Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клиническое значение показателей функционального состояния сердца при иксодовых клещевых боррелиозах

На правах рукописи

МАЛИНИН Иван Егорович

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА ПРИ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗАХ.

14.01.09 - инфекционные болезни

з ОКТ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

005533794

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Малеев Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

Девяткин Андрей Викторович - доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента, главный врач инфекционного корпуса

Ермак Татьяна Никифоровна - доктор медицинских наук

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, ведущий научный сотрудник Специализированного научно-исследовательского отдела эпидемиологии и профилактики СПИДа

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» Министерства образованы и науки РФ.

Защита состоится «__» __2013 года в_.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.114.01 при ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Актуальность проблемы иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) определяется нарастающей активностью переносчиков болезни и, как следствие, увеличивающейся заболеваемостью «клещевыми» инфекциями в эндемичных регионах. География болезни охватывает Северную Америку, Европу, Азию [Oschmann P. et al. 1999], что связано с ареалом обитания клещей рода Ixodes -переносчиков и одного из естественных резервуаров возбудителей заболевания [Steere А. С., Broderick Т. F., Malawista S.E. 1978].

Знаковым событием, обострившим актуальность изучения проблемы на современном этапе, является открытие в 1995г. в клещах рода Ixodes нового возбудителя заболевания, раннее неизвестного вида боррелий - боррелии (В.) miyamotoi [Fukunaga М. et al. 1995]. В 2000г. сотрудниками Федерального бюджетного учреждения науки "Центральный научно - исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора была осуществлена молекулярно -генетическая детекция В. miyamotoi в лейкоцитарной взвеси пациентов с ИКБ методом полимеразно - цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени [J1. С. Карань и др. 2010]. В единичных публикациях имеется информация об особенностях заболевания, вызываемого В. miyamotoi, однако полное клиническое описание инфекции неизвестным ранее возбудителем в научной литературе не представлено.

Известно, что ИКБ могут протекать остро, иметь хроническую и рецидивирующую форму, поражать кожные покровы, опорно - двигательный аппарат, сердечно - сосудистую, нервную системы и другие органы и системы [Nadelman R. В., Wormser G. Р. 1998]. Причины клинического полиморфизма заболевания весьма дискутабельны. В настоящее время объяснению феномена может способствовать раскрытие клинико - патогенетических особенностей ИКБ, вызываемого В. miyamotoi.

Сердце вовлекается в патологический процесс при ИКБ [Н. Н. Воробьева 1998], однако поражения сердца при заболевании, вызываемом В. miyamotoi, неизвестны.

Таким образом, актуальность изучения проблемы ИКБ на современном этапе обусловлена рядом причин, в частности, сохраняющейся высокой заболеваемостью, недостаточностью сведений, объясняющих причины полиморфизма болезни, а также возможностью изучения клинической картины заболевания, вызываемого ранее неизвестным возбудителем ИКБ - В. miyamotoi.

Выявить особенности клинического течения и характеристику поражения сердца при ИКБ, вызываемом В. гтуаптоЮп для предупреждения осложнений и оптимизации комплексной терапии.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Описать клиническое течение острого периода ИКБ, вызываемого В. miyamotoi, в сравнении с острым периодом болезни Лайма.

2. Выяснить особенности поражения сердца при ИКБ различной этиологии.

3. Изучить роль нарушения миокардиального кровотока в генезе патологии сердца при ИКБ, вызываемом В. miyamotoi.

4. Оценить эффективность антигипоксантной терапии для коррекции патологии сердца при ИКБ, вызываемом В. miyamotoi.

Научная новизна

Выявлены дифференциальные кпинико — лабораторные и патогенетические особенности острого периода ИКБ, вызываемых В. miyamotoi и В. burgdorferi sensu lato.

Впервые установлено, что при ИКБ, вызванном В. miyamotoi, миокардит и миокардиодистрофия являются вариантами поражения миокарда, возникающими на фоне замедления миокардиального кровотока и развития диастолической дисфункции.

Представлено кпинико — инструментальное обоснование применения антигипоксантной терапии с целью коррекции патологии сердца при ИКБ, вызываемом В. miyamotoi.

Практическая значимость работы

Представлены алгоритмы дифференциальной диагностики ИКБ, вызываемых В. miyamotoi и В. burgdorferi sensu lato, позволяющие на ранних этапах обследования разлисать указанные заболевания.

Показана необходимость использования комплексной ПЦР диагностики «клещевых» инфекций, которая в настоящий момент является наиболее эффективным ранним лабораторным тестом на предмет обнаружения В. miyamotoi.

Выявленные в ходе исследования клинические и инструментальные маркеры поражения миокарда при ИКБ, вызываемом В. miyamotoi, в практических условиях позволяют прогнозировать вероятность развития патологии сердца и своевременно назначить адекватную терапию.

Предложенная схема фармакологической коррекции патологии сердца, при заболевании, вызываемом В. miyamotoi, расширяет имеющийся арсенал лекарственной терапии ИКБ.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы доложены и обсуждены на III, IV, V Всероссийском конгрессе инфекционистов (Москва 2011 г, Москва 2012г, Москва 2013г.), Юбилейной межрегиональной конференции микробиологов (Ижевск

2011г), Международном конгрессе финно - угорских народов (Ижевск 2011г), Ежегодной республиканской конференции инфекционистов (Ижевск 2010 г), X и XI Межвузовской конференции молодых ученых (Ижевск 2010г, Ижевск 2011 г).

Публикации

Материалы работы представлены в 20 публикациях, 3 из которых опубликованы в изданиях, рецензируемых ВАК. По проблеме диагностики ИКБ получен 1 патент на изобретение.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются при проведении образовательных практических занятий в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия».

Метод молекулярно - генетической детекции возбудителей инфекций, передающихся через присасывания клещей, и запатентованный способ диагностики ИКБ внедрен в работу в ряде клинико - диагностических подразделений субъектов Российской Федерации, в частности, в Бюджетном учреждении здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканской клинической инфекционной больнице» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики и в Федеральном бюджетном учреждении науки "Центральный научно - исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора.

Личный вклад автора.

Личный вклад автора заключался в участии во всех этапах исследования : автор принимал непосредственное участие в осмотре, инструментальном, лабораторном обследовании включенных пациентов, статистической обработке полученных данных, подготовке научных публикаций.

Структура диссертации

Работа изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 частей, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. В тексте 16 рисунков, 15 таблиц, 3 клинических примера. Список литературы включает 52 наименований отечественных и 100 зарубежный источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика методов и объема исследования Объем исследования

Работа выполнена на базе Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканская клиническая инфекционная больница» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики в г. Ижевске в 2010 - 2013 гг. Результаты получены в ходе проспективного клинического наблюдения за 44 пациентами с ИКБ, вызванным В. miyamotoi (исследуемая группа), и 38 пациентами с диагнозом «ранняя локализованная эритемная форма

ИКБ» (группа сравнения).

Критериями включения пациентов в группу с заболеванием, вызываемым В. miyamotoi, являлись : присасывание клеща в срок до 35 суток (предполагаемый инкубационный период) перед манифестацией заболевания, повышение температуры тела более 37 С, наличие в лейкоцитарной взвеси пациента ДНК В. miyamotoi, отсутствие в лейкоцитарной взвеси пациента ДНК/РНК вируса клещевого энцефалита, В. burgdorferi sensu lato, В. miyamotoi, анаплазмы (А.) phagocytophillum, эрлихии (Е.) muris и Е, Chaffeensis, отсутствие хронической патологии сердечно - сосудистой системы в анамнезе.

Критериями включения пациентов в группу с ИКБ в эритемной форме являлись : присасывание клеща в срок до 35 суток перед манифестацией заболевания, наличие эритемы в месте присасывания клеща, отсутствие в лейкоцитарной взвеси пациента ДНК/РНК вируса клещевого энцефалита, В. miyamotoi, A. phagocytophillum, Е. muris и Е. Chaffeensis, отсутствие хронической патологии сердечно — сосудистой системы в анамнезе.

Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту : 68 % и 58 % мужчин в исследуемой группе и группе сравнения, соответственно; средний возраст 54 года (диапазон - от 21 до 56 лет) в исследуемой группе и 56 лет (диапазон - от 24 до 58 лет) в группе сравнения.

Для оценки эффективности фармакологической коррекции патологии сердца «Мексидолом» была сформирована группа пациентов из 10 человек с заболеванием, вызванным В. miyamotoi. Пациенты исследуемой группы имели клинические проявления поражения сердца во время пребывания в стационаре. В качестве «контрольной» выступала группа пациентов с заболеванием, вызванным В. miyamotoi, (15 человек) с диагностированной в ходе исследования патологией сердца, которые во время лечения в стационаре не получали терапию «Мексидолом». Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту : 60 % и 60 % мужчин в исследуемой группе и группе сравнения соответственно; средний возраст 50 лет (диапазон - от 22 до 54 лет) в исследуемой группе и 52 года (диапазон - от 24 до 56 лет) в группе сравнения.

Для получения контрольных значений эхокардиографических показателей функционального состояния сердца обследована группа из 10 здоровых

добровольцев (60% мужчин, средний возраст 54 года). Группа добровольцев была сопоставима по полу и возрасту с группами сравнения.

Методы исследования

Общеклиническое обследование. Все пациенты, включенные в исследование, получали лечение и обследование в стационаре согласно действующим нормам и рекомендациям. Общеклиническое обследование включало сбор анамнеза, непосредственное обследование, полный анализ крови и мочи, исследование кала, учет диуреза, термометрию, контроль артериального давления, определение уровня аланинаминотрансферазы (AJIT), аспартатаминотрансферазы (ACT). При наличии соответствующих показаний дополнительно производилась электрокардиография (ЭКГ), рентгенографическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и почек.

Молекулярно — генетическая детекция возбудителей ИКБ. В ходе обследования пациентов, поступавших с подозрением на ИКБ, осуществлялась молекулярно - генетическая детекция вируса клещевого энцефалита, В. burgdorferi sensu lato, В. miyamotoi, A. phagocytophillum, Е. mûris и Е. Chaffeensis методом ПЦР в режиме реального времени в лейкоцитарной взвеси. Для изоляции нуклеиновых кислот применялся набор «Рибо - преп» («Амплисенс», г. Москва). Реакцию обратной транскрипции проводили с использованием набора «Reverta -L» («Амплисенс», г. Москва). Амплификацию и детекцию осуществляли на приборе «ДТ - 96» («ДНК-технологии», г. Москва).

Серологическая диагностика ИКБ. Для выявления антител к возбудителям ИКБ использовалась тест - система иммуно - ферментная для выявления антител класса M - «Боррелиоз - ИФА - IgM» и тест-система иммуно - ферментная для выявления антител класса G - «Боррелиоз - ИФА - IgG», произведенные ООО «Омникс» г. Санкт-Петербург.

ЭХОКГ осуществлялась на аппарате GE Vivid 7, с датчиком с дозированной решеткой частотой 3 МГц по стандартной методике, рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографистов.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру осуществлялось на аппарате «МДП - НС - 02», произведенным ООО «ДМС Передовые технологии».

