Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Энзимурия в патогенезе острого токсического нефрита, хронического гломерулонефрита и диабетической нефропатии

р V ь V «

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОМОРФОЛОГИИ

На правах рукописи

ИВАНЧЕНКО Тамара Алексеевна

ЭНЗИМУРИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРОГО ТОКСИЧЕСКОГО НЕФРИТА, ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА И ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Л.М. НЕПОМНЯЩИХ доктор медицинских наук А.В.ФИДИРКИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор м.с. ЛЮБАРСКИЙ доктор медицинских наук, профессор В.И. ХАСНУЛИН

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ (Кафедра патофизиологии)

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 г.

в _ часов на заседании Диссертационного совета

Д 001.40.01 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8 (3832) 32-31-56, факс 8 (3832) 32-43-39.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.40.01

доктор биологических наук Е.Л. ЛУШНИКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Поиск новых показателей для ранней и дифференциальной диагностики, прогноза острых и хронических заболеваний почек, оценки эффективности проводимой терапии остается одной из актуальных задач современной нефрологии и урологии.

В связи с этим все больше возрастает интерес к исследованию активности энзимов мочи. Определение активности различных энзимов мочи перспективно для диагностики ряда заболеваний почек, в том числе острых токсических поражений и обострения хронического нефрита [Лавренова Т.П., 1990; Фи-диркин A.B., 1996]. Однако энзимодиагностика в основном ограничивается определением энзимов сыворотки человека, так как в сыворотке энзимы находятся в больших количествах [Rosalki S.B., 1988; Jung К., 1993].

Согласно современным представлениям, рутинные методы оценки состояния почек, такие как определение уровня проте-инурии, микроскопия мочевого осадка, определение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке 1фови, обладают невысокой чувствительностью [Фоменко Г.В. и др., 1994].

По общему мнению исследователей, идеальный тест оценки функции почек должен удовлетворять следующим условиям: быть неинвазивным, достаточно специфичным, высокочувствительным и простым в исполнении. Определение активности энзимов мочи может удовлетворять указанным требованиям и найти широкое использование в клинической практике [Price R.G., 1983; Jung К. et al., 1992].

До начала проведения наших исследований, при имеющемся достаточном количестве публикаций, касающихся определения активности энзимов мочи при различных поражениях почек, единой концепции о целесообразности использования этих данных в лабораторной диагностике поражений почек не существовало.

Почечный эпителий, как и эпителий других органов, является входными воротами и местом метаболизма большого числа ксенобиотиков [Непомнящих Г.И., Непомнящих JI.M., 1990]. В этом отношении нефротелий подвергается наиболее значительному воздействию экзо- и эндогенных чужеродных веществ,

ответной реакцией которого является энзимурия.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - установить дифференциально-диагностическое и патогенетическое значение изменения уровня экскреции энзимов с мочой при остром и хроническом поражении почек.

Поставлены следующие задачи:

1. Изучить уровень экскреции энзимов с мочой при остром поражении почек (остром токсическом нефрите, вызванном отравлением медикаментозными средствами, и его осложнении -острой почечной недостаточности).

2. Определить уровень экскреции энзимов с мочой при хронических заболеваниях (обострении и ремиссии вторичного пиелонефрита, на фоне нефролитиаза, хроническом гломеруло-нефрите, при сахарном диабете).

3. Установить особенности и причины гиперэнзимурии при острых и хронических поражениях почек.

Научная новизна. Исследование активности энзимов мочи при острых и хронических поражениях почек позволило показать четкую связь между уровнем экскреции энзимов с мочой и характером заболевания почек.

Показан различный характер и уровень экскреции энзимов с мочой при токсическом поражении почек и его осложнениях, острой почечной недостаточности, обострении и ремиссии вторичного пиелонефрита, на фоне нефролитиаза, хроническом гломерулонефрите и диабетической нефропатии.

Впервые дана комплексная.сравнительная оценка уровня энзимурии при токсическом поражении почек и его осложнениях, острой почечной недостаточности. Показано^ что острое повреждение тубулярного отдела нефрона сопровождается повышением активности энзимов мочи, что позволяет совершенствовать не только раннюю диагностику токсического поражения почек, но и является критерием классификационной оценки степени токсикоза.

