Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение вариабельности сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

УДК616.12-005.4-073.7

Парнес Евгений Яковлевич

003053522

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - «Кардиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава и в

Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии (Москва)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна.

Доктор медицинских наук, профессор Иоселиани Давид Георгиевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Радзевич Александр Эдуардович

Доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

™П7 т.

Защита состоится_ _2007 года в ' часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

(127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (Москва, ул. Вутечича, д. 10а)

Автореферат разослан «. га/О/_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.В.Балуда

Посвящается памяти моей тети Парнес Зинаиды Наумовны

Актуальность проблемы.

В большинстве стран ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти у лиц зрелого возраста, при этом в России смертность от ИБС выше, чем в других развитых странах мира (H.E.C.Kesteloot. и соавт. 1999, Оганов Р.Г. 2002). Известно, что инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть в половине случаев (D'Agostino R.B. и соавт. 2000) могут являться первыми проявлениями заболевания. Поэтому для практического здравоохранения важно иметь методы, позволяющие определить индивидуальный риск развития сердечно-сосудистого заболевания, в том числе острых форм ИБС у конкретного пациента или еще практически здорового человека.

В настоящее время установлено, что нестабильная стенокардия (НС) и инфаркт миокарда (ИМ) чаще всего обусловлены прогрессирующим атеросклероти-ческим процессом в коронарных артериях, в результате которого происходит разрыв нестабильной атеромы с формированием тромба. Повреждению бляшки способствует дисфункция эндотелия, воспаление в атероме, активация нейрогумо-ральных механизмов, гемодинамические факторы (Falk Е. И соавт. 1995, Farb А, В. И соавт. 1997, Fuster V. И соавт. 1996, Ваулин H.A. Грацианский Н.А.2001). Предполагают, что в 90% случаев период прогрессирования атеросклероза венечных артерий протекает бессимптомно и только в 10% проявляется клиникой острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда (Davies M.J. 1996).

В настоящее время большое внимание уделяется аутоиммунному воспалению в формировании атеросклеротической бляшки и ее разрыве (Weyand СМ, 2001). Общность иммунологических механизмов при ревматоидном артрите (РА) и ИБС объясняет тот факт, что у больных РА раньше возникает и быстрее прогрессирует атеросклероз, в том числе коронарных артерий (Kitas G.D, 1998). Однако атеросклероз венечных артерий у больных РА до развития инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти часто протекает маломанифестно (Bacon Р. и соавт), что заставляет искать новые методы диагностики этого заболевания.

В последние годы активно изучают возможность использования вариабельности сердечного ритма (ВСР) в диагностике ИБС, так как влияние вегетативного воздействия на функцию сердца изменяется при ишемии миокарда (Явелов И.С. и соавт., 1997, Миронова Т.Ф., Миронов В.А. 1998., Радзевич А.Э. и соавт 2001, Рябыкина Г.В., Соболев A.B. 2005).

Имеется небольшое количество исследований, посвященных изучению спектральных (СП ВСР) и статистических показателей ВСР до появления преходящей ишемии миокарда (ПИМ) (Lanza G.A. и соавт. 1996, Takusagava М. И соавт. 1999). Однако диагностическое значение изменений ВСР до и во время эпизода ПИМ не определено.

Также недостаточно полно изучены вопросы значимости ВСР в диагностике ИБС и оценке тяжести клинического течения ИБС. Известно, что резкое снижение статистических показателей ВСР за сутки свидетельствует о высоком риске смерти в ближайшее время (Barron H.V., Viskin S 1998), однако не ясно, с чем связано и чем обусловлено снижение ВСР за сутки у этих больных.

Учитывая, что артериальная гипертония (АГ) и РА являются факторами риска развития ИБС, необходима разработка методов, позволяющих выявлять или предполагать наличие ИБС у этих больных даже при маломанифестном течении этого заболевания.

Цель исследования оценить клиническое значение вариабельности сердечного ритма для диагностики, выявления особенности течения и прогноза ишемической болезни сердца.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности ВСР у больных с различными вариантами течения ИБС: стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, крупноочаговым инфарктом миокарда и больных гипертонической болезнью.

2. Изучить воспроизводимость метода вариабельности сердечного ритма.

3. Определить прогностическое значение ВСР в плане развития нефатального инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти среди больных гипертонической болезнью, ревматоидным артритом и ИБС.

4. Изучить влияние физической нагрузки на показатели ВСР.

5. Изучить влияние кратковременной ишемии миокарда во время транслюми-нальной баллонной ангиопластики или стентирования коронарных артерий на показатели ВСР.

6. Изучить возможность использования метода ВСР в диагностике ИБС.

7. Изучить возможные механизмы снижения ВСР у больных ИБС на модели местного воспаления, вызванного баллонной ангиопластикой и стентирова-нием коронарных артерий, и системного воспаления (у больных ревматоидным артритом), при анализе связи показателей ВСР с С-реактивным белком, провоспалительными цитокинами.

Научная новизна. Показано, что вариабельность сердечного ритма имеет самостоятельное диагностическое и прогностическое значение у больных ИБС. Впервые показано, что наиболее информативными прогностическими показателями среди больных гипертонической болезнью, ИБС и практически здоровых людей в плане развития ИМ и сердечно-сосудистой смерти (ССС) являются БОГ^ТИ за сутки, БВМЫтйех за ночь и 1Л7 за ночь, а только среди больных ИБС - Ы3 за сутки. Выявлено, что у больных ИБС во время транзиторной ишемии миокарда возникает резкое снижение ВСР; показано, что появление эпизодов резкого снижения ВСР (РС ВСР) ночью, в покое, при ЧСС менее 50% от субмаксимальной свидетельствует о нестабильном характере течения ИБС. Впервые описаны варианты ВСР у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ. Определены диагностические критерии ИБС при велоэргометрической пробе по индексу ЧСС рсвср/ ЧСС субмакс, который отражает отношение ЧСС, при которой достигнут эпизод резкого снижения ВСР к субмаксимальной ЧСС.

Установлено, что во время процедуры ангиопластки/стентирования коронарных артерий у больных со стабильной стенокардией (СС) происходит снижение показателей ВСР. Низкие СП ВСР отражают плохой прогноз в отношении развития рестеноза после процедуры транслюминальной ангиопластики (ТЛАП) и стентирования коронарных артерий. Впервые изучены показатели ВСР у больных РА и показано прогностическое значение низких показателей ВСР у больных РА в

плане развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти. Впервые вы-

5

явлена связь показателей ВСР с экспрессией РНК провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОа) в лимфоцитах периферической крови больных ИБС.

Практическая ценность: Полученные результаты исследования позволяют выявлять группу лиц с высоким риском развития сердечных катастроф как среди больных ИБС, так и среди больных РА, гипертонической болезнью (ГБ). Обнаружение эпизодов PC ВСР можно использовать в качестве критерия эпизода ПИМ. Терапия больных ИБС с низкими показателями ВСР и отсутствием повышения спектральных показателей ВСР в ночное время по отношению к дневному и эпизодами PC ВСР во время сна при ЧСС менее 80 уд в мин должна проводиться по алгоритму лечения больных НС. Показано, что при выявлении у больных ИБС значения показателя LF за сутки менее 400 мс2, после процедуры стентирования коронарной артерии, высок риск развития in stent стеноза. Показано, что низкие параметры ВСР у больных РА при низкой активности заболевания свидетельствуют о скрытом течении ИБС, и определяют у этих больных плохой прогноз в плане развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти. Параметры ВСР можно использовать для контроля эффективности лечения. Внедрение в практику. Результаты исследования апробированы и нашли применение в работе терапевтических и кардиологических отделений, функционального отделения 67 ГКБ г. Москвы и НПЦ ИК г. Москвы. Полученные результаты используются преподавателями кафедры внутренних болезней и ревматологии МГМСУ на теоретических и практических занятиях. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод вариабельности сердечного ритма имеет самостоятельное прогностическое и диагностическое значение у больных ИБС.

2. Определение эпизодов резкого снижения ВСР можно использовать в диагностике ИБС и оценке характера течения ИБС.

3. Воспалительный процесс оказывает негативное влияние на параметры ВСР.

4. Снижение ВСР, которое связано с плохим прогнозом в плане развития ИМ и сердечно-сосудистой смерти, в существенной мере зависит от процессов, определяющих прогрессирование атеросклероза.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на III съезде ревматологов России 2001, на V, VI, VIII, IX Международных научно-практических конференциях «Пожилой больной. Качество жизни» 2000, 2001, 2003, 2004; на VIII, IX Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство", 2001, 2004; на конференции, посвященной 45-летию ГКБ № 67 2004; на 2 Российском съезде интервенционных кардиоангиологов 2005; на Российском национальном конгрессе кардиологов 2005; на симпозиуме «Актуальные вопросы современной кардиологии» в рамках XII международной специализированной выставки Аптека 2005. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней и ревматологии с/ф МГМСУ, кафедры терапии № 1 ФПДО МГМСУ, кафедры патологической физиологии ФФМ МГУ им М.И.Ломоносова 09 ноября 2005г.

По материалам диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе 23 в рецензируемых журналах, получено 2 авторских свидетельства на изобретение.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 18 глав результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 575 источников (66 работы отечественных и 509 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 53 таблицами, 49 рисунками и 9 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование проведено на базе 67 ГКБ и научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии г. Москвы. В период с 1999 г по 2005 г. обследовано 525 человек: 277 больных ИБС в возрасте 60,8+11,6 лет (мужчин - 177, женщин - 100), 117 больных гипертонической болезнью (ГБ) в возрасте 56,3+11,7 лет (мужчин - 65, женщин - 52), 78 больных достоверным РА в возрасте 60,3+10,8 лет (мужчин - 2, женщин - 76) и 53 практически здоровых человека в возрасте 42,4+10,9 лет (мужчин - 42, женщин - 11).

Диагноз ИБС устанавливали на основании жалоб, анамнеза, ЭКГ в покое и при нагрузке, лабораторных исследований в соответствии с рекомендациями ВНОК 2004 г.

В исследование не включались больные с сердечной недостаточностью, нарушением сердечного ритма (при наличии электрокардиостимулятора, фибрилляции предсердий, миграции водителя ритма по предсердиям, количеством экстрасистол, превышающим 2% от количества синусовых сокращений за сутки, преходящей синоатриальной блокадой), сахарным диабетом, с обострением хронических заболеваний, с онкологическими, эндокринными, острыми воспалительными заболеваниями.

Больные со стабильной стенокардией получали р-адреноблокаторы - 94, блокаторы кальциевых каналов - 17, нитраты - 68, триметазидин - 23, аспирин -126, клопидогрель -2, статины - 37. Больные с нестабильной стенокардией получали аспирин, Р-адреноблокаторы, нитраты, статины, низкомолекулярные гепари-ны. При наличии сопутствующей гипертонической болезни при необходимости добавляли ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и/или мочегонные.

Больным крупноочаговым инфарктом миокарда, поступившим в стационар в первые 6 часов от начала ангинозного статуса, при отсутствии противопоказаний проводили системный тромболизис стрептокиназой 1,5 млн ЕД или актили-зой 100 мг по схеме, назначали Р-адреноблокаторы, аспирин и/или клопидогрель, низкомолекулярные гепарины, статины, нитраты, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и мочегонные.

Гипертоническую болезнь диагностировали на основании неоднократного офисного измерения артериального давления, данных анамнеза и инструментального обследования в соответствии с рекомендациями ВНОК (1999,2004).

Диагноз ревматоидного артрита устанавливали, основываясь на рекомендациях Американской ассоциации ревматологов (1987). Общую активность РА оценивали согласно рекомендациям Сишдина Я.А., 1994. Базисные препараты принимали 67 больных РА: (метотрексат - 22, делагил - 24, сульфасалазин - 18, леф-люномид - 2, тауредон - 1), пероральные глюкокортикостероиды (в дозе до 10 мг)

- 17 больных, НПВП - 59 больных (диклофенак - 49, пироксикам - 5, ибупрофен -

8

3, миелоксикам - 2). У 63 больных РА была диагностирована артериальная гипертония, 26 из них постоянно получали антигипертензивную терапию (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - 19, мочегонные - 16). У 31 больного РА по клиническим данным и холтеровскому мониторированию ЭКГ диагностирована ИБС, антиангинальную терапию получали 12 больных (нитраты - 8, тримета-зидин - 6, антагонисты кальция - 3).

Инструментальное исследование больных ИБС, РА и ГБ и здоровых лиц включало регистрацию ЭКГ, ЭХО-КГ, ВЭМ (у больных РА ВЭМ не проводилась). Больным РА проводилась рентгенография кистей и пораженных суставов.

Эхокардиография проводилась в М- и B-режимах с допплеровским исследованием внутрисердечных потоков (с помощью приборов для ультразвуковых исследований Logiq-400, GE США и VIVID -7, GE, США).

ВЭМ для диагностики ИБС или определения толерантности к нагрузке проводилась по протоколу Bruce (велоэргометр Schiller CS-200). Для изучения особенности изменения параметров ВСР во время нагрузки применялся следующий протокол: начальная нагрузка 25 Вт, отдых после нагрузки 2 минуты, затем увеличение нагрузки на 25 Вт с последующим перерывом 2 минуты и т. д. до достижения субмаксимальной ЧСС или признаков достижения положительной пробы.

Всем обследованным проводили суточное мониторирование АД (СМАД) и ЭКГ (прибором Cardiotens-01, MEDITECH, Венгрия) с последующим анализом показателей АД и ВСР (с помощью программы Medibase 1.54. Статистические (SDNN, SDANN, SDNNindex, RMSSD, pNN50, триангулярный индекс) и спектральные (LF, HF, LF/HF и TP) показатели ВСР вычислялись в соответствии с рекомендациями Европейского общества (1996). Спектральные показатели ВСР рассчитывали за сутки, а также за периоды бодрствования и ночного сна.

