Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение нейроспецифических белков плода в прогнозировании преэклампсии

На правах рукописи

РЗАЕВА АЙНУР АБИЛЬ КЫЗЫ

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕЙРОСПЕЦИФИЧЕСКИХ БЕЛКОВ ПЛОДА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПРЕЭКЛАМПСИИ 14.01.01 — Акушерство н гинекология Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

5 О! 2014

005549849

005549849

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Сидорова Ираида Степановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник федерального государственного бюджетного учреждения «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель акушерского физиологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Петрухнн Василий Алексеевич

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Защита состоится « » 2014 г., в 14 часов на заседании диссертацион-

ного совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2). С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте Первый МГМУ им. И.М.Сеченова www. 1 MMU.ru

Автореферат разослан о&С/Ск+Я 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность

Актуальность изучения клинического значения нейроспецифических белков плода (НСБ) в прогнозировании преэклампсии обусловлена тем, что ПЭ осложняет 2-8% всех беременностей и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в мире (Ghulmiyyah L.,2012; ВОЗ, 2012; World Health Organization, 2011). В России ПЭ встречается в 13-16% от общего числа родов, при этом частота тяжелых форм возросла на 6,9% (Милованов А.П.,2008; Макаров О.В., 2010; Росстат 2012). ПЭ представляет собой осложнение беременности, характеризующееся расстройством функций жизненно важных органов и систем, развивающееся после 20 недель беременности, клинически проявляющаяся артериальная гипертензией, возникшей во время беременности, протеи-нурией и отеками (Серов В.Н., 2002; Sibai В., 2005). В патофизиологии ПЭ основную роль играет недостаточность инвазии цитотрофобласта с последующим неадекватным ремоделированием маточно-плацентарных артерий, гиповаскуляриза-ция и ишемия плаценты, окислительный стресс, поражение эндотелия сосудов микроциркуляции с развитием системной эндотелиальной дисфункций, дисбаланс ангиогенных и антиангиогенных факторов, иммунологические нарушения (Ходжа-ева З.С.;2012; Петрухин В.А., 2009; George Е.М.,2011; Lamarca В.,2012; Sezer S.D.,2012). До настоящего времени неизвестна непосредственная причина возникновения ПЭ и ее специфических особенностей ПЭ, согласно данным доказательной медицины, возникает только во второй половине беременности (после 20-22 недель), совпадает по времени с активным нейроонтогенезом, формированием коры головного мозга плода; у плодов и новорожденных от матерей с тяжелой ПЭ чаще всего имеют место гипоксически-ишемические повреждения головного мозга; ПЭ развивается только у человека с его высоко развитой ЦНС и не встречается в животном мире; ПЭ имеет только прогрессирующее течение (Сухих Г.Т., 2010; Uzan J.,2011). Учитывая патофизиологические изменения в головном мозге женщин и их плодов, развитие эндотелиальной дисфункции, сроки возникновения

(вторая половина беременности), совпадающие по времени с развитием ЦНС пло-

з

да, возникла необходимость изучения маркера повреждения нервной ткани, как причины развития ПЭ (Сидорова И.С.,2005). Этим маркером является НСБ-ЫБЕ (нейроспецифическая енолаза). НСБ - это биологически активные молекулы, характеризующиеся относительной специфичностью для клеточных структур нервной ткани органически связанных с обеспечением интегративных функций клеток мозга в целом. Ы8Е является специфическим маркером повреждения зрелых дифференцированных нейронов (Чехонин В.П.,2000; виШв А.0.,2006).

Цель исследования

Изучение роли нейроспецифической енолазы (ЫБЕ) развивающегося мозга плода в генезе и прогнозировании ПЭ для оптимизации ведения беременности.

Задачи исследования

¡.Проанализировать преморбидный фон пациенток с преэклампсией, особенности клинического течения беременности и родов, а также перинатальные исходы при умеренной и тяжелой ПЭ для выявления наиболее значимых факторов риска ее развития.

2.Исследовать содержание ЫБЕ в сыворотке крови беременных, плодов и новорожденных при ПЭ, в том числе при ее сочетании с плацентарной недостаточностью.

3.Выявить основные патоморфологические и иммуногистохимические изменения у пациенток с тяжелой преэклампсией и эклампсией с помощью иммуновизуализа-ции Ы5Е в органах-мишенях (почки, печень, плацента, головной мозг).

Научная новизна

Впервые доказано, что развитию ПЭ предшествует повышение К'ЗЕ в крови плода (до 29,7±4,41 нг/мл) и крови матери (19,3±1,51 нг/мл). Увеличение концентрации ШЕ в сыворотке крови беременной и плода, начиная с 20-22 нед гестации, в 9 раз повышает риск развития преэклампсии по сравнению с беременными, у которых регистрируются нормальные значения этого белка, что можно расценить как

4

прогностический фактор. При ПН с ПЭ у новорожденных имеют место не только гипоксически-ишемические повреждения мозга разной степени выраженности, но и высокие уровни ЫБЕ в сыворотке крови (34,4±2,7 нг/мл), что свидетельствует о возможности их повреждающего действия на мозг ребенка.

