Клиническое значение определения нарушений в системе протеина С у беременных с гестозами

Смирнова, Жанна Дамировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение определения нарушений в системе протеина С у беременных с гестозами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Смирнова, Жанна Дамировна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение определения нарушений в системе протеина С у беременных с гестозами

на правах рукописи

Смирнова Жанна Дамировна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ПРОТЕИНА С У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗАМИ

(14.00.01 -акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Москва, 2005г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова на кафедре акушерства и гинекологии медико-профилактического

факультета

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук,

ведущии научный сотрудник

Виктория Омаровна

Бицадзе

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Академик РАМН, доктор медицинских наук профессор

Владимир Николаевич Серов

Доктор медицинских наук

Василий Алексеевич Петрухин

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

диссертационного совета Д.208.048.01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук О.Ф. Серова

Защита диссертации состоится «_».

,2005г. в_часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Гестозы и привычное невынашивание беременности - не новая проблема в акушерстве, вопросы патогенеза которых продолжают обсуждаться. Последние годы в свете новых открытий в области общей патологии и, в частности, гемостазиологии, появились сообщения о возможной роли протеина С и эндогенных повреждений в механизмах возникновения этих осложнений беременности.

В патогенезе гестозов последние годы доминирующей является гипотеза дефектов имплантации плодного яйца, неполноценной инвазии трофобласта и плацентации, маточно-плацентарной ишемии и генерализованной дисфункции эндотелия. Известно, что в процессе гестации формируется уникальная, комплексно функционирующая система трех эндотелиальных поверхностей - фетоп-лацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта, выстилающего межворсинчатое пространство.

В то же время известно, что эндотелиопатии любого генеза сопровождаются «переключением» физиологической антитромбиновой функции эндотелия на про-тромботическую. При этом страдают основные антикоагулянтные пути и в первую очередь, путь протеина С.

Поэтому эндотелиопатии и нарушения функционирования естественных ан-тикоагулянтных путей (в частности, системы протеина С) могут играть значительную роль в патогенезе гестозов.

На протяжении последних двадцати лет в нашей стране в структуре причин синдрома потери плода доминирующее место принадлежало эндокринной патологии, особенно гиперандрогении. Назначаемая, порой необоснованно, гормональная терапия подчас была не только не эффективной, но и оказывала побочные эффекты на течение беременности и развитие плода. Последние годы ряд ученых во всем мире независимо друг от друга установили, что в 45-70% случаев причиной развития синдрома потери плода является состояние тром-бофилии, как приобретенное, так и генетически обусловленное.

На сегодняшний день доказана роль циркуляции антифосфолипидных антител и АФС в патогенезе синдрома потери плода и возникновении гестозов. Тонкие механизмы патогенеза расстройств при АФС, указывают на тромбофиличе-ский их характер, связанный в большой степени с нарушением функции эндотелия. В то же время уже не вызывает сомнений нарушение системы протеина С в патогенезе АФС

В свою очередь, нарушения в системе протеина С могут быть вызваны множеством различных причин, среди которых - дефицит протеина С, протеина S, дефекты тромбомодулина, мутация FV Leiden, циркуляция антифосфолипид-ных антител.

Цель исследования: Целью нашего исследования является клиническая оценка значения определения нарушений в системе протеина С у беременных с гесто-зами.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения в системе протеина С при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода.

2. Изучить клиническое значение изменений в системе протеина С у беременных с гестозом и АФС.

3. Изучить клиническое значение изменений в системе протеина С у беременных с гестозом и циркуляцией антифосфолипидных антител.

4. Определить диагностическую значимость выявления APC-R у беременных с гестозами.

5. Изучить клиническое значение изменений в системе протеина С у беременных с синдромом потери плода.

6. Изучить коррекцию между изменениями в системе протеина С и тяжестью гестоза.

7. Изучить возможности профилактики последствий нарушений в системе протеина С и эндотелиопатий.

Научная новизнаработы:

Впервые были изучены изменения в системе протеина С и их роль в формировании эндотелиопатий и гестоза. При этом оценена роль циркуляции антифосфо-липидных антител (АФА) и антифосфолипидного синдрома (АФС) в возникновении гестоза у беременных с нарушениями в системе протеина С.

Впервые изучена роль резистентности в активированному протеину С (APC-R) как в возникновении, так и в течении гестоза.

Оценена роль нарушений в системе активации протеина С в возникновении синдрома потери плода.

На основании полученных данных разработаны мероприятия по совершенствованию терапии беременных с гестозами.

Практическаязначимость:

Установлено, что нарушения в системе активации протеина С обнаруживаются у 34% беременных с тяжелыми гестозами и гестозами средней тяжести (в то время как при нормальном течении беременности не обнаруживаются) и у 48,3% женщин с синдромом потери плода.

Показано, что в структуре нарушений в системе активации протеина С доминируют циркуляция антифосфолипидных антител и АФС, широко встречается мутация FV Leiden.

Проведенные исследования позволяют объективно обосновать необходимость возможно раннего выявления нарушений в системе протеина С в группах беременных высокого риска тромботических и акушерских осложнений, что позволяет своевременно выявить как генетические (мутация FV Leiden), так и приобретенные (циркуляция АФА) нарушения системы гемостаза, предрасполагающие к неблагоприятному течению и исходу беременности, в частности, развитию гестоза, тромботических осложнений и синдрома потери плода; а также обосновывает применения антитромботической терапии (низкомолекулярного гепарина - фраксипарина). При этом доказательством высочайшей эффективности профилактической, патогенетически обусловленной терапии у бе-

ременных с нарушениями в системе протеина С явилось предотвращение развития .тяжелых форм гестоза и возможность у 100% беременных пролонгировать беременность до успешного завершения.

Апробация диссертационногоматериала. Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома № 67 г. Москвы 22 октября 2004 г. (Протокол № 3). Диссертация рекомендована к защите.

Внедрениерезультатов впрактику:

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе консультативно-диагностического центра родильного дома при 67 ГКБ гМосквы, Медицинского Женского Центра г.Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации:

По представленной работе опубликованы 4 научные работы.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель включает 269 источников литературы, из которых 75 - отечественных и 194 - иностранных авторов.

Основныеположения диссертации, выносимыеназащиту:

занием для поиска наиболее возможных причин этих нарушений и проведения патогенетически обоснованной профилактики.

2. Тромботические, в том числе и акушерские осложнения у беременных с нарушениями в системе протеина С развиваются как следствие приобретенных (АФС) или генетически обусловленных тромбофилий (мутация фактор V Leiden), либо их сочетания.

3. Применение низкомолекулярных гепаринов является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным в профилактике тромботи-ческих осложнений и осложнений течения беременности у беременных с нарушениями в системе протеина С.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы иметоды исследования

Для достижения основной цели и решения поставленных было проведено обследование 210 женщин, которые составили две изучаемые группы. В первую группу вошли 92 женщины, которые в свою очередь были разделены на две подгруппы: ретроспективную и проспективную. Первую (ретроспективную) подгруппу первой группы составили 88 женщин, у которых в анамнезе за последние 5 лет течение беременности осложнялось тяжелым гестозом и гесто-зом средней тяжести по данным катамнеза. П (проспективную) подгруппу - 14 беременных женщин с мутацией FV Leiden, выявленной вне беременности. Средний возраст беременных составил 32±5 лет. Контрольную группу составили 50 соматически здоровых беременных без отягощенного семейного и/или личного акушерского и «тромботического» анамнеза.

Обследование женщин с гестозами в анамнезе включало два этапа. На первом этапе в ретроспективной подгруппе первой группы проводилось тщательное изучение историй беременности и родов. Учитывался возраст больных, характер менструальной и репродуктивной функции, наличие и спектр гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Особое внимание обращалось на наличие тромботических осложнений в личном или семейном анамнезе, а также

другие осложнения беременности (угроза прерывания, преждевременная отслойка плаценты, синдром задержки развития плода, пр.)- По данным историй родов и карт беременных проводился анализ данных параметров системы гемостаза.

На втором этапе женщины приглашались на консультацию, где проводилось уточнение личного и/или семейного «тромботического» или отягощенного акушерского анамнезе и направленное исследование системы гемостаза (вне беременности) с целью выявление нарушений в системе протеина С. В случае обнаружения изменений при исследовании системы гемостаза, в дальнейшем проводилась дифференциальная диагностика возможных причин нарушений в системе протеина С: определялась концентрация протеина С, проводилась ПЦР-диагностика мутации фактора V Leiden, выявлялась циркуляция антифос-фолипидных антител.

Во второй подгруппе (проспективной) первой группы у большинства женщин еще до беременности была выявлена мутация фактора V Leiden. При этом у 10 - имела место гетерозиготная форма, у 2 - гомозиготная, у 2 сочетание циркуляции АФА и гетерозиготной формы мутации фактора V Leiden.

Аналогично ретроспективной подгруппе оценивался семейный и личный тромботический анамнез, течение предыдущих беременностей, характер экст-рагенитальной патологии и пр.

Поскольку у всех женщин во второй подгруппе уже была выявлена мутация фактора V Leiden, дальнейшие исследования системы гемостаза преследовали цель: выявить молекулярные маркеры тромбофилии не только для прогнозирования возможных тромботических или акушерских осложнений, но и с целью контроля эффективности при проведении противотромботической терапии.

Вторую исследуемую группу составили 118 женщин с различными репродуктивными потерями, которые были объединены в синдром потери плода. В зависимости от наличия или отсутствия тромботических осложнений в анамнезе, были выделены две подгруппы: I подгруппу составили 102 беременные с синдромом потери плода без тромбозов в анамнезе; II - 16 беременных с син-

дромом потери плода и тромботическими осложнениями в анамнезе. Возраст обследованных составил 23-39 лет. Контрольную группу составили 50 соматически здоровых беременных с неотягощенным акушерским анамнезом.

Алгоритм обследования женщин с синдромом потери плода включал как тщательный сбор анамнеза, в том числе тромботического (личного и семейного), так и исследования системы гемостаза с диагностической целью и с целью контроля эффективности проводимой терапии.

Исследование системы гемостаза включало как оценку глобальных общеоценочных тестов (АЧТВ, АВР, ТЭГ, фибриноген), так и специфических тестов - молекулярных маркеров тромбинемии, ТАТ, уровней естественных антикоагулянтов - протеина С и AT Ш. Изучалась динамика изменения уровней ПДФ (X-Y и Д-Е фрагменты), фибриногена, Д-димера.

Проводимые общеоценочные исследования системы гемостаза включали определение концентрации фибриногена по методу Clauss, активированного времени рекальцификации (АВР) в присутствии каолина, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в присутствии каолина и фосфо-липида и тромбоэластография крови (ТЭГ) на приборе тромбоэластографе. Маркеры тромбинемии (ТАТ) определялись с помощью набора En2ynost -TAT (Вое-hringwerke, Germany) иммунноферментным способом на спектрофотометре Boeniin ELISA- Photometr. Маркер фибринообразования Д -димер определялся с помощью латекс-теста Dimertest (Agen, Australia). Определение продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФФ) проводилось: низкомолекулярных - с помощью латекс-теста Behringer Manneheim (Germany), высокомолекулярных - с помощью теста склеивания стафилококков по Hawigen и соавт. Концентрация АТ-Ш определялась с помощью стандартных пластинок NOR-Partigen АТ-Ш фирмы «Behringwerke» (Germany) по методу Manchini и соавт. Активности АТ-Ш и протеина С - методом хромогенных субстратов с помощью коммерческих наборов фирмы «Behringwerke» (Germany) на приборе «Chromotimer».

