Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностические и лечебные возможности лапароскопии у беременных при остром аппендиците

На правах рукописи

ООЗОбТБЗб

цивьян _

БОРИС ЛЬВОВИЧ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

14.00.27 - хирургия 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003067636

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич доктор медицинских наук доцент Беженарь Виталий Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич доктор медицинских наук профессор Попов Александр Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственны]! медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « ^ » _ 2007 г. в «_ 13 » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02. при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, д.4)

\

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «

19» т

2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Аппендицит - самое частое острое хирургическое заболевание у беременных. Случаи острого аппендицита у беременных составляют 1:1000 - 1:1500 [Айламазян Э.К., 2002; Mazze R.I., Kallen В., 1991, Sharp Н.Т., 1994]. Острый аппендицит встречается на любом сроке гестации, но чаще всего в 1-ом и 2-ом триместрах беременности [Кулаков В.И., 2006, Fallon W.F., Newman J.S., Fallon G.F., 1995]. Частота встречаемости этого заболевания схожа с таковой в общей популяции. Независимо от срока беременности воспаление червеобразного отростка может привести к серьезным осложнениям со стороны не только матери, но и плода. Острый аппендицит увеличивает частоту самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, рождения маловесных детей и неонатальную смертность в первые семь дней жизни [Mazze R.I., Kallen В., 1991]. В 3-ем триместре беременности острый аппендицит чаще осложняется перфоративными формами [Стрижаков А.Н., 2003]. Все вышеуказанные обстоятельства диктуют необходимость точного предоперационного диагноза.

Диагноз острого аппендицита, как и других хирургических заболеваний у беременных, является крайне затруднительным. Это обстоятельство является причиной многочисленных диагностических ошибок, в результате которых имеют место две крайности - поздняя диагностика или гипердиагностика аппендицита. Результатом поздней диагностики, особенно в 3-ем триместре беременности, является двух-трех кратное нарастание количества перфоративных форм острого аппендицита, которые значительно ухудшают показатели перинатальной и материнской смертности [Tarraza Н.М., Moore R.D., 1997]. Так, перинатальная смертность при неосложненном аппендиците составляет 1,5 %, тогда как при перфоративном, этот показатель возрастает до 35 % [Gurbuz А.Т., 1997].

Сложность диагностики, тяжелые последствия в случае нераспознавания заболевания, а также неуверенность в отношении акушерской ситуации и незнание хирургами акушерской стратегии привели к тому, что повсеместно была принята активная тактика в диагностике острого аппендицита у беременных. В сомнительных случаях вопрос решается в пользу операции, что приводит к необоснованному возрастанию количества напрасных аппендэктомий. Аппендэк-томии при неизмененном отростке ухудшают прогноз для беременности и приводят к большим материальным затратам на лечение.

Последние исследования показывают высокую диагностическую и хирургическую ценность лапароскопии при аппендиците у беременных с минимальными материнскими и перинатальными потерями [Борисов А.Е., 2005, Fatum M., Rojansky N.. 2001, Schriber J.H., 1990, Spirtos N.M., Eisenkop S.M., Spirtos T.W., 1987].

Как любое инвазивное вмешательство эндовидеохиргическая технология имеет ряд недостатков, которые требуют тщательного изучения, создания надежных приемов для их профилактики.

В современной литературе практически отсутствуют разработки по технике проведения диагностической лапароскопии и лапароскопической аппен-дэктомии у беременных на различных сроках гестации. Также, пока отсутствует ясность в отборе пациенток, выработке показаний и противопоказаний к этим вмешательствам у беременных [Fatum M., Rojansky N., 2001]. Необходимость разработки указанных вопросов и предопределило выполнение настоящей работы.

Цель исследования - улучшить результаты диагностики и лечении острого аппендицита у беременных с применением эндовидеохиругической технологии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить эффективность диагностики острого аппендицита лапароскопическим и лапаротомным доступом у беременных.

2. Оптимизировать методику лапароскопической диагностики и аппен-дэктомии у беременных.

3. Сравнить результативность лечения беременных с острым аппендицитом в зависимости от хирургического доступа.

Научная новизна работы. Показана высокая эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита у беременных. Оптимизированы методики выполнения лапароскопической диагностики и аппендэктомии у беременных.

Объективно показано, что лапароскопическая аппендэктомия является надежной альтернативой традиционной операции.

Доказана необходимость внедрения лапароскопических оперативных вмешательств при беременности в практическое здравоохранение.

Практическая значимость. Разработан для внедрения в повседневную практику алгоритм использования диагностической лапароскопии для выявления острого аппендицита у беременных.

Обоснована необходимость использования при лапароскопической ап-пендэктомии у беременных внутрибрюшного давления в 8 - 9 мм рт.ст.

Разработана техника проведения лапароскопической диагностики и ап-пендэктомии у беременных со снижением риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получение результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений, обработке полученных данных с использованием статистической программы Microsoft Excel 2002.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эндовидеохирургические технология является надежным малоинва-зивным методом диагностики острого аппендицита у беременных.

2. Использование видеолапароскопии при аппендэктомии у беременных ведет к снижению операционной травмы и является альтернативой традиционному доступу.

3. Применение эндовидеохирургической технологии способствует улучшению результатов лечения беременных женщин с острым аппендицитом.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на: XVIII международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2000); на международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (Москва, 2001); на V съезде Российской ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 2002); научной конференции «Новые технологии в гинекологии», посвященной 100-летию Д.О. Отта (СПб, 2003); 34-м Всемирном Конгрессе гинекологов-эндоскопистов (США, Чикаго, 2005), международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006).

