Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Травматическая эпилепсия: клиника, диагностика и лечение

На правах рукописи

ХУБИЕВА ЗУХРААБДУЛХАБОВНА

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005545065

6 ФЕЗ 2214

Пятигорск - 2014

005545065

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Научный руководитель:

ассистент кафедры неврологии ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук

Александр Анатольевич Стародубцев

Официальные оппоненты:

ФГБУ Центр медицинской реабилитации «ЛУЧ» Минздрава России, доктор медицинских наук

Михаил Иванович Скоробогач

врач-неирохирург, заведующий нейрохирургическим отделением МБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя кандидат медицинских наук

Андрей Владимирович Шатохин

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону

Защита диссертации состоится <^3» С^_2014 года в часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: 357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА по адресу: г. Пятигорск, пр. Кирова, 30.

Автореферат разослан «\fy> J4 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент E.H. Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Распространенность черепно-мозговой травмы в России составляет 4 случая на 1000 населения. Одним из последствий мозговой: травмы является травматическая эпилепсия (ТЭ). Распространенность эпилепсии - около 50 случаев на 100000 населения, к числу важнейших причин эпилепсии относится ЧМТ (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1998; Карлов В.А., 1999; Ярмухаметова М.Р., Богданов Э.И., 2010; MacDonald В.К., Cockerel О.С., Sander J.W. et al., 2000; Jeffer E., 2003; Thom M., 2003).

Травматическая эпилепсия развивается у 2-53% пациентов, перенесших ЧМТ. Частота и ритм эпилептических приступов при посггравматической эпилепсии во многом зависят от тяжести ЧМТ, локализации и объема очага повреждения мозга, состояние преморбидного фона. Наиболее актуальными аспектами эпилепсии являются социальные и психологические проблемы, ставшие особенно значимыми в связи с демократизацией нашего общества и повышением уровня роли человека в нем. Общество все больше становится заинтересованным в том, чтобы трудовой потенциал его стал выше и, следовательно, направляет большие усилия по предупреждению инвалидизации, в связи с наличием у отдельных его членов различных пароксизмальных расстройств, включая эпилепсию. Получение контроля над припадками имеет не только важное клиническое значение, но и косвенно влияет на социально-трудовой статус больных, на их качество жизни, так как припадок является главным дестабилизирующим фактором (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1998; Яхно H.H., 2007; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., 2010; Хаузер В. А., 2012; Chang B.S., Lowensstein D.H., 2003).

Травматическая эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга, возникающее вследствие перенесенной ЧМТ в различные сроки с момента черепно-мозговой травмы и характеризующееся повторными непровоцируемыми эпилептическими приступами (Гехт А.Б., Куркина И.В., Локшина О.Б. и др.,1999, Лихтерман Л.Б., 2009, Thorn М., 2003). К сожалению, практически нет публикаций, посвященных развитию травматической эпилепсии в различные периоды травматической болезни мозга (Крылов В.В., Тапыпов А.Э., Пурас Ю.В., Трифанов И.С., 2010).

Однократные, не повторяющиеся эпилептические приступы, возникающие после ЧМТ, не следует расценивать как травматическую эпилепсию. Хотя в литературе четкого разграничения этого понятия нет, что вызывает значительные трудности как в постановке диагноза, так и в лечебной тактике (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1998; Крылов В.В., Тапыпов А.Э., Пурас Ю.В. и др., 2010; Posner Е., 2008).

Развитие травматической эпилепсии, ее частота и тяжесть течения зависят от тяжести первичной ЧМТ, локализации посттравматического очага, состояния преморбидного фона (наличие повторных ЧМТ и генетической предрасположенности) [Гусев Е.И.. Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2010; Крылов ВВ., Тапыпов А.Э., Пурас Ю.В., Трифонов И.С.,2010; Lo Y., Yiu С.Н., Hu H.H., 1994; D Ambrosio E., 2004].

Локализационно-обусловленный характер ТЭ определяет преобладание в клинике эпилепсии различных видов парциальных приступов. Кинематика припадка коррелирует с локализацией эпилептогенного очага, что обуславливает разнообразную семиологию приступов при травматической эпилепсии. Постгравматические рубцы и ликворные кисты, не являясь нервной тканью, не могут являться проводниками и генераторами биоэлектрической активности, поэтому формирование эпилептического очага происходит в прилежащих областях мозга, подвергшихся посттравматической морфофункциональной перестройке (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1998; Штульман Д.Р., Левин О.С., 2005, Мишнякова Л.П., 2008; Parent I.M., 2005; Plum F., Posner J.B., 2007).

Наиболее информативными методами диагностики травматической эпилепсии являются клинический анализ структуры припадка и ЭЭГ, выявляющая характерные очаговые и общемозговые ирритативные изменения, а так же нейровизуализационные методы, и в первую очередь МРТ (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A. 1998; Зенков Л.Р., 2010; Barry Е. 1997; Frey L.C., 2003; Menkes J., 2005; Statler K.D., 2006).

Медикаментозное лечение при развившейся травматической эпилепсии проводится непрерывно в течение нескольких лет, а иногда и всей жизни. При отсутствии эпилептических признаков в течение 3-5 лет, нормализации ЭЭГ, допустимо постепенное прекращение систематической противоэпилептической терапии (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1998; Гехт А.Б., 2001; Алексеенко Ю.В., 2006; Лихтерман Л.Б., 2009; Одинак М.М., Мансур A.A., Дыскин Д.Е., Базилевич С.Н., Прокудин М.Ю., 2012; Chang, 2003). Однако, вопросы необходимости назначение антиконвульсантов в остром периоде ЧМТ, длительности их применения и отмены еще далеки от разрешения.

