев были выявлены очаги начального центрального рака легкого на фоне атипической плоскоклеточной метаплазии.

Таким образом, результаты использования ИЦХР с МКАТ ИКО 25 в этой группе больных указывает на прогностические возможности данного метода в выявлении начальных форм центрального рака легкого у больных, входящих в группу повышенного онкологического

риска, в частности у больных хроническими воспалительными заболеваниями легких.

Таблица 8.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ С МКАТ ИКО 25 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

ДИАГНОЗ

ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

РЕЗУЛЬТАТ И Ц X Р

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

Интенсивность реакции

+++

Хронический бронхит 47 43

Хроническая пневмония 3 3

Бронхоэктатическая болезнь 5 2

ХБ + БА* 3 3

ХБ + ТБС** 2 2

Всего (%)

60 (100,0%) 53 (88,3%! 7 (11,7%)

+

1

2

2

ХБ + БА* - сочетание хронического бронхита и бронхиальной астмы; ХБ + ТБС** - сочетание хронич. бронхита и туберкулеза легких.

Для решения задачи о прогностической значимости и диагностических возможностях ИЦХИ с МКАТ ИКО 25 были изучены ближайшие и отдаленные результаты радикального хирургического, комбиниро-

ванного или эндоскопического лечения у юз больных в сроки от 1 года до 5 лет.

Анализ результатов проводился у 2 групп пациентов: 1/ Больные солитарным раком легкого - 62 человека. 2/ Больные первично-множественным раком легкого - 41 человек.

В первой группе исходные результаты иммуноцитохимического исследования в дальнейшем сравнивали с результатами лечения. В этой группе метахронный рак легкого был выявлен у 1 пациента, у которого и на стороне поражения и на противоположной стороне ИЦХР с МКАТ ИКО 25 была положительной (табл. 9).

Таблица 9.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ

РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЛИТАРНОГО РАКА ЛЕГКОГО

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИЦХР (до 5 лет).

ПОДГРУППЫ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ИЦХР С МКАТ ИКО 25 на стороне поражения /на противоположной стороне РЕЗУЛЬТАТ НАБЛЮДЕНИЯ

МЕТАХР. НЦРЛ РАНН. РЕЦ. РЕЦИДИВ ЗАБОЛ. БЕЗ РЕЦ.

А В С Б 16 32 3 И (+) / (-) (+) / (-) (-) / (+) (-) / (-) 1 - 9 10 6 22 3 И

Всего 62 1 (1.6 %)

Все пациенты с отрицательной ИЦХР -И человек наблюдаются в сроки до 5 лет без рецидива заболевания.

Во второй группе больных первично-множественным раком легкого динамическое наблюдение показало, что среди первых 2-х подгрупп пациентов (24 человека), у которых на стороне поражения и на противоположной стороне ИЦХР либо повышалась, либо менялась с "-" на "+" у 10 больных было выявлено 13 опухолей - начальный центральный рак легкого (НЦРЛ) или ранний местный рецидив (табл.10).

Ни у одного больного с отрицательной реакцией за весь период наблюдения не было выявлено рецидива заболевания.

Таким образом проведенный анализ результатов динамического наблюдения за 103 больными позволил у И из них выявить 14 опухолей на ранней стадии развития, что составило - 10,7 %. В группе больных с первично-множественными опухолями легкого процент выявления ранних метахронных очагов достигал 24,4 %.

Все выявленные опухоли имели гистологоческое строение плоскоклеточного рака.

Положительная ИЦХР с МКАТ ИКО 25 выявлялась в 5 случаях за 3 мес. до видимых макроскопических изменений слизистой, характерных для НЦРЛ и морфологической верификации опухоли. В 5 случаях интервал опережения ИЦХР определялся до года., в 1 случае -24 мес., в 1 - 27 мес., в 1 - 45 мес.

Среди 24 больных, у которых ИЦХР С МКАТ ИКО 25 сохранялась высокой или повышалась в 42, о % выявлялся метахронный рак или ранний местный рецидив рака.

В процессе исследования не только был установлен факт положительной ИЦХР с МКАТ ИКО 25, предшествующий появлению новой ме-

Таблица 10.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ПЕРВИЧНО -МНОЖЕСТВЕННЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛЕБАНИЙ ИЦХР (до 5 лет).

