Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое значение транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени

На правах рукописи

ШУЛЬГАН Анна Евгеньевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ С ОБРАТНОЙ СВЯЗЬЮ У БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 г МАЙ 2314

005548503

Смоленск-2014

005548503

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Борсуков Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

Лемешко Зинаида Ароновна, доктор медицинских наук, профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Хадарцев Александр Агубечирович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, Медицинский институт Тульского государственного университета, заведующий кафедрой внутренних болезней.

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России

Защита состоится « 18 » июня 2014 г. в "_часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

в ¡м&р

Автореферат разослан « _»_^_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В настоящее врет отмечается неуклонный рост заболеваемости диффузными заболеваниями печени [Ивашкин В.Т., 2012; Барановский А.Ю., 2013]. Увеличивается число больных хроническими поражениями печени, которые распространены преимущественно у людей трудоспособного возраста [Durazzo M., 2014]. Социальная значимость болезней печени обусловила их интенсивное изучение.

Ведущими этиологическими факторами в развитии хронических заболеваний печени является распространение с неуклонной тенденцией к росту гспатотропных HBV и HCV-инфекций [Бакулин И.Г., 2013; Буеверов А.О., 2013; Дудина K.P., 2013; Михайлов М.И., 2013; Полунина Т.Е., 2013; Tang J., 2014] и злоупотребление алкоголем [Березина И.В., 2013; Вовк Е.И., 2013; Гарбузенко Д.В., 2012; Мехтиев С.Н., 2013; Пи-рогова И.Ю., 2013; Jaurigue M. M., 2011]. В экономически развитых странах неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) практически вытеснила такие распространенные патологии печени как алкогольная болезнь печени и вирусные гепатиты, заняв первое место по распространенности [Азизов В.А., 2013; Алехин С.М., 2013; Балукова Е.В., 2013; Буеверов АО., 2013; Nishioji К., 2014; Schwenger К. J. 2014].

Проблемы своевременной диагностики, прогноза и лечения хронических диффузных заболеваний печени являются актуальными вопросами современной гепатологии и обусловлены широким распространением гепатитов, ростом заболеваемости среди молодого трудоспособного населения, частой трансформацией их в цирроз печени [Алексеева A.C., 2009; Богомолов П.О., 2013; Минушкин О.Н., 2013; Плотникова Е.Ю., 2013; Талли Н. Дж., 2012]. Несмотря на то, что в последнее время в гепатологии происходят существенные качественные изменения, многие вопросы требуют дальнейшей теоретической проработки и переведения исследований в практическую плоскость, в том числе совершенствование неинвазивных методов диагностики [Алексеева A.C., 2009; Камышников В., 2013; Кизименко Н., 2013]. Необходимо углубленное изучение новых методов диагностики диффузных заболеваний печени (ДЗП) и постоянное совершенствование диагностических алгоритмов, отвечающих современным требованиям (неинвазивность, простота использования, воспроизводимость, возможность эффективного и постоянного мониторинга, дешевизна, высокая чувствительность, специфичность и др.) [Северов М.В., 2007]. Всё это подчёркивает важность и актуальность продолжения исследований, направленных на разработку новых методов диагностики ДЗП и их осложнений.

Транскраниальная элеюгростимуляция (ТЭС) головного мозга при диффузных заболеваниях печени стала использоваться сравнительно недавно, но работами последних лет показана высокая эффективность ТЭС-терапии при острых и хронических повреждениях печени [Лебедев В.П., 2000-2008; Мешкова М.В., Колбасов С.Е., 2000]. Все позитивные гепатотропные эффекты ТЭС-терапии подтверждены в клинике при лечении хронических диффузных заболеваний печени, в том числе алкогольных [Годовалова Л.А., 2003; Свириденко О.Ю., 2003; Тумаренко А. В., 2006]. Однако использование транскраниальной электрюстимуляции в качестве диагностического метода при диффузных заболеваниях печени не изучалось, вместе с тем как именно определение стадии заболевания и возможного развития его осложнений помогает своевременно корректировать тактику ведеши пациента и добиться лучших результатов в лечении. Все это подчеркивает актуальность совершенствования диагностического алгоритма диффузных заболеваний печени в связи с возможностью коррекции нарушений на раннем (обратимом) этапе.

Учитывая вышеизложенное, возникает необходимость поиска методики, позволяющей с достаточной степенью надежности и без ущерба для здоровья пациентов с диффузными заболеваниями печени прогнозировать клиническое течение заболевания с учетом возможного развития осложнений.

Цель работы:

Оценить клинико-диагностическое и прогностическое значение транскраниальной элекгростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени.

2. Оценить электроэнцефалографические критерии хронических диффузных заболеваний печени различной степени активности и исследовать их взаимосвязь.

3. Разработать алгоритм транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени.

4. Разработать критерии клинического прогноза течения хронических диффузных заболеваний печени по данным транскраниальной электростимуляции с обратной связью.

Научная новизна исследования:

Впервые:

- доказано, что транскраниальная электростимуляция вызывает изменения биоэлектрической активности головного мозга, показатели которых могут служить достоверными маркерами соматического статуса пациента и по которым можно судить о клиническом прогнозе течения диффузных заболеваний печени и времени развития осложнений;

- доказано, что транскраниальная элекгростимуляция с обратной связью может явиться объективным методом диагностики развития осложнений диффузных заболеваний печени до их клинического проявления;

- установлено, что транскраниальная элекгростимуляция вызывает изменения биоэлектрической активности головного мозга, показатели которых находятся в корреляционной связи с данными лабораторно-инструментальных исследований, отражающих степень компенсации заболеваний печени;

- разработана прогностическая модель развития заболеваний печени на основе данных биоэлектрической активности головного мозга после транскраниальной электростимуляции и показателей лабораторно-инструментальных исследований, отражающих степень компенсации заболеваний печени.

Практическая значимость работы:

- использование усовершенствованной методики транскраниальной электростимуляции с обратной связью минимизирует риск развития побочных эффектов;

- применение разработанной прогностической модели позволяет скорректировать тактику ведения пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени и повысить эффективность их лечения благодаря ранней диагностике развития осложнений и применению разработанных элекгроэнцефалографических критериев клинического прогноза течения диффузных заболеваний печени;

- использование разработанного персонифицированного алгоритма транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени, учитывающего противопоказания к проведению ТЭТОС и критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза клинического течения диффузных заболеваний печени, позволяет найти индивидуальный лечебно-диагностический подход к каждому пациенту, что повышает качество проводимого лечения и снижает возможность развития побочных эффектов.

Положения, выносимые на защиту:

1.Транскраниальная электростимуляция с обратной связью - информативная методика, позволяющая персонифицировать диагностический и лечебный подход к пациенту.

2. Комплексный диагностический алгоритм обследования пациентов с диффузными заболеваниями печени, включающий клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, а также транскраниальную электростимуляцию с обратной связью, позволяет врачу-терапевту оценить клинический прогноз течения заболевания, способствует раннему выявлению осложнений и своевременной коррекции тактики ведения пациента.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы апробированы и внедрены в диагностический алгоритм обследования функционального отделения ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска; в учебный процесс кафедры факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на 37-й, 38-й, 39-й и 41-й конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2009, 2010, 2011, 2013); 16-й и 17-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010, 2011); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); научно - практической конференции «Гастроэнтерология XXI век», посвященной 90-летию со дня рождения Зайцевой Е.В. (Смоленск, 2011); V международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010); X международной научно-практической конференции «Студенческая медицинская наука 21 века» (Витебск, 2010); VI ежегодной конференции, посвященной памяти академика А.М. Вейна «Вейновские чтения» (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ (статей - 8, тезисов - 8, в центральной печати - 12, в местной печати — 4), (из них 3 статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГМА для последипломного образования 1 учебно-методические рекомендации (протокол №1 от 18.10.2012 г.).

Объем и структура и диссертации

Работа изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Работа проиллюстрирована 32 рисунками и документирована 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 272 источника литературы (199 работ отечественных и 73 работы зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

С 2009 по 2013 гт. на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска комплексно обследованы пациенты основной и контрольных групп общей численностью 312 человек (171 мужчина (54,81%), 141 женщина -(45,19%)). Каждый больной подвергался полному клиническому обследованию, проводился анализ лабо-раторно-инструменгальных данных: биохимических, ультразвуковых, лучевых, эндоскопических, электрофизиологических и морфологических методов. Все пациенты получали консервативную терапию. Перечень обязательных исследований и лечения был в полном соответствии со стандартами (протоколами) приказа Министерства здравоохранения РФ (приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ №571 от 21.07.2006 г. и №811 от 27.12.2007 г.; приказы министерства здравоохранения РФ № 669н и №685н от 7.11.2012, №772н и №786н от 9.11.2012, №906н от12.11.2012). Характер исследования: ретроспективный и проспективный.

Определены критерии включения и исключения в исследование.

Критерии включения:

- пациенты с циррозом печени различной этиологии;

- пациенты с хроническим гепатитом вирусной и алкогольной этиологии;

- пациенты с алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом;

- согласие на исследование.

Примечание: возраст пациентов должен быть от 18 до 60 лет.

Критерии исключения:

- пациенты с очаговой и травматической патологией головного мозга, эпилепсией, декомпенсированными психическими заболеваниями;

- пациенты с алкогольным делирием;

- пациенты с повреждениями волосистой части головы, мешающими наложению электродов;

- пациенты с наличием металлических осколков в веществе головного мозга (ГМ);

- пациенты с искусственным водителем ритма сердца;

- пациенты с артериальной гипертензией более 5 лет в анамнезе;

- пациенты с правожелудочковой сердечной недостаточностью и кар-диальным фиброзом печени;

- пациенты, у которых отсутствует предметное (центральное) зрение (способность различать величину и форму предметов окружающей среды).

Перед проведением исследования пациенту объяснялась его суть, излагался общий порядок процедуры и указывалась её приблизительная продолжительность. При согласии пациента на исследование, им подписывалось информированное согласие на проведение процедуры.

Пациенты с диффузными заболеваниями печени были разделены на три группы: основную и 2 контрольных (контрольная группа № 1 и котрольная группа №2).

В основную группу вошел 141 человек (56 женщин (39,72%), 85 мужчин (60,28%)), которым проводилась транскраниальная электростимуляцля с обратной

связью по усовершенствованной методике. Средний возраст больных составил 43,23±6,71 года. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Первую группу составили 30 больных с хроническими вирусными гепатитами В и С (20 мужчин и 10 женщин). ХВГ В наблюдался у 8 человек (3 мужчин и 5 женщин), ХВГ С - у 22 человек (17 мужчин и 5 женщин).

Средняя вирусная нагрузка у пациентов с ХВГС составляла 3 250 171,52 ± 59 203,46 МЕ/мл, у пациентов с ХВГВ - 2446,54 ± 608,02 МЕ/мл. Высокий уровень виремии в группе пациентов с хроническим гепатитом С регистрировался у 75,15%, низкий уровень виремии - у 24,85%. Пациенты с ХГВ с определяемым НВеАя (6 из 8) имели уровень вирусной нагрузки более 2000 МЕ/мл. У больных с ХГВ без HBeAg (2 из 8) в 79,7% уровень вирусной нагрузки - менее 2000 МЕ/мл. В группе пациентов с ХГС 1 генотип вируса определялся в 67,05% случаев, 2 и 3 генотипы - в 4,20% и 28,75% случаях соответственно.

Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту пациентов основной группы

Группы Всего Мужчины Женщины Средний возраст

Абс. % Абс. % Абс. %

1 группа: пациенты с ХВГ 30 21,28 20 14,18 10 7,09 43,42±4,54

2А группа: пациенты с АСГ 48 34,04 37 26,24 11 7,80 40,75±7,26

2Б группа: пациенты с НАСГ 19 13,47 5 3,55 14 9,92 42,14±6,69

3 группа: пациенты с ЦП 44 31,21 23 16,31 21 14,91 46,60±8,35

Всего 141 100 85 60,28 56 39,72 43,23±6,71

Примечание: ХВГ - хронический вирусный гепатит, АСГ - алкогольный стеатогепа-тит, НАСГ - неалкогольный стеатогепатиг, ЦП - цирроз печени.

Вторую группу составили пациенты со стеатогепатитом (п=67). Группа разделена на две подгруппы (2А и 2Б). В подгруппу 2А вошли пациенты с алкогольным стеатогепатитом (п=48). В подгруппу 2Б вошло 19 пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.

Третью группу пациентов составили больные циррозом печени (гт=44). В неё вошли 22 человека с алкогольным циррозом печени (8 мужчин и 14 женщин); 8 больных с циррозом печени вирусной природы (5 мужчин и 3 женщины), из них ВГС у 6 (3 мужчины и 3 женщины), ВГВ - у 2 (2 мужчины); 11 пациентов со смешанным (алкогольно-вирусным) ЦП (10 мужчин и 1 женщина) и 3 человека с криптогенным циррозом печени (3 женщины). Распределение больных циррозом печени основной группы в зависимости от класса по СЫИ-Ри{ф представлено в таблице 2.

В зависимости от стадии печеночной энцефалопатии пациенты основной группы были разделены на 5 подгрупп: пациенты без ПЭ (п=92), пациенты с минимальной ПЭ (п=23), пациенты с ПЭ I стадии (п=17), пациенты с ПЭ II стадии (п=6), III стадии (п=3). Пациентам с печеночной комой (IV стадией печеночной энцефалопатии) исследование не проводилось: пациенты находились в реанимационном отделении без сознания, что создавало трудности для их обследования. Распределение пациентов основной группы в зависимости от стадии печеночной энцефалопатии представлено в таблице 3.

Таблица 2 - Распределение больных циррозом печени в зависимости от класса по Чайлд-Пью

Класс по Чайлд-Пью Число наблюдений Пол

Абс. % Муж. Жен.

Абс. % Абс. %

Компенсированный (А) 22 50,00 12 27,27 10 22,73

Субкомпенсированный (В) 14 31,82 7 15,91 7 15,91

Декомпенсированный (С) 8 18,18 4 9,09 4 9,09

Всего 44 100 23 52,27 21 47,73

Таблица 3 - Распределение пациентов основной группы в зависимости от стадии печеночной энцефалопатии

Группы пациентов Количество больных

Нет ПЭ МПЭ Ост. ПЭ I ст. ПЭ II ст. ПЭ III ст.

Пациенты с ХВГ (п=30) 28 (%) 2(%) - - -

Пациенты с АСГ (п=48) 42 (%) 6(%) - - -

Пациенты с НАСГ (п=19) 19 (100%) - - -

Пациенты с ЦП (п=44) 3 (6,82%) 15 (34,09%) 17(38,63%) 6(13,64%) 3 (6,82%)

Всего (п=141) 92 (65,25%) 23 (16,31%) 17(12,05%) 6(4,26%) 3 (2,13%)

Примечание: МПЭ - минимальная печеночная энцефалопатия; ПЭ - печеночная энцефалопатия

В контрольную группу №1 вошли 64 пациента с диффузными заболеваниями печени (32 мужчины (50%), 32 женщины (50%)), которым проводилась транскраниальная стимуляция с обратной связью по стандартной методике. Средний возраст пациентов составил 47,53±4,6 лет. Цель выделения группы: выработка оптимальной диагностической (усовершенствованной) методики ТЭТОС у больных с диффузными заболеваниями печени.

В контрольную группу №2 вошло 70 пациентов с диффузными заболеваниями печени (38 мужчин (54,28%), 32 женщины (45,72%)), которым проводилась транскраниальная стимуляция с обратной связью по усовершенствованной методике и применялась разработанная прогностическая модель. Средний возраст пациентов составил 45,34±5,4 лет. Цель выделения группы: проспективная проверка достоверности разработанной прогностической модели у больных с диффузными заболеваниями печени.

Также в исследование включена контрольная группа №3, представленная 37 пациентами (16 мужчин (43,24%), 21 женщина (56,74%)) с внепеченочной патологией желудочно-кишечного тракта в стадии ремиссии более 5 лет и имеющими неосложненное клиническое течение. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 44,35±4,0 лет. Цель выделения группы: оценка информативности и достоверности данных транскраниальной электростимуляции с обратной связью при различных нозологических формах.

Характер поражения печени устанавливался по анамнезу, клинике, данным лабораторных и инструментальных исследований. Комплексный диагности-

ческий алгоритм включал в себя консультации невролога, нарколога и/или токсиколога, психотерапевта и инфекциониста.

Исследование проводилось в три этапа: на первом этапе выбирались наиболее оптимальные параметры электростимуляции (6 месяцев), соответствующие целям и задачам нашего исследования, на втором - изучалось диагностическое и прогностическое значение ТЭТОС (2 года), на третьем - проверка разработанной прогностической модели (1,5 года).

Пациенты из контрольной группы №1 обследовались при поступлении, в течение двадцати дней после поступления, через 1 месяц, 3 и 6 месяцев после него.

Наблюдение и обследование пациентов из основной группы осуществлялось при поступлении, в двадцати дней после поступления, через 1 месяц, 3, 6, 9, 12, 15,18, 21,24 месяца, далее - 1 раз в 3-6 месяцев в течении полутора лет с целью своевременного выявления прогрессирования заболевания и дифференцированного подхода к лечебно-диагностическому алгоритму. Дизайн проведенного исследования представлен в таблице 4. Пациенты из контрольной группы №2 обследовались при поступлении, в течение двадцати дней после него и далее через каждые 3 месяца на протяжении полутора лег.

Таблица 4 - Программа исследования и динамического наблюдения за больными основной группы

Название исследования Дни | Месяцы | Годы

Исследования

1 3-20 1 3 6 9 12 15 18 21 24 3 4

Клиническое обследование + + + + + + + + + + + 1 раз/ 3-6 мес.

Лабораторная диагностика + * + + + + + + + + + 1 раз/ 3-6 мес.

УЗИ печени + - + * + + + + + + 1 раз/ 6 мес.

Биопсия печени** + -

УЗ эластография + - + + + + + + + + 1 раз/ 3-6 мес.

СКТ/МРТ +* - - - - - - - - - - -

ТЭТОС - + + + + + + + + + - -

ээг + * ■ + + + + + + + + 1 раз/ 6 мес.

ФЭГДС + - + + - + - + * *

Шкала НАББ + ■ + ■ + + + + + + +

Тесты на ПЭ*** + + + + * * * # * * *

Опросник 8Р-36 + + + + + + + + + + +

Телефонный опрос - + + + + + + + + + + +

Примечание: * - проводится при необходимости, ** - проводится однократно; *** - тест связи чисел, тест линий, тест почерка.

На первом этапе исследования мы выбирали оптимальные параметры стимуляции, которую можно было бы использовать у всех пациентов с диффузными

заболеваниями печени, минимизировав риск развития побочных эффектов и унифицировав методику. Для этого пациентам из контрольной группы №1 (п=64) проводилась ТЭТОС по стандартной методике, учитывая особенности пациентов с ДЗП.

На втором этапе исследования пациентам основной группы (п=141) и на третьем этапе - пациентам контрольной группы №2 (п=70) транскраниальная электростимуляция с обратной связью проводилась по усовершенствованной методике: в течении 5 минут через день на первой неделе госпитализации с уменьшением кратности на 1 в течении следующих недель (3-5-7-10-14-19 сутки), далее - через каждые три месяца; с использованием биполярно-экспоненциального импульса, силой тока до 1,5 мА и центрально-сагиттальной схемы стимуляции.

Один сеанс электроимпульсной стимуляции состоял из последовательности действий: регистрация и анализ биоэлектрической активности ГМ (БЭА ГМ); электроимпульсная стимуляция структур головного мозга; регистрация и анализ БЭА ГМ сразу после электростимуляции; компенсаторная пауза (30 минут); регистрация и анализ БЭА ГМ. Сила тока подбиралась индивидуально по субъективным ощущениям пациента болевого порога - покалывание или жжение под стимулирующими электродами. Максимальный ток стимуляции должен быть меньше тока болевого порога на 20-30%; минимальный - не менее тока, при котором сопротивление электрод-гель-кожный покров равно 4кОМ.

По ЭЭГ, получаемой с помощью «ТЭТОС» (обратная связь) и электроэнцефалографа «Нейрон-спектр», оценивались амплитудно-частотные и пространственные характеристики 4-х выделенных диапазонов ритмов (дельта - 0,5-3,5 Гц, тега 4-7,9 Гц, альфа - 8-13,9 Гц, бета - 14-35 Гц): частота (Гц), амплитуда (мкВ), индекс (%), преимущественная локализация, межполушарная асимметрия; кроме того выявлялось наличие артефактов и эпилегтгиформных графоэлементов на всей записи ЭЭГ. ЭЭГ, записываемая с помощью элекгроэнцефалографа, использовалась для верификации данных, получаемых с помощью ТЭТОС.

Данные БЭА ГМ, полученные с помощью комплекса «ТЭТОС» (НПФ «БИОСС») полностью коррелировали с данными ЭЭГ, полученными с помощью электроэнцефалографа «Нейрон-спектр» (ООО «Нейрософт», Россия).

Опросники НАОЭ и БР-Зб использовались для объективизации оценки клинического течения заболевания.

Статистическая обработка результатов исследования

Для статистического анализа данных использовалась среда «Я». Гипотезу о согласии распределений показателей с нормальным законом проверяли с помощью критериев Колмогорова-Смирнова в модификации Лиллифорса, Шапиро-Уилка. Для описания центральных тенденций нами использовались: медиана, среднее арифметическое, 25-ый и 75-ый перцентили, стандартное отклонение, стандартная ошибка (в зависимости от согласия с нормальным законом распределения). Для описания качественных признаков использовали долю и ее 95%-ый доверительный интервал. Для множественных сравнений несвязанных групп использовался критерий Круска-ла-Уоллиса, в качестве апостериорного анализа использовался критерий Данна. Для сравнений двух несвязанных групп использовался критерий Манна-Уитни. Корреляции рассчитывались с помощью критерия Спирмена. Для определения типичности проявления признаков внутри каждой группы мы использовали точный биномиальный критерий Фишера. В том случае, если признаки не были представлены номинальной дихотомической шкале для применения критерия мы суммировали частоты по нескольким категориям кроме одной, таким образом приводя градации к дихото-

мической шкале. Процедура повторялась несколько раз после перегруппировки частот. Затем мы применяли точный биномиальный критерий к полученным дихотомическим шкалам. Межгрупповые различия в распределении частот оценивали с помощью углового преобразования Фишера. Проверку гипотез о значимости межгрупповых различий и отличии коэффициента корреляции от нуля проверяли на уровне а=0,05. КОС - анализ нами использовался для оценки чувствительности и специфичности диагностических признаков. Для создания классифицирующего функционала мы использовали уравнение логистической регрессии, а так же моделировали низкоуровневую деятельность мозга (сеть радиальных базисных функций).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Был проведен анализ показателей биоэлектрической активности головного мозга до и после элекгростимуляции в зависимости от степени поражения паренхимы печени, этиологии, а также наличия осложнений диффузных заболеваний печени, что представляет собой диагностическую и прогностическую ценность в определении стадии заболевания и его дальнейшего развития.

Референтным методом в изучении БЭА ГМ явился метод ЭЭГ, осуществляемый с помощью нейрокартографа «Нейрон-Спекгр» («Нейрософт», Россия, г.Иваново). Показатели ЭЭГ, полученные на аппарате «Нейрон-Спектр», соответствуют показателям БЭА ГМ, записанной с помощью «ТЭТОС».

Анализ биоэлектрической активности головного мозга до стимуляции показал, что у пациентов с заболеваниями печени нет статистически значимых различий между показателями доминирующего мощностного спектра альфа-ритма, однако наблюдается статистически значимые различия его амплитуды у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом и пациентов с циррозом печени класса В и С по Child-Pugh (р<0,05) и частоты у пациентов с ХВГ и пациентов с циррозом печени класса В и С по Child-Pugh (р<0,05), а также у пациентов со стеатогепатитом (алкогольным и неалкогольным) и пациентов с циррозом печени класса В и С по Child-Pugh (р<0,05). Таким образом, до элекгростимуляции ГМ статистически значимые различия наблюдаются только в альфа-диапазоне БЭА ГМ пациента. Судить по параметрам биоэлектрической активности ГМ (до элекгростимуляции) о степени компенсации заболевания печени не представляется возможным.

По результатам ЭЭГ можно судить о степени печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом печени: подтверждено наличие ПЭ И у 5 пациентов с циррозом печени класса С по Child-Pugh и 1 пациента с ЦП класса В по Child-Pugh и ПЭ III степени у 3 пациентов с ЦП класса С по Child-Pugh - снижение частоты альфа-ритма и переход его в тета-активность (медиана частоты доминирующего ритма 4,90 (4,60; 5,05) и 5,7 (5,2; 7,1) у пациентов с ЦП класса В и С по Child-Pugh соответственно); регистрация тета-активности в затылочных отведениях.

Также у пациентов с циррозом печени наблюдается корреляционная связь между показателями ЭЭГ и степенью печеночной энцефалопатии по результатам психометрического тестирования: прямая корреляционная связь между мощностью дельта- активности и степенью печеночной энцефалопатии (г = 0,35; р<0,05) и обратная - между показателями частоты альфа-ритма и степенью печеночной энцефалопатии (г =-0,43; р<0,05).

Кроме того, при сопоставлении данных биоэлектрической активности головного мозга до электростимуляции и лабораторно-инструментальных показателей,

проведенных в первые дни госпитализации, у пациентов с циррозом печени класса В и С по СЫЫ-Ри$*Ь была выявлена прямая корреляционная связь между частотой альфа-ритма и уровнем альбумина (г=0,30; р<0,05) и между мощностью дельта-ритма и степенью фиброза по МЕТАУЖ (г=0,38; р<0,05).

Таким образом, по мере прогрессировал™ заболевания печени и развития осложнений, у пациентов на ЭЭГ снижается частота альфа-ритма и увеличивается представленность медпенноволновой активности (тета- и дельта).

В результате проведенного исследования была разработана усовершенствованная методика транскраниальной электростимуляции с обратной связью, учитывающая особенности биоэлектрической активности головного мозга и её функциональные нарушения у пациентов с диффузными заболеваниями печени, их психоэмоциональный статус и наличие коморбидных состояний: через день на первой неделе госпитализации с уменьшением кратности на 1 в течении следующих недель (3-5-7-10-14-19 сутки), продолжительностью 5 минут (в период госпитализации) с использованием биполярно-экспоненциального импульса, силой тока до 1,5 мА и центрально-сагиттальной схемы стимуляции.

На протяжении курса транскраниальной элекгростимуляции (7 сеансов) биоэлектрическую активность головного мозга оценивали 21 раз (3 раза за 1 сеанс: до электростимуляции, сразу после неё и через 30 минут после прекращения электровоздействия). Всего пациенты проходили 9 курсов ТЭТОС.

По результатам анализа показателей биоэлектрической активности головного мозга после элекгростимуляции (на протяжении всего периода исследования), были выявлены статистически значимые различия параметров ЭЭГ у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы №3. Таким образом, по результатам статистического анализа данных ЭЭГ, полученных после электростимуляции, можно говорить об их специфичности у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени.

На протяжении двух лет исследования каждые 3 месяца мы определяли степень компенсации и тяжесть клинического течения заболеваний печени у пациентов основной группы по следующим характеристикам: протромбиновое время (ПТВ, с), уровень альбумина (г/л), уровень общего билирубина (мкмоль/л), размер воротной вены (мм, УЗИ), размер селезеночной вены (мм, УЗИ), стадия фиброза по МЕТАУЩ (Р0-Р4, эластография), асцит (мл, УЗИ), расширение вен пищевода и/или желудка (ФГДС), стадия печеночной энцефалопатии (комплекс психометрических тестов). Для сравнения одноименных показателей, полученных при первичном обследовании, с показателями полученными на 3,6,9,12,15,18,21 и 24 месяцах обследования нами использовался критерий Уилкоксона.

При динамическом наблюдении за больными было замечено, что у всех пациентов, негативно прореагировавших на элекгростимуляцию, последовательно прогрессировали показатели лабораторно-инструментальных исследований, а также комплекса психометрических тестов. Была выявлена статистически значимая корреляционная связь между показателями БЭА ГМ после электростимуляции и данными лабораторно-инструментальных исследований, а также комплекса психометрического тестирования, получаемые на разных сроках исследования. Кроме того, была выявлена определенная закономерность: с ростом месяца после первичной стимуляции ТЭТОС растет корреляционная связь между показателями биоэлектрической активности головного мозга и данными лабораторно-инструментальных исследований, характеризующих степень компенсации заболеваний печени.

Выявленные корреляционные связи между показателями ТЭТОС, полученными при первой стимуляции, и показателями функции печени, полученными в отдаленные сроки, легли в основу построения модели, прогнозирующей состояние пациента на различный срок в зависимости от нозологической формы заболевания.

Предикторами в модели выступали следующие признаки, полученные после стимуляции: частота альфа-ритма, доминирующий мощностей спектр альфа-ритма, доминирующий амплитудный спектр альфа-ритма, доминирующий мощностной спектр бета-ритма, доминирующий амплитудный спектр бета-ритма, частота тэта-ритма, доминирующий мощностной спектр тега-ритма, доминирующий амплитудный спекгр тета-ритма, доминирующий мощностной спекгр дельта ритма, доминирующий амплитудный спекгр дельта-ритма (количественные признаки); локализация альфа-ритма (градации 0, 1, 2), представленность тета-ритма (градации 0, 1, 2), локализация тета-ритма (градации 0, 1, 2), представленность дельта ритма (градации 0,1), локализация дельта-ритма (градации 0, 1,2). Учитывались качественные признаки: пол, этиология и степень компенсации заболевания печени (градации: ЦП класс А, ЦП класс В, ЦП класс С, неалкогольная этиология, алкогольная этиология, вирусная этиология).

Переменной отклика являлась дихотомическая переменная состояния пациента, которая имеет следующие градации: положительный прогноз (условно обозначаемый как 1) и отрицательный прогноз (условно обозначаемый как 0). Переменная отклика формировалась на основании клинических и лабораторно - инструментальных данных, получаемых от пациента через следующие промежутки времени: для пациентов с диагнозом ХВГ - через 9 месяцев, для больных АСГ - через 6 месяцев, НАСГ - 12 месяцев, циррозом печени - 3 месяца.

Для построения прогнозирующей модели нами использовались технологии искусственного интеллекта, в частности RBF- нейронная сеть или сеть радиальных базисных функций. Предикторами выступали показатели, обозначенные выше, откликом выступал прогноз: положительный и отрицательный.

Для определения чувствительности и специфичности метода нами использовался ROC- анализ. Площадь под кривой AUC=0,965 (m=0,01; 95% доверит, инт.: нижняя граница 0,93, верхняя 0,98), что соответствует отличному качеству модели. При проверке гипотезы о равенстве площади модели 0,5 были найдены статистически значимые различия (р<0,05). При подборе оптимального порога отсечения (он составил 0,23), чувствительность метода составила 90,4%, специфичность 85% (если брать за признак отрицательный прогноз). ROC- кривая проиллюстрирована на рисунке 1а.

1 - Специфичность 1 - Специфичность

а) б)

Рисунок 1 - Сглаженная ROC- кривая, основанная на биномиальном распределении (признак - отрицательный прогноз): а - ретроспективное исследование; б - проспективное исследование.

При проспективной проверке прогностической модели доказана её эффективность. Показатели ROC - анализа соответствуют отличному качеству модели (площадь под кривой AUC=0,99 (m=0,06; 95% доверительный интервал: нижняя граница 0,963, верхняя 0,998)). Чувствительность метода составила 97,5%, специфичность 95,6% (если брать за признак отрицательный прогноз). ROC- кривая проиллюстрирована на рисунке 16.

Таким образом, на основании полученных данных можно говорить о том, что разработанная прогностическая модель может использоваться для оценки развития заболеваний печени у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

Для оценки уровня качества жизни больных с хроническими диффузными заболеваниями печени использовался опросник SF-36. Данный опросник отражает состояние общего благополучия и степень удовлетворенности теми сторонами жизни, на которые влияет состояние здоровья. С помощью данного опросника можно оценить физический и психологический компонент здоровья.

Качество жизни в исследуемых группах по сравнению с контрольной группой оказалось сниженным по всем шкалам опросника SF-36 ( р<0,05). Наименьшие показатели КЖ отмечаются у больных с циррозом печени. Наиболее высокие показатели КЖ отмечаются у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. Показатели качества жизни у пациентов основной группы и контрольной группы № 3 представлены на рисунке 2.

Рисунок 2 — Показатели качества жизни у пациентов основной группы и контрольной группы №3: а - женщины, б - мужчины.

Качество жизни пациентов с циррозом печени снижено по всем шкалам опросника БР-Зб. Страдают как физический, так и психический компоненты здоровья. Физическое состояние больных ЦП значительно ограничивает выполнение физических нагрузок (РР) и оказывает выраженное влияние на повседневную деятельность (RP). Болевой синдром достигает наибольшей выраженности у больных ЦП среди всех пациентов с ХДЗП и значительно ограничивает их физическую активность (ВР). Болезнь негативно влияет на социальную активность пациентов (ББ) и их эмоциональный статус (ЯЕ): больные с циррозом печени оценивали свое настроение как плохое, тревожное. Пациенты с циррозом печени чувствуют себя обессиленными и уставшими (УТ) оценивают состояние своего здоровья как неудовлетворительное, а перспективу развития заболевания — неблагоприятную (ОН).

Наиболее высокие показатели КЖ отмечаются у пациентов с неалкогольным и алкогольным стеатогепатитом. Физическое состояние этих больных пракгаче-

ски не ограничивает выполнение физических нагрузок и не оказывает существенного влияния на повседневную деятельность. Болевой синдром хоть и присутствует, но также не ограничивает физическую активность пациентов. У пациентов с неалкогольным стеатогепатитом отмечаются высокие показатели социального функционирования, однако у женщин физическое или эмоциональное состояние в большей степени ограничивает социальную активность, чем у мужчин. Кроме того, у женщин с НАСГ и АСГ эмоциональное состояние мешает выполнению повседневной деятельности. Сами пациенты с НАСГ оценивали свое состояние здоровья как неудовлетворительное.

У пациентов с ХВГ отмечается выраженное влияние физического здоровья на повседневную деятельность и негативное влияние болезни на социальную активность. В меньшей степени отмечается влияние эмоционального состояния на выполнение повседневной деятельности. Низкие показатели КЖ среди больных ХВГ были связаны с тревогой пациентов за свое физическое состояние.

Корреляционную матрицу между показателями качества жизни и биоэлектрической активности головного мозга рассчитывали с помощью критерия Спирмена. Гипотезу об отличие от нуля коэффициента корреляции проверяли на уровне значимости а=0,05.

У пациентов с циррозом печени класса А наблюдалась прямая корреляционная связь между амплитудой альфа-ритма и показателем психического компонента здоровья (МН объединенный) (г=0,69 при р<0,05), мощностью альфа-ритма и уровнем показателя психического здоровья (МН) (г=0,59 при р<0,05); обратная корреляционная связь между мощностью бета-ритма и показателем физического компонента здоровья РН (г=-0,66 при р<0,05), амплитудой дельта-ритма и уровнем РН (г=-0,86 при р<0,05).

У пациентов с циррозом печени класса В наблюдалась прямая корреляционная связь между частотой альфа-ритма и показателем МН (г=0,79 при р<0,05), частотой альфа-ритма и показателем МН объединенный (г=0,64 при р<0,05; обратная корреляционная связь между мощностью бета-ритма и показателем РН (г=-0,86 при р<0,05).

У пациентов с алкогольным стеатогепатитом наблюдалась отрицательная корреляционная связь между мощностью бета-ритма и показателем РН (г=-0,42 при р<0,05). У пациентов с неалкогольным стеатогепатитом наблюдалась обратная корреляционная связь между амплитудой бета-ритма и показателем МН объединенный (1=-0,38 при р<0,05).

Значимых различий между коэффициентами корреляции, полученными при первом обследовании и соответствующими коэффициентами корреляции, полученными на последующих месяцах обследования, выявлено не было.

Корреляции между показателями качества жизни и данными лабораторно-инструментальных исследований выявлено не было.

Учитывая выше сказанное, мы не рассматривали показатели качества жизни при построении прогностической модели течения диффузных заболеваний печени. Кроме того, исключение показателей шкалы вР-Зб из прогностической модели способствует решению проблемы мультиколлинеарности (последствием мультиколлине-арности является потеря устойчивости в вычислении оценок параметров модели).

Для определения психологического статуса пациентов мы использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии НАОв. Шкала предназначена для первичного выявления тревоги и депрессии и состоит из двух подшкал - тревоги (А) и де-

прессии (D). При интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каждой подшкале (А и D), при этом выделялись 3 области значений: 0-7 баллов норма; 8-10 баллов субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 баллов и выше клинически выраженная тревога/депрессия.

В результате исследования выявлено, что уровень выраженности тревоги и депрессии не зависел от тяжести заболевания печени. Так, при анализе частот показателя А (тревога) шкалы HADS выявлено, что типичным признаком для женщин с циррозом печени класса А и В по Child-Pugh и алкогольным стеатогепатитом является субклиническая тревога (р<0,05). У женщин с циррозом печени класса С по Child-Pugh и неалкогольным стеатогепатитом с равной вероятностью можно встретить все три состояния (р>0,05). Для пациенток с ХВГ типичным признаком является клинически выраженная тревога (р<0,05). Типичным признаком для мужчин с циррозом печени класса А по Child-Pugh и алкогольным стеатогепатитом является субклиническая тревога (р<0,05). У мужчин с ЦП класса С по Child-Pugh с равной вероятностью можно встретить состояния клинически и субклинически выраженной тревоги (р>0,05), а у больных с ЦП класса В по Child-Pugh и ХВГ - все три состояния (р>0,05). Для пациентов с неалкогольным стеатогепатитом типичным признаком является отсутствие тревоги (р<0,05).

При анализе частот показателя D (депрессия) шкалы HADS выявлено, что для женщин с циррозом печени класса С по Child-Pugh и у мужчин с циррозом печени класса В по Chilg-Pugh типичным признаком является субклинически выраженная депрессия (р<0,05), для пациенток с алкогольным стеатогепатитом — клинически выраженная депрессия (р<0,05). Для женщин с циррозом печени класса А по Child-Pugh с равной вероятностью можно встретить состояния клинически выраженной депрессии и её отсутствие (р>0,05), с классом В по Child-Pugh - субклинически выраженной депрессии и её отсутствие (р>0,05). У пациенток с ХВГ с равной вероятностью можно встретить субклинически и клинически выраженную депрессию (р>0,05), с неалкогольным стеатогепатитом - все три состояния (рХЗ,05). Также отсутствие депрессии и различная степень её выраженности с равной вероятностью может встречаться у мужчин с ЦП класса А по Child-Pugh (р>0,05). У пациентов со стеатогепатитом алкогольной и неалкогольной этиологии и ХВГ можно встретить клинически и субклинически выраженную депрессию (р>0,05), у больных ЦП класса С по Child-Pugh - субклинически выраженную депрессию и её отсутствие (р>0,05).

Корреляционную матрицу между показателями психологического статуса пациента и биоэлектрической активности головного мозга рассчитывали с помощью критерия Спирмена. Гипотезу об отличие от нуля коэффициента корреляции проверяли на уровне значимости а=0,05.

У пациентов с циррозом печени класса А наблюдалась прямая корреляционная связь между амплитудой бета-ритма и уровнем тревоги (г=0,68 при р<0,05).

У пациентов с хроническим вирусным гепатитом наблюдалась прямая корреляционная связь между амплитудой бета-ритма и уровнем тревога (г=0,49 при р<0,05), между амплитудой бета-ритма и уровнем депрессии (г=0,48 при р<0,05), между амплитудой тета-ритма и уровнем депрессии (г=0,61 при р<0,05); обратная корреляционная связь между частотой альфа-ритма и уровнем депрессии (р=-0,68 при р<0,05).

У пациентов с циррозом печени, алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом между показателями тревоги и некоторыми показателями качества жизни выявлена статистически значимая обратная корреляционная связь: между показателем

тревоги и показателем физического функционирования РР (г —0,649800 при р<0,05), между показателями тревоги и показателем общего состояния здоровья ОН (г =-0,703754 при р<0,05), между показателями тревоги и показателем ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием 11Е (г =-0,725241 при р<0,05). Таким образом, можно говорить о том, что наличие тревоги снижает субъективную оценку пациентом своего состояния и, соответственно, его качество жизни.

Значимых различий между коэффициентами корреляции, полученными при первом обследовании и соответствующими коэффициентами корреляции, полученными на последующих месяцах обследования, выявлено не было.

Корреляции между показателями уровня тревоги и депрессии и данными лабораторно-инструментальных исследований выявлено не было.

Соответственно, судить о прогнозе течения заболевания печени у пациентов с ДЗП по показателям уровня тревоги и депрессии не представляется возможным и включение показателей шкалы НАС® в прогностическую модель нецелесообразно. Кроме того, исключение показателей шкалы НАВБ из прогностической модели способствует решению проблемы мультиколлинеарности (последствием мультиколлине-арности является потеря устойчивости в вычислении оценок параметров модели).

В результате нашего исследования определена объективность методов исследования при оценке развития осложнений диффузных заболеваний печени (рисунок 3).

□ Объективность Ш Субъективность

Рисунок 3 - Объективность различных методов исследования при диффузных заболеваниях печени (референтный метод: заключительный клинический диагноз, биопсия печени, данные аутопсии).

Наиболее объективными методиками являются лабораторные тесты и инструментальные методы обследования, в том числе транскраниальная электростиму-

ляция с обратной связью, на основании которых можно достоверно судить о прогнозе клинического течения диффузных заболеваний печени.

Также проанализирована прогностическая эффективность клинических и инструментальных методов исследования, в том числе ТЭТОС в диагностике развития осложнений диффузных заболеваний печени (рисунок 4).

О Чувствительность □ Специфичность

Рисунок 4 - Прогностическая эффективность различных методов исследования в

диагностике развития осложнений диффузных заболеваний печени.

Примечание: * - колебания обусловлены профессиональной компетентностью врача

На основе проведенного исследования разработан усовершенствованный алгоритм, позволяющий улучшить качество диагностики и скорректировать тактику ведения пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени. Алгоритм включает: клиническое обследование, психологические и психометрические тесты, транскраниальную электростимуляцию с обратной связью, а также комплекс лабораторно-инструментальных исследований; учитывает противопоказания к проведению транскраниальной электростимуляции и критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза клинического течения диффузных заболеваний печени, что позволяет найти индивидуальный лечебно-диагностический подход к каждому пациенту.

Транскраниальная электростимуляция может использоваться врачом-терапевтом в ежедневной практике, однако, учитывая коморбидность заболеваний печени, в некоторых случаях желательно прибегать к консультациям специалистов для определения необходимости использования ТЭТОС (в Алгоритме - Консилиум I) и кратности его проведения (в Алгоритме - Консилиум II).

Схема разработанного алгоритма представлена на рисунке 5.

I

Признаки диагностики ХДЗП по ТЭТОС

¥ *

Рисунок 5 - Диагностический алгоритм тактики ведения пациентов с диффузными заболеваниями печени.

Примечание: ХДЗП - хроническое диффузное заболевание печени; а - альфа-ритм, р - бета-ритм, 0 - тета - ритм, Д - дельта-ритм.

ВЫВОДЫ

1. Использование усовершенствованной методики транскраниальной электростимуляции с обратной связью позволяет улучшить качество диагностики развития осложнений диффузных заболеваний печени и оценить клинический прогноз их течения, а также скорректировать тактику ведения пациентов с данными заболеваниями.

2. Изменения показателей биоэлектрической активности ГМ, вызванные транскраниальной электростимуляцией, у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени служат достоверными маркерами соматического статуса пациента: установлена корреляционная связь между показателями биоэлектрической активности головного мозга после транскраниальной электростимуляции и данными лабораторно-инструментальных исследований, отражающих степень компенсации заболеваний печени.

3. Персонифицированный алгоритм транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени, включает клиническое обследование, психометрические тесты и комплекс лаборатор-но-инструментальных исследований, учитывает противопоказания к проведению ТЭТОС и критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза клинического течения диффузных заболеваний печени, что позволяет найти индивидуальный лечебно-диагностический подход к каждому пациенту.

4. Прогностическими маркерами для осложненного течения диффузных заболеваний печени являются: дезорганизация и замедление биоэлектрической активности головного мозга; сглаживание альфа-ритма; появление в большом количестве дельта-волн вплоть до преобладания дельта-активности в одном из отведений или полушарий; амплитуда альфа-ритма менее амплитуды волн тета- / дельта-диапазона; частота альфа-ритма менее 9 Гц; мощность а-ритма менее 450 мкВ2 или менее мощности волн тета- / дельта-диапазона; амплитуда волн тета-диапазона более 700 мкВ; увеличение представленности тета-волн вплоть до появления тета-активности, переход в тета-ритм; мощность волн дельта-диапазона более 500 мкВ2, переход в дельта-активность. Отрицательный прогностический фактор ТЭТОС - сохранение возникших после электростимуляции изменений биоэлектрической активности головного мозга в течении курса электростимуляции или их усугубление. Положительный прогностический фактор -отсутствие изменения биоэлектрической активности головного мозга после электростимуляции или их исчезновение в течении курса электростимуляции.

5. Разработанная прогностическая модель соответствует отличному качеству модели: площадь под кривой АиС=0,95 (т=0,01; 95% доверительный интервал: нижняя граница 0,9, верхняя 0,97), чувствительность предложенной прогностической модели составляет 90,4%, специфичность 85,3%. На проспективном этапе работы доказана высокая эффективность модели: площадь под кривой АиС=0,99 (ш=0,06; 95% доверительный интервал: нижняя граница 0,963, верхняя 0,998); чувствительность метода составила 97,5%, специфичность 95,6% (если брать за признак отрицательный прогноз).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Режим транскраниальной эяектростимуляции с обратной связью у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени с целью ранней диагностики осложнений и прогноза течения заболевания: воздействие на головной мозг пациента электрическим током через день на первой неделе госпитализации с уменьшением кратности на 1 в течении следующих недель (3-5-7-10-14-19 сутки), продолжительностью 5 минут с использованием биполярно-экспоненциального импульса, силой тока до 1,5 мА и центрально-сагиттальной схемы стимуляции.

2. Противопоказания для проведения транскраниальной элекгростимуля-ции: обострение психического заболевания; эпилепсия; алкогольный делирий; повреждение волосистой части головы, мешающее наложению электродов; наличие злокачественных новообразований головного мозга; наличие металлических осколков в веществе ГМ; наличие искусственного водителя сердца; артериальной гипертензии более 5 лет в анамнезе; правожелудочковая сердечная недостаточность; кардиальный фиброз печени; отсутствие предметного зрения; отказ пациента от обследования.

3. При проведении транскраниальной электростимуляции с обратной связью необходимо строго соблюдать условия регистрация биоэлектрической активности головного мозга: пациент должен находиться в комфортных условиях в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми тазами, но не спать. Врач, проводящий исследование биоэлектрической активности головного мозга, должен наблюдать за пациентом во время регистрации ЭЭГ для исключения возможности неверной интерпретации получаемых данных и следить за правильностью наложения электродов.

4. Частота выполнения лабораторных и инструментальных методов исследования, зависит от результатов ТЭТОС: при выявлении неблагоприятного прогностического фактора необходима коррекция схемы диагностики и лечения на момент госпитализации и повторения лабораторно-инструментальной диагностики через месяц; при выявлении благоприятного прогностического фактора диагностика и лечение по стандартной схеме (приказ №404 (от 26. 05. 2006 г.), №811 (27. 12. 2007 г.) МЗ РФ).

5. На амбулаторном этапе лечения рекомендуется проводить транскраниальную стимуляцию с обратной связью по указанной методике 1 раз в 3 месяца у пациентов с циррозом печени, 1 раз в 6 месяцев у пациентов с алкогольным и вирусным гепатитом, 1 раз в год - у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. При необходимости привлекать врачей других специальностей: невролога, психиатра, нарколога, инфекциониста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шульган, А. Е. Влияние транскраниальной электростимуляции с обратной связью на качество жизни больных с диффузными заболеваниями печени [Текст] / А. Е. Шульган // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Матер. XVI Российской гастроэнтерологической недели (Приложение № 36). - М., 2010. - С. 93.

2. Шульган, А. Е. Изучение влияния транскраниальной электротерапии с обратной связью на качество жизни больных циррозом печени с соматопсихиче-скими расстройствами [Текст] / А. Е. Шульган, А. В. Борсуков // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010.- №1. - С.95 - 100.

3. Шульган, А. Е. Использование транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных с циррозом печени [Текст] / А. Е. Шульган // Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике: Матер, симпозиума с международным участием. — М., 2010. - С. 86 - 87.

4. Шульган, А. Е. Использование транскраниальной электротерапии с обратной связью у больных с циррозом печени и соматопсихическими расстройствами [Текст] / А. Е. Шульган // Семнадцатый Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство»: Сборник матер, конгресса - М., 2010. - С. 308.

5. Шульган, А. Е. Клиническая оценка использования ТЭТОС у больных циррозом печени [Текст] / А. Е. Шульган, А. В. Борсуков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Матер. XVI Российской гастроэнтерологической недели (Приложение № 36). — М., 2010. - С. 126.

6. Шульган, А. Е. Применение ТЭТОС у больных с диффузными заболеваниями печени и соматопсихическими расстройствами [Текст] / А. Е. Шульган // Студенческая медицинская наука 21 века: Матер. X международной научно-практической конференции. - Витебск, 2010. - С. 111-112.

7. Шульган, А Е. Транскраниальная элекгростимуляция с обратной связью у больных с соматопсихическими расстройствами в гепатологии [Текст] / А Е. Шульган // Вестник Смоленской медицинской академии (Спецвыпуск). - 2010. - С. 126 -127.

8. Шульган, А. Е. Использование ТЭТОС у больных с циррозом печени [Текст] / А. Е. Шульган, А. В. Борсуков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Матер. XVI Российского конгресса «Гепатология сегодня» (Приложение № 37). - М., 2011. - С. 75.

9. Шульган, А.Е. Использование транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени [Текст] / А. Е. Шульган, А. В. Борсуков // Вестник Смоленской медицинской академии (Спецвыпуск). - 2011. - С. 73-74.

10. Шульган, А.Е. Клиническое значение транскраниалъной электростимуляции с обратной связью при циррозе печени: пилотные результаты [Текст] / А. Е. Шульган, А. В. Борсуков // Ученые записки Орловского государственного университета. -2011.-№5 (43). -С. 137-143.

11. Шульган, А. Е. Применение ТЭТОС у больных с диффузными заболеваниями печени [Текст] / А. Е. Шульган, А. В. Борсуков // Невский радиологический форум: Сборник научных работ. - СПб., 2011. - С. 271.

12. Шульган, А. Е. Транскраниальная элекгростимуляция с обратной связью как способ клинического прогноза цирроза печени [Текст] / А. Е. Шульган// Вестник Смоленской медицинской академии. - 2011. - № 1. - С.78 - 80.

13. Шульган, А. Е. Использование ТЭТОС у больных с диффузными заболеваниями печени [Текст] / А Е. Шульган, А. В. Борсуков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М., 2012. - Т. 22, № 2. - С. 75.

14. Шульган, А. Е. Применение ТЭТОС у больных с диффузными заболеваниями печени [Текст] / А. Е. Шульган // Ультразвуковые технологии в клинической практике: Матер, конференции с международным участием. - Гродно, 2012.-С. 109-112.

15. Шульган, А.Е. Использование транскраниалъной электростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени [Текст] /А. Е. Шульган // Ученые записки Орловского государственного университета. - 2013.-N° 3 (53). - С. 348 - 354.

16. Шульган, А.Е. Особенности транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных диффузными заболеваниями печени [Тзкстп] /А.Е. Шульган, А. В. Борсуков // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - № 1 (Электронный журнал). - http://vmw.medtsu.tula.ru/VNMr/BuUetin/E2013-l/4248.pdf. - 6 с.

Автореферат

Шульган Анна Евгеньевна

«Клиническое значение транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени»

Подписано в печать 16.04.2014 г. Формат 60x84 '/16. Печать цифровая. Тираж 130 экз. Заказ Ks 8765/14. О&ьем 1 п. л.

Печатный салон «PrintUP» (ИП Прунцев A.B.) 214004, г. Смоленск, ул. Октябрьской революции, 28. Тел.(4812)38-38-27.