Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое значение определения сывороточных и мочевых биомаркеров - ЭТ-1, МАУ, β2-МГ, МСР-1 у больных артериальной гипертензией и нарушением обмена мочевой кислоты

на правах рукописи

Стахова Татьяна Юрьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЫВОРОТОЧНЫХ И МОЧЕВЫХ БИОМАРКЕРОВ - ЭТ-1, МАУ, Р2-МГ, МСР-1 У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И НАРУШЕНИЕМ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ

Шифр специальности -14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертационной работы на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г г и;ол го15

005570766

Москва, 2015г

005570766

Работа выполнена на кафедре внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ.

Научный руководитель

Академик РАН, доктор медицинских наук,

профессор Николай Алексеевич Мухин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии им. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Шостак Надежда Александровна

Доктор медицинских наук, профессор, первый заместитель директора ФГБУ «Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации по научной и лечебной работе Ткачева Ольга Николаевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «24» сентября 2015 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования «Российский университет дружбы народов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ФГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ) Диссертационный совет - Д 212.203.18 при ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Автореферат разослан - «О/)» ^/¿Сг^- 2015г.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Киякбаев Гайрат Калуевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) и нарушение обмена мочевой кислоты (НОМК) относятся к актуальным проблемам внутренней медицины в связи с широкой распространенностью этих проявлений среди населения разных возрастных групп, в том числе молодой трудоспособной его части, а также развитием серьезных осложнений, включая почечные [Chang Н. et al., 2010; Chaudhary К. et al., 2013]. Спектр почечных осложнений АГ изучен более подробно, также как методы их лечения и меры профилактики. В то же время, варианты поражения почек, ассоциированные с НОМК, изучены в меньшей степени. Кроме достаточно редкой острой мочекислой канальцевой блокады, прогностическое значение при НОМК имеет хроническое тубуло-интерстициальное поражение почек, ведущее к тубуло-интерстициальному фиброзу и почечной недостаточности [Liu W. et al., 2012]. При этом АГ, сочетающаяся с гиперурикемией (ГУ), может быть как причиной, так и следствием тубуло-интерстициального поражения почек [Mazzali М. et al., 2002]. По современным представлениям, одним из возможных сопрягающих АГ и гиперурикемию механизмов почечного повреждения, является эндотелиальная дисфункция, развитие эндотелиально- и эпителиально-мезенхимальной трансдифференциации с продукцией экстрацеллюлярного матрикса - основы тубулоинтерстициального фиброза [Khosla U. et al., 2005; WangYu et al., 2013].

В экспериментальных исследованиях показано, что при ГУ возрастает инфильтрация тубупоинтерстициальных стуркутур макрофагами и миофибробластами с повышением экспрессии коллагена, остеопонтина, молекул адгезии ICAM-I, одновременно возникает депрессия локально-почечных систем фибринолиза. В связи с установленной ролью тубулоинтерстициального повреждения/фиброза (ТИФ) при ГУ, представляют особый интерес результаты изучения экскретируемых с мочой больных хроническим гломерулонефритом биомаркеров, отражающих эпителиально-мезенхимальную трансдифференциацию, которые могут быть использованы в оценке прогноза ХГН [Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Козловская J1.B., 2010]. Таким образом, определение мочевых биомаркеров тубулоинтерстициального повреждения наряду с

традиционными маркерами локально-почечной и системной эндотелиальной дисфункции позволит оценить у больных АГ с НОМК риск поражения почек, степень фиброзного ремоделирования тубулоинтерстиция как основной формы поражения почек и прогноз заболевания в целом.

Цель исследования

На основании анализа изменений маркеров эндотелиальной дисфункции (ЭТ-1, МАУ, толщины комплекса интима-медиа сонных артерий) и тубулоинтерстициального повреждения (Р2-МГ, МСР-1) выявить наличие и степень поражения почек у больных артериальной гипертензией (АГ) и нарушением обмена мочевой кислоты для выбора оптимальной тактики ведения.

Задачи исследования

У больных артериальной гипертензией (АГ) и нарушением обмена мочевой кислоты (НОМК) в сопоставлении с больными АГ без НОМК:

1. Уточнить степень изменения уровня сывороточного эндотелина-1 (ЭТ-1) и величины микроальбуминурии (МАУ) - маркеров системной и локально-почечной эндотелиальной дисфункции.

2. Оценить толщину комплекса интима-медиа (КИМ) методом эходопплерографии сонных артерий и сравнить ее с показателями изученных биомаркеров эндотелиальной дисфункции.

3. Определить экскрецию с мочой моноцитарного хемотаксического протеина-1 (МСР-1) - основного профиброгенного хемокина и р2-микроглобулина - белка, отражающего состояние канальцевого эпителия, для оценки степени повреждения/фиброза тубулоинтерстициальной ткани почек.

4. Выявить корреляционные связи изученных показателей с клиническими проявлениями заболевания, в том числе в условиях терапии антигипертензивными и антигиперурикемическими средствами, и на этом основании выделить независимые факторы риска поражения почек у больных АГ с гиперурикемией.

