Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клиническое значение нагрузочной реносцинтиграфии у больных с эссенциальной артериальной гипертензией.

003471679

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАГРУЗОЧНОЙ РЕНОСЦИНТИГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 с [:яп 2::з

Томск-2009

003471679

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чернов Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Кривоногое Николай Георгиевич доктор медицинских наук Трифонова Ольга Юрьевна

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский

университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится: 2009 года в f ¿-^часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении РАМН «Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН» по адресу: г. Томск, ул Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН , г. Томск.

Автореферат разослан <7 мая 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артсриа.\ьная гипертепзия (АГ), которой страдает более 25% взрослого населения, яв.\яется одним из важнейших факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, почечной недостаточности. Важной задачей является разработка и внедрение в клиническую практику методов раннего выявления маркеров осложненного течения АГ. Нарушение функции почек является одним факторов, значительно (до 40%) повышающим частоту развития клинически выраженной ИБС. Сердечнососудистая смертность у больных с почечной недостаточностью в 10-30 раз выше, чем в общей попу.\яции (Данные анализа National Kidney Foundation, 1988).

Хорошо известно, что с одной стороны повышение артериального давления вызывает поражение почек, с другой стороны нарушение ренальной функции играет важную роль в патогепезе АГ (Гогин Е.Е. 1997). В то же время, диагностика дисфункции почек на рашшх стадиях заболевания встречается с рядом объективных трудностей. Это связано с тем, что наиболее часто применяемые в клинической практике методы лучевой диагностики поражения почек (ультразвуковые и рентгеновские исследования, компьютерная томография, магниторезонапеная томография) отражают, прежде всего, структурное состояние почек.

Оъшчителыюй чертой методов ядерной медицины является их функциональность. Не обладая сто.;ь высоким пространственным разрешением, как изображения, получаемые с помощью рентгеновской и.ш магнитно-резонансной томографии, динамическая реиоецшггиграфия способна диашостировать самые ранние нарушения функции почек. По данным Clonus с соавт. почти у 60% больных АГ в ответ на относительно небо.ыыую физическую нагрузку возникает преходящая дисфункция почек, которая может быть документирована с помощью реносцинтиграфии, выполненной в момент выполнения пациентом физической нагрузки (Clorius с соавт. 1997). Клиническое значение феномена нагрузочной дисфункции почек (НДП), или так называемой аномальной нагрузочной реншраммьг неизвестно. Проведённые ранее немногочисленные исследования обнаружаш ,шшъ тот факт, что больные с аномальной нагрузочной ренограммой

более резистентны к гипотензивной терапии (Clonus с соавт. 1997, 2000). Предложенные протоколы не могут быть использованы при обследовании пациентов с тяжелым течением артериальной гипертензии из-за высокого риска осложнений. Отсутствует классификация степени выраженности НДП, основанная на объективных сцинтиграфических данных. Не исследованной на сегодня остается взаимосвязь нарушений, лежащих в основе Н ДП и развитием атеросклеротических поражений коронарных артерий.

Цель исследования.

Изучить клиническую значимость нагрузочной реносцинтиграфии у больных с эссенциальной артериальной папертензией.

Задачи исследования.

1. Модифицировать и внедрить метод нагрузочной реносцинтиграфии х\я раннего выявления почечной дисфункции у больных с артериальной гипертензией.

2. Определить роль нагрузочной реносцинтиграфии в выявлении частоты и степени выраженности скрытой дисфункции почек у больных неосложнённой артериальной гипертензией.

3. Установить наличие связи нагрузочной дисфункции почек с особенностями физического статуса, возраста, пола, проводимого лечения, тяжести течения эссенциа,и>ной артериальной гипертензии.

4. Изучить взаимосвязь нагрузочной дисфункции почек с атеросклеротическим поражением коронарного русла у больных с эссенциальной артериальной гипертензией.

Научная новизна.

В резу.и>тате проведенных исследований разработан укороченный протокол нагрузочной реносцинтиграфии. Доказано, что новая методика позволяет эффективно выявлять скрытую дисфункцию почек у больных артериальной

гипертензией и безопасна при обследовании пациентов, имеющих высокий риск коронарных осложнений.

Впервые разработана классификация степени выраженности нагрузочной дисфункции почек у больных артериа_уьной гипертензией, основанная на определении времени появления изображения мочевого пузыря на сцшгпгграммах и оценке скорости транзита индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочнуго систем)'.

Впервые выявлена взаимосвязь между распространенностью поражения коронарных артерий и дисфункцией почек, возникающей у ряда больных с артериальной шпертензией в ответ на физическую нагрузку.

Получены оригинальные данные о взаимосвязи нагрузочной дисфункции почек с нарушением насосной функции сердца, уровнями гематокрита и гемоглобина.

Практическая значимость работы.

Д\я выявления скрытой дисфункции почек у больных с артериальной гипертензией модифицирована и испытана в клинике методика нагрузочной реносцинтиграфии, основанная на проведении велоэргометрии по укороченному протоколу (50-60 Вт в течение 10 минут). Показало, что разработанная методика является безопасным тестом д.У1 выявления скрытой дисфункции почек у борных зссенциальной артериальной гипертензией, осложненной коронарным атеросклерозом.

На большом клиническом материале доказана эффективность практического применения предложенной классификации 4-х бальной степени выраженности нагрузочной дисфункции почек.

Получены объективные доказательства, того что тяжёлое поражение коронарных артерий у больных с артериа,и>ной гипертензией, как правило, сопровождается выраженной нагрузочной дисфункцией почек.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный протокол укороченной нагрузочной реносцинтиграфии позво<\яет эффективно выявлять скрытую дисфункцию почек больных с артериальной гипертензией и является безопасным тестом у лиц с тяжелым и (или) осложненным течением заболевания.

2. Разработанная классификация степени тяжести нагрузочной дисфункции почек, основанная на определении время появления изображения мочевого пузыря на сцинтиграммах и учете скорости транзита индикатора из ренальной паренхимы в чашечно-лоханочную систему, позволяет объективно оценить выраженность скрытого нарушения функции почек у больных артериальной гипертензией.

3. Реносцинтиграфия, выполненная на фоне велоэргометрической пробы, позво.игет диагностировать преходящее нарушение функции почек у 68% больных эссештиалъной артериальной гипертензией и может рассматриваться в качестве перспективного теста для выявления группы лиц с повышенным риском развития коронарного атеросклероза.

4. У больных с артериальной гипертензией, осложненной тяжёлым атеросклеротическим поражением коронарных артерий, чаще наблюдается выраженная степень нагрузочной дисфункции почек.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры лучевой диагностики Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. (Новосибирск, 2004), заседании кардиологического совета ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Новосибирск, 2004), IV международной научно-практической конференции, посвящённой 50-летию образования филиала №2 ГНУ — Институт биофизики: Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-IV). 11-12 апреля 2007 г., Томск.

Публикации.

По материалам диссертации опуб.шковано пять работ, из них: две статьи — в центра.\ьных журналах, трое тезисов в материалах всероссийских и региональных конференций. Две работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ ди1 пуб.шкации материалов диссертационных исследований.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, г.\явы, посвящённой результатам собственных исследований и обсуждению полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка ^штературы. Список .штературы включает 71 источник, в том числе 28 отечественных и 43 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 26 таблицами и 31 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование нагрузочной реносцинтиграфии было проведено в 2 этапа, раз.шчающихся методикой отбора пациентов и аппаратурой д,уя выпо.шения радионуклидных исследований (рис.1).