У части обследованных пациентов применили динамический анализ ВСР за сутки, в период проведения нагрузочных проб, который заключался в просмотре тахограмм всех 5-минутных кардиоинтервалов (5КИ) и анализе спектральных показателей ВСР этих 5КИ на протяжении всего исследования со сдвигом их на 1 минуту.

Селективная коронарография (СКГ) выполнена 104 больным, из них 61 больному выполнена эндоваскулярная процедура коррекции нарушенного кровотока по венечной артерии, из них у 9 - транслюминальная ангиопластика (ТЛАП), и еще у 53 - стентирование. Ангиографические процедуры выполнялись утром с 10 до 13 часов. Стентирование проводилось профессором Д.Г. Иоселиани.

Больным ИБС за сутки до проведения СКГ и/или ТЛАП/стентирования и в день процедуры (за 1 - 2 часа до процедуры, во время процедуры, после ангио-графического вмешательства до 22 часов и ночью - с 22 до 8 часов утра) - выполняли мониторирование АД и ЭКГ. Через 6 месяцев после успешной баллонной ТЛАП и/или стентирования 24 пациентам повторно была проведена СКГ. При контрольной СКГ оценивалось состояние коронарного русла в целом и состояние оперированного сегмента. Рестенозом считалось уменьшение просвета оперированного сегмента коронарной артерии более чем на 50% от референтного диаметра и/или уменьшение диаметра более чем на 1,2 мм.

Для изучения прогностического значения метода ВСР выделяли конечные точки, которые развились на протяжении 1-6 лет наблюдения. К конечным точкам относили нефатальный ИМ, возникновение острого коронарного синдрома, признаки in-stent стеноза, выраженную прогрессию стенозирующего атеросклероза, смерть в результате сердечно-сосудистого заболевания (ССС). К серьезным конечным точкам относили ССС и нефатальный крупноочаговый ИМ.

С-реактивный белок и I-тропонин в сыворотке крови у больных ИБС определяли методом ELISA. Анализ экспрессии генов цитокинов и индуцибельной NO-синтазы - методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции.

Математическую обработку материала проводили с помощью программ Excel, SPSS 13,0. Обработку материала проводили с использованием непараметрической статистики (критерий Mann-Whitney, Kruskal Wallis), корреляционный анализ проводился по Spearman, динамику параметров изучали, используя критерий Wilcoxon, для однофакторного анализа использовали ANOVA, многофакторный анализ проводили, используя дискриминантный анализ. Материалы представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. (Р<0,0001 представлена в экспоненциальном формате, например, р= 0,0000041 как 4,1Е-6)

Результаты исследований и их обсуждение Показатели ВСР за сутки у больных ИБС, ГБ и здоровых людей

Результаты исследования СМАД, ЧСС за день и ночь и параметров ВСР за сутки, период бодрствования и сна у больных ИБС, ГБ и здоровых людей представлены в табл. 1. Группы достоверно отличались по возрасту, уровню САД и ДАД, суточному индексу по САД и по всем параметрам ВСР за исключением показателя ЬБ/НБ 24. Больные ГБ по показателям ВСР занимали промежуточное положение между здоровым людьми и больными ИБС и от больных ИБС больше всего отличались показателями БОНЫ, БОАЫК, трианг. индексом и ЬБ в ночное время. Несмотря на то, что ЧСС у больных ГБ была достоверно выше (р=0,00014), по сравнению с больными ИБС, показатели ВСР у больных ИБС были ниже. Таблица 1. Показатели СМАД и ВСР за сутки у больных ИБС, гипертонической

болезнью и здоровых людей (Р<0,0001 представлена в экспоненциальном формате)

Показатели Больные ИБС (п=277) Больные ГБ (п=117) Здоровые (п=53) Kruskal Wallis Test Р =

Возраст (г) 60,8+11,6 56,3+11,7* 42,4+10,9 2.5Е-11

САД (мм рт ст) 125,0+18,9 134,0+16,3** 113,9+10,6 3,3E-I2

ДАД (мм рт ст) 73,4+10,3 79,4+11,5** 70,2+7,8 З.ЗЕ-10

СИсАЛ% 7,4+9,2 12,6+11,9* 14,7+5,8 8,8Е-06

БОШ 24 (мс) 115,0+37,3 145,3+33,5** 169,8+34,9 1,5Е-16

БОШтёех 24 (мс) 50,3+19,1 55,1+16,2 68,8±18,3 6Е-09

г-МБвБ 24 (мс) 29,1+16,8 29,6+14,0 36,8+14,0 9,2Е-06

ББАШ 24 (мс) 106,8+44,8 132,9+38,6* 153,5+35,8 6,4Е-12

рШ50% 24 6,6±10,3 6,3+7,1 11,4+8,2 4,4Е-07

Трианг. индекс 24 30,0+11,4 37,0+10,3** 42,3+10,5 6,0Е-08

ЬБ 24 (мс2) 562,3+537,8 690,1+562,1 1380,4+775,5 4,2Е-12

НБ 24 (мс") 303,5+403,7 338,1+399,3 544,6+512,1 6ДЕ-08

ЬБ/НБ 24 (мс') 2,5+1,5 2,8+1,5 3,6+2,1 0,16

ТР24(мс") 2565,4+2062,9 2995,6+2115,4 4198,0+2151,3 3,9Е-09

ЧСС день (уд в мин) 71,1+11,2 78,8+12,2** 81,2+9,8 3,6Е-07

ЬБ день (мс2) 506,8+495,4 L 574,8+540,8 1199,9+698,2 3,5Е-11

НБ день (мс") 256,5+342,5 231,2+360,7 341,8+266,4 2,0Е-06

ЧСС ночь (уд в мин) 62,7+11,2 62,8+8,7 60,7+8,8 0,08

ЬБ ночь (мс") 663,3+728,6 888,9+738,5* 1686,1+989,8 1.7Е-12

НБ ночь (мс2) 385,7+562,7 509,3+615,5 851,5+1037,4 7,6Е-09

*Р<0,05 **Р<0,005 (Mann-Whitney тест) - при сравнении с группой больных ИБС.

Дискриминантный анализ показал, что для разделения обследованных на группы больных ИБС, ГБ и здоровых из показателей ВСР достаточно использовать лишь SDNN за 24 часа, LF за 24 часа, TP за 24 часа и SDANN за день. Это означает, что более значимо у больных ГБ и ИБС изменяется общая ВСР, преимущественно в результате снижения низкочастотного влияния на ритм сердца.

Метод множественной линейной регрессии показал, что среди факторов, оказывающих влияние на показатель SDNN и SDNNindex среди больных ИБС, ГБ и здоровых людей, значимыми оказались возраст (р=8,96Е-07, р=5,4Е-13 соответственно), наличие ГБ (р=0,0022, р=0,0035) наличие и характер стенокардии (СС или НС) (р=4,5Е-07, р=0,0054), уровень САД (р=0,0017), а также ЧСС, особенно за период бодрствования (р=9,8Е-07, р=0,0042). На показатели LF и HF оказывали влияние возраст (р=6,ЗЕ-14, р=0,0024) и наличие ГБ (р=8,96Е-07, р= 0,0072).

Показатели ВСР за сутки у больных ИБС Для изучения ВСР у больных ИБС и возможных особенностей ВСР у них обследовали больных со стабильной стенокардией (СС) и/или постинфарктным кардиосклерозом, с нестабильной стенокардией (НС) на 1-3 сутки от поступления в стационар и крупноочаговым ИМ в острой стадии (1-3 сутки).

Как видно из табл. 2 группы больных отличались между собой практически по всем исследуемым показателям гемодинамики и ВСР, несмотря на то, что возраст во всех группах был сопоставим. Больные НС характеризовались более низкими значениями SDNN, SDANN и трианг. индекса за сутки и менее выраженным подъемом LF и HF в ночные часы (Wilcoxon test для показателя LF Z= -1,7, р=0,094, для HF Z=-3,4, р= 0,001), чем у больных со СС (Wilcoxon test для показателя LF Z=-5,l р=3,4Е-07, для HF Z—6,6, р= 4Е-11). Важно отметить, что эти изменения ВСР не были связаны с ЧСС, так как у больных НС ЧСС днем была даже достоверно меньше, чем у больных со СС. То есть у больных НС происходят какие-то процессы, обусловливающие дополнительное снижение ВСР. В еще большей степени снижение ВСР происходило у больных в первые 2-3 суток развития ИМ. У больных ИМ статистические и спектральные показатели ВСР были самыми низкими среди исследованных больных ИБС, не отмечалось также повышения

спектральных показателей ВСР во время сна (Wilcoxon test LF Z=-0,36, p=0,716, HF Z=-0,37, p= 0,705), т.е. отмечалось нарушение циркадного ритма.

Таблица 2. Показатели СМАД и ВСР за сутки у больных различными формами ИБС

Показатели Стабильная ИБС (п=133) Нестабильная стенокардия (п=110) Крупноочаговый инфаркт миокарда (п=34) Rruskal Wallis Test Р =

Возраст (г) 59,7+11,5 61,4+11,0 64,8+12,4 0,13

САД (мм рт ст) 128,1+20,8 122,3+16,3* 121,1+16,4 0,043

ДАД (мм рт ст) 74,7+10,4 72,1+9,9* 72,2+11,0 0,09

СИсал% 8,7+9,2 6,4+9,4 4,8+6,6 0,043

ББШ 24 (мс) 129,8+33,5 107,3+34,8*** 76,5±22,4Ш 1,64Е-13

БОШтёех 24 (мс) 53,6+17,2 50,2+20,1 35,9+16,1Ш 2,63Е-06

г-МББО 24 (мс) 29,8+12,7 29,3+19,4 25,7±21,6# 0,007

ББАШ 24 (мс) 121,2+40,4 95,8+40,1*** 71,6+24,8## 6,85Е-11

рШ50% 24 6,7+7,2 6,2+9,2 3,8±7,1# 0,002

Трианг. индекс 24 33,2+8,8 28,1+10,8** 19,5±6,3 ## 2,77Е-11

24 (мс") 615,8+529,3 571,7+578,2 295,6+287,4## 2,95Е-05

ОТ 24 (мс") 294,0+275,0 318,3+453,8 263,2+593,2# 0,017

ЬР/Ш 24 (мс2) 2,6+1,5 2,5+1,4 2,4+1,7 0,12

ТР 24 (мс") 2717,2+1774,4 2727,1+2429,0 1391,3+1174,2## 7.5Е-06

ЧСС день (уд в мин) 72,3+11,0 68,3+10,5* 74,3+12,0## 0,002

и день (мс2) 529,2+468,1 542,9+556,0 291,9+292,1## 0,0006

НР день (мс") 235,2+233,2 273,9+363,8 260,8+550,0 од

ЧСС ночь (уд в мин) 61,5+10,8 61,7+9,7 71,6+13,2## 0,0001

Ы7 ночь (мс") 761,8±529,3 639,4±756,5* 312,7+348,7## 3,95Е-06

НР ночь (мс2) 399,5+419,7 388,1+626,2* 281,9+763,5# 0,0005

* Р<0,05 **Р<0,005 ***Р<1Е-05 (Mann-Whitney тест) - при сравнении с группой больных со стабильным течением ИБС. # Р<0,05 ## Р<0,005 Ш Р<1Е-05 (MannWhitney тест) - при сравнении с группой больных нестабильной стенокардией.

Дискриминантный анализ показал, что из всех показателей ВСР достаточно использовать ББ^ за 24 часа и Общую мощность за 24 часа для разделения больных ИБС на группы со стабильной стенокардией, нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Таким образом, группы больных ИБС больше всего отличались по показателям, отражающим общую ВСР.

Особенности ВСР у больных нестабильной стенокардией

С целью изучения причин большого колебания значений ВСР у больных НС провели индивидуальный анализ тахограмм и результатов ВСР.

В результате установлено, что у 57 (51,8%) больных нестабильной стенокардией параметры ВСР были резко снижены, а тахограмма становилась похожа на линию. У 44 (40,0%) больных НС показатели соответствовали норме или были незначительно снижены, также как у больных со стабильной стенокардией. У 9 (8,2%) больных нестабильной стенокардией показатели ВСР были больше, чем у здоровых людей, за счет резкого увеличения парасимпатического влияния, о чем свидетельствует резкое увеличение показателей гМББО и рКИ50% (табл. 3).

Изучение динамики показателей ВСР у больных нестабильной стенокардией с исходно высокими показателями ВСР показало, что через 7-10 дней после поступления все показатели ВСР резко снизились. У больных НС с нормальной ВСР достоверного снижения показателей ВСР в динамике не отмечено.