Оценка тромбоцитарного звена гемостаза осуществлялась с помощью изучения агрегационной активности тромбоцитов, проводимой на приборе аг-

регометре «Chonolog» (France) no методу Born с графической регистрацией интенсивности и динамики агрегации тромбоцитов с помощью индукторов агрегации (раствор аденозиндифосфата (АДФ) в конечных концентрациях lxlO-'M, 1х10"3М, 1х10'7М; адреналин lxlO^M, арахидоновая кислота 1хЮЛМ, ристоми-цин 1,5 г/л, коллаген 0,04 мг/мл). Предварительная оценка результатов проводилась в зависимости от типа кривых: «необратимая агрегация», «обратимая агрегация» (дезагрегация) и двухфазная агрегация. Количественная оценка параметров агрегации тромбоцитов проводилась с помощью вычисления следующих параметров агрегации: Тма, Тва, Тда и 1лп Контроль количества тромбоцитов в периферической крови производили на автоматическом счетчике "Trombocounter" (France).

Выявление антифосфолипидных антител (АФА) основывалось на рекомендациях Международного Общества по тромбозу и гемостазу, опубликованных в материалах XVI Всемирного конгресса по тромбозу и гемостазу (Флоренция, Италия; июль 1997 г.) и XV Международного конгресса по тромбозу (Анталия, Турция; октябрь 1998 г.). Для выявления волчаночного антикоагулянта (ВА) применялось 4-х этапное исследование: 1) фосфолипид - зависимые тесты коагуляции крови как скринирующие методы (АЧТВ, КСТ, dRWT); 2) коррекционная проба (процедура смешивания плазмы больного и нормальной плазмы в соотношении 1:1,1:4 и 4:1); 3) подтверждающая проба с добавлением фосфолипидов (лизаты тромбоцитов (PNP.STAGO, France) и гексагональных фосфолипидов (Staclot STAGO, France); 4) тщательная дифференциация ВА от других коагулопатий. Для выявления антикардиолипиновых антител (АКЛА) применялся метод иммунноферментного твердофазного анализа ELISA

APC-R выявлялась модифицированным вариантом классического метода выявления резистентности к активированному протеину С. В качестве активатора системы протеина С использовали Agkistrodon contortix contortix (Protac).

Молекулярный анализ генетического дефекта FV Leiden, выполнялся постановкой полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Взятие крови производили из вены предплечья сухой стерильной иглой в пластиковую пробирку. В качестве антикоагулянта использовали 3,8%-й раствор трехзамещенного цитрата натрия в соотношении с кровью -1:9.

Дополнительные исследования проводились по клиническим показаниям.

Статистическая обработка цифровых показателей поводилась после предварительного анализа всех параметров, полученных в процессе исследования.

Все количественные характеристики изученных показателей были обработаны методами статистического анализа с использованием стандартного пакета программ. Для сравнения средних величин использовали непараметрические критерии Вилкоксона-Мана-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУВДЕНИЕ

Исследования, проведенные в первой группе (ретроспективная подгруппа) позволили выявить частоту нарушений в системе протеина С у беременных с тяжелыми и средней тяжести гестозами.

В проспективной же подгруппе (большинство беременных составили женщины в прошлом из ретроспективной подгруппы) нами были подтверждены принципы патогенетически обоснованной профилактики гестозов.

Нарушения в системе протеина С по данным «Парус-теста» имели место у 34% женщин ретроспективной подгруппы, состояние ЛРС-Я - у 33%. В контрольной группе соматически здоровых беременных у 4% (2 женщины) также было выявлено состояние ЛРС-Я.

Необходимо отметить, что на I этапе при изучении истории родов и карт наблюдения беременности особо учитывался как личный, так и семейный тромботический анамнез. Анализ анамнестических данных показал, что личный тромботический анамнез отягощен у 6,8%, семейный тромботический анамнез -у 9,1% женщин.

Учитывая роль тромбофилических нарушений в патогенезе акушерских осложнений, мы анализировали также и семейный акушерский анамнез, подразумевая под этим синдром потери плода и/или тяжелые гестозы, ПОНП у кров-

ных родственниц В результате > 14,8% женщин был выявлен отягощенный семейный акушерский анамнез

Обращал на себя внимание также достаточно высокий процент угрожающего прерывания беременности на различных сроках (36,4%), синдром задержки развития плода (59,1%), преждевременных родов (13,4%) в ретроспективной подгруппе Что касается репродуктивных потерь в ретроспективной подгруппе, самопроизвольные выкидыши на разных сроках в анамнезе имели место у 10%, поздние выкидыши - у 2%, антенатальная гибель плода - у 2%

В последнюю беременность (по данным историй родов) антенатальная гибель плода произошла у 8%, тромбоз в послеродовом периоде - у 8% родильниц

Таким образом, в ретроспективной группе обращало на себя внимание наряду с достаточно высоким процентом нарушений в системе протеина С у беременных с гестозами широкий спектр других акушерских осложнений

Дальнейший поиск возможных причин нарушений в системе протеина С позволил выявить у 11,4% мутацию фактора V Leiden, у 20,5% - циркуляцию АФА и у 3,4% - сочетание мутации V Leiden и АФА (рис 1)

Рисунок 1

Причины нарушений в системе протеина С у беременных в ретроспективной группе

О Исстедуемая группа ■ Котро 1ьиая ip>nm

1Л leiden

АФА

IVleidu4-A<l>\

В контрольной группе причины APC-R выявить не удалось. Возможно, состояние APC-R носило транзиторный характер и было связано с нарушениями адаптации системы гемостаза к гестационному процессу вследствие чрезмерного повышения уровня фактора свертывания VIII.

В проспективной подгруппе мы наблюдали течение гестационного процесса у 14 женщин с мутацией фактора V Leiden . У 42,9% был отягощен семейный тромботический анамнез и у 21,4% - личный тромботический анамнез. У 71,4% в анамнезе - гестозы, у 50% - синдром потери плода.

Поскольку у всех женщин изначально была выявлена мутация фактора V Leiden (APC-R и «Парус»-тест положительные), дальнейшие исследования системы гемостаза в процессе гестации преследовали цель выявления молекулярных маркеров тромбофилии в динамике не только для прогнозирования возможных тромботических или акушерских осложнений, но и с целью контроля эффективности проводимой терапии.

Особо следует отметить, что данные общеоценочных тестов на ранних сроках беременности достоверно не отличались от таковых в контрольной группе,что еще раз свидетельствует о неприемлемости использования этих тестов для диагностики скрытых тромбофилических состояний. Тем не менее, эти тесты (АЧТВ, ТЭГ, время кровотечения, уровень фибриногена) могут быть полезны для определения нарушений геморрагического характера и использование их в качестве скрининга до оперативного вмешательства может выявить грубые нарушения, могущие повлечь повышенную кровопотерю или массивное кровотечение во время родов или операции кесарева сечения. В то же время уровень молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ) был достоверно повышен у всех беременных с нарушениями в системе протеина С и мутацией фактора V Leiden (табл. 1).

Обнаруженные в ретроспективной подгруппе закономерности, свидетельствующие об изменениях тромбофилического характера у беременных с гесто-зами и нарушениями в системе протеина С, дали основание предположить, что патогенетически обоснованной профилактикой гестозов в таких группах бере-

менных может быть противотромботическая терапия наряду с применением ан-тиоксидантов, витаминов (в частности, фолиевой кислоты).

Таблица 1

Показатели системы гемостаза у беременных с APC-R и мутацией FV Leiden (проспективная группа)

Показатели Здоровые беременные (п=50) Беременные П подгруппы (п=14)

АЧТВ (сек) 32,5±2,3 26,9+0,7 р<0,001

АВР (сек) 54,3±1,8 60,6±1,7 р<0,001

Концентрация фибриногена (г/л) 3,75+1,1 4,2±0,9 р<0,001

Тромбоэластограмма: «г+Ь> (мм) «та» (мм) ИТП (у.е.) 16,8±2,3 57,1±2,8 28,1±3,4 11,3±0,7 р<0,001 58,5±2,1 р<0,001 35,7±7,3 р>0,05

АТIII (%) 87,0±7,0 80,4±2,2 р<0,001

РгС(%) 110,4+4,7 105,7+3,3 р<0,001

ТАТ (1x10"" г/л) 2,85±0,25 16,9±2,2 р<0,001

ГЩФ (Х-У) хЮ"3 г/л) 3,48±0,82 19,5±5,5 р<0,001

Д-димер (мкг/мл) 0,5±0,07 1,8±0,2 р<0,001

Агрегатограмма (Тш) АДФ 1х103М(%) АДФ 1х10"5М(%) АДФ 1х10"7М(%) Коллаген (%) Адреналин 1х10^М(%) Ристомицин (%) Арахидоновая кислота 1хЮ'4М(%) 45,5±2,7 36,2±3,3 15,4±3,1 44,2±2,3 48,3±3,7 48,6±2,3 33,1±4,2 55,3±7,3 р>0,05 40,5±2,5 р<0,001 18,4±2,1 р<0,001 50,2±3,7 р<0,001 49,4+2,5 р<0,001 70,4±3,5 р<0,001 45,3+2,1 р>0,05

Количество тромбоцитов 1х109/л 235±8,5 203,4±7,9 р>0,05

АРС-Я 2/50 14/14

В качестве противотромботической терапии нами был выбран препарат Фраксипарин (Sanofi, France), который применялся в профилактических дозах -ШЮЦ/кг в сутки подкожно.

Препарат назначался сразу же после подтверждения диагноза тромбофи-лии, а также при выявлении циркуляции маркеров тромбинемии и фибринооб-

разования (ТАТ, PF4, D-dimer). Терапия проводилась в непрерывном режиме в течение всей беременности. За сутки до родов или операции кесарево сечение препарат отменялся во избежание геморрагических осложнений. Прием препарата возобновлялся через 8 часов после родов (операции кесарево сечение) и продолжался в течение 10 дней послеродового (послеоперационного) периода.

Контроль эффективности терапии осуществлялся по лабораторным и клиническим критериям: исследование числа, агрегационной активности тромбоцитов, определение циркуляции маркеров тромбинемии и фибринообразова-ния (ТАТ, PF4, D-dimer). Контролем эффективности терапии также являлись клинические признаки: купирование угрозы прерывания беременности, купирование или уменьшение клинических проявлений гестоза, уменьшение или исчезновение признаков задержки развития плода (по данным УЗИ), признаков страдания плода (по данным КТГ), улучшение маточно-плацентарного кровотоков (по данным допплерометрии).

Динамический контроль уровня молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер) показал, что уже к 7-му дню применения НМГ фраксипарина их уровень снижался до нормальных значений (рис. 2).

