Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии

На правах рукописи

Курицына Ольга Алексеевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕВРИТА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И ИШЕМИЧЕСКОЙ ОПТИЧЕСКОЙ

НЕЙРОПАТИИ

14.00.08- глазные болезни

14.00.19- лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидатамедицинских наук

Челябинск-2004г.

Работа выполнена на кафедрах офтальмологии и ультразвуковой диагностики в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ г. Челябинск.

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Тарасова Лариса Николаевна доктор медицинских наук Кинзерский Александр Юрьеви

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коротких Сергей Александрович доктор медицинских наук Сумная Екатерина Марковна

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 30 июня 2004 г в » часов на заседании диссертационного совета К 208.019.01 при ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ (454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кузин А. И.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Патология зрительного нерва воспалительного и ишемическот генеза является главной причиной слепоты и слабовидения и ставит изучение этой проблемы в ряд важнейших задач клинической офтальмологии (Нероев В.В., 2001). Высокая, до 21%, частота развития частичной атрофии зрительного нерва, приводящая к необратимым изменениям зрительных функций и значительное распространение заболеваний зрительного нерва среди работоспособной части населения, объясняет высокую социальную значимость этой проблемы (Завалишин И.А., 2000, Либман Е.С., 2000).

Изучению клиники заболеваний зрительного нерва посвящено большое количество научных исследований (Трон Е.Ж., 1968, Хачатурова Н.К., 1988, Семина Е.А., 1994, Andersen О., 1980). Разработаны их классификации по этиологическому, морфологическому и клиническим признакам (Трон Е.Ж., 1968,Семина Е.А., 1994, Duke-Elder S., Scott G., 1971). Изучены различные методы функциональной диагностики (Кацнельсон Л.А., 1990, Шамшинова А.М., Волков В.В., 1998), а так же роль флюоресцентной ангиографии в диагностике заболеваний зрительного нерва (Кацнельсон Л.А., 1998, Берков Дж.В., 2000). В литературе освещена роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в изучении этой проблемы (Петтерсон X., 1996, Нероев В.В., 2001).

Однако, велики трудности клинической и дифференциальной диагностики этих патологических состояний зрительного нерва; особенно в острый период. Это связано с отсутствием достаточно четких клинических критериев, а имеющиеся диагностические методики не всегда достоверны.

Не изучено состояние зрительного нерва с помощью ультразвукового исследования в режиме серой шкалы при каждом из этих заболеваний.

В стадии изучения находится применение ультразвуковой допплерографии при диагностике разных форм заболевания зрительного нерва. Этому посвящено лишь несколько работ без клинической интерпретации.

Г РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

I БИБЛИОТЕКА

!

В связи с этим целью настоящей работы явилась оптимизация диагностики неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии на основании клиники и комплексного ультразвукового исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить клинику, установить диагностические критерии неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии.

2. Определить диагностическую ценность ультразвукового сканирования в режиме серой шкалы в диагностике состояния диска зрительного нерва, его ретробульбарной части при клинически разных формах заболевания зрительного нерва.

3. Исследовать параметры диска и ретробульбарной части зрительного нерва, количественные показатели гемодинамики в сосудах зрительного нерва у здоровых лиц.

4. Изучить особенности гемодинамических параметров в сосудах зрительного нерва при клинически разных формах его заболевания.

5. Разработать алгоритм диагностики клинически разных форм заболевания зрительного нерва на основе клиники и комплексного ультразвукового исследования.

Научная новизна

В структуре патологии зрительного нерва установлена частота встречаемости невритов зрительного нерва - 41,1% и ишемической оптической нейропатии - 59,9%. Установлены клинические и диагностические критерии этих заболеваний.

Доказана возможность диагностики неврита зрительного нерва на основании клинических и ультразвуковых критериев, полученных при использовании математического метода сравнения долей по Z - критерию и данных ультразвуковой допплерографии.

Выявлены высокоинформативные диагностические критерии неврита зрительного нерва при рассеянном склерозе, позволяющие диагностировать рассеянный склероз у больных уже при первой атаке заболевания.

Установлены дифференциальные клинические и ультразвуковые критерии ишемических поражений зрительного нерва.

Доказана высокая информативность комплексных ультразвуковых методов в дифференциальной диагностике неврита зрительного нерва и передней ишемической оптической нейропатии, задней ишемической оптической нейропатии и неврита зрительного нерва при рассеянном склерозе.

Практическая значимость

Представленные в работе особенности клиники неврита зрительного нерва, ишемической оптической нейропатии передней и задней локализации имеют большое практическое значение в постановке клинического диагноза уже в начале заболевания.

Установленные клинические критерии при разных заболеваниях зрительного нерва позволяют дифференцировать неврит зрительного нерва и переднюю ишемическую нейропатию; неврит зрительного нерва При рассеянном склерозе от задней ишемической оптической нейропатии. Таблицы достоверных показателей могут быть использованы офтальмологами в повседневной практической работе.

