Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение состояния электрической систолы при острой осложненной пневмонии у детей раннего возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦЖСКИИ ИНСТИТУТ

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СИСТОЛЫ ПРИ ОСТРОЙ ОСЛОЖНЕННОЙ ПНЕВМОНИИ У ДБТЕй " РАННЕГО ВОЗРАСТА.

(14.00.09.- педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени^ кандидата медицинских наук.

1 л 19*»

На правах рукописи

ТУГАЕВ ТЕЛЬМАН ТЕМИРОВИЧ

ТАШКЕНТ- 1994

Работа выполнена в Бухарской областной детской больнице "Матери и ребенка".

НАУЧНЫ! РУКОВОДИТЕЛЬ РАБОТЫ: член кор. АЕН р.Уз.

Доктор мед.наук, профессор САЛСМОВ И.Т.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ : Доктор нед.наук, профессор АЗВДДАНОВА М.М. Доктор мед.Еаук, профессор КРЫЛОВ В.И.

ВЕШАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИШНСКИЯ ИНСТИТУТ

Завдата состоится "_"_1 1334г.

в_ часов на заседании специализированного совета

ДК.087.10.21. при Ташкентском педиатрическом медицинском институте, г.Ташкент, ул. Д-Абидовой,223.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТашПШ. Автореферат разослан "_"_1994г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

З.С.УМАРОВА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проолеш.В структуре заболеваемости и особенно смертности детей, раннего возраста,ведущее иесто занимает острая сютология оронхолегочной системы. Особенно сложным решением этой проолемы. является у детей раннего возраста, так как именно в этой возрасте отмечается ваиоольшая заоолевэеиость пневмонией, которая протекает тяжелев и нередко треоует интенсивной терапии. А в «сходе острой пневмонии значительное место занимают формы и >сложнения со стороны органов и систем. В этом направлении осоооэ ¡»сто занимает вовлечение в процесс 'сердечно-сосудистой :истемы. (Лоиоровская Ю.Ф.,в соав?.1Э78, Ляликова В.Б., с соавт. 1980, Таточенко В.К. 1987).

В то зе время такие показатели, как электричесх^я систола,, ее Ехазовая структура, взаимосвязь с данными варакяиника посиндромно ¡ри осложненной пневмонии остаются недостаточно изученными, i введение сердечных глжозздов являйся порой неоооснованндаи.

Существу адиа в настоящее время метода оценки тягости ¡остояния и нрогноззфованкя течения острых пненюний у детей >аннего возраста оазируется в основном на субъективных данных, щенка которых во многом зависит от опыта и знания педиатра, bee >то диктует необходимость поиска новых подходов к оценке состояния '¿аести и прогнозирования тяжести острых пневмоний у детей раннего юзраста, которые позволили оы объективно, высохоинформатизно и юступно решить указанные . задачи. Такой подход моэгет сы?ь.( еализован с помощью комплексного анализа показателей электрокар-г иографот .

Для анализа изменения ЭКГ при популяционнш: исследованиях в астоящее время используют Миняесотский код, pese Вапингтонский од. 009 эти сист*:*я стандартной оценки ЭКГ не вклотаот енamv лительности электрической систола (интервал СНР), изменение оторой свидетельствует о нарушении обменных процессов в сердечной ышце. По мнении ряда авторов С Дощгднн В.Л. '962, Мозз g.e* al 985, Smith й.М. 1980) удлинение интервала 0-2 на лектрокардисч-ремме представляет прогностический критерия ероятности развитая таких фэталыпи нарушений рнтна сердца, как ибриляция н трепетание желудочков, язлявдихся в свою очередь ричиноа шезапной смерти.

Все вщзеизлозенное определяет актуальность дальнейшего зученкя электрический систола, профилактика и коррекций еэ

изменения при острой осложненной шевмонш, особенно у детей раннего возраста.

В связи со сказанным была сформу.ифС-Езна цель исследования:-у постели больного ребенка в динамике тяжелой пневмонии, посиндромно проведение .-.омплексного анализ 5 электрической систолы, при выявление те нарушения процессов реполяризацш желудочков сердца в базисную терапию включение принципиально новее, наиболее эффективных средств.

Для достигения поставленной цели были решены . следующие задачи:

1. ейосЕОзать" параклиническуа характеристику поранения сердечно-сосудистой системы при острой осложненной пневмонии у детей раннего возраста. .

2. На оснований комплексного изучения симптоматики к ЭКГ показателей при синдромах пневмонии енализкровать значения интервала СНЕ в клинике,тянелой формы заболевания.

3. Методом автокорреляционного анализа параметров электрической систолы определить удельный вес вторичного ее удлинения.

4. Разработать показания к применению эффективных терапевтических мероприятий ¿зри изменении длительности электрической систолы в синдромах осложненной пневмонией.

Научная новизна работы: . ~

- впервые в педиатрической практике при острой пневмонии у детей раннего возраста общедоступным,- экономически выгодным методом изучения состояния электрической систолн, как предиктора синдрома удлинения интервала СН£ ;

- разработана параметры электрической систолы и у , здоровых детей грудного возраста;

-определена электрокардиографические критерии изменения электрической систолы н обосновано, что появление конвульсии,не связанные с обменом кальция при осложненной пневмонии, является фактором риска развития вторичного синдрома удлинения интервала О-Т;

-установлен удельный вес вторичного удлинения интервала СМ? при синдромах ословгенноя пневмонии, яеившнйся основанием в разработке даэдереицкрованЕого подхода их терагак.

Практическая ценность работы Представленные в работе показатели интервала 0-2 , ее параметры, 0-5?к фазовый и автокорреляционный их анализ могут быть исходными для здоровых детей раннего возраста. Это дает возможность практическим врачам объективно оценивать функциональное состояние миокарда-

здоровых детей ,яо и выявлению ее нарушения при патологических состояниях.