Определение биохимических маркеров поражения миокарда производилось иммунохроматографической экспресс тест - системой «Трехкомпонентный Кардиотест «ИммунТех» производства ЗАО «АО Юнимед» г.Москва.

Для статистического анализа использовалась программа «Statistica 6.0», уровень значимости различий между группами определяли с помощью непараметрических критериев Манна - Уитни (для количественных переменных) и точного критерия Фишера (для качественных переменных).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ клинических особенностей ИКБ, вызываемого В. miyamotoi,

производился в сравнении с группой пациентов с «классической» болезнью Лайма.

У всех 44 пациентов исследуемой группы заболевание, вызванное В. miyamotoi, протекало в безэритемной форме - ни одного из пациентов исследуемой группы не определялась кольцевая мигрирующая эритема в области присасывания клеща. Напротив, у пациентов с болезнью Лайма в 100% случаев заболевание сопровождалось развитием мигрирующей эритемы диаметром более 5 см с четкими краями гиперемии (табл. 1). Период разгара заболевания, вызываемого В. miyamotoi, в 100% случаев сопровождался повышением температуры тела более 38 С, что достоверно отличалось от течения ИКБ в эритемной форме, при котором преобладало локализованное поражение кожных покровов и отсутствие признаков генерализации инфекции с лихорадочным синдромом (табл. 1).

Данное наблюдение позволяет предположить о том, что В. miyamotoi, в отличие от возбудителя болезни Лайма (В. burgdorferi sensu lato), проникает в кровяное русло, а не локализуется в кожных покровах вокруг входных ворот инфекции. Предположение в ходе исследования было подтверждено путем выявления возбудителей болезни Лайма методом ПЦР в капиллярной крови, полученной путем прокола кожным скарификатором участка эритемы, что подтверждает принципиальные отличия в патогенезе анализируемых заболеваний.

Таблица 1

Частота клинических симптомов у пациентов, включенных в исследование, в первую неделю болезни (абсолютные значения и %).

Группы Пациенты с Пациенты с ИКБ в эритемной

заболеванием, форме

вызываемым (38 чел.)

В. miyamotoi

Симптомы (44 чел.)

Эритема в месте

присасывания 0* 38 (100 %)

Региональный

лимфаденит 8(18,2%) 11 (28,9 %)

Температура тела

> 38С 44(100%)* 6 (15,8 %)

Озноб 44(100%)* 8(21,1 %)

Потливость 44(100%)* 8(21,1 %)

Головная боль 44(100%)* 12(31,6%)

Головокружение 38 (86,4)* 2 (5,3 %)

Слабость 44(100%)* 21 (55,3 %)

Миалгия,

артралгия 22 (50 %)* 1 (2,6 %)

Боли в пояснице 8(18,2%) 1 (2,6 %)

Боли в животе при

пальпации 8(18,2%) 3 (7,9 %)

Сухость во рту 35 (79,5 %)* 5(13,2%)

Желтушное

окрашивание кожи 4 (9,1 %) 0

Инъекция склер 18 (40,9 %)* 0

Обложенный язык 27 (61,4 %)* 4(10,5%)

Кашель 14(31,8%)* 0

Аускультативные

изменения в

легких 8(18,2%)* 0

Першение в горле 17 (38,6 %)* 0

Тошнота 28 (63,6 %)* 3 (7,9 %)

Рвота 14(31,8%)* 1 (2,6 %)

Икота 9 (20,1 %)* 0

Нарушение зрения 10 (22,7 %)* 0

Ригидность мышц

затылка 4 (9,1 %) 0

Положительный

симптом Кернига

и/или

Брудзинского 1 (2,3 %) 0

Положительная

проба «щипка» 3 (6,8 %) 0

Носовое

кровотечение 2 (4,5 %) 0

Диарея 9 (20,1 %)* 1 (2,6 %)

Положительный

симптом

поколачивания 3 (6,8 %) 1 (2,6 %)

Олигоурия

< 0,7 л/сутки 7(15,9%)* 0

* р < 0,05 по сравнению с группой больных с ИКБ в эритемной форме.

Головная боль у пациентов с ИКБ в эритемной форме встречалась достоверно реже, чем в исследуемой группе, и была менее продолжительной, симптомокомплекс поражения почек проявлялся у 10 больных, с заболеванием, вызванным В. гтуатоЫ, миалгии и артралгии возникали в начале болезни у 22 больных исследуемой группы, органы дыхания в той или иной степени поражались у 8 больных (табл. 1). У 26 пациентов с заболеванием, вызванным В. пнуатоим, определялось повышение уровня АЛТ.

В группе сравнения (больные с ИКБ в эритемной форме) первым, а в 10% случаях - единственным, проявлением заболевания была типичная кольцевая эритема. Клиника заболевания соответствовала «классической» болезни Лайма : инфекционно - интоксикационный синдром наблюдался только у пятой части больных, признаки поражения внутренних органов практически отсутствовали (табл. 1).

В 11% случаев лихорадка при ИКБ, вызванном В. miyamotoi, носила рецидивирующий (возвратный) характер - у 2 больных зафиксирован двухволновый характер лихорадочной кривой, у одного больного - трехволновый ; еще в двух случаях - волнообразный тип лихорадки не позволил выявить конкретное число периодов. У всех больных рецидивы возникали до начала антибиотикотерапии. В группе пациентов с болезнью Лайма повторных волн

лихорадки не отмечалось.

