Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клиническое значение растворимых рецепторов фактора некроза опухоли альфа при системной красной волчанке

на правах рукописи

Кричевская Ольга Аркадьевна

Клиническое значение растворимых рецепторов фактора некроза опухоли альфа при системной красной волчанке.

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Москва 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова на кафедре ревматологии с курсом детской ревматологии ФППОВ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор, член-корр. РАМН Насонов Евгений Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баранов Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук Каратеев Дмитрий Евгеньевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Минздрава России

Защита состоится » г. в 13 часов на заседании

Диссертационного совета Д.001.018.01 при ГУ Институте ревматологии РАМН (115522 Москва, Каширское шоссе 34а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института ревматологии РАМН (115522 Москва, Каширское шоссе 34а).

Автореферат разослан 200£г.

Учёный секретарь Диссертационного совета / Г) а^¿Мп кандидат медицинских наук ЖгКг^^ VI С. Дыдыкина

Актуальность проблемы.

Системная красная волчанка (СКВ) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характерной особенностью которого является гиперпродукция антител к широкому спектру ядерных, цитоплазматических и мембранных аутоантигенов (Насонова В.А., 1989; Isenberg D.A. с соавт., 1993). Наряду с поликлональной В-клеточной гиперреактивностью особенностью иммунного статуса больных активной СКВ является активация моноцитов и макрофагов, что приводит к повышенной продукции провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНОа) и интерлейкин-6 (ИЛ-6) (Handwerger B.S. с соавт., 1994; Horwitz D.A. с соавт., 1994; Brink I. с соавт., 1999; Spronk P.E. с соавт., 1992).

Течение СКВ характеризуется наличием ремиссий и обострений, при этом чёткая оценка активности продолжает оставаться сложной задачей. На сегодняшний день не существует ни одного лабораторного показателя, который мог бы однозначно свидетельствовать об активности СКВ или служить предиктором начинающегося обострения. Кроме того, ряд определяемых при СКВ лабораторных маркёров может отражать не только активность основного процесса, но и наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь инфекционных. Именно поэтому постоянно продолжается поиск маркёров, непосредственно свидетельствующих об активном иммунопатологическом процессе.

В настоящее время ФНОа и его растворимые рецепторы привлекают к себе всё больше внимания, как с точки зрения изучения механизмов, ответственных за иммунную дисрегуляцию при СКВ, так и с точки зрения их связи с конкретными клиническими проявлениями. Несмотря на пристальный интерес к данной проблеме, достоверной информации о роли этих цитокинов в патогенезе СКВ недостаточно;

данные о содержании

ФНОа в сыворотк)

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург

в больных СКВ в разных

исследованиях нередко варьируют, а мнения исследователей могут коренным образом различаться. Имеется значительное количество сообщений о повышении уровня ФНОа у больных СКВ и о связи его концентрации с активностью воспалительного процесса (Robak Е. с соавт., 1998; Studnicka-Benke А. с соавт., 1996; Davas Е.М. с соавт., 1999; Прокопьев A.A. с соавт, 1993; Бородин А.Г., 2000). В других исследованиях, напротив, не было выявлено повышения уровня ФНОа и отсутствовала его корреляция с активностью заболевания (Lacki J.K. с соавт., 1997; Horwitz D.A. с соавт., 1998; Jones В. с соавт., 1999).

Несомненный интерес представляет определение и изучение роли растворимых (р) рецепторов (Р) ФНОа (рФНОа-Р), которые рассматриваются как показатель, отражающий синтез, а возможно и биологическую активность цитокина. В настоящее время выделены два типа клеточных рецепторов к ФНОа: 55 кДа (тип 1, CD120a, рФНОа-55Р) и 75 кДа (тип 2, CD120b, рФНОа-75Р) (Bazzoni F. с соавт., 1996). рФНОа-55Р представляют собой внеклеточный домен мембран-ассоциированного ФНО-рецептора и обнаруживаются в сыворотке и других биологических жидкостях в концентрации в 100-1000 раз выше, чем ФНОа. С клинической точки зрения, исследование рФНОа-Р имеет преимущества перед определением самого ФНОа, так как свободный ФНОа быстро выводится из циркуляторного русла, а многие тест-системы не обладают способностью выявлять ФНОа, связанный с растворимыми рецепторами (Engelberts I. с соавт., 1991). Молекулы рФНОа-Р являются достаточно стабильными и их концентрация обычно намного выше, чем самого ФНОа. Уровень рФНОа-Р хорошо отражает синтез ФНОа и коррелирует с концентрацией других маркёров активации клеточного иммунитета, таких как рИЛ-2Р, неоптерин и другие (Tilz G.P. с соавт., 1997; Насонов Е.Л. с соавт., 2001).

Роль ФНОа в патогенезе СКВ остаётся малоизученной. Связь уровней ФНОа и его растворимых рецепторов с конкретными клиническими проявлениями СКВ, наличием сопутствующей инфекции, влияние их на прогноз болезни до сих пор остаются невыявленными.