ПОД- ЧИС- ИЗМЕНЕНИЕ ИЦХР РЕЗУЛЬТАТ НАБЛЮДЕНИЯ

ГРУП- ЛО С МКАТ ИКО 25 НА

ПЫ БОЛЬ- СП*/ПС** МЕТАХР. РАНН. ПРОГР. БЕЗ

НЫХ НЦРЛ РЕЦ. ОП.ПР. РЕЦ.

А 16 (+)/(-) - (++)/(+++) боп. Зоп.

(56.) (36. ) 7 1

В 8 (-)/(+) - (+)/(++) Зоп. 1оп.

(16.) (16.) 4 2

С 6 (+)/(-) - (-)/(-) - - - 6

В И (-)/(-) - (-)/(-) - - - 11

Всего 41 13оп.(106.)

(24,4 %)

СП* - сторона опухолевого поражения; ПС** - противоположная сторона.

тахронной опухоли, но и наблюдались колебания реакции в зависимости от проводимого лечения.

После проведенного радикального хирургического или эндоскопического лечения ИЦХР с МКАТ ИКО 25 резко падала.

Возникновению новых опухолей как правило предшествовал из-

начально высокий уровень позитивной реакции или ее появление с уровня негативной.

Применение комплексной методики дало возможность провести рассчет клинической эффективности и сравнительный анализ показателей чувствительности, специфичности и точности метода у обследованных групп пациентов. Наибольшие показатели чувствительности были отмечены в группах больных с хроническим бронхитом и центральным раком легкого. Чувствительность метода в этих группах равнялась 100 % , вследствие отсутствия ложноотрицательных значений. Ни у одного больного с отрицательной ИЦХР с МКАТ ИКО 25 не было гистологически обнаружено злокачественной опухоли.

Полученные результаты позволили нам разработать клинические показания для проведения комплексного бронхоскопического и имму-ноцитохимического исследования. К ним относятся:

1. Хронические воспалительные заболевания легких.

2. Центральный рак легкого {до начала лечения).

3. Больные после радикального лечения рака легкого, гортани и пищевода.

Для решения вопроса по определениию дифференциально-диагностической ценности представленного метода нами было проведено сопоставление результатов комплексной методики у больных различных групп.

Комплексное бронхоскопическое и иммуноцитохимическое исследование, включенное в программу динамического наблюдения за радикально леченными больными по поводу рака легкого, является новым эффективным методом ранней диагностики метахронного начального центрального рака легкого и может применяться как элемент контрольного обследования этой группы больных.

При положительной ИЦХР интервал между контрольными бронхо-фиброскопиями в первые 2-3 года не должен превышать 3-4 мес. В последующие годы наблюдения при отрицательной ИЦХР с МКАТ ИКО 25 интервал между обследованиями может быть увеличен до 6-12 месяцев.

Появление аномальной экспрессии ЭМА в каком либо участке бронхиального дерева требует срочной коррекции программы динамического наблюдения, т.к. указывает на высокий риск развития ме-тахронного опухолевого очага в сроки от 3 мес. до 1,5 - 2 лет.

Таким образом, использование ИЦХР с МКАТ ИКО 25 по разработанной нами методике повышает диагностическую информативность бронхологического исследования при выявлении начальных форм центрального рака легкого и в первую очередь скрытых метахронных опухолей бронхов.

Метод открывает перспективы для качественного изменения программы бронхоскопического обследования при динамическом наблюдения за лицами, перенесшими радикальное лечение по поводу рака легкого и других злокачественных опухолей.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная методика комплексного бронхоскопического, морфологического и иммуноцитохимического исследования значительно повышает возможности прогнозирования и диагностики ранних форм центрального рака легкого.

2. При центральном плоскоклеточном раке легкого в клетках мерцательного эпителия зоны поражения у 100,0 % больных выявляется аномальная экспрессия эпителиального мембранного антигена (ЭМА).

3. Положительная реакция с МКАТ ИКО 25 при периферическом раке легкого выявляется у 43,3 % больных, преимущественно при эндоскопических признаках централизации опухоли, что косвенно свидетельствует о наличии корреляции между вовлечением в опухолевый процесс бронхов I-III порядков и показателями иммуноцито-химического исследования.

4. Комплексное бронхоскопическое и иммуноцитохимическое исследование при злокачественных опухолях других локализаций позволяет, в случае положительной реакции с ЖАТ ИКО 25, предположить вовлечение в опухолевый процесс трахеи или бронхов.