Течение ИКБ, вызванного В. miyamotoi, было доброкачественным : после периода разгара (от 2 до 6 дней) на фоне приема антибиотиков тетрациклинового ряда наблюдалось критическое снижение температуры с последующим улучшением самочувствия.

Анализ клинико — инструментальных и лабораторных особенностей поражения сердца при ИКБ, вызванном В. miyamotoi, производился в сравнении с группой пациентов с «классической» болезнью Лайма.

Из 44 больных с заболеванием, вызванным В. miyamotoi, у 15 пациентов наблюдались клинические признаки поражения сердца : пациенты предъявляли жалобы на боли в сердце в покое и чувство нехватки воздуха. К началу второй недели заболевания частота определяемых симптомов поражения сердца заметно уменьшалась, однако у 4 пациентов клиническая картина поражения сердца сохранялась и приобретала стойкий характер - наблюдались проявления сердечной недостаточности - одышка при физической нагрузке (ходьба), акроцианоз, умеренная отечность нижних конечностей.

В группе пациентов с ИКБ в эритемной форме клинических признаков поражения сердца не наблюдалось.

Эхокардиографические проявления систолической дисфункции в виде снижения фракции изгнания (ФИ) и увеличения конечно - систолического объема (КСО) левого желудочка наблюдались у 4 больных с заболеванием, вызванным В. miyamotoi. Систолическая дисфункция левого желудочка у обследованных пациентов сопровождалась клиническими проявлениями сердечной недостаточности, а также повышением активности кардиоспецифических белков.

Проявления диастолической дисфункции наблюдались у 15 больных с заболеванием, вызванным В. miyamotoi. Выявлено увеличение вклада предсердий в диастолическое наполнение левого желудочка (увеличение пиковой скорости поздне - диастолического наполнения (А) левого желудочка, уменьшение отношения пиковой скорости ранне - диастолического наполнения (Е) к пиковой скорости поздне - диастолического наполнения (Е/А) левого желудочка, уменьшение времени замедления раннего диастолического трансмитрального потока (DTE) и времени изоволюмического расслабления (IVRT) левого

желудочка).

Пациенты с эхокардиографическими показателями, соответствующими диастолической дисфункции, предъявляли жалобы на боли в сердце и учащенное сердцебиение. У 4 из 15 пациентов с нарушением диастолы определялось повышение активности кардиоспецифических белков и проявления систолической дисфункции.

В группе пациентов с ИКБ в эритемной форме диастолическая и систолическая дисфункция не выявлялась, статистически значимых отличий в сравнении с группой здоровых добровольцев не выявлено.

В современной кардиологии, диастолической дисфункции является одним из самых ранних маркеров поражения миокарда, так как диастола, согласно современным представлениям, является самой энергоемкой фазой сердечного цикла [Little W. S., Downes Т. R. 1990, Bonow R. О., Udelson J. E. 1992]. Причиной возникновения диастолической дисфункции является снижение скорости актин -миозиновой диссоциации, зависящей от количества свободных макроэнергических фосфатов в кардиомиоцитах [Н. П. Никитин, A. JI. Аляви 1998, Katz А. М. 1992], т.е. нарушение диастолы является ранним косвенным проявлением снижения оксигенации миокарда. Подтверждением нарушения трофики миокарда при заболевании, вызываемым В. miyamotoi, явились результаты оценки миокардиального кровотока методом ЭХОКГ. У пациентов с заболеванием, вызываемым В. miyamotoi, отмечалось достоверное снижение скорости движения крови в дистальном отделе передней нисходящей коронарной артерии (ПНА dist V max - 23 [16-35] см/сек (медиана и интерквартильный интервал) в сравнении с показателем группы здоровых добровольцев (30 [27-32] см/сек). У пациентов группы с ИКБ в эритемной форме скорость миокардиального кровотока статистически значимо не отличалась от аналогичного показателя группы сравнения (29 [26 - 31] см/сек). Анализируемый показатель свидетельствует об ухудшении кровоснабжения миокарда в группе пациентов с заболеванием, вызываемым В. miyamotoi.

Показатели эхокардиографии, характеризующие структурно геометрические параметры сердца (ИОТС ЛЖ и ИММ ЛЖ гр/м2) составляли 0,37 [0,32 - 0,41] и 107 [103 - 111] соответственно в группе пациентов с заболеванием, вызываемым В. miyamotoi; 0,37 [0,29 - 0,41] и 106 [105 -111] в группе пациентов с ИКБ в эритемной форме (медиана и интерквартильный интервал) и статистически значимо не отличались от значений аналогичных показателей группы здоровых добровольцев (0,36 [0,31-0,40] и 106 [104-112]), что свидетельствует об отсутствии процессов ремоделирования сердца среди обследованных пациентов.

Методом суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру обследовано 22 пациента (50 % мужчин, средний возраст 48 лет) с заболеванием, вызываемым В. miyamotoi, и 22 пациента (55 % мужчин, средний возраст 50 лет) с ИКБ в эритемной форме. Анализируемые группы были сопоставимы по полу и возрасту.

У 11 больных с заболеванием, вызванным В. miyamotoi, регистрировались единичные наджелудочковые экстрасистолы, у пяти пациентов - единичные желудочковые экстрасистолы, в трех случаях - парные желудочковые

экстрасистолы в виде куплетов и эпизодов бигемении. АВ - блокады 1 степени в течение суток были выявлены у пяти больных с заболеванием, вызванным В. гтауатоЫ. В четырех случаях была отмечена миграция водителя ритма, свидетельствующая об электрической нестабильности миокарда. В ходе исследования ишемические изменения комплекса БТ не зафиксированы.