Доказана и показана высокая диагностическая специфичность уровня энзимурии по отношению к стандартным нефро-логическим параметрам (уровню креатинина сыворотки крови и мочи, протеинурии). Определены диагностические критерии обострения и хронизации поражения почек.

Впервые установлены патогенетические аспекты гиперэн-зимурии при острых и хронических поражениях почек.

Выявлена взаимосвязь между процессами гликилирования белков при сахарном диабете, приводящими к изменению проницаемости нефротелия, и повышением активности энзимов мочи.

Практическая значимость работы. Полученные в работе данные дают возможность улучшить и усовершенствовать лабораторную диагностику острых и хронических поражений почек.

Существенное практическое значение имеет определение стадийности заболевания почек по уровню экскреции энзимов с мочой, что определяет необходимость различной тактики терапии больных при интерстициальных и гломерулярных поражениях почек.

Оценка уровня энзимурии не только повышает диагностический уровень, но позволяет более эффективно оценивать проводимую консервативную терапию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное определение активности энзимов мочи различной регионарной и субклеточной локализации имеет важное клиническое значение и отражает не только степень и глубину повреждения паренхимы почек, но и стадийность заболевания.

2. Гиперэнзимурия у больных с острым и хроническим поражением почек характеризуется различными патогенетическими механизмами, приводящими к развитию и повышению уровня экскреции энзимов с мочой.

Апробация работы. По материалам работы сделаны сообщения на пленуме Межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи "Оказание специализиро-ваннойпомощи при неотложных состояниях" (Челябинск, 1995), V ежегодном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 1997), на конференции "Актуальные вопросы урологии и нефрологии" (Барнаул, 1997), ученом совете НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 1997).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 работы.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 110 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследо-

ваний - 3 главы, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы содержит 89 отечественных и 143 зарубежных источника.

ХАРАКТЕРИСТИКА. НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены энзимы мочи у здоровых людей и больных с острыми и хроническими заболеваниями почек, характеризующимися поврсжденисм 'иктерстиция и гломерул (597 случаев).

Под нашим наблюдбнием находилось 80 пациентов с острым поражением тубулярного отдела нефрона, вызванного отравлением препаратами группы Нейролептиков и барбитуратов, а также при осложнении токсического нефрита - острой почечной недостаточности (20 пациентов).

Дана оценка уровня энзимурии при обострении и ремиссии вторичного хронического пиелонефрита на фоне нефролитиаза у 250 пациентов. Исследована активность энзимов мочи у 66 пациентов с сахарным диабетом (I и II типа) и 36 пациентов с хроническим гаомерулонефритом.

Определен уровень экскреции энзимов с мочой у 38 пациентов с новообразованием почек и у 57 с новообразованием мочевого пузыря. Контрольная ipynna состояла из 50 практически здоровых взрослых. : 1

Определение активности энзимов мочи проводили на базе Алтайского диагностического центра, с использованием автоматического биохимического анализатора НГГАСН1-911Е фирмы "Boehringer Mannheim" (Австрия) и полуавтоматического фотометра Еро11-20 фирмы "ECOMEDPOLL".

У всех пациентов определяли в моче активность щелочной фосфатазы (АР, ЕС 3.1.3.1), гамма-глутамилтрансферазы (GGT, ЕС 2.3.2.2), а-глюкозидазы (Glue, ЕС 3.2.1.20), аминопептида-зы А (АРА, ЕС 3.4.11.7), К-ацетил-Ь-О-глюкоз-аминидазы (NAG, ЕС 3.2.1.30), лакгатдегидрогеназы (LDH, 1.1.1.27).

Оценивали уровень микропротеинурии (MAU) и уровень креатинина (Crea) сыворотки 1фови и мочи. Определяли уровень гликилированного гемоглобина сыворотки крови и альбумина (фруктозамина).

Содержание основных фракций фосфолипцдов и холестерина оценивали методом тонкослойной хроматографии.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на IBM совместимом компьютере в среде MS DOS посредством стандартного ICS, а также с помощью специально разработанного пакета прикладных npoipaMM ASStat. Первым шагом при анализе результатов исследования является статистическое описание переменных. Для этой цели использован пакет STATGRAPHICS. При этом был определен набор числовых характеристик для всех переменных.

