ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ТРОМБОФИЛИИ

Охтырская, Татьяна Анатольевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ТРОМБОФИЛИИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Охтырская, Татьяна Анатольевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ТРОМБОФИЛИИ

На правах рукописи

ОХТЫРСКАЯ ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ТРОМБОФИЛИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 АВГ 2011

Москва-2011

4852058

Работа выполнена в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции Федерального государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ксения Александровна Яворовская Анна Владимировна Шуршалина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Нана Картлосовна Тетруашвили

доктор медицинских наук, профессор

Ксения Владиславовна Краснопольская

Ведущая организация: ГОУ РПО «Российский Университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится « »_2011 г. в ч. на заседали

диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерств гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития Росси по адресу: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный цен: акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова) Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

Елена Анатольевна Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы предметом активного обсуждения исследователей становится проблема повышения результативности циклов ЭКО. Несмотря на более чем 30-летнюю историю существования метода, эффективность программ ЭКО за последние годы значительно не меняется [Отчет РАРЧ, 2010]. Высказываются предположения, что в 2/3 случаев неудачи ЭКО связаны с нарушением рецептивное™ эндометрия и имплантации [Achache Н.,2006; Lédée-Bataille N., 2002]. Среди факторов, снижающих рецептивность эндометрия, на первое место выносят хронический эндометрит, сочетанную гинекологическую патологию (аденомиоз, миома матки), соматические заболевания (в том числе аутоиммунные), тромбофилии [Margalioth Е.,2006; Станкович Е.В.,2009]. Вероятнее всего, разная патология реализуется через различные механизмы нарушения рецептивности эндометрия. Предполагают сходство механизмов, лежащих в основе повторных имплантационных потерь, с привычным невынашиванием беременности на раннем сроке [Hassan М.А.М. et al., 2005]. При этом, по мнению большинства авторов, от 30 до 60% случаев привычного невынашивания беременности связано с гиперкоагуляцией и тромбообразованием [Макацария А.Д., 2003; Greer I.А.,2003; Сидельникова В.М.,2010].

Взаимосвязь между тромбофилическими состояниями и неудачными исходами ВРТ активно обсуждается в литературе, но возможные механизмы влияния тромбофилии на исходы программ ВРТ до сих пор не ясны [Nelson S.M., 2008]. На фоне стимуляции суперовуляции происходит изменение коагуляционных параметров свертывающей системы крови [Мага М., 2004; Иванец Т.Ю., 2004]. Обсуждается возможная причинно-следственная связь гиперкоагуляции и гипофибринолиза с повторными имплантационными потерями в программах ЭКО [Nelson S.M., 2008; Angeles Martínez-Zamora М.,2011].

Имеются данные о наличии наследственной предрасположенности к гиперкоагуляции и тромбообразованию. В настоящее время к наиболее изученному наследственному полиморфизму генов предрасположенности к тромбофилии относятся: мутация FV Лейдена, мутация протромбина, полиморфизм генов PAI-1, фибриногена, тромбоцитарных гликопротеинов ITGA2, ITGB3; наиболее изученной приобретенной формой тромбофилии является антифосфолипидный синдром [Момот А.П., 2006; Сидельникова В.М.,2010]. Данные литературы относительно целесообразности обследования на наследственные и приобретенные факторы риска развития тромбофилии пациенток с повторными неэффективными программами ЭКО неоднозначны [Nelson S.M., 2008]. Требуют детального анализа исследования по изучению возможных механизмов влияния лабораторных маркеров риска развития тромбофилии на реализацию репродуктивной функции в программах ВРТ.

В настоящее время одной из методик, направленных на повышение эффективности ЭКО, является применение антикоагулянтной терапии [Urman В.;2009]. При этом высказываются мнения о возможном положительном эффекте схем профилактической прегравидарной терапии антикоагулянтами не только на систему гемостаза, но и на белки, участвующие в формировании рецептивности эндометрия и адекватной имплантации [Nelson S.M.,2008]. Однако схемы и длительность применения этой терапии детально не исследованы.

Таким образом, изучение особенностей реализации программы ЭКО у пациенток с наследственными и приобретенными факторами риска развития тромбофилии, уточнение схем и длительности профилактической антикоагулянтной терапии является актуальным и современным.

Цель исследования: Изучить влияние наследственного полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии и антифосфолипидного синдрома на особенности реализации программы ЭКО у пациенток с бесплодием.

Задачи исследования;

1.Оценить клинико-анамнестические данные, частоту и структуру наследственного полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии и антифосфолипидного синдрома у пациенток с 2-мя и более неудачными попытками ЭКО в анамнезе.

2.0ценить влияние полиморфизма гена PAI-1 675 5G/4G на морфологическое состояние эндометрия и экспрессию "классических" маркеров рецептивности эндометрия (пиноподии, стероидные рецепторы, LIF) в период "окна имплантации" у пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе.

3. Оценить влияние полиморфизма гена PAI-1 675 5G/4G на экспрессию остеопонтина, VEGF и белка PAI-1 в эндометрии в период "окна имплантации" у пациенток с неудачами ЭКО а анамнезе.

4.Провести сравнительную оценку показателей гемостазиограммы в процессе реализации программы ЭКО у пациенток с высокой и низкой частотой полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии.

5.Провести сравнительную оценку фолликуло-, оогенеза, раннего эмбриогенеза у пациенток с высокой и низкой частотой полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии.

б.Оценить влияние профилактической схемы антикоагулянтной терапии на исходы программ ЭКО. Разработать алгоритм предварительного обследования пациенток программы ЭКО на наследственные и приобретенные факторы риска развития тромбофилии, подготовки их к реализации программы и проведению этапов ЭКО.

Научная новизна

В результате выполнения данной работы установлено, что у пациенток с повторными неэффективными попытками ЭКО повышена экспрессия белка РАН в поверхностном эпителии эндометрия в период "окна имплантации", что дает новую информацию о механизмах, лежащих в основе нарушения имплантации. Определены маркеры рецептивности эндометрия, на

экспрессию которых оказывает влияние наследственный полиморфизм гена PAI-1 675 5G/4G. Выявлена прямая корреляционная зависимость между 4G аллелсм PAI-1 и уровнем белка PAI-1 в эндометрии.

Практическая значимость

В результате проведенной работы выявлено влияние полиморфизма гена PAI-1 675 5G/4G на рецептивность эндометрия. Полученные нами данные указывают на целесообразность обследования пациенток программы ЭКО на наследственный полиморфизм генов предрасположенности к трсмбофилии.

Установлено, что у пациенток с высокой частотой полиморфизма генов системы гемостаза отмечается более частое и выраженное повышение Д-димера ко дню переноса эмбрионов в полость матки, что указывает на высокий риск активации внутрисосудистого свертывания крови и тромботических осложнений у пациенток данной группы.

Положения, выносимые на защиту

1.Пациентки с 2-мя и более неэффективными попытками ЭКО в анамнезе характеризуются высокой частотой наследственного полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии в различных сочетаниях (89,9%), из которых наиболее часто встречается гомо- и гетерозиготный полиморфизм гена PAI-1 (4G/4G, 5G/4G) - 30,5% и 47,2%.

2.Более частое и выраженное повышение Д-димера в лютеиновую фазу цикла ЭКО у пациенток с высокой частотой полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии свидетельствует о повышенном риске активации внутрисосудистого свертывания крови, что является основанием

для профилактического использования низкомолекулярных гепаринов.

3. Для женщин с неудачными попытками ЭКО в анамнезе в эндометрии в период "окна имплантации" характерно снижение экспрессии LIF, VEGF, остеопонтина и высокий уровень белка PAI-1 по сравнению с группой здоровых фертильных женщин. Присутствие 4G аллеля PAI-1 сопровождается более высокой экспрессией белка PAI-1 в эндометрии.

4.Терапия малыми дозами антикоагулянтов в лютеиновую фазу цикла ЭКО у пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе и высокой частотой полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии является профилактикой активации внутрисосудистого свертывания крови и позволяет повысить результативность программы ЭКО до 40%.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации и результаты работы доложены на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва; 2010), 20й World Congress on Fertility and Sterility (Munich, 2010). Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников отделения 1 гинекологии ФГУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 18.03.2011 г. и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 29.03.2011 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Применение профилактической антикоагулянтной терапии в лютеиновую фазу цикла ЭКО у пациенток группы риска развития тромбофилии внедрено в практику работы отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в т.ч. 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста, состоит из введения и 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 18 рисунками. Использованная литература включает 22 источника на русском и 103 источника на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В соответствии с поставленной целью и задачами в данное исследование были включены 108 пациенток репродуктивного возраста с трубно - перитонеальным фактором бесплодия и 2-мя и более неэффективными попытками ЭКО в анамнезе, обратившихся в отделение 1 гинекологии ФГУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (руководитель - к.м.н. А.Н. Абубакиров). Все пациентки были обследованы на наличие антифосфолипидного синдрома и наследственный полиморфизм генов предрасположенности к тромбофилии.