Таблица 3. Показатели СМАД и ВСР за сутки у больных нестабильной стенокардией

Низкая ВСР Нормальная Избыточная КгаБка1 Wallis

Показатели (п=57) ВСР (п=44) ВСР (п=9) ГеБг р =

Возраст (г) 63,9+10,8 59,6+10,7 56,0+10,2 0,09

САД (мм рт ст) 123,2+16,9 123,2+16,2 114,0+10,9 0,28

ДАД (мм рт ст) 71,7+10,6 72,9+9,0 69,0+7,8 0,6

СИСАд% 5,4+9,9 7,6+8,8 7,2+8,3 0,47

БОШ 24 (мс) 84,9+23,2 124,9+27,5 170,9+40,2 7,5Е-11

ЗВШтёех 24 (мс) 35,7+10,0 60,8+11,7 100,1+19,1 3,8Е-17

г-МББЭ 24 (мс) 20,6+8,9 34,4+20,3 69,6+21,3 6,2Е-14

80АШ24(мс) 78,7+36,1 111,1±37,8 137,7+36,1 9,ЗЕ-06

рШ50% 24 2,2+4,5 7,8+8,4 27,0+9,2 7,4Е-15

Трианг.индекс 24 21,8+7,1 32,1+8,7 50,3+17,7 7ДЕ-10

и 24 (мс") 232,5+148,8 730,9+261,7 2261,9+476,4 1,9Е-17

Ш 24 (мс") 132,0+126,7 360,8+296,2 1553,6+849,9 1,ЗЕ-14

и/да 24 (мс") 2,4+1,6 2,6+1,2 2,0+1,2 0,48

ТР 24 (мс") 1238,7+664,4 3630,6±1860,4 9814,8+4369,9 2,1Е-17

ЧСС день (уд в мин) 71,4+11,6 65,0+7,8 65,1+10,6 0,002

и день (мс") 220,0+146,4 709,3+351,5 1883,3+724,4 1.2Е-15

да день (мс") 123,1±130,4 317,8+247,2 1171,8+692,4 3,4Е-13

ЧСС ночь (уд в мин) 66,4+10,7 57,2+6,0 55,5+6,3 4,ЗЕ-06

и ночь (мс") 234,4+165,0 781,1+364,7 2698,8+1185,1 1,2-15

НИ ночь (мс") 144,0+130,3 425,4+454,0 1754,7±1158,0 3,4Е-13

В связи с этим можно предположить, что вариант избыточной ВСР является

характерным для части больных НС в первые дни заболевания. Можно предположить, что низкие значения ВСР, определяемые у больных НС, отражают 2 фазу

реакции синусового узла на патофизиологические процессы, обусловленные острым коронарным синдромом. Резкое повышение парасимпатического влияния на ритм сердца объясняет механизм развития синдрома ВегоИ-ТапвсЬ у больных ИМ, заключающийся в брадикардии и снижении АД (АкаЫпеп КЕ и соавт.1998).

Воспроизводимость результатов исследования вариабельности сердечного

ритма

Для изучения воспроизводимости спектральных показателей 5,10, 15,20, 30 и 60 минутных кардиоинтервалов (КИ), обследовали 30 больных ИБС мужского пола в возрасте 48,8+6,3 лет и 10 практически здоровых лиц (3 женщины и 7 мужчин) в возрасте 46,7 +12,5 лет, которые перед исследованием не ели, находились в положении лежа строго на спине не менее 2-х часов, у которых не происходило изменения ЧСС более чем на 10%. Исследование показало, что и для здоровых, и для больных ИБС характерна высокая вариабельность показателей СА-ВСР за короткие КИ. Например, для показателя ЬБ за 5-минутный КИ на протяжении 2-х часов наблюдения отмечался разброс в среднем более чем в 20 раз. Однако при исследовании 60 минутных КИ отношение максимального значения ЪБ к минимальному составило уже 1,8. В связи с этим использование коротких кардиоинтервалов (до 60 минут) для изучения спектральных показателей ВСР с целью контроля динамического состояния не правомочно, так как разброс значений даже при строгих условиях регистрации так велик, что для каждого человека в отдельности это не может иметь диагностического значения.

Для изучения воспроизводимости повторных результатов ВСР за 24 часа выбрали из базы данных 82 исследования, выполненных с интервалами от 1 месяца до 6 лет у обследованных, у которых не менялась или отсутствовала терапия, а также не происходило существенного изменения ЧСС (более 25%). Корреляционный анализ показал, что снижение спектральных показателей ВСР (ЬБ и НБ) и показателей БВШшёех, рШ50%, К-МББО, но не ББШ, ББАШ и триангуляр-ного индекса связано с повышением ЧСС. Однако достоверного изменения статистических и спектральных показателей ВСР при повторном исследовании через 16 месяцев, 6-24 месяца и 24-72 месяца не выявлено (критерий Wilcoxon).

Прогностическое значение параметров ВСР

Наблюдение за обследованными больными ГБ и ИБС (п=177) продолжалось до 6 лет, в среднем 3,5+2,1 года. За этот период у 11 больных развился нефатальный ИМ, 11 скончались от сердечно-сосудистых заболеваний. R группе больных, у которых развился ИМ или ССС, по сравнению с группой без серьезных конечных точек был достоверно более старший возраст (р=0,026 по Mann-Whitney), чаще выявлялась стенокардия и она чаще носила нестабильный характер (р=2,25Е-05), а также были более низкие показатели ВСР за сутки: SDNN (p=0,0Q04), SDANN (р=0,0045), SDNNindex (р=0,0023), r-MSSD (р=0,0031), pNN50% (р=0,00069), Трианг, индекс (р=0,0015), LF (р=4,6Е-05), HF (р=0,0003), ТР (р=0,0018), был более низкий суточный индекс САД (р=0,015). Наличие в анамнезе инфаркта миокарда, повышение ЧСС, наличие ГБ, наличие и продолжительность преходящей ишемии миокарда (ПИМ) во время обследования не оказали влияние на прогноз развития ИМ и ССС.

Рисунок 1, Показатели ВСР у здоровых, больных гипертонической болезнью, стабильной стенокардией и больных ИБС, у которых развился инфаркт миокарда или умерли от сердечно-сосудистых заболеваний, (*-Р<0,05 но сравнению с больными ИБС) Однофакторный анализ АЬЮУА показал, что возникновение за время наблюдения ИМ и ССС среди больных ГБ, ИБС и здоровых людей было больше всего (Е>10) связано с наличием и характером стенокардии (СС или НС) (р=2,9Е-06), (р=0.00025), ЯЭЩ1гк1ех ночью (р=0.00128) и и ночью (р=0.0017).

[5»

:1(о teo

■¡do

зо

Многофакторный дискриминантный анализ показал, что из всех клинических параметров прогноз развития ИМ и ССС у больных ГБ, ИБС и здоровых людей зависит от наличия и характера стенокардии, от степени повышения ДАД, от снижения pNN50%, снижения суточного индекса САД и TP за день. Дискриминантный анализ с использованием только параметров ВСР показал, что фактором риска развития ИМ и ССС среди больных ГБ, ИБС и здоровых людей может являться только SDNN за 24 часа.

Предикторами развития ИМ и ССС среди больных ИБС оказались НС при первичном обследовании (р=0,028 по Kruskal Wallis ), низкие значения SDNN, LF и HF. Важно отметить, что возраст, пол, наличие АГ, ЧСС, длительность эпизодов преходящей ишемии миокарда не имели значения для прогноза. Многофакторный дискриминантный анализ показал, что у больных ИБС возникновение ИМ и ССС достоверно связано только с низкими значениями LF и TP за сутки. Среднее значения LF у больных ИБС, у которых при дальнейшем наблюдении развились ИМ и ССС, в среднем составило 372,8 мс2 (при доверительном интервале 86,5 мс2); TP за 24 часа 2001 мс2 (при доверительном интервале 371 мс2).

Состояние вариабельности сердечного ритма во время эпизодов преходящей ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией Для изучения влияния эпизода ПИМ на ВСР из базы данных суточного мо-ниторирования ЭКГ было отобрано 230 эпизодов депрессии сегмента ST по ише-мическому типу, которые не сопровождались нарушением ритма, у 43 больных со СС в возрасте 70,0+5,0 лет (мужчин 13, женщин 30). Во время эпизода ПИМ спектральные показатели ВСР 5КИ оказались очень низкими (табл. 4).

Таблица 4. ВСР до, во время и после преходящей ишемии миокарда.

Показатели ВСР значения показателей ВСР

Мах за 5 мин до ПИМ Min во время ПИМ Мах за 5 мин после ПИМ Степень снижения

LF (тс') 361,6+628,9 28,9±47,5 365,3+496,5 12,5

HF (тс") 152,3+196,4 16,1+25,9 122,4+138,9 9,44

TP (тс") 4385,2+6659,1 1339,0+2437,0 3743,5+6075,9 3,27

SDNN (ms) 58,7+43,1 46,2+38,9 54,9+37,1 1,27

По критерию Wilcoxon во время эпизода ПИМ достоверно снижались все

параметры ВСР, но больше всего снижался показатель LF. При визуальном анали-

17

зе тахограммы во время эпизода ПИМ в 221 случае, то есть в 96%, она выглядела

как прямая линия, продолжительностью не менее 1 минуты (рис. 2).

Тахограмма

1*11 2001 14 12

О-Ч-.-1-.-,- -1-.-|-.-,-.-1-.-Г-—'-1-'-1-■-1-•-1-'-г-

Я1В 111В 1Э1 в 151В 171В 191В 211В 231В 11В Э1В 51В 71В 91В

Рисунок 2. Тахограмма во время эпизода преходящей ишемии миокарда. (Стрелочками указано начало и конец эпизода резкого снижения ВСР)

С учетом доверительного интервала (альфа = 0,01) верхним пределом для показателя ЬБ во время ПИМ должно быть значение 39,7 мс2, а для показателя ОТ, при доверительном интервале (альфа = 0,01) - 27 мс2.

Таким образом, было установлено, что эпизоду ПИМ, как правило, соответствует эпизод резкого снижения ВСР, характеризующийся появлением эпизода тахограммы в виде прямой линии, продолжительностью не менее 1 минуты, при значении показателя 1Л7 менее 40 мс2, а показателя НР менее 27 мс2. Этим критериям соответствовал 191 эпизод ПИМ из 230, то есть 83,0%. При этом среднее значение показателя ЬБ во время ПИМ при наличии эпизода РС ВСР составило 12,2+10,3 мс2, а показателя ОТ - 9,5+8,8 мс2. В 30 случаях при визуальном анализе отмечался эпизод прямой линии, но за счет его короткой протяженности и высоких значений СП ВСР до и после эпизода ПИМ, значения показателей ЬБ и НБ оказались выше допустимых, несмотря на наличие эпизода РС ВСР. Средняя ЧСС к началу возникновения ПИМ составила 98,5+13,5 в мин, а отношение ЧСС, при которой развился ПИМ (ЧССпим), к субмаксимальной ЧСС (ЧССсуб) - 0,82+0,11.

Таким образом, было установлено, что эпизоду ПИМ у больных стабильной стенокардией в 96% соответствует РС ВСР. Однако, учитывая, что ПИМ возникала на фоне тахикардии, необходимо было изучить влияние ЧСС на показатели ВСР, а также ответить на вопрос, имеют ли место эпизоды РС ВСР у людей без ИБС.

Изучение причин появления эпизода резкого снижения ВСР при велоэрго-

метрии

Велоэргометрия (ВЭМ) была выполнена 21 больному с ИБС (постинфарктный кардиосклероз без стенокардии - 2 пациента, ССII функционального класса -12 пациентов, СС III функционального класса - 7 пациентов), при этом у 17 из них имела место ГБ, и 23 пациентам с ГБ без ИБС. Контрольную группу составили 22 практически здоровых человека. Возраст обследуемых колебался от 16 до 69 лет (в среднем 47,5 ± 14,02 лет). Женщин было - 12, мужчин - 54.

При динамическом анализе ВСР всех 5-минутных КИ при ВЭМ было отмечено, что при малых нагрузках происходит увеличение ЬР и НБ, а при больших нагрузках СП ВСР резко снижаются, причем сначала снижаются высокочастотные колебания ЧСС, а затем при еще больших нагрузках низкочастотные колебания (рис 3). У больных со СС III фк СП ВСР снижались уже при нагрузке 25 Вт.

время ВЭМ у больной ИБС 61 г. с положительной пробой.(эпизод ишемии миокарда возник на 6 минуте восстановительного периода, когда ЧСС снизилась до 100 уд в минуту.)

Было установлено, что эпизоды РС ВСР при нагрузке возникают, как у больных ИБС, ГБ, так и у здоровых людей (табл.5).

Однако следует отметить, что у пациентов с ИБС и ГБ резкое снижение ВСР во время ВЭМ наблюдалось при меньшей ЧСС. Больные ИБС отличались от здоровых также тем, что РС ВСР происходило при меньшем двойном произведении и меньшей нагрузке.

Таблица 5. Условия достижения РС ВСР во время ВЭМ в зависимости от состоя-

ния обследованных

Здоровые ГБ ИБС

Показатели N=22 N=23 N=21

Средний возраст (лет) 38,3±12,2 44,5±12,9 60,2±9,1***

ЧСС рс вор (уд в мин) 131,1±14,1 114,5+12,9*** 93,6+14,6***

Систолическое АД рс вер 14б,4±12,7 156,6±28,4 158,1±21,8

Дв. Произведение рсвср 200,9+29,8 179,0±36,5 148,7+36,4***

Нагрузка рс вср (Вт) 102,3±36,9 88,0±43,4 52,4±35,1***

ЧСС рс вср /ЧССсуб 0,85±0,07 0,77 ±0,08*** 0,69±0,1***

* р <0,05 при сравнении с группой здоровых людей, * * р<0,01, * * * р<0,001

Важно отметить, что группы достоверно различались по такому показателю как ЧСС рС вср/ЧССсуб, который учитывает также возраст обследованных. Следует отметить, что этот показатель не зависит от возраста и пола, а снижение его менее 0,75 при проведении ВЭМ может свидетельствовать в пользу ИБС.

Взаимоотношение эпизодов резкого снижения ВСР с депрессией сегмента вТ во время ВЭМ

Все эпизоды депрессии сегмента БТ60 более 0,1 мУ во время ВЭМ сопровождались эпизодом РС ВСР (табл.6).

Таблица 6. Условия достижения РС ВСР и депрессии БТОДмУ у больных с по-

ложительной ВЭМ пробой

Показатели РСВСР N=16 8Т<0,1мУ N=16 Р=

Нагрузка (Вт) 61,7±37,5 104,7±29,2 0,0003

Пороговая ЧСС (уд в мин) 100,1±14,5 127,7+22,7 0,00004

Двойное произведение 152±24 206±53 0,00033

Следует также отметить, что пороговое снижение ЬБ во время ВЭМ дости-

галось при меньших показателях нагрузки, ЧСС и двойного произведения, чем для достижения депрессии сегмента 8Т (табл. 6).

