Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом

На правах рукописи

САМОЙЛОВА ЮЛИЯ АЛЕКСЕЕВНА

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, АКУШЕРСКАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 00 01 - Акушерство и гинекология 14 00 27 - Хирургия

0031бии-го

Москва 2007

003160028

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И М. Сеченова

Научные руководители

Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор

Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, МГМСУ

Доктор медицинских наук, профессор,

ММАим ИМ Сеченова

Александр Николаевич Стрижаков

Александр Федорович Черноусое

Амирхан Михайлович Торчинов

Александр Николаевич Афанасьев

Ведущее учреждение - Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «^^» _2007 г в ^^ часов на

заседании диссертационного совета Д 208 040 03 при Московской медицинской академии имени И М Сеченова (119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии имени И М Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан « » &2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. Одной из задач современного акушерства является снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности Кроме различных акушерских осложнений гестоза, плацентарной недостаточности, на течение беременности и исход родов значительное влияние оказывают различные экстрагенитальные заболевания острый аппендицит, холецистит, панкреатит и другие В настоящее время острый аппендицит - самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных Частота этой патологии, по данным отечественных и зарубежных исследователей, составляет от 1 700 до 1 3000 и не имеет тенденции к снижению (Рилязутдинова 3111,1992, Стрижаков АН и соавт,1998, Balthazar EJ, Birnbaum В A, Yee J,1992, Bard JL, O'Leary J A,1995) Наиболее часто аппендицит возникает в I (9-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%)

Стертость клинической картины острого аппендицита, обусловленная физиологическими и анатомическими изменениями во время беременности, недооценка хирургами влияния беременности на клиническое течение острого аппендицита, совпадение симптомов острых хирургических заболеваний и акушерской патологии, неправильная и запоздалая диагностика, нерациональный выбор метода хирургического вмешательства приводят к значительному проценту хирургических осложнений После аппендэктомии у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 17% наблюдений (Коркан И П и соавт ,1991)

Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют около 2-17% и возрастают до 19-50% при перфорации отростка (Ayub J , 1992, HalvasenAC. исоавт, 1992) Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II-III триместрах беременности На втором месте по частоте встречаемости после перенесенной аппендэктомии среди акушерских осложнений находятся инфицирование плода, развитие фетоплацентарной недостаточности с последующим формированием синдрома задержки роста плода

Летальность при остром аппендиците у беременных с острым аппендицитом в 10 и более раз выше, чем при аппендиците вне беременности, и составляет 2,5-3% (Ротков И Я , 1988, Butres G , 1985, Schmitt W , 1989)

В связи с этим комплексный подход к диагностике острого аппендицита, выработка алгоритма обследования, рациональная хирургическая и акушерская тактика ведения беременных позволили снизить частоту акушерских и хирургических осложнений, число перинатальных потерь

Цель исследования' разработать алгоритм комплексного ведения и обследования беременных, рациональную акушерскую и хирургическую тактику лечения беременных с острым аппендицитом, эффективную профилактику ассоциированных осложнений в послеоперационном периоде

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1 Изучить особенности клинической картины острого аппендицита в различные сроки беременности

2 Выявить взаимосвязь анатомического расположения червеобразного отростка и особенностей клинической картины у беременных в различные сроки гестации

3 Дать алгоритм обследования и оптимальную акушерскую тактику ведения беременных с острым аппендицитом

4 Установить косвенные и прямые критерии ультразвуковой диагностики при подозрении на острый аппендицит у беременных

5 Обосновать показания и противопоказания к проведению диагностической лапароскопии

6 Выработать дифференцированный хирургический доступ у беременных с острым аппендицитом в различные сроки гестации

7 Разработать оптимальную профилактику и лечение акушерских и хирургических осложнений в послеоперационном периоде у беременных, перенесших аппендэктомию

Научная новизна.

Впервые в акушерской практике использован комплексный подход к изучению клинической картины острого аппендицита у беременных, рассмотрены вопросы хирургической тактики в различные сроки беременности, профилактика ассоциированных осложнений Эффективность проводимой терапии осложнений беременности контролировали с помощью динамического допплеровского кровотока в фетоплацентарной системе

Изучены вопросы терапии, направленные на пролонгирование беременности у женщин, перенесших аппендэктомию в различные сроки гестации

Проведена комплексная оценка клинико-лабораторных и инструментальных данных острого аппендицита в различные сроки беременности На основании сравнительного анализа установлена корреляция между изменениями лабораторных данных и соответствием их клинической картине заболевания во время беременности для выявления нетипичных форм острого аппендицита

При комплексной оценке состояния плода, течения беременности, родов и послеродового периода у беременных, перенесших аппендэктомию, выработана оптимальная акушерская и хирургическая тактика, которая позволила снизить перинатальную заболеваемость и смертность Разработан дифференцированный подход к выбору хирургического доступа в зависимости от срока гестации и формы острого аппендицита Представлены целенаправленная, активная профилактика осложнений в послеоперационном периоде, система обследования женщины и плода после хирургического вмешательства, тактика ведения беременности, рациональный подход к медикаментозной коррекции угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности и инфицирования плода Практическая значимость

В результате проведенного исследования разработан и предложен алгоритм обследования беременных при поступлении в многопрофильную больницу с направительным диагнозом - острый живот и/или острый аппендицит Использование высокотехнологичных методов исследования (лапароскопия, ультразвуковое исследование, допплерометрия), выбор дифференцированного хирургического доступа при остром аппендиците дают возможность индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению и проводить профилактическую корригирующую терапию, что позволило снизить акушерские и хирургические осложнения, перинатальную заболеваемость

Выработан патогенетический подход к проведению профилактической терапии плацентарной недостаточности, выявлены прогностические неблагоприятные эхографические признаки инфицирования плода с последующим обоснованным проведением комплексной коррекции нарушений в сроки 21 и 35-40 дней после хирургического вмешательства

Разработанная тактика ведения, которая определяет сроки, объем и методы исследования и лечения, позволила снизить частоту осложнений беременности, родов и улучшить перинатальные исходы после перенесенной аппендэктомии у беременных

Основные положения, выносимые на защиту.

> Ранняя диагностика острого аппендицита во время беременности с использованием современных инновационных яабораторно-инструментальных методов исследования позволяет Снизить акушерские и хирургические осложнения,

> целенаправленная активная антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде снижает их частоту и риск инфицирования плода,

> беременные, перенесшие аппендэктомию, составляют группу высокого перинатального риска, что требует проведения ранней диагностики нарушений состояния плода, своевременной их коррекции с целью снижения перинатальных потерь,

> проведение комплексной корригирующей терапии, направленной на пролонгирование беременности, рациональный выбор хирургического вмешательства у беременных с острым аппендицитом позволяют снизить частоту самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов,

> тактика ведения беременности после аппендэктомии определяется клинико-морфологической формой острого аппендицита и осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного дома и консультативно-диагностического центра при городской клинической больнице № 7 г Москвы, а также внедрены в учебный процесс в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов ГОУ ВПО ММА имени И М Сеченова

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на 8-ом Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2006), конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006), первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), конференции профессорско-преподавательского коллектива кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ММА им И М Сеченова и врачей ГКБ № 7 (Москва, 2007)

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных женщин и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Материалы диссертации изложены на 205 страницах, иллюстрированы 45 таблицами и 37 рисунками Список литературы включает 189 источников, из них 115 отечественных и 74 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных женщин и методы исследования.

С целью изучения особенностей клинической картины острого аппендицита у беременных, выработки оптимальной хирургической и акушерской тактики, разработки современных методов диагностики острого аппендицита, профилактики возможных осложнений, рассмотрения вопросов терапии, направленной на пролонгирование беременности у женщин, перенесших аппендэктомию, проведено продольное ретроспективное обследование 135 женщин и динамическое проспективное обследование 50 пациенток

Ретроспективное исследование проведено по архивным материалам историй болезни женщин, перенесших аппендэктомию, истории родов, и развития

новорожденных, статистических журналов и отчетов родильного дома при ГКБ № 7 г. Москвы (главный врач, заслуженный врач РФ Афанасьев В.А.).

