Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническое значение оксида азота и белков теплового шока при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей

На правах рукописи

СОКОЛОВА ЮЛИЯ БОРИСОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОКСИДА АЗОТА И БЕЛКОВ ТЕПЛОВОГО ШОКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

14.01.08-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДБ Г 2012

Москва-2012

005046550

005046550

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Иваиович Кириллов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМТН,

Заслуженный врач РФ,

профессор кафедры педиатрии

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия

последипломного образования»

Нина Алексеевна Коровина

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела инфекционной патологии Центрального НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Александр Васильевич Горелов

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Защита состоится « » г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8 стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГЦНМБ Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117997, г. Москва, Нахимовский пр., д.49.

Автореферат разослан « 12. » ^іСЛґСлХлЯ, 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

Актуальность проблемы

Патология органов пищеварения, включая хронический гастродуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, занимает одно из ведущих мест в структуре общей детской заболеваемости [Баиров В.Г., Приворотский В.Ф. и соавт., 2000; Баранов A.A., 2002 г.; Drossman D.A., 2002].

В ответ на воздействие стрессорных факторов метаболиты оксида азота (NO), являясь универсальным вторичным клеточным мессенджером и опосредуя фундаментальные функции по межклеточной коммуникации, клеточному дыханию, нейротрансмиссии, иммунологической защите, вазодилатации, принимают участие в защитных и повреждающих реакциях организма при целом ряде патологических состояний, в т.ч. заболевания пищеварительного тракта [Марков Х.М.,1997; Голиков П.П., 1999Волин М.С., Дэвидсон К.А. и др., 1998; Ивашкин В.Т., Малышев И.Ю. и др., 2000; Драпкина О. М., Манукина Е.Б., 2000; Brune В., von Kneten А., 1998].

В частности, установлено влияние оксида азота на механизмы перистальтики тонкой и толстой кишки [Голиков Л.П., 1999; Трухманов A.C., Ивашкин И.Т., 2000]. Недавно обнаружен эффект стимуляции заживления ран воздушно-плазменным потоком [Пекшев A.B., 2003], при котором установлена доминирующая роль оксида азота в репаративных процессах [Москаленко В.И., 2007]. Возможность направления NO-содержащих газовых потоков через эндоскопичекую технику значительно расширяет перспективы подобной терапии язвенно-некротических, склеротических и других процессов [Марахонич JI.A., Москаленко В.И., Пекшев A.B., 2002; Лукьяненко Е.В., 2006; Есипов A.B. с соавт., 2008-2010].

Реакция белков теплового шока (БТШ), или стресс-белков (СБ), или heat shock proteins (HSP), обладает цитопротективными свойствами и обусловлена их шаперонной («сопроводительной») способностью , связанной с удалением поврежденных стрессорными факторами продуктов. Особый интерес

представляют индуцибельные белки теплового шока, в том числе HSP-70, которые накапливаются при повреждающих стрессовых воздействиях [Schlesinger, 1990; Fan et al„ 2005; Neshihana et al., 2008] и через активацию антигенпредставляющих клеток интегрируют реакции врожденного и адаптивного иммунитета [Multhoff K.M., 2006], а также оказывают антиапоптотическое влияние [Nona, 1998]. Необходимо отметить взаимодействие системы оксида азота и такими компонентами эндогенной защиты, как белки теплового шока, с потенцирующим или ингибирующим конечным эффектом [Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., 2001; Benjamin I.J., McMillan R., 1998].

Отмечая несомненные достижения в изучении роли индуцибельных белков в патологии взрослых, следует подчеркнуть недостаточность подобных исследований в педиатрии. В наибольшей мере это касается заболеваний органов пищеварения. Принимая во внимание универсальность стресс-индуцибельных систем, трудно исключить их значимость при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, отмечается явный недостаток исследований по проблеме патофизиологической роли оксида азота и стресс-белков, а, главное, их прикладным аспектам, при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей, что и определило цель работы и поставленные задачи для ее реализации.

Цель работы -

- изучить диагностическую значимость определения метаболитов оксида азота и белков теплового шока у детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

1. Определить уровень содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови и реакцию стресс-белков в прогретых лимфоцитах периферической крови у детей при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хроническом

эрозивном гастродуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от клинических особенностей.

2. Исследовать влияние степени активности патологического процесса, продолжительности заболевания и обсемененности пилорическим хеликобактером на изучаемые показатели.

3. Провести сопоставительный анализ метаболитов оксида азота и показателей белков теплового шока при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей.

4. Установить влияние компонентов патогенетической терапии на изучаемые показатели при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Научная новизна

Впервые на основании комплексного исследования установлены закономерности реакции стресс-индуцибельных систем, связанные с клиническими особенностями и активностью патологического процесса у детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Впервые доказано, что эрозивные варианты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенная болезнь желудка и множественные дефекты слизистой оболочки при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризуются сниженными значениями оксида азота.

Впервые зарегистрирована отличительная особенность белков теплового шока семейства Н8Р 70 в виде нарастания их продукции в прогретых лимфоцитах у детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Впервые в детской гастроэнтерологии установлены дискордантные взаимоотношения содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови и реакции белков теплового шока, свидетельствующие о наличии саморегулирующих систем при стресс-индуцированных процессах.

Впервые у детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлена зависимость реакции стресс-индуцибельных систем от хеликобактерной ассоциации и давности патологического процесса.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют рекомендовать применение методик определения уровня содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови и реакции стресс-белков в подвергнутых тепловому шоку лимфоцитах для дифференциальной диагностики вариантов патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей: эрозивной и неэрозивной форм гастроэзофагеальной болезни, в т.ч. кислотных и некислотных забросов в пищевод при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенных и неязвенных поражений гастродуоденальной зоны.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности с диагностических позиций первоочередного определения реакции белков теплового шока семейства НБР 70, так как в случае отрицательного результата вероятность отклонения от нормы содержания метаболитов оксида азота крайне низка.