Практически важным является использование предлагаемого метода, анализе юшнико-электрокардаографпеских нарушения длительности о-т при синдромах осложненной пневмонии. Такой подход интерпретации ЭКГ позволяет объективно оценить продолжительность 0-Я и выявить ранние признаки сердечных расстройств,которые необходимо учесть при проведении дифференцированной неотложной терапии,« такяе определить степень "риска" групп больных,у которых появился вторичный синдром удлинения инте; :-,ала О-Т.

Ммеидая связь удлинение интервала очг со сдвигами в электролитном обмене при энцефзлическом синдроме гипоксического генэзз, должна учитываться в тактике выполнения патогенетической терапии. В работе нашли отражение вопросы коррегирувдей терапии вторичного синдрома удлинения электрической систолы у детей с острой осложненной пневмонией, которые могут бнть использованы з практической деятельности педиатров.

Основные положения, вносимые на защиту.

1. Комплексный анализ электрической систолы у постели больного с тяжелой осложненной формой острой пневмонии нередко* могут изменить тактику практических врачей по введению сердечных глихозиаов.

2. Наиболее информативным и практически доступный методой характеристики продолжительности электрической систола у детей раннего возраста в норме и патологии является

Высоким риском развтия вторичного сзадрококошлекса 7длинвния интервала 0-2, особенно у грудных детей, является поражение централ ной нервной система, именуемое энцефалическкы синдромом.

4. Для терапии втор-тчного синдроаа удлинения интервала <Н2 у детой раннего возраста могут бнть использованы ^бло^чтор-обзидаа. Вггбор препарата определяет удлинение электрической систолы й ее основных фез.не связанных с нарушениями обыенз кальция. Реализация результатов работы. Результаты научных разработок внедрены в практику работа Бухарской областной детской больницы (глав.врач к.м.н.-А.С.Шэмсутдинов). Бухарской областной детской инфекционной больницы (глав.врвч А.О.Мвматов) а

Апрооацмя работы. Материалы научных исследований доложены на заседании общества детских врачей г.Ростов-на-Дону (1991г.) на выездном заседании проблемной комиссии научного совета АМН СССР по , медико-социальным и организационным основам педиатрии "Семья и здоровье ребенка" (Бухара,11-12 сентября 19Э1 г.),на обадстве детских врачей Бухарской области (1Э92г.), на Республиканском семинар-совещании по изучению опыта Бухарского облздоавотдела по снижению младенческой смертности к организации реабилитационной помощи детям в Республике (27-28 апрель 1993г.).

По теме диссертации опубликовано 3 работы, 1 методическая рекомендация, получено 3 рационализаторских предложения. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из »ведения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов к практических рекомендаций. Список литературы ь.-личает 208 источников, из них 94 отечественных л 114 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Для реиеиия ' поставленных задач были проведены анализы результатов комплексного динамического обследования. У 130 детей с острой осложненной пневмонией, диагностированные

клинико-рентгенологическими данными и лечившихся в пульмонологическом, реанимационном отделениях Бухарской областной датской больницы "Матери и ребенка". Группу сравнения, составило 30 больных с неослоинвнной пневмонией и 25 здоровых детой того Ев возраста.

Клиническая характеристика больных ■острой осложненной пневмонией заключалась в том, что из 130 больных у 40 детей пневмония осложнилась с ооструктиваым синдромом, у 45 с кардиореспираторным и у 45 с энцефалическим, именуемым часто в литературе как нейро токсическим (зкдотоксическим) синдромом. Основой диагностики синдромов были превалирования симптомов поранения тех или иных органов, хотя во всех случ&ях онпм признак« токсикоза и дыхательной недостаточности.

Обуее состояние детей зависело от выраженное?*! синдромов,тс есть от осложнения заболевания . Так, средне тяжелое состояние оользых характеризовалось рентгенологически кеобширнкм поражен:'.».-* бронхолегочного аппарата, клшически у меренно выраженном* проявлениями интоксикации и дыхательной недостаточности. Дл<

• - § =

тяжелого состояния , было характерно обширное поражение бронхолегочного аппарата, с выраженными симптомами интоксикации и дыхательной недостаточности (Н-Ш ст.), значительное вовлечение в процесс других органов и систем, нередко с развитием декомпенсации функций одного из них.

Метода исследования. С целью анализа электрической систолы, кроме общепринятого по формуле Базетта ее иатерпритацот нами

впервые в педиатрической практике отдельно производилось динамическое исследование величин коррелированного интервала <а-ТССМ!к). Это вызвано необходимость» сопоставления измеренных при различной частоте сердечных сокращения интервалов с эталонным значением его независимо от частота кардаального ритма, увеличению которого уделяется большое внимание в плане возможного развития фатальных аритмий у детей. <3~тк определялся по' видоизмененной формуле Базетта:

О-Т измеренный

0-ф = ;-

Г .

V й-в измеренный

По мнению Моав а.«х. ВсЬ^Нъ Р..М1985) в норма его максимальная величина не долзсиа превышать 440 мс у взрослых и 400 мс у детей.

На основании комплексного изучения клинических и электрокардиографических показателей состояния электрической систолы методом автокорреляции, то есть , сравнивая процесс своими ае копиями, сдвинутыми' во времени нам удалось выяеить доклинические этапы нарушения основных фаз процесса реполяриззции яелудочков:

соотношение времени электрической , систолы к атриовентрикуляряой проводимости (0-Т/Р~0*100<?);

- соотношение фазы начала возбуждения к продолжительности всего сердечного цикла (СМУН-пчооз);

- соотношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента Р-<э, именуемой индексом Мэкрузз в норме который независимо от возраста составляет 1,1-1.6 (Р/Р-асег* 1005);

- соотношение фазы начала возбуждения желудочков к общей продолжительности электрической систолы (О-Г^/О-Г» 100)?);

- соотношение фазы прекращения возбуждения к длительности, электрической систолы (Т1-Г/0-Т*100%);

соотношение фазы прекращения возбуждения * к продолжительности всего сердечного цикла (Т7-1'Л>~В»

На основании эта: параметров разработаны диагностические показателя для оценки степени повреждения функции шокарда пря острых осложненных пневмониях- С цельо оценки вырагенностк скыпатико адргналовых сдвигов по М.Б.Кубергеру (1983г.) проводилась лекарственная проба с р-адреноблокаторон (обзиданом).