Ретроспективная группа обследуемых пациентов была разделена на две группы.

Первую группу составили 54 беременные, перенесшие аппендэктомию, у которых для диагностики острого аппендицита не применялись дополнительные методы обследования (с 1987 по 1995 год).

Вторая группа обследованных женщин состояла из 81 беременной, перенесших аппендэктомию, у которых для диагностики острого аппендицита использовались современные высокотехнологичные методы обследования (с 2000 по 2006 год).

Группу проспективного исследования составили 50 женщин, беременность которых осложнилась острым аппендицитом. Для пациенток проспективной группы была выработана оптимальная акушерская и хирургическая тактика, разработан дифференцированный выбор хирургического доступа, метода оперативного вмешательства с учетом срока гестации и формы аппендицита; проведена целенаправленная, активная профилактика акушерских и хирургических осложнений в послеоперационном периоде.

За исследуемый временной промежуток поступило 1060 беременных с подозрением на острый аппендицит. У 17,45% беременных диагноз острого аппендицита был подтвержден.

Средний возраст женщин составил 24,88±1,56 года с индивидуальными колебаниями от 16 лет до 41 года. Ретроспективные и проспективные группы обследования были однородны по возрастному составу, при этом большинство женщин находились в возрастной группе 20-29 лет.

Результаты ретроспективного и проспективного анализа свидетельствуют, что наиболее часто острый аппендицит во время беременности встречается во II триместре (рис.1).

-•-ретроспективное исследование —А—проспективное исследование

Рис.1. Частота острого аппендицита в различные сроки гестации и в

послеродовом периоде.

Это обусловлено тем, что начиная с 18-20 недель червеобразный отросток вместе со слепой кишкой оттесняется увеличенной маткой вверх и назад, вследствие чего происходят перегибы, растяжения отростка, нарушение его перистальтики, разрывы старых сращений, ухудшение кровоснабжения. Данные факторы способствуют возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке.

Изучение экстрагенитальной патологии выявило отягощенный соматический анамнез у 42,16% беременных, наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. В ретроспективной и проспективных группах частота заболеваний желудочно-кишечного тракта составила 18,52% и 20% соответственно. Доля беременных с

соматической патологией в обеих группах была практической одинаковой и составила ~40% и 48% соответственно

Изучение акушерско-гинекологического анамнеза выявило высокий процент хронических заболеваний полового тракта Общая гинекологическая заболеваемость в группе проспективного обследования составила 86%, ретроспективного - 53,33% Отмечается увеличение частоты воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы в проспективной группе, хирургических вмешательств на придатках матки

В ретроспективной группе первородящих было 74,07%, а повторнородящих 25,93%, из них 45,93% первобеременных и 54,07% повторнобеременных

В проспективной группе обследованных пациенток первородящих было 80%, повторнородящих 20%, из них 40% первобеременных и 60% повторнобеременных

При оценке акушерского анамнеза у беременных обеих групп обращает на себя внимание высокий процент предшествующих беременностей, которые закончились медицинскими абортами Первобеременные, которые не имели отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, составили 36,29% и 12% в ретроспективной и проспективной группах соответственно

В группе ретроспективного исследования 13,53% беременностей завершились преждевременными родами, 6,67% - запоздалыми, в 15,56% наблюдений произошла антенатальная гибель плода, в 8,89% - самопроизвольные выкидыши в различные сроки гестации В проспективном исследовании в 10% произошли преждевременные роды, в 1,85 раза снизилась антенатальная гибель плода

При анализе перинатальных исходов было установлено, что в ретроспективной группе чаще рождались дети с низкой массой тела и средней, тогда как в проспективном наблюдении - дети только со средней массой тела

Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар в динамическом проспективном исследовании составила на 1 минуте после рождения 7,78±0,09 балла, на 5 минуте 8,93±0,09 балла (р<0,05) Частота внутриутробной инфекции отмечена в 48,39% и 12% соответственно во второй ретроспективной и проспективной группах В группе проспективного исследования частота аспирационного синдрома составила 2%, гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы 10% Интенсивная терапия в первые минуты после рождения проводилась в 6% наблюдений Перевод на второй этап выхаживания потребовался 8% новорожденным

Течение беременности после перенесенной аппендэктомии осложнилось в 75,18% и 50% угрозой прерывания беременности, в 24,06% и 12% - преждевременным созреванием плаценты, в 50,38% и 40% - развитием фетоплацентарной недостаточности, в 32,33% и 28% - маловодием/многоводием в ретроспективной и проспективной группах исследования

Для обследования беременных использовали как общеклинические, так и специальные методы исследования

Беременным проводили ультразвуковое исследование и по показаниям допплерометрию

Эхокардиографическое, эхографическое и допплерометрическое исследования проводили с помощью ультразвуковых диагностических приборов "Acusón 128/ХР", "Logic 400", снабженных функцией цветного допплеровского картирования

Для оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока проводили допплерометрическое исследование с цветным допплеровским картированием кровотока в маточных артериях и артерии пуповины плода, аппендикулярной артерии Нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики оценивали согласно классификации, разработанной в лаборатории функциональной диагностики кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ММА имени И М Сеченова (Стрижаков АН и соавт, 1989)

С целью проведения дифференциальной диагностики острого аппендицита с другими заболеваниями брюшной полости проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, прицельный осмотр правой подвздошной ямки и соседних с ней анатомических областей при продольном, поперечном и косом сканировании с дозированной компрессией датчиком

Для оценки внутриутробного состояния плода в III триместре беременности проводилось КТГ - исследование с использованием анализа полученных данных

В случаях, когда на основании детального анализа данных и результатов неинвазивных методов исследования нельзя подтвердить диагноз острого аппендицита, приоритет в диагностике острого аппендицит принадлежал видеолапароскопии

Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программ (^айвйса 5 5», а также статистических функций программы МБ Ехе1'2000 Для оценки достоверности полученных результатов использовали критерий Стьюдента 0) Диагностическую и прогностическую ценность используемых методов сравнивали на основе показателей чувствительности и специфичности

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Клиническая картина острого аппендицита во время беременности вариабельная и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной полости

Аппендицит у беременных сравнительно редко сопровождается выраженной «классической» картиной

Физиологические изменения во время беременности сопровождаются гиперпродукцией половых гормонов, изменением метаболизма и анатомических взаимоотношений органов брюшной полости, что способствует изменению клинической картины заболевания и затрудняет ее диагностику

К факторам, затрудняющим диагностику острых хирургических заболеваний у беременных, следует отнести

• изменение анатомических взаимоотношений органов брюшной полости, с увеличением срока гестации,

• расслабление мышц передней брюшной стенки,

• снижение тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта,

• частое развитие гастроинтестинальных симптомов во время беременности,

• физиологический лейкоцитоз,

• повышение уровня щелочной фосфатазы и амилазы в сыворотке крови,

• повышение концентрации фибриногена в плазме, снижение концентрации активаторов плазминогена, повышение факторов свертывающей системы крови,

• снижение системного ответа иммунной системы на воспаление

Кроме того, к особенностям патогенеза острого аппендицита у беременных относятся отсутствие ограничения воспалительного процесса сальником вследствие смещения его беременной маткой кверху, за счет закрытия входа в малый таз беременной маткой перитонеальный выпот не может скапливаться в подвздошной ямке, а распространяется вверх по латеральным каналам, обуславливая развитие распространенных форм аппендикулярного перитонита во второй половине беременности, повышение внутрибрюшного давления, сдавление сосудов увеличенной маткой способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном сороспсе

После проведенного анализа установлено, что «классическая» картина острого аппендицита наблюдалась в I - 18,38%, II - 12,43%, III триместре - 2,16% При катаральном, хроническом аппендиците и его обострении в 8,64% наблюдений имелась атипичная, стертая картина При этом в 24,86% «классическая» картина наблюдалась при флегмонозной форме острого аппендицита

Наиболее важным, характерным, ранним и постоянным местным симптомом острого аппендицита является боль.