Определение генетического полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии проводили методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (Real-time PCR) с использованием диагностических наборов компании ООО «НПО ДНК-Технология» (Россия) в лаборатории молекулярно-генетических исследований ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (руководитель - д.б.н. Д.Ю. Трофимов). В работе проведено исследование мутации V фактора Leiden (Gl 691 А); протромбина (G20210A); полиморфизма генов фибриногена (G455A); PAI-1 (675 5G/4G); тромбоцитарных гликопротеинов ITGA2 (С807Т), ITGB3 (Т1565С). Антитела к фосфолипидам и кофакторам определяли в лаборатории клинической иммунологии ФГУ «НЦ АГ и П им..

В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (руководитель - академик РАМН, д.м.н., проф. Г.Т. Сухих). Исследование включало определение уровня антител к кардиолипину, фосфатидилсерину, р2-гликопротеину, протромбину, анексину V методом иммуноферментного анализа (ИФА).

На основании обследования 108 пациенток были разделены на две группы: I группа — с высокой частотой встречаемости полиморфизма генов предрасположенности к тромбофшши и антител к фосфолипидам (N=71); II группа - с низкой частотой или отсутствием полиморфизма генов предрасположенности к тромбофшши и антител к фосфолипидам (N=37). Критерии включения в I группу (с высоким риском развития тромбофилии):

- наличие гетеро- или гомозиготной мутации Лейдена и/или протромбина, единичной или в сочетании с полиморфизмом других генов;

наличие трех и более гетерозигот по генам PAI-1, ITGA2, ITGB3, фибриногену;

- наличие двух и более гомозигот по генам PAI-1, ITGA2, ITGB3, фибриногену;

- наличие положительных антител к фосфолипидам, подтвержденных в динамике с интервалом 6 недель;

Критерии включения во II группу (с низким риском развития тромбофилии):

- отсутствие полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии;

- отсутствие мутации Лейдена и протромбина;

- наличие 2-х и менее гетерозигот или 1-й гомозиготы по генам PAI-1, ITGA2, ITGB3, фибриногену.

Общеклиническое обследование пациенток проводили по стандартной схеме, включающей изучение данных анамнеза, характера менструального цикла, репродуктивной функции, общий и гинекологический осмотр, исследование инфекционного и гормонального статуса и др.

Для оценки состояния эндометрия в период "окна имплантации" всем 108 пациенткам на этапе подготовки к программе ЭКО была проведена

аспирационная пайпель-биопсия эндометрия на 6-7 день после овуляции. На основании морфологического исследования эндометрия для дальнейшего иммуногистохимического анализа (ИГХ) были отобраны биоптаты 22 пациенток. Группу контроля для данных ИГХ исследований составили 11 здоровых женщин с реализованной репродуктивной функцией, обследованных на наследственный полиморфизм генов системы гемостаза. Исследование эндометрия выполнено в лаборатории патоморфологии ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России (руководитель - проф. Е. А. Коган). Проводили определение соответствия морфологической структуры эндометрия состоянию "окна имплантации"; подсчет процента клеток поверхностного эпителия с наличием зрелых пиноподий; методом иммунопероксидазной реакции определяли уровень экспрессии эстрогеновых рецепторов а (ЭРа), прогестероновых рецепторов (ПР), лейкемия-ингибирующий фактор (LIF), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), ингибитор активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), остеопонтин. Для оценки каждого показателя исследовали два среза эндометрия. Всего было проведено 264 ИГХ исследования образцов эндометрия от 22 пациенток I и II группы и 132 ИГХ исследования образцов эндометрия от 11 пациенток группы контроля. Экспрессию ЭРа и ПР определяли по стандартной методике с использованием мышиных моноклональных антител к ЭРа (клон 1D5 «DAKO») и ПР (клон 636 «DAKO»). Для анализа результатов ИГХ реакций ЭРа и ПР использовали метод гистологического счета HistoScore. Для исследования в эндометрии уровня белка PAI-1, VEGF, LIF, остеопонтина использовали первичные антитела к PAI-1 (Н-135, Santa Cruz Biotechnology, USA, a rabbit polyclonal antibody, разведение 1:200); первичные антитела к VEGF (C-term, Epitomics, USA, a rabbit monoclonal antibody, clon ID: EP1176Y, разведение 1:100); первичные антитела к остеопонтину (NeoMarKens для Lab Vision Corporation, USA, разведение 1:100, epitope specific rabbit antibody). Результаты ИГХ

реакции для PAI-1, LIF, VEGF, остеопонтина оценивали

полуколичественным методом в баллах по общепринятой методике.

При выполнении данного исследования всем пациенткам I и II группы была проведена программа ЭКО по длинному протоколу препаратами агонистом ГнРГ (Диферелин дейли) и рФСГ (Гонап-Ф). У пациенток I и II группы был проведен сравнительный анализ динамики показателей гемостазиограммы в программе ЭКО, фолликулогенеза, оогенеза, раннего эмбриогенеза и эффективности программ ЭКО.

Пациентки I группы (с высоким риском развития тромбофилии) при проведении программы ЭКО были разделены на две группы: 1а и lb. Пациенткам 1а группы был проведен стандартный длинный протокол ЭКО, пациентки lb группы дополнительно к стандартному протоколу получали профилактическую терапию антикоагулянтами (надропарин кальция 0,3 мл х 1 раз в день и/к) в лютеиновую фазу стимулированного цикла в течение 10 дней, начиная со следующего дня после трансвагинальной пункции. Нами был проведен сравнительный анализ эффективности программ ЭКО у пациенток с высоким риском развития тромбофилии в стандартном длинном протоколе и в протоколе с антикоагулянтами.

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).

Исследование было одобрено Комитетом по этике биомедицинских исследований при ФГУ «НЦ АГ и П им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе работы была проанализирована встречаемость полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии у 108 пациенток с наличием в анамнезе 2-х и более неудачных попыток ЭКО (предположительно имплантационных потерь) (рис.1).

Только 11 человек из обследованных 108 (10,1%) не имели ни одного исследуемого полиморфизма. Наиболее часто встречался гетеро- и гомозиготный полиморфизм гена PAI-1 675 5G/4G (47,2% и 30,5% соответственно).

Огетерозиготы Угомоэиготъг

FV Лейден Протромбин РАМ FTGA2 FTGB3 Фибриноген

Рис. 1. Частота встречаемости наследственного полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии у пациенток с повторными неудачными попытками ЭКО (п=108).

По результатам обследования пациентки были разделены на две группы:

I группа с высокой частотой полиморфизма генов системы гемостаза; II группа - с отсутствием или минимальной встречаемостью полиморфизма генов системы гемостаза (см. материалы и методы). Как видно из представленных в таблице 1 данных, в I группе каждая пациентка была носителем полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии, во

II группе у 11 (29,7%) пациенток полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии выявлено не было. Наиболее распространенным был гетеро-

и гомозиготный полиморфизм гена РА1-1 — у 94,3% пациенток I группы и у 45,9% пациенток П группы.

Таблица 1

Частота встречаемости полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии у пациенток I и П группы

Название полиморфизма I группа N = 71 II группа N = 37

Отсутствие полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии 11(29,7%)

Гомозиготная мутация FV Leiden - -

Гетерозиготная мутация FV Leiden 4 (5,6%) -

Гомозиготная мутация протромбина G20210A - -

Гетерозиготная мутация протромбина G20210A 4 (5,6%) -

Гомозиготный полиморфизм фибриногена 9 (12,6%) 1 (2,7%)

Гетерозиготный полиморфизм фибриногена 19 (26,7%) 4 (10,8%)

Гомозиготный полиморфизм PAI-1 30 (42,2%) 3 (8,1%)

Гетерозиготный полиморфизм PAI-1 37(52,1%) 14 (37,8%)

Гомозиготный полиморфизм ITGA2 22 (29,5%) 6(21,6%)

Гетерозиготный полиморфизм ITGA2 8(11,2%) 6 (16,2%)

Гомозиготный полиморфизм ITGB3 14(19,7%) -

Гетерозиготный полиморфизм ITGB3 5 (7%) 1(2,7%)

Волчаночный антикоагулянт не был выявлен ни у одной пациентки.

Антитела к фосфолипидам и их кофакторам среди обследованных пациенток

были определены у 22,2% (24/108). При этом у большинства из

обследованных пациенток (18,5%, 20/108) наблюдалось транзиторное

повышение антител к фосфолипидам. И только в 3,4% (4/108) случаев

повышение антител к фосфолипидам и их кофакторами было неоднократно

подтверждено в динамике и сочеталось с клиническими признаками антифосфолипидного синдрома (наличие в анамнезе 3 и более выкидышей). Данные пациентки были отнесены в I группу женщин с высоким риском развития тромбофилии. Достоверных различий по частоте транзиторного повышения антител у пациенток I и II группы выявлено не было (р>0,05).

Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных пациенток I и II группы показал, что пациентки не различались по возрасту, характеру менструального цикла, гинекологическим и соматическим заболеваниям, длительности, характеру бесплодия, а также предшествующему лечению (р>0,05).

При проведении программы ЭКО статистически значимых отличий в параметрах фолликулогенеза, оогенеза и раннего эмбриогенеза между исследуемыми группами выявлено не было (р>0,05). Мы посчитали важным уделить внимание сравнению динамики параметров гемостазиограммы между группами пациенток в стандартном длинном протоколе ЭКО (табл.2).