Все это говорит об актуальности исследований, направленных на разрешения ряда ключевых вопросов, таких как формирование клинической картины ТЭ в зависимости от тяжести и периодов ЧМТ, сроков возникновения первых эпилептических приступов и последующего развития травматической эпилепсии, установление информатив ности различных диагностических тестов, эффективности медикаментозной терапии с использованием различных антиконвульсантов.

Цель исследования

Изучение особенностей клинической картины травматической эпилепсии в различные периоды травматической болезни мозга и разработка оптимальных методов медикаментозной коррек ции эпилептических приступов.

Задачи исследования

• Изучить структуру эпилептических приступов, обусловленных тяжестью ЧМТ.

• Уточнить сроки возникновения эпилептических приступов и их частоту в различные периоды травматической болезни мозга.

• Определить суточный ритм эпилептических приступов.

• Разработать классификацию сроков возникновения эпилептических приступов в соответствии с современной периодизацией ЧМТ.

• Уточнить патогенез травматических эпилептических приступов с последующим развитием травматической эпилепсии.

• Определить диагностическую ценность различных дополнительных методов в диагностике травматической эпилепсии.

• Провести лечебные мероприятия, направленные на коррекцию эпилептических приступов, с использованием депакина хроно, и оценить их эффективность.

• Провести лечебные мероприятия, направленные на коррекцию эпилептических приступов, с использованием финлепсина ретард, и оценить их эффективность.

• Сопоставить полученные результаты лечения и статистически доказать их достоверность.

Научная новизна

• Впервые на значительном клиническом материале изучена клиническая картина ТЭ, развившаяся после ЧМТ различной степени тяжести, и включавшая в себя тип эпилептических приступов, их частоту, суточный ритм, характер приступов в различные периоды травматической болезни мозга.

• Впервые была предложена классификация сроков возникновения первых эпилептических приступов с последующим развитием травматической эпилепсии в соответствии с современной периодизацией ЧМТ.

• Впервые была прослежена частота ТЭ в различные периоды травматической болезни мозга.

• Впервые уточнены патогенетические механизмы развития ТЭ в различные периоды травматической болезни мозга.

• Детально изучены диагностические критерии в диагностике ТЭ и установлена их диагностическая ценность.

• Впервые обосновано использование пролонгированных форм депакина хроно и карбамазепина ретард в коррекции травматических эпилептических приступов.

• Впервые проведен сравнительный анализ клинической ценности пролонгированных форм депакина хроно и карбамазепина ретард и статистически подтверждено преимущество депакина хроно.

Практическая значимость

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, позволяют правильно квалифицировать пароксизмальные состояния, возникающие после перенесенной ЧМТ, различной степени тяжести, а нейрофизиологические и нейровизуапьные исследования — правильно локализовать эпилептогенный очаг.

Разработанная классификация сроков возникновения эпилептических приступов в различные периоды травматической болезни мозга, позволяет, в известной степени, прогнозировать возникновение пароксизмальных состояний в зависимости от тяжести перенесенной ЧМТ.

Проведенные исследования, направленные на коррекцию эпилептических приступов, с использованием пролонгированных форм антиконвульсантов, указывают на статистически достоверное превосходство депакина.

Статистически достоверные результаты исследования позволяют рекомендовать в лечении травматической эпилепсии использовать пролонгированные формы антиконвульсантов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В формировании клинической картины ТЭ решающую роль играет тяжесть перенесенной травмы, а также период травматической болезни, в котором развивается травматическая эпилепсия.

2. Основными диагностическими методами в выявлении ТЭ является ЭЭГ и нейровизуапьные методы (КТ и МРТ).

3. При медикаментозной коррекции эпилептических приступов предпочтение должно отдаваться депакину хроно.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы неврологического и нейрохирургического отделений БСМП города Ставрополя, неврологического отделения «ГУЗ СККЦСВМП», неврологического отделения 3 городской больницы.

Основные положения работы используются в педагогической, научной, клинической и консультативной деятельности кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет».

Апробация работы

Диссертационная работа представлена и обсуждена на заседании кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России» (2013 год).

Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены и обсуждены:

• на итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов СтГМА (Ставрополь, 2011);

• на XI Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2012);

• на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012).

• на XII Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2013);

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 4 рисунками. Список литературы содержит 57 источников на русском и 61 - на иностранном языках.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы по изучению клинической картины, диагностики и лечения травматической эпилепсии положены результаты исследования 140 больных, перенесших ЧМТ различной степени тяжести, у которых в результате травмы сформировалась ТЭ. Обследование и лечение проводилось в нейрохирургическом и неврологическом отделениях БСМП г. Ставрополя и в амбулаторных условиях кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации.

За 5 лет (2008-2012) в нейрохирургическое отделение БСМП города Ставрополя было госпитализировано и пролечено 3822 больных с ЧМТ, из них у 172 (4,5%) были выявлены посттравматические эпилептические приступы, динамическое наблюдение показало, что только у 140 (3,5%) пострадавших сформировалась травматическая эпилепсия, а у 32

больных эпилептические приступы оказались единственными и потому они не были включены в группу исследования. Критерии включения в группу исследования:

• перенесенная черепно-мозговая травма;

• наличие после ЧМТ 2-х и более эпилептических приступов. Критериями исключения были следующие:

• наличие одного, не повторяющегося, эпилептического приступа после ЧМТ;

• родовая травма и другая детская патология с эпилептическими приступами;

• генуинная эпилепсия в анамнезе;

• наличие эпилепсии после тяжелой неврологической патологии (онкология, сосудистая, воспалительная, демиелинизирующая и ДР-)

• злоупотребление алкоголем и наркотиками. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис. 1.