Научная новизна

Впервые с помощью изучения маркеров эндотелиальной дисфункции и тубулоинтерстициального повреждения охарактеризованы разные стадии поражения почек у пациентов АГ с НОМК.

У больных АГ с гиперурикемией выявлены признаки эндотелиальной дисфункции - системной (повышение плазменного ЭТ-1), и локально-почечной (повышение МАУ), способствующей ремоделированию почечной ткани с развитием тубуло-интерстициального фиброза - ТИФ (предположительно через эндотелиально- и эпителиально-мезенхимальную трансдифференциацию с продукцией экстрацеллюлярного матрикса).

Впервые продемонстрировано усиление экскреции с мочой больных АГ, ассоциированной с ГУ, биомаркеров Р2-МГ и МСР-1, что отражает процессы тубуло-интерстициального ремоделирования почек.

Эти биомаркеры, особенно благодаря применению неинвазивного подхода (исследование мочи), могут использоваться у больных с АГ и сопутствующей ГУ для мониторирования развития ХБП и оценки ее прогноза, а также для обоснования более активного антигиперурикемического лечения этой категории больных, в том числе аллопуринолом.

Значение мочевых биомаркеров в оценке эффективности профилактического и лечебного эффекта антигиперурикемических средств впервые подтверждено достижением положительной динамики изменений этих биомаркеров параллельно улучшению клинической картины заболевания.

Научно-практическая значимость

Определение маркеров эндотелиальной дисфункции в сыворотке крови и профиброгенных медиаторов в моче имеет научно-практическое значение, так как позволяет прогнозировать риск поражения органов-мишеней, в том числе фиброзного ремоделирования почечного интерсти-ция. Изучение этих маркеров, особенно благодаря доступности материала исследования, может служить обоснованием активной антигиперурикеми-ческой и нефропротективной терапии у больных АГ с ГУ, контроля ее адекватности, в том числе в отношении предупреждения и замедления развития поражения почек.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных АГ с нарушением обмена мочевой кислоты регистрируется более выраженная, чем у больных без сопутствующей гиперурикемии, системная и локально-почечная эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся повышением сывороточного уровня эндотелина-1 (ЭТ-1), микроальбуминурией (МАУ) и увеличением толщины комплекска интима-медия. Между этими показателями существует тесная

корреляционная связь, что подтверждает значение мочевой кислоты как дополнительного фактора поражения сосудов при АГ.

2. У больных АГ с гиперурикемией выявляются биомаркеры тубуло-интерстициального повреждения/фиброза почек, - повышенная экскреция белка тубулярного происхождения бета-2-микроглобулина (Р2-МГ), профиброгенного моноцитарного хемотаксического протеина-1 (МСР-1); выявляется тесная корреляция между указанными мочевыми биомаркерами и маркерами эндотелиальной дисфункции, указывающая на участие эндотелиальной дисфункции в фиброзном ремоделировании тубулоинтерстициальной ткани почек при нарушении обмена мочевой кислоты.

3. У больных АГ с гиперурикемией наблюдается обратная динамика изменений ЭТ-1, Р2-МГ, МСР-1 в результате антигипертензивной терапии с применением средств антигиперурикемического действия, наиболее выраженная при достижении целевого уровня урикемии, что обосновывает использование этих биомаркеров в мониторировании степени поражения почек при гипертонии, осложненной гиперурикемией.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования применяются в лечебной работе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, в учебном процессе кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ. Апробация работы

Диссертационная работа апробирована 15.05.2014г. на совместном заседании кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова (протокол № 11). Основные положения работы доложены и обсуждены: на декабрьских чтениях «инновационные направления и научные интересы молодых исследователей» (20 Юг), VII съезде научного общества нефрологов России (20 Юг), секции профилактилактической медицины и

профессиональных болезней МГНОТ (2014г), III Международном форуме кардиологов и нефрологов (2014г), IV Международном форуме кардиологов и терапевтов (2015 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественных изданиях, их которых 5 - в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы, включающего 206 источников, из которых 32 отечественных и J74 иностранных. Иллюстрирована 47 рисунками и 14 таблицами.

Личный вклад автора

Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрения в практику.

База проведения исследования

Основной базой проведения исследования была клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ№3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ. Иммуноферментные методы исследования проведены в межклинической иммунологической лаборатории (зав. А.Г. Серова).

Искренне благодарна своему научному руководителю заведующему кафедрой внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета академику РАН, профессору H.A. Мухину. Выражаю искреннюю благодарность и глубокую признательность профессору, д.м.н. Л.В. Козловской. Отдельные слова благодарности за помощь в исследовании и поддержку доценту кафедры к.м.н. М.В. Лебедевой. Выражаю благодарность всем сотрудникам клиники за поддержку и содействие в выполнении исследования.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Был обследован 81 пациент с АГ 1 степени, в том числе 66 с нарушением обмена мочевой кислоты (НОМК) (группы исследования) и 15 без НОМК. Среди 66 больных из группы исследования у 7 (2 мужчин и 5 женщин, средний возраст 48,86±3,33 лет) выявлена изолированная гиперурикозурия (ГУУ) без повышения уровня мочевой кислоты в крови -гиперурикемии (ГУ) (группа 1), у 53 (43 мужчин и 10 женщин, средний возраст 48,34±1,51 лет) - ГУ (группа 2), у 6 (5 мужчин и 1 женщины, более старшего возраста, чем пациенты предыдущих двух групп - средний возраст 59,67±2,06 лет) - длительный анамнез ГУ и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), соответствующее хронической болезни почек (ХБП) II-III стадии (средняя СКФ 61 (37,5; 69) мл/мин) (группа 3). 15 больных (8 мужчин, 7 женщин, средний возраст 54,13±2,29 лет), не имеющих НОМК, сопоставимых с группами исследования по возрасту и полу, составили контрольную группу.

Критериями исключения были: ХБП 4-5 стадии, ИМТ >30, сахарный диабет, полный метаболический синдром, клинические проявления атеросклероза, пороки сердца, кардиомиопатии, хроническая сердечная недостаточность, острые инфекционные заболевания и обострение хронических инфекций, системные васкулиты и заболевания соединительной ткани, курение, работа в условиях с превышением предельно-допустимых концентраций вредных веществ (например, свинца).

Всем больным проведено общеклиническое исследование, включавшее биохимический анализ крови, в том числе определение урикемии, липидного спектра, гликемический профиль, инструментальные методы (суточное мониторирование АД, УЗИ почек и трансторакальная ЭХО-КГ), изучение функционального состояния почек (определение СКФ с применением расчетной формулы по Ко крофту-Голту/ 1,73 м2, относительной плотности мочи в 8 порциях в течение суток).

Кроме того, всем больным проводили определение суточной экскреции мочевой кислоты, клиренса мочевой кислоты, фракционной экскреции мочевой кислоты (клиренс мочевой кислоты/клиренс креатининах100%).

Специальные методы исследования.

Количественное определение биомаркеров проведедно у всех больных методом ELISA. В плазме крови исследовали эндотелин-1 (ЭТ-1) (BIOMEDICA GRUPPE, Германия, № 9113С). В суточной моче изучали: микроальбуминурию (МАУ) (BIOMEDICA GRUPPE, Германия, № 9113С); Р2-микроглобуллин (Р2-МГ) (ORGENTEC, Германия, 5ВМ03514); моноцитарный хемотаксический протеин-1 (МСР-1) (ORGENTEC, Германия, 5ВМ03514). В качестве контроля использовали нормативы и стандартные растворы, прилагаемые к наборам реактивов.

Измерение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий выполнено у 33 пациентов исследованных групп при эходопплерографии.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета программ SPSS. При описании признаков, имеющих нормальное распределение, данные представляли в виде М+ш, где М — среднее арифметическое, m — статистическая погрешность среднего (среднеквадратичное отклонение по группе). Показатели, имеющие отличное от нормального распределение, описывали в виде медианы с интерквартильным размахом (25 и 75%). Для их сравнения использовали непараметрический метод (критерий Mann-Whitney U тест). Для сравнения ранжированных величин применяли ANOVA. Критерий у2 (хи-квадрат) использовали для оценки достоверности различия частот признака в сравниваемых группах. Корреляционный анализ для выявления зависимости между показателями с ненормальным распределением проводили с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Многофакторный анализ проводили методом множественной линейной регрессии с построением ROC-кривой. Достоверными считали различия при р<0,05; при 0,05<р<0,1 констатировали тенденцию к различию. Результаты собственного исследования 1. Клиническая характеристика групп больных Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1. Больные с ГУ (группы 2 и 3), имели достоверно более высокий уровень МК, чем больные с ГУ У (группа 1) и контрольной группы без НОМК, что иллюстрирует принцип формирования групп. Самый высокий уровень ГУ был у 6 больных с ГУ и ХБП (группа 3). СКФ была снижена

лишь у больных группы 3 с ГУ и почечной недостаточностью. У трети больных с ГУ из группы 2 (32%), относительная плотность мочи была снижена, несмотря на нормальный средний показатель (медиану) по группе. У больных с ГУ и ХБП (группа 3) снижение относительной плотности мочи отмечено у 100%. Ни у одного больного из группы 1 и группы контроля снижения относительной плотности мочи не зарегистрировано.

Таблица!. Клиническая характеристика обследованных больных АГ (п=81).

Группы Показатели Контроль п=15 Без НОМК Группа 1 п=7 Гиперурикозурия (ГУУ) Группа 2 п=53 Гиперурикемия (ГУ) Группа 3 п=6 Гиперурикемия (ГУ) и ХБП 1Г-Ш стадии

Урикемия, мкмоль/л 329,3 (289,3; 356) 303,7 (279,5; 329,7) ! 500,11 (448,85; 526,65)* 539,65 (504,28; 694)* !

Урикозурия, моль/сут 2,71 (2,32; 3,5) 5,58 (5,22; 5,77)* ! 4,35 (3,385; 5,35)* 1,97 (1,21; 3,51)!