Показатели гемостазиограммы на 21-22 день цикла до начала длинного протокола ЭКО у 99% (107/108) пациенток соответствовали изокоагуляции. Ко дню переноса эмбрионов в полость матки у пациенток обеих групп наблюдалась активация внутрисосудистого свертывания крови. Наиболее заметные изменения наблюдались в уровне фибриногена и Д-димера. При этом у пациенток 1а группы повышение Д-димера было не только более выраженным, но и отмечалось в 2,1 раза чаще, чем во II группе (табл.2). Данное наблюдение, а также информация в литературе о положительном влиянии антикоагулянтов на имплантацию эмбрионов [Nelson S.M., 2008] послужили поводом для назначения нами пациенткам с высокой частотой встречаемости полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии (lb группа) профилактической антикоагулянтной терапии в лютеиновую фазу стимулированного цикла.

Таблица 2

Средние показатели (М±5) параметров гемостазиограммы

Параметры la группа п=36 II группа п=37

21-22 д.ц 7-9 д.ц. В день ПЭ 21-22 д.ц 7-9 д.ц. В день ПЭ

Тромбоциты, Ю'/л 238,1±41, 3 243,3± 37,4 260,4±37, 2 228,3-МО, 8 241,3± 34,1 261,5± 33,2

MHO 0,95±0,05 0,96±0, 06 0,91±0,05 0,95±0,08 0,93± 0,07 0,93±0,07

ПТИ, % 94,6±7,9* 94,1± 7,7 100,2±9,1 98,3±6,4* 98,2±5, 9 102±6,6

АПТВ, сек 35,4±2,6 34,1± 2,4 32,3± 2,7 36±1,7 34,6± 1,5 31^±2

Фибриноген, мг/дл 313,2± 39,8* 323,5± 41,2 395,1± 68,7* 292,8± 35,9* 310,5± 36,9 335,2± 32,5*

Тромбиновое время (ТВ), сек 18±0,6 17,1±0, 5 16,2±0,7 17,9±0,5 17,2±0, 7 15,9±03

Антитромбнн Ш (AT III), % 101,9±3,2 - 98,6±3,6 101,7±6 ~ 98,7±б,5

D-димер, мкг/мл 0,31±0,1* 0,34± 0,07 1,67±1,1* 0,26±0,12 А- 0,32± 0,08 0,97±0,66*

1 - жирным шрифтом выделены достоверные различия внутри группы между показателем гемостазиограммы на 21-22 д.ц. до начала протокола и в день ПЭ (р<0,05);

* - достоверные отличия между показателем гемостазиограммы в 1а группе по отношению ко II группе (р<0,05).

В I группе пациенток был проведен 71 цикл ЭКО, во II группе — 37.

Эффективность стандартного протокола ЭКО у пациенток 1а группы (высокий риск развития тромбофилии) составила — 22,2%, у пациенток II группы (низкий риск развития тромбофилии) - 27% (р>0,05). Эффективность программы ЭКО на фоне профилактической антикоагулянтной терапии у пациенток 1Ь группы составила 40%.

С целью выявления возможного влияния полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии на рецептивность эндометрия мы провели морфологическое и ИГХ исследование эндометрия в период "окна имплантации". У пациенток обеих групп при УЗИ и гистологическом исследовании не было обнаружено патологии эндометрия (р>0,05). Также не

было выявлено зависимости между носительством полиморфизма генов системы гемостаза и морфологической структурой эндометрия в период "окна имплантации". Для ИГХ были отобраны биоптаты 22 пациенток. Учитывая широкую распространенность полиморфизма гена РА1-1 у пациенток в нашем исследовании, а также данные литературы о роли белка РА1-1 в адгезии и инвазии бластоцисты [ВисЫю1г Т.,2003; ЗокаодЬогаее Н., 2007], выбор пациенток для ИГХ был основан на наличии или отсутствии 40 аллеля РА1-1. Из I группы были отобраны биоптаты 11 пациенток с наличием 40 аллеля РА1-1, из II группы - биоптаты 11 пациенток с 50/50 полиморфизмом РА1-1. В качестве группы контроля для результатов ИГХ мы исследовали эндометрий 11 здоровых женщин с реализованной репродуктивной функцией, обследованных на полиморфизм гена РА1-1. В первую очередь мы определили "классические" маркеры окна имплантации: процент клеток поверхностного эпителия с наличием пиноподий, уровень экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона, соотношение ПР/ЭРа в строме эндометрия, уровень экспрессии ЫР.

Процент пиноподий не зависел от полиморфизма гена РА1-1 и был снижен у бесплодных пациенток I и П групп по сравнению с группой контроля (р>0,05), что совпадает с данными литературы о низком проценте пиноподий у пациенток с повторными неудачными попытками ЭКО [А^апота Ь.,2003; Дюжева Е.В., 2010].

Статистически значимых различий между уровнем стероидных рецепторов и их соотношением в строме эндометрия между исследуемыми группами выявлено не было (р>0,05). Соотношение ПР/ЭРа составило 2,6±1,6 в I группе; 3,36±2 во II группе; 2,49±1,1 в группе контроля (р>0,05). По данным литературы соотношение ПР/ЭРа от 2 до 3 характеризует нормальную рецепторную функцию эндометрия и является прогностически благоприятным для наступления беременности [Дюжева Е.В., 2010]. В нашей работе соотношение ПР/ЭРа у бесплодных пациенток было сопоставимо с

пациентками группы контроля. Влияния полиморфизма гена РА1-1 на экспрессию стероидных рецепторов эндометрия выявлено не было.

Уровень 1ЛР у пациенток I и II группы в пиноподиях, поверхностном эпителии и строме эндометрия был достоверно ниже группы контроля независимо от локализации (р<0,05), что совпадает с данными литературы о низкой экспрессии ЬШ у пациенток с бесплодием и повторными неудачами ЭКО [Ьес1ёе-Ва1аШе N.,2002]. Корреляции между полиморфизмом гена РА1-1 и уровнем экспрессии ЫГ' выявлено не было.

Таким образом, исследование наиболее изученных маркеров окна имплантации не выявило влияния полиморфизма гена РА1-1 50/4О на "классические" маркеры рецептивности эндометрия.

Экспрессия проангиогенного фактора роста УЕвР определялась в поверхностном эпителии, строме и эндотелии сосудов эндометрия. Уровень УБОР в эндометрии пациенток I и П группы был снижен по сравнению с группой контроля (р<0,05). При этом у пациенток I группы уровень УЕОБ в эндотелии сосудов был достоверно более низким по сравнению с пациентками П группы (р<0,05). Корреляции между полиморфизмом гена РАМ и уровнем экспрессии УЕОБ выявлено не было.

Остеопонтин - гликопротеин межклеточного матрикса, участвующий в интегрин-опосредованной адгезии и миграции клеток в период имплантации. Экспрессию остеопонтина определяли в клетках эпителия, пиноподиях, в строме и в слизи просвета желез. Выявлены различия между группами в уровне остеопонтина в эндометрии и в распределении максимальной и минимальной экспрессии у бесплодных пациенток I и II группы по сравнению с группой контроля. Различий в экспрессии остеопонтина между I и П группой женщин выявлено не было (р>0,05). Влияния полиморфизма гена РА1-1 на экспрессию остеопонтина также не было выявлено.

Для оценки влияния полиморфизма гена РА1-1 на состояние эндометрия мы исследовали экспрессию белка РА1-1 в эндотелии сосудов,

поверхностном эпителии и в строме эндометрия. По данным литературы аллель РА1-1 имеет более высокую скорость транскрипции и 4й/4С РА1-1 гомозиготы имеют более высокий уровень белка РА1-1 в плазме крови и в тканях по сравнению с 5С/5С гомозиготами [Панченко Е.А., 1999; ВисЫюЬ

Уровень белка РА1-1 в эндометрии независимо от локализации был достоверно выше у пациенток с бесплодием и повторными неудачами ЭКО (I и II группа) по сравнению с группой контроля (р<0,05). Во всех трех группах максимальный уровень белка РА1-1 наблюдался в поверхностном эпителии эндометрия, при этом у пациенток с бесплодием I и II группы экспрессия РА1-1 в поверхностном эпителии была в 3-4 раза выше, чем в группе контроля (р<0,05) (рис.2-3). Также обращают на себя внимание статистически значимые отличия в экспрессии РАИ в I и II группе бесплодных пациенток. В строме и в эндотелии сосудов эндометрия уровень белка РА1-1 было достоверно выше у пациенток I группы с наличием 40 аллеля РА1-1 по сравнению с пациентками II группы с 5С/5в полиморфизмом РА1-1 (р<0,05).

Т.;2003].

Критерий Круаскала-Уоллиса (р<0,05) Меап; Вох: Меап±0,95 СопГ Ыегуа); УУЬккег: Меап±80

РАИэпителий р = 0,0009 РАН эндотелий р = 0,0002 РАН строма р = 0,00001

Т ° X

-1

I с I эпителий

эндотелий [Щ строма

Группы

Рис.2. Экспрессия белка РА1-1 в эндометрии (баллы),

I !

I группа, х 100

Рис.3. Экспрессия белка РАН в эндометрии в период "окна имплантации" (ИГХ).

Высокий уровень белка РАМ в поверхностном эпителии эндометрия в период "окна имплантации" у пациенток с повторными неудачными попытками ЭКО в анамнезе возможно является причиной подавления активаторов плазминогена, секретируемых бластоцистой на этапе адгезии, и нарушения имплантации [К^апта Р.,1996].