26-35 36-45 46-55

^ мужчины В женщины

больше 65

Рисунок I. Распределение больных по полу и возрасту с ТЭ

Данные рисунка показывают, что чаще всего ТЭ отмечалась в третьей возрастной группе (36-45 лет) - у 38 человек, со значительным превосходством людей, мужского пола (32 человека). Наименьшее количество больных оказалось в 1-й и 6-й возрастных группах (10 и 11 человек соответственно).

Генерализованный тип ТЭ отмечен у 60 пациентов, фокальный - у 80 человек.

Тяжесть ЧМТ играла не последнюю роль в формировании ТЭ. Так после сотрясения головного мозга ТЭ сформировалась у 20 (14,3%) больных, после ушибов головного мозга - у 48 (34,3%), сдавление головного мозга привело к возникновению пароксизмальных приступов у 72 (51,4%) пациентов.

Травматическая эпилепсия сформировалась в остром периоде ЧМТ у 54 (38,6%) больных, в промежуточном периоде - у 32 (22,8%) пациентов, в отдаленном периоде - у 54 (38,6%) больных.

Для проведения лечения и изучения полученных результатов было сформировано три группы больных: две основных и контрольная. Первая группа («А»), пациентам которой проводилась медикаментозная терапия, включала 47 больных, из которых 36 (76,6%) человек были мужского пола, 11 (23,4%) - женского. Больным этой группы назначался депакин-хроно по 500 мг 2 раза в сутки (среднесуточная доза 1000 мг) на протяжении всего периода исследования (2 года). Вторая клиническая группа («В») включала в себя 47 больных, из которых 34 (72,3%) человека были мужского пола, 13 (27,7%) - женского. Больным этой группы назначался финлепсин ретард по 400 мг в сутки (среднесуточная доза 800 мг) на протяжении всего срока исследования. Третья клиническая группа («С»), контрольная, включала в себя 46 больных, из которых 36 (78,2%) человека были мужского пола, 11 (21,7%) - женского пола. Больные этой группы получали фенобарбитал, как наиболее известный, недорогой и широко используемый в нашей стране. Лечение начиналось с минимальных доз с постепенным увеличением до получения желаемого результата (среднесуточная доза 120 мг).

Все группы исследуемых больных практически не отличались по соотношению мужчин и женщин, возрасту, социальному положению, наличию у них различных форм перенесенной ЧМТ, возникновения и частоты эпилептических приступов, что позволило констатировать их репрезентативность и проводить сравнительную характеристику динамики клинических данных, эффективности лечебных мероприятий и исходов проведенного лечения.

Проведенное комплексное обследование включало следующие методы: клинико-неврологический, стандартные клинические анализы, обзорная краниография, ЭКГ, нейрофизиологические (УЗДГ сосудов головного мозга, ЭЭГ), нейровизуализационные (КТ и МРТ), медико-статистический.

Диагноз устанавливался в соответствии с международной классификацией эпилептических приступов. Осмотр больных включал сбор жалоб и анамнеза заболевания, особое внимание уделялось описанию рисунка пароксизмальных нарушений (самим больным или ближайшими родственниками), оценку объективного и неврологического статуса.

Неврологическое обследование и анализ результатов проводимого лечения проводилось через 6 месяцев, 1 год и 2 года от начала исследования.

Рентгенологический метод (обзорная краниография) использовался во всех экстренных случаях, с помощью которого исключалась компрессия головного мозга костью (вдавленные переломы).

Для выявления эпилептогенного очага использовали метод электроэнцефалографии. Исследования проводились на аппарате «Энцефлан - 131-03 (г. Таганрог) с компьютерной обработкой по общепринятой методике с функциональными пробами.

В сомнительных случаях и для выявления травматического субстрата повреждения головного мозга использовали нейровизуализационные методы исследования (КТ и MPT). КТ головного мозга проводили с помощью спирального компьютерного томографа («Hitachi Presto») и MPT - с помощью магнитно-резонансного томографа («Exelart Vantage»).

Для получения объективных данных о состоянии магистральных артерий головы применяли метод УЗДГ, являющийся наиболее простым, безопасным и достоверным методом диагностики поражений сосудов мозга. Исследование проводилось по стандартной методике на аппарате «Ангиодин — 2» (Россия).

Состояние здоровья больных к концу исследований оценивались по следующей шкале:

• значительное улучшение - эпилептические приступы

прекратились или они трансформировались в более легкие и редкие

(до 1 в месяц);

• улучшение - частота эпилептических приступов стала

значительно редкой (до 1 приступа в неделю);

• без перемен - частота приступов осталась на прежнем уровне.

С целью определения степени достоверности результатов

исследования, была проведена их обработка одним из методов вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Различия показателей считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина и диагностика травматической эпилепсии

Травматическая эпилепсия - это один из вариантов последствий ЧМТ, которая характеризуется разнообразием клинических форм, в значительной степени сопряженных с особенностями повреждений головного мозга.

По нашим данным ТЭ наиболее часто развивалась у; людей трудоспособного возраста - в возрасте от 26 до 55 лет (р<0,001) - у 66,4%

пострадавших; у 26,5% больных - в возрасте 56-65 лет и старше, у 7,1% пациентов в возрасте 16-25 лет.

