Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительное исследование липидного состава сыворотки крови при стенокардии напряжения и атеросклеротической сосудистой мозговой недостаточности

с.-* На правах рукописи

ь—

Г Г) ^

со

г - см

САЛЫЧЕВА Людмила Васильевна

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИПИДНОГО СОСТАВА СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ И АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание""учёной степени кандидата медицинских наук

Г

Санкт-Петербург - 1997

Работа выполнена в войсковой части 22412 и на кафедре кардиологии Санкт-Петербургской мсдншшской академии послед милом но г о образован»»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М.С.Кушаковский

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук,

- доктор медицинских наук,

профессор Б.М.Липовецкий профессор Ю.Р.Ковалев

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Защита состоится " "_199 г. в " " часов на заседании диссертационного совета Д.074.16.01 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, г. Санкт-Петербург, ул Салтыкова-Щедрина,41)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Автореферат разослан " "_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.А.Сайкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Широкая~1Гаспространенность атеросклероза, в первую очередь сосудов сердца и мозга, его роль в развитии преждевременного старения, ранней инвалидности и смерти определяют актуальность изучения факторов риска, особенностей развития и течения заболевания (Шхвацабая И.К., 1975 ; Чазов Е.И..Елисеев О.М.,1976; Шмидт Е . В. и соавт., 1976; Акимов Г.А.,1983; Климов А.Н., 1985; Липо-вецкий Б.М.1993; Davies M..Thomas А.,1984; Barbir M. et al.,1988).

Общепризнано, что накопление в крови холестерина является одним из центральных патогенетических звеньев атеросклероза, что стимулирует поиски биохимических тестов раннего его выявления и дифференциальной диагностики, стремление к нахождению корреляций между стадией заболевания и выраженностью биохимических нарушений (Аничков H.H.,1915; Ильинский Б.В. ,1960; Мясников А.Л., 1965; Га-нелина И.Е. и соавт., 1977 ; Ковалев Ю.Р. ,1990; Климов А.Н.,Никуль-чева Н.Г.,1995; Thompson G.,1983; Green M. et al.,1985).

Несмотря на большое количество работ по исследованию липидно-го состава крови при атеросклерозе, остаются недостаточно выясненными различия изменений в липидном спектре сыворотки крови у больных с различной локализацией атеросклероза, в частности при региональном поражении коронарных и внутримозговых артерий, а также у больных с сочетанным атеросклерозом этих сосудистых бассейнов. Об этом свидетельствует имеющаяся в литературе неоднозначность оценки роли холестерина в развитии атеросклероза: от признания ведущей роли в развитии коронарного атеросклероза (Чазов Е.И., Елисеев О.М., 1976; Климов А.Н.,Никульчева Н.Г.,1995 ; • Nikkila Е.,1983;

Thompson G.,1989) до указания на его сомнительное значение - при атеросклерозе внутримозговых артерий (Шмидт Е.В. и соавт.,1976; Аносова Н.И.,1983; Kannel W.,1981).

Правда, среди многих исследователей распространено мнение, что возрастание концентрации холестерина в крови в одинаковой мере способствует развитию атеросклероза как в венечных артериях сердца, так и в мозговых артериях (Богацкая JI.H. и соавт., 1983; Чазов Е.И., Елисеев О.М.,1976; Demacker P. et al.,1982; Armstrong М. et al.,1983; Heiss G. et al.,1980; Nikkila E.,1983). Однако имеются отдельные указания на то, что атеросклероз мозговых артерий формируется под влиянием других изменений липидного обмена (Чеботарев Д.Ф. и соавт.,1982; Федин А.И. и соавт.,1985; Пристром М.С.,1989; Ковалев Ю.Р.,1990; Francone О. et al.,1989).

Очевидно, что актуальность изучения этой проблемы не вызывает сомнений. Исходя из этих предпосылок, мы посчитали возможным подойти к более углубленному исследованию липидного спектра сыворотки крови у лиц, страдающих стенокардией напряжения, с одной стороны, и сосудистой недостаточностью мозгового кровообращения, с другой, а также сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и внутримозговых артерий.

Цель исследования: Выявить особенности липидного состава сыворотки крови: а) у больных со стенокардией напряжения различных функциональных классов (коронаросклероз); б) у больных с атероск-леротической недостаточностью мозгового кровообращения различной

/5

выраженности (атеросклероз мозговых артерий); в) при сочетанном атеросклерозе каронарных и внутримозговых артерий на фоне нормального и повышенного артериального давления.

Задачи исследования: 1. Исследовать липидный спектр сыворот-

ки крови больных стенокардией напряжения различных функциональных классов при артериальной нормотензии и гипертенэии.

