Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Факторы развития ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистый прогноз у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Мукашсва Салтанат Болатовна

ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003071659

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель.

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Мовчан Елена Анатольевна

Куимов Андрей Дмитриевич Орлова Галина Михайловна

Ведущая организация' Государственное Учреждение Научно-исследовательский институт Терапии СО РАМН (г Новосибирск)

Защита диссертации состоится «. 3/ 2007 г в часов на засе-

дании Диссертационного совета Д 208 062 02 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, г Новосибргрск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского уЕгаверситета Росздрава (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В П Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. ХГН - заболевание с прогрессирующим течением, является одной из основных причин терминальной ХПН, связанной с ухудшением качества жизни больных, развитием многочисленных осложнений и требующей проведения дорогостоящей заместительной почечной терапии Продление до-диализной стадии ХГН за счет торможения прогрессировать нефросклероза и профилактика внепочечных осложнений представляют важную медико-социальную задачу (Томилина Н А , Бикбов Б Т, 2005, Locatelli F, 2002, Lo-scalzo L ,2000)

Широких популяционЕшх исследований частоты нефритов у пожилых людей не проводилось По данным ряда авторов распространенность ХГН у пожилых людей не ниже, чем у молодых (Борисов И А , 1995, Чиж А С , 1998, Moroni G, 2001) Однако проблеме ХГН в среднем и пожилом возрасте уделяется недостаточно внимания, что сказывается на качестве диагностики и результатах лечения этой категории больных (Тареева И Е , 2000)

С возрастом увеличивается полиморбидность, в том числе и у больных ХГН, что позволяет оценивать пациентов пожилого возраста как «трудных» больных в нефрологии (Мухин Н А , 2006) Особое место среди сочетанных состояний при ХГН занимает ИБС Исследование ARIS (The Atherosclerosis risk in Communities), включавшее лиц в возрасте 45-64 лет, показало, что наличие хронической болезни почек ассоциировалось с увеличением распространенности ИБС с 4,4% до 11% (Смирнов А В , 2005) Установлено, что факторы риска атеросклероза имеют значение для прогрессирования почечного заболевания (Ку-тырина И М , 2006, Mann J F Б, 2003) В то же время увеличение частоты ССЗ у нефрологических больных вне зависимости от действия традиционных факторов риска позволяет расценивать саму хроническую болезнь почек в качестве причины ускорешюго развития атеросклероза (Смирнов А В , 2005, Cheung А К, 2000, Verhave J С , 2005)

Таким образом, в настоящее время принципиально доказана тесная связь между почечной и кардиалыгой патологией, однако основная масса исследований проводилась у лиц молодого возраста и/или на диализной стадии ХГН Остаются мало изученными клинико - морфологические особенности ХГН при его сочетании с ИБС у больных среднего и пожилого возраста, выявляемость и роль «традиционных» факторов риска ИБС при ХГН в этой возрастной группе У больных ХГН недостаточно исследованы такие патогенетически значимые для ИБС факторы как структура миокарда левого желудочка, состояние ЭЗВД, суточного ритма АД и влияние перечисленных факторов на риск возникновения и прогрес-сироваши ИБС при сочеташюй патологии В то же время без решения этих вопросов невозможно проведение первичной и вторичной профилактики ИБС у больных ХГН, прежде всего на додиализной стадии заболевания

Цель исследования. Определить факторы развития ишемической болезни сердца и сердечно — сосудистый прогноз у больных хроническим гломерулонеф-ритом среднего и пожилого возраста Задачи исследования:

1 Проанализировать клинико - морфологические особенности хронического гломерулонефрита у больных среднего и пожилого возраста, определить частоту ишемической болезни сердца и ее корреляции с клинико - морфологическими типами хронического гломерулонефрита

2 Оценить факторы риска возникновения и прогрессирования ишемической болезни сердца у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожило-

го возраста и десятилетний фатальный риск развития сердечно - сосудистых осложнений по шкале Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)

3 Изучить эндотелийзависимую вазодилатацию у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста при сочетании с ишемиче-ской болезнью сердца и без ишемической болезни сердца

4 Оценить структурное состояние миокарда и геометрические модели левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста в зависимости от сопутствующей ишемической болезни сердца и без ишемической болезни сердца

5 Исследовать суточный профиль артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и без ишемической болезни сердца и его влияние на ремодели-рование миокарда левого желудочка

Научная новизна исследования.

Впервые изучена частота, выраженность «традиционных» и «почечных» факторов риска ишемической болезни сердца при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте и определены клинические факторы развития коронарной болезни при сочетанной патологии возраст старше 55 лет или ранняя менопауза у женщин, абдоминальное ожирение у мужчин, терминальная степень почечной недостаточности (независимо от пола и возраста)

Обнаружены новые закономерности в формировании кардиоренальных взаимодействий при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте, характеризующиеся прогрессирующим нарушением эндотелийзависимой вазо-дилатации вплоть до развития поток - индуцированной вазоконстрикции под воздействием универсального фактора риска сердечно-сосудистого ремоделиро-вания - табакокурения, изменением суточного ритма артериального давления по типу «нон - диппер», «найт - пикер» со значительным увеличением ночного пульсового давления, что в сочетании со снижением скорости клубочковой фильтрации, азотемией, гипертриглицеридемией ведет к гипертрофическому ремоделированию левого желудочка, в первую очередь к концентрической гипертрофии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца и хроническим гломерулонефритом

Впервые у больных хроническим гломерулонефритом рассчитан 10 - летний фатальный сердечно — сосудистый риск по шкале SCORE и выявлены специфические критерии, потенцирующие высокий риск сердечно - сосудистых осложнений при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте без ишемической болезни сердца и в сочетании с ишемической болезнью сердца

Практическая значимость работы.

Определены возрастные особенности клинического течения хронического гломерулонефрита, что необходимо для улучшения диагностики заболевания у лиц среднего и пожилого возраста

Показало, что больные хроническим гломерулонефритом в возрасте 45-74 лет являются носителями факторов риска ИБС, а основными факторами развития ишемической болезни сердца для этих пациентов являются возраст старше 55 лет или ранняя менопауза у женщин, абдоминальное ожирение у мужчин и терминальная степень нарушения функции почек, что важно для формирования диспансерных групп и определения объема лечебно - профилактических мероприятий

Выявлены факторы сердечно - сосудистого ремоделирования при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте табакокурение, нарушение вариабельности суточного ритма артериального давления с высоким пульсо-

вым давлением в ночное время, гипертриглицеридемия, снижение скорости клу-бочковой фильтрации, азотемия Стратегия снижения заболеваемости ишемиче-ской болезнью сердца при хроническом гломерулонефрите должна предусматривать контроль за вышеперечисленными факторами

Доказана целесообразность определения 10 — летнего смертельного сердечно - сосудистого риска у больного хроническим гломерулонефритом в возрасте 45 лет и старше Разработаны специфические маркеры высокого риска фатальных сердечно - сосудистых событий для больных хроническим гломерулонефритом без ишемической болезни сердца и в сочетании с ИБС

Положения, выносимые на защиту:

1 Хронический гломерулонефрит у больных среднего и пожилого возраста характеризуется высокой частотой факторов риска ишемической болезни сердца Основными клиническими факторами развития ишемической болезни сердца у больных хроническим гломерулонефритом в среднем и пожилом возрасте являются состояние почечной функции, возраст старше 55 лет или ранняя менопауза у женщин и развитие абдоминального ожирения у мужчин

2 Кардиоренальные взаимодействия при сочетании хронического гломеру-лонефрита и ишемической болезни сердца характеризуются глубокими изменениями вазодилатирующей функции сосудистого эндотелия, нарушениями суточного ритма артериального давления и гипертрофическим ремоделированием миокарда левого желудочка Реализации этих взаимодействий способствуют табакокурение, высокое ночное пульсовое давление, гипертриглицеридемия, уменьшение скорости клубочковой фильтрации и азотемия

3 У трети больных хроническим гломерулонефритом 45 лет и старше, не имеющих клинических проявлений ишемической болезни сердца, можно прогнозировать высокий 10 - летний риск фатальных сердечно - сосудистых событий, реализации которых способствуют мужской пол, повышенный уровень диастоли-ческого артериального давления и снижение концентрации холестерина липопро-теидов высокой плотности У пациентов хроническим гломерулонефритом и ишемической болезнью сердца среднего и пожилого возраста максимально высокий риск смертельных сердечно - сосудистых осложнений ей ближайшие 10 лет сопряжен с избыточной массой тела и степенью нарушения почечной функции

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику отделения нефрологии и гемодиализа ОГУЗ Новосибирской государственной областной клинической больницы и в учебный процесс на кафедре внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Апробация материалов диссертации

Апробация диссертации проходила на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава 11 апреля 2007 г Основные положения диссертации доложены на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск 2005)

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в центральной печати - 4

Структура н объем диссертации:

Диссертация изложена на 163 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 42 таблицы и 4 рисунка Библиографический указатель включает 268 источников литературы, из них 106 российских и 162 - зарубежное издание

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В настоящее исследование включено 149 пациентов, находившихся на лечении по поводу ХГН в отделении нефрологии и гемодиализа ОГУЗ «Новосибирская государственная областная клиническая больница» в период с 2000 по 2006 год

Критерии включения возраст 45 лет и старше и достоверные признаки ХГН Диагноз ХГН основывался на шгграинфекционном дебюте заболевания и связи последующих обострений с респираторной инфекцией, выявлении HCV и HBV-маркеров в крови, биоптатах печени, почек, наличии криоглобулинемии, парази-тозов, указании в анамнезе на острый гломерулонефрит, раннюю нефропатию беремешгых, злоупотребление алкоголем и начало болезни после алкогольного эксцесса, лекарственную непереносимость, наличии в клинической картине НС, синдрома АГ и ИМС в виде превалирующей протеинурии и/или гематурии, сочетание НС и АГ, двустороннем характере поражения почек по результатам ультразвукового и радиоизотопного исследований, исключении конкурирующей патологии (тубулоинтерстициального нефрита инфекционной и неинфекционной природы, урологических, сосудистых заболеваний), данных нефробиопсии, в том числе с отрицательной окраской на амилоид

Среди наблюдавшихся больных был 91 мужчина (61,1%) и 58 женщин (38,9%) в возрасте от 45 лет до 74 лет (средний возраст 53,9 ± 0,6 года) Продолжительность наблюдения за больными колебалась от однократного обследования до 72 месяцев