Посправматическая эпилепсия всегда начинается с первого эпилептического приступа, обусловленного раздражением коры головного мозга. Однако, необходимо четко разграничивать единичный травматический приступ, для развития которого достаточно очага первичного раздражения (вдавленный перелом костей черепа, обширный очаг ушиба головного мозга, внутричерепная гематома, САК), тогда как для развития ТЭ необходим комплекс факторов, приводящих к подавлению активирующих и усиливающих деятельность синхронизирующих систем головного мозга с формированием стойкого очага эпилептогенной активности.

Для оценки сроков формирования эпилептических приступов нами была разработана новая классификация с учетом периодизации ЧМТ. Все травматические приступы были разделены на 4 группы:

• немедленные, возникающие в первые 24 часа после травмы;

• ранние, развивающиеся в сроки до 7 дней;

• отсроченные, развивающиеся в сроки до 6 месяцев;

• поздние, развивающиеся в сроки, превышающие 6 месяцев после ЧМТ. Немедленные и ранние травматические эпилептические приступы отнесены к

острому периоду ЧМТ, отсроченные - к промежуточному, поздние - к отдаленному.

* Немедленные приступы отмечены у 39 (27,9%) больных и возникновение этих приступов было обусловлено преимущественно у больных с вдавленными переломами, субдуральными гематомами, обширными ушибами головного мозга, у 13 больных они носили генерализованный характер, у 26 - фокальный.

* Ранние приступы констатированы у 24 (17,1%) больных, которые развились на фоне ушибов и сдавлений головного мозга, генерализованный тип выявлен у 10 пациентов, фокальный —у 14.

* Отсроченные приступы диагностированы у 32 (22,9%) больных, причиной их оказались все клинические формы ЧМТ, распределившиеся практически в равных количествах, генерализованный тип выявлен у 19 пациентов, фокальный-у 13.

* Поздние приступы выявлены у 45 (32,1%) больных, причиной их возникновения оказались также все клинические формы ЧМТ, но наиболее часто их генераторами были ушибы и сдавления головного мозга, генерализованный тип выявлен у 18 пациентов, фокальный - у 27.

Эти данные показывают, что только при отсроченных приступах чаще формируется генерализованный тип травматической эпилепсии, при немедленных, ранних и поздних приступах формировался преимущественно фокальный тип ТЭ.

В соответствии с периодами ЧМТ в остром периоде ТЭ сформировалась у 54 (23,9%) больных: генерализованный тип - у 15 (5,6%), фокальный - у 39 17,3%); в промежуточном периоде ТЭ выявлена у 32 (14,2%) больных: генерализованный тип - у 12 (5,3%), фокальный - у 20 (8,8%); в отдаленном

периоде ТЭ диагностирована у 54 (23,9%) больных: генерализованный тип - у 33 (14,6%), фокальный - у 21 (9,3%) больных. Таким образом, генерализованный тип травматической эпилепсии преобладал только в отдаленном периоде, тогда как фокальный тип чаще встречался в остром и промежуточном периодах травматической болезни мозга.

Предложенная классификация времени возникновения эпилептических приступов позволяет правильно трактовать патогенетические механизмы ТЭ. Так, возникновение немедленных и ранних ЭП обусловлено первоначальной интенсификацией обменных процессов, нарушением аксоплазматического транспорта и развитием энергетического дефицита, а также мягкотканым или костным компрессионным воздействием на поврежденный очаг вещества головного мозга. Патогенез отсроченных ЭП обусловлен значительным напряжением гомеостаза, истощением активности адаптационных систем мозга, изменением показателей клеточного иммунитета, деструкцией в очаге повреждения, приводящей к усиленному функционированию клеток соседних участков мозгового вещества, к демиелинизации, фрагментации аксонов. Поздние ЭП обусловлены постепенным формированием стойкого эпилептогенного очага за счет морфофункциональной перестройки мозгового вещества, прилежащего к травматическому очагу.

Травматическая эпилепсия характеризуется разнообразием клинических форм, в значительной мере, сопряженных с особенностями повреждения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление). Распределение больных с ТЭ в зависимости от формы приступов и тяжести ЧМТ представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных с травматической эпилепсией в зависимости от формы приступов и тяжести ЧМТ

Клинические формы ЧМТ генерализованные фокальные Р

абс Р+ш абс Р+ш

Сотрясение 16 27,7+5,7 4 5,0+2,4 Р<0,001

Ушиб 21 35,0+6,1 27 33,7+5,2 Р>0,05

Сдавление 23 38,3+6,2 49 61,3+5,4 Р<0,001

Всего 60 100,0 80 100,0

Анализ клинических данных ТЭ позволил выделить следующие их варианты. При фокальном варианте ТЭ простые фокальные приступы диагностированы у 43 (53,8+5,5%) обследуемых: с моторными признаками - у 13 (16,3+4,1%), с соматосенсорными признаками - у 12 (15,0+3,9%) пациентов (р>0,05), с вегетативными симптома ми - у 10 (12,5+3,3%), и с психическими -у 8 (10,0+3,3%) больных (р=0,05). Сложные фокальные приступы диагностированы - у 25 (31,2±5Д%), из них с моторными признаками - у 9 (11,2+3,7%), соматосенсорными - у 8 (10,0+3,3%), вегетативными - у 5 (6,3+2,7%), нарушениями психи ки - у 3 (3,7+1,5%). Фокальные с вторичной генерализацией выявлены у 12 (15,0+3,9%), из них у 5 (6,3±2,7%) после простых, у 7 (8,7+3,1%) - П'осле сложных. Нужно отметить, что характер

картины припадка был тесно увязан с нейровизульными (при ушибах и сдавлениях головного мозга) и электроэнцефалографическими (при СГМ) данными, четко указывающими на локализацию патологического травматического очага, генерирующего приступ. Кроме того, у 7 (8,7+3,1%) пациентов отмечалось нарастание имеющегося неврологического дефицита (вариант пареза Тодца), который удерживался на протяжении 2-3 суток с последующим регрессом или медленным его нарастанием - у 4 (5,0+3,4%) пациентов.