118 пациентов

На первом этапе исследования, были обследованы 56 пациентов (25 мужчин и 31 женщина в возрасте от 18 до 66 лет, средний возраст - 42,5 ± 13,4 лет) с леченной АГ I и П степени и 12 практически здоровых лиц (9 мужчин и 3 женщины в возрасте от 15 до 31 года, средний возраст - 19,9 ± 4,8 лет).

На втором этапе были обследованы 50 пациентов (47 мужчин и 3 женщины в возрасте от 41 до 66 лет, средний возраст - 53+6 лет) с леченной АГ II степени, подвергнутые ранее коронароангиографии (КАГ) в связи с подозрением на ИБС.

Медицинскими критериями исключения пациентов из исследования яви^шсь: хроническая почечная недостаточность, заболевания сосудов нижних конечностей, заболевания опорно-двигательного аппарата и другие состояния, препятствующие выпо.шению нагрузки на велоэргометре.

Этническое течение заболевания оценивали с учетом общепринятых клинических, эхокардиографических критериев, физикальных данных, ЭКГ и лабораторных методов исследования. Тяжссть стенокардии оценивалась по 4 функциональным классам (ФК) согласно Канадской классификации. По к,\иническим проявлениям к первому ФК стенокардии были отнесены 13 (26%) больных, ко второму - 17 (34%), к третьему - 13 (26%) (Габл.1). Признаки стенокардии отсутствовали у 7 (14%) человек, которые имели серьёзные нарушения ритма сердца и подвергались КАГ д.и1 исключения ИБС. У 43 пациентов (86%) обнаружено нарушение кровообращения 1-П ФК (по ¡сиссификации МУНА). I ФК недостаточности кровообращения (НК) был установлен у 25 человек (50%), II ФК НК — у 18 человек (36%). Признаки НК отсутствовали у 7 человек (14%). Двадцати трём пациентам ранее были выпо.шены чрезкожные вмешательства на коронарных артериях (прямое стентирование), которые предшествовали нагрузочному исследованию почек за 3-4 месяца. Шесть пациентов за 2 - 4 месяца до исследования перенесли операцию аорто-коронарного шунтирования.

Из всей группы обследованных (3-блокаторами лечи.шсь - 33 человека, антагонистами кальция длительного действия — 12 человек, ИАПФ — 28 человек, салуретиками — 17 человек, нитра там и — 3 человека, амиодароном — 3 человека.

Плавике принимали 20 человек, варфарин - 4 человека, аспирин - 30 человек. Статины принимали 36 пациентов, предуктал - 5 пациентов.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследуемых пациентов

(3 « о. п 0 Стаж АГ Стаж ИБС Стенокардия ИМ ФК нк (по КУНЛ) Нарушение угл.обмена

СО п ДО 10 лет > 10 лет до 10 лет > 10 лет 1 Ф К 2 ФК 3 ФК 1 2 и > 1 ФК 2 ФК Нар. тол. к угл. Сах. диаб., II тип

30-39 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

40-49 14 9 5 6 3 6 3 3 2 1 7 4 1 1

50 - 59 31 15 16 23 6 6 12 8 16 5 16 12 2 4

> 60 4 2 2 3 1 0 2 2 1 0 2 2 1 0

Всего 50 27 23 33 10 13 17 13 19 6 25 18 4 5

Примечание: ИМ - инфаркт миокарда; ФК - функциональный класс; НК-недостаточностъ кровообращения

Оценка тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий

Д\я верификации атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА) и топической диагностики стенозирующих поражений КА всем пациентам проводи,\лсь селективная КАГ (М.Р ^сИопв, 1967) на ангиографической установке «Адвантакс ЬС/ЬР» (Дженерал Электрик, США). Исследование выполнялось путём пункции бедренной артерии по Сельдингеру с использованием трансфеморального или трансрадиа-и.ного доступов. При коллегий-\ьном ана.дизе результатов КАГ специалистами отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Ф1У «ННИИПК Росмедтехнологий» опреде,1Я\и тип коронарного кровообращения по методике М^ЬЫе.чи^ег (правый, левый или сбалансированный), отмеча,ш ко.шчество поражённых КА, степень, локализацию и тип стенозирующего поражения. Диг характеристики поражений КА был

использован модифицированный вариант АСС/АНА классификации стенозов по типам А, В и С с отдельным выделением окклюзий КА (Дуап Т., 1993). Учитывались число поражё1шых КА, степень и тип их стенозирования. Тяжесть поражения КА оценивали по 3-х балльной шкале: 0 - отсутствие поражения; 1 -минимальное (одпососудистое поражение, А-тип стенозирования); 2 — умеренное (2-х сосудистое поражение, В-тип стенозирования); 3 - тяжёлое (многососудистое поражение, В и С-типы стенозирования). Одновременно тяжесть суммарного поражения коронарного русла была оценена с применением методики Петросяна Ю.С. и Иоселиани Д.Г. (Петросян Ю.С. и Иоселиани Д.Г., 1976), которая основана на гемодинамическом эффекте стенозирующих поражений коронарного русла, за максимальное значение принимали суммарное нарушение коронарного кровоснабжения, равное 240 баллам.

КАГ предшествовала нагрузочному исследованию почек за 2-4 месяца.

Нагрузочная реносцинтиграфия

Всем пациентам была выполнена нагрузочная реносцинтиграфия по методике С1опш с соавт.(С1огшз с соавт., 1987). Гипотензивная терапия не отменялась. Для обеспечения гидратации за 20 - 30 минут до начала исследования пациенты вьшива.\и до 350 мл жидкости. При выполнении нагрузочной реносцинтиграфии пациент располагался на сиденье велоэргометра (ВЭМ) спиной к детектору гамма-камеры. В качестве велоэргометра был использован нагрузочный стол для кардиологических исследований В1СЮЕХ (США) со снятой спинкой и укороченной станиной, имеющий очень удобное широкое сиденье и велоэргометр ЕМ-370-1. Схема протокола выполнения нагрузочной реносцинтиграфии представлена на рис.2

Начальная ВЭМ нагрузка составляла 60 Вт для мужчин и 50 Вт для женщин. В ходе выполнения пациентом нагрузки регистрировались ЧСС и АД. Как только частота сердечных сокращений превышала исходную не менее, чем на 20 ударов в минуту, в\в вводился радиофармацевтический препарат (РФП) для визуализации почек №""Тс-МАО-3 (З-бензоилмеркаптоацетилтриг.шцин, Технемаг производства "Диамед", Россия), активностью 0,5 МБк на 1 кг массы тела. С этого момента

начиналась регистрация данных с помощью гамма-камеры. На разных этапах исследования применялись гамма-камеры DYNA-5 (Pycker, США), DIACAM (Siemens, Германия) и DIGIRAD 2020tc (DIGIRAD Corp., США). После введения РФП нагрузка продолжалась в среднем 10 минут, после чего она постепенно уменьшалась вплоть до полной остановки и оставшиеся 5 — 6 минут теста пациент отдыхал в том же положении.