Корреляционный анализ показал наличие связи между аллелем РА1-1 и уровнем белка РА1-1 в эндометрии (табл.3). В группе контроля прямая и статистически значимая зависимость была выявлена независимо от локализации белка РА1-1. В группе пациенток с повторными неудачами программы ЭКО статистически значимая корреляция между носительством

аллеля РА1-! и уровнем белка РА1-1 в эндометрии была выявлена только в строме эндометрия (К = 0,6; р<0,05).

Таблица 3

Корреляция (14) между 4С аллелем РА1-1 и уровнем белка РА1-1 в

эндометрии в период "окна имплантации"

Группы РА1-1

Эпителий Строма Эндотелий сосудов

I группа (п=11) 0,339 0,6 0,37

р>0,05 р<0,05 р>0,05

II группа (п=11) - - -

Группа контроля 0,85 0,75 0,84

(п=11) р<0,01 р<0,01 р<0,01

Всего (п = 33) 0,37 0,634 0,716

р<0,05 р<0,01 р<0,01

II группа, х 400

группа контроля, х

Таким образом, результаты нашей работы показали, что наследственный полиморфизм генов предрасположенности к тромбофилии широко распространен среди пациенток с повторными неудачными попытками ЭКО и способствует более частой и более выраженной активации внутрисосудистого свертывания крови, возникающей ко дню переноса эмбрионов в полость матки. Одним из оптимальных путей повышения эффективности и безопасности программы ЭКО у пациенток с высокой частотой полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии является терапия малыми дозами антикоагулянтов в лютеиновую фазу стимулированного цикла. В литературе широко обсуждается влияние НМГ на гепарин-связывающие белки, вовлеченные в имплантацию (VEGF, НВ-EGF) [Nelson S.M., 2008]. Показано стимулирующее влияние надропарина кальция на активаторы плазминогена, что может быть актуальным для пациенток с повторными неудачными попытками ЭКО в анамнезе, учитывая высокий уровень белка PAI-1 в поверхностном эпителии эндометрия [Макацария А.Д., 2003]. Все вышеперечисленное обращает внимание специалистов-репродуктологов на важность обследования пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе на наследственный полиморфизм генов предрасположенности к тромбофилии и целесообразность применения профилактической антикоагулянтной терапии в программах ЭКО у пациенток группы риска.

ВЫВОДЫ

1.У 22,5% пациенток с 2-мя и более неудачными попытками ЭКО в

анамнезе и носительством полиморфизма генов предрасположенности к

тромбофилии отягощен семейный тромботический анамнез; в

репродуктивном анамнезе в 2,7 раза чаще отмечены случаи

самопроизвольного прерывания беременности (38,9%), в том числе у 10,1%

женщин - привычное невынашивание беременности. Различные варианты

сочетания наследственного полиморфизма генов предрасположенности к

тромбофилии (мутация БУ Лейдена, протромбина 020210А, фибриногена С455А, РА1-1 -675 5С/4С, тромбоцитарных гликопротеинов 1Т0А2 и ГГСВЗ) отмечены у 90% женщин с повторными неудачами ЭКО; наиболее часто (77,7%) выявляется гетеро- и гомозиготный полиморфизм гена РА1-1 675 50/40.

Повышенные уровни антифосфолипидных антител выявлены у 22,2% пациенток с повторными неудачами ЭКО, при этом у 18,5% обследованных женщин повышение антител носит транзиторный характер.

2. Для пациенток с повторными неудачами ЭКО независимо от носительства полиморфизма гена РА1-1 675 50ЖЗ в период "окна имплантации" при нормальной морфологической структуре эндометрия характерен низкий процент пиноподий (<50%), снижение экспрессии ЬШ, что отражается на рецептивности эндометрия и приводит к неудачам имплантации.

3. В период "окна имплантации" у пациенток с повторными неудачами ЭКО независимо от носительства полиморфизма гена РА1-1 выявлено снижение экспрессии УЕвР, снижение и перераспределение экспрессии остеопонтина, повышение в 3-4 раза уровня белка РА1-1 в поверхностном эпителии эндометрия по сравнению с группой фертильных женщин. Выявлена взаимосвязь между 40 аллелем РА1-1 и уровнем белка РА1-1 в эндометрии. У пациенток с гетеро- и гомозиготным полиморфизмом РА1-1 (40/40 и 50/40) отмечен более высокий уровень белка РАН в эндометрии, что может быть одной из причин неудач имплантации.

4. При сопоставимых параметрах стимуляции овуляции, фолликуло- и оогенеза в группе женщин с высокой частотой встречаемости полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии ко дню переноса эмбрионов в полость матки в 2,1 раза чаще отмечено повышение Д-димера, что указывает на высокий риск активации внутрисосудистого свертывания крови и тромботических осложнений.

5.Эффективность программы ЭКО при сопоставимых параметрах фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза у женщин с высокой частотой полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии ниже, чем у пациенток с низкой частотой или отсутствием полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии (22,2% и 27%, р>0,05).

6. Использование профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция 0,3 мл п/к) в лютеиновую фазу стимулированного цикла у женщин с повторными неудачами ЭКО в анамнезе и высокой частотой полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии позволяет увеличить частоту наступления беременности до 40% по сравнению с 22,2% в стандартном протоколе ЭКО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Пациенткам с неудачами имплантации в анамнезе для определения индивидуальной подготовки к следующему циклу ЭКО необходимо проведение комплексного обследования, включающего в себя диагностику наследственного полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии, антител к фосфолипидам, исследование параметров гемостазиограммы, морфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия.

2. При наличии у пациентки мутации Лейдена, протромбина, а также сочетания 3-х и более гетерозиготных или 2-х и более гомозиготных полиморфизмов по генам РА1-1, фибриногену, тромбоцитарным гликопротеинам ГГСА2, ГГСВЗ, положительных антител к фосфолипидам пациентка должна быть отнесена к группе высокого риска по активации внутрисосудисгого свертывания крови на фоне гормональной стимуляции в программе ЭКО.

3.Пациенткам с неудачными попытками ЭКО в анамнезе и носительством гетеро- или гомозиготного полиморфизма гена РА1-1 50/40 с целью повышения эффективности программы ЭКО рекомендованы

профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция 0,3 мл х 1 раз в день п/к) в течение 10 дней, начиная со следующего дня после трансвагинальной пункции.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАК - высшая аттестационная комиссия

ВРТ—вспомогательные репродуктивные технологии

Гн-РГ - гонадотропин рилизинг гормон

ИГХ - иммуногистохимический анализ

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ПР - прогестероновые рецепторы

ПЭ - перенос эмбрионов в полость матки

рФСГ - рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭРа - эстрогеновые рецепторы а

Р V — V фактор свертывающей системы крови

ГГОА2 - ген рецептора тромбоцитов интегрин а2

1ТСВЗ - ген тромбоцитарного рецептора фибриногена

ЬП7 - лейкемия-ингибирующий фактор

РА1-1 - ингибитор активатора плазминогена 1 типа

УЕОБ - сосудистый эндотелиальный фактор роста

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.0хтырская, Т.А. Роль наследственных и приобретенных факторов риска развития тромбофилии в программах ВРТ / Т.А.Охтырская, К.А.Яворовская, А.В.Шуршалина // Вестник РУДН серия Медицина Акушерство и гинекология. —2009. - №7. - С. 95 - 101.

2.0хтырская, Т.А. Роль наследственных и приобретенных тромбофилий в реализации программ ВРТ / Т.А.Охтырская, К. А.Я воровская, А.В.Шуршалина // Мать и дитя: Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. - М., 2009. - С. 379.

З.Охтырская, Т.А. Влияние наследственной и приобретенной тромбофилии на эффективность программ ВРТ / Т.А.Охтырская, К.АЛворовская, А.В.Шуршалина // IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. - М., 2010. - С. 268.

4.0хтырская, Т.А. Имплантационные потери в программах ЭКО: роль наследственной и приобретенной тромбофилии (обзор литературы) / Т.А.Охтырская, К.АЛворовская, А.В.Шуршалина // Проблемы репродукции. - 2010. - №2 - т. 16 - С. 53-58.

5.0хтырская, Т.А. Морфологическое состояние эндометрия в период имплантационного окна у женщин с наследственными и приобретенными тромбофилиями / Т.А.Охтырская, К.А.Яворовская, Л.С.Ежова, Т.А.Назаренко // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии. - М., 2010. - С.205.

i.Okhtyrskaya, T.A.The role of trombophilia in IVF implantation failure / S.G. Perminova, K.A.Yavorovskaya, T.A.Okhtyrskaya, A.V.Shursnalina //20й1 World Congress on Fertility and Sterility. - Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology - 2010. - V.7 - №4. - P. 304.

7.0хтырская, Т.А. Влияние наследственного полиморфизма гена PAI-1 на исходы программ ВРТ / Т.А.Охтырская, К.А.Яворовская, Л.С.Ежова // Мать и дитя: Материалы XI Всероссийского научного форума. - М., 2010. -С.469.

8. Okhtyrskaya, Т.А. The role of PAI-1 in recurrent ART failure/ K.A.Yavorovskaya, T.A.Okhtyrskaya, T.A. Demura, N.M. Faizulina, L.S. Ezhova, E.A. Kogan/^?"1 Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction & Embryology. - ESHRE 2011 Selected Abstracts. - P-231.

9.0хтырская, Т. А. Роль PAI-1 в повторных неудачах ВРТ/ Т.А.Охтырская, К.А.Яворовская, Н.М. Файзуллина, Л.С. Ежова, Т.А. Демура, А.В. Шуршалина// Проблемы репродукции. - 2011. - №4,- С. 53-58.

Приложение 1. Алгоритм предварительного обследования пациенток програмлш ЭКО на наследственные и приобретенные факторы риска тромбофилии, подготовки их к реализации программы и проведению этапов ЭКО

Неудачи ЭКО в анамнезе (пороговый показатель - 2 и более безуспешные попытки ЭКО)

Обследование на наследственные и приобретенные факторы риска развития тромбофилии

1 I

Высокий риск Низкий риск

развития тромбофилии развития тромбофилии

Контроль гемостазиограммы перед началом протокола ЭКО

Изокоагуляция

ЭКО и ПЭ

Гиперкоагуляция 1

Коррекция нарушений

контроль гемостазиограммы Д-димера, кол-ва тромбоцитов на 9-10 день стимуляции

Изокоагуляция +

Профилактические дозы аитикоагулянтов в течение 10 дней, начиная со следующею дня после ТВП

Гпперкоа/уляция

Лечебные дозы антикоагулянтов под контролем гемостазиограммы и уровня тромбоцитов

Изокоагуляция 1

ЭКО II ПЭ

Контроль гемостазиограммы Д-димера, кол-ва тромбоцитов на 9-10 день стимуляции

^ ч

Изокоагуляция Гиперкоагуляция

Гиперкоагуляция 1

Коррекция нарушений

Лечебные дозы антикоагулянтов под контролем гемостазиограммы и уровня тромбоцитов

_Контроль гемостазиограммы в день р-ХГ

Дифференцированное лечение

Подписано в печать: 22.06.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 782 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ni

Оглавление диссертации Охтырская, Татьяна Анатольевна :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Роль тромбофилии в повторных неудачах имплантации в программах ЭКО (обзор литературы).

1.1. Возможные причины неудач имплантации в программах ВРТ.

1.2.Роль состояния эндометрия в имплантации эмбриона.

1.3. Система гемостаза в программах ЭКО: наследственные и приобретенные факторы риска развития тромбофилии:.

1.3.1 .Наследственные факторы риска развития тромбофилии.

1.3.2.Антифосфолипидный синдром.

1.4. Применение низкомолекулярных гепаринов в программах ЭКО.

ГЛАВА П.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3.Протокол стимуляции суперовуляции.

2.4.Статистический анализ.

ГЛАВА III.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клиническая характеристика пациенток исследуемых групп.

3.2. Результаты комплексного клинико-лабораторного обследования:.

3.2.1. Результаты обследования на наследственный полиморфизм генов предрасположенности к тромбофилии.

3.2.2. Результаты обследования на антифосфолипидный синдром.

3.3.Характеристика циклов ЭКО в исследуемых группах.

3.4.0ценка параметров гемостазиограммы в программе ЭКО у пациенток исследуемых групп.

3.5.Оценка эффективности программ ЭКО у пациенток исследуемых групп.

3.6. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометрия у пациенток исследуемых групп.

3.7. Результаты обследования на наследственный полиморфизм генов фолатного обмена.

ГЛАВА IV

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Охтырская, Татьяна Анатольевна, автореферат

Актуальность темы

В- последние годы предметом активного - обсуждения исследователей ----становится проблема повышения результативности циклов ЭКО. Несмотря на более чем 30 летнюю историю существования метода вспомогательных репродуктивных технологий, эффективность программ ЭКО за последние годы значительно не изменяется. Только 15-20% эмбрионов, перенесенных в программах ЭКО, успешно имплантируются [10]. При этом высказываются предположения, что в 2/3 случаев имплантационные потери связаны с нарушением рецептивности эндометрия [24, 92]. Под рецептивностью эндометрия понимают комплекс структурно-функциональных характеристик эндометрия с четкими временными и пространственными константами, определяющий способность эндометрия к имплантации [21].

Среди факторов, снижающих рецептивность эндометрия, на первое место выносят анатомические дефекты матки, хронический эндометрит, несоответствие толщины эндометрия дню переноса, сочетанную гинекологическую патологию (аденомиоз, миома матки), соматические, заболевания (в том числе аутоиммунные), тромбофилии [6,14,16,19,21]. Вероятнее всего, разная патология реализуется через различные механизмы нарушения рецептивности эндометрия. Предполагают сходство механизмов, лежащих в основе имплантационных потерь, с привычным невынашиванием беременности на раннем сроке [76]. При этом, по мнению большинства авторов, от 30 до 60% случаев привычного невынашивания беременности связано с состоянием тромбофилии [3,12,22].

Взаимосвязь между тромбофилическими состояниями и неудачными исходами ВРТ активно обсуждается в литературе, но механизмы влияния тромбофилии на исходы программ ВРТ до сих пор не ясны [97]. На фоне стимуляции суперовуляции происходит изменение коагуляционных параметров свертывающей системы крови, что коррелирует с уровнем эстрадиола в крови [7,17]. У женщин группы риска по развитию тромбофилии (нарушение жирового обмена, курение, аутоиммунные — нарушения, наследственный полиморфизм- генов предрасположенности к — тромбофилии) степень изменений в системе гемостаза более выражена, что может приводить к нарушению микроциркуляции крови и тромбообразованию. Обсуждается возможная причинно-следственная связь гиперкоагуляции и гипофибринолиза с повторными имплантационными потерями в программах ЭКО [29,97]. Однако, также существует противоположное наблюдение о наличии корреляции между ранним повышением маркеров тромбинемии и более высокой частотой наступления беременности в циклах ЭКО и ПЭ [7].

В настоящее время к наиболее изученному наследственному полиморфизму генов предрасположенности к тромбофилии относятся: мутация БУ Лейдена, мутация протромбина, полиморфизм генов РА1-1, фибриногена, тромбоцитарных гликопротеинов ГГСА2, ШЗВЗ. К приобретенным факторам риска развития тромбофилии относят антифосфолипидный синдром [12,13].

Наряду с влиянием полиморфизма генов системы гемостаза и. антифосфолипидного синдрома на состояние свертывающей и фибринолитической системы крови, микроциркуляцию и рецептивность эндометрия в литературе обсуждается влияние антифосфолипидных антител на качество ооцитов и эмбрионов в программах ЭКО [40,105].

Данные литературы относительно целесообразности обследования на факторы риска развития тромбофилии пациенток с повторными неэффективными программами ЭКО неоднозначны. Требуют детального анализа возможные механизмы влияния наследственного полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии и антител к фосфолипидам на реализацию репродуктивной функции в программах ВРТ; нет единого мнения о необходимости проведения профилактической патогенетической терапии у пациенток с наследственными и приобретенными факторами риска развития тромбофилии.

В настоящее время- одной из стратегий, направленных на повышение- --эффективности ЭКО, является применение антикоагулянтной терапии. При этом высказываются мнения о возможном положительном эффекте схем профилактической прегравидарной терапии антикоагулянтами не только на систему гемостаза, но и на белки, участвующие в формировании рецептивности эндометрия и адекватной имплантации [63,76,97]. Однако сроки и схемы этой терапии детально не исследованы.

Таким образом, изучение особенностей реализации программы ЭКО у пациенток с наследственными и приобретенными факторами риска развития тромбофилии, уточнение времени начала и длительности профилактической антикоагулянтной терапии является актуальным и современным.

Цель исследования

Изучить влияние наследственного полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии и антифосфолипидного синдрома на особенности реализации программы ЭКО у пациенток с бесплодием.

Задачи исследования

2.Оценить влияние полиморфизма гена PAI-1 675 5G/4G на морфологическое состояние эндометрия и экспрессию "классических" маркеров рецептивности эндометрия (пиноподии, стероидные рецепторы, LIF) в период "окна имплантации" у пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе.

3. Оценить влияние полиморфизма гена PAI-1 675 5G/4G на экспрессию остеопонтина, VEGF и белка PAI-1 в эндометрии в период "окна имплантации" у пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе.

6.Оценить влияние профилактической схемы антикоагулянтной терапии на исходы программ ЭКО. Разработать алгоритм предварительного обследования пациенток программы ЭКО на наследственные и приобретенные факторы риска развития тромбофилии, подготовки их к реализации программы и проведению этапов ЭКО.

Научная новизна

В результате выполнения данной работы установлено, что у пациенток с повторными неэффективными попытками ЭКО повышена экспрессия белка PAI-1 в поверхностном эпителии эндометрия в период "окна имплантации", что дает новую информацию о механизмах, лежащих в основе нарушения имплантации. Определены маркеры рецептивности эндометрия, на экспрессию которых оказывает влияние наследственный полиморфизм гена PAI-1 675 5G/4G. Выявлена прямая корреляционная зависимость между 4G аллелем PAI-1 и уровнем белка PAI-1 в эндометрии.

Практическая значимость

ЭКО на наследственный полиморфизм генов предрасположенности к тромбофилии.

Установлено, что-у-пациенток с высокой частотой полиморфизма генов системы гемостаза отмечается более частое и выраженное повышение Д-димера ко дню переноса эмбрионов в полость матки, что указывает на высокий риск активации внутрисосудистого свертывания крови и тромботических осложнений у пациенток данной группы.

В данной работе продемонстрировано повышение эффективности программы ЭКО до 40% на фоне профилактической антикоагулянтной терапии по сравнению с 22,2% в стандартном протоколе ЭКО у пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе и высокой частотой полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии. Разработан алгоритм предварительного обследования пациенток программы ЭКО на лабораторные маркеры риска развития тромбофилии, подготовки их к реализации программы и проведению этапов ЭКО.

Положения, выносимые на защиту

1.Пациентки с 2-мя и более неэффективными попытками ЭКО в. анамнезе характеризуются высокой частотой наследственного полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии в различных сочетаниях (89,9%), из которых наиболее часто встречается гомо- и гетерозиготный полиморфизм генаРАЫ (40АЮ, 50/40) - 30,5% и 47,2%.

3. Для женщин с неудачными попытками ЭКО в анамнезе в эндометрии в период "окна имплантации" характерно снижение экспрессии ЬП7, УЕОБ, остеопонтина и высокий уровень белка РА1-1 по сравнению с группой здоровых фертильных женщин. Присутствие аллеля РА1-1 сопровождается более высокой экспрессией белка РА1-1 в эндометрии.

4.Терапия малыми дозами антикоагулянтов в лютеиновую фазу цикла ---

ЭКО у пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе и высокой частотой полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии является профилактикой активации внутрисосудистого свертывания крови и позволяет повысить результативность программы ЭКО до 40%.

Внедрение результатов исследования в практику

Применение профилактической антикоагулянтной терапии в лютеиновую фазу цикла ЭКО у пациенток группы риска развития тромбофилии внедрено в практику работы отделения 1 гинекологии «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в т.ч. 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного текста, состоит из введения и 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 18 рисунками. Использованная литература включает 22 источника на русском и 103 источника на английском языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ТРОМБОФИЛИИ"

выводы

1.У 22,5% пациенток с 2-мя и более неудачными попытками ЭКО в анамнезе и носительством полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии отягощен семейный тромботический анамнез;. в репродуктивном анамнезе в 2,7 раза чаще отмечены случаи самопроизвольного прерывания беременности (38,9%), в том числе у 10,1% женщин - привычное невынашивание беременности. Различные варианты сочетания наследственного полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии (мутация БУ Лейдена, протромбина 020210А, фибриногена С455А, РА1-1 -675 5в/40, тромбоцитарных гликопротеинов ГГСА2 и ГГСВЗ) отмечены у 90% женщин с повторными неудачами ЭКО; наиболее часто (77,7%) выявляется гетеро- и гомозиготный полиморфизм гена РА1-1 675 5С/4а

2. Для пациенток с повторными неудачами ЭКО независимо от носительства полиморфизма гена РА1-1 675 50АЮ в период "окна имплантации" при нормальной морфологической структуре эндометрия характерен низкий процент пиноподий (<50%), снижение экспрессии ЬШ, что отражается на рецептивности эндометрия и приводит к неудачам имплантации.

3. В период "окна имплантации" у пациенток с повторными неудачами ЭКО независимо от носительства полиморфизма гена РА1-1 выявлено снижение экспрессии УЕОБ, снижение и перераспределение экспрессии остеопонтина, повышение в 3-4 раза уровня белка РА1-1 в поверхностном эпителии эндометрия по сравнению с группой фертильных женщин. Выявлена взаимосвязь между 40 аллелем РА1-1 и уровнем белка РА1-1 в эндометрии. У пациенток с гетеро- и гомозиготным полиморфизмом РА1-1

40АЮ и 50/40) отмечен более высокий уровень белка РА1-1 в эндометрии, что может быть одной из причин неудач имплантации.

6. Использование профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция 0,3 мл и/к) в лютеиновую фазу стимулированного цикла у женщин с повторными неудачами ЭКО в анамнезе и высокой частотой полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии позволяет увеличить частоту наступления беременности до 40% по сравнению с 22,2% в стандартном протоколе ЭКО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При наличии у пациентки мутации Лейдена, протромбина, а также сочетания 3-х и более гетерозиготных или 2-х и более гомозиготных полиморфизмов по генам РА1-1, фибриногену, тромбоцитарным гликопротеинам ГГСА2, ГГСВЗ, положительных антител к фосфолипидам пациентка должна быть отнесена к группе высокого риска по активации внутрисосудистого свертывания крови на фоне гормональной стимуляции в программе ЭКО.

3.Пациенткам с неудачными попытками ЭКО в анамнезе и носительством гетеро- или гомозиготного полиморфизма гена РА1-1 50ЛЮ с целью повышения эффективности программы ЭКО рекомендованы профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция 0,3 мл х 1 раз в день п/к) в течение 10 дней, начиная со следующего дня после трансвагинальной пункции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Охтырская, Татьяна Анатольевна

1. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. Стать матерью во что бы то ни стало: муки бесплодия // Бюллетень ВОЗ. 2010. Вып. 88, №12. Режим доступа: http://www.who.int/bulletin.

2. Блинецкая C.JI. Основные наследственные тромбофилии и их роль при привычном невынашивании беременности: дисс. . канд. мед. наук. М., 2009. 153 с.

3. Джанджгава Ж.Г. Клиническое значение выявления тромбофилии у пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО: дисс. . канд. мед. наук. М., 2005. 120 с.

4. Доброхотова Ю.Э., Щеголева A.A. Тромботические состояния в акушерской практике: пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 128 с.

5. Дюжева Е.В. Гормональная подготовка эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе: дисс. . канд. мед.наук. М., 2010. 120 с.

6. Иванец Т.Ю. Влияние стимуляции суперовуляции на гемостаз при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов в полость матки: дисс. . канд. мед. наук. М., 2004. 120 с.

7. Калашникова Е.А., Кокаровцева С.Н., Коваленко Т.Ф. и др. Частоты мутаций в генах V фактора (FV Leiden), протромбина (G20210A) и 5,10 метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т) у русских // Медицинская генетика. 2006. Т. 5, №7 (49). С. 27-29.

8. Кирющенко П.А., Сидельникова В.М. Патофизиологические механизмы влияния антифосфолипидного синдрома на течение беременности // Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2010. № 4. С. 22-25.

9. Корсак B.C. ВРТ в России. Отчет за 2008 г. // Проблемы репродукции. 2010. Т. 16, № 6. С. 15-16.

10. Кулаков В .И., Леонов Б.В., Кузьмичев Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия // Вспомогательные репродуктивные технологии. М.: Медицинское информационное агенство, 2005. С. 9-11.

11. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2003. 904 с.

12. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб.: ФормаТ,.2006. 208 с.

13. Ольховская М.А. Комплексная оценка состояния эндометрия в программе экстракорпорального оплодотворения: дисс. .канд. мед.наук. М., 2007. 120 с.

14. Панченко Е.А., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М., 1999. С. 164-173.

15. Рудакова Е.Б., Пилипенко М.А., Полторака Е.В. и др. Влияние патологии эндометрия и нарушений в системе гемостаза на исходы вспомогательных репродуктивных технологий // Вестник РУДН. 2009. № 7. С.101-107.

16. Сароян Т.Т. Особенности течения беременности у женщин с тяжелой формой синдрома гиперстимуляции яичников: дисс. . канд. мед.наук. М., 2009. 120 с.

17. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности: руководство для практикующих врачей. М.: Медицинское информационное агенство, 2010. С. 225-257.

18. Станкович Е. Роль нарушений функции щитовидной железы при реализации программ ЭКО у пациенток с бесплодием: дисс. . канд. мед. наук. М., 2009. 120 с.

19. Судома И.А., Маслий Ю.В. Алгоритм обследования и лечения пациентов с многократными неудачными программами ВРТ // Репродуктивные технологии сегодня и завтра. Казань, 2007. С. 20-21.

20. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: дисс. . д-ра мед. наук. М., 2007.

21. Ходжаева 31С. Основы профилактики и лечения наследственных тромбофилий // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2010. №4. С. 26-31.

22. Aghajanova L., Stavreus-Evers A., Nikas Y. et al. Coexpression of pinopodes and leukemia inhibitory factor, as well as its receptor, in human endometrium //Fertil. Steril. 2003. Vol. 79 (Suppl. 1). P. 808-814.

23. Achache H., Revel A. Endometrial receptivity markers, the journey to successful embryo implantation // Hum. Reprod. Update. 2006. Vol. 12. P. 731746.

24. Altmae S., Stavreus-Evers A., Ruiz J.R., Laanpere M. et al. Variations in folate pathway genes are associated with unexplained female infertility // Fertil. Steril. 2010. Vol. 94, № 1. P. 130-137.

25. American Society of Reproductive Medcine, Birmingham, Alabama. Antiphospholipid Antibodies Do Not Affect IVF Success // Fertil. Steril. 2008. Vol. 90, №5(1). P. 172-173.

26. Andersen AN, Gianaroli L, Felberbaum R, de Mouzon J, Nygren KG 2005 Assisted reproductive technology in Europe. Results generated from European registers by ESHRE // Hum. Reprod. 2001. Vol. 20. P. 1158-1176.