При генерализованной ТЭ были отмечены следующие приступы: типичные абсансы у 4 (6,7+3,2%) пациентов, атипичные - у 3 (5,0+3,8%), тонико-клонические судороги - у 21 (35,0+6,1%), клонические - у 11 (18,3+4,9%), тонические - у 7 (11,6+4,1%), миоклодические - у 10 (16,7+4,8%), атонические -у 4 (6,7+3,2%).

Частота эпилептических приступов у наших больных варьировала в значительной степени. Частые эпилептические приступы (от 1 до 3 приступов и чаще в сутки) отмечены у 49 (35,0%) больных, относительно частые (1-3 приступа в неделю) - у 23 (16,4%) пациентов, редкие (1-3 в месяц) - у 29 (20,7%) больных, крайне редкие (1-3 приступа в 3 месяца и реже)—у 39 (27,3%) пациентов.

Суточный ритм эпилептических приступов играет немаловажную роль в течение заболевания и жизни пациентов. Дневные эпилептические приступы отмечены у подавляющего числа больных - 114 (81,4) пациентов, ночные приступы - 26 (18,6%).

Очаговая неврологическая симптоматика различной степени выраженности, как результат перенесенной ЧМТ, выявлена у 76 (54,3%) больных, которая оставалась стабильной или незначительно регрессировала в процессе проводимого исследования.

Диагноз эпилепсии, в том числе и травматической, должен быть доказательным, клинико-анатомо-электрофизиологическим. Это означает, что клиническая оценка пароксизмальных состояний должна основываться на анамнестических данных, указывающих на фактор перенесенной ЧМТ, результатах электроэнцефалографических и нейровизуальных исследований, с помощью которых можно выявить не только локализацию эпилептогенного очага, не и прижизненные морфологические изменения в мозге.

Однако, учитывая этиологический фактор заболевания (ЧМТ), всем больным в остром периоде выполнялась обзорная краниография, с помощью которой были выявлены вдавленные переломы у 37 (48,7+8,2%). Поступившим в тяжелом состоянии и с подозрением на внутричерепную гематому выполнялась компьютерная томография, она была произведена 36 (47,3+8,3%) больным, которая позволила выявить и своевременно удалить внутричерепную гематому. Несмотря на это, у всех этих больных в дальнейшем развилась травматическая эпилепсия. МРТ была выполнена 32 (22,9%) больным, у которых ЭЭГ не выявила патологической активности. С помощью этого метода только у 4 (12,5%) пациентов была уточнена локализация патологического процесса (начальные явления глиоза и рубцовые изменения).

Ключевым моментом диагностики ТЭ, являлось клиническое исследование, где ведущая роль принадлежало сбору анамнеза у больного или его родственников, которые наблюдали эпилептический приступ и могли описать все детали приступа, причастность заболевания к перенесенной ЧМТ. Немаловажную роль в диагностике ТЭ играл первичный и последующие неврологические обследования, позволявшие устанавливать как топическую локализацию патологического процесса, так и динамическое наблюдение за течением заболевания. С дифференциально-диагностической целью 24 (31,5+9,4%) больным (старше 60 лет) была выполнена ультразвуковая допплерография, которая выявила незначительные сужения магистральных сосудов головного мозга, преимущественно в вертебро-базиллярной системе (до 50%).

Наибольшие трудности возникали при дифференциальной диагностике эпилептических приступов с демонстративными (психогенными) приступами. При диагностике психогенных приступов учитывалась совокупность признаков, так как ни один из них не является абсолютно надежным. Демонстративные приступы характеризуются беспорядочностью, асинхронностью, некоординированностью движений конечностей, их вычурностью; для них характерны стоны, крики или раскачивания головы в стороны или движения таза вперед-назад; прикус губ, а не языка, сопротивление осмотру во время приступа (зажмуривание глаз, при попытке врача разомкнуть веки, чтобы осмотреть зрачки); преимущественное возникновение приступа в присутствии скопления людей. Значительные трудности могут возникнуть, если у больного могут быть оба вида приступов (психогенный и эпилептический), в особенности при отсутствии эпилептической активности на ЭЭГ.

Ведущим дополнительным исследованием в постановке диагноза эпилепсии была электроэнцефалография (ЭЭГ). Роль ЭЭГ в диагностике эпилепсии основывается тем, что нейрофизиологические критерии являются составной частью в определении эпилепсии как заболевания. Отнесение приступа к эпилептическому возможно только при доказанной обусловленности его избыточным разрядом нейронов, а последний может быть объективно зарегистрирован только ЭЭГ методом. Результаты ЭЭГ исследований представлены в табл. 2.