Показатели реакции стресс-индуцибельных систем могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки степени активности патологического процесса. При этом метаболиты оксида азота следует отнести к более лабильным показателям.

Преимуществом применения ингибиторов протонной помпы является стимулирование нормализации уровня содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови в качестве дополняющего клиническую динамику лабораторного показателя ремиссии.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Определение содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови

и реакции белков теплового шока в лимфоцитах в качестве дифференциально-диагностических методов внедрены в практику работы

гастроэнтерологического отделения Детской городской клинической больницы святого Владимира.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 10 работах соискателя, в том числе в 2 работах в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 10, 12 и 13 Международных Славяно-Балтийских форумах « Санкт-Петербург-гастро-2008,2010, 2011».

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России и сотрудников ДГКБ св. Владимира.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, самостоятельно осуществлял набор и клиническое обследование пациентов, а также статистическую обработку полученных данных. Все выводы и практические рекомендации основаны на анализе результатов обследования 101 ребенка в гастроэнтерологическом отделении Детской городской клинической больницы св. Владимира.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа написана по общепринятому плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 150 страницах, иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками и содержит два клинических примера. Список литературы включает 220 источников, из них 60 отечественных и 160 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Настоящее исследование основано на результатах клинико-лабораторного анализа детей, находящихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении (зав. отделением, врач высшей категории Стрижова И.С.) Детской городской клинической больницы святого Владимира г. Москвы (главврач Касьянов П.П.), в течение 2003-2011 гг. Специальные методы исследований проводились в научно-исследовательском институте Патофизиологии и Адаптационных систем организма человека под руководством д.м.н., профессора Малышева И.Ю..

Проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование 88 детей с хронической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта в возрасте от 6 до 18 лет (М+- ЭЭ =12, 2 +-2,4 лет). В обследованную группу вошли пациенты с впервые установленным диагнозом, а также имеющие анамнез заболевания до 7,2 лет. Соотношение мальчиков к девочкам составило 60: 28 (2,1:1).

Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) составили группу из 32 (п=32) с кислотными (п=19), щелочными (п=11) и смешанными (п=2) забросами. При этом, эрозивные варианты эзофагита встретились у 7 пациентов. С язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) обследовано 23 ребенка (п=23): 8 - с единичными дефектами слизистой оболочки, 15 - с множественными. Хронический эрозивный гастродуоденит (ХЭГД) отмечался у 21 ребенка, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) - у 10 пациентов. В группу обследованных включено также двое подростков с пищеводом Барретта (ПБ). В совокупной группе больных обсемененность хеликобактериозом установлена в 95 случаях (51,1 %).

В качестве контрольной группы исследовано 13 практически здоровых детей в возрасте от 6 до 17 лет (М+- БО = 11,1 +-2,8 лет) без соматической

патологии и не имеющих в течение ближайшего месяца острых инфекционных заболеваний и травм.

Всем детям была проведена эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) по общепризнанной методике с использованием детского фиброгастроэндоскопа фирмы "Olympus" моделями GIF - ХР 20 и GIF - ХР 10 (Япония). Оценку признаков воспаления гастродуоденалыюй зоны проводили с учетом классификации П.Я. Григорьева и Э.П. Яковенко (1990).

Степень обсемененности пилорическим хеликобактером идентифицировалась с помощью бактериологического метода [Аруин и др., 1993].

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включала оценку показателей суточного интрагастралыюго рН-мониторинга на приборе "Гастроскан-24" АГМ 24 (« Исток-система», Россия) с последующей компьютерной конвертацией результатов. Кроме того, пациентам всех групп проводилось рентгенологическое исследование пищевода и желудка с диагностическим контрастированием 2 % взвесью сульфата бария и водно-сифонной пробой, что позволяло оценить уровень заброса желудочного содержимого в вышележащие отделы.

Специальные методы исследования включали определение уровня оксида азота (OA) в виде его конечных метаболитов (нитратов и нитритов) в плазме крови с помощью спектрофотометрического метода по реакции Гриса, а также стресс-белков семейства HSP 70. Реакция белков теплового шока оценивалась в подвергнутых тепловому шоку лимфоцитах периферической крови методом стабилизационной инкубации с последующим прогреванием их по приросту фракции за 2-3 суток как минимум на 0,01%. Специальные методы исследования предпринимались в период активных проявлений патологии (при поступлении в стационар) и спустя 2-4 недели (при выписке).

Лечебные мероприятия проводились с учетом существующих протоколов и в зависимости от нозологии включали медикаментозную терапию антацидными), цитопротекторными, антисекреторными, антибактериальными препаратами, спазмолитическими, прокинетическими средствами.

Статистическая обработка материала производилась на персональном компьютере с помощью программы «Статистика 6.1», Microsoft Excel 2007 согласно рекомендациям по медицинской статистике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оксид азота

Для стандартизации получаемых показателей оксида азота проведены исследование конечных метаболитов оксида азота у здоровых детей, которые выявили разброс индивидуальных значений от 0,296 мМоль/л до 0,876 мМоль/л со средним нормальным уровнем-M+-SD=0,513+-0,174 мМоль/л.

В совокупной клинической группе детей с патологией верхних отделов пищеварительной системы (п=88) доминировали нормальные показатели оксида азота (68,2%), примерно в четверти наблюдений зарегистрировано их снижение (26,1%) и лишь в пяти наблюдениях отмечено нарастание значений (5,7 %).

