Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и хирургия менингиом крыльев клиновидной кости черепа

На правах рукописи

Столяров Виталий Васильевич

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЯ МЕНИНГИОМ КРЫЛЬЕВ КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ ЧЕРЕПА.

ч

Г ->

Автореферат

ь

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наух * 14.00.28 -нейрохирургия

Санкт-Петербург 1999 г.

Ря£ота сапслигна и Ростосскоч« госудачсягагшюм мгдищыском .унивсргтмте.

Научный руководитель: • дотер медиц1шскю£ наук,

: профессор В.Л: Гаизм;:

Оф;щи&лыги& сппонгиты: '-' доктор мгдидадаагх is&y«.

пргф.гсеор В.Е. Ол;эш:;н

A úkví>í'; л^АИцыгских наук, < профессор C.B. Можаеа

Bjai'uîîc учреждение - Рессийсш; Эсшш>м&дш|'<шсдо| шшемш

Зацнта состоится .1090 г. г, "......" чаз.

из эзегдаисш диссертационного совета Д 084.23.01 в Российской

НСЙрОХИрурГИЧССКОМ ИНСТИТу« ИМ.

проф. АЛ. Ясасшш ( 19î 504, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, Î2)

С лас;s:jrraaiü2il ь-ожна оэдзкомтъея в иаучлоЯ библиотек

Автореферат рззсск-л г.

" 1

V

Учаил-Й CäipöTCpb Д«СССрТйЦ1ЮШ!йГО С022ТЛ

даигер ыэдишзвеккх наук СЛ. Яцук

pfé>9-6¿7. У Ik

Актуальность темы.

Менингиомы основания черепа, вовлекающие глазницу, височную ямку являются сложной комплексной проблемой, требующей специального подхода как в пйп росах ранней .диагностики, так н в выборе оптимальной хирургической тактики (Г.С.Тиглиев, В.Е.Олюшин, Л.К.Лаурикенас, 1990, В.Н. Шаманский, У.Б. Махмудов, 1998; J. Bonnal et al.,1987; О. Al-Mefty et al., 1985, 1987, 1990, Maroon J .С. et al., 1994 и др;). Мешшгиомы составляют около 14% всех первичных внутричерепных опухолей, среди них частота встречаемости менингном крыльев клиновидной кости варьирует от 14% до 40% по данным лнтерзтуры ( А.Н. Коновалов с соавт. ,1997; А. Ю. Улитнк. 1997; D.S.Russel, К. J. Rubinstein, 1977; F. J. Basso, A. Carrizo, 1980 и др.).

Диагностика этих новообразований, несмотря на многолетнее использование современных методов интраскопшр ( АГ,1СТ, МРТ ) остается запоздалой и больных госпитализируют з нейрохирургические стационары с достаточно большими разяергхмн опухоли, когда их радикальное удаление становится трудной задачей (А. П. Ромодакоп, 1975; P. Rir; et al.,1994; Marchel A. et al.,1995 a др.). По-зиднмому, это объясняется отсутствием надежных клинических критериев ранней диагностики внутричерепных новообразований вообще и, в частности, менингном :q>; in;«?, клиновидной кости, а также отсутствием унннерсальной классификации, которая бы учитывала исходное место ргкгга опухоли, особенности направления н хгра:стера ее роста. Это имеет большое значение для определения хирургической тактн:;и ц

нзцелнезгт на поиск ранних симптомов диагностики.

»

Существующие в литературе клинические описшшя рассматриваемых новообразований ориентиро&гны на

симптоматику, проявляющуюся в полном объеме

лишь при больших размерах опухолей (Л.П. Ромодаиоо, 1975; Р. Яш Л а!, 1994; Маг;Ье! е1 а1, 1996 и др.). Это обстоятельство весьма актуально, так как больные на ранних стадиях заболевания ред.;о обращаются к нейрохирургу, а чаща к врачам смежных специальностей - офтальмологу и эндокринологу. Поиск, ранних, достоверных симптомов менингисм крыльсо клиновидной кости является актуальной задачей неврологической диагности'.:::, особенно на поликлинкчеекг I этапе, что приведет к более раннему направлению больных на интраскопические методы исследования и будет способствовать совершенствованию хирургических дютупов и микрохирургической техники удаления их с максимально возможной социально-трудовой реадаптацией больных.

Цель (¡сслмозашш: Целыо насгрящего исследования является улучшение диагностики и результатов хирургического лечения менингиом крыльев клиновидной кости. Задачи Есследсваний.

1. Улучшить клинико-неврологическую диагностику менингиом крыльев клиновидной кости с использованием ЭВМ.

2. Усовершенствовать клинико-анатомичсскую классификацию менингиом крыльев клиновидной . кости с учетом преимущественного распространения процесса.

3. Предложить оптимальный объем и последовательность применения инструментальных методов исследования в уточненной диагностике менингиом крыльев клиновидной кости.

4. Обосновать дифференцированную хирургическую' тактику лечения больных с менингиомами крыльев юшновидной кости, распространяющихся в орбиту и полость, черепа-в зависимости от локализации и распространенности процесса и его гистологических особенностей.

5. Разработать и внедрить новый хирургический доступ к менкнгиомам крыльев клшювццной кости, обеспечивающий

ш:.-С!шальну!о радикальность уда тчшя иоеосСраго-.'гнт'! п—1 сохранении функций головного мозра и глазного яблока.

6. Разработать способ кнтраоперацношюй экспресе-дчгпх-гп»':; внутрикостного роста мениншом.

7. Сраалить результаты хирургического лечения больных с менингиомами крыльев клиновидной кости с использснанлгм разработанных методик до и после их применения.

