Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение маркеров липидного и цитокинового статуса пациенток репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ПЕДИАТРИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Колесникова Людмила Валерьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ ЛИПИДНОГО И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

14.01.01 -акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н. Ермолова Н.В.

Ростов-на-Дону 2013 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................................................4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ..........................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................14

1.1. Современные представления о наружном генитальном эндометриозе......................................................................................................................................14

1.2. Значение цитокинов, факторов роста, липидного статуса пациенток в формировании наружного генитального эндометриоза .................................................................................. 26

1.3. Значение регуляторных процессов при наружном генитальном

эдометриозе....................................................................................................33

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............41

2.1. Общая характеристика обследованных пациенток....................41

2.2. Методы исследования..............................................................................................42

2.2.1. Клиническое обследование пациенток......................................................42

2.2.2. Клинико-лабораторное обследование........................................................43

2.2.3. Гистологическое исследование............................................................................47

2.2.4. Биохимические методы исследования..........................................................48

2.2.5. Генетические исследования..........................................................................................50

2.3. Статистическая обработка данных............................................................51

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ........................................................................54

ГЛАВА 4. ПАРАМЕТРЫ ЛИПИДНОГО ОБМЕНЕА, ВАЗОАКТИВНЫХ СОЕДИНЕНИЙ И ЦИТОКИНОВ У ПАЦИЕНТОК С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ

ЭНДОМЕТРИОЗОМ..................................................................................................................................70

4.1. Исследование полиморфизма генов параоксоназы (PONI) и NO-синтазы (eNOS) у больных с I-II, III-IV стадиями наружного

гентального эндометриоза и пациенток контрольной группы..............................70

4.2. Изменение показателей цитокинов и липидов в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у пациенток с I-II стадиями наружного генитального эндометриоза.......................................... 71

4.3. Особенности изменений показателей цитокинов и липидов в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у пациенток при III-IV стадиях наружного генитального эндометриоз.................................. 83

4.4. Прогностические критерии наружного генитального

эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста................................98

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ...... 106

ВЫВОДЫ............................................................................................................................................123

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................125

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ................................127

ПРИЛОЖЕНИЯ..............................................................................................................................157

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АроА аполипопротеин А

AFS американское общество фертильности

а-ГнРГ агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

АКМ активированные кислородные метаболиты

ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза

ГнРГ гонадотропин-рилизинг гормон

ИЛ интерлейкин

ИППП инфекции передаваемые половым путем

ИПФР инсулиноподобный фактор роста

КОК комбинированные оральные контрацептивы

ЛПВП липопротеины высокой плотности

ЛПНП липопротеины низкой плотности

ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности

МСР-1 моноцитарный хемотаксичесий белок

MDGF фактор роста макрофагов

НГЭ наружный генитальны эндометриоз

НПВС Нестероидные противовоспалительные средства

NF-kB ядерный фактор «каппа-би»

NOx метаболиты оксида азота

NOS синтаза оксида азота

NOS3 ген синтазы оксида азота

ПГЕ2 простагландин Е2

ПЖ перитонеальная жидкость

ПР прогестероновый рецептор

PAI ингибитор активатора плазминогена

PONI параоксоназа 1

СА-125 раковый антиген

СЭФР-А сосудистый эндотелиальный фактор роста-А

ТГ триглицериды

ТФР-pi трансформирующий фактор роста-(31

tPA тканевой активатор плазминогена

УЗИ ультразвуковое исследование

ФЛА2 фосфолипаза А2

ФНО-а фактор некроза опухоли - а

ХС холестерин

ЭР эстрогеновый рецептор

17-Р-ГСД 17(3-гидроксистероиддегидрогенеза

HMG-CoA З-гидрокси-Зметилглутарил-коэнзим А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Эндометриоз - хроническое гинекологическое заболевание, главными клиническими проявлениями которого является персистирующая боль и бесплодие - представляет доброкачественное разрастание вне полости матки ткани по морфологическим и функциональным свойствам, подобной эндометрию (Адамян JLB. и соавт., 2011).

