Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение контроля маркеров эндотелиопатии, воспаления и системы гемостаза в прогнозировании и профилактике осложненного течения многоплодной беременности

005047324

На правах рукописи

МАКАЦАРИЯ НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОНТРОЛЯ МАРКЕРОВ ЭНДОТЕЛИОПАТИИ, ВОСПАЛЕНИЯ И СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

2 7 СЕН 2012

МОСКВА-2012

005047324

Работа выполнена в Первом Московском Государственном Медицинском Университете им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бицадзе Виктория Омаровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедрыакушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского научного исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Сичинава Лали Григорьевна

академик РАМН, заслуженный деятель РФ, доктор медицинских наук, профессор,главный научный сотрудник организационно-методического отдела ФГБУ «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» им. В.И. Кулакова Серов Владимир Николаевич

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова

Защита состоится « » /^_2012 г. в/^ часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.03 при Первом Московском Государственном Медицинском Университете им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им И.М. Сеченова по адресу:! 17997, г. Москва, Нахимовский проспект, 49.

Л.......

Автореферат разослан АН.......^Г.Г^..........2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем современного акушерства как в высокоразвитых, так и в развивающихся странах является профилактика осложненного течения беременности и репродуктивных потерь. [Айламазян Э.К., 2006; Савельева Г.М., 2007; Серов В.Н., 2003; Стрижаков А.Н., 2004; Сидельникова В.М., 2001; Макацария А.Д. и соавт., 2008;]Исследователи проблемы генетической и приобретенной тромбофилии в разных странах мира независимо друг от друга установили доминирующую роль антифосфолипидных антител, мутаций и полиморфизмов генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, в патогенезе синдрома потери плода, преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробной задержки роста плода и других осложнений беременности [Баймурадова С.М., 2006; Бицадзе В.О., 2004г.; Макацария А.Д. и соавт., 2011; Bick RL et al., 2004;Bates S.M. et al., 2008; Brenner В., 1999; Robertson L. Et al., 2006] Кроме того, изучение проблемы тромбофилии позволило глубже понять патологию механизмов имплантации, инвазии трофобласта, плацентации и формирования осложнений в системе мать-плацента-плод. В последнее время появились работы, указывающие на взаимосвязь между бесплодием неясного генеза и дефектами гемостаза, а также роли тромбофилии в патогенезе неудач экстракорпорального оплодотворения [Макацария А.Д., 2000; Джанджгава Ж.Г., 2005r;KhamashtaMA., 2006;Martinelli I., 2007].Проблема тромбофилии приобретает особое значение при многоплодной беременности, которая независимо от хориальности представляет повышенный риск разнообразных материнских и перинатальных осложнений. Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий способствовало значительному росту частоты многоплодной беременности. При этом установлено, что дополнительным триггером реализации осложнений тромбофилии является гормональная терапия в рамках проведения экстракорпорального оплодотворения, которая помимо прямой активации системы гемостаза способствует становлению провоспалительного статуса и вторичной гиперкоагуляции.

Цель исследования: Исследование клинического значения контроля маркеров эндотелиопатии, воспаления и системы гемостаза

в прогнозировании и профилактике осложненного течения многоплодной беременности.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное исследование частоты эндотелиопатии и воспаления при бихориальной, биамниотической многоплодной беременности, возникшей после применения и без применения вспомогательных репродуктивных технологий в I, II и III триместре беременности;

2. Провести сравнительное исследование частоты антифосфолипидного синдрома и спектра антифосфолипидных антител в I триместре бихориальной, биамниотической многоплодной беременности, возникшей после применения и без применения вспомогательных репродуктивных технологий;

3. Провести исследование частоты и спектра генетической тромбофилии в I триместре бихориальной, биамниотической многоплодной беременности, возникшей после применения и без применения вспомогательных репродуктивных технологий;

4. Провести исследование частоты гипергомоцистеинемии и генетических маркеров дефектов фолатного цикла в I триместре бихориальной, биамниотической многоплодной беременности, возникшей после применения и без применения вспомогательных репродуктивных технологий;

5. Оценить степень выраженности адаптивных изменений гемостаза накануне родоразрешения у пациенток с бихориальной, биамниотической многоплодной беременностью, возникшей после применения и без применения вспомогательных репродуктивных технологий;

6. На основании полученных результатов разработать критерии прогнозирования и профилактики осложненного течения бихориальной, биамниотической многоплодной беременности.

Научная новизна. Впервые проведено исследование случай-контроль по выявлению генетической и приобретенной тромбофилии и гипергомоцистеинемии у пациенток с бихориальной, биамниотической многоплодной беременностью, возникшей спонтанно и после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Впервые в клинической практике изучена одновременно роль эндотелиопатии, воспаления, генетической и приобретенной

тромбофилии (антифосфолипидний синдром),

гипергомоцистеинемии в патогенезе возникновения разнообразных осложнений при бихориальной, биамниотической многоплодной беременности, возникшей после применения и без применения вспомогательных репродуктивных технологий в I, II и III триместре беременности. При этом впервые проведено исследование случай-контроль по изучению взаимосвязи между разнообразными осложнениями многоплодной беременности, такими как потери одного или двух плодов в I и II триместре беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия и разнообразными формамитромбофилии (приобретенные и генетические). Впервые проведена сравнительная оценка особенностей адаптационных изменений гемостаза при физиологическом течении одноплодной и многоплодной беременности. На основании проведенных исследований разработана эффективная патогенетическая профилактика осложненного течения многоплодной беременности у пациенток с тромбофилией.

Практическая значимость. Решение поставленных задач позволяет выявить роль скрытых генетических и приобретенных нарушений в системе гемостаза в генезе разнообразных осложнений многоплодной беременности. Диссертационная работа представляет особый интерес, учитывая крайне ограниченные данные мировой литературы по течению и ведению многоплодной беременности, наступившей как самостоятельно, так и с применением вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с тромбофилией. Данное исследование позволяет сделать вывод о значении выявления тромбофилии для выработки тактики ведения беременности и родов у пациенток с многоплодием.

Личное участие автора. Макацария H.A. в результате своей научно-практической деятельности самостоятельно собран материал. Автор самостоятельно сформулировала полученные результаты, дала им оценку и анализ с учетом современных представлений о проблеме тромбофилии и многоплодной беременности. Личный вклад Макацария H.A. в работу заключается в определении цели и задач исследования, анализе и обобщении результатов, а также в непосредственном участии в их получении. Все клинические обследования пациенток, их наблюдение в стационаре и в амбулаторных условиях, определение тактики ведения беременности,

родов и послеродового периода, назначение и коррекция исследуемой терапии осуществлялись при непосредственном участии автора. Макацария Н.А. изучены отечественные и иностранные литературные источники по теме исследования. Автор непосредственно участвовал в подготовке научных статей, тезисов, постерных презентаций и устных докладов, которые были представлены на российских и международных конференциях. Обработка полученных данных с использованием современных статистических методов, анализ и оценка научной информации проведены лично Макацария Н.А.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Приобретенная и генетическая тромбофилия является важным патогенетическим фактором риска развития различных осложнений многоплодной бихориальной беременности (синдром потери плода, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды).