Необходимо широко использовать ультразвуковое сканирование глаза и орбиты, позволяющее определить состояние зрительного нерва, его ретробульбарной части в диагностике клинически разных форм заболевания зрительного нерва.

Ультразвуковое допплеровское исследование кровотока зрительного нерва позволяет дифференцировать неврит зрительного нерва и переднюю ишемическую оптическую нейропатию, неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе и заднюю ишемическую оптическую нейропатию.

Представленные количественные характеристики ультразвуковой допплерографии сосудов зрительного нерва, позволяют с большой степенью точности диагностировать клинически сложные случаи заболевания зрительного нерва.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Установлены клинические и ультразвуковые критерии неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии.

2. Неврит зрительного нерва характеризуется особенностями клиники заболевания, показателями ультразвукового сканирования в В-режиме, повышением скоростных показателей в глазничной артерии в остром периоде.

3. Ишемическая оптическая нейропатия отличается клиникой, наличием ишемического отека диска зрительного нерва и его ретробульбарной части, стойким снижением показателей гемодинамики в центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях (при передней ишемической оптической нейропатии), в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки (при задней ишемической оптической нейропатии).

4. Использование ультразвуковой допплерографии позволяет дифференцировать неврит зрительного нерва от передней ишемической оптической нейропатии, при рассеянном склерозе от задней ишемической оптческой нейропатии.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы внедрены в диагностический процесс офтальмологических отделений Дорожной клинической больницы ст. Челябинск, Областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн, Городской клинической больницы № 3, г. Челябинска. Преподавание разработанных методик внедрено в учебный процесс кафедр офтальмологии и ультразвуковой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IX научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», г. Екатеринбург,2001г.; на I Съезде врачей ультразвуковой диагностики

Урала, г. Челябинск, 2002; на Межрегиональной конференции офтальмологов «Воспалительные заболевания органа зрения», Челябинск, июнь 2004г.; на совместном заседании кафедр офтальмологии и ультразвуковой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на Х?£страницах машинописного текста, состоит из разделов; введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована ¿.^таблицами, 33 рисунками. Библиографический список содержит 235 работ, из которых tyty - отечественных авторов, 136" зарубежных,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В работе клинически проанализированы различные формы заболевания зрительного нерва у 154 пациентов в возрасте от 15 до 89 лет (средний возраст 45+6,6 лет), 67 мужчин и 87 женщин. Из них: неврит зрительного нерва - 63 больных (40,1%), ишемическая оптическая нейропатия - 91 больной (59,9%). Больные за период 2000-2003гг. находились на обследовании и лечении в офтальмологических отделениях Дорожной клинической больницы станции Челябинск Южно-Уральской железной дороги, Челябинской областной клинической больницы, областном центре травмы и неотложных состояний органа зрения ГКБ № 3.

Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование, включающее сбор анамнеза, визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию переднего и заднего отделов глаза, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, периметрию.

По показаниям проводились МРТ головного мозга и флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ) для подтверждения природы поражения

зрительного нерва, а также консультации невролога, отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга.

Комплексное ультразвуковое исследование включало: обзорное сканирование глаза и орбиты в режиме серой шкалы, измерение параметров головки и ретробульбарной части зрительного нерва; оценку гемодинамики в наиболее значимых сосудах глаза и орбиты с помощью цветного допплеровского картирования с использованием канала конвергентного допплера и импульсно-волновой допплерографии.

Первое ультразвуковое исследование всем больным проводилось до назначения базисной терапии. 134 больным выполнены повторные ультразвуковые исследования через 1 и 2 недели после начала лечения. Результаты сравнивали с результатами исследования группы контроля.

Группу контроля составили 40 здоровых добровольцев (80 глаз) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 45+3,4 лет), 20 мужчин и 20 женщин. Критериями отбора в эту группу были: отсутствие заболеваний органа зрения и каких-либо заболеваний, приводящих к изменениям сердечно-сосудистой системы.

Таблица 1

Распределение здоровых добровольцев по возрасту

ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ КОЛИЧЕСТВО НАБЛЮДЕНИЙ

АБСОЛЮТНОЕ ОТНОСИТЕЛЬНОЕ

20 лет-и меньше 4 10%

21 -30 лет 12 30%

31 -40 лет 10 25%

41 -50 лег 8 20%

51 -60 лет 6 15%

ВСЕГО: 40 100%

Лицам контрольной группы проводилось исследование ЗН в В-режиме, определялись средние значения гемодинамики в сосудах глаза и орбиты.

