Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Альфа-амилаза в комплексной оценке тяжести преэклампсии

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВА МАРИЯ ЛЕОНИДОВНА

АЛЬФА-АМИЛАЗА В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

ПЕРМЬ 2011

005002552

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития России» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гребенкин Борис Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России»

Падруль Михаил Михайлович

кандидат медицинских наук, главный врач МСЧ № 9, г. Пермь

Петухов Валерий Николаевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного постдипломного образования «Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»

Защита состоится «.

2

/О

_2011 г. в __часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России »(614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www. psma. ru с авторефератом.

Автореферат разослан «_» ^-^/''f 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, S? /П

профессор n/у/у\ Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Преэклампсия — это осложнение беременности, в основе которого лежат расстройства общего кровообращения. До настоящего времени преэклампсия остается одним из самых тяжелых осложнений беременности (Errol R. Norwitz, 2005; Ruwan С. Wimalasundera, 2005; Jamie L. Resnik, 2005). В России частота преэклампсии из года в год увеличивается и достигает 16 — 21 % (Никологорская Е.В., 2005; Мозговая Е.В., 2008; Сидорова И.С., 2008).

Не вызывает сомнения, что наиболее перспективным путем профилактики тяжелой формы преэклампсии являются мероприятия, направленные на предупреждение развития и прогрессировать полиорганной дисфункции (Мозговая Е.В., 2008). Гестационный процесс, являющийся мощным стрессором, приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов у беременных с недостаточностью адаптационных систем. Дизадаптация выражается в развитии системных нарушений в организме беременной: эндотелиальной дисфункции, ДВС-синдроме, недостаточности калликреин-кининовой системы, нарушении соотношения вазоконстрикторов и вазодиляторов. Системные нарушения приводят к гиповолемии, централизации кровообращения, к диффузионно-перфузионной недостаточности жизненно важных органов, прежде всего почек, печени, миокарда, легких, головного мозга.

Для оценки степени тяжести гестоза, учитывая вовлечение в патологический процесс различных органов и систем, предложено множество критериев: для оценки функции печени и почек - определение креатинина, мочевой кислоты, АСаТ, AJIaT; сосудистой дисфункции -уровень простациклина, тромбоксана, фибронектина, гомоцистеина, оксида азота, цитокинов, молекул клеточной адгезии и др. Для суждения о состоянии коагуляционной и фибринолитической систем показано определение тканевого активатора плазминогена, тромбоцитов, фибриногена,

антитромбина - III, фактора Виллебранда и др.; при наличии оксидантного стресса изучают пероксиды липидов, антиоксиданты, липопротеины; для оценки состояния фетоплацентарной системы - ХГЧ, кортикотропный рилизинг-гормон, плацентарный фактор роста, альфа-фетопротеин, ингибин, активин, электролиты и др. (Сидорова И.С., 2008).

Неизученным остается вопрос о возможности использования теста на альфа-амилазу как маркера дисфункции поджелудочной железы при синдроме полиорганной недостаточности в комплексной оценке степени тяжести преэклампсии.

Цель исследования:

Изучить изменение уровня альфа-амилазы в сыворотке крови беременных с преэклампсией различной степени тяжести, а также без таковой, и оценить целесообразность использования данного критерия в комплексной оценке степени тяжести преэклампсии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические и лабораторные критерии диагностики преэклампсии у беременных группы высокого риска.

2. Изучить содержание альфа-амилазы в сыворотке крови беременных с преэклампсией различной степени тяжести. Выявить зависимость между тяжестью преэклампсии и уровнем альфа-амилазы в сыворотке крови.

3. Разработать метод комплексной оценки степени тяжести преэклампсии на основе дополнительного определения уровня альфа-амилазы в сыворотке крови.

4. Оценить прогностическую значимость определения уровня альфа-амилазы в сыворотке крови для развития тяжелой преэклампсии.

Научная новизна.

