Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клиника, диагностика и факторы риска посттравматической эпилепсии

На правах рукописи

КУРОВ

Максим Владимирович

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ФАКТОРЫ РИСКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 7 МАП 2015

005569370

Саратов - 2015

I

!

¿4

005569370

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Повереннова Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты: Власов Павел Николаевич; доктор

медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра нервных болезней лечебного факультета, профессор кафедры.

Богданов Энвер Ибрагимович; доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра неврологии и реабилитации, заведующий кафедрой.

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится .» ОСу 2015 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и на сайте www.sgmu.ru.

Автореферат разослан » ^-^-скЛ. 2015 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Черепно-мозговая травма остается актуальной проблемой современной неврологии и нейрохирургии. По данным ВОЗ, частота ЧМТ составляет 1,8 - 5,4 случаев на 10000 населения и имеет тенденцию к росту в среднем на 2% в год, соответственно, увеличивается и число больных с последствиями ЧМТ. Проблема прогнозирования исходов ЧМТ все чаще привлекает внимание исследователей и становится предметом всестороннего изучения (Лихтерман Л.Б., 2009; Зенков Л.Р., 2010; Зайцев О.С., 2011; Arndt D.H. et al., 2013; Chung M.C., 2013).

Одним из наиболее частых и тяжелых последствий ЧМТ является ПТЭ. По данным разных авторов, средняя частота возникновения ПТЭ после ЧМТ составляет 15 - 25% (Алексеенко Ю.В. и соавт., 2006; Заваденко H.H. и соавт., 2014; Лобзин B.C., Василенко A.B., 2014; Frey L.C., 2003; D'Ambrosio R. et al., 2009).

На формирование ПТЭ доказано влияет тяжесть ЧМТ. Так, при среднетяжелой и тяжелой ЧМТ частота развития ПТЭ значительно повышается и достигает 20 - 50% (Коновалов А.Н., Потапов A.A., Лихтерман Л.Б. и соавт., 1994; Авакян Г.Н. и соавт., 2004; Browne Т., Holmes G, 2003; Agrawal А. et al., 2006). Если учесть, что заболевают в основном люди молодого, наиболее работоспособного возраста, то вопросы диагностики, лечения и реабилитации таких больных приобретают не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость (Макаров А.Ю., 2010).

Согласно современной Международной классификации эпилепсии (ILAE, 1991), ПТЭ относится к локально обусловленной СЭ. По данным эпидемиологического исследования эпилепсии, проведенного в России в 1999 -2005 гг., из всех установленных причин СЭ ЧМТ является самой частой и составляет 27,69% (Гехт А.Б. и соавт., 2006). Согласно рекомендациям Всемирной Лиги борьбы с эпилепсией (WLAE), ПТЭ вносит наибольший вклад в развитие СЭ. По данным ряда авторов, на долю ПТЭ приходится до 20% всех СЭ (Авакян Г.Н. и соавт., 2004; Маслова H.H., 2008; Трифанов И.С. и соавт.,

2012; Заваденко H.H. и соавт., 2014; Perucca Р., 2004; Posner Е., Lorenzo N., 2008).

Определение вероятности возникновения и психопатологических проявлений посттравматических эпилептических припадков уже на протяжении нескольких десятилетий является актуальной проблемой на стыке нескольких специальностей - нейрохирургии, неврологии, психиатрии, эпилептологии (Зайцев О.С, 2011).

Несмотря на длительную историю изучения ПТЭ, остаются неясными многие вопросы. В частности, недостаточно изучены факторы риска развития эпилепсии после ЧМТ и их роль в возникновении, течении и прогнозе заболевания.

Цель исследования. Выявить и оценить основные факторы риска развития ПТЭ после ЧМТ для улучшения диагностики и оптимизации прогноза заболевания.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности эпидемиологии, клиники и закономерностей течения ПТЭ.

2. Изучить и оценить степень значимости факторов риска развития ПТЭ.

3. Разработать диагностический комплекс, отвечающий целям своевременного и адекватного прогнозирования возникновения и течения ПТЭ.

4. На основании результатов клинико-электрофизиологических исследований создать математическую модель роли факторов риска развития ПТЭ с целью оптимизации прогноза при данном заболевании.

Научная новизна. Впервые изучены вопросы эпидемиологии ПТЭ в Самарском регионе. Выявлены особенности клиники, закономерности течения и результаты терапии ПТЭ по данным регистра Самарского областного противоэпилептического центра.