2. Гормональная терапия в рамках экстракорпорального оплодотворения является дополнительным фактором риска осложненного течения бихориальной многоплодной беременности у пациенток с АФС, гипергомоцистеинемией и генетической тромбофилией.

3. Физиологически протекающая бихориальная многоплодная беременность сопровождается более выраженными явлениями гиперкоагуляции и снижением активности естественных антикоагулянтов, чем при физиологически протекающей одноплодной беременности, что является фактором повышенного риска тромбогеморрагических осложнений в родах и пуэрперии.

4. У пациенток с бихориальной, биамниотической двойней, осложненным анамнезом и тромбофилией патогенетически оправдано применение антикоагулянтов, антиоксидантов, витаминов группы В, препаратов фолиевой кислоты и микронизированного прогестерона.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные данные внедрены в практику Медицинского Женского Центра, родильных домов №4, №32 г. Москвы.

Апробация диссертационного материала. Апробация работы состоялась на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации. По представленной работе опубликовано 22 научные работы, из них 3 в рецензируемых журналах ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками и 20 таблицами. Библиографический указатель включает 234 источника литературы, из которых 25 -отечественных и 209 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Было обследовано 129 пациенток с многоплодной бихориальной двойней и 40 пациенток с физиологически протекающей одноплодной беременностью. Были выделены 4 группы: группа с бихориальной двойней и развившимися осложнениями беременности типа случай-контроль (п=53), группа беременных бихориальной двойней с тромбофилией и акушерскими осложнениями в анамнезе, получавших антикоагулянты (НМГ) с ранних сроков беременности и/или с преконцепционного периода в течение всей беременности и в послеродовом периоде. Группу сравнения и контроля составили 51 женщина с физиологическим течением многоплодной беременности (бихориальные двойни) и 40 женщин с физиологическим течением одноплодной беременности.

У всех пациенток было проведено исследование системы гемостаза, включая определение АЧТВ, протромбинового индекса (ПИ), тромбинового времени, уровня фибриногена, уровня AT III, тромбоэластографии («Hellige», Германия), определение агрегации тромбоцитов (Payton, США), уровней D-димера (латекс-тест Dimertest, Agen, Австралия), растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), уровня гомоцистеина (иммуноферментный анализ, реактивы Axis®, Axis-ShieldAS, Норвегия, прибор ANTOS 2020), определение глобальной функции протеина С (прибор «START 4», Stago, Франция), определение генетических форм тромбофилии методом ИТ TP (мутации MTHFR С677Т, FV Leiden, протромбина G20210A, полиморфизмы генов, регулирующих систему фибринолиза: PAI-14G/5G, фактора XIII 163G/T, t-PA I/D, фактора Хагемана 46С/Т, фибриногена -455G/A; полиморфизмы генов

тромбоцитарных рецепторов: Gpla 807С/Т, GpIIIa 1565Т/С, Gplba 434C/T, полиморфизмы генов рецептора ангиотензина II 1-го типа 1166 А/С, АПФ I/D, гена ангиотензиногена 1-го типа 704Т/С, генов провоспалительных цитокинов интерлейкина lb -31 Т/С, TNF-альфа -308G/A, CD46 5032C/G, ИЛ-6 -174G/C)

Критерии тромбофилии (Макацария А.Д., Бицадзе В.О. и Brenner В, 2006):

•Наличие АФА, мутации FV Leiden, протромбина G20210A, гипергомоцистеинемии, их комбинаций

•>3 гомозиготных генетических полиморфизмов •>5 гетерозиготных генетических полиморфизмов Диагностика АФС включала определение АФА, их кофакторов (Антител к бета-2 гликопротеину I, Антител к протромбину, Антител к аннексину V) (ELISA; Stago, Asserachrom АРА), волчаночного антикоагулянта (ВА) в 3 этапа (с использованием времени разведенного яда гадюки Рассела, Stago, Франция).

Статическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM® SPSS® Statistics Версия 19. Использовались двусторонний критерий Стьюдента, критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера, критерий Крускала-Уоллиса, критерий Колмогорова-Смирнова, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) и post-hoc анализ. Различия между величинами считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

В динамике наблюдения за беременными с неосложненным течением гестационного процесса и женщинами с многоплодной беременностью отмечено преобладание процессов

фибринообразования, по сравнению с аналогичными показателями у женщин с одноплодной беременностью (р<0,05), максимум значений Д-димера у которых приходится на III триместр. У женщин с многоплодной беременностью увеличение Д-димера начинается уже в I триместре, а максимальных значений достигает во II-III триместрах беременности. Тесты определения РКМФ показали преобладание уровней тромбинемии к III триместру у женщин с многоплодной беременностью. Определение комплексов TAT и ATIII в динамике у женщин с многоплодной беременностью и в группе сравнения были отмечено: изменение TAT и ATIII в I, II и III триместрах имели обратно-пропорциональную зависимость.

Максимальные изменения TAT и ATIII приходятся на II и III триместр у женщин с многоплодной беременностью. Гиперактивность тромбоцитов отмечена у 30 % женщин. Коагулянтная активность тромбоцитов (при двойной ТЭГ) была повышена только в отдельных случаях до 1,5-2,0 условных единиц. Содержание фибриногена в I триместре существенно не менялось. Количество тромбоцитов в I триместре колеблется в значительных пределах (от 170 до 370х109/л и более), чем в контрольной группе. При этом их агрегационная и функциональная активность в значительной степени зависела от количества тромбоцитов. Так при значительном увеличении интенсивности агрегации тромбоцитов отмечено уменьшение числа тромбоцитов. При высоком содержании тромбоцитов отмечена стабильно нормальная реакция тромбоцитов на воздействие основных индукторов агрегации. Наиболее стабильным проявлением активации внутрисосудистого свертывания были увеличение содержания Д-димера у 75% беременных в I триместре (до 0,5-1,0 мкг/мл и более 1,0 мкг/мл в отдельных случаях). В контрольной группе у более 95% женщин содержание Д-димера было менее 0,5 мкг/мл. В I триместре (и в последующие периоды наблюдения) наиболее точной характеристикой активации системы гемостаза - тромбофилии, были иммунологические тесты определения FM (фибрин-мономеров). Так в отдельных наблюдениях отмечено появление положительных результатов FM-тестов, что как правило сочеталось с увеличением содержания Д-димера до 1,0-2,0 мкг/мл. Характерной особенностью гестационной адаптации системы гемостаза при бихориальной, биамниотической двойне в I триместре беременности было более выраженное увеличение потенциала свертывания крови (чем при одноплодной беременности) и обратимый характер появления маркеров тромбинообразования. Максимальное увеличение суммарной активности факторов свертывания крови отмечено во II триместре беременности, проявляющееся изменением параметров хронометрической и структурной коагуляции на ТЭГ (р<0,05). Увеличение общекоагуляционного потенциала крови сопровождалось умеренным снижением (на 5-12%) активности естественного антикоагулянта -антитромбина III - во II и III триместрах по сравнению с параметрами в I триместре. Наиболее выраженная активация тромбиногенеза, проявляющаяся значительным увеличением в крови содержания Д-