Впервые сформулировано положение о том, что беременность, осложненная ПЭ, характеризуется синдромом, который правомерно назвать «синдром отторжения плода» как полуаллогенного трансплантата, о чем свидетельствуют плацентарная недостаточность более, чем у 80% (снижение МППК, ЗРП, маловодие), преждевременная отслойка плаценты, а также почти постоянная угроза позднего выкидыша и преждевременных родов.

Впервые выявлено, что плацентарная недостаточность при ПЭ связана не только со снижением инвазивных свойств цитотрофобласта, но и с присутствием в инвазивных клетках Ы8Е.

Впервые с помощью иммунохимических исследований на наличие Ы8Е выявлена пролиферация юкстамедуллярных и мезангиальных (ренинсодержащих) клеток, ассоциируемых с неконтролируемой артериальной гипертензией, а в печени-признаки нарушения элиминации Ы8Е, которые в большом количестве накапливаются в ретикулоэндотелиальной системе печени при тяжелой ПЭ и Э.

Впервые с помощью иммуногистохимического исследования в сосудах коры головного мозга женщин, погибших от тяжелой ПЭ и Э, выявлено не только повреждение эндотелиоцитов, но и их тотальная отслойка от базальной мембраны, вплоть до полного слущивания эндотелиальной выстилки, при которой происходит потеря сосудистых рецепторов и фенотипических свойств сосудов мозга. Впервые обнаружено наличие ИБЕ в поврежденном эндотелии мозговых капилляров, в де-сквамированных эндотелиоцитах, которые сгруппированы в просвете мозговых сосудов.

Практическая значимость

Полученные данные о роли Ы5Е развивающегося мозга плода в генезе ПЭ, плацентарной недостаточности, повреждающего действия Ы8Е на сосудистую систему матери и плода открывают новые возможности в понимании сущности про-

цесса эндотелиальной дисфункции, специфических особенностей преэклампсии, прогностической значимости и крайне осторожного подхода к симптоматической терапии у больных с преэклампсией. Повреждение эндотелия сосудов может быть разной степени, от чего зависит тяжесть течения и прогноз заболевания. Повреждение эндотелиоцитов, частичная их гибель, а также явление тотального слущи-вания эндотелиальной выстилки нарушает фенотипические свойства сосудов, обуславливает возможность неадекватной реакции на инфузионную терапию, на другие лекарственные препараты, полипрогмазию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. К основным факторам риска развития ПЭ относятся: возраст женщины старше 35 лет, первая беременность, сочетанные хронические экстрагенитальные заболевания, которые можно отнести к микроангиопатиям, а также многоплодная беременность, использование вспомогательных репродуктивных технологий, пре-эклампсия в анамнезе. Беременность, осложненная преэклампсией, характеризуется синдромом «отторжения плода», проявляющимся хронической ФПН, преждевременной отслойкой плаценты, почти постоянной угрозой позднего выкидыша и преждевременных родов.

2. Увеличение концентрации ЫЙЕ в сыворотке крови беременной и плода, начиная с 20-22 недель гестации в 9 раз повышает риск развития ПЭ по сравнению с беременными, у которых регистрируются нормальные значения что может являться прогностическим фактором в отношении развития указанного осложнения беременности.

3. У беременных с тяжелой ПЭ имеет место двукратное повышение концентрации Ы8Е в сыворотке крови (28,4 ±1,47 нг/мл), достоверно превышающие те же значения у пациенток с умеренной ПЭ (16,9 ± 2,23нг/мл) и у здоровых беременных (6,2±2,11 нг/мл).

Максимальные уровни у беременных регистрируются при ранней манифестации (22-26 нед) ПЭ (29,9 ± 1,63 нг/мл), при сочетании ПЭ с ПН (34,4 ± 1,84

б

нг/мл). Наиболее высокие уровни NSE отмечены у новорожденных с гипоксически - ишемическим повреждением головного мозга (34,4 ± 2,7 нг/мл).

4. При тяжелой ПЭ и Э во всех органах-мишенях имеют место резко выраженные признаки гестационного эндотелиоза с отложением NSE в эндотелиоцитах, субэндотелиальном слое, интерстиции и нарушением элиминации NSE печенью и почками.

Личный вклад диссертанта в проведенное исследование

Все клинические наблюдения, комплексное обследование беременных, формирование групп риска развития ПЭ, ведение беременности, родов и раннего послеродового периода у 147 женщин, забор и подготовка к исследованию биологического материала (сыворотки крови из локтевой вены беременных и из сосудов пуповины, компонентов последа) проведены лично автором. Дальнейший иммуно-ферментный и иммуногистохимический анализ образцов на содержание NSE был проведен с участием Рзаевой A.A.. Также автором был проведен ретроспективный анализ паталогоанатомических протоколов вскрытий с последующим патоморфо-логическим исследованием тканей органов-мишеней. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики. Степень достоверности основана на репрезентативном клиническом материале.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на III Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва,2012 г.); V Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (Москва,2013 г.); XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2013 г.); XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине (Москва,2013 г.); XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя»

7

(Москва,2013 г.). Апробация диссертации прошла на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, заведующий кафедрой профессор А.И. Ищенко. Протокол №4 от 27 ноября 2013 года.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 7 работ -в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих описание клинической характеристики обследованных женщин, материалов и методов обследования, результатов исследования, обсуждение полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 246 работ (94 отечественных и 152 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 29 рисунками.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.01-«Акушерство и гинекология», охватывающей проблему этиологии преэклампсии и ее прогнозирования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных женщин, материалы и методы

исследования

Клиническое исследование одобрено Межвузовским комитетом по этике при ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов.

В соответствии с целью и задачами проведено обследование 147 женщин во втором и третьем триместрах беременности (24-41 нед). Основную группу составили 120 беременных с преэклампсией: в I подгруппу вошли 82 (68,3%) пациентки с умеренной ПЭ, во II - 38 (31,6%) пациенток с тяжелой ПЭ. Основными критериями для формирования основной группы были клинико-

лабораторные признаки ПЭ, отсутствие нейроинфекций, черепно-мозговых травм, нейродегенеративных заболеваний, опухолей головного мозга, информированное согласие пациентки о включении в исследование. Контрольную группу составили 27 соматически здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью. Клинические наблюдения были проведены в клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Был проведен анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, Терминология, классификация и определение степени тяжести преэклампсии проводились в соответствии с МКБ-Х, приказами, клиническими рекомендациями, стандартами и порядками оказания медицинской помощи, утвержденными Минздравом России. Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах беременности осуществлялось с применением стандартных методик эхографии-трансабдоминального сканирования и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях, артерии пуповины. КТГ проводилось на фетальном мониторе фирмы «Оксфорд» (5ошса!с1 №йп Саге).

В соответствии с выявленными факторами риска развития ПЭ была сформирована группа риска из 48 пациенток, которым строго по показаниям проводился кордоцентез, из них 22 женщины с диагностированной в дальнейшем преэкламп-сией вошли в основную группу, 26 женщин без ПЭ составили группу сравнения. Кордоцентез проводился на базе Государственного Учреждения Здравоохранения Центра Планирования Семьи и Репродукции, главный врач д.м.н., член-корреспондент РАМН профессор Курцер М.А..

Иммунохимическое исследование проводилось на базе лаборатории отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии ФГУ «ГНЦССП им. В.П.Сербского (Руководитель отдела - академик РАМН д.м.н., профессор Чехонин В.П.). Материалом для исследования послужила сыворотка пуповинной крови плода в объеме 1 мл, полученная при кордоцентезе, и крови матери в объеме Змл, набранной из локтевой вены.

Для количественного определения нейроспецифической енолазы (NSE) в сыворотке крови был применен метод ELISA - твердофазный (гетерогенный) вариант иммуноферментного анализа с пределом чувствительности 128 нг/мл предложенный Engvall Е. и соавт. и Van Weeman B.K. и соавт.. Принцип метода состоит в одновременном взаимодействии антигена изучаемого образца со специфическими антителами, иммобилизованными на твёрдой матрице (первичные антитела) и конъюгатом таких специфических антител с ферментом (вторичные антитела). Количество связанного конъюгата выявляется с помощью хромогенного субстрата, вступающего в реакцию с ферментом. При этом интенсивность приобретённого окрашивания пропорциональна количеству белка в образце. В качестве твёрдой матрицы мы применяли 96-луночные полистерольные планшеты фирмы «Costar» (USA). По результатам определения оптической плотности и известным концентрациям антигенов в стандартных пробах строили калибровочные кривые, которые использовали в дальнейшей работе для определения концентраций NSE в исследуемых образцах биологических жидкостей.

Проведен ретроспективный анализ историй беременности и родов, патолого-анатомических протоколов вскрытий с последующим патоморфологическим и им-муногистохимическим исследованием тканей органов-мишеней 8 женщин, погибших от эклампсии и тяжелой преэклампсии в 2011-2013гг..(основная группа). Группу сравнения составили 3 аутопсийных наблюдения смерти пациенток от других причин. Материал предоставлен Московским патологоанатомическим центром. В морфологическое исследование с изучением иммуногистохимического распределения NSE также были включены компоненты последа здоровых родильниц (п=7) и женщин с преэклампсией (п=16).

Морфологическое исследование проводилось в два этапа. На первом этапе исследовали взятые на аутопсиях органы-мишени (плацента, почки, печень, мозг), которые фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили по стандартной схеме с заливкой кусочков в парафиновые блоки. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по ним описывали основные патоморфологи-ческие изменения. На втором этапе после депарафинизации срезов их инкубирова-

ю

ли с использованием мышиных моноклональных антител к y-NSE фирмы «Novocastra» (клон 5Е2) в готовом разведении в течении 15 мин при температуре 25°С с последующим выявлением их на срезах с помощью системы детекции Kit (NCL-RTU-D) по стандартной технологии ABC. Работа выполнена в ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН, в лаборатории патологии женской репродуктивной системы (зав. лабораторией проф. Милованов А.П.).

Во всех проведенных исследованиях были исключены пациентки с травматическими, опухолевыми, токсическими, нейродегенеративными и другими повреждениями мозга до и во время беременности.

Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т), стандартного отклонения (SD), а также 95% доверительных интервалов (CI). Для определения достоверности разности средних величин использовался критерий Стьюдента (t) для выборок разного объема (п) с последующим вычислением вероятности ошибки (р).Полученные значения t сравнивали с критическими значениями критерия Стьюдента (t) со степенями свободы (П) + п2- 2). Разность средних величин считали достоверной при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В контексте изучаемой проблемы был проведен анализ течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного у женщин с умеренно выраженной и тяжелой ПЭ для выявления наиболее значимых факторов риска развития этого осложнения. При обработке данных, полученных в результате проведенного исследования в анализируемых группах были выявлены различия. Так, клинический анализ показал, что в подгруппе с тяжелой ПЭ достоверно чаще встречались женщины старше 35 лет. Половина из всех пациенток основной группы (50,8%) и 40% контрольной группы были первобеременные. При анализе соматического статуса беременных выявлено, что 95% пациенток с ПЭ имели, как минимум, одно-два экстрагенитальных заболевания. В структуре экстрагенитальных заболеваний у

каждой пятой женщины основной группы наблюдались заболевания сердечно-

11

сосудистой системы, в 63% - хронические заболевания бронхо-легочной системы, у каждой четвертой - заболевания мочевыводящих путей; почти половина пациенток страдали нейрообменно-эндокринными нарушениями, у 6% имели место приобретенные и врожденные тромбофилии. 80,3% пациенток основной группы имели различные гинекологические заболевания. Наиболее часто выявлялись инфекции нижнего отдела половых путей, 15% пациенток страдали бесплодием, у 9,2% из них настоящая беременность наступила после вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ, донация яйцеклеток). Женщины контрольной группы были практически здоровыми. ПЭ во время предыдущей беременности имела место у 16% пациенток основной группы (в контрольной - 3,7%). При анализе течения данной беременности выявлено, что в основной группе неосложненное течение 1 триместра отмечено только в 25%. Среди осложнений в эти сроки преобладали ранний токсикоз (34,1% в 1-й подгруппе и 30,8% во 2-й), угроза прерывания беременности (23,2% и 63,2% соответственно), а также анемия (26,8% и 39,4% соответственно). Однако четкой взаимосвязи между осложненным течением первого триместра беременности и дальнейшим развитием ПЭ у наблюдаемых нами пациенток выявлено не было. Наиболее распространенными осложнениями II триместра в основной группе зарегистрированы угроза прерывания беременности (в 38,3%) и анемия (у каждой третьей). В подгруппе пациенток с тяжелой ПЭ отмечена высокая частота угрозы прерывания беременности (65,8%), (36,8%) признаки фетопла-центарной недостаточности, в 8% отмечено обострение хронического пиелонефрита; у 2 - произошла преждевременная отслойка плаценты. Манифестация симптомов ПЭ в эти сроки отмечена у 47 % женщин 2 подгруппы. Третий триместр характеризовался осложненным течением беременности у всех 120 (100%) женщин основной группы. В группе контроля (81,5%) беременность в эти сроки в основном протекала без осложнений. Кроме развития ПЭ, в основной группе выявлены такие осложнения, как анемия (28% и 47,4% в 1 и 2 подгруппе соответственно), угроза преждевременных родов (11% и 31,6% соответственно). При оценке состояния фетоплацентарной системы общая частота выявления НМППК при ПЭ составила 49%, наиболее тяжелые нарушения отмечены во 2 подгруппе. В подгруппе

12

женщин с умеренной ПЭ задержка роста плода на 2-3 недели диагностирована в 20%, маловодие в 28%, многоводие - в 9%. У женщин с тяжелой преэклампсией ЗРП носила более тяжелый характер: 1-я степень тяжести в 45%, 2-я степень-в 24%. Маловодие отмечено в 29%. У 2 женщин II подгруппы в третьем триместре имела место отслойка плаценты. Согласно нашим исследованиям, у беременных с умеренной ПЭ в 94% наблюдается более позднее начало этого осложнения беременности (после 35 нед). При развитии тяжелой ПЭ в 82% основные симптомы регистрировались до 34 нед беременности.

Общее число новорожденных в основной группе составило 131, из них 11-двойни. Средний вес новорожденных в контрольной группе составил 3450г, в 1 подгруппе - 3055г, во 2-ой - 2050г. В основной группе 30% детей родились в состоянии асфиксии, 43 % имели признаки гипотрофии. Среди новорожденных от матерей с тяжелой ПЭ у 84% был установлен диагноз церебральная ишемия, у 67 % -гипотрофия, в таком же проценте (66,7 %) - СДР, у 16 % - аспирационный синдром. 82% рождены преждевременно. Полученные данные с высокой достоверностью отличаются от тех же показателей у женщин с умеренной преэклампсией.

Проведенный анализ показали, что главными факторами риска развития ПЭ являются: возраст женщины старше 35 лет, первая беременность, сочетанные хронические соматические заболевания, которые можно отнести к микроангиопатиям, а также многоплодная беременность, использование вспомогательных репродуктивных технологий, ПЭ в анамнезе, что соответствует данным литературы.

В ходе проведённых иммунохимических исследований установлено, что белок №Е в сыворотке крови пациенток с физиологическим течением беременности (без ПЭ) и их плодов в значимых концентрациях не определяется (не превышает 9 нг/мл). В случае развития в дальнейшем ПЭ уже в сроки проведения кордоцентеза (22-28 недель) как у беременных, так и их плодов регистрируются достоверно более высокие уровни ^Е (таб.1,2).

Таблица 1

Результаты количественного определения NSE в сыворотке крови беременных при развитии ПЭ и в группе сравнения, М ± ш

Группа сравнения Умеренная ПЭ, п=17 Тяжелая ПЭ, п=5

NSE в сыворотке крови (нг/мл) 6,2 ±2,11 13,6 ±2,22* 19,3 ± 1,51*

*р < 0,05.

Таблица 2

Результаты количественного определения NSE в сыворотке крови плодов при развитии ПЭ и в группе сравнения, М ± ш

Группа сравнения Умеренная ПЭ, п=17 Тяжелая ПЭ, п=5

NSE в сыворотке крови (нг/мл) 8,2± 0,2 18,7±1,19* 29,7± 4,41*

* р < 0,05.

При этом выявлена прямая корреляция между концентрацией МБЕ и тяжестью ПЭ: чем тяжелее протекала в последующем ПЭ, тем выше регистрировались начальные уровни Ы8Е. Сравнительный анализ концентраций исследуемого белка в материнской и плодовой крови в подгруппах с ПЭ показал, что К^Е в сыворотке крови плодов в 1,5-2 раза превышала материнские уровни.

Максимальные значения ИБЕ зарегистрированы у 5 плодов тех беременных, у которых ПЭ диагностирована до 28-30 недель гестации и имела тяжелое прогрессирующее течение, а также у плодов при нарушении плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрии.

Манифестация симптомов ПЭ отмечалась в среднем через 3-4 недели после проведения кордоцентеза и определения высоких уровней Ы5Е.

Учитывая тот факт, что у 19 из 22 женщин, у которых была диагностирована ПЭ, имел место достоверный рост сывороточных уровней Ь'5Е, мы рассчитали

относительный риск развития ПЭ при патологических значениях указанного нейроспецифического белка (таб.3).

Таблица 3

Исследование относительного риска развития ПЭ у пациенток с повышением концентрации ИБЕ в сыворотке крови

ПЭ + ПЭ- Всего

ШЕ> 10 нг/мл 19 2 21

^Е < 10 нг/мл 3 24 27

Всего 22 26 48

Относительный риск развития ПЭ у беременных с достоверным повышением уровней ЫБЕ после 20-22 недель гестации в 9 раз выше такового среди пациенток ее нормальными значениями.

Было проведено иммунохимическое исследование уровней ИБЕ в сыворотке крови беременных с ПЭ и пуповинной крови новорожденных. Анализ полученных результатов показал, что уровни ЫБЕ прогрессивно увеличиваются по мере нарастания тяжести процесса. Так, в подгруппе пациенток с тяжелой ПЭ средние значения указанного белка составили 28,4 нг/мл, что в 1,5 раза превышает его значения у пациенток с умеренной ПЭ (16,9 нг/мл). Для исследования ЫЙН у новорожденных сразу после родоразрешения проводился забор пуповинной крови.

Анализ полученных результатов показал подпороговые уровни данного НСБ в сыворотке крови детей без гипоксически-ишемического поражения ЦНС и при отсутствии ПЭ у матери (в среднем 7 нг/мл). У новорожденных от матерей с ПЭ отмечено достоверное повышение концентрации ЫБЕ по сравнению с контрольной группой, а также выявлена прямая зависимость величины показателя ЫБЕ от степени тяжести ПЭ у матери: 16,8 нг/мл при умеренной ПЭ, 26,2 нг/мл - при тяжелой ПЭ. Нами проанализированы уровни И5Е в сыворотке крови беременных при ПЭ с

признаками ФПН и без них (таб.4). Наиболее высокие концентрации NSE регистрировались при сочетании СЗРП и НМППК.

Таблица 4

Уровни NSE (нг/мл) у беременных с ПЭ на фоне ФПН, М ± ш

Преэкламп-сия СЗРП НМППК СЗРП+НМППК NSE, среднее по группе

п NSE п NSE п NSE

Умеренная 2 15,9±2,9 27 17,6 ±2,47* 2 19,1± 2,61* 16,9±3,23

Тяжелая 26 27,8±1,65 32 29,9 ± 1,63* 18 34,4± 1,84* 28,4± 1,47

* р < 0,05

Гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС у новорожденных, для которого характерно развитие отека головного мозга и гибели части клеток, сопровождается повышением в сыворотке крови содержания №Е - маркера гибели нервных клеток и нарушения проницаемости ГЭБ (таб.5). Указанные изменения отражают процесс повреждения нейронов, индуцированный гипоксией или реперфузионны-ми механизмами. При этом установлена взаимосвязь маркера повреждения нейронов с выраженностью отека ткани головного мозга у новорожденных от матерей с ПЭ.

Таблица 5

Уровни NSE у здоровых новорожденных и у новорожденных с ГИП ЦНС, М ± m

Умеренная ПЭ Тяжелая ПЭ Группа сравнения, п=27

ГИП+,п=20 ГИП-,п=66 ГИП+,п=38 ГИП-,п=7

NSE (нг/мл) 19,1 ±2,23* 13,2±1,62 34,4 ± 2,7* 23,2±3,36 7,8 ± 1,9

*р < 0,05.

Таким образом, исследование роли нейроспецифического белка в этио-патогенезе преэклампсии позволяет сделать следующие выводы: -в сыворотке крови здоровых беременных и пуповинной крови новорожденных ЫБЕ в значимых количествах не определяется (не выходит за пределы референс-ных значений); при развитии ПЭ определяется повышение содержания N81: как у матери, так и у новорожденного;

- достоверное повышение уровня ЫБЕ в сыворотке крови матери по мере прогрес-сирования ПЭ, максимальные его значения при наличии резко выраженных симптомов (анасарка, тяжелая артериальная гипертензия, массивная протеинурия, де-компенсированная плацентарная недостаточность с НМППК) свидетельствуют о важной роли №Е в этиопатогенезе ПЭ и позволяют определить возможность пролонгирования беременности или родоразрешения наряду с клинико-лабораторными показателями;

- повышение концентрации Ы5Е в сыворотке крови плодов, в 1,5-2 раза превышающие те же показатели у матери, а также высокие значения ЫБЕ в пуповинной крови новорожденных, по-видимому, подтверждают плодовый генез исследуемого белка в кровотоке матери при ПЭ;

- у 44,3 % новорожденных от матерей с ПЭ регистрируется гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС (при тяжелой ПЭ - 84,4%), сопровождающееся максимально высокими уровнями ЫБЕ и свидетельствующее о наличии «прорыва» ГЭБ и повреждения нейрональных клеток.

Результаты морфологического н нммуногнстохимического исследования.

Результаты иммуногистохимического исследования Ы8Е в органах-мишенях у женщин, погибших от тяжелой преэклампсии и эклампсии позволили выявить новые механизмы патогенеза ПЭ.

Почки. В почках во всех наблюдениях, помимо типичных шоковых изменений, определяется увеличение мезангиальных и юкстагломерулярных клеток с выраженной иммуновизуализацией ИБЕ, в составе капиллярной сети клубочков и юкстагломерулярного комплекса (рис.1). Возможно, избыточное накопление №Е в

17

мезангиальных клетках является одним из механизмов элиминации этого белка из организма матери. Юкстагломерулярные клетки - видоизмененные гладкомышеч-ные элементы средней оболочки приносящей артериол, содержащие ренин. Избыточный неконтролируемый синтез ренина, в результате диффузного повреждения клубочков, является одной из причин тяжелой артериальной гипертензии при ПЭ, рефрактерной к терапии.

Рис.1. Почки женщины, умершей от тяжелой преэклампсш. Иммуноэкспрессия ЫБЕ в капиллярах коллабированных клубочков и в юкстагломерулярных клетках (ув.х400).

Метод иммуновизуализации ЫБЕ в почках погибших от тяжелой преэкламп-сии и эклампсии позволил также выявить тотальную десквамацию эндотелиально-го слоя приносящих и выносящих артериол, указывающую на крайнюю степень эндотелиоза у этих пациенток (рис.2).

Рис. 2. Почки женщины, умершей от эклампсии. Тотальная десквамация, полное «слущивание» пласта Ы5Е-положителъных эндотелиоцитов в приносящей арте-риоле (тяжелая форма эндотелиоза) (ув. х400).

Печень. Исследования ткани печени у погибших женщин показали, что в 40 % она имела характерный внешний вид - «эклампсическая печень». Иммуногисто-химическое исследование печеночной ткани позволило выявить резкое увеличение звездчатых ретикулоэндотелиоцитов с выраженной иммуноэкспрессией ИБЕ (рис.3). Поскольку основная функция ретикулоэндотелиоцитов - макрофагальная, то столь значительное увеличение их числа у женщин, погибших от преэклампсии

и эклампсии свидетельствует о недостаточном поглощении избытка Ы8Е, циркулирующей в крови портальной системы.

Рис.3.Печень женщины, погибшей от эклампсии: выраженная экспрессия в ретикулоэндотелиоцитах синусоидов. гипертрофия окружающих гепатоцитов (крупные ядра, двуядерные формы) (ув. х400).

Головной мозг. Иммуногистохимическая визуализация ^Е позволила четко определить тяжелую патологию клеток коры головного мозга: в наружном зернистом слое выявляются лишь безъядерные контуры пирамидных клеток; в наружном пирамидном и внутреннем зернистом слоях наиболее важный, внутренний пирамидный (ганглионарный) слой содержит лишь единичные крупные нейроны -клетки Беца (рис 4). При больших увеличениях более детально видны разные этапы гибели нейронов (вплоть до полного некроза), в которых практически отсутствует экспрессия ЫвЕ.

Рис 4. Иммуновизуализация ЫБЕ-положительных клеток в коре головного мозга женщины, погибшей от преэклампсии на 5-е сутки после родоразрешения (кесарево сечение).

Важным фактом является обнаружение интенсивной экспрессии ЫБЕ в эндотелии мозговых капилляров (рис.5). Эндотелиоциты были полностью десквамиро-ваны и сгруппированы комками внутри просветов сосудов в результате выраженного окружающего отека. Местами отмечается тотальное слущивание эндотели-альной выстилки мозговых сосудов на различных участках.