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в программу обучения врачей на кафедре хирургии имени Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также в практику работы отделения оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН и отделений гинекологии

и неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы г. Санкт-Петербурга.

Публикации. Материалы диссертации отражены в 7 научных работах и двух монографиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Текст иллюстрирован 11 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы включает 186 источников, из них 38 отечественных и 148 иностранных.

Г МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились у 74 беременных женщин, оперированных по поводу острого аппендицита и 32 пациенток общего гинекологического профиля.

Исследуемые группы.

I. Операции или манипуляции проведенные у беременных: 1-я группа -диагностическая лапароскопия (п=21), 2-я группа - лапароскопическая аппен-дэктомия (п=31). Группа сравнения (п=22) - операция аппендэктомии выполнялась лапаротомным доступом.

II. Операции или манипуляции, проведенные больным общего гинекологического профиля - группа больных с неясным предварительным диагнозом (п=32), в которой оперативные вмешательства проводились лапароскопическим методом, на начальных этапах в условиях общей анестезии на фоне сохранённого самостоятельного дыхания с последующей миорелаксацией и переходом на ИВЛ.

Исследования выполнены на контингенте больных, оперированных в отделении оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (г. Санкт-Петербург), а также в отделениях: неотложной эндовидеохирургии городской Александровской больницы № 17 (г. Санкт-Петербург), хирургических отделениях городской больницы № 30 им.С.П.Боткина (г. Санкт-Петербург), городской больницы №4 (г. Санкт-Петербург), Бассейновой больницы (г. Мурманск), родильных домах № 4 и №12 (г. Санкт-Петербург) в период с 1996 по 2006 годы.

По возрасту, массе тела, сроку гестации и риску по функциональному состоянию достоверных различий между группами не обнаружено.

Таблица 1.

Характеристика групп больных оперированных по поводу острого аппендицита.

Группы п Возраст, лет Масса, кг Срок гестации (недель) Риск по функциональному состоянию*

лд 21 26,0±0,2 74,2+7,2 21,5±0,3 1,21 ±0,29

ЛАЭ 31 25,0±0,4 71,4±5,1 21,5±0,4 1,30±0,38

АЭ 22 25,0±0,4 76,5±10,7 22,5±0,3 1,85±0,42

ЛОГ 32 26,0±0,2 68,8±6,87 - 2,00±0,46

♦классификация операционно-анестезиологического риска (АБА, США)

Среди сопутствующих заболеваний чаще выявлялись анемия, токсикоз 1-ой половины беременности, пиелонефрит беременных и ожирение 2-3 степени. Различия их частоты в группах не достоверны.

В исследование были включены только больные с давностью заболевания менее 72 ч. Отбор больных производился по 5 составляющим: возраст (от 18 до 40 лет), масса тела (до 80 кг), отсутствие хирургического анамнеза (чревосечение), отсутствие тяжелой соматической (сердечно-легочная недостаточность) и акушерской патологии (токсикозы беременных тяжелой степени). Также были исключены из исследуемых групп больные, самостоятельно прервавшие беременность после выписки из стационара.

Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее общеклинические, лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования.

Исследования центральной гемодинамики проводились с помощью бескровного биоимпедансного биполярного метода — интегральной реографии тела (Тищенко М.И., 1971). Артериальное давление измерялось с помощью манометрического аппарата путём наложения сдавливающей манжетки на область плеча справа.

Реографические исследования проводились с помощью реографа "Р4-02" производства Львовского завода радиоэлектронной медицинской аппаратуры. Все исследования в группах проводились в тёплом помещении (при температуре воздуха 21 - 22°С) до оперативного вмешательства и при проведении опе-

рации. Интраоперационные этапы исследований складывались из определения гемодинамических параметров сразу после введения в анестезию и интубации трахеи, после создания пневмоперитонеума (во время обычной операции — после лапаротомии), и непосредственно перед декомпрессией (при классическом методе — перед ушиванием брюшины).

Ударный объём левого желудочка определялся с помощью формулы:

| (среднее)-к

УО =--—— (мл), где С/Т)(среднсе) — величина средняя за пе-

R

риод анализируемого дыхательного цикла, Y(CPMHCC) — среднее значение амплитуды сердечного цикла за период анализируемого дыхательного цикла, Yk — амплитуда калибровочной кривой, R — базисное сопротивление, k=h2-0,247 для женщин.

Поскольку частоту сердечных сокращений можно вычислить через рео-

графическую кривую как: ЧСС = ^ (количество ударов в мин), где ЧСС —

/п

частота сердечных сокращений, 150 — коэффициент при движении ленты со скоростью в 25 мм/сек, L — длина дыхательного цикла, п — количество сердечных циклов б анализируемом дыхательном цикле, то формула для нахожде-

ЧСС•УО

ния минутного объёма кровообращения. МОК = —о была представлена следующим образом:

МОК = ОД5-^ УО (л/мин), где L — длина дыхательного цикла, п — количество сердечных циклов в анализируемом дыхательном цикле, 0,15 — коэффициент, позволяющий перевести получаемый результат в литры при условии движения ленты самописца со скоростью в 25 мм/сек.

Соответственно, его соотношение с площадью поверхности тела выражалось через сердечный индекс:

си = (л/мин/м2), где S — площадь поверхности тела.

Оценка влияния искусственной вентиляции лёгких на состояние сердечного выброса производилась с помощью коэффициента дыхательных изменений. При операциях лапаротомным методом она позволяла распознавать неадекватно выбранный режим ИВЛ или выявить недостаточную миорелаксацию. При адекватно выбранных параметрах ИВЛ он не должен выходить за границы интервала от 1,03 до 1,1 условных единиц.

V™, "(приУ^)

КДИ =-В-(усл. ед.).

В связи с тем, что КДИ не что иное, как отношение максимального значения УО к минимальному за период дыхательного цикла, то величина обратная этому показателю, выраженная в %, иллюстрирует выраженность снижения разовой производительности сердца на фоне ИВЛ.

Для оценки артериального давления применяли значения АДс и АД,, измеренные по методу Короткова Н.С., которые использовались для нахождения среднего артериального давления по формуле:

САД = 0,42 • (АДс - АДд) + АДд (мм рт.ст.)

Тонус периферических сосудов оценивался с помощью показателя общего периферического сопротивления сосудов через формулу, предложенною Пуазейлем:

ОПСС 60 (дин-сек/см5), где МОК выражается в литрах; 1,333 —

коэффициент перевода результата в дины, 60 — число секунд в минуте.

Для оценка тонуса вегетативной нервной системы рассчитывали вегетативный индекс:

ВИ-(1-^> 100 (ус. ед.)

Анализ состояния интраоперационного почечного кровотока проводился на основании косвенного признака — наличия или отсутствия поступления мочи по уретральному мочевому катетеру на фоне адекватной проводимому оперативному вмешательству инфузионной терапии.

Общие лабораторные исследования включали: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на австралийский антиген, реакцию Вассер-мана, антитела к ВИЧ, определение группы крови и резус-принадлежности.

Кровь для анализа кислотно-основного состояния и газового состава крови забиралась из лучевой артерии путём пункции последней в районе шиловидного отростка ладонной стороны запястья. Взятие крови осуществлялось непосредственно на операционном столе до введения в анестезию, после введения в анестезию, перед ушиванием лапаротомной раны (в случае ЛАЭ — перед декомпрессией брюшной полости), через два часа после окончания вмешательства.

Исследования проводили с помощью аппарата оценки кислотно-основного состояния крови "ABL330" фирмы "Radiometer Internahional" (Дания).

Кровь для проведения биохимических исследований отбиралась из куби-тальной вены в сухую стерильную пробирку в количестве 5 мл. Этапы взятия крови для биохимических исследований: до операции, через 1 и 5 сут после операции. Определялись следующие показатели: AJIT (МЕ/л), ACT (МЕ/л).

Исследования проводились с помощью диагностического анализатора "ABBOTT SPECTRUM-2" (США).

Для оценки уровня неспецифической резистентности кровь отбиралась из кубитальной вены. Этапы исследования: до операции, через 1 и 5 сут после операции. Определялись:

количество нейтрофилов;

лейкограмма с расчётом лейкоцитарного индекса интоксикации по методу Кальф-Калиф|а Я.Я. по формуле:

„„„ (4Ми + ЗЮ + 2П + С)(Пл +1) i/л а

ЛИИ = ---—--, где Ми - миелоциты, Ю - юные формы,

(Л + Мо)(Э + 1)

П - палочкоядерные формы, Пл - плазматические клетки Тюрка, С - сегмен-тоядерные клетки, JI - лимфоциты, Мо - моноциты, Э - эозинофилы.

Лапароскопию выполняли под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) при помощи комплектов эндовидеохирургического оборудования, а также инструментами фирм "Эфа" (Россия) и "Аксиома" (Россия) с использованием лапароскопа диаметром 10 мм и торцевым наклоном в 30°.

Окончательный диагноз формулировался на основе данных гистологического исследования макропрепарата.

Исходы беременности устанавливались ретроспективным опросом пациенток.

При проведении лапароскопической диагностики острого аппендицита у беременных нами применялись различные методики введения первого троакара в зависимости от срока гестации, особенность которых заключается в выборе специфических, оптимально-безопасных точек на передней брюшной стенке обеспечивающих предотвращение ранений внутренних органов, стенки матки и плода.

В этой связи применялись следующие доступы: в 1-м триместре - тран-сумбиликальный, во 2-м - субкостальный и в 3-м - доступ по методу Хассена (1971 год).

При этом инсуфляцию газа в брюшную полость проводили с использованием более низкого давления - 8-9 мм рт.ст.

Положение пациентки на операционном столе - на спине. После постановки центрального троакара, больная переводилась в положение Транделен-бурга, с углом наклона 15 градусов. Для улучшения кровоснабжения матки, профилактики синдрома нижней полой вены, лучшего обзора, во 2-3 триместре беременности угол наклона операционного стола увеличивали до 30° вправо, если оперировали на левых придатках и влево - при остром аппендиците или патологии правых придатков.

На этапе лапароскопической диагностики использование одного порта было достаточным. После диагностической лапароскопии и установления показаний к лапароскопической аппендэктомии вводились дополнительные рабочие троакары. У пациенток в 1-ом триместре беременности положение рабочих троакаров, как правило, было стандартное. 1-й диаметром 5-10 мм — в левой подвздошной области, или - по средней линии на середине расстояния между пупком и лоном; 2-й диаметром 5 мм в мезогастральной области по передней подмышечной линии справа (рис.1).

Рис 1. Точки введения троакаров в 1-ом триместре беременности.

Во 2-м и 3-м триместрах беременности, как правило, происходит смещение илеоцекального угла беременной маткой кверху, соответственно этому осуществляли постановку рабочих троакаров выше, как показано на рис.2. Чем больше срок беременности, тем ближе к правому подреберью помещали один из рабочих портов. Прямой угол между инструментами, введенными через каждые 5 мм троакары, создавал наиболее оптимальные условия для работы.

Рис. 2. Постановка троакаров во 2-3-ем триместрах беременности.

Брыжеечку червеобразного отростка обрабатывали обычно с помощью биполярного электрохирургического зажима или лигировали.

После мобилизации червеобразного отростка на его основание накидывали и затягивали эндопетлю (Епс1оЬоор). Дистальнее лигатуры червеобразный отросток пережимали и коагулировали биполярным зажимом, чтобы «заварить» его просвет. В некоторых случаях для закрытия просвета удаляемой части на нее накладывали вторую лигатуру или клипсу. Удерживая аппендикс навесу, его пересекали ножницами на % окружности на расстоянии 3-4-х мм от лигатуры и производили электрокоагуляцию слизистой оболочки его культи. Затем аппендикс отсекали, втягивали в просвет троакара и вместе с ним извлекали из брюшной полости. Если отечная и резко утолщенная брыжеечка не позволяла этого сделать, то препарат помещали в контейнер, препятствовавший контакту аппендикса с тканями раневого канала брюшной стенки при его извлечении.

Лапароскопическую аппендэктомию завершали подведением дренажной трубки к подвздошной ямке.

Полученные результаты обобщались и оценивались методами вариацио-ной статистики. Вычислялась средняя арифметическая (М) и её ошибка (шм). Достоверность средней арифметической и оценка значимости различий показателей осуществлялась с помощью параметрической (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий %) методов.

Статистические вычисления производились с помощью пакета анализа данных входящего в состав программного обеспечения "Microsoft office ХР" операционной среды "Windows ХР" для персонального компьютера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из наблюдавшихся нами беременных с диагнозом острый аппендицит 52 пациентки были ориентированны на предварительное проведение лапароскопической диагностики (группы с ЛД и ЛАЭ), а 22 (группа с АЭ) - взяты на лапа-ротомную операцию без предварительной лапароскопии.

У части пациенток (21 человек), ориентированных на эндовидеохирурги-ческие технологии с предварительным заключением острый аппендицит после диагностической лапароскопии диагноз был снят. Данная тактика ведения пациентов позволила избежать необоснованной аппендэктомии в 40,4 % случаев, которые и составили группу ЛД.

У пациентов группы АЭ предварительная лапароскопия не проводилась. Анализ полученных гистологических исследований препаратов удаленных аппендикулярных отростков показывает, что в 45,5 % случаев (у 10 из 22 пациентов группы АЭ) выполнение аппендэктомии было необоснованно. Значимых различий между группами ЛД+ЛАЭ и АЭ по признаку необоснованности проведения оперативного вмешательства по критерию выявлено не было.

Таким образом, при выборе тактики ведения беременных с острым аппендицитом предпочтение следует отдавать эндовидеохирургическим технологиям. Целесообразно любую операцию у беременной с подозрением на ОА начинать с ЛД и по ее результатам сообразно ситуации продолжать оперативное лечение оптимальным доступом. При этом лапароскопическая аппендэктомия может быть операцией выбора.

Современная методика проведения лапароскопических хирургических вмешательств с наложением "напряжённого пневмоперитонеума", предусматривающая введение в брюшную полость больших объёмов газа с соответствующим повышением внутрибрюшного давления, сопряжена со значительным снижением производительности сердца (рис. 3).

Введение углекислого газа в брюшную полость на фоне общей анестезии с сохранённым спонтанным дыханием приводило к снижению сердечного выброса и минутного объёма кровообращения. В большей степени это проявлялось в интервалах изменения внутрибрюшного давления 7 - 11 мм рт.ст. и 11 -15 мм рт.ст.

мл и ЧСС (в мня)

ЗУО (мл)

СП] ЧСС (в мин)

-МО К (л)

Рис. 3. Производительность миокарда и ЧСС в зависимости от величины избыточного внутрибрюшного давления в период оперативного вмешательства без применения миоплегии при сохранённом самостоятельном дыхании у больных группы общего гинекологического профиля (п=32).

Наиболее выраженные и достоверные изменения частоты сердечных сокращений у пациентов гинекологической группы фиксировались при изменении интраперитонеального давления с 11 до 15 мм рт.ст. Более низкие значения внутрибрюшного давления, равно как и высокие, вплоть до 30 мм рт.ст. не сопровождались достоверным изменением частоты сердечных сокращений (см. рис. 3).

В случае проведения лапароскопических аппендэктомий, в том числе и у беременных, для адекватного обзора внутренних органов требуется значительно меньший объем газового пузыря. Это может позволить снизить ВБД до 8 - 9 мм рт.ст. Такое уменьшение интраперитонеального давления приводит к достоверному восстановлению гемодинамических показателей до уровня, фиксирующегося сразу после индукции в анестезию.

Анализ полученных данных показал, что во время проведения лапароскопических операций отмечается определённая достоверная зависимость изменения показателей производительности миокарда от величины внутрибрюшного давления (рис. 4).

УО (мл) СИЗ ЧСС (в мин) -«-МО К (л)

Рис. 4. Производительность миокарда и ЧСС в зависимости от условий проведения хирургического вмешательства при интраоперационном создании избыточного внутрибрюшного давления у больных группы общего гинекологического профиля (п=32).

Снижение производительности сердца прямо пропорционапьно связано с величиной внутрибрюшного давления. Учитывая выраженность изменений УО и МОК, а также практически одномоментную нормализацию этих показателей соответственно снижению значений величины ВБД, можно говорить о том, что избыточное давление, создаваемое напряжённым пневмоперитонеумом, является основным причинным фактором, приводящим к выраженным дисфункциям в центральной гемодинамике.

Таким образом, в результате проведённых исследований можно с определённой вероятностью утверждать, что негативное влияние напряжённого пнев-моперитонеума на центральную гемодинамику при лапароскопических операциях у гинекологических больных определяет величина избыточного внутри-

брюшного давления. При этом выбор ВБД в 8 - 9 мм рт.ст. при условии достижения достаточного для хирурга обзора внутренних органов позволяет максимально снизить значимость избыточного интраперитонеального давления в ряду факторов, ведущих к достоверной гемодинамической депрессии.

В основе выявленных изменений со стороны центральной гемодинамики при лапароскопическом методе удаления аппендикулярного отростка у беременных находится специфическое воздействие избыточного внутрибрюшного давления. Выбор объема газового пузыря достаточного для обзора и хирургических манипуляций с параметрами компрессии брюшной полости в 8 - 9 мм рт.ст. позволяет минимизировать негативное влияние этого агрессивного фактора и максимально приблизить функционирование жизненно важных систем пациента к пределам физиологической нормы.

Применение внутрибрюшного давления до 8 - 9 мм рт.ст. при небольшой продолжительности оперативного вмешательства (аппендэктомии) позволяет в значительной мере купировать общеизвестные отрицательные эффекты массивного карбоперитонеума и способствует большему сохранению компенсаторной способности системы внешнего дыхания в поддержании нормальных значений кислотности внутренней среды организма и обеспечении адекватного альвеолярно-капиллярного газообмена.

Анализ частоты температурных реакций у больных, оперированных лапароскопическим и лапаротомным способами, выявил следующее. В предоперационном периоде в обеих группах больных температура тела была повышена и соответствовала клинике острого аппендицита.

В соответствии с динамикой температурной кривой, а также с изменениями со стороны белой крови и ферментов-маркеров повреждения клеточных структур послеоперационные осложнения на 5-е - 7-е сут в лапаротомной группе составили 13,6 % (2-а случая нагноения послеоперационной раны, 1-ин - образование слепокишечного свища) против 0 % при использовании эндови-деохирургических технологий. Различие между группами по критерию достоверно.

Послеоперационное восстановление функции желудочно-кишечного тракта в группе с ЛАЭ характеризовалась 100 % восстановлением нарушенной функции на 1 сут после вмешательства. В группе с АЭ на 1 сут восстановление моторики кишечника не выявлялось, тогда как на 2-е сут оно составило 59 % случаев, а на 3-й сут - 100 % (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика восстановления функции кишечника в ближайший период после ап-пендэктомии в зависимости от вида оперативного доступа, (П(лаэ)=31, п(ЛЭ)=22).

Группы 1 сут 2 сут 3 сут

ЛАЭ 31'!(100%) 31^ (100 %) 31 (100%)

АЭ 0 (0 %) 13' (59 %) 22' (100%)

Примечание:

1 - значимое различие (по критерию /2) с результатом предыдущего наблюдения,

2 - значимое различие (по критерию у2) с результатом в лаларотомной группе, в скобках указан % случаев восстановления перистальтики кишечника.

При анализе времени нахождения пациентов в стационаре и возможности их быстрейшей выписки было выявлено, что беременные после аппендэктомии, проведенной лапароскопическим методом были выписаны на амубулаторное лечение через 4,8±0,7 сут (р<0,05). При использовании лапаротомного доступа этот срок увеличивался до 8,7±0,9 сут (р<0,05), что соответственно увеличивало койко-день на 81 %. Различия между группами было значимо (рис. 5).

Рис. 5. Койко-день у больных после аппендэектомии в зависимости от метода оперативного доступа (П(дАэ)=31, П(аэ)=22)

Результаты течения более отдаленного послеоперационного периода показывают, что преждевременных прерываний беременностей в лапаротомной группе было больше на 15 %, по сравнению с лапароскопической. Это складывалось из 3-х случаев преждевременных родов и 1-ого — самопроизвольного выкидыша. При этом в группе с ЛАЭ был зафиксирован 1-ин самопроизвольный выкидыш. Различие между группами по критерию было достоверно (рис. 6).

20

а

15

10

В ЛАЭ □АЭ

преждевременное прерывание беременности в %

_

18,2

Рис. 6. Количество прерванных беременностей в послеоперационном периоде в зависимости от вида оперативного доступа при аппендэктомии (п<лаэ)=31, пт=22).

Динамика нормализации температурной кривой после лапароскопических операций свидетельствовала о менее выраженном воспалительном процессе, а соответственно более щадящем методе вмешательства. Это также коррелировало с проявлениями в лабораторных исследованиях и в особенности с лейкоцитарным индексом интоксикации.

О превалировании деструктивных изменений в период лапаротомной операции в сравнении с лапароскопической также свидетельствовала и динамика трансаминаз и в частности АсТ, так как этот фермент содержится в клетках всех тканей и интенсивность его возрастания в полной мере зависит от массивности повреждения клеточных структур органов и тканей любой этиологии.

Поэтому возрастание активности трансаминаз через 1 сут после операции у больных обеих групп — явление закономерное и свидетельствует о неизбеж-

ном ннтраоперацнонном механическом повреждении. Однако к 5 сут в лапароскопической группе происходило полное восстановление, тогда как в лапаро-томной фермент оставался еще на повышенном уровне.

Несомненно, все эти данные свидетельствуют о более позитивном течении послеоперационного периода у больных с ЛАЭ в сравнении с лапаротом-ным доступом. Это выражается в снижении осложнений, быстром восстановлении нарушенных функций (в частности желудочно-кишечного тракта), а также в значительной степени способствует сохранению беременности. Быстрое клиническое выздоровление напрямую ведет к уменьшению времени пребывания пациента в стационаре, что не может быть незамеченным при оптимизации оказания медицинской помощи населению,

У потомства пациенток, участвовавших в нашем исследовании, не отмечено пороков развития, индуцированных карбоксиперитонеумом и нарастания случаев досрочного прерывания беременности после операции, что подтверждает безопасность лапароскопии.

Таким образом, лапароскопический доступ с нагнетанием газа в брюшную полость до 8 - 9 мм рт.ст. при аппендэктомии у беременных является более щадящим по сравнению с лапаротомным и приводит к меньшему повреждению клеточных структур и выраженности защитных системных реакций на воздействие сторонних агрессивных факторов, способствуя быстрейшему восстановлению нарушенных функций. В соответствии с этим эндовидеохирургический метод вмешательства позволяет снизить риск преждевременного прерывания беременности, избежать осложнений, связанных с заживлением послеоперационных ран, сократить послеоперационный койко-день, а также отказаться от практики проведения необоснованных аппендэктомий.

Необходимость в дифференциальной лапароскопической диагностике острого аппендицита у беременных возникала почти у каждой женщины, так как нередко типичная клиническая картина заболевания (25 % случаев) не подтверждалась данными лапароскопической диагностики и наоборот. Хотя аппендицит только лишь в 30 % наблюдений оказался причиной болей в животе, важно, что при различных острых заболеваниях, протекавших под маской аппендицита, была безошибочно избрана необходимая лечебная тактика - оперативная или консервативная.

Специфичность лапароскопии в диагностике острого аппендицита у беременных в нашем исследовании составила 100 % (р<0,05), что сопоставимо с данными литературы 97 % [van Dallen R., 2003]. В 70 % наблюдений лапароскопическая ревизия исключила диагноз острого аппендицита, позволив не вы-

полнять напрасную аппендэктомию. При этом важно подчеркнуть, что у 29 % пациенток под маской острого аппендицита скрывалась острая гинекологическая патология, которая требовала оперативного лечения. Все необходимые при этом операции смогли быть выполнены лапароскопическим путем.

Таким образом, проведенное исследование подтверждает целесообразность внедрения ЭВХ доступа для диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Применение этой малоинвазивной технологии повышает качество лечения, позволяет уменьшить количество напрасных аппендэктомий, сроки лечения и затраты на него, сократить количество запущенных форм острого аппендицита. Анализ полученных результатов позволил нам сформулировать алгоритм диагностики и лечения с использованием лапароскопии при подозрении на острый аппендицит у беременных (рис. 7).

Лапароскопическая ^- диагноз

диагностака НЕ ИСКЛЮЧЕН

острый ^ аппендицит ПОДТВЕРЖДЕН

/ \

острый аппендицит ИСКЛЮЧЕН

динамическое наблюдение 6 часов

1 -2 триместр 3 триместр

ВЫЯВЛЕНА патологии

другая патология НЕ ВЫЯВЛЕНО

диагноз ИСКЛЮЧЕН

Т

1

аппендэктзмия

традиционная операция

18 операция открытая операция консервативное лечение

Рис. 7. Алгоритм диагностики и лечения ОА у беременных с применением лапароскопии

21

ВЫВОДЫ

1. Эндовидеохирургическая технология позволяет повысить эффективность диагностики острого аппендицита у беременных и снизить количество необоснованных аппендэктомий в 40,4 % случаев.

2. Лапароскопический доступ с использованием инсуфляционного давления 8-9 мм рт.ст. при аппендэктомии у беременных является более щадящим в сравнении с лапаротомным и приводит к меньшему повреждению клеточных структур и выраженности защитных системных реакций на воздействие операционных агрессивных факторов.

3. Применение лапароскопической технологии при проведении апе-дэктомии у беременных приводит к достоверному снижению случаев преждевременного прерывания беременностей и послеоперационных осложнений.

4. Применение видеолапароскопических методов позволяет сократить послеоперационное пребывание пациентов в стационаре на 4 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапароскопическую аппендэктомию у беременных необходимо рассматривать, как операцию выбора. Беременных с подозрением на острый аппендицит предпочтительно госпитализировать в стационары, оснащенные эндоскопической техникой.

2. Для выявления острого аппендицита у беременных, следует рекомендовать диагностическую лапароскопию, как высокоэффективный метод диагностики.

3. Оптимальными доступами для введения первого троакара у беременных следует признать: в 1-ом триместре трансумбиликальный, во 2-ом - субкостальный и в 3-ем триместре - метод открытой лапароскопии.

4. Для профилактики синдрома нижней полой вены, предотвращения ин-траоперационных повреждений матки, удобства работы хирурга, пациентку во время операции необходимо поместить в положение Транделенбурга с поворотом стола влево на 15-25°. Инсуфляционное давление необходимо поддерживать на уровне не выше 8-9 мм рт. ст.

5. В послеоперационном периоде обязательны лечебные мероприятия, направленные на сохранение беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Борисов А.Е. Лапароскопические операции при остром животе у беременных /А.Е.Борисов, Б.Л.Цивьян // Сб. статей VIII Международного Конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2000. — С. 89-90.

2. Цивьян Б.Л. Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении доброкачественных опухолей яичников /Б.Л.Цивьян, А.Н.Макляк, В.Ф. Бе-женарь // Журнал акушерства и женских болезней, 2001. - T.L.- Вып.З. - С.63-65.

3.Борисов А.Е. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острого аппендицита у беременных /А.Е.Борисов, Л.А.Левин, Б.Л.Цивьян // Материалы V съезда Российской ассоциации эндоскопических хирургов. - М., 2002. - С. 4950.

4. Левин Л.А., Неотложные лапароскопические вмешательства в гинекологии. Глава в руководстве для врачей /Л.А.Левин, Б.Л.Цивьян // Видеоэндоскопические вмешательства на органах, живота, груди и забрюшинного пространства. Под ред. Борисова А.Е. - СПб. - Изд-во "Янус", 2002. - С. 319-333.

5.Borisov А.Е. Laparoscopic appendectomy in pregnant patient /A.E.Borisov, B.L.Tsivyan, N.P.Merebashvili // 34 Congress of AAGL, Abstract Book, USA, Chicago, 2005.-p. 118.

6 Борисов А.Е. Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита у беременных /А.Е.Борисов, В.Ф.Беженарь, Б.Л.Цивьян И Журнал Проблемы репродукции (спец. выпуск), 2006. - С. 124-125.

7. Левин Л.А. Неотложные лапароскопические вмешательства в гинекологии. Глава в руководстве для врачей /Л.А.Левин, Б.Л.Цивьян // Видеоэндоскопические вмешательства на органах, живота, груди и забрюшинного пространства. Под ред. Борисова А.Е. - СПб. - Изд-во Медиа Сфера, 2006. - С. 190-204.

8. Борисов А.Е. Лапароскопия при остром аппендиците у беременных / А.Е.Борисов, Б.Л.Цивьян, В.Ф.Беженарь // Журнал акушерства и женских болезней, 2006. -T.L.- Вып.4. - С.62-65.

9. Цивьян Б.Л. Лапароскопические операции при "остром животе" у беременных /Б.Л.Цивьян, В.Ф.Беженарь // Журнал акушерства и женских болезней, 2006. - T.LV.- Спецвыпуск. - С.132-133.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - истинный бикарбонат крови

ВЕ - избыток оснований

БВ - стандартный бикарбонат крови

РетС02 - парциальное давление углекислоты в выдыхаемой газовой смеси

раСОг - парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови РаСОг-рнСОг - градиент парциальных напряжений углекислого газа в

артериальной крови и выдыхаемой газовой смеси

раОг - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

рН - величина характеризующая концентрацию [ЬГ]

АД, - артериальное давление диастолическое

АДс - артериальное давление систолическое

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВБД - внутрибрюшное давление

ВИ - вегетативный индекс

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КДИ - коэффициент дыхательных изменений

КОС - кислотно-основное состояние

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛАЭ - лапароскопическая аппендэктомия у беременных

АЭ - аппендэктомия лапаротомным доступом у беременных

ЛД - лапароскопическая диагностика у беременных

ЛОГ - лапароскопические операции у больных общего

гинекологического профиля

ОА - острый аппендицит

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

УО - ударный объём

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭВХ - эндовидеохирургия

СОг - углекислый газ

Тип."Издательский дом СП6МАП0". Зак.895. Тираж 100 экз. Подписано в печать 15.12.06 г.

Актуальность проблемы. Аппендицит - самое частое острое хирургическое заболевание у беременных. Случаи острого аппендицита у беременных составляют 1:1000 - 1:1500 [Айламазян Э,К,, 2002; Mazze R.L. Kallen В., 1991, Sharp НЛ\» 1994], Острый аппендицит встречает на любом сроке гестаики, но чаще всего в 1-ом н 2-ом триместрах беременности [Кулаков В,И., 2006, Fallon W.F., Newman J.S., Fallon G.F,, 1995]- Частота встречаемости этого заболевания схожа с таковой в общей популяции. Независимо от срока беременности воспаление червеобразного отростка может привести к серьезным осложнениям со стороны не только матери, но и плода. Острый аппендицит увеличивает частоту самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, рождения маловесных детей и нсонатальную смертность в первые семь дней жизни [Mazzc R.I., Kallen В. 1991 J. В 3-ем триместре беременности острый аппендицит чаше осложняется перфоратнвнымн формами [Стрнжакон А.Н., 2003]. Все вышеуказанные обстоятельств диктуют необходимость точного предоперационного диагноза.

Диагноз острого аппендицита, как н других хирургических заболеваний у беременных, является крайне затруднительным. Это обстоятельство является причиной многочисленных диагностических ошибок, в результате которых имеют место две крайности ■ поздняя диагностика нлн гипердиагностика аппендицита. Результатом поздней диагностики, особенно в 3-см триместре беременности, является двух-трех кратное нарастание количества перфоративных форм острого аппендицита, которые значительно уху л тают показатели перинатальной и материнской смертности [Tarraza Н.М., Moore R.D., 1997], Так, перинатальная смертность при иеосложнеином аппендиците составляет 1,5 %, тогда как при перфоративном, этот показатель возрастает до 35 % [Gurbuz А.Т., 19971.

Сложность диагностики» тяжелые последствия в случае нсраспознавания заболевания, а также неуверенность в отношении акушерской ситуации и незнание хирургами акушерской стратегии привели к тому, что повсеместно была принята активная тактика в диагностике острого аппендицита у беремен них, В сомнительных случаях »опрос решается в пользу операции, что приводит к необоснован ному возрастанию количества напрасных аппендэктомий. Алпсклэктомнн при неизмененном отростке ухудшают прогноз для беременности и приводят к большим материальным затратам на лечение.

Последние исследования показывают высокую диагностическую и хирургическую ценность лапароскопии при аппендиците у беременных с минимальными материнскими н перинатальными потерями [Борисов А.Е., 2005. Fatum М, Rojansky N., 2001, Schriber J.H., 1990, Spinös N.M. Eiscnkop S.M. Spirtos T.W., 1987],

Как любое инвазиннос вмешательство эндовидеохиргнческая технология имеет ряд недостатков, которые требуют тщательного изучения, создания надежных приемов для их профилактики.

В современной литературе практически отсутствуют разработки по технике проведения диагностической лапароскопии и лапароскопической аиненджтомнн у беременных на различных сроках гестации. Также, пока отсутствует ясность в отборе пациенток, выработке показаний и противопоказаний к этим вмешательствам у беременных [Fatum М., Rojansky 2001]. Необходимость разработки указанных вопросов и предопределило выполнение настоящей работы.

Цель исследования - изучить возможности эндовидсохиругической технологии в диагностике и лечении острого аппендицита у беременных.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить эффективность диагностики острого аппендицита лапароскопическим и лапаротомным доступом у беременных.

2. Оптимизировать методику лапароскопической диагностики и аппенлэктомин у беременных.

3. Сравнить результативность лечения беременных с острым аппендицитом в чаансимости от хирургического доступа.

Научная новизна работы. Впервые показана высокая эффективность лапароскопии л диагностике острого аппендицита у беременных. Оптимизированы методики выполнения лапароскопической диагностики и аппенджгомнн у беременных.

Объективно показано, что лапароскопическая аппендэктомия является надежной альтернативой традиционной операции.

Доказана необходимость внедрения лапароскопических оперативных вмешательств при беременности а практическое здравоохранение.

Практическая значимость Рекомендован для внедрения и повседневную практику алгоритм использования видеолапароскопии для выявления и лечения острого аппендицита у беременных.

Обоснована необходимость использования при лапароскопической аппендэктомин у беременных внутрнбрюшного давления в 8 9 мм ртхт.

Ра»работала техника проведения лапароскопической диагностики и аппендэктомии у беременных со снижением риска развития литра- и послеоперационных осложнений.

Основные положения выносимые на защиту: ЭВХ технология является надежным малоннвазнаным методом диагностики острого аппендицита у беременных.

2. Использование видеолапароскопии при аппендэктомин у беременных ведет к снижению операционной травмы и является альтернативой традиционному доступу,

3. Применение ЭВХ технологии способствует улучшению результатов лечения беременных женщин с острым аппендицитом.

Апробации работы Основные результаты работы доложены на: XVIII международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике н лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2000); на международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (Москва, 2001); на V съезде Российской ассоциации эндоскопических хирургов (Москва» 2002); научной конференции «Новые технологии в гинекологии», посвященной 100-летию Д.О. Огта (СПб, 2003); 34-м Всемирном Конгрессе гинекологов-эндоскопистов (США, Чикаго, 2005), международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике н лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006).

Реализация работы. Материалы диссертации отражены в 6 научных работах и двух монографиях. Материалы исследования внедрены в программу обучения врачей на кафедре хирургии имени Н.Д, Монастырского Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного образования, а также в практику работы отделения оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Огта РАМН и отделений гинекологии и неотложной эндовндеохнрургин Александровской больницы г, Санкт-Петербурга.

104 ВЫВОДЫ г ЭВХ технология позволяет повысить эффективность диагностики острого аппендицита у беременных и снизить количество необоснованных аппендэктомий в 40„4 % случаев.

2. Лапароскопический доступ с использованием ннсуфляцнонного давления 8-9 мм рт.ст. при аппендэктомин у беременных является более щадящим в сравнении с лапаротомным и приводит к меньшему повреждению клеточных структур и выраженности защитных системных реакций на воздействие операционных агрессивных факторов,

3. Применение лапароскопической технологии при проведении аппендэктомин у беременных приводит к достоверному снижению случаев преждевременного прерывания беременностей и послеоперационных осложнений.

4. Применение вндеолапаросконических методов позволяет сократить послеоперационное пребывание пациентов в стационаре на 4 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лапароскопическую аппендэктомию у беременных необходима рассматривать, как операцию выбора. Беременных с подозрением на острый аппендицит предпочтительно госпитализировать в стационары, оснащенные эндоскопической техникой.

2. Для выявления острого аппендицита у беременных, следует рекомендовать диагностическую лапароскопию, как высокоэффективный метод диагностики,

3. Оптимальными доступами для введения первого троакара у беременных следует признать: в 1-ом триместре трансумбилнквльный, во 2-ом - субкостальный и в 3-см триместре -метол открытой лапароскопии.

4. Для профилактики синдрома нижней полой вены, иредогвращення ннтраоперацнонных повреждений матки, удобства работы хирурга, пациентку во время операции необходимо поместить в положение Транделенбурга с поворотом стола влево на (5-25°. Инсуфляционнос давление необходимо поддерживать на уровне не выше 8-9 мм рт. ст.

5. В послеоперационном периоде обязательны лечебные мероприятия, направленные на сохранение беременности.

В заключение диссертации хочу выразить искреннюю признательность своим научным руководителям доктору медицинских наук профессору Борисову А.Е„ а также доктору медицинских наук профессору Беженарю В.Ф, за научно-методическое руководство исследований, постоянную заботу н внимание. Особая благодарность кандидату* медицинских наук доценту Левину Л.А. и кандидату медицинских наук Леонченко В.В. за творческие консультации и огромную методическую помощь в период выполнения научко-лрактнческой работы.

Выражаю большую признательность кандидату медицинских наук Митину С.Е. за предоставленную возможность проведения исследования на базе отделения неотложной эндовндсохнрургнн Александровской больницы. Сердечно благодарен своей жене Елене и всем товарищам и коллегам по работе за повседневную помощь и советы.