димера и сочетанием Д-димера с РКМФ и ФМ, отмечена во II и III триместрах беременности. Во II триместре у 30% пациенток отмечалось значительное увеличение уровня Д-димера, у 12% -выявлено сочетание Д-димера с РКМФ, у 10% - сочетание Д-димера с ФМ. В III триместре стойкое повышение Д-димера наблюдалось у 20% женщин с многоплодной беременностью. Сочетанное повышение Д-димера с РКМФ выявлено у 19%, Д-димер+ФМ - у 5% обследованных. Во II триместре у женщин с многоплодной беременностью наблюдалось увеличение содержания маркеров фибринообразования - Д-димера до 1,0-3,0 мкг/мл. Аналогичные закономерности определения тромбинемии во II триместре были отмечены при определении FM-иммунологическими методами. Закономерное увеличение Д-димеров у 20-30% беременных сочеталось увеличением содержания FM. Менее чувствительные тесты определения РКМФ во П триместре коррелируют с увеличением концентрации Д-димера только в 10% случаев. Содержание TAT во II триместре 10-20 мкг/л и более отмечено в преобладающем большинстве тестов (95%). Это отражает персистирующие процессы тромбинообразования при многоплодной беременности. У женщин с врожденной или приобретенной формами тромбофилии количественные соотношения TAT и Д-димера, соответствующим образом коррелировали.

Для оценки гестационной адаптации системы гемостаза наряду с наиболее важными характеристиками проявлений тромбинемии (TAT; FM; РКМФ) и фибринообразования (ПДФ; Д-димер) во II триместре были параметры потенциала общей свертываемости крови (ТЭГ) и суммарной активности факторов свертывания (АЧТВ; ПИ) и содержание фибриногена (фибриноген). Ни в одном наблюдении не было отмечено удлинения АЧТВ, как проявления недостаточной гестационной адаптации системы гемостаза во II триместре. Тромбоэластограмма у беременных бихориальной, биамниотической двойней во II триместре позволила выявить повышение потенциала свертывания крови, что практически невозможно своевременно обнаружить при оценке АЧТВ и ПИ, так как при адекватном исследовании АЧТВ не укорачивается, а значительное увеличение ПИ наступает позже, таким образом можно объективно оценить гиперкоагуляцию с помощью ТЭГ. При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза было отмечено увеличение

количества тромбоцитов у 33% беременных. Выраженной тромбоцитопении не было выявлено ни в одном случае. Увеличение числа тромбоцитов до 420-450 х 109/л у женщин сопровождалось, как правило, низкой функциональной активностью тромбоцитов (адреналин-; коллаген-агрегация до 25-27% и менее), на фоне высокого уровня их агрегационной активности (до 55-80% при стимуляции АДФ и ристомицином). Во II триместре параметры агрегатограммы свидетельствовали о гиперактивности тромбоцитов, проявляющейся увеличением интенсивности агрегации и повышением реакции высвобождения из тромбоцитов эндогенных стимуляторов свертывания крови.

В III триместре интенсивность агрегации тромбоцитов у женщин с многоплодной беременностью менялась в значительных пределах. Изначально чрезмерно высокая интенсивность тромбоцитарных реакций в большинстве наблюдений сменилась их гипофункцией в результате развития начальных проявлений тромбоцитопатии потребления. Косвенным подтверждением тромбоцитопатических тенденций, развившихся вследствие чрезмерной активации тромбоцитов, была обратная корреляционная зависимость между количеством тромбоцитов и интенсивностью их агрегации(р<0,05). В III триместре у женщин с многоплодной беременностью отмечены следующие отличия от аналогичных параметров в контрольной группе: чрезмерное увеличение фибриногена у 20% пациентов (до 4,9-7,5 г/л), высокое значение ПИ у 10-12% женщин (до 112-120%) и увеличение общей свертываемости крови на ТЭГ у 30% женщин на 80-120% от величины аналогичных показателей в контрольной группе. Содержание Д-димера у беременных в III триместре было в 1,5-3 раза выше, чем в группе одноплодной беременности, и составило 2,5-3,0 мкг/мл (р<0,05).

Таким образом, у пациенток с бихориальной двойней даже при неосложненном течении беременности отмечается более ранняя и выраженная активация гемостаза с более напряженной работой естественных противотромботических механизмов. Наличие дополнительных триггеров, таких как скрытая генетическая и/или приобретенная тромбофилия, а также хорошо известные коморбидные состояния, как анемия, ожирение, диабет, экстрагенитальные заболевания, бактериальная и вирусная инфекция и прочее могут стать причиной быстрой декомпенсации системы

и

гемостаза и клинической манифестации плацентарной недостаточности, тромбозов в системе мать-плацента-плод, АГП, ПОНРП, ранних и поздних выкидышей, преждевременных родов, тромбоэмболических осложнений у матери.

В нашем исследовании типа случай-контроль было обследовано 53 женщины с бихориальной двойней и патологическим течением беременности. Из них у 7 (13,2%) беременность наступила спонтанно и у большинства - 46 (86,8%) женщин - в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

Результаты исследования свидетельствуют о достоверно более высокой частоте тромбофилии у пациенток с бихориальной двойней и осложненным течением беременности, чем в группе сравнения с бихориальной двойней и неосложненным течением беременности (р<0,05). Так, в группе исследования (п=53) у пациенток с бихориальной двойней и осложненным течением беременности тромбофилия была обнаружена у 40 женщин (75,4% случаев) и лишь у 7 (13,7%) женщин в группе сравнения. У 55,5% беременных с осложненным течением беременности обнаружена мультигенная тромбофилия, у 34% - гипергомоцистеинемия, у 72% - циркуляция антифосфолипидных антител и антител к кофакторам фосфолипидов. Сочетанные формы тромбофилии обнаружены у 15% пациенток основной группы. Анализ спектра антифосфолипидных антител показал превалирование антител к подгруппе фосфолипидов, антител к аннексинуУ и к р2-гликопротеину I (таблица 1).