Что касается проявлений гестоза, то следует отметить, что даже в тех случаях, когда гестоз возник (у 3 пациенток), он не сопровождался тяжелым течением и не потребовал досрочного родоразрешения. Важно подчеркнуть, что в данных случаях профилактика фраксипарином была начата достаточно поздно (с 14-16 недель беременности), когда, по-видимому, порочный круг ... -»эндо-телиопатия тромбофилия нарушение имплантации плодного яйца недостаточная инвазия трофобласта дефекты плацентации маточно-плацентарная ишемия эндотелиопатия ... уже сформировался. Тем не менее, благодаря применению фраксипарина удалось предупредить прогрессиро-вание гестоза и нарушений гемостаза.

Таким образом, своевременно и дифференцированно назначенная анти-тромботическая терапия, а также витаминотерапия и антиоксидантная терапия беременным женщинам с гестозами в анамнезе и нарушениями в системе про-

теина С (APC-R) в нашем исследовании позволила не только избежать таких грозных осложнений, как тромбозы глубоких и поверхностных вен, ТЭЛА, но и у 100% беременных пролонгировать беременность до успешного завершения. От 14 (100%) матерей с APC-R и мутацией FV Leiden, у которых была выявлена тромбофилия и назначена дифференцированная противотромботическая профилактика, родилось 14 (100%) живых детей.

Рисунок 2

Показатели содержания маркеров тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови у родильниц с APC-R и мутацией FV Leiden

ТА Г (мг/л) Д-димер

Подводя итог исследованию в 1 группе беременных с гестозами, надо отметить, что у 33% беременных с тяжелыми гестозами и гестозами средней тяжести обнаруживаются нарушения в системе протеина С. С одной стороны, это свидетельство наличия эндотелиопатии, а с другой - тромбофилии и ее эффектов. Кроме того, сочетание мутации FV Leiden и АФС особо неблагоприятно, как для акушерских осложнений (гестоз, синдром потери плода), так и для тромботических. В то же время раннее дородовое выявление нарушений в системе протеина С в группах беременных высокого риска с помощью скрининго-вого «Парус»-теста позволяет своевременно выявить как генетические, так и приобретенные нарушения системы гемостаза, предрасполагающие к неблагоприятному течению и исходу беременности, в частности, развитию гестоза,

тромботических осложнений и синдрома потери плода; а также обосновывает патогенетическую профилактику этих осложнений.

Анализируя течение беременности у беременных с нарушениями в системе протеина С и гестозами, мы обратили внимание на достаточно высокий процент репродуктивных потерь в этих подгруппах в анамнезе (14%).

В связи с тем, что в последние годы активно обсуждается роль тромбофи-лии не только в патогенезе гестозов, но и синдрома потери плода, мы задались целью выяснить состояние системы протеина С у беременных с синдромом потери плода.

При обнаружении нарушений в системе протеина С с помощью «Парус»-теста, мы проводили в дальнейшем поиск дефицита протеина С, мутации FV Leiden и антифосфолипидных антител как возможных причин этих нарушений.

Возвращаясь к роли тромбофилии в патогенезе синдрома потери плода следует отметить, что согласно последним обобщениям данных мировой литературы те или иные дефекты гемостаза, приобретенные или генетического характера (АФС, мутация FV Leiden и пр.) являются самой частой причиной привычного невынашивания. Так, по данным R.Bick и соавт., среди причин привычного невынашивания беременности около 7% приходится на хромосомные аномалии, около 15% - на анатомические и 15% на гормональные и около 5562% обусловлены дефектами свертывающей системы крови.

Результаты проведенного нами исследования показали, что нарушения в системе протеина С имели место у 48,3% женщин с синдромом потери плода по данным «Парус»-теста. При этом состояние APC-R было выявлено у 34%.

Причиной нарушений в системе протеина С у 16,1% явилась мутация фактора V Leiden, у 27,1% - циркуляция антифосфолипидных антител, у 4,2% была обнаружена комбинированная форма - мутация FV Leiden + АФА и у 0,8% - дефицит протеина С (рис. 3).

Таким образом, и в нашем исследовании наиболее частой причиной нарушений в системе протеина С явилась циркуляция АФА, что с учетом клинических проявлений (синдром потери плода + тромбозы в анамнезе у части об-

следуемых) трактовалось нами как антифосфолипидный синдром. Характерно, что в ряде случаев антифосфолипидные антитела могут быть причиной так называемого функционального состояния APC-R, не связанного с мутацией FV Leiden.

Рисунок 3

Причины нарушений в системе протеина С у беременных с синдромом потери плода

Обсуждая вопросы возможных патогенетических механизмов осложнений АФС, следует отметить, что, несмотря на некоторое различие взглядов на конкретный механизм взаимодействия антиген-антитело, однозначным является то, что реализация этих механизмов в организме человека происходит через нарушение микроциркуляции, гемостаза и патологию сосудистой стенки. Причем именно при беременности возникает уникальная, комплексно функционирующая система трех эндотелиальных поверхностей - фетоплацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта, выстилающего межворсинчатое пространство. И проявляться эти нарушения могут на всех сроках беременности, начиная с момента зачатия.

АФА многосторонне, напрямую или опосредовано, влияют на процесс имплантации и ранние эмбрионические стадии.

Повреждающее действие может осуществляться АФА несколькими путями: а) изменяются адгезивные характеристики предимплантационого эмбриона; б) нарушается слияние синцития; в) снижается глубину инвазии трофобласта; г) подавляется продукция хорионического гонадотропина; д) усиливаются тром-ботические тенденции за счет предоставления матриц для реакций свертывания. Последний момент объясняет положительный эффект от антикоагулянтной терапии с самых ранних сроков.

По мере прогрессирования беременности тромбообразовакие в сосудах плаценты становиться более очевидным.

Следует отметить, что среди репродуктивных потерь в обследуемой группе превалировали ранние выкидыши (43%), что более характерно для АФС. В то же время у 13,6% обследованных обращал на себя внимание персональный тромботический анамнез. Семейный тромботический анамнез имел место у 40,7% обследованных. Учитывая возможный генетический характер тромбофилии у обследуемых женщин, мы изучали также на начальных этапах обследования и семейный акушерский анамнез. При этом оказалось, что семейный акушерский анамнез в целом был отягощен у 36,4% обследованных (21,1% - синдром потери плода; 11,9% - гестоз; 3,4% - ПОНРП).

Исследование общеоценочных тестов системы гемостаза и молекулярных маркеров тромбофилии у беременных с синдромом потери плода и нарушениями в системе протеина С показало, что данные общеоценочных тестов достоверно не отличались от таковых в контрольной группе, за исключением агрега-ционной активности тромбоцитов, которая была повышена в исследуемой группе.

В то же время уровень ТАТ был достоверно повышен, что свидетельствовало о состоянии тромбофилии у беременных с нарушениями в системе протеина С (табл. 2).

Уровни АТ Ш и протеина С (за исключением одной пациентки) также не отличались от таковых в контрольной группе.

Таблица 2

Показатели системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода и нарушениями в системе протеина С

Показатели Контрольная группа Беременные с СПП и изменениями в системе протеина С

АЧТВ (сек) 32,5 + 2,3 28,5 ±3,4 р<0,001

АВР (сек) 54,3 ± 1,8 53,4 ±5,6 р<0,001

Концентрация фибриногена (г/л) 3,75 ±1,1 4,1 ± 1,03 р<0,001

АТ Ш (%) 87,0 ±7,0 88,5 ±6,4 р<0,001

ЙС(%) 110,4 ±4, 104,3 ± 3,6* р<0,001

ТАТ (мкг/л) 2,85 ±0,2 16,4 ±3,5 р>0,05

Д-димер (мкг/мл) 0,5 ±0,07 3,1 ± 1,4 р>0,05

ПДФ (Х-У^Ю'г/л 3,48 ±0,82 18,6 ±5,5 р>0,05

Агрегатограмма Тта АДФ 1x10"^ (%) АДФ 1х10"3М (%) АДФ 1х10"7М (%) Коллаген (%) Адреналин 1x10"^ (%) Ристомицин 45.5 ±2,7 36Д±3,3 15,4 ±3,1 44.2 ±2,3 48.3 ± 3,7 48.6 ±2,3 69,5 ±5,5 р<0,001 51.4 ±4,8 р<0,001 35.5 ±3,2 р<0,001 78,5 ±5,5 р<0?001 59.4 ±3,5 р<0,001 80.5 ±4,5 р<0,001

* - за исключением 1 пациентки с дефицитом протеина С

Таким образом, с учетом данного обстоятельства, а также наличия эндо-телиопатии в условиях нарушения функционирования системы протеина С, патогенетически обоснованной нам представлялась антикоагулянтная терапия НМГ, а также антиоксидантная и витаминотерапия. А, учитывая, что среди обследуемых были беременные с тромбозами в анамнезе, они представили группу высокого риска развития не только акушерских осложнений (синдром потери плода или гестоз), но и тромботических В связи с вышеизложенным, доза фраксипарина варьировала в зависимости от уровня молекулярного маркера тромбинемии ТАТ и колебалась от 0,3 до 0,6 мл.

Среди обследуемых 10 женщин, которые обратились к нам после 9 недель беременности с диагнозом АФС, с ранних сроков получали кортикостероидную терапию метипредом. Среди них у 3 в настоящую беременность имели место

репродуктивные потери. При дальнейшем обследовании у них была обнаружена гетерозиготная форма мутации FV Leiden. У остальных метипред был отменен и назначен фраксипарин.

В процессе терапии мы отмечали, что чем раньше была назначена терапия фраксипарином, тем благоприятнее было течение беременности. Так, ни у одной из беременных, получавших фраксипарин с ранних сроков, не развился гестоз, по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии не было и признаков внутриутробного страдания плода или нарушения маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотоков. В то же время, признаки фетоплацентарной недостаточности отмечались у беременных, получавших противотромботическую терапию с 20 недель и у 3 беременных, получавших до 16 недель метипред. Гестозы легкой формы также развились у меньшинства беременных (причем также у 8 беременных, получавших фраксипарин после 20 недель и у 4 - получавших метипред). Гестоз средней тяжести развился у 3 беременных с комбинированной формой тромбофилии (АФС + FV Leiden) и у 2 беременных, получавших метипред. Таким образом, наилучшие результаты были достигнуты у беременных с нарушениями в системе протеина С, которые с ранних сроков получали патогенетически обоснованную противотромботическую терапию НМГ.

Динамический контроль уровня ТАТ показал, что уже к 7-му дню терапии он снижался до значений, сопоставимых с таковыми в контрольной группе, уровень Д-димера - к 10-му дню.

Применение фраксипарина в послеродовом/послеоперационном периоде позволило избежать развития тромботических осложнений.

Таким образом, подводя итог нашему исследованию следует еще раз подчеркнуть, что патогенетически обоснованная, рано начатая терапия НМГ у беременных с нарушениями в системе протеина С и, в частности, при АФС и мутации FV Leiden, позволяет осуществить профилактику потерь плода и тромбозов, обеспечить более адекватное развитие плаценты, а также маточно-плацентарного кровотока, что в свою очередь снижает частоту таких осложне-

ний как преждевременные роды, ЗВРП, антенатальная гибель плода, гестоз, и, в конечном счете, приводит к благоприятному течению гестационного процесса.

ВЫВОДЫ:

1. У беременных с тяжелыми гестозами и гестозами средней тяжести выявление нарушений в сиситеме активации протеина С свидетельствует об эн-дотелиопатии, тромбофилии или эффектах антифосфолипидных антител.