Распределение частот отклонений от нормативов в зависимости от нозологических особенностей носило неравномерный характер, что отразилось на различиях средних значений оксида азота (таб.1). Низкие показатели метаболитов оксида азота отмечались, главным образом, у детей с язвенной болезнью желудка (100,0%) (р<0,001-р<0,001). В других клинических группах средние показатели метаболитов оксида азота достоверно не отличались от нормативов, хотя при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом эрозивном гастродуодените примерно в четверти случаев зарегистрированы низкие значения (26,1% и 23,8% соответственно).

У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью средние показатели оксида азота достоверно превышали их величины в группах пациентов с другими вариантами патологии (р<0,05 - р<0,001), но не отличались от нормативов. У двух детей с пищеводом Барретта изучаемые показатели были повышены. Таблица!.

Результаты определения метаболитов оксида азота в различных клинических группах

детей с хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта (п=88).

Нозология М+- БЭ, мМоль/л Отклонения от нормы (п-%):

Ниже Нет выше

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (п=32) 0,632 +- 0,199 2-6,2 29-90,6 1-3,2

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (п=23) 0,513 +- 0,211* 6-26,1 15-65,2 2-8,7

Хронический эрозивный гастродуоденит (п=21) 0,459+-0,208** 5-23,8 16-76,2 -

Язвенная болезнь желудка (п=10) 0,140+-0,018*** 10-100,0 - -

Пищевод Барретта (п=2) 0,936; 0,986 2- 100,0

Здоровые (п=13) 0,513+-0,174 - - -

* - по сравнению с ГЭРБ р<0,05 ** - по сравнению с ГЭРБ р<0,01

*** - по сравнению с нормой и другими нозологическими формами <0,001-р<0,001.

На результатах проведенных исследований в определенной степени

отразились анамнестические данные. У детей с ГЭРБ и ЯБДПК при

рецидивах патологического процесса изучаемые средние показатели

характеризовались более высоким содержанием конечных метаболитов

оксида азота по сравнению с показателями у детей с впервые установленным

диагнозом (при ГЭРБ это носило достоверный характер - р< 0,05).

Если в совокупной группе пациентов с ГЭРБ независимо от

продолжительности заболевания средние значения оксида азота не

отличались от нормы, то в подгруппе детей с длительным анамнезом

патологии (1,2-7,2 лет) они были достоверно выше показателей здоровых

детей (р< 0,05).

Давность патологии при ХЭГД и ЯБЖ не влияла на низкие показатели метаболитов оксида азота (р >0,1).

Оценивая при ГЭРБ характер связи обсемененности пилорическим хеликобактером (Нр) и метаболитов оксида азота, можно отметить значительно более высокие их значения у детей с ГЭРБ, имеющих ассоциацию с Нр (р< 0,001). В случае множественных язвенных дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки оксид азота был значимо выше у пациентов, не имеющих хеликобактерной ассоциации (р< 0,05). При единичных дефектах слизистой оболочки и ХЭГД ассоциация с хеликобактериозом не влияла на изучаемые показатели (р>0,1).

Анализ внутринозологических особенностей вывил ряд закономерностей. В частности, у детей с ГЭРБ сывороточное содержания метаболитов оксида азота зависело от кислото-основных характеристик. При некислотных вариантах гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) они были выше по сравнению с кислотным ГЭР (р<0,01) и нормативами (р<0,001) (рис.1). Пациенты с неэрозивным вариантом ГЭРБ имели изучаемые показатели, значительно превышающие содержание оксида азота не только у детей с эрозиями пищевода (р< 0,001), но и у практически здоровых детей (р< 0,001).

Подводя итоги определения данных метаболитов при ГЭРБ, следует подчеркнуть, что, несмотря на малые отличия от нормы изучаемых показателей в совокупной группе, целый ряд клинических характеристик оказывал достоверное ГЭР влияние на уровень оксида азота. В частности, некислотный и неэрозивные варианты ГЭР, ассоциация с пилорическим хеликобактером (Нр), большая давность процесса отличались повышенными значениями метаболитов оксида азота.

По-видимому, относительное нарастание оксида азота в периферической крови за счет индуцибельных форм у детей с ГЭРБ отражает компенсаторные реакции организма, направленные на ликвидацию моторных нарушений, и о

чем свидетельствуют данные о влиянии указанных метаболитов на сократительную активность и перистальтику желудочно-кишечного тракта, включая пищевод [Голиков Л.П., 1999; Трухманов A.C., Ивашкин И.Т., 2000].

Здоровые Кислотно-основные характеристики Варианты эзофагита

Мкмоль/л 0,700 0,600 0,500 sä 0,400 0,300 0,200 0,100 кГЭР=19 щГЭР=11 НЭРБ п=25 эГЭРБ п=7

** .... Р * / * ................У ***

—---__«--——

р по сравнению о показателями у здоровых детей р<0,001; ** - р по сравнению с референтной группой р< 0,01; *** - р по сравнению с референтной группой р< 0,001.

Рис. 3. Метаболиты оксида азота (M+-SD) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от кислотно-основных характеристик и наличия эрозий в пищеводе (п=32)

Случаи единичных дефектов при ЯБДПК характеризовались значительно более высокими показателями по сравнению с пациентами, имеющими множественные язвы (р<0,001) и контрольной группы (р<0,05). Полученные данные о низких уровнях метаболитов оксида азота при множественных дефектах слизистой оболочки и особенно при язвенной болезни желудка являются свидетельством декомпенсации протективных систем, противостоящих факторам агрессии. Подобное заключение созвучно с данными о принадлежности оксида азота к гастропротекторам, способствующим заживлению ацетатных язв, препятствующим этаноловому повреждению желудка, восстанавливающим местный кровоток [Северин Е С., Муйжнек Е.Л., Северин С.Е., 2005; Чернеховская Н.Е. и др., 2010].