Характерной особенностью обследованных пациенток было наличие отягощенного акушерского (у 70%) и тромботического (у 20%) анамнеза.

В группе беременных бихориальной двойней и осложненным течением беременности абсолютное большинство пациенток были после программы ЭКО (п=46). У 2 пациенток после ЭКО в группе с бихориальной двойней вне антикоагулянтной терапии имели место тромбозы: у 1 — тромбоз яремной вены и у 1 - илеофеморальный тромбоз. У обеих пациенток была выявлена мутация РУЬе1с1еп гетеро- и гомозиготная.

АФА, ВА и кофакторов АФА в группе беременности после применения ЭКО составило 72%, в то время как критериям АФС соответствовали 40% пациенток. Тяжелые формы СГЯ выявляются у

0,56-6,5% женщин с СГЯ, тогда как тромботические осложнения развиваются у 1 из 128 женщин с СГЯ.

Гипергомоцистеинемия наблюдалась в 34% случаев.

Полученные нами данные позволили выдвинуть суждение о патогенетической роли тромбофилии не только в патогенезе осложнений одноплодной беременности, но и в патогенезе осложнений многоплодной бихориальной беременности.

Таблица 1. Частота распространения В А, АФА и кофакторов при осложненном течении беременностей бихориальной двойней (п=53)

Показатель Частота

ВА 20,8%

АФА 55,0%

Антитела к ß2GPI 30,0%

Антитела к аннексинуV 33,9%

Антитела к протромбину 7,5%

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

ш

II Ii

к*-' л

V/

В Структура тромбофилии у беременных бихориальной двойней с осложненным течением беременности

Рисунок 1. Структура тромбофилии у беременных бихориальной двойней с осложненным течением беременности

Таблица 2. Частота мутаций и полиморфизмов в генах фолатного обмена у пациенток с осложненным течением бихориальной двойни

Генетический дефект III группа (п=53) Контр ольная группа (п=51)

Общее кол-во с тромбофилие й (п=40) Общее кол-во после ЭКО (п=46) Спонтанна я беременно сть (п=7)

Мутация в гене МТЫБЯ С677Т 28 (52,8%) 25 (54,3%) 3 (42,80%) 2,0%

Полиморфизм «66 А/О» редуктазы метионин синтетазы (МТШ1) 8 (15,0%) 6 (13,0%) 2(28,5%) 0,0%

Полиморфизм «2756» метионинсинтетазы (МТБ) 9 (16,9%) 12 (26,0%) 2 (28,5%) 0,0%

Полиморфизм «1958 в/А» метилентетрагидрофолатдегид рогеназы 8 (15,0%) 6 (13,0%) 2(28,5%) 0,0%

Полиморфизм «1298 А/С» метилентетрагидрофолатредук тазы (МТАС) 11 (20,7%) 8 (17,3%) 3 (42,8%) 2,0%

Учитывая высокую частоту тромбофилии у пациенток с бихориальной, биамниотической двойней (рисунок 1), нами была поставлена задача изучения эффективности ранней профилактики этих осложнений.

Группу исследования составили 25 беременных с бихориальной двойней и отягощенным акушерским анамнезом синдром потери плода, преэклампсия, ПОНРП, преждевременные роды, фетоплацентарная недостаточность), из них 13 беременных после ЭКО и 12 с многоплодной беременностью, наступившей без применения вспомогательных репродуктивных технологий и лабораторно верифицированной тромбофилией.

В проспективной группе, терапия включала в качестве базовых препаратов: низкомолекулярный гепарин и микронизированный прогестерон в 1-П триместрах, витамины группы В и фолиевую кислоту, Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Основными особенностями профилактики явились следующие: раннее начало; коррекция дозы НМГ в зависимости от срока беременности и данных

системы гемостаза; профилактика в послеродовом периоде тромбоэмболических осложнений.

Медикаментозная профилактика была начата с началом программы ЭКО, у 5- с I триместра беременности и у 7- с преконцепционного периода. Низкомолекулярный гепарин эноксапарин натрий применялся в дозе 40-60 мг в сутки подкожно с целевым уровнем анти-Ха 0,1-0,3. Пациентки с уровнем ИМТ=40 получали 100 мг в сутки. Коррекция дозы эноксапарина осуществлялась в соответствии с данными маркеров тромбофилии (анти-Ха, Д-димер, Протеин С глобал тест), как правило, в сроках беременности 20-22 недели и в 32-35 недель беременности. Максимальная суточная доза эноксапарина составила 160 мг (у 3 пациенток с ИМТ>40), минимальная - 40 мг в сутки (у 2 пациенток). В послеродовом периоде эноксапарин назначался через 8-12 часов после родоразрешения в течении 6 недель.

Микронизированный прогестерон применялся в дозе 400-600 мг в сутки вплоть до 16-24 недель беременности.

Фолиевая кислота у пациенток с гипергомоцистеинемией применялась в дозе 5 мг в сутки, в остальных случаях- в дозе 800 мкг в сутки.

Исследования проводились у 7 пациенток - в преконцепционном периоде (на этапе подготовки к беременности), и далее, как и у остальных пациенток в I триместре беременности, во II триместре, в III триместре и в послеродовом периоде.

На этапе преконцепционного периода до назначения эноксапарина натрия у 3 пациенток из 7 отмечались признаки активации системы гемостаза: повышение уровня Д-димера (0,5±0,2), снижение естественной активности системы протеина С. Агрегационная активность тромбоцитов была достоверно повышена у 5 пациенток с АФС - в структуре типа агрегатограмм преобладали типы кривых с высокой необратимой волной агрегации и отмечалось совпадение первичной и вторичной волн агрегации с такими индукторами, как АДФ, ристомицин, адреналин. Данные пациентки помимо эноксапарина, получали аспирин в дозе 75-100 мг в сутки.

У пациенток, которые уже в программе ЭКО начали получать эноксапарин натрий отмечались неоднозначные результаты исследования системы гемостаза. У 7 пациенток из 13 уровень Д-димера значительно превышал нормальные для данного срока

беременности значения и составил в среднем 0,8±0,1 после подсадки бластоцисты, что было расценено как неадекватная антикоагуляция; уровень анти-Ха составил менее 0,1; отмечалась и повышенная активность тромбоцитов у 6 пациенток; всем этим пациенткам помимо эноксапарина, доза которого была корригирована (до 80 мг в сутки) был назначен и аспирин (75-100 мг в сутки). Более значимая активация и тромбоцитарного, и плазменного звеньев системы гемостаза отмечалась у пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников.