ЧСС > ЧССис, на 20 в 1 мин

в\в введение

99тТс-МАГ3

1 сцинтиграфия + ВЭМ Отдых

вэм 1 50-60 Ватт сцинтиграфия,

3 мин 1 контроль ЧСС, АД, контроль ЧСС, АД,

чч $Г сердечного ритма сердечного ритма

- 3 мин О

10

13

16

мин

Рис.2. Схема разработанного протокола проведения нагрузочной реносцинтиграфии

Мощность нагрузки в ходе теста не оставалась неизменной, а менялась в ту или иную сторону в соответствии с физическими способностями и пожеланиями самих пациентов с обязательным уменьшением сопротивления велоэргометра, если во время проведения теста появ.\я.\ись признаки утомления пациента.

При обработке полученных данных серии динамических изображений почек вначале оценива.шсь визуально. При этом оценивалась выраженность замедления перехода РФП, выделяющегося путём канальцевой секреции из паренхимы в собирательную систему почек и регистрировалось время появления РФП в мочевом пузыре. Далее с использованием стандартной техники (области интереса

располагались вокруг каждой почек, а области фона кнаружи от почек) бы.ш получены ренографические кривые. Учитывая почти неизбежное у большинства пациентов в.шяние на форму ренографических кривых смещение их тела во время вращения педалей велоэргометра, мы придавали первостепенное значение в принятии решения о наличии НДП визуально оцениваемой своевременности транзита РФП из паренхимы в чашечно-лоханочную систему почек. Характерным признаком НДП было замедление транспорта РФП из паренхимы в собирательную систему почек, более позднее время появления на сцинтиграммах изображения мочевого пузыря и подъём третьего сегмента ренографических кривых. Степень НДП оценивали по 4-х ступенчатой шкале:

0 - отсутствие признаков нагрузочной дисфункции почек (появление изображения мочевого пузыря с 4 - 5 минуты исследования, своевременный транзит индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему почек);

1 - легкая степень НДП: появление изображения мочевого пузыря с 6 — 8 минуты исследования, слабо выраженное замедление транзита индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему почек (рис.6);

2 - умеренная степень НДП: появление изображения мочевого пузыря с 9 -10 минуты исследования, умеренное замедление транзита индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему почек (рис.7);

3 - выраженная степень НДП: появление изображения мочевого пузыря с 14 — 15 минуты исследования, резко выраженное замедление транзита индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему почек (рис.8).

В случаях своевременного появления на мониторе изображения мочевого пузыря имелись достаточные основания считать, что почечный транспорт индикатора в ответ на нагрузку у данного пациента нормальный и дальнейшее продолжение физической нагрузки мы считали нецелесообразным, и постепенно, к 10 минуте исследования прекращали вращение педалей. В этом состояло главное отличие применённой нами методики от нагрузочного протокола, описанного в работах Clonus с соавт., которые использовали нагрузку продолжительностью до 20 минут. Основанием д,« выбора укороченной продолжительности велоэргометри мы сочли то обстоятельство, что при

выявлении дисфункции почек нагрузка выступает в ро.ш запускающего фактора, эффект воздействия которого на почечное кровообращение наступает уже на первых минутах и легко распознаётся по своевременности появления на мониторе гамма-камеры изображения мочевого пузыря. Укорочение продо.\жительности физической нагрузки позво.шло у всех обследованных пациентов избежать таких осложнений, как чрезмерное повышение АД, развитие приступа стенокардии, чрезмерная усталость, усугубление нарушений ритма сердца.

1-минутные сцинтиграммы в покое

т .0 «« ,0 1 СЫгшп зооо Вквй 8вЬЬгас1е<1 Ье*

* 9 в * »* * * « 9 2000

6 * « 1« * ♦ * I * * * » I 10 * 1 * *! 1000 (

п * 1! ® & 13 » о о 15 ^ 1 °0 10 Мяпле*

й-минутные сцинтиграммы при нагрузке

Рис. б. Пример нагрузочной дисфункции почек легкой степени.

Верхний ряд — серия 1-минутных сцинтиграмм и ренограммы почек 44-летнего пациента с АГ, обследованного в покое. Мочевой пузырь визуа.шзируется с 5 минуты. Ренографические кривые демонстрируют нормальный транзит индикатора через почки. Нижний ряд - серия 1-минутных сцинтиграмм и ренограммы почек того же пациента, обследованного во время выполнения велоэргометрической нагрузки с мощностью 75 Вт. Нагрузка вызвала небо.уьшие проявления преходящей дисфункции почек — двустороннюю патологическую тканевую задержку индикатора в обеих почках, замедление экскреции и подъём

выде.штельных сегментов ренограмм. Мочевой пузырь визуализируется при нагрузке с 6 — 7 минуты.

п £ ^ г $ Я Ъ СК/гшп Вкк<1 ЗиШасЫ!

1___ 2 3 ____ 2000 /\

( » « 9 * * 1 » /

* « I* * , * К ш ® 1000

|р

и © О О 13 ** о .5 ° о 10

|1- минутные сцинтиграммы в покое |

; '' /г-:--:. й 6 е § В1^<1 5пмтас1еа

б § Ь 3 § $ 5 /

б 8 10 БУИ

«Г Ф « $ « & : 1 / [ • ниннннинннн^н

И ( 12 1 -"Я 13 ! 14 15 ашишиам

11- минутные сцинтиграммы при нагрузке )

Рис. 7. Пример нагрузочной дисфункции почек средней степени.

Верхний ряд — серия 1-минутных сцинтиграмм и ренограммы почек 54-летнего пациента с АГ, обследованного в покое. Мочевой пузырь визуа,шзируется с б минуты. Ренографические кривые демонстрируют норма.н>ный транзит индикатора через почки. Нижний ряд — серия 1-минутных сцинтиграмм и ренограммы почек того же пациента, обследованного во врем выпо.шения велоэргометрической нагрузки с мощностью 75 Вт. Нагрузка вызвала умеренные проявления преходящей дисфункции почек — отчёт.уивую двустороннюю патологическую тканевую задержку индикатора в обеих почках, замедление экскреции и подъём выде.штельных сегментов ренограмм. Мочевой пузырь визуа.шзируется при нагрузке с 9 — 10 минутьг.

" ■ 3 г*' .ш 9 0 5 СЫпмп 2000 А Ш&Ы Л

« о Щк 9 $ 9 * V 1000 V / Я

—1— • 1 13 А 10

1-минутные сцинтиграммы в покое

9 $ 3 * » # 1 СЫааа 3000 2000

»% в # | 1_ ♦* 8 * « * * 10

9 « и 12 0 а 13 14 д е ] -—-» Мишйз

1-минутные сцинтиграммы при нагрузке

Рис. 8. Пример выраженной нагрузочной дисфункции почек.

Верхний ряд - серия 1-минутных сцинтиграмм и ренограммы почек 51-летнего пациента с ЛГ, обследованного в покое. Мочевой пузырь визуа.шзируется с 5 минуты. Ренографические кривые демонстрируют нормальный транзит индикатора через почки. Нижний ряд — серия 1-минутных сцинтиграмм и ренограммы почек того же пациента, обследованного во время выпо.лнения велоэргометрической нагрузки с мощностью 75 Вт . Нагрузка вызвала типичные проявления преходящей дисфункции почек — двустороннюю патологическую тканевую задержку индикатора в обеих почках, замедление экскреции и подъём выделите.ч>ных сегментов ренограмм. Мочевой пузырь визуа-шзируется при нагрузке с 15 минуты. Ренографические кривые сходны с «обструктивными».

Исследование в покое проводи.\и через 2 — 3 дня после нагрузочного исследования то.^ко тем пациентам, у которых при первом исследовании была обнаружена нарушенная функция почек. В тех случаях, когда при нагрузочном

исследовании имелся норма.льный почечный транзит индикатора и.\и его изменение было минимальным, мы соч.ш неэтичным подвергать пациентов допо.шите.льной диагностической процедуре с использованием радионуклидов и ограничились одним исследованием, выполненным при физической нагрузке. Аналогичный подход к принятию решения о выполнении второго этапа реносцинтиграфии уже имел место в одном из недавних исследований по проблеме НДП (S Fantil, C.Nannil, M.Farsadl, 2006). Из 33 пациентов с выявленным на нагрузочном этапе исследования замедлением почечного транзита индикатора д,ля проведения исследования в покое бььли приглашены 26 пациентов. При реносцинтиграфии в покое особое внимание уделялось на обязательность небольшого, 20 минутного отдыха перед началом процедуры. Параметры регистрации сцинтиграмм и активность вводимого РФП были аналогичны нагрузочному этап)' исследования.

Статистическую обработку материала проводи.ли при помощи программы Statistica 6.0. и «Microsoft Exel 2000». Значения параметров, измеренных в порядковой шкале (НДП, степень поражения КА) представлены как медиана, мода. Значения остальных параметров представлены как доверительный интервал д.ля среднего (уровень значимости 0.05), медиана. Для оценки достоверности раз.личий качественных признаков, выраженных в относительных величинах, использовали непараметрические критерии xi-квадрат (X2) Д-ля парных значений, критерии Вальда-Вольфовица, Смирнова и Манна-Уитни. При сравнении групп испо.льзовался однофакторный дисперсионный ана.лиз. Зависимость между группами и.ли показателями внутри группы рассчитывалась по коэффициенту корреляции Спирмена. Статистически значимыми счита.ли различия при значениях р < 0,05. Графические построения выполнены с использованием программ Microsoft Exel 2000 и Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На этапе освоения и отработки методики при обследовании 56 пациентов с АГ 1- 2 степени (25 мужчин и 31 женщина в возрасте от 18 до 66 лет, средний возраст - 42,5 лет) нами были выявлены раз.шчные степени НДП у 39 (70%)

пациентов: легкая степень - у 24 (44%), умеренная степень - у 7 (12%) и выраженная степень НДП - у 8 (14%) - (рис.9). У 17 пациентов в ответ на физическую нагрузку нарушение функции почек не зарегистрировано. Из 12 обследуемых, не имевших указаний на повышение АД лишь у одного физическая нагрузка вызвала небо.и>шое ухудшение паренхимального транспорта РФП (1-я степень НДП).

14%

30%

12%/

N ф Vii!:" почек gig I степень НДП

Шн степень НДП

44% Н III степень НДП

Рис. 9. Частота нагрузочной дисфункции почек у 56 бо.\ьных эссенциальной АГ, обследованных на этапе освоения методики нагрузочной реносцинтиграфии.

Полученные нами данные согласуются с опубликованными результатами Clonus и соавт., которые отмечали, что НДП яв.чяется характерной д,1я больных с АГ и не наблюдается у здоровых в отношении АГ лиц. В качестве механизма, объясняющего возникновение этого феномена Clorius и соавт. была предложена присущая больным АГ неадекватная реактивность симпатической нервной системы в ответ на изменение положения тела и воздействие стрессорных факторов, физической нагрузки, в частности. Чрезмерное повышение тонуса симпатической нервной системы нарушает корковый кровоток в почках, возникает неадекватное, чрезмерное повышение тонуса приносящей артериолы, ведущее к временному падению клубочковой фильтрации, и соответственно - к изменению транспорта почечного радиофармпрепарата. При этом, важным условием проведения нагрузочной реносцинтиграфии яв,\яется вертикальное положение пациента, поскольку испо.\ьзование нагрузочного теста в горизонтальном

положении, как ранее было показано (8. Рапи1, С. №пш1, М. Рагэас!, 2006), не приводит к изменению функции почек.

Необходимо отметить, что уменьшение почечного кровотока под действием физического напряжения было известно и ранее, но наб.иодалось оно при значительных нагрузках. В случае же нагрузочной дисфункции почек мы имеем дело с неадекватным изменением кровотока в коре почек при минимальном снижении рена.и>ной перфузии в целом, возникающей в ответ на относительно небольшие (50 - 60 Вт) и кратковременные физические нагрузки.

При ана.шзе связи НДП с возрастом пациентов мы обнаружи.ш, что частота выявления НДП была выше в старших возрастных группах. Однако и у ,шц молодого возраста (до 25 лет) нами регистрировалась случаи развития НДП: выраженная степень наблюдалась в 1 случае, умеренная - в одном случае, лёгкая НДП - в 5 случаях.

При анализе связи НДП с полом пациентов, приёмом антигипертензивных препаратов и результатами суточного мониторирования АД (14 наб.модений) мы не обнаружили статистически достоверных раз^шчий между этими группами пациентов. Тем не менее, следует отметить, что выпо.шенный статистический ана.\из связи НДП с полом пациентов имел ограничения. Несмотря на более высокую частоту НДП у женщин (в 1,3 раза больше, чем у мужчин) уровень критерия у2 оказался недостаточно высоким, возможной причиной чего могла стать малая численность групп.

На втором этапе в наше исследование были вк.мочены 50 пациентов с АГ, у которых имелись резу.чьтаты КАГ. При этом у 14 пациентов (средний возраст 54.2 ± 7 лет) поражения КА отсутствова,ш, у 36 (средний возраст 54.5 + 5.6 лет) был диагностирован стенозирующий атеросклероз КА. Частота обнаружения НДП наряду с тяжестью поражения коронарных артерий увенчивались с возрастом пациентов (коэффициент ранговой корре.\яции по Спирмену равен 0,39, р < 0,05). Следует отметить, что более частому обнаружению НДП с уве.шчением возраста способствовала исходная неоднородность исследуемой выборки пациентов.

При ана.шзе связи НДП с атеросклеротическим поражением коронарного русла мы обнаружив, что из 14 пациентов, не имевших поражения КА .шшь у троих (21,4%) во время нагрузочной реносцинтиграфии возникло двустороннее расстройство транзита радиоактивного индикатора: у двух пациентов отмечалась легкая степень НДП, у одного — умеренная степень НДП. Резу.уьтаты нагрузочной реносцинтиграфии у 36 больных АГ со стенозирующим атеросклерозом КА показа.ш, что НДП была выявлена у 30 пациентов (83,3%): у двенадцати имелась легкая степень, у двенадцати — умеренная и у шести — выраженная (рис. 10). И .шшь у шести (16,6%) из 36 пациентов нагрузка не вызвала нарушения транзита радиоактивного индикатора через почки.

N функция попек

I степень НДП

II степень НДП НIII степень НДП

16.6% \

33%

Без поражения коронарного русла п=14

Имеется поражение коронарного русла п=36

Рис.10. Зависимость нагрузочной дисфункции почек от тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Примечание: Интенсивность штриховки на диаграммах соответствует выраженности НДП (от 0 до 3 степени). Атеросклеротическое поражение коронарных артерий отсутствовало у 14 больных (левая диаграмма) и имелось у 36 бо.\ьных (правая диаграмма)

Д^я выявления связи НДП с атеросклеротическим поражением коронарного русла 50 пациентов, включенных в исследование бы.\и разделены по результатам нагрузочной реносцинтиграфии на 4 группы: в 1-ю группу вош,ш 17 .шц без НДП, во 2-ю - 14 пациентов с лёгкой степенью НДП, в 3-ю группу - 13 пациентов с умеренной НДП, в 4-ю групп)' — 6 пациентов с выраженной НДП. Из

17 пациентов первой группы у 11 не было выявлено признаков стенозируюгцего атеросклероза КА, у 1 обнаружена — первая, у 4-х — вторая, у 1— третья степень поражения КА. У двух из 14 пациентов с легкой НДП не было выявлено признаков стенозируюгцего атеросклероза КА, у 7 — обнаружена первая, у 4-х -вторая, у 1 — третья степень поражения КА. Из 13 лиц с умеренной НДП атеросклероз КА не выявлен у 1, 2-я степень поражения КА имелась у 7, 3-я степень — у 4. Из 6 пациентов с выраженной НДП у 2 была выявлена вторая, а у 4 — третья степень поражения КА (рис. 11).

О степ.НДП 1 степ. 2 степ. 3 степ.

-17пац. НДП - НДП -13 НДП -6

14 паи. нац. пац.

□ Нет поражения КА ШМиннмальное поражение КА

□ Умеренное поражение КА ЕТяжелое поражение КА

Рис. 11. Тяжесть атеросклеротического поражения коронарных артерий при раз.шчных степенях нагрузочной дисфункции почек.

Из приведенных данных, очевидно, что увеличение степени поражения КА одновременно сопровождается усугублением НДП (коэффициент ранговой корреляции по Спирмену равен 0,64; р < 0,05).

Поскольку большинство из обследованных пациентов получа.\и лечение препаратами, влияющими на почечный кровоток, а также препаратами, влияющими на тонус симпатической нервной системы нами была

проанализирована связь нагрузочной дисфункции почек с приемом следующих препаратов: ¡З-адрсноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики. Был использован ряд тестов непараметрической статистики: критерии Вальда-Вольфовица, Смирнова, Манна-Уитни, которые продемонстрировали отсутствие значимых различий по показателю НДП между группами пациентов с применением и без применения ¡3-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов калъшгя. Лишь при использовании мочегонных препаратов согласно тесту Вальда-Во^фовица были выявлены достоверные раз.шчия (р=0,01) в уровне НДП с группой пациентов, не принимавших эти препараты. Тем не менее, достоверных различий по наличию/едсутствию НДП не найдено. Таким образом, результаты настоящего исследования показали, чгго сам приём гипотензивных препаратов не способен ни вызвать, ни предотвратить развитие НДП. Тем не менее, следует признать, что выполненный статистический ана.шз связи нагрузочной дисфункции почек с приёмом антигапертензивных препаратов имел ограничения. Сравнения по отдельным группам препаратов не были проведены из-за малой численности пациентов в группах. Необходимо отметить, что количество и дозировки препаратов применяемых д.\я лечения АГ имеют тенденцию к увеличению у пациентов с выраженной НЛП, что указывает на более тяжёлое течение АГ у данной группы больных. Полученные данные согласуются с опубликованными результатами других исследований (Clorius JH. и соавт, 1996,2000).

Анализируя зависимость НДП от массы тела и индекса массы тела (ИМТ) было установлено, что эти показатели в группе с выраженной НДП значимо отличаются в сравнении с остальными группами (р=0,01). Сходные резу.уьтатьг бьг.ш получены другими исследователями (Clorius JH. и соавт, 1996).

При анализе зависимости степени НДП от функционального класса недостаточности кровообращения (НК) л ишь U тест Манна-Уитни показал значимые различия (прямую связь) НК в парах групп НДП. Очевидно, что причиной связи НДП с недостаточностью кровообращения является более тяжёлое поражение миокарда у бо.уьпых с атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Анализ основных параметров левого желудочка (конечносистолический объём, конечнодиасто.шческий объём, конечнодиасто.шческий размер, ударный объём) проводился методами параметрической статистики с разделением на группы по выраженности НДП. Нами установлены достоверные раз.шчия между этими группами по всем изученным параметрам (р<0,05). По мере уве.\ичения выраженности НДП прослеживается отчёт.швая тенденция к ухудшению всех показателей функционального состояния левого желудочка, что согласуется с нарастанием недостаточности кровообращения. Очевидно, что причиной этой связи также яв.^яется более тяжёлое поражение миокарда у больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Однако следует отметить, что нам не удалось обнаружить достоверных различий в группах с различной степенью НДП по степени гипертрофии левого желудочка.

При анализе зависимости степени НДП от функционального состояния почек в покое оказалось, что с повышением степени НДП уде,\ьный вес мочи имеет тенденцию к снижению, достоверно раз.шчаясь (р<0,05) .шш. для групп НДП «О» и НДП «3». Уровень креатинина крови имеет тенденцию к уве.игчению, также достоверно различаясь (р<0,05) лишь в тех же крайних группах. Полученные нами данные указывают на то, что у бо.и>ных с выраженной НДП достоверно чаще наблюдалась тенденция к ухудшению глобальной функции почек, что согласуется с результатами, полученными группой Clorius и соавт. (1996).

Нами не бы.ш обнаружены достоверные раз,шчия между группами пациентов без НДП и пациентами с НДП разной степенью выраженности по параметрам исходных и максимальных (во время выполнения нагрузочного теста) ЧСС, систолического и диасто.чического АД. Не найдены различия и при группировке по наличию / отсутствию НДП. Наши данные согласуются с результатами, полученными ранее другими исследовате.\ями (Clorius JH. и соавт, 1996).

Методом однофакторного дисперсионного ана.\иза проведён сравнительный анализ групп НДП по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Результаты нашего исследования показав, что с повышением степени НДП фракция выброса ЛЖ имеет выряженную .шнейную тенденцию к снижению на участке

НЛП О...НДП 2, достоверно различаясь (р<0,02) д-ш групп НДП-0 и НДП-2. Достоверных различий ФВ ЛЖ между другими группами НДП не найдено. Т.о., по мере увеличения выраженности НДП уменьшается величина ФВ ЛЖ, что согласуется с нарастанием недостаточности кровообращения. Очевидно, что причиной этой связи также является более тяжёлое поражение миокарда у борных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Кроме того, мы обнаружили обратную взаимосвязь межу НДП и уровнями гемоглобина и гематокрита (коэффициент корреляции по Спирмену равен 0,34; р < 0,05 и 0,31; р < 0,05, соответственно). Следует предполагать, что причиной этого явления мог послужить приём препаратов, в.шиощих на реологические свойства крови, т.к. двадцать из 36 обслеловапньгх нами пациентов с установленным поражением коронарных артерий в период забора крови л^я ана.шзов получа.ш плавике и аспирин.

Таким образом, при сравнении пациентов, имеющих нагрузочн}ГО дисфункцию почек с лицами с нормативной нагрузочной ренальной функцией были выявлены статистически значимые различия между группами по степени поражения коронарных артерий, массе тела, возрасту, степени недостаточности кровообращения, показателям функционального состояния левого желудочка, уровню креатинина и удельного веса мочи, уровням гемоглобина и гематокрита. Не было обнаружено статистически значимых различий между группами по максимальным ЧСС и АД до начала и во время нагрузки, принимаемым антигипертензивным препаратам, уровням холестерина и г.иокозы крови.

