Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клиника, диагностика и лечение грибковой инфекции у больных с бронхообструктивным синдромом (фиброзирующие альвеолиты, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит)

■1 Г; 9'1

российская академия медицинских наук

центральный научно-исследовательский институт туберкулеза

На правах рукописи

ГАСАНОВ НАРИМАН КУРБАН оглы

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГРИБКОВОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ (ФИБРОЗИРУЮЩИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ)

14.00.43 — Пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

/

У

У/

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор — академик РАМН, профессор А. Г. Хоменко).

Научный ' руководитель — доктор медицинских наук Е. И. Шмелев

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор И. Р. Дорожкова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. Г. Данилшс

доктор медицинских наук, профессор В. Б. Нефедов

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт пульмонологии МЗ РФ.

диссертации состоится <С$ » )(// ¡992 г.

в «(I/ часов на заседании специализированного Совета Д074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В. А. Фирсова

Г sx-, "i

îhûïekm —

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем«. Бронхообструктивннй синдром - универсальное патологическое состояние, характерное для ряда наиболее тяжелых заболеваний органов дыхания: бронхиальная астма (БА), хронический обструктивкнй бронхит (ХОБ), некоторыз виды фибрози-руюцях альвеслитов (ФА).

Изучение механизмов формирования и прогрессирования бронхиальной обструкции, а также штодов адекватной терапии этого синдрома является одной из главных проблем современной пульмонологии. Среди многочисленных факторов, участвующих в формировании и прогрессирования бронхообструктивного синдрома, важное значение имеет грибковая суперинфекция у больных длительно страдающих бронхиальной астмой, хроническим бронхитом и фиброзиругацими аль-веолитами (Лешенко В.М., 1970; Кашкин H.H., 1973; Богуш Л.К., 1974; Мисснер O.E., 1982; Ямпольская В.Д., 1982; Нутов В.Н., Федосеев Г.Б., 1984; Репин Ю.М., 1984; Егорова Г.Б., 1986; vieme-an I. et al., 1974; Herman H., 1980; Kagen S., 1984; Staid F., 1982; Ako et al., 1983; Oemainard H. et al., 1986). Тем более, что y указанной категории больных есть основные предпосылки к инфицированию грибами: ишунные нарушения, прием кортикостерои-дов, антибиотиков и иммуносупресооров (А.М.Ариевяч, Л.Н.Капшан, Q.Brader, H.Sidrensky, 1988).

В то sa время своевременная диагностика грибковой суперинфекции и методы адекватной антимикотичеокой терапии у больных о бронхообструхтивным синдромом разработаны недостаточно. Настоящая работа направлена на изучение значимости микотической инфекции у больных бронхообструктивным синдромом, на разработку методов ее диагностики и лечение.

Цель исследования: изучить особенности грибкового поражения легких у больных с бронхообструктивным синдромом (ФА, БА, ХОБ)

в разработать методы эффективного лечения грибкового суперинфицирования.

Задачи исследования:

1. Установить частоту грибкового поражения легких у больных фиброзируюиими альвеолитами, бронхиальной астмой, хроническим обструктивккы бронхитом.

2. Установить виды грибов, наиболее часто вызывающих поранение респираторной системы при бронхообструктнвноы синдроме.

3. Выявить клинические, лабораторные и функциональные показатели, характерные для грибковой суперинфекции при ФА, БА и ХОБ.

4. Провести сравнительнуп оценку эффективности 3 лечебных программ противогрибковой терапии у больных бронхообструктивннм синдромом.

1-я программа: Лечение с применением антигрибковых препаратов (низорал, амфмлпсамин),

П-я программа: Применение антимикотических препаратов в сочетания с плазмаферезом,

Ш-я программа: Применение иммуностимуляторов (тактивин, тималвн).

Научная новизна.

Впервые установлено отсутствие специфических клинических признаков грибкового суперинфицирования у больных бронхообст-руктивным синдромом. Наиболее часто грибковая суперинфекцая у больных бронхообструктивннм синдромом вызывается грибами рода АарвгвШиа.Присоединение грибковой инфекции ведет к усугублению реотрккгивных и обструхтивных нарушений функции внешнего дыхания. Установлена максимальная диагностическая значимость при грибковой суперинфекции, культурального исследования мокроты, в то время как серологические и кожные тесты с грибковыми антигенами имеет меньшее диагностическое значение. Наибольшая лечебная эф-

фективность при грибковой суперинфекции достигается при сочетании антимикотической химиотерапии с плазмаферезом. Изолированная иммуностимуляция при грибковой суперинфекции у больных бронхо-обструктивным синдромом не эффективна.