Ультразвуковое исследование проводилось на цифровом многофункциональном сканере высокого класса «Acuson Aspen» (США), имеющего режимы: спектральной допплерографии, цветового кодирования

допплеровского сигнала по скорости, энергетического кодирования допплеровского сигнала, в т.ч. с использованием технологий так называемого конвергентного допплера (патентованная технология фирмы «Acuson»), объединяющего возможности ЦДК и энергодопплера. Использовался линейный датчик 5-10 МГц с базовой рабочей частотой 7,5 МГц. Значения Ml не превышали 0,23. При допплерографических исследованиях устанавливалось минимальное значение фильтра (50 Гц). Сканирование глазного яблока осуществляли в положении пациента лежа на спине (врач находился у изголовья больного), через закрытое веко, избегая чрезмерного давления на глазное яблоко. Применяли обычный контактный гель. Оценивали:

- максимальную систолическую скорость кровотока (V max) в см/с;

- конечную диастолическую скорость кровотока (Vmin) в см/с;

- усредненную по времени скорость кровотока (Vmed) в см/с;

- индекс периферического сопротивления (RI) RI = Vmax - Vmin/ Vmax;

- иульсационный индекс (PI) PI = Vmax - V min/ Vmed ;

систоло-диастолическое отношение (S/D=Vmax/Vmin) Статистическую обработку результатов производили с использованием прикладного пакета программ Microsoft Excel и Statistica 5,0.

Результаты проведенных исследований обработаны методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего арифметического среднеквадратичного отклонения (5). Для проверки распределения признака использовали тест Шапиро-Уилк. Для оценки достоверности различий средних значений двух независимых выборок, имеющих нормальное распределение, использовали параметрический критерий Стьюдента. При отклонении от нормального распределения, при малом объеме выборки, а так же при анализе порядковых данных, использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитни и

двухфакторный тест Колмагорова-Смирнова для двух независимых выборок. Во всех случаях уровень значимости Р был равен 0,05. Для установления достоверных диагностических критериев при различных видах патологии ЗН, использовали сравнение долей (признаков болезни) по Z критерию ^ > 1,96) Проводили дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ II ОБСУЖДЕНИЕ Нами клинически проанализированы различные формы заболевания зрительного нерва у 154 пациентов в возрасте от 15 до 89 лет (средний возраст составил 45,5+6,6 лет), из них 67 мужчин и 87 женщин.

Была установлена частота отдельных форм патологии зрительного нерва. Неврит зрительного нерва - 63 больных (40,1%), из них - неврит зрительного нерва, изолированный - 23, неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе - 40. Ишемнческая оптическая нейропатия - 91 больной (59,9%), из них - передняя ишемическая оптическая нейропатия - 54, задняя ишемическая оптическая нейропатия - 32, хроническая ишемическая оптическая нейропатия - 5.

Все пациенты были обследованы клинически. Кроме того, им выполнялось комплексное ультразвуковое исследование: исследование в В-режиме и допплерографическое исследование сосудов зрительного нерва в период до начала лечения и через 1-2 недели после начала лечения. Для определения достоверных клинических и ультразвуковых (в В-режиме) критериев при разных заболеваниях зрительного нерва, исследовалась ценность каждого симптома с помощью математического метода сравнения долен (признаков болезни) по Z - критерию.

В результате изучения клиники и данных ультразвукового В-сканирования неврита зрительного нерва были выявлены высокоинформативные диагностические критерии.

При неврите зрительного нерва изолированном:

- возраст пациентов 50 лет и старше;

- возникновение на фоне воспалительных заболеваний;

резкое снижение остроты зрения при поступлении,

длительное течение заболевания и медленное неполное восстановление

остроты зрения через 3-4 недели после начала заболевания,

при офтальмоскопии - наличие папиллита или папиллита с

ретробульбарным невритом (рис. 1)

Рис 1 Рис 2

Ультразвуковое исследование в В-режиме умеренное увеличение диска ЗН -2,94+0,49 мм и небольшая его проминенция - 1,0+0,01 мм, значительное расширение ретробутьбарной части ЗН - 5,2+0,25 мм (рис 2) При неврите зрительного нерва у больных рассеянным склерозом

- заболевание лиц молодого возраста,

- наличие общего неврологического статуса у пациентов;

- ремиттируюшее течение с поражением то одного, то другого глада,

- быстрое восстановление зрения (в течение 1-2 недель) при первой атаке заболевания,

- воспаление ретробульбарной части зрительного нерва,

- боли при движении глазом,

- парез отводящего нерва и установочный нистагм Ультразвуковое исследование в В-режиме. практически не увеличенный диск ЗН - 2,4+0,31 мм, очень слабая его проминенция - 0,6+0,2 мм, расширение ретробульбарной части ЗН - 4,67+0,26 мм (рис 3)

В результате изучения клиники и данных ультразвукового В-скзнирования ишемических поражений зрительного нерва были выявлены высокоинформативные диагностические критерии При передней ишимической оптической нейропатии.

- возраст пациентов свыше 50 лет;

- развитие заболевания на фоне общего сосудистого статуса,

- поражение одного глаза;

- выпадение поля зрения в нижнем сегменте (рис. 4);

- наличие ишемического папиллита (рис 5)

Ультразвуковое исследование в В-режиме: значительное увеличение диаметра диска ЗН - 3,13+0,11 мм, выраженная его проминенция - 1,47+0,07 мм, незначительное расширение ретробульбарной части ЗН (рис. 6) При задней ишемической оптической нейропатни:

- возраст больных более 50 лет;

- заболевание одного глаза;

- низкая острота зрения при поступлении;

- длительное восстановление или потеря зрения,

- концентрическое сужение поля зрения и выпадение поля зрения в нижнем сегменте (рис. 7);

- наличие общего сосудистого статуса

Ультразвуковое исследование в В-режиме. диаметр диска ЗН практически не увеличен, отсутствует его проминенция, расширение ретробульбарной части ЗН - 4,52+0,20 мм (рис 8)

Данные клинического исследования и ультразвукового исследования в В-режиме не всегда позволяет дифференцировать неврит зрительного нерва с изолированным его поражением и переднюю ишемическую оптическую нейропатию, неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе и заднюю ишемическую оптическую нейропатию. В связи с этим, мы изучили информативность показателей гемодинамики сосудов зрительного нерва методом ультразвуковой допплерографии при разных формах его патологии.

Предварительно нами были исследованы показатели кровотока сосудов глаза и орбиты у 40 здоровых добровольцев, с разными видами клинической рефракции, без патологии сердечно-сосудистой системы, составивших группу контроля.

Рис 7

Рис. 8.

Таблица 2

Нормы показателей гемодинамики в глазничной артерии и ее ветвях в группе контроля.

Мы изучили показатели кровотока при неврите зрительного нерва при его изолированным поражении и установили повышение линейной скорости кровотока в глазничной артерии (Ушах 41,8+5,3 см/с, Ушт 14,0+2,1 см/с, Ушеё 22,9+3,4 см/с), через 2 недели после начала лечения положительная динамика не зафиксирована (рис. 9).

Рис. 9.

Рис. 10.

При неврите зрительного нерва при рассеянном склерозе в острый период было характерно снижение линейной скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (Ушах 10,1+0,3 см/с, УШп 2,0+0,3 см/с, Ушеё 5,3+0,2 см/с) (рис. 10) и повышение Ушах в центральной артерии сетчатки через 2 недели после начала лечения (Ушах 11,2+0,25).

Для передней ишемической оптической нейропатии характерно стойкое снижение линейной скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (Ушах8,5+0,8 см/с, Ушт 2,6+0,2 см/с, Ушеё 4,6+0,2 см/с ) и задних коротких

цилиарных артериях (Vmax 10,2 см/с, Утт 3,4+0,42 см/с, Vmed 6,2+0,7 см/с) (рис. П, 12).

Рис. И. Рис, 12.

При задней ишемической оптической нейропатии характерно стойкое снижение линейной скорости кровотока в глазничной артерии (Ушах 35,2+2,0 см/с, УшЬ 9,0+0,4 см/с, Ушеё 18,8+1,1 см/с) и в центральной артерии сетчатки (Ушах 9,5+0,4 см/с) (рис. 13, 14).

•■-»— ■— ---——- ■

Рис. 13. Рис. 14.

После выполнения ультразвуковых допплерографнчсских исследований, используя метод многофакторного дискриминантного анализа, мы рассчитали коэффициенты информативности клинико-ультразвуковых показателей в диагностике воспалительных и ишемических поражений зрительного нерва.

Выявлено, что при всех клинических формах патологии зрительного нерва наиболее информативными являются данные допплерографического обследования пациентов.

Неврит зрительного нерва изолированный - линейная скорость кровотока в глазничной артерии повышение линейной скорости кровотока в

глазничной артерии в острый период заболевания.

Неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе - линейная скорость кровотока в центральной артерии сетчатки снижение линейной

скорости кровотока в центральной артерии сетчатки в острый период заболевания.

Передняя ишемическая оптическая нейропатия - линейная скорость кровотока в центральной артерии сетчатки снижение линейной

скорости кровотока в центральной артерии сетчатки в острый период заболевания; линейная скорость кровотока в задних коротких цилиарных артериях снижение линейной скорости кровотока в задних

коротких цилиарных артериях в острый период.

Задняя ишемическая оптическая нейропатия - линейная скорость кровотока в глазничной артерии снижение линейной скорости кровотока в

глазничной артерии в острый период заболевания.

Таким образом, мы использовали показатели клинических исследований и данных комплексной ультразвуковой допплерографии для составления алгоритма диагноза разных клинических форм заболеваний зрительного нерва. Составленные нами таблицы диагностических коэффициентов позволили выявить наиболее информативные показатели и с высокой степенью достоверности определить наличие того или иного заболевания зрительного нерва.

Согласно алгоритму диагноза, неврит зрительного нерва при изолированном его поражении может быть диагностирован на основании: острого начала, резкого снижения остроты зрения одного глаза, выраженного воспаления диска зрительного нерва и его ретробульбарной части, концентрического сужения поля зрения; при допплерографическом исследовании характерно повышение скоростных показателей в глазничной артерии в острый период и медленной их нормализацией.

Неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе может быть диагностирован на основании: внезапного снижения зрения, ремиттирующего течения, быстрого восстановления при первой атаке заболевания (1-2 недели), наличия центральной и парацентральной скотомы, воспаления ретробульбарной части зрительного нерва, характерных неврологических симптомов; при допплерографическом исследовании характерно снижение скоростных показателей в центральной артерии • сетчатки с тенденцией их нормализации через 2 недели после начала лечения.

Передняя ишемическая оптическая нейропатия может быть диагностирована на основании: развития у лиц старшего возраста, на фоне разных сосудистых заболеваний, характерен резкий ишемический отек диска зрительного нерва, выпадения. поля зрения в нижнем сегменте; при допплерографическом исследовании характерно стойкое снижение скоростных показателей коровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях.

Задняя ишемическая оптическая нейропатия может быть диагностирована на основании: снижения зрения одного глаза, концентрического сужения поля зрения, наличия ишемического отека в ретробульбарной части зрительного нерва; при допплерографическом исследовании характерно стойкое снижение скоростных показателей, в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки.

Установлена высокая диагностическая информативность

допплерографического исследования - выявление резкого повышения скоростных показателей в глазничной артерии при неврите зрительного нерва помогает дифференцировать его от клинически подобной передней ишемической оптической нейропатии (Рис. 15).

Доказана возможность дифференцировать заднюю ишемическую оптическую нейропатию от неврита ЗН при рассеянном склерозе на

основании стойкого снижения скоростных показателей в глазничной артерии при нем (Рис 16).

Рис. 15. Показатели

?

кровотока при неврите зрительного нерва и передней ишемической оптической нейропатии

Рис. 16. Показатели кровотока при неврите зрительного нерва у больных рассеянным склерозом и задней ишемической оптической нейропатией

Следовательно, основываясь на высокоинформативных клинико-ультразвуковых диагностических критериях, возможна ранняя дифференциальная диагностика разных клинических форм поражения зрительного нерва

Выводы

1. В структуре патологии зрительного нерва установлена частота неврита зрительного нерва - 40,1% и ишемической оптической нейропатии -59,9%. Установлены клинические и ультразвуковые диагностические критерии этих заболеваний.

2. Неврит зрительного нерва может быть диагностирован на основании: острого начала, резкого снижения остроты зрения одного глаза, выраженного воспаления диска зрительного нерва и его ретробульбарной части, концентрического сужения поля зрения, при допплерографическом исследовании характерно повышение скоростных показателей в глазничной артерии в острый период, медленной их нормализацией

3 Установлены высокоинформативные диагностические критерии неврита зрительного нерва при рассеянном склерозе: внезапное снижение зрения, ремиттирующее течение, быстрое восстановление при первой атаке заболевания (1-2 недели), центральная и парацентральная скотома, воспаление ретробульбарной части зрительного нерва, характерные неврологические симптомы; при допплерографическом исследовании характерно снижение скоростных показателей в центральной артерии сетчатки с тенденцией их нормализации через 2 недели после начала лечения

4 оптическая неиропатия

старшего возраста, развивается при клинически разных сосудистых заболеваниях, характеризуется резким ишемическим отеком диска зрительного нерва, выпадением поля зрения в нижнем сегменте; при допплерографическом исследовании характерно стойкое снижение скоростных показателей кровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях

5. Задняя ишемическая оптическая неиропатия отличается снижением зрения одного глаза, концентрическим сужением поля зрения, наличием ишечического отека в ретробульбарной части зрительного нерва; при допплерографическом исследовании характерно стойкое снижение скоростных показателей в глазничной артерии и ценгральной артерии сетчатки.

6. Установлена высокая. диагностическая информативность допплерографического исследования - выявление резкого повышения скоростных показателей в глазничной артерии (Ушах 41,8+5,3 см/с, Ушл 14+2,1 см/с, УшЫ 22,9+3,4 см/с) при неврите зрительного нерва помогает дифференцировать его от клинически подобной передней ишемической оптической иейропатии.

7. Доказана возможность дифференцировать заднюю ишемическую оптическую нейропатию от неврита зрительного нерва при рассеянном склерозе на основании стойкого понижения скоростных показателей в глазничной артерии при нем (Ушах 10,1+0,3 см/с, Vmin 2,0+0,3 см/с, Vmed 5,3+0,2 см/с).

Практические рекомендации

1. Представленные клинические критерии неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии могут быть использованы офтальмологами в диагностике этих заболеваний.

2. Представленные количественные показатели нормальной гемодинамики в сосудах зрительного нерва, могут быть использованы при ультразвуковой диагностике данной патологии разными специалистами: врачами ультразвуковой диагностики, офтальмологами, неврологами.

3. Использование ультразвукового сканирования глаза и орбиты в В-режиме позволяет определить состояние диска зрительного нерва и его ретробульбарной части при клинически разных формах заболевания зрительного нерва.

4. Представленные в работе особенности гемодинамических параметров сосудов зрительного нерва позволяют в клинически сложных случаях дифференцировать неврит зрительного нерва от передней ишемической оптической нейропатии и неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе от задней ишемической оптической нейропатии.