3. Раннее выявление нарушений в системе протеина С в группах беременных высокого риска тромботических и акушерских осложнений позволяет своевременно выявить как генетические (мутация FV Leiden), так и приобретенные (циркуляция АФА) нарушения системы гемостаза, предрасполагающие к неблагоприятному течению и исходу беременности, в частности, развитию гестоза, тромботических осложнений и синдрома потери плода; а также обосновывает патогенетическую профилактику этих осложнений.

4. Нарушения в системе протеина С обнаружены у 48,3% женщин с синдромом потери плода, при этом состояние APC-R было выявлено у 34%. Наиболее частой причиной нарушений в системе протеина С явилась циркуляция АФА (27,1%), что с учетом клинических проявлений (синдром потери плода + тромбозы в анамнезе у части обследуемых) трактовалось нами как антифосфолипидный синдром, у 16,1% выявлена мутация фактор V Leiden.

5. Сочетание мутации FV Leiden и АФС как причины нарушения в системе протеина С у беременных особо неблагоприятно, как для акушерских осложнений (гестоз, синдром потери плода), так и для тромботических.

6. Эффективная профилактика тромботических (в том числе и акушерских) осложнений у беременных с нарушениями в системе протеина С преду-

сматривает применение низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин) в дозе 150 1Си/кг 1 раз в сутки подкожно на протяжении всей беременности, в послеродовом и послеоперационном периодах в течение 10 дней.

7. Своевременно и дифференцированно назначенная антитромботическая терапия, а также витаминотерапия и антиоксидантная терапия беременным женщинам с гестозами в анамнезе и нарушениями в системе протеина С (ЛРС-Я) в нашем исследовании позволила не только избежать таких грозных осложнений, как тромбозы глубоких и поверхностных вен, ТЭЛА, но и у 100% беременных пролонгировать беременность до успешного завершения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Ранний скрининг в группах риска тромботических и акушерских осложнений позволяет своевременно выявить тромбофилию и ее этиологию, а соответственно, своевременно начать патогенетически обоснованную профилактику как тромботических, так и акушерских осложнений.

2. В случае выявления нарушений в системе протеина С, рекомендуется проведение дальнейших исследований системы гемостаза в процессе гестации с целью выявления молекулярных маркеров тромбофилии в динамике не только для прогнозирования возможных тромботических или акушерских осложнений, но и с целью контроля эффективности проводимой терапии.

3. Выявление тромбофилических изменений в системе гемостаза у беременных с гестозами и нарушениями в системе протеина С, дает основание предположить, что патогенетически обоснованной профилактикой гестозов в таких группах беременных может быть противотромботическая терапия наряду с применением антиоксидантов, витаминов (в частности, фолиевой кислоты).

нефракционированному гепарину (геморрагические осложнения, остеопороз, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, аллопеция и пр.), а также из-за удобства в применении-1 инъекция в сутки,

5. В будущем, возможно, перспективно исследовать систему протеина С у первобеременных с циркуляцией АФА, так как обнаружение нарушений в системе протеина С в таких случаях уже на ранних сроках беременности может служить основным показанием к назначению противотромботической терапии.

6. Патогенетически обоснованная, рано начатая терапия НМГ у беременных с нарушениями в системе протеина С и, в частности, при АФС и мутации FV Leiden, позволяет осуществить профилактику потерь плода и тромбозов, обеспечить более адекватное развитие плаценты, а также маточно-плацентарного кровотока, что в свою очередь снижает частоту таких осложнений как преждевременные роды, ЗВРП, антенатальная гибель плода, гестоз, и в конечном счете приводит к благоприятному течению гестационного процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1). Сералиева Ж.Д. Беременность и мутация фактора V Leiden. // Материалы IV Российского научного форума «Мать и дитя».- г.Москва, октябрь 2002г., Том первый.- стр.526-527.

2). Смирнова Ж.Д. Клиническое значение определения протеина С в процессе ведения беременных с гестозами. // Естественные и технические науки. - ООО «Компания Спутник плюс». - гМосква, 2004г.-№1. - с. 148-151.

3). Смирнова Ж.Д. Эндотелиальные повреждения и гестозы. // Естественные и технические науки. - ООО «Компания Спутник плюс». - пМосква, 2004г.-№1. -с.152-155.

4) Смирнова Ж.Д. Клиническое значение определения протеина С в процессе ведения беременных с гестозами.// Материалы VI Российского научного форума «Мать и дитя».- г.Москва, октябрь 2004г.,- стр.209.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.06.2000 г. Подписано в печать 02.03.2005 Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,5

Печать авторефератов 730-47-74,778-45-60

Оглавление диссертации Смирнова, Жанна Дамировна :: 2005 :: Москва

Введение .стр.

Глава I Клиническое значение определения резистентности к протеину С в течении гестационного процесса (обзор литературы).стр.

Глава II Общеклиническая характеристика больных. Материалы стр. и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток стр.

2.2. Методы исследования.стр.

Глава III Гестозы и нарушения в системе протеина С.стр.

Глава IV Синдром потери плода и нарушения в системе протеина стр.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Смирнова, Жанна Дамировна, автореферат

Гестозы и привычное невынашивание беременности - не новая проблема в акушерстве, вопросы патогенеза которых продолжают обсуждаться. Последние годы в свете новых открытий в области общей патологии и, в частности, гемостазиологии, появились сообщения о возможной роли протеина С и эндогенных повреждений в механизмах возникновения этих осложнений беременности.

В патогенезе гестозов последние годы доминирующей является гипотеза дефектов имплантации плодного яйца, неполноценной инвазии трофобласта и плацентации, маточно-плацентарной ишемии и генерализованной дисфункции эндотелия. Известно, что в процессе гестации формируется уникальная, комплексно функционирующая система трех эндотелиальных поверхностей - фе-топлацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта, выстилающего межворсинчатое пространство.

В то же время известно, что эндотелиопатии любого генеза сопровождаются «переключением» физиологической антитромбиновой функции эндотелия на протромботическую. При этом страдают основные антикоагулянтные пути и в первую очередь, путь протеина С.

Поэтому эндотелиопатии и нарушения функционирования естественных антикоагулянтных путей (в частности, системы протеина С) могут играть значительную роль в патогенезе гестозов.

На протяжении последних двадцати лет в нашей стране в структуре причин синдрома потери плода доминирующее место принадлежало эндокринной патологии, особенно гиперандрогении. Назначаемая, порой необоснованно, гормональная терапия подчас была не только не эффективной, но и оказывала побочные эффекты на течение беременности и развитие плода. Последние годы ряд ученых во всем мире независимо друг от друга установили, что в 4570% случаев причиной развития синдрома потери плода является состояние тромбофилии, как приобретенное, так и генетически обусловленное.

На сегодняшний день доказана роль циркуляции антифосфолипидных антител и АФС в патогенезе синдрома потери плода и возникновении гестозов. Тонкие механизмы патогенеза расстройств при АФС, указывают на тромбофи-лический их характер, связанный в большой степени с нарушением функции эндотелия. В то же время уже не вызывает сомнений нарушение системы протеина С в патогенезе АФС.

Учитывая вышеизложенное, были сформулированы цели и задачи исследования:

Целью нашего исследования явилась клиническая оценка значения определения нарушений в системе протеина С у беременных с гестозами.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

2. Изучить клиническое значение изменений в системе протеина С у беременных с гестозом и АФС.

4. Определить диагностическую значимость выявления APC-R у беременных с гестозами.

5. Изучить клиническое значение изменений в системе протеина С у беременных с синдромом потери плода.

6. Изучить коррекцию между изменениями в системе протеина С и тяжестью гестоза.

7. Изучить возможности профилактики последствий нарушений в системе протеина С и эндотелиопатий.

Научная новизна работы:

Впервые были изучены изменения в системе протеина С и их роль в формировании эндотелиопатий и гестоза. При этом оценена роль циркуляции ан-тифосфолипидных антител (АФА) и антифосфолипидного синдрома (АФС) в возникновении гестоза у беременных с нарушениями в системе протеина С.

Оценена роль нарушений в системе активации протеина С в возникновении синдрома потери плода.

Практическая значимость:

Показано, что в структуре нарушений в системе активации протеина С доминируют циркуляция антифосфолипидных антител и АФС, широко встречается мутации FV Leiden.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявление нарушений в системе протеина С у беременных с гестозами и синдромом потери плода позволяет уточнить группы риска тромбофиличе-ских (в том числе и акушерских) осложнений, а также служит основным показанием для поиска наиболее возможных причин этих нарушений и проведения патогенетически обоснованной профилактики.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение определения нарушений в системе протеина С у беременных с гестозами"

ВЫВОДЫ

1. У беременных с тяжелыми гестозами и гестозами средней тяжести выявление нарушений в сиситеме активации протеина С свидетельствует об эндотелиопатии, тромбофилии или эффектах антифосфолипидных антител.

2. Нарушения в системе активации протеина С обнаруживаются у 34% беременных с тяжелыми гестозами и гестозами средней тяжести, в то время как при нормальном течении беременности не обнаруживаются. У 11,4% беремененных с гестозами причиной APC-R явилась мутация фактора V Leiden, у 20,5% - циркуляция АФА, у 3,4% - сочетание мутации V Leiden и АФА.

6. Эффективная профилактика тромботических (в том числе и акушерских) осложнений у беременных с нарушениями в системе протеина С предусматривает применение низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин) в дозе 150 ICU/кг 1 раз в сутки подкожно на протяжении всей беременности, в послеродовом и послеоперационном периодах в течение 10 дней.

7. Своевременно и дифференцированно назначенная антитромботическая терапия, а также витаминотерапия и антиоксидантная терапия беременным женщинам с гестозами в анамнезе и нарушениями в системе протеина С (APC-R) в нашем исследовании позволила не только избежать таких грозных осложнений, как тромбозы глубоких и поверхностных вен, ТЭЛА, но и у 100% беременных пролонгировать беременность до успешного завершения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. При профилактике тромботических (в том числе акушерских осложе-ний у беременных с нарушениями в системе протеина С предпочтительно применение низкомолекулярных гепаринов вследствие их выраженного противо-тромботического эффекта, отсутствия ряда побочных эффектов, присущих нефракционированному гепарину (геморрагические осложнения, остеопороз, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, аллопеция и пр.), а также из-за удобства в применении - 1 инъекция в сутки.

113

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Смирнова, Жанна Дамировна

1. Аббасси X., Мищенко А.Л. Рецидивирующий тромбоз у беременных с волчаночным антикоагулянтом. //Акуш. и гин.,-№6.-1996.- С. 17-20.

2. Агаджанова А.А. Основные подходы к комплексной терапии антифосфолипидного синдрома в клинике невынашивания беременности. // Акуш. и гин.- 1999.-№3.-С.6-8.

3. Алекберова З.С., Насонов Е.Л. Клиническое значение определения вол-чаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину.// Терапевтический архив.-1988.-№7.-с.45-47.

4. Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. Лабораторные методы исследования системы гемостаза.// Томск, 1980, -313с.

5. Балуда В.П., Дуянов И.И., Балуда М.В. и др. Профилактика тромбозов. // Барнаул, 1992. -175с.

6. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. Москва, 1989. -с.24.

7. Баркаган З.С., Патогенез, диагностика и принципы терапии ДВС-синдрома.//Materia Medica, №1(13). -1997. -С.5-14.