Практическая значимость работы.

Применение разработанных диагностических критериев позволяет своевременно диагностировать грибковую суперинфекцию у больных ФА, БА и ХОБ. Применение в комплексной терапии бронхообсграктивного синдрома с вторичной грибковой инфекцией антимикотических препаратов в сочетании о плазмаферезом дает максимальный лечебный аффект, в то время как изолированная иммуностимулирующая терапия не эффективна.

Положения ввносимые на защиту.

1. У больных длительно страдающих ФА, ЕА и ХОБ, грибковое суперинфицированве респираторного тракта встречается в 17,2$ случаев.

2. Грибковая оуперинфэкция у больных бронхообструктивным синдромом отягощает течение основного заболевания но не имеет четко выраженных клинических признаков.

3. Присоединение грибковой инфекции у больных бронхооботрук-тавным одаяромом приводит к оущеотвенному нарушению ФВД по смененному типу.

4. Наиболее аффективным методом лечения грибковой суперинфекции у больных бронхообструктивным синдромом является сочетание плазмафереза с антямикотичеокими препаратами. Назначение иммуностимуляторов практически не влияет на выраженность грибковой суперинфекции. •

Апробация работы

Использование плазмафереза в сочетании с антигрибковыми препаратами в лечении вторичной грибковой инфекции с 1990 года внед-

рено в практику лечебно-профилактических учреждений г. Москвы: 4-ми 2-м терапевтических отделениях ЩИИТ МЗ РФ.

Результаты исследования использованы при составлении методических рекомендаций по использованию плазмафереза в пульмонологической практика.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях ЩИИТ АМН РФ, на расширенных заседаниях отдела легочных гранулематозов ЩИИТ АМН РФ, на 2 национальном конгрессе по болезням органов дыхания С Челябинск, 1991). По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы диссертации изложены на /3? страницах машинописного текста, иллюстрированы 24 таблицами и 3 выписками из истории болезни. Библиографический указатель содержит /// работ отечественных авторов и 406 иностранных.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛШЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач было проведено исследование 345 больных, находившихся на стационарном течении в 1У терапевтическом отделении ЦНИИГ АМН РФ. Из них у 132 диагно-. стирована бронхиальная астма (БА), у 85 фиброзируюдае альвеолиты (ОА) разной природы (ЭАА - 48, ИФА - 37), у 128-хронический об-структивный бронхит (ХОЕ). Общим для всех обследованных больных был бронхооботруктивный синдром, проявляющийся клинически экопи-раторяой одышкой разной выраженности, а при функциональном исследовании снижением более, чем на 20? от должной величины показателей проходимости бронхов (0ФВ1, МСВ 75-50-25). Бее больные имели длительность болезни не менее 2 лет.

Нозологический диагноз у всех больных установлен по общэпри-

нятым критериям в соответствии с используемыми в практической пульмонологии классификациями.

Всем 345 больным при поступлении в клинику проводилось 3-х -5-ти кратное культуральное исследование мокроты. Но результатам культурального исследования больные разделены на 3 группы.

I группа. Больные, выделяющие грибы в диагностически значимых количествах - больные о массивным выделением грибов (59 человек).

П группа. Больные,выделяющие грибы в количествах, ниже диагностически значимых показателей - больные со скудным выделением грибов (47 человек).

Ш группа. Больные нэ выделяпцие грибы - 239 человек.

Диагностически значимым количеством плесневых грибов в I мл мокроты являлось обнаружение роста этого вида не менее 10 кол/мл (Дорожкова И.Р., 1967; Кашкин Н.В., Адаульцина Й.Д., Василенко С.Ю., 1991; Treger т., 1985). Диагностически значимое количество для дрожжеподобных грибов являлся их рост более Ю3 кол/мл, при исследовании мокроты не менее 2-х раз подряд (В.М.Лешенко, О.Б. Микснер, 1987). В соответствии о целыз работы дальнейшее специальное динамичеокое обследование проведено больным I и П групп, т.е. больным, выделявшим грибы. Их общее количество составило 106 человек. Среди них было 49 мужчин и 57 женщин. Возраст больных колебался от 20 до 60 лет. Нозологическая принадлежность этих больных была следуй®й: 31 - ФА различной этиологии, 39 - БА (ш-фекционно-аллергический вариант), 36 - ХОБ.

Средняя длительность болезни у больных ФА составила 3,5н[1,6 лет. Из 31 больных у 15 диагностировано ЭАА птицевода, у 6 - ЭАА табаковода, у "10 - ядиопатяческяй фиброзирующий альвеолит. Основными симптомами больных ФА были: одышка, преимущественно обот-руктивного типа, проявляющаяся затрудненным выдохом, причем у всех пациентов на фоне постоянного экспираторного апное разной

- в -

степени выраженности, наблюдалась пароксизмы усугубления одышки, связанные с контактом с этиологически значимыми аллергенами, о физической нагрузкой или о "неспецифическими" раздражительными (пахучие вещества, антисептики и пр.), т.е. эти больные относились к астматическому варианту £А (по А.Г.Хоменко). Наряду с одышкой у всех больных отмечен малопродуктивный кашель с отделением скудной мокроты. Боли в грудной клетке, связанные о дыханием отмечены у 4 больных, похудание у В больных, симптомы барабанных палочек у 6 больных, лихорадка у 2 больных. 20 больных ФА постоянно принимали поддерживавдуо дозу кортикостероидов.

У всех больных были лабораторные рентгенологические и клинические симптомы активного воспалительного процесса. Все больные ФА получали в качестве средств "базисной терапии" кортикостерои-ды, бронхолитики, по показаниям использовался плазмаферез, окси-геногералия, дезагреганты л аятякоагулянты.

Больные БА. Инфекционно-аллергическая форма. У 22 - глюко-кортикозависиыость. Средняя длительность болезни составила 9,2±р,6 лет.

Основным клиническим симптомом при БА являлись приступы удушья, одышка при физической нагрузке, кашель со скудной мокротой, слабость, частые простудные заболевания, аллергия на некоторые лекарственные препараты, бытовые я производственные аллергены. В качестве средств "базисной терапии" все пациенты получали глюкокор-тикоиды, бронхолитики, по показаниям мембраностабилизирушие средства (интал, задитен), плазмаферез.

Больные ХОБ. Средняя продолжительность заболевания этих больных составила 10,4*2,8 лет. Из них у 8 - диагностирован хронический гнойно-обструктивный бронхит, у 28 - хронический обструктйв— ннй бронхит.

Наиболее частыми клиническими симптомами в этой группе больных

были: экспираторная одышка разной отепени выраженности, кашель о выделением слизистой и/или о лизисто-гнойной мокротой, иногда прожилками крови, слабость, недомогание, снижение аппетита, потливость. 27 больных во время обострения хронического бронхита принимали антибиотики широкого спектра действия.

Помимо культуральных исследований, больным I и П групп проведены следующие специальные тесты:

1. Серологическое исследование крови:

а) реакция двойной диффузионной преципитации в агаровом геле по Оухтерлони (РП),

б) конт риммунозлектрофорез (КИЭФ).

2. Исследование функции внешнего дыхания.

3. Аллергические внутрикожные пробы.

4. Биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фракции, оотрофазные протеины.

5. Иммунологическое исследование крови: Т-РОК, В-РОК, сывороточные иммуноглобулины.

Больных о массивным выделением грибов в мокроте (I группа) мы разделяли на 3 подгруппы и проводили антигрибковую терапию разными методами.

1 подгруппа: 27 больных (45,6$) о вторичной грибковой инфекцией органов дыхания. Этим больным в течение 21-28 дней проводили внтагрибковуи терапию о применением назорала по 200 мг х 2 раза в сутка илн акфэглхжамин по 200.000 ед х 2 раза в сутки.

2 подгруппа: 22 (3?,2?5) больных которым посла диагностики вторичной грибковой инфекции применяли антимвкотические препараты в сочетании с плазмаферезом.

Плазмаферез проводили в среднем 3-4 раза в те же сроки (21 -28 дней). Перерыв мевду каждой процедурой плазмафереза составил 6-7 дней с удалением 800-900 мл плазмы за каждую процедуру. Уда-

ленную плазму замещали реополиглккином или 0,9% изотонического раствора натрия хлорида. Антимикотические препараты назначали так же как больным I подгруппы (амфоглккамин, низорал).

3 подгруппа: Ю (16,95?) больных. Их лечение заключалось в применении только одних иммуностимуляторов (тактивин, тималин) без специфических антимикотических средств.

Помимо 3 вариантов "антимикотической терапии" все больныэполу-чали средства лечения основного заболевания в вице комплексной симптоматической, патогенетической терапии, характер которой определялся этиологией и формой заболевания, активностью патологического процесса и выраженностью функциональных нарушений. Результаты исследования были обработаны с применением методов вариационной статистики. Обработка данных проведена о использованием микрокалькулятора "Электроника" МК-51 снабженного стандартной статистической программой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Особенности клиники бтонхообструктивиого синдрома при массивном и скугоом выделении грибов. Поскольку в литературе существуют различные суждения о клинической симптоматике при вторичной грибковой инфекции органов дыхания, целью настоящего раздела работы являлось изучение особенностей течения заболевания в 2 группах больных: в I группе (с массивным выделением грибов) и группе 2 (со скудным выделением грибов). В результате многократного куль-турального, микологического исследования содержимого бронхов (мокрота и БАС) у 345 больных бронхообструктивным синдромом установлено массивное выделение грибов у 59 (17,1$) человек, скудное выделение грибов у 47 (13,6$) человек, отсутствие грибов у 239 (69,2%) человек. Среди больных с массивным выделением грибов больных ФА было 16 /18,3^,/, больных БА 23 17,41/, больных ХОБ 20 15,45/ Среди больных /2-ГУппп/ :>А 5гло 15/17,С.^/,Еа'Ч€/12,2^/, ХС? г

Таблада I

Основные клинические оемптомы у больных бронхообструктивным синдромом, выделяющих массивное

н скудное количество грибов

Клинические сидатомн

Количество

4*

БА

больных -1-

-ь

ХОБ Те

je массивным ¡со скудным ¡с массивным ¡со скудным ;с массивным ¡со скудным ¡выделением ¡выделением ¡выделением ¡выделением ¡выделением ¡выделением а = 16 ! а = 15 ! а = 23 ! п = 16 п = 20 | п = 16

t « i, , i | |вбс.ч ¡oth.í |абс.ч;отн.? |абс.ч ¡отн.? -J-1-— 1абс.ч;отн.£ т—....."■'i—.......... |абс.ч;отн.% т--1- ¡абс .ч'|Отн J

I I 2 I 3 1 4 1 5 1 6 ! 7 ¡819 ! 10 ! II ! 12 ! 13

Средний возраст (в годах) 47,2± 2.1 43+ 3,4 43± 2,6 41,8± 0,5 43,8± 3,1 46,9± 2,9

Средняя продолжительность болезни (в годах) 4Д± 0,3 2,6* 0,3 9.1± 0,9 9,4± 0,5 И,4± 1,3 9,7± 1Д

Одышка 16 100 14 93,3 22 95,6 12 75 14 70 14 87,5

Кашель 16 100 13 86,6 21 91,3 16 100 12 во 14 87,5

Мокрота более 30 мд/сутки II 68 ,7 5 33,3 14 60,8 6 37,5 10 50 8 50

Трудноотделяемая мокрота 5 31, ,2 3 20 6 26 3 18,7 2 10 2 12,5

Кортикостероидо-завасимость 13 81, ,2 7 46,6 16 69,5 6 37,5 I 5 0 0

i

tí

Окончание таблицы I

I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13

Лихорадка субфебрильная 4 25 3 20 6 26 3 18,7 6 30 5 31,2

Температура фебрильная I 2 13,3 I 4,3 0 0 3 15 2 12,5

Кровохарканье 6 37,5 2 13,3 7 30,4 I 6,2 5 25 I 6,2

Признаки легочного оердца 8 50 2 13,3 6 26 4 25 4 20 4 25

Боль в грудной клетке 7 43,7 2 20 8 34,7 4 25 7 35 3 18,7

Сухие хрипы 10 62,5 9 60 19 82,6 12 75 16 80 И 68,7

Влажные хрипы I 6,20 0 0 2 8,6 I 6,2 2 10 2 12,4 .

Артралгии 5 31,2 I 6.6 3 13 0 0 4 20 5 31,2

Слабость 13 81,2 II 73,3 20 86,9 8 50 6 30 7 43,7

Потливооть 9 56,2 5 33,3 7 30,4 4 25 I 5 0 0

Похудание 4 25 I 6,6 3 13 0 0 0 0 0 0

Миалгии 3 18,7 I 6,6 0 0 0 0 I 5 0 0

Лекарственная непереносимость 7 43,3 0 0 8 34,7 5 31,2 0 0 I 6,2

16 12,5$/-Основные клинические признаки заболевания у больных о массивным (I группа) а скудным (П группа) выделением грибов представлены в табл. I.

Результаты сравнения частоты обнаруления различных клинических признаков болзвни не позволили установить диагностически значимого для грибковой оупершфекции клинического признака. По-видимому причиной этого является особенности локализации патологического процесса. Присоединение грибковой инфекции лишь усугуб- , ляло клинические признака альвеолита, аотмн пли бронхита, но было лишено своих отличительных черт. Так, установлено, что при грибковой инфекции у больных ФА характерен более длительный анамнез я более тяжелое течение заболевания. Но это лишь количественные характеристики, которые ие могут быть диагностическими критерия).«. Однако пз этого отрицательного результата работы необходимо сделать очень ваетнЗ в практическом отношении вывод:' всегда надо помнить о вопмоатоотя грибковой инфекции у больных бронхооботруктившгм спндрошм, которая шгэт быть причиной налой эффективности проводимой терши.

Особенности лабораторных данных и ФВД у больных бронхообот-руктявякм синдромом прз разной внрагэннооти грибкового пнф-эдиро-вания. Результаты культуральных лоолвДований I и П группы прзд-отавлеяы в табл. 2.

Как ояэдуэт пз материалов работы, у больных 3 нозологнчеокпх фора, незавяоЕмо от интенопвноота вцделэппя грибов, основный ея-фзкцвонннн агентом являлись грибы рода ХсрвгвШиз . Для установления особенностей рэактшзноотя к выделяемым грибам, пациентам проведены серологические и коетыв пробы о соответствующим грибковым антигеном. Результаты иссле, .ования представлены в таблице 3.

Таблица 2.

Результаты культуральных исследований у больных бронхообструк-тивным синдроюм

Клинический

! Родовая принадлежность грибов

диагноз п •Аврегв. • Гил^ 1 Азрег£. | п1вег 1...........7 ! ! Реп1е11 Пию -{Нуройо-|г1ит

ФА I гр. 16 14 0 2 0 0

П гр. 15 9 I 2 I 2

БА I гр. 23 19 I 2 I 0

п гр. 16 10 I 4 0 I

ХОБ I гр. 20 12 0 6 2 0

п гр. 16 5 2 8 I 0

Всего 106 69 5 24 5 3

в % 100 65 4,7 22,6 4,7 2,8

Таблица 3

Результаты серологических я внутрикожных проб у больных бронхо-оботруктивным синдромом пря массивном и скудном выделении грибов

Клиничес-

кие группы|

I

I

¡Число больных с положительными пробами

!.......................................I...... I .-

| Серологические тесты( } Кожные тесты а 1 рп ; киэф—»а;;

| КИЭФ !або. !отн.!абс.1отн.

++

Iабс;рун 1абс:отн.абсIотя

ФА

I гр. 16 12 75 7 43,7 15 I .6,6 4 26,6 3 20

И гр. 15 3 20

6,6 14 I 7,1 О О О О

БА

I гр. 23 14 60,8 9 39,1 21 2 9,5 5 23,8 I 4,7 П грТ 16 I ~ 4 "" 25~ ~ Х6~ Т* 6,2 "Г 6,2 ~Г 6,2 "1~гр,~20 ~ ~9~ "45 ~ ~8~ ~40 20 ~ 3 15

Е грТ 16~ ~ 0 ~ ~0~ " 2 ~ 12~5 16*" "о" О

ХОБ

2 10 "о" "о"

I

V

5

V

Как оказалось в результате проведенной работы, число больных о положительными результатами культуральных исследований превышало число серопозитивных лиц, а последние - превышали число лиц с положительными кожными пробами. Другими словами, если принять число больных с положительными результатами культуральных исследований за то оеропозитивных из них в I группе, т.е. массивно ввдеяшощах грибы, было 75£, а во 2-й группе (со скудным виделением) - существенно ниже - 18,4$ (Р < 0,01). Эта жз тенденция сохраняется и при анализе, результатов кожного тестирования: в I группе - 40% положительных результатов, а во 2 группе - всего 8,4%. Итак, в результате культурально-серологи-ческо-аллергологических сопоставлений установлено, что культу-ральные исследования занимают ведущее место в ряду диагностических ценностей, в то время как серопозитивность и положительные результаты кожных проб имеют супрственно меньшее диагностическое значение.

Эти данные совпадают с известными литературными данными и могут объясняться разным образом. Во-первых, в условиях снижения естественной реактивности, необходимой для грибковой инфекции, нарушен и синтез специфических антител к грибам. Вероятно поэтому у 2SS больных антитела к грибам не выявляются. Кроме того, определенное значение в объяснении сэронегативности монет ■ иметь разрешающая способность РП и КЮФ, не позволявшая диагностировать минимальные количестве антител.

Что каоаетоя кожных проб, то их значимость в диагностике определяется только наличием кожной сенсибилизации к грибам, которая наблюдается лишь у 40% больных с массивным и ляпь у 8,4? оо окудным выделением грибов.

Однако превалирование серопозитивных и больных о положительными кожными пробами в I груше больных свидетельствует об опре-

деленной зависимости этих показателей от интенсивности грибковой инвазии, т.е. имеет определенное диагностическое (хотя и второстепенное) значение.

Важным этапом исследования явилась оценка влияния грибковой инфекции на показатели функции внешнего дыхания. Проведено сравнение исходив (т.е. до начала лечения) данных ВДЦ в группах больных с массивным и скудным выделением грибов (табл. 5). Так, среди больных ФА в I группе ЖЕН составляла 48,3±4,65S, что существенно ниже, чем у лиц 2 группы: 6I,4±7,0 (Р <0,01). Другими словами, наличие массивного выделения грибов ведет к усугублению рестриктивных нарушений у больных ФА. Наряду с этим, существенные различия мезду больными масоивно и скудно выделявшими грибы, установлены и при измерении показателей бронхиальной проходимости. Достоверго ниже в I группе были результаты измерения ОФЕ, (Р< 0,01), МСВ75 (Р <0,01) MCBgQ.gg (Р <0,05). Таким образом, на контингенте больных ФА установлено, что при наличии массивного выделения грибов наблюдаются боже выраженные раотршс-тивно-обструктивнш расстройства ФВД, чем при скудном выделении грибов. Этот факт дает основание считать грибковую инфекцию причиной усугубления расстройств-ФВД при ФА.

Исследование этой проблемы у больных БА установило, что па-лик е массивного грибкового выделения связано о обнаружением рестриктивных раостройотв: 2ВЛ в I группе составила 63,8±3,8. Это не характерный функциональный показатель для больных БА. Тем более, что при скудном выделении грибов этот показатель составил в ope даем 72,9^2 т.е. существенно более близкую к нормальным величинам цифру.. Что касается выраженности обструк-тивного синдрома, то он, как и при ФА, был более выражен при массивном выделении грибов (по данным О®., МСБ?5-50-25^ * Таквм

образом, полученные результаты позволяют заклотить, что для (Зольных ЕА с грибковой инфекцией характерны рестриктивно-обст-руктивные расстройства ФВД, т.э. по функциональным критериям присоединение грибковой инфекции сближает ФА и БА.

Отличные данные получены при исследовании больных ХОБ. У этой категории больных не получено супвственных различий в нарушении ФВД в зависимости от интенсивности грибковой инвазии. На основании этого факта можно било бы сделать предположение о "бе-зобиднооти" грибковой инфекции у больных ХОБ. Однако, если принять во внимание более выражнную бактериальную обсемененность дыхательных путей при ХОБ, что установлено в работе на основании данных бактериологического исследования мокроты, то можно допустить, что ожидаемые различия, т.е. влияние грибковой инфекции на ФВД, теряетоя в множестве патогенных воздействий другой природы. Однако окончательное заключение о роли грибковой инфекции у больных ХОБ будет оделено лишь после динамического исследования этих лиц, в т.ч. и в условиях противогрибковой терапии.

Заключая обсуждение этого раздела работы, можно констатировать, что среди всех изучаемых критериев, показатели ФВД наиболее чутко реагируют на грибковую инфекцию, что проявляется усугублением или возникновением (для БА) рестриктивяого синдрома и прог-. реосяровением обструктивных нарушений.

Полученные данные доказывают патогенность грибковой инвазии я являются основанием для использования целенаправленной противогрибковой терапии.

ЛЕЧЕНИЕ ГРИБКОВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ БРОНЖОБСТРУКТИВНОМ СЩДРОМЗ В настоящем разделе представлены результаты клинического исследования различных программ противогрибковой терапии (химио-препараты, плазмаферез, иммуностимуляторы) у больных ФА, НА и ХОБ с массивным выделением грибов из респираторного тракта, т.е.

в группах больных, у которых по материалам исследований, представленных в предыдущей главе, предполагается отчетливое патогенное действие грибковой инфекции.

Помимо динамического клинико-лабораторно-инструментального обследования больных в кавдой группе в соответствии с использованной лечебьой программой, была проведена сравнительная оценка основных интегральных показателей эффективности лечения у лиц о массивным выделением грибов, в терапии которых применялись противогрибковые средства, и у лиц со скудным выделением грибов, в терапии которых применялись лишь средства базисной терапии.

Применение I противомикотичеокой программы проведено 27 больным, 2 программы - 22, 3-я программа - 10 больным.

Б результате динамического клинического исследования установлено, что сроки обратного развития основных клинических симато-1.0в заболевания при использовании 1-й программы наступает в оред-нем на 12,2±2,1 день лечения, а при использовании только средств базисной терапии 18,7±1,8 день, т.е. существенно быстрее (Р < 0,05). Среди больных получавших I программу ремиссия достигалась несколько быстрее: за 21,9^2,4 дня, чем у больных со скудным выделением грибов (28,6^1,9 дня; Р < 0,05).

У больных, получавших 2 программу, ремиссия наступила в среднем за 18,8^1,4 дня а у больных, получавших только базисную терапию за 28,6±1.9 дня (Р< 0,01). Под влиянием проведенного лечен? • с применением П программы антимикотичеокой терапия у больных отмечалооьоущественное скачкообразное улучшение состояния обычно после 2-го плазмафереза. Наиболее отчетливо это ощущалось в отношении одышки, которая- стала возникать лишь при физической нагрузке. У 80% больных кашель прекратился или уменьшился до легкого покашливания.

После курса лечения о иммуностимуляторами (Ш программа) кли-

наческая ремиссия наступила в среднем через 26,3^2,1 дней после лечения, т.е. не отмечалось различий по срокам от больных, получивших только базисную терапию (Р > 0,05).

Оказалось, что после проведенного лечения с использованием иммуностимуляторов не произошло улучшения состояния больных. Результаты заключительного культурального исследования представлены в табл. 4. . Таблща 4

Результаты заключительного микологического исследования мокроты больных бронхообструктивным синдромом

1 (Результаты количественного микологического | | исследования мокроты

программы !а

Лечебные

1

отсутствие ¡уменьшение'! Зёз ¡увеличение грибов !к-ва грлХв! изменений !к-ва грибов

¡абс.;огн.% ¡або.;отн./£;або.;отн.% >абс.;отн.^

I программа

27 18 6б-6 6

терапия)

22,2 2 7,4 I 3,7

П программа

(химиотера- оо оп № а о пия + плаз- ^ м л

маферез)

9 0 0 0 0

Ш програша (яммуности-муляция)

10 о

О

2

20 5 50 3 30

При оценке непосредственного воздействия лечебных.мероприятий на выраженность грибковой инвазии на основании заключительных культуральных исследований, установлено, что под влиянием I программы у 66,6? больных прекратилось выделение грибов, а при П программе - у 90,95? больных, т.е. существенно больше. При этом ни у одного больного под влиянием П програшы нэ наросло число грибов. А под влиянием лечения с использованием I программы, хоть в малом количестве (3,7$), но отмечено увеличение инвазии.

При использования яе Ш программы ни у одного больного не

прекращалось выделение грибов. Это послужило основанием для ограниченного использования этой программы только у Ю больных, т.е. до получения статистически достоверных результатов, подтверждающие отсутствие антимикотического эффекта у этой программы при использовании ее у лиц, массивно выделяющих грибы.

Таким образом в работе получены данные о наибольшей эффективности сочетанного применения антигрибковой химиотерапии с плаз- . ыаферезом и об отсутствии эффекта при изолированной иммуности-муляции.

Наряду с изменением клинического состояния больных и результатами культуральных исследований, материалы заключительного функционального исследования у больных при применении различных лечебных программ позволяют внести дополнительную ясность в вопрос о "вкладе" грибковой инфекции в патогенез исследованных болезней (табл. 5).

При использовании антимикотических программ, оказавших достаточный лечебный эффект (I и П программа), произошло существенное улучшение всех исследованных показателей. Важным при этом является исчезновение элемзнтов рестрикции у больных ЕА. Результаты этого исследования подчеркивают роль грибковой инфекции у больных ХОБ. При однократном (в начале лечения) исследовании

получены данные, показывающие якоба "безобидность" грибковой инфекции у этих больных. Однако динамическое наблюдение показало, что при эффективной антимикотической терапии больных ХОБ, у последних происходило существенное улучшение показателей ФВД, чего не отмечено в группе сравнения. Этот факт позволяет заключить о значимости грибковой инфекции в патогенезе ХОБ. Таким образом, результаты заключительного исследования СВД у больных бронхообструктивным синдромом подчеркивают значение грибковой инфекции в формировании дыхательной недостаточности и доказывают

Таблица 5

Показатели ФВД у больных о массивным и скудным выделением грибов до и после лечения;

ФВД в % от должной величины

Клинический диагноз! ! ! а ! 1 ЖБЛ ! | 0©1 I ^75 » МСВ50 ' I мсв25

ФА до лечения 48,3*4,8 42,1*3,6 36,2*3,1 33,2*2,4 27,5*1,8

Р 16 < 0,02 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01

после лечения 64,7*4,3 58,4*4,8 47,9*2,6 41,9*1,8 38,8*3,1

до лечения 74,2*4,7 63,3*7 54,4*5,2 42,8*4,2 34*5,1

ФА Р 15 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

после лечения 81,6*4,3 68,5*4,1 54,4*3,1 44,1*5,1 32.4*2,1

РА до лечения 63,6*3,8 44,8*4,4 28,7*4,4 20*2,9 18,9*2,3

Р 23 < 0,01 <. 0,01 < 0,05 < 0.05 < 0,05

посла лечения 80,2±3,5 62*4,2 41,5*4,2 . 31,2*3.6 28,1*3,3

ЕА до лечения 70,7*5,6 53,7±4,9 31,7*3,6 23,5*3 22,2*2,6

■ . Р 16 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

после лечения 75*4,6 56,2*5,9 33,5*4,9 25,2*4,1 23,6*3,8

ХОЯ до леченая 72,9*3,9 59,2*6,2 43*6,8 . ' 37,3*6,1 29,3*6,0

Р 20 .< 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

после лечения 83,2*3,8 73,5*4,8 58,8*5,1 52,8*5 45,9*5,9

ХОБ до лечения 71,6*4,3 62,3*4,4 43,5*5,6 33,1*4,3 29,6*4,6

Р 16 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

посла лечения . 72,5±5 63,8а5,3 45*5,4 35,3*4 32,6*4.2

эффективное использование I и П программ антишкотического лечения.

Следовательно, выполненное диссертационное исследование ответило на основные вопросы, поставленные при планировании работы, что находит отражение в выводах диссертации.

ВЫВОДЫ

1. У больных бронхообструктивным сивдромом (ФА, БА, ХОБ) болеющих более 2 лет, грибковая суперинфекция обнаруживается в

17,2$ случаев, при ФА 18,8%, БА 17,2%, ХОБ 15,41% случаев.

2. У больных бронхообструктивным сивдромом с вторичным грибковым суперинфицированием наиболее часто встречаются грибы рода Aspergillus в 65/5 случаев, ре® кандида - в 22,65? случаев.

3. Наличие грибковой суперинфекцив отягощает течение основного заболевания в основном за счет усугубления признаков бронхиальной обструкции и рестрикции. Однако клинических симптомов "патогномоничнкх" вторичной грибковой инфекции не установлено,

4. Ведущим диагностическим признаком грибковой суперинфекции при бронхообструктивном синдроме является обнаружение в мокроте или бронхоальвеолярном содержимом грибов, в то время как антитела к ним методами РП и КИЭФ определяются лишь в 75£ случаев, а положительные внутрикожные пробы с соответствующими аллергенами наблюдаются в 4055 случаев.

5. Сочвтанное применение штимикотичеокой химиотерапии о плазмаферезом оказывает боже выраяенный лечебный эффект, чем одни антямикотичэскиа средства.

6. Изолированное применение иммуностимуляторов (тималин, тактивин) при вторичной грибковой супердафекции не оказывает достаточного антимикотического эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тяжелое течение ФА, ЕА, ЖЗБ о явлениями рефрактерноети о общэприяятымв лечебными средствами является основанием для проведения углубленного микологического исследования.

2. Наиболее надежным методом диагностики грибкового суперинфицирования, у больных бронхообструктивным синдромом является культуральнов микологическое исследование мокроты, в то время как серологические кожно-аллергологические тесты носят вспомогательный характер.

3. При установлении вторичной грибковой инфекции у больных бронхообструктивным синдромом рекомендуется сочетанное применение противогрибковых химиопрепаратов: низорал, амфоглюкамин о плазмафзрезом.

список работ; опубликованных по ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Грибковая инфекция у больных хроническим диффузным заболеванием легких. / Н.К.Гасанов, Й.Р.Дорожкова, Е.И.Шмелев. // Тез. докл. Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.

- Челябинск, 1991. - С.130.

2. Грибковая инфекция у больных бронхообструктивным синдромом. // Пульмонология, 1992 (Й 4) - принято к печати.