Клиренс мочевой кислоты, мл/мин 8,44 (7.16; 9,44) 12,5 (11,36; 13,5)* ! 6,28 (4,89; 7,29)* 2,77 (1,95; 4,77)* !

Фракционная экскреция мочевой кислоты, % 8,06 (7,08; 9,13) 9,93 (835; 13,4) ! 4,7 (3,89; 5,96)* 5,02 (3,94; 6,4)*

Креатинин сыворотки, мг/дл 1,04 (0,96; 1,16) 0,89 (0,81; 1,07) ! 1,1 (0,96; 1,2) 1,72 (1,52; 1,92)* !

СКФ, мл/мин 105 (93;116) 136 (94; 138) 121 (104,5; 148)* 61 (37,5; 73,5)* !

Относительная плотность мочи 1,024 (1,022; 1,025) 1,020 (1,018; 1,020) 1,020 (1,016; 1,022)* 1,0155 (1,01375; 1,0170)* !

Частота снижения отн. плотности мочи, % 0 0 32,08 100

* - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (без НОМК) ! - различия достоверны по сравнению с группой 2 (ГУ)

2. Результаты исследования у больных с НОМК и без НОМК

маркеров эндотелиальной дисфункции

В результате исследования ЭТ-1 (биомаркера системной эндотелиальной дисфункции), было выявлено повышение его сывороточного уровня у 27% больных без НОМК (контроль), у 28,6% с ГУУ (группа 1), у 50% больных с ГУ (группа 2) и у 100% больных с ГУ и ХБП (группа 3). Сывороточный показатель ЭТ-1 у больных с ГУ (группа 2) был выше, чем у пациентов без НОМК и значительно выше (в 3 раза) у больных с ГУ и ХБП (группа 3) (рисунок 1). Между сывороточным уровнем ЭТ-1 и степенью гиперурикемии обнаружена прямая корреляционная связь: 113=0,453, р<0,001.

р<0,001 i

р=0.003 р<0,001

Контроль Группа 1 Группа 2 Группа 3

без НОМК ГУУ ГУ ГУ и ХБП

Рисунок 1 .

Сывороточный уровень ЭТ-1 у обследованных больных АГ (п=81).

Отмеченная тенденция касалась и МАУ - показателя как системной, так и локально-почечной эндотелиальной дисфункции (рисунок 2). Микроальбуминурия >30 мг/сут обнаружена у 13% больных без НОМК (контроль), у 45% больных с гиперурикемией (группа 2) и у 100% больных с ГУ и ХБП (группа 3). Полученные данные согласуются с данными литературы [Нанчикеева М.Л. и соавт., 2009] и свидетельствуют о дополнительном значении мочевой кислоты в развитии системной и локально-почечной эндотелиальной дисфункции у больных АГ. Между величиной МАУ и степенью гиперурикемии обнаружена прямая корреляционная связь: Rs=0,411, р<0,001.

р<0.00|

JL

j р=0,009 | j р<0.00|

Рисунок 2. Микроальбуминурия у обследованных больных АГ (n=81).

без НОМК ГУУ ГУ ГУ и ХБП

Проведенное нами изучение величины комплекса интима-медиа (КИМ) показало, что у всех больных АГ как без, так и с сопутствующей гиперурикемией, показатель ТКИМ был повышен (соответственно 66,7% и

11

80%), однако, у больных с гиперурикемией (группа 2) достоверно в большей степени, чем у больных группы без НОМК (соответственно 1,175 (0,95; 1,3) и 1,0 (0,86; 1,10) мм, р=0,044). С нашей точки зрения, это подтверждает сочетанное влияние АГ и гиперурикемии на ремоделирование сосудистой стенки. Нами выявлена тенденция к наличию связи между величиной ТКИМ и степенью урикемии (Rs=0,322, р=0,067), и сильная прямая корреляция между ТКИМ и двумя другими изученными показателями эндотелиальной дисфункции - уровнем ЭТ-1 (Rs=0,548, р=0,001) и величиной MAY (Rs=0,480, р=0,005), что указывает на значение этих биомаркеров как независимых факторов ремоделирования сосудистой стенки.

Данное положение подтверждается также наличием зависимости частоты выявления и величины МАУ (рисунок 3) от сывороточного уровня ЭТ-1 среди больных АГ, более значимых при наличии гиперурикемии: МАУ >30 мг/сут выявлена среди больных группы 2 у 26% больных с нормальным сывороточным уровнем ЭТ-1 и у 65% - с его повышением (р<0,05). Между величиной МАУ и сывороточным уровнем ЭТ-1 в подгруппе больных с ГУ определяется сильная прямая корреляция: Rs=0,647, р<0,001.

Рисунок 3. Величина МАУ у пациентов АГ с гиперурикемией (ГУ+) и без НОМК (ГУ-) в зависимости от уровня сывороточного ЭТ-1 (п=68).

