Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Клиническое значение полиморфизма HLA-специфичностей классов I, II и иммунных нарушений при множественной миеломе

004610361

па привил

УДК 616-006.448-031.14:612.118.221.2:612.112].017.1-07

Сенькина Елена Александровна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА НЬА-СПЕЦИФИЧНОСТЕЙ КЛАССОВ I, II И ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ

МИЕЛОМЕ

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

1 4 ОПТ 2010

004610361

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Галина Алексеевна Зайцева Тамара Павловна Загоскина

Наталья Борисовна Серебряная Андрей Юрьевич Зарицкий

Ведущая организация:

Гематологический научный центр РАМН

Защита состоится » ¿'¿Ле^2010 г. в ^ час, на заседании диссертационного совета Д-208.074.01 ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА России» по адресу: 193024, г. Санкт-Петербург, 2-ая Советская ул, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Автореферат разослан «Л Ч 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т.В.Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Множественная миелома (ММ) составляет 1% среди всех онкологических заболеваний человека, и частота ее неуклонно растет (Бессмельцев С.С., Абдулка-дыров K.M., 2004; Morgan GJ. et al., 2002). Болезнь отличается вариабельностью клинических проявлений, разнообразием форм и вариантов течения, что создает трудности в выборе тактики лечения. Между тем, своевременный и правильный выбор адекватной терапии решает не только вопрос продолжительности жизни пациента, но и ее качества. В связи с этим особую актуальность приобретают исследования, направленные на выявление ранних предикторов тяжести заболевания и маркеров неблагоприятного прогноза болезни. Несмотря на то, что найдено множество клинико-лабораторных признаков, коррелирующих с длительностью жизни больных (Blade J. et al., 2008; Paiva В. et al., 2009), вопросы индивидуального прогноза при ММ остаются нерешенными.

Расовые различия частоты миеломной болезни в популяциях, а также случаи семейного наследования указывают на определенную генетическую предрасположенность к заболеванию (Воробьев А.И. и соавт., 2002; Hoffman R. et al., 2000). Действительно, в литературе имеется немало сведений об ассоциативной связи антигенов системы главного комплекса гистосовместимости (HLA) с онкогематологическими заболеваниями, в том числе, с ММ (Зарецкая Ю.М. и соавт., 2000). При этом в ряде исследований были выявлены HLA-фенотипы, не только влияющие на предрасположенность к возникновению патологического процесса, но и обусловливающие характер течения болезни и ее прогноз. Однако данные, касающиеся изучения генетических ассоциаций при ММ, на сегодняшний день крайне противоречивы и выполненные исследования ограничивались, в большинстве случаев, идентификацией у больных антигенов HLA класса I и локуса DRB1 (Зарайский М.И., 1998; Петроченков А.Н., 1994; Рий A.A., 2007). В связи с этим исследование клинико-генетических ассоциаций при ММ видится перспективной областью для разработки дополнительных критериев индивидуального прогнозирования течения заболевания.

Известно, что злокачественный рост во многом обусловлен взаимодействием опухоли с иммунокомпетентными клетками организма (Семочкин C.B., 2010). Одним из факторов, определяющих вариабельность противоопухолевого иммунитета, является полиморфизм генов HLA. Функционально HLA-молекулы вовлечены практически во все этапы активации иммунной системы

организма. Являясь ключевым звеном процесса взаимодействия антигенпрезен-тирующей клетки с эффекторным и хелперным звеньями иммунитета, НЬА-антигены принимают участие в контроле активации фагоцитов, натуральных киллеров, секреции цитокинов. Поэтому изучение особенностей НЬА-фенотипа и показателей иммунного статуса у пациентов с ММ как значимых патогенетических и прогностических факторов является актуальным.

Цель исследования

Разработать иммуногенетические критерии прогнозирования предрасположенности и особенностей клинического течения ММ на основании изучения характера распределения НЬА-специфичностей I и II классов и оценки иммунологических показателей у больных.

Задачи исследования

1. Изучить характер распределения НЬА-специфичностей классов I и II, их внутрилокусных и межлокусных сочетаний у больных ММ в сравнении со здоровой популяцией населения того же региона.

2. Установить наиболее информативные провоцирующие и протективные иммуногенетические признаки, характерные для ММ.

3. Определить наличие ассоциативной связи НЬА-фенотипа с иммунохимиче-ским вариантом миеломы, полом и возрастом больных на момент выявления заболевания.

4. Охарактеризовать иммунный статус больных ММ в зависимости от возраста, стадии, варианта заболевания, проводимой химиотерапии и наличия инфекционных осложнений.

5. Оценить клиническую значимость НЬА-типирования и возможность использования его результатов в качестве дополнительного прогностического критерия у больных ММ с учетом известных в настоящее время факторов риска.

Научная новизна

Получены новые данные, подтверждающие генетическую детерминированность течения ММ. Установлены НЬА-специфичности, обусловливающие предрасположенность или устойчивость индивида к заболеванию ММ. Определены наиболее характерные нарушения иммунитета у больных. Впервые создана программа для формирования групп риска на момент постановки диагноза, включающая НЬА-маркеры и известные факторы прогноза ММ.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявлено существование ассоциативной связи множественной миеломы с определенными HLA-маркерами. Идентификация HLA-фенотипа у больных ММ несет полезную информацию для прогнозирования темпов развития заболевания и, следовательно, способствует выработке рациональной терапевтической тактики. Показана необходимость мониторинга иммунного статуса больных для своевременного включения в комплексное лечение антибактериальных препаратов, иммуноглобулинов.

Основные положения диссертации включены в лекционный курс для клинических ординаторов, аспирантов и врачей-гематологов на кафедре гематологии и трансфузиологии ФДПО ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава им. акад. Е.А.Вагнера» и кафедре гематологии и геронтологии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава». Разработана брошюра «Множественная миелома (этиопатогенез, классификация, диагностика, прогностические факторы)» для врачей общей практики и студентов старших курсов медицинских ВУЗов, она используется при подготовке соискателей к экзамену по специальности «Гематология и переливание крови».

Положения, выносимые на защиту

1. Характер распределения HLA-специфнчностей при ММ имеет существенные отличия от их распределения среди здоровых жителей той же популяции. Провоцирующими маркерами развития данного заболевания являются HLA-A19 и DRB1 *09. Протективным эффектом обладает фенотип В35/ВХ.

2. Для каждого иммунохимического варианта миеломы обнаружены предрасполагающие HLA-специфичности: А19 и В16 - для миеломы с секрецией IgG; А10, В18, DRB1*09 и DQB 1*0303 - Бене-Джонса; превентивным для варианта IgA является HLA-A3. У женщин превентивным действием обладают HLA-B35, DRB1*01 и DQB 1*0501; у мужчин - DQBl*0602-8. К заболеванию миеломой в молодом возрасте предрасполагает HLA-A28.