8. Баркаган З.С., Сердюк Г.В. Невынашивание беременности и мертворож-даемость при нарушениях в системе гемостаза.// Гематология и трансфу-зиология.-1991 .-№4. -С.3-4.

9. Бицадзе В.О. Патогенетическое обоснование применения низкомолекулярных гепаринов у беременных с заболеваниями сердца и тромбофили-ей. //Автореф. дисс.канд. мед. наук.-М., 1999.-26с.

10. Бицадзе В. О., Макацария А. Д. Патогенетическое обоснование и возможности применения низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике. //Акуш. и гин.-1999.- №2. -С.37-41.

11. Бунин А.Т., Система гемостаза и состояние плода в процессе лечения беременных с фетоплацентарной недостаточностью: Сб. тез. «Актуальные вопросы гематологии в клинической практике».-1987.-С.89-90.

12. Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Агеева М.И. Диагностическое значение доплерометрии при задержке развития плода.// Акушерство и гинекология.- 1989.-№12.-с.41-44.

13. Валленберг Х.С. Новые достижения в тактике ведения ранней преэклам-псии и HELLP-синдрома.// Акуш. и гин.-1998.~№5.-с.29-31.

14. Валленберг Ч.С.С. Профилактика преэклампсии: возможно ли это? // Акуш. и гин.-1998.-№5.-с.52-54.

15. Воробьев А.И., Буевич Е.И. Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза. // Барнаул, 2000г.

16. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Яхина Е.И., Нерешенные проблемы плазмафереза.//Тер. Арх., -1994.-Т.66.-№1,-С.4-8.

17. Воробьев П.Л. Прерывистый плазмаферез в интенсивной терапии.// Ав-тореф. дис. .док. мед. наук. -Барнаул. 1997.

18. Гениевская М.Г. Патогенетическое обоснование противотромботической терапии невынашивания беременности у больных с антифосфолипидным синдромом. // Автореф. дис.канд. мед. наук.- М., 1999.-27с.

19. Гениевская М.Г., Макацария А.Д. // Акуш. и гин. 2002 - №2.

20. Городничева Ж.А., Пономарева И.В., Мурашко Л.Е., Сухих Г.Т. Особенности течения беременности у женщин с антифосфолипидными антителами с гестозом. // Акушерство и гинекология. 1998.-№5.-С.-35-38.

21. Громыко Г.Л. Роль антифосфолипидного синдрома в развитии акушерских осложнений.//Проблемы репродукции.-1997.-№4.-с. 13-18.

22. Демидова Е.М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика).// Автореф. дис. док. мед. наук. -М., 1993.-c.42.

23. Зарубина Е.Н., Бермишева О.А., Смирнова А.А. Современные подходы к лечению хронической фетоплацентарной недостаточности.// Проблемы репродукции, 2000.-№5. с.61-64.

24. Затикян Е.П., Демченко Е.Ю. Состояние маточно-плацентарно-плодового кровообращения при беременности, осложненной гестозом.// Акуш. и гин.- 1997.-№2.-с.10-14.

25. Зубаиров Д.М. Тромбофилии. // Казанский мед. ж.-1996.-№1.-с.1-5.

26. Казакова Л.А., Мищенко А.Л., Макацария А.Д. Гепаринотерапия при патологических состояниях в акушерстве, протекающих с различными формами ДВС-крови. //Акуш. и гин.,-1987.-№12.-с.28-33.

27. Калашникова Л.А. Нарушения мозгового кровообращения и другие неврологические проявления антифософлипидного синдрома. // Журнал неврологии и психиатрии им.Корсакова.-1997.-Т97.-№10.-с.63-73.

28. Калашникова Л.А., Насонов Е.Л., Александрова Е.И. Антитела к фосфо-липидам и ишемические нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова.-1997.-Т97. -№6.-с.59-65.

29. Кидралиева А.С. Ведение беременных с антифосфолипидным синдромом.// Автореф. дис. канд. мед .наук. М., 1991. -26с.

30. Кирющенков П.А. Влияние противотромботической терапии, проводимой у беременных с плацентарной недостаточностью на состояние системы гемостаза плода.// Акушерство и гинекология.-1990.-№ 11.-С.64-65.

31. Кирющенков П. А. Диагностика и корреляция ДВС-синдрома при рецидивирующей форме синдрома задержки плода.// Сб. научных трудов ВНИИЦОЗ матери и ребнка.-М.-1990.с. 125-129.

32. Коняев Б.В. Антифософлипидный синдром.// Клиническая медицина.-1997.-Т.75.-№4.-с.52-53.

33. Кулаков В.И., Голубев В.А. Роль новых медицинских технологий в акушерстве, гинекологии и перинатологии.// Акуш. и гин.-№2.-1999.-с.З-6.

34. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., и др. Плазмаферез и плаз-мофильтрация при патологических состояниях в акушерстве.// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-№1.-1998.-С.67-69.

35. Кьюмерле Х.П., Бренделл К. Клиническая фармакология при беременности.// М., Медицина. 1987-Т.2.-С.334.

36. Лукьянова Т.И., Балуда В.П. Простациклин генерирующая система стенки сосудов и тромбогенез.// Первая Всесоюзная конференция.-1981. Полтава.- с.20-22.

37. Макаров В.А. Разработка новых методов диагностики и лечения нарушений гемостаза. «Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза под редакцией А.И Воробьева, З.С Баркагана, Барнаул, 2000, с.35-38.

38. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. //М., 1998, 262с.

39. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. // Москва, изд-во «Руссо», 2000. 344с.

40. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике.// Москва, изд-во «Руссо», 2001. 704с.

41. Макацария А.Д. Тромбофилия и беременность.// Вест. Рос. Ассоц. Акушер. и гинекол., -№1,- 1994.-С.76-85.

42. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у беременных с антифосфолипидным синдромом.// Акуш. и гинек. -№2. 1999.-С.62-67.

43. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромботические состояния в акушерской практике.//Москва, 2001. -705 с.

44. Макацария А.Д., Киселева-Романова Е.А., Кролл Ж.Б., Бухаева Я.Ш. Тромбофилические состояния в акушерской и гинекологической практике. // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве игинекологии», 1999г.

45. Макацария А.Д., Мищенко А.Л. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдроме внутри-сосудистого свертывания.// Акуш. и гин.-1997.-№1.-с.38-40.

46. Макацария А.Д., Мищенко А.Л. Дифференциальная диагностика геморрагических синдромов в акушерстве, неонатологии и гинекологии.// Сб. Актуальные проблемы гематологии в клинической

47. Актуальные проблемы гематологии в клинической практике. М.-1987,-с.211-212.

48. Макацария А.Д., Мищенко A.JT. Значение и возможности исследования тромбоцитарного звена системы гемостаза в акушерско-гинекологической практике.// Акушерство и гинеоклогия.-1985.-№10.-с.71-77.

49. Макацария А.Д., Просвирякова И.Г. Врожденные и наследственные дефекты гемостаза, предрасполагающие к рецидивирующим тромбозам, и беременность.// Акуш. и гин. №6.,-1989.-с.З-6.

50. Макацария А.Д., Просвирякова И.Г. Тромбофилические состояния, тромбозы и тромбоэмболии в акушерской практике.// Акуш. и гин.-1987.-№12.-с.62-67.

51. Макацария АД, Догушина НВ. Герпетическая инфекция, антифосфоли-пидный синдром и синдром потери плода.// Москва, 2002, 80с.

52. Мищенко A.JI. Противотромботическая терапия при различных клинических формах ДВС-синдрома в акушерстве. //Акуш. и гин. -1999.-№2,-с.41-45.

53. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. Клиническая и имунологи-ческая характеристика.// Тер. Архив,-№7.-1989.-С.5-13.

54. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шимсина Н.П. Патология сосудов при ан-тифософлипидном синдроме.//Москва-Ярославль, 1995.

55. Патрушев Л.И. Тромбофилические состояния и современные методы их диагностики.// Российский медицинский журнал, том 6, №3, 1998.

56. Пономарева И.В., Городничева Ж.А., Ванько Л.В. и др. Нарушения в системе гемостаза у беременных с патологическим уровнем антифосфолипидных антител // Акуш. и гин.-1999.-№3.-с.20-23.

57. Просвиряова И.Г. Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с тромботическими осложнениями в анамнезе.// Автореф. дис. .кан. мед. наук.-Москва,1988.-с.23

58. Прудникова Л.З., Алекберова З.С., насонов Е.Л., Сидельникова В.М.

59. Роль антител к фософолипидам в развитии тромботических осложнений в акушерской практике. //Клин.мед.,-1999.-№6.-с.59-64.

60. Решетняк Т.М., Алекберова З.С., Насонов Е.Л., Насонова В.А. Принципы лечения АФС при СКВ. // Терапевт.архив.-1998.-Т.70.-№5.-с.83-87.

61. Савельева Г.М. Проблемы ОПГ-гестозов: тезисы докладов.-Чебоксары.-1996.-c.80.

62. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность.- М.-1991.

63. Савельева Г.М., Шалина Р.И. современные проблемы этиологии, патогенеза терапии и профилактики гестозов.//Акуш. и гинек.-1998.-№5.-с.6-9.

64. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова З.М., Калашников С.А., Панина О.Б. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов. //Акуш. и гин.-1999.-№3.-с. 10-16.

65. Сапина Т.Е., Клиническое значение раннего выявления антикоагулянта волчаночного типа у беременных с привычным невынашиванием и гестозами. Автореф. дис. .кан. мед. наук. -Москва. 1997.-c.24.

66. Сапина Т.Е., Мищенко А.Л. Клиническое значение раннего выявления антикоагулянта волчаночного типа в противотромботической терапии у беременных с потерями плода в анамнезе. // Акуш. и гин.-1999.-№2.-с.ЗО-34.

67. Серов В.П., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве.-М.-1987.-288с.

68. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности.-М.-1986.- 175с.

69. Сидельникова В.М., Сутик Г.Т., Демидова Е.М. Профилактика, диагностика и профилактическое лечение привычного невынашивания у женщин вне беременности. // Методические рекомендации.-М.-1989.-4с.

70. Сидельникова Т.В. Патогенетическое обоснование использования куран-тила в акушерстве. // Акуш. и гин.-1999.-№5.-с.52-54.

71. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы плода и новорожденного.// Автореф. дис. .док. мед.наук.-М.-1993 .-С.46.

72. Сухих Г.Т., Пономарева И.В., Городничева Ж.А., Ванько JI.B. Спектр антифосфолипидных антител у беременных с гестозом.// Акуш. и гин.-1998.-№5.-с.22-26.

73. Федорова М.В., Сичинава Л.Г., Клименко П.А. Плацентарная недостаточность и методы ее терапии.// Вестник АМН СССР.-1987.-№4.-с.35-39.

74. Шафф Л.И., Кривуля Д.Б. и др. Возможные осложнения лечебного плаз-мафереза.//Анестезиология и реанимация. -1991.-№5.-С.52-53.

75. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи). Дисс. . докт. мед. наук. -М,- 1995.

76. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика.// Русский медицинский журнал, том 6 №16, 1998.