Рис. 5. Иммуновизуализация ИБЕ в эндотелии мозговых капилляров у пациентки, погибшей от эклампсии. Эндотелиоциты полностью десквамированы и сгруппированы комками внутри просветов сосудов (ув. х 400).

Таким образом, иммуногистохимические особенности головного мозга у погибших от эклампсии свидетельствуют о повреждении клеток коры головного мозга, наличии тяжелого эндотелиоза церебральных сосудов, накоплении И5Е в поврежденном эндотелии, что может свидетельствовать о «прорыве» ГЭБ матери.

Плацента. При исследовании ткани плаценты у здоровых женщин с нормальным течением беременности выявлена слабая и неопределенная иммуновизуализация Ы8Е в синцитотрофобласте ворсин и отсутствие ЫБЕ в клетках инвазирующего цитотрофобласта. У женщин с ПЭ, особенно при ее тяжелом течении, доминирует незавершенная гестационная перестройка миометральных сегментов спиральных артерий матки с утолщением мышечной оболочки и повреждением эндотелиальной выстилки сосудов.Иммуногистохимическое исследование Ы8Е позволило обнаружить этот белок в инвазирующих клетках цитотрофобласта, находящихся в стенке узкого эндотелиального сегмента и в отдельных многоядерных клетках, в адвенти-ции сохраненной стенки миометрального сегмента артерии (рис.6).

Рис. б. Маточно-тацентарная область пациентки, умершей от тяжелой преэк-лампсии. Ы5Е-положителъные инвазирующие клетки интерстициалъного цитотрофобласта (стрелки) в составе стенки узкого эндометриального сегмента ма-точно-плацентарной артерии (ув. х 200).

Экспрессия Ы5Е при ПЭ и эклампсии также обнаружена во внутрисосуди-стом цитотрофобласте, который проникает в эндотелиальную выстилку миомет-

> / г . ' • -

рального сегмента маточно-плацентарной артерии. Иммуногистохимическое исследование ЫБЕ в плаценте показало слабую иммуноэкспрессию лишь в активных синцитиальных почках ворсин. Синцитотрофобласт, как и в группе сравнения, был негативен в отношении ЫБЕ по всей поверхности ворсин.

Полученные нами данные о роли нейроспецифических белков (ЫБЕ) развивающегося мозга плода в генезе преэклампсии и, возможно, плацентарной недостаточности, предшествующей ПЭ, открывают новые возможности в понимании повреждения эндотелия и развитии эндотелиальной дисфункции, специфических особенностей ПЭ, прогностических возможностях её развития. Иммуноморфоло-гические исследования позволили понять, почему при тяжелой ПЭ и после Э возникают жизненно опасные ситуации, требующие прерывания «опасной» беременности: нарушается или исчезает рецепция сосудов из-за тотальной отслойки эндотелиальной выстилки. Отек головного мозга имеет не только вазогенный, но и ци-тотоксический характер. В почках продуцируется и накапливается ренин, что вызывает рефрактерность артериальной гипертензии к антигипертензивным препаратам. Печень теряет способность к элиминации чужеродных аллогенных нейроспецифических белков головного мозга плода. Остается загадкой значение в ин-вазирующем цитотрофобласте плаценты, которая при ПЭ не обеспечивает в полной мере потребности плода.

ВЫВОДЫ

¡.Основными значимыми факторами риска развития ПЭ являются:наличие нескольких сопутствующих сочетанных экстрагенитальных заболеваний;возраст беременной старше 35 лет;многоплодная беременность;наступление беременности-после использования вспомогательных репродуктивных технологий;ПЭ в анамнезе.

2.Повышение концентрации ^Е в сыворотке крови матери и плода является прогностическим критерием развития ПЭ, манифестация клинических симптомов которой происходит через 3-4 нед после выявления повышенных уровней данного нейроспецифического белка плода.

3.Беременность при ПЭ сопровождается синдромом «отторжения плода», которая включает хроническую плацентарную недостаточность (снижение МППК, ЗРП, маловодие), почти постоянную угрозу позднего выкидыша и преждевременных родов, преждевременную отслойку плаценты.

4.У беременных с тяжелой ПЭ имеет место почти 2-кратное повышение концентрации Ы8Е в сыворотке крови (28,4±0,04 нг/мл), достоверно превышающие те же показатели у пациенток с умеренной ПЭ (16,9±0,03 нг/мл). Максимальные уровни

в сыворотке крови беременных регистрируются при ранней манифестации (22-26 нед) ПЭ ( 29,9 ±0,063нг/мл), а также при сочетании ПЭ с ПН (34,4±0,08 нг/мл). Наиболее высокие уровни №Е отмечены у новрожденных с гипоксии-чески-ишемическими повреждениями головного мозга (34,4±2,7 нг/мл).

5. Основным звеном поражения при ПЭ являются эндотелиоциты сосудов системы микроциркуляции. При тяжелой ПЭ и Э происходит повреждение эндотелиоцитов вплоть до тотальной отслойки эндотелиальной выстилки на отдельных участках сосудов (головного мозга, печени, почек), что сопровождается потерей их феноти-пических свойств. При этом имеется скопление ЫЯН-положительных клеток в расслоившейся эндотелиальной выстилке.

6. В почках при ПЭ, кроме клубочкового эндотелиоза, выявлена пролиферация юк-стамедуллярных клеток и клеток, продуцирующих ренин, что может ассоциироваться с неконтролируемой артериальной гипертензией.

7. В печени имеются признаки нарушения элиминации и накопления ЫБЕ, что сопутствует тяжелому течению ПЭ.

8. Повреждение эндотелия артериол и капилляров на отдельных участках сосудов головного мозга (вплоть до тотального «слущивания» эндотелиоцитов) ассоциировано с «прорывом» ГЭБ и массивным выбросом ИБЕ в церебральный кровоток. Патоморфологические изменения в тканях головного мозга у женщин, погибших от тяжелых форм преэклампсии и эклампсии, свидетельствуют о тяжелой ишеми-ческой энцефалопатии с массивным повреждением двигательных нейронов коры и глиальных клеток, что может способствовать возникновению судорожных приступов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом тяжелой эндотелиальной дисфункции, глубоких изменений эндотели-альной выстилки сосудов при ПЭ следует крайне осторожно относиться к применению лекарственных препаратов и объемной инфузионной терапии.

2. При ранней манифестации ПЭ (до 27-33 нед беременности) необходимо своевременно решить вопрос о возможности пролонгирования «опасной беременности» с учетом жизненных показаний состояния матери и плода.

3. Для оптимизации прогнозирования ПЭ следует учитывать не только факторы риска развития этого осложнения, но и плацентарную недостаточность в первой половине беременности, возможность повышения проницаемости ГЭБ и проникновения НСБ развивающегося мозга плода в материнский кровоток.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Сидорова И.С., Курцер М.А., Никитина H.A., Рзаева A.A. Роль плода в развитии преэклампсии. Акушерство и гинекология. 2012; 5, 23-28.

2. Сидорова И.С., Унанян А.Л.,Никитина H.A., Рзаева A.A., Кинякин В.В.. Сравнительная оценка молекулярных и иммуногистохимических маркеров иммунного повреждения эндотелия сосудов у беременных с артериальной гипертензией и преэклампсией. Акушерство, гииекология и репродукция. 2012; 6, 4, 29-32.

3.Сидорова И.С., Никитина H.A., Унанян А.Л., Рзаева A.A., Кинякин В.В.. Патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к ведению беременных с артериальной гипертензией и преэклампсией. Акушерство и гинекология. 2013; 2, 35-40.

4. Сидорова И.С., Никитина H.A., Унанян А.Л., Рзаева A.A., Кинякин В.В.. Оценка эффективности терапии преэклампсии в зависимости от тяжести гестаци-онной дисфункции эндотелия. Российский вестник акушера-гннеколога. 2013; 3, 4-8.

5. Никитина H.A., Сидорова И.С., Рзаева A.A.. Оценка эффективности терапии преэклампсии на основании исследования динамики биохимических маркеров

23

эндотелиальной дисфункции. V Всероссийский Конгресс «Амбулаторно-ноликлиническая помощь - в эннцентре женского здоровья», сборник тезисов.

Москва, 2013,55.

6. Никитина H.A., Сидорова И.С., Рзаева A.A.. Комплексная оценка состояния эндотелия при преэклампсии путем определения биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции. V Всероссийский Конгресс «Амбулаторно-ноликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья», сборник тезисов. Москва, 2013, 268.

7. Рзаева A.A., Сидорова И.С., Мурашко A.B., Никитина H.A.. Роль нейро-специфических белков NSE и GFAP в прогнозировании преэклампсии. V Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья», сборник тезисов. Москва, 2013,295.

8. Сидорова И.С., Милованов А.П., Никитина H.A., Бардачева A.B., Рзаева A.A.. Тяжелая преэклампсия и эклампсия - критические состояния для матери и плода. Акушерство и гинекология. 2013; 12, 34-40.

9. Сидорова И.С., Милованов А.П., Никитина H.A., Рзаева A.A.. Патоморфо-логические особенности изменений в почках при тяжелой преэклампсии. Российский вестник акушера - гинеколога. 2014; 1, 4-9.

10. Сидорова И.С., Милованов А.П., Никитина H.A., Рзаева A.A.. Патоморфо-логические особенности повреждений мозга при тяжелой преэклампсии и эклампсии. Акушерство и гинекология. 2014; 3, 44-48.

Список сокращений

гип гипоксически-ишемическое поражение

ГЭБ гематоэнцефалический барьер

ЗРП задержка роста плода

ктг кардиотокография

мпк маточно-плацентарный кровоток

нмппк нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока

НСБ нейроспецифические белки

ПН плацентарная недостаточность

пэ преэклампсия

СДР синдром дыхательных расстройств

СЗРП синдром задержки роста плода

УЗИ ультразвуковое исследование

ФПН фетоплацентарная недостаточность

цнс центральная нервная система

э эклампсия

эко экстракорпоральное оплодотворение

нейспецифическая енолаза

Подписано в печать: 21.05.2014 Объем: 1.5 усл.пл. Тираж: 100 экз. Заказ № 957 Отпечатано в типографии «Реглет» 101000, г. Москва, Пл. Мясницкие Ворота д.1, стр.3 (495) 971-22-77 \v\vw.reglet.ru