Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности и состояния скелетной мускулатуры в восстановительном лечении больных сахарным диабетом 2 типа

00345Ы

На правах рукописи

УДОВИЧЕНКО Светлана Анатольевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СОСТОЯНИЯ СКЕЛЕТНОЙ МУСКУЛАТУРЫ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.06. - кардиология 14.00.51. - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 г де'; 2сза

Москва, 2008

003458124

Работа выполнена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Преображенский Дмитрий Владимирович

доктор медицинских наук

Макарова Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Мелентьев Александр Серафимович

доктор медицинских наук, профессор

Журавлева Антонина Ивановна

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится 19 января 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 121.001.01. в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 103875, Москва, ул Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 121359 Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан « » декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

М.Д. Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВСР - вариабельность сердечного ритма ИН - индекс напряжения ЛФК - лечебная физкультура

ПАРС - показатель активности регуляторных систем РС - регуляторные системы СД - сахарный диабет

ФМТ - функциональное мышечное тестирование

ФН - физическая нагрузка

ЧСС - частота сердечных сокращений

АМо - амплитуда моды

СУ - коэффициент вариации

Мо - Мода

МХЭМИ - вариационный размах

МХИМЫ - отношение максимального по длине ИЛ интервала к минимальному

Р№450 - отношение (в процентах) числа пар кардиоинтервалов с разностью

более 50 мс к общему числу кардиоинтервалов в массиве

ЯМЕББ - квадратный корень суммы разностей последовательного ряда

кардиоинтервалов

БОКТЫ - стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием (Дедов И.И., 2000). По данным экспертов ВОЗ, в настоящее время в мире более 100 млн человек страдает СД (Салтыков Б.Б., Пауков B.C., 2002). Распространенность СД в промышленно-развитых странах имеет тенденцию к увеличению, в основном, за счет прироста больных СД 2 типа. Среди населения нашей страны распространенность СД достигает 1,5-3,5 % (Балаболкин М.И., 2000), причем 66% из них умирают от осложнений СД - сердечно-сосудистых заболеваний (Панченко Е.П., 2004; Seppala Т., 1991). Поражение сердца при СД - диабетическая кардиопатия, развивается при участии многих патофизиологических механизмов (Дедов И.И., 2004; Соколов Е.В., 1996; Baumgartoer-Parrer S.M., 1995; Garcia Trade L.J., 1987; Paston L., 1995; Ramirez L.C., 1992; Rattan V., 1997;). Кроме того, сердце пожилых людей более чувствительно к воздействию различных факторов внешней среды и особенностям образа жизни (психоэмоциональный стресс, избыточные физические нагрузки и др.) (Мелентьев A.C., 2007).

В последние годы все большее значение в происхождении диабетической кардиопатии придается нарушению вегетативной регуляции сердечной деятельности в результате вегетативной нейропатии (Соколов Е.И., 2002; Barren H.V., 1996). Смертность, в том числе внезапная, у больных СД с вегетативной кардиопатией - в 6 раз выше, чем у больных СД без нее (Orchard T.J., 1996). Отсюда вытекает важность вопросов ранней диагностики вегетативных нарушений регуляции сердечной деятельности у больных СД 2 типа и их своевременной коррекции.

Использование различных современных методов анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволило объективизировать оценку состояния вегетативной регуляции сердца (Nakanishi Т., 1993). Большинство исследований посвящено изучению медикаментозного лечения вегетативной дисфункции (Рябыкина Г.В., Соболев A.B., 2001; Kleiger R.E.,

1987). Возможности немедикаментозной коррекции вегетативной дисрегуляции сердца у этих больных, в частности с помощью лечебной физкультуры (ЛФК) и массажа, исследованы недостаточно. Хотя анализ ВСР широко используется в профилактической, космической, спортивной медицине (Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997; Жужгов А.П., Шлык Н.И., 2001; Кюш Ж. Л., 1999; Рябыкина Г.В., 2001; Тарасенков Г.Г., 1999; Чернышова Т.Е., 2005; Hirsch М., 1995;), возможности данного метода при использовании ЛФК изучены значительно меньше.

При лечении больных СД 2 типа рекомендованы ежедневные физические нагрузки (ФН), которые способствуют увеличению поглощения глюкозы мышцами. По мнению ряда исследователей при заболеваниях внутренних органов посредством висцеро-моторных рефлексов может изменяться структурное и функциональное состояние скелетных мышц (рефлекторное напряжение одних мышц и расслабление других), относящихся к соответствующему сегменту (Глезер О., Далихо В.А., 1965; Могендович М.Р., 1969). Устранение патологических очагов напряжения в мышцах нередко спососбствует восстановлению нормального состояния соответствующих внутренних органов благодаря моторно-висцеральным рефлексам (Тревелл Дж., Симоне Д.Г., 1989; Иваничев Г.А., 1997; Епифанов В.А., 2002). В последнее время обозначилось новое направление в медицине, включающее в комплекс лечения больных с патологией внутренних органов воздействия на мышцы (Макарова И.Н., Епифанов В.А., 2002). Несмотря на имеющиеся исследования состояния мышц при различных заболеваниях, в современных методиках ЛФК при СД эти явления учитываются недостаточно.

Цель работы: изучить особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности и состояния скелетной мускулатуры и определить их клиническое значение в восстановительном лечении больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Изучить особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности и

состояние скелетной мускулатуры у больных СД 2 типа и сравнить их с таковыми у лиц, не страдающих СД.

2. Изучить возможность использования показателей вариабельности сердечного ритма с целью индивидуализации физической нагрузки.

3. Разработать индивидуальную программу физических тренировок и массажа для каждого больного СД 2 типа с учетом результатов вариабельности сердечного ритма и функционального мышечного тестирования (ФМТ).

4. Изучить влияние разработанной программы физических тренировок и массажа на изменение показателей вариабельности сердечного ритма, уровень гликемии и состояние скелетной мускулатуры.

Научная новизна

Метод оценки вариабельности сердечного ритма использован впервые у больных СД 2 типа для изучения вегетативной регуляции сердечной деятельности в ответ на физическую нагрузку и объективного контроля за эффективностью лечебной гимнастики и массажа, что особенно полезно для больных, принимающих Р-адреноблокаторы.

Впервые с помощью функционального мышечного тестирования изучено состояние скелетной мускулатуры у больных СД 2 типа (напряжение и укорочение одних групп мышц и ослабление и вялость других групп мышц) и его изменение под влиянием курса лечебной гимнастики и массажа.

Определен наиболее информативный показатель - индекс напряжения регуляторных систем, для индивидуального подбора физической нагрузки.

Разработана и научно обоснована программа физической реабилитации больных СД 2 типа с предварительной оценкой вегетативной регуляции сердечной деятельности и проведением ФМТ.