Таким образом, с учетом полученных данных у детей с различными

вариантами хронической патологии верхних отделов желудочно-кишечного

13

тракта можно распределить показатели метаболитов оксида азота в следующей нарастающей последовательности (рис.2). Минимальные значения оксида азота являлись отличительными признаками язвенной болезни желудка, за ними, нарастая, но, оставаясь в целом ниже нормы, располагались средние величины оксида азота у детей с эрозивным эзофагитом и множественными язвенными дефектами слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. У детей с ХЭГД средние уровни метаболитов оксида азота имели тенденцию к понижению. Максимальные цифры оксида азота были присущи неэрозивным вариантам ГЭРБ и детям с единичными язвами двенадцатиперстной кишки, а также двум подросткам с пищеводом Барретта.

На основании выстроенной иерархии показателей оксида азота целесообразно высказать предположение о том, что высокие уровни данных метаболитов отражают процессы мобилизации и адекватную стресс-реакцию на повреждающие факторы и характеризуют, главным образом, сравнительно легкие поражения ЖКТ.

Низкий уровень индуцибельных форм оксида азота соответствует стадии истощения при большей выраженности и распространенности патологического процесса. Об указанной стадийной реакции стресс-индуцибельных систем свидетельствуют литературные данные [Ивашкин В.Т, Драпкина О.М., 2001]. При повторном исследовании по мере наступления ремиссии у большинства детей происходила нормализация изучаемых показателей. Однако, в 15 случаях (17,4 %) уровни метаболитов оксида азота оставались низкими. Особенно это касалось 8 из 10 пациентов с ЯБЖ. При множественных дефектах слизистой оболочки у детей с ЯБДПК и ХЭГД сниженные значения оксида азота сохранялись соответственно в 20,0 % и 19,0 % наблюдений. В случае ГЭРБ нормализация изучаемых величин произошла у всех детей.

¡ЯБЖ**

ПБ

ед Я БД 1С*

о'т Го од^о.зооМадо'Узоо'^ ■¿оо 07м 0 0,80 1Г"0,90т!г -!,00(тУмолй"

По сравнению с нормой: * - р<0,05; ** - р< 0,001

Рис. 2. Распределение показателей оксида азота (М +-ЗО) при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (п=88).

Таким образом, ликвидация клинических признаков изучаемых патологических состояний сопровождается у большинства пациентов положительной динамикой показателей оксида азота, что может служить дополнительным критерием наступления ремиссии.

В ходе динамических исследований были проанализированы показатели оксида азота в зависимости от включения в проводимую терапию ингибиторов протонной помпы (ИПП) (рис.3). В группу, получавшую ингибиторы протонной помпы (ИПП), вошло 19 детей с ГЭРБ (п=5), ЯБДПК (п=6), ХЭГД (п=4) и ЯБЖ (п=4). Референтную группу (не получавших ИПП) вошло также 19 пациентов с аналогичной структурой патологии верхних отделов пищеварительной системы. Исходные величины оксида азота в основной и референтной группах не отличались (р>0,1).

Получавшие ИПП (п=19)

Не получавшие ИПП (п=19)

Первое исследование

Второе исследование

МНИ 0,551 *

0,511

0,447

ИПП 0,419

у

*-р<0,02

Рис. 3. Динамика показателей метаболитов оксида

азота (М+-30) у детей с патологией верхних отделов ЖКТ в зависимости от применения ИПП (п=38).

В группе детей, получавших ИПП, почти в 3 раза чаще (57,9 %) преобладало нарастание исходных значений оксида азота по сравнению с референтной группой (21,0%), у которых доминировали случаи (63,2%), где оксид азота в динамике не изменялся.

У детей основной группы, т.е. получавших ИПП, показатели оксида азота достоверно нарастали (р<0,02). Повторное исследование в группе пациентов без применения ИПП не обнаружило значимых изменений в содержании оксида азота (р>0,1). К моменту выписки из стационара сниженные уровни метаболитов в основной группе отмечены в 2 наблюдениях (10,5 %), а в референтной - в 7 (36,8%).

Проведенные исследования показали, что в сходных клинических ситуациях хронических заболеваний верхних отделов ЖКТ включение в лечебную тактику ингибиторов протонной помпы сопровождалось по мере разрешения патологического процесса более высокими темпами нарастания

и нормализации изучаемого показателя. По-видимому, это было обусловлено влиянием ИПП на скорость ликвидации ассоциированных с оксидом азота метаболических дефектов. Белки теплового шока семейства HSP 70

Клиническая значимость фракции белков теплового шока семейства HSP 70 исследована у 69 детей с ГЭРБ (п=24), ЯБДПК (п=18), ХЭГД (п=15), ЯБЖ (п=10) и 2 пациентов с пищеводом Барретта. Суммарно реакция белков теплового шока идентифицирована у 26 обследованных детей (37,7%) с пределами колебаний прироста фракции от 0,10 % до 2,26 %. Продукция белков теплового шока регистрировалась с различной частотой в зависимости от нозологии.

Изучаемые белки синтезировались в активной стадии язвенной болезни желудка у всех детей (п=10, 100,0%), реже - при множественных дефектах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (п=11, 61,1 %) и у 3 детей с хроническим эрозивным гастродуоденитом (20,0%) (таб.2). Один ребенок с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, инфицированный Н. pylori, дал прирост фракции 70 на 1,22 %. Реакция БТШ обнаружена у одного из 2 детей (прирост фракции на 0,19%) с пищеводом Барретта. При положительных результатах определения БТШ максимальные средние уровни установлены при язвенной болезни желудка (различия существенны по отношению к ХЭГД - р <0,02.

Таким образом, реакция белков теплового шока была характерна для язвенных поражений гастродуоденальной зоны, особенно с локализацией в желудке. Накопление БТШ семейства HSP 70 в лимфоцитах отражает их способность к защите биологических систем от повреждающих стрессорных воздействий, что проявляется в антиапототическом действии [Kim et al, 1997], элиминации денатурированных протеинов [Schiessinger М., 1990], иммуностимулирующих свойствах [Киселев В.И., Лященко A.A., 2005],

реализации антигенпредставляющих функций иммуноцитами [МиІіЬоґґ К.М., 2000].

Таблица 2.

Результаты определения метаболитов белков теплового шока у детей с хронической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (п=69).

Нозология Положительные результаты (п-%) Показатели (%):

Колебания М+- БО

Язвенная болезнь желудка (п=10) 10-100 0,19-1,56 1,00+-0,44

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (п=18) 11-61,1 0,10-2,25 0,66+-0,68

Хронический эрозивный гастродуоденит (п=15) 3-20,0 0,15-0,68 0,39+-0,31*

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (п=24) 1-4,2 1,22

Пищевод Барретга (п=2) 1-50,0 0,19 —

Всего (п=69) 26-37,7 0,10-2,25 0,76+-0,54

* - по сравнению с ЯБЖ р<0,02

В наших исследованиях индукция БТШ происходила, главным образом, у детей с выраженным деструктивным процессом слизистых оболочек. По-видимому, более «легкие» повреждения не требовали включения стресс-лимитирующих механизмов.

На изучаемые показатели БТШ влияла давность патологического процесса. В совокупной группе детей с хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта значения стресс-белков были достоверно ниже (р<0,01), а положительные результаты встречались чаще (50,0 %) при длительности анамнеза более 1года по сравнению с пациентами с впервые установленным диагнозом (30,2 %). Достоверно низкие показатели при большей длительности заболевания отмечены и при отдельном анализе у

18

детей с язвенной болезнью желудка (р<0,05) и двенадцатиперстной кишки (р<0,05). Позитивные результаты исследования БТШ в 5 раз чаще встречались у детей с идентификацией Н. pylori (61,8%) по сравнению с группой, не инфицированной данным микроорганизмом (12,1 %). На средние показатели БТШ хеликобактерная ассоциация существенно не влияла (р>0,1).

Повторное исследование в периоде ликвидации активных проявлений изучаемых патологических состояний установило, что из 26 детей с исходной реакцией белков теплового шока в 10 наблюдениях (38,5 %) происходило снижение их продукции не менее, чем на 20, 0%, а в 16 - зафиксированы отрицательные результаты (61,5 %). Следовательно, за период наблюдения в динамике частота идентификации БТШ снижалась от исходных 37,7 % до 14,5 %. В случае сохранения реакции стресс-белков их средние величины были достоверно ниже по сравнению с их значениями (р<0,01).

Проведенные сравнительные исследования показали, что максимальное накопление БТШ фракции 70 b происходит в период активных проявлений заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (в основном при язвенных поражениях гастродуоденальной зоны) со снижением частоты их встречаемости и числовых значений по мере наступления ремиссии, что позволяет отнести показатели изучаемой стресс-реакции к дополнительным критериям остроты патологического процесса.

Сопоставительный анализ позволил установить, что в случае наличия реакции БТШ (п=26) доминировали низкие уровни метаболитов оксида азота (69,2 %), а высокие встречались лишь в 2 случаях (7,7 %) (рис.4). Напротив, в случае отсутствия реакции БТШ (п=43) вероятность отклонений от нормы показателей метаболитов оксида азота была очень мала: только в виде 2 случаев (4,6 %) низких и 3 (7,0 %) высоких значений. Анализ обратных взаимосвязей изучаемых показателей установил наибольшую вероятность положительных результатов определения БТШ (90,0%) при низких значениях

метаболитов оксида азота или в 18 из 20 случаев. При отсутствии отклонений от нормы оксида азота подобные шансы были минимальны, т.е. у 6 из 44 пациентов (13,6%). Из 5 больных с высокими уровнями метаболитов оксида азота у 2 пациентов (40,0%) зарегистрирована реакция белков теплового шока.

Более детальное изучение взаимоотношений изучаемых показателей установило зависимость содержания оксида азота от вариантов реакции стресс-белков и их последующей динамики. Средние уровни оксида азота в случае положительных значений стресс-белков были явно ниже по сравнению со случаями отсутствия их идентификации. Подобная закономерность касалась как пациентов со снижением уровней БТШ (п=10), так и у больных с отрицательными результатами при повторном исследовании (п=16) (р<0,001; р<0,001).

Результаты БТШ ,

А""'""

положительные (п=26) отрицательные (п=43)

Метаболиты N0:

- сниженные

- нормальные

- повышенные

Рис.4. Показатели оксида азота в зависимости от результатов определения белков теплового шока у детей с хронической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (п=69).

При сохранении синтеза БТШ метаболиты оксида азота оставались на

уровне низких значений по сравнению с нормативами (р<0,001) при

20

отсутствии значимой динамики в процессе обследования (р> 0,1). В случае исчезновения реакции стресс-белков оксид азота отчетливо нарастал (р<0,05) и при повторном исследовании был достоверно выше, чем в предыдущей группе (р<0,02), но все еще оставался ниже нормы (р<0,02). Нормальные средние уровни конечных метаболитов оксида азота на всем периоде наблюдения характеризовались отсутствием реакции БТШ.

Установленные антагонистические взаимоотношения метаболитов ОА с БТШ отмечаются в исследованиях Ивашкина В.Т. и Драпкиной О. М. (2001) и трактуются в качестве признаков отрицательной обратной связи в саморегулирующих системах адаптации к стрессорным воздействиям патогенетических факторов.

ВЫВОДЫ:

1. Заболевания пищеварительного тракта у детей отличаются стадийной реакцией стресс-индуцибельных систем, зависящей от клинических характеристик патологического процесса.

2. Наибольшие изменения отмечаются у детей с язвенной болезнью желудка, у которых выявлены низкие показатели оксида азота сыворотки крови и высокий уровень продукции белков теплового шока семейства Н8Р - 70 в лимфоцитах, подвергнутых тепловой обработке.

3. Отличительными особенностями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются сниженные значения оксида азота в совокупности с синтезом стресс-белков у пациентов с множественными дефектами слизистой оболочки и повышение продукции метаболитов оксида азота при отсутствии реакции белков теплового шока в случае единичных язв.

4. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни реакция стресс-индуцибельных систем зависит от наличия эрозий пищевода, характера рефлюкса и касается только продукции оксида азота при единичном случае синтеза белков теплового шока. Неэрозивные

варианты отличаются значительно более высокими значениями оксида азота как по сравнению с нормой, так и эрозивным эзофагитом, а билиарный рефлюкс характеризуется низким содержанием данного метаболита.

5. Для детей с хроническим эрозивным гастродуоденитом не характерны изменения показателей оксида азота и белков теплового шока.

6. Инфицированность пилорическим хеликобактером оказывает существенное влияние на реакцию индуцибельных систем, главным образом, на уровне белков теплового шока, пятикратно повышая вероятность их продукции. При идентификации Н. pylori отмечено явное нарастание синтеза метаболитов оксида азота только у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а случаи множественных дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с обнаружением данного микоорганизма характеризуются низкими показателями данных метаболитов.

7. В зависимости от нозологии увеличение давности патологического процесса различным образом влияет на реакцию стресс-индуцибельных систем: продукция белков теплового шока снижается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а содержание оксида азота нарастает в случае гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

8. По мере наступления ремиссии хронической патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта происходит нормализация изучаемых показателей - модуляция содержания метаболитов оксида азота, а также прекращение либо снижение синтеза белков теплового шока.

9. Разнонаправленный характер показателей значений оксида азота и белков теплового шока свидетельствует о наличии саморегулирующих систем в процессе адаптации к стрессорным воздействиям этиопатогенетических факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У детей с патологией верхних отделов пищеварительной системы

результаты динамического определения метаболитов оксида азота в сыворотке крови и продукции белков теплового шока в прогретых лимфоцитах периферической крови могут быть использованы в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев, а также показателей, отражающих активность заболеваний.

2. У детей с клиническими признаками гастроэзофагеальной рефлюксной болезни низкие показатели оксида азота с большой вероятностью свидетельствуют об эрозивном эзофагите, а высокие их значения характерны для некислотных забросов в вышележащие отделы пищеварительного тракта. Нарастание показателей оксида азота при эрозивном эзофагите до величин, превышающих нормативы, является показанием для проведения биопсии для исключения изменений слизистой оболочки, характерных для пищевода Барретта.

3. Низкие показатели метаболитов оксида азота и положительные результаты определения белков теплового шока являются дополнительным лабораторным признаком язвенной болезни желудка и множественных дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

4. В случае отрицательных результатов определения белков теплового шока вероятность отклонений в содержании метаболитов оксида азота от показателей здоровых детей крайне низка.

5. Одним из преимуществ включения в комплексную терапию заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта ингибиторов протонной помпы является стимулирующее влияние на продукцию метаболитов оксида азота с ускорением темпов их нормализации.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ю.Б. Соколова, Н.К. Шумейко, Н.Б. Серебровская, И.С. Стрижова, Е.В. Губанова. Методы определения Н. Pylori при гастроэнтерологической патологии у детей // Пятый Российский научный форум с международным участием "Санкт-Петербург-Гастро-2003" (Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики), Санкт-Петербург, 2003- с. 134.

2. Ю.Б. Соколова, Н.К.Шумейко, Н.В.Сорокина, Е.В.Губанова, С.Р. Емелина. Сравнительная характеристика методов определения хеликобактериоза у детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ // Шестой Российский научный форум с международным участием "Санкт-Петербург-Гастро-2004" (Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики), Санкт-Петербург, 2004 - с. 453.

3. Е.В. Злыгарева, Н.К.Шумейко, Н.Б.Серебровская, Ю.Б.Соколова, И.С.Стрижова, Н.А.Попова. Оценка показателей суточного рН-мониторинга у детей с гастроэзофагеапьной рефлюксной болезнью». Шестой Российский научный форум с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2004» (Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики), Санкт-Петербург, 2004 - с. 278.

4. Ю.Б. Соколова, Н.Б.Серебровская, Н.К. Шумейко, Е.В. Губанова, С.Р. Емелина. Значение оксида азота у детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Седьмой Российский научный форум с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2005» (Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики), Санкт-Петербург, 2005- с. 364.

5. Н.К. Шумейко, Н.Б. Серебровская, Н.В. Сорокина, Л.В. Лунина, Ю.Б. Соколова. Ранние проявления метаболического синдрома у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. // Десятый Юбилейный Славяно-Балтийский форум «Санкт-Петербург-Гастро-2008» - с. 544.

6. Т.Г. Завикторина, Н.К. Шумейко, Е.В. Стрига, Ю.Б. Соколова, Ю.Л. Солдатский. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. // «Лечащий врач», 2008, №7, с. 88-90.

7. Т.Г. Завикторина, Н.К. Шумейко, Е.В. Стрига, Ю.Б. Соколова, Ю.Л. Солдатский, В.И.Кириллов, Н.Б.Серебровская. Особенности течения ГЭРБ у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей.// «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», 2008, №7, с. 104-110.