Впервые определена значимость измерения уровня альфа-амилазы в сыворотке крови у беременных с различной степенью тяжести преэклампсии

фермента достигал нормальных значений в 65,4 % случаев. У остальных женщин нормализация показателя в сыворотке крови произошла к 7-м суткам. У пациенток II группы, с развившейся тяжелой преэклампсией и эклампсией, нормализация показателя произошла к 7-м суткам послеродового периода.

Выполненный нами корреляционный анализ показал наличие выраженной связи между альфа-амилазой и протеинурией (Л = 0,76; р<0,001), альфа-амилазой и III степенью тяжести замедления внутриутробного развития плода (Я = 0,94; р<0,001), альфа-амилазой и генерализованными отеками (Я = 0,81; р<0,001). С артериальным давлением корреляционной связи не получено, так как одна из основных целей лечения преэклампсии - это нормализация артериального давления.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что определение уровня альфа-амилазы в сыворотке крови является эффективным методом диагностики и прогноза полиорганной дисфункции в комплексной оценке степени тяжести преэклампсии.

По данным литературы терапия гидроксиэтилированными крахмалами может вызывать гиперамилаземию (Ланцев Е.А., 2010).

Нами обследована группа из 8 пациенток, получавших терапию ГЭК по поводу преэклампсии различной степени тяжести. Этим беременным были проведены клинические, лабораторные и инструментальные исследования, в ходе которых установлено, что 3 женщины (37,5%) страдали тяжелой преэклампсией, 5 (62,5%) - преэклампсией средней степени тяжести. Полученные данные свидетельствуют о том, что терапия ГЭК вызывает повышение уровня альфа-амилазы в сыворотке крови у женщин с различной степенью тяжести преэклампсии, что может привести к неправильной трактовке критерия.

Таким образом, можно утверждать, что способ определения уровня альфа-амилазы в сыворотке крови является чувствительным (87 %) и

специфичным (95 %) методом диагностики тяжелой преэклампсии. Уровень альфа-амилазы в сыворотке крови коррелирует с общепринятыми критериями тяжелой преэклампсии, что доказывает возможность применения данного теста в комплексной оценке степени тяжести преэклампсии.

Наше исследование позволило разработать алгоритм тактики ведения беременных с преэклампсией в стационарах 3-го уровня (рис. 6)

Рис. 6. Алгоритм ведения беременных с преэклампсией.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана согласно требованиям ВАК, изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 182 источника, из которых 79 иностранных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 26 рисунками.

Связь работы с научными программами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России», номер государственной регистрации -01.2.00709666.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Выполнено аналитическое, наблюдательное проспективное исследование с элементами анализа клинических решений на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России» на базе Перинатального центра ГУЗ «Ордена «Знак почета» Пермской краевой клинической больницы в период 2009 -2011 гг.

В I (основную) группу вошли 4В беременных с преэклампсией тяжелой степени (АД больше 160/110 мм рт. ст. при измерении осциллометрическим методом, протеинурия 1+ или более при использовании индикаторных полосок или более 1 г белка в сутки, генерализованные отеки). В сроке до 28 недель - 4 пациентки, 28 - 34 недели - 28, 35 - 37 недель - 9, больше 37 недель - 7 беременных. II группу (сравнения) составили 47 женщин с преэклампсией средней степени тяжести (АД 140 - 159/90 - 109 мм рт. ст. при измерении осциллометрическим методом, протеинурия менее 1+ при

