Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Маркеры воспаления диабетической нефропатии у беременных с сахарным диабетом 1 типа

На правах рукописи

ГАЗИЗОВА Гульназ Рашидовна

МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.01.02 — эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 К!0Л

Санкт-Петербург - 2015

005570273

005570273

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Валеева Фарида Вадутовна

Официальные оппоненты:

Потин Владимир Всеволодович - заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор, руководитель отдела эндокринологии репродукции Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Башнина Елена Борисовна - доктор медицинских наук профессор кафедры эндокринологии имени академика В.Г.Баранова Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «21» сентября 2015 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации и на официальном сайте академии www.vmeda. org

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время с каждым годом увеличивается число женщин с сахарным диабетом 1 типа (СД) репродуктивного возраста, вследствие чего расширяется круг вопросов, связанных с ведением беременности на фоне СД. Беременность — это физиологическое состояние, но, к сожалению, именно в этот период возможно ухудшение функции почек у больных с сахарным диабетом [Алиметова З.Р., Валеева Ф.В., 2011]. Сочетание беременности и декомпенсации углеводного обмена с такими осложнениями сахарного диабета, как диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, диабетическая полинейропатия, может стать причиной самопроизвольных абортов, преждевременных родов, наличия акушерских патологий, патологических состояний со стороны матери и ребенка [Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю., 2010]. Длительное время ведущие роли в формировании диабетической нефропатии отдавали гипергликемии, дислипидемии, оксидативному стрессу, а также артериальной и почечной внутриклубочковой гипертензии [Бондарь И.А., Климонтов В.В., Надеев А.П., 2008]. В настоящее время диабетическая нефропатия (ДН) рассматривается, как ряд воспалительных реакций с участием провоспалительных цнтокинов и хемокинов, заключающихся в миграции моноцитов/макрофагов в почки и развитии гломерулярного и интерстициального фиброза [Kobayashi Т., Inoue Т. , Okada Н., 2005]. Проведенные в последние годы исследования доказывают участие иммуновоспалительных реакций в развитии диабетического поражения почек, и подтверждают, что у больных с сахарным диабетом отмечается дисбаланс в содержании факторов, регулирующих обмен коллагена, не только на стадии обратимых нарушений функции почек — микроальбуминурии, но и на доклинической стадии (стадии нормоальбуминурии) [Бондарь И.А., Климонтов В.В., Надеев А.П., 2008, Пашкова Ю.И, Болдырева A.B. и соавт, 2012]. Принимая во внимание актуальность проблемы поражения почек на фоне сахарного диабета, а также отсутствие исследований об изменениях уровня маркеров воспаления диабетической нефропатии во время беременности, исследование суточной мочевой экскреции участников иммуновоспалительных реакций (провоспалительных цитокинов и факторов роста) у беременных с СД 1 типа в зависимости от клинических особенностей заболевания и течения беременности представляется достаточно перспективным направлением.

Степень разработанности темы диссертации

На данный момент отсутствуют исследования об экскреции интерлейкина-lß, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и

трансформирующего фактора роста-р1 с суточной мочой у женщин с СД 1 типа в течение всей беременности, а также в сравнении с уровнем экскреции у женщин, страдающих СД 1 типа вне беременности и здоровых беременных женщин. У беременных с СД 1 типа не проводился анализ изменения уровня провоспалительных цитокинов и факторов фиброгенеза в зависимости от состояния функции почек, длительности сахарного диабета, компенсации углеводного обмена, способа введения инсулина. Полученные результаты исследования могут использоваться для ранней неинвазивной диагностики и оценки процессов, протекающих в почках и, как следствие, прогнозирования нарушений функций почек в течение беременности у женщин с СД 1 типа.

Цель исследования

Определить особенности суточной мочевой экскреции интерлейкина-1р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-(31 у беременных с сахарным диабетом 1 типа.

Задачи исследования

1. Исследовать мочевую экскрецию провоспалительных маркеров (ИЛ-1Р, МСР-1) и трансформирующего фактора роста-р1 у здоровых женщин вне беременности, у женщин с физиологической беременностью и у больных сахарным диабетом 1 типа вне беременности.

2. Изучить уровень мочевой экскреции интерлейкина-1Р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-Р1 у беременных с СД 1 типа и определить их соотношения с клиническими характеристиками: длительностью сахарного диабета, функцией почек и сроками родоразрешения.

3. Оценить уровень мочевой экскреции провоспалительных цитокинов (ИЛ-ф, МСР-1) и трансформирующего фактора роста-р1 у беременных с СД 1 типа с разным уровнем экскреции альбумина на разных сроках беременности.

4. Выявить влияние степени компенсации углеводного обмена у беременных с СД 1 типа на экскрецию интерлейкина-1Р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-р1 с суточной мочой на разных сроках беременности.

5. Установить возможность коррекции уровня мочевой экскреции интерлейкина-1р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-Р1 применением постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью носимого дозатора.

Научная новизна

1. Впервые изучены изменения суточной мочевой экскреции интерлейкина-ф, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-р1 у женщин с сахарным диабетом 1 типа в течение беременности, а также в сравнении с уровнем у женщин, страдающих СД 1 типа вне беременности и со здоровыми беременными женщинами.