Клинический вариант ХГН устанавливали по классификации И Е Тареевой (1988) ХГН с синдромом АГ диагностирован у 85 (57,0%) человек, с НС у 38 (25,5%) обследованных, сочетание АГ и НС выявлено у 17 (11,4%) пациентов, ИМС в 9 (6,1%) случаях

В 86 случаях (57,7%) для полной верификации диагноза потребовалась ггунк-ционная биопсия почки со светооптическим изучением препаратов По классификации В В Серова и соавт (1977) подтверждены следующие варианты гломе-рулонефрита МПГН - у 43 (50,0%), МКГН - у 13 (15,1%), МГН - у 13 (15,1%), МИК - у 9 (10,4%), ФСГС - у 4 (4,7%), ДФПГН - у 3 (3,5%), ЭКГН - у 1 (1,2%) больного

Активная патогенетическая терапия проводилась у 99 (66,4%) больных, из них - у 70 (70,7%) - на момент обследования, у 29 (29,3%) - лечение проводилось ранее На момент наблюдения 35 (50,0%) больных получали глюкокортико-стероиды, 31 (44,3%) - црпслофосфан, 4 (5,7%) - циклоспорин А Обследованные пациенты получали следующую симптоматическую терапию 111 (74,5%) человек - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 92 (61,7%) - диуретики, 73 (49,0%) - блокаторы кальциевых каналов, 59 (39,6%) - бета-адреноблока-торы, 54 (36,2%) - дезагреганты (до проведения настоящего исследования)

Течение ХГН у 47 (31,5%) больных осложнилась ИБС Диагноз ИБС считали достоверным в случае типичных загрудинных болей, провоцируемых физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, выходом на холод, ходьбой против ветра, обильным приемом пищи продолжительностью от 5 до 15 минут, купируемых приемом нитратов, с учетом данных электрокардиограммы в покое, при тредмил - метрии, холтеровском мониторировании для выявления нарушений ритма, безболевой ишемии миокарда, указания в анамнезе на острый инфаркт миокарда, подтвержденного зонами гипокинезии по результатам эхокардиоско-пии По общепринятым критериям и на основании модифицированной класси-

фикации (ВОЗ, 1979 г и ВКНЦ АМН СССР, 1984 г ) у 37 (64,9%) диагностирована стабильная стенокардия напряжения П-П1 функционального класса, у 13 (22,8%) - постинфарктный кардиосклероз, у 5 (8,8%) - нарушения сердечного ритма, у 2 (3,5%) больных - безболевая («немая») ишемия миокарда Среди больных ХГН и ИБС было 32 мужчины (68,1%) и 15 женщин (31,9%, р=0,007) Средний возраст больных - 57,0 ±1,2 года Длительность заболевания ХГН составляла от года до 29 лет (7,1±1,0 года)

Таким образом, были сформированы две группы

1 группа - 47 больных ХГН и ишемической болезнью сердца,

2 группа - 102 больных ХГН без ишемической болезни сердца

Всем больным выполнено общеклиническое обследование СКФ рассчитывали по формуле Кокрофта - Голта (1976) по критериям К/ДОКИ (2002) нормальной считали СКФ > 90 мл/мин/1,73м2, дисфункция почек диагностировалась при СКФ 89-60 мл/мин/1,73м2 Уменьшение СКФ 59-30 мл/мин/1,73м2 расценивали как умеренное, 29-15 мл/мин/1,73м2 - как тяжелое и менее 15 мл/мин/1,73 м2 -как терминальную почечную недостаточность

На автоанализаторе фирмы «Abbott» (США) в сыворотке крови определяли содержание ОХС, ТГ, ХС ЛПВП Уровень ХС ЛПНП рассчитывался по формуле WT Fnedwald et al (1972) КА рассчитывали по методу АН Климова (1979) Каждому больному определяли ИМТ по общепринятой формуле ИМТ 18,5-24,9 кг/м соответствовал нормальной массе тела, 25,0 кг/м2 и выше характеризовал избыточную массу тела и ожирение

Сопутствующая патология у больных оценивалась в баллах, согласно методике расчета индекса коморбидности (ИК) по M Е Charbon (1987) Прогнозирование фатального риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение последующих 10 лет проводили с использованием шкалы риска SCORE, рекомендуемой для Европейских регионов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний Пороговое значение высокого риска составляло более 5%

Для изучения ЭЗВД и ЭНВД сосудов проводилось ультразвуковое исследование плечевой артерии по S Celermajer с соавт (1979) аппаратом SONOLIN G50 (SIMENS), оснащешшм линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,5 МГц Измерялся диаметр плечевой артерии в покое (dl), после декомпрессии (d2), через 3 минуты после сублингвалыюго приема 0,4 мг нитроглицерина, что соответствовало 1 дозе нитроминта (d3) Расширение диаметра плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии или приема нитроглицерина на 10% и более от исходного диаметра считали нормальной реакцией

СМАД проводилось осциллометрическим методом с использованием портативного регистратора «Tonoport IVa» (Marquette HELLIGE, Германия) Нормальный уровень для суточного САД и ДАД считали равным 130 и 80 мм ртст, дневного - 135 и 85 мм рт ст, ночного - 120 и 70 мм рт ст (ВОЗ/МОАГ, 1999, Пело Е В , 2003) Критериям гипертепзии соответствовали суточное САД и ДАД >135 и 85 мм рт ст, дневное - > 140 и 90 мм рт ст, ночное > 125 и 75 мм рт ст (ВОЗ/МОАГ, 1999) Суточный профиль АД определяли согласно степени ночного снижения (СНС) АД = (АД день-АД ночь) / АД день х 100%

Эхокардиографию проводили на аппарате «Donner AI 4800» (Германия) в M и В режимах Измеряли толщину ЗСЛЖ, МЖП в диастолу ММЛЖ рассчитывалась по формуле R В Devereux (1977), ИММЛЖ определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (В SA) Гипертрофию левого желудочка диагностировали, если ИММЛЖ>134 г/м2 у мужчин и >110 г/м у женщин Геометрия левого желудочка оценивалась на основании ИММЛЖ и ОТС Относи-

тельную толщину стенки левого желудочка рассчитывали по формуле: ОТС = (ТМЖП+ТЗС)/КДР. НГ левого желудочка считали ОТС<0,45 при нормальном И ММ. КР ЛЖ диагностировали при ОТС >0,45 и нормальном ИМ МЛ Ж, Увеличение ИММЛЖ в сочетании с ОТС >0,45, соответствовало КГМЛЖ, а в сочетании с ОТС <0,45 - ЭГМЛЖ.

Дизайн исследования.

Факторы риска ишемччеекой болезни сердца

Десятилетний риск фатальных сердечно - сосудистых осложнений по шхале SCORE

' 1 г

Состояние ЭЗВД, ЭНВД, СМАД; тины ремодслироваяия левого желудочка ио дан-шдм эхокардаоскопяи

Статистическая обработка материала.

Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием статистического пакета «Statistica v 6.0» (Statsoft bc,, USA), Рассчитывалось среднее арифметическое (М), ошибка среднего (т). Нормальность распределения выборки оценивалась по критерию Колмогорова - Смирнова. Достоверность различий между величинами определялась с помощью t-критерия Стыодента при нормальном распределении признака, при распределении признака, отличного от нормального - с помощью непараметрического метода Манна - Уитни. Для анализа качественных признаков использовались точный критерий Фишера

и Различия считались достоверными при р<0,05 Для установления взаимосвязи признаков проводили корреляционный анализ по Пирсону (при нормальном распределении признака) или по Спирмену (при распределении признака, отличного от нормального) Для выявления зависимости развития ИБС от анализируемых факторов был использован метод множественной пошаговой регрессии с определением стандартизованного ф) и нестандартизованного (В) коэффициентов, а также коэффициента детерминации (Я2)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1Л Клшшко-морфолошческая характеристика ХГН у больных среднего и пожилого возраста

Пациенты в возрасте 45 лет и старше составили 8,3% от числа всех госпитализированных больных ХГН, что в 2 раза меньше численности больных ХГН старшего возраста в нефрологических центрах Европы и Америки (Борисов И А , Перов Ю Л , 2000) В соответствие с возрастом и согласно рекомендациям ВОЗ больные разделены на две группы больные среднего возраста, т е лица 45 - 59 лет (113 больных, 75,8%), пожилые (пациенты в возрасте 60-74 лет, 36 человек, 24,2%) Средний возраст лиц 45 - 59 лет составил 50,2 ± 0,4 года, у пожилых - 65,4 ± 0,7 года (р = 0,000) Длительность ХГН у пациентов 45-59 лет равнялась 8,0±0,9 года, у больных 60-74 лет - 4,6±0,2 года (р = 0,05)

Анализ соотношений между полом и возрастом показал, что более высокая заболеваемость ХГН среди мужчин, свойственная гломерулонефриту в молодом и среднем возрасте, не прослеживается у пожилых пациентов, т к число мужчин и женщин среди больных старше 60 лет было равным

Оценить пусковые факторы ХГН удалось только у трети наблюдавшихся больных В отличие от традициошюго взгляда на роль паранеопластических реакций и системной ревматической патологии в развитии ХГН пожилых (Борисов И А , Петров Ю Л , 2000, АгкЗгеиап V Е, 2000) среди наших больных такие случаи были единичны, а ведущим этиологическим фактором оказались инфекции В то же время инфекции верхних дыхательных путей имели значение для развития ХГН у лиц 45 - 59 лет (36,4% случаев), а у пожилых больных ХГН в 60% был ассоциирован с инфекциями нижних отделов респираторного тракта

Особенностью клинической картины ХГН у больных среднего возраста было статистически значимое преобладание синдрома АГ, а в группе пожилых - НС, в том числе и в сочетании с АГ (рис 1) Б Б Бондаренко (1980) указывает, что чем позже развивается ХГН, тем реже в своей эволюции он проходит «латентную» стадию с ИМС и тем она короче

Среди обследованных больных преобладали пролиферативные варианты ХГН (66,3% всех случаев нефробиопсий), однако после 60 лет удельный вес пролиферативных вариантов снижается (47,0%) и увеличивается частота МИК (29,4%, р=0,04) Высокую частоту обнаружения не пролиферативного гломеру-лонефрита у пожилых связывают с низкой активностью иммунных реакций (Фомин В В , 2005, ИусЫЛ 1, 2004)