использовании индикаторных полосок или менее 1 г белка в сутки, отеки голеней и передней брюшной стенки). В сроке до 28 недель - 2 пациентки, 28 - 34 недели - 4 пациентки, 35 - 37 недель - 8, больше 37 недель - 33, беременных. Критерии исключения: наличие симптомов острого панкреатита (боли в эпигастральной области иррадиирующие в спину, позвоночник, в левое подреберье и левый реберно-позвоночный угол в виде левостороннего полупояса, в область сердца, в левую ключицу; диспепсические явления -рвота, запоры, поносы), наличие хронического панкреатита, язвенной болезни желудка и ДПК и заболеваний гепато-билиарной системы в анамнезе, терапия гидроксиэтилированными крахмалами (ГЭК) перед забором крови. Критерии исключения определялись на основании жалоб, анамнеза пациенток, а также терапевтического диагноза. III (контрольную) группу составили 25 пациенток без клинических проявлений преэклампсии и острого панкреатита, не получавших терапию ГЭК. В сроке до 28 недель - 1 пациентка, 28 - 34 недели - 2 пациентки, 35 - 37 недель - 6, больше 37 недель - 16 беременных. Дополнительную группу, для определения влияния ГЭК на уровень альфа-амилазы в сыворотке крови, составили 8 женщин, получавших накануне обследования терапию гидроксиэтилированными крахмалами по поводу преэклампсии различной степени тяжести.

Диагностика преэклампсии проводилась согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (шифры: 014.0; 014.1; 015.0; 015.1; 015.2). В соответствии с поставленными целью и задачами был сформулирован диагностический алгоритм для обследуемых групп. Степень тяжести преэклампсии оценивали по основным критериям (гипертензия, протеинурия, отеки). Дополнительно для оценки тяжести преэклампсии определяли уровень тромбоцитов, фибриногена, общего белка крови, АЛаТ, АСаТ, креатинин, мочевину, оценивали состояние глазного дна. Для диагностики состояния плода применяли допплерометрию, ультразвуковой динамический контроль прироста фетометрических параметров. Так же для

оценки степени тяжести преэклампсии был использован предложенный нами способ определения уровня альфа-амилазы в сыворотке крови (патент на изобретение № 2426129 по заявке № 2010120560/15 от 10.08.2011 г. «Способ диагностики гестоза тяжелой степени»). Всем женщинам выполняли венепункцию кубитальной вены и забирали венозную кровь в количестве 5 -6 мл в вакуумную пробирку для исключения попадания в исследуемую среду слюны и пота, так как они содержат амилазу и могут вызвать снижение точности результатов. Определение уровня альфа-амилазы в сыворотке крови обследуемых беременных выполнялось количественным колориметрическим методом с использованием в качестве субтрата 4,6 -этилиден-п-нитрофенил-альфа, D-мальтогептаосайд (этилиден-Г7-ПНФ) с помощью биохимического аппарата - автомата COBAS INTEGRA 400 plus (ROSH).

Результат оценивали следующим образом:

• Уровень альфа-амилазы 28 - 100 Ед/л - нет преэклампсии или преэклампсия средней степени тяжести;

• Уровень альфа-амилазы >100 Ед/л - наличие дисфункции поджелудочной железы, преэклампсия тяжелой степени.

У пациенток, родоразрешенных по поводу преэклампсии тяжелой степени, в послеродовом периоде проводилось повторное определение уровня альфа-амилазы в сыворотке крови.

Статистический анализ проведен с помощью компьютерных программ "BIOSTAT", "Microsoft Excel ХР", "Statistica 6.1 (StatSoft,USA)". Для анализа динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и ошибку репрезентативности средней арифметической (ш). Определение показателя существенной разницы между двумя средними арифметическими и ошибками репрезентативности проводили по критерию Стьюдента (t). Разница считалась достоверной при уровне значения р< 0,05, то есть когда

вероятность различия была более 95%. При расчете показателей в группах наблюдений с количеством пациенток менее 30 использована поправка Ван дер Вардена. Корреляционный анализ исследуемых показателей проводился по критерию Спирмена, корреляция считалась достоверной при р < 0,05. Расчет чувствительности и специфичности проводился по формулам.

ТЕСТ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Есть Нет

Положительный а Ь

Отрицательный с (1

а - истинно положительный; Ь - ложноположительный; с - ложноотрицательный; с! - истинно отрицательный.