В группе пациентов с болезнью Лайма изменений функции автоматизма и проводимости обнаружен.

У 4 пациентов с заболеванием, вызванным В. гтуатоил, обнаружено содержание маркеров воспалительного повреждения сердечной мышцы. Трехкомпонентной тест - системой определялось наличие миоглобина в сочетании с изоферментом МВ - фракцией креатинкиназы, при этом уровень тропонина у всех обследованных оставался стабильным. Пациенты с повышенным уровнем кардиоспецифических белков жаловались на одышку при умеренной физической нагрузке, акроцианоз, отечность нижних конечностей. Методом ЭХОКГ у пациентов с повышенной активностью биохимических маркеров воспалительного поражения миокарда выявлялось нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка; методом суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру - неспецифические нарушения функции проводимости и автоматизма.

В группе пациентов с ИКБ в эритемной форме повышения активности кардиспецифических белков не зафиксировано.

Для определения изменения клинике — инструментальных и лабораторных показателей при заболевании, вызываемом В. т1уато(о1, на основании анализа полученных результатов обследования было выделено три группы больных в зависимости от варианта поражения сердца.

В первую группу было включено 29 пациентов (72 % мужчин, средний возраст - 52 года) с заболеванием, вызываемым В. ггпуаггкЯо^ без клинико -инструментальных и лабораторных признаков поражения сердца. Вторая группа объединила И пациентов (64 % мужчин, средний возраст — 50 лет) с заболеванием, вызываемым В. тгауатоин, с клинической картиной поражения сердца по типу миокардиодистрофии. Третья группа - 4 пациента (50 % мужчин, средний возраст 52 года) с заболеванием, вызываемым В. гтуатоЫ, с поражением сердца в виде миокардита.

При диагностике поражения сердца по типу миокардита принималось во внимание возникновение признаков сердечной недостаточности в хронологической связи с лабораторно подтвержденной инфекцией, повышение активности кардиоспецифических белков, возникновение функциональных нарушений миокарда, определяемых методом ЭХОКГ, отсутствие ишемических проявлений при суточном мониторинге ЭКГ по Холтеру.

Анализ эхокардиографических показателей группы пациентов с миокардитом указывает на снижение систолической функции миокарда (снижение ФИ, увеличение КСО, конечно — диастолического объема (КДО) левого желудочка) (табл. 2). Также в анализируемой группе определялся синдром диастолической дисфункции - (увеличение А левого желудочка, уменьшение

отношения (Е/А), уменьшение DTE и IVRT. (табл. 2). Геометрия сердца у пациентов с миокардитом, как и у пациентов других групп, являлась нормальной (табл. 2).

Оценка кровотока в сосудах, питающих миокард, свидетельствует о том, что снижение миокардиапьного кровотока у пациентов с миокардитом являлось наиболее выраженным среди анализируемых групп пациентов (представлено значение медианы и интерквартильного интервала) (табл. 2, рис. 1).

Методом суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у всех пациентов с миокардитом определялись изменения функции автоматизма и проводимости, при этом частота патологических признаков в группе статистически значимо отличалась от показателей контрольной группы пациентов с болезнью Лайма.

Таблица 2

Количественная оценка функции миокарда, структурно - геометрических параметров сердца, миокардиального кровотока у пациентов дифференцированных по варианту поражения сердца.

Группы Пока затели Пациенты с миокардитом (4 чел.) Пациенты с миокардио -дистрофией (11 чел.) Пациенты без признаков поражения сердца (10 чел.) Здоровые добровольцы (10 чел.)

КСО 72 [48-78] * 48 [47-49] 49 [47-49] 47 [46 - 49]

кдо 163 [150-168]* 139 [139-144] 138 [136-142] 144 [143-148]

ФИ 57 [54-61]* 68 [66-69] 67 [65-67] 66 [65 - 68]

Е 64 [61-66] 65 [62-66] 64 [63-67] 65 [64-67]

А 67 [60-77]* 76 [61-81]* 59 [57-60] 58 [57-62]

Е/А 0,93[0,83-1,0]* 0,85[0,75-1,05]* 1,11 [1,08-1,12] 1,03[1,01-1,10]

DTE 199 [176-231]* 174 [167-204] 169 [163-172] 190 [188-194]

IVRT 99 [83-115]* 83 [81-98]* 78 [77-82] 92 [90-94]

ИОТС ЛЖ 0,39[0,38-0,41] 0,37 [0,32-0,40] 0,37[0,34-0,39] 0,36[0,31-0,40]

ИММ ЛЖ 108 [106-111] 106 [103-109] 106 [105-108] 106 [104-112]

ПНА

distV max 17 [16-18]* 22 [21-27]* 33 [29-35] 30 [27-32]

* р < 0,05 по сравнению с группой пациентов без поражения сердца.

Диаграмма размаха по группам Прмн:

группа 3 ipy mia_cep

Рисунок 1. Диаграмма размаха по скорости движения крови в ПНА,

где 1 — пациенты с миокардитом, 2 — пациенты с миокардиодистрофиеи, 3 — пациенты без поражения сердца.

При диагностике поражения сердца по типу миокардиодистрофии принималось во внимание возникновение нестойких клинических признаков поражения сердца в хронологии с лабораторно подтвержденной инфекциеи, отсутствие повышения активности кардиоспецифических белков и ишемических проявлений при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру, возникновение функциональных нарушений миокарда, определяемое методом ЭХОКГ.

В группе пациентов с миокардиодистрофией нарушение систолическои функции миокарда не установлено - эхокардиографические показатели соответствовали показателям группы здоровых добровольцев (КСО, КДО, ФИ) (табл 2) при этом четко отслеживалась диастолическая дисфункция (увеличение А левого желудочка, уменьшение Е/А, уменьшение DTE и IVRT) (табл 2). Геометрия сердца не изменялась - структурно - геометрические показатели не отличались от аналогичных показателей группы пациентов без поражения миокарда и соответствовали нормальным значениям (ОТС ЛЖ, ИММ ЛЖ) (табл. 2).

Анализ показателей, характеризующих кровоснабжение миокарда, у

пациентов с миокардиодистрофией свидетельствует о достоверном снижении скорости кровотока в дистальном отделе ПНА в сравнении с показателем группы пациентов без поражения сердца (табл. 2, рис. 1).

Для выявления других возможных факторов риска, влияющих на возникновение патологии сердца при заболевании, вызываемом В. ггнуатоЫ, были проанализированы общеклинические и лабораторные показатели в группах с миокардитом и миокардиодистрофией.

Установлено, что в возникновении миокардита имеет значение продолжительность лихорадки в диапазоне более 38 С. В группе пациентов с миокардитом лихорадка более 38 С длилась достоверно продолжительнее, чем у лиц с миокардиодистрофией и у пациентов без поражения сердца (рис. 2).

Анализируя другие общеклинические показатели, в том числе антропометрические, возрастные данные, количество тромбоцитов, лейкоцитов крови, уровень АЛТ и мочевины, статистически значимых отличий в анализируемых группах не выявлено.

Диаграмма размаха по группам

группа 3 группа_сер

Медиана

Г I 25%-75% I Мим-Макс

Рисунок 2 .Диаграмма размаха по продолжительности лихорадки, где 1 — пациенты с миокардитом, 2 — пациенты с миокардиодистрофией, 3 — пациенты без поражения сердца.

Полиорганность поражений при заболевании, вызываемом В. гтуатоЫ, и возвратных клещевых и вшивых лихорадок, вызываемых родственными В. ттауатткЛо! микроорганизмами, свидетельствует в пользу наличия общего патогенетического механизма - предположительно активации эндотелия с последующими нарушениями микроциркуляции и повышением проницаемости стенок сосудов, что может приводить к формированию отека микрососудов, диффузным нарушениям кровоснабжения органов. Представляется логичным то, что к снижению скорости движения крови в дистальном отделе ПНА приводило изменение реологических свойств крови, а недостаток энергоснабжения миокарда приводил к нарушению самой энергозависимой части сердечного цикла -

диастоле. Вероятно, нарастание гипоксии миокарда компенсаторно сопровождалось переходом на менее эффективный анаэробный путь метаболизма в кардиомиоцитах, «ослаблению» мембраны кардиомиоцитов, что обуславливало восприимчивость клеток миокарда к действию инфекционного агента.

В ходе исследования сформирована предполагаемая патогенетическая модель поражения сердца при заболевании, вызываемом В. тгуатоШ : индуцированное В. пйуатоЮ* повреждение эндотелия приводит к запуску гемостатических механизмов системы крови, что изменяет реологические свойства крови в сторону увеличения вязкости. Увеличение вязкости крови, проявляющееся снижением скорости движения в дистальном сегменте ПНА, способствует диффузной ишемизации миокарда. Снижение кровоснабжения сердечной мышцы приводит кардиомиоциты в состояние гипоксии, снижается количество свободных макроэнергических фосфатов, влияющих на скорость актин - миозиновой диссоциации. Замедление актин - миозиновой диссоциации приводит к нарушению самой энергозависимой части сердечного цикла диастолы.

Принимая во внимание предполагаемую патогенетическую модель, в ходе исследования была оценена эффективность фармакологической коррекции патологии сердца препаратом этилметилгидроксипиридина сукцината «Мексидол». Выбор препарата обусловлен свойствами препарата, которые позволяют воздействовать на предполагаемые патогенетические звенья поражения сердца при заболевании, вызываемом В. ттйуатоКп. В частности, «Мексидол» способствует увеличению содержания аденозинтрифосфата клетках в период гипоксии и способствует снижению вязкости крови [Т. А. Воронина 2001, Н. В. Жулев, В. Г. Пустозеров 2003].

Для оценки эффективности фармакологической коррекции патологии сердца «Мексидолом» была сформирована группа пациентов из 10 человек с заболеванием, вызванным В. ттауатоЫ. Пациенты исследуемой группы соответствовали критериям включения и имели клинические проявления поражения сердца во время пребывания в стационаре. Всем пациентам исследуемой группы в схему комплексного лечения был включен курс «Мексидола» внутрь по схеме 125 мг (одна таблетка) 3 раза в сутки 10 дней. В качестве «контрольной» выступала группа пациентов с заболеванием, вызванным В. пиуапкЛо! (15 человек — 11 с поражением сердца по типу миокардиодистрофии, 4 — с миокардитом), которые во время лечения в стационаре не получали терапию «Мексидолом».

Сравниваемые группы были сопоставимы по ключевым показателям клинико — лабораторного обследования (активность кардиоспецифических белков, форменные элементы крови), по полу и возрасту : 60 % и 60 % мужчин в исследуемой группе и группе сравнения соответственно; средний возраст 50 лет (диапазон - от 22 до 54 лет) в исследуемой группе и 52 года (диапазон - от 24 до

56 лет) в группе сравнения.

В результате исследования в группе пациентов с заболеванием, вызываемым В. гглуатокм, принимавших «Мексидол», отмечалось улучшение

функционального состояния сердца в сравнении с группой пациентов, не получавших фармакологическую коррекцию патологии сердца, проявлявшееся в снижении выраженности диастолической дисфункции миокарда и увеличении скорости кровотока в дистальном отделе ПНА (представлено значение медианы и интерквартильного интервала) (табл. 3).

Статистическая значимость отличий показателей функционального состояния сердца в группе пациентов, получавших коррекцию антигипоксантной терапией, свидетельствует об эффективности и обоснованности использования «Мексидола», для профилактики поражения сердца при заболевании, вызываемом В. ггиуато1ок

Таблица 3

Результаты оценки эффективности антигипоксантной терапии «Мексидолом».

Группы Показатели Пациенты, получавшие курс «Мексидола» (10 чел.) Пациенты, не получавшие курс «Мексидола» (15 чел.)

КСО 48 [47-50] 50 [47-78]

КДО 140 [136-142] 141 [139-168]

ФИ 64 [62-69] 62 [54-69]

Е 65 [63-67] 64 [61-66]

А 59 [57-60]* 64 [60-81]

Е/А 1,12 [1,08-1,14]* 0,91 [0,75-1,05]

DTE 170 [163-172]* 189 [167-231]

IVRT 78 [77-82]* 94 [81-115]

ОТС ЛЖ 0,38 [0,34-0,39] 0,39 [0,32-0,41]

ИММ ЛЖ 106 [105-108] 108 [103-111]

ПНА dist V шах 25 [23-32]* 21 [16 - 281

* р < 0,05 по сравнению с группой пациентов с заболеванием, вызываемым В. ггиуатоЫ, не получавших курс «Мексидола».

ВЫВОДЫ

1. Характерными клиническими особенностями острого периода ИКБ, вызываемого В. пйуатоЫ, являются лихорадочный синдром с возможным рецидивирующим течением, отсутствие эритемы в месте присасывания клеща, частое развитие органной патологии, что следует использовать для дифференциальной диагностики заболевания с болезнью Лайма.

2. Поражение сердца в остром периоде ИКБ, вызываемого В. ггпуатоЮь характеризуются диастолической дисфункцией и возможностью осложнения в виде миокардита. Указанные особенности поражения сердца в остром периоде болезни Лайма не выявлены.

3. Клиническим маркером миокардита в остром периоде ИКБ, вызываемого В. пиуатпокн, является фебрильная лихорадка в течении пяти дней. Инструментальным (эхокардиографическим) маркером поражения сердца в остром периоде ИКБ, вызываемого В. плуатоКи, является замедление скорости кровотока в дистальном сегменте ПНА.

4. Включение в комплексную терапию острого периода ИКБ, вызываемого В. гтуапк^оь антигипоксантного препарата «Мексидол», способствует улучшению миокардиального кровотока и диастолической функции миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациентов с лихорадочным синдромом, развившимся в течении месяца после присасывания клеща, требует обязательного исследования с использованием методики мультиплексной ПЦР диагностики возбудителей клещевых инфекций, что позволяет на ранних этапах дифференцировать развивающееся заболевание и своевременно назначить адекватную терапию.

2. Учитывая высокую частоту возникновения поражения сердца у больных с ИКБ, вызываемым В. пиуатоКй, рекомендуется их обследование методом ЭХОКГ и определение активности кардиоспецифических белков для раннего выявления патологии сердца.

3. Определение клинико — инструментальных и лабораторных маркеров поражения миокарда (длительная фебрильная лихорадка, снижение миокардиального кровотока) при ИКБ, вызываемом В. пиуатоЫ, свидетельствует о необходимости применения коррегирующей терапии. Рекомендуется назначение антигипоксантной терапии «Мексидолом» для улучшения миокардиального кровотока и диастолической функции миокарда.

4. По окончании стационарного лечения за пациентами с ИКБ, вызываемом В. гтуатоЫ, перенесшими в остром периоде заболевания миокардит необходимо вести диспансерное наблюдение в течении 1 года для исключения хронизации поражения сердца.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ апанинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

ИКБ иксодовые клещевые боррелиозы

ИММ ЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ИОТС ЛЖ индекс относительной толщины стенки левого желудочка

кдо конечно - диастолический объем

ксо конечно - систолический объем

ПНА передняя нисходящая коронарная артерия

ПЦР полимеразно - цепная реакция

УЗИ ультразвуковое исследование

ФИ фракция изгнания

ЭКГ электрокардиография

ЭХОКГ эхокардиография

А пиковоя скорость поздне - диастолического наполнения

А. анаплазма

В. боррелия

Е пиковая скорость ранне - диастолического наполнения

Е. эрлихия

с^ V шах максимальная скорость в дистальном отделе

ОТЕ время замедления раннего диастолического

трансмитрального потока

ІУЯТ время изоволюмического расслабления

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Боррелиоз пйуатсйси: эпидемиология, клинические особенности и диагностика / Д. С. Сарксян, М. В. Дударев, И. Е. Малинин [и др.] // Здоровье, демография, экология финно - угорских народов. - 2010. - № 3. - С. 42.

2. Энтомология некоторых клещевых инфекций в Удмуртии / Д. С. Сарксян, М. В. Дударев, И. Е. Малинин [и др.] // Здоровье, демография, экология финно -угорских народов. - 2010. - № 3. - С. 68.

3. Прогнозирование исходов при иксодовых клещевых боррелиозах / Д. С. Сарксян, М. В. Дударев, И. Е. Малинин [и др.] // Здоровье, демография, экология финно - угорских народов. - 2010. - № 4. - С. 57 — 59.