Частота нарушенной почечной функции среди больных 60 - 74 лет составила 58,3% и оказалась выше, чем среди больных 45 - 59 лет (48,7%, р=0,2) У 47,6% больных пожилого возраста выявлена дисфункция почек и это в 1,5 раза чаще, чем у лиц среднего возраста В то же время тяжелые и терминальные степени ХПН диагностировались преимущественно у больных среднего возраста (32,8% против 19,1%, р = 0,2) Тяжесть ХПН у этих пациентов может быть обусловлена прогрессированием нефросклероза, поскольку выявлена слабая обратная, но

достоверная корреляция между длительностью ХГН и СКФ (г= -0,2, р=0,01) У пожилых пациентов определенную роль в формировании ХПН играло активное течение ХГН с НС (г = 0,3, р = 0,003)

Нельзя исключить влияния массивной протеинурии на ремоделирование ту-булоинтерстиция и присоединение тубулоинтерстициального компонента со снижением суммарной почечной функции в этой группе больных (Мухин Н А , 2002)

Отягощенность сопутствующей патологией в пожилом возрасте была в 2 раза выше, чем у лиц среднего возраста (0,73 и 1,36 случаев на 1 больного соответственно) Наиболее часто диагностировалась ИБС, особенно в группе пожилых больных, где выявляемость коронарного атеросклероза составила 58,3% ИК, отражающий тяжесть сопутствующей патологии, составил 0,9 балла у лиц среднего возраста и 1,0 балла у пожилых, что также было обусловлено частотой ИБС и ХПН

Характеризуя особенности ХГН в зависимости от сочетания с ИБС следует отметить, что в 1 группе и 2 группе преобладали лица мужского пола, больные ХГН и ИБС были достоверно старше (57,0±1,2 против 52,4 + 0,7 года, р=0,03), однако средний возраст мужчин сравниваемых групп был сопоставим (54,7+1,1 и 53,2+0,8 года, р=0,3) В группе ХГН и ИБС женщины были старше, чем мужчины (61,8±2,4 года, р=0,004) и их возраст достоверно превышал возраст пациенток ХГН без ИБС (51,4+1,2 года, р=0,0001) В ходе корреляционного анализа установлена прямая связь между ИБС и возрастом больных (г = 0,3, р = 0,0005)

Среди пациентов 1 и 2 группы частота клинических вариантов ХГН с экстра-ренальными проявлениями была сопоставимой (рис 2) ХГН с ИМС достоверно чаще регистрировался у пациентов без ИБС (6,8 против 4,3%, р=0,003) В обеих группах преобладали больные с мезангиальными формами ХГН (54,6% и 68,8%, р=0,05) В то же время у трети пациентов с ХГН и ИБС был диагностирован МГН, что значимо больше относительной численности больных с данным морфологическим вариантом ХГН как среди всех биопсированных пациентов (15,1%, р=0,0000), так и среди лиц пожилого возраста (17,6%, р=0,0001)

Частота нарушений почечной функции среди больных 1 группы была достоверно выше, чем среди больных 2 группы (33 пациента, 70,2% и 43 пациента, 42,2%, р = 0,002) Различия обусловлены значимо более частым развитием терминальной ХПН у больных ХГН с ИБС (18,2%) по сравнению с больными без ИБС (6,9%, р=0,0000) ОбЕтружена прямая корреляция между развитием ИБС и терминальной ХПН (г = 0,3, р = 0,02) и обратная - между ИБС и нормальной функцией почек (г = -0,3, р = 0,001)

У больных ХГН и ИБС значимо чаще встречались заболевания не коронарных сосудов, прежде всего облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, кисты почек, мочекаменная болезнь В целом отягощенность другой патологией составила 68,1% против 41,2% (р = 0,04) Средшгй балл индекса ко-морбидности был низким (в 1 группе - 0,6, во 2 группе - 0,3)

Множественная пошаговая регрессия подтвердила влияние возраста ф = 0,26±0,1, В = 0,02±0,005, Я2 = 0,68, р = 0,0009), терминальной степени нарушения почечной функции ф = 0,16+0,08, В = 0,3±0,2,1Г= 0,68, р = 0,05) на развитие ИБС и обнаружила существешюе значение нормальной функции почек в уменьшении вероятности развития ИБС у больных ХГН (В = -0 2+0 08 В= -0,2+0,07, ^ = 0,68, р = 0,02)

1,2 «Традиционные» факторы риска развития н прогресснрования ИБС у больных ХГН среднего и пожилого возраста

«Традиционные» факторы риска развития и 1 [репрессирования ИБС были проанализированы согласно Европейским рекомендациям 1998 г (табл. 1). Женщин старше 55 лет или с ранней менопаузой среди пациенток с ИБС было в 3,8 раза больше, чем в группе без ИБС. Факт курения в 1 группе фиксировался несколько чаще, чем во 2 группе. Пациенты ХГН с ИБС и без ИБС были сопоставимы по частоте выявления и тяжести ЛГ или приему гипотензивных препаратов.

Рис. I. Частота основных клинико - лабораторных синдромов у больных с ХГН среднего (Л группа) и ПОЖИЛОГО (Б группа) возраста.

X

Е-О fr* ij (в ГГ

Рис. 2. Частота основных клилико - лабораторных синдромов у больных с ХГН с ИБС (1 группа) и бед ИБС (2 группа).

НС

Увеличение объема талии у больных I [руины было значимо большим, чем у больных 2 группы. Среди пациентов двух групп практически с одинаковой частотой встречалась ГЛП с сопоставимым повышением уровней ОХС, ХС Jif ¡НИ, ТГ. Вместе с тем, снижение в крови ХС ЛПВП чаще выявлялось у больных 2 группы, [три этом средний уровень ХС ЛПВП в обеих группах был достаточным.

Корреляционный анализ позволил проследить прямую связь между фактом развития ИБС, возрастом старше 55 лет или ранней менопаузой у женщин (г=0,2, р=0,00б) и окружностью талии более 102 см у мужчин (г=0,6, р=0,003). В ходе множественной пошаговой регрессии подтверждено значение возраста более 55 лет или ранней менопаузы в заболеваемости ИБС для женщин (ß=0,3±0,l, B=0,4±0,l; R = 0,68; р=0,0003) и окружности талии более 102 см, т е. абдоминального ожирения, для мужчин (|Ь0,4±0,1; В=0,004±0,001; R2 = 0,68, р=0,000006).

Нарушения лигацщого метаболизма обнаружены у 87,2% больных. Высоко атерогенная ГЛП lib фенотипа значимо превалировала у больных ХГН и ИБС

(табл.2).

Сочетание lib фенотипа со сниженным содержанием ХС ЛПВП отмечено у 3 (9,7%) пациентов 1 группы и у 4 (6,8%) - 2 группы Прямой корреляции между развитием ИБС и 1ГЬ фенотипом ГЛП не получено (г=0,1, р=Ю,9). ГУ тин ГЛП в 3 раза чаще встречался у больных ХГП без ИБС, однако наиболее атерогенный вариант - со сниженным уровнем ХС ЛПВП - обнаружен только у 3 больных

этой группы Проанализировано влияние глюкокортикостероидов, циклофосфа-на, диуретической терапии на изменение обмена липидов (Неверов НИ , 2001, Pedro В J , 1996) Корреляционный анализ подтвердил наличие слабой связи между лечением глюкокортикостероидами (г=0,2, р=0,05), циклофосфаном (г=0,2, р=0,02) и обнаруженной ГЛП Множественный регрессионный анализ отразил основное воздействие циклофосфана (ß=0,2±0,08, В=0,2±0,07, R2= 0,58, р=0,02), что требует дальнейшего изучения

Таблица 1

Частота (%) и выраженность (М±га) «традиционных» факторов риска ИБС у больных с ХГН в сочетании с ИБС (1 группа) и без ИБС (2 группа)

Факторы риска 1 группа (п=47) 2 группа (п=102) Р 1-2

Абс Отн Абс Отн

Возраст, годы мужчины > 45 женщины > 55 или с ранней менопаузой 32/32 12/15 100 80,0 59/59 9/43 100 20,9 1,0 0,0001

Курение сигарет 30/47 63,8 57/102 55,9 0,4

АД > 140/90 мм рт спили прием гипотензивных препаратов 47/47 100 101/102 99,0 0,5

Офисное САД, мм рт ст 171,0 ±3,4 170,1 ±2,1 0,8

Офисное ДАД, мм рт ст 104,1±2,0 105,0±1,1 0,8

ОХС > 5,2 ммоль/л 38/47 80,9 83/102 81,4 0,9

ОХС, ммоль/л 7,2+0,3 7,0±0,3 0,3

ХС ЛПНП > 3 ммоль/л 25/25 100 47/47 100 1,0

ХС ЛПНП, ммоль/л 6,8±0,5 6,7±0,4 0,6

ТГ крови >1,7 ммоль/л 35/45 77,8 71/94 75,5 0,8

ТГ крови, ммоль/л 2,6±0,2 2,5±0,1 0,8

ХС ЛПВП < 1 ммоль/л 4/16 25 10/29 34,5 0,5

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,3±0,1 1,2+0,1 0,2

Объем талии, см - у мужчин >102 - у женщин >88 14/32 10/15 43,8 66,7 7/59 16/43 11,9 37,2 0,0009 0,05

Объем талии, см - у мужчин > 102 - у женщин >88 100,1±1,0 91,5±2,0 95,9±0,5 86,4±0,9 0,0003 0,02

Таблица 2

Частота различных фенотипов гиперлипидемий у больных ХГН и ИБС (1 группа) и без ИБС (2 группа)

Фенотип ГЛП Больные ХГН (п=130) 1 группа (п=38) 2 группа (п=92) Р 1-2

Абс Отн Абс Отн Абс Отн

Па 24 18,5 5 13,2 19 20,7 0,3

ПЬ 90 69,2 31 81,5 59 64,1 0,05

IV 16 12,3 2 5,3 14 15,2 0,0000

Таким образом, изучение особенностей гломерулонефрита и «традиционных» факторов риска возникЕювения ИБС показало, что определяющими факторами развития ИБС у больных ХГН среднего и пожилого возраста являются терминальная степень нарушения почечной функции, возраст старше 55 лет или ранняя менопауза у женщин, увеличение объем талии более 102 см (абдоминальное ожирение) у мужчин

1.3. Десятилетний прогноз фатальных ССО по шкале SCORE у больных ХГН среднего и пожилого возраста