Чувствительность - это доля лиц с положительным тестом среди имеющих заболевание. Ч = а/(а+с)

Специфичность - это доля лиц с отрицательным тестом среди здоровых. С = с1/(Ь+с1)

Прогностическая значимость положительного результата - это вероятность заболевания при положительном результате теста. ПЗ «+» = а/(а+Ь)

Прогностическая значимость отрицательного результата - это вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста. ПЗ «-» = с/ (с+с1)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении акушерского анамнеза выявлено, что у пациенток I и II групп одинаковое количество родов (1,5±0,02). Оперативные роды чаще встречались у женщин III группы (26 %). В I и II группах первородящие

пациентки превалировали над повторнородящими (56,3 % и 62 % против 43,7 %, 38 % соответственно), тогда как в III группе повторнородящих оказалось больше (68 % против 32%). Из полученных данных следует, что первая беременность чаще осложняется преэклампсией.

При анализе перенесенных гинекологических заболеваний обнаружено, что в нозологической структуре лидирует эктопия шейки матки (25 %, 30 % и 37 % в I, II и III группах соответственно). Среди воспалительных заболеваний органов малого таза превалировали кольпит (27 %, 27,6 % и 14,8 % соответственно в I, II и III группах) и хронический аднексит (27 %, 30 % и 26 % в I, II и III группах соответственно). Хронический эндометрит чаще выявлялся у пациенток I группы - 14,6 %. Миома матки и эндометриоз в обследуемых группах встречались редко (2 %, 6,4 % и 7,4 % в I, II и III группах соответственно).

Достоверных различий между группами по экстрагенитальной патологии обнаружено не было. Превалировали такие заболевания как анемия, миопия, хронический гастрит вне обострения, хронический пиелонефрит вне обострения, ожирение. Однако тяжелая преэклампсия чаще возникала на фоне СВД по гипертоническому типу и пиелонефрита. Следует отметить, что во всех группах практически отсутствовали абсолютно здоровые пациентки, ввиду того, что исследование проводилось на базе стационара высокой степени риска краевого значения, в который госпитализируются женщины с тяжелой соматической патологией. Однако необходимо заметить, что критерием исключения явились заболевания гепато-билиарной системы, язвенная болезнь желудка и ДПК, острый и хронический панкреатиты, т.е. та нозология, которая может способствовать повышению активности альфа-амилазы в сыворотке крови.

Проанализировано течение гестационного периода у обследованных женщин. Обнаружено, что такое осложнение беременности как токсикоз достоверно чаще встречалось у пациенток I группы (29,2 % по сравнению с

женщинами контрольной и II групп, где этот показатель составил 14,8 % и 19,1 % соответственно (р< 0,05). Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что беременные с ранним токсикозом являются группой риска для развития тяжелой преэклампсии. Достоверных отличий между обследуемыми группами относительно угрожающего выкидыша выявлено не было.

Доля многоплодной беременности в I группе достоверно выше, чем в контрольной - 12,5 % против 7,4 % соответственно (р<0,05), что позволяет считать данный показатель фактором риска развития тяжелой преэклампсии. Достоверной разницы между I и II группами выявлено не было.

Антенатальная асфиксия плодов достоверно чаще (р<0,05) зафиксирована в I группе по сравнению со II (6,2 % против 2,1 %), в контрольной группе указанное осложнение не встречалось.

При анализе классических критериев, используемых для диагностики преэклампсии, обнаружено, что степень выраженности отеков увеличивается вместе со степенью тяжести преэклампсии (рис. 1). Однако чувствительность

специфичность 79 %, результата 65,5 %,

И нет отеков

□ отеки голеней и брюшной стенки

53 генерализованные отеки

указанного критерия составила 39,6 %, прогностическая ценность положительного отрицательного - 44 %.

Рис. 1. Выраженность отеков по группам.