Роль ИЛ-6 в развитии СКВ также дискутируется. Предполагается, что способность этого цитокина вызывать В-клеточную активацию, стимулировать выработку антител к ДНК имеет важное патогенетическое значение (НапсЬмедег В.Э. с соавт., 1994; НоплМг БА, 1994). Однако, мнения относительно связи ИЛ-6 с активностью СКВ противоречивы (Davas Е.М. с соавт., 1993; 1_аск! ^К. с соавт., 1997; Л/Ыэапппе К., 1992).

Цель исследования.

Изучить клиническое значение растворимых рецепторов ФНОа с молекулярной массой 55 кДа, ФНОа и интерлейкина-6 при системной красной волчанке.

Задачи исследования.

1. Определить уровни рФН0а-55Р, ФНОа и ИЛ-6 в сыворотках больных СКВ и их взаимосвязь меяоду собой.

2. Выявить связь между уровнями рФНОа-55Р, ФНОа и ИЛ-6 и клинико-лабораторными параметрами СКВ.

3. Сопоставить выявленные изменения лабораторных параметров с особенностями клинической картины заболевания.

4. Установить значение определения рФНОа-55Р, ФНОа и ИЛ-6 для оценки активности заболевания, прогноза и выявления сопутствующих осложнений.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые в России на большом клиническом материале выполнено одновременное исследование сывороточных концентраций ФНОа и рФНОа-55Р у больных СКВ, проведено их сопоставление с основными клинико-лабораторными проявлениями СКВ. Проанализирован уровень рФНОа-55Р в зависимости от особенностей течения СКВ, давности заболевания, наличия обострения и сопутствующих инфекций.

Впервые в России проведен детальный анализ клинических проявлений СКВ в зависимости от степени повышения уровня рФНОа-55Р.

Исследована связь рФНОа-55Р с другими иммунологическими маркёрами СКВ (ФНОа, ИЛ-6).

Выявлена ассоциация повышенной концентрации рФНОа-55Р с активностью и обострением СКВ, поражением почек, наличием интеркуррентной инфекции.

Практическое значение.

1. Результаты проведённого исследования свидетельствуют о целесообразности внедрения в клиническую практику определения сывороточной концентрации рФНОа-55Р с целью более объективной оценки активности и обострения СКВ.

2. Представляется целесообразным повторное определение уровней рФНОа-55Р и ФНОа для оценки прогноза заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. При СКВ уровень рФНОа-55Р достоверно связан с клиническими и лабораторными параметрами, характеризующими активность заболевания.

2. Обострение СКВ сопровождается повышением уровня рФНОа-55Р.

3. Уровень рФНОа-55Р отражает тяжесть почечной патологии.

Внедрение в практику.

Расчёты индексов тяжести, повреждения, выделение картин течения СКВ как методов диспансерного наблюдения за больными СКВ внедрены в практику клиники Института ревматологии РАМН и кафедры ревматологии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано две печатных работы.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании Учёного совета Института ревматологии РАМН и кафедры ревматологии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова (февраль 2004).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 22 отечественных и 228 зарубежных источников.

Диссертация проиллюстрирована 35 таблицами и 24 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 73 больных (33 мужчины и 40 женщин) с достоверным диагнозом СКВ по критериям Американской Коллегии Ревматологов. Возраст пациентов варьировал от 15 до 63 лет, составляя в среднем 32,7 ±10,1 лет, продолжительность заболевания -от 2 месяцев до 28 лет, в среднем -110,9 ± 87,1 месяца.

Частота клинических и лабораторных проявлений СКВ (с учетом анамнеза) у больных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клинические и лабораторные проявления СКВ (п = 73).

проявления п %

фотосенсибилизация 25 34,2%

«бабочка» 28 38,4%

дискоидные высыпания 8 10,9%

поражение слизистых оболочек (энантема, язвенный стоматит, хейлит) 57 78,1%

артрит 44 60,3%

серозит

• плеврит 33 45,2%

• перикардит 31 42,5%

нефрит 38 52,1%

поражение ЦНС 42 57,5%

гематологические нарушения

• анемия (<100 г/л) 46 63,0%

• лейкопения (< Зх109/л) 51 69,8%

• тромбоцитопения (< 100 х 109/л) 20 27,4%

• антитела к двуспиральной ДНК (> 30 ед) 63 86,3%

• антинуклеарный фактор (> 1/16) 66 90,4%

Для оценки течения и активности СКВ использовались:

- классификация В. А. Насоновой (1972);

- индекс SLAM (Liang М., 1989);

- индекс SLEDAI-2K (Gladman D„ 2000);

g

- индекс тяжести SDI (Katz J., 1993) - учитывает поражение отдельных органов и систем, не обязательно необратимое, на протяжении всей болезни;

- индекс повреждения SLICC/ACR (Gladman D., 1996);

- критерий обострения (Petri М., 1999) - повышение счёта активности по SLEDAI-2K на 3 и более пункта или появление признаков вовлечения нового органа в течение месяца перед включением пациента в исследование;

- выделены 3 картины течения СКВ (Barr S.G., 1999): при «длительной стабильности» заболевание остается стабильным, по меньшей мере, в течение одного года, при «хронической активности» в течение года сохраняется активность заболевания, при «чередовании ремиссий и обострений» в течение года периоды активности заболевания сочетаются с периодами ремиссии.