10-летний прогноз и факторы риска фатальных ССО по школе SCORE были изучены у 93 больных ХГН без ИБС и 40 - с ИБС Среди больных ХГН без ИБС было 56 мужчин и 37 женщин, возраст наблюдавшихся составил 50,9±0,5 года Больные ХГН с ИБС были представлены 30 мужчинами и 10 женщинами, средний возраст 54,6±1,0 года Индивидуальная оценка смертельного сердечно - сосудистого риска на ближайшие 10 лет показала, что 34,4% больных ХГН без ИБС входят в группу высокого риска тяжелых осложнений атеросклероза с неблагоприятным прогнозом

Сравнительная клиническая характеристика больных ХГН без ИБС категории низкого (HP группа) и высокого (BP группа) риска представлена в таблице 3 Как следует из таблицы, в группе HP достоверно преобладали больные моложе 50 лет, более чем на 60% группа сформирована за счет женщин, что сказалось, очевидно, на относительно невысокой частоте табакокурения Средние значения САД и ДАД в группе BP были достоверно выше, чем в группе HP, что заставляет обратить внимание на тяжесть АГ как предиктор острых сердечно - сосудистых катастроф при ХГН В группе HP преобладали больные с нормальной почечной функцией Соотношение больных с нормальной и сниженной функцией почек в группе BP было практически равным, однако средние показатели СКФ у больных с ХПН и высоким риском ССО были ниже, чем у пациентов из группы HP, не достигая статистической значимости Пациентов с избыточной массой тела было больше в группе HP, что возможно, обусловлено представительством женщин в группе, а также связано с влиянием ХПН на нутритивный статус у больных из группы высокого сердечно - сосудистого риска Средние показатели ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, КА были повышены в обеих группах, без значимых различий Достоверно более низким оказался средний

уровень ХС ЛПВП у пациентов группы ВР развития фатальных ССЗ Индивидуальный анализ липидного спектра крови показал, что нормолипидемия наблюдалась у больных с ВР тяжелых ССЗ значимо реже, чем в группе HP (9,4% против 12,3%, р = 0,001) Частота IIa, ПЬ, IV фенотипов ГЛП в двух группах была сопоставимой (24,1 и 13,8%, 59,3 и 69,0%, 16,6 и 17,2% у больных с HP и ВР соответственно) В группе ВР снижение уровня ХС ЛПВП обнаружено у 2 (6,9%) больных с ГЛП IIb фенотипа и у 3 (10,3%) - с ГЛП IV фенотипа При низком фатальном риске ССО только у 1 больного (1,9%) выявлено сочетание ГЛП IIb фенотипа и гипоальфахолестеринемии, свидетельствующее о высокой атерогенности

У больных ХГН без ИБС низкий риск развития фатальных ССО был ассоциирован с женским полом (г=0,6, р=0,000), достаточным уровнем ХС ЛПВП (г=0,4, р=0,03), с отсутствием факта курения (г=-0,5, р=0,0001), ВР имел прямую корреляционную связь с возрастом (г=0,7, р=0,000), мужским полом (г=0,6, р=0,000), фактом табакокурения (г=0,5, р=0,000), уровнем САД (г=0,2, р=0,02) и ДАД (г=0,2, р=0,05), сочетанием IV фенотипа ГЛП и гипоальфахолестеринемии (г=0,3, р=0,01), а также обратную - с пониженным уровнем ХС ЛПВП (г=-0,4, р=0,03) Множественный пошаговый регрессионный анализ определил основные предикторы развития ССО возраст (ß=0,6±0,l, В=0,05±0,01, R2 = 0,72, р=0,0000), мужской пол (ß=0,4±0,l, B=0,4±0,l, R2 = 0,72, р=0,0000), уровень ДАД (ß=0,2±0,l, В=0,007±0,003, R2= 0,72, р=0,005) и снижение концентрации ХС ЛПВП (ß=0,l±0,l, B=0,l±0,12, R2 = 0,72, р=0,04) HP возникновения фатальных ССО был обусловлен женским полом (ß=0,6±0,l, B=0,6±0,l, R2= 0,59, р=0,0000)

Согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ (2005 г ), больные ХГН и ИБС были отнесены к категории высокого 10-летнего фатального риска ССО При сопоставлении двух категорий больных ХГН с высоким риском смертельных сердечно-сосудистых событий - без ИБС и с ИБС (табл 3) обнаружено, что среди пациентов с ХГН и ИБС достоверно меньше мужчин, курильщиков, случаев гломерулонефрита с НС и АГ, однако чаще диагностировалось выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации Пациенты этой группы имели более высокий ИМТ, вариабельные показатели ХС ЛПВП (от 0,7 до 2,1 ммоль/л) Нормолипидемия в 1,9 раза реже встречалась в группе ХГН с ИБС, при этом наблюдалось равновесное распределение различных типов ГЛП у больных ХГН и ИБС и без ИБС

Риск развития ССО у больных ХГН и ИБС прямо коррелировал с возрастом (г=0,5, р=0,0007), ИМТ (г=0,3, р=0,0003), сниженной функцией почек (г=0,3, р=0,0002) и имел обратную связь с нормальной функцией почек (г=- 0,4, р=0,0007), а также со СКФ (г=- 0,3, р=0,0001) Множественная пошаговая регрессия подтвердила значимое влияние на риск фатальных событий при ХГН и ИБС возраста ((3=0,3+0,1, В=0,02+0,007, R2 = 0,66, р=0,003), ИМТ (¡3=0,3+0,1, В=0,03±0,01, R = 0,66, р=0,0005) и СКФ (ß=-0,3+0,1, В=-0,04±0,001, R2 = 0,66, р=0,0001)

Таким образом, у 34,4% больных ХГН без ИБС факторами риска сердечно -сосудистых катастроф являются мужской пол, уровень ДАД и пониженное содержание в крови ХС ЛПВП Для пациентов ХГН и ИБС неблагоприятными факторами, определяющими риск развития фатальных ССО в ближайшие 10 лет оказались возраст, повышенный ИМТ и сниженная СКФ

Таблица 3

Сравнительная характеристика больных ХГН без ИБС в группах низкого (НР группа) и высокого (ВР группа) 10-летнего фатального риска ССЗ и больных ХГН с ИБС

Клинические характеристики Больные ХГН без ИБС Больные ХГН с ИБС (п=40)

НР группа (п=61) ВР группа (п=32)

Пол мужчины 24(39,3%) 32 (100) 30 (75,0%)

женщины 37(60,7%) 0 10 (25,0%)

Возраст, годы 48,2 ±0,4 56,0 + 0,8 54,6 + 1,0

Табакокурение 25 (41,0%) 30 (93,8%) 28 (70,0%)

Длительность заболевания 7,4 ±1,5 6Д± 1,7 8,0± 1,2

Ведущий синдром АГ 38(62,3%) 17(53,1%) 26 (65,0%)

НС 11 (18,0%) 10(31,3%) 10 (25,0%)

АГиНС 5 (8,2%) 5 (15,6%) 3 (7,5%)

ИМС 7(11,5%) 0 1 (2,5%)

Нормальная функция почек 39 (63,9%) 16 (50,0%) 11 (27,5%)

Сниженная функция почек 22 (36,1%) 16 (50,0%) 29 (72,5%)

Снижение СКФ, мл/мин/1,73 м2 77,1 ±5,2 69,0 ± 6,4 48,0 ±5,2

САД, мм рт ст 165,7±2,7 176,6±3,4 173,0±3,7

ДАД, мм рт ст 103,2+1,5 108,1+1,9 104,6+2,2

ИМТ, кг/м2 27,6+0,6 25,8±0,4 29,3 ±0,7

ОХС, ммоль/л 6,5+0,3 6,7±0,5 7,1+0,4

ХС ЛПНП, ммоль/л 6,2±0,4 6,8±0,7 6,6±0,5

ТГ, ммоль/л 2,4±0,2 2,6±0,2 2,7+0,3

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,3+0,1 1,0+0,1 1,3+1,0

КА, ед 4,8±0,6 5,2±0,4 5,8±0,4

Примечание * - различия достоверны между НР и ВР (р=0,02-0,0000), ** - различия достоверны между ВР при ХГН без ИБС и ХГН с ИБС (р=0,01-0,ООО)

1.4. Состояние вазодилатации и сравнительная характеристика ЭЗВД и ЭНВД у больных ХГН с ИБС или без ИБС в среднем и пожилом возрасте

Вазодилатирующая функция эндотелия исследована у 45 пациентов ХГН старше 45 лет Исходный диаметр плечевой артерии составил 4,4±0,1 мм, а показатели после декомпрессии равнялись 4,3±0,1 мм (р=0,9), что составило 0,8±1,7% прироста диаметра сосуда и свидетельствовало об отсутствии как абсолютного, так и относительного эндотелий-индуцированного расширения пле-

чевой артерии у обследованных пациентов. Имелась тесная прямая зависимость между начальными параметрами и показателями ЭЗВД плечевой артерии (г=0,8, р=0,0000). Через 3 минуты после приема нитроглицерина диаметр плечевой артерии равнялся 4,8±0,1 мм, т.е. увеличился на 11,8+1,1% (р=0,03) и это указывало па большую сохранность ЭНВД по сравнению с ЭЗВД у больных ХГН в возрасте старше 45 лет. ЭЗВД была нарушена у 41 из 45 обследованных больных (91,1%), неадекватная ЭНВД выявлена только в 20 случаях (44,4%, р=0,0000|

Средние значения диаметра плечевой артерии в покое (сП), на фоне реактивной гиперемии (с12) и после приема нитроглицерина (¿3), а также показатели относительного прироста ЭЗВД и ЭНВД не имели статистически значимых отличий у больных ХГН с ИБС и без неё (табл.4.) Индивидуальная оценка ЭЗВД плечевой артерии показала, что в обеих группах имеются пациенты с нормальным, сниженным сосудистым ответом, а также больные, реагирующие сужением плечевой артерии па реактивную гиперемию (рис.3).