Для адекватной оценки специфики болевого синдрома у беременных необходимо учитывать

- вариабельность положения червеобразного отростка в 1,11,III триместрах беременности,

- наличие опосредованного (вторичного) болевого синдрома, связанного с гипермоторикой кишечника в условиях воспаления,

- высокую частоту симптомов угрозы прерывания беременности, нередко сочетающуюся с острым аппендицитом или маскирующую его клиническую картину

Известно более 100 симптомов болезненности при остром аппендиците, но ни одних из них не является патогномоничным Все симптомы основаны на появлении боли при пальпации и смещении воспаленного отростка Учитывая смещение червеобразного отростка вверх, расположение за беременной маткой, с увеличением срока гестации его пальпация и смещение не представляются возможными

Выраженность клинических проявлений острого аппендицита зависит от срока гестации и его морфологической формы

Частота симптомов острого аппендицита в разные сроки беременности неодинакова Наиболее постоянными и преобладающими из них являются симптомы локальной боли, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга, Ситковского, отраженных болей С увеличением срока беременности диагностическая ценность большинства симптомов снижается

В нашем исследовании болезненность в правой подвздошной области наблюдалась в 78,91%, при увеличении срока беременности частота встречаемости уменьшалась

Симптомы, которые связаны со сдавлением или смещением измененного червеобразного отростка беременной, маткой распределялись, следующим образом симптом Ситковского - 60,54%, Щеткина-Блюмберга - 62,16%, Ровзинга - 57,3%, Михельсона - 54,05%, симптом отраженных болей - 52,97% наблюдений Выявлена общая тенденция к увеличению частоты указанных симптомов в I триместре беременности и при флегмонозной форме острого аппендицита

Обращает на себя внимание классический симптом Кохера-Волковича, при его выявлении в 100% при гистологическом исследовании подтверждается диагноз флегмонозной формы острого аппендицита

В наших наблюдениях проводилось исследование симптомов Брендо, Черемских-Кушниренко, Ризвана

Среди обследованных беременных с различными формами острого аппендицита частота встречаемости подобных симптомов достоверно выше по сравнению с «классическими» Так при остром аппендиците симптом Брендо был в 69% , Черемских-Кушниренко в 79,2%, Ризвана в 67,8%

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод сочетание классического симптома Кохера-Волковича, симптомов Брендо, Черемсккх-Кушниренко, Ризвана, следует считать характерными для острого аппендицита у беременных

Однако нет прямой зависимости между патогистологическими изменениями в червеобразном отростке и выраженностью различных симптомов острого аппендицита у беременных

В наших наблюдениях в 18,92% симптом раздражения брюшины был отрицательным, при наличии в гистологическом исследовании в 10,27% флегмонозной формы острого аппендицита

Общие симптомы, которые встречаются при остром аппендиците, теряют свое диагностическое значение во время беременности

В нашем исследовании тошнота встречалась в 52,97%, преимущественно в I триместре беременности (24,32%), рвота в 22,7%, также с преобладанием в I триместре беременности (11,35%), анорексия была выявлена в 76,21% наблюдений в I триместре, в 57,83% во II триместре беременности

Наиболее сложна интерпретация указанных симптомов во второй половине беременности, так как такие симптомы, как боль в эпигастрии, тошнота, рвота, чаще свидетельствуют в пользу тяжелой формы гестоза

Стертость и атипичность клинической картины, снижение диагностической ценности симптомов, характерных для острого аппендицита во время беременности, высокий процент аппендэктомий при катаральных формах определяют важное значение лабораторных и высокотехнологичных методов исследования для выявления данного заболевания

При анализе результатов исследования ретроспективной и проспективной групп, отмечено снижение частоты аппендэктомий при катаральной форме острого аппендицита, хирургических и акушерских осложнений при внедрении в практику инновационных методов диагностики (таблица 1)

Таблица 1

Частота клинико-морфологических форм острого аппендицита.

Группы обследованных беременных Клинико-морфологическая форма острого аппендицита

Катаральный Флегмонозный (без перфорации) Гангренозно-перфоративный Хронический и его обострение

Ретроспективное исследование 1 48,16% 44,44% 3,7% 3,7%

Ретроспективное исследование 2 28,4% 53,08% 8,64% 9,88%

Проспективное исследование 28% 60% 2% 10%

Внедрение высокотехнологичных методов исследования в диагностике острого аппендицита позволило снизить частоту хирургических осложнений ~ в 2 раза, преждевременных родов в 1,35 раза, антенатальную гибель плода в 1,85 раза

В первой ретроспективной группе, где не применялись данные методы для диагностики острого аппендицита (с 1987 по 1995 год), частота катаральных форм наблюдалась у 48%, хирургических осложнений - у 22,22%, прерывания беременности - у 5,56%

Среди лабораторных исследований наибольшее диагностическое значение имеет динамическое изучение лейкограммы

Изменение общего количества лейкоцитов, степень лейкоцитарного сдвига в периферической крови, увеличение СОЭ соответствуют выраженности деструктивных процессов в червеобразном отростке

У беременных с острым аппендицитом наблюдаются лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, уменьшение количества базофилов и эозинофилов, лимфопения

В качестве скиринингового метода исследования у беременных второй ретроспективной и проспективной групп с подозрением на острый аппендицит проводилось ультразвуковое исследование

При отсутствии патогномоничных эхографических признаков неосложненного аппендицита ультразвуковая диагностика основывалась на исключении других заболеваний органов брюшной полости

Исследование начиналось с обзорного осмотра органов брюшной полости с последующим изучением состояния матки и ее придатков для исключения акушерско-гинекологической патологии В процессе ультразвукового исследования внутренних половых органов определяли

• локализацию плодного яйца (в полости матки, маточной трубе, брюшной полости),

• размеры матки и их соответствие гестационному сроку,

• эхографические признаки угрозы прерывания беременности (локальное утолщение миометрия вследствие повышения тонуса матки),

• размеры яичников (для исключения в них объемных образований),

• локализацию плаценты и внутриутробное состояние плода,

• наличие или отсутствие патологического выпота (экссудата) в прямокишечно-маточном углублении

При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства уточняют

• наличие свободной жидкости в брюшной полости и степень распространенности,

• состояние желчного пузыря и печени,

• состояние поджелудочной железы,

• состояние почек и чашечно-лоханочной системы

При исключении акушерско-гинекологической патологии брюшной полости и забрюшинного пространства приступали к проведению исследования с последующим прицельным осмотром правой подвздошной ямки и соседних с ней анатомических областей при продольном, поперечном и косом сканировании с дозированной компрессией датчиком, что позволяло улучшить визуализацию аппендикулярного отростка

При осложненном остром аппендиците с наличием местного перитонита на сканограмме выявляли дополнительное эхопространство между маткой и боковой поверхностью париетальной брюшины, заполненное жидкостью

Проведенное нами допплерометрическое исследование кровотока в аппендикулярной артерии позволило установить увеличение диастолического кровотока с одновременным снижением индекса резистентности до 0,54, что указывало на флегмонозный аппендицит, в последующем подтвержденный гистологическим исследованием

При сложных клинических ситуациях для диагностики острого аппендицита у беременных использовали лапароскопию при сроке гестации не более 20-24 недель

Наши исследования показали, что у 80 беременных с подозрением на острый аппендицит при лапароскопии диагноз был подтвержден в 40%

Необходимо подчеркнуть, что лапароскопические исследования у беременных связаны с высоким риском возникновения осложнений во время манипуляции