Для получения коэффициентов корреляции факторов, имеющих различные виды распределения, использовали непараметрический метод коэффициентов Спирмена. Для факторов, имеющих биноминальное распределение, были рассчитаны 95%-ные доверительные интервалы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные нами исследования показали, что при остром поражении почек (остром токсическом нефрите, вызванном отравлением медикаментозными лекарственными средствами) и его осложнении - острой почечной недостаточности - повышается уровень экскреции энзимов с мочой - АР, GGT, Glue, АРА, NAG, LDH (табл. 1).

Изменение активности энзимов мочи, имеющих различную внутриклеточную локализацию, заставило нас изучить уровень экскреции энзимов с мочой в зависимости от клинической картины и степени отравления (табл. 2).

Нами установлено, что острым токсическим яефропашям -легкой, средней и тяжелой степени - соответствует определенный уровень изменения экыфеции энзимов с мочой, что сопоставимо с классификационной характеристикой острых токсических поражений почек [Шиманко И.И., Мусселиус С.Г., 1993], базирующейся на данных клинического состояния пациента и оценке функционального состояния почек (концентрационной и азотовыделительной способности), анализе уровня про-теинурии и, в первую очередь, на морфологическом анализе состава мочи.

Таблица 1. Изменение активности (U/mmol Creatinin) энзимов мочи при остром токсическом нефрите (TN) и его осложнении - острой почечной недостаточности (АКР) (М± ш)

Группа АР GGT Gluc АРА NAG LDH СНЕ

TN ARF Контроль 5.36±0.2* 7.71±0.2* 2.13±0.1 6.72±0.3* 2.98±0.1* 2.53±0.2 2.48±0.11* 2.98±0.14* 0.74±0.15 1.46±0.1* 2.12±0.2* 0.35±0.1 0.575±0.03* 0.974±0.04» 0.145Ю.03 4.59±0.21 5.95±0,18* 1.52±0.17 2.38±0.2

Примечание: * - Р < 0.05 по отношению к контролю; СНЕ - энзим, отсутствующий в почечной ткани, появление его в моче характерно для нарушения проницаемости гломеру-лярной мембраны.

Таблица 2. Изменение активности (U/mmol Creatinin) энзимов мочи при токсическом нефрите в зависимости от степени выраженности и тяжести отравления (М ± ш)

Тяжесть отравления АР GGT Gluc АРА NAG LDH

1 степень 4.98±0.12* 6.0±0.12* 1.95±0.09* I.02±0.I I* 0.501±0.03* 3.89±0.18*

2 степень 5.15±0.12* 6.25±0.11* 2.12Ю.12* 1.25±0.11* 0.53±0.03* 4.15±0.18*

3 степень 5.36±0.14* 6.65±0.15* 2.36Ю.11* 1.4б±0.11# 0.58±0.03 4.49±0.2*

Контроль 2.13±0.12 2.53±0.17 0.74±0.15 0.35±0.12 0.145±0.03 1.52±0.17

Примечание: * - Р < 0.05 по отношению к контролю.

Таким образом, можно сделать заключение, что определение активности энзимов мочи при остром поражении почек во многом оправдано. Во-первых, для оценки степени выраженности и тяжести отравления, что определяет стратегию и тактику ведения пациента с острым токсическим нефритом. Во-вторых, для ранней диагностики и прогноза исхода и осложнений токсического нефрита - острой почечной недостаточности. В-третьих, определяемый уровень изменения экскреции энзимов с мочой, на наш взгляд, является не только классификационным критерием острого интерстициального поражения почек, но и новым критерием оценки эффективности проводимой терапии, направленной на восстановление функции почек.

Оценка уровня экскреции при хронических заболеваниях почек также позволила установить ряд закономерностей.

Известно, что пиелонефрит является не только одним из основных осложнений нефролитиаза, но порой предшествует его развитию. Следовательно, диагностика обострения вторичного пиелонефрита у больных с нефролитиазом требует совершенствования, поскольку при имеющихся методах диагностики не всегда удается установить степень воспаления.