Установлены преимущества методики ЛФК для восстановительного

лечения больных СД 2 типа с использованием упражнений, специально

подобранных на основании результатов ФМТ и направленных на

6

расслабление напряженных и укрепление ослабленных мышц (т.е. устраняющих мышечный дисбаланс) по сравнению с общепринятой методикой, не учитывающей индивидуальные особенности скелетных мышц.

Практическая значимость Предложено использовать метод оценки ВСР для выбора интенсивности физической нагрузки и контроля эффективности лечебной гимнастики и массажа в практике врача лечебной физкультуры.

Показана целесообразность исследования скелетной мускулатуры у больных СД 2 типа и использования полученных данных при составлении индивидуальных программ физической реабилитации.

Разработанная программа физических тренировок в сочетании с рефлекторно-сегментарным массажем способствует уменьшению мышечного дисбаланса: расслаблению напряженных и укреплению ослабленных мышц.

Доказано положительное влияние разработанной программы физических тренировок и массажа у больных СД 2 типа на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, обмен углеводов, состояние скелетной мускулатуры.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных СД 2 типа часто наблюдаются изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности, которые выражаются в снижении показателей общей вариабельности ритма, в стабилизации ритма, преобладании симпатикотонии, и в результате приводят к снижению функциональных резервов организма.

2. При СД 2 типа выявлены рефлекторные изменения в мышцах, которые ведут к формированию мышечного дисбаланса и могут быть диагностированы с помощью функционального мышечного тестирования.

3. Индекс напряжения регуляторных систем, определяемый по данным вариабельности сердечного ритма, является наиболее информативным показателем при определении интенсивности тренировочной физической

нагрузки, у больных СД 2 типа, особенно с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями и принимающих р-адреноблокаторы. 4. Физические тренировки по разработанной нами методике, направленной на устранение мышечного дисбаланса, оказывают положительное влияние на вегетативную регуляцию середечной деятельности, уровень гликемии и состояние скелетной мускулатуры, способствуя повышению эффективности восстановительного лечения.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в программе циклов усовершенствования врачей, инструкторов ЛФК, медсестер по массажу, проводимых в ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ. Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, в практику работы лечебных учреждений Главного Медицинского Управления.

Результаты исследования доложены на конференции по актуальным вопросам восстановительного лечения в Главном медицинском управлении, на Всеросссийской научно-практической конференции в Тульском государственном педагогическом университете и на Международной научно-практической конференции в Российском государственном аграрном университете имени К. А. Тимирязева.

Апробация диссертационной работы состоялась 03.10.2008г. на научной конференции кафедр кардиологии и общей терапии и кафедры семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения и реабилитации при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ совместно с сотрудниками ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 149 листах текста компьютерного исполнения и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов, выводы и практические

рекомендации. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 16 рисунками. Список литературы включает 213 источников, в том числе 90 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 86 пациентов (28 мужчин и 58 женщин) с диагнозом СД 2 типа, проходивших комплексное стационарное лечение в отделении эндокринологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ в 2004-2008 гг, и 73 человека (33 мужчины и 40 женщин), не страдающих СД.

Диагноз, характер течения СД 2 типа, осложнения, устанавливались в поликлинике или стационаре на основании данных клинико-инструментального и лабораторного обследования.

Больные СД были условно разделены на две группы в зависимости от применявшейся методики занятий ЛФК. В основной группе занятия ЛФК проводились по разработанной нами программе. В группе сравнения занятия ЛФК проводились по общепринятой методике. Между группами не было статистически достоверных различий по возрасту, полу, тяжести клинических проявлений диабета, медикаментозному лечению (рис.1).

Критерии включения. В исследование включались больные СД 2 типа легкой и средней степеней тяжести в стадии компенсации или субкомпенсации, а также лица, не страдающие СД.

Из исследования исключались пациенты, имеющие: онкологическую патологию любой локализации, системные ревматические заболевания, перенесшие инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелые сопутствующие заболевания легких, печени, почек, обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, острые и хронические инфекции, психические состояния, затрудняющие контакт с больным, противопоказания для проведения лечебной гимнасики в связи с тяжестью клинического состояния, связанного с основным и/или сопутствующим заболеванием.

Рисунок 1. Характеристика обследованных пациентов.

К противопоказаниям для назначения ЛФК были отнесены: СД тяжелого течения, СД в фазе декомпенсации, гипергликемия 16 ммоль/л и выше, гипогликемия менее 3 ммоль/л, наличие в моче ацетона, обострения соматических заболеваний, сопутствующих СД, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое более 100 в мин, или менее 58-60 в мин, АД более 160/100 мм рт ст, лихорадочный синдром, почечная недостаточность, недостаточность кровообращения II и III стадии, сопутствующая ИБС III и IV функционального класса, сложные нарушения ритма и проводимости: постоянная или пароксизмальная форма мерцательной аритмии, частые - (5 и более в мин) желудочковые или наджелудочковые экстрасистолы и др.

Методы исследования. Всем больным проводилось общеклиническое обследование: выяснение жалоб, сбор анамнеза, измерение роста и массы тела, аускультацию сердца и легких, измерение АД, выполнялся общий и биохимический анализ крови и мочи. Проводились консультации специалистов: эндокринолога, кардиолога, окулиста, невролога, и других.

Исследование гликемического профиля. В начале лечения и далее в

динамике (2-3 раза) проводился анализ крови на содержание глюкозы по

часам в 8-00, 12-00, 17-00 и 21-00. Исследование уровня гликемии до и после

однократной ФН и массажа проводилось у больных СД 2 типа основной и

контрольной групп и у лиц, не страдающих СД. В основной группе также

10

исследовался уровень гликемии в ответ на сочетание процедур рефлекторно-сегментарного массажа и ФН, проводимых последовательно.

Электрокардиографическое исследование в 12 отведениях выполнялось всем больным для оценки коронарного кровообращения, выявления нарушений ритма сердца и т.д.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) до, во время выполнения ФН и после нее определялась с помощью монитора сердечного ритма Polar Favor фирмы Polar Electro OY, Финляндия.

Вариабельность сердечного ритма определялась с помощью кардиоинтервалографического исследования по методике Р. М. Баевского на коротких участках (Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997; Баевский P.M., Иванов Г.Г., 2000) в начале и в конце лечения, до и после процедур ЛФК, массажа и их сочетании. Регистрация интервалов R-R проводилась в течение 5 минут в состоянии покоя в положении сидя во II стандартном отведении с помощью аппаратно-программного комплекса "Варикард" ВК 1.41 (Семенов Ю.Н., 2003). У каждого больного СД 2 типа проведено не менее 5 исследований ВСР. За норму принимались критерии, предложенные P.M. Баевским и соавт. (1979, 1997), и описанные в руководстве по использованию аппаратно-программного комплекса «Варикард» ВК 1.41 (Семенов Ю.Н., 2003).

Определялись следующие статистические показатели: ЧСС, максимальная, минимальная и средняя длительность RR-интервала. Стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов - SDNN (за норму принималось значение 30-100 мс). RMSSD - квадратный корень суммы разностей последовательного ряда кардиоинтервалов (норма 20-50 мс). PNN50 - отношение (в %) числа пар кардиоинтервалов с разностью более 50 мс к общему числу кардиоинтервалов в массиве (норма 16-26%). Коэффициент вариации - CV - отношение (в %) среднеквадратического отклонения к соответствующему математическому ожиданию (норма 3-12%).

Выполнялся анализ ВСР геометрическим методом - вариационная пульсометрия - построение кривой распределения кардиоинтервалов -гистограммы и определялись ее основные характеристики: Мода (Мо) -средняя величина R-R интервалов в диапазоне наиболее часто встречающихся кардиоинтервалов; амплитуда моды (АМо) - отношение (в%) количества интервалов, попавших в диапазон значений, соответствующих моде, к общему количеству кардиоинтервалов - условный показатель активности симпатического звена регуляции (норма 30-50%); вариационный размах (MXDMN) - разность между макс, и мин. значениями кардиоинтервалов (норма 150-300 мс); отношение максимального RR интервала к минимальному (MXRMN). Индекс напряжения (ИН) регуляторных систем (PC) вычислялся путем деления амплитуды моды на удвоенное произведение моды на вариационный размах: ИН = AMo/2Mo*MXDMN (норма 50-150 у.е.). Выполнялось также построение кардиоинтервалограммы и скатерграммы.

Изменения функции автоматизма оценивалась на основании значений MXDMN, CV и количества экстрасистол. Ритм считался стабильным (фиксированным, ригидным), если MXDMN<60 мс и/или CV<2. Умеренная стабильность ритма - 60<MXDMN<150 мс и/или 2<CV<4. Нормальная функция автоматизма - 150<MXDMN<300 мс. Умеренная аритмия -300<MXDMN<500 мс и/или кол-во экстрасистол <4%. Выраженная аритмия -MXDMN>500 мс и/или кол-во экстрасистол >4%.

Преобладающий тип регуляции вегетативной нервной системы оценивали по величине MXDMN и АМо. Выраженная симпатикотония -MXDMN<60 мс и/или АМо>80%. Умеренная симпатикотония -60<MXDMN<150 мс. Нормотония - 150<MXDMN<300 мс и/или 30<АМо<50. Умеренная ваготония - 300<MXDMN<500 мс и/или 20<АМо<29. Выраженная ваготония - MXDMN>500 мс и/или АМо<20.

Комплексная оценка ВСР осуществлялась по показателю активности регуляторных систем - ПАРС (Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997; Семенов

Ю.Н., 2003), который вычислялся в баллах от 1 до 10 по алгоритму, учитывающему статистические показатели, показатели гистограммы и данные спектрального анализа кардиоинтервалов. Обследуемые относились к одному из 4-х функциональных состояний. Состояние нормы или удовлетворительной адаптации - ПАРС 1-3 балла, функционального напряжения - 4-5, неудовлетворительной адаптации - 6-7, срыв адаптации - 810 баллов.

Функциональное мышечное тестирование проводилось всем пациентам, независимо от наличия жалоб, связанных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, т.к. рефлекторные изменения в мышцах, возникают при нарушении функций внутренних органов (висцеромоторный рефлекс) и относятся к клиническим проявлениям сегментарных нарушений. ФМТ проводилось дважды: до и после курса ЛФК. При ФМТ отмечалось наличие боли, судорог, изменение подвижности исследуемого звена. Оценка проводилась в баллах для обеих сторон тела, затем баллы суммировались. Суммарная оценка всех тестов в норме составляла 0 баллов. Максимальное число баллов - 96.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами математической статистики для количественных и качественных признаков. Достоверность разности средних долей при анализе количественных признаков определялась с помощью t-критерия достоверности разности (Стьюдента). Результаты исследования представлены как средняя величина ± ошибка репрезентативности (М±т). Достоверность разности выборочных долей при анализе качественных признаков определялась с помощью углового коэффициента Фишера (метод ф). Достоверными считались результаты при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности вариабельности сердечного ритма у больных СД 2 типа. При изучении ВСР на коротких участках у больных СД 2 типа наблюдалось снижение показателя общей вариабельности ритма - SDNN - (29,2±2,9 мс) по

сравнению с обследуемыми без СД (38,8±2,0 мс), р<0,01. Показатели, отражающие активность механизмов симпатической регуляции, ИН РС и АМо, оказались достоверно выше у больных СД, чем у лиц без СД -284,4±34,9 и 127,9±12,8 у.е., р<0,001, и 64,1±2,5 и 49,1±1,7%, р<0,001 соответственно.

На основании изменения показателей МХОМИ, СУ и количества экстрасистол, по нашим данным, у больных СД 2 типа достоверно чаще регистрировался стабильный или ригидный ритм, т.е. ритм с малой вариабельностью. Превалирующим типом функции автоматизма в обеих группах оказалась умеренная стабильность сердечного ритма. Нормальная функция автоматизма достоверно чаще наблюдалась у лиц без диабета. Количество пациентов с умеренной аритмией достоверно не отличалось. Выраженная аритмия наблюдалась только у больных СД 2 типа (таблица 1).

Таблица 1

Изменение функции автоматизма у больных СД 2 типа по сравнению с

лицами без диабета

Функция автоматизма СД 2 типа, п =57 п(%) Без СД, п =73 п(%) Р

Стабильный ритм 13 (22,8) 4(5,5) <0,01

Умеренная стабильность 31 (54,4) 32 (43,8)

Норма 3 (5,3) 23 (31,5) <0,001

Умеренная аритмия 7(12,3) 14 (19,2)

Выраженная аритмия 3 (5,3) 0(0)

На основе структуры ритма сердца также можно получить данные о регуляторных влияниях симпатической и парасимпатической нервной системы и их взаимодействии.

В зависимости от типа регуляции вегетативной нервной системы, который оценивался на основании МХОМЫ и АМо, превалирующим типом у больных СД 2 типа оказалась выраженная симпатикотония. Среди обследованных без диабета преобладала умеренная симпатикотония. Нормотония, т.е. равновесие симпатического и парасимпатического отделов, достоверно чаще встречалась среди лиц без диабета. Процент умеренной

ваготонии был примерно одинаков в обеих группах. Людей с выраженной ваготонией среди обследованных не оказалось, (таблица 2).

Таблица 2

Типы вегетативного тонуса у больных СД 2 типа и лиц без диабета

Тип вегетативного тонуса СД 2 типа, п =57 п(%) Без диабета, п =73 п(%) Р

Выраженная симпатикотония 44 (77,2) 21 (28,8) <0,001

Умеренная симпатикотония 4(7) 30(41,1) <0,01

Нормотония 4(7) 16 (21,9) <0,05

Умеренная ваготония 5 (8,8) 6 (8,2)

Выраженная ваготония 0(0) 0(0)

Комплексная оценка ВСР осуществлялась по показателю активности регуляторных систем - ПАРС, отражающему адаптационные возможности организма (таблица 3). Среднее значение данного показателя у больных СД 2 типа 4,96±0,19 баллов, у лиц без диабета - 3,90±0,15 баллов, р<0,05.

Почти половина обследованных из обеих групп находится в состоянии функционального напряжения РС, что может быть связано с возрастными изменениями, когда для адаптации к условиям окружающей среды и поддержания гомеостаза организму требуется мобилизация функциональных резервов, в частности, резервов системы кровообращения, симпато-адреналовой системы. Это согласуется с данными литературы (Баевский Р.М., 1979, 1997, 2001), которые указывают на заметное снижение функциональных резервов организма после 40 лет. Однако в состоянии удовлетворительной адаптации находились 41,1% из числа не страдающих диабетом и только 17,5% больных СД 2 типа, р<0,01. В состоянии перенапряжения РС находились 24,6% больных СД 2 типа и 11,0% лиц без СД (р<0,05). Для этого состояния характерна недостаточность защитно-приспособительных механизмов, их неспособность обеспечить адекватную реакцию организма на воздействие факторов окружающей среды. Снижение функциональных резервов уже не компенсируется соответствующим ростом напряжения регуляторных механизмов. В состоянии истощения РС находились только больные СД - 5,3% (таблица 3).

Таблица 3

Состояние регуляторных систем у больных СД 2 типа и лиц без диабета

Состояние регуляторных систем значения ПАРС, баллы СД 2 типа, п =57, п (%) Без диабета, п =73, п (%) Р

Норма - (1-3) 10(17,5) 30(41,1) <0,01

Функциональное напряжение РС (4-5) 30 (52,6) 35 (47,9)

Перенапряжение РС (6-7) 14 (24,6) 8(11,0) <0,05

Истощение РС (8-10) 3 (5,3) 0(0)

Таким образом, у больных СД 2 типа наблюдаются изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности, которые выражаются в снижении показателей общей вариабельности ритма, преобладании симпатикотонии, стабилизации ритма, снижении функциональных резервов организма.

Особенности мышечного дисбаланса у больных СД по данным ФМТ.

При тестировании на растяжимость достоверно чаще укороченными и напряженными мышцами у больных СД 2 типа по сравнению с лицами без диабета оказались лестничные мышцы (8%) и квадратные мышцы поясницы слева (45%), а также четырехглавые мышцы бедра (75%), грушевидные (35%), напрягатели широкой фасции бедра (33%), икроножные мышцы (67%), крестцово-остистые связки с обеих сторон (62%).

При тестировании на силу у больных СД 2 типа достоверно чаще наблюдалось ослабление следующих мышц: больших и средних ягодичных мышц (86 и 96%), четырехглавых мышц бедра с обеих сторон (82%).

Изменение индекса напряжения регуляторных систем у больных СД 2 типа после однократной процедуры лечебной гимнастики и массажа.

До и после выполнения комплекса ЛФК всем обследуемым измеряли ЧСС и ИН РС по данным ВСР, а затем вычисляли отношение показателей после выполнения ФН/до выполнения ФН (таблица 4).

В связи с тем, что у больных СД, в результате нарушения вегетативной иннервации сердца, возникает, так называемый, «фиксированный пульс», а также в связи с тем, что около 70% больных принимали Р-адреноблокаторы, которые оказывают отрицательный хронотропный эффект, контроль

интенсивности ФН по ЧСС был не всегда возможен, т.к. в ответ на ФН не отмечалось ее адекватного повышения (см. таблица 4).

Таблица 4

Частота сердечных сокращений и индекс напряжения регуляторных систем до и после однократного выполнения физической нагрузки у _больных СД 2 типа_

Изменение ИН Показатель До ФН, М±т После ФН, М±т Отношение показателя после/до ФН,

ИН увеличился п = 21 ЧСС 72,1±2,6 71,4±2,8 0,99

ИН 244,6±47,5* 427,0±73,5* 2,3

ИН уменьшился п= 13 ЧСС 71,2±3,5 73,0±3,9 1,02

ИН 258,8±29,6* 133,7±20,9* 0,6

Всего п = 34 ЧСС 71,8±2,1 72,0±2,3 1,003

ИН 250±31,1 314,9±51,9 1,6

* р<0,05 при сравнении показателей до и после выполнения ФН

У 20% больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), принимающих (3-адреноблокатор атенолол, после ФН регистрировали увеличение ИН регуляторных систем в 3-4 раза и более. При этом иногда наблюдалась одышка, чувство усталости, дискомфорт за грудиной, а ЧСС увеличивалась всего лишь на 2-3 удара в мин или даже уменьшалась. Такое повышение ИН свидетельствует о чрезмерной нагрузке для данных больных, несмотря на то, что по ЧСС эту ФН можно считать адекватной.

Учитывая повышенный симпатический тонус и снижение функциональных резервов у больных СД, проводилось регулирование ФН с использованием анализа ВСР. Наиболее информативным показателем является ПН РС, повышение которого более, чем в 2 раза в ответ на ФН говорит о ее чрезмерности. При занятиях с больными, реагирующими на ФН высокими значениями ИН для уменьшения симпатических влияний, ФН сочеталась с массажем, включалось больше упражнений для расслабления мышц, использовались более щадащие нагрузки, облегченные исходные положения.

Таким образом, полученные нами данные показывают, что при выборе ФН для больных СД, особенно принимающих Р-адреноблокаторы, недостаточно ориентироваться только на ЧСС. Поэтому у таких больных ФН подбиралась таким образом, чтобы по окончании занятия ИН РС увеличивался не более, чем в 2 раза.

После процедуры массажа у большинства пациентов обеих групп отмечалось снижение ИН РС (таблица 5).

Таблица 5

Индекс напряжения регуляторных систем до и после однократной

процедуры массажа у больных СД 2 типа

Вид массажа До массажа М±ш, у.е. После массажа М±т, у.е. Р

Рефлекторно-сегментарный (п=27) 221,7±37,7 134,9±17,1 <0,05

Классический (п=32) 218,9*42,1 122,6±17,7 <0,05

Таким образом, как классический, так и рефлекторно-сегментарный массаж оказывает положительное воздействие на вегетативную регуляцию сердечной деятельности у больных СД 2 типа, снижая ИН РС.

На основании изучения вегетативной регуляции сердечной деятельности по данным ВСР и состояния скелетной мускулатуры по данным ФМТ была разработана программа физических тренировок и массажа в комплексном восстановительном лечении больных СД 2 типа. Больные СД обеих групп получали медикаментозное лечение с учетом показаний и противопоказаний (сахароснижающие препараты, Р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, корригирующие липидный обмен, витамины группы «В»); физиотерапию (магнитотерапия, водные процедуры), лазеротерапию и ЛФК. В группе сравнения выполнялся классический массаж спины и пояснично-крестцовой области, ЛФК проводилась по традиционной методике, не учитывающей данные ВСР и ФМТ. В основной группе выполнялся рефлекторно-сегментарный массаж спины и пояснично-крестцовой области в сочетании с занятиями ЛФК, которые проводились по разработанной нами программе. С учетом данных ВСР и ФМТ для каждого пациента составлялся индивидуальный комплекс

18

ЛФК. Интенсивность ФН подбиралась таким образом, чтобы ИН РС увеличивался не более, чем в 2 раза. В процессе занятий проводилась коррекция выявленных изменений в мышцах: расслабление напряженных и укрепление ослабленных мышц. С целью профилактики возникновения судорог большое внимание уделялось упражнениям для растягивания мышц нижних конечностей. Также использовались упражнения с участием мышц, имеющих общую сегментарную иннервацию с поджелудочной железой (как метода воздействия на рефлекторные изменения в мышцах). Проводилась тренировка на велоэргометре малой или средней интенсивности.

Изменение вариабельности сердечного ритма у больных СД 2 типа после курса комплексного лечения. По окончании комплексного лечения у больных СД 2 типа в обеих группах показатели ВСР улучшились, однако улучшение было более выраженным в основной группе, занимавшейся с использованием физических тренировок по предложенной нами программе с учетом данных ВСР и ФМТ. Так, в основной группе отмечено достоверное (р<0,05) снижение ИН РС с 237,7±25,3 до 111,8±17,2 у.е. (норма) и улучшение показателей общей вариабельности: БОЫМ - с 22,3±0,9 мс, до 37,04±6,4 мс, Р№450 - с 1,52±0,6 до 13,4±5,1%, 1Ш880 - с 21,7±2,3 до 50,7±9,5 мс. В группе сравнения снижение ИН РС было недостоверным (с 219,2±40,8 до 196,9±65,5 у.е.), и после лечение он продолжал оставаться выше нормы. Из показателей общей вариабельности в группе сравнения достоверно (р<0,05) увеличились только Р1ЧН50 - с 3,7±1,5 до 23,7±6,6 % и , ШУ^Ю с 28,1±6,9 до 62,3±13,6 мс

Достоверное увеличение показателей активности парасимпатического звена регуляции отмечалось только в основной группе: МХОМИ с 179,4±22,1 до 336,9±52,8 мс, МХКМИ с 1,24±0,04, до 1,99±0,23. Изменения показателей активности парасимпатического звена регуляции в группе сравнения были статистически недостоверными.

Таким образом, у больных СД 2 типа положительная динамика всех показателей ВСР под влиянием комплексной терапии была значительно более выражена в основной группе, по сравнению с группой сравнения.

После курса комплексного лечения в обеих группах достоверно снизилось количество пациентов со стабильным (ригидным) ритмом. В основной группе достоверно увеличилось число пациентов с нормальной функцией автоматизма (таблица 6).

Таблица 6

Изменение функции автоматизма у больных СД 2 типа до и после

лечения

Функция автоматизма Основная группа, п =27 п (%) Группа сравнения, п =32 п (%)

до лечения после лечения ДО лечения после лечения

Стабильный ритм 6(22,2)* 1(3,7)* 8(25,0)* 2(6,3)

Умеренная стабильность 15(55,6) 13(48,2) 14(43,8) 13(40,6)

Норма 0(0)* 6(22,2)* 2(6,3) 6(18,8)

Умеренная аритмия 4(14,8) 5(18,5) 2(6,3) 5(15,6)

Выраженная аритмия 2(7,4) 2(7,4) 6(18,8) 6(18,8)

* р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения

В результате проведенного комплексного лечения в обеих группах отмечено изменение вегетативного тонуса в сторону снижения симпатических влияний на ритм сердца и повышения тонуса парасимпатического отдела (таблица 7).

Таблица 7

Соотношение типов вегетативного тонуса у больных СД 2 типа до и

после лечения

Типы вегетативного тонуса Основная группа, п =27 п (%) Группа сравнения, п =32, п (%)

До лечения после лечения до лечения после лечения

Выраженная симпатикотония 5(18,5)* 0(0)* 7(29,9)* 0(0)*

Умеренная симпатикотония 18(66,7)* 10(37,5)* 20(62,5) 14(43,8)

Нормотония 0(0) 4(14,8) 3(9,4) 7(21,9)

Умеренная ваготония 4(14,8) 9(33,3) 2(6,3) 5(15,6)

Выраженная ваготония 0(0) 4(14,8) 0(0)* 6(18,8)*

* р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения

После лечения в обеих группах ни у кого не регистрировалась выраженная симпатикотония. Доля пациентов с умеренной симпатикотонией достоверно уменьшилась только в основной группе.

Таким образом, в результате проведенного комплексного лечения в обеих группах наблюдалось улучшение параметров ВСР. Однако, в основной группе положительная динамика показателей ВСР отмечалась у большего числа пациентов.

Исследование уровня гликемии до и после однократной ФН и массажа.

В ответ на однократное выполнение ФН в основной группе и в группе лиц без СД отмечалось достоверное снижение уровня гликемии. В группе пациентов с СД, занимавшихся по общепринятой методике (группа сравнения) снижение уровня гликемии было недостоверно (таблица 8).

После сеанса массажа, как рефлекторно-сегментарного, так и классического, отмечалась тенденция к снижению уровня гликемии - в среднем на 1 ммол/л за 20-25-минутную процедуру. При последовательном проведении массажа и ФН (общее время около 60 мин) в основной группе отмечено наибольшее и достоверное снижение степени гипергликемии (в среднем на 1,5 ммол/л). В группе сравнения уровень гликемии достоверно не изменился (таблица 8).

Таблица 8

Влияние однократнго выполнения физической нагрузки и массажа на

уровень гликемии (ммоль/л)

Процедура Основная группа, п=31 М±т Группа сравнения, п=28 М±т Без СД, л =25 М±т

ДО после до после ДО после

ФН 8,0±0,4* 6,7±0,4* 8,1±0,6 6,8±0,5 6,1±0,3* 5,1±0,3*

Массаж 7,9±0,4 6,9±0,5 7,8±0,5 6,9±0,5 5,9±0,3 5,3±0,3

Массаж+ФН 8,0±0,4* 6,5±0,4*

* р<0,05 при сравнении показателей до и после процедуры

Изменение уровня гликемии у больных СД 2типа после курса комплексного лечения. В результате проведенного комплексного лечения в обеих группах наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение степени гипергликемии. Однако в основной группе, занимавшейся по разработанной

21

нами методике, среднее содержание глюкозы крови после лечения в 8-00 было достоверно ниже, чем в группе сравнения (таблица 9). В основной группе выявлена корреляция между величиной глюкозы крови в 21 час и бальной оценкой мышечного теста, г = 0,62, р<0,05.

Таблица 9

Изменение гликемического профиля в процессе лечения у больных СД 2

Часы Основная группа, п=40, М±ш Группа сравнения, п=46, М±т

до лечения, после лечения до лечения после лечения

8-00 10,9±0,5 7,3±0,3* 11,9±0,5 8,8±0,4*

12-00 13,3±1,03 7,8±0,4 12,7±0,6 8,9±0,5

17-00 13,8±0,9 9,3±0,5 11,1±0,6 8,5±0,4

21-00 12,6±0,8 8,3±0,5 10,8±0,5 8,9±0,5

* - достоверность разности между основной группой и группой сравнения после лечения р<0,05.

Изменение функционального состояния скелетной мускулатуры у

больных СД 2 типа в процессе восстановительного лечения. При

повторном тестировании по окончании восстановительного лечения положительная динамика в виде уменьшения или исчезновения судорог и болей в мышцах ног наблюдалась в обеих группах.

Таблица 10

Наиболее значимые изменения функционального состояния скелетной

Мышцы Основная группа, п =36 правая/левая (%) Группа сравнения, п =32, правая/левая (%)

До После До После

лечения лечения лечения лечения

Четырехглавая бедра, р 75*/75* 50*/50* 78,1/78,1 62,5/62,5

Большая ягодичная, с 83,3*/83,3* 61,1*/61,1* 81,3/81,3 75/75

Средняя ягодичная, с 94,4*/94,4* 72,2*/72,2* 93,8/93,8 84,4/84,4

прямая живота,с 88,9* 66,7* 96,9 96,9

Напрягатель широкой фасции бедра, р 36,1*/33,3 13,9*/13,9 31,3/31,3 31,3/31,3

Трехглавая голени, р. 66,7*/66,7* 41,7*/41,7* 68,8/71,9* 46,9/46,9*

* - достоверность разности до и после лечения, р<0,05 р - тестирование мышцы на растяжимость с - тестирование мышцы на силу.

В основной группе, в отличие от группы сравнения, достоверно снизилось напряжение мышц ног: четырехглавой мышцы бедра, напрягателя

широкой фасции бедра справа, икроножной мышцы, а также отмечено достоверное увеличение силы прямой мышцы живота большой и средней ягодичной мышцы (таблица 10).

Таким образом, использование разработанной нами программы физических тренировок в сочетании с рефлекторно-сегментарным массажем в комплексном лечении больных СД 2 типа способствовало более выраженному достоверному уменьшению мышечного дисбаланса, чем при занятиях по традиционной методике.

Итак, проведенное нами исследование, позволило выявить особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных СД 2 типа: снижение показателей общей вариабельности ритма, стабилизация ритма, преобладание симпатикотонии, снижение функциональных резервов организма. Были выявлены изменения состояния скелетной мускулатуры (напряжение одних мышц и ослабление других). На основании полученных результатов была разработана прграмма физических тренировок в сочетании с рефлекторно-сегментарным массажем, учитывающая данные ВСР и ФМТ. Сравнительное исследование двух методик ЛФК (разработанной нами и традиционной), показало, что предложенная нами программа оказала более выраженный эффект, проявляющийся в виде: положительного влияния на вегетативную регуляцию сердечной деятельности; повышения функциональных резервов организма по данным ВСР; более эффективного снижения степени гипергликемии; уменьшения мышечного дисбалланса.

ВЫВОДЫ

1. При изучении вариабельности сердечного ритма в покое с помощью аппаратно-программного комплекса "Варикард" у больных СД 2 типа выявлены нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатикотонии (ИН регуляторных систем - 284,4±34,9 у.е., АМо-64,1±2,5%), уменьшение общей вариабельности ритма (8Б>ГМ-29,2±2,9 мс), снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы (ПАРС-5±0,2 балла).

2. У больных СД 2 типа, особенно с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями, принимающих Р-адреноблокаторы, показатели вариабельности сердечного ритма, в частности, ИН регуляторных систем, более информативен при определении интенсивности тренировочной физической нагрузки, чем частота сердечных сокращений.

3. У больных СД 2 типа при функциональном мышечном тестировании выявлено напряжение квадратных мышц поясницы (45%), грушевидных (35%), четырехглавых мышц бедра (75%), напрягателя широкой фасции бедра (33%), икроножных мышц (67%), крестцово-остистых связок (62%) и ослабление больших и средних ягодичных мышц (86 и 96%), четырехглавых мышц бедра (82%), лестничных мышц (8%).

4. После курса восстановительного лечения больных СД 2 типа с использованием физических тренировок по предложенной нами программе отмечено улучшение показателей вариабельности сердечного ритма (снижение ИН регуляторных систем с 237,7±25,3 до 111,8±17,2 у.е., увеличение показателей общей вариабельности ББМК с 22,3±0,9 мс, до 37,04±6,4 мс, РШ50 с 1,52±0,6 до 13,4±5,1%, ЯМБЗО с 21,7±2,3 до 50,7±9,5 мс, увеличение показателей активности парасимпатического звена регуляции МХБМИ с 179,4±22,1 до 336,9±52,8 мс, МХЫШ[ с 1,24±0,04, до 1,99±0,23).

5. Использование разработанной нами программы физических тренировок в сочетании с рефлекторно-сегментарным массажем в комплексном лечении больных СД 2 типа способствовало более выраженному снижению степени гипергликемии (величина глюкозы крови в 21 час коррелировала с бальной оценкой мышечного теста, г = 0,62, р<0,05), и достоверному уменьшению мышечного дисбаланса, чем при занятиях по традиционной методике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В процессе восстановительного лечения больных СД 2 типа, особенно с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимающих р-адреноблокаторы, для объективной оценки уровня тренировочной

физической нагрузки целесообразно использовать изменения ИН регуляторных систем, рассчитанного на основании результатов оценки вариабельности сердечного ритма. Подбирать физическую нагрузку рекомендуется таким образом, чтобы ИН реуляторных систем увеличивался не более чем в 2 раза.

2. Если у больного в покое наблюдается выраженная симпатикотония (МХВМТчКбО мс и/или АМо>80%), или выраженная стабильность ритма (МХБМЫ<60 мс и/или СУ<2), или снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы (ПАР05), или в ответ на физическую нагрузку ИН регуляторных систем увеличивается более чем в 2 раза, для уменьшения симпатических влияний рекомендуется лечебную гимнастику сочетать с массажем, включать больше упражнений для расслабления мышц, использовать щадящие варианты выполнения упражнений, облегченные исходные положения.

3. Выбор физических упражнений зависит от состояния скелетной мускулатуры, которое определяется с помощью функционального мышечного тестирования. В процессе занятий лечебной гимнастикой следует проводить коррекцию выявленных при тестировании изменений, что достигается путем расслабления и растяжения напряженных мышц и укрепления вялых и ослабленных мышц. Непосредственно перед занятием лечебной гимнастикой для более эффективного расслабления напряженных мышц, а также для более выраженного снижения степени гипергликемии рекомендуется проводить рефлекторно-сегментарный массаж.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Удовиченко С. А., Макарова И. Н. Изменение функционального состояния мышечной системы у больных сахарным диабетом 2 типа в процессе реабилитации // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2006. - №4. -С. 31-35

2. Макарова И. Н., Смирнова О. И., Преображенский Д. В., Удовиченко С. А. Состояние регуляторных механизмов сердечной деятельности у больных

сахарным диабетом 2 типа // Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2007. - №3. - С. 20-21

3. Макарова И. Н., Удовиченко С. А., Филоненко А. И., Кравченко Т. М. Изменение индекса напряжения регуляторных систем после однократной физической нагрузки // Инновационные процессы в физическом воспитании и спорте. Сб. материалов Всерос. научно-практич. конфер.: в 2 т. - Тула, 2007. - Т. 2. - С. 201-204

4. Филоненко А. И., Кравченко Т. М., Макарова И. Н., Удовиченко С. А. Дозирование физических нагрузок при занятиях оздоровительной и лечебной физкультурой по данным вариабельности сердечного ритма // Доклады ТСХА. Вып. 280. - М., 2008. - С. 397-401

5. Макарова И. Н., Удовиченко С. А., Филоненко А. И., Кравченко Т. М. Оценка эффективности лечебной физической культуры и массажа по показателям вариабельности сердечного ритма при комплексном лечении больных сахарным диабетом 2 типа // Актуальные проблемы и перспективы развития физической культуры в высших учебных заведениях Минсельхоза России. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 14-16 октября 2008 года. - М.: Изд-во РГАУ МСХА им. К. А. Тимирязева, 2008. - С. 123-129

Заказ №79/12/08 Подписано в печать 09.12.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; е-таИ: irtfo@cfr.ru

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием [102]. По данным экспертов ВОЗ, в мире более 100 млн человек страдает сахарным диабетом [98], а к 2025 г, согласно подсчетам эпидемиологов, достигнет 300 млн [39, 84, 120]. Его распространенность в промышленно-развитых странах составляет 5-6 % и имеет тенденцию к увеличению. Это происходит, в основном, за счет прироста больных, страдающих СД 2 типа [22].

Среди населения нашей страны распространенность этого заболевания достигает 1,5-3,5 % [21], причем 66% из них умирают от осложнений СД -сердечно-сосудистых заболеваний [87, 196]. Поражение сердца при диабете, которое получило название диабетической кардиопатии, развивается при участии многих патофизиологических механизмов: метаболические расстройства [186], включая нарушение перикисного окисления липидов [104, 105, 42, 128], изменения сосудов в виде микроангиопатий [180, 187, 208, 203], предрасположенность к коагуляции [151]. В последние годы все большее значение в происхождении диабетической кардиопатии уделяется вегетативной дисрегуляции [132, 106, 127].

Результаты проспективных исследований свидетельствуют о более высокой смертности у больных с вегетативной кардиальной нейропатией — в 6 раз выше, чем у больных сахарным диабетом без кардионейропатии [174]. Отсюда вытекает важность вопросов ранней диагностики вегетативных нарушений сердечной деятельности у больных СД 2 типа и их своевременной коррекции. Использование различных современных методов анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволило объективизировать оценку состояния вегетативной регуляции сердца [173] и применить их для диагностики кардиальной нейропатии у больных СД 1 и 2 типов.

Большинство исследований посвящено изучению медикаментозного лечения вегетативной дисфункции [167]. В то же время, возможности немедикаментозной коррекции вегетативной дисрегуляции сердца у этих больных, в частности с помощью лечебной гимнастики и массажа, исследованы недостаточно. Учитывая важную роль ожирения в патогенезе СД 2 типа, первостепенное значение в лечении данного заболевания наряду с гипокалорийной диетой приобретают физические тренировки, направленные на снижение массы тела [48, 49, 202, 206].

Нейрогуморальные механизмы регуляции сердечного ритма представляют собой одну из наиболее активно изучаемых в настоящее время проблем в физиологии и медицине. Это связано с тем, что сердечный ритм является показателем не только деятельности сердца (как отдельного органа), но и всего организма в целом, т.к. является отражением функционирования вегетативной нервной системы [88]. Высокая степень адаптации к изменяющимся условиям среды проявляется не столько в увеличении функциональных возможностей отдельных органов и систем, сколько в совершенствовании их регулирующих механизмов. С этой точки зрения не случаен интерес к перестройке регуляторных механизмов у людей с хроническими заболеваниями.

В настоящее время для исследований вегетативной регуляции сердца широкое применение нашел метод вариабельности сердечного ритма (ВСР) [124, 157, 158]. Метод используется при физических нагрузках у спортсменов (как тренировочных, так и соревновательных) [55, 56, 57, 64], в системе медицинского контроля за состоянием здоровья космонавтов, летчиков, моряков [12, 13, 74, 110]. Однако возможности данного метода при использовании лечебной физкультуры (ЛФК) изучены значительно меньше.

При лечении больных СД 2 типа рекомендованы ежедневные физические нагрузки, которые способствуют увеличению поглощения глюкозы мышцами. По мнению ряда исследователей при заболеваниях внутренних органов посредством висцеро-моторных рефлексов может изменяться структурное и функциональное состояние скелетных мышц (рефлекторное напряжение одних мышц и расслабление других), относящихся к соответствующему сегменту [40, 65, 112]. Устранение патологических очагов напряжения в мышцах нередко спососбствует восстановлению нормального состояния соответствующих внутренних органов благодаря моторно-висцеральным рефлексам [112].

В последнее время обозначилось новое направление в медицине, включающее в комплекс лечения больных с патологией внутренних органов воздействия на мышцы. Несмотря на имеющиеся исследования состояния мышц при различных заболеваниях, в современных методиках лечебной физкультуры при сахарном диабете эти явления учитываются недостаточно.

Цель работы: изучить особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности и состояния скелетной мускулатуры и определить их клиническое значение в восстановительном лечении больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Изучить особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности и состояние скелетной мускулатуры у больных СД 2 типа и сравнить их с таковыми у лиц, не страдающих СД.

2. Изучить возможность использования показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) с целью индивидуализации физической нагрузки.

3. Разработать индивидуальную программу физических тренировок и массажа для каждого больного СД 2 типа с учетом результатов вариабельности сердечного ритма и функционального мышечного тестирования (ФМТ).

4. Изучить влияние разработанной программы физических тренировок и массажа на изменение показателей вариабельности сердечного ритма, уровень гликемии и состояние скелетной мускулатуры.

Научная новизна

Метод оценки вариабельности сердечного ритма использован впервые у больных СД 2 типа для изучения вегетативной регуляции сердечной деятельности в ответ на физическую нагрузку и объективного контроля за эффективностью лечебной гимнастики и массажа, что особенно полезно для больных, принимающих р-адреноблокаторы.

Впервые с помощью функционального мышечного тестирования изучено состояние скелетной мускулатуры у больных СД 2 типа (напряжение и укорочение одних групп мышц и ослабление и вялость других групп мышц) и его изменение под влиянием курса лечебной гимнастики и массажа.

Определен наиболее информативный показатель - индекс напряжения регуляторных систем, для индивидуального подбора физической нагрузки.

Разработана и научно обоснована программа физической реабилитации больных СД 2 типа с предварительной оценкой вегетативной регуляции сердечной деятельности и проведением ФМТ.

Установлены преимущества методики ЛФК для восстановительного лечения больных СД 2 типа с использованием упражнений, специально подобранных на основании результатов ФМТ и направленных на расслабление напряженных и укрепление ослабленных мышц (т.е. устраняющих мышечный дисбаланс) по сравнению с общепринятой методикой, не учитывающей индивидуальные особенности скелетных мышц.

Практическая значимость

Предложено использовать метод оценки ВСР для выбора интенсивности физической нагрузки и контроля эффективности лечебной гимнастики и массажа в практике врача лечебной физкультуры.

Показана целесообразность исследования скелетной мускулатуры у больных СД 2 типа и использования полученных данных при составлении индивидуальных программ физической реабилитации.

Разработанная программа физических тренировок в сочетании с рефлекгорно-сегментарным массажем способствует уменьшению мышечного дисбаланса: расслаблению напряженных и укреплению ослабленных мышц.

Доказано положительное влияние разработанной программы физических тренировок и массажа у больных СД 2 типа на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, обмен углеводов, состояние скелетной мускулатуры.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных СД 2 типа часто наблюдаются изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности, которые выражаются в снижении показателей общей вариабельности ритма, в стабилизации ритма, преобладании симпатикотонии, и в результате приводят к снижению функциональных резервов организма.

2. При СД 2 типа выявлены рефлекторные изменения в мышцах, которые ведут к формированию мышечного дисбаланса и могут быть диагностированы с помощью функционального мышечного тестирования.

3. Индекс напряжения регуляторных систем, определяемый по данным вариабельности сердечного ритма, является наиболее информативным 9 показателем при определении интенсивности тренировочной физической нагрузки у больных СД 2 типа, особенно с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями и принимающих Р-адреноблокаторы. 4. Физические тренировки по разработанной нами методике, направленной на устранение мышечного дисбаланса, оказывают положительное влияние на вегетативную регуляцию середечной деятельности, уровень гликемии и состояние скелетной мускулатуры, способствуя повышению эффективности восстановительного лечения.

Внедрение

Материалы диссертации используются в программе циклов усовершенствования врачей, инструкторов ЛФК, медсестер по массажу, проводимых в ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, при чтении лекций и проведении семинаров для клинических ординаторов по специальности «лечебная физкультура и спортивная медицина». Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, а также в практику работы лечебных учреждений Главного медицинского управления.

Результаты исследования доложены на конференции по актуальным вопросам восстановительного лечения в Главном медицинском управлении, на Всеросссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летию факультета физической культуры Тульского государственного педагогического университета им. Л. Н. Толстого (Тула, 15-17 ноября 2007г.) и на Международной научно-практической конференции 2008 г. «Агротехнологии XXI века» в Российском государственном аграрном университете имени К. А. Тимирязева.

Апробация диссертационной работы состоялась 03.10.2008 г. на научной конференции кафедр кардиологии и общей терапии и кафедры семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения и реабилитациии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ совместно с сотрудниками ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Выводы

1. При изучении вариабельности сердечного ритма в покое с помощью аппаратно-программного комплекса "Варикард" у больных СД 2 типа выявлены нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатикотонии (ИН регуляторных систем - 284,4±34,9 у.е., АМо-64,1±2,5%), уменьшение общей вариабельности ритма (80М^-29,2±2,9 мс), снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы (ПАРС-5±0,2 балла).

2. У больных СД 2 типа, особенно с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, принимающих р-адреноблокаторы, показатели вариабельности сердечного ритма, в частности, ИН регуляторных систем, более информативен при определении интенсивности тренировочной физической нагрузки, чем частота сердечных сокращений.

3. У больных СД 2 типа при функциональном мышечном тестировании выявлено напряжение квадратных мышц поясницы (45%), грушевидных (35%), четырехглавых мышц бедра (75%), напрягателя широкой фасции бедра (33%), икроножных мышц (67%), крестцово-остистых связок (62%) и ослабление больших и средних ягодичных мышц (86 и 96%), четырехглавых мышц бедра (82%), лестничных мышц (8%).

4. После курса восстановительного лечения больных СД 2 типа с использованием физических тренировок по предложенной нами программе отмечено улучшение показателей вариабельности сердечного ритма (снижение ИН регуляторных систем с 237,7±25,3 до 111,8±17,2 у.е., увеличение показателей общей вариабельности: ЗБМЧ с 22,3±0,9 мс, до 37,04±6,4 мс, Р№<150 с 1,52±0,6 до 13,4±5,1%, ЯМвЗБ с 21,7±2,3 до 50,7±9,5 мс, увеличение показателей активности парасимпатического звена регуляции МХОМИ с 179,4±22,1 до 336,9±52,8 мс, МХИМК с 1,24±0,04, до 1,99±0,23).

5. Использование разработанной нами программы физических тренировок в сочетании с рефлекторно-сегментарным массажем в комплексном лечении больных СД 2 типа способствовало более выраженному снижению степени гипергликемии (величина глюкозы крови в 21 час коррелировала с бальной оценкой мышечного теста, г = 0,62, р<0,05), и достоверному уменьшению мышечного дисбаланса, чем при занятиях по традиционной методике.

Практические рекомендации

1. В процессе восстановительного лечения больных СД 2 типа, особенно с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимающих адреноблокаторы, для объективной оценки уровня тренировочной физической нагрузки целесообразно использовать изменения ИН регуляторных систем, рассчитанного на основании результатов оценки вариабельности сердечного ритма. Подбирать физическую нагрузку рекомендуется таким образом, чтобы ИН реуляторных систем увеличивался не более чем в 2 раза.

2. Если у больного в покое наблюдается выраженная симпатикотония (МХОМ]\К60 мс и/или АМо>80%), или выраженная стабильность ритма (МХОМИ<60 мс и/или СУ<2), или снижение функциональных резервов сердечнососудистой системы (ПАРС>5), или в ответ на физическую нагрузку ИН регуляторных систем увеличивается более чем в 2 раза, для уменьшения симпатических влияний рекомендуется лечебную гимнастику сочетать с массажем, включать больше упражнений для расслабления мышц, использовать щадящие варианты выполнения упражнений, облегченные исходные положения.

3. Выбор физических упражнений зависит от состояния скелетной мускулатуры, которое определяется с помощью функционального мышечного тестирования. В процессе занятий лечебной гимнастикой следует проводить коррекцию выявленных при тестировании изменений, что достигается путем расслабления и растяжения напряженных мышц и укрепления вялых и ослабленных мышц. Непосредственно перед занятием лечебной гимнастикой для более эффективного расслабления напряженных мышц, а также для более выраженного снижения степени гипергликемии рекомендуется проводить рефлекторно-сегментарный массаж.