Установление диагноза острого аппендицита у беременной требует экстренного хирургического вмешательства - типичной аппендэктомии

В наших исследованиях операция была произведена от момента появления первых симптомов до 4 часов у 49,19%, до 6 часов у 27,57%, до 12 часов у 12,97%, до 24 часов у 7,57%, свыше 24 часов у 2,7% Отмечается общая тенденция к увеличению времени до операции при возрастании срока беременности (таблица 2)

Таблица 2

Распределение беременных в зависимости от срока гестации и времени _аппендэктомии

Время от момента поступления ДО проведения аппендэктомии I триместр (%) II триместр (%) III триместр (%) Послеродовый период (%)

Р1 Р2 П Р1 Р2 П Р1 Р2 П Р1 Р2 П

До 4 часов 40 69,56 66,67 46,67 50 50 33,33 37,5 4,44 - - -

До 6 часов 26,67 4,35 33,33 23 33 33,33 9,47 22,22 25 33,33 - - -

До 12 часов 26,67 3,04 - 16,67 8,33 5,26 3,33 25 11,11 - - -

Свыше 12 часов (до 24 часов) 6,66 8,7 - 10 6,25 2,63 11,11 12,5 11,11 - 50 -

Свыше 24 часов 4,35 - 3,33 2,08 2,63 - - - ■

*Где Р1- первая ретроспективная группа, Р2 - вторая ретроспективная группа, П - проспективная группа исследования, % рассчитан от числа беременных в данном триместре беременности

Одна из наиболее сложных современных проблем ведения беременных с острым аппендицитом - выбор адекватного хирургического доступа, обеспечивающего возможность проведения всех необходимых манипуляций для ревизии брюшной полости и прямокишечно-маточного углубления, исключения абсцессов малого таза

Хирургический доступ должен быть менее травматичным, технически простым и обязательно широким для проведения всех необходимых манипуляций

Наши исследования убедительно показали, что наиболее рациональным методом хирургического вмешательства в I триместре беременности является выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области при

отсутствии симптомов перфорации червеобразного отростка или других осложнениях острого аппендицита

Однако наиболее предпочтительным методом аппендэктомии до 12-14 недель и послеродовом периоде (после 5 суток) является оперативная видеолапароскопия, что позволяет уменьшить хирургический стресс и снизить риск преждевременного прерывания беременности в раннем послеоперационном периоде

Во II триместре беременности выбор хирургического доступа осуществляется индивидуально, решение принимается консультативно, вместе с ответственным хирургом и акушером-гинекологом, с учетом предполагаемой формы острого аппендицита, срока гестации, акушерской ситуации, конституциональных особенностей пациенток, наличия в анамнезе хирургических вмешательств

По нашим наблюдениям, предпочтительно выполнение аппендэктомии из параректального доступа, который при необходимости легко продлить вверх и вниз Данный доступ является менее травматичным, снижается риск преждевременного прерывания беременности, частота гнойных послеоперационных осложнений

При подозрении на перфорацию червеобразного отростка, наличии клинических признаков местного перитонита при любом сроке гестации в связи с необходимостью тщательной ревизии брюшной полости, установления распространенности воспалительного процесса, необходимости интубации тонкой кишки и дренирования брюшной полости оптимальным хирургическим доступом является срединная лапаротомия

Таким образом, адекватным доступом для выполнения аппендэктомии в I триместре является косой переменный доступ в правой подвздошной области, во II -параректальный, в III триместре и при осложнениях острого аппендицита (вне зависимости от срока гестации) - срединная лапаротомия Применение данных доступов наряду с комплексной антибактериальной терапией позволили снизить частоту хирургических осложнений в 2 раза, угрозу прерывания беременности - в 1,8 раза

Общеизвестно, что острый аппендицит приводит к ассоциированным осложнениям как у матери, так и у плода Наибольшая частота осложнений установлена у женщин, оперированных во II и III триместрах беременности

Наиболее частым сопутствующим осложнением после перенесенной аппендэктомии является угроза прерывания беременности

В наших наблюдениях в 68,5% угроза прерывания беременности после аппендэктомии сохранялась на всем протяжении гестации

Разработанная схема лечения с использованием спазмолитической, седативной и этиопатогенетической терапии позволила сохранить беременность у всех пациенток, перенесших аппендэктомию в I триместре беременности в проспективном исследовании

При выявлении клинических и эхографических признаков угрозы прерывания беременности в I триместре беременности нами использовался утрожестан до 20 недели беременности

Во II и III триместрах беременности терапия, направленная на угрозу преждевременного прерывания беременности, имела ряд особенностей

Угроза прерывания беременности проявлялась наиболее выраженно и требовала длительной медикаментозной коррекции у беременных, оперированных во второй половине беременности из косого переменного доступа, в отличие от пациенток, у которых аппендэктомия была выполнена с применением параректального доступа

Терапия угрозы выкидыша и преждевременных родов проводилась с использованием 25% раствора сульфата магния У 89% наблюдался положительный эффект

С целью проведения токолитической терапии нами использовался гексоприналин Выявлено, что при длительном применении Рг-адреномиметиков в 22,57% наблюдений был выявлен послеоперационный парез кишечника, чего не наблюдалось при использовании 25% сульфата магния Это объясняется тем, что (Зг-адреномиметики способствуют снижению тонуса и моторики кишечника В связи с этим в проспективном наблюдении (учитывая объем перенесенного хирургического вмешательства и операционный стресс) токолитическая терапия во всех наблюдениях начиналась на операционном столе с использования инфузии 25% сульфата магния В раннем послеоперационном периоде предпочтение отдавали использованию 25% сульфата магния до 3 суток в сочетании с таблетированными формами (Зг-адреномиметиков и блокаторами кальциевых каналов

У 6% беременных для пролонгирования беременности применяли утрожестан, предложенный ранее Ок>Ыо1 и соавт (1991) для терапии угрозы прерывания беременности Токолитическая инфузионная терапия р2-адреномиметиками (гексопреналин 1/2 дозы) проводилась в отсроченном периоде в сочетании с приемом утрожестана На фоне данной терапии отмечено отсутствие развития признаков послеоперационного пареза кишечника Данная закономерность обусловлена тем, что у утрожестана имеется группа |3-метаболитов - это 5-|3-прегнандион и 5-(3-прегнанолон, оказывающие токолитический эффект, который достигается при любом пути введения в суточной дозе 200-400 мг, сочетание его с (Зг-адреномиметиками не вызывает

послеоперационного пареза кишечника и оказывает более сильный токолитический эффект

Таким образом, на степень выраженности и длительность угрозы прерывания беременности оказывают влияние тип хирургического доступа и клинико-морфологическая форма острого аппендицита

Одним из наиболее сложных и актуальных вопросов является выбор метода родоразрешения у беременных, оперированных по поводу острого аппендицита

В наших наблюдениях методом выбора являлось родоразрешение только через естественные родовые пути Кесарево сечение в первые дни после аппендэктомии выполняется по абсолютным жизненным показаниям со стороны матери Принципами хирургической тактики являлись максимальная активность в отношении перитонита и консерватизм в отношении беременности

По нашим данным, после перенесенной аппендэктомии наиболее частыми осложнениями являются инфицирование плода, развитие фетоплацентарной недостаточности с последующим формированием синдрома задержки роста плода

Инфицирование плода является причиной всего спектра антенатальной патологии невынашивания и недонашивания беременности, пороков развития и инфекционных заболеваний плода, плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и синдрома задержки роста плода К факторам риска инфицирования плода относятся наличие хронических очагов инфекции у беременных, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложнения беременности, перенесенные хирургические вмешательства во время беременности