Таблица 2

ЭЭГ изменения у больных с травматической эпилепсией

Характер изменений Тип приступов

Генерализованные Фокальные

абс Р+т абс Р+ш

Диффузные изменения различной степени выраженности с медленными волнами 11 18,3+4,9

Диффузные изменения с заостренными волнами 15 25,0+5,6 -

Диффузные медленные волны без отклонения от нормы 6 10,0+8,8 -

Мультифакторные изменения с комплексами множественные спайки 10 16,7+4,8 -

Двусторонние эпилептиформные колебания в виде комплексов спайк-волна с односторонним преобладанием 12 15,0+3,9

Ограниченные эпилептиформные колебания в виде комплексов спайк-волна 24 30,0+5,1

Ограниченные эпилептиформные колебания в виде острых волн - 23 28,8+5,0

Без четкой фокальной локализации - 7 8,7+3,1

Без отклонений от нормы 18 30,0+5,9 14 17,5+4,2

Всего 60 100 80 100

Из данных таблицы видно, что у 22,9% больных с клиническими данными ТЭ, ЭЭГ не выявила эпилептической активности, что, естественно, требовало необходимости других дополнительных исследований, и в первую очередь нейровизуализационных. С этой целью 32 (22,9%) больным была выполнена МРТ, которая позволила у 4 (12,5%) пациентов уточнить локализацию патологического процесса (начальные явления глиоза и рубцовые изменения в височной и лобной долях головного мозга).

Повторная ЭЭГ была выполнена 83 (59,7%) больным, из которых у 77 (55,0%) была выявлена слабая или умеренно выраженная редукция патологических волн. У 11 (7,9%) пациентов к концу исследования на ЭЭГ не выявлялось патологической активности.

Лечение травматической эпилепсии

Основной целью медикаментозной терапии ТЭ являлось полное прекращение или максимальное урежение с трансформацией тяжелых эпилептических приступов в более легкие и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациента В настоящее время терапевтической стратегией в лечении ТЭ во всем мирт является монотерапия, которая должна начинаться с минимальных доз с постепенным увеличением до получения желаемого результата и проводиться длительное время (3-5 лет), а иногда — на протяжении всей жизни. Противоэпилептические препараты выбираются в зависимости от характера эпилептических приступов. Препаратами первого ряда при лечении ТЭ являются вальпроаты (депакин), карбамизепины (финлепсин), которые в настоящее время выпускаются в пролонгированных формах, позволяющих ограничиваться наиболее удобным одноП или двухразовым суточным приемом. Преимуществом пролонгированных форм является стабильное удержание терапевтического уровня препарата, без снижений концентраций его в плазме крови ниже терапевтического и без пиков концентрации в ближайший после приема период, в связи с чем, отпадает их тетрирование.

Для проведения лечения и изучения полученных результатов все больные с ТЭ были разделены на 3 группы.

В группе «А» больные в качестве антиконвульсанта получали депакин хроно. Выбран этот препарат потому, что вальпроевая кислота и ее соли являются препаратами первой очереди при всех типах приступов. Механизм действия вальпроатов связан с воздействием на различные звенья патогенеза эпилептических приступов. Основные механизмы их действия следующие:

• усиление активности тормозной ГАМК-ергической системы путем воздействия на хлорные каналы;

• блокада вольтаж-зависимых мембранных натриевых каналов;

• торможение активности Т-кальциевых каналов, ибо дисфункция этих каналов лежит в основе генерации эпилептических приступов.

Особым преимуществом обладает пролонгированная форма вальпроата, которая состоит на 2/3 из вальпроата натрия и на 1/3 из вальпроевой кислоты и является оптимальной формой для длительного лечения, поскольку обеспечивает контролированное высвобождение действующего вещества и поддержание стабильной концентрации препарата в плазме крови.

Пролонгированная форма обеспечивает устойчивую концентрацию препарата в плазме крови, минимизирует риск побочных эффектов, оказывает выраженный положительный эффект в отношении

когнитивных и познавательных функций (улучшение памяти, настроения, психо-эмоционального фона).

Результаты проведенного лечения в группе «А» были следующими:

• значительное улучшение - эпилептические приступы прекратились или они трансформировались в более легкие и редкие (до 1 приступа в месяц) - 35 (74,5+7,4%) пациентов;

• улучшение □ частота эпилептических приступов стала максимально редкой (до 1 приступа в неделю) □ 5 (10,6+4,5%) пациентов;

• без перемен - частота приступов осталась на прежнем уровне - 7 (14,9+5,1%) пациентов.

Причина использования указанной шкалы заключается в том, что оценивать состояние здоровья больных с хроническим заболеванием, трудно, ибо выздоровевшим считается человек, у которого на протяжении не менее 3 лет не отмечалось эпилептических приступов. Сроки нашего исследования ограничивались лишь 2 годами, а поэтому судить о выздоровлении этих больных не представлялось возможным.

В группе «В» больные в качестве антиконвульсанта получали финлепсин-ретард. Выбран этот препарат потому, что является препаратом первой очереди при всех типах приступов. Механизм его действия обусловлен:

* блокадой потенциал-зависимых натриевых каналов, что приводит к стабилизации мембраны перевозбужденных нейронов;

* ингибированием возникновения серийных разрядов нейронов и снижением синаптического проведения импульсов;

* предотвращением повторного образования -зависимых потенциалов действия в деполяризованных нейронах;

* снижением высвобождения глутамата (аминокислоты с возбуждающими нейромедиаторными свойствами);

* увеличением транспорта ионов калия;

* модулированием потенциал-зависимых кальциевых каналов.

Побочные эффекты, такие как головокружение, головная боль, диплопия, тошнота, сонливость, не возникают при использовании пролонгированных форм карбамазепина.