Эндометриоз является одним из наиболее частых гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста, 7-59% менструирующих женщин страдают этим заболеванием (Баскова В.П. и соавт., 2002; Хурасев Б.Ф. и соавт., 2004; Айламазян Э.К., 2006; Адамян J1.B. о соавт., 2006; Pretta S. et al., 2007; Simoens S., 2007; Meuleman C. et al., 2009). В настоящее время представляется серьезной проблемой обнаружение высокой частоты рецидивов (до 45%) после завершения лечения (Bergqvist А., 2000; Kennedy S. et al., 2005). В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает 3-е место после воспалительных заболеваний и миомы матки (Ищенко А.И. и соавт., 2002; Линде В.А и соавт., 2008; Дамиров М.М., 2010).

Однако, до настоящего времени нет четкого понимания этиологии и патофизиологии заболевания, а интерпретация получаемых учёными данных носит противоречивый характер.

Отсутствие надежного неинвазивного теста, единственного биомаркера к настоящему времени, невозможность диагностировать малые формы эндометриоза (Kennedy S. et al., 2005; Rogers et al., 2009) приводит к увеличению промежутка времени между первым проявлением симптомов боли и хирургическим подтверждением эндометриоза приблизительно на 8 лет. А также к увеличению продолжительности ничем не оправдвнных страданий, вследствие болевого синдрома и потенциального бесплодия (Чернуха Г.Е., 2011; Sinaii N. et al., 2008; Gajbhiye R. et al., 2012).

Особая роль в развитии НГЭ принадлежит процессам, происходящим в перитонеальной полости и приводящим к развитию или регрессу

эндометриоидного очага (Соколов Д.И. и соавт., 2007; Bedaiwy М.А. et al., 2003). Известно, что количество перитонеальной жидкости (ПЖ) у женщин с эндометриоидной болезнью значительно увеличено (Сонова М.М., 2011). У этих больных ПЖ характеризуется высоким содержанием активированных макрофагов, которые, способствуют развитию эндометриоза, и продуцируемых ими цитокинов: ФНО-а, ИЛ-lß (Брагин Б.И., 2004; Соколов Д.И., 2005; Павлов Р.В. и соавт., 2008; Ярмолинская М.И., 2008; Сонова М.М., 2011; Xavier P. et al., 2006), а также высоким содержанием СЭФР-А, ТФР-ßl (Ермолова Н.В., 2006; Seli Е. et al., 2003; Schulke L. et al., 2009), стимулирующих ангиогенез. ТФР-ßl, обнаруженный в высоких концентрациях в ПЖ больных НГЭ (Lusidi R.S. et al., 2005; Charles O.A. et al., 2010), обладает противовоспалительными свойствами и способен ингибировать синтез ФНО-а и других цитокинов, угнетать пролиферацию эндотелиальных клеток.

Наибольший интерес ФНО-а вызывает как активный «участник» процессов, приводящих к апоптозу. Многие сведения относительно его роли в клетке довольно противоречивы, и зачастую, по данным разных авторов, на одних и тех же клеточных типах он оказывает противоположные эффекты (Richter O.N. et al., 2005; Laschke M.W. et al., 2011). ФНО-а активирует процессы липолиза и подавляет липогенез. Данные о локальной продукции факторов роста при эндометриозе неоднозначны.

В настоящее время при изучении эндометриоза уделяется особое внимание ангиогенезу и ангиогенным факторам роста, поскольку для успешной имплантации и росту гетеротопий требуется новообразование сосудов. К числу ведущих активаторов ангиогенеза относятся факторы роста, принадлежащие к семейству СЭФР-А, основной функцией, которого являются стимуляция пролиферации эндотелиальных клеток и регуляция проницаемости сосудов (Ермолова Н.В., 2008; Laschke M.W. et al., 2006; Becker C.M. et al., 2007; Coccia M.E. et al., 2010).

ПЖ также содержит большое количество липопротеинов, особенно низкой плотности, которые генерируют окисленные липидные компоненты в составе макрофагальной воспалительной среды (Бурлев В.А. и соавт. 2005; V.F. do Amaral et al., 2005; Anderson Sanches Melo et al., 2010). N. Santanam и соавт. (2002 г) обнаружили наличие кислой среды в ПЖ у женщин с эндометриозом, так как липопротеины ПЖ у больных эндометриозом имеют большую способность к окислению по сравнению с липоптротеинами плазмы крови. Если действительно окислительные свойства ПЖ являются важным медиатором роста гетеротопий, то перспективным в лечении эндометриоза является применение противовоспалительных препаратов и антиоксидантов (Santanam N., Murphy A.A. et al., 2002). В противоположность этому, Pretta et al. (2007) не выявили различий в липидных профилях женщин с эндометриозом. Необходимы продолжительные дополнительные исследования для определения того, принесет ли пользу таким пациенткам ранний скрининг дислипидемии в качестве меры профилактики?

Повышение уровня липидов у больных снижает функцию эндотелия и повышает степень окислительного стресса (повышается уровень продуктов окисления).

Исследования последних лет показали, что свободные радикалы, к которым относятся АКМ и оксид азота (NO), при избыточном образовании могут играть важную роль в возникновении различных патологических состояний (в том числе эндометриоза) и индукции канцерогенеза (Iborra A. et al., 2005). Окислительный стресс обеспечивает условия для воспалительного и спаечного процесса тазовой брюшины, имеющего место при эндометриозе (Gazvani R. et al., 2002; Aarona C.B. et al., 2007).

При этом известно, что хронические воспалительные процессы часто сопровождаются гиперхолестеринемией. Она может способствовать развитию поствоспалительного фиброза и органосклероза (Шварц Я.Ш. и соавт., 2009). Усиленный фиброгенез ассоциирован с повышенной

экспрессией ТФР-|31 - ключевого цитокина профиброзного действия (Ding G. et al., 2003; Шварц Я.Ш. и соавт., 2009). Основным клеточным продуцентом ТФР-pl считаются мононуклеарные фагоциты. Однако, механизмы повышения уровня ТФР-(31 при гиперхолестеринемии остаются мало исследованными.

Промежуточные продукты обмена холестерина участвуют в посттрансляционной модификации ряда белков, включая G-белки, ядерные ламины и небольшие ГТФ-связывающие белки (Ras, Rho, Rab, Rac, Rap). Данные белки являются регуляторами очень многих процессов, включая клеточную пролиферацию, дифференцировку, митогенез, апоптоз (Bifulco M. et al., 2005; Me Taggart S.J., 2006; Ong T.P. et al.. 2006).

Rho-протеин активирует ядерный транскрипционный фактор (рецептор) NF-kB (NF-kappaB), который в свою очередь усиливает продукцию ФНО-а и повышает транскрипцию NO-синтазы, а так же увеличивает стабильность mPHK NOS, способствующую повышению синтеза оксида азота (Roskoski R.Jr., 2003; Me Taggart S.J., 2006). Ядерный фактор транскрипции (NF-kB) вызывает широчайший интерес у исследователей благодаря следующим особенностям: широкому спектру контролируемых генов, центральной ролью в иммунологических процессах, вовлечением в развитие воспалительных заболеваний (Baldwin, 1996).

Параоксонза (PON1) ассоциирована с ЛПВП и, предположительно, участвует во взаимодействии ЛПВП и ЛПНП (Camps J. et al., 2009).

В эксперименте установлено, что наличие аллеля С в положении 786 промотора гена eNOS приводит к снижению его активности на 52%, а формирующийся в результате этого недостаток eNOS является причиной снижения синтеза и высвобождения оксида азота и дисфункции эндотелия (Rossi G.P. et al., 2003; Song J. et al., 2003).

Эти процессы при наружном генитальном эндометриозе (НГЭ) ранее не были изучены, в связи, с чем представляется актуальным изучение

изменений уровня липопротеинов и влияния их на продукцию цитокинов, а так же поиск новых маркёров этого заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизировать диагностику НГЭ у пациенток репродуктивного возраста на основании определения продукции липидов и цитокинов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать клиническую характеристику пациенток репродуктивного возраста страдающих НГЭ.

2. Выявить взаимосвязь трансформирующего фактора роста-(31, сосудисто-эндотелиального фактора роста А, фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови, ПЖ с липопротеинами для уточнения их роли в формировании НГЭ.

3. Оценить показатели липидного обмена (триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, холестерина) в сыворотке крови и содержание ядерного фактора в ПЖ у пациенток с НГЭ и уточнить их роль в формировании гетеротопий.

4. Установить значение вазоактивных соединений: оксида азота и N0-синтазы в патогенезе НГЭ на системном и локальном уровнях, с учетом статуса липопротеинов.

5. Исследовать полиморфизм генов параоксоназы Р01чГ1(01п192А^) и N0- синтазы е>ТО8 (Т-786С), участвующих в метаболизме липопротеинов у пациенток репродуктивного возраста с НГЭ и определить их роль в развитии данного заболевания.

6. Выработать объективные неинвазивные критерии диагностики НГЭ на основании корреляционных взаимосвязей изучаемых показателей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые показана значимость нарушения липидного обмена в формировании НГЭ на системном и локальном уровнях у пациенток репродуктивного возраста.

Впервые, с использованием современных методов исследования, определена роль ядерного фактора (NF-kB) в развитии НГЭ в сочетании с нарушением липидного и цитокинового статуса.

Впервые изучен полиморфизм генов параоксаназы и NO-синтазы у больных с НГЭ и установлено отсутствие их ассоциации с данным заболеванием.

Установлено, что у больных НГЭ с I-II стадиями заболевания имеет место нитритредуктазный путь синтеза N0, оказывающий стимулирующее действие на ангиогенез, тогда как при III-IV стадиях процесса - NO-синтазный. Выявленные особенности в продукции метаболитов NO при различных стадиях НГЭ позволили выяснить пути развития компенсаторных реакций с участием липопротеинов.

Установлено, что I- II стадии НГЭ сопровождаются высоким уровнем ТФР-pi в сыворотке крови, определяющего активность NO-синтазы, a III-IV стадии процесса характеризуются повышенным содержанием ФНО-а. Выявленные изменения в сыворотке крови ведущих факторов, участвующих в метаболизме липопротеинов свидетельствуют о роли нарушения липидного статуса на системном уровне в развитии НГЭ у женщин репродуктивного возраста.

Впервые, при проведении ROC- анализа, выявлены сочетания показателей (ЛПВП, N0, ФНО-а, СА-125 или холестерин, ЛПВП, ЛПНП, NO, ФНО-а, СА-125), которые обладают высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет их использовать для диагностики НГЭ.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

При НГЭ у пациенток репродуктивного возраста на системном уровне выявлена метаболическая взаимосвязь нарушения обмена холестерина и его продуктов, участвующих в посттрансляционной модификации G-белков, в частности Rho, который активирует NF-kB, индуцирующий продукцию ФНО-а, и транскрипцию гена NOS, повышая синтез NO. Совокупность представленных особенностей стимулирует клеточную пролиферацию,

характерную для НГЭ.

Установленный характер нарушения липидного обмена (ЛГТВП, ЛПНП, холестерин) при НГЭ, является теоретическим обоснованием нового подхода к коррекции метаболических процессов при формировании данного заболевания и предупреждения его рецидивов.

Для практической гинекологии и лабораторного скрининга в клиническом протоколе предложены способы неинвазивной диагностики НГЭ с учётом показателей ЛПВП, CA-125, метаболитов оксида азота и ФНО-а.

На основании обнаруженных молекулярно-клеточных нарушений в сыворотке крови и ПЖ подтверждена необходимость использования диеногеста, обусловливающего ингибирование NF-kB, с целью купирования воспалительных изменений и болевого синдрома, обусловленных высоким содержанием ФНО-а.

Обоснована последовательность диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий у пациенток репродуктивного возраста с НГЭ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Формирование и течение НГЭ сопровождается изменением липидов, цитокинов и эндотелиальных факторов, как в сыворотке крови, так и в ПЖ.

2. При I-II стадиях НГЭ у пациенток репродуктивного возраста имеет место наличие компенсаторных реакций, обусловленных повышенными уровнями ТФР-ßl, ингибирующего активность NO-синтазы и ЛПВП, обладающих антипролиферативными, антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.

3. Высокая генерация NO на системном и локальном уровнях у больных с НГЭ, играющего важную роль в формировании спаечного процесса, пролиферации и усилении кровоснабжения эндометриоидных гетеротопий, а также обладающего антиапоптозным действием, обусловлена при I-II стадиях нитритредуктазным, а при III-IV стадиях - NO- синтазным

путями его синтеза.

4. По