8. Ю.Б. Соколова, В.И. Кириллов, Н.К. Шумейко, Н.Б. Серебровская, Т.Г. Завикторина, И.С. Стрижова, С.Р. Емелина, Л.В. Дунина. Белки теплового шока у

детей с хронической гастроэнтерологической патологией.// Актуальные вопросы педиатрии. Сборник материалов конференции. Калининград, 2009 г. - с. 132.

9. Ю.Б.Соколова, Н.К.Шумейко, В.И. Кириллов, Н.Б.Серебровская. Связь реакции белков теплового шока с метаболитами оксида азота у детей с хронической патологией верхних отделов пищеварительной системы. // Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург-Гастро-2010» - с. 212.

10. Н.К. Шумейко, Ю.Б. Соколова, В.И. Кириллов, Н.Б. Серебровская, И.С. Стрижова. Взаимосвязь уровня метаболитов оксида азота и хеликобактерной инфекции у детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. // Материалы 13-го Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург-Гастро-2011» - с.ЮЗ.

Список сокращений

БТШ - белки теплового шока

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

НЭРБ - неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

кГЭР- кислотный гастроэзофагеальный рефлюкс

нкГЭР- некислотный гастроэзофагеальный рефлюкс

сГЭР- смешанный гастроэзофагеальный рефлюкс

НЭРБ - неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ОА - оксид азота

ПБ - пищевод Барретга

СБ - стресс-белки

СИС - стресс-индуцибельные системы

ХЭГД - хронический эрозивный гастродуоденит

ЭФГДС - эзофагофиброгастродуоденоскопия

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

Нр - Helicobacter pylori (хеликобактер пилори)

HSP - hot shock proteins (белки теплового шока)

NO - nitric oxyde (оксид азота)

Подписано в печать:

10.07.2012

Заказ № 7466 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы:

Патология органов пищеварения занимает одно из ведущих мест в структуре общей детской заболеваемости. Среди хронических заболеваний органов пищеварения у детей большое внимание привлекают эрозивно-язвенные и дизаритмические поражения желудочно-кишечного тракта, что определяется ростом частоты эрозивных форм гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагитов, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с возрастающей тенденцией к «омоложению» вышеперечисленной патологии. [ Баиров В.Г., Приворотский В.Ф. и соавт., 2000г.; Суриков В.А., 2000 г.; Ивашкин В.Т., Трухманов A.C., 2001 г.; Баранов A.A., 2002 г.; Drossman D.A., 2002].

В последние годы заметно возрос интерес к проблеме патофизиологической роли оксида азота (NO) при целом ряде патологических состояний [Brune В., von Kneten А., 1998; Северина И.С. 1999 г.; Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., 2000 г.]. Благодаря использованию методов молекулярной биологии многочисленные исследования последних 8-10 лет с убедительностью показали уникальные свойства оксида азота в реализации большинства важнейших клеточных процессов человеческого организма в ответ на воздействие стрессорных факторов [Волин М.С., Дэвидсон К.А. и соавт., 1998 г.; Goren A.K.F., Majer В., 1998; Ивашкин В.Т., Малышев И.Ю. и соавт., 2000 г.; Драпкина О. М., Манукина Е.Б., 2000 г.].

Оксид азота по механизму действия является вторичным клеточным мессенджером в различных тканях организма, опосредуя такие фундаментальные функции, как межклеточная коммуникация, клеточное дыхание и оксигенация тканей, нейротрансмиссия, вазодилатация, иммунологическая защита, синтез ферментов, физиологическая стимуляция. Доказано участие оксида азота в патогенезе ряда заболеваний: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, острая и хроническая сердечная недостаточность любой природы, идиопатические кардиомиопатии, сахарный диабет, легочная гипертензия, тромбозы, заболевания пищеварительного тракта (гастриты, язвенная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей, холециститы, гепатиты, колиты, моторные диспепсии), заболевания почек и урогенитального тракта, заболевания центральной нервной системы: церебральные геморрагии, судорожный синдром, болезнь Гиршпрунга [Марков Х.М.,1997 г.; Голиков П.П., 1999г.].

Сравнительно недавно показано значение оксида азота в лечении ряда акушерских и гинекологических заболеваний и в неотложной неонатологии [Малышев И.Ю., 1999 г.; Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. и соавторы, 2002г.; Материалы Российского Пленума по практической эндохирургии, 2002 г.]. На сегодня наиболее полно и обстоятельно изучена роль оксида азота в регуляции ряда патофизиологических процессов в центральной нервной системе [Марков Х.М. и соавторы, 1997г.; Зефиров A.A., 1999г.].

Установлено также, что в качестве нейромедиатора NANC-нейронов, иннервирующих ряд отделов желудочно-кишечного тракта, оксид азота вызывает расслабление привратника, продольных гладкомышечных волокон двенадцатиперстной кишки, участвует в механизмах перистальтических движений тонкой и толстой кишок (в фазе дилатации). Подавление NO-синтетазы (iNOS ) специфическими ингибиторами блокирует выделение оксида азота NANC-нейронами и индуцирует фазу сокращения в перистальтике желудочно-кишечного тракта [Голиков Л.П., 1999г.; Трухманов A.C., Ивашкин И.Т., 2000г.].

Цитопротективные свойства белков теплового шока во многом определяются их шаперонными («сопроводительными») свойствами, то есть способностью усиливать удаление поврежденных стрессорными факторами клеточных белков как непосредственно острый период патологического процесса, так и в постстрессовую фазу патологического процесса. Особый интерес представляют индуцибельные белки теплового шока, в частности, обнаруживаемые в лимфоцитах, накопление которых происходит при ишемии тканей, септических состояниях [Schlestronger, 1990; Fan et al., 2005], антигенпродуцирующих клетках [Neshihana et al., 2008]. Белки теплового шока оказывают антиапоптотическое влияние [Nona, 1998]. Необходимо отметить взаимодействие систем оксида азота с такими компонентами эндогенной зашиты, как белки теплового шока, с потенцирующим и ингибирующим клеточным эффектом [Benjamin I.J., McMillan R., 1998; Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., 2001г.].