77. Alach М, Borgel D, Gaussem Р, et al. Protein С and protein S deficiencies. Semin Hematol 1997:34:205-216.

78. Alhenc Gelas M, Le Cam Duchez V, Emmerich J, et al. The A20210 allele of the prothrombin gene is not frequently associated with the factor V Arg 506 to Gin mutation in thrombophilic families. Blood 1997;90:1711.

79. Anderson FAJ. Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991:151:933-938.

80. Aparicio C, Dahlhack B. Molecular mechanisms of activated protein С resistance. Properties of factor V isolated from an individual with homozygosity for the Arg506 to Gin mutation in the factor V gene. Biochem J 1996:313:467

81. Baglin TP, Brown K, Williamson D, Baker P, Luddington R. Relative risk of pulmonary embolism and deep vein thrombosis in association with the factor V Leiden mutation in a United Kingdom population. Thromb Haemost 1997,77:1219.

82. Bajzar L, Kalafatis M, Simioni P, Tracy PB. An antifibrinolytic mechanism describing the prothrombotic effect associated with factor V Leiden. J Biol Chem 1996:271:22949-22952.

83. Bajzar L, Manuel R, Nesheim ME. Purification and characterization of TAFI, a thrombin-activable fibrinolysis inhibitor. J Biol Chem 1995:270:1447714484.

84. Bajzar L, Nesheim M. The effect of activated protein С on fibri-nolysis in cell-free plasma can be attributed specifically to attenuation of prothrombin activation. J Biol Chem 1993:268:8608-8616.

85. Bajzar L, Nesheim ME, Tiacy PB. The profibrinolytic effect of activated protein С in clots formed from plasma is TAFI-de-pendent. Blood 1996,88:20932100.

86. Bauer KA, Rosenberg RD. Role of antithrombin III as a regulator of in vivo coagulation. SeminHematol 1991,28:10-18.

87. Baumgarmer S, Hofmann K, Chiquet-Ehrismann K, Bucher P. The discoidin domain family revisited: New members from prokaryotes and a homology -based fold prediction. Protein Sci 1998:7:1626-1631.

88. Beauchamp NJ, Daly ME, Hampton KK, et al. High prevalence of a mutation in the factor V gene within the U.K. population: Relationship to activated protein С resistance and familial thrombosis. Br J Haematol 1994:88:219-222.

89. Bengtsson A, Zoller B, Garci'a de Frutos P, Dahlback B, Sturfelt G. Factor V : Q506 mutation and anticardiolipin antibodies in systemic lupus erythematosus. Lupus 1996;5:598-601.

90. Bernard F, Faioni EM, Castoldi E, et al. A factor V genetic component differing from factor V R506Q contributes to the activated protein С resistance phenotype. Blood 1997:90:1552-1557.

91. Bertina RM, Koeleman BP, Koster T, et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994,369:64-67.

92. Bertina RM, Koeleman BP, Koster T. et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein С see comments. Nature 1994:369:64-67.

93. Bertina RM. Introduction: Hypercoagulable states. Semin Hematol 1997:34:167-170.

94. Bokarewa MI, Bremme K, Blomback M. Arg506-Gln mutation in factor V and risk of thrombosis during pregnancy .Br J Haematol 1996;92:473-478.

95. Bokarewa MI, Falk G, Bremme K, Blomback M, Wiman B. Search for mutations in the genes for coagulation factors V and VIII with a possible predisposition to activated protein С resistance. EurJ Clin Invest 1997,27:340-345.

96. Bombeli T, Mueller M, Haeberii A. Anticoagulant properties of the vascular endothelium. Thromb Haemost 1997:77:408-423.

97. Borgel D, Gandrille S, Aiach M. Protein S deficiency. Thromb Haemost 1997:78:351-356.

98. Chaida C, Gialeraki A, Tsoukala C, Mandalaki T. Prevalence of the FVQ506 mutation in the Hellenic population letter., Thromb Haemost 1996:76:127.

99. Chan LC, Bourke C, Lam CK, et al. Lack of activated protein С resistance in healthy Hong Kong Chinese blood donors correlation with absence of Arg506-Gln mutation of factor V gene letter. Thromb Haemost 1996,75:522523.

100. Chan WP, Lee CK, Kwong YL, Lam CK, Liang R. A novel mutation of Arg306 of factor V gene in Hong Kong Chinese. Blood 1998:91:1135-1139.

101. Cox MJ, Rees DC, Martinson JJ, Clegg JB. Evidence for a single origin of factor V Leiden. BrJ Haematol 1996,92:1022-1025.

102. Dahlback B, Carlsson M. Factor VIII defect associated with familial thrombophilia. Thromb Haemost 1991:65:658 (abstract).

103. Dahlback B, Hildebrand B. Inherited resistance to activated protein С is corrected by anticoagulant cofactor activity found to be a property of factor V. Proc Nati Acad Sci USA 1994:91:1396-1400.

104. Dahlback B, Hillarp A, Rosen S, Zoller B. Resistance to activated protein C, the FV : Q506 allele, and venous thrombosis. Arm Hematol 1996:72:166-176.

105. Dahlback B, Hillarp A, Rosen S, Zoller B. Resistanse to activated protein C, the FV:Q506 allel, and venous thrombosis. Annals of Hematology 1996; 72:166176.

106. Dahlback B, Stenfio J. High molecular weight complex in human plasma between vitamin K-dependent protein S and complement component C4b-binding protein. Proc Nati Acad Sci USA 1981:78:2512-2516.

107. Dahlback B. Inherited resistance to activated protein C, a major cause of venous thrombosis, is due to a mutation in the factor Vgene. Haemostasis 1994,24:139-151.

108. Dahlback B. Inherited Thrombophilia : Resistance to Activated Protein С as a Pathogenic Factor of Venous Thromboembolism. Blood, Vol 85(3), 1995:697614.

109. Dahlback B. Inhibition of protein Ca cofactor function of human and bovine protein S by C4b-hinding protein. J Biol Chem 1986,261:12022-12027.

110. Dahlback B. Protein S and C4b-binding protein: Components involved in, the regulation of the protein С anticoagulant system. Thromb Haemost 1991;66:49-61.

111. Dahlback B. Resistance to activate protein C, the Arg506 to Gin mutation inthe factor V gene, and venous thrombosis. Functional tests and DNA-hased assays, pros and cons see comments. Thromb Haemost 1995:73:739-742.

112. Dahlback B. Resistance to activated protein С as risk factor for thrombosis: Molecular mechanisms, laboratory investigation, and clinical management. Semin Hematol 1997;34:217-234.

113. Dahlback B. Resistance to activated protein С caused by the factor VR506Q mutation is a common risk factor for venous thrombosis. Thromb Haemost 1997:78:483-488.

114. Dahlback B. The protein С anticoagulant system: Inherited defects as basis for venous thrombosis. Thromb Res 1995,77:1-43.

115. Davie EW, Fujikawa K, Kisiel W. The coagulation cascade: Initiation, maintenance, and regulation. Biochemistry 1991;30: 10363-10370.

116. Davie EW. Biochemical and molecular aspects of the coagulation cascade. Thromb Haemost 1995;74:1-6.

117. De Stefano V, Mastrangelo S, Paciaroni K, et al. Thrombotic risk during pregnancy and puerperium in women with APC-resistance—effective subcutaneous heparin prophylaxis in a pregnant patient. Thromb Haemost 1995,74:793794.

118. Desmarais S, de Moerloose P, Reber G, et al. Resistance to activated protein С in an unselected population of patients with pulmonary embolism. Lancet 1996,347:1374-1375.

119. Dizon Townson D, Hutchison C, Silver R, Branch DW, Ward K, The factor V Leiden mutation which predisposes to thrombosis is not common in patients with antiphospholipid syndrome. Thromb Haemost 1995;74:1029-1031.

120. Doggen CJ, Cats VM, Bertina RM, Rosendaal FR. Interaction of coagulationdefects and cardiovascular risk factors: Increased risk of myocardial infarction associated with factor V Leiden or prothrombin 2021 OA, Circulation 1998,97:1037-1041.

121. Dzimiri N, Meyer B. World distribution of factor V Leiden letter; comment. Lancet 1996:347:481-482.

122. Ehrenforth S, Ludwig G, Klinke S, et al. The prothrombin 2021 OA allele is frequently coinherited in young carriers of the factor V Arg 506 to Gin mutation with venous thrombophilia. Blood 1998,91:2209-2210.

123. Esmon CT. Molecular events that control the protein С anticoagulant pathway. Thromb Haemost 1993:70:29-35.

124. Esmon CT. The roles of protein С and mrombomodulin in the regulation of blood coagulation. J Biol Chem 1989,264:4743-4746.

125. Fay PJ, Coumans JV, Walker FJ. Von Willebrand factor mediates protection of factor VIII from activated protein C-catalyzed inaclivation. J Biol Chem 1991:266:2172-2177.

126. Fay PJ, Smud/.in TM, Walker FJ. Activated protein C-catalyzed inactivation of human factor VIII and factor Villa. Identification of cleavage sites and correlation of proteolysis with cofactor activity. J Riol Chem 1991:266:2013920145.

127. Fay PJ. Factor VIII structure and function. Thromb Haemost 1993:70:63-67

128. Fijnheer R, Horbach DA, Bonders RC, et al. Factor V Leiden, antiphosphol-ipid antibodies and thrombosis in systemic lupus erythematosus. Thromb Haemost 1996;76:514-517.

129. Furie B, Furie ВС. Molecular and cellular biology of blood coagulation. N Engi J Med 1992,326:800-806.

130. Greengard JS, Eichinger S,<jriffm JH, Bauer KA. Brief report: Variability of thrombosis among homozygous siblings with resistance to activated protein С due to an Arg—Gin mutation in the gene for factor V. N Engl J Med 1994;331:1559-1562.

131. Greengard JS, Sun X, Xu X, et al. Activated protein С resistance caused by Arg506Gln mutation in factor Va letter. Lancet 1994:343:1361-1362.

132. Griffin JH, Evatt B, Wideman C, Fernandez JA. Anticoagulant protein С pathway defective in majority of thrombophilic patients see comments., Blood 1993:82:1989-1993.

133. Hackeng TM, van11 Veer G, Meijers 1С, Bouma BN. Human protein S inhibits prothrombinase complex activity on en-dolhelial cells and platelets via direct interactions with factors Va and Xa.J BiolChem 1994:269:21051-21058.

134. Hallak M, Senderowicz J, Cassel A, et al. Activated protein С resistance (factor V Leiden) associated with thrombosis in pregnancy. Am J Obstet Gyneco. 1997; 176:889-893.

135. Hallam PJ, Millar DS, Krawczak M, Kakkar VV, Cooper DM. Population differences in the frequency of the factor V Leiden variant among people with clinically symptomatic protein С deficiency. J Med Genet 1995,32:543-545.

136. Haus de Ronde, Rogier M.Bertina. Laboratory diagnosis of APC-Resistance : A critical evaluation of the test and the develoment of diagnostic criteria. Thromb Haemost 1994; 72; 880-886:47059, 1994.

137. He X, Shen L, Villoulreix BO, Dahlback B. Amino acid residues in thrombin-sensitive region and first epidermal protein S determining specificity of the activated protein С cofactor function. J Biol Chem 1998:273:27449-27458.

138. Heeb MJ, Kojima Y, Greengard JS, Griffin JH. Activated protein С resistance: Molecular mechanisms based on studies using purified Gln506-factor V. Blood 1995; 85:3405-3411.

139. Heeb MJ, Kojima Y. Hackeng TM, Griffin Ш, Binding sites for blood coagulation factor Xa and protein S involving residues 493-506 in factor Va. Protein Sci 1996:5; 1883-1889.

140. Heeb MJ, Mesters RM, Tans G, Rosing J, Griffin JH. Binding of protein S to factor Va associated with inhibition of prothrombinase that is independent of activated protein C. J Biol Chem 1993:268:2872-2877.

141. Hellgren M, Svensson PJ, Dahlback B. Resistance to activated protein С as a basis for venous thromboembolism associated with pregnancy and oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1995;173:210-213.

142. Hillarp A, Zoller B, Svensson PJ, Dahlback B. The 20210 A allele of the prothrombin gene is a common risk factor among Swedish outpatients with verified deep venous thrombosis. Thromb Haemost 1997:78:990-992.

143. HillarpA, Dahlback B, Zoller B. Activated protein С resistance: From pheno-type to genotype and clinical practice. Blood Rev 1995,9:201-212.

144. Holm J, Zoller B, Berntorp E, Erhardt L, Dahlback B. Prevalence of factor V" gene mutation amongst myocardial infarction patients and healthy controls is higher in Sweden than in other countries. J Intern Med 1996,239:221-226.

145. Howard ТЕ, MarusaM, BoiszaJ, Young A, etal. The prothrombin gene 3'-untranslated region mutation is frequently associated with factor V Leiden in thrombophilic patients and shows ethnic-specific variation in allele frequency. Blood 1998,91:1092.

146. Inbal A, Griffin JH, Xu X, et al. Extensive venous and arterial thrombosis in a patient with familial APC resistance without R506Q mutation. Blood 1997;90(Suppl.I):150a.

147. Jorquera JI, Montoro JM, Fernandez MA, Aznar JA, Aznar J. Modified test for activated protein С resistance letter. [see comments]. Lancet 1994:344:1162

148. Kalafatis M, Bertina RM, Rand MD, Mann KG. Characterization of the molecular defect in factor VR506Q. J Biol Chem 1995:270:4053-4057.

149. Kalafatis M, Krishnaswamy S, Rand MD. Mann KG. Factor V. Methods En-zymol 1993:222:224-236.

150. Kalafatis M, Rand MD, Mann KG. The mechanism of inactiva-tion of human factor V and human factor Va by activated protein C. J Biol Chem 1994:269:31869-31880.

151. Kane WH, Davie EW. Blood coagulation factors V and VIII: Structural and functional similarities and their relationship to hemorrhagic and thrombotic disorders. Blood 1988:71:539-555.

152. Khamashta MA, Cuadrado MJ, Mujic F, et al. The management of thrombosis in the antiphospholipid-antibody syndrome. N Engi J Med 1995:332:993-997.

153. Kodaira H, Ishida F, Shimodaira S, et al. Resistance to activated protein С and Arg 506 Gin factor V mutation are uncommon in eastern Asian populations. Acta Haematol 1997;98:22-25.

154. Kodish E, Potter C, Kirschbaum NE, Foster PA. Activated protein С resistance in a neonate with venous thrombosis. J Pediatr 1995,127:645-648.

155. Koedam JA, Meijers JC, Sixma JJ, Bouma BN. Inactivation of human factor VIII by activated protein C. Cofactor activity of protein S and protective effect of von Willebrand factor. J Clin Invest 1988.82:1236-1243.

156. Koeleman BP, Reitsma PH, Allaart CF, Bertina RM. Activated protein С resistance as an additional risk factor for thrombosis in protein C-deficient families. Blood 1994;84:1031-1035.

157. Koeleman BP, van Rumpt D, Hamulyak K,'Reitsma PH, Bertina RM. Factor V Leiden: An additional risk factor for thrombosis in protein S deficient families? Thromb Haemost 1995,74:580-583.

158. Koster T, Rosendaal FR, de Ronde H, et al. Venous thrombosis due to poor anticoagulant response to activated protein C: Leiden Thrombophilia Study see comments. Lancet 1993; 342:1503-1506.

159. Krishnaswamy S. Williams EB, Mann KG. The binding of activated protein С to factors V and Va J Biol Chem 1986:261:9684-9693.

160. Lane D.A, Mannucci PM, Bauer KE et al. Inherited Thrombophilia , part

161. Thromb Haemost 1996;76(5) 651-662.

162. Lane D.A, Mannucci PM, Bauer KE et al. Inherited Thrombophilia , part

163. Thromb Haemost 1996;76(6), 827-834

164. Lane DA, Mannucci PM, Bauer KA, et al. Inherited thrombophilia: Part 2.

165. Lane DA, Mannucci PM, Bauer KA, et al. Inherited thrombophilia: Part 1.

166. Larsen ТВ, Lassen JF, Brandslund I, et al. The Arg506Gln mutation (PV Leiden) among a cohort of4188unselectedDanishnewboras. Thromb Res 1998:89:211-215.

167. Lindahl U, Lidnolt K, Spillmann D, Kjellen L. More to "heparin" than anticoagulation. Thromb Res 1994,75:1-32.

168. Lindqvist PG, Svensson PJ, Dahlback B, Marsal K. Factor VR506Q mutation (activated protein С resistance) associated with reduced intrapartum blood loss—a possible evolutionary selection mechanism. Thromb Haemost 1998,79:69-73.

169. Lu D, Kalafatis M, Mann KG, Long GL. Comparison of activated protein C/protein S-mediated inactivation of human factor VIII and factor V. Blood 1996:87:4708-4717.

170. Lunghi B, lacoviello L, Gemmati D, et al. Detection of new polymorphic markers in the factor V gene: Association with factor V levels in plasma. Thromb Haemost 1996,75:45-48.

171. Makris M, Preston FE, Beauchamp NJ, et al. Co-inheritance of the 2021 OA allele of the prothrombin gene increases the risk of thrombosis in subjects with familial thrombophilia. Thromb Haemost 1997:78:1426-1429.

172. Malm J, Laurel! M, Nilssun 1M, Dahlback B. Thromboembolic disease critical evaluation of laboratory investigation see comments. Thromb Haemost 1992,68:7-13.

173. Mann KG, Krishnaswamy S, Lawson JH. Surface-dependent hemostasis. Semin Hematol 1992:29:213-226.

174. Mann KG, Lorand L. Introduction: Blood coagulation. Methods Enzymol 1993;222:1-10.

175. Manten B, Westendorp RG, Koster T, Reitsma PH, Rosendaal FR. Risk factor profiles in p<itients with different clinical manifestations of venous thromboembolism: A focus on the factor V Leiden mutation. Thromb Haemost 1996;76:51&-513.

176. Mari D, Mannucci PM, Duca F, Berlolini S.-Franceschi C. Mutant factor V (Arg506Gln) in healthy centenarians letter. Lancet 1996-.347:1044.

177. Martinelli 1, Landi G, Merati G, et al. Factor V gene mutation is a risk factor for cerebral venous thrombosis. Thromb Haemost 1996,75:393-394.

178. Martinelli I, Cattaneo M, Panzeri D, Mannucci PM. Low prevalence of factor V : Q506 in 41 patients with isolated pulmonary embolism. Thromb Haemost 1997;77:440-443.

179. Martinelli I, Sacchi E, Landi G, et al. High risk of cerebral-vein thrombosis in carriers of a pro-thrombin-gene mutation and in users of oral contraceptives. N Engl J Med 1998;338:1793-1797.

180. McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997,78:1183-1188.

181. Middeldorp S, Henkens CM, Koopman MM, et al. The incidence of venous thromboembolism in family members of patients with factor V Leiden mutation and venous thrombosis. Ann Intern Med 1998; 128:15-20.

182. Miletich J, Sherman L, Broze G, Jr. Absence of thrombosis in subjects with heterozygous protein С deficiency. N Engi JMed 1987,317:991-996.

183. Miletich JP, Prescott SM, White R, Majerus PW, Bovill E.G. Inherited predisposition to thrombosis. Cell 1993,72:477-480.

184. Nemerson Y. The tissue factor pathway of blood coagulation. SeminHematol 1992,29:170-176.

185. Nicolaes GA, Tans G, Thomassen MC, et al. Peptide bond cleavages and loss of functional activity during inactivation of factor Va and factor VaR506Q by activated protein C. J Biol Chem 1995:270:21158-21166.

186. Nicolaes GA, Thomassen MC. van Oerle R, et al. A prothrombi-nase-based assay for detection of resistance to activated protein C. Thromb Haemost 1996:76:404-410.

187. Nordstrom M, Lindblad B, Bergqvist D, Kjellstrom T. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med 1992:232:155-160.

188. Nowak Gotti LJ, Schneppenheim R, Vielhaber H. APC resistance in childhood thromboembolism: Diagnosis and clinical aspects. Semin Thromb Hemost 1997:23:253-258.

189. Nowak Gotti U, Vielhaber H, Grohmann J, Schneppenheim R, Koch HG. Ar-ginine506 to glutamin mutation in the factor V gene in infancy and childhood: Evidence of fibrinolytic impairment. Eur J Pediatr 1997,156:195-198.

190. Pemberton S, Lindley P, Zaitsev V, et al. A molecular model for the triplicated A-domains of human factor VIII based on the crystal structure of human ceru-loplasmin. Blood 1997:89:2413-2421.

191. Pepe G, Rickards 0, Vanegas ОС, et al. Prevalence of factor V Leiden mutation in non-European populations. Thromb Haemost 1997,77:329-331.

192. Poort SR, Rosendaal PR, Keitsma PH, Bertina RM. A common genetic variation in the З'-untranslated region of the prothrombin gene is associ.iled with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 1996:88:3698-3703.

193. Preston PE, Rosendaal FR, Walker ID, et al. Increased fetal loss in women with heritable thrombophilia. Lancet t996;348:913-916.

194. Rees DC, Cox M, Clegg JB. World distribution of factor V Leiden see comments. Lancet 1995:346:1133-1134.

195. Regan LM, Lamphear RJ, Huggins CF, Walker FJ, Fay PJ. Factor IXa protects factor Villa from activated protein C. Factor IXa inhibits activated protein C-catalyzed cleavage of factor Villa at Arg562.

196. Reitsma PH. Protein С deficiency: From gene defects to disease. Thromb Haemost 1997:78:344-350.

197. Ridker PM, Glynn RJ, Miletich JP, et al. Age-specific incidence rates of venous thromboembolism among heterozygous carriers of factor V Leiden mutation. Ann Intern Med 1997; 126; 528-531.

198. Ridker PM, Hennekens CH, Lindpaintner K, et al. Mutation in the gene coding for coagulation factor V and the risk of myocardial infarction, stroke, and venous thrombosis in apparently healthy men see comments. N Engi J Med 1995;332:912-917.

199. Ridker PM, Miletich JP, Curing JE, et al. Factor V Leiden mutation as a ri&k factor for recurrent pregnancy loss. Ann Intern Med 1998,128:1000-1003.

200. Ridker PM, Miletich JP, Hennekens CH, Buring JE. Ethnic distribution of factor V Leiden in 4047 men and women. Implications for venous thromboembolism screening, JAMA 1997;277:1305-1307.