Значительная часть больных СКВ (75,3%) имела II и III степени активности заболевания (53,4% и 21,9% соответственно), при этом около половины больных (42,5%) удовлетворяло критериям обострения. Активность СКВ при подсчёте с использованием индекса SLAM варьировала от 1 до 27 баллов, составляя в среднем 8,6 ± 5,7 балла. Примерно 50% больных имели от б до 10 баллов по SLAM. Высокая активность (более 11 баллов) зарегистрирована у 18 (24,7%) больных.

Средний балл активности по индексу SLEDAI равнялся 9,1 ± 6,9 (от 0 до 33 баллов). У основной части больных (87,7%) счёт активности составлял от 1 до 20 баллов; у 6 больных активность была равна нулю, у 3 больных - более 20 баллов.

У 82% больных индекс повреждения составлял от 0 до 2 баллов, у 15% - 3 - 4 балла и лишь у 3% пациентов лежал в пределах от 5 до 6 баллов. Что касается характера течения СКВ, то примерно с одинаковой частотой у больных наблюдались картины «хронической активности» и «чередования ремиссий и обострений» (43,8% и 39,8% соответственно),

в то время как критериям картины «длительной стабильности» соответствовало только 12 больных (16,4%).

Всем больным проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в ГУ Институт ревматологии РАМН.

Исследование гематологических, биохимических показателей крови и анализов мочи проводилось унифицированным методом в биохимической лаборатории (заведующий лабораторией - к. б. н. Л. Н. Кашникова).

Иммунологическое обследование больных выполнялось в лаборатории клинической иммунологии (руководитель - д. м. н., профессор А. И. Сперанский). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке крови определяли методом преципитации 3,5% полиэтиленгликолем с молекулярной массой 6000 кДа. Антитела к двуспиральной ДНК (анти-бэДНК) определяли иммуноферментным методом. Антинуклеарный фактор (АНФ) определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием срезов печени крыс. Криоглобулины определяли методом криопреципитации в капиллярах. Комплемент (СН 50) определялся по 50% гемолизу (метод Кэбот и Мейер).

Определение уровней рФНОа-55Р, ФНОа, ИЛ-6, СРВ и антител к кардиолипину проводилось в лаборатории клинических испытаний ГУ ИР РАМН (заведующий лабораторией - ведущий научный сотрудник, к. м. н. Е. Н. Александрова).

Концентрацию С-реактивного белка (СРВ) в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом (ИФМ), используя реактивы фирмы ЭАКО (Дания). Средний уровень СРВ у 42 здоровых доноров составил 3,35 ± 2,92 мг/л. Результаты выше 10 мг/л расценивались как повышенные.

Антитепа к кардиолипину (аКЛ) изотипов IgG и IgM изучали твердофазным иммуноферментным методом, результаты выражались в международных единицах концентрации MPL и GPL. В качестве верхней границы нормы был принят уровень 25GPL для аКЛ класса IgG и 16 MPL для аКЛ класса IgM, что соответствует М + 5SD от значений доноров.

Уровень фактора некроза опухоли-альфа (ФНОа) определялся в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов фирмы Innogenetics N. V. (Бельгия) у 71 больного СКВ и 28 здоровых доноров. Средняя концентрация ФНОа у доноров составила 1,1 ± 1,9 пг/мл. В качестве верхней границы нормы рассматривались значения М + 3SD доноров (6,7 пг/мл).

Определение сывороточного уровня рФНОа-55Р производилось количественным иммуноферментным методом с помощью коммерческих наборов «Quantikine» (R&D System, США). Уровень рФНОа-55Р определялся у 73 больных СКВ и 22 доноров. Средний уровень рФНОа-55Р у доноров составил 1533,3 ± 480,4 пг/мл. Концентрация, превышающая 2974,5 пг/мл (М + 3SD доноров), расценивалась как повышенная. Нами также были выделены следующие градации повышенного уровня рФНОа-55Р: низкий уровень (2974,6 - 3935,3 пг/мл; М + 3SD тМ + 5 SD), умеренный уровень (3935,4 - 6337,3 пг/мл; М + 5SD -г- М + 10 SD) и высокий уровень (больше 6337,4 пг/мл; > М + 10 SD).

Уровень интерлейкина-6 (ИЛ-6) определялся в сыворотке крови иммуноферментным методом (ИФМ) с использованием коммерческих наборов «Cytelisa» (Cytimmune Sciences Inc., США) у 72 больного СКВ и 12 доноров. Средняя концентрация ИЛ-6 у доноров составила 1,9 ± 3,4 пг/мл. В качестве верхней границы нормы рассматривались значения М + 3SD доноров (12,0 пг/мл).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Excel 97, Statistica 6.0 и BioStat. Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы определения статистической значимости различий между множествами значений (критерии Фишера, «хи-квадрат», Манна-Уитни, Крускаля-Уоллеса, Уилкоксона), метод ранговой корреляции Спирмена. Результаты представлены в виде М ± SD, в случаях распределений отличающихся от нормального - в виде Minimum - Mediana - Maximum. За достоверные принимались отличия на уровне значимости 95% (р < 0,05).

Результаты исследований и их обсуждение.

1. Взаимосвязь концентраций ФНОа, рФНОа-55Р и И Л-6 с клинико-лабораторными показателями СКВ.