4. Миокардиты и другие формы поражения миокарда при иксодовых клещевых боррелиозах / Д. С. Сарксян, М. В. Дударев, И. Е. Малинин [и др.] // Бактериологическая служба в Удмуртии : итоги и перспективы. - 2010. - С. 60 — 70. - Материалы межрегиональной научно - практической конференции, Ижевск, 9 декабря 2010 г

5. Клещевые боррелиозы - состояние проблемы в Удмуртии / Д. С. Сарксян, М. В. Дударев, И. Е. Малинин [и др.] // Бактериологическая служба в Удмуртии :

итоги и перспективы. - 2010. - С. 70 — 73. - Материалы межрегиональной научно

- практической конференции, Ижевск, 9 декабря 2010 г

6. Клиническая характеристика заболевания, вызванного В. miyamotoi / Д. С. Сарксян, В. В. Малеев, И. Е. Малинин [и др.] // Инфекц. болезни. - 2011. - Т. 9.

- С. 333. - Прил. 1 : Материалы III Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням, Москва, 28 - 30 марта 2011 г

7. Характеристика поражения миокарда при иксодовых клещевых боррелиозах / Д. С. Сарксян, В. В. Малеев, И. Е. Малинин [и др.] // Инфекц. болезни. - 2011. - Т. 9. - С. 333. - Прил. 1 : Материалы III Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням, Москва, 28 - 30 марта 2011 г

8. Боррелиоз miyamotoi - новая клещевая инфекция в Удмуртии / Д. С. Сарксян, И. И. Дьяченко, И. Е. Малинин [и др.] // Труды ИГМА. - 2011. - Т. 49. -С. 144—147.

9. Клинико - рентгенологическая характеристика поражения легких при боррелиозе miyamotoi / Д. С. Сарксян, И. Е. Малинин, В. И. Шахов [и др.) И Клин, альманах. - 2012. - № 2. - С. 250 — 253.

10. Исследование биоптата кожи методом ПЦР при иксодовом клещевом боррелиозе / Д. С. Сарксян, М. В. Дударев, И. Е. Малинин [и др.] // Инфекц. болезни. - 2012. - Т. 10. - С. 335. - Прил. 1 : Материалы IV Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням, Москва, 26 - 28 марта 2012 г

11. Характеристика поражения почек при заболевании, вызванном В. miyamotoi / Д. С. Сарксян, М. В. Дударев, И. Е. Малинин [и др.] // Инфекц. болезни. - 2012. - Т. 10. - С. 335. - Прил. 1 : Материалы IV Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням, Москва, 26 - 28 марта 2012 г

12. Состояние сократительной функции сердца при иксодовом клещевом боррелиозе, вызванном В. miyamotoi / Д. С. Сарксян, М. В. Дударев, И. Е. Малинин [и др.] // Инфекц. болезни. - 2012. - Т. 10. - С. 336. - Прил. 1 : Материалы IV Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням, Москва, 26 - 28 марта 2012 г

13. Некоторые кардиологические аспекты клещевого боррелиоза, вызванного В. miyamotoi и В. burgdorferi sensu lato / И. Е. Малинин, JI. И. Багаутдинова, Д. С. Сарксян [и др.] // Практ. медицина. - 2012. - № 4. - С. 34

- 38.

14. Клинико - функциональное состояние системы кровообращения у больных клещевым боррелиозом, вызванным В. myamotoi и В. burgdorfery sensu lato / Jl. И. Багаутдинова, М. В. Дударев, И. Е. Малинин [и др.] // Труды ИГМА. -2012.-Т. 50.-С. 88 — 92.

15. Структура и формы проявления эпидемического процесса при заболевании, вызванном В. miyamotoi / Д. С. Сарксян, Г. К. Кустарников, И. Е. Малинин [и др.] // Труды ИГМА. - 2012. - Т. 50. - С. 134 — 136.

16. Патогенез поражения сердца при заболевании, вызванном В. miyamotoi / Д. С. Сарксян, М. В. Дударев, И. Е. Малинин [и др.] // Труды ИГМА. - 2012. - Т. 50.-С. 136-141.

17. Клинические особенности «нового» клещевого боррелиоза, вызываемого В. пнуатоМ / Д. С. Сарксян, В. В. Малеев, И. Е. Малинин [и др.] // Тер. архив. - 2012. - № 11. - С. 38 — 46.

18. Способ диагностики эритемных форм иксодового клещевого боррелиоза / В. В. Малеев, Д. С. Сарксян, И. Е. Малинин {и др.] // Заявка на изобретение № 2012102759, выдачное решение от 17.01.13r

19. Клинические формы заболевания, вызванного В. туатоЫ / Д. С. Сарксян, В. В. Малеев, И. Е. Малинин [и др.] // Инфекц. болезни. - 2013. - Т. 11. -С. 355 - 356. - Прил. 1 : Материалы V Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням, Москва, 25 - 27 марта 2013 г

20. Рецидивирующее течение заболевания, вызванного В. туап^о! / Д. С. Сарксян, В. В. Малеев, И. Е. Малинин [и др.] // Инфекц. болезни. - 2013. - Т. 11.-С. 356. - Прил. 1 : Материалы V Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням, Москва, 25 - 27 марта 2013 г

21. Реакция обострения Яриша - Герксгеймера при заболевании, вызванном В. туатоКи / Д. С. Сарксян, В. В. Малеев, И. Е. Малинин [и др.] // Инфекц. болезни. - 2013. - Т. 11. - С. 356 - 357. - Прил. 1 : Материалы V Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням, Москва, 25 - 27 марта 2013 г

Авторская редакция

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 19.09.13. Формат 60x84 '/16. Тираж 100 экз. Заказ № 1641.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2. Тел. 68-57-18