Отмечая несомненные достижения в изучении роли оксида азота в патологии взрослых, следует подчеркнуть недостаточность исследований в этом направлении в педиатрии. В наибольшей мере это касается заболеваний органов пищеварения у детей, в частности, моторных нарушений эзофагогастродуоденальной зоны. Принимая во внимание универсальность стресс-индуцибельных систем, трудно исключить их значимость при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В доступной литературе не было встречено работ, посвященных проблеме патофизиологической роли оксида азота и стресс-белков при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей, что в дальнейшем и определило цель работы и поставленные задачи ее реализации. Цель работы:

Изучить диагностическую значимость методов определения метаболитов оксида азота и белков теплового шока у детей различных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Задачи исследования:

2. Определить уровень содержания метаболитов оксида азота и стресс-белков у детей с рефлюкс-эзофагитами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хроническом эрозивном гастродуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от внутринозологических особенностей.

2. Исследовать влияние степени активности патологического процесса, продолжительности заболевания и обсемененности пилорическим хеликобактером на изучаемые показатели процесса.

3. Провести сопоставительный анализ метаболитов оксида азота и показателей белков теплового шока при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей.

Научная новизна:

Впервые на основании комплексного исследования установлены закономерности реакции стресс-индуцибельных систем, связанные с клиническими особенностями и активностью патологического процесса у детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Эрозивные варианты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенная болезнь желудка и множественные дефекты слизистой оболочки при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризуются снижением значений оксида азота.

Отличительной особенностью белков теплового шока семейства ЖР 70 является нарастание их продукции в прогретых лимфоцитах у детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Впервые в детской гастроэнтерологии установлены дискордантные взаимоотношения содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови и реакции белков теплового шока, свидетельствующие о наличии саморегулирующих систем при стресс-индуцированных процессах.

Практическая значимость:

Результаты исследования позволяют рекомендовать применение методик определения уровня содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови и реакции стресс-белков в подвергнутых тепловому шоку лимфоцитах для дифференциальной диагностики вариантов патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей: эрозивной и неэрозивной форм эзофагита, кислотных и щелочных забросов в пищевод при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности с диагностических позиций первоочередного определения реакции белков теплового шока семейства HSP 70, так как в случае отрицательного результата вероятность отклонения от нормы содержания метаболитов оксида азота крайне низка.

С практической точки зрения показатели реакции стресс-индуцибельных систем могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки степени активности патологического процесса. При этом метаболиты оксида азота следует отнести к более лабильным показателям.

Преимуществом ингибиторов протонной помпы является стимулирование нормализации уровня содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови в качестве дополняющего клиническую динамику лабораторного показателя ремиссии изучаемых заболеваний. Апробация и внедрение результатов работы в практику: Определение содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови и реакции белков теплового шока в лимфоцитах в качестве дифференциально-диагностических методов внедрения в практику работы гастроэнтерологического отделения Детской городской клинической больницы святого Владимира.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 11 и 12 Международных Славяно-Балтийском форумах « Санкт-Петербург-гастро-2009 и 2010».

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в научных изданиях, рецезируемых ВАК. Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, двух глав о результатах собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций

ВЫВОДЫ

1. Заболевания пищеварительного тракта у детей отличаются стадийной реакцией стресс-индуцибельных систем, зависящей от клинических характеристик патологического процесса.

2. Наибольшие изменения отличаются у детей с язвенной болезнью желудка, у которых выявлены низкие показатели оксида азота сыворотки крови и высокий уровень продукции белков теплового шока - 70 в лимфоцитах, подвергнутых тепловой обработке.

3. Отличительными особенностями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются сниженные значения оксида азота в совокупности с выраженным синтезом стресс-белков у пациентов с множественными дефектами слизистой оболочки и повышение продукции метаболитов оксида азота при отсутствии реакции белков теплового шока в случае единичных язв.

4. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характер реакции стресс-индуцибельных систем зависит от наличия эрозий пищевода и кислотно-основных характеристик и касается только продукции оксида азота при единичном случае синтеза белков теплового шока. Неэрозивные варианты отличаются значительно более высокими значениями оксида азота как по сравнению с нормой, так и эрозивным эзофагитом, а билиарный рефлюкс характеризуется низким содержанием данного метаболита.

5. Для детей с хроническим эрозивным гастродуоденитом не характерны изменения показателей оксида азота и реакция белков теплового шока.

6. Реакция индуцибельных систем показывает зависимость от хеликобактерпозитивности в основном на уровне белков теплового шока, пятикратно повышая вероятность их продукции. При идентификации Н. pylori отмечено явное повышение синтеза метаболитов оксида азота только у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а при множественных дефектах слизистой оболочки в случае язвенной болезни двенадцатиперстной кишки указанные метаболиты достоверно низки.

7. По мере увеличения срока давности патологии верхних отделов пищеварительной системы у детей продукция белков теплового шока -70 закономерно снижается, особенно при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Содержание оксида азота в меньшей степени зависит от длительности патологического процесса, значимо нарастая лишь при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

8. При наступлении ремиссии гастроэнтерологической патологии происходит закономерная постепенная нормализация изучаемых показателей - модуляция содержания метаболитов оксида азота, а также прекращение либо снижение синтеза белков теплового шока, стимулированное прогреванием лимфоцитов.

9. Разнонаправленный характер показателей значений оксида азота и белков теплового шока свидетельствует о наличии саморегулирующих систем в процессе адаптации к стрессорным воздействиям этиопатогенетических факторов.