Концентрация ФНОа у больных СКВ варьировала от 0 до 209,8 пг/мл (медиана 1,0 пг/мл) и достоверно превышала показатели доноров (р < 0,01). У 47,9% обследованных больных уровень ФНОа был ниже порога чувствительности метода (0,5 пг/мл). Повышенная концентрация ФНОа (> 6,7 пг/мл) была зарегистрирована только у 13 (18%) больных. Не было выявлено статистически достоверных ассоциативных связей между наличием повышенного уровня ФНОа и клинико-лабораторными признаками СКВ.

У больных СКВ концентрация рФНОа-55Р лежала в диапазоне от 695,0 до 16090,0 пг/мл (составляя в среднем 3606, 2 ± 2939,3 пг/мл) и достоверно превышала показатели доноров (р < 0,05). Увеличение уровня рФНОа-55Р > 2974,5 пг/мл (> М + 3 SD доноров) отмечено у 32 больных СКВ (43,8%).

Таблица 2.

Клинико-лабораторные признаки СКВ у больных с различными уровнями рФНОа-55Р. ______

показатель рФНОа-55Р > 2974,5 мг/л п = 32 рФНОа-55Р < 2974,5 мг/л п = 41 Р

колич. % колич. %

активность СКВ

• 1 степень 3 9,4% 15 36,6% <0,05

• 2 степень 18 56,3% 21 51,2% н.Д.

• 3 степень 11 34,4% 5 12,2% <0,05

SLAM, баллы 11,2 ±6,0 6,6 ±4,7 < 0,001

SLEDAI, баллы 11,4 ±7,1 7,2 ± 6,3 <0,05

индекс тяжести, баллы 4,2 ±2,1 3,3 ± 2,03 <0,05

наличие обострения 21 65,6% 10 24,3% <0,01

поражение клапанного аппарата сердца 22 68,8% 12 29,3% <0,01

нефрит 20 62,5% 15 36,6% = 0,05

нефротический синдром 8 25% 2 4,9% <0,05

хпн 7 21,9% 0 0% <0,01

интеркуррентные инфекции 5 15,6% 0 0% <0,05

рФНОа-55Р, пг/мл 5691,9 ±3414,6 1978,2 ±564,0 < 0,001

гемоглобин, г/л 118,7 ±26,3 128,4 ± 19,2 н.д.

лейкоциты, тыс. 6,8 ± 2,4 5,7 ±2,5 <0,05

СОЭ, мм/час 32,5 ±17,0 18,5 ±16,1 < 0,0001

СРВ, мг/л 14,6 ±21,9 4,9 ±3,0 <0,05

СРВ > 10 мг/л 9/31 (29%) 3/40 (7,5%) <0,05

креатинин, мкмоль/л 149,7 ± 141,4 69,0 ± 18,4 <0,01

мочевина, ммоль/л 11,6± 12,9 5,5 ± 2,0 <0,05

разовая протеинурия, г/л 1,2 ±1,4 0,4 ± 0,8 < 0,0001

суточная протеинурия, г/сутки 1,6 ± 1,9 0,8 ±1,1 <0,01

У больных с повышенным уровнем рФНОа-55Р достоверно чаще встречалась третья степень активности, что подтверждалось более высокими средними баллами по SLAM и SLEDAI. Повышенный уровень рФНОа-55Р также ассоциировался с наличием обострения СКВ на момент включения больных в исследование, отдельными клиническими (поражение клапанного аппарата сердца, нефрит) и лабораторными

показателями (ускорение СОЭ, повышение СРВ, протеинурия, повышение креатинина и мочевины), а также наличием сопутствующей инфекции.

Клинико-лабораторная характеристика больных с различной степенью повышения рФНОа представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Клинико-лабораторная характеристика больных с различной степенью повышения рФНОа-55Р. __

признак рФНОа-55Р рФНОа-55Р > 2974,5 пг/мл

< 2974,5 M + 3SD-5- М + 5SD -г более

пг/мл M + 5SD М + 10SD М + 10SD

* * группа 1 группа 2 Группа 3 группа 4

количество 41 14 9 9

возраст, лет 33,3 ± 11,1 35,7 ± 9, 3 29,7 ± 7,5" 28,2 ±8,1**

длительность 113,1 ±85,0 132,5 ±95,9 122,7 ± 55,3 ±49,8*

болезни, мес. 101,1

SLAM, баллы 6,6 ±4,7 8,0 ±2,5* 10,4 ±4,1* 16,8 ±7,8*' **

SLEDAI, баллы 7,2 ± 6,3 9,6 ± 5,7 10,0 ±5,2 15,6 ±9,2*

индекс тяжести, 3,29 ± 2,0 3,5 ±1,7 3,8 ±2,3 5,8 ±1,8*

баллы

обострение 10 24,4% 9 64,3% 5 55,5% 7 77,8%

заболевания

интеркуррент. 0 0% 2 14,3% 1 11,1% 2 22,2%

инфекции

поражение 12 29,3% 7 50% 6 66,7% 9 100%

клапанного

аппарата сердца

нефрит 15 36,6% 6 42,8% 5 55,5% 9 100%

НС 2 4,9% 1 7,1% 1 11,1% 6 66,7%

ФНОа > 6,7 7/40 82,5% 4 28,6% 2/8 25,0% 0 0%

пг/мл

ИЛ-6 > 12,0 15/4 36,6% 4 28,6% 1 11,1% 1/8 11,1%

пг/мл 1

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с первой группой, ** - р < 0,05 по сравнению со второй группой.