Нзучааз покпзпа. 1. Впервые на большом клиническом материале рыдел-:иы "суперсимптомы" ранней неврологической диагностики менннгисм 1фыльез клиновидной кости с критериями мпннмизгцни вероятности этого диагноза.

\

Усовершенствована классификация мениигиом крыльев клннозндиой кости, учитывающая локализ&цгпо и

распространенность процесса.

3. Обоснован необходимый объем инструментальнь-х методов исследования для постановки окончательного диагноза ; '.озипкисм крыльев 1сл11новидной кости и последовательность их пцпош;с;':<л.

4. Для удаления метшгиом крыльев кл'.шоотдпой кости предложи новый арбалетный лобно-птерионально-писочкый досгг/п, минимизирующий трасматнзацию вещества головного мозга ? процессе оперативного вмешательстса.

5. Разработана методика нитрзоперацношюй эхспресс-дкнпюш!?:« внугрнкостеых мешшгном, обеспечив* 10Щ2Я ООЛЫПуИ СТ^ПСИЪ-радикальности сперата.«:ого вмешательства

значимость ргбспх 1. Выделенные "супсрскмптомы" с критериями минимизации диагноза меншшюми крыльев клиновидной .коста позглл:!ли

о 6

провезти рашчою диаг ностику этих нонообразоЕСний г.рзчздм различных специальностей на доклиническом этапе.

2. Предложенная последовательность и объем инструментальных методов исследования с целью уточненного предоперационного диагноза менннгиом крыльев клиновидной костн повысили степень информативности в постановке диагнотя.

3. Разработанные метод»' "хкие приемы удаления меиингном крыльев клиновидной костн в зависимости от особенностей их распространения, а также применяемая в таких случаях методика интраоперационной экспресс-диагностики внутрикостного их роста представляют доетточно весомые обставляющие факторы оптимального оперативного вмешательства при данной патологии.

Положения, ги.шосимы.2 иа защиту.

1. На современном этапе развития неврологической науки постановка правильного диагноза из до-интраскопическом этапе обследования больного должна базироваться на использовании многофакторного анализа клинических проявлений заболевания и, прежде всего, неврологических расстройств с применение!! математической обработки столь обширного материала по новейшим программам. Перспективным в проведении ¡шалил большого клинического материала оказалось выделение "суперсимптомоа", ' обладающих необходимым уроапем математической достоверности и несущих высокую информативность возможной опухоли крыльев клиновидной кости. ■

2. Успех каждого оперативного вмешательства при мешшгиомах крыльев клиновидной костн определяется обязательные

. образованием в процессе хирургического вмешательства широкой краниотомии из арбалетного лооно-птерионально-височного доступа, применением микрохирургической техники и увеличительной оптики, а также использованием

интрсоп;ргчио::ксй цитологической ¿испрг."л-

диагноспш: внутрнкостисго роста 1;енннгасм, что позсоялет заметно улучшить исходы хирургического лечения.

Ппедрсасе в праЕТгаку.

Результг-ш иоследосгния внедрены s практику работы з клинике нейрохирургии Ростоеского Государственного Медицинского Университета, нейрохирургических отделениях Ростовской областной клнннчгсксй больнице Из 1 и больницы скорой медицинской псмсши № 2 г. Ростова-кз-Дону.

Аиробацка работы.

Материалы диссертационной работа доложены на: 1. Заседгымх Ростовского областного отделения Всероссийского общества неврологов и нейрохирургов р 1995 году. 2. X Европейском конгрессе нейрохирургов г. Берлин (Германия) в 1995 году 3. На 2 Всероссийском съезде нейрохирургоз (Ншжнй Новгород) в 1998 году. 4. Официальная апробация диссертации состоялась на расширенно?; заседании кафедры нервных болезней и уейрояирургии Ростовского гесударстгенисго мзднцжсхсго университета 19 марта 1999 года.

Объел п структура ДЕсгертгцсп.

Диссертация наложена на 180 страницах машинописного текста, состоит нз впеденчя, 5 глав, заключения, я1!родо:% списка литературы, который содержит 226 нсточшгсов ( из них отечественных 113 ч зарубежных 113) и прилоясеняя. Она ссдергот 10 тпблкц и 43 рпсунга.

Материал н методы исследовании.

За период с 1975 по 1998 годы нами изучено 101 наблюдение больных с менингйомами крыльев клиновидной кости, среди них было 75 женщин, и 26 мужчин; средний возраст больных составил 48 лет ( от 20 до 68 лет). В 47 случаях опухоль крыла клиновидной кости располагалась справа, в 54 - слева. Опухолей малего крыла клиновидной кости было 25, опухолей большого крыла - - 35 и гигантских опухолей, занимавших ¡; большое и малое крылья - 41. Узловой мягкотканный рост опухоли обнаружен у 53 больных, внугрикостный рост менингиомы у - 10 и мягкотканный узловой в сочетании с внутрикостным ростом у 38 больных.

Неврологическая симптоматика изучена на 101 клиническом наблюдении, куда были включены 29 собственных и 72 архивных наблюдений менингиом крыльев клиновидной кости. Обследование больных осуществлялось по классическим приемам неврологии. В целях поиска возможностей более ранней диагностики изучаемых опухолей нами разработан метод суперсимптомов, сущность которого состоит в том, что каждому признаку (суперсимптому), который может регистрироваться при том или ином заболевании, присваиваются свойства, представляющие собой сопутствующие симптомы или любые другие характеристики, которые могут оказаться полезными в рассмотрении клиники заболевания. Суперсимптом • это симптом, имеющий описанные свойства. Для определения этих свойств нами использован метод Пирсона ( хи-квадрат, критерий согласия, показатель. соответствия), путем сравнения количеств наблюдений симптомов в общей клинической -группе и частной, состоящей только из тех случаев, когда имеется симптом, свойства которого изучаются. Все 101 больной подвергнуты рентгенологическому исследованию - прицельным рентгенограммам крыльев клиновидной кости, а также каротидной ангиографии, 35 больным выполнена ргнтгенкопьютерная томография:: 18 больным магниторезонансиая томографы. Оценка

эффективности разработанного нами арбалетного лобио-птерио.чалыю-височного доступа производилась с помощью объективных критериев для характеристики оперативных доступов, разработанных А.Ю. Сазоц-Ярошевичем (1954).