27. Angeles Martínez-Zamora M., Creus M., Tassies D. et al. Reduced plasma fibrinolytic potential in patients with recurrent implantation failure after IVF and embryo transfer // Hum. Reprod. 2011. Vol. 26 (3). P. 510-516.

28. Apparao K.B.C., Murray M.J., Fritz M.A. et al. Osteopontin and Its Receptor orvB3 Integrin Are Coexpressed in the Human Endometrium during the Menstrual Cycle But Regulated Differentially // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 86, №10. P. 4991-5000:

29. Armant D.R., Kilburn B.A., Petkova A. et al. Human trophoblast survival at low oxygen concentrations requires metalloproteinase-mediated shedding of heparin-binding EGF-like growth factor // Development. 2006. Vol. 133. P. 751-759

30. Azem F., Many A., Yovel I. et al. Increased rates of thrombophilia in women with repeated IVF failures // Hum. Reprod. 2004 Vol. 19. P.368-370.

31. Bare S.N., Poka R., Balogh I., Ajzner E. Factor V Leiden as a risk factor for miscarriage and reduced fertility // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2000. Vol. 40. P. 186-190.

32. Bellver J., Soares S., Alvarez C. et al. The role of trombophilia and thyroid autoimmunity in unexplained infertility, implantation failure and recurrent spontaneous abortion // Hum. Reprod. 2008. Vol. 23(2). P. 278-284.

33. Behjati R., Modarressi M., Jeddi-Tehrani M. et al. Thrombophilic mutations in Iranian patients with infertility and recurrent spontaneous abortion // Ann. Hematol. 2006. Vol. 85. P. 268-271.

34. Boxmeer J.C., Macklon N.S., Lindemans J. et al. IVF outcomes are associated with biomarkers of the homocysteine pathway in monofollicular fluid // Hum. Reprod. 2009. Vol. 24. P. 1059 1066.

35. Buchholz T., Lohse P., Rogenhofer N. et al. Polymorphisms in the ACE and PAI-1 genes are associated with recurrent spontaneous miscarriages // Hum. Reprod. 2003. Vol. 18. P. 2473-2477.

36. Buckingham K.L., Stone P.R., Smith J.F. et al. Antiphospholipid antibodies in serum and follicular fluid—is there a correlation with IVF implantation failure? // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21. P. 728-734

37. Caccavo D., Pellegrino N.M., Lorusso F. et al. Anticardiolipin antibody levels in women undergoing first in vitro fertilization/embryo transfer // Hum. Reprod. 2007. Vol. 22. P. 2494-2500.

38. Catalano R.D., Johnson M.H., Campbell E.A. et al. Inhibition of Stat3 activation in the endometrium prevents implantation: a nonsteroidal approach to contraception // Proc. Natl. Acad. Sci. 2005. Vol. 102. P. 8585-8590.

39. Chan W.S., Ginsberg J.S. A review of upper extremity deep vein thrombosis in pregnancy: unmasking the 'ART' behind the clot // J. Thromb. Haemost. 2006. Vol. 4. P. 1673-1677.

40. Coulam C.B., Jeyendran R.S., Fishel L.A. et al. Multiple thrombophilic gene mutations are risk factors for implantation failure // Reprod. Biomed. Online. 2006. Vol. 12. P. 322-327.

41. Coulam C., Jeyendran D. Trombophilic gene polymorphisms are risk factors for unexplained infertility // Fertil Steril. 2009. Vol. 91(4). P. 1516-1517.

42. Coulam C., Roussev R. Antiphospholipid antibodies inhibit angiogenesis // J. Reprod. Immunol. 2009. Vol. 81(2). P. 149.

43. Dey S.K., Lim H., Das S.K. et al. Molecular cues to. implantation // Endocr. Rev. 2004. Vol. 25. P. 341-373.

44. Dimitriadis E., White C.A., Jones R.L. et al. Cytokines, chemokines and growth factors in endometrium related to implantation // Hum. Reprod. Update. 2005. Vol. 11. P. 613-630.

45. Di Simone N., Di Nicuolo F., Sanguinetti M. et al. Low-molecular weight heparin induces in vitro trophoblast invasiveness: role of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors // Placenta. 2007. Vol. 28. P. 298-304.

46. Di Simone N., Luigi M.P., Marco D.A. et al. Pregnancies complicated with antiphospholipid syndrome: the pathogenic mechanism of antiphospholipid antibodies: a review of the literature // Ann. N Y Acad. Sci. 2007. Vol. 1108. P. 505-514.

47. Edwards R.G. Implantation, interception and contraception // Hum. Reprod. 1994. Vol. 9. P. 985-995.

48. Egbase P.E., A1 Sharhan M., Diejomaoh M. et al. Antiphospholipid antibodies in infertile couples with two consecutive miscarriages after in-vitro fertilization and embryo transfer// Hum. Reprod. 1999. Vol. 14. P. 1483-1486.

49. Empson M., Lassere M., Craig J.C. et al. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeutic trials // Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 99. P. 135-144.

50. Fouladi-Nashta A.A., Mohamet L., Heath J.K. et al. Interleukin 1 signaling is regulated by leukemia inhibitory factor (LIF) and is aberrant in Lif-/-mouse uterus // Biol. Reprod. 2008. Vol. 79. P. 142-153.

51. Fauser B.C., Devroey P. Reproductive biology and IVF: ovarian stimulation and luteal phase consequences // Trends Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 14. P. 236-242.

52. Fiedler K., Wurfel W. Effectivity of heparin in assisted reproduction // Eur. J. Med. Res. 2004. Vol. 9. P. 207-214.

53. Forges T., Monnier-Barbarino P., Alberto J.M. et al. Impact of folate and homocysteine metabolism on human reproductive health // Hum. Reprod. Update. 2007. Vol. 13. P. 225-238.

54. Focus on Reproduction. News letter of the European Society of Human Reproduction and Embryology. January, 2011. http://www.eshre.eu.

55. Ganapathy R., Whitley G.S J., Cartwright J.E. et al. Thilaganathan B. Effect of heparin and fractionated heparin on trophoblast invasion // Hum. Reprod. 2007. Vol. 22. P. 2523-2527.

56. Genbacev O.D., Prakobphol A., Foulk R.A. et al. Trophoblast L-selectin-mediated adhesion at the maternal-fetal interface // Science. 2003. Vol. 299. P. 405—408.

57. Glasser S.R., Aplin J.D. The endometrium. Taylor & Francise, 2002.

58. Gleicher N., Vidali A., Karande V. The immunological 'Wars of the Roses': disagreemants amongst reproductive immunologists // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17. P. 539-542.

59. Glueck C.J. et al. Increased Frequency of the Hypofibrinolytic 4G/4G Polymorphism of the Plasminogen Activator Inhibitor-1 (PAI-1) Gene in Women with Obstetric Complications // Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 97. P. 44-48.

60. Goodman C., Jeyendran R.S., Coulam C. P53 tumor suppressor factor, plasminogen activator inhibitor, and vascular endothelial growth factor gene polymorphisms and recurrent implantation failure // Fertil. Steril. 2009. Vol. 92 (2). P. 494-498.

61. Goppel W., Ludwig M., Junge A.K. et al. Selected pressure for factor V Leiden mutation and embryo implantation // Lancet. 2001. Vol. 13, № 358. P. 1238-1239.

62. Grandone E., Colaizzo D:, Lo Bue A. et al. Inherited thrombophilia and in vitro fertilization implantation failure // Fertil. Steril. 2001. Vol. 76. P. 201202.

63. Greer I.A. Thrombophilia: Implications for pregnancy outcome // Thromb. Res. 2003. Vol. 109. P. 73-81.

64. HajMohammadi S., Enjyoji K., Princivalle M. et al. Normal levels of anticoagulant heparan sulfate are not essential for normal hemostasis // J. Clin. Invest. 2003. Vol. 111. P. 989-999.

65. Hassan M.A., Kilick S.R. Is previous aberrant reproductive outcome predictive of subsequently reduced fecundity? // Hum. Reprod. 2005. Vol. 20. P. 657-664.

66. Heimerhorst F.M., Perquin D.A., Donker D. et al. Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies // Br. Med. J. 2004. Vol. 328. P. 261

67. Hills F.A., Abrahams V.M., Gonzalez-Timon B. et al. Heparin prevents programmed cell death in human trophoblast // Mol. Hum. Reprod. 2006. Vol. 12. P. 237-243.

68. Horcajadas J. A., Minguez P., Dopazo J. et al. Controlled Ovarian Stimulation Induces a Functional Genomic Delay of the Endometrium with Potential Clinical Implications // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. Vol. 93, № 11. P. 4500-4510.

69. Hornstein M.D., Davis O.K., Massey J.B. Antiphospholipid antibodies and in vitro fertilization success: a meta-analysis // Fertil. Steril. 2000. Vol. 73. P. 330-333:

70. Heller D.S., Rush D., Baergen R.N. Subchorionic hematoma* associated with thrombophilia: report of three cases // Pediatr. Dev. Pathol. 2003. Vol. 6. P. 261-264

71. Inge M.W., Ebish M.S.,Chris M.G. et al. Review of the role of the plasminogen activator system and vascular endothelial growth factor in subfertility // Fertil. Steril. 2008. Vol. 90 (6). P. 2340-2350.

72. Khamsi F., Armstrong D.T., Zhang X. Expression of urokinase-type plasminogen activator in human preimplantation embryos // Mol. Hum. Reprod. 1996. Vol. 2, № 4. P. 273-276.

73. Kimber S J. Leukaemia inhibitory factor in implantation and uterine biology//Reproduction. 2005. Vol. 130(2). P. 131 145.

74. Koller M., Kutscha-Lissberg F., Brom J. et al. Influence of low molecular weight heparin (certoparin) and unfractionated heparin on the release of cytokines from human leukocytes // Inflammation. 2001. Vol. 25. P. 331-337

75. Kowalik A., Vichnin M., Liu H-C. et al. Midfollicular anticardiolipin and antiphosphatidylserine antibody titers do not correlate with in vitro fertilization outcome //Fertil. Steril. 1997. Vol. 68. P. 298-304.

76. Kutteh W.H., Yetman D.L., Chantilis S.J. et al. Effect of antiphospholipid antibodies in women undergoing in-vitro fertilization: role of heparin and aspirin // Hum. Reprod. 1997. Vol. 12. P. 1171-1175.

77. Krüssel J.S., Behr B., Milki A.A., Hirchenhain J., Wen Y. Vascular endothelial growth factor (VEGF) mRNA splice variants are differentially expressed in human blastocysts // Mol. Hum. Reprod. 2001. Vol. 7 (1). P. 57-63.

78. Lebovic D.I., Shifren J.L., Ryan I.R. et al. Ovarian steroid and cytokine modulation of human endometrial angiogenesis // Hum. Reprod. 2000. Vol. 15 (Suppl. 3).P. 67-77.

79. Ledee-Bataille N., Lapree-Delage G., Taupin J.L. et al. Concentration of leukaemia inhibitory factor (LIF) in uterine flushing fluid is highly predictive of embryo implantation // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17. P. 213-218;

80. Lee S-R., Park E-J., Kim S-H. et al. Influence of antiphospholipid antibodies on pregnancy outcome in women undergoing in vitro fertilization and embryo transfer // Am. J. Reprod. Immunol. 2007. Vol. 57. P. 34-39.

81. Ma W.G., Song H., Das S.K. et al. Estrogen is a critical determinant that specifies the duration of the window of uterine receptivity for implantation // Proc. Natl. Acad. Sei USA. 2003. Vol. 100. P. 2963-2968.

82. Mara M., Koryntova D., Rezabek K. et al. Thromboembolic complications in patients undergoing in vitro fertilization: retrospective clinical study // Ceska Gynekol. 2004. Bd. 69. S. 312-316.

83. Margalioth E., Ben-Chetrit A., Gal M. et al. Investigation and treatment of repeated implantation failure following IVF-ET // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21 (12). P. 3036-3043.

84. Martineiii I., Taioli E., Ragni G. et al. Embryo implantation after assisted reproductive procedures and maternal thrombophilia // Haematologica. 2003. Vol. 88. P. 789-793.

85. Matsubayashi H., Sugi T., Arai T. et al. Antiphospholipid antibodies in serum and follicular- fluid: is there a correlation with IVF implantation failure? // Hum Reprod. 2007. Vol. 22. P. 3043-3044.

86. Moller A.V., Jorgensen S.P., Chen J.W. et al. Glycosaminoglycans increase levels of free and bioactive IGF-I in vitro // Eur. J. Endocrinol. 2006. Vol. 155. P.297-305

87. Möller B., Rasmussen C., Lindblom B. et al. Expression of the angiogenic growth factors VEGF, FGF-2, EGF and their receptors in normalhuman endometrium during the menstrual cycle // Mol. Hum. Reprod. 2001. Vol. 7 (1).P. 65-72.

88. Nelson S.M., Greer I.A. The potential role of heparin in assisted conception//Hum. Reprod. Update. 2008. Vol. 14 (6). P. 623 645.

89. Piccinni M.P., Beloni L., Livi C. Defective production of both leukemia inhibitory factor and type 2 T-helper cytokines by decidual T cells in unexplained recurrent abortions // Nat. Med. 1998. Vol. 4. P. 1020-1024.

90. Qublan H.S., Eid S.S., Ababneh H.A. et al. Acquired and inherited-thrombophilia: implication in recurrent IVF and embryo transfer failure // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21. P. 2694-2698.

91. Quenby S., Mountfield S., Cartwright J.E. et al. Effects of low-molecular-weight and unfractionated heparin on trophoblast function // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 104. P. 354-361

92. Ramon L.A., Gilabert-Estelles J., Cosin R. et al. Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) 4G/5G polymorphism and endometriosis. Influence of PAI-1 polymorphism on PAI-1 antigen and mRNA expression // Thrombosis Res. 2008. Vol. 122 (6). P. 854-860.

93. Rahimi Z., Vaisi-Raygani A., Mozafari H. Prevalence of factor V Leiden (G1691A) and prothrombin (G20210A) among Kurdish population from Western Iran // J. Thromb. Thrombolysis. 2008. Vol. 25. P. 280-283.

94. Sa-Ra Lee, Eun-Joo Park, Sung-Hoon Kim et al. Influence of antiphospholipid antibodies on pregnancy outcome in women undergoing in vitrofertilization and embryo transfer // Am. J. Reprod. Immunol. 2007. Vol. 57. P. 3439.

95. Sebire N.J., Backos M., El Gaddal S. et al. Placental pathology, antiphospholipid antibodies, and pregnancy outcome in recurrent miscarriage patients // Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 101. P. 258-263

96. Schofield G., Kimber S.J. Leukocyte subpopulations in the uteri of leukemia inhibitory factor knockout mice during early pregnancy // Biol. Reprod. 2005. Vol. 72. P. 872-878.

97. Sibug R.M., Helmerhorst F.M., Tijssen A.M.I, et al. Gonadotrophin stimulation reduces VEGF120 expression in the mouse uterus during the periimplantation period // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17 (6). P. 1643-1648.

98. Schenk L.M., Butler L., Morris J.P. et al. Heparin and Aspiring Treatment Yield Higher Implantation Rates in IVF Patients with Antiphospholipid Antibody Seropositivity Compared to Untreated Seronegative Patients // Am. Soc. Reprod. Med. 1996.

99. Sharkey A.M., Day K., McPherson A. et al. Vascular Endothelial Growth Factor Expression in Human Endometrium Is Regulated by Hypoxia // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 85, № 1. P. 402-409.

100. Soltanghoraee H., Memariani T., Aarabi M. Association of ACE, PAI-1 and coagulation factor XIII gene polymorphisms with recurrent spontaneous abortion in Iranian patients // J. Reprod. Infertil. 2007. Vol. 7 (4), № 29.

101. Stevenson J.L., Choi S.H., Varki A. Differential metastasis inhibition by clinically relevant levels of heparins—correlation with selectin inhibition, not antithrombotic activity // Clin. Cancer Res. 2005. Vol. 11. P. 7003-7011.

102. Stavreus-Evers A., Aghajanova L., Brismar H. Co-existence of heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor and pinopodes inhuman endometrium at the time of implantation // Mol. Hum. Reprod. 2002. Vol. 8. P. 765-769

103. Stewart, C.L., Kaspar, P., Brunet, L.J. et al. Blastocyst implantation depends on maternal expression of leukaemia, inhibitory factor // Nature. 1992. Vol. 359. P. 76-79.

104. Tan B.K., Vandekerckhove P., Kennedy R. Investigation and current management of recurrent IVF treatment failure in the UK // Br. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 112. P. 773.

105. Tsai H.D., Chang C.C., Hsieh Y.Y. et al. Leukemia inhibitory factor expression in different endometrial locations between fertile and infertile women throughout different menstrual phases // J. Assist. Reprod. Genet. 2000. Vol. 17. P. 415-418.

106. Urman B., Ata B., Yakin K. et al. Luteal phase empirical low molecular weight heparin administration in patients with failed ICSI embryo transfer cycles: a randomized open-labeled pilot trial // Hum. Reprod. 2009. Vol. 24 (7). P. 1640- 1647.

107. Van Horn J.T., Craven C., Ward K. et al. Histologic features of placentas and abortion specimens from women with antiphospholipid and antiphospholipid-like syndromes //Placenta. 2004. Vol. 25. P. 642-648

108. Von Rango U., Alfer J., Kertschanska S. et al. Interleukin-11 expression: its significance in eutopic and ectopic human implantation // Mol. Hum. Reprod. 2004. Vol. 10. P. 783-792.

109. Walton K.J., Duncan J.M., Deschamps P. et al. Heparin acts synergistically with interleukin-11 to induce STAT3 activation and in vitro osteoclast formation // Blood. 2002. Vol. 100. P. 2530-2536.

110. Wang L., Brown J.R., Varki A. et al. Heparin's anti-inflammatory effects require glucosamine 6-O-sulfation and are mediated by blockade of L- and P-selectins // J. Clin. Invest. 2002. Vol. 110. P. 127-136

111. Yong-Mei G., Carlberg M., Brüse C. et al. Effects of hormones on uPA, PAI-1 and suPAR from cultured endometrial and ovarian endometriotic stromal cells // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. Vol. 81 (5). P. 389-397.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ТРОМБОФИЛИИ

Автореферат диссертации по медицине на тему ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ТРОМБОФИЛИИ

Оглавление диссертации Охтырская, Татьяна Анатольевна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Охтырская, Татьяна Анатольевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ТРОМБОФИЛИИ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Охтырская, Татьяна Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций