РЕЗЕРВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ И ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ У БОЛЬНЫХ АОРТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Логинова, Ирина Юрьевна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:РЕЗЕРВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ И ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ У БОЛЬНЫХ АОРТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ДИССЕРТАЦИЯ

РЕЗЕРВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ И ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ У БОЛЬНЫХ АОРТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Логинова, Ирина Юрьевна Новосибирск 2009 г.

Ученая степень: кандидата биологических наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему РЕЗЕРВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ И ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ У БОЛЬНЫХ АОРТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

На правах рукописи

ЛОГИНОВА ИРИНА ЮРЬЕВНА

РЕЗЕРВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ И ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ У БОЛЬНЫХ АОРТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

003459312

Новосибирск - 2008

003459312

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук доктор медицинских наук

Окунева Галина Николаевна

Макарова Ольга Петровна Гришин Олег Витальевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Алтайский государственный университет" (Барнаул)

Защита состоится «/-^ » и^и^С?¿Дг-1 2009г. в /о часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.01 в Научном центре клинической и экспериментальной медицины СО РАМН по адресу: ул. Академика Тимакова, д. 2, г. Новосибирск, 630117. Тел/факс 8 (383) 333-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦКЭМ СО РАМН. Автореферат разослан «1Ьу> Ф^аЬ^гш г.

Ученый секретарь Л7

диссертационного совета, д.б.н. fl0**^* Пальчикова H.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследовании. Пороки аортального клапана представляют социальную проблему, так как приводят к стойкой потере трудоспособности (Косарева Т.И., 2008). В структуре приобретенных пороков сердца доля заболеваний аортального клапана составляет 30 - 35% от всей клапанной патологии (Горбаченков А.А. и др., 2007).

В настоящее время большое внимание уделяется хирургическим технологиям в лечении аортальных пороков, подробно рассматриваются хирургическая тактика и анализируются послеоперационные осложнения (Бокерия JI.A. и др., 2002; Чагоров Н.В. и др., 2003; Караськов A.M. и др., 2004). Разными авторами приводятся данные клинической оценки больных, характеристика внутрисердечной гемодинамики до и после лечения (Миловании Д.А., 1998; Бокерия JI.A. и др., 2002; Кнышов Г.В. и др., 2004; Добротин С.С., 2004). Следует отметить, что многие показатели получены в покое и не позволяют оценить резервные возможности организма больного. После хирургического лечения происходят сложная перестройка кардиореспираторной системы и изменения состояния ее резервных возможностей, что в конечном итоге и определяет физическую работоспособность и качество жизни больных с аортальными пороками.

Важной проблемой в изучении аортальной патологии является отсутствие четких критериев стадийного развития механизмов компенсации нарушений кровообращения и легочного газообмена. Предложены различные классификации стадий, как аортального стеноза, так и недостаточности (Daley R., 1957; Соколов Б.П., 1963,1967; Василенко В.Х. и др., 1983; Амосов Н.М., Бендет Я.А., 1983). Все эти классификации - лишь условный ориентир для принятия решения, так как субъективные жалобы при аортальной патологии мало соответствуют объективному состоянию больных и не имеют прямого отношения к прогнозу (Дземешкевич С.Л. и др., 2004).

Таким образом, остаются неразрешенными следующие проблемные вопросы данной патологии: оценка стадийности механизмов развития аортальных пороков по данным резервных возможностей кардиореспираторной системы, оценка механизмов восстановления физической работоспособности и кардиореспираторных резервов после хирургического лечения.

Решение перечисленных вопросов определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить механизмы компенсации нарушения кровообращения при развитии приобретенных аортальных пороков сердца по данным физической работоспособности и оценить возможность реабилитации резервов кардиореспираторной системы после хирургического лечения.

V-

Задачи исследования:

1. Оценить стадийность механизмов развития аортального стеноза и аортальной недостаточности на основе состояния резервных возможностей кардиореспираторной системы по данным физической работоспособности.

2. Изучить взаимосвязь системной гемодинамики и кислородного обеспечения головного мозга у больных в зависимости от стадии развития аортального порока до операции и после аортального протезирования.

3. Оценить степень реабилитации резервных возможностей кардиореспираторной системы у больных приобретенными аортальными пороками в ранние и отдаленные сроки после аортального протезирования.

4. Разработать функциональную классификацию состояния резервных возможностей кардиореспираторной системы больных аортальными пороками сердца по данным физической работоспособности.

5. Сравнить данные субъективной оценки качества жизни больных аортальными пороками сердца с объективными показателями физической работоспособности.

Научная новизна. Получены новые знания о стадийном развитии механизмов компенсации нарушений кровообращения и легочного газообмена у пациентов с аортальным стенозом и аортальной недостаточностью на основании резервных возможностей кардиореспираторной системы.

Получены данные о динамике реабилитации резервных возможностей кардиореспираторной системы в ранние и отдаленные сроки после аортального протезирования, на основании которых определен период максимальной эффективности хирургического лечения в сроки от 2 до 5 лет.

На основании количественной оценки резервных возможностей кардиореспираторной системы выделены четыре функциональных класса физической работоспособности пациентов с аортальными пороками. Разработанная функциональная классификация отражает механизмы развития аортального порока и восстановления резервных возможностей кардиореспираторной системы после аортального протезирования.

Сравнительный анализ субъективной оценки качества жизни и объективных данных по физической работоспособности больных аортальными пороками сердца показал значительное завышение пациентами функционального состояния организма.

Практическая значимость. Комплексный подход в изучении резервных возможностей кардиореспираторной системы больных приобретенными аортальными пороками сердца отражает стадийность механизмов компенсации нарушений кровообращения и легочного газообмена при развитии порока, что имеет важное значение при определении риска хирургического вмешательства и послеоперационного прогноза.

Функциональная классификация физической работоспособности может быть использована при разработке индивидуальных программ физической реабилитации больных приобретенными аортальными пороками и позволяет

рекомендовать для них оптимальный режим физической и профессиональной нагрузки.

При определении двигательного режима пациентов с приобретенными аортальными пороками необходимо учитывать свойственное данной диагностической группе завышение субъективной оценки функционального состояния организма по сравнению с объективными данными физической работоспособности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Исследование резервных возможностей кардиореспираторной системы при развитии приобретенных аортальных пороков позволило выявить 4 стадии компенсаторных процессов, которые характеризуются прогрессирующим ухудшением структурно-функциональных параметров левого желудочка, параметров гемодинамики и легочного газообмена.

2. Анализ резервных возможностей кардиореспираторной системы и физической работоспособности после аортального протезирования позволил выявить 3 временных периода: от 0,5 до 2 лет - процессы интенсивной адаптации к новым условиям гемодинамики; от 2 до 5 лет - оптимальные сроки восстановления резервных возможностей кардиореспираторной системы и физической работоспособности; от 5 до 9 лет — тенденция к снижению резервных возможностей кардиореспираторной системы.

3. Сопоставление данных физической работоспособности и качества жизни пациентов с аортальными пороками показало, что субъективный компонент, вложенный в оценку качества жизни, приводит к значительному завышению истинного функционального состояния организма пациента.

Апробация работы и публикации по теме диссертации. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на десятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва (2006), всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии», Новокузнецк (2006), тринадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва (2007).

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований по определению резервных возможностей кардиореспираторной системы и физической работоспособности у больных аортальными пороками до и после хирургического лечения внедрены в практическую деятельность Центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Росмедтехнологий».

Публикации. По материалам исследования имеется 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 21 рисунком, 2 схемами, состоит из введения, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Библиографический указатель

включает 189 научных публикаций, в том числе 101 отечественных и 88 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 299 пациентов мужского пола с приобретенными АоП. Среди них 100 пациентов с аортальным стенозом (средний возраст 43±1,9 года) и 94 пациента с аортальной недостаточностью (средний возраст 39±1,9 года). Диагноз верифицирован специалистами ФГУ . «ННИИПК Росмедтехнологий» (г.Новосибирск) на основании клинико-инструментальных методов исследования. После операции протезирования аортального клапана механическим двустворчатым протезом обследовано 105 человек: 35 пациента (средний возраст 43±1,7 года) - в ранние послеоперационные сроки (10-18 суток), 70 человек (средний возраст 45±2,7 года) - в отдаленные сроки от 0,5 до 9 лет. Обследование больных с приобретенными аортальными пороками проводили по назначению лечащего врача (специалиста ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий») и в его присутствии.

В качестве группы контроля обследовано 50 практически здоровых лиц мужского пола без специальной спортивной подготовки, у которых получено добровольное информированное согласие. Данные, полученные при исследовании группы контроля, были приняты за норму. Достоверных различий по возрасту, индексу массы тела между диагностическими группами и группой контроля не отмечено (р>0,05).

Всех больных с аортальными пороками сердца до и после хирургического лечения и группа контроля обследовали по 9 методикам: 1) исследование функции внешнего дыхания; 2) исследование легочного газообмена; 3) велоэргометрия; 4) ЭКГ-контроль; 5) контроль АД; 6) ушная оксиметрия; 7) церебральная оксиметрия, 8) эхокардиография, 9) анкетирование по качеству жизни. Количество показателей, полученных и рассчитанных на основе проведенных методик - 682993.

Толерантность к физической нагрузке оценивали с помощью велоэргометрического тестирования в условиях дозированной непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки различной мощности из расчета 0.5, 1.0, 1.5 Вт/кг массы тела и т.д. (длительность ступеньки составляла 3 мин при постоянной частоте педалирования 60 оборотов в минуту). Параллельно проводили регистрацию электрокардиограммы с определением частоты сердечных сокращений, измерение артериального давления по методу Короткова, легочного газообмена, насыщения артериальной крови кислородом, церебральной оксигенации. На основании измеренных величин рассчитывали:

— показатели центральной гемодинамики (минутный объем кровообращения, ударный объем, общее периферическое сопротивление сосудов);

- показатели энергетической эффективности обеспечения нагрузки (коэффициент полезного действия, кислородный долг);

- показатели, характеризующие миокардиальный резерв (мощность ЛЖ, коэффициент расхода резерва миокарда, индекс энергетических затрат сердца);

- показатели церебральной оксиметрии (церебральная оксигенация, индекс доставки кислорода к тканям, индекс потребления кислорода, коэффициент экстракции кислорода).

Определение резервных возможностей и механических свойств легочной ткани проводили методом спирографии.

Субъективная оценка качества жизни проводили с помощью опросника «Ноттингемский профиль здоровья».

Статистическая обработка. полученных результатов проводили с использованием программного пакета Statistica 6.0 (США). Для определения статистической значимости различий для множественных сравнений после проведения дисперсионного анализа использовали t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Для определения статистической значимости различий параметров до и после хирургического лечения использовали парный t-критерий Стьюдента. Для всех проведенных анализов различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Данные в таблицах и на рисунках представлены как среднее значение ± ошибка среднего (М±ш).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Кардиореспираторные резервы и физическая работоспособность у больных приобретенными аортальным стенозом и аортальной недостаточностью до хирургического лечения

По мере прогрессирования аортального порока формируются механизмы, компенсирующие или минимизирующие вызванные пороком нарушения внутрисердечной гемодинамики и кислородного обеспечения организма в целом. Формирование механизмов компенсации зависит от анатомического типа аортального порока (стеноза или недостаточности).

Для аортального стеноза характерна нагрузка на ЛЖ давлением, а для аортальной недостаточности - объемом, что приводит к различным нарушениям внутрисердечной гемодинамики и находит отражение в структурно-функциональных особенностях ЛЖ больных АоП (табл. 1).

В обеих диагностических группах отмечено достоверное увеличение массы миокарда (ММ) ЛЖ, конечного диастолического объема (КДО) и конечного систолического объема (КСО) ЛЖ. При этом АоС характеризуется достоверным увеличением относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ, что свидетельствует о развитии концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ, а при АоН развивается эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, при которой увеличение ММ ЛЖ происходит на фоне нормальной ОТС ЛЖ.

Таблица 1.

Эхокардиографические параметры левого желудочка больных

показатель группа ФВ ЛЖ, % КДР ЛЖ, см КСР ЛЖ, см кдо ЛЖ, мл ксо ЛЖ, мл отс ЛЖ, см ММ ЛЖ, г

контроль (п=50) 67±1,2 5,0±0,Ю 3,0±0Л0 117±4,6 38±2,4 0,41±0,01 219±8,6

АоС (п=100) 70±5,7 5,5±0,11 3,7±0,14 158±7,6 а 70±0,7 а 0.63±0,02 # 546±21,4 а

АоН (п=94) 64± 1.7 6.4±0.15 4,1 ±0,15 220±12,0 * 80±7.7 а 0.42±0,01 * 517±31,5 а

Примечание: # - достоверность различий с группой контроля (р<0,05), * - достоверность различий с больными аортальным стенозом (р<0,05).

Исследование гемодинамики малого круга кровообращения показало, что максимальное давление в легочной артерии, вычисленное при эхокардиографии как сумма систолического транстрикуспидального градиента давления и давления в правом предсердии, у пациентов с АоС и АоН умеренно повышено (41 ±1,9 мм рт.ст.) без достоверных отличий между диагностическими группами. Следствием является нарушение легочной вентиляции у больных АоП, что приводит к снижению эффективности легочного газообмена (рис. 1).

ч о

1 I ^ £

Ю &

О 1

200 180 160 140 120 100

Рис. I. Легочная вентиляция у пациентов с аортальным стенозом и с аортальной недостаточностью.

Примечание: # - достоверность различий с группой контроля (р<0,05).

Параметры гемодинамики по большому кругу кровообращения у больных АоП имеют свои особенности в зависимости от наличия стеноза или недостаточности аортального клапана (табл. 2).

У больных с АоС по сравнению с АоН гиперфункция ЛЖ обеспечивает достоверное увеличение частоты сердечных сокращений в состоянии покоя. У больных АоН в результате гемодинамических особенностей порока снижен уровень среднего АД, что приводит к компенсаторному снижению периферического сосудистого сопротивления.

Таблица 2.

Гемодинамическое обеспечение организма больных с аортальным стенозом и с аортальной недостаточностью в состоянии покоя_

""---^показатель чсс, АДср, УО, МОК, ОПСС, Мощность

группа \ Ш1К"Л/М1Ш ,чм рт.ст. мл л/мин дни *с/см5 ЛЖ, Вт

контроль (п=50) 75±1,5 90±1,2 100±2,7 7,3±0,13 998±20,4 1,4±0,04

АоС (п=100) 81 ±2,2г 90± 1,5 96±3,5 7,5±0,2 994±35,2 1,5±0,05

АоН (п=94) 78±),9 75±2.3' * 103±3,9 7,9±0,3 796±39,9= * 1,3±0,07 *

Примечание: # - достоверность различий с группой контроля (р<0,05),

* - достоверность различий с аортальным стенозом (р<0,05).

При выполнении физической нагрузки показатели системной гемодинамики у больных АоП значительно отличаются от нормальной физиологической реакции без достоверных различий между АоС и АоН (табл. 3).

Таблица 3.

Гемодинамическое обеспечение большого круга кровообращения больных с аортальным стенозом и с аортальной недостаточностью при

выполнении физической нагрузки

^Хцоказатель группа \: Прирост ЧСС на 1 кГм, уд/мнн/кГм Прирост УО на 1 кГм, % Прирост ОПСС на 1 кГм, % Прирост МОК на 1 кГм, % Прирост мощности ЛЖ на 1кГм, у.е.

контроль (п=50) 10±0,4- 1±0,05 -27±2,3 28±3,8 3,2±0,17

АоС (п=100) 20±2,б" -24±2,5= 25±5,4= 6±4,9" -2,1 ±1,6"

АоН (п=94) 14±1,Г -21 ±3,6° 18±8,4° 11 ±6,5' -0,1*1,2°

Примечание: # - достоверность различий с группой контроля (р<0,05).

У больных обеих диагностических групп при нагрузке происходит снижение УО до 20-25% и повышение ОПСС на 45-50% по сравнению с нормой. Как при АоС, так и при АоН отмечено повышение показателей КРРМ и ИЭЗС в 2-4 раза по сравнению с нормой. Однако неадекватно высокие энерготраты сердечной мышцы не в состоянии обеспечить должного прироста мощности ЛЖ, что свидетельствует об ограничении миокардиального резерва у больных АоП. Происходит значительное снижение энергетической эффективности работы: КПД организма при АоС и АоН составляет всего 46% и 36% от нормы соответственно. В результате удельная выполненная работа у больных АоС и АоН составляет 29±3,0 кГм/кг и 38±3,8 кГм/кг соответственно, что в 2,5-3 раза ниже нормы.

Стадии компенсации нарушений кровообращения и легочного газообмена при приобретенных аортальных пороках

В зависимости от степени снижения энергетического обеспечения нагрузки при АрП были выделены 4 стадии развития механизмов компенсации нарушения кровообращения и легочного газообмена. Для 1 стадии характерно адекватное энергетическое обеспечение нагрузки (КПД более 15%), что практически соответствует данным группы контроля. Во 2 стадии энергетическая эффективность умеренно снижено (КПД 10-15%), в 3 стадии КПД снижено до 5-10%, и в 4 стадии снижение КПД характеризовалось критически низкими значениями (менее 5%).

Гемодинамическое обеспечение нагрузки в зависимости от стадий компенсации нарушений кровообращения и легочного газообмена имеет одинаковый характер при АоС и АоН (табл. 4).

Таблица 4.

Показатели центральной гемодинамики, миокардиального резерва и

толерантности к физической нагрузке у больных аортальными __^_пороками в зависимости от стадии компенсации _

Тип порока Стадия компенсации Прирост УО на 1кГм, % Прирост ОПСС на ) кГм, % Прирост мощности ЛЖ на 1кГм, у.е. КРРМ, у.е. Ауд., кГм/кг

ЛоС 1 1 стадия (п=50) 0,9±0,05 -27±2,3 3,2±0,17 2,6±0,11 85±2,2

2 стадия (п-17) -]7,2±3,26 § 2±4,8 # 2,6±0,33 3.6±0,34 # 46±3,1 и

3 стадия (п=48) -37,6±4.57 # 52±9,9 # ' -3.1 ±0,82 а ' 4,6±0,92 # 12±1,1 # 1

4 стадия (п=35) -43,1±2.03 а 72±7,9 # 1 -11,5±8,54 и 1 16,5±8,49 # 1 7±1,6 #12

в < 1 стадия (п=50) 0,9±0,05 -27±2,3 3,2±0,17 2,6±0,11 85±2,2

2 стадия (п=29) -12,4±3,83 # -3±6,8 # 2,9±0,22 3,6±0,28 # 53±3,3 #

3 стадия (п=51) -34,1 ±5,03 и ' 48±16,4 # 1 -3.1 ±1,67 # 1 4,7±1,09 # 15±2,2 # 1

4 стадия (п=14) -45.5±6,25 # 1 98±26,5 # 1 -15,3±4,93 #' 2 6,1 ±1,94 # ' 7±1,7 #'2

Примечание: # - достоверность различий с 1 стадией (р<0,05), - достоверность различий со 2 стадией (р<0,05), достоверность различий с 3 стадией (р<0,05).

Как видно из таблицы, у больных АоП отмечается стадийное снижение УО и увеличение ОПСС при нагрузке. Снижение мощности ЛЖ при нагрузке на фоне неадекватно высоких энерготрат миокарда приводит к снижению толерантности к физической нагрузке больных.

Показатели легочного газообмена при АоС по сравнению с больными с АоН имеют практически одинаковую динамику в зависимости от стадии компенсации. При АоП наблюдается стадийное увеличение уровня

гипервентиляции (увеличение МОД от 140% до 200-250% от должного) за счет увеличения дыхательного объема. При 4 стадии высокий уровень гипервентиляции поддерживается не только высоким дыхательным объемом, но и достоверным увеличением ЧД - в 1,4 раза по сравнению с третьей стадией. Представленные нарушения легочного газообмена приводят к снижению его эффективности, что подтверждается динамикой коэффициента использования кислорода от 2 к 4 стадии (рис. 2). Таким образом, у больных АоП происходит снижение эффективности легочного газообмена за счет прогрессирования нарушений вентиляции.

Рис. 2. Эффективность легочного газообмена в зависимости от стадии компенсации у больных приобретенными аортальными пороками. Примечание: достоверность различий со 2 стадией (р<0,05), "- достоверность различий с 3 стадией (р<0,05).

В результате снижения эффективности кислородного обеспечения организма от 1 к 4 стадии страдает перфузия головного мозга больных, что проявляется в ухудшении показателей церебральной оксигенации (табл. 5).

Таблица 5.

Кислородное обеспечение головного мозга при нагрузке в зависимости

от стадии компенсации у больных приобретенными аортальными _пороками_

Тип Стадия Церебральная Индекс Индекс Коэффициент

порока компенсации оксигенация, доставки потребления экстракнии

% кислорода, у.е. кислорода, у.е. кислорода, %

1 стадия (п=50) 74±0.7 970±20,2 190+11.8 30±5.6

и 2 стадия (п=17) 59±8,4 # 1000±98,3 32 7± 79,4 # 8б±2 2.5

< 3 стадия (п=48) 53±5.2 и 666±55,6 # 287±37.6 # 96±19.1 #

4 стадия (п=35) 44±6,4 # 569±91,4 # ' 298±39,7 # 177±77.7# 1

1 стадия (п=50) 74±0,7 970+20,2 190+11.8 30+5,6

= 2 стадия (п=29) 72±2,5 794±108.0 239±50,6 # 41 ±4,9

< 3 стадия (п=51) 67±1.7# 747±90,1 # 205±28.5 # 49±4,2

4 стадия (п=14) 46±1.4 # 505±90,0 # 1 271±35,2 # 123+30.4 # 1

Примечание: 4 - достоверность различий с 1 стадией (р<0,05), - достоверность различий со 2 стадией (р<0,05).

Как видно из таблицы, при 2 стадии адекватное кислородное обеспечения головного мозга поддерживается за счет повышения потребления кислорода. На 3-4 стадиях за счет прогрессирования нарушений системной гемодинамики в 1,5-2 раза снижается индекс доставки кислорода. В результате этого снижение потребления кислорода мозгом на 20-30% по сравнению со 2 стадией сопровождается значительным увеличением коэффициента экстракции кислорода.

Механизмы восстановления резервных возможностей кардиоресиираторной системы и физической работоспособности у больных аортальными пороками после клапанного протезирования

Операция имплантации механического протеза в аортальную позицию .приводит к снятию патологической нагрузки с ЛЖ, в результате чего в ранние сроки после операции (15±2,7 суток) отмечается тенденция к улучшению структурно-функциональных показателей ЛЖ (табл. 6).

Таблица 6.

Динамика структурно-функциональных показателей ЛЖ больных АоП в ранние сроки после хирургического лечения _

Тип порока Группа КДР Л Ж, см КСР ЛЖ, си КДО ЛЖ, мл КСО ЛЖ, мл ОТС ЛЖ, см ММ Л Ж, г

АоС До операции 5,5 ±0.11 3,7 ±0,14 158 ±7,6 70 ±0,7 0,63 ±0,02 546 ±21.4

Рашше сроки после операции 5,2 ±0.16 3,5 ±0,18 133 ±10,1 55 ±6,8 0,63 ±0.04 519 ±42.9

АоН До операции 6,4 ±0,15 * 4,1 ±0.15 220 ±12,0 * 80 ±7,7 0.42 ±0,01 * 517 ±31,5

Рашше сроки после операции 6.2 ±0.22 * 4,4 0,28 207 ±18.7*" 101 ±14.7 * 0,42 ±0,03 * 437 ±40.2

Примечание: * - достоверность различий с аортальным стенозом (р<0.05), ~ -достоверность различий с данными до операции (р<0.05).

В ранние послеоперационные сроки отмечается тенденция к нормализации показателей КДР и КДО ЛЖ у больных обеих диагностических групп и КСР и КСО ЛЖ у больных с исходным АоС.

В ранние сроки после аортального протезирования происходит повышение эффективности работы миокарда за счет повышения мощности ЛЖ и снижения расхода резервов миокарда (табл. 7).

У пациентов с исходной АоН повышаются хронотропный и инотропный резервы, для пациентов с исходным АоС характерно повышение только инотропного компонента. Расход резервов миокарда снижается у пациентов с АоС незначительно (до 10%), а у пациентов с АоН в среднем на 23%. что на фоне увеличения прироста мощности ЛЖ свидетельствует о более эффективном энергетическом обеспечении организма больных.

Таблица 7.

Миокарднальный резерв больных аортальными пороками в _ранние сроки после хирургического лечения___

Тип порока Группа Прирост ЧСС на 1 кГм, % Прирост АДср. на1кГм,% Прирост мощности ЛЖ на 1 кГм, у.е. КРРМ, у.е. иэзс, у.е.

ЛоС До операции 11 ±2,1 15±2.7 -0,8±0.22 6±0,7 21±4,1

Рапппе сроки после операшш 12±2,9 11>±3,2 -0,2±0,12 ' 6±0,9 19±4,1

АоП До операции 12±2.1 8±1.8 -1,4±0,05 11±1,1 22±5,0

Раннне сроки после операшш 17*4,1 15±3,7 -1,1±0,10 = 7±2,4 16±3.6

Примечание: и - достоверные различия сданными до операции (р<0,05).

Если состояние кардиореспираторной системы больных АоП в ранние сроки после аортального протезирования можно считать ранней адаптацией организма к новым условиям гемодинамики, когда коррекция пороку является положительным фактором, а морфологические изменения, сформировавшиеся за время существования порока, а также тяжесть перенесенного хирургического вмешательства - отрицательными, то в отдаленные сроки после хирургического лечения происходит более полная адаптация функционального состояния кардиореспираторной системы. Поэтому в отдаленные сроки после аортального протезирования можно проследить этапы и механизмы восстановления гемодинамики и газообмена после операции. _ /

По данным физической работоспособности и резервным возможностям кардиореспираторной системы в отдаленные сроки после протезирования аортального клапана механическим двустворчатым протезом были выделены 3 периода восстановления функционального состояния организма больных (табл. 8).

Таблица 8.

Показатели центральной гемодинамика и миокарднальный резерв

в зависимости от срока после аортального протезирования

Прирост Прирост Прирост ИЭЗС, КРРМ,

Группы ОПСС на УО на мощности Л/К у.е. у.е.

1кГм, %. 1 кГм, % па 1 кГм, у.е.

Обшая группа 21 ±6,7 -22±2,6 -1.1±0.7 14±2,1 4,6±0,52

ло операции

от 0,5 -7±2,2 -6.4±3.38 # 3,1 ±0,47 7.9±1.39 3.9±0,67

до 2 лег и # п

После о г 2 до -13±1.5 -7.5±3.18# 3,1 ±0,28 6.9±0.57 3,4±0,30

операции ,_ 5 лет # Я # п

от 5 до 9 -5±1,9 -8.4±6,87 1,9±0,81 9,8±2.71 3.5±0,67

лет и # и

Примечание: ~ - оостоеерность различий с группой оо операции (р<0,05).

Первый период соответствует срокам после хирургического лечения от 0.5 до 2 лет (1,1±0.07 года) и характеризуется наиболее интенсивным восстановлением резервных возможностей миокарда. По сравнению с

данными до операции снижается расход резервов миокарда, что приводит к увеличению физической работоспособности пациентов на 33% по сравнению с дооперационным фоном. Повышение миокардиального резерва обеспечивает положительные изменения в гемодинамическом обеспечении организма.

В эти же сроки происходит наиболее значительное снижение ММ ЛЖ у пациентов с АоП не зависимо от исходной диагностической группы (на 3438% по сравнению с данными до хирургического лечения).

Второй период соответствует срокам после операции от 2 до 5 лет (2,6±0,14 года) и характеризуется наиболее близкими к норме показателями резервных возможностей кардиореспираторной системы и гемодинамики. Физическая работоспособность повышается на 45% по сравнению с данными до операции. В данные сроки остаются повышенными конечные размеры ЛЖ (на 10-17% по сравнению с нормой) и конечные объемы (на 15-30%). Масса миокарда ЛЖ не имеет достоверных отличий с данными первого периода.

Улучшение гемодинамики по большому кругу кровообращения приводит к положительным изменениям кислородного обеспечения головного мозга. По сравнению с данными до операции происходит увеличение показателя церебральной оксигенации (в среднем на 5-10%), а также индекса доставки кислорода к головному мозгу (на 15-20%). Показатель КЭК снижается, но остается по-прежнему выше нормы (р>0,05). Соответственно, эффективность кислородного обеспечения головного мозга спустя 2-5 лет после аортального протезирования улучшается за счет положительной динамики гемодинамического обеспечения.

Параметры легочного газообмена в сроки после операции от 2 до 5 лет также наиболее приближаются к норме. Снижение МОД до 127% от должного (норма МОД 100-125%) обеспечивает эффективность вентиляции наиболее близкую к норме (КИОз 33±1,7 мл/л). Однако, в силу того, что эластичность легочной ткани остается сниженной (ЖЕЛ 85% от нормы), полного восстановления легочной вентиляции у больных АоП после операции не происходит.

Третий период соответствует срокам после операции от 5 до 9 лет (6,2±0,40 года). В данный период мощность ЛЖ и резервные возможности миокарда сохраняются на высоком уровне по сравнению с дооперационными данными, однако отмечается тенденция к снижению резервных возможностей миокарда и снижение толерантности к физической нагрузкой на 24% по сравнению со вторым периодом после операции.

Функциональная классификация физической работоспособности как критерий оценки функционального состояния кардиореспираторной системы больных аортальными пороками

В результате анализа кислородного обеспечения организма у больных АоП до и после протезирования аортального клапана были выделены 4 состояния. Каждое состояние характеризовалось своими функциональными

особенностями кардиореспираторной системы при выполнении физической нагрузки, поэтому данное деление рассматривается как функциональная классификация резервных возможностей кардиореспираторной системы (табл. 9).

Функциональные классы по физической работоспособности отражают механизмы компенсации нарушений при развитии АоП, а также восстановление функционального состояния кардиореспираторной системы после протезирования аортального клапана.

Таблица 9.

Толерантность к физической нагрузке и состояния кардиореспираторной системы в зависимости от функционального

Показатели I ФК II ФК III ФК IV ФК

Ауд., 92,5 60,5 38,0 14,3

кГм/кг ±2,15 ±0,97 ' ±1,01 ±1,38 '-■'

Прирост ЧСС 10,2 11.9 15,2 20,6

на 1 кГм работы, усл.ед. ±0.43 ±0,63 ' ±0.87'" ±3,79'"

Прирост МОК 6.3 4,0 2,0 1.0

на1 кГм работы, % ±0.38 ±0.21 ' ±0.22'" ±0.41

Прирост УО 1,2 -5,3 -14,1 -27,6

на1 кГм работы, % ±3.34 ±2,29' ±2,30'" ±3.41

Прирост ОПСС -26,6 -8,6 6,7 21,6

на1 кГм работы, %. ±2,94 ±2,21 ' ±3,18'- ±6,06

Прирост мощности ЛЖ 3,2 2,7 -2,1 -12,2

на 1 кГм работы, усл.ед. ±0,19 ±0,14 ' ±0.22 ±1.56'"

ИЭЗС, 3,7 5,2 7,4 19.5

усл.ед. ±0,12 ±0,19' ±0.38'" ±2,51 1:3

КРРМ, 2,4 2,9 3,8 6,3

усл.ед. ±0,10 ±0,15' ±0.25 ±0.80

КПД, 17,1 14,6 12,0 7.3

% ±0,35 ±0,26' ±0.29'" ±0.55 '

02-долг, 20.7 23,8 28,8 38,2

% ±0,55 ±0.81 ±0.81 '"' ±2.21 123

Примечание: - достоверность различий с I ФК (р<0,05), '- достоверность различий с 11 ФК (р<0,05). достоверность различий с III ФК (р<0,05).

I функциональный класс характеризуется высокой толерантностью к физической нагрузке (100-75% от нормы), что является следствием высоких резервных возможностей кардиореспираторной системы и нормальной функции ЛЖ. Реакция гемодинамики при этом адекватна выполняемой нагрузке (сердечный выброс поддерживается на высоком уровне, уровень периферического сосудистого сопротивления снижается), что обеспечивает эффективное кислородное обеспечение организма при нагрузке в целом.

Для II функционального класса характерно умеренное снижение толерантности к нагрузке (74-50% от нормы). Работа миокарда при выполнении физической нагрузки характеризуется повышением расхода резервных возможностей в среднем на 17% по сравнению с I ФК. что приводит к умеренным нарушениям в гемодинамическом обеспечении организма.

Пациенты со значительным снижением толерантности к физической нагрузке (50-25% от нормы) составляют III функциональный класс. Значительный расход резервных возможностей миокарда (на 37% выше, чем в I ФК) и повышение периферического сопротивления сосудов пациентов данной группы не обеспечивает адекватного гемодинамического обеспечение организма при выполнении нагрузки. Отличием от II ФК является подключение анаэробных механизмов обеспечения эффективности кислородного обеспечения организма (увеличение кислородного долга на 40% по сравнению с I ФК).

Особого внимания заслуживают пациенты, вошедшие в IV функциональный класс. Для IV ФК характерна резко сниженная толерантность к физической нагрузке (менее 25% от нормы). При данном функциональном состоянии кардиореспираторной системы показатели расхода резервов миокарда превышают норму в 10-15 раз. Четвертый ФК характеризуется значительным снижением мощности миокарда ЛЖ, отсутствием прироста сердечного выброса и ростом ОПСС до 70% по сравнению с состоянием покоя, что свидетельствует о декомпенсации механизмов кислородного обеспечения организма.

Количественное распределение пациентов с АоП по функциональным классам физической работоспособности до и после хирургического лечения представлено на рисунке 3.

III ФК

01ФК йИФК 0ШФК П1УФК

Рис 3. Распределение пациентов с аортальными пороками до и после хирургического лечения по функциональным классам физической работоспособности.

Как видно из рисунка, срок от 0,5 до 2 лет после хирургического лечения характеризуются появлением I ФК (4% пациентов) и сокращением количества пациентов IV ФК. В сроки 2-5 лет после операции более 50% |

всех пациентов переходят в группу с отсутствием или умеренными ограничениями резервных возможностей кардиореспираторной системы (I-I1 ФК), что свидетельствует о максимальной эффективности хирургического лечение в данный период. В сроки от 5 до 9 лет происходит некоторое увеличение доли III ФК, что, тем не менее, не приводит к увеличению группы IV ФК.

Физическая работоспособность пациента, которая определяется резервными возможностями кардиореспираторной системы, является / основным критерием в определении качества жизни. Для адекватного сопоставления субъективной оценки качества жизни с уровнем физической работоспособности данные опросника «Ноттингемский профиль здоровья» также были распределены на 4 ФК: I ФК составили больные со 100-75% реализации КЖ, II ФК - больные с 74-50% реализации КЖ, III ФК - 49-25% реализации КЖ, IV ФК - менее 25% реализации КЖ (рис. 4).

Рис. 4. Распределение пациентов с аортальными пороками сердца по функциональным классам качества жизни.

Отмечено, что распределение больных АоП по ФК физической ' работоспособности отличается от субъективной оценки функционального , состояния организма. По объективной оценке физической работоспособности ; основная масса больных АоП соответствует III ФК. По результатам опросника «Ноттингемский профиль здоровья» у пациентов с АоП ; преобладает I—II ФК. Таким образом, по сравнению с объективной оценкой физической работоспособности 100% пациентов с АоС и 94% пациентов с АоН субъективно завышают функциональные возможности своего организма. Это свидетельствует о том, что субъективный компонент опросника по качеству жизни вносит существенные искажения в оценку истинного уровня физической работоспособности пациента и может имеет негативные последствия в выборе уровня физических и профессиональных нагрузок.

выводы

1. По данным резервных возможностей кардиореспираторной системы и физической работоспособности выделено 4 стадии развития механизмов компенсации кровообращения при аортальных пороках. Со 2 стадии проявляются достоверные различия в геометрии левого желудочка и при напряжении миокардиального резерва, незначительно снижается эффективность кровообращения по большому кругу, в результате чего физическая работоспособность существенно ограничена. При 4 стадии механизмы поддержания гомеостаза резко ограничены за счет резервов как малого, так и большого кругов кровообращения.

2. У больных аортальными пороками на 2 стадии компенсации адекватность кислородного обеспечения мозга реализуется за счет повышения потребления кислорода на фоне увеличения коэффициента экстракции кислорода. На 3-4 стадиях за счет изменений системной гемодинамики существенно снижается доставка кислорода и при высокой артериовенозной разнице потребление кислорода мозгом снижается.

3. Для механизмов перестройки гемодинамики и легочного газообмена в отдаленные сроки после аортального протезирования характерны 3 периода. Первый период (до 2 лет после операции) характеризуется повышением миокардиального резерва за счет восстановления структурно-функциональных параметров левого желудочка по сравнению с данными до операции. Во 2 периоде (2-5 лет после операции) происходит оптимизация функционального состояния кардиореспираторной системы. В 3 периоде (от 5 до 9 лет) после операции отмечается тенденция к снижению резервных возможностей миокарда и физической работоспособности пациентов.

4. Разработанная классификация резервов кардиореспираторной системы на основе физической работоспособности позволяет выделить 4 функциональных класса механизмов компенсации кислородного обеспечения организма у больных приобретенными аортальными пороками сердца как до, так и после хирургического лечения.

5. При сопоставлении субъективной оценки качества жизни по данным «Ноттингемского профиля здоровья» с объективной оценкой физической работоспособности больных аортальными пороками сердца отмечено преобладание I функционального класса по качеству жизни и III функционального класса по данным физической работоспособности, что свидетельствует о субъективном завышении пациентами функционального состояния своего организма и является фактором риска при выборе уровня нагрузок.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты хирургической коррекции аортального стеноза с низкой фракцией выброса в ранние сроки после аортального протезирования / Г.Н. Окунева, E.H. Левичева, И.Ю. Логинова, И.И. Семенов, В.В. Аминов, Д.А. Астапов // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2006. -№3. - С.48 - 53.

2. Оценка кардиореспираторных резервов и физической работоспособности у больных с аортальным пороком сердца до и после операции Росса / Г.Н. Окунева, A.M. Караськов, E.H. Левичева, И.Ю. Логинова, С.И. Железнев // Клиническая физиология кровообращения. - 2007. - №1. - С.38 - 43.

3. Стадии компенсации кровообращения при приобретенных аортальных пороках по данным физической работоспособности / И.Ю. Логинова, E.H. Левичева, Г.Н. Окунева, И.И. Семенов // Кардиология. - 2007. - №11. -С.19-25.

4. Аортальный порок сердца с низкой фракцией выброса до и в ранние сроки после протезирования / E.H. Левичева, И.Ю. Логинова, И.И. Семенов, В.В. Аминов, Г.Н. Окунева // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: девятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов. -2005. -№3.- С. 18.

5. Исследование функциональной работоспособности миокарда и микроциркуляции в разных отделах сердца у больных с аортальным стенозом и аортальной недостаточностью при хирургической коррекции / Г.Н. Окунева, Л.М. Булатецкая, И.И. Семенов, В.В. Аминов, E.H. Левичева, A.C. Клинкова, И.Ю. Логинова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: девятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов. - 2005. - №3. - С. 314.

6. Церебральная оксигенация у больных аортальными пороками сердца до и после протезирования клапана / Г.Н. Окунева, И.И. Семенов, E.H. Левичева, И.Ю. Логинова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: десятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов. - 2006. - №3. - С.37.

7. Сравнительная оценка кардиореспираторных резервов в отдаленные сроки после аортального протезирования одно- и двухстворчатыми дисковыми клапанами / Г.Н. Окунева, И.И. Семенов, E.H. Левичева, И.Ю. Логинова, В.В. Аминов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания»: десятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов. - 2006. - №3. - С.37.

8. Методологический подход к оценке качества жизни кардиохирургических больных / Г.Н. Окунева, E.H. Левичева, И.Ю. Логинова, Ю.А. Власов // Стандартизация мед.технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой

хирургии. Всероссийская научно-практическая конференция. Тезисы докладов. - 2006. - С.26. - 27.

9. Эффективность кислородного обеспечения организма у больных приобретенным аортальным стенозом до и в отдаленные сроки после клапанного протезирования / И.Ю. Логинова, E.H. Левичева, Г.Н. Окунева, И.И. Семенов, Д.А. Астапов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: тринадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. - 2007. - №6. - С.39.

10.Функциональное состояние кардиохирургических больных по данным физической работоспособности, степени сердечной недостаточности по NYHA и субъективной оценки качества жизни / И.Ю. Логинова, E.H. Левичева, Г.Н. Окунева, И.И. Семенов, Д.А. Астапов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: тринадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. - 2007. - №6. - С.289.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АоН - аортальная недостаточность

АоП - аортальный порок

АоС - аортальный стеноз

Ауд. - удельная выполненная работа

ИЭЗС - индекс энергетических затрат сердца

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

КПД - коэффициент полезного действия

КРРМ - коэффициент расхода резервов миокарда

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

КЭК - коэффициент экстракции кислорода

ЛЖ - левый желудочек

ММ - масса миокарда

МОД - минутный объем дыхания

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТС - относительная толщина стенки

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

Соискатель

Логинова И.Ю.

Заказ № 75 Тираж 100 экз. Печ. л. 1,0 Формат бумаги 60x84 1/16 Отпечатано в ООО «Полиграфика» 630090, Новосибирск, пр. Ак. Лаврентьева, 6

Оглавление диссертации Логинова, Ирина Юрьевна :: 2009 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА X. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

1.1. Распространенность приобретенных заболеваний аортального клапана в России и мире.

1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе приобретенных аортальных пороков сердца.

1.3. Состояние малого круга кровообращения при аортальных пороках сердца.

1.4. Результаты после операции протезирования аортального клапана механическими протезами.

1.5. Нагрузочные пробы в кардиологии как оценка степени нарушения кровообращения у кардиохирургических больных.

1.6. Качество жизни больных приобретенными аортальными пороками сердца.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Распределение больных с приобретенным аортальным пороком в зависимости от типа порока и сроков после аортального протезирования.

2.2. Методы исследования газообмена и гемодинамики в покое и при физической нагрузке.

2.3. Параметры газообмена и гемодинамики, определяемые в состоянии покоя и при физической нагрузке.

2.4. Оценка качества жизни больных приобретенными аортальными пороками сердца.

2.5. Методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.1. Кардиореспираторные резервы и физическая работоспособность у больных приобретенными аортальными пороками сердца до хирургического лечения.

3.1.1. Сравнительная характеристика механизмов компенсации нарушений кровообращения при аортальном стенозе и аортальной недостаточности.

3.1.2. Стадии компенсации нарушений кровообращения при приобретенных аортальных пороках по данным физической работоспособности.

3.2. Кардиореспираторные резервы и физическая работоспособность у больных приобретенными аортальными пороками сердца после аортального протезирования механическими клапанами.

3.2.1. Состояние кардиореспираторной системы у больных приобретенными аортальными пороками сердца в ранние сроки после клапанного протезирования.

3.2.2. Механизмы восстановления резервных возможностей кардиореспираторной системы и физической работоспособности у больных приобретенными аортальными пороками сердца в отдаленные сроки после клапанного протезирования.

3.3. Функциональная классификация физической работоспособности как критерий оценки функционального состояния кардиореспираторной системы больных аортальными пороками.

3.4. Сравнительная характеристика классификации по физической работоспособности и классификации ИУНА с уровнем субъективной оценки качества жизни больных приобретенными аортальными пороками сердца.

3.4.1. Оценка качества жизни больных приобретенными аортальными пороками по данным Ноттингемского профиля здоровья.

3.4.2. Сопоставление распределения больных приобретенными аортальными пороками по функциональным классам физической работоспособности, классификации 1ЧУНА и качества жизни.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАУКИ И ПРАКТИЧЕСКОГО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АоН — аортальная недостаточность

АоП — аортальный порок

АоС - аортальный стеноз

БКК — большой круг кровообращения

ДО - дыхательный объем

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ИМТ — индекс массы тела

ИНО — индекс нагрузки объемом

ИТ - индекс Тиффно

ИЭЗС - индекс энергозатрат сердца

КДО — конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

КПД - коэффициент полезного действия

КРРМ — коэффициент расхода резерва миокарда

КС О - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

КЭК - коэффициент экстракции кислорода

ЛА - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек

МВЛ - максимальная вентиляция легких

МКК - малый круг кровообращения

МОД — минутный объем дыхания

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТС - относительная толщина стенки

ПЖ - правый желудочек

ПУВ - показатель удельного выброса РОВд - резервный объем вдоха РОВыд - резервный объем выдоха ТЗС - толщина задней стенки

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФГ — функциональная группа

ФК - функциональный класс

ФРС - физическая работоспособность

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Логинова, Ирина Юрьевна, автореферат

Актуальность темы исследования. Известно, что пороки аортального клапана представляют социальную проблему, так как поражает людей различного возраста и приводят к стойкой потере трудоспособности (Косарева Т.И., 2008). Распространенность АоП по данным M.D. Cheitlin с соавт. (1994), Е. Braunwald (1995), В.A. Carabello с соавт. (2002) колеблется от 3 до 7%. В структуре приобретенных пороков сердца доля заболеваний аортального клапана составляет 30 - 35% от всей клапанной патологии (Горбаченков A.A. и соавт., 2007).

В настоящее время большое внимание уделяется хирургическим технологиям в лечении аортальных пороков, подробно рассматриваются хирургическая тактика и анализируются послеоперационные осложнения у пациентов с пороками сердца. Операция протезирования аортального клапана считается единственно эффективным методом продления жизни и улучшения состояния больных с аортальным стенозом (Schwarz F. et al., 1982; Цукерман Г.И. и соавт., 1987; Baberg Н.Т., et al., 2004). Рядом авторов подробно описаны разработанные и внедренные в кардиохирургическую практику различные методы протезирования аортального клапана с использованием биологических и механических клапанов, которые обладают высокой надежностью, хорошими гемодинамическими показателями (Бокерия Л.А., Скопин И.И. и соавт., 2002; Чагоров Н.В., Павлов A.A. и соавт., 2003; Караськов A.M. и соавт., 2004). После хирургической коррекции оцениваются основные параметры гемодинамики в зависимости от различных типов механических клапанов, а также ремоделирование левых отделов сердца после клапанного протезирования (Джошибаев С., 2000). Отмечается, что современные двухстворчатые протезы достаточно надежны, отличаются высокой тромборезистентностью, долговечностью, более физиологичны в потоке крови (Borman J.B. et al., 2003).

Анализ литературных данных показывает, что, несмотря на повышенный интерес исследователей к результатам клапанного протезирования у пациентов с приобретенными пороками сердца, сведения, касающиеся неинвазивной оценки показателей гемодинамики, достаточно противоречивы и нуждаются в дальнейшем изучении и уточнении с целью оптимизации сроков хирургической коррекции и адекватности прогнозирования отдаленных результатов (Никитина Т.Г. и соавт., 2008). Отдаленные результаты после хирургической коррекции порока недостаточно изучены и в основном базируются на данных выживаемости и летальности больных в зависимости от срока после хирургического лечения (lung В. et al., 2002; Gaudino М., et al., 2005).

В отдаленные сроки после хирургического лечения приводятся данные клинической оценки больных, характеристика внутрисердечной гемодинамики (Миловании Д.А., 1998; Бокерия JI.A. и соавт., 2002; Кнышов Г.В. и соавт., 2004; Добротин С.С., 2004). Следует отметить, что многие показатели получены в покое и не позволяют оценить резервные возможности организма больного. После хирургического лечения происходит сложная перестройка резервных возможностей кардиореспираторной системы, что в конечном итоге и определяет физическую работоспособность и качество жизни больных с аортальными пороками.

Физическая нагрузка является идеальным и самым естественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность физиологических компенсаторно-приспособительных механизмов организма, а при наличии явной или скрытой патологии - выявить степень функциональной неполноценности кардиореспираторной системы. Использование тестов с дозированной физической нагрузкой позволяет оценивать состояние метаболических процессов, сердечно-сосудистой и дыхательной систем на ранних, субклинических стадиях формирования патологического процесса (Матвеев В.В. и соавт., 2006).

Другой нерешенной проблемой в изучении аортальной патологии является отсутствие четких критериев стадийного развития механизмов компенсации кровообращения. Характер симптоматики и ее выраженность при аортальных пороках имеют индивидуальный характер и не находятся в строгой временной взаимопоследовательности (Симоненко В.Б. и соавт., 2005). Поэтому все попытки систематизации и выявления стадийности развития процесса были обречены на неудачу. Предложены различные классификации стадий, как аортального стеноза, так и недостаточности (Соколов Б.П., 1963, 1967; Василенко В.Х. и соавт., 1983; Амосов Н.М., Бендет Я.А., 1983; Daley R., 1957). Все эти классификации - лишь условный ориентир для принятия решения, так как субъективные жалобы при аортальной патологии мало соответствуют объективному состоянию больных и не имеют прямого отношения к прогнозу (Дземешкевич C.JI. и соавт., 2004).

Таким образом, разработка критериев стадийного развития механизмов компенсации нарушений кровообращения у больных приобретенными АоП по данным физической работоспособности, изучение отдаленных результатов хирургической коррекции аортальных пороков по данным резервных возможностей кардиореспираторной системы в настоящее время является необходимым аспектом в комплексной оценке качества жизни больных. Решение перечисленных вопросов определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: изучить механизмы компенсации нарушения кровообращения при развитии приобретенных аортальных пороков сердца по данным физической работоспособности и оценить возможность реабилитации резервов кардиореспираторной системы после хирургического лечения.

Задачи исследования:

Положения, выносимые на защиту

2. Анализ резервных возможностей кардиореспираторной системы и физической работоспособности после аортального протезирования позволил выявить 3 временных периода: от 0,5 до 2 лет - процессы интенсивной адаптации к новым условиям гемодинамики; от 2 до 5 лет - оптимальные сроки восстановления резервных возможностей кардиореспираторной системы и физической работоспособности; от 5 до 9 лет - тенденция к снижению резервных возможностей кардиореспираторной системы.

Личное участие автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало: анализ источников литературы, спировелоэргометрическое тестирование больных, анализ 194 историй болезни, сбор анкетного материала по качеству жизни, оценку и компьютерную обработку полученных данных, их статистическую обработку, формулировку выводов.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на патофизиологическом совете НИИ ПК (Новосибирск, 2005), Ученом совете НИИ ПК (Новосибирск, 2008).

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число наблюдений (194 пациента с приобретенными аортальными пороками, 105 пациентов в разные сроки после хирургического лечения аортального порока, 50 практически здоровых лиц), проведение научного анализа с применением современных методов статистики позволяют говорить о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Публикации

По материалам исследования имеется 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 21 рисунком, 2 схемами, состоит из, введения, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 189 научных публикаций, в том числе 101 отечественных и 88 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "РЕЗЕРВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ И ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ У БОЛЬНЫХ АОРТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ"

ВЫВОДЫ

1. По данным резервных возможностей карднореспираторной системы и физической работоспособности выделено 4 стадии развития механизмов компенсации кровообращения при аортальных пороках. Со 2 стадии проявляются достоверные различия в геометрии левого желудочка и при напряжении миокардиального резерва, незначительно снижается эффективность кровообращения по большому кругу, в результате чего физическая работоспособность существенно ограничена. При 4 стадии механизмы поддержания гомеостаза резко ограничены за счет резервов как малого, так и большого кругов кровообращения.

3. Для механизмов перестройки гемодинамики и легочного газообмена в отдаленные сроки после аортального протезирования характерны 3 периода. Первый период (до 2 лет после операции) характеризуется повышением миокардиального резерва за счет восстановления структурно-функциональных параметров левого желудочка по сравнению с данными до операции. Во 2 периоде (2 — 5 лет после операции) происходит оптимизация функционального состояния карднореспираторной системы. В 3 периоде (от 5 до 9 лет) после операции отмечается тенденция к снижению резервных возможностей миокарда и физической работоспособности пациентов.

4. Разработанная классификация резервов карднореспираторной системы на основе физической работоспособности позволяет выделить 4 функциональных класса механизмов компенсации кислородного обеспечения организма у больных приобретенными аортальными пороками сердца как до, так и после хирургического лечения.

Схема 1. Механизмы кислородного обеспечения организма при аортальном стенозе.

Миокардиальный резерв I

Инотропный компонент I Хронотропный | компонент |

ТИЭЗС

Т КРРМ

Энергетическое обеспечение организма

Т 02-долг ¿кпд

Сосудистый компонент

АДср

ОПСС при нагрузке

Внутрисердечная гемодинамика ------------1

I | нагрузка Концентрическая | давлением

I I гипертрофия ЛЖ

Т КДР, КСР ЛЖ

Т давления в ПЖ

ФВ

Функция ЛЖ Т Мощности в покое

Е ШЯШ м м н н н м м м м

I Мощности при нагрузке

1«—►

Кислородное обеспечение головного мозга

1 Церебральная оксигенация 1 иД02 | иП02 Г КЭК давление в легочной артерии

Легочный газообмен

I ДО

Т гипервентиляция Резервные объемы

I эластичности легких (ЖЕЛ)

4 Эффективность вентиляции (КИО2)

Физическая работоспособность А уд. 4 Пороговая мощность

Схема 2. Механизмы кислородного обеспечения организма при аортальной недостаточности.

Миокащщальный резерв

Хронотропный компонент

1 I Инотропный | компонент I ..j КРРМ

ТИЭЗС

Энергетическое обеспечение организма

Внутрисердечная гемодинамика

I 1 нагрузки | ' Эксцентрическая | I объемом | ' гипертрофия ЛЖ |

---- - - - - 1 ТТКДО,КСОЛЖ | ФВ ЛЖ

Т давления в ЛП

Т 02-долг

I кпд I

Сосудистый компонент

ОПСС в I покое I

ОПСС при нагрузке

АДср

Кислородное обеспечение головного мозга Церебральная оксигенация 1 иД02 Т иП02 |КЭК

1 г

Функция ЛЖ

1 Мощности при нагрузке

1 МОК по БКК

Т давление в легочной артерии

Легочный газообмен

I ДО

Тгипервентиляция эластичности легких (ЖЕЛ)

I Резервные объемы Эффективность вентиляции (КИОг)

Физическая работоспособность

I А уд. Пороговая мощность

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Логинова, Ирина Юрьевна

1. Adams D., Chen R. Impact of small prosthetic valve size on operative mortality in elderly patients after aortic valve replasment for aortic stenosis: does gender matter? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1999, Vol.118, P.815-822.

2. Ades P.A., Savage P.D., Brawner C.A. Aerobic capacity in patients entering cardiac rehabilitation. // Circulation, 2006, Vol.113, №23, P.2706-2712.

3. Akins C.W. Results with mechanical cardiac valvular prostheses // Ann. Thorac. Surg., 1995, Vol.60, P.1836.

4. Ari E., Kmerman J., Lapitod C., Drory Y., Fisman E. Effect of prolonged intensive training on cardiorespiratory response in patients with angina pectoris. // Brit. Heart J., 1978, Vol.40, P.l 143-1148.

5. Arya A., Maleki M., Noohi F. Myocardial oxygen consumption index in patients with coronary artery disease. // Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann., 2005, Vol.12, №l,P.34-37.

6. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary exercise testing. // Am. J. of Resp. and Critical Care Med., 2003, Vol.167, P.211-277.

7. Baberg H.T., Dirlich M., Lacskovics A Determinants of health-related quality of life after aortic valve replacement in six-month survivors of intervention. // Inter. J. Cardiol., 2004, Vol.97, №3, P.535-541.

8. Battista R.N. Discussion: Fletcher, Hunt and Bullpitt's "Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease". // J. Chron. Dis., 1987, Vol.40, №6, P.467-569.

9. Bezante G.P., Chen X., Molinari G. Left ventricular myocardial mass determination by contrast enhanced colour Doppler compared with magnetic resonance imaging. // Heart, 2005, Vol. 91, P.38-43.

10. Bigi R., Gregori D., Cortigiani L. Stress recover}' index for risk stratification of asymptomatic patients following coronary bypass surgery. // Chest, 2005, Vol.128, 1, P.42-47.

11. Bleeker G.B., Steendijk K.P., Holman E.R. // Heart, 2006, Vol.92, Suppl.l, P.il4-i26.

12. Bloomfield P. Choice of heart valve prosthesis. // Heart, 2000, Vol.87, P.583-589.

13. Borman J.B., De Riberolles C. Sorin Bicarbon bileaflet valve: a 10-year experience. // Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2003, Vol.23, P.86-92.

14. Brandrup-Wognsen G., Berggren H., Caidahl K. Predictors for reccurent chest pain and relationship to myocardial ischemia during long-term follow-up after coronary artery bypass grafting. // Eur. J. Cardiothorac Surg, 1997, Vol.12, 2, P.304—311.

15. Braunwald E., Jones R.H., Mark D.B., Brown J., Brown L., Cheitlin M.D., Concannon C.A. Cowan M., Edwards C. Fuster V. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Reserch. // Circulation, 1994, Vol.90(l), P.613-622.

16. Bruce R.A., Kusumi F., Hosmer D. Maximal oxygen intake and nomographic assessment of functional aerobic impairment in cardiovascular diseases. // Am. Heart J., 1973, Vol.85, 4, P.546-563.

17. BrBgemann J., Poels B.J., Oosterwijk M.H. A randomised controlled trial of cardiac rehabilitation after revascularisation. // Int. J. Cardiol., 2007, Vol.25, 119, 1, P.59-64.

18. Cannegieter S.C., Rosendaal F.R., Briet E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. // Circulation, 1994, Vol.89, P.635-641.

19. Carabello B.A. Evaluation and management of patients with aortic stenosis. // Circulation, 2002, Vol.105, P.1746-1750.

20. Cheitlin M.D. Afterload reduction in chronic aortic regurgitation: going in the right direction? // J Heart Valve Dis., 1994, Vol.3(5), P.497^199.

21. Chuang T.Y., Sung W.H., Lin C.Y. Application of a virtual realityenhanced exercise protocol in patients after coronary bypass. // Phys. Ther., 2006, Vol.86, 10, P.1369-1377.

22. Daley R. Discussion on aortic stenosis. // Proc. R. Soc. Med., 1957, Vol.50, No.10, P.817.

23. David T.E., Gott V.L., Harker L.A. Mechanical valves. // Ann. Thorac. Surg., 1996, Vol.62, P. 1567.

24. Deveruex R., Alonso D.R., Lutas E.M. Echocordiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings.// Am.J.Cardiol. 1986; 57:6:450-458.

25. Douglas P.S., Otto C.M., Mickel M.C. Gender differences in left ventricular geometry and function in patients undergoing balloon dilation of the aortic valve for isolated aortic stenosis. // Br. Heart. J., 1995, No.73, P.548.

26. Eichinger W.B., Botzenhardt F., Gunzinger R. Left ventricular mass regression after aortic valve replacement with the masaic bioprosthesis. // J. Heart Valve Dis., 2002, Vol.11, P.529-536.

27. Eisenberg M.J., Wou K., Nguyen H. Lack of benefit for routine functional testing early after coronary artery bypass graft surgery: results from the ROSETTA-CABG Registry. // J. Invasive Cardiol., 2006, Vol.18, 4, P. 147152.

28. Faber M.J., Dalinghaus M., Lankhuiren I.M. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol., 2006, Vol.291, №4, P.H1580-H1586.

29. Fletcher A.E., Hunt B.M., Bulpitt C.J. Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease. // J. Chron. Dis., 1987, Vol.40, №6, P.557-566.

30. Fletcher G.F., Floelicher V.F., Harley L.H. Exercise standarts: a statement for health professionals from the American Heart Association. // Circulation, 1990, Vol.82, P.2286-2322.

31. Frick M.N., Harjola P.T., Valle M. Persistent improvement after coronary bypass surgery: ergometric and angiographic correlation at 5 years. // Circulation, 1983, Vol.67, P.491-496.

32. Friedman M.J., Sahn D.J., Burns M.A. // Amer. J. Cardiol., 1979, Vol.44, P.478.

33. Froelicher V.F. Exercise testing in the new millennium. // Prim. Care, 2001, Vol.28, l,P.l-4.

34. Galio N., Torbicki A., Barst R. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. // Eur. Respir. J., 2004, Vol.25, P.2243-2278.

35. Gaudino M., Allesandrini F., Gileca F. Survival after aortic valve replacement for aortic stenosis: does left ventricular mass regression have a clinical correlate? // Eur. Heart J., 2005, Vol.26, P.51-57.

36. Gibelin P. An evaluation of symptom classification systems used for the assessment of patients with heart failure in France. // Eur. J. Heart Failure, 2001, 3, P.739-746.

37. Giesla-Dul M., Pfizner R., Drwilla R. Low ejection fraction as risk factor after artic valve replacement. // Przegl. Lek., 2004, Vol.61, №6, P.579-584.

38. Goldman L., Hashimoto B., Cook E.F., Loscalso A. Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascularfunctional class: advantages of new specific activity scale. // Circulation, 1981, Vol.64, 6, P. 1227-1234.

39. Gorlin R., Gorlin S. Hydraulic formula for calculation of the stenotic mitral valve, other cardiac valves, and central circulatory shunts. // Am. Heart J., 1951, Vol.41, No.l,P.l.

40. Greves J., Rahimtoola S.H., McAnulty J.H., DeMots H., Clark D.G., Greenberg B., Starr A. Preoperative criteria predictive of late survival following valve replacement for severe aortic regurgitation. // Am. Heart J., 1981, Vol.101, P.300-308.

41. Haberthur Ch., Sullvan N.J., Hizzel H. Long-term prognosis after surgery for mitral regurgitation. // Eur. Heart J., 1989, Vol.lO(Suppl.), P.374.

42. Hammermeister K.E., Varbasse J.K. // Circulation, 1974, Vol.494, P.739.

43. Hume A.L. Applying quality of life data in practice. Consideration for antihypertensive therapy. // J. Family Practice, 1989, Vol. 28, №4, P.403-407.

44. Jin X.Y. Eludication of cardiac physiology in AVR: what should we know? //J.Heart Valve Dis., 2004, Vol.13, №1, P.S70-S75.

45. Jobsis van der Vliet F.F. Non-invasive, near infrared monitoring of cellular oxygen sufficiency in vivo. // Adv. Exp. Med. Biol., 1986, Vol.191, P.833-846.

46. Julius B.K., Spillmann M., Vassalli G. Angina pectoralis in patients with aortic stenosis and normal coronary arteries. Mechanism and pathophysiological concepts. // Circulation, 1997, Vol.95, P.892.

47. Kirshner B., Guyatt G. A methodological framework for assessing health indicis. // J. Chron. Dis., 1985, Vol.38, №1, P.27-36.

48. Krayenbuehl H.P., Mall G., Turina M. Left ventricular myocardial structure in aortic valve disease before, intermediate, and late after aortic valve replacement. // Circulation, 1989, Vol.79, P.744-755.

49. Kurnik P.B., Innerfield M., Wachspress J.D. Left ventricular mass regression after aortic valve replacement measured by ultrafact computed tomography. // Amer. Heart J., 1990, Vol.120, P.919-927.

50. Kvidal P., Bergstrom R., Horte L.G. Observed and relative survival after aortic valve replacement. // J. Amer. Coll. Cardiol., 2000, Vol.35, P.747-756.

51. Lan C., Chen S.Y., Hsu C.J. Improvement of cardiorespiratory function after percutaneous transluminal coronary angioplasty or coronary artery bypass grafting. // Am. J. Phys. Med. Rehabil., 2002, Vol.81, 5, P.336-341.

52. Lessick J., Mutlak D., Markiewicz W. Failure of left ventricular hypertrophy to regress after surgery for aortic valve stenosis. // Echocardiography, 2002, Vol.19, P.359—366.

53. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham heart study. // N. Engl. J. Med., 1990, Vol.322, P.1561-1566.

54. Lips D.J, Molecular determinants of myocardial hypertrophy and failure: alternative pathways for beneficial and maladaptive hypertrophy. // Eur. Heart J., 2002, Vol.24, 10, P.883-896.

55. Masters R., Semelhago L. Are older patients with mechanical heart valves at increased risk? // Ann. Thorac. Surg. 1999, Vol. 68, P.2169-2172.

56. McCormick P.W. Monitoring cerebral oxygen delivery and haemodynamics. // Curr. Opin. Anaesthesiol., 1991, Vol.4, P.639-644.

57. McDonald K.M., Mock J., D Aloia A. Bradykinin antagonism inhibits the antigrowth effect of converting enzyme inhibition in the dog myocardium after discrete transmural myocardium necrosis. // Circulation, 1995, Vol.91, №7, P.2043-2048.

58. McYoon M., Yutterman D., Steen V. Screening, early detection and diagnosis of pulmonary arterial hypertension. // Chest, 2004, Vol.126, P.14S-34S.

59. Medalion B., Lytle B. Aortic valve replacement for octogenarians: Are small valves bad? // Ann. Thorac Surg., 1998, Vol.66, P.699-705.

60. Nagamoto Y., Carabello B.A. Differential effects of pressure or volume overload on myocardium MMP levels and inhibitory control. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol., 2000, Vol.278, P. 151-161.

61. Nishiyama S., Iwase T., Ishiwata S. Comparison of long-term efficacy of medical treatment versus coronary artery bypass grafting in multivessels coronary artery disease. // Jpn. Heart J., 1995, Vol.36, №6, P.709-717.

62. Ota T., Iwahashi K., Matsuda H. Reduction of left ventricular hypertrophy with St Jude Medical 19 mm valve prosthesis. // Angiology, 1995, Vol. 46, P.981-987.

63. Otto C.M., Burash I.G., Legget M.E. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis: clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. // Circulation, 1997, Vol.95, P.2262-2270.

64. Pearson A., Labovitz A., Mrosek D. Assesment of diastolic function in normal and hypertrophied hearts: Comparison of Doppler echocardiography and M-mode echocardiography. // Amer. Heart J., 1987, Vol.113, P.1417-1425.

65. Pelikka P.A., Nishimura R.A., Bailey K.R., Tajik A.J. The natural history of adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis. // JACC, 1990, Vol.15, P.1012-1017.

66. Rajamannan N., Gersh B., Bonow R.O. Calcific aortic stenosis: from bench to the bedside emerging clinical and cellular concepts. // Heart, 2003, №89, P.801-805.

67. Robinson B. // Circulation, 1967, Vol.35, №6, P.1073-1083.

68. Ross J., Braunwald E. Aortic stenosis. The first study indicating the natural progression of patients with severe aortic stenosis. // Circulation, 1968, Vol.38 (lSuppl), P.61-67.

69. Roussean M.F., Hubert P., Andre C. Assesment of left ventricular relaxion in patients with valvular regurgitation. // Amer. J. Cardiol., 1982, Vol.50, P. 1028-1036.

70. Savage P.D., Keteyian S.J., Brawner C.A. Peak aerobic capacity entering cardiac rehabilitation: normative values. // J. Cardiopulm. Rehabil. Prevent., 2005, Vol.25, №5, P.293.

71. Schwarz F., Baumann P., Manthey J. The effect of aortic valve replacement on survival. // Circulation, 1982, Vol.66, P.l 105-1110.

72. Smith V.-E-, Shulman P. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol., 1985, Vol.5, P.869.

73. Tenenbaum A., Fisman E., Schwammenthal E. Aortic valve calcification in hypertensive patients: prevalent risk factors and association with transvalvular flow velocity. // Int. J. Cardiol., 2004, №94(1), P.7-13.

74. Wasserman К., Hansen J.E., Sue D.Y. Principles of exercise testing and interpretation. Baltimore, 1999.

75. White H.D., Norris R.M., Brown M.A. Left ventricular end-sistolik volume as the malor determinant of survival after recove from miokardial infarktion. // Cirulation, 1987, Vol.76, P.44-51.

76. Wilson J.B., Cleary P.D. Linking clinical variables with health-related quality of life: a conceptual model of patient outcomes. // JAMA, 1995, Vol.273 (1), P.59-65.

77. Wolker D.K., Brendzel A.M., Scotten L.N. The new St. Jude Medical Regent Mechanical Heart Valve: laboratory measurement of hydrodynamic performance. // J. Heart Valve Dis., 1999, Vol.8, №6, P.687.

78. Wray S., Cope M., Delpy D.T., Wyatt J.S., Reynolds E.O.R. Characterization of near infrared absorption spectra cytochrome aa3 and haemoglobin for the non-invasive monitoring of cerebral oxygenation. // Biochim. Biophys. Acta, 1988, 933, P. 184-192.

79. Wu Y.W., Hsu C.L., Wang S.S. Exercise Capacity in Diabetic Patients after Coronary Bypass Surgery: Effects of Diastolic and Endothelial Function. // Cardiology, 2007, Vol.110, 3, P.191-198.

80. Yoganathan A.P., Woo Y., Sung H., Jones M. Advances in prosthetic heart valves: fluid mechanics of aortic valve designs. // J. Biomater. Appl., 1988, Vol.2, P.580.

81. Айвазян A.T., Зайцев В.П. Исследование качества жизни больных гипертонической болезнью. //Кардиология, 1989, Т.29, №9, С.43-46.

82. Акишбая М.О. Анализ отдаленных результатов после хирургической коррекции аортального стеноза. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2006, №2, С.51-56.

83. Акишбая М.О. Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после хирургической коррекции аортального стеноза. Дис. . канд.мед.наук. М., 2006.

84. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. Киев: Здоровья, 1983, С.245-249.

85. Аркадьева Г.В., Радзевич А.Э. Клинико-гемодинамические результаты после протезирования клапанов сердца; коррекция гемостаза антикоагулянтами. // Российский кардиологический журнал, 2005, №3(53), С.91-100.

86. Аронов Д.М., Лупанов В.П., Шарфнадель М.Г. Классификация функционального состояния больных ишемической болезнью сердца по результатм пробы с физической нагрузкой. // Тер архив, 1980, №1, С. 19-23.

87. Батталова К.С. Перестройка левых отделов сердца у пациентов с протезами МЕЖИНЖ в митральной позиции // 3 научные чтения, посвященные памяти академика E.H. Мешалкина. Новосибирск, 2002, С.25-25.

88. Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Соплевенко A.B., Перщуков И.В., Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Легочная гипертензия и иравожелудочковая недостаточность. Часть И. Больные с поражением левых отделов сердца. // Кардиология, 2006, №3, С.79-84.

89. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью. // Кардиология, 1996, №4, С. 15-22.

90. Белостоцкий В.Э., Котин А.Н., Прокопчук Е.Ф. Опыт клинического использования двустворчатого протеза «Межинж» // Четвертый Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 1998, С.37-37.

91. Белостоцкий В.Э., Котин А.Н., Прокопчук Е.Ф. Специфические осложнения при протезировании клапанов сердца «Микс», «Мединж» // Четвертый Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. М., 1998, С.43-43.

92. Благонравов М.Л. Особенности функционального состояния и морфологии правого желудочка сердца при ишемическом повреждении левого. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2008, Т. 145, №4, С.392-394.

93. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения РФ и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1999 году. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000.

94. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2003. Болезни т врожденные аномалии системы кровообращения. М.: Изд-во им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004, 1 Юс.

95. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Бобриков O.A. Показания к оперативному лечению приобретенных пороков клапанов сердца. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002, Т.З, №7, С.83-95.

96. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Никитина Т.Г., Лабарткава Л.З. Отдаленные результаты после хирургической коррекции аортального стеноза и сопутствующей ишемической болезни сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2007, №2, С.12-16.

97. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина, 1989.

98. Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Могилевский Э.В. Пороки сердца. Ташкент: Медицина, 1983.

99. Веген А. Выбор протеза сердечного клапана. // Европейская кардиология, 2006, №1(1), С.42-44.

100. Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В. и соавт. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения. // Сердечная недостаточность, 2000, Т.1, №2, С.

101. Гиляровский С.Р., Орлов В.А. Оценка качества жизни больных ревматическими митральными пороками сердца: методические подходы. // Кардиология, 1992, №6, С.49-53.

102. Глезер М.Г., Асташкин Е.И. Современная концепция патогенеза постинфарктного ремоделирования сердца. Подходы к медикаментозной терапии. // Клиническая геронтология, 2000, №1, С.33^13.

103. Гончарова Н.С., Моисеева О.М., Шляхто Е.В., Алешина Г.М. Матриксные металлопротеиназы: значение в ремоделировании миокарда при клапанных пороках сердца. // Кардиология, 2007, №12, С.49-52.

104. Горбаченков A.A., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца: митральные, аортальные, сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007, 112с.

105. Давыдов C.B. Медицинские аспекты качества жизни у больных гипертонической болезнью. // Казан, мед. журнал, 2001, Т.82, №1, С.35-37.

106. Джангулян Н.Г. Функциональные критерии эффективности протезирования клапана аорты и ремоделирования левого желудочка после коррекции аортального стеноза: Дис. . канд.мед.наук. М., 2006.

107. Джангулян Н.Г., Аль Хаджабет Х.Ф., Бокерия Л.А. Регресс массы1. Г"миокарда после коррекции аортального стеноза в зависимости от типа имплантированного протеза. // Клиническая физиология кровообращения, 2006, №1, С.33-37.

108. Дземешкевич С.Л. Болезни аортального клапана. Функция, диагностика, лечение. / С.Л. Дземешкевич, Л. Стивенсон, В.В. Алексии-Месхишвили. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004, 328с.

109. Диагностика и лечение в кардиологии. / под ред. М.Х. Кроуфода М., «Медпресс-информ», 2007, 800с.

110. Добротин С.С., Земскова E.H., Гамзаев А.Б. Двустворчатый аортальный протез «Мединж» в коррекции аортальных пороков сердца. // Девятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Издательство НЦССХ им. Бакулева А.Н. РАМН. Москва. 2003, С. 3232.

111. Добротин С.С., Земскова E.H., Журко С.А., Калинина M.JI. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана протезом «Мединж». // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2004, Т.5, №11, С.28-28.

112. Дуктен-оол А.Д. Оценка качества жизни больных после хирургической коррекции аортальной недостаточности. Дис. . канд.мед.наук. М., 2007.

113. Иванова Л.Н. Объективная оценка результатов реваскуляризации миокарда. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2008, Т.1, №2, С.22-27.

114. Иванова Л.Н., Сандриков В.А., Аслибекян И.С. Отдаленные клинико-функциональные результаты реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. // Ультразвуковая диагностика, 2001, №1, С. 106-112.

115. Какорин C.B. Применение физических нагрузок для оценки тяжести и эффективности лечения гипертонической нагрузки. // Кардиология, 1992, Т.32, №9-10, С.97-102.

116. Караськов A.M., Железнев С.И., Назаров В.М., Богачев-Прокофьев A.B. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2004, Т.5, №11, С.42-42.

117. Караськов A.M., Назаров В.М., Семенов И.И. Опыт хирургического лечения тромбозов отечественных двустворчатых механических клапанов // Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2000, С.30-30.

118. Караськов A.M., Семенов И.И., Синельников Ю.С. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2003, Т.4, №11 С.34-34.

119. Ким A.B., Чечеткин А.О., Лагода О.В., Кротенкова М.В., Джибладзе Д.Н. Микроэмболия сосудов головного мозга у пациентов с пороками сердца до операции протезирования сердечных клапанов и после нее. // Кардиология, 2007, №7, С.51-55.

120. Кнышов Г.В., Ситар Л.Л., Попов В.В., Большак A.A. Протезирование аортального клапана у пациентов с резко сниженной сократимостью сердца. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2004, т 5, № 11, С.30-30.

121. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство. К.: МОРИОН, 2001, 480с.

122. Косарева Т.И. Оценка качества жизни больных в отдаленные (до 14 лет) сроки после хирургической коррекции аортального стеноза. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008, Т.9, №1, С.105-115.

123. Красильникова И.П. Посткапиллярная гипертония малого круга кровообращения при различной патологии сердца. Автореф. дисс. Докт. Волгоград, 1971

124. Кузина C.B., Скридлевская Е.А., Королев C.B. и др. Протезирование аортального клапана у взрослых: этиологические аспекты. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2004, Т.5, № 11, С.44-44.

125. Липовецкий Б.М. Функциональная оценка коронарного кровотока у человека. Л., 1985.

126. Лубнин А.Ю., Шмигельский A.B. Церебральная оксиметрия. // Анест. и реаниматол., 1996, №2, С.85-90.

127. Лупанов В.П Опросники по оценке физической активности и их значение в функциональной классификации больных с сердечнососудистыми заболеваниями. // Кардиология, 1997, №6, С.79-83.

128. Лышова О.В., Провоторов В.М. Прогностическое значение взаимосвязи показателей внешнего дыхания и уровня среднего давления в легочной артерии. //Росс. Мед. Вести, 2004, №3, С.33-36.

129. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. М., 1986., Цукерман Г.И., Скопин И.И. // Сердечно-сосудистая хирургия. / Под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. -М., 1989, С.383-465.

130. Мартынюк Т.В., Амбатьелло М., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Диагностика легочной артериальной гипертензии. // Терапевт. Арх., 2008, №4(80), С.33-38.

131. Марцияш A.A. Показатель «качество жизни» в клинической практике // Паллиативная медицина и реабилитация, 2002, № 3(11), С.36-38.

132. Мешалкин E.H., Власов Ю.А., Шишкина Т.Н., Окунева Г.Н., Пинегин C.JL, Сычева B.C. Насыщение крови кислородом в различных отделах кровеносной системы здорового человека. // Кардиология, 1982, Т.22, №11, С.5-48.

133. Мешалкин E.H., Литасова Е.Е., Власов Ю.А., Окунева Г.Н. Классификация пороков сердца, основанная на концепции компенсации и паракомпенсации. // Сборник научных трудов. Новосибирск, НИИПК МЗ РСФСР, 1985, С.3-18.

134. Мешалкин E.H., Окунева Г.Н., Илюхина Л.Б., власов Ю.А., Кулешова Р.Г., Мироненко С.П. Реакция кардиореспираторной системы на физическую нагрузку и оценка общих резервов адаптации у больных с пороками сердца (метод. Рекомендации). Новосибирск, 1993.

135. Миловании Д.А., Завершинский Ю.А. Сравнительная оценка гемодинамических характеристик механических клапанов сердца И Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 1998, С.46-46.

136. Мироненко В.А., Самойленков М.В., Мальцев С.Г. Гемодинамическая характеристика различных вмешательств при митральной недостаточности // Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 1999, С.43-43.

137. Митрофанова Л.Б., Ковальский Г.Б. Морфологическая характеристика и дифференциальная диагностика заболеваний клапанов сердца. // Архив патологии, 2007, №1, С.24-31.

138. Митрофанова Л.Б., Ковальский Г.Б., Пигаревский П.В. Изолированный стеноз устья аорты. // Архив патологии, 2005, №2, С.56-59.

139. Морова H.A., Федоров В.А. Динамика параметров левого желудочка после коррекции митрально-аортальных пороков сердца. // Российский кардиологический журнал, 2003, №3, С.29-32.

140. Некрутман Э.А., Лупанов В .П., Сидоренко Б.А., Новиков И.Д. Клинико-инструментальные критерии функциональных классов больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. // Кардиология, 1991, Т.31, №2, С. 18-21

141. Новиков В.К., Павлыш Е.Ф., Абдулкарим Дамадж, Бондаренко Б.Б. Отдаленные результаты аортального протезирования. // Вестник аритмологии, 2001, № 21, С.56-58.

142. Окунева Г.Н., Караськов A.M., Левичева E.H., Семенов И.И., Назаров

143. B.М., Цвелодуб О.В. Отдаленные результаты физической работоспособности после клапанного протезирования // Бюллетень СО РАМН, 2003, №2, С.66-71.

144. Орлов В.А., Гиляревский С.Р., Бенделиани Н.Г. Современная методология оценки качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью: обзорная информация. М., 2000.

145. Орлов В.И., Мурзабекова Л.И. Кардиохирургическое лечение пациентов с приобретенными пороками сердца: отдаленные результаты и клинические факторы, влияющие на них. // Российский кардиологический журнал, 2005, №5(55), С.87-94.

146. Осадчий Л.И. Работа сердца и тонус сосудов. Л., 1975.

147. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. Т.2, ч.1, гл.11. Болезни сердца и сосудов. М.: Медицина, 2001, С.8-128.

148. Померанцев В.П., Хоменко B.JL, Иващук А.Г., Михеев А.И. Оценка результатов эргометрических исследований. // Кардиология, 1975, №6, С.57-61.

149. Русина О.В. Использование CRITICON Cerebral RedOx для церебральной оксиметрии. //Анест. и реаниматол., 1997, № 1, С. 69-71.

150. Симоненко В.Б., Цоколов A.B., Фисун А.Я. Функциональная диагностика: Руководство для врачей общей практики. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005, 304с.

151. Смирнов И.П. Об альвеолярной вентиляции и диффузии кислорода в легких у больных митральными пороками сердца. // Кардиология, 1975, №2, С.89-95.

152. Смоленская О.Г., Комельских К.А. Структурные изменения головного мозга и значение церебропротекции при лечении артериальной гипертонии. // Кардиология, 2008, №4, С.38-41.

153. Соколов Б.П. Клинико-анатомические сопоставления при стенозе устья аорты. // Клиническая медицина, 1963, №1, С.38.

154. Соколов Б.П. Нерешенные вопросы диагностики аортального стеноза. // Тр. 1-го ММИ. 1967, Т.53, С.241.

155. Сонькин В.Д. Аэробная производительность при физических нагрузках у мальчиков школьного возраста. //Педиатрия, 1978, №8, С. 17-19.

156. Стариков В.И., Приходько В.П., Игнатов В.Ю. Опыт применения двухстворчатого протеза «Carbomedics». // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы докладов и сообщений., 1998, С.47-47.

157. Сыркин А.Л., Печорина Е.А., Дриницина C.B. Определение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца — стабильной стенокардией напряжения // Клиническая медицина, 1998, №6, С.52-56.

158. Фурсова Е.А., Головченко Н.В. Оценка эффективности оперативного лечения больных с ревматическими пороками сердца с учетом динамики качества жизни // Кардиология, 1992, №6, С.49—53.

159. Цеханович В.Н., Самойлов В.А., Пацер P.E., Морова И.А. Течение раннего послеоперационного периода у больных с двустворчатыми протезами. // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы докладов и сообщений., 1998, С.48-48.

160. Цукерман Г.И., Семеновский М.Л., Нарсия Б.Е. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана. // Кардиология, 1987, №6, С.28-32.

161. Чагоров Н.В., Павлов A.A., Илларионов И.Н. и др. Опыт применения отечественных двустворчатых клапанов «Мединж 2». // Девятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Издательство НЦССХ им. Бакулева А.Н. РАМН. Москва. 2003. С.55-55.

162. Чурин В.Д. О диагностических возможностях велоэргометрии при ишемической болезни сердца. //Кардиология, 1976, №2, С.91-97.

163. Шарыкин A.C. Клиническая и функциональная оценка результатов протезирования аортального клапана: Дис. . канд. мед. наук. М., 1977,

164. Шахов Б.Е., Филиппов Ю.Н., Шарабрин Е.Г. Отдаленные результаты лечения больных аортальным стенозом крайней степени риска. // IV

165. Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы докладов и сообщений., 1998, С.48-48.

166. Шахурина И.В. Протез клапана сердца. // Технологическое оборудование и материалы, 1998, №2.

167. Шургая A.M. Дооперационное определение возможностей хирургической коррекции аортального стеноза Диссер. на соискание к.м.н., Новосибирскск, 1966г.

168. Ярыгин A.C., Стариков В.И., Приходько В.П. Клиническое применение отечественных искусственных клапанов «Карбоникс-1». // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы докладов и сообщений., 1998, С.49-49.

Оглавление диссертации Логинова, Ирина Юрьевна :: 2009 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Логинова, Ирина Юрьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Логинова, Ирина Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций