Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Современные аспекты формирования ранних анемий у новорожденных и их коррекция

РГБ ОД

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Уральская Государственная Медицинская Академия эдд^

На правах рукописи

Закирова Люция Рифкатоена

Современные аспекты формирования ранних анемий у новорожденных и их коррекция

140О.ОЗ> - Педиатрия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки, д.м.н. проф. О.А.Синявская

Научный копсультант: д.м.н. И.А. Тузанкина

Екатеринбург - 2001

Работа выполнена в Уральской Государственной Медицинской Академии на кафедре детских болезней педиатрического факультета. Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор О.А.Синявская Научный консультант: доктор медицинских наук

И.АЛузанкина Официальные оппоненты: академик РАЕН,

доктор медицинских наук профессор Н.Е.Санникова, доктор медицинских наук директор Уральского НИИ ОММ МЗ РФ Г.А.Черданцева

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится «___»_2002г. в_

часов на заседании диссертационного ученого совета Д208.102.02 Уральской Государственной Медицинской Академии (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской Государственной Медицинской Академии (г.Екатеринбург, ул. Ключевская, 17).

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Ро;кцественская.

Актуальность проблемы

Центральное место в современной медицине занимают проблемы охраны здоровья женщин фертильного возраста и новорожденных детей.

По данным специальных медицинских исследований за последние 10 лет среди беременных в 4,8 раза чаще стали встречаться тяжелые формы гестозов [Л.Ю. Неюкко, Г.А. Самсыгина, Т.А. Бимбасова, 1996 г.], которые сопровождаются анемическим синдромом, что влечет за собой развитие подобных состояний у их детей. Анемии являются распространенной формой неонатальной патологии [H.H. Володин, Д.Н. Дегтярев, H.A. Курмашева, 1995 г.], особенно в популяции новорожденных детей с признаками морфо-фукнциональной незрелости.

Так, частота развития ранней анемии у младенцев колеблется, по данным разных авторов, от 16,5 до 91,3% [O.A. Бабак, H.H. Володин, 1999 г., Д.Н. Дегтярев, H.A. Курмашева, 1995 г., Г.Ф. Султанова, М.В, Краснов, 1981 г.]. Частота развития поздней анемии у недоношенных детей - от 87 до 100% [O.A. Бабак, H.H. Володин, 1999 г., Д.Н. Дегтярев, H.A. Курмашева, 1995 г., Г.Ф. Султанова, М.В, Краснов, 1981 г.].

Развитию анемических состояний у новорожденных способствует ряд факторов, в частности снижение уровня эндогенного эритропоэтина [H.H. Володин, Д.Н. Дегтярев, H.A. Курмашева, 1995 г., М.Уиллоуби, 1981 г., А. Cohen, С. Маппо, 1998 г.].

С целью коррекции анемии в большинстве случаев требуется трансфузия препаратов крови. Введение дополнительного количества эритроцитов увеличивает кислородную емкость крови, что способствует снижению выработки эндогенного эритропоэтина [H.H. Володин, Д.Н. Дегтярез, H.A. Курмашева, 1995 г., R.K. Ohls, J. Hartun, 1997 г., О. Ronson, Е. Moosa 1989 г.] и, в свою очередь, приводит к замедлению восстановления собственного эритропоэза на фоне уменьшенной продолжительности жизни донорских эритроцитов [H.H. Володин, Д.Н. Дегтярев, H.A. Курмашева, 1995 г.,

R.K. Ohls, J. Hartun, 1997 г., О. Ronson, E. Moosa 1989 г.]. Данный патологический круг, в конечном счете, приводит к более длительной и глубокой анемии у ребенка и требует повторных гемотрансфузий. Кроме того, высок риск развития инфекционных, иммунопатологических и других трансфузионных осложнений [М.А. Ленцы, Ж.Ж. Лефрер, 1997 г., А.Г. Румянцев, В.А. Агроненко, 1998 г.].

В зарубежной литературе в последние годы появились работы, указывающие на возможность применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина у новорожденных детей с целью коррекции анемии [Н. Bard, 1998 г., А. Cohen, С. Маппо, 1998 г., P. Downey, 1997 г., S, Eridani, 1998 г., M.D. Kevin Shanno, 1995 г., В. Royer, 1998 г.].

Все указанное выше свидетельствует о возможности и необходимости дальнейшего изучения механизмов формирования ранних анемий у новорожденных детей и поиска доступных, эффективных и безопасных методов их коррекции.

Цель работы: Углубить клинико - лабораторную диагностику ранних анемий у новорожденных детей и провести оценку эффективности терапии рекомбинантным эритропоэтином человека - препаратом Эпокрин, с учетом этиологических факторов.

Задачи:

1. Оценить роль перинатальных факторов риска в развитии ранних анемий у новорожденных детей.

2. Определить содержание эндогенного эритропоэтина в позднем неонатальном периоде в крови новорожденных детей с различными патологическими состояниями и сроками гестации при рождении.

3. Определить уровень провоспалительных цитокинов - IL-8 и FNO - в крови, в указанной группе детей.

4.Провести анализ эффективности применения препарата Эпокрин для коррекции ранних анемий у новорожденных на основании клинико -лабораторных исследований.

Научная новизна.

Впервые у новорожденных детей с РАН, сформировавшейся на фоне неблагоприятного течения антенатального периода:

- проведено определение уровня эндогенного эритропоэтина в позднем неонатальном периоде в параллельных исследованиях концентрации провоспалительных цитокинов - интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли;

- показана роль мезенхимальной незрелости, а также островоспалительной реакции плода в формировании РАН,

Предложена модель формирования РАН с учетом предпосылок к ее возникновению и взаимодействия различных цитокинов.

Предложена схема лечения РАН отечественным рекомбинантным эритропоэтином человека — препаратом Эпокрин и показана его эффективность применения.

Определены возможности использования Эпокрина с целью заместительной терапии, коррекции супрессивного эффекта провоспалительных цитокинов и превентивного лечения РАН.

Практическая значимость.

Изучение анамнестических данных позволяет обратить внимание врачей на неблагоприятные антенатальные факторы риска по развитию РАН и служить показанием к началу превентивной терапии анемии новорожденных в антенатальном периоде.

Изучение цитокинового профиля дает возможность судить об активности течения воспалительного процесса и характеристике адаптивных резервов у новорожденного ребенка. На основании клинических, иммунологических, функциональных методов исследования предложен дополненный объем лабораторного обследования новорожденных детей с РАН.

Проведенные исследования показали возможность использования Эпокрина с превентивной целью при РАН, для преодоления супрессивного эффекта цитокинов, а также в качестве заместительной терапии.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии" (Москва, 2000 год) в рамках постерной сессии Конкурса молодых ученых, на III и IV ежегодной регионарной научно-практической конференции "Современные средства и технологии для лечения и иммунореабилитации в педиатрии" (г.Екатеринбург, 2000, 2001гг.), на V научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (г. С-Петербург, 2001 год).

Внедрение материалов исследования

Материалы проведенных исследований применяются при проведении практических занятий со студентами V и VI курсов УрГМА на кафедре детских болезней педиатрического факультета.

Изучение возможностей безопасного использования Эпокрина, позволило внедрить в практику врачей- неонатологов ОДКБ № 1, ГКБ № 40, ГКБ № 27 г.Екатеринбурга применение данного препарата для лечения РАН. Основные положения выносимые на защиту

1. Неблагоприятные факторы антенатального периода развития плода, перинатальные факторы риска - приводят к развитию фетального диссгресса на фоне хронической внутриутробной гипоксии, что способствуюет развитию РАН.

2. Неблагополучие антенатального периода затрудняет дифференцировку мезенхимальной ткани, приводит к ее незрелости к моменту рождения ребенка и предопределяет развитие РАН, что позволяет рассматривать данный патологический процесс, как одно из проявлений синдрома мезенхимально- тканной дисплазии.

3. Изучение цитокинового профиля позволило дополнить представление о патогенезе и условиях развития РАН.

4.Эпокрин может использоваться для проведения превентивной, заместительной терапии при РАН, а также в качестве препарата для преодоления эффекта биологической и функциональной недоступности эндогенного эритропоэтина. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 88 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 24 рисунками. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего наименования работ отечественных [31] и зарубежных [88] авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами нами была обследована группа из 140 новорожденных детей, угрожаемых или имеющих клинико-лабораторные проявления РАН (75 мальчиков и 65 девочек) различного гестационного возраста от 25 до 40 недель, 116 младенцев являлись недоношенными с массой тела от 950 граммов до 2500 граммов.

Материалом для лабораторных исследований служили 320 образцов венозной крови, полученные от обследованных детей до, вовремя и после лечения.

Общеклиническое обследование проводили на базе реанимационно-консультативного центра новорожденных (заведующий отделением Ф.Г. Мухаметшин) и в отделениях патологии новорожденных (заведующие отделениями - [Т.В. Голенкоса{, Л.В. Широгорова) Областной детской клинической больницы № 1 (ОДКБ №1) г. Екатеринбурга (главный врач к.м.н. С.Н. Боярский).

Функциональные методы исследований включали:

нейросонографическое обследование головного мозга, ультразвуковое исследование внутренних органов, сердца, проведенные с использованием аппаратов «Siemens», «Aljca-500».

Динамическое исследование показателей, характеризующих состояние активности системы эритрона (эг, Hb, Rt) осуществляли автоматическим способом на аппарате «Cell-Dyn - 3500».

Определение уровня железа сыворотки крови, общей железосвязывающей способности проводили колориметрическим методом, без депроиннизации с использованием аскорбиновой кислоты и хромогена -феррозина с помощью биохимического анализатора Cobas Е Mira фирмы Roche.

Определение степени эндогенной интоксикации исследовали в лаборатории гемореологии и эндогенной интоксикации ОДКБ № 1 (заведующий лабораторией к.м.н. Г.А. Вершинина)-

Экспериментальная часть работы по количественному определению эндогенного эритропоэтина сыворотки крови у новорожденных детей в позднем неонатальном периоде была проведена на базе Диагностического Центра лабораторной диагностики инфекционной патологии и болезней матери и ребенка (главный врач - д.м.н. Я.Б. Бейкин).

Определение количественного содержания провоспалительных цитокинов - фактора некроза опухоли, ингерлейкина - 8 в сыворотке крови у новорожденных детей была проведена на базе Научно-исследовательского центра особо чистых продуктов (руководитель подразделения проф. A.C. Симбирцев, г. Санкт-Петербург).

Кровь для лабораторных исследований брали из периферических вен в объеме 2 мл, спустя 2 часа после утреннего (шестичасового) кормления. Для получения сыворотки центрифугировали кровь в течении 10 минут при 2000 об/мин, полученный надосадок замораживали при температуре минус 20 градусов по Цельсию и хранили до использования при данной температуре.

Количественное определение эндогенного эритропоэтина в сыворотке проводили методом стандартного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора реагентов «RA Con ЕРО-24» (серия № 1309999), выпускаемого фирмой ООО «Протеиновый контур» - г. С-Петербург на оборудовании фирмы «Ordanjn Ternika», «Numan», «Habsy-tems».

Определение количественного содержания цитокинов - FNO и IL-8 проводили по стандартной методике с использованием набора тест-систем для ИФА фирмы «Цитокин» (серия 004, 007 соответственно) г. С.-Петербург и коммерческой компьютерной программы «Microplate Mahader».

Общее количество проанализированных показателей составило 1373 Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием прикладных программ STATISTICA Jor Nindoys 5.5 (Stat Sojt, Ins) методами общестатистического анализа с определением средней величины (М) и ошибки средней величины (т), достоверности различий (р) между показателями у детей разных групп. При сравнении средних величин статистически достоверной считалась разность, превышающая 2,5 раза свою ошибку (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С РАН.

Для оценки течения анте- и интранатального периодов у исследуемой группы детей был проведен анализ анамнестических данных состояния здоровья родителей, течение беременностей и родов.

Особенности анте- и интранатального периодов представлены на рисунке 1.

□ Профессиональные вредности, вредные привычки, экологическое

неблагополучие района проживания ВУРС ВЭкетрагенитальные заболевания

□Хронический пиелонефрит

□ Отягощенный акушерско-пшекологический анамнез ВИнфекция во время беременности

□ Гестозы 1 половины ОГестоз 2 половины

□ Внутриматочные инфскшш БАнсмни беременных

□ Роды до срока

□ Патологические ролы

□ Фето-фетальные. фетоплаиептарные трансфузии

Рис. 1. Особенности течения беременности и родов у матерей.

Как видно на диаграмме ведущими факторами риска в развитии РАН являются - роды до срока, гсстозы первой и шорой половины беременности, в 64% случаев - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Следствием внутриутробного неблагополучия являются - развитие ПГ1 ЦНС , СЗВУРП, наличие критических состояний, требующих продленной ИВЛ.

Следующим этапом нашей работы явилось изучение влияния на возникновение РАН сопутствующих клинических синдромов. Полученные результаты представлены на рисунке 2.

А-РЯД1 -е-Ряд2 -«-РядЗ

Ряд 1 - доношенные Ряд 2 - масса 1.5- 2.5 к

Ряд 3 - масса менее 1.5 кг

1. Кома

2. Отек головного мозга

3. Гилроцефальиый синдром

4. Гипертензнониый синдром

5. ПВЛ

6. СЗВУР

7. Гемморрашческий синдром

8. Гиперби.трубннемия

9. Перинатальное инфицирование

10. Карднопатия

11. Открытое овальное окно

12. Незрелость мозговых структур

13. Энтероколит (дисбио! кишечника)

14. Изменения тиму са

15. Диабетическая фстопатня

16. Сепсис

Рис.2. Показатели встречаемости клинических синдромов у новорожденных с различной массой тела при рождении.

Обращает на себя внимание, что ведущим клиническим синдромом является геморрагический, частота встречаемости которого у детей с критически низкой массой тела достигает 100%. Высока частота встречаемости симптомокомплекса ПП ЦНС. Важным по значемости является перинатальное инфицирование.

Все указанные клинические формы сопровождались признаками морфо-функциональной незрелости и симптомами синдрома соединительно-тканной дисплазии.

Т.о. проведенный нами анализ анамнестических данных у наблюдаемых новорожденных позволил установить, что их рождению, как правило, предшествовали отягощенный период прогенеза и неблагоприятное течение анте- и интранатального периодов развития. Сочетание тяжелой перинатальной гипоксии и морфо-функциональной незрелости плода и новорожденного приводит к серьезным нарушениям в системе эритрона.

На основании полученных данных нами сконструирована схема отражающая механизмы развития РАН (рис. 3).

ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ И СОСТОЯНИЕ ЭРИТРОПОЗЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ.

Изучение показателей крови при рождении выявило более низкий уровень Нв в группе недоношенных детей по сравнению с группой доношенных младенцев. Результаты исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Уровень гемоглобина при рождении у новорожденных

Степень доношенности М 8 п

Доношенные 189,6 25,44 24

2500- 1500 гр. 179,4 32,15 80

1500 - 1000 гр. 171,4 24,44 30

менее 1000 гр. 151,5 12,02 6

Примечание: М - средние значения Нв, 8- среднее квадтратичное отклонение, п - число детей

Показано, что глубоко недоношенные дети имели более низкую концентрацию гемоглобина, чем дети с 1-Ш степенью недоношенности (табл. 2).

Таблица 2.

Уровень гемоглобина у новорожденных детей с различной массой тела в первые сутки жизни (г/л).

Степень доношенности М S п

Доношенные 189,6 25,44 24

2500- 1500 гр- 179,4 32,15 80

1500- 1000 гр. 171,4 24,44 30

менее 1000 гр. 151,5 12,02 6

Примечание: М - средние значения Нв, S- среднее квадтратичное отклонение, п - число детей

При изучении этих показателей в динамике было найдено снижение уровня гемоглобина (ниже 135г/л) уже на второй неделе внеугробной жизни (рис.4).

Box Plot (tab2.STA 14v*425c)

155

145

135

125

105

I Mean+SE Mean-SE -o- Mean

Рис. 4. Динамика уровня Нв в периферической крови новорожденных в неонатальном периоде (п=140).

Примечание: I - колебания уровней Нв; а - среднее значение Нв.

При сравнении динамики показателей красной крови у новорожденных детей с различными сроками гестации обнаружено более быстрое и интенсивное падение концентрации гемоглобина у глубоко недоношенных детей (рис. 5).

Box Plot (tab2.STA 15vM25c)

m x

CTJ^OHOUJ: 4

Mean+SE Mean-SE Mean

НЕДЕЛЯ

Рис. 5. Динамика уровня гемоглобина в периферической крови в зависимости от гестацнонного возраста.

Примечание: степень доношенности 1 - доношенные, 2 - дети

родившиеся с низкой массой тела, 3 - младенцы, родившиеся с очень низкой

массой тела, 4 - новорожденные с критически низкой массой тела.

Полученные результаты не противоречат литературным данным (H.H.

Володин, В.П. Чехонин, Е.Г. Казанец, 1999 г.).

Исследование показателей обмена железа выявило низкий уровнь

железа в сыворотке крови (М=12,414 ± 2,5 г/л).

Показатели общей железосвязывающей способности сыворотки крови и

коэффициента насыщения трансферрина железом также были в пределах

нормативных значений (М = 34,629± 13.95 г/л и М=35,849 ^¡6.5г/л соответственно).

Т.о. все вышеизложенное свидетельствует о сниженной активности эритрона у новорожденных детей, особенно выраженного у глубоко недоношенных новорожденных.

Следующим разделом нашей работы явилось изучение динамики цитокинового профиля у новорожденных детей. Результаты исследования представлены на рис 6.

А

307.1

1 группа 2 группа 3 группа

I 1 ЭРО, ши/мл ЦЦ 1Ь - 8, пг/мл цд ГКО, пг/мл

Рис. 6. Уровень ЭРО, - 8. РМО у детей с низким (1), нормальным (2) и высоким (3) уровнем эндогенного ЭРО.

Полученные результаты исследования и анализ данных литературы позволили нам разработать схему взаимодействия цитокинов и развития РАН (рис. 7).

Рис. 7. Схема взаимодействия цитокинов и развития РАН.

В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о биологической роли средних молекул и влиянии их на пролнферативную

активность эритробластов (Leber и соавт., Hanicki, Drurik и соавт., Goubeand и соавт.).

В этом плане представляло интерес выявить влияние синдрома эндогенной интоксикации на активность эритропоэза с помощью набора тестов, оценивающих степень эндогенной интоксикации.

Нами была предпринята попытка выявления корреляционных связей СМП-1, СМП-2 и цитокинов.

Прямая корреляционная связь установлена между концентрацией FNO в сыворотке крови и СМП-1, СМП-2 (г= 0,554; г = 0,564 соответственно), коэффициент достоверности р < 0,05 (рис. 8 и 9).

ОяьФШкСМЯ

«ЮлСШ.1 MMMOiMi

.'о« а ко из г» в; зго гя ко »*«*

«(О

Рис. 8. Концентрация FNO и СМП-1 в сывороке крови новорожденных детей с РАН.

<чо л смя.г

е«> агм-айи'^д с»я»ия*1- !£0г

Рис.9. Концентрация ИМО и СМП-2 в сыворотке крови новорожденных детей с РАН.

Отсутствует зависимость между концентрацией 1Ь-8 и СМП-1 и СМП-2 в сыворотке крови.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения исследований концентраций эндогенного ЭРО, провоспалительных цитокннов -1Ь-8 и РЫО, что позволяет более глубоко судить о патогенетических особенностях формирования РАН у новорожденных детей и выявить факторы, способствующие ее развитию.

На основании полученных данных в комплекс обследования новорожденных детей, мы считаем, целесообразным включить исследование цитокинового профиля (уровень эндогенного ЭРО, 1Ь-8 и р:ЫО), как маркера прогностического течения РАН и степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации.

Использование данных методик позволит оценить компенсаторные возможности адаптивных процессов у новорожденного.

Для оценки компенсаторных возможностей адаптивных процессов у новорожденных детей с угрозой развития РАН нами предложен следующий план обследования:

1. Общий анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов и тромбоцитов, а также изучение морфологии эритроцитов.

2. Биохимический анализ крови с определением общего белка, альбумина, глюкозы сыворотки крови, общего билирубина и его фракций, уровня трансаминаз, концентрации С - реактивного белка, уровня мочевины.

3. Гемостазиограмма и исследование уровня эндогенной интоксикации.

4. Изучение цитокинового профиля с определением уровня эндогенного ЭРО, 1Ь-8, ШО.

По показаниям план обследования дополняется:

1. Изучение газового состава крови.

2. Изучение электролитного состава крови (К, N8, С1, Са);

3. Проведение пробы Кумбса (прямой и непрямой) при подозрении на изоиммунный конфликт или трансиммунную форму анемии.

4. Проведение теста Клейхауэра - Бетке, для определения объема фетоматеринской трансфузии.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РАН

Учитывая патогенетические моменты развития РАН, нами был использован в лечении отечественный рекомбинантный эритропоэтин -Эпокрин.

Препарат применяли для лечения 47 новорожденных детей, угрожаемых по развитию РАН, или уже имевших начальные клинико-лабораторные признаки анемии. Дети были разбиты на три группы в зависимости от степени доношенности и массы тела при рождении.

Первую группу составили 7 доношенных детей с массой тела при рождении от 2500 до 3750гр. (М= 3140 ± 407,3 гр.), у которых средний уровень гемоглобина при рождении составил 189,3 ± 27,89 г/л.

Вторая группа - 30 недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении - от 1500 до 2500 гр. (М= 1923 ± 260,4 гр.). Средний уровень гемоглобина периферической крови у них при рождении - 168,8 ± 39,54 г/л.

Третья группа состояла из№ детей с очень низкой и критически низкой массой тела при рождении от 950 до 1500 граммов (М= 1118,5 ± 76,0 гр.), средний уровень гемоглобина периферической крови у них при рождении был 168,8 ±26,89 г/л.

Группу сравнения представили 92 новорожденных ребенка, получившие стандартную терапию ранней анемии с использованием, в качестве заместительной терапии, отмытые эритроциты, подобранные по индивидуальному подбору, вводимые в дозе 10-15 мл/кг внутривенно капельно через инфузиомат со скоростью 5-7 мл/час. Дети группы сравнения аналогично новорожденным основной группы, были разделены на три подгруппы в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении.

Сравнительная характеристика представленных групп дана в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика н содержания НЬ при рождении у новорожденных основной и контрольной групп

Группа Число детей Уровень Нв в г/л Масса тела при рождении в гр.

1а 7 189,3 ±27.89 3140,0 + 407,3

16 17 189,8 ±25,22 2965,0 + 363,3

2а 30 168,8 ± 39,54 1923 ±260,4

26 50 185,5 + 25,60 1910,0 ±271,6

За 10 168,8 ±26,89 1116,5 ±76,0

36 26 162,1 ± 17,87 1116,5 + 95,05

Примечание: 1а - первая основная группа; 16 - первая подгруппа группы сравнения; 2а - вторая основная группа; 26 - вторая подгруппа группы сравнения; За - третья основная группа; 36 - третья подгруппа группы сравнения.

Препарат "Эпокрин" начинали вводить детям 1 группы на 10 сутки жизни, 2 и 3 групп - на 15 день постнатальной жизни. Препарат вводили через день подкожно в стартовой дозе 150-200 Ед/кг один раз в сутки в утренние часы с учетом ритма биологических концентраций эндогенного эритропоэтина. Начальная доза введения зависела от степени выраженности анемического синдрома, наличия отягощающих факторов риска, тяжести состояния.

Благодаря данной схеме лечения удалось избежать трансфузий эритроцитарной массы у Б2,5% детей основной группы (рис. 10.).

В группе сравнения (подгруппы 16, 26, 36) лишь 26,9% новорожденных детей не получили гсмотрансфузии.

Если терапия препаратом "Эпокрин" начиналась уже на фоне развивающейся анемии - т.е. при низких цифрах гемоглобина периферической крови (ниже 110 г/л), тогда приходилось прибегать к переливанию отмытых эритроцитов.

Pie Chart (lab.STA 37v"536c)

srt-2. 2 1 %

СПЫ7Н.ЭЯ группа кошрольная группа

Число гемотрансфузмй

Рис. 10. Частоты гемотрансфузий у новорожденных детей основной и контрольной групп.

Т.о. более раннее использование рекомбинантного эритропоэтина (при уровне НЬ - 130-140 г/л) предупреждает дальнейшее развитие ранней анемии новорожденного и дает возможность избежать темотрансфузий (см. рис. 11).

ВсхР^йМ ЗТАЗе/чП:)

ВРЕМЯ

Рис. 11. Уровень Нв до, вовремя и после лечения Примечание: 1:0 - препаратом "Эпокрин", в качестве монотерапии;

1:1 - "Эпокрин" в комплексе с гемотрансфузиями.

С целью выявления частоты проведенных гемотрансфузий от исходного уровня эндогенного ЭРО. был проведен сравнительный анализ в трех группах, разделенных по уровню ЭРО:

1 группа - дети, с низким уровнем ЭРО

2 группа - дети, имеющие нормальный \ровепь ЭРО

3 группа - новорожденные, с высоким уровнем ЭРО.

1 группа 2 группа

3 группа

25,00%

12,50%

62,50%

□ 0 гемотрансфузий Вболее I гемо7рансфузии

□ 1 гемотрансфузия

Рис. 12. Часто га гемотрансфузий у новорожденных с РАН в зависимости от уровня ЭРО.

Как видно из рис.12, на представленных диаграммах, 85,7% детей с исходно нормальным уровнем эндогенного эритропоэтина не получили ни одной гемотрансфузии.

При этом суммарная доза "Эпокрина" у данной группы детей была ниже, чем у детей первой группы и третьей группы с низким и высоким уровнем эндогенного ЭРО соответственно (рис.13 ).

3600

Во* РМ $гЬ.2ТА 37у*53бе)

3200

гвоо

й 2400

I

3 2000

1600 1200 600

1

М»«г»+5£ М-кет-БЕ о Меал

ГРУППА ЭПО

Рис.13. Суммарная доза ч -ЭРО в сравниваемых группах

Максимально высокую суммарную дозу препарата получили дети с исходно высокими концентрациями эндогенного ЭРО. У этой же категории детей в большем проценте случаев было проведено более одной гемотрансфузии, по сравнению с первой группой.

Т.о. данный анализ подтверждает возможность биологической недоступности эндогенного эритропоэтина.

Дополнительное введение ч-ЭРО способствует преодолению рецепторной невосприимчивости.

Т.о. использование рекомбинантного эритропоэтина у новорожденных детей показало свою высокую эффективность и безопасность применения. Введение Эпокрина в более ранние сроки предупреждало развитие РАН и критического падения уровня гемоглобина, что давало возможность избежать гемотрансфузии, а следовательно, снизить риск развития осложнений.

Можно предложить использование ч-ЭРО в качестве заместительной терапии, при недостаточном синтезе эндогенного эритропоэтина; с целью преодоления эффекта биологической и функциональной недоступности синтезируемого ЭРО у новорожденных детей. Эпокрин является безопасным препаратом превентивного лечения РАН.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска в формировании РАН является сочетание неблагоприятных антенатальных факторов, приводящих к морфо-функциональной незрелости, нейроиммунологическим растройствам, нарушениям процессов адаптации, обуславливающие ОВРП на фоне хронической внутриутробной гипоксии.

2 РАН следует рассматривать как одно из проявлений синдрома соединительно-тканной дисплазии, возникающего вследствие перенесенного фетального дисстресса, затрудняющего дифферинцировку мезенхимальной ткани.

3. У детей, страдающих РАН, в позднем кеонатальном периоде, уровень эндогенного эритропоэтина зависит от степени тяжести перенесенной гипоксии и может являться индикатором последней.

4. Нами выявлено что, при низком и нормальном уровне эндогенного ЭРО в крови детей, концентрация 1Ь-8 остается в пределах нормативных значений; концентрация РЫО - повышается. При высоком уровне эндогенного ЭРО, концентрация 1Ь-8 возрастает более чем в 3 раза, при этом уровень ГКО резко снижается.

5. Нами предложен метод терапии РАН у новорожденных дегей с различными сроками гестацни с использованием отечественного рекомбинантного эритропоэтина «Эпокрин», обеспечивающий безопасный и эффективный способ лечения РАН.

6. Наиболее рациональным способом применения ч-ЭРО является введение его подкожно, при уровне Нв 130-120 г/л и ниже, через день, в суммарной дозе до 3200 МЕ/кг, разовая доза может колебаться от 100 до 350 МЕ/кг/ сутки, что позволяет избегать гемотрансфузий в 100% случаев.

7. Нами рекомендовано использование препарата «Эпокрин»:

- в качестве заместительной терапии при недостаточности эндогенного ЭРО в крови новорожденных;

- для преодоления супрессивного эффекта провоспалительных

цитокинов.

Практические рекомендации

1.Для профилактики развития РАН необходимо нивелировать явления хронической гипоксии, предупредить развитие острой системной воспалительной реакции плода.

2. Определение уровня эндогенного ЭРО, концентраций провоспалительных цитокинов 1Ь-8 и Р>Ю можно использовать для информации о глубине поражения системы эритрона и условий формирования РАН.

3. В качестве превентивной терапии РАН, при наличии факторов риска по ее развитию, рекомендуем применение препарата «Эпокрин» при уровне Нв- 120-130 г/л через день в стартовой дозе 100 МЕ/кг/сутки, подкожное введение.

4. Возможно использование «Эпокрина» в качестве заместительной терапии при недостаточности эндогенного ЭРО в крови новорожденных в стартовой дозе 200 МЕ/кг/сугки; а также для преодоления супрессивного эффекта провоспалительных цитокинов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Механизмы формирования и современные аспекты диагностики и лечения ранних анемий у новорожденных детей.// Медицинская иммунология.-2001г.-томЗ №2-С.317-318,- Екатеринбург (соавт. И.А.Тузанкина, О.А.Синявская, A.A. Кладиев, А.С.Симбирцев).

2.Цитокиновый профиль и состояние эритропоэза у новорожденных детей.// Сборник научных трудов IV ежегодной региональной научно-практической конференции « Современные средства и технологии для лечения и иммунореабилитации в педиатрии».-Екатеринбург, март 2001г.-С.45(соавт. И.А.Тузанкина, О.А.Синявская, A.A. Кладиев, А.С.Симбирцев, В.Н. Шершнев). З.Опыт применения отечественного рекомбинантного эритропоэтина человека в неонатологии.// Тезисы докладов Ш регионарной научно-практической конференции «Современные средства и технологии для лечения и иммунореабилитации в педиатрии.» - Екатеринбург, март 2000г.-С.26-27( соавт.И.И.Деев, И.А.Тузанкина, A.A. Кладиев,С.Т. Кузнецова).

4.Использование эритропоэтина в профилактике развития и лечения ранних анемий новорожденных. II «Проблемы гематологии и переливания крови».-Москва 2000г.-№2-С.23.(соавт. A.A. Кладиев,С.Т. Кузнецова).

6.Нейроиммунопатологические изменения у новорожденных как фактор риска развития ранней анемии. // Второй Российский конгресс по патофизиологии .Москва, октябрь 2000г.-С.19.(соавт. И.И.Деев,М.А.Грудень, A.A. Кладиев). б.Эритропоэтин и ранняя анемия новорожденных . // Второй Российский конгресс по патофизиологии.- Москва, октябрь 2000г.-С.92.(соавт. И.И.Деев, A.A. Кладиев).

7. Цитокиновый профиль и состояние эритропоэза у новорожденных // « Иммунология Урала».-Екатернбург,-№1-2001г.-С.9-10 (соавт. И.А.Тузанкина, О.А.Синявская, H.H. Кузнецов, A.A. Кладиев, А.С.Симбирцев).

8.Эффективность применения комплексной терапии у детей с железодефицитными анемиями // Материалы IX съезда педиатров России. «Детское здравоохранение России: стратегия развития».-Москва; февраль 2001г.-С.б67 .(соавт.М.В.Юдина, С.Т.Кузнецова).

9.Цитокиновая терапия ранней анемии новорожденных детей. // Материалы IX съезда педиатров России. «Детское здравоохранение России: стратегия развития».-Москва,февраль 2001г.-С.218 .(соавт.И.И.Деев, А.А.Кладиев).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РАН ранняя анемия новорожденных

OAK общий анализ крови

ГАГ гликозаминогликаны

СЗВУР синдром задержки внутриутробного развития плода

ЦНС центральная нервная система

ППЦНС перинатальное поражение центральной нервной системы

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ВУИ внутриутробное инфицирование

СМП-1 средние молекулы 240 пм

СМП-2 средние молекулы 280 пм

ППП показатель преломления плазмы

BFU-E ранние эритроидные бурстобразующие клетки

п -BFU-E поздние эритроидные бурстобразующие клетки

CFU-E эритроидные колониеобразующие клетки

ЭРО эритропоэтин эндогенный

ч- ЭРО рекомбинантный эритропоэтин

HIF-1 индуцированный гипоксией фактор-1

EPOR рецептор эритропоэтина

JAK-2 Janus-2 киназа

STAT -S преобразователь сигнала и активатор транскрипции

НСР фосфатаза гемопоэтических клеток

FNO фактор некроза опухоли

IFN- а интерферон - а

IFN-P интерферон - f)

IFN- у интерферон - у

IL-1 интерлейкин - 1

IL-6 интерлейкин - 6

IL-8 интерлейкин - 8