5. При динамическом наблюдении за больными после хирургического и комбинированного лечения по поводу рака легкого или первично-множественных опухолей с поражением легкого - сохранение или повышение по интенсивности положительной реакции с МКАТ ИКО 25 является неблагоприятным прогностическим фактором. Высокая экспрессия ЭМА в покровном эпителии слизистой оболочки бронхов предполагает возможность развития новых метахронных очагов начального центрального рака (cancer in situ, микроинвазивный или малый инвазивный рак) или раннего локального рецидива.

6. Иммуноцитохимический метод позволяет совершенствовать программу динамического эндоскопического наблюдения за больными после радикального лечения по поводу рака легкого с целью своевременного выявления локального рецидива или скрытых метахронных очагов рака слизистой оболочки бронхов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ.

1. Иммунохимический метод ранней диагностики рака легкого и прогнозирование эффективности эндоскопического лазерного лечения у больных первично-множественным поражением. //Ж. Пульмонология. Приложение 4.92. Сборник тезисов 3-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 1-5 декабря, 1992, с.642. (соавт. Соколов В.В., Якубовская Р.И., Трахтенберг А.X.. Кармакова Т.А., Сидорова Н.А., Наумова Н.П.)

2. Возможности эндобронхиальной лазерной хирургии при лечении больных первично-множественным раком легкого. //Ж. Пульмонология. Приложение 4.92. Сборник тезисов 3-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург. 1-5 декабря, 1992, с.596. (соавт, ЧиссовВ.И., Соколов В.В.. Трахтенберг А.X., Попов М.И., Андриевский А.Г., Иванов В.И., Ефимова О.Ю., Бабушкин В.В.)

3. Иммунохимический метод ранней диагностики рака легкого и прогнозирование эффективности эндоскопического лазерного лечения у больных с первично-множественным поражением. /Научная конференция молодых ученых России, посвященная 50-летию академии медицинских наук, тез. докл., Москва, -1994г. -С.437-438.

4. Иммунохимическая характеристика клеток покровного эпителия при раке легкого. В сб: Ранняя диагностика онкологических заболеваний. Под ред. Чиссова В.И., - М. - 1994. -С.129-133. (соавт. Соколов В.В, Якубовская Р.И., Кармакова Т.А., Наумова Н.П., Иванова Л.М., Сидорова Н.А., Волченко Н.Н., Франк Г.А., Трахтенберг А.Х.. Щербицкая И.Я.)

5. Эндоскопическая и иммуноцитохимическая диагностика ранних форм метахронного рака легкого . Проблемы современной онко-

логии. Тез. докл.IV всеросс. съезд онкологов, Ростов-на-Дону, -1995. -С.341-342. (соавт. Кармакова Т. А., Соколов В.В., Якубовская Р. И.)

6. Первично-множественный синхронный рак пищевода и легкого. Проблемы современной онкологии. Тез. докл. IV всеросс. съезд онкологов, Ростов-на-Дону, 1995. -с.40-41. (соавт. Мамонтов A.C., Соколов В.В., Трахтенберг А.X., ШляковС.Л., Филоненко Е.В., Самратов Д.У.)

7. Эндоскопическая и иммуноцитохимическая диагностика центрального метахронного рака легкого. Тез. докл. XXXI конференция молодых ученых МНИОИ им. П.А.Герцена "Актуальные вопросы комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей" , Москва, 22 декабря 1995 г. -С.38-40. (соавт. Кармакова Т.А.)

8. Семилетнее наблюдение успешного эндоскопического удаления множественных очагов раннего синхронно-метахронного рака легких. //Российский онкологический журнал, Москва, -М. -1996. -N.2. -С.39-40. (соавт. Соколов В.В., Филоненко Е.В., Кармакова Т. А.)

9. Роль эндоскопических методов в комбинированном лечении рака легкого. Тез. докл. Российской научной конференции "Комбинированная и комплексная терапия злокачественных новообразований органов дыхания и пищеварительного тракта", 20-21 ноября 1996 г., Москва, с.11-13. (соавт. Соколов В.В., Трахтенберг А. X., Бойко A.B., Сухин Д.Г., Филоненко Е.В.)

10. Эндоскопическая и иммуноцитохимическая диагностика ранних форм метахронного центрального рака легкого. Тез. докл. I съезда онкологов стран СНГ 3-6 декабря 1996 г., Москва, -4.1. -с.248-249. (соавт. Соколов В.В., Кармакова Т. А., Якубовская Р.И., Франк Г.А., Трахтенберг А.X.)