2. Определить особенности липидного спектра сыворотки крови у больных с недостаточностью мозгового кровообращения атеросклеро-тического генеза в зависимости от уровня артериального давления.

3. Выяснить особенности липидного спектра сыворотки крови у больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и внутримозговых артерий на фоне нормального и повышенного артериального давления.

Новизна исследования: 1. Установлено, что у больных стенокар-

дией напряжения различных функциональных классов изменения липидного состава сыворотки крови характеризуются преимущественно нарушениями холестеринового профиля, т.е. возрастанием концентрации общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности ("холестериновый" вариант атерогенных изменений); при атеросклерозе внутримозговых артерий отмечается в основном повышение в сыворотке крови концентрации триглицеридов ("триглицеридный" вариант атерогенных изменений). У больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и внутримозговых артерий преобладание каких-либо липи-дов в сыворотке крови не обнаруживается.

2. Нарастание атерогенных нарушений липидного спектра сыворотки крови несколько замедляется у больных с наиболее выраженной патологией, т.е. при стенокардии напряжения ФК IY, дисциркулятор-ной энцефалопатии III стадии,. У них выявляется относительное уменьшение основных показателей атерогенных липидов в сыворотке крови (общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов) .

3, Сочетанное атеросклеротическое поражение венечных и внут-римозговых артерий характеризуется более значительным, чем при атеросклерозе только одного сосудистого бассейна, нарастанием концентрации холестерина атерогенных липопротеидов и триглицери-дов при уменьшении уровня антиатерогенной фракции холестерина.

4. У больных стенокардией напряжения гиперлипопротеидемия

i

(по Фредриксону) выявлена в 70,1% случаев, в основном IIa типа. У больных атеросклерозом мозговых артерий гиперлипопротеидемия обнаружена у 69% больных - в большинстве случаев IY типа. При соче-танном атеросклеротическом поражении коронарных и внутримозговых артерий, гиперлипопротеидемия отмечается в 78,5% случаев, преимущественно 116 типа. У остальных больных выявляется дислипопротеи-демия, в частности, преимущественное снижение концентрации липопротеидов высокой плотности.

5. Наличие артериальной гипертензии при атеросклерозе различной локализации приводит к усилению атерогенных изменений ли-пидного состава сыворотки крови; у больных с наиболее выраженными проявлениями атеросклероза (стенокардия напряжения ФК IY, дисцир-куляторная энцефалопатия III стадии) хроническое повышение артериального давления сопровождается относительным уменьшением атерогенных изменений липидного спектра крови по сравнению с более легкими проявлениями атеросклероз'а.

6. Предложен новый коэффициент липидных нарушений, отражающий изменения концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке крови и тем^самым позволяющий дать более интегральную оценкз выраженности изменений липидного состава крови у больных атеросклерозом различной локализации.

Практическая значимость работы состоит в выявлении различных

вариантов изменении липидного состава сыворотки крови при атеросклерозе коронарных и внутримозговых артерий; в определении, что у больных со стенокардией напряжения IY функционального класса и атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией III стадии происходит относительное уменьшение основных показателей липидного спектра крови; выявлении увеличения выраженности атерогенных изменений липидного состава сыворотки крови при артериальной гипертен-зии по сравнению с артериальной нормотенэней у больных с любой локализацией атеросклероза и особенно при сочетанном атеросклероти-ческом поражении коронарных и церебральных артерий; в предложении нового коэффициента липидных нарушений, включающего в себя изменения концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке крови и позволяющего дать интегральную оценку выраженности изменений липидного состава крови у больных атеросклерозом различной локализации .

Введение в практику: Результаты работы внедрены и использу-

ются в диагностической работе и при выборе тактики лечения больных в медико-санитарной части N 67 Петродворцового часового завода, Петродворцового гарнизонного госпиталя и в кардиологической клинике Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Положения, выносимые на защиту: 1. Атеросклероз артерий раз-

личных сосудистых областей формируется под влиянием неоднозначных изменений липидного состава сыворотки крови. У больных атеросклерозом венечных артерий сердца изменения липидного спектра сыворотки крови характеризуются значительным возрастанием концентрации общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плот-

ности ("холестериновый" вариант гиперлипидемии); при атеросклерозе внутримозговых артерий отмечается преимущественно повышение концентрации триглицеридов в сыворотке крови ("триглицеридный" вариант гиперлипидемии).

2. При сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и церебральных артерий выявленные закономерности сохраняются, что

I

проявляется в более выраженных нарушениях холестеринового спектра сыворотки крови у больных с преобладанием коронарной симптоматики и преимущественном нарастании концентрации триглицеридов при превалировании церебральной симптоматики.

3. У больных стенокардией напряжения различных функциональных классов гиперлипопротеидемия, в основном На типа, выявляется в 70,1% случаев. При атеросклеррзе внутримозговых артерий гиперлипопротеидемия, преимущественно IV типа, определяется в 69% случаев. При сочетанном атеросклерозе коронарных и мозговых артерий гиперлипопротеидемия обнаруживается в 78,5% случаев, чаще 116 типа.

4. Хроническое повышение артериального давления у больных атеросклерозом коронарных и внутримозговых артерий сопровождается усилением атерогенных изменений в липиднрм спектре сыворотки крови. В большей степени артериальная гипертензия влияет на изменение содержания общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности в крови больных' атеросклерозом коронарных артерий, в меньшей мере эти изменения затрагивают концентрацию триглицеридов крови у больных атеросклерозом церебральных сосудов.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на врачебной научно-практической конференции Ленинградского военного округа в 1990 году, на научно-практической конференции Петро-

дворцового гарнизонного госпиталя в 1991 году, на конференции врачей медико-санитарной части N 67 Петродворцового часового завода в 1995 году, на кафедре кардиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в 1997 году.

Публикации. Основные положения диссертации представлены в

двух публикациях.

Объем и структура работы. Работа выполнена на 150 страницах

машинописного текста и состоит из 5 глав, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 59 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 375 источников, в том числе 210 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Обследовано 725 мужчин в возрасте от 42 до 78 лет (средний возраст 60,7±.0,2 лет) с атеросклеротическим поражением сосудов сердца или головного мозга, а также с сочетанной атеросклероти-ческой патологией этих сосудистых бассейнов. Неврологическое обследование пациентов осуществлялось совместно с опытными невропатологами. Все больные были разделены на 3 группы:

1) больные с атеросклерозом коронарных артерий (без клинических признаков атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов), проявлявшимся стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов (ФК), оцениваемой в соответствии с Канадской классификацией;

2) больные с атеросхлерозом внутртпЗоэговых артерий (без клинических признаков атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов), выражавшемся в симптомах недостаточности мозгово-

го кровообращения различной выраженности от начальных проявлений неполноценности кровоснабжения мозга до дисциркуляторной энцефалопатии III стадии (оценивались в соответствии с общепринятой классификацией Института неврологии АМН 1984 г.);

3) больные стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов в сочетании с атеросклеротической недостаточностью мозгового кровообращения различной тяжести.

. Во всех группах выделены больные с артериальной нормотензией (АН) и артериальной гипертензией (АГ), классифицируемой в соответствии с последними рекомендациями Европейской ассоциации кардиологов (1993) .

Характеристика обследованных больных. В группу больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) , проявлявшейся стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов (ФК) без клинических признаков атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов было включено 164 человека (средний возраст 57,5+1,7 лет). Из них 86 человек имели различное повышение АД (от пограничной артериальной гипертензии до тяжелой формы гипертонической болезни).

Все больные этой группы в зависимости от тяжести стабильной стенокардии напряжения были разделены на 4 подгруппы в соответствии с Канадской классификацией:

В группу больных атеросклерозом внутримозговых артерий, проявлявшемся недостаточностью мозгового кровообращения от начальных проявлений непойноценности кровоснабжения мозга (НПНКМ) до дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) III сАдии (без клинических признаков атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов)

- И -

включено 129 больных (средний возраст 62,3+2,9 года). Из них 71 человек имел различное повышение АД.

У 432 обследованных (средний возраст 62,7+0,4 лет) было выявлено сочетанное атеросклеротическое поражение сосудов сердца и мозга. Из них 255 имели повышенное АД (от пограничной артериальной гипертензии до тяжелой формы гипертонической болезни ) . При этом более выраженные клинические проявления патологии, как правило, сопровождались более высокой артериальной гипертенэией.

Больные этой группы были разделены на подгруппы в соответствии с проявлениями стабильной стенокардии напряжения различных функциональных классов в сочетании с атеросклеротической недостаточностью мозгового кровообращения различной выраженности.

Методы исследования. Содержание липидов в сыворотке крови исследовали на фоне обычной для обследуемых диеты. Кровь из локтевой вены брали натощак через 12-14 ч. после последнего приема пищи до начала лечения липотропными средствами (Wilder L. et al.,1995). Сыворотку получали путем центрифугирования крови при 3000 об/мин в течение 10 мин.

О содержании в сыворотке крови липопротеидов низкой, очень низкой и высокой плотности судили по уровню холестерина, входящего в состав этих липопротеидов (Колб В.Г., Камышников B.C.,1982).

У всех обследованных определяли содержание в сыворотке крови общего холестерина (ОХС) методом S.Ilca (1962); холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП-)—методом S.Ilca после осаждения липопротеидов низкой и очень низкой плотности гепарином в присутствии ионов марганца в соответствии с методическими рекомендациями по фенотипированию гиперлипопротеидемий под ред. А.Н.Климова

и И.Е.Ганелиной (1975); триглицеридов (ТГ) - методом S.Gottfriec и B.Rosenberg (1973) в модификации Н.Л.Асламлна и соавт. (1977). Холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) вычисляли путем деления количества триглицеридов на пять (Климов А.Н., Ганелина И.Е.,1975). Уровень холестерина липопротеидов низко?

плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по общепринятой формуле B.Rifkinc

i

(1970): вычитанием из общего холестерина сыворотки крови суммь холестерина липопротеидов высокой и очень низкой плотности. Рассчитывали отношение ОХС/ТГ.

Также вычисляли процентное соотношение отдельных фракций холестерина (холестерина липопротеидов низкой, очень низкой и высокой плотности) в составе общего холестерина.

Выявление гиперлипопротеидемий проводили в соответствии < классификацией D.Fredrickson et al. (1966,1971), согласно методическим рекомендациям по фенотипированию гиперлипопротеидемий по; ред.А.Н.Климова и И.Е.Ганелиной (1975).

Во всех случаях вычисляли, предложенный А.Н.Климовым (1977) холестериновый коэффициент атерогенности: отношение суммы концентрации холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности к концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности

Вычислялся и, предложенный нами, коэффициент липидных наруше

(ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП) х ТГ

ний (КЛН) крови по формуле: КЛН = ---. Ко

ОХС х ХС ЛПВП эффициент позволяет производить интегральную оценку выраженност

атерогенных изменений в липидном спектре сыворотки крови.

Полученные результаты исследований сравнивали с аналогичным показателями контрольной группы, в которую вошли 35 практическ здоровых мужчин (средний возраст - 56,1+1,1 лет).

За нормальное содержание в сыворотке крови липидов принимали показатели, полученные в контрольной группе: общего холестерина _ 5,5±0,12 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности -4,13+0,07 ммоль/л, холестерина липопротеидов очень низкой плотности - 0,32+0,006 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности - l,05t0,02, триглицеридов - 1,6+0,02 ммоль/л; отношение концентрации общего холестерина к концентрации триглицеридов -3,44±0,08, холестериновый коэффициент атерогенности - 4,24+0,05, коэффициент липидных нарушений - 1,23±0,01.

В составе общего холестерина содержание холестерина липопротеидов низкой плотности в норме составило 75,1+2,1%, холестерина липопротеидов очень низкой плотности - 5,8±0,2% и холестерина липопротеидов высокой плотности - 19,1±0,б%.

Полученный цифровой материал обработан статистически с использованием метода вариационного анализа результатов исследования. При этом во внимание принимались только статистически достоверные отклонения от нормы. Между отдельными показателями вычисляли коэффициент корреляции, значимость-которого оценивали с помощью t критерия Стьюдента (Сепетлиев Д.,1968). Расчеты производили на персональной ЭВМ: IBM PC/AT "Wearnes Boldlin Sy Series" (США).

Липидныйспектрсывороткикровиу больны хстенокардиейнапряжения различи ыхфункциональныхклассов

Количество больных с различным уровнем артериального давления (в абсолютных цифрах и в процентах к числу обследованных в группе), у которых в сыворотке крови было выявлено повышение концентрации холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности, тригли-

церидов, а также понижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности по сравнению с контролем, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Количество больных (и их процент от числа обследованных в группе) с изменениями липидного спектра сыворотки крови

Показатели п Повы'шение Понижение

ОХС ХС ЛПНП ХС ЛПОНП, ТГ ХС ЛПВП

АН 78 58 (74,4%) 73 (93,6%) 61 (78,2%) 71 (91,0%)

АГ 86 73 (84,9%) 86 (100 %) 72 (83,7%) 83 (96,5%)

Всего 164 131 (79,9%) 159 (97,0%) 133 (81,1%) 154 (93,9%)

Обозначения:

п - число обследованных больных;

АН - число больных с артериальной нормотензией;

АГ - число больных с артериальной гипертензией;

ОХС - общий холестерин;

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности;

ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности;

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности;

ТГ - триглицериды.