Максимальное уревение частоты сердечных сокращений на пробе у детей контрольной группы составило 1; ударов в мин. Ш-8,5). Более сильное урежение синусового ритма расценивалось как признак избыточных симпатических влияний на сердце.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБШЩЕНИЯ.

I. Результаты обследования здоровых и больных детей с неослоаненноя пневмонией.

Исследования проводились в основной в кабинете функциональной диагностики детей поликлиники К 4. города Бухары и для большинства здоровых детей раннего возраста были характерны правильный синусовый ритм, . 32% синусовая тахикардия и только у 1 ребенка зарегистрирована синусовая аритмия. Средняя частота сердечных сокращений составила 131,35*22,21 у детей до 1 года, у детей с 1-3 лет 116,68118,24 ударов в иен.

Продолжительность электрической систолы по Вазетта равнялась в средней 0,25* 0,03с у детей до 1 года и 0,26* 0,03 с у детей от 1 до 3 лет, как правило, зависела от частоты сердечных сокращений.

Для здоровых детей города Бухары независимо от частота сердечных сокращений продолжительность интервала о-Тк составила 0,38» 0,04 (грудного возраста) и 0,39*0,05с (1-3 лат) . -и ыы не смогли их сравнять с яюгературвишг источниками.

Автокорреляционный анализ соотношений некоторые фаз электрической систолы показал, что у преобладающего больэннства здоровых детей грудного возраста интервал <нгб был больше Т^-Т, т.е. фаза начала возбуждения преобладала над фазой окончания возбуждения процесса реполяризации Евлудочков. 0тиечецо,что с нарасташки частота сердечных сокращений , изменялось вреня возбуждения ииокарда, т.е. с ее учащенней* интервал 0-2 укорачивался, Т не изменялся.

Соотноезееэ о-?0 к атрковентрикуллрвоЕ проводимости превышало 2003, а статЕстнчасхя достоверность этого показателя по полу и по возрасту ш не вняваяз. Величина х© параметров фазы начале Бозбугденгя г фаза прекращения возбуадеяия процессе реголяризацк»

велудочкоа к ритму и общей продолжительности электрической систолы составила от 25 до 5355. Что касается пробы Макруза, то она у здоровых детей не превышала 1,1-1,2, что соответствовало литературным данным.

Для неослозгаеявой пневмонии существенным отличием от здоровых детей было незначительное удлинение интервала Q-T^, т.е. около 8% детей , и оно было связано с гипокальциемией.

Коррелированный интервал СНГ у детей грудного возраста и 1-3 лет колебался 0,37*0,06 и 0,35*0,05с.

В остром периоде заболевания статистически достоверно снижался показатель отношения к еяриовеЕТрикулярной

проводимости, особенно для больных в возраста 1-3 лет. Если этот показатель у здоровых детей составил 236,36*27,2315, а у больных 200,48t23,31% (Р<0,05). Эти изменения мы объясняем относительной преждевременной возбудимость» синоаурикулярного узла при острой пневмония, за счет интоксикации микробно-метаболического происхождения. Об этом свидетельствует, хотя статистически на достоверно, нарастание индекса Мэкрг за. У детей до 1 года отчетливо выявляется нарастание показателя соотношение фазы воз-возбукдения процесса реполяризации желудочков к ритму сердца. Необходимо отметить мы не смогли эта данные сравнить с литературными источниками и предполагаем, что они связаны с ослаблением центральных механизмов управления ритмом сердца, холин-ергических влияний, а также уменьшением влияния нервного эвена центральной регуляции.

2. Результаты обследования больных с острой осложненной пневмонией посиндромно.

Б настоящей работе мы включили лшь три синдрома, что каса гея интестанального (килечного) синдрома, который часто наблюдался в условиях климата г.Бухары (Солее чем 30S), то он не был включен в исследование ибо все дети с диареей были госпитализированы Ъ инфекционный стационар.

Изучая электрокардиографические данные у д тей, больных с кэр-диореспираторным синдромом, выявлены значительные нарушения возбудимости сердца и метаболических процессов в миокврде. У всех больных наблюдалась синусовая тахикардия, то есть частота сердечных сокращений колебалась в пределах от 150 до 200 ударов в кин., причем , отмечалась отчетливая зависимость частоты сердечных сокращений от тяжести заболевания. Параллельно с &тим зарегистрировано снижение вольтажа желудочкового комплекса. У 32 больных была повшенв i амплитуда зубца Р в I а П стандартных

отведениях, свидетельствовавши об систолической перегрузке предсердий- В этом отношении наш данные согласуются с результатами исследований многих авторов (Белоконь H.A.,1987, Дячкова H.H., 1990, Часных В.Г. 1981,Lovn et al 1983).У S больных обнаружено нарушение процесса реполяризаци в виде низкоамплитудных (менее Z мм) зубцов Т в стандартных отведениях, и левых грудных отведениях. В тоже время у 8 больных обнаружены высокие зубцы Т (более Б мм) в левых грудных отведениях.

Снижение в^шггуды зубца Г может возникать в результате усиления симпатических влияний, на миокард желудочков (Кубергер М.Б. 1983г., Лаун Б.,Веррнер Л.1982,. Browne K.F. et ai.,1983., James Т.К. et al. 1978), либо при органическом поражении миокарда (Artur G, Й063 H.B. 1985).

В наших исследованиях связь альтернации зубца Т с симпатической нернной системой подтверждается пробой с обзиданои, устраняя эти изменения.

Необходимо отметить, что сдвиги на ЭКГ были непостоянны и часто несоответствовали клинической картине заболевания. Почти во всех случаях отмечались метаболические и дистрофические изменения в сердечной ышце, различна нарушения проводимости.

Анализ электрической систолы измеренная по Вазетта показал, что ее длительность была 6 среднем 0,25*0,05с, то есть различие от данных величин определяемое по таблице Л.И.Фогельсона к Й.М.Раскина-Брауде не превышало 0,02с. , При индивидуальном измерении установлено .что <М?5 оказался в пределах »0,03с у 7 больных в возрасте от 1 года до 3 лет, а укорачивание ее более чей на минус 0,03с вши необнаружено. Удлинение данного показателя на 0,04-0,05с выявлено у 10 детей обеих возрастных групп.

Следовательно, . более чем у 22,25? больны: с кардаоресщраторныи' синдромом нами выявлено удлинение интервала CHtß» которое было связано со степенью тяжести синдрома. Отмечена четкая корреляционная зависимость ыевду частотой синдрома удлиненного СИ? и степень» выраженности у больных с НК I ст. составила 20S, у больных с НК- П к ВКШ ст. 8056. Таким образом, чем больше нарушение кровообращения, тем больше удлинен интервал электрической систола.

Показатель <H¡?K в отзичик- от: в остром периоде

кардшреспираторного синдрома составил- О;40*0,06с ,что является в пределах максимальной величины даш; детей: раннего возраста. Однако ее индивидуальное- измерение показало,, что у, детей 1-3 летнего возраста оноказался. статистически достоверно увеличенным

у 8 больных. Значительное удлинение снгк по сравнению с контрольными группами и по отношению свидетельствует о

диагностической значимости указанного показателя.

Раздельное изучение продолжительности фаз электрической систолы у 54,2% детей от 1 года фаза начала возбуждения была несколько продолжительнее (на- е0,02с) чем фаза прекращения возбуждения процесса реполяризации желудочков. У 28,658 больных данной возрастной группы интервал Т^Г был продолжительнее 0-Т1, у 17,2» они били равны. Для больных в возрасте 1-3 года фаза начала возбуждения была продолжительнее фазы прекращения возбуждения процесса реполяризации желудочков.

Значительные отличия в наших исследованиях по отношению к фазам электрической систолы дали основание сделать вывод, что при кардиорвспираторном синдроме у детей раннего возраста нарушения в структуре процесса реполяризации происходят в основном за счет фазы начала возбуждения,на фоне метаболического- генеза. Значительное удлинение у некоторых больных интервала О-Ф по сравнению с контрольными группами объясняется не только увеличением частоты сердечных сокращений,но и возможно усилением нервной ассиметрии (беспокойства.инъекции.физические нагрузки).

У 36 больных при обструктиеном синдроме на ЭКГ выявлена синусовая тахикардия, у 4- синусовая аритмия. Средняя частота сердечных сокращений составила 152*31,2 ударов в мин., причем, наблюдалась отчетливая зависимость от клинической выраженности синдрома обструкции. Вертикальное положение электрической оси сердца было у 26 (6555),, горизонтально«: у \% (ЗОЯ), а нормальное положение отмечалось у 12(3038) больных. Атрко-вентрикулярная блокада I степени - 4, нарушение проводимости импульса в предсердие -5, блокада правой ножки Гисса-6, диффузные метаболические изменения в миокарде у 12 больных.

Интервал ов обеих возрастных грушах был незначительно увеличенным, а нарастание систолического показателя Солее чем на 5« отмечалось у 12( 45Ж)детей, из них у б в возрасте до 1 годэ.

При анализе электрической систолы у всех обследованных детей этой группы интервал оказался недостоверным я составлял в среднем 0,26*0,02с, т.е. различие от больных с неосложненной пневмонией на 0,03с. Увеличение длительности электрической систола у этих больных детей происходило за счет замедления восстановительных процессов в миокарде.

При индивидуальном анализе интервала 0-5 характерное для нормы (не более «0,03с> зарегистрировано у 16 (88*) детей от 1 до

3 лет. Фазовый анализ электрической систолы у этой группы большзх указывал на достоверное изменение (в основном за счет удлинения) фазы начала возбуждения желудочков, т.е. Q-Cïj у 20 из 40 детей этой группы продолжительнее фазы прекращения (Т^-Т) на 0,03с в 50$ случаях. А у 11 (27,5?) детей наоборот Т^-Т > Q-Tj в среднем на 0,02с, что не соответствует данным М.К.Осколковой (1986). Деформация комплекса . QRS, его -расщепления и ушреЕИя регистрировалось у детей,перенесших острую (21,155) гипоксию за счет ДН-Ш степени и выявлялась в виде нарушения метаболических процессов в сердечной мышце.

Изменения амплитуды и формы зубца Т были характерны у 15(37,5Ж) детей. Более выраженная патология зубца Т и сегмента RST свидетельствовали о глубоких нарушениях метаболических процессов и наличия дистрофических изменений в сердечной мышце.

Максимальная Q-ÎK у этой группы составляла 0,50с, минимальная 0,26с, в среднем он был равен О,38*0,06с, что соответствовало норме. При индивидуальном изучении продолжительности Q-TK выявлено, что у 5(15Я) детей более высокие показатели, т.е. больше 0,40с против 3% в груше с неослозшенной пневмонией (Р <0,015) . А в 4S случаев у детей с ' осложненной пневмонией значения Q-Î превышали 0,42с(против 1S5) в контрольной группе (Р<0,008). Менее должностных величин (>0,36с) отмечались у 3 детей. Вшшлено.что чем больше и продолжительнее систола, тем больше интервал Q-TK.

При анализе ди1ференцированного отношения электрической систолы в целом и фаза начала возбуждения процесса реполяризации Евлудочков к антриовентрикулярной и внутрипредсердной проводимости обнаружили значительное их изменение при обструктишом синдроме. Так, в остром периоде заболевания оно составило в среднем 218,18*28,355 для детей до 1 года и 232,14 » 32,4655 в возрасте 1-3 лет. Эти показатели значительно меньше у практически здоровых детей и больных с неослояненной пневмонией.

Следовательно, анализ проведенного нами комплекса количествнных показателей сопоставления фаз электрической систолы к ритму и атриовантрикулярной проводимости позволяет разграничить их в остром периоде обструктивного синдрома. В тоже время, он дает дополнительную информации о процессах реполяризации миокарда, до последнего времени н&привлекаюцего к себе должного внимания исследователей. Их анализ в значительной степени способствует оценке природы изменений в электрической систоле.

Необходимо отаеттпь, что при описании клюшки осложненной шешонин энцефаянчесхнй синдром не всегда встречается в

литературе. Мы согласны с мнением Ю.Мусаева (1393), который зораженив 1ШС как вариант токсических синдромов осложненной пневмонии именует нейротоксикозом. Однако,на наш взгляд термин ?ейротоксикоз более применим для ОРВИ и ОКИ, поэтому в своей, работе мы, остановились на термине энцефалический синдром, по Бон-царенко Е.С. с соавт. П978).

Изучая ЭКГ у больных с энцефзлическим синдромом,нами выявлен ряд изменений,которые не отмечались у группы детей с ¡сардиореспираторным и обструктавным синдромом,и,например, если частота сердечных сокращений при КРС колебалась в пределах от 150 50 200 ударов в мин., то при энцефалическом синдроме выявлена относительная брадикардия, то есть, частота сердечных сокращений Зыла в пределах от 120 до 145 в 1 мин.

^ Нарушение процесса реполяризации желудочков э виде низкоамплитудных зубцов Т в левых грудных отведениях было зарегистрировано у 1 в детей.

Более. значительные отличия нами выявлены в параметрах электрической систолы, которые приведены в таблице I.

Табл. I.

Электрическая систола к ее параметра в остром периоде энцефалического синдрома (М ± ш)

Параметры 0-Т и ритма

Г

и а

при нвосложненной пневмонии

до 1г. (п=23).

I 1-ЗЛ8Т 1 (П»7>

при энцефалическом ____синдроме_____'

до 1 г. | 1-Злет (п=18) ! (п=27)

Й-Й ( В с) ЧСС (в мин.) 0-Тб(в мин.) СП (в 2) 0-Тг(в с) Тт- Т (в с)

а - тк (в с)

О,.39*0,06

!53,81±28,4

0,23*0,03

58,97*9,62

0,1240,02

0,11*0,01

0,3710,06

0,41±0,07

146,21*21,4

0,2410,03

58,53*9,65

0,13*0,01

0,11*0,01

0,35*0,05

0,42*0,07 140,44*28,3 0,26*0,03* 57,41*8,44 0,14*0,02 0,12*0,02 О,40*0,Со*

0,44*0,06

136,40*30,2

0,30*0,04*

55,61 *8.17

0,16*0,03*

0,14*0,02*

О,45*0,05*

Примечание: »- степень достоверности ?<0,05-0,01 по отношению к неосложненной пневмонии.

При фазовом анализе 0-7^ у всех больных этой группы общая ее длительность оказалась в пределах 0,27*0,05с, т.е. не ' превышала нормы, а у детей с гипокэльцемией й-Т^ составила 0,30*0,06с.

При индивидуальном анализе электрической систолы установлено,что интервал в пределах *0,03с, т.е. характерный

для возрастной нормы оказался у . 24(53,4%) детей. Удлинение не более + 0,03с выявлено у 15(33,3%). а укорочение у 6(13,355) детей обследуемого контингента. Следовательно, синдром удлинения интервала СНГ у детей с явлениями анцефалического синдрома наблвдался в 1,5 раз больше, чем при поря?*нии сердечно-сосудистой системы. По-видимому, при осложненной пневмонии появление клсяико-тонических судорог является фактором риска для развития вторичного удлинения интервала О-Т, который необходимо учесть при проведении интенсивной терапии. Увеличение длительности интервала 0-1 в основном отмечался за счет фазы начала возбуадения процесса реполяризации и лишь у 5 детей был связан с низким содержанием кальция в сыворотке крови.

Из 45 детей у 21(46,655) больных время начала возбуждения миокарда желудочков оказалось продолжительнее времени прекращения возбуждения, в среднем на 0,03 с, т.е. > Т2-Г у 3 детей, 1Г-Т > 0-Тх, т.е. интервал Тх-Т был продолжительнее на 0,02с интервала 0-Т1 в остальных случаях указанные интервалы были равны. Величины интерес .а 0~ГК у пациентов этой группы достоверно превышали таковую у пациентов П группы и в среднем составили 0,43*0,06 против 0,40*0,05с (Р<0,05).

Удлинение интервала 0-Тк более 420 мс является, по мнбг.тю А.С.Мозв, прогностическим критерием возникновения синкопе или внезапной смерти. В нашем исследовании данный признак имел место у 86,8% больных без синкопе. Это является подтверждением порахекия миокарда у них и согласуется с данными, полученными при анализе тяжести клинической картины.

Среди 15 детей, у которых при фазовом анализе электрической систолы * измерений ее по Дощицину был выявлен синдромкомплекс, удлинение интервала 0-Т,уровень кальция в крови был снижен лишь у 5 детей.

При проведении корреляции между длительностью синдрома удлинения интервала 0-Т и гипокальциемией отмечено значительное изменение, т.е. частота удлинения электрической систолы у Сольных с гипокальциемией меньше 1,50 Шоль/л, составила у 3355 больных, а у больных, у которых количество кальция меньше 1,00. Ммоль/л составила 67*. Следовательно, чем меньше кальция в крови, тем больше удлиняется интервал электрической систолы.

Автокорреляционный анализ соотношения фаз электрической систолы к ритму к атриовентрикулярной проводимости и по пробе Ыакруза в остром периоде энцефалического синдрома не выявили существенного различил. Прх энцефалическом синдроме, в отличии от поражения сердечно-сосудистой системы,признаки перегрузки

предсердий не отмечашся. Учитывая данное положение, мы считаем, что при изолированном синдроме анцефалической реакции осложненной пневмонии оснований назначения раствора эу$шлина нет.

При анализе выполненной нами работы была установлена закономерность сдвигов в параметрах электрической систолы. Кроме этого, независимо от синдрома, угрохакщего жизни ребенка, из 130 больных осложненной пневмонией у 23 (17,755) зарегистрированы изменения, характеризующиеся как удлинение интервала а-Т, особенно при измерении ее коррелированного варианта. Отсутствия патологии слуха, приступов потери сознания и случая внезапной смерти у родственников ребенка, нормальные показатели кальция крови дали основание расценить удлинение интервала 0-3 как вторично-приобретенный синдром.

Параметры электрической систолы у этих детей(2$, приведены в таблице 2. Эти данные представлены в сравнении с показателями больных детей с неосложнеяной пневмонией.

Табл. 2

Сравнительные показатели электрической систолы у детей болчшх неослохненяой и осложненной пнеЕМонией( М*а).

Параметры и вре-: менные соотношения фаз электрической систолы, ЧСС (в мин) Б-й (в с) 0-Т5(в с) 0-Тх(в с) (в с)

Острый период яеослоя-кеиной пневмонии____

до 1 года I 1-3 лет " — I (г

!Острый период осложненной пневмонии_

(п=23)

!

(П=7)

(до 1 года! 1-3 лет (П*15) I (П=8) I I _

тх-т

0-Тк(в с)

о-т.

Я-Е

О-Т,

о-т тг-т

о-т т-т?

й-Й

153,81*28,4 146,34*21,4 153,58*302 142,81 »26,4

0,39*0,05 0,2310,03 0,12*0,02 0,11»0,01 37*0,08

0,41*0,07 0,24*0,03 0,12*0,01 0,11*0,01 0,35*0,С®

0,39*0,05 0,28*0,04* 0,16*0,02* 0,12*0,02 0,45*0,06*

0,42*0,05*

0,30*0,04*

0.17*0,02*

0,13*0,02

0,46*0,06*

*100г 3?,76*3,12 34,70*3,28* 41,27,3,44* 40,01*3,34*

»100* 52,16*8,66 54,16*9,01 57.14*11,01 56,66.10,24

- »100« 47,82*7,83 45,83*6,81 42,85.6,81 43,33*7,01

»1003 28,21*2,66 26,82*2,33 30,78*3,14 30,95*2,74

Примечание: » - степень достоворности?<0,05-0,001 по отношение к больны* с яеослозяевзоЯ пневмонией.

Следовательно, при измерении Q-í0 у группы.дугей с синдромом удлинения интервала Q-T характеризуется разница 0,03 и 0,04с, . что можно расценить как верхно» границу нормы,однако, Солее выраженное и надежное изменение выявляется при измерении 0-Тк-

При приобретенном синдроме удлинения интервала Q-T наблвдается нарушение временных соотношений основных фаз электрической систолы, преимущественно за счет ул'тввт фазы возбуждения процесса реполяризации желудочков, что и свидетельствует & глубоких нарушениях метаболических процессов, и наличие дистрофических изменений в сердечной мшцв. 3?о является подтверждением поражения миокарда у этих детей и согласуется с данными, полученными при анализе клинической картины.

Обнаруженный нами сшщромокомплекс удлинени- Q-T дал основание провести некоторые коррективы при неотложной терапии осложненной пневмонии.

Общепринятая терапия - это введение с?рдг-<ннх ■ гликозвдов немедленного действия, которые были ь.ьсдены во всех случаях тяжелого состояния ребенка, у 23 детей, с приобретенным синдромом удлинения элеетрической систолы .нами не применялись.

В этой категории больных были назначены р-адреноблокаторы, принят во внимание тот факт, что в патогенезе синдрома удлинения интервала (НЕ существенная, роль принадлежит аномальной адренергической регуляции сердечной деятельности. Наиболее оправданным в настоящее время считается назначение обзидена. Обзидан - специфический блоквтор p-адренорецепторов, обладает мембраностабилизируадим свойством, дает непрямой отрицательный хроно и инотрогшый аффекты: уменьшает работу сердца, снижает потребность миокарда в кислороде, что лежит в основе его антиаритмического и -антиангиального действия (В.А.Гусель,1S33), уменьшает силу и чвстоту сердечных сокращений, величину сердечного выброса; в результате блокады адренорецепторов - повшяет тонус гладких мышц бронхов (Маэур Я.А., 1938).

Обзидан быстро всасывается при приеме внутрь и относительно быстро выводится из организма. Мы назначали обзидан & средне? суточной дозе 1ыг/кг , при атом урекекие частоты сердечных сокращений составило 9,1 »2,8 в мин. Длительность электрической систолы noce 10 дневного лечения укоротилась в среднем на 0,02с параллельно этому уменьшилась длительность коррегарованко! электрической систолы.

Отношение длительности фазы начала возбуждения к ритму сердца при приеме обзадана в течении 10 дней статистически достоверно

укоротилось. На третий,четвертый день приема [3-блокаторов началось снижение или укорочение процесса начала возбуждения и более значительная стабилизация ее наблюдалась после 7-10 дней.

Длительность терапии обзидэном определялась индивидуально, в зависимости от клинических проявлений и электрокардиографических изменений.

Детям при улучшении самочувствия, уменьшении тахикардии, укорочении электрической систолы, проводилась постоянная отмена препарата под контролем ЭКГ. Постоянное снижение дозы обзидана обсулозлеао возможностью появления синдрома отмены (Мазур Я.А.,1983).

Ниже приводим данные электрической систолы у больных после 10 дневного лечения сбзидаяом, сравнивая их с данными до лечения.

Табл.3.

г Показатели электрической систолы в динамике

назначения обзвдана (М±л).

Параметры и вре-1 менные соотношения фаз электрической .систолы__

ЧСС ( в мин.)

11-11 ( в с)

0-Тб( в с)

0-Т,( в с)

Тх-Т (в с)

0-Тк(в с)

До назначения.обзидана! Спустя. 10.дней__

до 1 года I 1-3 лет Т до'1 года I 1-3 лет (п=15) ! (п=8) ! (п=15) 1 (п=8)

о-тт-ЙчГ

0-Тт

---- «1005

о-т тг-т

»100%

о-г я-п

153,58*30,2

0,3910,0?

0,28*0,04

0,15*0,02

0,12*0,02

0,45*0,05

142,81а26,4 146*23,6 133,33*424,5 0,4210,05 0,41*0,05 0,45*0,05 0,26*0,03 0,28*0,04

0,30*0,04 0,17*0,02 0,13*0,02 0,46*0,06

0,14*0,02® 0,15*0,03* 0,12*0,02 0,13*0,62. ОДОгО.Об* 0,41*0,05а

«10035 41,27*3,44 40,01*3,34 34,14*4,01* 33,33*3,74*

57,14*11,04 56,66*10,24 53,84*9,28 53,57*10,12

42,85*6,81 43,33*7,01 46,14*6,74 46,42*7,24

»100% 30,78*3,14 30,95*2,74 39,51*2,84* 28,83*3,29

Примечание: » - степень достоверности Р<0,05-0,001 отношению к больным до лечения.

по

Результаты наших исследований свидетельствуют о тон, что не во всех случаях сердечной недостаточности в случаях, угроганлиж яизни ребенка,при острой тяжелой пневмонии кетодом лечения

является введение сердечных гликозвдов.

Фазовый анализ электрической систолы, измерение ее параметре: дает основание у постели болькьа выявить приобретенный-вторичкы синдром удлинения интервала В этих случаях считаем, чт<

методом ЕЫборэ терапии является введение ^-блокаторов (обзидан) дозах: 1 мг/кг веса в течении 10-14 дней, постепенно ентаэя доз, до 0,2 мг/кг. Положительный эф£«кт препарата у больщинств больных, с данным заболеванием, можно объяснить блокадо симпатических влияний на сердце и уменьшением степени даеперек процесса реполяризации миокарда желудочков, которые подтверждаете и данными исследования 5сЬ#аг1й Р.о.(1585). Отсутствие эффекта о введения (3-блокатора (обзидана) у 3 детей вызвано индивидуальны отрицательным . гиподинамйческим действием, особенно гго обструктизком синдроме.

Четка прослеживалась прямая зависимость проводимого лечени от сроков поступления ^ больных в стационар. Дифференцированно лечение различиях по характеру порэяений. миокарда позволил укоротить сроки ывода больных из тяжелой сердечной декомпенсации что в значительной мере облегчило течение и исход основног заболевания.

Таким образом, проблема лечения удлинения электричесто систолы у детей раннего возраста в настоящее время крайя< актуальна и предпринимается все новые попытки к ее разрешению.

ВЫВОДЫ:

?. При острой осложненной пневмонии у детей раннего возраст, общедоступным, экономически ьыгодянм и перспективна методо: является изучение состояния электрической систолы, как предиктор вторичного синдрома удлиненного интервала <3-Т.

2. При кардио^спиоатораом синдроме у 22% больных выявляете изменение основных параметров электрической систолы свидетельствующие об нарушении продооов реполяризации «селудочкое Кйблвдчется корреляционная зависимость мехду частотой вюричног' сищцюма удлинения интервала О-1? и степенью вырчвейности .н»руш*ни кровообращения.

3. Анализ -ломилекса колич^'/гь-нних пар&мнт|*>8 <|м: электрической систолы, и сопоставления к етрио>Б«нтрикуяярнл проводимости позволяет ВЫЯВИТЬ их |«ЛГ1Г|Ч1Н«!ЧеНИЯ в остром период обструктивного синдрома. Это особенно юфвжево у больк-а возрасте от 1 до о лет, составляя более 230"?. а при отсутсгьи обструкции -200*.

4. Синдром удлинения интервала Q-î у детей с энцефзлическкм жндромом, регистрируется в 1,5 раза больше, чем при поражении сердечно-сосудистой системы. Следовательно, клонико-тоническиа ¡удорога являются фактором риска для развитая вторичного синдрома гдлинения интервала Q-T.

5. При энцефалическом синдроме увеличение длительности ктервала Q-T отеечсотся за счет фаза "качало возбуждения" (46,6% 5ольных) процесса реполяризэции желудочков и лишь у 9% набладалось îa счет гипокальциемш. . *

6. Положительный эффект обзиданз у. большинства детей со зторичным синдромом удлинения интервала QP объясняется улучшением фовообращения в результате снижения влияния на миокард зимпатико-адреналовой систеш. Наиболее хорошие результаты при его применении следует ожидать у больных, у которых сердечная 1едостаточность сопровождается нарушением параметров -?лектр:!ческой ;истолы, как следствия осложненной пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ . РЕКС'ИЩЫда.

1. У 2/? здоровых детей грудного возраста г.Бухара фаза "начала возбуадения" продолжительнее фазы "прекращения возбуждения" процесса реполяризации желудочков и, независимо от частоты сердечшп сокращений, интервал Q-rK составляет в сроднс-м 0,38t0,04c.

2. Клиническая симптоматика сердечной недостаточности не всегда является сбъвкттиш критерием ' назначения? сердечных гликозвдов. Скршинг анализ параметров электрической систолы дает возможность изменения тактики введения указанных препаратов.

3. Фазовый анализ электрической систола, измерение ее парт етров могут служить основанием для выявления у постели больного вторичних> синдрома удлинения интервала Q-î, а методом выбора его терапии, является короткий курс введения р-б локаторов (обзвдан в дозах ■*. иг/кг в сутки в течении 10-14 дней).

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Кардиокнтервалогра^ия оценка состояния ВНС у глухих детей Сб.науч.трудог молодых ученых. г.Самаркакд 1991 (соавт.Ткмчук C.B. Саломов У.И.).

2. Неоднородная непарсчетрическая процедура распознованкя Вальда в диагностике синдрома УИот у доте!!. Тезиса мот. и науч. докл. мед.вузоэ рес. Средней Азии а Казахстана 1992.(созвт. Тии-чук C.B.).

3. Кар болаларда о-г кнтерззлЕ узайиэ синдромдаи. кар-диоиЕторваяографяя усулида текширкш. Науч. труда Московской ыедкц. Академии н ученых Узбекистана. Шсква 1993 с.25-26. (Соавт. Тшчук C.B., Расулов O.K.).

Рационализаторские предложения.

1. Способ выявления рантах стадий нарушения A-V проводимости детей разного возраста с острой пневмонией. (Удостоверение к 827 от 1.06.91г. выданное Самш (в соавторстве).

2. Способ определения функционального состояния А-т проводимости у детей. (Удостоверение н 626 от 1-06.91 г выданное СамМИ. в соавтрстве).

3.Способ оценки исходного вегетативного тонуса у детей раннего возраста.(Удостоверение N 834 от 12.06.91 .г.выданное СаиМИ (в соавторстве).

4.Способ диагностики синдрома удлинения интервала Q-î о применением диагностических коэфйциентов у глухих детей (Удостоверение к 844 от 2.12.91.г. вдцанноэ СамМИ (в соавторстве).

Методические рекомендации 1 .Дяагвостжа и принципы подхода л рациональной терапии синдрома. удлинения о-Ф у глухих детей. Самарканд 1991.20 с.

Т^раев Т.Т.

"Гудак евдлагк солалгр ;>ткир асоратли зотилаамида ■ электрик систоланинг клиник ахамкяти."

АННОТАЦИЯ.

Уибу иш .'удак бшадзга 130 та беморда уткир асоратли, ЗОтасядз' -асоратсиз зотилзам патологак ■ яараёнларинйнг динамик кузатувларида ва 25 та соглом болаларда базарилган.

Гекшршдга утгсир зотилаамнинг асоратлари. кардкореспиратор (45 бола), обструктив (40 бола), знцефалик (45 бола) синдрошири олинган.

Вазифзларни вчияда электрокардиография ва биокшевиа теишфга усулларидан фойдалаотлди.

^ Ишда илк бор элэктрик систола ва ушшг ' дгврларп ' ораслдзгп. боглшушк ва узгаршлар автокорреляция усулэда тахлял килинди Еа натажалари асосвда . 0-1 орали^нинг иккиламчк узгариш ва аник даволаш усуллари шлзб чикиляи.'

Олинган маълумотлар шуни курсатдики текширилгаг . касаллардая 23 тасида 0-1 оралсртнг гипокальциемия золоти билая Соглс^ булмаган патологак узайганлип! аникл&и.

Электрик систоланинг узаЯиш асосан ^оринчалар кузгалжикинг бопланиш- даврига тугри келда. Уткир зотилзгам асораги знцефалйк-синдромида электрик систоланинг узайиш кардкореспиратор синдромига Караганда 1,5 ва обструктив схшдроиидан 3 баробзр/ куп учраши аншувдди, чунончи касалларда клонико-тоник талваса булини хатарлк фактор с$тб-, 0-1 орэликнинг иккиламчи (орттирилган) узайиш синдромининг предиктори деб гисоблапда. ■

Электрик систоланинг иккилаьли узайши ' сивдроки булгаа касалларга врак гликозидларя ^улланилмасдан, р-блокатор - обзвдвн (суткасига 1 мг/кг тана огирлигига) 10-14 кун давомвда ичкяга берилди. Обзидан билан даволанган касалларда иккикчи кундан боилаб кайриятнинг яхшиланшк, тахикардиянинг камайини, электрик систоланинг иук^ариши кузатадди.

ушбу ишшшг натшсаси г^дак епидаги болалар асоратли зотапжамида, электрик систоланинг узайшши аниклаш, даволаш, реабилитация принципларни шлаб чшрт учун асос б?либ хизмат к^1лши муккин.

Tttraev 3f.S.

The clinical significance oi the electrical systoles condition In children oi early age with acute complicated pneumonia.

¿HNOli-HIOB.

The present work represents the observation oi the dynaaiios of pathological processes in 130 ohildren of early age with aoute complicated" pneumonia, in 3D infants with uncomplicated pneumonia and in 25 heaithy children at the same age.

Complicated pneymonia was manifested as cardio-respiratory syndrome in 45 children, aa obotryotive syndrome In 40 patients and 83 encephalic syndrome in 45 children.

In order to study the problem therv were used electrocardiographic and biochemical methods oi examination.

The change oi electrical systole and her phase correlation was tested by autocorrelation Eased on our results there were revealed secondary ohande of CHE Interval duration and special approaches to the treatment have been developed.

Obtained results show that in 2?» oi 130 ohildren with complicated pneunrania there were recorded secondary lendhteding oi. Q-T interval, not /being related to the hypocalcemia.

The lengthenind on Q-T Interval Was influenced particularlu -by onset of ventricular stimulation.

It was found that eyndrotoe oi interval Q-T lengthening in ohildren with signs of enoephalio syndrom© was observed 1,5 times sore oiter, than cardiovascular- system disturbances,and 3 times more than obotryotive syndrome.

2his olonioo-tonic syndrone appeared to be a risk factors for development oi secondary syndrome of Q-T interval lengthening.

In-order to correct this heart lesion there were prescribed 0-adrenoblocator - obzldan (in a doze of 1 srg/kg per day) for 10-14 days. The beneficial affeot of this drug was noted to the second day. The state of patients . improved, tachycardia became reduced, duration of electric systole decreased.'

Results oi this Investigations tray be served to reveale and development therapy for secondary prolongation of Q-T interval in aoute complicated . pneumonia in children at early age.