ЭТ1 0-0,7 (норма) >0,7

С помощью многофакторного анализа методом множественной линейной регрессии мы изучили спектр факторов риска эндотелиальной дисфункции, оцененной по величине ЭТ-1, и показали, что помимо гиперурикемии, значение как независимых факторов риска эндотелиальной дисфункции у больных АГ имеют также показатель сывороточного креатинина и коэффициент атерогенности (таблица 2).

Таблица 2. Факторы риска эндотелиальной дисфункции, оцененной

Мочевая кислота* р=0,002

Креатинин * р<0,001

Коэффициент атерогенности* р=0,036

ЛПВП р=0,071

ЛПНП р=0,102

Диастолическое АД р=0,222

Возраст р=0,362

3. Результаты исследования с мочой больных АГ с НОМК и без НОМК маркеров тубулоинтерстициального повреждения.

При изучении экскреции (32-МГ с мочой (рисунок 4) нами показано, что у больных АГ с ГУ (группа 2) она была достоверно выше - 3,78 (2,88; 5,33) мг/сут, чем у больных АГ с ГУУ (группа 1) - 2,03 (1,18; 2,36) мг/сут (р<0,001), и без НОМК - 2,83 (2,38; 3,29) мг/сут (р=0,01). Наиболее высокой Р2-микроглобулинурия была у больных с ГУ и ХБП (группа 3) - 11,33 (4,56; 12,66) мг/сут. Выявлена сильная прямая корреляция между уровнем экскреции с мочой Р2-МГ и степенью урикемии: 13.5=0,537, р<0,001.

Сходный характер изменений был обнаружен и в отношении экскреции МСР-1 (рисунок 5): у больных с ГУ (группа 2) в среднем она была достоверно выше - 57,58 (38,68; 88,66) пг/сут, чем в контрольной группе без НОМК - 41,11 (32,10; 53,90) пг/сут, а у отдельных больных была сопоставима и даже превышала ее уровень у больных с ГУ и ХБП (группа 3) - 177,46 (21,26; 260,21) пг/сут, но в среднем уровень экскреции был наиболее высоким у больных с ГУ и ХБП (группа 3). Между мочевым показателем МСР-1 и степенью урикемии также выявлена сильная прямая корреляция: 115=0,318, р=0, 004.

| р=0,002^

| р=0,010 |

р-0,034

р<0,001

Рисунок 4. Экскреция (32-МГ у обследованных больных АГ (п=81).

Кпнтппль Гпиппя 1 Гпиппя ? Гпиппя 3

без НОМК ГУУ

ГУ

ГУ и ХБП

о

Достоверная прямая корреляция обнаружена нами между двумя биомаркерами тубулоинтерстициального повреждения - [32-МГ и МСР-1 -и показателем системной эндотелиальной дисфункции - ЭТ-1 (115=0,399, р<0,001 и К.5=0,295, р=0,008 соответственно), а также между обоими биомаркерами тубулоинтерстициального повреждения и показателем системной и локально-почечной эндотелиальной дисфункции - МАУ, более сильная у [32-МГ (Кэ=0,462 р<0,001).

В настоящем исследовании изучена связь мочевых биомаркеров с концентрационной функцией почек, оцененной по показателю максимальной плотности мочи за сутки. Выявлена жесткая обратная корреляция показателя относительной плотности мочи с уровнем обоих биомаркеров - и (32-МГ (1Ъ;=-0,392, р<0,001) и МСР-1 (Яз=-0,530, р<0,001). Эта корреляция оказалась наиболее сильной у больных с ГУ (группа 2) и больных с ГУ и ХБП (группа 3) (таблица 3), что подтверждает значение мочевых биомаркеров (32-МГ и МСР-1 в оценке степени повреждения тубулоинтерстиция у больных АГ с сопутствующей гиперурикемией.

Таблица 3. Корреляционные связи мочевых биомаркеров с относительной плотностью мочи у больных АГ по группам.

Группы больных, показатели: Р2-МГ: МСР-1:

Контрольная группа без НОМК и группа 1 с гиперурикозурией: 1^=0,284, р=0,201 Яз=-0,280, р=0,208

Группа 2 с гиперурикемией и группа 3 с гиперурикемией и ХБП: Яз=-0,417, р=0,001* Я5=-0,538,р<0,001*

Контроль Группа 1 Группа 2 Группа 3

без НОШ ГУУ ГУ ГУ и ХБП

Среди 53 больных АГ с ГУ (группа 2), 20 больных, имеющих наиболее высокие («выскакивающие») показатели Р2-МГ и МСР-1, характеризовались достоверно большим снижением относительной плотности мочи (р=0,002), и также более высоким уровнем МАУ (р=0,050), ЭТ-1 (р=0,028). Эти результаты указывают на тесную взаимосвязь процессов эндотелиальной дисфункции и эпителиально-мезенхимальной трансдифференциации, ведущей к фиброзному ремоделированию тубулоинтерстициальной ткани почек и прогрессированию почечной недостаточности. С другой стороны, выраженность эндотелиальной дисфункции у больных с тубулоинтерстициальным повреждением почек/ТИФ, коррелирующая со степенью НОМК, может обусловить по механизму обратной связи усиление АГ.

Нами проведен многофакторный анализ, в результате которого подтверждено значение мочевых биомаркеров - МСР-1 (р=0,001), Р2-МГ (р=0,005) и МАУ (р=0,042) - как независимых предикторов снижения относительной плотности мочи (таблица 4), и значение комплекса показателей - МСР-1 (р=0,026), показателя относительной плотности мочи (р=0,011), МАУ (р<0,001), уровня систолического АД (р=0,019) - как независимых предикторов развития почечной недостаточности (таблица 5). Таким образом, подтверждено значение мочевых биомаркеров МСР-1 и МАУ для оценки прогноза поражения почек у больных АГ с ГУ.

Таблица 4. Независимые предикторы снижения

относительной плотности мочи. Результаты

многофакторного анализа.

Таблица 5. Независимые предикторы повышения

сывороточного креатинина. Результаты многофакторного анализа

МСР-1 * р=0,001

Р2-МГ * р=0,005

МАУ* р=0,042

Креатинин * р=0,026

СКФ р=0,303

ЭТ-1 р=0,240

ЛПОНП р=0,278

Диастолическое АД р=0,290

ТЗСЛЖ р=0,194

ТМЖП р=0,566

МАУ* р<0,001

СКФ* р=0,001

Относительная плотность мочи * р=0,011

Систолическое АД * р=0,019

ТМЖП* р<0,001

МСР-1* р=0,026

ЛПНП* р=0,027

Триглицеридемия р=0,074

ЭТ-1 р=0,898

Настоящим исследованием рассмотрена динамика изменения изученных биомаркеров в группе из 12 больных АГ с гиперурикемией (мужчины, средний возраст 48,17±3,01 лет), которым в течение одного года наряду с антигипертензивной терапией ингибиторами ангиотензинпервращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина-П, проводили также антигиперурикемические мероприятия -строгую низкопуриновую диету в сочетании у половины из них с аллопуринолом (100 мг/сут).

В результате у всех отмечена достоверная положительная динамика в виде снижения уровня урикемии (р=0,002), систолического (р=0,002) и диастолического (р=0,002) АД, а также высокозначимое снижение уровня биомаркеров ЭТ-1 (р=0,005), МАУ (р=0,009), Р2-МГ (р=0,002), и тенденция к снижению МСР-1 (р=0,208), более значимая у больных с достигнутым целевым уровнем урикемии.

Заключение

Таким образом, у больных с сочетанием АГ и гиперурикемии выявляются признаки эндотелиальной дисфункции (как системной, так и локально-почечной). Эндотелиальная дисфункция с повышением уровня ЭТ-1 и МАУ оказывает локально-почечные эффекты, возможно через эндотелиально- и эпителиально-мезенхимальную трансдифференциацию с продукцией экстрацеллюлярного матрикса [Ryu Е. et al., 2013; Wang Yu et al., 2013]. Основным проявлением поражения почек, ассоциированного с гиперурикемией, является тубулоинтерстициальное повреждение с усилением экскреции биомаркеров Р2-МГ и МСР-1 с мочой. Определение именно этих мочевых биомаркеров в совокупности с исследованием МАУ и ЭТ-1 может применяться в мониторировании развития ХБП и оценке прогноза ее течения у больных с АГ и сопутствующим нарушением обмена мочевой кислоты.

Выводы

1. У больных АГ отмечаются признаки системной и локально-почечной эндотелиальной дисфункции, проявляющиеся повышением уровня в сыворотке крови ЭТ-1 и показателя МАУ, достоверно более выраженным при сопутствующей гиперурикемии (соответственно р=0,003, р=0,009); между этими показателями выявлена достоверная прямая корреляция (Rs=0,647, р<0,001).

2. Больные АГ с гиперурикемией, по сравнению с больными без нарушения обмена мочевой кислоты, характеризуются в среднем большей величиной ТКИМ (р=0,044), при этом существует прямая связь между ТКИМ и другими маркерами эндотелиальной дисфункции - ЭТ-1 (115=0,548, р=0,001), МАУ (115=0,480, р=0,005), что подтверждает значение гиперурикемии как дополнительного фактора ремоделирования сосудов при АГ.

3. У больных АГ с гиперурикемией, в сравнении с больными без уратного дисметаболизма, наблюдается повышение экскреции с мочой Р2-МГ (р=0,010) и МСР-1 (р=0,030), пропорциональное степени снижения относительной плотности мочи (соответственно 115=-0,392, р<0,001 и 0,530, р<0,001), указывающее на преимущественно тубулоинтерстициальный механизм формирования ХБП у больных с гиперурикемией.

4. У больных АГ с гиперурикемией выявляется прямая корреляция между степенью тубуло-интерстициального повреждения почек, оцениваемой по величине экскреции Р2-МГ и МСР-1, и показателями системной и локально-почечной эндотелиальной дисфункции - величиной ЭТ-1, МАУ (115=0,295, р=0,008 для ЭТ-1 и МСР-1, 115=0,399, р<0,001 для ЭТ-1 и Р2-МГ, 115=0,462, р<0,001 для МАУ и Р2-МГ, 115=0,188, р=0,094 для МАУ и МСР-1), что может свидетельствовать об участии эндотелиальной дисфункции в фиброзном ремоделировании тубуло-интерстициальной ткани почек при нарушении обмена мочевой кислоты.

5. В результате проведенного многофакторного анализа всех изученных клинико-лабораторных показателей методом множественной линейной регрессии подтверждается роль МСР-1 (р=0,001), р2-МГ (р=0,005), МАУ (р=0,042) и уровня сывороточного креатинина (р=0,026) как независимых предикторов снижения относительной плотности мочи -клинического признака тубуло-интерстициального повреждения/фиброза, а также МАУ (р<0,001), ТМЖП (р<0,001), СКФ (р=0,001), относительной плотности мочи (р=0,011), САД (р=0,019), МСР-1 (р=0,026), ЛПНП (р=0,027) как факторов риска нарушения фильтрационной функции почек.

6. На значение изученных биомаркеров — ЭТ-1, МАУ, Р2-МГ, в оценке степени поражения почек у больных АГ с гиперурикемией может указывать обратная динамика изменений этих биомаркеров при применении наряду с

антигипертензивной терапией также средств антигиперурикемического действия (соответственно р=0,005, р=0,009, р=0,002), наиболее выраженная у больных с достигнутым целевым уровнем мочевой кислоты.

Практические рекомендации

1. Пациенты АГ с нарушением обмена мочевой кислоты представляют собой группу повышенного риска поражения почек. Принимая во внимание нередкое отсутствие клинических симптомов нарушения обмена мочевой кислоты, всем больным АГ целесообразно исследование урикемии и суточной урикозурии (как ранней стадии нарушения обмена мочевой кислоты).

2. Для выявления ранней стадии поражения почек больным АГ с НОМК целесообразно проводить определение МАУ и желательно сывороточного уровня ЭТ-1.

3. Наличие признаков эндотелиальной дисфункции (выявление МАУ, повышение ЭТ-1) повышает риск поражения почек у больных АГ и НОМК, в связи с чем им целесообразно исследовать биомаркеры Р2-МГ, МСР-1 как информативный неинвазивный метод оценки состояния почечного тубуло-интерстиция.

4. При выявлении повышения уровня указанных маркеров этим больным необходима более активная тактика лечения нефропротекторами и лекарственными средствами, корригироющими уратный дисметаболизм для ранней профилактики формирования фиброзного ремоделирования тубу-лоинтерстиция почки.

5. Важным условием эффективности органо-протективной терапии у больных АГ с НОМК является достижение и длительное поддержание нормальных целевых значений урикемии.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации

1. Лебедева М.В. Альбуминурия, плазменная концентрация эндотелина-1 и атеросклеротическое поражение сонных артерий у больных артериальной гипертензией и гиперурикемией. / Лебедева М.В., Стахова Т.Ю., Балкаров И.М., Минакова Е.Г., Зайцева Л.И., Северова М.М., Шовская Т.Н. // Клиническая нефрология. - 2009. - № 3 - С. 57-61.

2. Лебедева М. В. Оптимизация антигипертензивной терапии и функция эндотелия у больных подагрой и хроническим уратным тубулоинтерстициальным нефритом. / Лебедева М. В., Стахова Т. Ю.,

Зайцева Jl. И., Селиванова О. Ю., Северова М. М. // Терапевтический архив. -2010.-№6-С. 43-46.

3. Лебедева М.В. Функция эндотелия у больных с артериальной гипертензией и нарушением обмена мочевой кислоты. / Лебедева М.В., Стахова Т.Ю., Минакова Е.Г., Зайцева Л.И., Северова М.М., Пулин A.A. // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. - 2010. - № 12. - С. 4446.

4. Стахова Т.Ю. Клиническое значение дисфункции эндотелия у больных эссенциальной артериальной гипертонией и уратным дисметаболизмом с поражением почек. / Стахова Т. Ю., Пулин А. А., Северова М. М., Шовская Т. Н., Минакова Е. Г., Олейникова Е. Б., Лебедева М. В. // Терапевтический архив. - 2011.- № 10. - С. 36-40.

5. Стахова Т.Ю. Клиническое значение определения маркеров дисфункции эндотелия (эндотелии-1, микроальбуминурия) и поражения тубулоинтерстициальной ткани (Р2-микроглобулин, моноцитарный хемотаксический белок-1) у пациентов артериальной гипертонией и нарушением обмена мочевой кислоты. / Стахова Т.Ю., Щербак A.B., Козловская Л.В., Таранова М.В., Балкаров И.М. // Терапевтический архив. -2014.-№ 6.-С. 45-51.

6. Щербак A.B. Гиперурикемия и проблема хронической болезни почек. / Щербак A.B., Козловская Л.В., Бобкова H.H., Балкаров И.М., Лебедева М.В., Стахова Т.Ю. // Терапевтический архив. - 2013. - № 6. - С. 100-104.

7. Мухин H.A. Биомаркеры поражения почек у больных артериальной гипертензией с гиперурикемией: персонифицированный подход к оценке прогноза. / Мухин H.A., Козловская Л.В., Фомин В.В., Стахова Т.Ю., Лебедева М.В., Балкаров И.М. // Клиническая нефрология. -2014,-№4.-С. 16-20.

8. Стахова Т.Ю. Эндотелиальная дисфункция у больных артериальной гипертензией и гиперурикемией. / Стахова Т.Ю., Лебедева М.В., Северова М.М. // Сборник тезисов VII съезда научного общества нефрологов России. - 2010. - Москва. - С. 122-123.

9. Лебедева М.В. Подходы к лечению артериальной гипертензии у больных подагрой. / Лебедева М.В., Стахова Т.Ю., Северова М.М., Селиванова О.Ю. // Сборник материалов XVII Российского национального

конгресса «Человек и лекарство». - 2010. - Москва. - С.165.

10. Стахова Т.Ю. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с артериальной гипертензией и гиперурикемией. / Стахова Т.Ю., Пулин A.A., Лебедева М.В. // Сборник материалов научно-практической конференции «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени — поиск инноваций». - 2012. - Москва. - С. 174-175.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ГУ - гиперурикемия ГУУ - гиперурикозурия ИМТ - индекс массы тела КИМ - комплекс интима-медиа МАУ - микроальбуминурия МК - мочевая кислота

НОМК - нарушение обмена мочевой кислоты

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ТИФ - тубулоинтерстициальный фиброз

ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХБП - хроническая болезнь почек

ЭТ-1 - эндотелин-1

ЭХО-КГ — ЭХО-кардиография

Р2-МГ - р2-микроглобуллин

МСР-1 - моноцитарный хемотаксический протеин-1

Стахова Татьяна Юрьевна (Российская Федерация) Клиническое значение определения сывороточных и мочевых биомаркеров - ЭТ-1, МАУ, Р2-МГ, МСР-1 у больных артериальной гипертензией и нарушением обмена мочевой кислоты.

В исследование включен 81 пациент с АГ 1 степени без ассоциированных заболеваний, сахарного диабета, метаболического синдрома. Группы исследования: 1-я - с гиперурикозурией (п=7), 2-я - с гиперурикемией (п=53), 3-я - с гиперурикемией и почечной

недостаточностью (п=6), контрольная - 15 пациентов с АГ без нарушения обмена мочевой кислоты, сопоставимые с пациентами обследуемых групп по возрасту и полу. По сравнению с пациентами АГ без нарушения обмена мочевой кислоты, у больных АГ с гиперурикемией отмечены более высокие плазменная концентрация ЭТ-1 (р=0,003), МАУ (р=0,009), экскреция с мочой Р2-МГ (р=0,010) и МСР-1 (р=0,030), а также более выраженное увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (р=0,044). Обнаружены прямые корреляции между всеми изученными биомаркерами и степенью урикемии (соответственно Rs=0,453, р<0,001; Rs=0,411, р<0,001; Rs=0,322, р=0,067; Rs=0,537, р<0,001; Rs=0,318, р=0,004), а также между маркерами дисфункции эндотелия и маркерами поражения тубулоинтерстициальной ткани (для ЭТ-1 и МСР-1 Rs=0,295, р=0,008; для ЭТ-1 и Р2-МГ Rs=0,399, р<0,001; для МАУ и Р2-МГ Rs=0,462, р<0,001; для МАУ и МСР-1 Rs=0,188, р=0,094).

Stakhova Tatiana Yuryevna (Russian Federation) Clinical value of the determination of serum and urine biological markers (endothelin-1, microalbuminuria, p2-microglobulin, monocyte chemotactic protein-1) in hypertensive patients with uric acid metabolic disorder.

The study included 81 patients with grade 1 hypertension without associated diseases, diabetes mellitus, or metabolic syndrome were examined. There were 3 study groups: 1) hyperuricosuria (n=7); 2) hyperuricemia (n=53); 3) hyperuricemia and renal failure (n=6); and a control group of 15 hypertensive patients without uric acid metabolic disorders who were matched for age and gender with the patients of the study groups. The hypertensive patients with hyperuricemia, as compared with those without uric acid metabolic disorders, showed higher plasma concentrations of ET-1 (p=0.003) and MAU (p=0.009) and more marked increases in common carotid IMT (p=0.044), urinary excretion of P2-MG (p=0.010), and MCP-1 (p=0.030). There were direct correlations between all the examined biomarkers and the degree of uricemia (Rs=0.453; p<0.001; Rs=0.411; p<0.001; Rs=0.322; p=0.067; Rs=0.537; pO.OOl; and Rs=0.318; p=0.004, respectively) and between the markers of endothelial dysfunction and those of tubulointerstitial tissue lesion (Rs=0.295 for ET-1 and MCP-1; p=0.008; Rs=0.399 for ET-1 and P2-MG; pO.OOl; Rs=0.462 for MAU and P2-MG; p<0.001; and Rs=0.188 for MAU and MCP-1; p=0.094).

Подписано в печать 30.06.2015 г. Заказ № 509 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянский пр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru