Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение липопротеида (а) сыворотки крови у больных с атеросклерозом коронарных и периферических артерий

НЛУЧНО-ИССЛЕДОВЛТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ Д. Л. Л1ЯСННКОВЛ КНЦ РЛМН

На правах рукописи

ОЛОФИНСКАЯ Ирина Евгеньевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛИПОПРОТЕИДА (а) СЫВОРОТКИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

14.00.06 — Кардиология 03.00.04 — Биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А. Л. Мяснп-кова КНЦ РАМН.

Н а у ч н ы й руководитель

академик Евгений Иванович Чазов.

Научный консультант

кандидат биологических наук Сергей Николаевич Покровский.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Михайлов,

доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Борисович Сапрыгин.

Ведущая организация — Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита диссертации состоится « . » . ^ . . 1992 г. в «... » часов на заседании специализированного совета К.С01.22.01. по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в НИИ кгрдполегчш им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН (121552, Москва, 3-я Черепковская ул., д. 15-а).

с-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослан « » . . . . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т. Ю. Шваб

РОССИЙСКАЯ j „ДО. 1

О—: _■.„-, з -v::v:' <щи характеристика работы

/Ощ&ИШЯПЛ Егслэяования Одной из наиболее серьезных vf неретнит проблей современной мвдишшы является атеросклероз. Наиболее рас-прострййЬШ raw его проявленная как ИБС, тфрт миокарда (ИМ), инсульт. ^йерлдаМЫЭ во всех развитых странах национальные программы про<Й9Ш»|№& заболеваемости сердечно-сосудистыми болезням* и смертности от йй* оШрШСЯ т рекомендации экспертов по ликвидации или уменьшению влиянии основных факторов риска атеросклероза -гиперхолестеринеыии, гипертонии, гипергликемии, курения, ведется поиск новых паркеров атеросклероза

Одним ив основных факторов риска развитии атеросклероза являются генетически предопределенные нарушения метаболизма липопротеидов. В , последнее время появилось много работ, посвяшэнных изучению лип. -протеида (а) (Лп(а)Э. открытого Вегг К. в 196Э году, В экспбримонтальньа работах (Walton К. et al«, 1974-, Rath М. et al., 1089) бьио показано, что Лп(а) в пораженных атеросклерозом участках сосудистой стенки локализуется вместе с липопротеидами . нивкой плотности, и фибрином (Harpel P.et al. ,1992),что подтверадает предположение об атерогенной роли этого липопротеида. В ряде работ была выявлена корреляция повышенного уровня Лп(а) в плазме с риском развития ИБС (Dahlen a et al.. 1986; Armstrong V. et al.,1986), ИМ (¡tostпэг a et al., 1981), острого нарушения мозгового кровобраще-ния ( Moral A. et al. ,1986 ). По сообщениям ряда авторов (МзЬеап J. et al., 1987), апопротеин(а). и плаэминоген имеют сходную молекулярную структуру, в связи с этим, предполагаю:, что Лп(а) монет участвовать в процессе тромбообразования. Однако, участие этого липопротеида в патогенезе атеросклероза, его метаболизм и реальная физио .о-гическая . роль до сих пор недостаточно изучены. Исследования • кон-

центрации Да(а) в крови больных с коронарным атеросклерозом немногочисленны, а в отечественной литературе ИХ практически нет. Имеются лишь единичные сообщения об уровне Лп(а) у больных с периферическим атеросклерозом. В связи о этим, 6 настоящей работе основное внимание уделено вышеуказанным вопросам.

♦

Цель к задачи' исследования. Основной целью исследования являлось изучение клинического значения уровня Лп(а) сыворотки крови больных с атеросклерозом коронарных и периферических артерий, документированным данными ангиография,

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задач®

1. Изучение связи между уровнем Лп(а) сыворотки крови и наличием ИБС, документированной данными коронароангиографии (КАГ).

2. Определение корреляции между уровнем Лй(а) сыворотки крови больных ИБС и степенью тяжести коронарного атеросклероза.

3. Определение Лп(а) сыворотки крови у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом,

4. Определение Лп(а) сыворотки крови у больных с периферическим атеросклерозом и .с комбинированным атеросклеротическим поражением коронарных и периферических артерий. . •

5. изучение связи Лп(а) с другими показателями люшдного обмена ' и факторами риска ИБС. 1 '

6. Определение концентрации 7й( а) в сыворотке крови у практически здоровых ЛИЦ. ' •

Научная новизна. В данной работе впервые в нашей стране определен уровень Лп(а) сыворотки крови у практически здоровых лиц, установлена связь повышенного уровня Лп(а) в сыворотке крови с наличием и степенью тяжести коронарного атеросклероза. У больных с постинфарк-

тным кардиосклерозом уровень Лп(а) был достоверно выше, чем у ных ИБС без ИМ в анамнезе. Отмечена более высокая концентрация.

• Лп(а) у больных с гиперхолестеринемией по сравнению с больными, имевшими нормальный уровень липидов. У больных с периферическим атеросклерозом обнаружены достоверно более высокие значения Лп(а) по" сравнению с контролем. Проведен сравнительный анализ значения ,"л(а) и других показателей липадного обмена для диагностики коронарного атеросклероза

Практическая аваадвюет». Определение Лл( а) сыворотки крови может служить дополнительный методом для диагностики атеросклероза коронарных и периферических артерий наряду с другими показателями * лшидного спектра крови. Использованный в работе метод количественного определения Лп(а> с поликлональными шноспецифическими.-анти- -телами, разработанный в НИИ Экпериментальной"Кардиологии ' ККЦ РАМН, может Сьггь использован для проведения шрокомасштабных исследования. Дпаобзцма работы. Основные материалы диссертации доложены на,XI 11-ом Всемирном конгрессе кардиологов, Амстердам, 1991; на 9-ом Мзвду-народном симпозиуме по Атерос.'иероз-у, США, 1991. Апробация диссертации состоялась на »©«отделенческой конференции Института кардиологии им. А. Л Мяснигсова КШ РАМН 5 июня 1992г. Публикации: Пэ теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. Структура и об'ем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и 5 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций Я списка литературы (библиографический указатель содержит , работ отечественных и иностранных авторов).

- б -

ШШШЩ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ X Щф^ Ш&ЩЦСШЩ

Обследовано 258 больных (232 мужчин. 26 жвтин) в возрасте от 23 до 72 дед ((рредний возраст составил 48,9+1 ,€> лет), находившихся на стациоадриоы лечении в ИКК им. А. Л Мясиикоеа ВИВД ЩВ СССР в период 198°-1991 гг. в сЬяаи с наличием болевши ащушщй в области грудной клетки. Характер Солевого синдрома оцещв&аея .как типичная стенокардия, вероятная стенокардия и атшишцй ^бсуйвой .«индром. У 193 человек огмечалясь жалобы на типичные пдиозущу.йтенок&рдии напряжения или покоя, у 32 пациентов боль носят .вероятной с^нокардии, у 20 человек болевые ощадзния не соответствовали признакам стенокардии и были расценены как атипичные.

Диагноз ИБС был установлен у 207 человек {187 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 23 др 72 лет , средний возраст составил 48,1+2,3 л.г. Диагноз был установлен на основании клинической картины вабо-».евания, данных анамнеза о перенесенном Щ, .положительного результата велоэргометрии. данных селективной КАТ, появления изменений конечной части желудочного комплекса.по данным суточного ьшитори-рования ЭКГ. Тяжесть стено;сардии' оценивали по критериям, предложенным Канадским обществом кардиологов . В эту группу вошли 8 больных со стенокардией напряжения I функционального класса (ФК), 63 больных -II ФК, 100 больных - III ФК и 40 больных - IV ФК. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Диагноз пости№фарктного кардиосклероза ставился при наличии в анамнезе документированного ИМ или при наличии патологического зубца Q на ЭКГ., Ш в анамнезе был выявлен у 135 больных (66%). Артериальная гипертония зарегистрирована у 108. больных; (52%). Признаки сердечной недостаточности класса но классификации КУНА отмечены

- г -

taüxum, t. Клиническая характеристика больных

Клинические Коронарный Непораженные

данные атеросклероз коронарные артерии

п % п 'X

Г~1СЯ0 больных 207 100 40 100

Вовраст

(М £ вО 48,1+2,3 . 43,8+1.4

Поя

М 187 34

а 20 6

Индекс Петле

(М+т) ' 27,2+0,3 27,7+0,6

Постинфарктный

кардиосклероз 139 66 . 0 • 0

Недостаточность •

кровообращения 8 4 0 0

гипертония 108 68 14 36

Сахарный

диабет 10 Б 0 0

Курение ,. ' 131 * 62 го 50

у 8 человек (*4 X). Сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимая форма) диагностирован у 10 человек (4,8%). Курильщиками оказались 131 человек (63%). Больным данной группы проводилась терапия нитратами пролонгированного действия, антагонистами кальция, бета-блокаторами и дезагрегантами. Больные, получающие гиполипидемическую терапию, в данное исследование включены не были. •'"

Исследовалась также группа больных с атеросклерозом периферических артерий. Эту группу составили 84 человека (82 мужчины и 2 женщины) в возрасте от 29 до 77 лет (средний возраст 53,3+2,0). Диагноз был поставлен на основании клинико-анамнестических данных и результатов обследования (ангиографии и ультразвуковой допплерогра-фии). Ангиографическое исследование аорты и ее ветвей проведено всем 84 больным. Оценка степени отенозирования артерий проведена визуально специалистами по ангиографии. ИМ в анамнезе был выявлен у 13 человек (15,5%). Артериальной гипертонией страдали 21 человек (25%), сахарным.диабетом II типа - 2 больных (2,4%), курили 71 человек (84,5%). Больным проводилась терапия спазмолитиками,- дезагрегантами, при наличии ИБС - нитратами, антагонистами кальция.

В качестве контроля были использованы 2 группы. В первую конт-•рольную грушу вошли 40 пациентов (34 мукчины и б женщин) в возрасте от 2i до 59 лет с неизмененными коронарными артериями по данным коронароангиографии с диагнозами нейроциркуляторной дистонии, остеохондроза позвоночника, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, синдрома X, гипертонической болезни. Артериальная гипертония отмечалась у 35% пациентов, курильщиками были 50% лиц. Вторая контрольная группа представлена 100 донорами крови (77 мужчин и 23 женщин) в возрасте от 22 до 55 лет (средний возраст 39+1,9), у которых по данным опроса и осмотра не было выявлено клиника-анамнестических признаков ИБС, артериальной гипертонии, перемежающейся хромоты и

сахарного диабета (с учетом данных биохимического исследования крови).

Всем больным (258 человек), проводилась вались ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях- я& 4-х канальном электрокардиографе "Mingrograf-34" фирмы "Б1етопз" ФРГ. Белоэргометрическая проба проводилась с диагностической далью или для оценки толерантности к физической нагрузке 214 пациентам по методике, принятой в кардиологическом центре на велоэргометре фирмы "Slemens-Elema" (Швеция). Пробу прекращали при появлении клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда или яри достижений субмаксимальной ЧСС по возрасту, равной 86% от максимальной Ч2С по К. L. Andersen • (1971 г.). 147 больным проводилось шяиторирование ЭКГ по Хэлтеру в течение- 24 часов с пошщ>» портативных мониторов фирмы "Del Маг Avionics" (США). 137 больяым проведена чреспищеводная электрическая * стимуляция сердца с лоюяью отечественного модифицированного электрокардиостимулятора ЭШМ по методике, разработанной в БКВД АМН СССР. Селечтивная коронароангиография и левая вентрикулография по методу M P. Judkins (1967) выполнена всем больным в лаборатории агиографических методов исследования ИКК им. А. Л. Мясникива (руководи-, тель - профессор д.м.и. АН Савченко) на ангиографической установке фирмы "Siemens" (Германия) с многопроекционным контрастированием правой и левой коронарных артерий. Вентрикулограмму выполняли в правой косой проекции. Проводили рентгенокиносъемку со скоростью 25 кадров в секуйду. Оценка поражения коронарного русла по данным КАГ проводилась несколькими способами: способ А: с учетом числа основных пораженных коронарных артерии (0.1,2,3), имеющих сужение диаметра более 50%; способ В: с помощью коронарного индекса, представляющего собой сумму максимальных стенозов (в Z) в следующих коронарных артериях: правой, ствол левой, передней нисходящей, огибащей

и артерии тупого края; способ В: с использованием индекса • суммарного пораления коронарных артерий, учитывая локализацию стенозов, по методике Califf R. M. et al., 1985, модифицированной Савченко А. П. и соавт. (1987). В этом случае стенозу до Бог соответствовал г балл, от 50 до 75% - 2, более 75Х - 3 балла. При левом типе коронарного кровоснабжения миокарда поражения правой коронарной артерии не учитывали. При поражениях в системе левой коронарной артерии (ЛКА) учитывали стенозы ствола ЛКА, передней нисходящей, 1-й диагональной, 1-й септальной, огибающей артерий, артерии тупого края и при левом типе коронарного кровоснабжения миокарда - задней нисходящей артерии. Максимальное значение соответствовало 21 баллам.

Забор крови у пациентов производился утром натошдк из локтевой вены в течение 7 суток до проведения ангиографического исследования; у доноров кровь брали в момент сдачи крови. У всех исследуемых лиц изучались следующие показатели сыворотки крови: общий холестерт (ХС), ■ тригдицериды (ТГ), холестерин' лтгопротендов высокой штшхпи (ХС ЛПБП), холестерин липопротеидов нивкой плотности (&J ШЩ,

апобелки В и А1 (апо В, ало А1) и липопроТеид (а). Ёонцезтрация ЗЮ, » ,

ТГ и ХС ЛПВП определялась с помощью энаиштического шлорвметри-ческого метода на спектрофотометрическом анализаторе "FfiOSSSS" фирмы "K0NE" (Финляндия) по стандартной методике. Апабелкн В в А1 определяли турбодиметрическим методом с использоваайеы наборов фирш "K0NE", ХС ЛПНП рассчитывали по формуле i Friedewald V. et ai., 1972): ХС ЛПНП - ХС - ХС ЛПВЯ - ТГ:б.

*

В качестве границ нормы были использованы уровни, рекомендованные Европейским обществом по атеросклерозу . Все измерения показателей липидного спектра крови проводились в лабораторий кшшчеекой биохимии ИКК им. А. Л. Мясникова ( руководитель профессор, Я-чи

Ты-ов Е Н.).

Определение JDi(a) проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Маячили, на пластинах с 0,5% гелем агарозы, содержащим поликло-нальные моноспецифические антитела барана против Лп(а) человека (Адамова И. ¡0, , 1990). После введения приготовленных растворов стандарта; исходной, неразбавленной стандартной сыворотки, а также неразбавленной тестируемой сыворотки пациентов в лунки пластины происходит диффузия сыворотки в геле, затем в лунки добавляется 15% раствор декстрана Т-70, и пластина помешается во влажную камеру на 2-3 суток при комнатной температуре. После чего пластину отмывают г физиологическом растворе с 0,5N NaCl, высушивают и окрашивают . раствором Cuirassi R250. Измерение диаметра колец преципитации производилось ни приборе Immuno-Viewer с точностью до 0,1 мм. Концентрация Лп(а) определялась по построенной калибровочной зависимости ( концентрация Лп(а) в мг/дл - квадрат диаметра кольца преци-nvrraioHt. мы).

Результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия t Стыодента. Для выявления связи между исследуемыми параметрам^ применялся метод корреляционного анализа (Spearman). Анализ связи изучаемых показателей с коронарным атеросклерозом (для А, Б и В способов оценки тяжести коронарного атеросклероза) производился методом простой регрессии. Количественной мерой- степени связи значений показателей с атеросклерозом коронарных артерий считалась достоверность различия по F-критерию. для выяснения сравнительной степени значимости того или иного параметра, или группы показателей из всех учтенаых в исследовании, а также выбора оптимального комплексного набора признаков для диагностики коронарного атеросклероза применялсся метод множественной регрессии. Вс;? вычисления проводились на персональном компьютере с использо-, ванием программ статистического анализа STATGRAPH.

■ , * результаты Доследования и их овсувдеще

Дипопротекл (а) £ больных с коронарным атеросклерозом

У иосладуешх пациентов выявлена высокая вариабельностькоицент-• раций Ща) в сьщороткв крови - от 0 ао 132щу&я со средина вкаче-"'шюм. 84,0*2,1 ыг/дл;(М + в), п-2Б8). В. -щдаой .райоте был определен "" , средний уровень Лп(а), .«^гротш даад у • практически ваоровшс лиц • ; (дойь^ов крови)-," ор сетшр 9,8 + 1*2 т/т (Щш, п-100). Эти дан. цыэ согласуйся с результатами других: Доследований по изучению : . Лп(а) у европейского каселбнш (А1Ъегз I, еЬ а1г 1974; КозЬпэг а, 1990). Согласно данным 1Ш1 больные были разделены на группы: о нали-

■ ■ -V . •

чиэи коронарного атеросклероза (п-207) и с ^епораненныш корокар-ниш артериями (п-.40). У 11 пациентов были выявлены гемодинааически кееначишэ изменения коронарных артерий "(менее Б0% диаметра). В . 'группе больных ШЗ, подтвержденной данными КАГ, уровень Лй(а) сы-. встотки крови был достоверно выше (р<0,р1), чем у пациентов о ик-V , уакяным* коронарным'! артррияии и в группе доноров (таблица £). . ' Уровень Лп(а) у больных ИБО был также достоверно выше, • чей у лиц,с . начальными изменениями коронарных артерий. У больных с коронарным . атеросклерозом обнаружено достоверное раэ^ичие уровней КЗ, ТГ,' Ж ЛПНГ, апо В и апо А1 по сравнению'с койтролькыш группами.. У пациентов с гемодинамически незначимыми суеновами выявлены достоверные ; различия Лп(а), апо В и апо А! по сравнению с контролем. У больных .•о иорааэнием одной коронарной артерии найдены достоверные различия в уровне Й1(а) и апо А1 по сравнению с контрольными группами (таб, лица з).

- 13 - . ,

У больных с поражением трех магистральных"коронарных артерий уровень Лп(а) сыворотки крови был достоверно выта, чей в группа Яо-.

Таблица % Основные показатели лилидного спектра крови у больных ИБС, документированной данными коронвроангиографии. и пациентов контрольных групп (М £ т) , . „

Показатели Больные ИБС Пациенты с непораяенйьш Доноры

коронарными артериями

п-207 п-40 п-100 /

Ж, кшль/л 8,6 + 0,2 л 6,6 + 0,2 6,4 ± 0,2

ТГ, дооль/л 2,2 + 0.1 * 1,7 ± 0,2 1.0 + 0,1

Ж ЛПВЛ, шюяь/л 1,0 1 0.1 1.1 ± 0.1 1.2 + 0,1

Ж! ЛПГО, ммоль/л 4,8 + 0,2 л 4.1+0,2 4.0 £ 0.2

Апо А1, Г/Л 1,1 1 0,1 * 1.3 + 0,1 1,2 + 0,1

Апо В, г/л 1,1 £ 0,1 * 0,8 + 0,1 0,8 £ 0,1

Лп(а), мг/дл 26,3 £ 2,6 * 0.7 + 1,3 9,8 + 1,2

Примечания: * - достоверность различий с контрольными группа»« - р < 0,05.

норов и пациентов с непораженными коронарными артериями (р<0,001), а также чем в подгруппах больных с поражением одной (р<0,001) а двух (р*0,05) коронарных артерий. Уровень ХО, ТГ, Ж ЛПНП, ало В и апо А1 у больных с трехсосудистым поражением был также достоверно выше, чем в группе больных с неизмененными коронарными артериями.

При оценке атеросклеротического поражения коронарного русла способом Б, согласно коронарному индексу больные были разделены на подгруппы: 1 - до 50%, 2 - до 150% и 3 - выше 150%. Выявлены достоверные отличия уровней Лп(а) в подгруппе 3 по сравнению с подгруппами 1 (р<0,001) и 2 (р<0,05) (таблица 4)."

При анализе связи повышенного содержания Лп(а) в сыворотке кро-р,и - более 30 мг/дл (КозЬпег 6. е1 а1., 1881) и состояния коронаршго русла получены следующие результаты: у больяьа с неизшкэк:аш коронарными артериями повышенный уровень Лп(а) выявлен у 3 больше (7,5X), у больных ИБС с коронарным атеросклерозом различной степени тяжести повышенный уровень Лп(а) обнарушы у 72 человек (352). В подгруппе с поражением одной коронарной артерии повшэшш8 уровень Лл(а) зарегистрирован у 11 больных (162), двух - у 15 болыш (30%). трех - у 50 больных (55%). Такод образом, ког&оегшыа уровень Дл(а) в сыворотке крови встречается чада у больнш с ыорожрит атеросклерозом, чем у пациентов ' с неивмененишя кэроиаритаз артериям (р<0,05), а у больных с трехсосудистым пораяеккем коронаршго русла - в 2 раза чаще, чем у больных с 2-х сосудиетш порахениеи и в 3 раза чаще, чем у больных с поражением одной коронарной артерии.

В работе был произведен анализ поражения коронарного русла у больных ИБС с нормальными показателями липидного спектра крови. Больные были разделены на подгруппы в зависимости от уровня Лп(а) икиоротки крови. Краткая характеристика больных представлена в таблице 5. У болышх с нормальнйми , показателями лилидного

Тйгзз 3. Основные показатели липидкого обмена у больных с атеросклерозом коронарных артерий и пациентов с непораженными коронарными артериями (М + т)

- Показатели Число порадаэнных коронарная артерий

О 1 2 3

п-40 л-65 п-52 п-90

Ж, ьмоль/л 5,6+0.2 6,1+0,2 6,4+0,2* 6,7+0,2 *

ТГ. К.ЯЛЬ/Л 1,7+0,2 1,9+0,1 2.0+0,2 2,3+0,2 *

ЛВП. даоль/д 1.1+0.08 1,0+0,04 1,0+0,05 0,9+0,04

Ж шт.иьззль/а 4.1+0.2 4,5+0,2 4,6+0,3 5,0+0,2 *

Мо Д1, г/я 1.310,07 1,1+0,04* 1,1+0,05* • . 1,0+0,04*

Дко В. Г/л 0.8+0.06 0,9+0,04 1,1+0,05* 1.2+0,06*-

Лй(а), кг/дл 9,7+1.3 18.0+2,6« 24,6+3,6* 34,8+3.1*

Пркшчанзя: * - достоверность различий с ¡¡онтролеи (число пораженных коронарных артерий - О) - р<0,01; ** - достоверность различий с группам!! Сольных с поражением одной и двух коронарных артерий - р<0,05.

- ю -

Тейнада & лл(а) у Сольных с атеросклеровом коронарных артерий рае личной степени тядаоти (Ы + щ)

Коронарный Ч8аи> Щ&), иг/дя Достоверность индекс ГХ) больных - разлидай, р

1. < БО 11 18,6 + 4,3 1-2 И. 8.

2. БО - 1а0 79 . 21,4 + 3,6 2-3 < 0,05

а > 160 128 • 29,1 +2,6 1-3 < 0,01

спектра крови и повинной * концентрацией Лп( а) (п-22) отыаче достоверно более высокий индекз поражения коронарных артерий лзличество окклюаий по сравнению с'лицами, у которых уровень Лл(е был менее 30 мг/дд (п-61). Частота инфаркта миокарда ватт по; группах составила 68Х и 522, соответственно.

У больных с гиперхолестеринемией (п-143) средний уровень Лп(г был вначительно выше, чем у пациентов с нормальным уровнем липидс крови- (п-115) и состадкл 29,1+3,.4 и 17,8+2,1 мт/дл соответственж р<0,05. У женщин с коронарным атеросклерозом (п-20) средний ур< вень Лп(а) составил 35,5+3,9 иг/дл и был достоверно .выше, чеЬ мужчин ( 26,4+3,1 мг/дл, п-180, р< 0,05>'

Липопротеид (а) у Сольных ИБС с постинфарктным кардиосклероз Концентрация Лп( а) в сыворотке крови изучалась у больных, пер несших ИМ (п-135) и у больных без ИМ в анамнезе (п-122). Среди

ТаЗдаю» & бол» да* ЙЮ с нормая гьш

уровняш» SJ » ТГ ( * + m )

Щ№шатели

ВДа)>30мг/дл'

П-Й2

ЛП(а)<30к<г/|А tí-61 V

Возраст 49.1+1»7

ЛШёкй гйфадешт • коронарных артеркй

% 246,6+15,8 баЛЮ 14,0+1»!

61»0+1,8.

160,2«, i 8,0+0,4 ;

н.л.

<0,01 <0,01

йзяичество сяШгаий коронарных ефтеркй 1,2+0,1

0,6+0,06 <0,05

ровень Яп( а) сьгзорртгси крови у больных , с Ш в анамнезе (29,1+3,2 г/дл) доотовэрно отличался по сравнещро о л"чащ без ИМ (18,3+2,Б шУдлг p<'or06)v • : " *

Вал проквведеа анализ связи Лп( а), о . количеством огашвий коро-трных артерий, Достоверно более высокий уровень Лп(а) обнаружен у Зольных с наличием окклювий в коронарных артериях, tío сравнению о яйцами без окклювий. {&ксимально высокий уровень Лп(а/ выявлен у больных с 3 оюшсвиями и составил 65,4+2,1 мг/дл (таблица 6). •

i

Комплексный корреляционно анализ связи исследуемшс показателей

5. коронарнич атеросклерозом

При проведении комплексного анализа информативное! i изучаемых

показателей для выявления ИБС был проведен предварительный отрор

Таблица & Уровень Лп(а) у больных с ошшякями коронарных артерий и без них.

Количество Количество оккдший больных

Лп(а),мг/дл (М + ш)

О

г

з

1

131

86

35

5

15,8 ± 1,6

30,8 + 2,9 *

33,3 + 5,2 *

55,0 + 2,1 ал

Примечание: * - достоверность отличия от подгруппа больных без окклюзий, р< 0,01; ** - р< 0,001

коварнаят методом простого корреляционного анализа для трех используемых способов оценки поражения коронарного русла (А, В, В). В корреляционный анализ были включены следующие показатели - под,

• возраст, длительность заболевания, характер Солевого синдрома, на-

личие пост/.лфарктного кардиосклероза, гипертонии, сахарного диабета. курения, а'также значения Лт.а), ХС, ТГ, ЖГЛПВП, Ж ЛШШ,-апо В и апо А1. Некоторые данные однофакторного анализа представлены в таблице 7. В многофакторный анализ включались признаки, обладающие большей достоверностью связи с коронарным атеросклерозом. Затем были определены несколько оптимальных комбинаций наиболее информативных признаков; некоторые признаки, не улучшающие качество прогноза при их добавлении к этой совокупности, были исключены. Многофакторный анализ проводился для каждого из 3-х способов оценки поражения

коронарного русла методом.мноясественной регрессии (БТАТбРАР, версия 3.0, 1989).

Таблица 7. Данные однофакторного анализа связи изучаемых показателей с коронарным атеросклерозом

Показатели Способы оценки поражения коронарного русла А Б В

к р к р к р

Возраст 0,24 0,0008* 0,24 0.0001* 0.24 0,0001*

ПОЛ 0.01 0.8 р.оз" 0.8 0,01 0,9

%зрак?ер боле-

вого сияярша 0,55 0.0001 л 0,47 0,001 л 0.44 0,001 *

Ж 0.20 0.001 л 0.20 0.001 * 0,15 0,020 .ч.

ТР 0.20 0.001 А * 0.22 0,003 * 0.17 0,005 *

Ж! ЛЯВД -0.24 0,003 л -0,18 0,020 * -0,09 0.20

Ж? шш 0,16 0,05 0.20 0,02 * . , 0/? 0,16

Ма) 0,35 0,001 * 0.39 0.0001* 0,42 0,0001*

Пр^акчания: * - статистически достоверно, к - коэффициент корреляции.

Для способа А оценки поражения коронарного русла (по количеству пораженных коронарных артерий) использование метода множественной регрессии позволило выделить из ранее отобранных признаков л. обладающие наиболее высоким уровнем достоверности корреляционной связи с, коронарным атеросклерозом: типичный стенокардитический болевой

• - 20 - '

синдром (р-0.0001). уровень Лп(а) в сыворотке крови (р-0,0001), возраст (р-0,0023), уровень ало Al (р-0,05). Для этого набора признаков отмечался наиболее точный прогноз коронарного атеросклероза; при этом стандартная ошибка составила 0,9. *

При оценке поражения коронарного русла способом Б с помощью множественного регрессионного анализа выделен следующий набор наиболее информативных признаков: типичный стенокардитический болевой синдром (р-0,0001), уровень Лп(а) (р-0,001). возраст (р-0,0035), уровень апо А1 (р-0,05), уровень ЖЗ ЛПНП (р-0.05). При использовании суммарного индекса поражения коронарных'артерий (способ В) показатели распределились следующим образом типичный болевой синдром (^р-0,0001), Лп(а) (р-0,001), . апо Ai (р-О.ОС5>. В, предварительно рассмотренном более широком наборе признаков для способа В возраст и ХС ЛПНП не обладали достаточным уровнем достоверности (р-0,08 и р-0,06 соответственно).

Таким образом, с помощью однофакгорного корреляционного анализа выявлено, что достоверной связью с наличием коронарного атеросклероза обладали следующие показателя липидиого'спектра крови: Лп(а), апо Al, апо В, ХС, ГГ. ХС Я1ШП и ХО ЛЛВЛ. Оптимальным набором наибо лее информативных признаков для трех методов оценки поражения коро нарно!о русла при многофакторном анализе был следуюйий: воэрас Лп(а), апо А1.

Был произведен анализ связи Лп(а) с другими изучаемыми параметрами, Выявлена слабая корреляционная связь Лп(а) с ХС (г-0,22; р-0.02) и ХС ЛПНП (г-0,23; р-0,02), что может свидетельствовать о независимом метаболизме частиц Лп(а) и ЛПНП. С другими показателями липидного спектра крови, а также факторами риска ИБС и возрастом достоверной связи не обнаружено.

- 21 -

Липопротеид (в) £ больных о периферическим атеросклерозом Средний уровень Лп(а) сыворотки крови у больных с периферическим атеросклерозом различной локализации (п-83) был достоверно вше, чем в контрольной группе доноров крови, и составил (М+50) 28,0+24,1 и 9,8+12,1 мг/дл соответственно, р<0,05.

ТвЗязгд а Уровень Лп(а) у больных с атеросклерозом различной локализации

Локализация п Лп(а), мг/дл

М + ш

Коронарные артерии 207

ДУга аорты и ее ветви 11

Низшие конечности 37 Дуга аорты, ее ветви

и нижние конечности 18 Коронарные артерии,

дуга аорты и ее ветви 17 и (или) нижние конечности

Контроль (доноры) 100

26,3 + 2.6 ** 37,8 + 8,7 *л

19.0 + 2, ' *

36.1 + 4,5 л* 34,8 + 4,3 **

9,8 + 1,2

Примечания: л - достоверность различий с контролем - р <0,05;

** - р < 0,001.

Согласно данным ангиографического исследования, больные были разделены на подгруппы: 1) с поражением артерий нижних конечностей пои отсутствии клинических данных за поражение других артерий (п-37); 2) с поражением дуги аорты И ее ветвей (п-11); 3) с ком-

бинированным" поражением ветвей дуги аорты и артерий иидних коиеч ноетей (п-18); 4) с комбинированным поражением коронарных И пери ферических артерий (п-17).

Сравнительная оценка Лп(а) в-исследуемых подгруппах представЛй на в таблице 8. Во всех четырех подгруппах больных с атеросклероз ческим поражением сосудов различной локализации средний урове» Лп(а) был достоверно вше, чем в контрольной группе. Наиболее вые< ■кий уровень Лп(а) сыворотки крови отмечался у больных с атероскл« ротическим поражением дуги аорты и ее ветвей и с комбинированию поражениями.

•л

в исследовании было проведено суточное мониторирование конце] трации" Лп(а), а также длительное 'наблюдение ва уровнем Лп( в течение месяца и нескольких лет. Достоверных различий в кол Саниях концентрации Лп(а) в сыворотке крови за это время обнаруге ■не.было. Таким образом, в приведенном нами исследовании показан что уровень Лп(а) в крови больных с атеросклерозом различной лои лизации может рассматриваться как независимый, вьюокоинформативн дополнительный фактор риска развития атеросклероза.

• ВЫВОДЫ:

1. Выявлена статистически. достоверная корреляция уровня Ли сыворотки крови с наличием и тяжестью коронарного атеросклероза.

2. у" больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом отме достоверно более высокий уровень Лп(а) сыворотки крови, чем у бо ных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе.

3. Выявлена достоверная связь повышенного уровня Лп(а) сывор

- 23 -

<и крови с наличием периферического атеросклероза.

4. У больных ИБС с гиперхолестеринеиией уровень Лп(а) сыворотки . крови достоверно выше, чем у больных ИБС с нормальными показателями липидного спектра крови.

Б, Выявлена слабая корреляция Лп(а) с общим холестерином и * холестерином ЛПНП С другими изучаемыми показателями липидного обмена, а тага» факторами риска ИБС корреляции не' обнаружено.

б. Определен средний уровень • Лп(а) в сыворотке крови у стй практически здоровых лиц. Он составил 9.8 мг/дл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Определение Лп(а) сыворотки крови может служить дополнительным методом для диагностики атеросклероза коронарных и периферических артерий наряду с другими показателями липидного спектра крови.

Повышенный уровень Яп(а) сыворотки крови следует рассматривать как дополнительный фактор риска развития атеросклероза и инфаркта миокарда; особенно неблагоприятный при наличии гиперхолестеринемии и семейного анамнеза ИБС. В таких случаях следует добиваться снижения уровня обиэго холестерина крови, учитывая, что уровень Лп(а) является достаточно стабильным и практически не снижается под воздействием большинства известных в настоящее время гипо-липидемических средств.

' - 24 -СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Лилопротеид (а)' у больных коронарные атеросклерозом /Кардио логия. - 1991. - N10. - Стр. 36 - 38. (соавт. Е. iL Волкова, А. В Сусеков, А. А. Лякишев, С. а Шкровский).

2. Корреляция уровня лилопротеида (ai в сыворотке крови с степенью коронарного атеросклероза / Тер. архив.- 1992.- N7 (соавт Л XL Адамова, А. В. Сусеков, Е- IL Волкова, О. И. Афанасьева, A. / Лякишев, А. Е Савченко, С. Е Покровский).

. 3. Lipoprotein (a) in patients with coronary .artery disease documented by angiography. - Europ. Heart J., 1S91, Vol. 12 Abstr. Suppl., P. 246. (oo-authors A. Lyakishev, £. Volkova, A. Susetoi b. Pokrovsky).

4. Lp(a) and coronary artery disease. - 9th Internationa Symposium on Atherosclerosis, Rosemont, rilinois, USA, Oot. 6 - 11, 1991, Abstr. N 158, P.' 200. (co-authors I. Adamova A. Lyakishev, A. Susekov, A. Savchenko, S. Pokrovsky).