3. Состояние иммунной системы у больных миеломой в большей степени зависит от стадии заболевания и возраста пациента, в меньшей степени - от иммунохимического варианта; проводимая химиотерапия оказывает угнетающее влияние на иммунитет. Развитие инфекционных осложнений связано с характерными изменениями в иммунном статусе.

4. Создана математическая модель для прогнозирования продолжительности жизни больного на момент постановки диагноза с учетом НЬА-фенотипа.

Апробация диссертационного материала

Результаты исследований и основные положения работы доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2007), на Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Епифановские чтения, Киров, 2008), на 2-й научно-практической конференции «Оказание медико-социальной помощи пожилым людям» (Киров, 2008), на областном обществе гематологов и трансфузиологов (Киров, 2009), на Всероссийской конференции с международным участием «Главный комплекс гистосовместимости - к 50-летию открытия» (С.-Петербург, 2009). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, включает следующие разделы и главы: введение, обзор литературы, клиническую характеристику больных и описание методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, состоящий из 147 названий работ отечественных и зарубежных авторов и приложение. Диссертация содержит 23 таблицы и 13 рисунков, клинические примеры наблюдений.

Данное исследование проводилось в ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России» (директор - д.м.н. В.А.Пятков) в лаборатории иммуногематологии (руководитель - д.м.н., профессор Г.А.Зайцева), совместно с сотрудниками гематологической клиники (руководитель - к.м.н., доцент Т.П.Загоскина, зав. отд. - к.м.н. А.В.Кудрявцева). Прогностическая модель составлена с помощью программиста В.А.Заречнева. Автором лично выполнены исследования: типирование генов НЬА класса I, II и определение иммунологических показателей, проанализированы истории болезни пациентов, проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов, обоснованы прогностические критерии и сформированы группы пациентов для составления прогностической модели.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных: в настоящей работе представлены результаты комплексного обследования 130 больных с клиническими проявлениями ММ, наблюдавшихся в гематологической клинике института с 2006 по 2009 годы (табл. 1). Диагноз симптоматической ММ верифицирован на основании критериев, принятых в 2003 году Международной рабочей группой по изучению миеломы (IMWG - International Myeloma Working Group): наличие М-градиента не ниже 30 г/л в сыворотке крови и/или обнаружение парапротеина в моче; плазмоцитоз костного мозга выше 10%; поражение внутренних органов и тканей, связанное с плазмоклеточной пролиферацией, включая очаги литического поражения костей.

Таблица 1 - Объем выполненных исследований

Иммунологические анализы Всего Иммунохимический вариант Пол Возраст

IgG IgA Бенс-Джонса несек-ретиру-ющая м ж <50 лет 50 лег и старше

Типирование антигенов Н1А класса I 130 76 (59%) 26 (20%) 24 (18%) 4 (3%) 54 (41%) 76 (59%) 28 (22%) 102 (78%)

Идентификация генов НЬА класса 11 115 67 (58%) 21 (18%) 23 (20%) 4 (4%) 49 (43%) 66 (57%) 26 (23%) 89 (77%)

Иммунный статус до проведения химиотерапии (после химиотерапии у 24 из них) 46 28 (61%) И (24%) 7 (15%) - 19 (41%) 27 (59%) 11 (24%) 35 (76%)

Больных ММ до проведения химиотерапии распределили по трем группам с использованием общепринятой клинической системы стадирования ЕШ.М. Бипе и 5.Е.5а1топ (1975 г.): у 10 (22%) больных определена I стадия ММ, у 18 (39%) - II, у 18 (39%) - III стадия. У 22 (48%) пациентов во время первой госпитализации выявлены инфекционные осложнения: 7 - инфекции верхних дыхательных путей, 1 - острый отит, 3 - обострение хронического бронхита, 3 - пневмония, 1 - мукозит, 3 - стоматит, 1 - обострение хронического периодонтита, 3 -обострение герпетической инфекции. Повторно в процессе лечения иммунный статус исследовался у 24 человек. Вошедшие в исследование больные ММ получали стандартную химиотерапию по программам: МР (мелфалан, преднизолон), М2 (винкристин, ВСКи, мелфалан, циклофосфан, преднизолон), УАЭ (винкри-

стин, доксорубицин, дексаметазон); и с применением ингибитора протеасомы 26S бортезомиба (велкейд): VD (велкейд, дексаметазон), VMP (велкейд, мелфалан, преднизолон), PAD (велкейд, адриабластин, дексаметазон).

Группу сравнения по распределению антигенов HLA класса I составили 795, генов HLA класса II - 133 неродственных здоровых жителей Кировской области. Показатели иммунной реактивности сопоставлялись с аналогичными параметрами 48 здоровых лиц той же возрастной категории (медиана 53 года).

Методы исследования. Серологическое типирование лимфоцитов больных миеломой по антигенам HLA класса I выполняли в стандартном мик-ролимфоцитотоксическом тесте с помощью гистотипирующих панелей HLA-А,В ЗАО "Гисанс" (г. С.-Петербург). Типирующая панель позволяла идентифицировать 19 наиболее распространенных в кавказоидной популяции антигенов А-локуса и 38 антигенов В-локуса. Молекулярное типирование HLA-генов DRB1, DQA1 и DQB1 проводили методом полимеразной цепной реакции с использованием набора отечественных сиквенс-специфических праймеров (НПФ "ДНК-Технология", Москва), выявляющим 14 аллелей гена DRB1, 8 аллелей гена DQA1 и 12 аллелей и групп аллелей гена DQB1.

Для оценки иммунного статуса исследовали следующие параметры: количество лейкоцитов и лимфоцитов в венозной крови; относительное и абсолютное содержание CD3, CD20, CD4, CD8, CD16, CD56, HLA-DR-лимфоцитов методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Подольск); рассчитывали иммунорегуляторный индекс (ИРИ), т. е. соотношение CD4/CD8. При определении фагоцитарной активности нейтрофилов использовали инертные частицы латекса размером 1,1ц, подсчитывая процент фагоцитирующих нейтрофилов (ФАН) и количество частиц, поглощенных одним фагоцитом, или фагоцитарный индекс (ФИ). Способность нейтрофилов к кислородзависимому киллингу оценивали по результатам спонтанного НСТ-теста, подсчитывая процент фагоцитов с гранулами дифор-мазана, образующегося из растворимого красителя нитросинего тетразолия. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови измеряли на спектрофотометре СФ-46 после осаждения их полиэтиленгликолем (М.в. 6000). Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов G, А, М определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (НПО «Микроген», Москва). Общий титр сывороточного комплемента оценивали по 50% гемолизу эритро-

цитов барана. Активность лизоцима и бета-лизинов в сыворотке крови определяли с помощью ускоренной фотонефелометрии, определяя степень лизиса взвеси суточных культур М.ИзогёеШсиБ и В.зиЫШэ.

Расчет иммуногенетических параметров осуществлялся с помощью формул, принятых в популяционной генетике. Вычисляли частоту встречаемости НЬА-антигенов, фенотипов и гаплотипов (внутрилокусных и межлокусных ассоциаций). Достоверность различий определяли по величине х2, вычисляемой с помощью программы «Вюз1аЬ>; учитывая полиаллельность НЬА-системы, определяли величину р, корригированную на число сравнений (рс). Степень участия иммуногенетического параметра в возникновении и определении характера течения заболевания оценивали по критерию относительного риска При Ш1>2,0 вычисляли этиологическую фракцию (ЕБ) - интегральный показатель, характеризующий силу положительной НЬА-ассоциации. Если 1Щ<1,0 (сниженный риск развития заболевания), вместо ЕБ использовали показатель РБ (превентивная фракция), отражающий превентивные свойства определенного НЬА-маркера на популяционном уровне.

Статистическую обработку результатов иммунологических исследований выполняли с помощью непараметрических методов (программы «ВюБ1аЬ> и {^аЙБ^са 6.0»), поскольку большинство полученных выборок не подчинялись закону нормального распределения. Для описания полученных данных применялись медиана, нижний и верхний квартиль (Гланц С., 1998). Оценка достоверности различий между двумя независимыми выборками проводилась с использованием критерия Манна-Уитни, между зависимыми выборками - с помощью критерия Вилкоксона. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Иммуногенетические маркеры множественной миеломы

Анализ распределения различных аллелей генов НЬА у больных ММ показал наличие взаимосвязи заболевания и антигенов гистосовместимости классов I и II. Среди антигенов I класса у пациентов существенно чаще, чем у здорового населения, встречался антиген НЬА-А19 (21,5% против 13,1% у здоровых лиц; х2=5,9; р<0,05; рс>0,05; Ш1=2,0). Исследование распределения генов НЬА класса II показало, что к развитию заболевания предрасполагало наличие в фенотипе аллеля ОШЗ 1*09. Частота ОКВ1*09 у больных ММ дос-

тигала 11,3% против 1,5% в контрольной группе (х2=8,8; р<0,01; рс<0,05; RR=8,4).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у носителей HLA-А19 и DRB1*09 риск возникновения миеломной болезни соответственно в 1,8 и 8,4 раз выше, чем у лиц без вышеуказанных антигенов. Достоверных различий между группой сравнения и пациентами с ММ по распределению антигенов других локусов (HLA-B, -DQA1*, -DQB1*) получено не было.

При анализе частот внутрилокусных и межлокусных сочетаний антигенов (фенотипов и гаплотипов) выявлены следующие отклонения от распределения в здоровой популяции (табл. 2). Чаще были обнаружены фенотипы А1/А28, В17/В18, DQBl*0201/0303 и HLA-гаплотипы А10/В27, А19/В12, А28/В18. Что касается гаплотипов HLA класса И, склонность к развитию ММ была связана с сочетанием DRB1*09-DQA1*0301-DQB1*0303. Превентивное действие в отношении миеломной болезни показала комбинация В35/ВХ.

Таблица 2 - Особенности распределения HLA-сочетаний у больных ММ

Сочетания HLA-антигенов Частота (%) RR

здоровые больные ММ

внутрилокусные (фенотипы)

А1/А28 0,3 2,3 7,8

В17/В18 0,2 2,3 11,7

В35/ВХ 4,4 0,0 од

DQBl*0201/0303 0,0 4,3 13,3

межлокусные (гаплотипы)

А10/В27 0,1 1,0 10,7

А19/В12 0,1 2,2 12,3

А28/В18 0,1 0,9 9,0

DRB1 *09-DQA 1*0301 -DQB1 *0303 0,8 10,4 14,4

Полученные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи между антигенами НЬА и возникновением миеломы. При детальном изучении ассоциаций ММ с антигенами НЬА было выявлено, что для каждого иммунохими-ческого варианта миеломы характерны свои предрасполагающие и превентивные антигены.

При иммунохимическом варианте с секрецией предрасполагали к возникновению заболевания антиген НЬА-А19 (23,7% против 13,1% у здоровых, х2=5,6; р<0,05; рс>0,05; Ш1=2,1; ЕР=0,1) и антиген В16 (17,1% против 7,7% у здоровых, х2=6,8; р<0,01; рс>0,05; Ш1=2,5; ЕР=0,1). В группе больных с имму-

нохимическим вариантом IgA превентивным эффектом к возникновению заболевания обладал HLA-A3. Его частота у обследованных с этим вариантом составила 11,5%, что почти в три раза меньше, чем в здоровой популяции (33,7% в группе сравнения, х2=4,6; р<0,05; рс>0,05; RR=0,3; PF=0,2).

У пациентов с секрецией легких цепей иммуноглобулинов (вариант Бенс-Джонса) из антигенов HLA класса I чаще, чем у здоровых, встречались HLA-A10 и В18, наследуемые сцепленно. Частота HLA-A10 достигала 41,7% против 16,3% (х2=8,8; р<0,01; рс<0,05; RR=3,7; EF=0,3), HLA-B18 - 33,3% против 11,3% С(2=8,7; р<0,01; рс<0,05; RR=3,9; EF=0,2). Во всех группах пациентов, независимо от иммунохимического варианта ММ, наблюдалась тенденция к повышению встречаемости гена DRB1*09. В здоровой популяции этот ген выявлялся у 1,5% населения, при варианте заболевания с секрецией IgA - у 4,8% больных, IgG - у 7,5%. У больных вариантом Бенс-Джонса частота DRB1*09 была еще выше и достигала 30,4% (f=25,1; р<0,001; рс<0,05; RR=22,7; EF=0,3). У них также чаще идентифицировали ген DQB1*0303 (43,5% против 18,8%; Х2=5,5; р<0,05; рс>0,05; RR=3,3; EF=0,3), для которого характерно сцепленное наследование с DRB1*09.

Следовательно, антигены гистосовместимости предрасполагают не только к возникновению ММ, но и обусловливают конкретный иммунохимиче-ский вариант заболевания. Возможно, в основе этого явления лежит механизм HLA-рестрикции, то есть большего или меньшего сродства разных аллелей HLA-антигенов к характерным для каждого иммунохимического варианта ММ молекулам.

Согласно литературным данным, заболеваемость ММ зависит от пола, причем мужчины страдают миеломной болезнью чаще (Alexander D., 2007). Представляло интерес выяснить, имеются ли особенности в распределении антигенов HLA классов I и И у мужчин и женщин, заболевших ММ. При анализе частоты встречаемости генетических признаков в группах были выявлены антигены, оказывающие превентивное действие только в женской популяции. HLA-B35 у больных ММ женщин встречался реже по сравнению с группой здоровых лиц (10,5% против 24,8%; х2=7Д; р<0,01; рс<0,05; RR=0,4; PF=0,1) и заболевшими мужчинами (35,2% у мужчин; р<0,01). Вместе с тем, у пациенток с ММ превентивным эффектом обладал ген DQB 1*0501, его частота составила 16,7% по сравнению с 33,8% в контрольной группе (х2=5,6; р<0,05; рс>0,05;

RR=0,4; PF=0,2) и 34,7% у мужчин (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о превентивном эффекте у женщин HLA-B35 и DQB1*0501.

Для ММ характерно развитие преимущественно в пожилом возрасте, тем не менее, встречаются случаи заболевания и у молодых. Это послужило поводом для поиска антигенов HLA, предрасполагающих к возникновению мие-ломной болезни у молодых. Удалось установить, что к развитию заболевания у лиц моложе 50 лет предрасполагает антиген HLA класса I А28 (21,4% против 4,8% у здоровых лиц; f=U,7; р<0,01; рс<0,05; RR=5,4; EF=0,8). При сравнении двух возрастных групп больных между собой, обнаружили, что частота выявления А28 у молодых больных в семь раз превышает таковую в старшей группе (р<0,01). Вышеописанные результаты позволяют сделать заключение о взаимосвязи антигена HLA-A28 с ранним началом миеломной болезни.

Показатели иммунного статуса у больных ММ

Обследование пациентов с впервые установленным диагнозом ММ выявило характерные изменения показателей иммунитета, представленные в таблице 3.

Таблица 3 - Иммунологические показатели у больных ММ

Иммунологические показатели Группы обследованных

здоровые п=48 больные ММ п=46

1 2 3

Лейкоциты, 107 л 5,7 (5,1-6,9) 5,5(4,6-6,8)

Лимфоциты, % 32,5 (25,5 -40,0) 35,0 (25,0-41,0)

Лимфоциты, 10У/л 1,9(1,5-2,4) 1,8(1,3-2,1)

CD3, % 69,0 (68,0-75,0) 79,5 (70,0-87,0)***

CD3,107л 1,32(1,05-1,67) 1,34 (1,10-1,68)

CD20, % 9,0 (7,0-12,0) 4,5 (2,0-9,0)***

CD20,107л 0,17(0,13-0,28) 0,07 (0,05-0,16) ***

CD4, % 48,0 (42,5 -53,5) 44,0 (38,0-54,0)

CD4,10Tn 0,65 (0,49-0,86) 0,60 (0,41 -0,90)

CD8, % 25,5(19,5-31,0) 30,0 (25,0-39,0)**

CD8, 107л 0,33 (0,24-0,44) 0,41 (0,27-0,51)

ИРИ, CD4/CD8 1,9(1,5-2,5) 1,5(1,0-2,1)**

CD16, % 15,0(10,0-18,0) 13,5 (9,0-18,0)

CD 16, 107л 0,28(0,15-0,37) 0,23 (0,13-0,39)

HLA-DR, % 11,5 (9,0-15,0) 13,0 (9,0-18,0)

HLA-DR, 107л 0,22 (0,15-0,28) 0,21 (0,13-0,33)

CD56, % 10,0 (6,0- 15,0) 5,0 (4,0-11,0)

CD56, 107л 0,15(0,10-0,27) 0,08(0,05-0,18) *

_ Продолжение таблицы 3

1 2 3

ФАН, % 72,0 (60,0 - 79,0) 43,5 (23,0-62,0)***

ФИ 9,3 (8,1 - 10,2) 8,6 (7,0 - 9,9)

нет, % 8,0 (6,0-12,0) 8,0 (6,0-15,0)

Комплемент, у.е. 5,0 (4,0 - 5,0) 4,0(3,0-5,0) ***

ЦИК, ед.опт.пл. 0,067 (0,052 - 0,082) 0,042 (0,025-0,075)**

М, г/л 1,6 (0,9-2,3) 0,45 (0,29-0,64)***

Р-лизины, % 21,0(18,0-25,5) 31,5 (25,0-40,0)***

Лизоцим, мкг/л 7,3 (6,4-8,1) 8,1(6,6-10,0) **

Примечание: данные представлены в виде Ме (Р25-Р75); *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001

Отмечено снижение вдвое абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов (С020-клеток). Абсолютное число Т-клеток (СЭЗ-лимфоцитов) не отличалось от показателя в группе здоровых, их процентное содержание было значимо выше нормы. Указанные изменения в иммунном статусе у больных ММ можно объяснить угнетающим воздействием опухолевых плазматических клеток на В-лимфоциты организма. Известно, что одной из особенностей опухолей системы крови, в том числе и множественной миеломы, является конкуренция опухолевых клеток с нормальными гомологичными клетками и их подавление (Воробьев А.И. и соавт., 2003). Злокачественные миеломные клетки происходят из предшественников В-лимфоцитов, поэтому гомологичными для них элементами являются В-лимфоциты и нормальные плазматические клетки. Угнетающее воздействие опухоли выразилось снижением числа С020-клеток, уменьшением содержания нормальных иммуноглобулинов. Уровень нормальных сывороточных иммуноглобулинов классов в и А не исследовался, т. к. используемая методика, к сожалению, не позволяла определять их количество отдельно от патологических (моноклональных) иммуноглобулинов. Анализ содержания в сыворотке крови пациентов иммуноглобулинов класса М, не продуцируемых миеломными клетками и выполняющих свою физиологическую функцию в организме, показал их существенное снижение. Этот механизм угнетения иммунного ответа является одной из основных причин инфекционных осложнений у больных ММ, способствуя, главным образом, возникновению инфекций, вызываемых бактериальными возбудителями.

Относительное количество СБ8-лимфоцитов было выше нормы, за счет чего наблюдалось уменьшение иммунорегуляторного индекса. Учитывая, что СБ8-клетки играют важную роль в противоопухолевом иммунном ответе, можно предположить, что увеличение их числа связано с реакцией организма на

присутствие миеломных клеток. При анализе других субпопуляций лимфоцитов найдено достоверное снижение абсолютного содержания СБ56-клеток.

Наблюдалось снижение ФАН, однако ФИ и способность нейтрофилов к кислородзависимому киллингу (НСТ-тест) существенно не отличались от показателей контрольной группы. Общий титр комплемента в крови был понижен. Активность других гуморальных факторов врожденного иммунитета (лизоцим, бета-лизины) была выше нормальных показателей. Вероятно, таким способом реализуется компенсаторная реакция организма на недостаточность приобретенных гуморальных факторов, т.е. иммуноглобулинов.

Проведение химиотерапии усугубляло иммунные нарушения у больных ММ (рис. 1): снижалось относительное и абсолютное содержание лимфоцитов, уменьшаюсь абсолютное число Т-клеток. Из субпопуляций Т-лимфоцитов существенно уменьшилось количество СБ4-лимфоцитов. Понижалось относительное и абсолютное количество клеток, несущих СО 16 и СБ56. Отмечалось понижение активности сывороточного лизоцима.

Рис. 1. Изменения иммунологических показателей после химиотерапии (% от нормы)

Логично предположить, что стадии по Durie-Salmon, отражающие массу опухолевых клеток в организме больного, сопровождаются специфическими изменениями в иммунном статусе. Действительно, от I к III стадии уменьшалось содержание нормальных сывороточных иммуноглобулинов класса М, тогда как активность врохеденных гуморальных факторов (бета-лизинов и лизоцима), напротив, возрастала. У больных с III стадией ММ выявлялись также повышение относительного числа Т-цитотоксических С08-лимфоцитов, выраженное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и титра комплемента (рис. 2).

Лейкоциты

□ до полихимиотерапии

@ после полихимиотерапии

р<0,05

Лимфоциты

ФАН

CD20

CD4

С08

CD16 *ИРИ

- • - I стадия ' II стадия —*— III стадия *Рип<0,05

Рис. 2. Иммунологические показатели у больных ММ в зависимости от стадии Оипе-8а1топ (в % от нормы)

Сравнение показателей иммунного статуса у пациентов с разными имму-нохимическими вариантами ММ существенных различий между группами не выявило. Но нарушения иммунитета были выражены в разной степени. Больные миеломой с секрецией легких цепей, по сравнению с остальными, отличались минимальным количеством иммунных нарушений. В частности, при миеломе Бенс-Джонса, в отличие от других вариантов, не наблюдалось снижения количества В-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Анализ изменений иммунного статуса у больных с секрецией иммуноглобулинов классов О и А не показал значительных различий между этими двумя группами пациентов (рис. 3).

Лимфоциты

CD56

HLA-DR*

CD 16

CD20

CD4

— IgG lgA

Бене-Джонса

СТ>8

ИРИ

Рис. 3. Иммунологические показатели у больных при разных иммунохимиче-ских вариантах ММ (в % от нормы)

Сравнивались иммунологические показатели в группах моложе 50 лет и 50 лет и старше (рис. 4). Пациенты старшей возрастной группы (>50 лет) отличались большей выраженностью угнетения фагоцитоза (снижение ФАН и

ФИ), что создает риск развития бактериальных инфекций. У больных моложе 50 лет наблюдалось повышение числа Т-цитотоксических С08 лимфоцитов. Эта особенность, вероятно, объясняется более сохранным противоопухолевым иммунитетом у пациентов младшей возрастной группы и недостаточной его активностью у больных старше 50 лет.

Лимфоциты Лизоцимч | , СОЗ

CD20

■ моложе 50 лет

CD16

ИРИ

■50 лет и старше

*р<0,05

Рис. 4. Показатели иммунитета у больных ММ в зависимости от возраста на момент установления диагноза (в % от нормы)

Исследовали, какие изменения в иммунном статусе у больных миеломой предрасполагают к возникновению инфекционных осложнений (рис. 5). Лимфоциты *

Лизоцим

ФАН *

CD56

HLA-DR

CD20

• CD4 *

-«—без инфекционных осложнений

-♦— инфекционные осложнения

¡€D8 ;

*р<0,05

CD16 *ИРИ

Рис. 5. Иммунологические нарушения, предрасполагающие к возникновению инфекционных осложнений у больных ММ (в % от нормы)

Развитию инфекции способствовало снижение числа лимфоцитов за счет уменьшения содержания Т- и В-популяций. Абсолютное количество Т-лимфоцитов существенно не отличалось от нормальных значений, но оно было значимо ниже, чем у пациентов без инфекций. Для больных ММ с инфекционными осложнениями было характерно пониженное содержание субпопуляций лимфоцитов CD4 и CD8 со снижением иммунорегуляторного индекса и

выраженное угнетение показателей фагоцитоза.

Учитывая высокую частоту иммунных нарушений у больных ММ, важно проводить исследование иммунологических показателей у таких пациентов.

Прогностическая модель для определения продолжительности

жизни пациентов с ММ

Больные ММ представляют собой достаточно разнородную группу, включая больных, выявленных случайно, с минимальными жалобами и незначительными изменениями в анализах и пациентов на поздних стадиях болезни, с выраженным поражением костной ткани, с патологическими переломами, почечной недостаточностью и сопутствующими изменениями в лабораторных показателях. Поэтому, несмотря на общий для всех пациентов диагноз, они требуют дифференцированного подхода при назначении лечения. Помогают в определении прогноза заболевания существующие системы стадирования Бипе-8а1топ, 1М\УО (альбумин, р2-микроглобулин) и такие прогностические факторы, как уровень гемоглобина, кальция, цитогенетические изменения в миелом-ных клетках и многие другие. В предлагаемой нами модели объединены известные прогностические факторы с генетическими, предсуществующими, то есть антигенами системы НЬА (табл. 4).

Таблица 4 - Коэффициенты классифицирующих функций

Факторы прогноза Коэффициенты

1-я классифицирующая функция 2-я классифицирующая функция 3-я классифицирующая функция

1 2 3 4

Независимый коэффициент -320,766 -358,523 -359,256

Секреция парапротеина, класс

1В0 96,685 101,485 102,237

1ВА 111,495 126,038 114,704

Бенс-Джояса 117,148 138,691 108,187

Стадия Оипе-БЫтоп

I 12,475 12,095 15,941

III 119,642 140,878 126,438

Наличие почечной недостаточности

ХПН | 25,033 12,459 20,936

Содержание р2-микроглобулина в сыворотке крови, мг/л

< 3,5 мг/л, 5,035 -0,585 5,844

> 5,5 мг/л -58,216 -74,146 -72,364

Содержание гемоглобина в сыворотке крови, г/л

< 90 г/л -59,413 -82,685 -67,946

Продолжение таблицы 4

1 2 3 4

Содержание альбумина в сыворотке крови, г/л

< 35 г/л 91,279 98,616 96,230

Антигены НЬА-А

А 1 33,124 42,290 35,333

А2 106,158 111,828 115,591

АЗ 31,179 33,280 44,144

А 9 107,970 115,508 106,630

А 10 117,285 109,851 138,662

А 11 53,805 57,118 55,035

А 19 52,462 53,419 63,579

А 28 38,486 37,458 44,957

Антигены НЬА-В

В 5 90,350 120,717 98,704

В 7 217,943 241,239 226,342

В 8 174,718 186,303 182,313

В 12 97,857 106,475 106,322

В 13 198,484 214,089 215,720

В 14 295,523 310,265 302,534

В 15 209,976 219,164 208,458

В 16 112,999 155,810 120,637

В 17 142,540 157,591 168,737

В 18 133,463 162,380 144,908

В 21 267,403 285,576 265,126

В 22 167,466 188,621 172,009

В 27 184,459 219,775 192,481

В 35 221,480 237,967 240,152

В 40 190,601 209,768 | 209,634

Гены НЬА-ОИВ1 *

ШШ*01 23,790 22,204 29,648

Ш1В1*04 93,044 86,646 105,015

Б1Ш1*07 -5,254 -12,215 -4,594

011В1*08 -14,605 -10,288 -2,363

ВЕВ1*09 38,061 24,386 46,825

Б1Ш1*10 -5,558 -8,381 -7,765

ОКВ1*11 19,225 11,113 22,100

ОЯВ1*12 114,623 140,964 121,377

шгатз 24,719 8,831 25,394

ШШ*14 266,378 295,867 288,883

Б1Ш*15 -25,881 -38,921 -26,429

01Ш1*16 256,417 278,278 267,137

ОКВ1*17 9,910 1,634 20,607

Модель даёт возможность классифицировать принадлежность пациента к одной из трех групп по прогнозируемой продолжительности жизни с момента постановки диагноза. Преимущество данной модели заключается в том, что она позволяет индивидуализировать прогноз продолжительности жизни, и, благодаря включению генетических факторов, может оценивать исход на ранних этапах развития заболевания. Для конкретного клинического наблюдения производится расчет классифицирующих функций с учетом независимого коэффициента. По максимуму функции устанавливается его принадлежность к определенной группе (1 группа - продолжительность жизни менее года; 2 - от года до 3 лет; 3 - более трех лет). То есть, номер классифицирующей функции с наибольшим значением, рассчитанным индивидуально для каждого пациента, соответствует номеру группы прогноза, в которую попадает пациент.

Клинический пргшер: Больная Н.,1954г.р. В декабре 2005 года установлен диагноз: Множественная миелома, IgG-вариант, II стадия Durie-Salmon. На момент постановки диагноза почечной недостаточности не выявлено, уровень р2-микроглобулина 4,79 мг/л, концентрация гемоглобина 100г/л, содержание альбумина 39,8 г/л, фенотип HLA-A2, 19; В 12; DRB1* 11, 16.

Вычисление классифицирующих функций показало:

1-я классифицирующая функция

-320,766 + 96,685 + 106,158 + 52,462 + 97,857 + 19,225 + 256,417 = 308,038

2-я классифицирующая функция

-358,523 + 101,485 + 111,828 + 53,419 + 106,475 + 11,113+278,278= 304,075

3-я классифицирующая функция -359,256+102,237 + 115,591 +63,579+106,322 + 22,100 + 267,137= 317,71

Максимальное значение соответствует 3-ей классифицирующей функции, что позволяет отнести данное наблюдение к 3-ей группе пациентов (прогнозируемая продолжительность жизни более 3-х лет с момента установления диагноза). Действительно, пациентка Н. прожила более 36 месяцев со времени постановки диагноза.

20

ВЫВОДЫ

1. HLA-маркерами генетической предрасположенности к развитию ММ являются аллели AI9 и DRB1*09, а также внутрилокусные и межлокусные комбинации А1/А28, В17/В18, DQBl*0201/0303, А10/В27, А19/В12, А28/В18, DRB1*09-DQA1*0301-DQB 1*0303. Протективную роль в отношении миеломной болезни играет комбинация В35/ВХ.

2. Для каждого иммунохимического варианта ММ установлены конкретные предрасполагающие HLA-специфичности: А19 и В16 - для миеломы с секрецией IgG; А10, В18, DRB1*09 и DQB1*0303 - Бенс-Джонса; превентивным для варианта IgA является HLA-A3.

3. Выявлены различия в характере распределения HLA-антигенов в зависимости от пола и возраста больных. У женщин превентивным действием обладают HLA-B35 и DQB1*0501. Развитие заболевания у лиц моложе 50 лет ассоциируется с антигеном HLA-A28.

4. Признаки иммунной недостаточности у больных ММ чаще выявляются во II и III стадиях заболевания, у пациентов пожилого возраста, при иммунохи-мических вариантах IgA и IgG; проводимая химиотерапия усугубляет нарушения иммунитета. Снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета сопровождается повышением активности факторов врожденной резистентности, таких как, сывороточные лизоцим и бета-лизины.

5. Инфекционные осложнения у больных ММ развиваются на фоне пониженного числа С04-лимфоцитов и выраженного угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов, что обусловливает целесообразность мониторинга иммунного статуса и проведения профилактики инфекций, а также терапии им-муноглобулиновыми препаратами.

6. Создана прогностическая модель, включающая HLA-фенотип больных ММ, для прогнозирования продолжительности жизни в момент постановки диагноза и выбора программы терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При постановке диагноза ММ целесообразно проведение у пациента идентификации НЬА антигенов классов I и II, а также определение параметров иммунного статуса. Эти показатели несут дополнительную информацию как для прогнозирования течения заболевания, так и при оценке тяжести патологического процесса. Определение антигенов НЬА полезно при медико-генетическом консультировании, особенно родственников больных ММ.

2. Систематический мониторинг состояния иммунитета у больных ММ является необходимым для определения риска инфекционных осложнений и проведения превентивных мероприятий.

3. Использование разработанной модели при диагностике заболевания может быть полезным для прогнозирования продолжительности жизни больных ММ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Сенькина, Е.А. Иммунологические показатели у больных множественной мие-ломой с инфекционными осложнениями / Е.А.Сенькина, Г .А.Зайцева, Т.П.Загоскина, Е.Е.Криницына, Т.Г.Градобоева // Вестник гематологии. -2007.-Т.3,№1.-С. 41-44.

2. Сенькина, Е.А. О распределении НЬА-антигенов класса II у больных множественной миеломой / Е.А.Сенькина, Г.А.Зайцева, Т.П.Загоскина, Е.В.Бутина, Н.В.Исаева // Вестник гематологии. - 2007. - Т.З, №2. - С. 44.

3. Сенькина, Е.А. Особенности распределения НЬА-антигенов классов I и II у больных множественной миеломой / Е.А.Сенькина, Г.А.Зайцева, Е.В.Бутина, Н.В.Исаева, Т.П.Загоскина, Е.Е.Криницына // Вопросы трансфузиологии и клинической медицины. - Мат-лы науч.-практ. конференции молодых ученых. - Киров. - 2007. - С. 57-58.

4. Сенькина, Е.А. Динамика показателей иммунограммы у больных множественной миеломой при проведении химиотерапии / Е.А.Сенькина, Г.А.Зайцева, Т.Г.Градобоева, Т.П.Загоскина, А.С.Лучинин // Вопросы трансфузиологии и клинической медицины. - Мат-лы науч.-практ. конференции молодых ученых. - Киров. - 2007. - С. 55-56

5. Сенькина, Е.А. Прогностическая значимость антигенов НЬА-комплекса у больных множественной миеломой / Е.А.Сенькина, Г.А.Зайцева, Т.П.Загоскина, М.М.Куликова, К.А.Мартынов // Мат-лы межрегиональной науч.-практ. конференции, посвященной 10-летию института последипломного образования Кировской ГМА. «Последипломное образование сегодня -успехи и перспективы». - Киров. - 2008. - С. 76-77.

6. Сенькина, Е.А. Ассоциативная связь антигенов НЬА-комплекса с уровнем р2-микроглобулина у больных множественной миеломой / Е.А.Сенькина,

Г.А.Зайцева, Т.П.Загоскина, М.М.Куликова, Е.В.Бутина, Н.В.Исаева, К.А.Мартынов // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. - Мат-лы Всероссийского совещания. - Киров. -2008. -С.123-124.

7. Сенькина, Е.А. Ассоциации иммунохимических вариантов множественной миеломы с HLA-фенотипом / Е.А.Сенькина // Мат-лы XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. «Человек и его здоровье». - С.-Петербург. - 2008. - С. 321-322.

8. Сенькина, Е.А. Возрастные особенности клеточного иммунитета у больных множественной миеломой / Е.А.Сенькина, Г.А.Зайцева, Т.Г.Градобоева, Т.П.Загоскина, К.А.Мартынов // Успехи современного естествознания. -Мат-лы III научн. международной конференции «Современные проблемы науки и образования». - Москва. - 2008. - С. 136-136.

9. Сенькина, Е.А. Множественная миелома (этиопатогенез, классификация, диагностика, прогностические факторы) / Е.А.Сенькина, Г.А.Зайцева / брошюра. - Киров, 2008. - 52 с.

10. Senkina, Е.А. Association between HLA class I antigens and survival length in patients with multiple myeloma / E.A. Senkina, G.A.Zaitseva, T.P.Zagoskina, K.A.Martynov // Cellular Therapy and Transplantation. - 2009. - Vol.2, № 5. - P. 105.

11. Сенькина, Е.А. Взаимосвязь иммунохимических вариантов множественной миеломы с HLA-фенотипом / Е.А.Сенькина, Г.А.Зайцева, Т.П.Загоскина, К.А.Мартынов // Вестник гематологии. - 2009. - Т.5, №4. - С. 50-51.

12. Сенькина, Е.А. Иммунные нарушения у больных множественной миеломой / Е.А.Сенькина, Г.А.Зайцева, Т.П.Загоскина, Т.Г.Градобоева // Медицинская иммунология. - 2009. - № 6. - С. 571-576.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ММ - множественная миелома

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФИ - фагоцитарный индекс

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

СЭ - кластеры дифференцировки

ЕР - этиологическая фракция

НЬА - человеческие лейкоцитарные антигены

^ - иммуноглобулин

ЫК-к летки - натуральные киллеры

РБ - превентивная фракция

1111 - относительный риск

Подписано в печать 22.09.10. Бумага офсетная . Формат 60х84\16 Печать ризографическая. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ПЦ Кировского ЦНТИ

Множественная миелома (ММ) составляет 1% среди всех онкологических заболеваний человека, и частота ее неуклонно растет [11, 112]. Болезнь отличается вариабельностью клинических проявлений, разнообразием форм и вариантов течения, что создает трудности в выборе тактики лечения. Между тем, своевременный и правильный выбор адекватной терапии решает не только вопрос продолжительности жизни пациента, но и ее качества. В связи с этим особую актуальность приобретают исследования, направленные на выявление ранних предикторов тяжести заболевания и маркеров неблагоприятного прогноза болезни. Несмотря на то, что найдено множество клинико-лабораторных признаков, коррелирующих с длительностью жизни больных, [58, 119] вопросы индивидуального прогноза при ММ остаются нерешенными.

Расовые различия частоты миеломной болезни в популяциях, а также случаи семейного наследования указывают на определенную генетическую предрасположенность к заболеванию [11, 39, 85]. Действительно, в литературе имеется немало сведений об ассоциативной связи антигенов системы главного комплекса гистосовместимости (НЬА) с онкогематологическими заболеваниями, в том числе, с множественной миеломой [18]. При этом в ряде исследований были выявлены НЬА-фенотипы, не только влияющие на предрасположенность к возникновению патологического процесса, но и обусловливающие характер течения болезни и ее прогноз. Однако данные, касающиеся изучения генетических ассоциаций при ММ, на сегодняшний день крайне противоречивы [16, 30, 36]. В связи с этим исследование клинико-генетических ассоциаций при ММ видится перспективной областью для разработки дополнительных критериев индивидуального прогнозирования течения заболевания.

Известно, что рост новообразований во многом обусловлен взаимодействием опухоли с иммунокомпетентными клетками организма [45]. Одним из факторов, определяющих вариабельность противоопухолевого иммунитета, является полиморфизм генов НЬА [21]. Функционально НЬА-молекулы вовлечены практически во все этапы активации иммунной системы организма. Являясь ключевым звеном процесса взаимодействия антигенпрезентирующей клетки с эффекторным и хелперным звеньями иммунитета, НЬА-антигены принимают участие в контроле активации фагоцитов, натуральных киллеров, секреции цитокинов. Поэтому изучение особенностей НЬА-фенотипа и показателей иммунного статуса у пациентов с ММ как значимых патогенетических и прогностических факторов является актуальным.

Цель исследования. Разработать иммуногенетические критерии прогнозирования предрасположенности и особенностей клинического течения ММ на основании изучения характера распределения НЬА-специфичностей I и П классов и оценки иммунологических показателей у больных.

Задачи исследования.

1. Изучить характер распределения НЬА-специфичностей классов I и II, их внутрилокусных и межлокусных сочетаний у больных ММ в сравнении со здоровой популяцией населения того же региона.

2. Установить наиболее информативные провоцирующие и протективные иммуногенетические признаки, характерные для ММ.

3. Определить наличие ассоциативной связи НЬА-фенотипа с иммунохимическим вариантом миеломы, полом и возрастом больных на момент выявления заболевания.

4. Охарактеризовать иммунный статус больных ММ в зависимости от возраста, стадии, варианта заболевания, проводимой химиотерапии и наличия инфекционных осложнений.

5. Оценить клиническую значимость НЬА-типирования и возможность использования его результатов в качестве дополнительного прогностического критерия у больных ММ с учетом известных в настоящее время факторов риска.

Научная новизна.

Получены новые данные, подтверждающие генетическую детерминированность течения ММ. Установлены HLA-специфичности, обусловливающие предрасположенность или устойчивость индивида, к заболеванию ММ. Определены наиболее характерные нарушения иммунитета у больных. Впервые создана программа для формирования групп риска на момент постановки диагноза, включающая HLA-маркеры и известные факторы прогноза ММ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Характер распределения HLA-специфичностей при ММ имеет существенные отличия от их распределения среди здоровых жителей той же популяции. Провоцирующими маркерами развития данного заболевания являются HLA-A19 и DRB1*09. Протективным эффектом обладает фенотип В35/ВХ.

2. Для каждого иммунохимического варианта миеломы обнаружены предрасполагающие HLA-специфичности: AI9 и В16 - для миеломы с секрецией IgG; AI О, В18, DRB1*09 и DQB 1*303 - Бенс-Джонса; превентивным для варианта IgA является HLA-A3. У женщин превентивным действием обладают HLA-B35, DRB1*01 и DQB 1*501; у мужчин -DQB 1*602-8. К заболеванию миеломой в молодом возрасте предрасполагает HLA-A28.

4. Состояние иммунной системы у больных миеломой в большей степени зависит от стадии заболевания и возраста пациента, в меньшей степени — от иммунохимического варианта; проводимая химиотерапия оказывает угнетающее влияние на иммунитет. Развитие инфекционных осложнений связано с характерными изменениями^ иммунном статусе.

5. Создана математическая модель для определения прогноза продолжительности жизни больного на момент постановки диагноза с учетом HLA-фенотипа.

Теоретическая и практическая значентюстъ работы.

Выявлено существование ассоциативной связи множественной миеломы с определенными НЬА-маркерами. Идентификация НЬА-фенотипа ММ несет полезную информацию для прогнозирования темпов развития заболевания и, следовательно, способствует выработке рациональной терапевтической тактики. Показана необходимость мониторинга иммунного статуса больных для своевременного включения в комплексное лечение антибактериальных препаратов, иммуноглобулинов.

Основные положения диссертации включены в лекционный курс для клинических ординаторов, аспирантов и врачей-гематологов на кафедре гематологии и трансфузиологии ФДПО ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава им. акад. Е.А.Вагнера» и кафедре гематологии и геронтологии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава». Разработана брошюра «Множественная миелома (этиопатогенез, классификация, диагностика, прогностические факторы)» для врачей общей практики и студентов старших курсов медицинских ВУЗов, она используется при подготовке соискателей к экзамену по специальности «Гематология и переливание крови».

Апробация диссертационного материала.

Результаты исследований и основные положения работы доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2007), на Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Епифановские чтения, Киров, 2008), на 2-й научно-практической конференции «Оказание медико-социальной помощи пожилым людям» (Киров, 2008), на областном обществе гематологов и трансфузиологов (Киров, 2009), на Всероссийской конференции с международным участием «Главный комплекс гистосовместимости - к 50-летию открытия» (С.-Петербург, 2009). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научно-практических журналах.

Реализация работы (внедрение в практику).

Результаты работы могут использоваться в гематологических отделениях ЛПУ при определении прогноза заболевания у больных ММ. Основные положения диссертации включены в лекционный курс для клинических ординаторов, аспирантов и врачей-гематологов на кафедре гематологии и трансфузиологии ФДГТО ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава им. акад. Е.А.Вагнера» и кафедре гематологии и геронтологии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава».

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, включает следующие разделы и главы: введение, обзор литературы, клиническую характеристику больных и описание методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, состоящий из 147 названий работ отечественных и зарубежных авторов и приложение. Диссертация содержит 23 таблицы и 13 рисунков, клинические примеры наблюдений.

выводы

1. HLA-маркерами генетической предрасположенности к развитию ММ являются аллели AI9 и DRB1*09, а также внутрилокусные и межлокусные комбинации А1/А28, В17/В18, DQB1*201/303, А10/В27, А19/В12, А28/В18, DRB1*09-DQA1*0301-DQB 1*303. Протективную роль в отношении миеломной болезни играет комбинация В35/ВХ.

2. Для каждого иммунохимического варианта ММ установлены конкретные предрасполагающие HLA-специфичности: AI9 и В16 — для миеломы с секрецией IgG; А10, В18, DRB1*09 и DQB1*303 - Бене-Джонса; превентивным для варианта IgA является HLA-A3.

3. Выявлены различия в характере распределения HLA-антигенов в зависимости от пола и возраста больных. У женщин превентивным действием обладают HLA-B35 и DQB 1*501. Развитие заболевания у лиц моложе 50 лет ассоциируется с антигеном HLA-A28.

4. Признаки иммунной недостаточности у больных ММ чаще выявляются во II и III стадиях заболевания, у пациентов пожилого возраста, при иммунохимических вариантах IgA и IgG; проводимая химиотерапия усугубляет нарушения иммунитета. Снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета сопровождается повышением активности факторов врожденной резистентности, таких как, сывороточные лизоцим и бета-лизины.

5. Инфекционные осложнения у больных ММ развиваются на фоне пониженного числа С04-лимфоцитов и выраженного угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов, что обусловливает целесообразность мониторинга иммунного статуса и проведения профилактики инфекций, а также терапии иммуноглобулиновыми препаратами.

6. Создана прогностическая модель, включающая HLA-фенотип больных ММ, для прогнозирования продолжительности жизни в момент постановки диагноза и выбора программы терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При постановке диагноза ММ целесообразно проведение у пациента идентификации HLA антигенов классов I и II, а также определение параметров иммунного статуса. Эти показатели могут помочь как в прогнозировании течения заболевания, так и в оценке тяжести патологического процесса. Определение антигенов HLA полезно при медико-генетическом консультировании, особенно родственников больных ММ.

2. Систематический мониторинг состояния иммунитета у больных ММ является необходимым для определения риска инфекционных осложнений и проведения превентивных мероприятий.

3. Использование разработанной модели при диагностике заболевания может быть полезным для прогнозирования жизни больных ММ.