2. Установлена зависимость суточной мочевой экскреции провоспалительных цитокинов (Ш1-1Р, МСР-1) и трансформирующего фактора роста-р1 у беременных с СД 1 типа от срока беременности, от клинических особенностей нефропатии и длительности сахарного диабета.

3. Продемонстрировано увеличение уровня суточной мочевой экскреции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, МСР-1) и трансформирующего фактора роста-Р1 у беременных с СД 1 типа с досрочным родоразрешением (ранее 38 недели беременности) во всех триместрах беременности.

4. Показано влияние декомпенсации углеводного обмена на развитие хронического низкоинтенсивного воспаления в почках у беременных с СД 1 типа и возможность коррекции уровня мочевой экскреции интерлейкина-1 р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-р1 при использовании постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью носимого дозатора.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные об изменении уровня провоспалительных цитокинов и трансформирующего фактора роста совместно с клиническими особенностями беременных с СД 1 типа позволят выделить группу риска быстрого развития и прогрессирования диабетической нефропатии.

Обосновано применение постоянного подкожного введения инсулина с помощью носимого дозатора с целью снижения интенсивности иммуновоспалительных реакций в почечной ткани у беременных женщин с СД 1 типа и улучшения исходов беременности.

Показатели суточной мочевой экскреции интерлейкина-1Р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-р1 могут быть использованы как предикторы преждевременных родов у беременных с СД 1 типа независимо от стадии диабетической нефропатии.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Мочевая экскреция интерлейкина-1Р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-р1 у

беременных с СД 1 типа выше по сравнению с уровнем экскреции в группах здоровых беременных женщин во всех триместрах беременности и здоровых женщин без беременности. У беременных с СД 1 типа экскреция ИЛ-ip, МСР-1 и ТФР-pi в первом триместре ниже, а во втором и третьем триместрах выше, чем у женщин, страдающих СД 1 типа без беременности.

2. Декомпенсация углеводного обмена у беременных с СД 1 типа ведет к повышению суточной мочевой экскреции интерлейкина-ip, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-pi во всех триместрах беременности. Беременные с СД 1 типа, использующие постоянное подкожное введение инсулина с помощью носимого дозатора (ППИИ) имеют более низкий уровень экскреции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, МСР-1) и трансформирующего фактора роста (ТФР-pi) с суточной мочой по сравнению с беременными, получающих инсулинотерапию в режиме многократных подкожных инъекций инсулина.

Внедрение полученных результатов

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс эндокринологических отделений Республиканской клинической больницы №1 МЗ РТ и Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ. Основные положения работы используются в процессе обучения (практические занятия и лекции по эндокринологии) студентов 4 и 6 курса лечебного факультета на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Степень достоверности и апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины — здоровье нации» (Казань, 2011), VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков, организованной воронежским, курским, казанским медицинскими вузами (Казань, 2012), Республиканской научно-практической конференции «Современные стратегии в лечении эндокринных заболеваний» (Казань, 2012), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической эндокринологии» (Казань, 2012), VII Международном симпозиуме «Diabetes, Hypertension, Metabolic Syndrome & Pregnancy» (Флоренция, Италия, 2013), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012), на VII Международной конференции «Advanced Technologies and Treatments for Diabetes» (Париж, 2015).

Апробация диссертационной работы прошла на совместном заседании коллективов кафедр госпитальной терапии с курсом эндокринологии и общей

врачебной практики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, с участием сотрудников кафедры эндокринологии и диабетологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры эндокринологии Института профессионального образования врачей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 10 марта 2015 г., протокол заседания № 5.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 6 статей — в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 145 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 28 таблиц, 22 рисунка. Список использованной литературы содержит 116 источников, из них 58 работ отечественных и 58 работ зарубежных авторов. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом КГМУ (выписка из протокола заседания № 3 от 4.09.2011 г.).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Методология и методы исследования

В настоящей работе проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 88 человек. Из них — 48 беременных, страдающих сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 19 до 36 лет и длительностью диабета от 1 года до 26 лет, в разных триместрах беременности. Пробы взяты на сроках 10-12 недель в первом триместре, 22—24 недели во втором и на 32—34 неделях в третьем триместре. В первом триместре обследовано 30 беременных, во втором — 33 беременные и в третьем триместре 30 беременных с СД 1 типа. Часть беременных (13 человек) была обследована в динамике во всех триместрах, 19 пациенток в двух триместрах беременности, 16 беременных в одном из триместров. Всего у беременных женщин с СД 1 типа проведено 93

исследования уровня интерлейкина-1р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-Р1 в суточной моче.

У 27 беременных с СД 1 типа применялась стандартная схема интенсифицированной базально-болюсной инсулинотерапии в режиме многократных подкожных инъекций инсулина (МПИИ) с использованием инсулинов продленного, короткого и ультракороткого действия, разрешенных к применению на фоне беременности [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2015]. Инсулины короткого и ультракороткого действия в виде постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью носимого дозатора (ППИИ) использовались у 21 беременной женщины с СД 1 типа. Две беременные с СД 1 типа при наступлении беременности имели диабетическую нефропатию в стадии протеинурии, ХБП 2; две беременные — диабетическую нефропатию в стадии протеинурии, ХБП 1 и три беременные — диабетическую нефропатию в стадии микроальбуминурии, ХБП 1. Остальные беременные с СД 1 типа (п=41) имели нормальную экскрецию альбумина с мочой, без признаков поражения почек.