При оценке уровня артериального давления в обследуемых группах выявлено, что как систолическое, так и диастолическое давление возрастают вместе со степенью тяжести преэклампсии (рис. 2). Уровень систолического артериального давления в группе пациенток с тяжелой преэклампсией составил 155,3±0,35 мм рт. ст., тогда как во II и III группах этот показатель был достоверно ниже (р<0,01) и соответствовал 143,6±0,33 мм рт. ст. и 110,2±0,47 мм рт. ст. Чувствительность признака составила 50 %, специфичность - 76,6 %. Прогностическая ценность положительного результата 68,6 %, отрицательного - 40 %. Показатели диастол и ческого артериального давления также возрастали с тяжестью преэклампсии, в I группе достигали 99,0±0,19 мм рт. ст., тогда как во II и III группах уровни диастолического АД были достоверно ниже (р<0,01) и составили 91,8±0,2 мм рт. ст. и 70,8±0,39 мм. рт. ст. соответственно. Чувствительность критерия -77,1 %, специфичность - 59,6%, прогностическая ценность положительного результата - 66,1 %, отрицательного - 28,2 %. Низкая чувствительность, специфичность и прогностическая ценность результатов объясняются тем, что беременные получали гипотензивную терапию на догоспитальном этапе.

мм рт. ст.

АД систолическое АД диастолическое

Рис. 2. Показатели артериального давления в обследуемых группах.

Уровень протеинурии (рис. 3) был достоверно выше (р<0,001) в I группе (1,57±0,04 г/л) по сравнению со II и III группами (0,37±0,01 г/л и 0,01 ±0,001 г/л соответственно). Чувствительность критерия составила 46 %, специфичность - 85,4 %, прогностическая ценность положительного результата - 78,6 %, отрицательного - 38,8 %.

1,8 1,6 1,4 1,2 = 1 ^ 0,8 0,6 0,4 ОД О

Рис. 3. Протеинурия в обследуемых группах.

При комплексной оценке показателей систолического, диастолического артериального давления, выраженности отечного синдрома и протеинурии чувствительность составила 85,7 %, специфичность - 100 %, прогностическая ценность положительного результата - 100 %, отрицательного - 17 %.

При анализе дополнительных критериев преэклампсии обнаружено, что замедление внутриутробного развития плода III степени достоверно чаще встречалась у женщин с тяжелой преэклампсией - 25 % (р<0,05) в сравнении с пациентками II и III групп, где этот показатель составил 6,4 % и 7,4% соответственно. Чувствительность признака - 25 %, специфичность - 93,6 %, прогностическая ценность положительного результата - 80 %, отрицательного - 45 %.

При исследовании состояния глазного дна обнаружено, что сужение артерий достоверно чаще (р<0,05) происходит у пациенток с тяжелой преэклампсией (62,5 %), чем у беременных II и III групп (38,3 % и 26 %

..........1,57................. ....................

|||||||

ш

0,37 '

[' 1 1

0,01

I группа II группа III группа

соответственно). Чувствительность критерия - 62,5 %, специфичность -61,7 %, прогностическая ценность положительного результата - 62,5 %, отрицательного - 38,3 %. Расширение вен на глазном дне достоверно чаще встречалось у женщин с тяжелой преэклампсией - 50 % (р<0,05) в сравнении со II и III группами (27,6 % и 11,1 % соответственно). Чувствительность признака - 50 %, специфичность - 72.3 %, прогностическая ценность положительного результата - 65 %, отрицательного - 41,4 %.

При анализе показателей допплерометрии обнаружено, что «нулевой» кровоток наблюдается только в I группе, чувствительность критерия -10,4%, специфичность - 100 %, прогностическая ценность положительного результата - 100 %, отрицательного - 47,8 %. Сочетанные нарушения кровотока в маточных артериях и артерии пуповины в I группе достоверно чаще встречались (р< 0,05), чем во II группе (46 % против 32 %). Таким образом, для преэклампсии тяжелой степени характерна и тяжелая степень нарушения фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока.