Таблица 4

Изменения диаметра плечевой артерии, ЭЗВД и ЭНВД у больных с ХГН и ИКС (1 группа) и без ИБС (2 группа) в среднем и пожилом возрасте (М±т)

Показатели 1 группа (п-16) 2 группа (п=29) Р

¿5. мм 4.6+0,2 4.2±0,1 0,08

d2, мм 4,5±0,2 4,2±0,1 0,2

(13, мм 5,0±0,1 4.7±0,1 0,2

ЭЗВД, мм 0,1 ±3,5 1,1+1.8 0,8

ЭНВД, мм 9,7±1,9 12,9+1,3 0,2

Примечание. сП - исходный дИШгтр плечевой артерии; с!2 - диаметр плечевой артерии после реактивной гиперемии; (13 - диаметр плечевой артерии после приема нитроглицерина

зчвд эзвд более от Ю 1 П% до 0%

ЭЗВД ЭНВД мсксе более

П% 1 о%

ЭНВД ЭНВД от Ю менее до С)% 0%

ИЗ 1 1руппа Ш 2 .руния

Рис. 3, Частота различных вариантов ЭЗВД и ЭНВД у больных с ХГН и ИБС (1 группа) и без ИБС (2 групп а§ в среднем и Пожилом но:?расте

У больных ХГН и ИБС в 1,6 раза чаще, чем у больных без ИБС, регистрировалась парадоксальная вазоконстрикция плечевой артерии - наиболее тяжелый вариант эндотелиалыюй дисфункции (Бобкова И Н , 2005, Ковалев И А , 2004, Маянская С Д , 2004, Филиппов А Е , 2006, Черникова И В , 2006, Kang Б Н , 2002) Соответственно сниженный вазодилатационный ответ у пациентов с соче-танной кардиоренальной патологией по сравнению с больными ХГН без ИБС выявлялся реже Сниженная эндотелийнезависимая релаксация плечевой артерии, а также вазоконстрикторная реакция сосуда на введение нитроглицерина в 1,5-2 раза чаще диагностировались в группе больных ХГН и ИБС

В ходе корреляционного анализа выявлена прямая связь между нарушенной ЭЗВД и частотой табакокурения (г=0,41, р=0,005), повышенным ИМТ (г=0,33, р=0,02), а также обратная зависимость степени ЭЗВД от исходного диаметра плечевой артерии (г=-0,51, р=0,005) Изменение ЭНВД также коррелировало с фактом курения (г=0,37, р=0,01) и имело отрицательную связь с исходным диаметром сосуда (г=-0,57, р=0,00004) Множественная пошаговая регрессия подтвердила принципиальное влияние табакокурения на состояние ЭЗВД (Р=0,44±0,1, В=9,9±3,1, И2= 0,73, р=0,002) Считается, что в результате табакокурения подавляется выработка оксида азота и ослабевает антиатеросклероти-ческая защита, повышается агрегация тромбоцитов, усиливаются адгезия моноцитов эндотелием и пролиферация гладкомышечных волокон, увеличивается количество свободных радикалов (Гогин Е Е , 1998, Сатрш И , 1999, БеапПеИ } , 1996, ТоШо/.а М , 2003, УапЬоие Р М 1993) Определяющим фактором для состояния ЭНВД явился исходный диаметр сосуда (р=-2,б±0,1, В=-24,7±0,9, Л2 = 0,65, р=0,0000)

1.5 Изменение геометрии миокарда левого желудочка сердца у больных ХГН в среднем и пожилом возрасте и его связь с ИБС

Оценка эхокардиографических параметров у 72 пациентов ХГН показала, что у 48 (66,7%) больных имеются изменения, свидетельствующие о ГМЛЖ, а именно, статистически значимое увеличение толщины МЖП, ЗСЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ, ОТС левого желудочка (табл 5) Полученные результаты совпадают с данными литературы (Бадаева С В , 2006, Волгина Г В , 2000, Грачев А В , 2000, Сторожаков Г И, 2005, Шишкина ИВ , 2003, Шутов АМ, 2001) Проведено сопоставление результатов эхокардиографического исследования у пациентов ХГН и ИБС и больных ХГН без ИБС У пациентов 1 группы отмечены достоверно более высокие значения толщины МЖП, ЗСЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ в сравнении со 2 группой Указанные параметры свидетельствуют о развитии ГМЛЖ у пациентов обеих групп, однако среди больных ХГН с ИБС гипертрофия левого желудочка обнаруживалась чаще (79,2% против 56,3%, р=0,06) и носила более выраженный характер

Анализ факторов, имеющих патогенетическое значение в формировании изменений миокарда левого желудочка, выявил, что больные ХГН с ГМЛЖ были достоверно старше (55,0±1,0, р=0,007), имели более высокие значения уровня САД (173,6±2,7 мм рт ст, р=0,006), креатинина (273,6±35,8, р=0,02) и мочевины крови (16,0±1,8, р=0,006), а также более низкую концентрацию ХС ЛПВП (1,1±0,1 против 1,3±0,1, р=0,01) и сниженную СКФ (57,1±6,0 мл/мин/1,73 м2, р=0,03)

Результаты корреляции свидетельствуют о прямой связи ИММЛЖ - основного параметра, определяющего ГМЛЖ с возрастом (г=0,4, р=0,002), мужским

полом (г=0,4, р=0,0003), курением (г=0,35, р=0,003), уровнем САД (г=0,3, р=0,01), содержанием мочевины (г=0,5, р=0,00003), уровнем креатинина крови (г=0,4, р=0,0003), суточной протеинурией (г=0,3, р=0,03) Отрицательная связь выявлена между ИММЛЖ и СКФ (г=-0,3, р=0,03), концентрацией гемоглобина крови (г=-0,2, р=0,05) По данным множественной пошаговой регрессии определяющее влияние на ГМЛЖ оказывали возраст (р=0,3±0,1, В=1,8±0,7, И2 = 0,69, р=0,02), курение ф=0,2±0 1, В=24,1±10,8, И2 = 0,69, р=0,03), уровень креатинина (Р=0,5±0,1, В=0,1±0,03, И2= 0,69, р=0,00003), СКФ ф=-0,35±0,1, В=-0,5±0,2, И2 = 0,69, р=0,002)

Как показано на рисунке 4, наибольший удельный вес среди всех типов геометрических моделей левого желудочка у больных ХГН приходится на КГМЛЖ ЭГМЛЖ регистрировалась в 1,7 раза реже, с одинаково минимальной частотой наблюдались КР и НГ левого желудочка

Таблица 5

Структурные характеристики миокарда левого желудочка у больных ХГН, ХГН с ИБС (1 группа) и без ИБС (2 группа) в среднем и пожилом возрасте (М±ш)

Параметры Больные ХГН 1 группа (п=24) 2 группа (п=48)

ГМЛЖ(-) (п=24) ГМЛЖ(+) (п=48)

ММЛЖ, г - мужчины - женщины 217,4±8,4 150,0+9,1 375,9±18,2* 274,3±13,5* 353,4±25,3 267,3±13,8**

ИММЛЖ, r/Mz - мужчины - женщины 109,5+3,4 92,1 ±4,4 195,0±8,8* 150,9±8,3* 177,7+11,5 144,1±7,8**

ТЗСЛЖ, см 1,0±0,02 1,2±0,02* 1,2+0,04 1,1+0,03**

ТМЖП, см 1,0±0,03 1,3+0,03* 1,3±0,06 1,1±0,03**

ОТС 0,42±0,01 0,47±0,01* 0,46+0,02 0,45+0,01

Примечание ГМЛЖ (-) - отсутствие гипертрофии миокарда левого желудочка, ГМЛЖ (+) - наличие гипертрофии миокарда левого желудочка * - различия между группами ГМЛЖ (-) и ГМЛЖ (+) достоверны (р=0,002 - 0,0000), ** - различия между 1 и 2 группами достоверны (р=0,02 - 0,002)

Структура геометрических моделей левого желудочка у обследованных больных свидетельствует о неблагоприятном «кардиальном» прогнозе у большинства больных ХГН (Чазова И Е , 2002, Levey A S , 1999, Levy D , 1990, Va-kili В , 2001) НГ и КР левого желудочка чаще (в 2,5 раза и в 3,3 раза соответственно) наблюдались у больных ХГН без ИБС КГМЛЖ составила более 66% в группе пациентов ХГН и ИБС и 50,0% у больных ХГН без ИБС, ЭГМЛЖ с практически одинаковой частотой зафиксирована в обеих группах

Проведен корреляционный анализ для выявления факторов, влияющих на различные геометрические модели левого желудочка КР левого желудочка имело прямую умеренной силы связь с длительностью ХГН (г=0,3, р=0,03), уровнем САД (г=0,3, р=0,03), содержанием ОХС крови (г=0,3, р=0,02) и протеинурией (г=0,3, р=0,004) На КГМЛЖ значимое влияние оказывали возраст (г=0,5, р=0,00001), уровень креатинина (г=0,3, р=0,03), мочевины (г=0,3, р=0,01) крови и снижение СКФ (r=-0,3, р=0,01)

□ Больные XI"Н (3 1 группа □ 2 группа

Рис. 4. Частота (%) Ьыявления различных типов геометрической модели левого желудочка и общей группе больных ХПН среднего и пожилого возраста, при сочетания ХЛ1 с ИБС (1) и без ИБС (2)

Выявлена прямая зависимость между ЭГМЛЖ и содержанием в крови ТТ (г~0,3, р=0,04), ХС ЛПНП (г=0,3, р=0.02), и обратная со снижением уровня гемоглобина крови (г=-0,3, р=0,00б). Согласно множественной пошаговой регрессии определяющее влияние [¡а КР оказывали; длительность XI"И (р=0135±0,1; В=0,01±0,004; К2 = 0,59; р=0,002) и уровень САД ф=0,3±0,1; В=0.005±0,002; ГГ = 0,59; р=0,006), па КГМЛЖ - возраст (Р=0,4±0,1; В=0,03±0,Ю7, Г<г = 0,65; р=0,0002) и уровень мочевины (р=0,3±0,1; В=0,01 ±0,005; К2 = 0,65; р=0,007), на ЭГМЛЖ - содержание ТГ крови (р=0,3±0,2; В=0,1±0,05; К3 = 0,67, р=0,05).

Таким образом, ГМЛЖ обнаружена у 66,7% больных ХГН 45 - 74 лет па до-диализной стадии ХПН. КГМЛЖ является основным типом геометрической модели миокарда как среди больных ХГН (60,4%), так и среди пациентов ХГ11 и ИБС (79,2%). Решающее влияние на формирование КГМЛЖ оказывает возраст больного ХГН и азотемия.

1.6. Суточный профиль АД у больных ХГН среднего и пожилого возраста и его влияние на ремоделнровяимс миокарда левого желудочка

СМАД проведено 48 больным ХГН с синдромом АГ. У 19 больных диагностировано сочетание ХГН и ИБС, у 29 - ХГН без ИБС. Больные получали следующую гипотензивную терапию: 16 человек — сочетание ингибитора апгиотен-зинпревращающего фермента, бета-ад реп облокатора, блокатора кальциевых каналов и диуретика; 8 - комбинацию ингибитора ангиотешиипревращающего фермента и диуретика, у 14 больных проводилась монотерапия ингибиторами а и гиотензинпревращающего фермента. Сравнительная клиническая характеристика пациентов двух групп показала, что пациенты с ХГН и ИБС были достоверно старше (55,6±1,б года, р=0,02), среди них чаще встречались лица мужского дала 78,9% (р=0,04) и больные с большим объемом талии (96,7±1,8 см против 90,4±1,4, р=0,01). Уровни офисного САД и ДАД между группами не различались

(159,б±5,4 и 159,5±3,7 мм рт ст , р=0,9, 100,9±4,2 и 106,9±2,4 мм рт ст соответственно, р=0,1)

При анализе средних показателей СМАД у больных ХГН обращало на себя внимание повышение ДАД, СГД в Еючное время, суточного ИВ систолической и диастолической гипертензии (табл б) Более высокие средние значения суточного и дневного ДАД, СГД и суточного ИВ диастолической гипертензии отмечены у больных ХГН без ИБС Очевидно, это характеризует известные возрастные особенности формирования артериальной гипертензии (БЬтекЗег Ы Е, 2000, Уа-raglc 1,2001)

Таблица б

Показатели СМАД у больных с ХГН, в том числе с ИБС (1 группа) и без ИБС (2)

Показатель Больные ХГН, (п=149) 1 группа (п=19) 2 группа (п=29) Р 1-2

Систолическое АД, мм рт ст суточное дневное ночное 125,6±2,1 126,5±2Д 122,9±2,6 122,1+2,7 122,7±2,7 120,3±3,8 127,9±3,0 129,0±3,0 124,6±3,5 0,3 0,2 0,5

Диастолическое АД, мм рт ст суточное дневное ночное 81,4±1,2 82,3±1,2 78,8±1,6 78,9±1,7 79,2±1,7 78,0±2,9 83,1±1,6 82,4±1,6 79,3±2,0 0,08 0,04 0,5

Пульсовое АД, мм рт ст суточное дневное ночное 44,2±1,4 44,3±1,4 44,1±1,5 43,2±1,6 43,5±1,7 42,3+2,1 44,9±2,1 44,8±2,1 45,3±2,1 0,9 0,8 0,5

Среднее гемодинамическое АД, мм рт ст суточное дневное ночное 96,2±1,4 97,0±1,4 93,5±1,9 93,3±2,0 93,7±2,0 92,1+13,4 98,0±1,9 99,2+1,9 94,4±2,3 0,09 0,04 0,4

СНС АД,% среднего гечодинамического систолического диастолического 3,б±1,4 2,8±1,2 4,0+1,8 1,7+2,7 2,0±2,2 1,3±3,б 4,7±1,5 3,4±1,5 5,7±1,6 0,9 0,8 0,8

Суточный ИВ систолической АГ, % 33,2±4,1 2б,3±4,4 38,2+6,3 0,3

Суточный ИВ диастолической АГ, % 39,5±3,б 31,5±4,3 44,8+5,2 0,09

В ходе корреляционного анализа выявлена умеренная зависимость между курением и суточным, дневным уровнями САД (г=0,3, р=0,03 и г=0,3, р=0,03 соответственно) и величиной пульсового АД (г=0,3, р=0,04 и г=0,3, р=0,05 соответственно ), а также суточным ИВ диастолической гипертензии (г=0,3, р=0,04) Суточная протеинурия имела обратную связь со СНС САД (г=-0,3, р=0,05)' Снижение СКФ способствовало повышению суточного (г=-0,4, р=0,05), дневного

(г=-0,4, р=0,01), ночного (г=-0,4, р=0,008) пульсового АД, а также суточного ИВ систолической гаиертевзни (т=-0,3, р=0,04).

Выраженность двухфазного ритма АД оценивали по CMC СГД. Нормальный суточный профиль ЛД у больных ХГН диагностирован только в ¡4,(5% (рис. 5). В остальных случаях в общей группе (85,4% больных), у 84,2% пациентов ХГН и ИБС и у 86,2% больных ХГН без ИБС фиксировались патологические типы цир-кадного ритма ЛД, с наибольшей и сопоставимой частотой - вариант «нон -диппер». «Пайт - пикеры» в 1,5 раза чаще встречались среди больных ХГН и ИБС, а единственный случай «овер - диппер» зарегистрирован у больного без ИБС. Корреляции между патологическими типами суточного ритма АД и развитием ИБС у больных ХГН не обнаружено (г=-0,03, р=0,9).

Проведен анализ параметров, характеризующих состояние миокарда левого желудочка при различных типах суточного профиля ЛД (табл. 7), Оказалось, что но большинству показателей сравниваемые группы сопоставимы. Средние значения ММЛЖ и ИММЛЖ были выше у «нон-дитшеров» и особенно у «найт-гшкеров» по сравнению с «дипперами». Это говорит о более выраженной ГМЛЖ при нарушенных типах суточного ритма АД.

Рис. 5. Частота различных типов суточного ритма ЛД у пациентов с ХГН среднег о и пожилого возраста, в том числе с ИБС (1 группа) и без ИБС (2 группа)

Но результатам корреляционного анализа значимыми показателями СМАД по отношению к увеличению ИММЛЖ были среднее суточное и ночное САД (г=0,3, р=0,05 и г=0,5, р=0,004 соответственно), среднее суточное и ночное пульсовое давление (г=0,3, р=0,05 и г=0,4, р=0,01 соответственно), СГД в ночное время (г=0,4, р=0,02), суточный ИВ систолической гипертензии (г=0,4, р=0,04)

Обратная связь выявлена между СНС СГД (г=-0,4, р=0,02), САД (г=-0,5, р=0,005) и ИММЛЖ. По данным множественной пошаговой регрессии единственным параметром, влияющим на ИММЛЖ является пульсовое давление в ночное время ф=0,4±0,2; В=1,8±0,8; К2 = 0,77, р=0,02).

I I

21

диппер ликер диппер

□ Больные ХГН 13 1 группа □ 2 группа

L

Таблица 7

Структурные характеристики левого желудочка у больных с различными типами суточного профиля

Параметр «Диппер» (п=6) «Нон - диппер» (п=19) «Найт - ппкер» (п=10) «Овер - диппер» (п=1)

ММЛЖ, г 234,0±26,3 285,6±31,2 323,3±21,4* 195,0±А

ИММЛЖ, г/м2 125,5±17,9 148,3±14,3 171,4+10,3* 104±0

ТЗСЛЖ, см 1,1±0,08 1,1+0,05 1,2±0,03 0,9±0

ТМЖП, см 1,2±0,08 1,2±0,08 1,3±0,04 0,9±0

ОТС 0,48±0,03 0,42±0,01 0,45±0,01 0,3+0

Пациенты ХГН старше 45 лет с различными типами циркадного ритма были сходны по частоте выявления отдельных геометрических моделей левого желудочка (табл 8) У больных «дипперов» и «нон - дипперов» регистрировалась практически одинаковая частота НГ и КР, при этом ЭГМЛЖ не развилась у «дипперов», однако КГМЛЖ примерно в 2 раза реже обнаружена у «нон-дипперов» У «найт - пикеров» с минимальной частотой обнаруживалась НГ и почти в 1,5-2 раза чаще по сравнению с «дипперами» или «нон - дипперами» диагностированы КГМЛЖ и ЭГМЛЖ Корреляционный анализ обнаружил наличие тесной и высоко достоверной связи между суточным ритмом АД типа «нон - диппер», КГМЛЖ и развитием ИБС (г=0,7, р=0,0008)

Таблица 8

Частота геометрических моделей левого желудочка у больных с различными типами суточного профиля

Типы геометрии шо-карда левого желудочка Тип суточного профиля АД (п=36)

«Диппер» (п=6) «Нон - диппер» (п=19) «Найт - пикер» (п=10) «Овер - диппер» (п=1)

Абс Отн Абс Отн Абс Отн Абс Отн

НГ 2 33,3 6 31,6 1 10,0 1 100

КР 1 16,7 3 15,8 0 0 0 0

КГМЛЖ 3 50,0 5 26,3 5 50,0 0 0

ЭГМЛЖ 0 0 5 26,3 4 40,0 0 0

Таким образом, несмотря на проводимую терапию, у обследованных больных ХГН регистрировалась систоло - диастолическая АГ, подтвержденная СМАД Отличительной особенностью больных ХГН без ИБС было превалирование диастолической гипертонии по всем параметрам СМАД Пульсовое давление в ночное время является основным фактором, определяющим развитие ГМЛЖ Обнаружена прямая, сильная и высоко достоверная корреляция между недостаточной СНС АД («нон - дипперы») и КГМЛЖ у больных ХГН и ИБС

Таким образом, проведенное исследование полностью реализовало поставленную цель На первом этапе проанализированы клинические особенности ХГН, в том числе при сочетании с ИБС Это позволило выделить терминальное нарушение почечной функции в качестве основного «почечного» фактора, обуславливающего развитие ИБС при ХГН у лиц 45 лет и старше Для оценки влияния известных «традиционных» факторов риска возникновения и прогрессирования ИБС был осуществлен ступенчатый анализ, включавший изучение отдельных признаков, значимо различающихся у больных ХГН с ИБС и без ИБС, а также корреляционный и множественный пошаговый регрессионный анализ В результате детерминантами в развитии ИБС при ХГН признаны возраст старше 55 лет или ранняя менопауза у женщин и наличие абдоминального ожирения у мужчин Итоги работы расширили представления о кардиоренальных взаимоотношениях, поскольку получены факты о высоком риске смертельных сердечно сосудистых осложнений у 34,4% больных ХГН в среднем и пожилом возрасте, разработаны специфические критерии неблагоприятных исходов для больных ХГН с ИБС и без ИБС Изучение состояния ЭЗВД, суточного ритма АД и геометрии миокарда левого желудочка углубило понимание механизмов кардиоренального синдрома

Перспективы дальнейших исследований заключаются в динамическом наблюдении за исходами ХГН и ИБС, в зависимости от степени воздействия на модифицируемые факторы риска, изучении влияния агрессивной терапии ХГН на липидный метаболизм, оценке обратимости нарушений ЭЗВД, изменений суточного профиля артериального давления и структурно - функционального состояния миокарда при отказе от табакокурения и проведении длительной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и блокаторами рецепторов ангиотензина II

ВЫВОДЫ:

1 Ишемическая болезнь сердца выявлена у 31,9% больных хроническим гломерулонефритом 45 - 59 лет и у 58,3% пациентов 60 -74 лет Клиническими факторами, определяющими развитие ишемической болезни сердца, явились возраст старше 55 лет или ранняя менопауза у женщин, абдоминальное ожирение у мужчин, терминальная степень нарушений функции почек Нормальная функция почек достоверно уменьшала риск возникновения и прогрессирования ишемической болезни сердца при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте

2 Для 91,1% больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста характерно уменьшение эндотелийзависимой вазодилатации и появление парадоксальной поток - индуцированной вазоконстрикции, частота которой увеличивалась в 1,6 раза при сочетании хронического гломерулонеф-рита и ишемической болезни сердца На состояние эндотелийзависимой вазодилатации выраженное влияние оказывало табакокурение Эндотелийнезависи-мая вазодилатация была снижена у 44,4% больных и степень снижения коррелировала с исходным диаметром сосуда

3 Течение хронического гломерулонефрита у большинства больных 45 лет и старше независимо от сочетания с ишемической болезнью сердца, отличалось нарушением вариабельности суточного ритма артериального давления по типу «нон - диппер» (62,5%) и «найт - пикер» (20,8%)

4 Под влиянием возраста, табакокурения, повышения уровня креатинина крови и снижения клубочковой фильтрации, а также в связи с увеличением

пульсового артериального давления в ночное время у 79,2% больных хроническим гломерулонефритом развилось гипертрофическое ремоделирование миокарда У 54,2% больных хроническим гломерулонефритом с ишемической болезнью сердца диагностирован прогностически наиболее неблагоприятный вариант - концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка

5 У 34,4% больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста без клинических проявлений ишемической болезни сердца по шкале SCORE спрогнозирован высокий 10 - летний риск фатальных сердечно - сосудистых событий, ассоциированный с мужским полом, повышенным уровнем диастолического артериального давления, сниженной концентрацией холестерина липопротеидов высокой плотности Значимым фактором минимизации риска явился женский пол Факторами неблагоприятного сердечно - сосудистого прогноза у больных хроническим гломерулонефритом и ишемической болезнью сердца в возрасте 45 лет и старше явились повышение индекса массы тела и снижение скорости клубочковой фильтрации

6 Клиническое течение хронического гломерулонефрита в среднем и пожилом возрасте отличается увеличением заболеваемости женщин (до 50% среди больных старше 60 лет), частотой артериальной гипертензии в среднем возрасте (63,7%) и нефротического синдрома у пожилых (41,7%), нарушениями липидного метаболизма Па, ПЬ, IV фенотипов у 87,2% больных, высоким удельным весом непролиферативных нефропатий (53,0%) Нарушение почечной функции развивается в более короткие сроки и в 1,5 раза чаще среди пожилых, а у лиц среднего возраста преобладают тяжелые нарушения функции почек

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Активное выявление ишемической болезни сердца при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте рекомендуется у женщин старше 55 лет или с ранней менопаузой, у мужчин с абдоминальным ожирением, при терминальной степени почечной недостаточности

2 В диагностике хронического гломерулонефрита у лиц 45 лет и старше необходимо учитывать рост заболеваемости среди женщин, высокую частоту артериальной гипертензии и нефротического синдрома, раннее, прогрессивное снижение функции почек

3 Осуществлять расчет фатального сердечно - сосудистого риска по шкале SCORE у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста и при проведении корригирующих мероприятий добиваться нормализации диастолического артериального давления, холестерина липопротеидов высокой плотности, индекса массы тела, стабилизации почечной функции

4 Оценка эффективности антигипертензивной терапии должна проводиться с использованием суточного мониторирования артериального давления и контроля за пульсовым артериальным давлением в ночное время

5 При выборе антигипертензивных препаратов отдавать предпочтение лекарственным средствам, устраняющим эндотелиальную дисфункцию (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), эффективность терапии оценивать с использованием показателей поток - зависимой вазодилатации

6 Обязательным этапом программ первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца при хроническом гломерулонефрите у лиц 45 лет и старше должен быть комплекс психотерапевтических и медикаментозных мероприятий, направлешгых на прекращение табакокурения

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Мукашева С Б Клинико-морфологическая и функциональная характеристика хронического гломерулонефрита у пациентов среднего и пожилого возраста / С Б Мукашева // Материалы ежегодной конкурс - конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2005» - Новосибирск, 2005 - С 29-30

2 Мукашева С Б Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста /СБ Мукашева // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2006» - Новосибирск, 2006 - С 27-28

3 Мукашева С Б Суточный профиль артериального давления и состояние миокарда левого желудочка у пациентов хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста /СБ Мукашева, Е А Мовчан, Г А Дюбанова, JI И Желтова // Сибирский медицинский журнал - 2006 - Т 21 - №6 - С 65 Приложение Материалы конференции «Артериальная гипертония органные поражения и сопутствующая патология Современное состояние проблемы» -Томск, 2006

4 Мукашева С Б Гипертрофия левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста /СБ Мукашева //Материалы ежегодной конкурс - конференции студентов и молодых ученых «Авиценна -2007» - Новосибирск, 2007 - С 23-24

5 Мукашева С Б Суточный профиль артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом с ишемической болезнью сердца и без ишеми-ческой болезни сердца в среднем и пожилом возрасте /СБ Мукашева //Материалы ежегодной конкурс - конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2007» - Новосибирск, 2007 - С 24-25

6 Мовчан Е А Факторы риска ишемической болезни сердца у больных гломерулонефритом среднего и пожилого возраста / Е А Мовчан, Н JI Тов, С Б Мукашева, Г А Дюбанова // VI съезд научного общества нефрологов России Сборник тезисов -Москва, 2005 - С 103-104

7 Мовчан ЕА Особенности эндотелиальной дисфункции как медиатора кардиоренального синдрома у больных гломерулонефритом среднего и пожилого возраста / Е А Мовчан, С Б Мукашева // Нефрология и диализ - 2005 - К°3 - С 335-336

8 Мовчан Е А Гломерулонефрит у лиц среднего и пожилого возраста / Е А Мовчан, С Б Мукашева // Сибирский консилиум - 2006 - №8 - С 36-39

9 Мовчан Е А Предикторы ишемической болезни сердца у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста / Е А Мовчан, С Б Мукашева // Сборник материалов Первой городской научно - практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» -Новосибирск, 2007 - С 142-144

10 Мукашева С Б Прогноз и факторы риска сердечно - сосудистых осложнений при хроническом гломерулонефрите /СБ Мукашева, Е А Мовчан // Клиническая медицина - 2007 - №2 - С 36-39

11 Мовчан Е А Состояние эндотелийзависимой вазодилатации у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста / Е А Мовчан, С Б Мукашева, Л А Харламова // Медицина и экология - 2007 - №1 -С 61-65

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ГЛП - гиперлипидемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДФПГН - диффузный фибропластический гломерулонефрит

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

ИК - индекс коморбидности

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМС - изолированный мочевой синдром

ИМТ - индекс массы тела

КГМЛЖ - концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка

КР - концентрическое ремоделирование

МГН - мембранозный гломерулонефрит

МЖП - межжелудочковая перегородка

МИК - минимальные изменения клубочков

МКГН - мезангиокапиллярный гломерулонефрит

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МПГН - мезангиопролиферативный гломерулонефрит

НГ - нормальная геометрия

НС - нефротический синдром

ОТС - относительная толщина стенки левого желудочка

САД - систолическое артериальное давление

СГД - среднее гемодинамическое давление

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СНС - степень ночного снижения

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания

ССО - сердечно - сосудистые осложнения

ФСГС - фокально - сегментарный гломерулосклероз

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭГМЛЖ - эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка

ЭД - эндотелиальная дисфункция

SCORE - Systematic Coronary Risk Evaluation

С Мукашева С Б

Актуальность темы. Хронический гломерулонефрит (ХГН) - заболевание с прогрессирующим течением, является одной из основных причин терминальной почечной недостаточности, связанной с ухудшением качества жизни больных, развитием многочисленных осложнений и требующее проведения дорогостоящей заместительной почечной терапии. Продление додиализной стадии ХГН за счет торможения прогрессирования нефросклероза и профилактика внепочечных осложнений представляет важную медико-социальную задачу (Смирнов А.В., 2005; Шулутко Б.И., 2001; Locatelli F., 2002; Loscalzo J., 2000; Luscher T.F., 1997; Ruilope L.M., 2001).

Широких популяционных исследований частоты выявления нефритов у пожилых людей не проводилось. По данным ряда авторов распространенность гломерулонефрита у пожилых людей не ниже, чем у молодых (Борисов И.А., 1990; Борисов И.А., 2000; Moorthy A.V., 1980). Однако проблеме ХГН в среднем и пожилом возрасте уделяется недостаточно внимания, что сказывается на качестве диагностики и результатах лечения этой категории больных (Борисов И.А., 2000). Наряду с этим нельзя не отметить неуклонный рост числа пожилых людей, для которых свойственна полиморбидность, что накладывает отпечаток на клинические проявления и прогноз при известных болезнях (Борисов И.А., 2000; Чиж А.С., 1998; Фомин В.В., 2005; Di Iorio А., 1999; Simon А., 2001). Особое место среди сочетанных состояний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Исследование ARIS (The Atherosclerosis risk in Communities), включавшее лиц в возрасте 45-64 лет, показало, что наличие хронической болезни почек ассоциировалось с увеличением распространенности ИБС с 4,4% до 11% (Смирнов А.В., 2002). Смертность у больных с сердечнососудистой патологией и поражением почек в среднем в 10 раз превышает аналогичные показатели у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями без сопутствующих почечных повреждений (Тожиев М.С., 2000; Feron 0., 1999; Loscalzo J., 2000; Vanholder R., 2005).