Особенность проведения ВЭМ в данном исследовании - выполнение кратковременных нагрузок с приростом мощности на 25 Вт и отдыхом 3 мин между ступенями нагрузки - позволила установить, что появление эпизода РС ВСР в среднем происходило на 2 ступени нагрузки раньше (на 50Вт), чем появление депрессии сегмента БТ или возникновение болей за грудиной. Таким образом, было

установлено, что при физических нагрузках РС ВСР возникает раньше, чем депрессия сегмента БТ.

Следует отметить также, что проведенное исследование выявило, что восстановление ВСР у здоровых лиц происходило сразу после прекращения нагрузки, несмотря на сохранение в восстановительном периоде высокой ЧСС, а у больных ИБС восстановление ВСР происходило замедленно (рис. 3). РС ВСР во время умеренной физической нагрузки (при подъеме по лестнице) Проба с умеренной физической нагрузкой (подъем по лестнице на 2-9 этаж в привычном темпе) проанализирована у 30 больных ИБС в возрасте 52,3±10,1 года, которым на следующий день была выполнена коронарография, и у 17 практически здоровых людей в возрасте 40,7±7,8 лет (табл 7). Больные с нестабильной стенокардией включались в исследование после стабилизации состояния.

Исследование показало, что у больных ИБС эпизод РС ВСР возникал при существенно меньшей нагрузке и ЧСС, чем у здоровых. Показатель ЧСС РС вер/ ЧСС^у больных ИБС был достоверно ниже, чем у здоровых.

Таблица 7. ВСР у здоровых и больных ИБС при подъеме по лестнице

Показатели Больные ИБС (п=30) Здоровые (п=17) Мапп-■ЭДЫШеу Р =

Среднее± станд. откл Мн1 - тах Среднее ± станд. откл Мш - шах

Возраст (г) 53,1±10,1 28-65 40,7±7,8 24-54 6,5Е-06

Этаж, при подъеме на который достигалось РС ВСР 3,57±1,1 (п = 27) 2-5 7,5±0,90 (п=12) 7-9 9,8Е-07

Минимальная ЧСС, при которой достигалось РС ВСР 84,3±15,7 (п = 27) 60-122 128,3±7,9 (п = 12) 118-142 2.9Е-10

ЧССрс вср/ЧССсуб 0,62±0,11 (п = 27) 0,46-0,84 0,87±0,05 (п = 12) 0,77-0,94 1,6Е-07

Анализ показал, что ЧССрс вср/ЧССсуб у больных ИБС не зависит от возраста, ожирения, курения и употребления алкоголя, уровня холестерина, наличия АГ, постинфарктного кардиосклероза, фракции выброса левого желудочка, тяжести поражения коронарных артерий. У больных нестабильной стенокардией ЧССрс вср/ЧССсуб был достоверно ниже, чем у больных стабильной стенокардией (рис 4).

Следует отметить, что 1руппа больных нестабильной стенокардией отличалась от группы больных стабильной стенокардией также тем, что эпизод РС ВСР

возникал при меньшей физической нагрузке, т.е. подъеме на меньший этаж (р=0,02) и при меньшей ЧСС (р=0,0056) (критерий Mann-Whitney).

критерий Kruskal Wallis р= 2.6Е-06.

а к

т

здероа -©, отабнльмая стенокардия • 1 , наетавильиая стенок» рДня • 2

Рисунок 4. Показатель ЧССРС вср/ЧССсуб у здоровых, больных со стабильной и нестабильной стенокардией.

Таким образом, у больных ИБС умеренная физическая нагрузка (не вызывающая депрессии сегмента БТ), приводила к РС ВСР при ЧСС, составляющей в среднем 62% от субмаксимальной. Для выявления эпизода РС ВСР больным ИБС достаточно подняться до 5 этажа в привычном темпе, здоровым людям - как минимум на 7-9-й этаж. Здоровым людям для достижения эпизода резкого снижения ВСР необходимо достичь 87% от субмаксимальной ЧСС.

Значение выявления эпизодов резкого снижения ВСР в течении суток

С этой целью суточное мониторирование ЭКГ провели 30 больным ИБС в возрасте 52,5±9,5 года, с последующим выполнением на следующий день СКГ, и 21 практически здоровым людям в возрасте 40,4±8,6 лет.

У 14 из 21 здоровых людей наблюдали эпизоды РС ВСР за сутки монитори-рования ЭКГ. Все эпизоды РС ВСР у здоровых людей происходили только в дневное время и были связаны с физической нагрузкой (подъем по лестнице выше 5-7 этажа). Таким образом, возникновение эпизодов РС ВСР у здорового человека возможно при выполнении физической нагрузки, при которой достигается примерно субмаксимальная ЧСС.

Эпизоды РС ВСР во время суточного мониторирования ЭКГ были выявлены у всех больных ИБС. Важно отметить, что у 17 из них эпизоды РС ВСР проис-

(по данным суточного мониторирования ЭКГ)

ходили ночью при ЧСС от 48 до 62 уд в мин, и у 13 больных эпизодов было больше 5 (максимум 27) за сутки, при этом эпизоды PC ВСР не всегда были связаны с физической нагрузкой и/или с повышением ЧСС. Минимальная ЧСС, при которой произошло PC ВСР в среднем у больных ИБС составила 66,7±17,6 уд в мин. Коэффициент ЧССРС вср^ЧССсув в среднем у больных ИБС составил 0,50. У 23 больных ИБС эпизод PC ВСР произошел при ЧСС менее 80 уд в мин. Полученные данные свидетельствуют о том, что не во всех случаях у больных ИБС возникновение эпизода PC ВСР связано с повышением ЧСС.

Исследование также выявило, что имеется корреляционная зависимость между частотой эпизодов PC ВСР и тяжестью поражения коронарного русла (количеством пораженных венечных артерий г=0,36 (р=0,05) и со степенью нарушения кровотока по ним г= 0,35 (р=0,058), также как с показателем ВСР LF за день г=-0,51 (р=0,009).

Ночные эпизоды PC ВСР имели взаимосвязь с характером стенокардии г=0,39 (р=0,033) (рис. 23), а также со значениями ВСР за ночь SDNNindex г=-0,49 (р=0,014), LF - г=-0,43 (р=0,037). То есть чем ниже показатели ВСР, тем больше вероятность, появления ночью эпизодов PC ВСР. Возраст, ожирение, курение, употребление алкоголя, уровень холестерина, наличие АГ, постинфарктного кардиосклероза, фракция выброса левого желудочка, тяжесть поражения коронарных артерий не оказывало влияния на возникновение эпизодов PC ВСР ночью.

Рисунок 5. Выявляемость эпизодов резкого снижения ВСР во время сна. (Mann-Whitney Test для больных стабильной и нестабильной стенокардией р= 0,0038).

Таким образом, исследование показало, что обнаружение эпизодов РС ВСР в ночное время при ЧСС менее 80 уд в минуту свидетельствуют о нестабильном характере течения ИБС. Выявлена связь ЧССРс вср/ЧССсуб с возникновением эпизодов РС ВСР ночью г= -0,53 (р=0,003), количеством эпизодов за ночь г=-0,56

23

здоровые стабильная нестабильная стенокардия стенокардия

(р=0,0014), и отмечена связь на уровне тенденции с характером стенокардии: при нестабильной стенокардии показатель ЧССрсвср^ЧССсуб меньше (г=-0,33,р=0,071).

Полученные результаты позволяют использовать метод ВСР, в том числе динамический анализ ВСР, с расчетом коэффициента ЧССрС вср/ЧССсуб при выявлении эпизодов РС ВСР с целью диагностики ИБС и определения тяжести клинического течения заболевания.

Роль эпизодов резкого снижения ВСР в диагностике транзиторной ишемии миокарда (по данным суточного мониторирования ЭКГ).

В исследование включено 296 результатов суточного мониторирования ЭКГ 220 пациентов, у которых без предварительной фильтрации ЭКГ при автоматическом анализе точки I сегмента БТ, располагающейся на 80 мс от точки 1 (БТ80), были диагностированы эпизоды преходящей ишемии миокарда. При автоматическом анализе БТ80 всего было диагностировано 1217 эпизодов ПИМ.

При визуальном контроле ЭКГ во время предполагаемого эпизода ПИМ установлено, что 342 эпизода депрессии БТ80 из 1217 соответствовали ишемиче-скому типу изменения сегмента БТ. Остальные эпизоды депрессии сегмента БТ, выявленные при автоматическом анализе, сочли артефактами или неишемическо-го характера. Таким образом, чувствительность автоматического анализа эпизодов депрессии сегмента БТ в нашем исследовании составила 28%.

В 450 случаях автоматически выявленной депрессии БТ80 спектральные показатели ВСР не удалось подсчитать, так как программа анализирует только те 5КИ, в которых более 90% комплексов составляют синусовые сокращения. Анализ был невозможен в основном из-за наличия артефактов и экстрасистолии, которая наблюдалась одновременно с ишемической депрессии сегмента БТ в 61 случае. Эти случаи депрессии БТ80 исключены из исследования. Следовательно, в окончательный анализ было включено выявленных при автоматическом анализе 767 эпизодов депрессии 8Т80.

У 58 больных ИБС эпизоды РС ВСР имели место при 294 из 342 эпизодов депрессии 8Т80 ишемического типа. Как видно из табл. 8 во время ПИМ больше всего происходило снижение показателя ЬГ.

Показатели Эпизод ишемии миокарда и эпизод PC ВСР Ишемия без эпизода PC ВСР Ложная депрессия сегмента ST80

LF<40 mc2 LF>40mc2 Без эпизода PC¡ ВСР С эпизодом PC ВСР

N = 247 47 48 322 103

Возраст (г) 69,5+7.2 63+10,3 67,7+8,3 58,3+11,9# 58,7+10,0#

ЧСС ST80 97,2+13,8 92,9+12,2 81,6+12,8 89,7+19,4 116,6+17,0

ЧСС ST80/ ЧССсубмакс % 81+12 74+12 67+11 68+14 89+11#

Длительность ST80 4,4+5,5 2,6+2,4# 3,1+2,6 4,8+7,6 1,6+0,8#

LF max до (ms2) 268,7+346 772+1156 648+563,5 674,5+1001 408,4+409,8

LF min ST80 (ms") 12,4+10,4** 100,6+86,5** 189,3+294** 171,8+321,4** 13,7+18,0**

Снижение LF 20 7,7 3,4 3,9 28,9

HF max до (ms2) 190,1+273,5 231,5+270,1 228,4±189,1 284,8+551,1 127,3+175,3

HF min ST80 (ms") 16+25,1** 78,3±116** 100,1+141** 142,3+266,2** 9,4+7,6**

Снижение HF 11,9 2,9 2,3 2 13,5

TP max до (ms2) 3600+6068 4756+6015 4281+4443 2845+4105 2937+2499

TP min ST80 (ms2) 782,2+1363** 3021+3843 2320+3071* 1682+2632** 697,0+1124**

Снижение TP 4,6 1,6 1,8 1,7 4,2

SDNN max до (ms) 53,9 66,6+36 63,2+30,8 50,1+27,2 57,3+31,2

SDNN min ST80(ms) 38,5+33,1** 65,6+37,8 55,4+26,8 49,2+44,1 36,5+22,4

Снижение SDNN 1,4 1,01 1,1 1,02 1,6

*р < 0,05, **р<0,001 (достоверность снижения показателя по критерию Wilcoxon)

#р<0,05 (по критерию Kruskal Wallis).

У 16 больных ИБС во время 47 эпизодов депрессии ST80 также наблюдались эпизоды PC ВСР, но показатель LF при этом был более 40 мс2. Это было связано с тем, что эпизод PC ВСР был коротким (как правило, 1 минута), ВСР была очень выражена непосредственно перед или после эпизода PC ВСР или отмечалась экстрасистолия во время или после ПИМ, что искажало параметры ВСР за 5 минут. Тем не менее, у этих больных снижение показателей ВСР тоже было существенным (табл. 8).

При сопоставлении данных визуального анализа ЭКГ с данными автоматического обнаружения эпизода ПИМ оказалось, что у 145 человек 425 эпизодов ПИМ, выявленных при автоматическом анализе, не подтвердились при визуальном просмотре ЭКГ (табл. 8). Во время 322 ложных эпизодов депрессии ST80 у 131 человека эпизоды PC ВСР отсутствовали. У 39 обследованных во время неподтвержденных эпизодов депрессии сегмента ST выявлено 103 эпизода PC ВСР.

25

Среди них 13 эпизодов у 6 больных ИБС, 3 эпизода у 3 больных острым коронарным синдромом, 50 эпизодов у 19 больных ГБ, 17 эпизодов у 9 больных РА без ИБС и 20 эпизодов у 4 здоровых людей (табл. 9).

Таблица 9. ЧСС во время эпизода РС ВСР при ложной депрессии сегмента БТ

Показатели ИБС ГБ РА ЗДОРОВЫЕ

N = 16 50 17 20

Возраст 65,1±5,3 56,2+7,0# 63,2±9,5 33,3±3,3#

4CCsT80 96,3+12,5# 124,1+13,9 110,8+12,6# 137,5+16,8

4CCst8(/4CCcv6% 77+10# 93+10 87+8 88+10

# р<0,05 (по критерию Kruskal Wallis).

Как видно из таблицы 9, возникновение эпизодов PC ВСР у здоровых, больных ГБ и РА было, по всей вероятности, связано с тахикардией, что было показано ранее в исследованиях при физической нагрузке. При анализе связи ЧСС с вероятностью возникновения PC ВСР у обследованных без ИБС (табл. 9) достоверного отличия отношения ЧСС, при которой зарегистрирован эпизод депрессии сегмента ST80, к субмаксимальной ЧСС (4CCsT8</4CCcy6) в группах больных ГБ, РА и здоровых не отмечено, но этот показатель у больных ИБС оказался достоверно ниже (p=Kruskal Wallis), что можно использовать в качестве дополнительного критерия ИБС. Таким образом, выявление при динамическом анализе ВСР эпизода PC ВСР при показателе 4CCST8(/4CCcy6 меньше 70% (с учетом доверительного интервала, альфа=0,01) будет свидетельствовать за наличие ИБС у обследованного. С другой стороны, важно отметить, что в нашем исследовании условия появления PC ВСР у больных ГБ, больных с наличием хронического воспаления при РА и у здоровых были сопоставимы (ЧСС^Нрй^ншййщй ШШ^з показал, что возникновение эпизода PC ВСР связано только с эпизодом преходящей ишемией миокарда и тахикардией. Сопоставление данных ВСР с клинической картиной больных ИБС и результатами селективной коронарографии Для изучения взаимосвязи ВСР с тяжестью поражения коронарного русла обследовано 104 пациента мужского пола, возраст которых составил в среднем 51,4+9,2 года. Группа больных стабильной стенокардией состояла из 84 человек.

У 20 больных была нестабильная стенокардия. При анализе из группы больных стабильной стенокардией были выделены 17 больных, у которых параметры ВСР были схожими с таковыми у больных нестабильной стенокардией. Это послужило основанием выделить их в отдельную группу. Таким образом, были сформированы 3 группы больных ИБС: 1 группа - больные со стабильной стенокардией (п= 67 человек), 2 группа - больные с нестабильной стенокардией (п= 20 человек), 3 группа - больные с клиникой стабильной стенокардии, но с параметрами ВСР, соответствующими больным с нестабильной стенокардией (п=17). Таблица 10. Показатели ВСР у здоровых людей, больных со стабильной стенокардией, нестабильной стенокардией, больных с клиникой стабильной стенокар-

дии, но с ВСР, соответствующей нестабильной стенокардии

Показатели Больные со стабильной стенокардией (п=67) Больные с нестабильной стенокардией (п=20) Больные со стабильной стенокардией, но с ВСР, как при нестабильной (п=17 Здоровые (п=20) Kruskal Wallis Test Р =

Возраст (г) 50,6±9,2 51,1±8,5 55,8±9,0* 40,7±8,8** 0,0001

SDNN мс 24 143,8Й 1,4 109,5±24,9* 108,1±19,3** 178,4±36,9* 1.4Е-07

SDNNindex мс 24 66,0±14,9 42,8±13,8** 41,7±5,4** 75,1±15,5* 2,бЕ-10

Трианг.индекс24 37,1 ±9,2 26,8±8,0** 28,2±4,7** 46,7±8,4** 5,6Е-09

LF мс" 24 941,3±687,4 339,4±168,6** 320,9±107,7** 1402±669* 3,5Е-11

HF мс" 24 368,9±310,9 137,1±68,0** 137,0±57,4** 487,2±210* 6.5Е-08

LF/HF24 3,3±1,7 2,7±1,3 2,5±0,7* 3,4±1,6 0,061

ТРмс"24 3924±2102 1738±873** 1962±537** 4827±1956* 1,4Е-10

LF мс2 (день) 824,3±631,9 352,9±189,7** 277,7±119,8** 1209±579* 4,9Е-10

HF мс" (день) 301,7±310,7 124,3±81,2* 101,6±45,1** 351+173* 8,2Е-07

LF мс" (ночь) 1112,2±836,0 286,4±129,1** 371,6±198,3** 1834±1002* 7,6Е-11

HF мс2 (ночь) 472,4±409,2 145,1±46,2** 179,8±94,8** 733±412* 3,5Е-08

* Р<0,05 **Р<0,001 (Mann-Whitney U тест) - при сравнении с группой больных

стабильной стенокардией

Было установлено, что нет какой-либо убедительной взаимосвязи между параметрами ВСР и возрастом, наличием АГ, перенесенным инфарктом миокарда, выраженностью гипертрофии левого желудочка, фракцией выброса левого желудочка, количеством стенозов в коронарных артериях. Снижение параметров ВСР определялось только нестабильным течением ИБС.

Вариабельность сердечного ритма у больных ревматоидным артритом

Для изучения влияния системного манифестного аутоиммунного воспаления на показатели ВСР в исследование было включено 78 больных достоверным РА. Статистические и спектральные показатели ВСР у больных РА были ниже, чем у больных ГБ и у здоровых людей. Снижение ВСР не зависало от средней ЧСС за сутки.

Исследование показало, что снижение ВСР у больных РА, главным образом зависит от активности заболевания (табл. 11).

Таблица 11. Показатели ВСР в зависимости от активности ревматоидного артрита

Показатели ВСР I степень активности (n=29) II степень активности (n=36) III степень активности (n=13) Kruskal-Wallis test P =

Возраст (г) 61,4+10,7 59,08+10,05 61,09+11,07 0,55

SDNN (мс) 145+31 118+28 90+25 0,00001

SDNN-index (мс) 51,4+10,8 42,7±13,8 34,4+19,4 0,004

трианг. индекс 35,0+9,3 28,2+7,0 23,1+7,2 0,0002

LF день (мс2) 402+281 236+153 166+201 0,0001

HF день (мс2) 221+158 113+75 213+417 0,003

LF ночь (мс2) 653+523 342+207 206+202 0,0003

HF ночь (мс2) 399+306 284+301 210+205 0,007

Wilcoxon Signed Ranks Test LF день - LF ночь p = 0,00001 0,032 0,17

HF день - HF ночь p = 0,001 0,001 0,7

Как видно из таблицы 11, у больных РА по мере увеличения активности за-

болевания происходит нарушение циркадности спектральных показателей ВСР таким образом, что у больных III степенью активности спектральные показатели днем и ночью оказались практически одинаковыми.

ВСР у больных ревматоидным артритом на фоне противовоспалительной

терапии

Для изучения обратимости изменений ВСР у больных РА исследовали 2 группы больных РА в динамике на фоне лечения.

Первой группе из 16 больных PA (I ст акт. - 6 больных, II ст акт. - 9, III ст акт.-1) назначали нестероидный противовоспалительный препарат лорноксикам в суточной дозе 12 мг. Базисная и сопутствующая терапия не менялась. Проведен-

ное исследование показало, что через 4 недели лечения показатели ВСР незначительно повысились, некоторые из них достоверно (табл. 12 и 13). Таблица 12. Динамика статистических показателей ВСР за сутки на фоне лечения

больных ревматоидным артритом лорноксикамом (критерий Wilcoxon)

SDNN(mc) PNN50 (%) Трианг. индекс

До лечения 122.5+42.3 5.5+5.2 26.5+7.9

После лечения 130.9+54.2 7.3+7.4 31.3+9.8

Р= 0.16 0.09 0.039

Таблица 13. Динамика спектральных показателей ВСР на фоне лечения больных

ревматоидным артритом лорноксикамом (критерий Wilcoxon)

LF HF LF/HF TP LF HF LF/HF TP

день день день день ночь ночь ночь ночь

мс2 мс2 мс2 мс2 мс2 мс2

До ле- 214+127 161+127 1.7+0.8 1093+609 303+237 238+185 1.7+1.0 1773+1708

чения

После ¡265±226 232+312 1.8+0.8 1435+932 417+313 278+233 2.0+0.9 1740+1158

лечения

Р= 0.048 0.16 0.46 0.015 0.07 0.16 0.17 0.12

Во второй группе из 16 больных с обострением PA II и III степенью актив-

ности с системными проявлениями, у многих из которых показатели ВСР оказались резко снижеными, назначалась глюкокортикостероидная терапия (в пересчете на преднизолон 10 мг или внутрисуставное введение дипроспана 1 мл).

Таблица 14. Динамика статистических показателей ВСР на фоне лечения ГКС.

SDNN (мс) PNN50 (%) Трианг. индекс

До лечения 112.1+16.4 4.0+3.4 24.0+5.1

После лечения 131.3+23.7 7.4+8.2 30.1+9.6

Wilcoxon р= 0.005 0.038 0.02

На фоне лечения ГКС (табл. 14,15) произошло достоверное увеличение как

статистических, так и спектральных показателей ВСР, особенно в ночное время.

Таблица 15. Динамика спектральных показателей ВСР на фоне лечения ГКС

LF HF JF/HF TP LF HF LF/HF TP

день день день день ночь ночь ночь ночь

мс2 мс2 мс2 мс2 мс2 мс2

До лечения 186+135 121±94 2 4+1.7 1130+829 280±213 260+329 1.8+1.3 1247+936

После лечения 262+134 221+239 1.9+1.0 1253+684 523+408 376+229 1.5+0.7 2198+2164

Wilcoxon Р= 0.033 0.021 0.46 0.31 0.017 0.11 0.18 0.033

Таким образом, резкое снижение ВСР у обследованных больных РА было обусловлено, по всей видимости, воспалительным процессом и при назначении противовоспалительной терапии носило обратимый характер.

Прогностическое значение параметров ВСР у больных РА.

Из 78 больных РА, включенных в первоначальное исследование в среднем через 3 года удалось выяснить катамнез у 37 больных. 4 больных скончались от сердечно-сосудистой патологии, 3 - перенесли ИМ, у одной больной развился рак молочной железы IV ст. Таким образом, среди конечных точек у больных РА преобладала сердечно-сосудистая патология, что согласуется с результатами эпидемиологических исследований (Kitas G.D, 1998). Важно отметить, что исходно клиника ИБС была только у 3-х из них. У больных РА, у которых за время наблюдения развился ИМ или ССС, исходные статистические и спектральные показатели ВСР были достоверно ниже, чем показатели ВСР у больных РА без развития осложнений за время наблюдения (табл. 16).

Таблица 16. Исходные значения показателей ВСР у больных ревматоидным арт-

ритом в зависимости от исхода заболевания

Подгруппа SDNN (мс) SDNN-ind. (мс) Трианг. индекс LF день (мс2) HF день (мс2) LF ночь (МС2) HF ночь (мс2)

Больные, достигшие конечных точек (п=8) 92+36 37,8+17,3 24,6+11,9 186+137 101+71 219+163 127+119

Больные, не достигшие конечных точек (п=29) 135+33 49,1+15,7 31,7+8,2 360+305 186+165 634+540 382+332

Р 0,004 0,039 0,031 0,16 0,22 0,041 0,040

Из таблицы 17 видно, что показатели ВСР больных РА, достигших серьезных

конечных точек, практически соответствовали показателям ВСР больных с максимальной степенью активности, несмотря на то, что среди этой подгруппы больных с III степенью активности было только двое. В связи с этим можно предположить, что кроме системного воспаления и ревматоидного поражения сердца в снижении показателей ВСР у больных РА принимают участие и другие факторы, в частности

30

те, что связаны с более ранним развитием и прогрессированием атеросклероза. Таким образом, низкие показатели ВСР у больных РА с низкой активностью заболевания можно использовать для диагностики маломанифестного течения ИБС. Учитывая, что у больных РА с серьезными конечными точками, спектральные показатели ВСР во время сна были значительно снижены, можно предположить, что именно эта особенность суточного профиля ВСР отражает плохой прогноз больных РА с низкой активностью заболевания в плане ИМ и ССС.

Таблица 17. Показатели ВСР в зависимости от активности РА по сравнению с показателями ВСР больных РА, достигших конечных точек.

Показатель I степень активности (п=25) II степень активности (п=34) III степень активности (п=11) Больные, достигшие конечных точек (п=8)

БОШСмс) 149,2+29,5 120,7±30,3 102,4+7,2 92+36*

вБШ-та (мс) 52,7+10,9 43,1+13,9 39,2+12,7 37,8+17,3*

Трианг. индекс 35,0+9,1 29,1+6,7 25,2+5,3 24,6+11,9*

и день (мс2) 381,1+276,0 262,6+178,1 184,4+146,6 186+137*

Ш день (мс2) 221,7+123,2 166,3+255,0 279,1+461,9 101+71*

Ы7 ночь (мс2) 600,2+378,6 369,5+216,8 203,7±110,9 219+163*

НР ночь (мс2) 396,5+286,5 276,4+343,4 216,9+175,8 127+119*

*р<0,05 по критерию Kruskal Wallis

Связь концентрации РНК провоспалительных цитокинов в лимфоцитах и С-реактивного белка с параметрами ВСР у больных стабильной стенокардией

Как было показано выше, у части больных со стабильной стенокардией параметры ВСР были аналогичны больным нестабильной стенокардией. Учитывая, что нестабильность атеромы сопровождается активацией Т-лимфоцитов ^еуапс! С.М. 2001), было проведено исследование концентрации РНК провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа, индуцибельной Ш-синтазы и УЕвР в цитоплазме циркулирующих в крови лимфоцитов, чтобы выяснить, не связана ли ВСР с активностью лимфоцитов, проявляющейся продукцией цитокинов.

В исследование было включено 8 больных мужского пола стабильной стенокардией с антеградным кровотоком в пораженной коронарной артерии Т1М12-3 в среднем возрасте 50+13 лет. В группу контроля были отобраны 5 практически здоровых добровольцев мужского пола в среднем возрасте 36+9 лет.

Проведенное исследование показало, что имеется достоверная корреляция между уровнями экспрессии цитокинов. Так, уровень экспрессии ИЛ-ф коррелировал с уровнем экспрессии ИЛ-2 (г=0,70, р=0,015, п=11), ИЛ-6 (г=0,80, р=0,003, n=l 1), ФИО альфа (г=0,77, р= 0,005, n= 11), ИЛ-8 (г=0,93, р= 0,00003, n=l 1) VEGF (г=0,88, р=0,0003, п=11). Уровень экспрессии ИЛ-2 коррелировал с уровнем VEGF (r=0,76, р=0,0065, n=ll), а также с уровнем IL-6 (г=0,81, р=0,0026, п=11), ИЛ-8 коррелировал с VEGF.

При изучении корреляционной зависимости между экспрессией цитокинов и параметрами ВСР, также как и с результатами суточного мониторирования ЭКГ была отмечена обратная связь уровня экспрессии ИЛ-1(5 с SDANN (i= -0,69, р=0,04, п=9) и количеством эпизодов подъема ST на ЭКГ. ИЛ-2 с SDNN (г= -0,92, р=0,00038, п=9) и с SDANN (г-= -0,85, р=0,003, п=9). ФИО альфа коррелировал с SDNN днем (г= -0,69, р=0,026, п=10) и SDNNindex днем (г=-0,63, р=0,049, п=10), количеством эпизодов подъема ST по ЭКГ, эпизодами депрессии ST. VEGF коррелировал с эпизодами подъема сегмента ST, кроме того, больные с экспрессиро-ванным VEGF показали экспрессию ¡NOS. Интересно отметить тот факт, что ци-токины ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО альфа коррелировали как с количеством эпизодов ПИМ во время суточного мониторирования ЭКГ, определяемым по депрессии сегмента ST, так и с ЧСС днем и ночью во время того же мониторирования.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о неоднородности больных стабильной стенокардией по активности иммунологических процессов, так как у части больных экспрессия цитокинов соответствовала здоровым людям, а у части концентрация цитокинов оказалась повышенной. Повышение экспрессии цитокинов коррелировало со снижением параметров ВСР, особенно с SDNN и SDANN, которые больше всего отражают плохой прогноз. Интересно отметить, что наиболее сильная корреляционная связь параметров ВСР (SDNN (г= -0,92, р=0,00038), SDANN (г= -0,85, р=0,003)) оказалась с ИЛ-2 - цитокином, который отвечает за активацию и функционирование Т-лимфоцитов и является продуктом активированных ТН1 лимфоцитов.

При проведении корреляционного анализа СРБ с показателями ВСР была

выявлена достоверная обратная корреляционная связь этого показателя только с

32

параметрами ВСР, отражающими высокочастотные колебания: к примеру, для ОТ (г=-0.37, р=0.012).

ВСР у больных ИБС в период процедуры транслюминальной баллонной ангиопластики и/или стентирования коронарных артерий

Для выяснения влияния травмы интимы коронарной артерии, которая в той или иной степени сопровождает эндоваскулярную процедуру на венечных артериях, на ВСР обследованы 104 пациента мужского пола средний возраст которых составил 51,4+9,2 года. В зависимости от степени нарушения кровотока в пораженной артерии и проведения эндоваскулярного оперативного вмешательства больные стабильной стенокардией были условно разделены на группы. В 1 группу вошли 23 больных с сохраненным антеградным кровотоком в пораженной коронарной артерии (Т1М1 2-3), которым было выполнена ТЛАП/ стентирование, во вторую группу - 15 больных с наличием хронической окклюзии коронарного артерии (Т1М1 0), которым было выполнено стентирование, 3 группа состояла из 14 больных с Т1М1 2-3, которым была выполнена только СКГ, и 4 группа - 15 больных с хронической окклюзией, которым была сделана только СКГ. Динамика спектральных показателей ВСР до и после проведения только СКГ у больных ИБС с хронической окклюзией и с Т1М12-3 оказалась аналогичной, что позволило объединить этих больных в одну группу. Исследование показало (рис 7), что ТЛАП/стентирование больным со СС с Т1М1 2-3 приводит к достоверному снижению показателя и в день после процедуры относительно предшествующего дня (р=0,04), 1Л7 в ночь после процедуры относительно предшествующей ночи (р=0,0012), ОТ ночью после процедуры относительно предшествующей ночи (р=0,0022). Важно отметить, что у этих больных ночью спектральные показатели ВСР стали меньше, чем днем. Таким образом, ВСР больных стабильной стенокардией (СС) в день и ночь после ТЛАП/стентирования стала напоминать ВСР больных нестабильной стенокардией (рис 7). У больных СС с хронической окклюзией коронарной артерии при восстановлении кровотока отмечалось достоверное снижение показателя ЬБ днем после процедуры относительно предшествующего дня (р=0,046). Остальные СП ВСР снизились в дневное и ночное время на уровне тенденции (р=0,11), т.е. менее значимо, чем у больных СС с Т1М1 2-3.

Рис 7. Тахограмма больного Б. До, во время и после стентирования ГТМЖВ стен-том Cordis 2,75x8 ram.

Курсором выделен 5 КИ, соответствующий проведению коронарографии. С тент установлен в 13:44, Сразу после постановки стен-га тахограмма приняла вид ленты, то есть ВСР без ультра л очень низкочастотных колебаний, В ночное же время тахограмма приняла вид "прямой линии". Увеличенные колебания ВСР в 19:00 связаны с удалением из бедренной артерии интродыоссера - И проведением манипуляций лая остановки кровотечения.

О LF день Ш LF ночь : j □ HF день □ HF ночь

ш ~—

■и ¡г

1 т 1

Рисунок 8. Спектральные показатели ВСР за 24 часа до и после ТЛАП я/или стентирования или только селективной к.оронароу^афии у больных со стабильной стенокардией (* - критерий \УПсохоп < 0.05)

У больных ИБС, которым была сделана только СКГ, спектральные показатели ВСР не менялись (р=0;34). Важно обратить внимание на то, что ночью спектральные показатели ВСР в этой группе больных сохранялись более высокими, чем днем, то есть такими же, как и до процедуры, Таким образом, контраст, облучение, строгий постельный режим после процедуры не оказывали существенного влияния на СП ВСР, и этими факторами нельзя объяснить снижение ВСР после процедуры. Следовательно, только манипуляция, сопровождающаяся травмой бляшки в коронарной артерии, приводит к тому, что СП ВСР, которые до манипуляции у больных ИБС со СС были близки к норме, стали аналогичны таковым у больных с ПС. Процедура стентирования больным НС с Т1М1 2-3 и больным с клиникой СС, но показателями ВСР, соответствующими НС, никак достоверно не изменило СП ВСР, они даже имели тенденцию к повышению (рис 9).

пделгспктиров^ия ;а24чЧЕЛД0 гесл» СТНГПфОМИМ -- |»ел| етанти(юа*ния

■ЬТ*Н*Нрв04КИИ СПб ¡" 7Т»К1*]НЫИЫЯ Н*ЕТЪб СГ4НТЫ)Юв1ННА - -* '¡'

мнив

Рисунок 9. Спектральные показатели ВСР за 24 часа до и после стентирования (Т1М1 3) у больных со стабильной, нестабильной и стабильной стенокардией с показателями ВСР как при нестабильной стенокардии (* - критерий 1М1сохоп < 0.05}

Сходство выделенной группы больных стабильной стенокардией с параметрами ВСР, соответствующими больным нестабильной стенокардией, с больными нестабильной стенокардией подтвердилось и при анализе развития осложнений в течении 6 месяцев после ТЛАП/стентирования.

Конечные точки изучены у 14 из 24-х больных (у 3-х после ТЛАЛ и 11 после стентирования), не отмечено ш-зГеШ стеноза, прогрессирования стеноз ирова-

над у IO(y 1 - после ТЛАИ и 9 - после степ тирован и я). У всех 5 больных, повторно обратившихся в клинику, которым было сделано стентирование коронарной артерии на фоне НС, выявлены конечные точки: у 4-х in-stent стеноз {с развитием ИМ у 1 больного) и у 1 выраженное прогрессирование стенозирования коронарной артерии. У всех 4 больных СС, у которых ВСР соответствовала больным НС, повторно обратившихся в клинику, тоже развился in stent стеноз. То есть прогноз в плане развития конечных точек после ангиографической манипуляции в этой группе больных ИБС оказался таким же, как и у больных НС. ms2 W

1400

: ¡200

!

1000

еоо 600 400

гоо

Рисунок 10. Исходные значения спектральных показателей ВСР у больных ИБС, в зависимости от исхода стентирования коронарных артерий. (* - критерий Mann-Whitney р < 0,05)

Изучение исходных значений спектральных показателей у больных за день

до проведения эндоваскулярного вмешательства и за 1 час до процедуры показало, что низкие значения показателя LF особенно в ночное время (менее 400 мс2} являются прогностическим фактором развития рестеноза или возникновения острого коронарного синдрома в ближайшие 6 месяцев после процедуры, несмотря на сопоставимость диаметра пораженных артерий, протяженности атеросклеретической бляшки, особенности ее расположения в коронарной артерии и схожесть применяемых стентов (рис 10),

Таким образом, результаты исследование показали, что среди больных с клиникой СС имеется группа больных, в которой патофизиологические процессь больше соответствуют НС, что, вероятнее всего, связано с наличием в коронар ных артериях мягких (нестабильных) бляшек и наличием воспалительного про цесса в них (Schwartz S.M. 1998, Hodgson J.M, 1993, Reddy K,G. 1994, Ge J. 1999,

: □ «он точка - нет

■■■ I Окон точка - есть —

—

*

* * В

* * в

Ш _ iw В ш ш ш

lf день lf ночь HF день HF ночь lf до

\Уеуапс1 СМ, 2001). И именно этим может определяться плохой прогноз, выявляемый методом ВСР у больных со СС.

Проведенное нами исследование позволяет высказать предположение, что одним из главных механизмов, определяющих снижение ВСР у больных ИБС, является спонтанная травма интимы коронарного сосуда и воспалительные процессы в ней, которые определяют прогрессирование атеросклероза.

Выводы:

1. У больных ИБС статистические и спектральные показатели ВСР достоверно ниже, чем у здоровых лиц, также как и у больных гипертонической болезнью. Наибольшее диагностическое значение у больных ИБС имеют показатели ЗБЫИ, БОЛЫМ, ЬБ и ТР, отражающие общую вариабельность ВСР и низкочастотную составляющую вариабельности сердечного ритма.

2. У больных острым коронарным синдромом БОМЫ и Общая мощность за сутки

достоверно ниже, чем у больных со стабильной стенокардией, что может служить для их дифференциальной диагностики. Резкое повышение спектральных показателей у больных острым коронарным синдромом отражает ранние сроки заболевания, так как через неделю они становятся очень низкими.

3. В остром периоде инфаркта миокарда статистические и спектральные показатели ВСР достоверно ниже, чем у здоровых лиц, а также пациентов со стабильной стенокардией и острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т, при этом не наблюдается повышения спектральных показателей ВСР в ночное время.

4. В подавляющем большинстве случаев (83%) эпизоды транзиторной ишемии миокарда (по данным суточного мониторирования ЭКГ) сочетаются с резким снижением ВСР. Следовательно, такие изменения ВСР у больных ИБС могут служить косвенным признаком наличия у больного транзиторной ишемии миокарда.

5. Выявленное одновременно с эпизодом депрессии сегмента БТ при автоматическом анализе ЭКГ резкое снижение ВСР, которое заключается в появлении тахограммы в виде прямой линии не менее 1 минуты, снижении показателя

и менее 40 мс2 и показателя НБ менее 28 мс2 может служить верификацией истинных эпизодов ишемии миокарда. Чувствительность метода составляет -74%, специфичность - 87%.

6. Выявление эпизодов резкого снижения ВСР можно использовать для проведения дифференциального диагноза ИБС. Отмечается связь между тяжестью течения ИБС и ЧСС, при которой возникают эпизоды резкого снижения вариабельности сердечного ритма. У больных стабильной стенокардией эпизоды РС ВСР возникают при физической нагрузке при ЧСС до 64-69% от субмаксимальной. При нестабильной стенокардии эпизоды РС ВСР возникают и ночью, при этом ЧСС не превышает 55% от субмаксимальной. У здоровых людей эпизоды РС ВСР возникают только при физической нагрузке, при которой достигается ЧСС, составляющая не менее 85% от субмаксимальной.

7. Резкое снижение ВСР во время физической нагрузки является чувствительным тестом преходящей ишемии миокарда, так как оно предшествует появлению депрессии сегмента БТ и возникает при меньшей нагрузке, чем та, которая необходима для появления депрессии сегмента БТ на ЭКГ.

8. Показатели ЬБ (ниже 400 мс2) и общая мощность ВСР за сутки (менее 2000 мс2), БОМЫ менее 100 мс являются предикторами развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти.

9. Показатель ЬБ за сутки менее 500 мс2 может служить предиктором развития ш Б1еп1 стеноза после стентирования венечных артерий.

10. У больных ИБС снижение показателя Ш7 коррелирует с повышением С-реактивного белка, а снижение БОТ^ с повышением экспрессии интерлейки-на-2 в лимфоцитах периферической крови.

11. Низкие значения ВСР у больных ревматоидным артритом наблюдаются при высокой активности заболевания, а у больных с низкой активностью заболевания служат предикторами развития инфаркта миокарда или сердечнососудистой смерти.

12. Одним из механизмов, определяющих снижение ВСР у больных нестабильной стенокардией, возможно, является травма или спонтанный разрыв интимы коронарного сосуда.

Практические рекомендации

1. Статистические и временные показатели ВСР за сутки хорошо воспроизводимы, в связи с чем могут рекомендоваться для оценки изменения состояния больного и результатов лечения.

2. В комплексное обследование больных ИБС целесообразно включать исследование вариабельности сердечного ритма. Снижение ЗБЫЫ менее 110 мс, БВММпёех менее 45 мс, Триангулярного индекса менее 27, и менее 380 мс2, Ш менее 180 мс2, отсутствие значимого повышения спектральных показателей в ночное время являются маркерами неблагоприятного течения ИБС.

3. В комплексное обследование больных ИБС перед проведением ТЛАП/стентирования коронарных артерий необходимо включать определение параметров ВСР за сутки; при показателе и менее 500 мс2 следует использовать тактику, принятую для лечения больных острым коронарным синдромом.

4. При проведении нагрузочных проб и суточном мониторировнии ЭКГ целесообразно осуществлять поиск эпизодов РС ВСР с расчетом показателя ЧССрс вср/ЧССсубмаксимальной. Значение показателя от 0,8 до 1 свидетельствует о полном здоровье, либо, при наличии верифицированных стенозов коронарных артерий, о стабильном течение ИБС; 0,6-0,8 о наличии ИБС; менее 0,6 о нестабильном течении ИБС.

5. Низкие параметры ВСР: БЭШ <110 мс, ББШшёех <42 мс, ЬБ< 350 мс2 позволяют вычленить группу среди больных ИБС стабильного течения, которая по прогнозу соответствует нестабильной стенокардии.

Целесообразно создание программ для автоматической обработки результатов суточного мониторирования ЭКГ с целью поиска эпизодов ишемии миокарда.

При этом одновременное выявление депрессии сегмента БТ и эпизода РС ВСР более убедительно будет свидетельствовать о наличии эпизода преходящей ишемии миокарда. Критерием РС ВСР является появление тахограммы в виде прямой линии не менее 60 секунд, снижение показателей ЬБ менее 40 мс2 и ОТ менее 28 мс2. Обнаружение эпизодов РС ВСР в ночное время при ЧСС менее 80 уд в минуту может свидетельствовать о нестабильном течении ИБС.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Парнес Е.Я., Ермоленко Е.А Особенности гемодинамики у больных ревматоидным артритом пожилого возраста. Клиническая геронтология 1998; №9, с.36-37.

2. Парнес Е.Я., Красносельский М.Я., Ермоленко Е.А. Артериальная гипертония у больных ревматоидным артритом. Вестник РГМУ1999; №5

(10), с.60-65.

3. Парнес Е.Я., Красносельский М.Я. Суточное мониторирование артериального давления у больных ревматоидным артритом пожилого возраста. Клиническая геронтология, 1999, № 3 с.76.

4. Парнес Е.Я., Красносельский М.Я. Особенности суточного мониторирования артериального давления у больных ревматоидным артритом. Клиническая геронтология, 1999, №3, с.36-37.

5. Парнес ЕЛ., Тарасова О.С, Красносельский М.Я., Цурко В.В. Артериальное давление и вариабельность сердечного ритма у больных ревматоидным артритом и артериальной гипертонией при лечении ксефока-мом. Врач 2001; №10, с.30-32.

6. Парнес Е.Я. Красносельский М.Я. Способ диагностики эпизодов преходящей ишемии миокарда. Патент на изобретение №2199265 (19JRU

(11)2199265 (13) С1 (51) 7 А 61В 5/02, 5/0452.

7. Парнес Е.Я., Красносельский МЛ. Способ выявления дисфункции эндотелия коронарных артерий. Патент на изобретение №2199266 (19)RU (11)2199266(13) С1(51) 7 А 61В 5/02,5/0452.

8. Парнес Е.Я., Красносельский М.Я. Временные показатели вариабельности сердечного ритма у женщин, больных ревматоидным артритом. VII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" М. 2000г, с.247.

9. Цурко В.В., Балабанова P.M., Хитров Н.А., Парнес Е.Я. Сравнительная оценка эффективности ксефокама и вольтарена в лечении суставного синдрома у больных ревматоидным артритом пожилого возраста. Клиническая геронтология 2000; № 7-8, с.73.

10.Парнес Е.Я., Красносельский М.Я. .Цурко В.В., Коган. К. М., Золотарева Г.Д. Влияние ксефокама на уровень артериального давления и центральную гемодинамику у больных ревматоидным артритом пожилого возраста. Клиническая геронтология 2000; № 7-8, с.70.

11.Парнес Е.Я., Красносельский М.Я., Балабанова P.M., Цурко В.В. Влияние ксефокама на уровень артериального давления и центральную гемодинамику у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипер-тензией. Всероссийская конференция с международным участием "Медико социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке» Научно-практическая ревматология 2000;№4, с.83.

12.Парнес Е.Я., Красносельский М.Я., Цурко В.В. Суточное мониторирование артериального давления у больных ревматоидным артритом на фоне лечения ксефокамом. III съезд ревматологов России. Научно-практическая ревматология -2001;№3, с.86.

13.Парнес Е.Я., Красносельский М.Я., Цурко В.В. Динамика артериального давления на фоне приема ксефокама у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертонией. VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", М. 2001; с.285.

14.Парнес Е.Я., Красносельский М.Я. Особенности суточного спектрального анализа сердечного ритма у больных артериальной гипертонией. VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", М. 2001;с.50.

15.Парнес Е.Я., Красносельский М.Я. Показатели вариабельности сердечного ритма у больных ревматоидным артритом с безболевой ишемией миокарда. Клиническая геронтология 2001 ;№8, с.60.

16.Парнес Е.Я., Красносельский М.Я. Изменение вариабельности сердечного ритма у больных ревматоидным артритом на фоне лечения. Клиническая геронтология 2001;№8, с.60.

17.Кошкина Е.В., Красносельский М Я., Парнес Е.Я. Анализ вариабельности сердечного ритма в момент эпизодов депрессии сегмента ST при холтеров-ском мониторировании. Кардиология: Эффективность и безопасность диагностики и лечения. М. 2001, с 290-291.

18.Парнес Е.Я., Красносельский М.Я., Цурко В.В. Оценка клинической эффективности ксефокама и его влияния на артериальное давление и вариабельность сердечного ритма у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией. Терапевтический архив 2002 №5, с.63-66.

19.Парнес Е.Я., Кошкина Е.В., Красносельский М.Я. Показатели вариа-

бельности сердечного рнтма во время велоэргометрической пробы Кардиология 2003;№8, с.26-30.

20.Парнес Е.Я., Красносельский МЛ., Цурко В.В. Клиническое значение снижения вариабельности сердечного ритма у больных ревматоидным артритом. Клиническая геронтология 2004;№6, с.18-24.

21.Арефьев A.A., Кошкина Е.В., Красносельский М.Я., Парнес Е.Я., Стрюк Р.И. Ретроспективный анализ исходов острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST у пожилых больных в зависимости от результата экспресс-теста на Т-тропонин. Клиническая геронтология 2004;№9, с.32.

22.Парнес Е. Я. Методические особенности использования спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в клинике. Клиническая геронтология 2004;№9, с.41.

23.Парнес Е.Я., Иоселиани Д.Г. Вариабельность сердечного ритма во время и после проведения коронарографии и стентирования у больных ИБС. Клиническая геронтология 2004;№9, с.41.

24.Парнес Е.Я., Хитрый A.B., Давыдова М.П., Гаврилова С.А., Кучкина Н.В., Иоселиани Д.Г. Корреляция между показателями вариабельности

■ сердечного ритма и уровнем экспрессии цитокинов в лимфоцитах периферической крови у больных стабильной стенокардией. Клиническая геронтология 2004;№9, с.48.

25.Парнес Е.Я., Красносельский М.Я. Значение вариабельности сердечного ритма в прогнозе больных ревматоидным артритом пожилого возраста. Клиническая геронтология 2004;№9, с.42.

26.Кошкина Е.В., Красносельский М.Я., Арефьев A.A., Стрюк Р. Значение суточного мониторирования артериального давления и показателей вариабельности сердечного ритма у больных острым коронарным синдромом без подъема ST. Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов, посвященный 45-летию ГКБ № 67 М, 2004; с.113.

27.Парнес Е.Я., Красносельский М.Я. Влияние ксефокама на уровень артериального давления и вариабельность сердечного ритма у больных ревматоидным артритом. Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов, посвященный 45-летию ГКБ № 67 М:2004; с.114.

28.Парнес Е.Я. Методологические особенности использования спектральных показателей ВСР в оценке состояния больного ИБС. Седьмая научно-практическая конференция. Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы. М. 2005; с.98-106.

29.Парнес Б.Я., Иоселиани Д.Г. Значение вариабельности сердечного ритма в оценке состояния больных ИБС при проведении стентирования коронарных артерий. Международный журнал интервенционной кар-диоангиологии 2005;№3, с.16.

30.Парнес Е.Я., Александрова О.Д., Перепада Е.А., Стрюк Р.И. Появление эпизода резкого снижения вариабельности сердечного ритма при незначительной физической нагрузке и в покое - признак ИБС. Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. М. 2005; с.56-57.

31.Парнес Е.Я. Кошкина Е.В., Красносельский М.Я., Стрюк Р.И. С чем связано снижение вариабельности сердечного ритма во время велоэр-гометрической пробы? Терапевтический архив 2005;№4, с.21-26.

32.Парнес Б.Я., Красносельский М.Я., Цурко В.В., Стрюк Р.И. Долгосрочный прогноз у больных ревматоидным артритом в зависимости от исходной вариабельности сердечного ритма. Терапевтический архив 2005;№ 9, с.77-79.

33.Парнес Е.Я., Иоселиани Д.Г., Хитрый A.B., Литовченко B.C., Стрюк Р.И. Метод вариабельности сердечного ритма позволяет выделить среди больных со стабильной стенокардией группу, по прогнозу соответствующую больным нестабильной стенокардией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005;№4, ч.4, с 252.

34.Парнес Е.Я., Александрова О.Д., Перепада Е.А., Стрюк Р.И., Иоселиани Д.Г.Особенности появления эпизодов резкого снижения ВСР у больных ИБС и практически здоровых людей при обычной физической нагрузке. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005;№3,чЛ1, с.31-35.

35.Парнес Е.Я. Стрюк Р.И., Иоселиани Д.Г. Значение вариабельности сердечного ритма в оценке состояния больных ИБС при выполнении процедуры баллонной ангиопластики и/или стентирования коронарных артерий. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2005;№8, с.33-38.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5КИ - 5-минутный кардиоинтервал

HF -(high frequency) - мощность высокочастного влияния на ритм сердца iNOS - индуцибельная N0 синтаза

LF -(low frequency) - мощность низкочастотного влияния на ритм сердца

TP-(total power) - общая мощность влияния на ритм сердца

VEGF - эндотелиальный сосудистый фактор роста

АГ - артериальная гипертония

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

НС - нестабильная стенокардия

НИМ - преходящая ишемия миокарда

РА - ревматоидный артрит

PC ВСР - резкое снижение ВСР

САД - систолическое артериальное давление

СКГ - селективная коронарографня

СМАД - суточное мониторирование артериального давления СП ВСР - спектральные показатели ВСР СС - стабильная стенокардия

ССС - смерть в результате сердечно-сосудистого заболевания ТЛАП - транслюминальная ангиопластика Трианг. индекс - триангулярный индекс ФНО альфа - фактор некроза опухоли альфа

Заказ №417. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Введен не. Актуальность проблемы

В большинстве стран ишемнчсская болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенным среди неннфекционных заболеванием человека, основной арнчнной смерти у лиц зрелого возраста, при этом в России смертность от ИБС в 2-10 раз выше, чем в других 54 развитых странах мира [278, 39},

Отмечаемое в последние годы снижение смертности от ИБС в странах Европы и Америки объясняется разработкой н внедрением национальных профамм по борьбе с факторами рнска этого заболевания [5J.

В настоящее время достаточно полно изучены основные механизмы ИБС, в основе которых лежит формирование атеросклеротической бляшки с ее пагомор-фологическимн изменениями на различных стадиях атерогенеза [202,203]. При этом установлено, что не только гсмодннамкчески значимый стеноз коронарных артерий является причиной ИБС [103а], «Все чаще и чаще, особенно у лиц молодого возраста, мы встречаемся с ишемнчсской болезнью сердца, развивающейся при умеренно выраженном атеросклерозе или даже при чистых сосудах» [58|. Известно, что нестабильная стенокардия н инфаркт миокарда могут развиваться и в условиях гемодннамнчески незначимого стеноза коронарных артерий [78,103а, 154,188,189,190], Этому способствуют воспаление, гемодннамнчеекие факторы, активация нейрогуморальных механизмов, в том числе симпатоадреналовой системы, дисфункция эндотелия [20,188,189,337,167,168*202,203].

Известно, что для ИБС свойственно чередование периодов обострений и ремиссий, которые можно объяснить и репрессированием атеросклероза и нарушением функционирования эндотелия коронарных артерий (23,202,203). Важно отметить, что в 90% случаев период прогрессировать ИБС протекает бессимптомно и только в 10% проявляется клиникой острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда [167,168],

В связи с этим научное и практическое значение имеет выявление состояний, отражающих прогрессированне ИБС и разработка методов их эффективного лечения.

В последние годы активно изучают возможность использования вариабельности сердечного ритма я диагностике ИБС, так как влияние вегетативного воздействия на функцию сердца изменяется при ишемии миокарда [36,61].

Известен способ диагностики ИБС гю оценке стандартных характеристик вариабельности сердечного ритма [49,444,476]. Недостатком такого метода является его невысокая информативность, поскольку используемые показатели не улавливают тонкие механизмы вегетативной регуляции сердца, нарушенные при ИБС.

Более тонкий анализ изменчивости сердечного ритма заключается в исследовании волновой структуры ритмокарднограммы (РКГ), выделении с помошыо математических методов, в частности метода Фурье-анализа спектральных составляющих мощности РКГ: VLF - очень низких частот (0,003 - 0,04 Гц, низких частот - LF (0,04 - 0,15 Гц), высоких частот - HF {0,15 - 0,40 Гц).

В литературе имеется небольшое количество работ, посвященных показателям спектрального анализа вариабельности сердечного ритма до появления преходящей ишемии миокарда (ПИМ) [305,410,436]. Однако выявленные закономерности могут только объяснить механизм возникновения ПИМ, но использовать нх для диагностики ПИМ нельзя.

Практического решения требуют вопросы использования ВСР для выявления преходящих эпизодов ишемии миокарда, оценки тяжести течения ИБС. Известно, что резкое снижение временных показателей ВСР за сутки свидетельствует об очень высоком риске смерти в ближайшее время [66,102], однако не ясно, с чем связано и чем обусловлено снижение ВСР за cyiKH у этих больных.

В соответствии с современной концепцией атерогенеза, большое внимание уделяется аутоиммунному воспалению, участвующему в формировании атсро-склеротнческой бляшки и ее разрыве [372,373,538]. Общность иммунологических механизмов при РА и ИБС [212,395] объясняет также тот факт, что у больных РА раньше возникает и быстрее прогрессирует атеросклероз, в том числе коронарных артерий [98,100,280,280а,530]. Эти сведения заставляют предполагать связь между параметрами ВСР, атерогенедам я выраженностью аутоиммунного воспаления,

Практического решения требуют вопросы использования ВСР для выявлении и оценки тяжести течения ИБС. Известно, что резкое снижение статистических показателей ВСР за сутки свидетельствует о высоком риске смерти в ближайшее время [66,102], однако не ясно, с чем связано и чем обусловлено снижение ВСР за сутки у этих больных.

Учитывая, что ГБ и РА являются факторами риска развития ИБС, необходима разработка методов, позволяющих выявлять или предполагать наличие ИБС у лих больных даже при маломанифестном течении этого заболевания.

Цель исследования оценить клиническое значение вариабельности сердечного ритмы для диагностики, выявления особенности течения и прогноза ншемнчсской болезни сердца.

Задачи исследован ни:

1. Выявить особенности ВСР у больных с различными вариантами течения ИБС: стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, крупноочаговым инфарктом миокарда и больных гипертонической болезнью.

2. Изучить воспроизводимость результатов исследования вариабельности сердечного ритма.

3. Определить прогностическое значение ВСР в плане развития нефагального инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерги среди больных гипертонической болезнью, ревматоидным артритом и ИБС.

4. Изучить влияние физической нагрузки на показатели ВСР.

5. Изучить влияние кратковременной ишемии миокарда во время транслюми-ндльной баллонной ангиопластики или стентнровання коронарных артерий на показатели ВСР,

6. Изучить возможность использования метода ВСР в диагностике ИБС.

7. Изучить возможные механизмы снижения ВСР у больных ИБС на модели местного воспаления, вызванного баллонной ангиопластикой и стситирова-имем коронарных артерий, и системного воспаления (у больных ревмзтондкым артритом), при анализе связи показателей ВСР с С-реактивным белком, провоспалктельными цнтокниамн. Научная новизна. Показано, что вариабельность сердечного ритма имеет самостоятельное диагностическое и прогностическое значение у бальных ИБС. Впервые показано, что наиболее информативными прогностическими показателями среди больных гипертонической болезнью, ИБС и здоровых людей и плане развития ИМ и сердечно-сосудистой летальности являются SDNN за сутки. SDNNindex за ночь и LF за ночь, а только среди больных ИБС - LF за сутки. Выявлено, <гто у больных ИБС во время преходящей ишемии миокарда возникает резкое снижение ВСР; показано, что появление эпизодов резкого снижения ВСР (PC ВСР) ночью, в покос, при ЧСС менее 50% от субмаксимальной свидетельствует о нестабильном характере течения ИБС. Впервые описаны варианты ВСР у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Определены диагностические критерии ИБС при велоэргометрической пробе по индексу ЧСС рс даУ ЧСС cjiViBcp который отражает отношение ЧСС, при которой достигнут эпизод резкого снижения ВСР к субмакс ималытой ЧСС.

Установлено, что во время процедуры стеитнровання коронарных артерий у больны* со стабильной стенокардией (СС) происходит снижение показателен ВСР. Низкие СП ВСР отражают плохой прогноз в отношении развития рестсноза после процедуры транслюмннапьной ангиопластики (ТЛАП) н стентироваиня коронарных артерий. Впервые изучены показатели ВСР у больных РА и показано прогностическое значение низких показателей ВСР у больных РА в плане развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти. Впервые выявлена связь показателей ВСР с экспрессией РНК провоспалительных цитокннов (ИЛ-lf?, ИЛ-2, ИЛ-б, ФНОа) а лимфоцитах периферической крови больных ИБС. Впервые изучены:

• условия возникновения эпизодов PC ВСР у здоровых и больных ИБС во время проведения проб с физической нагрузкой; определены диагностические критерии этих проб по индексу ЧСС и: mV ЧСС ^ который отражает отношение частоты сердечных сокращений, при которой достигнут эпизод резкого снижения ВСР к субмакс имальной ЧСС.

• влияние процедуры стентировання коронарных артерий на показатели ВСР, в том числе в динамике.

• прогностическое значение показателей ВСР в отношении риска развития осложнений после процедуры транслюм инальной ангиопластики и стентировання коронарных артерий.

• показатели ВСР у больных ревматоидным артритом.

• прогностнческое значение показателей ВСР у больных РА.

• связь показателен ВСР с экспрессией РНК провоспалительных цнтокинов (ИЛ-ljJ, ИЛ-2, ИЛ-6Г ФНОа) в лимфоцитах периферической крови больных ИБС.

Впервые установлено, что одним из факторов, определяющих снижение ВСР, является разрыв эндотелия коронарного сосуда н воспалительные процессы в интнме коронарной артерии.

Практическая ценность: Полученные в результате исследования результаты позволяют выявлять группу лиц с высоким риском развития сердечных катастроф как среди бальных ИБС, так и среди больных РА. ГБ. Обнаружение эпизодов PC ВСР можно использовать в качестве критерия эпизода ПИМ, Терапия бальных ИБС с низкими показателями ВСР н отсутствием повышения спектральных показателей ВСР в ночное время по отношению к дневному н эпизодами PC ВСР во время сна при ЧСС менее 80 уд в мни должна проводиться по алгоритму лечения больных НС. Показано, что при выявлении у больных ИБС значения показателя LF за сутки менее 400 мс2, после процедуры стентировання коронарной артерии, высок риск развития in stent стеноза. Показано, что низкие параметры ВСР у больных РА при низкой активности заболевания свидетельствуют о скрытом течении ИБС» н определяют у этих больных плохой прогноз а плане развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти. Параметры ВСР можно использовать для контроля эффективности лечения.

Внедрение в практику. Результаты исследования апробированы и нашли применение в работе терапевтических к кардиологических отделений, функционального отделения 67 ПСБ г. Москвы. Полученные результаты используются преподавателям» кафедры внутренних болезней и ревматологии МГМСУ на теоретических и практических занятиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод вариабельности сердечного ритма имеет самостоятельное прогностическое и диагностическое значение у больных ИБС.

2. Определение эпизодов резкого снижений ВСР можно использовать в диагностике ИБС и оценке характера течения ИБС.

3. Воспалительный процесс оказывает негативное влияние на параметры ВСР.

4. Снижение ВСР, которое связано с плохим прогнозом в плане развития ИМ н сердечно-сосудистой смерти, в существенной мере зависит от процессов, определяющих прогресенрованне атеросклероза.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на НЕ съезде ревматологов России 2001, на V, VI, VIII, IX Международных научно-практических конференциях «Пожилой больной, Качество жизни» 2000, 2001, 2003. 2004; на VIII, IX Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство", 2001, 2004; на конференции, посвященной 45-летию ГКБ № 67 2004; на 2 Российском съезде интервенционных кардноаигнологов 2005; на Российском национальном конгрессе кардиологов 2005; на симпозиуме «Актуальные вопросы современной кардиологии» в рамках XII международной специализированной выставки Аптека 2005. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней н ревматологии с/ф МГМСУ, кафедры терапии № I ФПДО МГМСУ, кафедры патологической физиологии ФФМ МГУ им М.В Ломоносова 09 ноября 2005г.

По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 21 в рецензируемых журналах, получено 2 авторских свидетельства на изобретение,

Объеч н структура диссертации: Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 18 глав результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 575 источников (66 работы отечественных и 509 иностранных авторов). Работа иллюстрирована S3 таблицами, 49 рисунками и 9 клиническими примерами.

5. Выводы:

1. У больных ИБС статистические и спектральные показатели ВСР достоверно ниже, чем у здоровых лиц, также как н у больных гипертонической болезнью. Наибольшее диагностическое значение у больных ИБС имеют показатели SDNN, SDANN, LF и ТР. отражающие общую вариабельность ВСР и низкочастотную составляющую вариабельности сердечного ритма.

2. У больных острым коронарным синдромом SDNN и Общая мощность за сутки достоверно ниже, чем у больных со стабильной стенокардией, что может служить для их дифференциальной диагностики Резкое повышение спектральных показателей у больных острым коронарным синдромом отражает ранние сроки заболевания, так как через неделю они становятся очень низкими.

3. В остром периоде инфаркта миокарда статистические и спектральные показатели ВСР достоверно ниже, чем у здоровых лиц, а также паннентоа со стабильной стенокардией и острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. при этом не наблюдается повышения спектральных показателей ВСР в ночное время.

4. В подавляющем большинстве случаев (83%) эпизоды транзиторной ишемии миокарда (по данным суточного мониторировання ЭКГ") сочетаются с резким снижением ВСР Следовательно, такие изменения ВСР у больных ИБС могут

260 служить косвенным признаком наличия у больного трянзнтормой ишемии миокарда.

5. Выявленное одновременно с эпизодом депрессии сегмента ST при автоматическом анализе ЭКГ резкое снижение ВСР, которое заключаются о появлении тахограммы в виде прямой линии не менее L минуты, снижении показателя LF менее 40 мс1 и показателя HF менее мс3 может служить верификацией истинных эпизодов ишемии миокарда. Чувствительность метода составляет -74%, специфичность - 87%.

6. Выявление эпизодов резкого снижения ВСР можно использовать для проведения дифференциального диагноза ИБС. Отмечается связь между тяжестью течения ИБС и ЧСС, при которой возникают эпизоды резкого снижения вариабельности сердечного ритма. У больных стабильной стенокардией эпизоды PC ВСР возникают при физической нагрузке при ЧСС до 64-69% от субмаксимальной. При нестабильной С1еиокардни эпизоды PC ВСР возникают и ночью, при этом ЧСС не превышает 55% от субмаксимапьной, У здоровых людей эпизоды PC ВСР возникают только при физической нагрузке, при которой достигается ЧСС, составляющая не менее 85% от субмакснмальной.

7. Резкое снижение ВСР во время физической нагрузки является чувствительным тестом преходящей ишемии миокарда, так как оно предшествует появлению депрессии сегмента ST и возникает при меньшей нагрузке, чем та, которая необходима для появления депрессии сегмента ST на ЭКГ.

8. Показатели LF (ниже 400 мс3} и общая мощность ВСР за сутки (менее 2000 мс1), SDNN менее ] 00 мс являются предикторами развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти.

9. Показатель i.F за сутки менее 500 мс3 может служить предиктором развития in stem стеноза после стентнровання венечных артерий.

10. У больных ИБС снижение показателя HF коррелирует с повышением С-реактнвного белка, а снижение SDNN с повышением экспрессии нктерленкн-на-2 в лимфоцитах периферической крови. i К Низкие знамения ВСР у бальных ревматоидным артритом наблюдаются при высокой активности заболевания, а у больных с низкой активностью заболевания служат предикторами развития инфаркта миокарда или сердечнососудистой смерти.

12,Одним из механизмов, определяющих снижение ВСР у больных нестабильной стенокардией, возможно, является травма или спонтанный разрыв интимы коронарного сосуда.

6. Практические рекомендации

1. Статистические и временные показатели ВСР за сутки хорошо воспроизводимы, В связи с чем могут рекомендоэтъея для оценки изменения состояния больного и результатов лечения,

2. В комплексное обследование больных ИБС целесообразно включать исследование вариабельности сердечного ригма, Снижение SDNN менее 110 we, SDNNindex менее 45 мс, Трнангулярного индекса менее 27. LF менее 380 не1, HF менее 180 мс\ отсутствие значимого повышения спектральных показателей в ночное время являются маркерами неблагоприятного течения ИБС,

3. В комплексное обследование больных ИБС перед проведением ТЛАП/стентировання коронарных артерий необходимо включать определение парамегров ВСР за сутки; прн показателе LF менее 500 mcj следует использовать тактику, принятую для лечения бальных острым коронарным синдромом.

4. При проведении нагрузочных проб и суточном мониторнровнни ЭКГ целесообразно осуществлять поиск эпизодов PC" ВСР с расчетом показателя ЧСС к вср/ЧССсубмаксимальной. Значение показателя от 0.8 до I свидетельствует о полном здоровье, либо, при наличии верифицированных стенозов коронарных артерий, о стабильном течение ИБС; 0,6-0.8 о наличии ИБС; менее 0.6 о нестабильном течении ИБС,

5. Низкие параметры ВСР: SDNN <110 мс, SDNNindex <42 мс* LF< 350 мсг позволяют вычленить группу среди больных ИБС стабильного течения, которая «о прогнозу соответствует нестабильной стенокардии.

6. Целесообразно создание программ для автоматической обработки результатов суточного мониторирования ЭКГ с целью поиска эпизодов н те мин миокарда. При этом одновременное выявление депрессии сегмента ST и эпизода PC ВСР более убедительно будет свидетельствовать о наличии эпизода преходящей ишемии миокарда Критерием PC ВСР является появление тахо-граммы в виде прямой линии не менее 60 секунд» снижение показателей LF менее 40 мс1 и HF менее 28 мс1- Обнаружение эпизодов PC ВСР в ночное время при ЧСС менее 80 уд и минуту может свидетельствовать о нестабильном течении ИБС.