Интраоперационно использован метод цитологической диагностики гистологической природы опухоли и разработанный нами экспресс - метод диагностики внутрикостного роста опухоли. Классификации менпигяом крыльеп клпиоавдвой костп.

На основании изучения менингном крыльев клиновидной косги у 101 больного нами разработана классификация этих опухолей, состоящая из трех основных групп, каждая из которых включает по три подгруппы.

1. По отношению к крыльям клиновидной кости, а) менингиомы малого крыла; б) менингиомы большого крыла; в) тотальный вариант - менингиомы малого и большого крыльев.

2. По отношению к отделам кр-шьеп клиновидной кости:

а) менингиомы медиальных отделов; б) менингиомы латеральных отделов; в) тотальный вариант - менингиомы медиальных и латеральных отделов.

3. По характеру роста менингном:

мягкотханный рост, б) внутрикостный рост, в) сочетанный мягкотканный и внутрикостный рост.

Для формирования полного диагноза необходимо из каждой группы выбрать по одной подгруппе, при этом общее число всех возможных диагнозов составит 27 вариантов. Эта классификация имеет точное математическое обоснование своего существования и может быть с пользой применена в практической работе.

Четких критериев, разделяющих медиальные н латеральные отделы крыльев клиновидной кости не разработано. Нами предложена условная линия, проходящая через две анатомические точки, легко идентифицируемые во время оперативного вмешательства, отделяющие медиальные отделы крыльев от латеральных. Эта линия проводится между вершиной латерального

угла верхней глазничной щели и остистым отверстием. При этом следует отметить, что более 2/3 орбитального отростка бол^цюго крыла располагаются медиальнее этой линии и, следовательно, опухоли, прорастающие этот отросток и через него в полость орбиты, мы относим к менингномам медиальиых отделов,(^одьшого крыла.

¿¡сирилогмякдеар АМГЙЯ^И"^ Симптомы, обладающие информативными свойствами, моадо использовать как на этапе постановки предварительного диагнозд менингиомы крыльев клиновидной кости, так и в процессе определения точной локализации процесса и особенностей роста опухоли. ,Во время постановки предварительного диагноза метод "суперсимптомов" применяется для увеличения диагностической значимости общей ' клинической картины. При постановке окончательного диагноза гногие суперсимптомы, такие как "экзофтальм",-"аноемня", "пирамидная недостаточность" н др. не только точно указывали на локализацию опухоли, но н обладали необходимым уровнем математической достоверности (в отличие от обычных общепринятых симптомокомплексов), что делает их незаменимыми в плане постановки правильного диасноза на до-интраскопнческом этапе обследования.

Общеизвестно, что в ряде случаев больные менингиомой крыльев клиновидной кости тшачапе обращаются к офтальмологам, эндокринологам, пейхиатрам с жалобами на снижение остроты зрения, выпячивание глазного яблока, эпилептические припадки, нарушение высшей нервной деятельности, и длительно наблюдаются ими, увеличивая продолжительность заболевания до постановки правильного диагноза. На что же следует обращать внимание в таких случаях? Если речь идет о снижении остроты зрения, то это, во-первых, подозрительная выраженность данного процесс? с одной стороны, во-вторых, изменение диска зрительного нерва, чаще всего по типу атрофии, в-третьих, выявление гемиалолсии, в-

чйтьершх, пирамидная недостаточность, . еоч-лыещкяся'

хотя и редко с экзофтальмом и постоянными голодными болями, позволяют заподозрить объемный процесс в области крильгз клиновидной костч и направить больного на РКТ или МРТ.

Для облегчения дифференциальной диагностики между опухолью крыльев клиновидной кости и иными офтальмологическими, эндокринологическими и другими заболеваниями нами предложены критерии минимизации, состоящие из определенных выделенных критериев - правил. Эти критерии обладают определенным преимуществом по сравнению с "суперсимптомами": краткостью изложения материала и крайней простотой в обращении, хотя и отличаются от "суперснмптсмов" абсолютно противоположным подходом Они основали из изучении клинической картины при симптомах "экзофтальм" и "снижение остроты зрения" и выделении признаков, один нз которых аудет всегда со: утствовать эткм симптомам. Можно смело утьср;:ушь, что при использовании таких критерий (п^'„:.;п) подавляющему большинству больных будут ьозремя назначены интраскопическпе методы исследоваш я, а, следовательно, постгалеп правильный диагноз в более ранние сроки заболевания. Правило I. Ведущий симптом "зкзефза^ьч".