Больные с высокой концентрацией рФНОа-55Р были значительно моложе и имели меньшую продолжительность болезни по сравнению с

больными других групп. При этом средние показатели активности заболевания, индекса тяжести, а также частота обострения нарастали параллельно увеличению уровня рФНОа-55Р. Все больные четвёртой группы имели активный волчаночный нефрит и поражение клапанного аппарата сердца. Необходимо отметить, что по мере увеличения концентрации рФНОа-55Р снижалась частота выявления повышенного уровня ФНОа. В четвёртой группе у всех больных уровень ФНОа был в пределах нормы.

Уровень ИЛ-6 у больных СКВ варьировал от 3,0 до 165,8 пг/мл (медиана 3,0 пг/мл) и достоверно превышал показатели доноров (р < 0,01). Повышение уровня ИЛ-6 (> М + 3SD доноров) было зарегистрировано у 21 пациента (29,2% случаев). У больных с повышенной концентрацией ИЛ-6 достоверно чаще встречался артрит: у 42,9% больных по сравнению с 17,6% пациентов с нормальным уровнем этого цитокина (р = 0,05). Других ассоциаций между уровнем ИЛ-6 и клинико-лабораторными показателями СКВ выявлено не было.

Таким образом, наши результаты согласуются с точкой зрения некоторых исследователей относительно невысокой информативной ценности ИЛ-6 как маркёра активности заболевания. Данный факт не отрицает роли ИЛ-6 в патогенезе СКВ, так как имеются многочисленные свидетельства тесной корреляции уровней ИЛ-6 в биологических жидкостях (ликворе, моче и пр.) с органным поражением (Hirohata S. с соавт., 1990; Peterson Е. с соавт., 1996).

2. Клинико-лабораторные ассоциации ФНОа, рФНОа-55Р и ИЛ-6 у больных СКВ без интеркуррентной инфекции.

Сопутствующую инфекцию на момент определения концентрации цитокинов в сыворотке имели 5 человек (у четырёх - пневмония, у одного - абсцесс лёгкого). Уровень ФНОа у всех больных был нормальный, при этом в трех случаях - ниже границы чувствительности метода. Повышенная концентрация рФНОа-55Р зарегистрирована во всех случаях, а повышение уровня ИЛ-6 - только у одного пациента. Закономерностей сочетания повышенных и нормальных уровней изучаемых показателей отмечено не было.

Для более точного установления связи между ФНОа, рФНОа-55Р, ИЛ-6 и клинико-лабораторными параметрами СКВ больные с сопутствующей инфекцией были исключены из дальнейшего анализа.

2.1. Корреляционные связи ФНОа, рФНОа-55Р и ИЛ-6 с клинико-лабораторными параметрами СКВ и между собой.

Таблица 4.

Корреляционные взаимосвязи у больных без сопутствующих инфекций.

параметр ФНОа, пг/мл рФНОа-55Р, пг/мл ИЛ-6, пг/мл

г Р г Р г Р

SLAM, баллы -0,10 н.д. 0,4 <0,01 -0,07 н.д.

SLEDAI, баллы -0,12 Н.д. 0,3 <0,05 -0,15 Н.д.

индекс тяжести, бал. -0,13 Н.д. 0,23 = 0,06 -0,19 Н.Д.

А-ДНК, ед 0,01 н.д. 0,18 Н.Д. 0,24 <0,05

СОЭ, мм/час 0,15 н.д. 0,43 < 0,001 0,06 н.д.

СРВ, мг/л 0,08 н.д. 0,27 <0,05 0,10 н.д.

IgG-aKTl, GPL 0,12 Н.д. 0,3 <0,05 0,14 Н.Д.

lgM-аКЛ, MPL -0,14 н.д. 0,3 <0,05 -0,16 Н.Д.

ФНОа, пг/мл - - 0,02 н.д. 0,28 <0,05

рФНОа-55Р, пг/мл 0,02 н.д. - - 0,18 Н.Д.

ИЛ-6, пг/мл 0,28 <0,05 0,18 н.д. - -

активность СКВ -0,28 <0,05 0,40 < 0,001 -0,16 Н.Д.

Наиболее тесные корреляционные взаимосвязи были выявлены между рФНОа-55Р и активностью СКВ (В. А. Насонова, 1972), рФНОа-55Р и некоторыми воспалительными параметрами. Отмечалась также положительная корреляция между уровнями двух цитокинов - ФНОа и ИЛ-6, при этом с уровнем рФНОа-55Р корреляции этих показателей обнаружено не было.

2.2. Связь концентрации ФНОа, рФНОа-55Р и ИЛ-6 с активностью СКВ.

Таблица 5.

Уровни концентрации ФНОа, рФНОа-55Р и ИЛ-6 у больных с различной степенью активности СКВ.

показатель степень 1 степень 2 степень 3

п = 18 п = 37 п = 13 "

рФНОа-55Р 926 - 3909 695 - 8534 1239-14079

(гтш-тах/тес!), пг/мл /1998 /2636* /3466*

рФНОа-55Р > 2974,5 пг/мл 3 (16,7%) 16(43,3%) 8(61,6%)*

ФНОа 0-12,2 0-209,8 0-2,8

(птп-тах/тес1), пг/мл /2,7 /0,5 10**

ФНОа > 6,7 пг/мл 4 (22,2%) 9/35 (25,7%) 0 (0%)

ИЛ-6 3,0-133,2 3,0-165,8 3,0-94,0

(тт-тах/тес1), пг/мл /7,5 /3,0 /3,0

ИЛ-6 >12 пг/мл 8 (44,4%) 8 (22,2%) 4 (30,7%)

Примечание: * - достоверность различий с 1 степенью активности, ** -достоверность различий с 1 и 2 степенью активности; р < 0,05.

Частота выявления повышенных уровней рФНОа-55Р возрастала от первой к третьей степени активности, при этом у больных со второй и третьей степенями активности уровни рФНОа-55Р были достоверно выше по сравнению с больными с первой степенью активности.

В отношении ФНОа наблюдалась противоположная картина: у больных с третьей степенью активности повышенный уровень ФНОа не регистрировался, а у больных с первой и второй степенями активности частота выявления повышенного уровня была одинаковой.

Корреляционные связи между воспалительной активностью при СКВ и концентрацией растворимых рецепторов ФНОа выявляли и другие исследователи (1_аск1 и.К. с соавт., 1997; СаЬау С. с соавт., 1997).

Таким образом, с учётом полученных данных о тесной взаимосвязи активности СКВ с концентрацией рФНОа-55Р представляется целесообразным использование рФНОа-55Р как специфичного маркёра активности заболевания.

Концентрация рФНОа-55Р у больных с различной степенью активности СКВ по В. А. Насоновой.

14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000

1 2 3

активность СКВ

□ медиана персентили 25 и 75 I минимум и максимум

2.3. Анализ уровней ФНОа, рФНОа-55Р и ИЛ-6 у больных с поражением почек.

Одним из наиболее тяжелых проявлений СКВ, зачастую определяющим прогноз заболевания, является наличие активного волчаночного нефрита.

Концентрация рФНОа-55Р была достоверно выше у больных с люпус-нефритом по сравнению с больными без него, что подтверждает данные ряда авторов (Оауав Е. М. с соавт., 1999). Более того,

корреляционный анализ выявил положительную связь между нефритом и уровнем рФНОа-55Р (г = 0,31, р < 0,01), тогда как связи поражения почек с СОЭ и а-ДНК зарегистрировано не было (г = 0,22 и 0,16 соответственно, различия не достоверны).

Таблица 6.

Уровень ФНОа, рФНОа-55Р и ИЛ-6 у больных с нефритом и без поражения почек._

показатель нефрит (+) нефрит (-) Р

п =37 г

рФНОа-55Р 695,0-14079,0 926,0-5397,0 <0,05

(1тнп-тах/тес1), пг/мл /3011,0 /2187,0

рФНОсс-55Р > 2974,5 пг/мл 16(51,6%) 11 (29,7%) н.Д.

ФНОа 0-14,5 0 - 209,8 н.Д.

(гтип-тах/тес1), пг/мл /0 /2,3

ФНОа >6,7 пг/мл 4/29(13,8%) 9 (24,3%) Н.Д.

ИЛ-6 3,0-122,6 3,0-165,8 Н.Д.

(ггмп-тах/тес!), пг/мл /3,0 /3,0

ИЛ-6 > 12,0 пг/мл 6 / 30 (20%) 14 / 37 (37,8%) Н.Д.

Концентрация рФНОа-55Р у больных без поражения почек и с различной патологией почек.

я

0 X

14000 12000 ТОООО 8000 6000 4000 2000

р < 0,05

1 2 3

(1) - без нефрита, (2) - нефрит, (3) - нефрит + НС

□ медиана КЗ персентили 25 и 75 I минимум и максимум

Анализ в зависимости от степени выраженности почечной патологии продемонстрировал, что самые высокие уровни рФНОа-55Р и самые низкие уровни ФНОа определялись у больных с нефротическим синдромом (НС). Возможно, высокие концентрации растворимых рецепторов приводят к инактивации ФНОа, который, по мнению некоторых авторов, может оказывать протективное действие в отношении поражения почек (Ка1ес1ипап У. с соавт.,1997; а\-3апад\ М. с соавт. 1993).

Таблица 7.

Уровень исследуемых показателей у больных с различной степенью поражения почек. ___

показатель без нефрита п = 37 нефрит п = 22 нефрит с НС п = 9

рФНОа-55Р > 2974,5 пг/мл 11 (29,7%) 9 (40,9%) 7 (77,8%)*

рФНОа-55Р (тт-тах/тес1), пг/мл 926 - 5397 /2187 695 - 8534 /2710 2204 -14079 /6659*

ФНОа >6,7 пг/мл 9 (24,3%) 7/20 (35%) 0 (0%)

ФНОа (тт-тах/тес1), пг/мл 0 - 209,8 /2,3 0-14,5/0 0-2,8/0

ИЛ-6 > 12,0 пг/мл 14/37 (37,8%) 5/21 (23,8%) 1/9(11,1%)

ИЛ-6 (тт-тах/тес1), пг/мл 3,0-165,8 /3,0 3,0-122,6 /3,0 3,0 - 94,0 /3,0

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с первой группой.

Таким образом, уровень рФНОа-55Р ассоциируется с поражением почек, нарастая по мере увеличения тяжести волчаночного нефрита.

3. Связь уровней ФНОа, рФНОа-55Р и ИЛ-6 с обострением СКВ.

На момент обследования обострение СКВ имело место у 31 больного.

Установлена чёткая взаимосвязь повышенного уровня рФНОа-55Р с наличием обострения СКВ: не только частота обнаружения повышенного уровня растворимых рецепторов у больных с обострением достоверно превосходила таковую у больных без обострения, но и

значительное повышение концентрации рФНОа-55Р (> М+ЮБО) у больных с обострением СКВ встречалось в пять раз чаще, чем у больных без обострения.

Таблица 8.

Клинико-лабораторные показатели у больных с наличием или отсутствием обострения СКВ. ___

параметр обострение есть обострения нет Р

п = 31 п = 42

ФНОа > 6,7 пг/мл 6 19,3% 7 17,5% н.д.

ФНОа 0- -209,8 0 -14,5 н.д.

(гтнп-тах/те<1), пг/мл /0 /1,8

рФНОа-55Р > 2974,5 пг/мл 21 67,7% 11 26,2% <0,01

• М+ЗЭЭ н- М+5ЭО 9 29,0% 5 11,9% н.Д.

• М+5Э0 + М+ЮБО 5 16,1% 4 9,5% н.д.

• более М+Ювй 7 22,6% 2 4,8% Н.Д.

рФНОа-55Р 1239, 0-16090 695,0 - 8534,0 <0,01

(гтш-тах/тес1), пг/мл / 3329,0 / 2243,5

ИЛ-6 > 12,0 пг/мл 9 29,0% 12 29,3% н.Д.

ИЛ-6 3,0 -165,8 3,0 -133,2 н.Д.

(ггип-тах/тес1), пг/мл /3,0 /3,0

Таким образом, выявленная ассоциация рФНОа-55Р с обострением СКВ предполагает его использование в качестве чувствительного маркёра этого состояния.

4. Анализ влияния различных комбинаций уровней ФНОа и рФНОа-55Р на исходы заболевания.

Сложность функционирования цитокиновой сети и неоднозначная роль ФНОа также иллюстрируются анализом исходов заболевания через год в подгруппах больных с различными комбинациями ФНОа и рФНОа-55Р. Больные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от сочетаний нормального и повышенного уровня цитокина и его растворимых рецепторов. В этих подгруппах был проведён анализ картин течения за год до и через год после определения цитокинов.

Таблица 9.

Динамика индексов SLAM и SLEDAI у больных с различными комбинациями ФНОа и рФН0а-55Р.__

, комбинация уровней SLAM ' - -TSLEDALl'iilS?!.

исходно через „ ;tÄ 'ГОД, ЖV "rV""' исходно щ «. через w-m т

рФНОа-55Р < 2974,5 пг/мл ФНОа < 6,7 пг/мл 6,6 ±4,8 (п = 33) 5,2 ± 3,0 (п = 31) <0,05 6,9 ± 6,9 (п = 33) 5,2 ± 3,9 (п = 31) Н. д.

рФНОа-55Р > 2974,5 пг/мл ФНОа < 6,7 пг/мл 12,2 ±6,4 (п = 25) 9,0 ±4,9 (п = 23) <0,05 12,3 ±7,4 (п = 25) 9,9 ± 6,2 (п = 23) <0,05

рФНОа-55Р < 2974,5 пг/мл ФНОа > 6,7 пг/мл 6,7 ±4,5 (п = 7) 6,0 ± 3,4 (п = 6) н. д. 8,4 ± 5,5 (п = 7) 7,0 ± 3,9 (п = 6) н. д.

рФНОа-55Р > 2974,5 пг/мл ФНОа > 6,7 пг/мл 7,8 ±3,1 (п = 6) 6,4 + 3.1 (п = 5) н. Д. 8,0 ± 4,4 (п = 6) 7,0 ±6,1 (п = 5) н. Д.

Примечание: в скобках - число больных, наблюдавшихся через год.

Ввиду небольшого числа больных (7 и 6 человек) в подгруппах с повышенным уровнем ФНОа, но различающихся по уровню рФНОа-55Р, сделать однозначные выводы относительно данной комбинации не представляется возможным.

Наибольший интерес представляют две подгруппы с нормальной концентрацией ФНОа, различающиеся уровнем рФНОа-55Р. Несмотря на то, что в обеих подгруппах достоверно снижалась активность заболевания через год после определения цитокина, летальные исходы зарегистрированы только в подгруппе больных с повышенным уровнем рФНОа-55Р.

Динамика картин активности у больных с различными комбинациями уровней рФНОа-55Р и ФНОа .

