Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронического тазового болевого синдрома

Чагава, Дмитрий Алексеевич

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронического тазового болевого синдрома

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чагава, Дмитрий Алексеевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронического тазового болевого синдрома

На правах рукописи

ЧАГАВА Дмитрий Алексеевич

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТАЗОВОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

14.00.28. - нейрохирургия 14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научные руководители:

1. доктор медицинских наук профессор Древаль Олег Николаевич

2. доктор медицинских наук профессор Благодарный Леонид Алексеевич

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор Ачкасов Сергей Иванович

2. доктор медицинских наук, профессор Григорян Юрии Алексеевич

Ведущая организация

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита состоится 25". -/Ö. 05 на заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад Н.Н.Бурденко РАМН (125047, г.Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д.16 Телефон: (095) 251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко РАМН Автореферат разослан_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Хронический тазовый болевой синдром является весьма распространенной проблемой в развитых странах. В последнем исследовании, проведенном в США и включавшем 5263 женщин работоспособного возраста (от 18 до 50 лет), у 14,7% отмечалась хроническая тазовая боль. 50% из них отмечали временную нетрудоспособность и 45% снижение производительности труда. В США 10% обращений к гинекологу связаны с хроническим тазовым болевым синдромом. Стоимость лечения пациентов с ХТБС в США составляет 881,5 млн. долларов в год. По данным D. Hough, W. Pawlina в 1996 году в США около 12,5 млн. человек обратились за медицинской помощью с жалобами на хроническую боль в области таза.

Причинами этого болевого синдрома могут быть различные

воспалительные процессы в органах малого таза, поствоспалительные или

послеоперационные спаечные процессы, сосудистая патология,

травматические повреждения в области малого таза, вертеброгенные

причины. Однако существует большая группа пациентов с болями в ано-

копчиковой области, промежности, половых органах, у которых не удается

обнаружить какой либо инфекционно-воспалительной, висцеральной или

других вышеперечисленных причин боли. Соответственно стандартное для

этих состояний лечение, а именно антибактериальная терапия, нестероидные

противовоспалительные препараты, кортикостероиды в подавляющем

большинстве случаев не позволяют добиться удовлетворительного

результата. Обычно эти больные проходят круг специалистов: проктологов,

урологов, гинекологов, психиатров и остаются со своей болью один на один

(A.Shafik 1991, R.Robert 1991). Учитывая, что хроническая боль в области

малого таза по воздействию на психическую сферу пациента сравнима с

инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, язвенным колитом и

превосходит зубную и ушную бо. (ДОННкМАбкЬНдаф* проблемой. Почти

БИБЛИОТЕКА .1

у 20% пациентов из этой группы в анамнезе были суицидальные попытки (Heinberg L.J, Fisher В J., Wesselmann U. 2004)

Следует особо отметить, что 12% гистэрэктомий в США по данным Национального Института Здоровья выполняется в связи с болевым синдромом в области малого таза, в 25% из них оперативное вмешательство не приводит к купированию болевого синдрома. До 40% лапароскопических операций на органах малого таза выполняется в связи с хроническим болевым синдромом, при этом лишь в 30% случаев удается обнаружить инфекционно-воспалительную или иную висцеральную причину боли.

По данным D.Hough, W.Pawlina, R.Roberts (2003) такое положение связано с отсутствием мультидисциплинарного комплексного подхода к хроническому тазовому болевому синдрому. Так, по данным этих авторов, одной из важных, и при этом часто упускаемой узкими специалистами причиной, является нейрогенная причина тазовой боли, а именно невралгия полового нерва. Кроме того, по данным W.Smith, (1959) G.Thiele (1963), J. Slocumb (1984), причиной хронического тазового болевого синдрома, не связанного с висцеральной патологией малого таза и травматическими изменениями, очень часто может являться миофасциальный болевой синдром. Как сообщают A. Shafik (1991), R. Robert (1991), компрессия полового нерва у мужчин и женщин встречается в соотношении 1/3. При распределении по половому признаку миофасицального тазового болевого синдрома, наблюдается преобладание женщин. В исследовании W. Smith (1959) 80% пациентов составляли женщины. В исследованиях G. Thiele (1963), соотношение женщины/мужчины составляло 5/1. S.R.Grant (1975) проведя анализ 316 пациентов с хроническим нейрогенным тазовым болевым синдромом, отметил, что 72% составляли женщины. По данным этих же авторов, чаще всего хронический миофасциальный тазовый болевой синдром развивается в возрасте от 20 до 45 лет, реже в преклимактерический период и крайне редко после наступления менопаузы. Невралгия полового

нерва в результате его компрессии/натяжения также чаще встречается в трудоспособном возрасте - средний возраст 45 лет (8..Г.Ап1о1ак е1.а1 2002).

Несмотря на доказанность важной роли нейрогенного и миофасциального механизмов в развитии хронического тазового болевого синдрома до сих пор нет единого диагностического алгоритма для ХТБС, вызванного этими процессами. Не существует единого подхода к выбору метода лечения хронического тазового болевого синдрома.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы является разработка комплексного подхода к диагностике и хирургическому лечению хронического тазового болевого синдрома, вызванного компрессией полового нерва и миофасциальным синдромом.

Для достижения поставленной цели решению подлежат следующие задачи.

1. Определение роли невралгии полового нерва и миофасциального болевого синдрома в развитии хронического тазового болевого синдрома.

2. Определение основных диагностических методов для ХТБС. вызванного компрессией полового нерва или миофасциальным болевым синдромом.

3. Оценка существующих методов хирургического вмешательства при компрессии полового нерва.

4. Разработка метода хирургического лечения ХТБС, вызванного миофасциальным синдромом с образованием триггерных точек.

Научная новизна.

Предложен единый, комплексный подход к диагностике и лечению хронического тазового болевого синдрома, вызванного невралгией полового нерва и миофасциальным синдромом в мышцах дна таза. Впервые разработан диагностический алгоритм для этой группы больных. Предложен и обоснован метод чрезкожной радиочастотной деструкции миотонических узлов в мышцах тазового дна. Анатомически обоснован чрезягодичный доступ к половому нерву, позволяющий снизить травматичность операции и, при этом, дающий возможность провести декомпрессию на всех конфликтных участках по ходу полового нерва.

Практическая ценность.

Результаты исследования показали высокую эффективность декомпрессии полового нерва в лечении его компрессионной невралгии, высокую эффективность и безопасность чрезкожной радиочастотной деструкции триггерных точек в мышцах тазового дна. Показана значимость блокад полового нерва и триггерных точек как для диагностики и отбора пациентов, так и как предиктора эффективности хирургического вмешательства.

Основные положения диссертации выносимые на защиту

1. Изменения латентного периода дистального участка полового нерва при его компрессии встречаются редко, однако однозначно свидетельствуют о его поражении.

2. Декомпрессия полового нерва чрезъягодичным доступом позволяет достичь положительных результатов в 80% случаев.

3. Чрезкожная радиочастотная деструкция миотонических узлов в мышцах тазового дна является эффективным методом лечения миофасциального тазового болевого синдрома в 81% случаев.

4. Рецидивы болевого синдрома после чрезкожной радиочастотной деструкции миотонических узлов в мышцах тазового дна связаны с активацией латентных узлов.

Внедрение в практику

Предложенные диагностический алгоритм и хирургические методы лечения хронического тазового болевого синдрома вызванного невралгией полового нерва и миофасциальным болевым синдромом используются в практической работе нейрохирургического отделения Центральной клинической больницы гражданской авиации. Результаты исследований включены в виде семинарских и практических занятий на кафедре нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Материалы работы были представлены и обсуждены на 88-м заседании Московского общества нейрохирургов

Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании кафедры нейрохирургии РМАПО 2005 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 работы находятся в печати.

Структура диссертации

Текстовая часть изложена на 126 страницах машинописного текста. Работа включает: оглавление, введение, 4 главы, заключение, общие выводы, список литературы, содержащий 130 источников. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками, 2 таблицами.

Содержание работы

Клиническая часть работы основана на анализе лечения 43 пациентов с хроническим тазовым болевым синдромом. Исследование являлось корпоративным и проводилось совместно кафедрой нейрохирургии, кафедрой колопроктологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования, клиникой тазовой боли (США) на базе Городских Клинических Больниц №20, №67, Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации, Государственного Научно-исследовательского Центра Колопроктологии, Центральной Клинической Больнице №4 Министерства Путей Сообщения, кафедре анатомии Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова и клиники урологии и тазовой боли (США Минессота) в период с 2001 по 2004 годы. Все методы диагностики, отбора пациентов, хирургического лечения, были заранее согласованными и идентичными.

Собранные о пациентах данные включали пол, возраст, тип патологии (невралгия полового нерва или миофасциальный тазовый болевой синдром), предоперационный статус, данные рентгенологических,

электрофизиологических исследований, послеоперационный клинический статус, срок наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде составил от 6 до 24 мес (средний период наблюдения 14,7мес). Все пациенты предварительно были проинформированы о диагнозе, о включении в совместное научное исследование. Они дали согласие на оперативное вмешательство. В исследование не были включены недееспособные пациенты.

В исследование было включено мужчин 11, женщин 32. Возраст больных варьировал от 17 до 76 лет (в среднем 40,4года). Распределение по патологии было следующим: компрессия полового нерва 18 пациентов (4 мужчины, 14 женщин), миалгия тазового дна 25 пациентов (19 женщин, 6 мужчин).

Таблица №1 Распределение пациентов с ХТБС по возрасту и патологии.

16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 лет

Компрессия ПН 0 1 5 7 3 2

Миофасц. болевой синдром 1 8 10 3 3 0

16- 21- 31- 41- 51- >60 20 30 40 50 60

Рис №1 Графическое отображение распределения больных с ХТБС по возрасту и патологии

В предоперационном периоде использовался диагностический комплекс, разработанный и принятый всеми участниками научного исследования и включающий:

A) клинико-неврологическое обследование; Б) электрофизиологическое исследование;

B) рентгенологическое обследование;

Г) диагностические блокады;

При клинико-неврологическом обследовании пациентов, после тщательно собранного анамнеза оценивалась чувствительная сфера. При этом, выявлению сенсорных нарушений уделялось особое внимание. Это связано с тем, что нарушение чувствительности в зоне иннервации полового нерва является наиболее ранним и чаще всего единственным неврологическим симптомом при его поражении. Следующим этапом являлась пальпация (в том числе и при ректальном/вагинальном исследовании) мышц тазового дна с целью выявления нейрофибромиотонических узлов в этой группе мышц (леваторах ануса, бульбоспонгиозных и бульбокавернозных мышцах). Оценивалась подвижность копчика, его болезненность. Уделялось внимание симптомам и пробам, характерным для миалгии тазового дна (феномен отраженной боли) и компрессии полового нерва (в частности симптом Valleux).

Целью электрофизиологического исследования

(электронейромиографии ЭНМГ) было выявление нарушения проводимости по дистальным участкам полового нерва. ЭНМГ выполнялась с помощью электронейромиографа фирмы DISA Neuromatic 2000 (Дания) с использованием специальных комбинированных электродов St.Mark's, предназначенных для измерения латентного периода дистальных участков полового нерва трансвагинальным или трансректальным методом.

Рентгенологическое исследование позволяло выявить врожденные или приобретенные изменения костно-связочного аппарата малого таза, которые могли быть причиной развития хронического тазового болевого синдрома. К таким аномалиям относятся: гипертрофия серповидного отростка крестцово-бугорной связки, гипертрофия ости седалищной кости, асимметрия развития костно-связочного аппарата. Кроме того, рентгенологический метод позволял исключить травматические изменения костей таза, крестца, копчика, воспалительные изменения в костной ткани и крестцово-копчиковых

суставах. Электронейромиография и рентгенологическое исследование таза выполнялось всем пациентам.

Наиболее информативным методом диагностики невралгии полового нерва является селективная блокада ствола полового нерва с использованием местного анестетика (новокаина 1% или лидокаина 2%) и кортикостероида короткого действия, например дексазона (Оехагош 4гг^). Блокада полового нерва также проводилась всем пациентам с признаками его невралгии, включенным в настоящее исследование (всего 18 пациентам). Блокада выполнялась в условиях перевязочной, под пальцевым контролем и с

помощью наружных ориентиров. В качестве ориентира вкола иглы | использовалась точка пересечения 2-х линии - горизонтальной проведенной

через верхний край большого вертела, и вертикальной проходящей через внутренне-верхний край седалищного бугра. При обнаружении миотонических узлов также проводилась блокада с лечебно-диагностической целью, для этой цели использовался только местный анестетик (лидокаин 2% или новокаин 1%) кортикостероиды при этом не использовались (всего 25 пациентам).

Во всех случаях были предприняты хирургические вмешательства: у 16 пациентов с компрессией/натяжением полового нерва была выполнена операция - декомпрессия/невролиз полового нерва чрезягодичным (задним) 1 доступом. У 2-х пациентов с невралгией полового нерва, в связи с наличием

^ противопоказаний к открытому оперативному вмешательству (наличие

сопутствующих соматических заболеваний), была выполнена чрезкожная односторонняя радиочастотная деструкция полового нерва. Операции декомпрессии/невролиза полового нерва выполнялись в 4 случаях с одной стороны и в 12 с обеих сторон. Для остановки 1фовотечения использовалась биполярная и монополярная коагуляция. Все операции выполнялись под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

У 25 пациентов с миофасциальным болевым синдромом была выполнена чрезкожная высокочастотная деструкция

нейрофибромиотонических узлов (триггерных точек) в мышцах тазового дна (копчиковых мышцах - 20 пациентов, луковично-пещеристых мышцах - 12 пациентов, седалищно-пещеристых мышцах -10 пациентов). Для деструкции использовался радиочастотный генератор RADIONCS RFG-3B фирмы RADIONICS (TYCO США) с соответствующими электродами. Процедура выполнялась под местной анестезией в условиях рентген-операционной со стационарным ангиографом (General Electric) или в операционной под контролем ЭОП (PHILIPS).

Морфологическая часть работы была проведена на базе ММА им И.М. Сеченова (12 фиксированных блок-препаратов) и морга Городской Клинической Больницы №20 (нефиксированный трупный материал - 4), также использовались данные анатомо-морфологических исследований S.J Antolak. Отрабатывались доступы к половому сосудисто-нервному пучку на уровне межсвязочного промежутка (между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками) и канала Алькока. Использовалось 2 доступа к половому сосудисто-нервному пучку: 1) чрезягодичный доступ с рассечением большой ягодичной мышц (m.gluteus maximus) по ходу её волокон с обнажением и последующим рассечением крестцово-бугорной связки и визуализацией полового сосудисто-нервного пучка и крестцово-остистой связки.

2) Перианальный доступ с дугообразным разрезом в 2,5-3 см от анального отверстия, с отведением жировой клетчатки и доступом к межсвязочному промежутку и половому сосудисто-нервному пучку. Результаты морфологического исследования сопоставлялись с данными, полученными во время операции, а также с данными литературы.

Сбор результатов хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде (6-24 месяца в среднем 14,7мес) проводился путем опроса пациентов при повторных визитах, телефонных опросов, а также по электронной почте. Результаты оценивали по десятибалльной

Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ). В схематическом виде шкала интенсивности болевого синдрома раздавалась всем пациентам.

Рис №2 Динамическая шкала оценки интенсивности болевого синдрома

Хорошим считался результат, при котором наблюдалось снижение интенсивности болевого синдрома до 2-х баллов и ниже (боль минимальная или её отсутствие), отсутствие ограничений повседневной активности и необходимости приема медикаментов для купирования тазового болевого синдрома.

Удовлетворительным считался результат, при котором боль регрессировала до 4-2 баллов, не ограничивала бытовую активность, изредка требовала приема НСПВП для купирования болевого синдрома.

Неудовлетворительным считался результат при регрессе болевого синдрома до 5 баллов и ниже, или отсутствие его динамики. Болевой синдром ограничивает повседневную активность и требует систематического приема НСПВП или наркотических анальгетиков.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического вмешательства прослежены у всех больных с невралгией полового нерва и миалгией тазового дна. Оценка отдаленных результатов проводилась методом непосредственного осмотра, по электронной почте и по телефону. Срок наблюдения составил от 6 до 24 месяцев (средний срок 14,7мес) Снижение болевого синдрома до 2 - 0 баллов (хороший результат) по ВАШ наблюдалось у 12 пациентов (75%) из 16 с невралгией полового нерва. Этим пациентам по поводу компрессии/натяжения была произведена декомпрессия полового нерва. Один пациент (6%) отмечал регресс болевого синдрома до 3-х баллов (удовлетворительный результат) и у 3-х пациентов (19%) не отмечалось снижения интенсивности болевого синдрома после декомпрессии. При оценке результатов в отдаленном периоде не было отмечено рецидива болевого синдрома ни у одного пациента.

■ Хороший результат

■ Удовлетворительный результат

□ Неудовлетворительн ый результат_

Рис. № 3 Диаграмма, отображающая эффективность хирургического лечения в ближайший послеоперационный период.

У обеих пациенток после односторонней чрезкожной радиочастотной деструкции полового нерва отмечался полный регресс болевого синдрома как при оценке в ближайшем послеоперационном периоде, так и при опросе через 6 и 12 месяцев соответственно. У них не было отмечено какого-либо клинически выраженного нарушения функции сфинктерного аппарата. При трансрекатльной электронейромиографии отмечалось отсутствие М ответа от дистальных участков полового нерва со стороны деструкции.

У 20 из 25 пациентов (80%) с миофасциальным тазовым болевым синдромом, после деструкции триггерных точек отмечался регресс болевого синдрома до 2 баллов и ниже (хороший результат). У 3 - х пациентов (12%) отмечался регресс боли до 4-2 баллов (удовлетворительный результат), и у 2-х пациентов (8%) интенсивность болевого синдрома не изменилась по сравнению с дооперационной.

Следует отметить, что оценка эффективности проводилась через 2-3 недели после операции. Это связано так называемой фоновой болью, которая может продолжаться до 3-х недель. При опросе пациентов через 6 месяцев был выявлен рецидив болевого синдрома у 3-х пациентов из 23 (13%) с хорошим и удовлетворительным результатом. При этом у 2-х из них (10%) интенсивность боли была сопоставима с первоначальной у 1-го (5%) интенсивность боли, по ВАШ через 6 месяцев после операции, составляла 5 баллов (при поступлении 8 баллов). Ни в одном случае не было отмечено усиления болевого синдрома по сравнению с дооперационным. При опросе через 12 месяцев результаты не изменились по сравнению с результатами опроса через 6 месяцев после операции.

Ниже приведены диаграммы отражающие результаты хирургического вмешательства при хроническом тазовом болевом синдроме.

В Хороший результат

■ Удовлетворительный

результат □ Неудовлетворигельн ый результат

Рис. №4 Результаты чрезкожной радиочастотной деструкции миотонических узлов в мышцах дна таза в ближайшем послеоперационном периоде.

12%

ЕЗ Хороший результат

■ Удовлетворительный

регулы а 1 □ Неудовлетворительный результат

Рис. №5 Диаграмма, отображающая результаты деструкции при оценке в отдаленном послеоперационном периоде.

Следует ещё раз отметить, что все больные, предварительно были обследованы на предмет наличия урологической, проктологической,

гинекологической и других висцеральных причин тазового болевого синдрома, и только после этого, включались в данное исследование.

Учитывая выраженное действие тазовой боли на психоэмоциональную сферу всем пациентам, включенным в наше исследование, назначались антидепрессанты (ципрамил, амитриптилин) или транквилизаторы бензодиазепинового ряда (феназепам, седуксен). В некоторых случаях требовалась консультация психотерапевта.

Итак, декомпрессия полового нерва при хроническом тазовом болевом синдроме, вызванном его компрессией, является главным и эффективным методом лечения. При этом следует отметить, что операция не является технически сложной, хорошо переносится пациентами, которые активизируются на 2-е сутки после неё. Пересечение одной из связок -крестцово-бугорной и рассечение внутренней стенки канала Алькока является достаточным для декомпрессии полового нерва.

Что касается деструкции миотонических узлов, то этот метод является эффективным в лечении миофасциального тазового болевого синдрома. Операция является миниинвазивной, выполняется под местной анестезией, пациенты выписываются на 2 сутки после неё. Кроме того, преимуществом радиочастотной деструкции является возможность четкого контроля и выбора радиуса деструкции путем подбора необходимого электрода, а также более точной локализации электрода благодаря возможности измерения импеданса. Учитывая анатомические особенности мышц тазового дна, это является существенным достоинством.

выводы

1. Компрессионная невралгия полового нерва и миофасциальный болевой синдром с образованием миотонических узлов являются важной причиной хронического тазового болевого синдрома, не связанного с инфекционно-воспалительными процессами в органах малого таза и вертеброгенной патологией.

достоверностью поставить диагноз компрессии полового нерва или -

миофасциального болевого синдрома в области таза.

3. Задний чрезягодичный доступ является адекватным и эффективным методом декомпрессии полового нерва при хроническом тазовом болевом синдроме, вызванном его компрессией

4. Чрезкожная радиочастотная деструкция миотонических узлов в мышцах тазового дна является безопасным и эффективным методом лечения миофасциального тазового болевого синдрома.

Практические рекомендации

1. Чрезкожная односторонняя радиочастотная деструкция ствола полового

нерва может быть выполнена у пациентов с интенсивным болевым (.

синдромом в зоне иннервации полового нерва, не купируемом консервативньми методами, при невозможности открытого вмешательства. Абсолютным условием, для выполнения этого вмешательства, является функциональная состоятельность второго полового нерва, которая определяется с помощью электронейромиографии и селективных блокад половых нервов.

2. При выполнении чрезкожной радиочастотной деструкции миофасциальных узлов, важным является одномоментное устранение всех

тригтерных точек. Это достигается тщательным мануальным (ректальным

или вагинальным) исследованием мышц тазового дна как в

дооперационном периоде, так и во время операции.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Электронейромиография в оценке проводимости полового нерва и выборе тактики лечения Сборник научных трудов РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины» М. 2003

2. Клиника, диагностика и лечение синдрома полового нерва //Материалы III съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 2002, стр. 541-542

3. Компрессия полового нерва как причина хронической тазовой боли // Материалы III Съезда нейрохирургов Украины. Алушта, 2003, с.302

4. Нейрогенные причины хронического тазового болевого синдрома. //Колопроктология 2004 №3 (9) С. 41-45

5. Хирургическое лечение хронической тазовой боли // Вопросы нейрохирургии. 2005 №3 С.

6. Хирургическое лечение хронической тазовой боли вызванной невралгией полового нерва и миофасциальным синдромом // Боль. 2005 №3 С.

РНБ Русский фонд

2006-4 13266

Подписано в печать 15.09.2005 г. Формат 60 х 90/16. Объем 1.1 пл. Тираж 120 экз. Заказ № 1509051

Оттиражировано на ризографе в «ИП Гурбанов Сергей Талыбович» Св. о регистрации № 304770000207759 от 09 июня 2004 года ИНН 770170462581

Оглавление диссертации Чагава, Дмитрий Алексеевич :: 2005 :: Москва

Введение

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Материал и методы исследования

Глава III. Клиника и диагностика хронического тазового болевого синдрома

Глава IV Хирургическое лечение хронического тазового болевого синдрома

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Чагава, Дмитрий Алексеевич, автореферат

Хронический тазовый болевой синдром является довольно распространенной проблемой в развитых странах. В последнем исследовании, проведенном в США и включавшем 5263 женщины работоспособного возраста (от 18 до 50 лет), у 14,7% отмечалась хроническая тазовая боль. 50% из них отмечали временную нетрудоспособность и 45% снижение производительности труда. В США 10% обращений к гинекологу связаны с хроническим тазовым болевым синдромом. Стоимость лечения пациентов с ХТБС в США составляет 881,5 млн. долларов в год. По данным D. Hough, W. Pawlina в 1996 году в США около 12,5 млн. человек обратились за медицинской помощью с жалобами на хроническую боль в области таза.

Причинами этого болевого синдрома могут быть различные воспалительные процессы в органах малого таза, поствоспалительные или послеоперационные спаечные процессы, сосудистая патология, травматические повреждения в области малого таза, вертеброгенные причины. Однако существует большая группа пациентов с болями в ано-копчиковой области, промежности, половых органах, у которых не удается обнаружить какой либо инфекционно-воспалительной, висцеральной или другой из вышеперечисленных причин боли. Соответственно стандартное для этих процессов лечение, а именно антибактериальная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды в подавляющем большинстве случаев не позволяют добиться удовлетворительного результата. Обычно эти больные проходят круг специалистов: проктологов, урологов, гинекологов, психиатров и остаются со своей болыо один на один (A.Shafik 1991, R.Robert 1991). Учитывая, что хроническая боль в области малого таза по воздействию на психическую сферу пациента сравнима с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, язвенным колитом и превосходит зубную и ушную боль, это является большой проблемой. Почти у 20% пациентов из этой группы в анамнезе были суицидальные попытки или мысли (Heinberg L.J, Fisher В .J., Wesselmann U. 2004)

По данным D.Hough, W.Pawlina, R.Roberts (2003) такое положение связано с отсутствием мультидисциплинарного комплексного подхода к хроническому тазовому болевому синдрому. Так, по данным этих авторов, одной из важных и при этом очень часто упускаемой узкими специалистами является нейрогенная причина тазовой боли, а именно невралгия полового нерва. Кроме того, по данным W.Smith, (1959) G.Thiele (1963), J. Slocumb (1984), причиной хронического тазового болевого синдрома, не связанного с висцеральной патологией малого таза и травматическими изменениями, очень часто может являться миофасциальный болевой синдром. Как сообщают A. Shafik (1991), R. Robert (1991), компрессия полового нерва у мужчин и женщин встречается в соотношении 1/3. При распределении по половому признаку миофасциального тазового болевого синдрома, наблюдается преобладание женщин. В исследовании W. Smith (1959) 80% пациентов составляли женщины. В исследованиях G. Thiele (1963), соотношение женщины/мужчины составляло 5/1. S.R.Grant (1975) проведя анализ 316 пациентов с хроническим нейрогенным тазовым болевым синдромом, отметил, что 72% составляли женщины. По данным этих же авторов, чаще всего хронический миофасциальный тазовый болевой синдром развивается в возрасте от 20 до 45 лет, реже в преклимактерический период и крайне редко после наступления менопаузы. Невралгия полового нерва в результате его компрессии/натяжения также чаще встречается в трудоспособном возрасте - средний возраст 45 лет (S J.Antolak et.al 2002).

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является разработка комплексного подхода к диагностике и хирургическому лечению хронического тазового болевого синдрома, вызванного компрессией полового нерва и миофасциальным синдромом.

Для достижения поставленной цели решению подлежат следующие задачи.

2. Определение основных диагностических методов для ХТБС, вызванного компрессией полового нерва или миофасциальным болевым синдромом.

3. Оценка существующих методов хирургического вмешательства при компрессии полового нерва.

Научная новизна. Предложен единый комплексный подход к диагностике и лечению хронического тазового болевого синдрома, вызванного невралгией полового нерва и миофасциальным синдромом в мышцах дна таза. Впервые разработан диагностический алгоритм для этой группы больных. Предложен и обоснован метод чрезкожной радиочастотной деструкции миотонических узлов в мышцах тазового дна. Анатомически обоснован чрезягодичный доступ к половому нерву, позволяющий снизить травматичность операции и, при этом, дающий возможность провести декомпрессию на всех конфликтных участках по ходу полового нерва. Практическая ценность. Результаты исследования показали высокую эффективность декомпрессии полового нерва в лечении его компрессионной невралгии, высокую эффективность и безопасность чрезкожной радиочастотной деструкции триггерных точек в мышцах тазового дна. Показана значимость блокад полового нерва и триггерных точек как для диагностики и отбора пациентов, так и как предиктора эффективности хирургического вмешательства. Основные положения диссертации выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронического тазового болевого синдрома"

выводы

2. Тщательно собранный анамнез, исключение висцеральной или травматической причины, мануальное исследование мышц тазового дна и диагностические блокады позволяют с достаточной достоверностью поставить диагноз компрессии полового нерва или миофасциального болевого синдрома в области таза.

3. Задний чрезъягодичный доступ является адекватным и эффективным методом декомпрессии полового нерва при хроническом тазовом болевом синдроме, вызванном его компрессией

Практические рекомендации

1. Чрезкожная односторонняя радиочастотная деструкция ствола полового нерва может быть выполнена у пациентов с интенсивным болевым синдромом в зоне иннервации полового нерва, не купируемом консервативными методами, при невозможности открытого вмешательства. Абсолютным условием, для выполнения этого вмешательства, является функциональная состоятельность второго полового нерва, которая определяется с помощью электронейромиографии и блокад половых нервов.

2. При выполнении чрезкожной радиочастотной деструкции миофасциальных узлов, важным является одномоментное устранение всех триггерных точек. Это достигается тщательным мануальным (ректальным или вагинальным) исследованием мышц тазового дна как в дооперационном периоде, так и во время операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Чагава, Дмитрий Алексеевич

1. Акатов О.В., Древаль О.Н. Чрезкожная радиочастотная деструкция суставных нервов крестцово-копчикового сочленения при ано-копчиковых болях. Ж. Нейрохирургия, 2001 №1 стр. 78-79

2. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М., Мед., 1997

3. Волошин А.И., Мещишена Н.И. Лечение больных с анокопчиковым болевым синдромом, Врачебное дело, 1990, №10, стр. 99-100.

4. Воробьев Г.И. с соавт. Основы колопроктологии. Ростов на Дону. Феникс. 2001 стр. 173-177

5. Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно: пер. с англ. -М Мед., 1988, стр. 510

6. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. Мед. 1978 стр. 199-220

7. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека. М., Мед., 1983 стр. 264-267

8. Митичкина Т.В. Клинико-патогенетические варианты болевого синдрома паховой области. Дис Канд Мед Наук. Москва 2004.

9. Могаллес А. Лазерные перкутанные методы в нейрохирургии болевых синдромов. Дис Канд Мед Наук Москва. 2004

10. Осипович Ж.С. Отношение n.pudendus к органам малого таза. Сб. трудов Витебского мед. ин-та, вып. 12, Минск, 1968, стр. 374-376

11. Синельников Р.Д. Анатомия человека Шт. М.Мед. 1968 стр. 223-226, 243-248.

12. Татьянченко В.К. ГНЦКП Проблемы Колопроктологии под ред. проф Г.И Воробьева. Выпуск 17 Москва МНПИ 2000 стр. 200-205

13. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., Мед., 1984 стр. 125129.

14. Шаляпин И.В., Данилин И.И. Аспекты ано-копчикового болевого синдрома. Актуальные вопросы колопроктологии. Самара 2003

15. Alevizon S.J., Finan M.A. Sacrospinous colpopexy: Management of postoperative pudendal nerve entrapment. Obstr and Gyn 1996; 83-84

16. Amarenco G. PN terminal sensitive latency: technique and normal values. J. of Urol. 1999; V 161, P. 103-106,

17. Amarenco G., Lanoe Y., Perrigot M. A new canal syndrome: compression of the pudendal nerve in Alcock's canal or perineal paralysis of cyclists. Presse Medl987; 16:399

18. Amarenco G., Savatovsky I., Budet C., Perrigot M. Nevralgies perineales et syndrome du canal d'Alcock. Ann Urol; 23 (1989) P. 488-492.

19. Anderson K.V., Bovim G. Impotence and nerve entrapment in long distance amateur cyclist. Acta Neurol. Scand., 1997; 95:233

20. Antolak S.J. Hough D.M., Spinner R.J. Anatomical basis of chronic pelvic pain syndrome: the ischial spine and pudendal nerve entrapment. Med. Hypoth (2002) 59 P. 349-353

21. Antolak S.J., D.M. Hough Ejaculatory Pain Associated With Noniflammatory Urogenital Pain; Mayo Foundation, Rochester, MN 55905, 2002 // vvwvv.pelvicpain.org

22. Antolak SJ, Hough D and Pawlina W. Presented at the International Association for the Study of Pain, special interest group on Pain of UroGenital Origin (PUGO), London, England. September 7, 2001. www.pelvicpain.org

23. Baldry P.E.: Myofascial Pain and Fibromyalgia Syndromes. A clinical guide to diagnosis and management. Churchill Livingstone 2001

24. Baldry P.E. Acupincture, trigger points and musculoskeletal pain. Edinburgh; New York; Churchill Livingstone, 1989.

25. Bascom J.U. Pudendal canal syndrome and proctalgia fugax: A mechanism creating pain. Dis Colon Rect 1998; 3:406

26. Bautrant E., de Bisschop E., Vaini-Elies et al. Modern algorithm for treating pudendal neuralgia: 212 cases and 104 decompressions. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003, 32:705-712.

27. Bayne О., Bateman J.E., Cameron H.U. The influence of etiology on the results of coccygectomy. Clin Orthop 1984; 190:266-272

28. Beard R.W, Gangar K, Pearce S 1994 Chronic gynaecological pain In Wall P.D (eds) Textbook of pain 3rd ed. Churchill Livinstone, Edinburgh, 1994 P. 394-396

29. Beinhaker N.A., Ranawat C.S., Marchisello P. Coccygodynia: surgical versus conservative treatment. Orthop Trans 1977; 1:162

30. Boisson J, Debbasch L, Bensaude A. Les algies ano-rectales essentielles. Arch Fr Mai Appar Dig. 1966; 55 P.3-24

31. Bond R.E., Distance bicycling may cause ischemic neuropathy of the penis. Physician Sportsmed., 1975; 3:52

32. Bonica J. General consideration of pain in the pelvis and perineum. In: Bonica J. ed. The management of pain, 2nd ed. Philadelphia, PA: Lea& Febriger;1990: 1283-1312

33. Bradley W.E. Scott F.B. Timm G.W. Sphincter electromyography. Urol ClinN. Amer., 1974; 1:69.

34. Brodkey, J., Miyazaki, Y., Ervin, F.R. Reversible heat lesion, a method of stereotactic localization. J. of Neurosurg. 1964; 21, 49.

35. Calvillo O., Scaribas I.M., Computed Tomofraphy-Guided Pudendal Nerve Block. A New Diagnostic Approach to Long-term Anoperineal Pain: a report of two cases. Reg Anest & Pain Med., Vol 25; 2000 P. 420-423

36. Cameron H.U., Fornasier V.L. Coccygodynia. Can Med Assoc J 1975; 112:557-558.

37. Campbell F., Collet B.J.Chronic pelvic pain. Brit J. Anaest 1994; 73:571573

38. Carter J.E. Abdominal Wall and Pelvic Myofascial Trigger Points. In Howard F.M., Perry C.P. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. LippincottNew York 2000 pp 314-358

39. Cosman, B.G. Cosman E.R. Radionics procedure technique series monograph. Guide to radiofrequency lesion generation in neurosurgery 1974; Burlington MA: Radionics Inc.

40. Costello K. Myofascial Syndromes, Chapter 26 in: Chronic Pelvic Pain: An Integrated Approach. Steege J.F., Metzger D.A., Levy B.S. (Editors). Pp 241-266. W В Saunders Сотр., 1998 Philadelphia, Pennsylvania

41. DeLancey J.O.L, Kearney R., Levator Defects after Birth, Obst & Gyn (2003) 1001; 1 P. 46-53

42. Dittrich R.J. Coccygodynia as referred pain. J Bone Joint Surg (Am) 1951;33-A:715-718

43. Duleba AJ, Keltz MD, Olive DL. Evaluation and management of chronic pelvic pain. J Amer Assoc Gyn Laparosc (1996), 3 P.205-227.

44. Fischer A.A. Injection techniques in the management of local pain. J Back Muskulosceletal Rehabil 1996; 7:107-117

45. Fischer A. A. New approaches in treatment of myofascial pain. Phys Med Rehabil Clin North Am 1997; 8:153-169

46. Ger G.C., Wexner S.D., Jorge J.M., Lee E., Amaranth A. Evaluation and treatment of chronic intractable rectal apin a frustrating endeavor. Am J Med, 1993;94:96-102

47. Glazer H.I. Dysesthetic Vulvodynia, long-term follow after treatment with surface electromyography assisted pelvic floor muscle rehabilitation. J Reprod Med 2000; 45:798-802

48. Goodson J.D., Pudendal neuritis from biking. New Engl J Med. 1979. 304:365

49. Grant S.R. Salvati E.P, Rubin R J Levator syndrome: an analysis of 316 cases. Diseases of Colon and Rectum (1975), 18 161-163

50. Gruber H., Kovacs P., New, simple, ultrasound-guided infiltration of the pudendal nerve: topographic basics. Dis. Colon Rectum 2001; 44: 1376.

51. Hagen N.A. Sharp, shooting neuropathic pain in rectum or genitals: pudendal neuralgia. J Pain Sympt Manage 1993; 8:496-501

52. Haldeman S. Bradley W.E. Evoked responses from the pudendal nerve. J Urol 1982; 128:974-980

53. Han S.C., Harrison P., Myofascial pain syndrome and trigger-point management. Reg Anesth 1997; 22:89-101

54. Heinberg L.J, Fisher B.J., Wesselmann U. Psychological factors in pelvic/urogenital pain: the influence of site of pain versus sex. Pain, 108 (2004) 88-94.

55. Hong C.Z. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The importance of the local twitch response. Am J Ohys Med Rehabil 1994; 73:256-263

56. Hopwood M.B., Abram S.E. Factors associated with failure of trigger point injections. Clin J Pain 1994; 10:227-234.

57. Hough D.M., Wittenberg K.H., Pawlina W. et al. Chronic perineal pain caused be pudendal nerve entrapment: anatomy and CT-guided perineural injection technique. AJR (2003), 181 P. 561-567

58. Howard F.M. Chronic Pelvic Pain as a Diagnosis in Howard F.M., Perry C.P. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Lippincot New York 2000 357-364

59. Howard F.M. Pelvic Floor Pain Syndrome in: Howard F.M., Perry C.P. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Lippincot New York 2000 P. 238-245

60. Howarth В., The painful coccyx. Clin Orthop 1959; 19:759

61. Imamura S.T., Fischer A.A., Imamura M., Teixeira M.J. Pain management using myofascial approach when other treatment failed. Phys Med Rehabil Clin North Am 1997; 8: 179-196

62. Juenemann K.P., Lue T.F., Shmidt R.A., Tanagho E.A. Clinical significance of sacral and pudendal nerve anatomy. J Urol (1988), 139 — P. 75-79.

63. Kaplan H.S., Post-ejaculatory pain syndrome. J Sex Marital Ther., 1993; 19:91

64. Kellgren J. H. Observation on referred pain arising from muscle. J.Clin.Science 1938; 3:175-190.

65. Kiff E.S., Swash M. Normal proximal and delayed distal conduction in the pudendal nerves of the patients with idiopathic (neurogenic) faecal incontinence. J Neurol Neurosurg Psychiat 1984; 47: 820-823.

66. Kinnett J.G., Root L. An obscure cause of coccygodynia. J Bone Joint Surg (Am) 1979; 61-A:299

67. Kline D.G. Hudson A.R. Nerve Injures. Philadelphia, WB Saunders Co., 1995: P. 327-330

68. Krieger J.N., Nyberg L., Nickel J.C.: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999; 282:236

69. Ling F.W., Slocumb J.C. Use of trigger point injections in chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am 1993; 20:809-815.

70. Lourie J., Young S. Avascular necrosis of the coccyx: a cause of coccygodynya? Case report and histological findings in sixteen patients. Br J Clin Pract 1985; 247-248

71. Lue T.F., Zeineh S.J., Schmidt R.A. Neuroanatomy of penile erection: its relevance to iatrogenic impotence. J Urol 1984; 131: 273-280

72. Marsden C.D., Merton P.A., morton H.B. The latency of the anal reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978; 41:813-818

73. Mathias S.D., Kuppermann M., Liberman R.F. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet & Gynecol 1996; 87:321-327.

74. Matzel K.E. Stadelmaier U, Gall F.P. Electrical stimulation of spinal nerves for treatment of feacal incontinence. Lancet 1995; 346: 1124-1127.

75. Mauillon J., Thoumas D., Leroi A.M., Freger P. Results of pudendal nerve neurolysis-transposition in twelve patients suffering from pudendal neuralgia. Dis Colon Rectum 1999; 42:186-192

76. McDonald J.S., Spigos D.G. Computed tomography-guided pudendal block for treatment of pelvic pain due to pudendal neuropathy. Obstet Gynecol 2000; 95:306-309

77. Milburn A., Reiter R.C., Rhomberg A.T. Multidisciplinary approach to chronic pelvic pain. Contemporary management of chronic pelvic pain, Obstet Gynecol Clin Am. 1993; 20:643-661

78. Mullan S. New techniques in neurosurgeiy. Postgraduate medicine 1965; 37, 636-641.

79. Naber K.G., Weidner W. Chronic prostatitis an infection deasese? J Antimicr Chemother 2000; 46: 157-161

80. Neil M.E., Swash M. Chronic perineal pain: An unresolved problem J R Soc Med (1982), 75 P. 96-101

81. Oberpenning F., Roth S., Leusmann H. The Alcock syndrome: temporaiy penile insensitivity due to compression of the pudendal nerve within the Alcock canal. J Urol 1994; 151:423-425

82. Perry C.P. Fibromyalgia in Howard F.M., Perry C.P. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Lippincot New York 2000 381-384, 458

83. Perry C.P. Peripheral neuropathies presenting as chronic pelvic pain. Presented at the 27-th Annual Meeting of the international Congress of Gynecologic Endaoscopy, Nov 11; 1998, Atlanta.

84. Pfeifer J, Salanga V.D. Weiss E.G. Variation in pudendal nerve terminal motor latency according to disease. Dis Colon Rectm 1997; 40(1): 79-83.

85. Pisani R., Stubinski R., Datti R. Entapment neuropathy of the internal pudendal nerve. Scand J Urol Nephrol 1997; 12;407-410

86. Plancarte R.S., Mayer-Rivera F.J. Pain Practice (2002) 2, 3. P. 248-250

87. Poncelet A.N. An algorithm for the evaluation of peripheral neuropathy. Am Fam Physician., 1998; 57:755

88. Postacchini F., Massobrio M. Idiopathic coccygodynia. Bone Joint Surg (Am) 1983; 65-A: 1116-1124

89. Price D.D., McGrath P.A., Rafii A. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983; 17:45-56

90. Rachlin E.S. History and physical examination for regional myofascial pain and fibromyalgia: trigger point management. St Louis: Mosby, 1994: 159-172

91. Rainer M.E. Engel K.A. Pudendal neurectomy in neurogenic bladder. J. Urol. 112.-P. 57-59

92. Reiter R.C. A profile of women with chronic pelvic pain: promise and pitfalls. Clin Obstet Gynecol. 1990; 33:130-136

93. Renaer M. In: Wall P.D., Melzack R (eds) Textbook of pain, 1st edn. Churchill Livingstone 1984. P373

94. Ricchiuti V.S., Haas C.A., Pudendal nerve injury associated with avid bicycling. Am J Urol 1999; 162: 2099-2100.

95. Rogers J, Henry MM, Misiewicz JJ. Combined secondary and motor deficit in primary neuropathic faecal incontinence. Gut 1988; 29:5-9

96. Robert B.Y., Brumback J. Pudendal nerve palsy complicating intramedullary nailing of the femur. J of Bone Joint Surg. 1992; 74 A 10: 1450-1455

97. Robert R., Labat J.J., Bensignor M Bases Anatomiques de la chirurgie du nerf pudendal. Lyon Chir 1991; 89. P. 183-187.

98. Robert R., Prat-Pradal D, Labat, M. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat 1998;, 20. P. 93-98

99. Ruoff G.E. Technique of trigger point injection. In: Pfenninger J.L., Fowler G.C. eds Procedures for primary care physicians. St. Louis: Mosby , 1994: 164-167.

100. Shafik A, El-Sherif M Surgical Anatomy of the Pudendal Nerve and its Clinical Implications. Clin. Anat. 1995; 8. P.110-115.

101. Shafik A, Pudendal Canal Syndrome. Description of a new syndrome and its treatment. Coloproctology 1991; 13. -P.102-105

102. Shafik A. Pudendal Canal syndrome as a cause of vulvodynia and its treatment by pudendal nerve decompression Europ J Obst. & Gyn. & Reprod. Biol. 1998; 80. P. 215-220

103. Shafik A. The posterior approach in the treatment of pudendal canal syndrome. Coloproctology 1992; 14:310-315

104. Shmidt R.A. Pelvic pain. Probl Urol., 1989; 3:270

105. Shmidt R.A. Technique of pudendal Nerve Localization For Block or Stimulation. J Urol. 142. P. 1528-1531

106. Silbert P.L., Dunne J.L., Edis R.H. Bicycling induced pudendal nerve pressure neuropathy. Clin Exp Neurol. 1991. 28:52

107. Simons D.G., Simons L.S. Chronic myofascial pain syndrome. In: Tollison CD ed. Handbook of pain management second ed. Baltimore. Williams and Wilkins, 1994; 556-577.

108. Simons D.G., Travelll J.G., Simons L.S. Travell and Simons, Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual Vol.1 Second Ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1999, pp 1030-1038.

109. Sinaki M, Meritt J.L, Stillwell G.K. Tension myalgia of the pelvic floor. Mayo Clinic Proceedings. 1977; 52. P. 717-722

110. Slocumb J.C. Neurologic factors in chronic pelvic pain: trigger points and the abdominal pelvic pain syndrome. Am J Obstet Gynecol 1984; 149: 536-543.

111. Smith W.T. Levator Spasm syndrome. Minnesota Medicine. 1959; 42.-P. 1076-1079

112. Snooks S.J. Swash M., Henry M.M. Injury to the pelvic floor sphincter musculature in childbirth. Lancet 1984; ii P. 546-555

113. Sola A.E., Bonica J.J. Myofascial pain ayndrome in: Bonica J.J., ed. The management of pain. 2d ed. Philadelphia:Lea 7 Febiger, 1990; 352-367.

114. Tetzschner Т., Sorensen M., Lose G., Christiansen J. Pudendal nerve function during pregnancy and after delivery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8:66-68

115. Thielle G.H. Coccygodynia: cause and treatment. J. Dis. of Col. & Rect. 1963; 6.-P. 422-436

116. Thielle G.H. Tonic spasm of the levator ani, coccygeus and piriformis muscles. Its relationship to coccygodynia and pain in the region of the hip and down the leg. Trans Am Proc Soc 1936; 37: 45-55

117. Thomasson J. Vulvodynia: causes, diagnosis and modern therapy. Edition of the NVA, 1999; V, II.-P. 134-138.

118. Thon W.F. Baskin L.S. Jonas U. Neuromodulation of voiding dysfunction and pelvic pain. World J Urol 1991; 9:138-141

119. Thoumas D., Leroi A.M., Mauillon J., Muller J.M. Pudendal neuralgia: CT-guided pudendal nerve block technique. Abdom Imaging 1999;24:309-312

120. Thuroff J.W., Frohneberg D., Therapy of micturition disorders. Dtsch Med Wochenschr. 1981; 20;106(8):249-51.

121. Travelll J.G. Simons D.G. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Williams&Wilkins, Baltimore, 1983; 1: 1-4

122. Tunn R., DeLancey J.O.L. Howard D., MR imaging of levator ani muscle recovery following vaginal delivery. Int Urogynecol J 1999; 10:300-307

123. Turner M.L., Marinoff S.C. Pudendal neuralgia. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1233-1236

124. Vodusek D.B., Fowler C.J. Clinical Neurophysiology. Neurophysiological tests for assessment of pelvic organ dysfunction. Butterworth Heinemann, Woburn 1996; P 9-11.

125. Wesselmann U., Czakanski P.P. Management of Chronic Pelvicj

126. Pain. In Aronoff G.M. (Ed). Evaluation and treatment of chronic pain., 3 Edition. Williams & Wilkins, Baltimore, 1998, pp 269-279

127. Wray C.C., Easom J., Hoskinson J. Coccygodynia: aetiology and treatment. J Bone Joint Surg (Br) 1991; 73-B: 335-338.

128. Wright B.D. Treatment of intractable coccygodynia by transacral ammonium chloride injection. Anesth Analg 1971; 50:519-525.

129. Zermann D.H. Chronic prostatitis: a myofascial pain syndrome? Infect Urol 1999; 12 (3): 84-88

130. Zermann D.H., Ishigooka M., Doggweiler R. Neurological insights into the etiology of genitourinary pain in men. J Urol 1999; 161: 903-908

131. Zohn D.A., Mennell J.M. Musculosceletal pain: diagnosis and physical treatment. Boston: Little, Brown, 1976: 126-129, 190-193.