Проведенное нами исследование типов гемодинамики методом объемной компрессионной осциллометрии подтверждает общепризнанное мнение, что гипокинетический тип кровообращения ассоциирован с тяжелыми формами преэклампсии, и является проявлением органной дисфункции. Чувствительность гипокинетического типа гемодинамики в отношении тяжелой преэклампсии составляет 79 %, специфичность - 75 %, прогностическая ценность положительного результата - 77,55 %, отрицательного - 6 %.

Был проведен анализ гематологических показателей в обследуемых группах. Во всех группах наблюдался повышенный уровень палочкоядерных нейтрофилов, достоверных различий не выявлено. Лимфопения была диагностирована во II и III группах, в I группе уровень лимфоцитов находился на нижней границе нормы, достоверных различий между

группами не было. Уровни тромбоцитов и гематокрита во всех группах находились в пределах нормальных значений.

При изучении показателей биохимического анализа крови выявлено, что уровень общего белка у женщин I и II группы составляет соответственно 57,3±0,2 г/л и 63,6±0,15 г/л, что достоверно ниже (р<0,001), чем в III группе, где этот показатель составил 65,7±0,2 г/л. Чувствительность показателя гипопротеинемии составила 81,25 %, специфичность - 49 %, прогностическая ценность положительного результата - 64 %, отрицательного - 28 %. О дисфункции печени свидетельствуют высокие уровни AJIaT и АСаТ в I группе (50,2±2,1 Ед/л и 75,3±2,8 Ед/л соответственно), что достоверно выше (р<0,001), чем во II и III группе (20,5±0,38 Ед/л, 28,3±0,39 Ед/л и 13,5±0,23 Ед/л, 19,7±0,3 Ед/л соответственно). Чувствительность AJIaT составила 27,1 %, специфичность -87,2 %, прогностическая ценность положительного результата - 68,4 %, отрицательного - 46 %. Чувствительность АСаТ - 56,25 %, специфичность -68,1 %, прогностическая ценность положительного результата - 64,3 %, отрицательного - 39,6 %. Показатели глюкозы, креатинина и мочевины находились в пределах нормальных значений.

В обследуемых группах было выполнено определение уровня альфа-амилазы в сыворотке крови предложенным нами способом (патент на изобретение № 2426129 по заявке № 2010120560/15 от 10.08.2011 г. «Способ диагностики гестоза тяжелой степени»).

Получены следующие результаты (рис. 4): у 83 % пациенток II группы и 96 % женщин III группы уровень альфа-амилазы находился в пределах 28 -100 Ед/л, что соответствует варианту нормы. У 8 беременных с преэклампсией средней степени тяжести и 1 пациентки контрольной группы отмечено повышение уровня фермента в сыворотке крови >100 Ед/л. У 85,4% пациенток I группы показатель альфа-амилазы составил >100 Ед/л, что

свидетельствует о дисфункции поджелудочной железы при тяжелой преэклампсии.

I группа II группа III группа

Рис. 4. Уровень альфа-амилазы в обследуемых группах. Уровень альфа-амилазы (рис. 5) в сыворотке крови беременных 1 группы был достоверно выше (р<0,001), чем у пациенток II и III групп (150,7±2,28 Ед/л против 70,9±0,74 Ед/л и 54,5±0,77 Ед/л соответственно).

Рис. 5. Показатели уровня альфа-амилазы в обследуемых группах.

Пациенткам с преэклампсией средней степени тяжести в динамике от 3 до 7 суток проводилась динамическая оценка уровня альфа-амилазы в сыворотке крови. В процессе наблюдения отрицательная динамика произошла у 6 беременных. Выявлено, что у 2-х женщин с преэклампсией

средней степени тяжести произошло утяжеление состояния до преэклампсии тяжелой степени, обе беременные были родоразрешены путем кесарева сечения в экстренном порядке в сроке 36 и 38 недель. У 4-х пациенток с преэклампсией средней степени тяжести развилась эклампсия - у 1 женщины во время беременности, она родоразрешена путем кесарева сечения в экстренном порядке в 27 недель; у 2-х - в родах, родоразрешены путем кесарева сечения в экстренном порядке в сроке 36 и 38 недель; у 1 пациентки в позднем послеродовом периоде - на 2-е сутки после самостоятельных родов в сроке 32 недели. Кроме того, у 1 пациентки с преэклампсией средней степени тяжести и нормальным уровнем альфа-амилазы в сыворотке крови развилась эклампсия, беременная родоразрешена путем кесарева сечения в экстренном порядке в 30 недель. Для диагностики степени тяжести преэклампсии чувствительность критерия составила 87 %, специфичность -95 %, прогностическая ценность положительного результата - 96 %, отрицательного - 15,2 %. Чувствительность критерия для прогноза тяжелой преэклампсии составила 86 %, специфичность - 95 %, прогностическая ценность положительного результата - 75 %, отрицательного - 0,4 %.

При дополнении классических критериев преэклампсии определением уровня альфа-амилазы в сыворотке крови чувствительность составила 98,2 %, специфичность - 95,1 %, прогностическая ценность положительного результата - 96,5 %, отрицательного - 2,5 %.

Из полученных результатов следует, что беременным с преэклампсией средней степени тяжести целесообразно проводить дополнительное определение уровня альфа-амилазы в сыворотке крови для выявления группы пациенток с тяжелыми формами гестоза либо угрожаемых по их развитию.

Кроме того, у женщин, в сыворотке крови которых уровень альфа-амилазы был отличен от нормального (>100 Ед/л), после родоразрешения был проведен повторный анализ на 3-й и 7-е сутки послеродового периода. У беременных I группы к 3-м суткам послеродового периода уровень

в комплексном обследовании для выявления полиорганной дисфункции. При тяжелой преэклампсии повышается уровень альфа-амилазы в сыворотке крови, что является проявлением органной дисфункции при указанном состоянии.

На основании результатов исследования предложен метод диагностики и прогнозирования тяжелой преэклампсии, основанный на дополнительном определении уровня альфа-амилазы в сыворотке крови. Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем альфа-амилазы и степенью тяжести преэклампсии.

Практическая значимость.

Предложен новый алгоритм ведения беременных с преэклампсией в стационарах 3-го уровня, основанный на дополнительном определении уровня альфа-амилазы в сыворотке крови.

Разработаны рекомендации по применению теста на альфа-амилазу в комплексной оценке степени тяжести преэклампсии.

Предложенные рекомендации позволяют своевременно определить тяжесть патологического процесса, что является основополагающим для выбора адекватной акушерской тактики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сравнение имеющихся способов определения степени тяжести преэклампсии показало, что в стационарах 3-го уровня для увеличения чувствительности и специфичности имеющихся симптомов преэклампсии требуются дополнительные критерии.

2. Для определения степени тяжести преэклампсии следует опираться на появление признаков органной дисфункции.

3. Повышение уровня альфа-амилазы в сыворотке крови свидетельствует об отрицательной динамике течения преэклампсии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в клинической практике ГУЗ «Пермская краевая клиническая больница», в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинарских занятий со студентами, врачами-интернами и ординаторами на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России».

Апробация диссертационной работы.

Результаты исследования представлены на научно-практической конференции Пермской краевой клинической больницы «Беременность и ее осложнения. Современный взгляд на проблему» (г. Пермь, 2011 г.), II всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (г. Пермь, 2011 г.), научной сессии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России» (г. Пермь, 2011 г.), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии педиатрического факультета и акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 3 статьи в рекомендованных ВАК изданиях. Получен патент на изобретение № 2426129 по заявке № 2010120560/15 от 10.08.2011 «Способ диагностики гестоза тяжелой степени».

Личное участие автора.

Набор клинического материала, анализ, интерпретация полученных данных, их статистическая обработка проводилась автором самостоятельно.