группа 1, п = 33 рФНО«-55Р « 2B74,5nrfMn, ФНОа < 8,7 П1»МП

я* в применил

•арыгмпмм

OHptflUimMH tfmnM»

4JMTMMM

вт^илыммь

л л*

гоимасть M.4t

обистрихмм

МЛ1

SLMH »LBMI

II II

MNTMkNM |бМ4Мв1

Н*Г ваМИЫ1П*2

группа 2, п = 25 рФИОо-55Р * 2974,5 пг/мл,ФНОа< 6,7 пг/мп

чсрюгадловм

вбаегрвиий

звл*

«жтвяыая отя&иммагь

21.7%

■рОИНШП

шммовп МП

afaflTpiiw 26.11

9 <0,06 в <008

н>тпнм»п>2

группа 3, л « 7 рФНОвгббР < 2974,5 л r/мп, ФНОа>

i,7 пг/мп щтплптт впрмими

ЦЯТОРМЙ!

ммтмьмм

обострений 42.Q1

«UW >1Е0М

II

яжтмьии бмьив! Ш1

мтмосгь

ИД

-1Ш-

группа 4, п = 8 рФНОо-5Ф >■ 2974,5 ППМЛ, ФНОа >8,7 пг/нп

мрсякляим щятмв

длигсл мал ■ыт 1.71

«баетрвиий И.Л1

>14М tlSM

II I

спаБмшмаь «Л

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о связи рФНОа с активностью и обострением заболевания, отдельными клинико-лабораторными проявлениями и могут являться предиктором неблагоприятного прогноза.

Выводы.

1. В сыворотках больных СКВ повышение концентрации рФНОа-55Р выявлено у 43,8% больных, повышение уровня ФНОа - у 18,3% больных, интерлейкина-6 - у 29,2% больных. Корреляции между уровнем ФНОа и уровнем его растворимых рецепторов не обнаружено.

2. Повышенный уровень рФНОа-55Р ассоциировался с активностью и обострением СКВ, отдельными клиническими (нефрит, поражение клапанного аппарата сердца) и лабораторными показателями. Статистически достоверных ассоциативных связей между ФНОа и клинико-лабораторными признаками СКВ не выявлено. Увеличение уровня ИЛ-6 ассоциировалось с наличием у больных артрита (р < 0,05).

3. Уровень рФНОа-55Р (г = 0,31; р < 0,01) коррелировал с активностью СКВ (В. А. Насонова, 1972). При этом средние уровни рФНОа-55Р у больных со второй (3165,2 ± 1704,1 пг/мл) и третьей степенями (5642,6 ± 4436,2 пг/мл) активности были достоверно выше по сравнению с таковыми у больных с первой степенью активности СКВ (2112,6 ± 851,4 пг/мл) (р < 0,05 во всех случаях). Концентрация рФНОа-55Р также положительно коррелировала с активностью заболевания по SLAM (г = 0,42; р < 0,05) и SLEDAI (г = 0,30; р < 0,05). Уровень ФНОа обратно коррелировал с активностью СКВ по В. А. Насоновой (г = -0,28; р < 0,05).

4. Уровень рФНОа-55Р отражает тяжесть поражения почек при СКВ: наиболее высокий средний уровень рФНОа-55Р определялся у больных с нефритом с нефротическим синдромом (7095,9 ± 4635,4 пг/мл) по сравнению с больными с нефритом (3231,1 ± 1895,6 пг/мл) и больными без активного почечного процесса (2528,2 ± 1193,2 пг/мл) (р<0,05).

5. Обострение СКВ достоверно чаще встречалось у больных с повышенными уровнями рФНОа-55Р (67,7%) по сравнению с группой больных с нормальными концентрациями рФНОа-55Р (26,2%) (р < 0,01).

t i

6. Одновременное определение ФНОа и его растворимых рецепторов может иметь прогностическое значение. Увеличение числа стабилизировавшихся больных и достоверное снижение активности заболевания по SLAM через год наблюдения регистрировалось как у больных с нормальными уровнями ФНОа и рФНОа-55Р, так и у больных

I

с нормальным уровнем ФНОа и повышенным уровнем рФНОа-55Р, однако летальные исходы наблюдались только во второй подгруппе больных (в 17,4% случаев).

Практические рекомендации.

У больных СКВ целесообразно определение уровней ФНОа, рФНОа-55Р для более точной оценки активности заболевания.

У больных СКВ с поражением почек целесообразно определение уровня рФНОа-55Р для оценки активности почечного процесса.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Клиническое значение растворимых рецепторов фактора некроза опухоли-альфа у больных с системной красной волчанкой II Клин.мед. №10- 2004. - С.51-55 (соавт. Клюквина Н. Г., Александрова Е. Н.,

»

Самсонов М. Ю., Насонов Е. Л.).

?

' 2. Уровни интерлейкина-6 у больных системной красной волчанкой II > Научно-практическая конференция «Проблема тромбозов в ревматологии» Москва, ноябрь 2004: Тез.докл. - Научно-практическая ревматология №4 - 2004. - С. 14 (соавт. Клюквина Н. Г., Александрова E.H., Насонов Н. Е.).

Служба множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН Подписано в печать 2. 200*1 Заказ J6 JZ9 Тираж 100 экз

РНБ Русский фонд

2005-4 47737

-з

(

\

1" > * * $ -Í