201. Rintelen C. Mannhalter C, Ireland H. et al. Oral contraceptives enhance the risk of clinical manifestation of venous thrombosis at a young age in females homozygous for factor V Leiden. BrJ Haematol 1996,93:487-490.

202. Rosendaal FR, Siscovick DS, Schwartz SM, et al. A common prothrombin variant (20210 G to A) increases the risk of myocardial infarction in young women. Blood 1997,90:1747-1750.

203. Rosendaal FR, Siscovick DS, Schwartz SM, et al. Factor V Leiden (resistance to activated protein C) increases the risk of myocardial infarction in young women. Blood 1997:89:2817-2821.

204. Rosendaal FR. Koster T, Vandenbrouck& JP, Reitsma PH. High risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden (activated protein С resistance). Blood 1995;85:1504-1508.

205. Rosendaal FR. Risk factors for venous thrombosis: Prevalence, risk, and interaction. Semin Hematol 1997,34:171-187.

206. Rosing J, Hoekema L. Nicolaes GA, et al. Effects of protein S and factor Xa on peptide bond cleavages during inactivation of factor Va and factor VaR506Q by activated protein C. J Biol Chem 1995:270:27852-27858.

207. Rosing J, Tans G, Nicolaes GA, et al. Oral contraceptives and venous thrombosis: Different sensitivities to activated protein С in women using second-and third-generation oral contraceptives, BrJHaematol 1997,97:233-238.

208. Rosing J, Tans G. Coagulation factor V: An old star shines again. Thromb Haemost 1997;78:427-133.

209. Samama MM, Trossaert M, Hurellou Mil, et al. Risk of thrombosis in patients homozyguus for factor V Leiden. Blood 1995;86:4700-4702.

210. Sasso EH, Suzuki LA, Thompson AR, Petri MA. Hereditary resistance to activated protein C: An uncommon risk factor for thromboembolic disease in lupus patients with antiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum 1997,40:17201721.

211. Schambeck CM, Schwender S, Haubitz I, et al, Selective screening for the Factor V Leiden mutation: Is it advisable prior to the prescription of oral contraceptives? Thromb Haemost 1997;78:1480-1483.

212. Schroder W, Koesling M, Wuiff K, Wehnert M, Herrmann FH. Large-scale screening for factor V Leiden mutation in a north-eastern German population. Haemostasis 1996:26:233-236.

213. Seligsohn U, Zivelin A. Thrombophilia as a multigenic disorder. Thromb Haemost 1997:78:297-301.

214. Shen L, Dahlback B. Factor V and protein S as synergistic co-factors to activated protein С in degradation of factor Villa. J Biol Chem 1994:269:1873518738.

215. Shen L, He X, Dahlback B. Synergistic cofactor function of factor V and protein S to activated protein С in inactivation of factor Villa. Thromb Haemost 1997:78:1030-1036.

216. Shen MC. Lin JS, Tsay W. High prevalence of antithrombin III protein С andprotein S deficiency, but no factor V Leiden mutation in venous thrombophilic Chinese patients in Taiwan, Thromb Res 1997:87:377-385.

217. Sifontes MT, Nuss R, Jacobson LJ, Griffin JH, Manco Joluison MJ. Thrombosis in otherwise well children with the factor V Leiden mutation. J Pediatr 1996; 128:324-328.

218. Simioni P, Girolami A. Homozygous factor V-deficient patients show resistance to activated protein С whereas heterozygotes do not. Blood Coagul Fibrinolysis 1994;5:825-827.

219. Simioni P, Scarano L, Gavasso S, et al. Prothrombin fragment 1+2 and mrom-bin-antithrornbm complex levels in patients with inherited APC resistance due to factor V Leiden mutation. BrJ Haematol 1996:92:435-441.

220. Solymoss S, Tucker MM, Tracy PB. Kinetics of inactivation of membrane-bound factor Va by activated protein C. Protein S modulates factor Xa protection. J Biol Chem 1988:263:14884-14890.

221. Soubrier F, Fery I, Verdy E, et al. The frequency of the factor V gene R506Q mutation varies between regions of France letter., Nouv Rev Fr Hematol 1995,37:175.

222. Svensson PJ, Dahlback B. Resistance to activated protein С as a basis for venous thrombosis see comments). N Engi J Med 1994,330:517-522.

223. Svensson PJ, Zoller B, Dahlback B. Evaluation of original and modified APC-resistance tests in unselected outpatients with clinically suspected thrombosis and in healthy controls. Thromb Haemost 1997:77:332-335.

224. Svensson PJ, Zoller B, Dahlback B. Evaluation of original and modified APC-resistance tests in unselected outpatients with clinically suspected thrombosis and in healthy controls. Thromb Haemost 1997:77:332-335.

225. Svensson PJ, Zoller B, Mattiasson I, Callback B. The factor VR506Q mutation causing ARC resistance is highly prevalent amongst unselected outpatients with clinically suspected deep venous thrombosis. J Intern Med 1997 ;241:379-385.

226. Svensson PJ, Zoller B, Mattiasson I. Dahlback B. The factor VR506Q mutation causing APC resistance is highly prevalent amongst unselected outpatients with clinically suspected deep venous thrombosis. J Intern Med 1997,241:379-385.

227. Tait RC, Walker ID, Reitsma PH, et al. Prevalence of protein С deficiency in the healthy population. Thromb Haemost 1995;73:87-93.

228. Thorelli E, Kaufman RJ, Dahlback B. Cleavage of factor V at Arg506 by activated protein С and the expression of antico-agulent activity offach.rV. Blood 1999:93:2552-2558.

229. Thorelli E, Kaufman RJ, Dahlback B. Cleavage requirements for activation of factor V by factor Xa. Eur JBiochem 1997; 247:12-20.

230. Thorelli E, Kaufman RJ, Dahlback B. The C-terminal region of the factor V B-domain is crucial for the anticoagulant activity of factor V. J Biol Chem 1998,273:16140-16145.

231. Vandenbroucke JP, Helmerhorst FM, Bloemenkamp KW, Rosendaal FR. Third-generation oral contraceptive and deep venous thrombosis: From epidemiologic controversy to new insight in coagulation. Am J Obstet Gynecol 1997,177:887-891.

232. Vandenbroucke JP, Koster T, Briet E, et al. Increased risk of venous thrombosis in oral-contraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation. Lancet 1994,344:1453-1457.

233. Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. End of the line for "third-generation-pill" controversy? Lancet 1997,349:1113-1114.

234. Varadi K, Moritz B, Lang H, et al. A chromogenic assay for activated protein С resistance. BrJ Haematol 1995:90:884-891.

235. Varadi K, Rosing J, Tans G, et al. Factor V enhances the cofactor function of protein S in the APC-mediated inactivation of factor VIII: Influence of the factor VR506Q mutation. Thromb Haemost 1996:76:208-214.

236. Vasse M, Olivier L, Jeanne-Yvonne Borg, Marie Hellene Chretien et al. Resistance to activated protein C: evaluation of three functional assays. Thromb Haemost 1994; 76, 47-59.

237. Villoutreix BO, Bucher P, Hofrnann K, Baumgartner S, Dahlback B. Molecular models for the two discoidin domains of human blood coagulation factor V. J Mol Model 1998:4:268-275.

238. Villoutreix BO, Dahlback B. Structural investigation of the A domains of human blood coagulation factor V by molecular modeling. Protein Sci 1998:7:19.

239. Voorberg J, Roelse J, Koopman R, et al. Association of idiopathic venous thromboembolism with single point-mutation at Arg506 of factor V see comments. Lancet 1994:343:1535-1536.

240. Walker FJ. Regulation of activated protein С by protein S. The role of phospholipid in factor Va inactivation. J Biol Chem 1981;256:11128-11131.

241. Witliamsson D, Brown K, Luddington R, Baglin C, Baglint T. A new mutation (Arg306Thr) associated with resistance to activated protein C. Blood 1998,91:1140-1144.

242. World Health Organization. Collaborative study of cardiovascular disease and steroid hormone contraception. Effect of different progestagens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet 1995,346:1582-1588.

243. Wu KK, Thiagarajan P. Role of endothelium in thrombosis and hemostasis. AnnuRev Med 1996:47:315-331.

244. Yegneswaran S. Wood GM, Esmon CT, Johnson AE. Protein S alters the active site location of activated protein С above the membrane surface. A fluorescence resonance energy transfer study of topography. J Biol Chem 1997; 272:25013-25021.

245. Zaitseva I, Zaiisev V, Card G, et al. The X-ray structure of human serum ceru-loplasmin at 3.1 A: Nature of the copper centres. J Biol Inorg Chem 1996:1:15-23.

246. Zama T, Murata M, Ono F, et al. Low prevalence of activated protein С resistance and coagulation factor V Arg506 to Gin mutation among Japanese patients with various forms of thrombosis, and normal individuals. Int J Hematol 1996;65: 71-78.

247. Zivelin A, Griffin JH, Xu X,;et al. A single genetic origin for a common Caucasian risk factor for venous thrombosis. Blood 1997,89:397-402.

248. Zoller B, Bemtsdotter A, Garcia de Frutos P, Dahlback B. Resistance to activated protein С as an additional genetic risk factor in hereditary deficiency of protein S. Blood 1995;85: 3518-3523.

249. Zoller B, Dahlback B. Linkage between inherited resistance to activated protein С and factor V gene mutation in venous thrombosis see comments). Lancet 1994:343:1536-1538.

250. Zoller В, He X, Dahlback B. Homozygous APC-resistance combined with inherited type I protein S deficiency in a young boy with severe thrombotic disease. Thromb Haemost 1995; 73:743-745.

251. Zoller B, Hillarp A, Dahlhack B. Activated protein С resistance caused by a common factor V mutation has a single origin. Thromb Res 1997:85:237-243.

252. Zoller B, Norlund L, Leksell H, et al. High prevalence of the FVR506Q mutation causing APC resistance in a region of southern Sweden with a high inci037/ tdence of venous thrombosis letterJTThrombRes 1996:83:475-477.

253. Zoller B, Svensson PJ, .Dahlback B, Hillarp A. The A20210 allele of the promrombin gene is frequently associated with the factor V Arg 506 to Gin mutation but not with protein S deficiency in thrombophilic families. Blood 1998:91:2210-2211.

254. Zoller B, Svensson PJ, Dahlback B, Hillarp A. The A20210 allele of the prothrombin gene is frequently associated with the factor V Arg 506 to Gin mutation but not with protein S deficiency in thrombophilic families. Blood 1998;91:2210-2211.

255. Zoller B, Svensson PJ, He X, Dahlback B. Identification of the same factor V gene mutation in 47 out of 50 thrombosis-prone families with inherited resistance to activated protein C. J Clin Invest 1994:94:2521-2524.

256. Zoller B, Svensson PJ. He X, Dahlback B, Identification of the same factor V gene mutation in 47 out of 50 thrombosis-prone families with inherited resistance to activated protein C. J Clin Invest 1994,94:2521-2524.

257. Zoller B, Bemtsdotter A, Garci'a de Frutos P, Dahlback B. Resistance to activated protein С as an additional genetic risk factor in hereditary deficiency of protein S. Blood 1995;85:3518-3523.

258. Ко YL, Hsu TS, Wu SM, et al. The G 1691 A mutation of the coagulation factor V gene (factor V Leiden) is rare in Chinese: An analysis of 618 individuals. Hum-Genet 1996,98:176-177.