Список научных трудов по теме диссертации

1. Гемодинамика сосудов глаза и орбиты, у пациентов с различными видами клинической рефракции по данным «конвергентной» допплерографии// Визуализация в клинике. - 2001. - № 18. - С. 4-6 (соавт. Рыкун B.C., Солянникова О.В., Кинзерский А.Ю., Коновалова Е.Б.).

2. Возможности конвергентной допплерографии сосудов глаза и орбиты у лиц с миопией и эмметропией// Актуальные вопросы хирургии: сб. тез. - Челябинск; 2001. - вып. III. - С. 479-480.

3. Комплексные ультразвуковые исследования в дифференциальной диагностике оптического неврита и передней ишемической нейропатии// Материалы IX научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»: сб. тез. -Екатеринбург, 2001. - С. 155-157 (соавт. Рыкун B.C., Пеутина Н.В.).

4. Сочетание цветового допплеровского картирования и энергодопплера при исследовании кровотока в сосудах глаза и орбиты у лиц с миопией и эмметропией// Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды: сб. тез. - Челябинск-Москва, 2001. - С.205 (соавт. Рыкун B.C., Солянникова О.В., Кинзерский А.Ю.).

5. Использование современных комплексных ультразвуковых исследований в диагностике поражений зрительного .нерва// Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - № 18. - С. 307 (соавт. Рыкун В.С., Пеутина Н.В.).

6. Серошкальное сканирование и цветное допплеровское картирование в дифференциальной диагностике воспалительных и сосудистых поражений зрительного нерва// Эхография: сб. тез. I Съезда врачей ультразвуковой диагностики Урала. - 2002. - № 4. - С.437-438 (соавт. Рыкун B.C., Пеутина Н.В.).

7. Неврит зрительного нерва при изолированном поражении и рассеянном склерозе// Материалы per. науч.-прак. конф. Урала: «Воспалительные

заболевания органа зрения»: Тез. докл. - Челябинск, 2004. - С. 105 (соавт. Тарасова Л.Л., Хакимова Г.М.). 8. Ишемическая оптическая нейропатия// Материалы per. науч.-прак. конф. Урала: «Воспалительные заболевания органа зрения»: тез. докл. - Челябинск, 2004. - С. 106 (соавт. Тарасова Л.Н., Хакимова Г.М.). Список использованных в автореферате сокращений ГА - глазничная артерия

ЗИОН - задняя ишемнческая оптическая нейропатия

ЗКЦА - задние короткие" цилпарные артерии

ЗН - зрительный нерв

МРТ - магнитно-резонансная томография

НЗН - неврит зрительного нерва

НЗН при PC - неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе

ПИОН — передняя ишемическая оптическая нейропатия

ФАГ - флюоресцентная ангиография глазного дна

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦДК - цветное допплсровское картирование

Ml - механический индекс

PI- пульсационный индекс

RI - индекс периферического сопротивления

S/D - систоло-диастолическое отношение

Vmax - максимальная систолическая скорость кровотока

Vmin - минимальная диастолическая скорость кровотока

Vmed - усредненная по времени скорость кровотока

На правах рукописи

Курицына Ольга Алексеевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕВРИТА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И ИШЕМИЧЕСКОИ ОПТИЧЕСКОЙ

НЕЙРОПАТИИ

14.00.08- глазные болезни 14 00.19- лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2004г.

Набрано и отпечатано в издательском центре НТЦ НИИОГР Лицензия ИД № 00365 от 29.10 99 г. Принято в нечагь 25 05.2004 г. Объем 1 п.л. Формат 64*64. Тираж 100 экз.

» 1 42 0 5

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Патология зрительного нерва (ЗН) воспалительного и ишемического генеза является главной причиной слепоты и слабовидения и ставит изучение этой проблемы в ряд важнейших задач клинической офтальмологии (Нероев В.В., 2001). В структуре глазных заболеваний поражения ЗН составляют 3,2% (Легеза С.Г., 2000). Однако высокая, до 21%, частота развития-частичной атрофии ЗН, приводящая к необратимым нарушениям зрительных функций, а так же значительное распространение заболеваний зрительного нерва среди работоспособной части населения, объясняет высокую социальную значимость данной проблемы ( Завалишин И.А., 2000, Либман Е.С., 2000).

При дифференциальной диагностике этих заболеваний в большей степени проводится анализ клинических данных и результатов инструментального обследования, т.к. гистопатологическая верификация невозможна, нет лабораторных тестов, позволяющих точно и достоверно поставить диагноз (Rizzo J:F., 1991).

В литературе представлены работы, посвященные изучению клиники заболеваний зрительного нерва (Трон Е.Ж., 1968, Хачатурова Н.К., 1988, Семина Е.А., 1994, Киселева Т.Н., 2001), а также функциональных методов их исследования (Кацнельсон Л.А. с соавт., 1990, Солянова- Л.А., 1990, Шамшинова A.M., Волков В.В., 1998). Изучена флюоресцентная ангиография в диагностике заболеваний зрительного нерва (Кацнельсон Л.А. с соавт., 1998, Wilkinson С.Р., 1986, Berkow J.W. et al, 2000). Освещена роль компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в изучении данной" проблемы (Пеггерсон X., 1996, Легеза С.Г., 2000, Нероев В.В., 2001).

Однако, недостаточность офтальмоскопических признаков на ранней стадии заболевания, субъективность в оценке состояния диска ЗН, не достаточно специфичные и надежные данные электрофизиологического обследования, отсутствие количественных критериев и качественного документального материала для контроля динамики развития патологического процесса вызывает затруднения в дифференциальной диагностике воспалительных и ишемических поражений зрительного нерва (Линник Л.Ф., 2000).

С развитием медицинских технологий, в практической медицине широко используются ультразвуковые методы исследования. Благодаря своей высокой информативности, быстроте выполнения, возможности многократного повторения без вреда для здоровья пациента и неинвазивности, они стали незаменимыми при оценке характера патологических изменений различных органов, в том числе и органа зрения. Сегодня ультразвук бесспорно считается не только методом поиска, но и достаточно часто методом выбора в диагностике заболеваний (Зубарев А.В., 1999).

В последние годы появились сообщения о применении комплексного ультразвукового исследования — триплексного сканирования, т.е. сочетания серошкального сканирования в реальном масштабе времени (В- режим), цветного допплеровского картирования (ЦДК) и импульсно — волновой допплерографии в диагностике заболеваний глаз и орбиты (Харлап С.И., 1998, Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А., 2003, Heggerick Р.А., 1995, Berrocal, 1996). Использование ЦДК в режиме энергетического допплера, позволяет визуализировать сосуды диаметром менее 1мм, не дифференцируемые в В-режиме (Харлап С.К., 2000; Mendivi А., 1995; Pichot О., 1996).

Важным преимуществом комплексного ультразвукового сканирования является возможность не только качественной, но и количественной оценки изображения, т.е. возможность с высокой точностью выполнять измерение расстояний, площадей, эхогенности структур, скоростей потоков крови, коэффициентов, характеризующих состояние сосудистой стенки и гемодинамики. Математическая обработка допплеровских характеристик изображения повышает информативность исследования и увеличивает диагностическую ценность метода.

Но, несмотря на определенный - опыт применения в офтальмологии комплексного ультразвукового сканирования, до сих пор остается нерешенным ряд вопросов клинической интерпретации этих методов исследования.

Фундаментальные исследования с использованием триплексного сканирования в диагностике патологии зрительного нерва не использовались. В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные исследованию этой проблемы (Плотникова Ю.А., 1999, Легеза С.Г., 2000, Нероев В.В. с соавт., 2001, WilliamsonT.H., Dees С., 1995).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизировать диагностику неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии на основании клиники и комплексного ультразвукового исследования.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить клинику, установить диагностические критерии неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии.

2. Определить диагностическую ценность ультразвукового сканирования в режиме серой шкалы в диагностике состояния диска зрительного нерва, его ретробульбарной части при клинически разных формах заболевания зрительного нерва.

3. Исследовать параметры диска и ретробульбарной части зрительного нерва, количественные показатели гемодинамики в сосудах зрительного нерва у здоровых лиц.

4. Изучить особенности гемодинамических параметров в сосудах зрительного нерва при клинически разных формах его заболевания.

5. Разработать алгоритм диагностики клинически разных форм заболевания зрительного нерва на основе клиники и комплексного ультразвукового исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В структуре патологии' зрительного нерва установлена частота встречаемости невритов зрительного нерва - 41,1% и ишемической оптической нейропатии — 59,9%. Установлены клинические и диагностические критерии этих заболеваний.

Доказана возможность диагностики неврита зрительного нерва на основании клинических и ультразвуковых критериев, полученных при использовании математического метода сравнения долей по Z - критерию и данных ультразвуковой допплерографии.

Выявлены высокоинформативные диагностические критерии неврита зрительного нерва при рассеянном склерозе, позволяющие диагностировать рассеянный склероз'у больных уже при первой атаке заболевания.

Установлены дифференциальные клинические и ультразвуковые критерии ишемических поражений зрительного нерва.

Доказана высокая информативность комплексных ультразвуковых методов в дифференциальной диагностике неврита зрительного нерва и передней ишемической оптической' нейропатии, неврита зрительного нерва при рассеянном склерозе и задней ишемической оптической нейропатии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Представленные в работе особенности клиники неврита зрительного нерва, ишемической оптической нейропатии передней и задней локализации имеют большое практическое значение в постановке клинического диагноза уже в начале заболевания.

Установленные клинические критерии при разных заболеваниях зрительного нерва- позволяют дифференцировать неврит зрительного нерва, неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе, переднюю-ишемическую оптическую нейропатию; ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе от задней ишемической оптической нейропатии. Представленные таблицы достоверных показателей могут быть использованы офтальмологами в повседневной практической работе.

Необходимо широко использовать ультразвуковое сканирование глаза и орбиты, позволяющее определить состояние зрительного нерва, его ретробульбарной части в диагностике клинически разных форм заболевания зрительного нерва.

Ультразвуковое допплеровское исследование кровотока зрительного нерва позволяет дифференцировать неврит зрительного нерва и переднюю ишемическую нейропатию, неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе и заднюю ишемическую нейропатию.

Представленные количественные характеристики ультразвуковой допплерографии сосудов зрительного нерва, позволяют с большой степенью точности диагностировать клинически сложные случаи заболевания зрительного нерва.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения работы внедрены в диагностический процесс офтальмологических отделений Дорожной клинической больницы ст. Челябинск, Областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн, Городской клинической больницы № 3. Преподавание разработанных методик внедрено в учебный процесс кафедр офтальмологии и ультразвуковой диагностики Уральской государственной- медицинской академии дополнительного образования.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Установлены клинические и ультразвуковые критерии неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии.

2. Неврит зрительного нерва характеризуется особенностями клиники заболевания, показателями ультразвукового сканирования в В-режиме, повышением скоростных показателей в глазничной артерии в остром периоде.

3. • Ишемическая нейрооптикопатия отличается клиникой, наличием ишемического отека диска зрительного нерва и его ретробульбарной части, стойким снижением показателей гемодинамики в центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях (при передней ишемической нейропатии), в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки (при задней ишемической нейрооптикопатии). 4. Использование ультразвуковой допплерографии позволяет дифференцировать неврит зрительного нерва от передней ишемической нейропатии, ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе от задней ишемической нейропатии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на IX научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», г. Екатеринбург,2001г.; на I Съезде врачей ультразвуковой диагностики Урала, г. Челябинск, 2002; на Межрегиональной конференции офтальмологов «Воспалительные заболевания органа зрения», Челябинск, июнь 2004г.; на совместном заседании кафедр офтальмологии и ультразвуковой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 33 рисунками. Библиографический список содержит 235 работ, из которых 99 - отечественных авторов, 136 -зарубежных.

выводы

1. В структуре патологии зрительного нерва установлена частота неврита зрительного нерва - 40,1% и ишемической оптической нейропатии -59,9%. Установлены клинические и ультразвуковые диагностические критерии этих заболеваний.

2. Неврит зрительного нерва может быть диагностирован на основании: острого начала, резкого снижения остроты зрения одного глаза, выраженного воспаления диска зрительного нерва и его ретробульбарной части, концентрического сужения поля зрения; при допплерографическом исследовании - повышение скоростных показателей в глазничной артерии в острый период, медленной их нормализацией.

3. Установлены высокоинформативные диагностические критерии неврита зрительного нерва при рассеянном склерозе: внезапное снижение зрения, ремиттирующее течение, быстрое восстановление при первой атаке заболевания (1-2 недели), центральная и парацентральная скотома, воспаление ретробульбарной части зрительного нерва, характерные неврологические общие и местные симптомы; при допплерографическом исследовании - снижение скоростных показателей в центральной артерии сетчатки с тенденцией их нормализации через 2 недели после начала лечения.

4. Передняя ишемическая оптическая нейропатия наблюдается у лиц старшего возраста, развивается при клинически- разных сосудистых заболеваниях, характеризуется резким ишемическим отеком диска зрительного нерва, выпадением поля, зрения в нижнем сегменте; при допплерографическом исследовании - стойкое снижение скоростных показателей кровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях.

Ill

5. Задняя ишемическая оптическая нейропатия отличается снижением зрения одного глаза, концентрическим сужением поля зрения, наличием ишемического отека в ретробульбарной части зрительного нерва; при допплерографическом исследовании - стойким снижением скоростных показателей в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки.

6. Установлена высокая диагностическая информативность допплерографического исследования - выявление резкого повышения скоростных показателей в глазничной артерии (Vmax 41,8+5,3 см/с, Vmin 14+2,1 см/с, Vmed 22,9+3,4 см/с) при неврите зрительного нерва помогает дифференцировать его от клинически подобной передней ишемической оптической нейропатии.

7. Доказана возможность дифференцировать заднюю ишемическую оптическую нейропатию от ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе на основании стойкого понижения скоростных показателей в глазничной артерии при нем (Vmax 10,1+0,3 см/с, Vmin 2,0+0,3 см/с, Vmed 5,3+0,2 см/с).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Представленные клинические критерии неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии могут быть использованы офтальмологами в диагностике этих заболеваний.

2. Представленные количественные показатели нормальной гемодинамики в сосудах зрительного нерва, могут быть использованы при-ультразвуковой диагностике данной патологии разными специалистами: врачами ультразвуковой диагностики, офтальмолога- ми, неврологами.

3. Использование ультразвукового сканирования глаза и орбиты в В-режиме позволяет определить состояние диска зрительного нерва и его ретробульбарной части при клинически разных формах заболевания зрительного нерва.

4. Представленные в работе особенности гемодинамических параметров сосудов зрительного нерва позволяют в клинически сложных случаях дифференцировать неврит зрительного нерва от передней ишемической нейропатии и ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе от задней ишемической нейропатии.