Результаты состояния здоровья больных группы «В» через 2 года после проведенного лечения оценивались по шкале, аналогичной с группой «А». Полученные данные следующие:

• значительное улучшение □ у 30 (63,8+7,0%) пациентов;

• улучшение - у 7 (14,9+5,1%) пациентов;

• без перемен - у 10 (21,3+5,9%) пациентов.

В группе «С» больные в качестве антиконвульсанта получали фенобарбитал, как эффективный, недорогой и широко известный в нашей

стране антиконвульсант. Все больные, включенные в группу «С», дали добровольное согласие на участие их в проведении исследований, они информированы о возможных осложнениях при нарушении ритма приема антиконвульсантов и возможных факторах риска (депривация сна, прием алкоголя).

В процессе проводимого исследования в этой группе один пациент был исключен из дальнейшего исследования. Причиной его исключения послужили два факта нарушений условий исследования: не обоснованное прекращение антиконвульсанта и длительное злоупотребление алкоголем.

Результаты проведенного исследования в группе «С» оценивались по шкале, аналогичной с группой «А». Полученные данные были следующими:

• значительное улучшение состояния здоровья - у 28

(62,2+9,1%) пациентов;

• улучшение - у 4 (8,9+4,2%);

• без перемен -у 13 (28,9+6,7%) пациентов.

Сравнительная характеристика лечения в группах

Для сравнения эффективности лечения больных с травматической эпилепсией в клинических группах «А» и «В» с использованием различных антиконвульсантов был проведен анализ полученных результатов в сравнении с результатами лечения в контрольной группе («С»).

Сравнительные результаты лечения больных группы «А», в сопоставлении с контрольной группой показаны на рис. 2.

35 30 25 20

15 10

5

35

Группа А Группа С

□ Значительное улучшение РУлучшение □ Без перемен

Рисунок 2. Результаты сравнительной оценки исходов лечения в клинической группе А и контрольной группе.

Данные рисунка 2 показывают, что значительное улучшение состояния здоровья больных группы «А» получено у 35 (74,5+6,3%) человек, в контрольной группе - у 28 (62,2+9,1%); улучшение - оказалось практически равным в обеих группах - 5 (10,6+3,2%) и 4 (8,9+4,2%) соответственно; состояние здоровья не изменилось: в группе «А» у 7 (14,9+5,1%) больных, и в контрольной - у 13 (28,9+6,7%). Таким образом, сравнительно выше показатели в группе «А» и значительно ниже — в группе «С», при незначительном их статистическом различии (р>0,05).

Положительные результаты лечения (значительное улучшение и улучшение) получены в группе «А» у 40 (85,1+5,1%), в группе «С» □ у 32 (71,1+6,7%) пациентов. Состояние здоровья без перемен осталось в группе «А» □ у 7 (14,9+5,1%), в группе «С» □ у 13 (28,9+6,7%) пациентов.

Сравнительные результаты лечения больных группы «В» в сопоставлении с контрольной группой показаны на рис.3.

о------1--

Группа В Группа С

□ Значительное улучшение ВУлучшение ПБез перемен

Рисунок 3. Результаты сравнительной оценки исходов лечения больных с ТЭ клинической группе «В» с контрольной группой.

Данные рисунка 3 показывают, что значительное улучшение состояния здоровья больных группы «В» получено у 30 (63,8+7,0%) пациентов, в контрольной группе - у 28 (62,2+9,1%); улучшение - в клинической группе «В» 13 у 7 (14,9+5,1%), в контрольной группе '-■Л (8,9+4,2%); состояние здоровья осталось без изменения в группе «В» у 10 (21,3+5,9%), в контрольной у 13 (28,9+6,7%).

Положительные результаты лечения (значительное улучшение и улучшение) получены в группе «В» у 37 (78,7+6,7%), в группе «С» □ у 32 (71,1+6,7%) пациентов. Состояние здоровья осталось без перемен в группе «В» □ у 10 (21,3+5,9%), в группе «С» □ у 13 (28,9±6,7%) пациентов (Р>0,05).

Итоговые сопоставительные результаты проведенного лечения больных с ТЭ в клинических и контрольной группах представлены на рис. 4.

35-] 30252015-

10-

50

Группа А Группа С Группа В

Ш Значительное улучшение ■ Улучшение ОБез перемен

Рисунок 4. Окончательные результаты проведенного лечения в группах.

Данные рисунка 4 показывают, что наилучший результат (значительное улучшение) получен в группе «А» □ у 35 (74,5+6,3%) больных, в группах «В» и «С» этот показатель оказался почти равным О 30 (63,8+7,0%) и 28 (62,2+9,1%) □ соответственно; улучшение состояния здоровья больных чаще отмечалось в группе «В» и у 7 (14,9+5,1%), наиболее низким этот показатель был в группе «С» □ у 4 (8,9+4,2%); состояние здоровья осталось без перемен в группе «А» у 7 (14,9+5,1%) пациентов, в группе «В» ' у 10 (21,3+5,9%), в контрольной группе - у 13 (28,9+6,7%) пациентов.

Оценивая результаты лечения как положительные изменения в состоянии здоровья больных (значительное улучшение и улучшение) и состояние здоровья на протяжении всего периода исследования оставалось без перемен, то эти результаты выглядят следующим образом. Положительные изменения в состоянии здоровья больных в группе «А» отмечены у 40 (85,1+5,1%), в группе «В» у 37 (78,7+6,7), в группе «С»

у 32 (71,1+6,7%) пациентов; состояние здоровья осталось без перемен у больных с ТЭ в группе «А» □ у 7 14,9(+5,1%), в группе «В» □ у 10 (21,3+5,9%), в группе «С» □ у (28,9+6,7%) пациентов (р>0,05).