Принято решение об обследовании женщин трех контрольных групп для сравнения с основной группой беременных с сахарным диабетом 1 типа.

Контрольную группу составили 24 женщины с физиологической беременностью, в возрасте от 23 до 37 лет; из них 5 беременных в первом триместре, 11 - во втором триместре и 8 беременных в третьем триместре. На момент обследования беременные не имели хронических заболеваний в стадии обострения, острых воспалительных заболеваний мочевых путей.

Во вторую контрольную группу были включены 7 практически здоровых женщин без беременности, в возрасте от 22 до 34 лет' [27,0 (23,0;34,0)]. Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту (р>0,05). У женщин отсутствовали жалобы и объективные признаки заболеваний органов мочевой системы и желчевыводящих путей, в семейном анамнезе отсутствовали данные о почечной и урологической патологии, сахарном диабете.

Третья контрольная группа состояла из 9 женщин с СД 1 типа, не имеющих беременности, в возрасте от 22 до 33 лет [26,0 (24,0;29,0)], с длительностью сахарного диабета от 3 до 22 лет [11,0 (6,0; 15,0)], с уровнем гликированного гемоглобина НЬА1с<7 %. Данная контрольная группа сопоставима по возрасту и длительности сахарного диабета 1 типа с исследуемой группой беременных с СД 1 типа (р>0,05). Две пациентки с СД 1 типа имели диабетическую нефропатию в стадии микроальбуминурии, ХБП 1, 7 пациенток имели нормальную экскрецию альбумина с мочой, без признаков поражения почек.

Работа выполнена на базах эндокринологических отделений Республиканской клинической больницы МЗ РТ, Республиканской

клинической больницы №2 МЗ РТ, Городской женской консультации №1 г. Казани, где пациенты проходили стационарное лечение и/или амбулаторное обследование.

Клинико-лабораторные методы исследования включали: определение общих анализов крови и мочи, бактериальный посев мочи, определение экскреции альбумина с суточной мочой исследование уровня, исследование концентрации глюкозы в капиллярной крови, а также суточное мониторирование глюкозы с помощью аппарата CGMS MiniMed Medtronic. Степень компенсации сахарного диабета оценивалась по уровню гликированного гемоглобина (HbAlc %) с помощью набора реагентов для in-vitro диагностики "Axis-Shield РоС АС", Норвегия. За критерий компенсации у больных СД 1 типа на фоне беременности был принят уровень гликированного гемоглобина (НвА1с) при определении данным методом не превышающий 6,0% [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2015].

Наличие и стадия диабетической нефропатии оценивалось путем исследования наличия микроальбуминурии количественным методом с помощью NycoCard U-Albumin тест-системы для in vitro диагностики низких концентраций альбумина в моче фирмы "Axis-Shield РоС АС", Норвегия. Нормоальбуминурией (НАУ) считалась суточная экскреция альбумина с мочой менее 30 мг, микроальбуминурия (МАУ) диагностировалась при экскреции альбумина от 30 до 299 мг в сутки, протеинурия (ПУ) - при суточной экскреции альбумина с мочой более 300 мг [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2015]. Функция клубочков почек оценивалась по уровню эндогенного креатинина сыворотки крови, который определялся с помощью цветной реакции Яффе, с расчетом скорости клубочковой фильтрации (по формулам Кокрофта-Голта, MDRD).

Лабораторное исследование для количественного определения содержания интерлейкина-ф, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-pi в суточной моче проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью реактивов фирмы "Bender MedSystems GmbH", Австрия. Исследования проводились на аппарате -иммуноферментный планшетный фотометр ЭФОС 9305.

Статистические методы. Статистическая обработка материала проведена стандартным пакетом STATISTICA, версия 8.0 с использованием описательной статистики. Оценка нормальности распределения проводилась графическим методом (построение гистограмм). Учитывая, что большинство распределений медико-биологических показателей, особенно показателей в малых выборках, не являются нормальными, для статистической обработки результатов были использованы непараметрические методы вариационной статистики: критерий Манна-Уитни для сравнения независимых выборок; расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (показатель г).

Статистическая значимость различий оценивалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05% (р<0,05). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме (25;75) (где Ме - медиана, 25 и 75 -интерквартильный размах в виде 25-й и 75-й процентилей).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённые исследования функции почек и показателей мочевой экскреции провоспалительных цитокинов (ИЛ-10, МСР-1) и трансформирующего фактора роста-р1 у женщин с физиологической беременностью в разных триместрах, здоровых женщин вне беременности и небеременных женщин с СД 1 типа, показали, что уровень суточной альбуминурии в группе здоровых женщин без беременности ниже, чем в группе женщин, больных СД 1 типа без беременности (р=0,024). Значения уровня креатинина и СКФ были сопоставимы в сравниваемых группах (р>0,05). Средний уровень (Ме) мочевой экскреции ТФР-01 у женщин, больных СД 1 типа без беременности [1115,6 (1015,0; 1200)] выше значений экскреции здоровых женщин [433,8 (344; 916,8)], р=0,0008. Уровень провоспалительного цитокина ИЛ-1Р у здоровых женщин статистически достоверно ниже, чем у женщин с СД 1 типа (р=0,0007). Также в группе женщин, страдающих сахарным диабетом 1 типа повышены средние значения экскреции МСР-1 с суточной мочой [189,4 (171,0;212,0)] по сравнению со здоровыми женщинами [119,3 (113,0;240,6)], р>0,05 (Рисунок 1).