Наиболее важным результатом настоящего исследования, по-видимому, яв.уяется обнаруженная нами прямая связь нагрузочной дисфункции почек с тяжёлым поражением коронарных артерий. Мы не знаем причин этой связи, но предполагаем, что она объясняется волыним значением в патогенезе ИБС тех нарушений рыуляции сосудистого тонуса, которые лежат в основе НДП и указывают на существующий у больного АГ дисбаланс сосудосуживающих и сосудорасширяющих механизмов.

При сравнении частоты обнаружения НДП, полученных нами на двух этапах исследования "1" степень НДП встречаюсь у 24 и 43% пациентов,

соответственно, "2" степень - у 13 и 24% пациентов, "3" степень - у И и 12% пациентов. Такое различие в частоте гшрузочной дисфункции ночек может объясняться наряду с различиями самих групп обследуемых лиц отсутствием достаточно чётких общепринятых критериев разграничения степеней НДП. Подтверждением этому может быть тот факт, что в этих двух исследованиях практически совпала частота обнаружения выраженной НДП, распознаваемой наиболее просто. Таким образом, требуется выработка чётких критериев определения степени нагрузочной дисфункции почек. Сама же методика нагрузочной реносцинтиграфии не является технически сложной и может бьпъ освоена практически в любом отделении радионуклидной диагностики.

Следует отметить, что многочисленные факты развития длительной, до 20 и более минут преходящей дисфункции почек у больных АГ в ответ на небольшие физические нагрузки позволяют лучше понять неоднозначные результаты, полученные многими исследователями при проведении сцинтиграфии почек у больных с АГ, обследованных в покое. Дело в том, что даже та нагрузка, которую пациент получил по дороге в диагностический кабинет и то эмоциональное напряжение, которое он испытывал перед процедурой обследования способны повлиять на результат сцинтиграфии почек, формально выполненной «в состоянии покоя».

Необходимо дальнейшее всестороннее изучение клинического значения нагрузочной дисфункции почек - специфического, непосредственно связанного с АГ расстройства функции почек, наблюдаемого у значительной части больных в ответ на физическую нагрузку и предостав.шощего исследователю АГ уникальную, ранее недоступную информацию. Установленная нами взаимосвязь НДП с тяжестью коронарного атеросклероза позволяет предположить, что пациенты с преходящим нарушением функции почек в ответ на физическую нагрузку имеют повышенный риск развития ИБС. Однако, для подтверждения этой гипотезы необходимо выполнение дальнейших исследований.

выводы

1. Разработанный протокол нагрузочной реносцинтиграфии с укороченной продолжите.и>ностью велоэргометрии является безопасным и эффективным методом выявления скрытой дисфункции почек у пациентов с эссенциальной артериальной гипертепзией, имеющих высокий риск осложнений.

2. Нагрузочная реносцинтиграфия, позво.1яст выявить скрытую дисфункцию почек у 68% больных эссенциальной артериальной гипертензией, при этом у 42% пациентов наблюдается легкая, у 12% - умеренная, у 14% -выраженная степень нарушения.

3. Феномен нагрузочной дисфункции почек чаще встречается у больных, имеющих повышенную массу тела и дисфункцию левого желудочка, при этом прием гипотензивных препаратов не вызывает и не предотвращает развитие нагрузочной дисфункции почек.

4. Выраженная нагрузочная дисфункция почек у бо.^ьных с эссенциа.уьной артериальной гипертензией, как правило, сочетается с тяжё.шм атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение реносцинтиграфии в состоянии покоя не позво.чяет выявить скрытую дисфункцию почек у больных АГ. Дш проведения по.шоценного обследования функции почек таким пациентам следует выпо-шятъ нагрузочную реносцинтиграфию. Исследование выполняется в вертикальном положении бо.чьного, испо.чьзуя укороченный протокол велоэргометрии (50 - 60 Вт в течение 10 минут).

2. Дчя оценки степени нагрузочной дисфункции почек рекомендуется использовать 4-х ба.\льную шкалу:

0 — отсутствие признаков нагрузочной дисфункции почек (появление изображения мочевого пузыря с 4 — 5 минуты исследования, своевременный транзит индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему);

1 - легкая степень нагрузочной дисфункции почек (появление изображения мочевого пузыря с б - 8 минуты исследования, слабо выраженное замедление транзита индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему);

2 - умеренная степень нагрузочной дисфункции почек (появление изображения мочевого пузыря с 9 — 10 минуты исследования, умеренное замедчение транзита индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему);

3 — выраженная степень нагрузочной дисфункции почек (появление изображения мочевого пузыря с 14 - 15 минуты исследования, резко выраженное замедчение транзита индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему).

3. При проведении радионук.\идного исследования почек в покое у пациентов с артериальной гипертензией в анамнезе необходим 20 — 30 минутный отдых перед началом процедуры, так как даже небольшая физическая нагрузка, полученная пациентом непосредственно перед началом реносцинтиграфии способна повлиять на функцию почек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение функции почек с помощью нагрузочной реносцинтиграфии у борных гипертонической болезнью // Российский национальный Koinpecc кардиологов «От исследований к стандартам лечения»: Тез. докл. - Москва, 2003 г., С.313-313 (соавт. Чумакова ГЛ., Пономарева H.H.)

2. Изучение нагрузочной реносцинтиграфии у бо,и>ных гипертонической болезнью // III съезд МОО «Общество сотрудников ядерной медицины» и Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» : Тез. докл. - Дубна, 2004 г., С.250-252.

3. Феномен нагрузочной дисфункции почек у больных ИБС//Доклад на IV международной научно-практической конференции, поев. 50-летию образования филиала №2 ГНУ - «Институт биофизики: Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-IV)» ,Томск, 2007 г., С.224-226 (соавт. Селина В.В.)

4. Нагрузочная реносцинтиграфия в выявлении дисфункции почек у больных артериальной гипертензией в сочетании с коронарным атеросклерозом //Сибирский медицинский журнал, № 2,2008 г., том 23, С.10-15 (соавт. Чернов В.И.)

5. Клиническое значение нагрузочной реносцинтиграфии при артериальной гипертензии //Медицинская радиология и радиационная безопасность, № 5,2008 г., С.60 66 (соавт. Чернов В.И.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление Вт - Ватт

ВЭМ - велоэргометрия

ИАПФ — ингибиторы антиотензинпревращающего фермента ИБС — ишемическая болезнь сердца КАГ — коронароангиография АЖ — левый желудочек

вд"Тс-МАО-3 - "тТс-$-бензоилл1еркаптоацеталтриглицин МБк — мега Беккерель Мин — минута

НДП - нагрузочная дисфункция почек

НДП-0 — отсутствие нагрузочной дисфункции почек

НДП-1 — нагрузочная дисфункция почек 1-й (лёгкой) степени

НДП-2 — нагрузочная дисфункция почек 2-й (умеренной) степени

НДП-3 — нагрузочная дисфункция почек 3-й (выраженной) степени

НК — недостаточность кровообращения

РФП - радиофармацевтический препарат

УО — ударный объём

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать «15» мая 2009 г. Формат 60x84/16. П.л. 1,8. Зак. 25. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ОАО «НИИсистсм» Новосибирск-58, ул. Русская, 39, т. 333-37-39

Актуальность темы исследования

Артериальная гипертензия (АГ), которой страдает более 25% взрослого населения, является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, вследствие её широкой распространенности, отсутствия адекватного контроля в масштабах популяции и центральной роли в развитии таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность. В целом стандартизованная по возрасту распространенность АГ по результатам первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ в РФ составила 38,1 [24]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний достигла катастрофического уровня, увеличивается инвалидизация населения. Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития инсульта и инфаркта миокарда, которые считаются основными причинами смерти. В последние годы зарубежные и отечественные исследователи уделяют все больше внимания проблеме «гипертонии на рабочем месте», как одному из вариантов стресс-индуцированной АГ [20]. Это определяет необходимость изучения проблемы АГ с позиций междисциплинарного подхода, так как он позволяет установить причинно-следственные патогенетические соотношения между АГ и её осложнениями. Медицинская реабилитация больных с АГ требует особого внимания, строго дифференцированных научно обоснованных подходов.

В многочисленных эпидемиологических исследованиях приведены убедительные данные, подтверждающие влияние АГ на частоту развития атеросклероза. Согласно многолетним наблюдениям в г. Фремингейме (США), у лиц обоего пола в возрасте от 39 до 59 лет с уровнем систолического АД выше 160 мм рт. ст. риск заболеть ИБС увеличивается в 3 - 4 раза по сравнению с нормотониками того же возраста. По данным паталогоанатомических исследований, у мужчин, страдавших АГ и умерших от разных причин на пятом десятилетии жизни, стенозы коронарных артерий встречались в 2 раза чаще, чем у людей той же возрастной группы с нормальным АД [8]. В патогенезе и клинике АГ, атеросклероза, сахарного диабета и их осложнений одним из важных аспектов считают нарушение структуры и функции эндотелия. Дисфункции эндотелия обнаружена при тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваниях, включающих атеросклероз, АГ, сердечную недостаточность, ИБС, тромбозы артерий и инсульт. Многие исследователи полагают, что эндотелиальная дисфункция инициирует развитие атеросклероза, эссенциальной АГ [1].

Хорошо известно, что с одной стороны повышение артериального давления вызывает поражение почек, с другой стороны нарушение ренальной функции играет важную роль в патогенезе АГ [9]. Нарушение функции почек является одним из факторов, значительно (до 40%) повышающим частоту клинически выраженной ИБС. Сердечно-сосудистая смертность выше у больных с почечной недостаточностью в 10-30 раз больше, чем в общей популяции [Данные анализа National Kidney Foundation, 1988]. Однако, данные многочисленных исследований по изучению роли почек при АГ в ряде случаев противоречивы и вопрос о взаимосвязи изменений в почках и развитием АГ до настоящего времени окончательно не решён. Данные, полученные при прижизненной биопсии почек у больных АГ более, чем в 25% случаев не выявили в почечных сосудах (в т.ч. артериолах) никаких изменений, а в 25% изменения были выражены слабо [33]. Ещё A.JI.Мясников рассматривал начальные гиперпластические изменения в артериолах почек при АГ как первый, функциональный этап, зависящий от колебаний АД и тонуса сосудов, а процесс гиалиноза артериол считал последующим этапом, придавая большое значение нарушению питания сосудистых стенок, возникающему в связи с ангиоспазмами [18]. Более, чем у 95% больных с АГ не удается выявить ее причину. Такую АГ характеризуют как первичную или эссенциальную. При этом варианте гипертензии регистрируется поражение почек, которое заключается в сужении афферентных артериол некоторых клубочков почек и развитии, вследствие этого ишемии клубочков. Кроме того, как считается в настоящее время, остающиеся интактные нефроны могут подвергаться усиленному системному давлению, что ведет к застою, гипертензии и гиперфильтрации в клубочках с последующим повреждением клубочков в результате перегрузки [13]. Однако, соотношение ишемического и гипертонического механизмов гломерулярного повреждения остается до конца невыясненным. Таким образом, поражение клубочков почек при АГ представляет собой неоднородно распределенную структуру. Установлено, что поврежденные в результате ишемии или гиперфильтрации клубочки составляют лишь незначительную субпопуляцию: большинство нефронов выглядят нормально васкуляризованными [47].

Взаимодействие различных по направленности действия нейрогормональных систем, участвующих в регуляции уровня АД происходит не только на уровне всего организма, но и локально в отдельных тканях и органах, в частности почках. В этой связи актуальной является задача поиска методов диагностики нарушений баланса организменных и органных нейрогуморальных систем при АГ. При этом почки являются органом, находящимся в уникальном положении. С одной стороны, они, как эффекторный орган прессорных и> депрессорных систем организма непосредственно участвуют в эволюции АГ, с другой - под действием АГ в них самих происходит ряд патологических изменений. Таким образом, несмотря на значительное количество накопленных к настоящему времени доказательств участия почек в регуляции АД, закреплении гипертензии и поражении самих почек при длительно протекающей АГ с замыканием "порочного круга" ещё рано считать, что полностью установлена роль почек при артериальной гипертензии.

Наряду с широко применяемыми методами диагностики поражения почек (УЗИ, лабораторные, рентгеновские, различные методы компьютерной визуализации) имеются методы, применяемые, в силу ряда объективных и субъективных причин незаслуженно редко. Такими методами в России являются методы радионуклидной визуализации почек. Известны широко применяемые как за рубежом, так и в России диагностические процедуры, такие, как динамическая реносцинтиграфия. Существуют часто применяемые за рубежом, но пока ещё редко используемые в России радионуклидные функциональные исследования - каптоприловый и аспириновый тесты при вазоренальной АГ, количественное определение скорости клубочковой фильтрации с применением гамма-камеры, статическая реносцинтиграфия с "mTc-DMSA (димеркаптоянтарная кислота). И, наконец, существуют радиоизотопные методики, которые пока применяются редко даже в странах с развитой ядерной медициной. Одним из таких методов оценки функции почек, до настоящего времени наименее известных является нагрузочная реносцинтиграфия. Этот тест в России практически не известен даже специалистам в области ядерной медицины, хотя прошло уже 26 лет с момента публикации первых результатов, свидетельствующих о выраженном изменении у трети больных с АГ выведения почками индикаторов, меченных радионуклидами в зависимости от положения тела [36] и уже 23 года прошло с момента публикации данных о том, что физическая нагрузка является мощным пусковым фактором развития преходящей почечной дисфункции почти у 60% пациентов с эссенциальной АГ [41]. Клиническое значение преходящего нарушения функции почек, возникающего при физической нагрузке у значительного числа пациентов с АГ до настоящего времени не изучено. Авторы немногочисленных исследований не выявили у пациентов, имеющих нагрузочную дисфункцию почек каких-либо характерных особенностей изменений, в ответ на физическую нагрузку уровня АД и ЧСС, а также уровней катехоламинов, калия и натрия сыворотки крови. Были установлены лишь возможная прямая связь между избыточным весом и нагрузочной дисфункцией почек, а также большее количество антигипертензивных препаратов, принимаемых пациентами с положительным тестом. При этом, авторам не удалось продемонстрировать влияния антигипертензивного лечения на результаты нагрузочной реносцинтиграфии. Чрезвычайно важным при лечении АГ является изучение возможности оценки прогноза. Результаты, полученные Clonus JH. с соавт. указывают на более тяжёлое течение ГБ у пациентов с положительной нагрузочной реносцинтиграфией - увеличенную частоту осложнений, меньшую неэффективность лекарственной терапии. Важно отметить, что ни Clorius JH. с соавт. [36], ни другие авторы при отборе пациентов не включали в исследования пациентов с явно сниженной толерантностью к физическим нагрузкам, т.к. применяемый ими протокол исследования подразумевал 20 -23-минутную продолжительность выполнения нагрузки на велоэргометре, способную вызвать развитие приступа стенокардии у больных ИБС. Таким образом, очевидно, что пациенты с клиническими проявлениями ИБС в число обследуемых лиц, как правило, не v попадали. Пациенты с известным состоянием коронарного русла не подвергались исследованию с применением нагрузочной реносцинтиграфии ни в одном из опубликованных исследований.

Цель исследования

Изучить клиническую значимость нагрузочной реносцинтиграфии у больных с эссенциальной артериальной гипертензией

Задачи исследования

1. Модифицировать и внедрить метод нагрузочной реносцинтиграфии для раннего выявления почечной дисфункции у больных с артериальной гипертензией.

2. Определить роль нагрузочной реносцинтиграфии в выявлении частоты и степени выраженности скрытой дисфункции почек у больных неосложнённой артериальной гипертензией.

3. Установить наличие связи нагрузочной дисфункции почек с особенностями физического статуса, возраста, пола, проводимого лечения, тяжести течения эссенциальной артериальной гипертензии.

4. Изучить взаимосвязь нагрузочной дисфункции почек с атеросклеротическим поражением коронарного русла у больных с эссенциальной артериальной гипертензией.

Научная новизна

В результате проведенных исследований разработан укороченный протокол нагрузочной реносцинтиграфии. Доказано, что новая методика позволяет эффективно выявлять скрытую дисфункцию почек у больных артериальной гипертензией и безопасна при обследовании пациентов, имеющих высокий риск коронарных осложнений.

Впервые разработана классификация степени выраженности нагрузочной дисфункции почек у больных артериальной гипертензией, основанная на определении времени появления изображения мочевого пузыря на сцинтиграммах и оценке скорости транзита индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему.

Впервые выявлена взаимосвязь между распространенностью поражения коронарных артерий и дисфункцией почек, возникающей у ряда больных с артериальной гипертензией в ответ на физическую нагрузку.

Получены оригинальные данные о взаимосвязи нагрузочной дисфункции почек с нарушением насосной функции сердца, уровнями гематокрита и гемоглобина.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Впервые был разработан, а в дальнейшем эффективно применён у пациентов с осложнённой артериальной гипертензией протокол нагрузочной реносцинтиграфии с укороченным до 12 минут временем нагрузки и уменьшенным до 16 минут временем регистрации изображений. Такое изменение протокола изучаемого теста позволила обследовать больных с осложнённой АГ без развития у них опасного повышения АД, приступов стенокардии, появления или усугубления нарушений сердечного ритма. При этом было обеспечено получение необходимой для принятия решения о наличии нарушения функции почек в ответ на физическую нагрузку за более короткое, чем у других исследователей время нагрузки (12 минут против 22). Впервые с помощью метода нагрузочной реносцинтиграфии были обследованы группы пациентов с документированным состоянием коронарного русла, в т.ч. группа больных с выраженным атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Практическая значимость работы

Для выявления скрытой дисфункции почек у больных с артериальной гипертензией модифицирована и испытана в клинике методика нагрузочной реносцинтиграфии, основанная на проведении велоэргометрии по укороченному протоколу (50 - 60 Вт в течение 10 минут). Показано, что разработанная методика является безопасным тестом для выявления скрытой дисфункции почек у больных эссенциальной артериальной гипертензией, осложненной коронарным атеросклерозом.

На большом клиническом материале доказана эффективность практического применения предложенной классификации 3-х бальной степени выраженности нагрузочной дисфункции почек.

Получены объективные доказательства, того что тяжёлое поражение коронарных артерий у больных с артериальной гипертензией, как правило, сопровождается выраженной нагрузочной дисфункцией почек.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный протокол укороченной нагрузочной реносцинтиграфии позволяет эффективно выявлять скрытую дисфункцию почек больных с артериальной гипертензией и является безопасным тестом у лиц с тяжелым и (или) осложненным течением заболевания.

2. Разработанная классификация степени тяжести нагрузочной дисфункции почек, основанная на определении время появления изображения мочевого пузыря на сцинтиграммах и учете скорости транзита индикатора из ренальной паренхимы в чашечно-лоханочную систему, позволяет объективно оценить выраженность скрытого нарушения функции почек у больных артериальной гипертензией.

3. Реносцинтиграфия, выполненная на фоне велоэргометрической пробы, позволяет диагностировать преходящее нарушение функции почек у 68% больных эссенциальной артериальной гипертензией и может рассматриваться в качестве перспективного теста для выявления группы лиц с повышенным риском развития коронарного атеросклероза.

4. У больных с артериальной гипертензией, осложненной тяжёлым атеросклеротическим поражением коронарных артерий, чаще наблюдается выраженная степень нагрузочной дисфункции почек.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы, посвящённой результатам собственных исследований и обсуждению полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 71 источника, в том числе 28 отечественных и 43 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 26 таблицами и 31 рисунком.

-110-выводы

1. При проведении исследования почек в сочетании с физической нагрузкой у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющих высокий риск осложнений эффективным и безопасным является разработанный протокол с укороченной продолжительностью нагрузки.

2. Нагрузочная реносцинтиграфия, выполненная у больных с эссенциальной артериальной гипертензией позволила выявить преходящее нарушение функции почек в ответ на физическую нагрузку у 68% больных (у 42% - легкую, у 12% - умеренную, у 14% - выраженную степень нарушения)

3. Феномен нагрузочной дисфункции почек чаще встречается у больных, имеющих повышенную массу тела и дисфункцию левого желудочка. При этом антигипертензивные препараты не вызывают и не предотвращают развитие нагрузочной дисфункции почек.

4. Выраженная нагрузочная дисфункция почек у больных с эссенциальной артериальной гипертензией, как правило, сочетается с тяжёлым атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение реносцинтиграфии в состоянии покоя не позволяет выявить скрытую дисфункцию почек у больных АГ. Для проведения полноценного обследования функции почек таким пациентам следует выполнять нагрузочную реносцинтиграфию. Исследование выполняется в вертикальном положении больного, используя укороченный протокол велоэргометрии (50 — 60 Вт в течение 10 минут).

2. Для оценки степени нагрузочной дисфункции почек рекомендуется использовать 3-х балльную шкалу:

0 — отсутствие признаков нагрузочной дисфункции почек (появление изображения мочевого пузыря с 4 — 5 минуты исследования, своевременный транзит индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему);

1 — легкая степень нагрузочной дисфункции почек (появление изображения мочевого пузыря с 6 - 8 минуты исследования, слабо выраженное замедление транзита индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему);

2 — умеренная степень нагрузочной дисфункции почек (появление изображения мочевого пузыря с 9 - 10 минуты исследования, умеренное замедление транзита индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему);

3 - выраженная степень нагрузочной дисфункции почек (появление изображения мочевого пузыря с 14 — 15 минуты исследования, резко выраженное замедление транзита индикатора из паренхимы почек в чашечно-лоханочную систему).

3. При проведении радионуклидного исследования почек в покое у пациентов с артериальной гипертензией в анамнезе необходим 20-30 минутный отдых перед началом процедуры, так как даже небольшая физическая нагрузка, полученная пациентом непосредственно перед началом реносцинтиграфии способна повлиять на функцию почек.