Если при наличии у больного экзофтальма не буд-jr определяться ни один из перечисленных ниже призигло, то это обращает первичную диапюстичес1:ую гипотезу опухоли крыльев клиновидной кости в минимум. Признаки: 1) снижение острош зрения нпсилатсралыш; 2) изменение диска зрительного перла (бледность, атрофия, застойный сосок); 3) головная боль в лобно-внеочной области нпсилатерально; 4) гипсстезия в зоне I ветви V изрп ЧМН нпсилатерально; 5) обонягела:ые галлюцинации. Правило II. Ведущий c|imirrc»! "ежвшше сстроти зреши*. Если при определении у больного понижения остроты зрении не наблюдается ни один из перечисленных ниже признаков, то это обращает' ntpunuyto диагностическую гипотезу опухоли крыльез

гздиикшдно» кости и uuiuuyu. . Пркгкзхи: 1) односторонний з^офгальм; 2) изменений диска зрительного нерва (бледность, атрофия, застойный сосок); 3) геглианопсия; 4) гипестезнм а зоне I г.етвп V пары ЧМН ипенлатеральпо.

Понятие «обращение диагностической гипотезы в минимум» ни в коем случае не отвергает диагноз, однако указывает на его минимальную вероятность и рекомендует первоначально рассмотреть все варианты иных диагнозов Поэтому, яр;; Бияалешш любого «суперсимптома» или, в особенности, при сочетании ведущих симптомов правил 1, II с указанными признаками -немедленное направление больного на интраскопнчсские исследования (магннто-рсзонансная томография, компьютерная томография) длл сьоевременной постановки диагноза опухоли. Постановка диагноза с использованием разработанных сулсрсимптомоз н правил I и II рассчитана на естественное наступление событий, т. е. обеспечивает правильный диагноз при первичном обращении пациента к врачу сне зависимости от размеров опухоли, стадии заболевания, степени выражснносгн признаков декомпенсации.

Размеры опухолей, с которыми бальные поступают d нейрохирургические сгацнонары нракти!;гскн не изменилась и после . широкого использования ЫРТ н PKT. До применения м с под а суперсимптомов ежегодно и клтшку нейрохирургии РГМУ поступало 3-4 больных с - менннгиомшн крыльев клиновидной костн. Пссле внедрения памп этого метода на уровне поликлинического зеона с^дн нггрспатодогос, офтальмологов п э:адокринологов только в 1996 году б клинике прооперировано 9 больных с менннгномгми крыльев клиновидной кости, т.е. более чем в 2 раза по сравнению с предыдущими среднегодовыми цифрами.

Инструментальные методы всслсдошшыа.

Крзвисгрзфьа. Обнаружение у больного одностороннего экзофтальма, одностороннего снижения остроты зраинг; иди

фекальных эпилептических припадков является показанием для исследования крыльев клиновидной кости. Наиболее доступным методом исследования на уровне поликлинического звена является рутинное рентгенологическое исследование:' прицельные рентгенограммы крыльев клиновидной кости и томограммы эпя костных структур.

Рентгенологические находки трех вариантов позволяют заподозрить . менингиому крыльев клиновидной кости: гнперостозы, увеличение сосудистых борозд и кальцификаты.

Гиперостотические менингиомы крыльев клиновидной кости характеризуются увеличением объема и плотности проращенных костных структур черепа. Увеличение орбитального отростка большого крыла за счет уменьшения объема орбиты приводит к развитию прогрессирующего экзофтальма.

В некоторых случаях могут выявляться и деструктивные изменения крыльев, обусловленные преобладанием остеокластнческих процессов над остеобластическими в месте исходного роста опухоли. Иногда признаком возможной менингиомы малого крыла может быть наблюдающаяся на краниограммах гиперпневмотизация переднего наклоненного отростка.

Вторым, характеризующим менингиому краннографическим признаком, является гипертрофия костных борозд средней оболочечной артерии и се ветвей и расширение остистого отверстия, чаще наблюдаемые при опухолях латеральных отделов большого крыла клинозндной косш.

Нередко гнперостатическне менингиомы приходится дифференцировать с фиброзной днеплазней клиновидной кости. Однако при последней пшеростатические изменения занимают значительно большие объемы и чаще имеют тенденцию пересечения средней линии, в отличие от менннгном крыльев клиговидной кости. Кость становится в несколько раз толще и распространение

процесса очев, л *о £. н-шродтенни наружной пплга/.ни

;:оетн II днплоэ . Следован:.'! ¡.по, кранногр.урнческое исследование не потеряло своего диагностического значения, особенно в условиях малой доступности для больных РКТ и МРТ.

Рситгекг-чш^мотерна:: тамагрифия. Рептга ¡компьютерная томография обеспечивает достоверную информацию о взаимоотношении между опухоль» и основанием черепа. Костнсе окно отчетливо определяет гнперостозы и прорастание опухолью крыльев иншопидноГ! кост,;, крыши орбиты с распространением в ее полость.

РКТ вошла в повседневную практику клиники нейрохирургии Ростовского государственного медицинского Университета с 1*535 года. За этот период г помощью РКТ диагностировано 35 меииигиом крыльев клиновидной кости. Основным признаком меииигиом на РКТ является зона умеренно повышенной плотности по срашынпю с мозговой ткьяыэ. Этот признак наблюдался у всех наших больных. При менингиомах медиального отдела малого крыла опухолевый узел оиычно окружен пернфокалыю^ зо:-;оп отека, а латеральный полюс опухоли прикрыт мозговым вешестЕом. Небольшие размеры опухолевого узла округло!; формы, расположенного в проекции сифона внутренней сонной артерии,- диктуют необходимость применения каротидной ангиографии для -дифференциальной диагностики с гигантской аневризмой внутренней сонной артерии этой локализации.

¡'Л£И!!нгао:лы ' латеральных отделов большого крьша, произрастим и-» оболочки, выстилающей pierion и прилежащих к нему латеральных отделов большого крьша, праг.одлт к выраженной латеральной дислокации полушария, четко определяемой по сшшеиию и деформации боковых и третьего желудочков.

l1i»H Kp»a.aoop0.iT;y.b»ttCi t«»-¿рос «иткч¿¿лях ьгакикъомах юшнсскдноЯ кости четко определяются размеры и j.tXHpocTpai:c;iH.v.r,L спухолн. Про^мЛТшше опухолью орбитального &>)>ссти> крыла прй^диг к у-,да»шеншо оиьема о^.олты.

Степень смеи:сши глазного гб"0"з :ав»к*пт -л»:с.\<? ст мяпсоткагного внутриорбитапьного-роста с.чуг.олч.

Перифокапьный отек головного мозга отмечался при Р.'СГ з полегшие наших наблюдений. Степень его, п^и этом, не ззэиснг.л от величины опухоли, а обусловлена была гистологическими особенностями менингиомы и связанной с этим к-смпрессией вен.

Магввтсзо-резонэнснзя томография. МРТ как и Р1СГ обеспечивает определение локализации менингиомы крыльев клиновидной кости, се слияния на прилежащий мозг, выявляет гиперостозы, кальцифнкаты, костные деструкции. МРТ, в дополнение к этому, еще ун.'лнч^гет очерченнесть опухолеього узла, визуализирует сссудн, огсругсзющне опухоль, либо их выпрямление опухолью н погружение в ее ткань, что имеет чрезвычайно важное значение при планировании стратегии удаления опухоли.

Благодаря бся?е высокой че;но-болой контрастности внутриксггчгле менингиомы легко отличимы на МРТ от других новообразований. При внутрнкостном росте менннгном крыльев клиновидной кости четко обнаруживается увеличение интенсивности сягналз на стсрсл:: роста опухоли, что свидетельствует о прорастании спухолззей тг/пч; по ггверсоиым кгнслам , имеющим важнее значение а определении объема резецируемой кости основания черепа в целях профилактики послеоперационных рецидивов ,

Следует перечислить признаки, позволяющие отличить меишшгому от других опухолей в проекции сфенондального гребня: шнре::се основание опухоли, прилежащей к твердой мозговой сбопсчке, а глще "псездш'.кп" на гребне с распространением узл<? ::®к з переднюю, тах и в среднюю черепные ямки я , нередко , п пглезть орбиты; калптаз голгростоза или шг/трикосгсого г ~.тпг спухопи. Однако, основном днф^еренцчяггь'-о-дкяп'остичесиш признаком менннгном является - сизуялизацхя СОЗуДГСШХ струэтур мягкой мозговой оболочки, носсобразоюшгые ссзуд. * к тге:::! ояухсл::, а тглгее сухгш» лнхаджпх проста етз

сильансьоЬ щели и хиззмальной цистерны. На срезах сосуды енльвкевой щели ондны о виде точечных или извитых участков пониженой интенсивности сигнала, особенно четко определяемые на фоне перифокальиого отека ив Т2-взиешенных изображениях. Щели лнкворных пространств на поверхности опухоли выявлены в большинстве наших наблюдений. По контрастности они не отличались от ликворных пространств мозга.

На МРТ, по сравнению с РКТ, более ярко определяется выраженность перифокйльйого отека головного мозга, степень которого не столько зависит от размеров опухали, сколько от особенностей ее роста и выраженности компрессии окружающих венозных сосудов. У половины наших больных отмечался перифокальаый отег . мозга. Выражсность отека зависала от гистологических особенностей мениигиом, наибольший отек наблюдался у пациентов с ангиоматозными и злокачественными менннгиомами.

Карэтидцаа ангиография. С внедрением в диагностический процесс методов интраскопии (МРТ и РКТ) топнчесхая диагностика мениигиом крыльев клиновидной кости в последние годы в отдельных нейрохирургических клиниках осуществляется -без использования такого инвазивиого метода, киявд является •каротидная ангиография. При невозможности выполнения ннтраскопическик методов проведенная каротидная ангиография, по характеру смещения сосудов, позволяет уточнить локализацию опухали. При внутри костных менингиомах, прн отсутствии мягкотканного роста каротидная ангиогромма представляет собой вариант нормы. При менингиомах медиальных отделов малого крыла пробег средней мозговой артерии практически не изменяется, однако, отмечается выпрямление и удлинение сифона внутренней сонной артерии и отрезка А1 передней мозговой артерии.

Прн гигантских менингиомах медиальных отделов крыльев клиновидной кости, помимо выпрямления сифона внутренней сонной артерии и смещения за среднюю линию передней мозговой

грт-'рк!:, с :tpte::iii.!t <т!;-:г.усл с<.:г;ас..::.

средней ..озгопо.1 сртерня вместе с сгтакеьгй п

гипертрофия глазничной артерии с отводящими от гее гггплми, кровоск^бжающнни опухоль. Менингнсмы лзтералькых стдглсз крмдьез клшгезндксй scccin характеризуются смещением ::герху :i кнутри, а тз:г.хе аыпрямлйнигм отре::соз Ml, М2 н МЗ средней мозговой гртерин. Пр:; этом, более чем в 1/3 наблюден; 'й пьпаллотся сосудистая сеть опухоли. Очень важной предоперационной информацией явлгется уточнение вззямоссг^:! мзглстрэлышх ветвей внутренней сонной артерии с кг.псулой опухоли. Выпрямление и истончение сосудоз могут бить обусловлены как обрастанием их опухокыо, тис « рзстокснием ьх на ез капсуле. Зги с:1.гдеочень тагхкы ирн принят'.»: решелия о радикальном удалении опухоли на микрохирургическом этапе отделения опухол:: от внутренней сонной артгр-ли и ее сетгей. Решающее значение приобретает аигисгрг.фна при дифференциальной дцапсо-яккв ме;::ду мгнннгиомой медиальных отделоз малого крмла н гигантской аневризмой с псеодотуморозным развитием. ртренленне :с разумному радикализму с сохранением максимально пысского качества жизни больного, благодаря щадящему отношении к мезгу пчтз:ощ:ш его сосудам, nyien широкого исаолыахпап.» ншфохнрургеи, ставит ангиографию в число обязательнее; пргдоперзцьон::ь!к метод©« не ледс^анна прк игнаншомгх кр:ал:-«п. клннозндной костн, наряду с применением МРТ и PICT.

ГСгру pnv:?екс« rwat иг"::lt::c.m iipsvawn гхл^спг.тхие;! iiarrr;.

С 1991 года для удаления глггнге:-:их иешнггнем гсрыльсс ¡слшюеидной кости используется сазрг.ботглгный с ^лннжее

■9

арбалетный лсбио-птернонгльно-мсочний доступ, оЗеспечмсглощнХ

ь 18 широкий подход как к основанию черепа, так и к

содержимому орбиты.

Линия кожного разреза при этом доступе напоминает арбалет: дугообразная часть разреза начинается от ссраджш надбровной дуги на 2 см выше нее, поднимаясь вверх и кзади в проекции наружного слухового прохода поворачивает внв1 до ушной раковины. -

Вертикальная часть разреза проходит от середины скуловой дуги к вершине дугообразной части разреза. Мягкие ткани рассекают до кости и отделяются от иС-„ до основания черепа и скуловой дуги. Образовавшиеся кожно-мышечные лоскуты оттягивают книзу и в латеральные стороны, затем фиксируют. Выполняю.- костнопластическую трепанацию максимально близко к основанию черепа и скуловой дуге в рамках неизмененной кости. Производят резекционную краниотомию основания черепа с целью обнажения твердой мозговой оболочки на всем протяжении роста из нее опухоли. В случае внутрикост! эго роста новообразования удаляют всю измененную кость, вплоть до латерального края круглого и овального отверстий, а при прорастаиии опухолью костную ткаш. резецируют вместе с передним нашюнешшм отростком. Деваскуляризацию опухоли (особенно растущей из латеральных отделов крыльев) осуществляют путем коагуляции средней оболочечной артернн у остистого отверстия, а в случаях менингномы медиальных отделов крыльев - перфорирующих кость ветвей верхней глазнй'шой артерии. В наблюдениях с прорастанием опухолью малого крыла , в особенности его медиальных отделов, последние резецируют с вскрытием верхней стенки канала зрительного нерва. После удаления задне-медиального края верхней стенки канала зрительного нерва становится мобильным передний наклоненный отросток, который та)еже удаляют. '

Этапы арбалетного доступа.

1- линия кожного разреза, 2 - отсепарованы кожно-мышечные лоскуты 3 - выполнена костно-пластическая трепанация, 4 -вскрытие твердой мозговой оболочки в границах опухоли после резекции кости основания черепа, 5 - внутрнкапсудярное удаление опухоли, 6 - удаление опухолевого узла.

6 20 Несмс.ря на использование дегидратирующих препаратов отек

мозга остается выраженным, в особенности у тех бальных, у

которых на М1*Т он определялся в предоперационном периоде, в

связи с этим напряжение твердой мозговой оболочки, по завершении

костной часгн операции сохраняется значительным. В этих случаях

вскрытие твердой мезговой оболочки над мозговым веществом

лобной и височной долей по классическим методикам приводит к

пролабированию мозгового вещества в трепанационное отверстие, а

давление шпателей петрят-pu еще бельще травмирует мозговое

вещество. Во избежание этого, при арбалетном доступе, вскрытие

твердой мозговой оболочки производили на основание черепа,

окаймляя зону роста опухоли, но не выходя за границы опухоли с

тем, чтобы мозговое вещество не ущемлялось в разрезе твердой

мозговой оболочки. Затем иптракапсулярно уменьшали объем

опухоли и «е фрагменты удаляли в направлении основания черепа до

тех пор, пока напряжение твердой мозговой оболочки не

уменьшится или вовсе не исчезнет. Далее вскрывали твердую

мозговую оболочку на конвекситальной поверхности мозга. Без.

насилия лобная и височная доли поддерживаются над основанием

черепа. Используя операционный микроскоп или лупу, поэтапно

отделяли капсулу опухоли от сосудов сильвиева пакета, ветвей

. внутренней сонной артерии и зрительного ' нерва. В случаях

внутриорбитального роста опухоли, последняя удалялась с

максимально щадящим отношением к содержимому орбиты.

Преимуществом арбалетного доступа является уменьшение

индекса глубины раны как за счет уменьшения глубины раны, тах и

за счет увеличения ширины ее, благодаря резекции основания

черепа. . ' »

Деваскуляризация опухоли является важным этапом' ее

• удаления, уменьшающем кровопотерю, облегчающим удаление

опухоли. Благодаря резекции кости основания черепа

К)'П;4ц;шшш»ио mchsv.tcji нс?;№»д х г.пухоли. Кг.г! и-ет слассичсск t;x лоо.чо-височноь- и .ло5:?о-птерноьальнсм ;:с ступая подход к зоне роста опухоли осуществляется интрадурчльно, при действующих питающих се сосудах, и все показатели раны заьпсят от степени оттеснения мозгового вещества, то при арбалетном доступе подход к зоне роста опухоли осуществляется экстрадурально. Широкая резекция кости основания черепа под местом роста опухоли обеспечивает не только ее деваскуляризацшо, но и увеличивает зону доступности. Taie ,если при лобно-зисочиом и лобно-птернональном доступах зона доступности к месту роста опухоли это - щель между опухолевым узлом и твердой мозговой оболочкой, то при арбалетном - это площадг. твердой мозгогой оболочки, величина которой зависит от объема резекции ¡госта основания черепа.

Нитр&онерацаокаап цитологическая экснресс-дяагпоетпка виутрпкоет лого роста менивгмом.

Важным фактором в профилактике рецидивов мениигиом крыльев клиновздной кости является радикальность , удаления опухоли (опухолевого узла, проращенной твердой мозговой оболочки, проращенной опухолью кости). Поскольку в литература я от единого мнения о гиперосгозе крыльев, либо прорастании их опухолевой тканью и отсутствует описание возможности кнтрасперзционь'ой дифференг-'алыюй диагностики внутрикосшогс роста мениигиом, нами предпринята попытка интраоперационной экспресс-диагностики внутрикостных мениигиом цитологическим методом. Для этого удаленные участки патологически измененной кости помещались в металлическую кювету и с помощью пресса опухолевые массы выжимались из гаверсовых каналов в кювету. После этого, выделившаяся ткаш, помещалась на стерло, скрашивалась и микросколировэдась. Интраоперациоингш

диагностика прорастания менингномой кости ставит ..ерзд хирургом

. «

необходимость ее удаления с целью профилактики поглеоперециониого рецидива опухоли.

к 22 '

С И91 по 1998 годы нами прооперировано 29 больных с менингиомами крыльев клиновидной кости. Среди них менингиом латеральных отделов малого и большого крыльев было 9, медиальных отделов • 8, гигантских менингиом ,занимавши медиальные и латеральные отделы крыльев клиновидной кости было 12 наблюдений. Об1ем и результаты хирургического лечения собственных наблюдений нами сравнены с предыдущими результатами лечения больных с изучаемой патологией, лечившихся в клинике нейрохирургии Г~МУ с 1981 по 1990 годы, а также с данными литературы.

Таблице 1.

Послеоперационная летальность по данным различных авторов за последние пилвска.

Авторы Год наблюдения Послеоперацион-наа

летальность в %

Егороа Б. Г. 1950 18,8

Кривошеина Ю.И. 1961 38,0

Никольский В.А. »967 25,0

Cook A.W. 1971 18,0

Педаченко Г.А. 1975 30,1

Вирозуб И. Д. 1975 28,0

Basso А. 1978 5.8

Мартиросян В.В. . 1982 24,3

Pompili А. 1982 4,0

Al-Mefty О. 1990 . 0

Salvati M. 1993 18.5

Black P.M. 1993 . • 14,3

Guo H.H. 1994 6.7

Maroon J.C. 1994 0

Marche A • 1996 6.2

Собсгкенные 1998 0

наблюдения

За этот период в клинике прооперировано 32 больных с менингиомами крыльев клиновидной кости. Среди них с менингиомами латеральных отделов крыльев было 14 пациентов, медиальных отделов - 8 , с гигантскими меликгкомами, занимавшими как медиальные, так и латеральные отделы 10.

Все больные этой группм прооперированы с использованием лобно-височного доступа. В собственных наблюдениях использовано три доступа: при менингиомах латеральных отделов

большего н малого «¿ил.'ев а 9 нгблздиннях испсль'-озан лобно-пнсочнмй д'.стул, а в случаях прорастания опухоли а полость ориптм с небольшим опухопгппм узлом в области неру^кшпе отделов «рыльез у 4 больных нспользовгш лобно-птернснальный доступ, у остальных 16, в основном с гигантскими опухолями медиальных отделов крыльев применен, разработанный нгми арбалетный лобно-птериоиально-височный доступ. Опернрсмша'с нами 29 больных емпнсшш из клиники в удовлетворительном состоянии. В контрольной группе больных, оперированных с 1931 по 1990 годи и состоящей из 32 пааиентоа умерло 6 челогек (18,7%). В этой группе больных не был нспользосан арбалетный дсступ с широкой резекцией клиновидном кости. Следует отметить, что размеры опухолей е сбгнх группах н гистологическая структура их были примерно одинаковы. Однако, благодаря внедрению » диагностический процесс "суперсимптомоз", в наших наблюдениях четко наметилась тенденция я распознарэнню опухолей па более ранних стадиях заболевания, чем это имело место и предыдущей группе.

Благодаря использссаншо арбалетного доступ?, угглнчнлосг» число радикально удалгшшх опухолей. Щадшчсс отно'с-л;:^ к мозговому веществу, особенности удаления опухоли п игральной стадии операции, а та!с::з разработанная п." ми поелг/хзателыхеть вскрытия тзердоП мозгсесй оболочки позволили л дга умгпышпь количество больных с нарастанием очагмо"! симптоматики в ближайшем ясслеоп;р*лциснноч пгрчод? и уиеличнть число больны:: с рггргссом спгопой симптоматики, имевшей место у них до операции.

Р.лагодгрт исловьз'знгсншо гр$?летного доступа эти осложнения у,"',лс:ь уи£:п ц:игь по различным признакам в 2 - 4 ргла . Еольшпнстзо опермросанных нами больных Егрнулпсь к прежней трудопой деятельности с высоким качеством жизни, определяемым полной трудовой и социальной реадаптацией.

2 А

ВЫВОДЫ.

1. Выделенные нами "суперсимптомы" ранней диагностики менингиом крыльев клниовичной кости с критериями минимизации диагноза способствуют более оптимальной диагностике изучаемых опухолей и вместе с тем их раннему хирургическому лечению.

2. Разработанная классификация менкнгном крыльев клиновидной кости учитывает локализацию опухолей, отношение их к костным структурам, характер роста и особенности .агрессии опухоли как в отношении костных структур, так и в отношении оболочек мозга, что обеспечивает лучшие исходы хирургического лечения.