1115,6*

1200 ■ Здоровые

1000 женщины без

беременности

800 -

600 -400 ^ 189,4 ... ■■ Г "Та ■ Женщины с СД 1 типа, без

200 20,3* беременности

0.1Г* рНО" 1

0 -

ИЛ-10,пг/мл МСР -1, пт/мл ТФР-Р1 пп'мл

Примечание: * — (р<0,05) достоверность различий между группами здоровых женщин и женщин с СД 1 типа без беременности

Рисунок 1 - Мочевая экскреция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, МСР-1) и трансформирующего фактора роста-^1 у здоровых женщин и женщин с СД 1 типа без беременности

Анализ показателей уровня суточной мочевой экскреции ТФР-Р1 в первом триместре беременности, выявил повышенное содержание ростового фактора у беременных с СД 1 типа [646,8 (365,7;1109,1)] по сравнению со здоровыми беременными женщинами — 274,9 (238,4;312,0), р=0,02. Во втором и третьем триместрах беременности, средний уровень суточной мочевой экскреции ТФР-Р1 у беременных с СД 1 типа незначительно превышает мочевую экскрецию ТФР-Р1 у здоровых беременных женщин (р>0,05). Таким образом, суточная мочевая экскреция ТФР-р1 повышена в группе беременных с СД 1 типа по сравнению с группой здоровых беременных женщин на всех сроках беременности. Экскреция ИЛ-1Р с суточной мочой в первом и третьем триместрах у беременных женщин с СД 1 типа повышена по сравнению с экскрецией цитокина на аналогичных сроках у здоровых беременных. Анализ результатов уровня экскреции МСР-1 с суточной мочой показал, что в группе беременных с СД 1 типа в первом триместре уровень экскреции повышен [149,2 (89.7;284,4)] по сравнению с уровнем экскреции у здоровых беременных [102,4(79,2;117,2)]. Во втором и третьем триместрах также наблюдается тенденция к повышению уровня экскреции МСР-1 с суточной мочой в группе беременных с СД 1 типа в сравнении со здоровыми беременными.

Таким образом, сравнительный анализ показателей мочевой экскреции ИЛ-1Р, МСР-1 и ТФР-Р1 между группой беременных с СД 1 типа и здоровыми беременными женщинами показал, что в группе беременных с СД 1 типа уровни МСР-1 и ТФР-р1 выше по сравнению с данными в группе здоровых беременных женщин во всех триместрах (Рисунок 2; 4). Мочевая экскреция ИЛ-1Р имеет схожие результаты в обеих группах во втором триместре, а в третьем триместре беременности у женщин с СД 1 типа выше по сравнению со здоровыми беременными (Рисунок 3).

Исследование показало, что уровни мочевой экскреции ТФР-Р1, ИЛ-1Р и МСР-1 у беременных женщин с СД 1 типа имеют более низкие значения в первом триместре по сравнению с экскрецией цитокинов и ростового фактора у женщин с СД 1 типа без беременности (р<0,05), во втором и третьем триместрах уровень экскреции несколько выше у беременных с СД 1 типа (р>0,05).

В ходе исследования проведен сравнительный анализ результатов мочевой экскреции интерлейкина-1р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-Р1 между здоровыми женщинами без беременности и беременными с СД 1 типа. Мочевая экскреция трансформирующего фактора роста-Р1 у беременных с СД 1 типа нарастает от первого к третьему триместру, статистически значимо превышая уровень экскреции ТФР-Р1 у здоровых женщин без беременности, во втором и третьем триместрах (Рисунок 2).

1200 1000 БОО «00 400 200

• М-злоровыс жсншины без беремеяноети

10-12 недель 22—24 недели 32—34 недели

Уровень мочевой экскреции провоспалительного маркера ИЛ-1Р также постепенно нарастает и достигает максимума у беременных с сахарным диабетом в третьем триместре, появляются достоверные различия в мочевой экскреции ИЛ-1р (р=0,003) со здоровыми женщинами без беременности (Рисунок 3).

Беременные с СД 1 типа имеют более высокие средние показатели мочевой экскреции хемокина, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 во всех триместрах беременности по сравнению со здоровыми небеременными женщинами (Рисунок 4).

1400 ..................................................................................................................-.....................................................................................

та

< #"€>еременшле с СД I

■ Ш- здоровые беременные

жекшины с СД 1 типа без беременности

Рисунок 2 - Мочевая экскреция ТФР-/31 (пг/мл) у беременных с СД 1 типа, здоровых беременных в разных триместрах, у здоровых женщин и женщин с СД 1 типа без беременности

~#"6ерсмегтые с СД ! типа

-■-•здоровые беременные

10-12 недель 22-24 недели 32-34 недели Рисунок 3 - Мочевая экскреция ИЛ-1/3 (пг/мл) у беременных с СД 1 типа, здоровых беременных в разных триместрах, у здоровых женщин и женщин с СД 1 типа без беременности

-Агженщины с СД 1 типа беч беременности -Х-здороные женщины без беременности

Рисунок 4 - Мочевая экскреция МСР-1 (т/мл) у беременных с СД 1 типа, здоровых беременных в разных триместрах, у здоровых женщин и женщин с СД 1 типа без беременности

У беременных с СД 1 типа корреляционный анализ только в третьем триместре показал достоверную слабую положительную связь между гликированным гемоглобином и мочевой экскрецией ИЛ-1Р (г=0,43;р=0,01), МСР-1 (г=0,32;р=0,04), ТФР-Р1 (г=0,38;р=0,04). Содержание ИЛ-ф, МСР-1 и ТФР-Р1 в суточной моче прямо коррелировало с величиной альбуминурии, наиболее сильная прямая связь альбуминурии прослеживается с трансформирующим фактором роста (г=0,43,р=0,04 в первом триместре; г=0,36,р=0,03 во втором и г=0,36,р=0,04 в третьем триместре беременности). Взаимосвязь с СКФ отсутствует у женщин с СД 1 типа во всех триместрах беременности. При сопоставлении экскреции провоспалительных цитокинов и фактора роста, между ИЛ-1Р и МСР-1 (г=0,93, р=0,001), а также ТФР-Р1 и МСР-1 (г=0,88, р=0,001) обнаружена сильная положительная корреляционная связь, слабая положительная корреляционная связь выявлена между ТФР-р1 и ИЛ-1Р (г=0,28, р=0,004).

Для выявления у беременных с СД 1 типа возможного влияния длительности сахарного диабета на мочевую экскрецию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, МСР-1) и трансформирующего фактора роста-Р1 все беременные были разделены на 3 группы: с длительностью СД 1 типа до 5 лет, от 5 до 10 лет и длительностью заболевания более 10 лет. При сравнении уровней мочевой экскреции ИЛ-1Р, МСР-1 и ТФР-Р1 в группе беременных с длительностью СД 1 типа от 5 лет до 10 лет обнаружены более высокие средние показатели по сравнению с группой беременных с длительностью СД 1 типа до 5 лет. Мочевая экскреция ИЛ-1Р, МСР-1 и ТФР-Р1 между группами беременных с длительностью СД 1 типа от 5 лет до 10 лет (2 группа) и длительностью более 10 лет (3 группа) сопоставима. У беременных женщин с

J

длительностью СД 1 типа более 10 лет средние значения (Ме) уровня мочевой экскреции ИЛ-1(3 (р=0,04), МСР-1(р=0,45) и трансформирующего фактора роста (р=0,03) выше, чем у беременных с длительностью СД 1 типа до 5 лет.

Таким образом, у беременных женщин с СД 1 типа суточная мочевая экскреция интерлейкина-1 р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-р1 при длительности заболевания более 5 лет выше, чем у пациентов с более коротким анамнезом сахарного диабета.

С целью выявления возможной связи уровня мочевой экскреции ИЛ-1Р, МСР-1, ТФР-р1 у беременных с СД 1 типа и сроков родоразрешения были проанализированы данные исследования, полученные в динамике во всех трех триместрах беременности (п=12), а также во втором и третьем триместрах (п=9). Беременные с СД 1 типа были сопоставимы по возрасту, длительности сахарного диабета и степени компенсации углеводного обмена (р>0,05). У всех беременных с СД 1 типа, взятых в сравниваемые группы отсутствовала акушерская патология. Только двум беременным с СД 1 типа проводилась медикаментозная коррекция артериальной гипертензии с помощью допегита. Срок родоразрешения ранее 38 недели беременности рассматривался как досрочные роды, срочные роды (время физиологического родоразрещения женщин) - 38^10 недели беременности. При изучении уровня мочевой экскреции трансформирующего фактора роста (ТФР-р1) у беременных с СД 1 типа с различными сроками родоразрешения отмечается статистически значимое повышение уровня экскреции ТФР-р1 во всех триместрах беременности в группе беременных с досрочным родоразрешением по сравнению с группой беременных, родивших в срок (р<0,05) (Рисунок 5).

1 триместр

2 триместр

3 триместр

Досрочные роды (до 38 недель)

Роды в срок 38—40 недель

□ Здоровые ¡еременные с родами в срок 38-40 недель

Примечание: * — достоверное различие показателей (р<0,05) между группами беременных с СД 1 типа с досрочным родоразрешением и беременными, родившими в срок; ** — достоверное различие показателей (р<0,05) между группами здоровых беременных и беременными с СД 1 типа, родивших досрочно.

Рисунок 5 - Мочевая экскреция трансформирующего фактора роста-/} 1 у беременных с СД I типа с различными сроками родоразрешения в разных триместрах беременности

Мочевая экскреция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, МСР-1) у беременных с СД 1 типа значительно повышена в группе беременных с досрочным родоразрешением по сравнению с беременными, родившими в 38— 40 недель (Рисунок 6; 7). При этом уровень экскреции ИЛ-1Р, МСР-1 и трансформирующего фактора роста-Р1 у женщин с СД 1 типа, родивших в срок сопоставим с уровнем их экскреции у здоровых беременных, но значительно ниже по сравнению с экскрецией у беременных с СД 1 типа, родивших преждевременно.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

■843"

■ Досрочные роды (до 38 недель)

Роды в срок 38-40 недель

о Здоровые

беременные с • родами в срок 38-40 недель

1 триместр 2 триместр 3 триместр

Примечание: * - достоверное различие показателей (р<0,05) между группами беременных с СД 1 типа с досрочным родоразрешением и беременными, родившими в срок; ** — достоверное различие показателей (р<0,05) между группами здоровых беременных и беременными с СД 1 типа, родивших досрочно.

Рисунок 6 - Мочевая экскреция провоспалительного цитокина ИЛ-1р у беременных с СД 1 типа с различными сроками родоразрешения в разных триместрах беременности

800 700 600 500 400 300 200 100 0

760.5

1 триместр 2 триместр 3 триместр

Досрочные роды (до 38 недель)

Роды в срок 3840 недель

□ Здоровые беременные с родами в срок 38-40 недель

Примечание: * - достоверное различие показателей (р<0,05) между группами беременных с СД 1 типа с досрочным родоразрешением и беременными, родившими в срок; ** - достоверное различие показателей (р<0,05) между группами здоровых беременных и беременными с СД I типа, родивишх досрочно.

Рисунок 7 - Мочевая экскреция у беременных с СД 1 типа моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 с различными сроками родоразрешения в разных триместрах беременности.

Повышенный уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-ф, МСР-1) и ростового фактора, являющихся медиаторами в иммунном каскаде реакций, запущенных на фоне гипергликемии и связанных с ней метаболических нарушений, возможно, могут послужить предикторами преждевременных родов у беременных с СД 1 типа.

Для оценки активности иммуновоспалительных процессов, протекающих в почках у беременных с СД 1 типа, проведено исследование уровня мочевой экскреции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(5, МСР-1) и трансформирующего фактора роста -р1 в зависимости от уровня суточной альбуминурии в каждом триместре беременности.

У женщин с СД 1 типа во всех триместрах беременности уровни мочевой экскреции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, МСР-1) и трансформирующего фактора роста-р1 увеличиваются в группах беременных с повышенным уровнем суточной экскреции альбумина с мочой. Только у беременных с СД 1 типа с нормоальбуминурией уровень мочевой экскреции интерлейкина-1р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 сопоставим с результатами здоровых беременных во всех триместрах. Уровень мочевой экскреции трансформирующего фактора роста-р1 у беременных с СД 1 типа с нормоальбуминурией статистически достоверно выше в 1 триместре (р<0,05) по сравнению с результатами экскреции у здоровых беременных, при этом во втором и третьем триместрах показатели экскреции ТФР-р1 сопоставимы. Мочевая экскреция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, МСР-1) и трансформирующего фактора роста-р1 у женщин с СД 1 типа имеет минимальные значения в первом триместре беременности, наиболее выражена во втором триместре, независимо от уровня экскреции альбумина с мочой.

Влияние уровня компенсации углеводного обмена на суточную мочевую экскрецию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, МСР-1) и трансформирующего фактора роста-р1 у беременных женщин с СД 1 типа было оценено в сравнении двух групп: с уровнем НвА1с<6,0% и с уровнем НвА1с>6,0%. Суточная мочевая экскреция ИЛ-1р, МСР-1 и ТФР-Р1 во втором триместре в обеих группах резко повышается. Более выраженное нарастание цитокинов и фактора роста отмечается у беременных с СД 1 типа с уровнем НвА1с>6,0%, в частности, средние значения (Ме) уровня мочевой экскреции ТФР-Р1 выше в 1,3 раза, уровень ИЛ-1Р в 2 раза, а экскреция МСР-1 в 1,4 раза по сравнению с беременными женщинами с СД 1 типа с компенсированным углеводным обменом. В третьем триместре беременности в группе женщин с уровнем НвА1с>6,0% наблюдается повышение суточной экскреции альбумина с мочой (р=0,02), суточной мочевой экскреции ИЛ-1Р (р=0,004), МСР-1 (р=0,019) и трансформирующего фактора роста-р1 (р=0,01) по сравнению с

беременными с СД 1 типа на аналогичном сроке с компенсированным углеводным обменом.

Таким образом, ухудшение компенсации углеводного обмена при уровне НвА1с более 6,0% у беременных с сахарным диабетом 1 типа сопровождается повышением экскреции провоспалительных цитокинов (ИЛ- ф, МСР-1) и трансформирующего фактора роста-Р1 с суточной мочой во втором и третьем триместрах беременности.

Оценка влияния способа введения инсулина на исследуемые показатели проводилась в двух группах беременных с СД 1 типа: беременные (п=27), получающие интенсифицированную базально-болюсную инсулинотерапию в режиме многократных подкожных инъекций инсулина (МПИИ); и беременные (п=21), находящиеся на постоянном подкожном введении инсулина с помощью носимого дозатора (ППИИ).

В первом триместре экскреция провоспалительных цитокинов (ИЛ-ф, МСР-1) и ТФР-Р1 с суточной мочой сопоставима в обеих группах беременных с СД 1 типа (р>0,05). Во втором триместре в группе беременных с СД 1 типа на МПИИ средние значения уровня цитокинов и ростового фактора (Ме) выше, чем в группе пациенток, получающих ППИИ. В частности, средний показатель (Ме) ИЛ-ф в группе МПИИ выше в 2,5 раза, чем в группе ППИИ (р=0,04); средний показатель МСР-1 в группе МПИИ увеличен в 2,2 раза по сравнению с показателем в группе с ППИИ (р=0,02). Значения мочевой экскреции трансформирующего фактора роста (ТФР-Р1) в группе МПИИ [1665,0 (1103;2609,7) пг/мл] выше, чем у беременных в группе ППИИ [1116,3 (348,6; 1870,2) пг/мл, р=0,22].

Таким образом, у беременных с СД 1 типа, находящихся на постоянном подкожном введении инсулина с помощью носимого дозатора отмечается более низкий уровень мочевой экскреции ИЛ-ф, МСР-1 и ТФР-Р1 во втором триместре по сравнению с беременными, использующих МПИИ. При этом мочевая экскреция ИЛ-ф, МСР-1 и ТФР-р1 с суточной мочой у беременных с СД 1 типа с уровнем НвА1с>6,0%, получающих инсулин с помощью многократных подкожных инъекций инсулина выше во всех триместрах по сравнению с беременными, использующих инсулиновые помпы (ППИИ). При уровне НвА1с<6,0%, беременные с СД 1 типа во втором триместре имеют более низкие показатели экскреции цитокинов и фактора роста в группе ППИИ по сравнению с аналогичной группой на МПИИ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данное исследование продемонстрировало, что женщины с СД 1 типа в течение всей беременности имеют более высокий уровень мочевой экскреции провоспалительных маркеров (ИЛ-ф, МСР-1) и трансформирующего фактора

роста-р1 по сравнению со здоровыми женщинами и беременными с физиологической беременностью. Наличие более выраженной экскреции маркеров воспаления у беременных с длительностью сахарного диабета более 5 лет свидетельствует о влиянии длительности сахарного диабета на мочевую экскрецию цитокинов (ИЛ-10, МСР-1) и фактора роста ТФР-Р1. Определение прямых корреляционных связей между альбуминурией и экскрецией цитокинов, а в особенности с ТФР-Р1, увеличение уровня мочевой экскреции ИЛ-1Р, МСР-1 и ТФР-Р1 у беременных с СД 1 типа при повышении экскреции альбумина с мочой, независимо от срока беременности, демонстрирует не только взаимосвязь между альбуминурией и уровнем мочевой экскреции цитокинов и ростового фактора, а также указывает на их участие в патогенезе диабетической нефропатии.

Выраженное увеличение экскреции провоспалительных маркеров и трансформирующего фактора роста-р1 с суточной мочой в течение всей беременности у женщин с СД 1 типа с досрочным родоразрешением по сравнению с беременными, родившими в срок может свидетельствовать о том, что высокие уровни ИЛ-1Р, МСР-1 и ТФР-р1 могут служить предикторами преждевременных родов у беременных с СД 1 типа.

Недостаточный контроль углеводного обмена у беременных с СД 1 типа (при уровне гликированного гемоглобина более 6,0%) приводит к увеличению мочевой экскреции ИЛ-1Р, МСР-1 и ТФР-Р1. Достижение компенсации углеводного обмена с целевым уровнем НвА1с<6,0%, а также использование у беременных с СД 1 типа инсулинотерапии в виде постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью носимого дозатора позволяет снизить уровень мочевой экскреции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, МСР-1) и трансформирующего фактора роста-р1, а значит и выраженность иммуновоспалительных процессов в почках.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ ТЕМЫ

Выполненное исследование раскрывает дальнейшие перспективы для научного изучения влияния функции почек при сахарном диабете на течение и исходы беременности, а также катамнестической оценки влияния самой беременности на возникновение и прогрессирование диабетической нефропатии у женщин, страдающих сахарным диабетом 1 типа в группах с разным уровнем экскреции интерлейкина-1р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-Р1 с суточной мочой.

ВЫВОДЫ

1. Экскреция интерлейкина-1 р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-р1 с суточной мочой у

женщин с физиологической беременностью в первом триместре ниже, а во втором и третьем триместрах, напротив, выше, чем у здоровых лиц и женщин с сахарным диабетом 1 типа без беременности.

2. У беременных женщин с сахарным диабетом 1 типа суточная экскреция интерлейкина-1р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-р1 при длительности заболевания более 5 лет выше, чем у пациентов с более коротким анамнезом сахарного диабета и не зависит от скорости клубочковой фильтрации.

3. Беременные, страдающие сахарным диабетом 1 типа, с досрочным родоразрешением (ранее 38 недели беременности) продемонстрировали более чем двукратное повышение уровня экскреции интерлейкина-1Р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-Р1 во всех триместрах беременности по сравнению с беременными, родившими в срок (38-^Ю недель беременности).

4. Уровень суточной мочевой экскреции интерлейкина-1 р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-р1 у беременных с сахарным диабетом 1 типа с микроальбуминурией или протеинурией во всех триместрах беременности существенно выше, чем у беременных женщин с сахарным диабетом 1 типа и нормоальбуминурией.

5. Ухудшение компенсации углеводного обмена при уровне НвА1с более 6,0% у беременных с сахарным диабетом 1 типа сопровождается увеличением экскреции интерлейкина-1 р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-р1 с суточной мочой во втором и третьем триместрах беременности.

6. Поддержание более качественного контроля гликемии в группе беременных с сахарным диабетом 1 типа на фоне постоянного подкожного введения инсулина с помощью носимого дозатора способствует снижению суточной экскреции интерлейкина-1Р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-р1 во втором триместре по сравнению с беременными с СД 1 типа, получающими инсулинотерапию в режиме многократных подкожных инъекций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным с сахарным диабетом 1 типа в каждом триместре беременности целесообразно проводить исследование мочевой экскреции интерлейкина-1Р, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-р1 для мониторирования интенсивности иммуновоспалительных процессов в почках с целью

своевременной диагностики развития или прогрессировать диабетической нефропатии.

2. При значительном повышении показателей суточной мочевой экскреции интерлейкина-lß, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-ßl у беременных с сахарным диабетом 1 типа рекомендовано их включение в группу риска досрочного родоразрешения.

3. Всем беременным с сахарным диабетом 1 типа, вошедшим в группу риска досрочного родоразрешения рекомендовано вынашивание беременности с применением инсулинотерапии в режиме постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью носимого дозатора с целью достижения целевого уровня гликированного гемоглобина менее 6,0%, а также снижения интенсивности иммуновоспалительных процессов в почках для улучшения прогноза исхода беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Максудова, А.Н. Мембранные нарушения и их связь с нарушением канальцевых функций у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией / А.Н. Максудова, Ф.В. Валеева, Г.Р. Газизова, Л.И. Мясоутова, A.B. Костерина // Высокие медицинские технологии в эндокринологии. Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов. Тезисы докладов — Москва, 2006. - С.84.

2. Алиметова, З.Р. Канальцевые нарушения в патогенезе развития диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1 типа / З.Р. Алиметова, Г.Р. Газизова, Т.Ю. Куфелкина, Ф.В. Валеева // 12 Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: Тезисы докладов. - Казань, 2007. - С. 207.

3. Газизова, Г.Р. Применение помповой инсулинотерапии при беременности / Г.Р. Газизова, Ю.У. Шарипова // Практическая медицина. - Казань, 2011 - №7(55) - С. 188-190.

4. Валеева, Ф.В. Состояние детей, рожденных в срок, у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от метода введения инсулина / Ф.В. Валеева, З.Р. Алиметова, Г.Р. Газизова // VT Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых-медиков, организованной воронежским, курским, казанскими медицинскими вузами: материалы конференции. - Казань, 2012. - С. 22-23.

5. Газизова, Г.Р. Влияние способа введения инсулина на исходы беременности у больных сахарным диабетом 1 типа / Г.Р. Газизова, З.Р. Алиметова, Ю.У. Шарипова // Вестник Российского государственного

медицинского университета. Материалы VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. - Москва, 2012. - С. 111.

6. Газизова, Г.Р. Помповая инсулинотерапия и исходы беременности у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от стадии нефропатии / Г.Р. Газизова, З.Р. Алиметова, Ф.В. Валеева // VI Всероссийский конгресс эндокринологов, материалы конгресса — Москва, 2012. — с. 52.

7. Газизова, Г.Р. Влияние способа введения инсулина на исходы беременности и состояние детей, рожденных у больных с сахарным диабетом 1 типа / Г.Р. Газизова, Ф.В. Валеева, З.Р. Алиметова, Ю.У. Шарипова // Справочник врача общей практики. - 2012. - №8. - С. 44-47.

8. Valeeva, F. Stability of renal cytomembran in pregnant women with diabetes type 1 depending on the mode of insulin administration / F. Valeeva, Z. Alimetova, G. Gazizova, Y. Sharipova, T.Achmetzyanova // The 7th International DIP Symposium. Diabetes, Hypertension, Metabolic Syndrome & Pregnancy. Abstracts. - Florence, Italy, 2013. - P. 628.

9. Газизова, Г.Р. Маркеры воспаления диабетической нефропатии у беременных с сахарным диабетом 1 типа / Г.Р.Газизова // Казанский медицинский журнал. — Казань, 2013г. — №1, С. 105-111.

10. Valeeva, F.V. Urinary excretion of proinflammatory cytokines IL-1 /?, MCP-1 and fibrogenic growth factor TGF-/71 in pregnant women with type 1 diabetes (T1DM) / F.V. Valeeva ,G.R. Gazizova, L.R. Gaysina // 8th International Conference on Advanced Technologies & Treatment for Diabetes. Abstracts. — Paris, France, 2015. — P.152

11. Газизова, Г.Р. Мочевая экскреция интерлейкина-1/?, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-/? 1 у беременных с сахарным диабетом 1 типа / Г.Р. Газизова, Ф.В. Валеева, JI.P. Гайсина // VII Всероссийский диабетологический конгресс. Сборник тезисов. -Москва, 2015.-С.274

12. Газизова, Г.Р. Мочевая экскреция интерлейкина-ip, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 и трансформирующего фактора роста-pi у беременных с сахарным диабетом 1 типа с разным уровнем экскреции альбумина с мочой / Г.Р. Газизова, Ф.В. Валеева, JI.P. Гайсина // Медицинский вестник Юга России. — 2015. — №1. — С.44-50.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СД — сахарный диабет ДН - диабетическая нефропатия ЭАМ — экскреция альбумина с мочой НАУ - нормоальбуминурия МАУ - микроальбуминурия ПУ — протеинурия

СКФ — скорость клубочковой фильтрации ХБП — хроническая болезнь почек ИЛ-1 р - интерлейкин-10

МСР-1 -моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1 НвА1с — гликированный гемоглобин ТФР-01 — трансформирующий фактор роста — 01 МПИИ — многократные подкожные инъекции инсулина

ППИИ - постоянная подкожная инфузия инсулина с помощью носимого дозатора

Подписано в печать « 17 »июня 2015 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3- Тираж 100 экз. Заказ № 470577

Типография «Восстания — 1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.