Таким образом, эффективность лечения больных с ТЭ в клинических группах практически одинаковая, с некоторым преимуществом в группе «А», больные которой получали депакин хроно.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина травматической эпилепсии была обусловлена тяжестью перенесенной черепно-мозговой травмы. Так после сотрясения головного мозга достоверно чаще у больных развивалась генерализованная форма травматической эпилепсии, после ушибов головного мозга генерализованная и фокальная формы развивались одинаково часто, сдавление головного мозга чаще явилось причиной развития фокальной формы травматической эпилепсии.

2. Сроки формирования и форма эпилептических приступов травматической эпилепсии в соответствии с периодизацией ЧМТ были различными. Так в остром и промежуточном периоде чаще формировалась фокальная форма, в отделенном периоде — генерализованная форма.

3. Суточный ритм эпилептических приступов, как генерализованных, так и фокальных, чаще отмечался в дневное время суток.

4. Разработанная классификация сроков возникновения эпилептических приступов с последующим формированием травматической эпилепсии тесно увязана с периодами травматической болезни головного мозга. Все травматические приступы разделены на 4 группы:

• немедленные, возникающие в первые 24 часа после травмы;

• ранние, развивающиеся в сроки до 7 дней;

• отсроченные, развивающиеся в сроки до 6 месяцев;

• поздние, развивающиеся в сроки, превышающие 6 месяцев после

ЧМТ.

Немедленные и ранние травматические эпилептические приступы отнесены к острому периоду ЧМТ, отсроченные - к промежуточному, поздние - к отдаленному.

5. Возникновение немедленных и ранних ЭП обусловлено первоначальной интенсификацией обменных процессов, нарушением аксоплазматического транспорта и развитием энергетического дефицита, а также мягкотканым или костным компрессионным воздействием на поврежденный очаг вещества головного мозга. Патогенез отсроченных ЭП обусловлен значительным напряжением гомеостаза, истощением активности адаптационных систем мозга, изменением показателей клеточного иммунитета, деструкцией в очаге повреждения, приводящей к усиленному функционированию клеток соседних участков мозгового вещества, к демиелинизации, фрагментации аксонов.

Поздние ЭП обусловлены постепенным формированием стойкого эпилептогенного очага.

6. Ведущим дополнительным методом исследования в постановке диагноза травматической эпилепсии была электроэнцефалография, которая позволила у 77,1% больных диагностировать наличие патологической активности головного мозга.

7. Лечебные мероприятия, направленные на контроль эпилептических приступов в группе «А», больные которой получали депакин хроно, позволили получить положительные результаты (значительное улучшение и улучшение) у 85,1% больных.

8. Лечебные мероприятия, направленные на контроль эпилептических приступов в группе «В», больные которой получали финлепсин ретард, позволили получить положительные результаты (значительное улучшение и улучшение) у 78,7% больных.

9. Эффективность лечения больных с ТЭ в клинических группах одинакова, но сравнительно лучше показатели у больных в группе «А».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные в результате исследования данные о клинической картине травматической эпилепсии, развившейся в результате перенесенной травмы, различной степени тяжести, могут стать основой для определения ведущих направлений и лечения больных с этой патологией.

2. Данные проведенного исследования говорят о том, что травматической эпилепсии решающая роль принадлежит клинической картине заболевания, а наиболее информативным методом дополнительного исследования является электроэнцефалография.

3. Проведенный анализ лечебных мероприятий с использованием антиконвульсантов, направленных на контроль травматических эпилептических приступов, позволяет рекомендовать пролонгированную форму вальпроевой кислоты (депакин хроно).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стародубцев, A.A. Суточный ритм и частота эпилептических приступов при посттравматической эпилепсии /A.A. Стародубцев, А.И. Стародубцев, З.А. Хубиева //Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л Поленова. - 2012. - Том IV. - С. 339- 340.

2. Стародубцев, А.И. Посттравматические эпилептические приступы /А.И. Стародубцев, З.А. Хубиева, А.А.Стародубцев //Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л Поленова. - 2012. - Том IV.-С. 340.

3. Хубиева, З.А. Травматические эпилептические приступы и частота развития ТЭ в зависимости от тяжести ЧМТ /З.А. Хубиева, А.И. Стародубцев,

A.A. Стародубцев //Вестник медицинского стоматологического института. — 2012. - № 2 (21). - С. 60-63.

4. Хубиева, З.А. Формирование травматической эпилепсии в различные периоды ЧМТ /З.А. Хубиева, A.A. Стародубцев, А.И. Стародубцев //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — 2012. - № 8. — С. 35-38.

5. Хубиева, З.А. Сравнительная оценка эффективности различных антиконвульсантов в лечении травматической эпилепсии /З.А. Хубиева, А.И. Стародубцев, A.A. Стародубцев //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2013 - № 2. - С. 86-91.

6. Хубиева, З.А. Сроки развития посттравматической эпилепсии /З.А. Хубиева, A.A. Стародубцев, А.И. Стародубцев //Российский нейрохирургический журнал имени профессора A.J1 Поленова. — 2013. - Том V. - С. 307.

Подписано в печать16.01.2014. Формат 60x84 1/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная. Усл. печ.л. 1.0 Тираж 100 экз. Заказ № 24

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного электронного оригинала-макета в ООО «Ветеран»