5 пациенток обратились уже в I триместре беременности. Поскольку у них также отмечалась активация системы гемостаза по данным оценочных тестов, помимо наличия скрытой генетической тромбофилии, с момента обращения к нам, стали получать эноксапарин натрий в дозе 40 мг (0,4 мл) в сутки. В I триместре на фоне проводимой терапии угроза выкидыша наблюдалась у 4 пациенток из 25 в проспективной группе: у 3- гипертонус миометрия и у 1- ретрохориальная гематома и гипертонус миометрия. Во II триместре у 2 пациенток развилась истмико-цервикальная недостаточность в сроках 22 и 24 недели, соответственно им был установлен пессарий. У 3 пациенток было отмечено нарушение маточно-плацентарного кровотока 1а степени в сроках 32-34 недели, что совпало с увеличением активности системы гемостаза и подавлением естественной антикоагулянтной функции системы протеина С (НО <0,6), что стало причиной увеличения дозы эноксапарина до 1,2 мл в сутки (из них 2 пациентки с ожирением и ИМТ>40).

Результаты исследования показали наличие

этиопатогенетической связи между тромфилией и акушерскими осложнениями при бихориальной двойне, а также высокую эффективность антикоагулянтной профилактики при условии ее раннего начала с преконцепционного периода или первого триместра беременности (рисунок 2,3).

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

|||

1. . I

/ е/ ^ ¿V // /VУ / /V /-V*

/V . „<ь «Л .еЯ

/'У/*'

// "

ж ^

.о® <?

| группа случай-контроль

Рисунок 2. Осложнения беременности у пациенток с бихориальной двойней в группе случай-контроль (п=53) без антикоагулянтной профилактики

120%

100%

20%

I проспективная группа

]_ I I Ж

/////// ^

Ф <&' л^ ^ о,^" -г^" г!^ •С5'' ^ „^ о??

у??// //

\

Рисунок 3. Течение беременности и перинатальные показатели у пациенток с бихориальной двойней в проспективной группе, получавшей эноксапарин натрий.

В течение беременности ни у одной пациентки не развилась тяжелая преэклампсия и преэклампсия средней степени тяжести. У 5 пациенток развилась водянка беременных. Средняя прибавка в весе у пациенток с двойней составила 18±3 кг. СЗРП одного плода I степени развился у 1 пациентки без признаков нарушения кровотоков. Во всех остальных случаях отмечалось симметричное развитие обоих плодов. Ни в одном случае не было тромботических осложнений (в том числе рецидивов тромбоза у пациенток с тромбозами в анамнезе). Также не было ни одного случая отслойки плаценты.

Роды через естественные родовые пути произошли у 15 пациенток; из них у 6 пациенток в сроке 37-38 недель; у 9 - в сроке

36-37 недель. Путем операции кесарева сечения были родоразрешены 10 пациенток; из них 5 в сроке 32-34 недели в связи с преждевременным излитием околоплодных вод и неготовностью родовых путей; 3- в связи с тазовым преддежанием первого плода, у 2- экстренное кесарево сечение в связи со слабостью родовой деятельности и развитием дискоординации родовой деятельности в

37-38 недель. У 25 беременных родилось 50 детей. Оценка по шкале Апгар у 3 новорожденных была 6-7 баллов (родившиеся в сроке 32 недели), у остальных 7-9 баллов. Кровопотеря в родах в среднем составила 300±50 мл; при операции кесарева сечения 600±200 мл; у 1 пациентки кровопотеря составила 900 мл, ей было перелито 2 дозы свежезамороженной плазмы интраоперационно.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде эноксапарин натрий назначался в профилактических дозах 0,4-0,6 мл (40-60 мг) в сутки в течении 6 недель через 8-12 часов после родоразрешения. За время наблюдения не было ни одного случая тромбоза ни во время беременности, ни в послеродовом периоде.

Что касается динамики результатов глобальных тестов оценки активности свертывающей системы гемостаза у беременных двойней на фоне антикоагулянтной терапии, то следует отметить, что при целевом уровне анти Ха 0,1-0,3, наметившаяся во II триместре тенденция увеличения концентрации фибриногена, в III триместре достигла максимальных значений и составила в среднем 4,5±1,5 г/л (Р<0,05). Уровень антитромбина III снижался незначительно и составил в среднем 95±10% (Р<0,05). Во II и III триместрах отмечалось достоверное снижение количества тромбоцитов от первоначального значения, но не более чем на 20%. Количество тромбоцитов обязательно исследовалось как до назначения эноксапарина, так и на 5-е сутки с целью, прежде всего, исключения возможного резкого осложнения - иммунной гепарин-индуцированной тромбоцитопении II типа (ГИТ II). Агрегационная активность тромбоцитов в III триместре у 8 пациенток (32%) имела тенденцию к снижению.

В III триместре у 5 пациенток (20%) в отсутствие мутации РУЬе1с1еп было обнаружено снижение значения НО <0,7 (0,5±0,1), что мы

связали как с увеличением уровня факторов свертывания (FVIII и FV), так и с усилением активности системного воспалительного ответа, что также характерно для III триместра беременности.

Уровень Д-димера во II-III триместрах был выше в среднем в 2 раза по сравнению с I триместром при нормальных значениях анти Ха 0,1-0,3.

Таким образом, патогенетическая, с нашей точки зрения, терапия с использованием в качестве базового препарата низкомолекулярного гепарина эноксапарина, позволила оптимизировать ведение беременности у пациенток с бихориальной двойней и отягощенным акушерским анамнезом и тромбофилией, улучшить перинатальные показатели и избежать развития как тяжелых типичных осложнений беременности (ПОНРП, преэклампсия, АГП), так и тромбоэмболических осложнений.

Оценка эффективности и безопасности свидетельствует о высокой эффективности данной профилактики в условиях измеряемой безопасности (отсутствия ГИТ II, массивных кровотечений).

ВЫВОДЫ

1. Определение генетической и приобретенной тромбофилии, с учетом уровня гомоцистеина и циркуляции АФА у пациенток с бихориальной двойней и имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

2. У беременных бихориальной двойней при неосложненном течении беременности, изменения в системе гемостаза характеризуются увеличением потенциала свертывания крови и снижением активности естественных антикоагулянтов (ATIII, протеин С и фибринолитической активности): эти тенденции отмечаются раньше и выражены в большей степени, чем при одноплодной беременности (р<0,05).

3. У пациенток с бихориальной двойней и осложнениями беременности (преждевременные роды, АГП, преэклампсия, ПОНРП) достоверно чаще выявляются полиморфизмы провоспалительных цитокинов, признаки воспаления и эндотелиопатии, о чем свидетельствует повышение уровня С-реактивного белка, снижение активности в системе протеина С и повышение уровня гомоцистеина.

4. Фенотипическое исследование функционирования системы гемостаза при осложненном течении бихориальной двойни (преждевременные роды, АГП, преэклампсия, ПОНРП) демонстрирует наличие у них компенсированных и субкомпенсированных форм синдрома ДВС (хроническая и подострая формы), представляющего фактор высокого риска тромбогеморрагических осложнений в родах и пуэрперии.

5. У 75,4% пациенток с бихориальной двойней и осложненным течением беременности выявлено наличие ранее не диагностированной тромбофилии: мутация РУЬе1с1еп- у 30%; мутация гена протромбина 020210А - у 11,3%, мультигенная тромбофилия - у 72%, гипергомоцистеинемия - у 34% и циркуляция АФА - 55%.

6. У пациенток с бихориальной двойней и тромбофилией патогенетически обосновано применение антикоагулянтной терапии с использованием НМГ с ранних сроков беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скрининг на наличие генетической тромбофилии, антифосфолипидных антител, гипергомоцистеинемии следует проводить: у беременных бихориальной двойней после применения экстракорпорального оплодотворения, у беременных бихориальной двойней с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (синдром потери плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия), у беременных бихориальной двойней и отягощенным личным и/или семейным тромботическим анамнезом.

2. У беременных бихориальной двойней и тромбофилией патогенетически обосновано применение низкомолекулярных гепаринов в сочетании с естественным прогестероном; антикоагулянтная терапия должна быть начата как можно с более ранних сроков беременности как с целью возможного влияния на процессы имплантации, инвазии трофобласта и плацентации, так и профилактики венозного тромбоэмболизма.

3. Применение малых доз аспирина (до 75 мг/сутки) показано у пациенток с бихориальной двойней и антифосфолипидным синдромом или в условиях высокой активности тромбоцитов (по данным агрегатограммы).

4. У пациенток с бихориальной двойней и гипергомоцистеинемией необходимо применение фолиевой кислоты в дозе не менее 4 мг в сутки.

5. В отличие от одно плодной беременности, при многоплодной беременности «физиологический скачек» гиперкоагуляции происходит раньше, поэтому коррекция дозы низкомолекулярных гепаринов необходимо в более ранние сроки - 15-18 недель беременности, тогда как при одноплодной беременности в 21-24 недели.

6. У беременных с бихориальной двойней необходима профилактика железодефицитной анемии начиная со Птриместра беременности препаратами железа.

7. Поскольку тромбофилия ассоциирована с высоким риском венозным тромбоэмболизмом в послеродовом периоде, то профилактика низкомолекулярным гепарином должна быть продолжена в этом периоде не менее 6 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макацария Н.А., Панфилова О.Ю., Бицадзе В.О. Отслойка плаценты при одноплодной и многоплодной беременности у дочерей и их матерей на фоне мутации фактора V Лейден И Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -Москва, 2010. - стр. 137.

2. Панфилова О.Ю., Макацария Н.А., Макацария А.Д. Следует ли проводить антикоагулянтную профилактику у пациенток с гетерозиготной мутацией фактора V Лейден и отягощенным семейным тромботическим анамнезом? // Материалы ХШсероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2010. -стр. 175.

3. Makatsariya N., Panfilova О., Bitsadze V. Placental abruption in single and multiple pregnancies in mothers and daughters with underlying factor V Leiden mutation. // The 13th World Congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility. November 4-7 2010, Berlin, Germany. - A-47.

4. Panfilova O., M.D., Makatsariya N., Makatsariya A. Whether it is necessary to use anticoagulant prophylaxis in patients with heterozygous

form of factor V Leiden mutation and burdened family thrombotic history? //21st International Congress on Thrombosis. Milan, Italy, 6-9 July 2010. Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis. -2010.

5. Panfilova O., Makatsariya N., Makatsaria A. Placental abruption in mother and the daughter with preeclampsia and factor V Leiden mutation (2 cases report). // FIGO. - 2009. XIX World Congress of Gynecology and obstetrics, Cape Town.

6. Макацария H.A. Тромбофилия и осложнения многоплодной беременности. // Материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество», Вопросы практической педиатрии Москва, 27-29 сентября - 2010. -т.5, прилож.1, с. 45-46.

7. Bitsadze V., Mischenko A., Makatsaria N., Panfilova О. "Hypothesis: Anafilactoid syndrome of pregnancy (amniotic fluid embolism) as a manifestation of cathastrophicantiphospholipidsyndrom." // "GesellschaftfiirThrombose und Hamostaseforschung" (GTH). February 1 - 4, 2012. St. Gallen, Switzerland.- p. 12-18.

8. Макацария А.Д., Бицадзе B.O., Мищенко А.Л., Хизроева Д.Х., Кирия М.В., Руднева Т.К., Панфилова О.Ю., Макацария Н.А. Анафилактоидный синдром беременности как проявление катастрофического антифосфолипидного синдрома (гипотеза патогенеза одного из механизмов). // Материалы XII всероссийского научного форума «Мать и дитя» МВЦ «Крокус Экспо». 27—30 сентября 2011-Москва.-стр. 124-125.

9. Макацария Н.А., Панфилова О.Ю., Мищенко A.JI. Адаптивные особенности системы гемостаза у женщин при многоплодной беременности. // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» МВЦ «Крокус Экспо». 27—30 сентября 2011 -Москва. - стр. 123-124.

10. Makatsaria A., Bitsadze V., Panfilova О., Makatsaria N. AnafilactoidSyndrom of Pregnancy (Amniotic Fluid Embolism) as a Manifestation of Catastrophic Antiphospholipid Syndrome. (Hypothesis)". //Birth: Clinical Challenges in Labor and Delivery. September 9th - 1 1th, 2011. Chicago.

11. Panfilova O., Makatsaria N., Kiria M. Low molecular heparins in prophylaxis of recurrent placental abruptions. // The 4th international

symposium on Women's health issues in Thrombosis and Haemostasis, Berlin, 2011.

12. Makatsaria N., Panfilova O., Kiria M. Thrombophilia and complications of multiple pregnancy after IVF. // The 4th international symposium on Women's health issues in Thrombosis and Haemostasis, Berlin, 2011.

13. А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, JI.M. Смирнова, C.B. Акиныиина, С.М. Баймурадова, О.Ю. Панфилова, JI.C. Юдаева, Е.Б. Передеряева, Т.Б. Пшеничникова, А.Л. Мищенко, A.B. Воробьев, Д.Х. Хизроева, H.A. Макацария, C.B. Смурыгина. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике. Рук. для врачей. - М.: ООО «МИА», 2011. - 1056 с.

14. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймурадова С.М, Акиныиина C.B., Хизроева Д.Х., Панфилова О.Ю., Макацария H.A. Профилактика повторных репродуктивных потерь у беременных с разнообразными формами тромбофилии. // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. Москва, 16-18 июня 2011, стр. 108.

15. Макацария H.A. Существует ли взаимосвязь между тромбофилией и осложненным течением многоплодной беременности после ЭКО? // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. Москва, 16-18 июня 2011, стр. 109.

16. Макацария H.A., Панфилова О.Ю., Кирия М.В. Мутация фактора V Лейден и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у матери и дочери при одноплодной и многоплодной беременности. // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. Москва, 16-18 июня 2011, стр. 110.

17. В.О.Бицадзе, А.Д.Макацария, Д.Х.Хизроева, Н.А.Макацария, Е.В.Яшенина. Тромбофилия как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности. // «Практическая медицина» №3 (58), -2012. - с.22-29.

18. Panfilova О., Makatsaria A.D., Bitsadze V.O., Mishenko A.L., Makatsaria N.A. Hypothesis: AnafilactoidSyndrom of Pregnancy

(amniotic fluid embolism) as a Manifestation of CathastrophicAntiphospholipidSyndrom." // Hamostaseologie, Jan 2012 -p.A98.

19. А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе, Д.Х.Хизроева, Н.А.Макацария, Е.В.Яшенина. Патогенетическое значение антифосфолииидных антител. // «Практическая медицина» №3 (58), 2012 - с. 9-21.

20. Bitsadze V., Khizroeva D., Makatsariya N., Stuleva N. IVF and genetic and acquired thrombophilia. // The fetus as a patient. 31 Aug.- 2 Sept. 2012. - Mykonos, Greece. - E.P.-15.

21. Makatsariya N., Bitsadze V., Khizroeva D. Thrombophilia and multiple pregnancy. // The fetus as a patient. 31 Aug.- 2 Sept. 2012. -Mykonos, Greece. - E.P.-27.

Макацария H.A. Наследственная передача мутации гена FVLeiden и мутации гена протромбина G20210A новорожденному из двойни. // «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». -2012-№4-с.98-101.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 212. Тираж 100 экз.

Одной из важнейших проблем современного акушерства как в высокоразвитых, так и в развивающихся странах является профилактика осложненного течения беременности и репродуктивных потерь[10;13;16;18;19;20].

Одними из больших достижений теоретической и практической медицины стали фундаментальные открытия роли антифосфолипидного синдрома и генетической тромбофилии в патогенезе различных патологических состояний в клинической медицине и, в частности, в акушерстве. Исследователи проблемы генетической и приобретенной тромбофилии в разных странах мира в конце XX и начале XXI веков независимо друг от друга установили доминирующую роль антифосфолипидных антител, мутаций и полиморфизмов генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, в патогенезе синдрома потери плода, преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробной задержки роста плода и других осложнений беременности[48; 68; 70; 72; 190; 1; 2; 4; 6; 8; 12; 14; 17; 51; 67; 93; 104; 105; 108; 114; 115; 128; 73; 75; 116; 153]. Кроме того, изучение проблемы тромбофилии позволило глубже понять патологию механизмов имплантации, инвазии трофобласта, плацентации и формирования осложнений в системе мать-плацента-плод. В последнее время появились работы, указывающие на взаимосвязь между бесплодием неясного генеза и дефектами гемостаза, а также роли тромбофилии в патогенезе неудач экстракорпорального оплодотворения [7;11;131;135;5].

Проблема тромбофилии приобретает особое значение при многоплодной беременности, которая независимо от хориальности представляет повышенный риск разнообразных материнских и перинатальных осложнений. Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий помимо позитивных эффектов, лечения бесплодия, способствовало значительному росту частоты многоплодной беременности. При этом установлено, что дополнительным триггером реализации осложнений тромбофилии является гормональная терапия в рамках проведения экстракорпорального оплодотворения, которая помимо прямой активации системы гемостаза способствует становлению провоспалительного статуса и вторичной гиперкоагуляции. Естественно, что наличие генетической и приобретенной тромбофилии может быть дополнительной причиной как неудач экстракорпорального оплодотворения, так и разнообразных осложнений беременности включая преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, преэклампсию, потери плода на любом сроке беременности, тромбозы.

Исходя из вышеизложенного, в свете последних открытий в биологии и медицине, и значимости различных форм тромбофилии для оптимизации ведения многоплодной беременности, особенно возникшей после экстракорпорального оплодотворения, нами были сформулированы цели и задачи исследования.

Цель исследования

Исследование клинического значения контроля маркеров эндотелиопатии, воспаления и системы гемостаза в прогнозировании и профилактике осложненного течения многоплодной беременности.

Основные задачи исследования

1. Провести сравнительное исследование частоты эндотелиопатии и воспаления при бихориальной, биамниотической многоплодной беременности, возникшей после применения и без применения вспомогательных репродуктивных технологий в I, II и III триместре беременности;

2. Провести сравнительное исследование частоты антифосфолипидного синдрома и спектра антифосфолипидных антител в I триместре бихориальной, биамниотической многоплодной беременности, возникшей после применения и без применения вспомогательных репродуктивных технологий;

3. Провести исследование частоты и спектра генетической тромбофилии в I триместре бихориальной, биамниотической многоплодной беременности, возникшей после применения и без применения вспомогательных репродуктивных технологий;

4. Провести исследование частоты гипергомоцистеинемии и генетических маркеров дефектов фолатного цикла в I триместре бихориальной, биамниотической многоплодной беременности, возникшей после применения и без применения вспомогательных репродуктивных технологий;

5. Оценить степень выраженности адаптивных изменений гемостаза накануне родоразрешения у пациенток с бихориальной, биамниотической многоплодной беременностью, возникшей после применения и без применения вспомогательных репродуктивных технологий;

6. На основании полученных результатов разработать критерии прогнозирования и профилактики осложненного течения бихориальной, биамниотической многоплодной беременности.

Научная новизна исследования

Впервые проведено исследование случай-контроль по выявлению генетической и приобретенной тромбофилии, и гипергомоцистеинемии у пациенток с бихориальной, биамниотической многоплодной беременностью, возникшей спонтанно и после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Впервые в клинической практике изучена одновременно роль эндотелиопатии, воспаления, генетической и приобретенной тромбофилии (антифосфолипидний синдром (АФС)), гипергомоцистеинемии в патогенезе возникновения разнообразных осложнений при бихориальной, биамниотической многоплодной беременности, возникшей после применения и без применения вспомогательных репродуктивных технологий в I, II и III триместре беременности. При этом впервые проведено исследование случайконтроль по изучению взаимосвязи между разнообразными осложнениями многоплодной беременности, такими как потери одного или двух плодов в I и II триместре беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия и разнличными формами тромбофилии (приобретенные и генетические). Впервые проведена сравнительная оценка особенностей адаптационных изменений гемостаза при физиологическом течении одноплодной и многоплодной беременности. На основании проведенных исследований разработана эффективная патогенетическая профилактика осложненного течения многоплодной беременности у пациенток с тромбофилией.