В связи с этим важное значение имеет исследование факторов риска, влияющих на возникновение, прогрессирование и прогноз ИБС у больных ХГН (Кутырина И.М., 2006; Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease, 2003; Mann J.F.E., 2003). Актуальность данной проблемы с каждым годом повышается из-за увеличения числа пациентов с хронической болезнью почек и почечной недостаточностью, особенно пожилого возраста (Levey A.S., 1999; Sarnak M.J., 2002; UK Renal Registry 2002). Большинство модифицируемых факторов прогрессирования почечного заболевания влияют на формирование атеросклероза и могут быть отнесены к факторам риска ИБС (Смирнов А.В., 2005). В то же время увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний у нефрологических больных вне зависимости от действия традиционных факторов риска позволяет расценивать саму хроническую болезнь почек в качестве причины ускоренного развития атеросклероза (Cheung А.К., 2000; US Renal data system, 2002; Verhave J.C., 2005).

Таким образом, в настоящее время принципиально доказана тесная связь между почечной и кардиальной патологией, однако основная масса исследований проводилась у лиц молодого возраста и/или на диализной стадии ХГН. Остаются мало изученными клинико-морфологические особенности ХГН при его сочетании с ИБС у больных среднего и пожилого возраста, выявляемость и роль «традиционных» факторов риска ИБС при ХГН в этой возрастной группе. У больных ХГН недостаточно исследованы такие патогенетически значимые для ИБС факторы как структура миокарда левого желудочка, состояние эндотелийзависимой вазодилатации, суточного ритма артериального давления и влияние перечисленных факторов на риск возникновения и прогрессирования ИБС при сочетанной патологии. В то же время без решения этих вопросов невозможно своевременное и адекватное проведение первичной и вторичной профилактики ИБС у больных ХГН на додиализной стадии.

Цель исследования. Определить факторы развития ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистый прогноз у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста. Задачи исследования:

1. Проанализировать клинико-морфологические особенности хронического гломерулонефрита у больных среднего и пожилого возраста, определить частоту ишемической болезни сердца и ее корреляции с клинико-морфологическими типами хронического гломерулонефрита.

2. Оценить факторы риска возникновения и прогрессирования ишемической болезни сердца у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста и десятилетний фатальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений по шкале Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE).

3. Изучить эндотелийзависимую вазодилатацию у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста при сочетании с ишемической болезнью сердца и без ишемической болезни сердца.

4. Оценить структурное состояние миокарда и геометрические модели левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста в зависимости от сопутствующей ишемической болезни сердца и без ишемической болезни сердца.

5. Исследовать суточный профиль артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и без ишемической болезни сердца и его влияние на ремоделирование миокарда левого желудочка.

Научная новизна.

Впервые изучена частота, выраженность «традиционных» и «почечных» факторов риска ишемической болезни сердца при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте и определены клинические факторы развития коронарной болезни при сочетанной патологии: возраст старше 55 лет или ранняя менопауза у женщин, абдоминальное ожирение у мужчин, терминальная степень почечной недостаточности (независимо от пола и возраста).

Обнаружены новые закономерности в формировании кардиоренальных взаимодействий при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте, характеризующиеся прогрессирующим нарушением эндотелийзависимой вазодилатации вплоть до развития поток-индуцированной вазоконстрикции под воздействием универсального фактора риска сердечно-сосудистого ремоделирования - табакокурения; изменением суточного ритма артериального давления по типу «нон - диппер», «найт — пикер» со значительным увеличением ночного пульсового давления, что в сочетании со снижением скорости клубочковой фильтрации, азотемией, гипертриглицеридемией ведет к гипертрофическому ремоделированию левого желудочка, в первую очередь к концентрической гипертрофии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца и хроническим гломерулонефритом.

Впервые у больных хроническим гломерулонефритом рассчитан 10-летний фатальный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE и выявлены специфические критерии, потенцирующие высокий риск сердечнососудистых осложнений при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте без ишемической болезни сердца и в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Практическая значимость работы.

Определены возрастные особенности клинического течения хронического гломерулонефрита, что необходимо для улучшения диагностики заболевания у лиц среднего и пожилого возраста.

Показано, что больные хроническим гломерулонефритом в возрасте 45-74 лет являются носителями факторов риска ИБС, а основными факторами развития ишемической болезни сердца для этих пациентов являются возраст старше 55 лет или ранняя менопауза у женщин, абдоминальное ожирение у мужчин и терминальная степень нарушения функции почек, что важно для формирования диспансерных групп и определения объема лечебно-профилактических мероприятий.

Выявлены факторы сердечно-сосудистого ремоделирования при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте: табакокурение, нарушение вариабельности суточного ритма артериального давления с высоким пульсовым давлением в ночное время, гипертриглицеридемия, снижение скорости клубочковой фильтрации, азотемия. Стратегия снижения заболеваемости ишемической болезнью сердца при хроническом гломерулонефрите должна предусматривать контроль за вышеперечисленными факторами.

Доказана целесообразность определения 10-летнего смертельного сердечно-сосудистого риска у больного хроническим гломерулонефритом в возрасте 45 лет и старше. Разработаны специфические маркеры высокого риска фатальных сердечно-сосудистых событий для больных хроническим гломерулонефритом без ишемической болезни сердца и в сочетании с ИБС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронический гломерулонефрит у больных среднего и пожилого возраста характеризуется высокой частотой факторов риска ишемической болезни сердца. Основными клиническими факторами развития ишемической болезни сердца у больных хроническим гломерулонефритом в среднем и пожилом возрасте являются состояние почечной функции, возраст старше 55 лет или ранняя менопауза у женщин и развитие абдоминального ожирения у мужчин.

2. Кардиоренальные взаимодействия при сочетании хронического гломерулонефрита и ишемической болезни сердца характеризуются глубокими изменениями вазодилатирующей функции сосудистого эндотелия, нарушениями суточного ритма артериального давления и гипертрофическим ремоделированием миокарда левого желудочка. Реализации этих взаимодействий способствуют табакокурение, высокое ночное пульсовое давление, гипертриглицеридемия, уменьшение скорости клубочковой фильтрации и азотемия.

3. У трети больных хроническим гломерулонефритом 45 лет и старше, не имеющих клинических проявлений ишемической болезни сердца, можно прогнозировать высокий 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых событий, реализации которых способствуют мужской пол, повышенный уровень диастолического артериального давления и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности. У пациентов хроническим гломерулонефритом и ишемической болезнью сердца среднего и пожилого возраста максимально высокий риск смертельных сердечно-сосудистых осложнений на ближайшие 10 лет сопряжен с избыточной массой тела и степенью нарушения почечной функции.

12

выводы

1. Ишемическая болезнь сердца выявлена у 31,9% больных хроническим гломерулонефритом 45-59 лет и у 58,3% пациентов 60-74 лет. Клиническими факторами, определяющими развитие ишемической болезни сердца, явились возраст старше 55 лет или ранняя менопауза у женщин, абдоминальное ожирение у мужчин, терминальная степень нарушений функции почек. Нормальная функция почек достоверно уменьшала риск возникновения и прогрессирования ишемической болезни сердца при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте.

2. Для 91,1% больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста характерно уменьшение эндотелийзависимой вазодилатации и появление парадоксальной поток-индуцированной вазоконстрикции, частота которой увеличивалась в 1,6 раза при сочетании хронического гломерулонефрита и ишемической болезни сердца. На состояние эндотелийзависимой вазодилатации выраженное влияние оказывало табакокурение. Эндотелийнезависимая вазодилатация была снижена у 44,4% больных и степень снижения коррелировала с исходным диаметром сосуда.

3. Течение хронического гломерулонефрита у большинства больных 45 лет и старше независимо от сочетания с ишемической болезнью сердца, отличалось нарушением вариабельности суточного ритма артериального давления по типу «нон - диппер» (62,5%) и «найт - пикер» (20,8%).

4. Под влиянием возраста, табакокурения, повышения уровня креатинина крови и снижения клубочковой фильтрации, а также в связи с увеличением пульсового артериального давления в ночное время у 79,2% больных хроническим гломерулонефритом развилось гипертрофическое ремоделирование миокарда. У 54,2% больных хроническим гломерулонефритом с ишемической болезнью сердца диагностирован прогностически наиболее неблагоприятный вариант - концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка.

5. У 34,4% больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста без клинических проявлений ишемической болезни сердца по шкале SCORE спрогнозирован высокий 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых событий, ассоциированный с мужским полом, повышенным уровнем диастолического артериального давления, сниженной концентрацией холестерина липопротеидов высокой плотности. Значимым фактором минимизации риска явился женский пол. Факторами неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза у больных хроническим гломерулонефритом и ишемической болезнью сердца в возрасте 45 лет и старше явились повышение индекса массы тела и снижение скорости клубочковой фильтрации.

6. Клиническое течение хронического гломерулонефрита в среднем и пожилом возрасте отличается увеличением заболеваемости женщин (до 50% среди больных старше 60 лет), частотой артериальной гипертензии в среднем возрасте (63,7%) и нефротического синдрома у пожилых (41,7%), нарушениями липидного метаболизма Ila, lib, IV фенотипов у 87,2% больных, высоким удельным весом непролиферативных нефропатий (53,0%). Нарушение почечной функции развивается в более короткие сроки и в 1,5 раза чаще среди пожилых, а у лиц среднего возраста преобладают тяжелые нарушения функции почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Активное выявление ишемической болезни сердца при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте рекомендуется у женщин старше 55 лет или с ранней менопаузой, у мужчин с абдоминальным ожирением, при терминальной степени почечной недостаточности.

2. В диагностике хронического гломерулонефрита у лиц 45 лет и старше необходимо учитывать: рост заболеваемости среди женщин, высокую частоту артериальной гипертензии и нефротического синдрома, раннее, прогрессивное снижение функции почек.

3. Осуществлять расчет фатального сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста и при проведении корригирующих мероприятий добиваться нормализации диастолического артериального давления, холестерина липопротеидов высокой плотности, индекса массы тела, стабилизации почечной функции.

4. Оценка эффективности антигипертензивной терапии должна проводиться с использованием суточного мониторирования артериального давления и контроля за пульсовым артериальным давлением в ночное время.

5. При выборе антигипертензивных препаратов отдавать предпочтение лекарственным средствам, устраняющим эндотелиальную дисфункцию (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента); эффективность терапии оценивать с использованием показателей поток-зависимой вазодилатации.

6. Обязательным этапом программ первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца при хроническом гломерулонефрите у лиц 45 лет и старше должен быть комплекс психотерапевтических и медикаментозных мероприятий, направленных на прекращение табакокурения.