3. РКТ и МРТ уточняют размеры, локализацию и особенности роста опухоли, а каротидная ангиография - особенности кровоснабжения и дифференциальный диагноз с псеадотуморпзными аневризмами внутренней сонной артерии, поэтому такое комплсксноз обследование является наиболее оптимальным и приносит -наилучшие результаты избранного варианта хирургического лечения. #

4. Разработанная нами интраопероцнонная гистологическая экспресс-диагностика внутрнкостного роста менингиом крыльев клиновидной кости имеет важное значение в решении вопроса об с5ьеме резекции кости основания черепа и профилактике рецидивов опухоли.

5. Предложенный нами арбалетный лобно-птерноналын> височный доступ способствует увеличению числа радикально удаленных опухолей," уменьшению летальности и. неврологического дефицита в послеоперационном периоде.

6. Диагностика па доклиническом этапе менингиом крыльев шшновидкой кости с помощью "суперсимптомов", своевременное использование интраскопнческнх методов исследования и

i

адекватного арбалетного лобно-птериоиалыю-зиссчного доступа обеспечивают полную трудовую и социальную реадаптацию большинству оперированных больных.

Практические ргкомгпдяцпд.

1. Причиной поздней диагностики меиингиом крыльев клиновидной кости следует считать все еще сохраняющуюся низкую нейроошсологическую настороженность врачей поликлинического звена, недостаточное использование клинических критериев ранней диагностики меиингиомы данной локализации, позволяющих при небольшом объеме новообразования заподозрить опухолевый патологический процесс и направить больного на интраскопнческне исследования - РКТ, МРТ и при необходимости церебральную ангиографию.

2. Оценка многообразия отмечаемых неврологических признаков при менингиомах крыльев клиновидной кости должна начинаться с предлагаемых нами правил, п основе которых лежит использование наиболее значимых "суперсимптомов" односторонний экзофтальм и снижение остроты зрения с обязательным присутствием ::отя бы одной из их характеристик (обязательно присутствующий симптом: гипестезия в зоне пергой ветви тройничного нерза, изменения диска зрительного нерва, гемианопсия, головная боль з лсбно-в«сочноя области ипсилатерально, обонятельные галлюцинации), что позволяет высказать первичную гипотезу меннигиомы крыльев клиновидной кости и направить больного на интраскопическсе исследование -РКТ, МРТ.

3. Хирургические лечение этой группы больных предстгалчет определенные трудности и для их преодоления требуется тщательно выполнять определенные рекомендации. Каждому больному с мгнингиомой крыльев клиновидной кости требуется провести комплексное обследование с обязательным применением PICT, МРТ и в ряде случаев церебральной ангиографии, сформулировать чегкие

показании к определенному объему оперативного

вмешательства н в процессе операции выполнять хорошо уже апробированные в таких случаях рекомендации. Прежде всего краниотомию выполнять из арбалетного лобно-птерионально-височного доступа с широким подходом к новообразованию со стороны основания черепа и а процессе операции использовать цитологическую экспресс диагностику по уточнению внутрикостного роста менингиомы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Baljasin V.A. .Stoliarjv V.V., Zaitzcv V.D. Surgery of intraosseous meningiomas of the vvir.gs of os sphenoidale. International skull base symposium. St. Pcterburg-Kizhi, 1994, p. 27.

2. Stoljarov V V. Baljasin V.A. Surgical peculiarities of intraosseous meningiomas of the sphenoid wing?. 10th European Congress of Neurosurgery. Berlin, 1995, p. 203.

3. Балязин В.А:, Столяров В.В. Диагностика и хирургия сфеноорбнтальных мепиигном. Конференция • нейрохирургов Северного Кавказа, Краснодар, 1996, с. 59-60.

Л. Балязин В.А., Дерижанова И.С., Столяров В.В. Морфологическая характеристика мениншом основной кости. Неотложные состояния в неврологии. Черкесск, 1996, с. 28-29.

5. Балязин В.А., Столяров В.В. Арбалетный лобно-птерионально-зисочный доступ к моиингиомам крыльев клиновидной кастн. Тез. докладов Ростовского Гос. Мед. Унизсрснтета, Ростос-'.а-Дону, 1996, с. 143.

6. Балязин В.А , Столяров В.В. Результаты хирургического .лечечпя мениигиом крыльев клиновидной кости за последние 17

лет. Современные проблемы неврологии, нейрохирургии, и пограничной психиатрии. Ставрополь, 1998, т. 1, с. 299 - 303.

7. Столяров ВВ., Балязин В.А., Аксенов Д.П. Клиническая классификация мениигиом крыльев клиновидной кости. Матер, конгресса хирург, обществ Ростовской обл., Ростов-на-Дону. 1998, с. 129-130.

8. Столяров В.В., Балязин В.А. Арбалетный лобно-г птсрионально-Бисочиый доступ дня удалечия гигантских мениигиом крыльев клиновидной кости. Второй' съезд нейрохирургов Российской Федерации, С-Петербург, 1998, с. 120-121.

9. Балязин В.А., Столяров В.В., Аксенов Д.П.. Диагностика мениигиом крыльев клиновидной кости на этапе предварительного диагноза. Неврологический журнал, М., "Медицина", 19S8, Ш 3, с. 25-28. '

10. Балязин В.А., Столяров ВВ., Хирургическое лечение мениигиом крыльев клиновидной кости. Нейрохирургия, 1999, J& 2 с. 8-12.

N

¿uv-i 1.85$ Inp^x 10u sг.г. ГШ.