21

ВЫВОДЫ

1. При изучении клинических и лабораторных критериев у беременных группы высокого риска обнаружено, что для диагностики преэклампсии наряду с традиционными методами необходимо использовать дополнительные тесты, уточняющие степень тяжести преэклампсии.

2. Альфа-амилаза является чувствительным (87 %) и специфичным (95 %) лабораторным тестом для диагностики тяжелой преэклампсии. Уровень альфа-амилазы в сыворотке крови у женщин без преэклампсии и с преэклампсией средней степени тяжести находится в пределах 28 — 100 Ед/л. Повышение уровня альфа-амилазы более 100 Ед/л свидетельствует о тяжелой преэклампсии.

3. Беременным с преэклампсией средней степени тяжести целесообразно проводить дополнительное определение уровня альфа-амилазы в сыворотке крови для выявления группы пациенток с тяжелыми формами преэклампсии либо угрожаемых по их развитию.

4. Повышение уровня альфа-амилазы в сыворотке крови позволяет прогнозировать развитие тяжелых форм преэклампсии (чувствительность - 86 %, специфичность - 95 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ситуации затруднительной оценки степени тяжести преэклампсии и выбора акушерской тактики целесообразно включить в комплекс обследования беременных определение уровня альфа-амилазы в сыворотке крови.

2. Если уровень альфа-амилазы находится в пределах 28 — 100 Ед/л, в этой ситуации при отсутствии других симптомов тяжелой преэклампсии можно пролонгировать беременность.

3. Уровень альфа-амилазы в сыворотке крови более 100 Ед/л свидетельствует о дисфункции поджелудочной железы и, следовательно, о преэклампсии тяжелой степени. В данной ситуации необходимо решать вопрос о досрочном родоразрешении.

4. Забор крови для анализа необходимо проводить до начала терапии гидроксиэтилированными крахмалами, поскольку указанные препараты способствуют повышению уровня альфа-амилазы в сыворотке крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гребенкин Б.Е. Альфа-амилаза в комплексной оценке тяжести гестоза/ Б.Е. Гребенкин, М.Л. Мельникова, Г.К. Садыкова//Медицинский альманах. - Нижний Новгород, 2009. - № 4(9). - С. 73 - 74.

2. Мельникова М.Л. Альфа-амилаза в комплексной оценке полиорганной недостаточности при тяжелом гестозе //Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2010. - Т. 27. - № 4. - С. 103 - 106.

3. Садыкова Г.К. Новые методы в диагностике гестоза/ Г.К. Садыкова, Б.Е. Гребенкин, B.C. Заплатина, Л.М. Семягина, М.Л. Мельникова// Материалы международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти д.м.н., профессора А. А. Лопанова «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)». - Пермь, 2010. - С. 162 — 163.

4. Гребенкин Б.Е. Новый способ диагностики полиорганной недостаточности при тяжелой преэклампсии/ Б.Е. Гребенкин, М.Л. Мельникова, О.Р. Перевышина, Г.К. Садыкова, Л.П. Палакян// Медицинский альманах. - Нижний Новгород, 2010. - № 4(13). -С. 119-121.

5. Мельникова М.Л. Функциональная недостаточность поджелудочной железы как критерий тяжелой преэклампсии //Врач-аспирант. -Воронеж, 2011. - № 1.2 (44). - С. 323 - 328.

6. Патент на изобретение № 2426129 по заявке № 2010120560/15 от 10.08.2011 г. «Способ диагностики гестоза тяжелой степени» (Соавтор Гребенкин Б. Е.)

7. Новый способ диагностики тяжелой преэклампсии // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2011. -С. 42. (Соавторы: Гребенкин Б. Е., Ширинкина Е. В., Садыкова Г. К.)

IP)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГЭК - гидроксиэтилированный крахмал

ДПК - двенадцатиперстная кишка

СВД - синдром вегетативной дистонии

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

Подписано в печать 25.10.2011. Формат 60x90/16 Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 2308 / 2011

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33.