Нами установлено, что у беременных, которым антибактериальная (интраоперационно) терапия не проводилась, достоверно чаще отмечено преждевременное излитие вод, нарушения отделения последа Это позволило нам высказать предположение, что после перенесенной аппендэктомии происходит реализация не только гематогенного и нисходящего путей развития внутриутробного инфицирования, но и восходящего, при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе Вследствие частого формирования фетоплацентарной недостаточности на фоне перенесенной аппендэктомии у беременных отмечается гипотрофия новорожденного в 16,94% Вышеуказанное позволило сделать вывод о необходимости проведения антибактериальной терапии во время хирургического вмешательства независимо от клинико-морфологической формы острого аппендицита

Согласно проведенному обследованию беременных после аппендэктомии, установлено, что наиболее часто обнаруживаются следующие эхографические признаки

внутриутробного инфицирования много- и маловодие (31,15%), гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах (65,03%), изменения плаценты (20,76%) Развивающиеся при внутриутробном инфицировании такие изменения в плаценте, как тромбозы межворсинчатого пространства, нарушение созревания ворсин и их сосудистого русла, возникновение очагов хорионамнионита и базального децидуита, способствуют хронической гипоксии плода и возникновению комплекса системных изменений в фетоплацентарной системе

При анализе сроков выявления отставания плода в росте нами отмечена тенденция к более раннему формированию СЗРП при катаральной форме острого аппендицита, вследствие отсутствия антибактериальной терапии во время хирургического вмешательства, и наличия генитапьных инфекций в анамнезе

При анализе формы СЗРП, диагностируемой при инфицировании плода выявлена следующая закономерность, характерная для фетоплацентаной недостаточности чем раньше диагностирован СЗРП, тем чаще наблюдается симметричная форма синдрома При этом в ретроспективном исследовании в 66,13% наблюдалась преимущественно асимметричная форма, в 19,35% - II-III степень СЗРП

Таким образом, для беременных, перенесших аппендэктомию, характерны выраженные морфологические и структурные изменения плаценты, развития «синдрома инфекции околоплодных вод», проявляющиеся признаками внутриутробной инфекции у новорожденного У 48,39% новорожденных в ретроспективной группе имелись признаки внутриутробной инфекции (пневмония, везикулез, омфалит, отит, конъюнктивит)

В генезе симтомокомплекса плацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании после перенесенной аппендэктомии основная роль принадлежит сосудистым расстройствам (васкулиты и тромбоз сосудов плодовой части плаценты на фоне хорионита-плацентита) Немаловажную роль играет изменение морфофункционального состояния клеточных мембран вследствие активации процессов перекисного окисления липидов на фоне плацентита

В группе ретроспективного анализа плацентарная недостаточность была в 50,38% наблюдений Ведущим диагностическим критерием фетоплацентарной недостаточности являются гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» (Буданов П В , 2001, Стрижаков А Н и соавт, 2004)

При этом гемодинамические нарушения при проведении допплерометрического исследования во II и III триместрах беременности были выявлены у 45,16% в ретроспективном и у 36% в проспективном исследованиях

Данный факт позволил предположить, что нарушения микроциркуляции со склонностью к спазму сосудов, отеку их стенок на фоне эндотелиальной дисфункции (в последующем с нарушением гемостаза) и увеличению частоты гемодинамических нарушений диктуют необходимость проведения антиагрегантной терапии всем беременным, перенесшим аппендэктомию, независимо от гестационных сроков и допплеромегрических показателей в раннем послеоперационном периоде

В связи с полученными данными ретроспективного анализа и учетом высокого риска внутриутробного инфицирования в проспективном исследовании в 83% наблюдений проводилась антибактериальная терапия во время хирургического вмешательства

Проведение профилактической терапии фетоплацентарной недостаточности позволили снизить ее частоту в 1,26 раза, преждевременного созревания плаценты в 1,7 раза, косвенных эхографических признаков внутриутробного инфицирования плода в 1,2 раза, частоту гемодинамических нарушений в 1,25 раза

Необходимо остановится на гематогенном пути инфицирования плода, что характерно для гангренозно-перфоративной формы острого аппендицита В ретроспективном исследовании произошла антенатальная гибель плода и самопроизвольный выкидыш в раннем послеоперационном периоде у 12,03% женщин

Для гематогенного пути инфицирования плода при расположении очага в червеобразном отростке характерно, что возбудитель, нарушая плацентарный барьер, проникает в кровоток плода, при высокой вирулентности возбудителей нередко возникает генерализованное поражение плода — внутриутробный сепсис, что установлено нами в одном клиническом наблюдении Для гематогенного пути характерно преобладание васкулитов плацентарного ложа матки, развитие интервиллузита, васкулитов хориальной пластинки, флебита и эндартериита пуповины, инфицирование печени, мозга, поражение других органов плода

Особый клинический интерес представляет изучение исходов беременности, перинатальной заболеваемости у женщин с перенесенной аппендэктомий в зависимости от клинико-морфологической формы острого аппендицита, сроков начала терапии и возникающих осложнений

Проведенный анализ перинатальной заболеваемости показал высокий процент инфекционной патологии в ретроспективной группе - в 48,39%, поражение ЦНС - в 16,73%, гипотрофии плода - в 40,32% (рис 2)

При анализе перинатальных исходов и внедрении профилактической терапии инфицирования плода отмечено уменьшение инфекционной заболеваемости ~ в 4 раза, в 3,36 раза гипотрофии плода

Инфекционная заболеваемость

Гипотрофия

40,32%

Поражение Цнс

16,13%

я Ретроспективное исследование ■ Проспективное исследовнаие

Рис. 2. Неонатальнан заболеваемость новорожденных.

У беременных, перенесших аппендэктомию, при катаральном и/ или обострении хронического аппендицита достоверно выше процент осложнений послеродового периода. Данный факт обусловлен тем, что у них чаще наблюдается угроза прерывания беременности, признаки инфицирования плода, многоводие, а также преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, требующие длительной медикаментозной коррекции, в связи с чем нарастает безводный промежуток, что является фактором риска для развития инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде.

Изменение тактики ведения беременности в проспективном исследовании позволило улучшить перинатальные исходы. В проспективном исследовании в 78% произошли своевременные роды. При этом антенатальная гибель плода была только в одном клиническом наблюдении, когда послеоперационный период осложнился тяжелым парезом кишечника на фоне множественных микроперфораций язв слепой кишки.

В проспективном исследовании не было операций кесарева сечения по поводу декомпенсированной формы плацентарной недостаточности и III степени СЗРП.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о необходимости назначения антибактериальной терапии во время аппендэктомии с последующим проведением профилактической терапии фетоплацентарной недостаточности вне зависимости от гестационного срока, во время которого было выполнено хирургическое вмешательство.

Таким образом, ранняя диагностика острого аппендицита во время беременности, с использованием высокотехнологичных методов для постановки диагноза, рациональный выбор хирургического доступа, дифференцированный подход к профилактической терапии и медикаментозной коррекции акушерских и хирургических осложнений позволили значительно снизить частоту потери беременности, неблагоприятных исходов гестационного процесса, перинатальную смертность и заболеваемость.

выводы.

1 Применение высокотехнологичных методов исследования (эхография, допплерометрия, кардиотография, лапароскопия) и современных лабораторных тестов у беременных с острым аппендицитом позволило ~ в 78% поставить диагноз острого аппендицита, а также снизить частоту хирургических осложнений ~ в 2 раза, преждевременных родов в 1,35 раза, а антенатальной гибели плода в 1,85 и проводить профилактику различных осложнений

2 «Классическая картина» острого аппендицита в первой половине беременности наблюдается в 25%

Характерными симптомами острого аппендицита во время беременности являются

• симптом локальной мышечной защиты в правой подвздошной области - 62,12%,

• симптом Ситковского - 60,54%,

• симптом Ровзинга - 57,3%,

• симптом Черемских-Кушниренко - 79,2%,

• симптом Брендо - 69%,

• симптом Ризвана - 67,8%,

• симптом отраженных болей - 53%

3 Динамическое исследование лейкограммы у беременных с острым аппендицитом выявляет лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, уменьшение количества базофилов и эонизофилов При выраженных деструктивных изменениях червеобразного отростка наблюдается прогрессивное уменьшение числа лимфоцитов и моноцитов

4 Прямыми ультразвуковыми критериями острого аппендицита являются

• повышение контрастности структур, увеличение диаметра и утолщение стенок

червеобразного отростка,

• отсутствие перистальтической активности аппендикса,

• ригидность червеобразного отростка при дозированной компрессии

При допплерометрии наблюдаются увеличение диастолического кровотока в аппендикулярной артерии и одновременное снижение ивдексарезистешносшдо0,54

Эхографическим признаком осложненного течения острого аппендицита является обнаружение дополнительного эхопространства между маткой и боковой поверхностью париетальной брюшины

5 Показанием к проведению лапароскопии у беременных с подозрением на острый аппендицит является наличие характерного болевого синдрома и объективных признаков заболевания брюшной полости или лейкоцитоза при отсутствии данных за

акушерско-гинекологическую патологию при ультразвуковом исследовании Противопоказаниями к проведению лапароскопического исследования является срок геетации более 20-24 недель

Прямыми лапароскопическими признаками острого аппендицита являются

• ригидность,

• гиперемия серозного покрова с гемморагиями, наложением фибрина,

• инфильтрация брыжеечки Непрямые (косвенные) признаки

• наличие мутного выпота в брюшной полости,

• гиперемия париетальной брюшины по правому латеральному каналу,

• инфильтрация стенки купола слепой кишки

При невозможности визуализации червеобразного отростка дополнительными косвенными признаками острого аппендицита следует считать

• прозрачный выпот по правому латеральному каналу и в правой подвздошной ямке,

• выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины в правой подвздошной области и латеральном канале, распространяющаяся в поперечном направлении на переходную складку брюшины - «поперечная исчерченность брюшины», которая появляется наиболее рано,

• локальный отек забрюшинной клетчатки по латеральному каналу,

• наложение фибрина на париетальную брюшину в зоне переходной складки в проекции червеобразного отростка

Экстренная диагностическая лапароскопия позволила в 40% наблюдений подтвердить диагноз острого аппендицита

6 Хирургическое вмешательство при остром аппендиците и его осложнениях во время беременности должно быть адекватным тяжести патологического процесса в брюшной полости, технически простым, максимально атравматичным В связи с этим рациональным хирургическим доступом во время беременности следует считать

> в I триместре - косой переменный доступ в правой подвздошной области,

> во II триместре - параректальный доступ, косой переменный доступ в правой подвздошной области может быть использован до 24 недели беременности (широкий, до 7-9 см)

> в III триместре и осложненных формах острого аппендицита (независимо от срока геетации) - срединная лапаротомия

Дифференцированный выбор рационального доступа и метода хирургического вмешательства, наряду с комплексной антибактериальной терапией, способствует

снижению частоты хирургических осложнений в 2 раза, угрозы прерывания беременности в 1,8 раза

7 Беременные, перенесшие аппендэктомию, составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности, развитию фетоплацентарной недостаточности, инфицированию плода и перинатальной заболеваемости

Угроза прерывания беременности в раннем послеоперационном периоде наблюдается в 89,62% и сохраняется на протяжении гестации у 68,3% беременных

Ранние эхографические признаки инфицирования плода проявляются через ~21 день после перенесенной аппендэктомии, наиболее значимыми являются

• мало- и/или многоводие - 31,5%,

• гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах - 65,08%,

• изменения плаценты - 20,76%

Развивающиеся при внутриутробном инфицировании тромбозы межворсинчатого пространства, нарушения созревания ворсин и их сосудистого русла, очаги хорионамнионита и базального децидуита приводят к развитию

• хронической гипоксии у 38,25% новорожденных,

• фетоплацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода у 47,54%,

• гемодинамическим нарушениям в системе «мать-плацента-плод» у 24,04%

8 Прогнозирование акушерских осложнений беременной после аппендэктомии позволило снизить частоту развития хирургических осложнений ~ в 2 раза, уменьшить инфекционную заболеваемость у новорожденных ~ в 4 раза и гипотрофию плода в 3,36 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Для диагностики острого аппендицита во время беременности необходимо использовать комплексные клинико-лабораторные и высокотехнологичные методы исследования (эхография, допплерометрия, лапароскопия, кардиотография)

2 Для проведения аппендэктомии во время беременности выбрать хирургический доступ

I триместр беременности (до 12 недель)

- типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по

методике Волковича-Дьяконова),

- возможно использование оперативной лапароскопии,

II триместр беременности (до 28 недель)

- параректапьный доступ,

- выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой

подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 недели

беременности (доступ должен быть широким, 7-9 см),

III триместр беременности и осложненные формы острого аппендицита

- срединная лапаротомия

3 С целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений и внутриутробного инфицирования плода беременным, независимо от гестационного срока и клинико-морфологической формы острого аппендицита, после аппендэктомии, показано проведение антибактериальной терапии, которая проводится в I триместре -полусинтетическими пенициллинами, а во II и III триместрах - полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами

4 После аппендэктомии проводится комплексная терапия, направленная на пролонгирование беременности в I триместре беременности

- физический покой, соблюдение режима «bed rest»,

- психотерапия, седативные средства отвар пустырника, валерианы,

- спазмолитическая терапия но-шпа по 0,04 г 3 раза в сутки, свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 мг 3-4 раза в сутки,

- при появлении клинических симптомов угрозы прерывания беременности и эхографических признаков повышенного тонуса миометрия после 7-8 недели беременности показано использование прогестагенов (утрожестан, дюфастон) При наличии мажущих кровянистых выделений и ультразвуковых признаках частичной отслойки хориона после 5 недели беременности необходимо использовать малые дозы эстрогенов

Во II и III триместрах беременности проводится токолитическая терапия, включающая

- проведение инфузионной терапии 25% сульфатом магния на операционном столе во время хирургического вмешательства, с последующим продолжением в послеоперационном периоде,

- по окончании инфузионной магнезиальной терапии применение таблетированных форм р2-адреномиметиков в суточной дозе 3 мг (гексопреналина) в сочетании с блокаторами кальциевых каналов,

- при купировании симптомов угрозы прерывания беременности применение таблетированных форм р2-адреномиметиков в течение 21-30 дней,

- при развитии преждевременных родов в раннем послеоперационном периоде показана профилактика глюкокортикоидными препаратами респираторного дистресс-синдрома у новорожденных,

- физический покой, соблюдение режима «bed lest»,

- применение ß2-adpenoMimemuKoe и прогестагенов по схеме

о утрожестан 400 мг однократно, сразу после оперативного вмешательства + инфузионная токолитическая терапия рг-адреномиметиками через 6-8 часов,

о на 1-е сутки прием утрожестана каждые 6 часов + таблетированные формы Рг-адреномиметиков, в последующем сочетании, о 2-ые сутки - каждые 8 часов, о 3-ьи сутки - по 300 мг каждые 8 часов,

0 далее по 100-200 мг каждые 8 часов до нормализации тонуса матки с последующим постепенным снижением дозировки,

- дополнительные корректирующие средства угрозы прерывания беременности -спазмолитические и седативные препараты (по схеме, как в I триместре беременности),

5 Методом выбора родоразрешения в раннем послеоперационном периоде является ведение родов через естественные родовые пути

6 Беременным после аппендэктомии с целью профилактики развития фетоплацентарной недостаточности показано проведение терапии актовегином по 200 мг 3 раза в день, в сочетании с курантилом или тренталом по 100 мг 3 раза в день в течение трех недель

7 Клинико-лабораторное и эхографическое обследование новорожденных от женщин, перенесших аппендэктомию, с клиническими признаками фетоплацентарной недостаточности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Стрижаков А Н , Старкова Т Г, Рыбин М В , Самойлова Ю А Острый аппендицит и беременность // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006, том 5, № 6, с 54-60

2 Старкова Т Г , Самойлова Ю А, Стуклов В И Современный подход к ведению беременных с острым аппендицитом // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя», 3-6 октября 2006, с 250-251

3 Стрижаков А Н, Старкова Т Г, Рыбин М В, Самойлова Ю А Лапароскопическая диагностика трудных случаев острого аппендицита во время беременности // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, 2006, глава XV, с 299-300

4 Стрижаков А Н, Рыбин М В , Самойлова Ю А, Буданов П В Особенности ультразвуковой картины острого аппендицита во время беременности // Первый международный конгресс по репродуктивной медицине Специальный выпуск, 2006, глава 14, с 228-229

Заказ № 242/09/07 Подписано в печать 26 09 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

, ^ ООО "Цифровичок", тел (495)797-75-76,(495)778-22-20 - 1 м>\т> с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Актуальность проблемы.

В настоящее время острый аппендицит - самая частая причина неотложных хирургических операций у беременных. Частота этой патологии, по данным отечественных и зарубежных исследований, составляет от 1:700 до 1:3000 и не имеет тенденции к снижению. В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений. Наиболее часто аппендицит возникает в I (9-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%).

Стертость клинической картины острого аппендицита, обусловленная физиологическими и анатомическими изменениями во время беременности, недооценка хирургами влияния беременности на развитие клинического течения острого аппендицита, совпадение симптомов острых хирургических заболеваний и акушерской патологии, неправильная и запоздалая диагностика, нерациональный выбор метода хирургического вмешательства приводят к значительному проценту хирургических осложнений. По данным ряда авторов (Коркан И.П.,1991; Ayub J., 1992; Halverson А.С. и соавт., 1992), акушерские и хирургические осложнения после аппеидэктомии у беременных встречаются в 17% наблюдений. Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют около 2-17%, а при перфорации отростка увеличиваются до 19-50%. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II и III триместрах беременности.

В современном акушерстве количество операций кесарева сечения варьирует от 17% до 40,3% наблюдений (Стрижаков А.Н. и соавт., 2000). При этом многие авторы считают, что при наличии острого аппендицита абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям; объем оперативного вмешательства расширяется до экстирпации матки с трубами (Персианинов Л.С., 1971 и др.).

Таким образом, комплексный подход к диагностике острого аппендицита, выработка алгоритма обследования, рациональная хирургическая и акушерская тактика ведения беременных с подозрением на острый аппендицит позволят снизить частоту акушерских и хирургических осложнений, а также перинатальные потери.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы - разработать алгоритм комплексного ведения и обследования беременных, рациональную акушерскую и хирургическую тактику лечения беременных с острым аппендицитом и эффективную профилактику осложнений в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины острого аппендицита в различные сроки беременности.

2. Выявить взаимосвязь анатомического расположения червеобразного отростка и особенностей клинической картины у беременных в различные сроки гестации.

3. Дать алгоритм обследования и оптимальную акушерскую тактику ведения беременных с острым аппендицитом.

4. Установить косвенные и прямые критерии ультразвуковой диагностики при подозрении на острый аппендицит у беременных.

5. Обосновать показания и противопоказания к проведению диагностической лапароскопии.

6. Выработать дифференцированный хирургический доступ у беременных с острым аппендицитом в различные сроки гестации.

7. Разработать оптимальную профилактику и лечение акушерских и хирургических осложнений в послеоперационном периоде у беременных, перенесших аппендэктомию.

Научная новизна.

Впервые в акушерской практике использован комплексный подход к изучению клинической картины острого аппендицита у беременных, рассмотрены вопросы хирургической тактики в различные сроки беременности, профилактика ассоциированных хирургических и акушерских осложнений. Изучены вопросы терапии, направленные на пролонгирование беременности у женщин, перенесших аппендэктомию.

Проведена комплексная оценка клинико-лабораторных и инструментальных данных острого аппендицита в различные сроки гестации. На основании сравнительного анализа установлена корреляция между изменениями в данных лабораторных исследований и соответствием их клинической картине заболевания во время беременности, имеющая важное значение для выявления нетипичных форм острого аппендицита.

Разработаны современные методы диагностики острого аппендицита, а именно прямые и косвенные критерии ультразвукового обследования, которые позволят исключить другие хирургические и акушерско-гинекологические заболевания; показания и противопоказания к проведению диагностической лапароскопии в различные сроки гестации.

Разработан дифференцированный подход к выбору хирургического доступа в зависимости от срока беременности и формы острого аппендицита. Разработана целенаправленная, активная профилактика осложнений, возниающих в послеоперационном периоде. Представлена система обследования женщины и плода после оперативного вмешательства, тактика ведения беременности, рациональный подход к медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

На основании комплексной оценки состояния плода, течения беременности, родов и послеродового периода у беременных, перенесших аппендэктомию, выработана оптимальная акушерская и хирургическая тактика, которые позволяют снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм обследования беременных при поступлении в многопрофильную больницу с направительным диагнозом - острый живот и/или острый аппендицит. Использование дополнительных методов исследования (лапароскопия, ультразвуковое исследование), выбор дифференцированного оперативного доступа при остром аппепдиците, проведение профилактической антибактериальной терапии способствуют снижению акушерских и хирургических осложнений, перинатальной заболеваемости.

Усовершенствована ранняя диагностика острого аппендицита во время беременности с помощью дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования, что способствовует снижению хирургических осложнений, уменьшению неоправданных аппендэктомий.

Разработаны схемы клинического, ультразвукового, допплеромерического, лабораторного обследования женщин после перенесенной аппендэктомии на основании выявленных особенностей течения беременности, развития фетоплацентарной недостаточности, что позволяет прогнозировать осложненное течение беременности и заболеваемость новорожденного.

Выработан патогенетический подход к проведению профилактической терапии фетоплацентарной недостаточности, выявлены прогностически неблагоприятные эхографические признаки внутриутробного инфицирования плода с последующим обоснованным проведением комплексной коррекции нарушений в сроки 21 и 35-40 дней после хирургического вмешательства.

Применение разработанной тактики ведения беременности и лечения осложнений, возникщих после аппендэктомии, позволило снизить процент акушерских и хирургических осложнений, перинатальную заболеваемость.

Основные положения, выносимые на защиту.

Ранняя диагностика острого аппендицита во время беременности с использованием современных инновационных лабораторно-инструментальных методов исследования позволяет снизить акушерские и хирургические осложнения; целенаправленная активная антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде снижает их частоту и риск инфицирования плода; беременные, перенесшие аппендэктомию, составляют группу высокого перинатального риска, что требует проведения ранней диагностики нарушений состояния плода, своевременной их коррекции с целью снижения перинатальных потерь; проведение комплексной корригирующей терапии, направленной на пролонгирование беременности, рациональный выбор хирургического вмешательства у беременных с острым аппендицитом позволяют снизить частоту самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов; тактика ведения беременности после аппендэктомии определяется клинико-морфологической формой острого аппендицита и осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде.

выводы.

1. Применение высокотехнологичных методов исследования (эхография, допплерометрия, кардиотография, лапароскопия) и современных лабораторных тестов у беременных с острым аппендицитом позволило ~ в 78% поставить диагноз острого аппендицита, а также снизить частоту хирургических осложнений ~ в 2 раза, преждевременных родов в 1,35 раза, а антенатальной гибели плода в 1,85, проводить профилактику различных осложнений.

2. «Классическая картина» острого аппендицита в первой половине беременности наблюдается в 25% .

Характерными симптомами острого аппендицита во время беременности являются:

• симптом локальной мышечной защиты в правой подвздошной области - 62,12%;

• симптом Ситковского - 60,54%;

• симптом Ровзинга - 57,3%;

• симптом Черемских-Кушниренко - 79,2%;

• симптом Брендо - 69%;

• симптом Ризвана - 67,8%;

• симптом отраженных болей - 53%.

3. Динамическое исследование лейкограммы у беременных с острым аппендицитом выявляет: лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, уменьшение количества базофилов и эонизофилов. При выраженных деструктивных изменениях червеобразного отростка наблюдается прогрессивное уменьшение числа лимфоцитов и моноцитов.

4. Прямыми ультразвуковыми критериями острого аппендицита являются:

• повышение контрастности структур, увеличение диаметра и утолщение стенок червеобразного отростка;

• отсутствие перистальтической активности аппендикса;

• ригидность червеобразного отростка при дозированной компрессии. При допплерометрии наблюдаются: увеличение диастолического кровотока в аппендикулярной артерии и одновременное снижение индекса резистентности до 0,54.

Эхографическим признаком осложненного течения острого аппендицита является обнаружение дополнительного эхопространства между маткой и боковой поверхностью париетальной брюшины.

5. Показанием к проведению лапароскопии у беременных с подозрением на острый аппендицит является наличие характерного болевого синдрома и объективных признаков заболевания брюшной полости или лейкоцитоза при отсутствии данных за акушерско-гинекологическую патологию при ультразвуковом исследовании. Противопоказаниями к проведению лапароскопического исследования является срок гестации более 20-24 недель.

Прямыми лапароскопическими признаками острого аппендицита являются:

• ригидность;

• гиперемия серозного покрова с гемморагиями, наложением фибрина;

• инфильтрация брыжеечки. Непрямые (косвенные) признаки:

• наличие мутного выпота в брюшной полости;

• гиперемия париетальной брюшины по правому латеральному каналу;

• инфильтрация стенки купола слепой кишки.

При невозможности визуализации червеобразного отростка дополнительными косвенными признаками острого аппендицита следует считать:

• прозрачный выпот по правому латеральному каналу и в правой подвздошной ямке;

• выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины в правой подвздошной области и латеральном канале, распространяющаяся в поперечном направлении на переходную складку брюшины — «поперечная исчерченность брюшины», которая появляется наиболее рано;

• локальный отек забрюшинной клетчатки по латеральному каналу;

• наложение фибрина на париетальную брюшину в зоне переходной складки в проекции червеобразного отростка. Экстренная диагностическая лапароскопия позволила в 40% наблюдений подтвердить диагноз острого аппендицита.

6. Хирургическое вмешательство при остром аппендиците и его осложнениях во время беременности должно быть адекватным тяжести патологического процесса в брюшной полости, технически простым, максимально атравматичным. В связи с этим рациональным хирургическим доступом во время беременности следует считать: в I триместре - косой переменный доступ в правой подвздошной области; во II триместре - параректальный доступ; косой переменный доступ в правой подвздошной области может быть использован до 24 недели беременности (широкий, до 7-9 см). в III триместре и осложненных формах острого аппендицита (независимо от срока гестации) - срединная лапаротомия. Дифференцированный выбор рационального доступа и метода хирургического вмешательства, наряду с комплексной антибактериальной терапией, способствует снижению частоты хирургических осложнений в 2 раза, угрозы прерывания беременности в 1,8 раза.

7. Беременные, перенесшие аппендэктомию, составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности, развитию фетоплацентарной недостаточности, инфицированию плода и перинатальной заболеваемости.

Угроза прерывания беременности в раннем послеоперационном периоде наблюдается в 89,62% и сохраняется на протяжении гестации у 68,3% беременных.

Ранние эхографические признаки инфицирования плода проявляются -через 21 день после перенесенной аппендэктомии, наиболее значимыми являются:

• мало- и/или многоводие - 31,5%;

• гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах - 65,08%;

• изменения плаценты - 20,76%.

Развивающиеся при внутриутробном инфицировании тромбозы межворсинчатого пространства, нарушения созревания ворсин и их сосудистого русла, очаги хорионамнионита и базального децидуита приводят к развитию:

• хронической гипоксии у 38,25%) новорожденных;

• фетоплацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода у 47,54%;

• гемодинамическим нарушениям в системе «мать-плацентаплод» у 24,04%.

8. Прогнозирование акушерских осложнений беременной после аппендэктомии позволило снизить частоту развития хирургических осложнений ~ в 2 раза, уменьшить инфекционную заболеваемость у новорожденных ~ в 4 раза и гипотрофию плода в 3,36 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики острого аппендицита во время беременности необходимо использовать комплексные клинико-лабораторные и высокотехнологичные методы исследования (эхография, допплерометрия, лапароскопия, кардиотография).

2. Для проведения аппендэктомии во время беременности выбрать хирургический доступ:

I триместр беременности (до 12 недель):

- типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по методике Волковича-Дьяконова);

- возможно использование оперативной лапароскопии;

II триместр беременности (до 28 недель):

- параректальный доступ;

- выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 недели беременности (доступ должен быть широким, 7-9 см);

III триместр беременности и осложненные формы острого аппендицита:

- срединная лапаротомия.

3. С целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений и внутриутробного инфицирования плода беременным, независимо от гестационного срока и клинико-морфологической формы острого аппендицита, после аппендэктомии показано проведение антибактериальной терапии, которая проводится в I триместре -полусинтетическими пенициллинами, а во II и III триместрах -полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами.

4. После аппендэктомии проводится комплексная терапия, направленная на пролонгирование беременности в I триместре беременности:

- физический покой, соблюдение режима «bed rest»;

- психотерапия, седативные средства: отвар пустырника, валерианы;

- спазмолитическая терапия: но-шпа по 0,04 г 3 раза в сутки, свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 мг 3-4 раза в сутки;

- при появлении клинических симптомов угрозы прерывания беременности и эхографических признаков повышенного тонуса миометрия после 7-8 недели беременности показано использование прогестагенов (утрожестан, дюфастон). При наличии мажущих кровянистых выделений и ультразвуковых признаках частичной отслойки хориона после 5 недели беременности необходимо использовать малые дозы эстрогенов.

Во II и III триместрах беременности проводится токолитическая терапия, включающая:

- проведение инфузионной терапии 25% сульфатом магния на операционном столе во время хирургического вмешательства, с последующим продолжением в послеоперационном периоде;

- по окончании инфузионной магнезиальной терапии применение таблетированных форм (32-адреномиметиков в суточной дозе 3 мг (гексопреналина) в сочетании с блокаторами кальциевых каналов;

- при купировании симптомов угрозы прерывания беременности применение таблетированных форм (32-адреномиметиков в течение 21-30 дней;

- при развитии преждевременных родов в раннем послеоперационном периоде показана профилактика глюкокортикоидными препаратами респираторного дистресс-синдрома у новорожденных;

- физический покой, соблюдение режима «bed rest»;

- применение (32-адреномиметиков и прогестагенов по схеме: о утрожестан 400 мг однократно, сразу после оперативного вмешательства + инфузионная токолитическая терапия (32-адреномиметиками через 6-8 часов; о на 1-е сутки прием утрожестана каждые 6 часов + таблетированные формы р2-адреномиметиков, в последующем сочетании; о 2-ые сутки - каждые 8 часов; о 3-ьи сутки - по 300 мг каждые 8 часов; о далее по 100-200 мг каждые 8 часов до нормализации тонуса матки с последующим постепенным снижением дозировки;

- дополнительные корректирующие средства угрозы прерывания беременности - спазмолитические и седативные препараты (по схеме, как в I триместре беременности);

5. Методом выбора родоразрешения в раннем послеоперационном периоде является ведение родов через естественные родовые пути.

6. Беременным после аппендэктомии с целью профилактики развития фетоплацентарной недостаточности показано проведение терапии актовегином по 200 мг 3 раза в день, в сочетании с курантилом или тренталом по 100 мг 3 раза в день в течение трех недель.

7. Клинико-лабораторное и эхографическое обследование новорожденных от женщин, перенесших аппендэктомию, с клиническими признаками фетоплацентарной недостаточности.