Практическая значимость исследования

Решение поставленных задач позволяет выявить роль скрытых генетических и приобретенных нарушений в системе гемостаза в генезе разнообразных осложнений многоплодной беременности. Диссертационная работа представляет особый интерес, учитывая крайне ограниченные данные мировой литературы по течению и ведению многоплодной беременности, наступившей как самостоятельно, так и с применением вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с тромбофилией. Данное исследование позволяет сделать вывод о значении выявления тромбофилии для выработки тактики ведения беременности и родов у пациенток с многоплодием.

Положения, выносимые на защиту

1. Приобретенная и генетическая тромбофилия является важным патогенетическим фактором риска развития разнообразных осложнений многоплодной бихориальной беременности (синдром потери плода, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды).

2. Гормональная терапия в рамках экстракорпорального оплодотворения является дополнительным фактором риска осложненного течения бихориальной многоплодной беременности у пациенток с АФС, гипергомоцистеинемией и генетической тромбофилией.

3. Физиологически протекающая бихориальная многоплодная беременность сопровождается более выраженными явлениями гиперкоагуляции и снижением активности естественных антикоагулянтов, чем при физиологически протекающей одноплодной беременности, что является фактором повышенного риска тромбогеморрагических осложнений в родах и пуэрперии.

4. У пациенток с бихориальной, биамниотической двойней, осложненным анамнезом и тромбофилией патогенетически оправдано применение антикоагулянтов, антиоксидантов, витаминов группы В, препаратов фолиевой кислоты и микронизированного прогестерона.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику родильного дома №4, родильного дома №32, Медицинского женского центра г. Москвы, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробация диссертационного материала

Апробация работы состоялась на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы в отечественной и зарубежной печати, в том числе 1 коллективная монография. Основные положения были доложены на Всероссийских форумах «Мать и дитя» в 2010 и

2011 гг. (Москва), на V Ежегодном конгрессе «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, сентябрь, 2010г.), на1 международном конгрессе по перинатальной медицине и VI ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, июнь 2011 г.), на XII Международном конгрессе по тромбозу (Милан, Италия, июнь 2010 г.), на конгрессе по акушерству и гинекологии (Кейп Таун, ЮАР, 2011 г.), на конгрессе по клиническим изменениям в родах (Чикаго, США, 2011 г.) на 4-ом Международном симпозиуме по проблемам здоровья женщин, тромбоза и гемостаза (Берлин, февраль 2011 г.), на конгрессе по тромбозу (Сэнт Галлен, Швейцария, 2012 г.), на конгрессе «Плод как пациент» (Миконос, Греция, сентябрь 2012 г.).

Структура и объем работы

Диссертация изложена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 25 работ на русском языке и 209 работ на иностранных языках. Работа представлена на 169 страницах машинописного текса, иллюстрирована 11 рисунками и 20 таблицами.

выводы

1. Определение генетической и приобретенной тромбофии, с учетом уровня гомоцистеина и циркуляции АФА у пациенток с бихориальной двойней и имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

2. У беременных бихориальной двойней при неосложненном течении беременности, изменения в системе гемостаза характеризуются увеличением потенциала свертывания крови и снижением активности естественных антикоагулянтов (АТШ, протеин С и фибринолитической активности): эти тенденции отмечаются раньше и выражены в большей степени, чем при одноплодной беременности (р<0,05).

3. У пациенток с бихориальной двойней и осложнениями беременности (преждевременные роды, АГП, преэклампсия, ПОНРП) достоверно чаще выявляются полиморфизмы провоспалительных цитокинов, признаки воспаления и эндотелиопатии, о чем свидетельствует повышение уровня С-реактивного белка, снижение активности в системе протеина С и повышение уровня гомоцистеина.

4. Фенотипическое исследование функционирования системы гемостаза при осложненном течении бихориальной двойни (преждевременные роды, АГП, преэклампсия, ПОНРП) демонстрирует наличие у них компенсированных и субкомпенсированных форм синдрома ДВС (хроническая и подострая формы), представляющего фактор высокого риска тромбогеморрагических осложнений в родах и пуэрперии.

5. У 75,4% пациенток с бихориальной двойней и осложненным течением беременности выявлено наличие ранее не диагностированной тромбофилии: мутация РУЬе1ёеп- у 30%; мутация гена протромбина 020210А - у 11,3%, мультигенная тромбофилия - у 72%, гипергомоцистеинемия - у 34% и циркуляция АФА - 55%.

6. У пациенток с бихориальной двойней и тромбофилией патогенетически обосновано применение антикоагулянтной терапии с использованием НМГ с ранних сроков беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Скрининг на наличие генетической тромбофилии, антифосфолипидных антител, гипергомоцистеинемии следует проводить: у беременных бихориальной двойней после применения экстракорпорального оплодотворения, у беременных бихориальной двойней с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (синдром потери плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия), у беременных бихориальной двойней и отягощенным личным и/или семейным тромботическим анамнезом.

II. У беременных бихориальной двойней и тромбофилией патогенетически обосновано применение низкомолекулярных гепаринов в сочетании с естественным прогестероном; антикоагулянтная терапия должна быть начата как можно с более ранних сроков беременности как с целью возможного влияния на процессы имплантации, инвазии трофобласта и плацентации, так и профилактики венозного тромбоэмболизма.

III. Применение малых доз аспирина (до 75 мг/сутки) показано у пациенток с бихориальной двойней и антифосфолипидным синдромом или в условиях высокой активности тромбоцитов (по данным агрегатограммы).

IV. У пациенток с бихориальной двойней и гипергомоцистеинемией необходимо применение фолиевой кислоты в дозе не менее 4 мг в сутки.

V. В отличие от одноплодной беременности, при многоплодной беременности «физиологический скачок» гиперкоагуляции происходит раньше, поэтому коррекция дозы низкомолекулярных гепаринов необходимо в более ранние сроки - 15-18 недель беременности, тогда как при одноплодной беременности в 21-24 недели.

VI. У беременных с бихориальной двойней необходима профилактика железодефицитной анемии начиная со II триместра беременности препаратами железа.

VIL Поскольку тромбофилия ассоциирована с высоким риском венозным тромбоэмболизмом в послеродовом периоде, то профилактика низкомолекулярным гепарином должна быть продолжена в этом периоде не менее 6 недель.