Как показали проведенные исследования, обострение вторичного пиелонефрита при нефролитиазе сопровождается повышением в моче активности таких энзимов, как АР, GGT, Gluc, АРА, NAG, LDH, в сравнении с контролем (р < 0.05) (табл. 3).

Однако достоверные различия показателей энзимурии при вторичном пиелонефрите в фазе обострения и ремиссии выявлены лишь для Glue, лизосомального энзима NAG и цито-зольного LDH.

Таким образом, можно считать установленным, что наиболее показательными и специфичными энзимами, отражающими обострение вторичного пиелонефрита у пациентов с нефролитиазом, являются Glue, NAG и LDH.

Своевременная диагностика поражения почек при сахарном диабете остается одним из важных вопросов клинической диа-бетологии. Кпинико-лабораторная диагностика ранней степени поражения почек у больных сахарным диабетом (СД) в основном связана с определением фильтрационной способ-

Таблица 3. Активность (U/mmol Creatinin) энзимов мочи при вторичном пиелонефрите на фоне нефролитиаза

Энзимы Контроль Пациенты с вторичным пиелонефритом на NL

обострение ремиссия

АР 2.13Ю.12 4.26±0.25* : 3.95±0.78*

GGT 2.53Ю.17 6.07±0.28* 5.76±0.28*

GLuc 0.74±0.15 1.93±0.11* 1.56±0.12**

АРА 0.35±0.12 1.12±0.14* 0.98±0.12*

NAG 0.145±0.03 0.421±0.04* 0.319±0.05*»

LDH " 1.52±0.17 3.12Ю.23* 2.27±0.31**

Примечание: * - Р < 0.05 по отношению к контролю; ** - Р < 0.05 при сравнении пациентов с пиелонефритом в стадии обострения и ремиссии.

ности почек. Нами изучен уровень экскреции энзимов с мочой у пациентов с СД. Обследовано 66 больных (26 мужчин и 40 женщин в возрасте 11 - 64 лет), из которых у 54 диагностирован диабет I типа, у 12 - II типа. Исследования проводили у больных со стойкой субкомпенсацией углеводного обмена. В зависимости от степени поражения почек больные разделены на 2 1руппы. В 1-ю вошло 16 больных СД с клинически выраженной диабетической нефропатией (группа больных диабетом с протеинурией). 50 больных СД (без протеинурии) составили 2-ю ipynny (табл. 4).

В обеих группах больных проведена диагностическая оценка энзимных тестов мочи (табл. 5). Нами установлена сравнительно невысокая диагностическая чувствительность определения активности GGT, АР, LDH в моче у больных сахарным диабетом.

Напротив, тесты для определения лизосомального энзима -NAG и GLuc обладают высокой диагностической чувствительностью и эффективностью даже у больных без протеинурии, что особенно диагностически важно (диагностическая чувстви-

Таблица 4. Активность энзимов в моче больных сахарным диабетом (М ± ш) Группа Активность энзимов, U/ mmol Creatinin

GGT АР LDH Gluc NAG CHE

1-я 3.18±0.12* 6.39±0.16* 3.01±0.15* 1.48±0.15* 0.435±0.04* 1.23±0.11*

2-я 2.69±0.15 2.34Ю.14 2.56±0.15* 2.22±0.17* 0.362±0.04* Контроль 2.53±0.17 2.13±0.12 1.52±0.17 0.74±0.15 0.145±0.03

Примечание: * - Р < 0.05 во всех случаях по отношению к контролю; СНЕ - активность данного энзима в моче в контроле не определяется.

Таблица 5. Диагностическая оценка исследования активности энзимов в моче больных сахарным диабетом

Критерий оценки Группа Энзимные тесты для мочи

(%) GGT АР LDH NAG GLuc

Диагностическая 1-я 56 69 56 100 100

чувствительность 2-я 28 20 32 92 80

Диагностическая Контроль 91 87 86 100 100

специфичность

Диагностическая 1-я 82 81 78 100 100

эффективность 2-я 57 49 57 96 88

тельность для NAG - 92 %, для GLuc - 80 %). Это означает, что на 100 больных сахарным диабетом без протеинурии могут быть получены ложноогрицательные результаты только у 8 больных для NAG и у 10 - для Glue. Очевидно, что путем комбинирования данных энзимных тестов с другими тестами в дальнейшем можно будет добиться еще большего повышения диагностической чувствительности.

Таким образом, установлено повышение активности в моче энзимов LDH, Glue, NAG у больных сахарным диабетом как с протеинурией, так и без протеинурии. При этом в группе с про-теинурией наблюдается более выраженное повышение в моче активности энзимов АР и GGT.

В настоящее время достигнут значительный прогресс в понимании патогенеза гломерулонефрита (GN), что связано в первую очередь с улучшением диагностики и широкой разработкой биохимического и иммунологического направления исследований. Однако вопрос диагностической роли энзимурии при хроническом гломерулонефрите остается открытым.

Нами обследовано 36 больных хроническим GN, 20 лиц мужского и 16 - женского пола от 16 до 55 лет. Диагноз GN был верифицирован морфологически по биопсиям у 34 пациентов: у 14 был выявлен мезангиопролиферативный, у 6 - мембраноз-ный, у 3 - фибропластический гломерулонефрит, у 4 - фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, у 2 - минимальные изменения.

Результаты исследования активности энзимов мочи сопоставляли в двух группах пациентов - с латентным и нефротичес-ким GN, с учетом активности заболевания (табл. 6). Активная форма заболевания диагностирована у 20 больных с нефроти-ческим синдромом (НС), который расценивался как признак активности, и у 8 больных с обострением латентного GN. Умеренная почечная недостаточность (креатинин сыворотки 1фови 0.176 - 0.328 mmol/1, клубочковая фильтрация 65 - 45 ml/min) выявлена у 7 пациентов, у 2 больных с быстропрогреесирую-щим нефритом отмечалось быстрое нарастание креатининемии (до 0.7 - 0.72 mmol/1).

Как видно из приведенной таблицы, для различных стадий хронического GN, характерен различный уровень активности энзимов в моче. Так, для латентной стадии - наиболее показательным является изменение активности Glue, NAG, АРА. Для нефротической стадии - кроме этих, еще и изменение активности энзимов, связанных со щеточной каймой.

Кроме того, сравнительный анализ специфичности определения активности энзимов мочи при GN позволяет утверждать, что данный лабораторный показатель является более специфичным, чем традиционные нефрологические параметры -уровень креатинина, величина протеинурии (табл.7).

Таким образом, можно утверждать, что определение уровня активности энзимов мочи является довольно специфичным и диагностически значимым показателем в лабораторной диагностике GN.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать утверждение, что определение уровня экскреции энзимов с мочой при острых и хронических поражениях почек позволяет наиболее полно и диагностически точно отражать степень и глубину повреждения, проводить дифференциальный анализ, оценивать эффективность проводимого лечения.

В то же время причины, приводящие к развитию гипе-рэнзимурии и являющиеся основой патогенетической терапии, различны. Так, общепризнано, что одной из причин, " приводящих к развитию гиперэнзимурии в стадии ремиссии вторичного пиелонефрита у пациентов с NL, является оксал-и кальцийурия. Формирующиеся в этом случае кристаллические

Таблица б. Активность энзимов (U/mmol Creatinin) мочи у больных с хроническим гломеру-лонефритом (М ± ш)

Группа n АР GGT Gluc АРА NAG LDH

Латентная 14 2.56±0.18* 2. 53±0.15 1.09±0,11* 0.65±0.12* 0.179±0.05* 1.89±0.12 ^ форма

Нефротиче- 18 3.58±0.15* 3.89±0.16* 1.44±0.14* 1.12±0.15* 0.268Ю.04* 2.08±0.15* екая форма

Контроль 50 2.13±0.12 2.53±0.17 0.74±0.15 0.35+0.12 0.145±0.03 1.52±0.17

Примечание:

- P < 0.05 по отношению к контролю.

Таблица 7. Процентное изменение активности энзимов мочи и стандартных нефрологических параметров у пациентов с гломерулонефритом

Параметр Всего пациентов с Пациенты с латент-

GN (я = 32) ной формой GN

АРА 54 42

АР 44 31

GGT 23 23

NAG 67 49

Креатинин мочи 33 0

Белок мочи 38 29

депозиты по мере выделения вызывают повреждение почечного нефротелия, что приводит к выходу энзимов из поврежденных клеток. Однако проведенный нами сравнительный анализ энзимурии при нормокальцийурии и гиперкальцийурии у пациентов с NL свидетельствует также о других причинах, приводящих кгиперэнзимурии (табл. 8).

Проведенные нами дополнительные исследования позволили установить, что у пациентов с NL в стадии ремиссии вторичного пиелонефрита и при нормокальцийурии в моче в значительных количествах присутствуют эмульгированные липиды, обогащенные изоформами фосфолипидов, фосфатидилэтано-ламином, холестерином и, особенно, его эфирами.

Все это свидетельствует о глубоких изменениях цитомемб-ран нефрона, что отражается на структурно-функциональных характеристиках мембран и клетки в целом (табл. 9).

Следует отметить, что установленный нами факт также является латогномоничным, так как водорастворимые "полярные" липиды оказывают стимулирующее влияние на процессы воспаления [Воздвиженская Е.С., 1987; Жмуров В.А. и др., 1991]. Более того, существует мнение, что одним из источников синтеза оксалатов является фосфатидилэтаноламин [Ярошевская О.И. и др., 1990; Игнатова М.С. и др., 1994], который обнаруживается в избыточном количестве в моче у пациентов с NL.

Особо остановимся на одной из патогенетических причин,

Таблица 8. Сравнительный анализ энзимурии (U/mmol Creatinin) при различных формах кальциевого нефролитиаза (М ± ш)

Состояние АР GGT Gluc АРА NAG LDH

Гиперкаль- 3.95±0.78* 5.76±0.58* 1.56±0.12* 0.98±0.12* 0.319±0.05* 2.27±0.31* цийурия .

Нормокаль- 3.36±0.24# 5.27±0.36* 1.50±0.11* 0.88±0.10* 0.310±0.04* 2.18±0.27* цийурия

Контроль 2.13±0.12 2.53±0.17 0.74±0.15 0.35±0.12 0.145±0.03 1.52±0.17

Примечание: * - Р < 0.05 по отношению к контролю.

Таблица 9. Содержание фосфолшшдов и холестерина в эмульгированных липидах мочи у пациентов с N1, в стадии ремиссии вторичного пиелонефрита

Показатель Контроль NL

Общие фосфолшшды 38.92±1.58 97.3i3.95*

Лизофосфатидилхолин — 25.5±4.2*

Фосфатидилсерин 6.02±0.48 15.Ш.2*

Сфингомиелин 10.97±1.37 27.4±3.43*

Фосфатидилэтаноламин — 18.9±2.86*

Общий холестерин 17.50±2.25 61.514.53*

Свободный холестерин 9.96±2.81 30.8±3.26*

Эфиры холестерина 7.54±2.45 30.8±3.23*

Примечание: * - Р < 0.05 по отношению к контролю.

приводящих к гиперэнзимурии при таких, на первый взгляд, различных поражениях почек, как острый токсический нефрит и хронический гломерулонефрит

Внутриклубочковая гиперфильтрация (гипертензия/гипер-фильтрация), ишемические воздействия на паренхиму почек, как правило, сопровождаются активацией реакций свободного окисления [PfallerW., 1982; Prasad К. et al., 1989]. Все вышеперечисленные события наблюдаются в той или иной степени при развитии острого токсического нефрита и хронического гломерулонефрита [Арьев АЛ., 1996], что и послужило поводом для объединения их в одну группу причин, приводящих к развитию гиперэнзимурии (табл. 10).

Таким образом, можно считать установленным, что одной из причин, приводящей к повышению активности энзимов мочи (АР, GGT, Glue, АРА, NAG, LDH) при TN и GN, является развитие и прогрссслрование ишемии почек.

Кроме того, на наш взгляд, оценка метаболизма липидов может служить дополнительным лабораторным тестом диагностики ишемических воздействий на интерстиций и гломеруляр-ный аппарат почки.

Таблица 10. Показатели структурно-функционального состояния мембран нефротелия у больных с TN и GN

Показатель Контроль TN GN

Диеновые коньюгаты,

нМ на 1 мг липидов 9.88±0.57 14.02±2.28* 12.43±1.49*

МДА, нМ на 1 мг

липидов 20.65+1.11 49.20±5.34* 37.7fcl2.44*

a-Токоферол, мкМ/л 4.78+0.36 3.85±0.54* 4.1110.31

Фасфолипиды,

мкМ/л по фосфору 38.92±1.58 44.23±2.45 121.5б±3.89*

Холестерин, мМ/л 17.50±2.25 24.12±3.46 45.8612.56*

Примечание: » - Р < 0.05 по отношению к контролю.

Известно, что при СД нарушаются процессы неферментативного гликилирования (НГ) глюкозы и белков крови, но процессу НГ подвергаются и структурные белки организма, в частности, коллаген и протеины базальной мембраны почек.

Мы исследовали взаимосвязь НГ белков крови с показателями функции почек и активностью энзимов мочи у пациентов с диабетической нефропатией на различных стациях ее развития.

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 11 пациентов с транзиторной протеинурией; 2-ю - 5 пациентов с нефротической стадией. У всех пациентов наблюдалась стойкая субкомпенсация углеводного обмена. Контрольную группу составили 30 больных, у которых сахарный диабет выявлен впервые, без признаков специфических поражений почек, обусловленных сахарным диабетом.

В результате проведенных исследований обнаружена разная степень гликилирования циркулирующих белков на изученных стадиях нефропатии у пациентов с сахарным диабетом (табл. 11).

Сопоставляя содержание Hb Ale и фруктозамина с показателями функции почек (микроальбуминурией, мочевиной и креатинином сыворотки крови, а также уровнем активности Glue, NAG), мы обнаружили, что у больных 1-й и 2-й групп эти показатели находятся в прямой зависимости от уровня мик-

00

Таблица 11. Показатели углеводного обмена и функции почек больных сахарным диабетом при нефропатии (М ± ш)

Стадии неф- нь ршс мди Urea Сгеа GIuc NAG

ропатии

Диабет без

осложнений 7.6±0.25 145.4±14.5 7.2±0.5 3.84Ю.52 0.048±0.08 1.24±0.23 0.362±0.04

1-я группа 9.7±1.33 196.5±12.9 24.5±9.6 4.80±0.68 0.059±0.032 2.22±0.17 0.435±0.04

2-я группа 8.9±1.24 199.9±11.7 48.8±8.7 4.72±0.7б 0.072±0.04 2.86±0.14 0.512+0.04

Примечание: Hb Al - гликилированный гемоглобин; Fruc - фруктозамин (nmol/l); MAU -микроальбумин мочи (mg/1); Urea - мочевина сыворотки крови (mmol/1); Crea - креатинин сыворотки крови (mmol/1).

' роальбуминурии и уровня экскреции с мочой Glue, NAG и достигают максимальных значений у лиц с нефротической стадией, т.е. стадией, при которой процесс повреждения ехце не является необратимым и функции почек еще сохранены.

Таким образом, можно отметить, что одной из причин развития гиперэнзимурии при диабетической нефропатии является нарушение процессов НГ. По-видимому, белки мембраны нефротелия гликилируются по свободным аминогруппам лизина и оксилизина, образуя при этом аномальные поперечные сшивки. Кроме того, возможно, ккетоаминным группировкам полимеров присоединяются свободные белки, что проводит к изменению поверхности мембраны нефротелия и повышает выход внутриклеточных энзимов в мочу.

Таким образом, можно сделать общий вывод, что определение активности энзимов мочи у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями почек оправдано не только с позиции ранней диагностики и диагностики осложнений, стадийности и тяжести заболевания, но и с позиции выяснения новых патогенетических аспектов гиперэнзимурии, что позволяет патогенетически обоснованно, а следовательно, эффективно использовать все методы лечения, направленные на восстановление функции почек.

ВЫВОДЫ

1. Процесс повреждения тубулярного отдела нефрона при г различных патогенетических ситуациях (острый токсический нефрит, острая почечная недостаточность, обострение вторичного пиелонефрита, диабетическая нефропатия, хронический гломерулонефрит) характеризуется количественными и качественными изменениями состава энзимов мочи. > 2. Определение уровня экскреции АР, GGT, Gluc, АРА, NAG, LDH при остром токсическом поражении почек позволяет осуществлять не только раннюю диагностику нарушений функции почек, но и стадию токсического поражения.

3. Для обострения вторичного пиелонефрита, развивающегося на фоне нефролитлаза, характерно специфическое повышение активности Glue, NAG, LDH мочи, которые мотуг яв-

ляться тестами дифференциальной диагностики рецидива заболевания.

4. Определение активности энзимов мочи при диабетической нефропатии, в первую очередь - NAG и Glue, которые обладают более высокой диагностической специфичностью, чем АР, GGT, LDH, позволяет более эффективно диагностировать данное осложнение сахарного диабета.

5. Для различных стадий хронического гломерулонефрита характерен различный уровень активности энзимов в моче. Так, для латентной стадии наиболее показательным является изменение активности Glue, NAG, АРА. Нефротическая стадия характеризуется дополнительным повышение активности энзимов, связанных с щеточной каймой - АР, GGT .

6. Ишемические эффекты, возникающие в результате токсического воздействия медикаментозных средств на почки, а также при развитии и прогрессировании гломерулонефрита, приводят к нарушению биоэнергетических процессов в нефроне, что сопровождается повышением активности энзимов в моче (АР, GGT, Gluc, АРА, NAG, LDH).

7. Повышение активности процессов гликилирования белков при сахарном диабете сопровождается изменением проницаемости мембраны нефрона и приводит к повышенному выходу внутриклеточных энзимов в мочу.

8. Анализ изменения активности энзимов мочи при проведении терапии, направленной на восстановление функциональной способности почек при острых и хронических заболеваниях, может служить критерием эффективности лечебных мероприятий и прогноза заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня экскреции энзимов с мочой у больных с острыми и хроническими поражениями почек может служить критерием для оценки активности процесса и его осложнений, а также для дифференциальной диагностики.

2. Определение в моче эмульгированных фосфолипидов при остром токсическом нефрите и хроническом гломерулонефрите можно использовать не только в качестве лабораторно-диагно-

стического теста активности заболевания, но и возможного критерия эффективности проводимой терапии.

3. Комплексное определение активности энзимов мочи и гликшшрованного гемоглобина, фрукгозамина может быть использовано для оценки выраженности изменений функции почек при сахарном диабете.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка показателей энзимурии при экзотоксемиях // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях: Тезисы докл. пленума Межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи. - Москва, 1995. - С. 305 - 306 (соавт. Фвдиркин A.B.).

2. Энзимурия в диагностике токсической нефропатии // Сборник трудов Vежегодного Санкт-Петербургского нефрологичее-кого семинара. - Санкт-Петербург, 1997. - С. 130 - 132 (соавт. Тютиков В.В., Фидиркин A.B.).

3. Гликилированные белки при токсической нефропатии|// Актуальные вопросы урологии и нефрологии. - Барнаул, 1997. -С. 96 - 97.

Соискатель nJ ТА.Иванчепко

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ААР - аланинаминопептидаза

АР - щелочная фосфатаза

АРА - аминопептидаза-А

АЮ? - острая почечная недостаточность

А5АТ - аспартатаминотрансфераза

вот - тамма-глугамилтрансфераза

вНЕ - псевдохолинэстераза

«ис - глюкозидаза

- гломерулонефрит

нмм - белки с высокомолекулярной массой

ЬАР - лейцетинаминопептидаза

1ЛЭН - лакгатдегидрогеназа

ЬММ - белки с низкой молекулярной массой

МАИ - микроальбумин мочи

ИАО - И-ацетил-Ь - Б -гл юкозаминид аза

ль - нефролитиаз

Т1Т - тубулоинтерстициальный нефрит

ты - токсический нефрит

гк - гиперкальдийурия

го - гипероксалурия

МДА - малоновый диальдегид

нг - неферментативное гликилирование

окк - оксалатно-кальциевая кристаллурия

пол - перекисное окисление липидов

ФДГ - формальдещцрогеназа

щк - щавелевая кислота.