Разработан диагностический комплекс, способствующий получению объективных данных для ранней диагностики, прогнозирования ПТЭ и выявления факторов риска возникновения заболевания. На основании

полученных клинико-электрофизиологических данных создана математическая модель прогнозирования и течения ПТЭ, позволяющая оценить степень риска развития ПТЭ после ЧМТ для определения последующей тактики ведения больного.

Практическая значимость. Результаты исследования направлены на выявление и оценку роли факторов риска возникновения ПТЭ, что способствует разработке диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у больных, перенесших ЧМТ, как в плане профилактики возникновения ПТЭ, так и при развившемся заболевании, с целью оптимизации его течения и прогноза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Посттравматическая эпилепсия в Самарском регионе составляет 27,7% в структуре СЭ с колебаниями от 21,5% в возрасте до 30 лет до 32,0% после 30 лет, достигая «пика» (42,4%) в 31 - 40 лет, с последующим уменьшением за счет сокращения частоты ЧМТ и возрастного снижения эпилептогенности головного мозга.

2. Основными факторами риска развития ПТЭ являются тяжесть полученной ЧМТ и локализация зоны ушиба в височной доле головного мозга. Достоверное влияние на риск развития эписиндрома оказывает алкогольное опьянение в момент ЧМТ. Открытая ЧМТ и пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии отражают тяжесть травмы и влияют на риск развития ПТЭ. Значительное влияние на сокращение латентности возникновения ПТЭ имеют длительность утраты сознания более 14 суток и продолжительный период угнетенного или дезинтегрированного сознания.

3. В оценке степени риска развития ПТЭ после ЧМТ целесообразно использование методики мультимодальных (зрительных, акустических стволовых, акустических когнитивных) ВП головного мозга.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе неврологических и нейрохирургического отделений ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», в лекционном курсе и праетических занятиях со студентами,

клиническими ординаторами и врачами-интернами кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Личный вклад автора. Диссертантом лично сформулированы основные идеи и разработан дизайн исследования. Автором проведены исследования у 409 больных, выделены группы исследования и произведена обработка материалов исследования в соответствии с выделенными группами. На основании проведенных исследований и полученных данных достоверно обоснованы выводы и представлены практические рекомендации.

Работа выполнена в рамках научного направления ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России «Оптимизация методов диагностики, лечения и реабилитации больных с эпилепсией, нейромоторными дискинезиями, иммуноопосредованными и цереброваскулярными заболеваниями с применением современных технологий, нейровизуализации и нейрофизиологических исследований», № госрегистрации 01201064399 от 08.11.2010.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на межрегиональной конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей (Оренбург, 2011), научно-практической конференции «Инновации в неврологии» (Тольятти, 2012), межобластной конференции «Эпилепсия» (Казань, 2014), областной конференции «Современные аспекты эпилепсии» (Самара, 2014).

По результатам исследования опубликовано 12 печатных работ, из них 5 -в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Изданы методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 29

таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы включает 252 источника, из них 115 работ отечественных и 137 — зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа основана на результатах исследования 409 пациентов, которые составили две когорты больных. В первую когорту вошел 201 пациент с ПТЭ. Эти больные регулярно наблюдались в противоэпилептическом Центре Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина в период с 2010 по 2014 годы. Вторую когорту составили 208 больных, которые находились в нейрохирургическом отделении СОКБ им. В.Д. Середавина в остром периоде ЧМТ - ушиба головного мозга, подтвержденного данными методов нейровизуализации, в период 2010-2012 гг. и были далее обследованы в сроки 2-4 лет после ЧМТ с целью выявления факторов риска развития ПТЭ. У 105 пациентов этой когорты (группа I) в течение периода наблюдения развилась ПТЭ, у 103 больных (группа И) эпилептических припадков в этот период не возникло. Распределение исследованных больных по когортам и по полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение исследованных больных по полу и группам наблюдения

Группа/Пол Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

Когорта I 154 37,6 47 П,5 201 49,1

Когорта II 141 34,5 67 16,4 208 50,9

Итого 295 72,1 114 27,9 409 100,0

Как видно, среди исследованных больных в значительной степени преобладали мужчины - 72,1%, что соотносится с данными других авторов (Круглова В.И., Рубинова P.C., 1968; Меграбян A.A. и соавт., 1980; Громов С.А., 1987; Куралбаев К.Б., 1989; Болдырев А.И., 1990) и объясняется тем, что мужчины значительно чаще получают ЧМТ, а также, по-видимому, и тем

обстоятельством, что среди больных эпилепсией преобладают лица мужского пола (Барашнев Д.И., 2001; Петрухин A.C., 2004).

Диагноз ПТЭ ставился на основании развития двух и более не спровоцированных приступов после перенесенной ЧМТ (ELAE, 1989). ПТЭ у подавляющего большинства больных I когорты (165 наблюдений - 82,1%) развилась в течение первого года после перенесенной ЧМТ, а к концу второго года - у 94%. У пациентов И когорты ПТЭ возникла в течение первого года после ЧМТ у 76%, а к концу второго года - у 83% больных.

В комплексной оценке состояния больных использовались следующие методы: неврологическое обследование, нейропсихологическое тестирование, исследование КЖ, KT и МРТ головного мозга, электрофизиологические исследования, включающие ЭЭГ, ВЭМ, ВП мозга (зрительные, акустические стволовые, акустические когнитивные).

При статистической обработке результатов исследования использовали критерий Шапиро-Уилка, t-критерий, U-критерий Манна-Уитни, критерий Уилкоксона. Для оценки наличия и силы связи между нормально распределенными количественными признаками использовали коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Для построения математической модели, позволяющей прогнозировать риск развития ПТЭ, использовали факторный анализ методом главных компонент и функции логистической регрессии. Качество модели оценивали с помощью ROC-анализа.

Анализ результатов исследования, построение графиков и диаграмм производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Office 2013 и пакета программ STATISTICA 10.0.

Результаты исследования В ходе исследования было установлено, что ЧМТ как этиологический фактор СЭ в молодом возрасте составляет 21,5%, уступая только перинатальной патологии ЦНС (30,8%). У больных же старших возрастных групп ЧМТ

значительно преобладает над другими этиологическими факторами, достигая 32,0%. По данным Самарского областного противоэпилептического центра, ПТЭ среди всех форм СЭ составила 27,7% наблюдений. Удельный вес ПТЭ в структуре симптоматической парциальной эпилепсии отличается в различные возрастные периоды, достигая «пика» (42,4%) в возрасте 31 - 40 лет. Снижение удельного веса ПТЭ после 40 лет может объясняться как уменьшением количества ЧМТ в старших возрастных группах, так и возрастным снижением способности головного мозга генерировать гиперсинхронные эпилептические разряды в ответ на раздражители. Среди больных с ПТЭ наблюдалось абсолютное преобладание мужчин - 76,6%, что отмечается и другими авторами (Барашнев Д.И., 2001; Петрухин A.C., 2004; Заваденко H.H. и соавт., 2014).

Установлено, что ПТЭ формируется к концу первого года у 82,1% больных и у 94,0% - к концу второго года после перенесенной ЧМТ и в целом характеризуется достаточно активным началом с возникновением частых эпилептических припадков, высокой частотой вторичной генерализации припадков, нередко - с серийным протеканием приступов в течение суток. Неврологическая симптоматика у больных с ПТЭ представлена разнообразными симптомами, преимущественно двигательными, координаторными, эмоционально-волевыми и вегетативными нарушениями. Изменения неврологического статуса стойкие, и больные к ним в значительной степени адаптированы.

Проведенное исследование выявило достаточно высокий уровень КН при ПТЭ в виде снижения кратковременной и длительной памяти, а также высокой степени депрессии и тревоги. Уровень КЖ больных ПТЭ ниже, чем в общей популяции, по всем шкалам. Наиболее значимые отличия (р < 0,05) выявлены по шкалам «Общее здоровье», «Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» и «Психическое здоровье». Менее значимым оказалось снижение по шкалам «Интенсивность боли», «Физическое функционирование», «Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности».

Анализ проведенной терапии показал, что 62,9% больных принимали

ПЭП в режиме монотерапии, остальные - различные комбинации ПЭП. В группе монотерапии преобладал прием вальпроатов (54,5%). Среди комбинаций ПЭП наиболее часто использовалось сочетание вальпроатов с ламотриджином (47,6%) и карбамазепином (30,8%). На фоне лечения удалось добиться ремиссии эпилептических припадков сроком 1 год и более у 59,0% больных. У 14,5% пациентов коррекция лечения привела к урежению количества припадков более чем на 50%. В остальных наблюдениях эффекта от изменения терапии не было получено, часто за счет низкой комплаентности (англ. compliance -согласие, соответствие) больного. К сожалению, весьма часто приходится сталкиваться с недостаточной дисциплинированностью пациента с ПТЭ и его родственников, с недооценкой больным вследствие имеющегося у него неврологического посттравматического дефекта или вследствие других причин необходимости длительной непрерывной терапии и ее роли в плане течения заболевания и прогноза. Безусловно, высокая комплаентность пациента и родственников сопровождается лучшими результатами терапии, развивающимися в более короткие сроки.

Нейровизуализационные исследования при ПТЭ выявляли очаговые изменения кистозно-глиозного характера у большинства больных (86,6%). В 43,8% случаев отмечены последствия хирургических вмешательств по поводу открытых ЧМТ, оболочечных гематом, переломов костей свода черепа. Атрофические изменения головного мозга при ПТЭ выявлены практически в 100% наблюдений. Как правило, выявленные изменения на КТ и МРТ головного мозга у больных с ПТЭ стойкие и при повторных исследованиях не имеют какой-либо динамики.

При ЭЭГ выявлено преобладание очаговых патологических изменений: региональная эпилептиформная активность у 40,0% больных, продолженное региональное замедление в 25,0% случаев, их сочетание - в 42,5% наблюдений. Эпилептиформная активность была представлена комплексами «острая -медленная волна», «пик - медленная волна», региональными и мультирегиональными острыми тета- и дельта-волнами. Изменения на ЭЭГ

локализовались в лобно-височных, височно-затылочных и теменно-височных отведениях и в большинстве наблюдений соответствовали области структурного поражения мозга. Выраженность и частота патологических видов активности значительно возрастали при регистрации ЭЭГ в состоянии сна.

ВП мозга являются высокочувствительной методикой в диагностике эпилепсии различного генеза. ВП различных модальностей (зрительные, акустические стволовые, акустические когнитивные) исследовали у пациентов второй когорты. Результаты исследования показывают, что вызванные потенциалы имеют высокую чувствительность у пациентов, перенесших ЧМТ с формированием ПТЭ и без нее. При ПТЭ отмечается универсальная реакция в виде повышения амплитуды и увеличения латентностей основных пиков ВП всех модальностей. Изменения ВП, вероятнее всего, носят неспецифический характер, при этом даже у больных с ПТЭ не наблюдается однозначных изменений ВП только в виде уменьшения латентности и увеличения амплитуды, что, например, прослеживается при идиопатических формах эпилепсии. Это может свидетельствовать об особом характере механизмов эпилептогенеза при ПТЭ. При этом, вероятно, происходит не только и не столько гиперактивация структур коры головного мозга, но и снижение тормозного влияния на данные структуры. Наиболее специфическими изменениями обладают когнитивные ВП. Отмечено нарастание латентностей Р300, более выраженное у пациентов с ПТЭ, что может коррелировать с выраженностью церебрального атрофического процесса и являться показателем развития КН, определяющих последующую социально-трудовую адаптацию больных.

У пациентов второй когорты оценивали симптомы острого периода ЧМТ, которые могли оказаться факторами, влияющими на возникновение эпилептических припадков в последующем периоде. К ним относили преморбидные характеристики пациента, различные симптомы клинической картины ЧМТ, степень их выраженности, изменения неврологического статуса, результаты нейровизуализационного обследования (КТ и МРТ головного мозга), хирургические вмешательства в остром периоде травмы и другие. При

оценке факторов, влияющих на риск развития эпилептических припадков, использовали непараметрическую корреляцию Спирмана и многофакторный дисперсионный анализ. Логистическая регрессия была проведена для оценки отношения шансов возникновения приступов после ЧМТ сначала в одномерной модели, до тех пор пока не была установлена многомерность модели. Переменные с одномерной р < 0,05 были выбраны в качестве кандидатов для многомерного анализа. Всего анализу было подвергнуто 60 клинических и инструментальных симптомов, выявленных в остром периоде ЧМТ у пациентов I и II групп. Данные о статистической значимости наиболее показательных из этих симптомов представлены в табл. 2.

Таблица 2

Данные о статистической значимости клинических и инструментальных

симптомов острого периода ЧМТ в группах исследуемых больных

Показатель Группа I Группа II Значение р

Возраст Mean±SD 37,3±11,3 40,4±9,3 0,51

Пол: мужчины п (%) женщины п (%) 83 (79,0) 22 (21,0) 58 (56,3) 45 (43,7) 0,0003*

Алкогольное опьянение п (%) 40 (38,1) 6 (5,8) 0,01*

Количество пациентов, находившихся в ОРИТ п (%) 77 (73,3) 32 (31,1) 0,01*

Длительность нахождения в ОРИТ Mean±SD 9,7±4,1 6,8±2,3 0,21

Наличие ушиба на КТ или MPT п (%) 105(100,0) 103 (100,0) 0,24

лобная доля п (%) 22 (21,0) 26 (25,2) 0,23

теменная доля п (%) 16(15,2) 41 (39,8) 0,13

височная доля п (%) 52 (49,5) 17(16,5) 0,02*

затылочная доля п (%) 15(14,3) 19(18,5) 0,32

Открытая ЧМТ п (%) 80 (76,2) 44 (42,7) 0,03*

Субарахноидальное кровоизлияние п (%) 34 (32,4) 30 (29,1) 0,24

Примечание: * р < 0,05

Статистическое различие отмечено по наличию алкогольного опьянения в момент получения ЧМТ. Так, в I группе алкогольное опьянение наблюдалось у 40 больных (38,1%), во II группе это было зарегистрировано только в 6 наблюдениях (5,8%), достоверность различий р = 0,01. В I группе большее

количество пациентов при поступлении находилось в ОРИТ - 73,3% против 31,1% из II группы (р = 0,01), что может свидетельствовать, с одной стороны, о более тяжелой ЧМТ у пациентов I группы. Вместе с тем, длительность нахождения в ОРИТ составила 9,7 ± 4,1 дней для пациентов I группы и 6,8 ± 2,3 дней для II группы, что не имело достоверных отличий (р = 0,21).

По данным КТ и МРТ, все пациенты обеих групп имели зоны энцефаломаляции, характерные для ушиба головного мозга. В статистику исследования не вошли больные с множественными ушибами, то есть с повреждением более одной доли головного мозга. Причиной этого было небольшое количество наблюдений, не достаточное для проведения анализа, а также большое количество летальных исходов в этой группе больных.

Большого внимания заслуживает оценка влияния локализации зоны ушиба головного мозга на риск возникновения эпилепсии. Как видно из данных табл. 2, в обеих группах больных отмечены поражения различных долей полушарий большого мозга. Статистически значимое влияние локализации зоны ушиба головного мозга на риск возникновения эпилептических припадков было отмечено только для височной доли мозга с достоверностью р = 0,02. При локализации зоны ушиба в других долях полушарий большого мозга статистически значимых различий между группами выявлено не было.

В анализ были включены такие признаки, как открытый или закрытый характер травмы (возможность инфицированности полости черепа) и наличие посттравматического субарахноидального кровоизлияния, оба из которых характеризуют тяжесть ЧМТ. Выяснилось, что их вклад в риск развития эпилептических припадков не однозначен. Так, статистически значимых различий не было отмечено в отношении травматического субарахноидального кровоизлияния (р = 0,24). Что касается открытой ЧМТ, то она выявлена у 76,2% больных I группы относительно 42,7% пациентов II группы (р = 0,03), что явилось статистически значимым.

Полученные результаты оценки факторов, оказывающих достоверное влияние на возникновение эпилептических припадков и развитие

посттравматической эпилепсии в одномерной статистической модели, в дальнейшем были подвергнуты множественному регрессионному анализу. Многомерный логистический регрессионный анализ показал, что из общего количества анализируемых факторов только локализация очага ушиба в височной доле ((Ж = 6,8; 95% С1: 1,33-36,3) и открытая ЧМТ (ОЯ = 4,7; 95% С1: 0,97-23,3) являются независимыми факторами, достоверно связанными с возникновением эпилептических припадков (табл. 3).

Таблица 3

Независимые факторы, связанные с возникновением эпилептических

припадков после ЧМТ

Фактор Отношение шансов (ОЯ) 95% отношение шансов (С1) Р

Локализация ушиба в височной доле головного мозга 6,8 1,33-36,3 0,001

Открытая ЧМТ 4,7 0,97-23,3 0,14

Таким образом, проведенный анализ показал, что алкогольное опьянение в момент получения ЧМТ является одним из независимых факторов, влияющих на возрастание вероятности возникновения эпилептических припадков после ЧМТ. Можно предположить, что алкогольное опьянение выступает в качестве фактора, увеличивающего тяжесть ЧМТ, а также фактора дополнительной «эпилептизации» мозга. Длительность нахождения в ОРИТ была одинаковой для пациентов обеих групп, что, вероятно, связано с наличием стандарта ведения пациентов с ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести, подразумевающего проведение эффективной терапии и адекватной профилактики осложнений ЧМТ.

Анализ влияния локализации зоны энцефаломаляции на риск возникновения эпилептических припадков и ПТЭ показывает, что наиболее «опасной» для возникновения эпилептических припадков является височная локализация ушиба мозга. Это обстоятельство подчеркивает важную роль структур височной доли в процессе эпилептогенеза и формирования

эпилептической системы (Авакян Г.Н. и соавт., 2004; Карлов В.А., 2004). В качестве факторов, отражающих тяжесть ЧМТ и влияющих на риск развития эпилептических припадков, значимыми оказались пребывание пациента после ЧМТ в ОРИТ, а также наличие открытой ЧМТ. Не было обнаружено достоверного влияния длительности нахождения пациента в ОРИТ и наличия травматического субарахноидального кровоизлияния на возникновение эписиндрома.

В ходе анализа факторов, влияющих на риски развития ПТЭ, использовалась непараметрическая корреляция Спирмана; при изучении факторов, определяющих скорость возникновения ПТЭ, использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Сроки развития ПТЭ после ЧМТ оценивали с помощью кривой выживаемости Каплана-Майера. В качестве статистического пакета использовали программу SPSS 17.0 (USA).

Возникновение первого припадка после ЧМТ в I группе больных наблюдалось в сроки от 2 месяцев до 3,5 лет. В среднем сроки развития ПТЭ составили от 5 до 18 месяцев. Медиана пришлась на 6,8 месяцев. По распределению сроков возникновения эпилептических припадков, которые можно охарактеризовать как дебют ПТЭ, согласно анализу по Каплану-Майеру получена кривая, представленная на рис. 1.

р.о

о.*

О 2 0.3 OA 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

О 12 24 3G 48 бО 72 &4 96 108 120 132

зремй с Moueiia чмт (месяцы)

Рис. I. Вероятность возникновения эпилептических припадков в зависимости от давности ЧМТ (кривая Каплана-Мейера)

Согласно полученной кривой оказалось, что вероятность возникновения эпилептического припадка, характеризующего начало ПТЭ, на первом году после травмы составляет 76%. Вероятность возникновения ПТЭ к концу второго года возрастает до 83%. Полученные данные, таким образом, свидетельствуют о высоком риске возникновения ПТЭ в первые 6-12 месяцев после ЧМТ и сохранении высоких рисков в последующий год. Эти сроки возникновения эпилептических припадков можно охарактеризовать как «ранний» дебют ПТЭ. У 17% обследуемых отмечен «поздний» дебют ПТЭ. Причиной данного обстоятельства могут служить формирующиеся механизмы эпилептогенеза, не напрямую связанные с локальным повреждением участков головного мозга, а, например, с последующими медиаторными изменениями и несостоятельностью репаративных механизмов.

Другой немаловажный аспект изучения ПТЭ - выявление факторов, снижающих латентность дебюта ПТЭ. В литературных источниках обсуждается многообразие этих факторов и отмечается, что на некоторые из них можно повлиять проведением терапевтических мероприятий, на другие же влиять не удается, и они являются облигатными или перманентными. Был проведен статистический анализ факторов, оказывающих влияние на сокращение латентного периода между полученной ЧМТ и временем возникновения первого припадка. В проведенном анализе не принималась во внимание клиническая характеристика эпилептических припадков. Не было обнаружено каких-либо значимых влияний на длительность латентного периода проведенных нейрохирургических вмешательств, а также наличия дислокационного синдрома в острейшем периоде ЧМТ (р = 0,25 по критерию Манна-Уитни), хотя в некоторых литературных источниках указывается на возрастание вероятности возникновения ПТЭ после нейрохирургических вмешательств (D'Ambrosio R. et al., 2009; Chung, M.C. et al., 2013). С одной стороны, это расхождение можно объяснить относительно небольшой выборкой пациентов. С другой стороны, логичным объяснением может служить постоянное совершенствование оказываемой нейрохирургической помощи.

Значительное влияние на сокращение латентности возникновения ПТЭ наблюдалось у пациентов с утратой сознания при ЧМТ длительностью более 14 суток (р = 0,01 по критерию Манна-Уитни). Длительность утраты сознания является своеобразным универсальным маркером тяжести ЧМТ. Таким образом, у пациентов с более тяжелой ЧМТ ПТЭ формируется в более короткие сроки. Доказательством этого также является тот факт, что больные, которые длительно (более 14 суток) находились в состоянии угнетенного и дезинтегрированного сознания, характеризовались более ранним дебютом ПТЭ по сравнению с группой пострадавших, быстро достигших ясного сознания (р = 0,05 по критерию Манна-Уитни).

Для прогнозирования вероятности возникновения эпилептических припадков после ЧМТ использован ряд анамнестических, клинических, нейровизуализационных и нейрофизиологических (данных мультимодальных ВП) показателей. Построенная на основании проведенного логистического регрессионного анализа формула позволяет прогнозировать возникновение ПТЭ у пациентов после перенесенной ЧМТ.

Формула: 351,735 + 1,083*(Возраст в момент травмы) - 1,141*(Тяжесть состояния по шкале комы Глазго) + 3,918*(Открытая ЧМТ, ликворея) + 1,878*(Менингиальный синдром) + 10,009*(0бщемозговые симптомы) + 12,586*(Поражение черепных нервов) + 9,087*(Нарушение чувствительности) -0,367*(Двигательные нарушения) + 16,978*(Наличие гематомы) 15,667*(Наружная гидроцефалия, мм) + 19,887*(Внутренняя гидроцефалия, мм) - 0,696*(Дислокация, мм) + 1,034*(Ьа1 Р100, мс) - 7,017*(Атр N75-? 100, мкВ) - 3,070*(Атр Р100-Ы145, мкВ) - 97,226*(Ьа1 III, мс) - 0,600*(Атр VI, мкВ) + 0,358*(Ьа1 Р1, мс).

Полученная модель была проверена с помощью построения ЯОС-кривой (рис. 2). Как видно, она обладает высокой чувствительностью (91,4%) и специфичностью (72,8%).

| £

С <3.4-

о.о-| . I . .

о.о о.г о. * о.« о.» 1.о

1 - специфичность Диагоилльмые сегиентм форииру««» соапдд(ни>их

Рис. 2. ЯОС-кривая полученной математической модели Несмотря на целый ряд факторов риска возникновения эпилептических припадков после ЧМТ, рассмотренных в настоящем исследовании, вероятно, их значительно больше, что требует дальнейшей работы по их выявлению и оценке. Увеличение количества рассматриваемых факторов риска и объема выборки больных будет способствовать получению более точных и более полных представлений о патогенетических механизмах развития СЭ вследствие ЧМТ. Многофакторность эпилептогенеза и вероятности развития ПТЭ определяет необходимость дифференцированного подхода к терапии острого периода ЧМТ и последующего наблюдения за больным.

ВЫВОДЫ

1. Черепно-мозговая травма является этиологическим фактором СЭ у 21,5% больных в возрасте до 30 лет, уступая по частоте лишь перинатальной патологии ЦНС (30,8%). У пациентов старше 30 лет этот показатель достигает 32,0% и является основной причиной СЭ. Среди всех форм СЭ ПТЭ наблюдается в 27,7%, достигая «пика» (42,4%) в возрасте 30 - 39 лет. Снижение частоты ПТЭ после 40 лет происходит за счет урежения ЧМТ и возрастного снижения эпилептогенности головного мозга. Посттравматическая эпилепсия формируется к концу первого года после ЧМТ у 81,2% больных, к концу второго года - у 94,0%. Среди больных с ПТЭ преобладают мужчины (76,6%).

2. Противоэпилептическое лечение в режиме монотерапии при ПТЭ возможно у 63,0% пациентов. Медикаментозная ремиссия на протяжении 1 года и более достижима у 59,0% больных, урежение частоты припадков на 50% - у 14,5%. У остальных 26,5% пациентов, несмотря на коррекцию проводимой терапии, не удается достичь снижения частоты эпилептических припадков. В значительном числе наблюдений при ПТЭ резистентность терапии связана с низкой комплаентностью больных.

3. Ведущими факторами риска развития ПТЭ являются тяжесть полученной ЧМТ и локализация зоны ушиба в височной доле головного мозга (р = 0,02). В качестве факторов, отражающих тяжесть ЧМТ и влияющих на риск развития ПТЭ, значимыми оказались пребывание пациента с острой ЧМТ в ОРИТ (р = 0,01) и наличие открытой ЧМТ (р = 0,03). Достоверное влияние на риск развития ПТЭ оказывает алкогольное опьянение в момент ЧМТ (р = 0,01), выступающее в качестве обстоятельства, влияющего на тяжесть травмы, а также фактора дополнительной «эпилептизации» мозга.

Сочетание нескольких факторов риска ведет к увеличению вероятности возникновения эпилептических припадков. Влияние на сокращение времени возникновения ПТЭ имеет утрата сознания при ЧМТ длительностью более 14 суток и длительный период угнетенного или дезинтегрированного сознания.

4. Полимодальные (зрительные, акустические стволовые, акустические когнитивные) ВП мозга являются высокочувствительной методикой в диагностике и прогнозировании эпилепсии. При ПТЭ отмечается универсальная реакция в виде повышения амплитуды и увеличения латентностей основных пиков ВП всех модальностей, что может являться отражением как гиперактивации структур коры головного мозга, так и снижения тормозного влияния на данные структуры. Наиболее специфическими изменениями при ПТЭ обладают когнитивные ВП.

Созданная на основании полученных клинико-электрофизиологических данных математическая модель обладает высокой чувствительностью (91,4%) и специфичностью (72,8%), позволяет прогнозировать возникновение ПТЭ после ЧМТ и своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе лечебно-диагностических мероприятий при ЧМТ необходимо учитывать наличие факторов риска возникновения ПТЭ, к которым относится возраст больного, степень тяжести ЧМТ, открытая ЧМТ, височная локализация ушиба головного мозга, алкогольное опьянение в момент ЧМТ. Сочетание нескольких факторов риска значительно повышает вероятность развития ПТЭ у больного.

2. Факторы риска развития ПТЭ после ЧМТ требуют своевременной комплексной диагностики с использованием методики ВП (зрительных, слуховых, когнитивных) и своевременных лечебно-профилактических противоэпилептических мероприятий.

3. Использование математической диагностической модели с высокой степенью достоверности способствует выявлению степени риска развития ПТЭ после ЧМТ, что позволяет своевременно планировать и проводить соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения фенотропила у больных с симптоматической посттравматической эпилепсией / A.B. Якунина, М.В. Куров, С.Г. Земсков, А.И. Кусей, Г.В. Гришина, Н.К. Иванова // Материалы юбилейной конференции, посвященной 50-летию нейрохирургической службы Самарской области. -Самара, 2008. - С. 135 - 141.

2. Посттравматическая эпилепсия: прогнозирование возникновения, критерии диагностики, тактика лечения и профилактики / A.B. Якунина, В.А. Калинин, М.В. Куров // Сб. тр. межобластной науч.-практ. конф. «Избранные вопросы неврологии». - Оренбург-Бугуруслан, 2008. - С. 29 - 33.

3. Особенности катамнеза посттравматической эпилепсии / A.B. Якунина, В.А. Калинин, М.В. Куров // Сборник статей XII межобластной науч.-практ. конф. неврологов и нейрохирургов Самарской и Оренбургской областей «Актуальные вопросы черепно-мозговой травмы». - Самара, 2009. - С. 57 - 60.

4. Современные подходы к достижению ремиссии при эпилепсии / В.А. Калинин, A.B. Якунина, И.Е. Повереннова, М.В. Куров // Ж. Медицинский альманах. - 2010. - №2 (11). - С. 35 - 38.

5. Этио-патогенетические особенности посттравматической эпилепсии / М.В. Куров, И.Е. Повереннова, A.B. Повереннов // Сб. работ областной науч.-практ. конф., посвященной к 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ. - Самара, 2010. - С. 126 - 131.

6. Особенности возникновения и течения посттравматической эпилепсии / A.B. Якунина, В.А. Калинин, Д.С. Бабочкин, М.В. Куров // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. - 2011. -Т. III,-С. 118-120.

7. Фенотропил в комплексной терапии симптоматической посттравматической эпилепсии / И.Е. Повереннова, A.B. Якунина, В.А. Калинин, М.В. Куров // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - Т. 111. В. 2. - С. 81 - 83.

8. Вызванные потенциалы мозга в диагностике эпилепсии у

пациентов разных возрастных групп / В.А. Калинин, И.Е. Повереннова, A.B. Якунина, Т.В. Кузнецова, М.В. Куров // Ж. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. Спецвыпуск: Эпилепсия. - 2012. - №1. -С. 39-42.

9. Прогнозирование и профилактика посттравматической эпилепсии / Г.Н. Алексеев, Н.П. Новикова, А.Н. Андрианова, М.В. Куров // Сб. материалов науч.-практ. конф. «Эпилепсия в современных условиях». - Самара-Тольятти, 2012.-С.6-8.

10. Симптоматические эпилепсии в структуре парциальных эпилепсий / И.Е. Повереннова, В.А. Калинин, A.B. Якунина, Т.В. Кузнецова, Е.М. Бекетова, М.В. Куров, Е.К. Муромцева // Материалы X Всероссийского съезда неврологов России. - Н.Новгород, 2012. - С. 306.

11. Черепно-мозговая травма (принципы диагностики, лечения, медико-социальной экспертизы и реабилитации) / И.Е. Повереннова, Г.Н. Алексеев, P.M. Балаклеец, Н.В. Мельник, Т.П. Епихина, A.C. Балаклеец, М.В. Куров // Учеб.-методич. пособие для послевузовского образования.—Самара, 2013.-36 с.

12. Клинико-статистический анализ факторов риска посттравматическон эпилепсии / М.В. Куров // Ж. Аспирантский вестник Поволжья. - 2014. - №1-2. - С. 53 - 56.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВП - вызванные потенциалы мозга

ВЭМ - видео-ЭЭГ-мониторинг

КЖ - качество жизни

КН - когнитивные нарушения

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПТЭ - постгравматическая эпилепсия

ПЭП - противоэпилептические препараты

СЭ - симптоматическая эпилепсия

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭЭГ - электроэнцефалография, электроэнцефалограмма

V

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Подписано в печать 24.04.2015. Объем - 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 9166 Отпечатано в типографии ООО «5 минут» по адресу: г. Самара, ул. Зои Космодемьянской, 7