Как показано в таблице 1, уровень общего холестерина среди больных в этой группе был выше нормы в 79,9% случаев, холестерина липопротеидов низкой плотности - в 97%, холестерина липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов - в 81,1% случаев; у 93,9% больных уровень холестерина высокой плотности был ниже нормы. Лица с различными изменениями липидного состава сыворотки крови встречались чаще среди больных с артериальной гипертензией.

Концентрация липидов в сыворотке крови у больных стенокардией напряжения различных функциональных классов при артериальной нормотензии и гипертензии представлена в таблице 2.

Таблица 2

Показатели липидного спектра сыворотки крови в группе больных со стенокардией напряжения

Группы п г ОХС ХС ЛПНП ХС ЛПОНП ХС ЛПВП ТГ ОХС/ТГ КА КЛН

ш 6, 78 5, 49 0,41 0,88 2,03 3,34 6,7 2,0

АН 78 п 0,07 0,04 0,004 0,01 0,014 0,05 0,03 0,01

% 123,3 133 ,0 126, 9 83,7 126, 9 97 , 1 158,0 162,6

Р <0, 05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,02 <0,02

АГ 86 гп + п 7,07 0, 05 5,82 0, 03 0,42 0,003 0,83 0,007 2,08 0,01 3,4 0,03 7,52 0,02 2,21 0,008

% 128,5 140, 9 130, 1 79,3 130, 1 98,8 177,4 179,8

ш 6,92 5,66 0,41 0,85 2,06 3 ,36 7,14 2, 12

Всего 164 п 0,03 0,02 0,002 0,004 0 ,008 0,02 0,01 0,006

% 125,8 137,0 128,5 81,4 128,5 97 ,7 168 ,4 172,4

Обозначения:

ОХС - общий холестерин;

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности;

ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности;

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности;

ТГ - триглицериды;

КА - холестериновый коэффициент атерогенности;

КЛН - коэффициент липидных нарушений в крови;

г - статистические показатели

п - число обследованных;

АН - артериальная нормотензия;

АГ - артериальная гипертензия;

% - процентное отношение показателей к контролю;

Р - показатель достоверности различий данных у больных с артериальной нормотеноией и гипертензией.

Как видно из таблицы 2, у больных стенокардией напряжения различных ФК в сыворотке крови выявлено повышение уровня общего

холестерина на 25,8+0,9^ (Р<0,02) по сравнению с контролем, ли-

попротеидов низкой плотности - на 37+1,2% (Р<0,02), липопротендс

очень низкой плотности и триглицеридов - на. 28,5 + 0,6% (Р<0,0 2)

снижение холестерина липопротеидов высокой плотности на 8,б±0,'

(Р<0,05). Коэффициент атерогенности возрастал на 68,4+1,;

(Р<0,001) и коэффициент липидных нарушений увеличивался j

72,4+1,8% (Р<0,001) по сравнению с контрольными данными.

t

Присоединение артериальной гипертензии сопровождалось увел» чением атерогениых нарушений липидного состава сыворотки кров( Различия показателей у больных с разным уровнем АД увеличивалис по мере нарастания выраженности стенокардии и только при стенс кардии напряжения ФК IV эти различия несколько сглаживались.

В составе общего холестерина у больных стенокардией напряже ния доля холестерина липопротеидов низкой плотности возрастала i 8,9+0,3% (Р<0,05), а холестерина липопротеидов.высокой плотност уменьшалась на 35,6+1,2% (Р<0,02) по сравнению с контролем при i измененном уровне холестерина липопротеидов очень низкой плотно< Гиперлипопротеидемия (ГЛП) у больных стенокардией напряжен! была выявлена у 70,1% обследованных. При артериальной нормотенэ! ГЛП выявлялась в 61,5% случаев (48 человек), а при артериальш гипертензии - в 77,9% (67 больных).

У больных стенокардией напряжения при нормальном уровне а| териального давления IIa тип ГЛП определялся в 54,2% случа! (26 больных), Иб тип ГЛП - в 35,4% (17) и IY тип ГЛП - в 10, (5) от числа случаев ГЛП. Наличие артериальной гипертензии conpi

г

вождалось увеличением частоты IIa типа ГЛП до 62,7% (42 случая 116 тип ГЛП был выявлен в 31,3% случаев (21 человек) и IY тип Г. у б% обследованных (4 человека из числа ГЛП при гипертензии).

У остальных 40 больных стенокардией напряжения нарушения лн-пидного состава сыворотки крови мы классифицировали как диелипоп-ротеидемию (изменение лииидного спектра было только за счет снижения холестерина липопротеидов высокой плотности, или когда их снижение нивелировало повышение холестерина липопротеидов низкой плотности в общем холестерине).

Л и п и д н ы й с п е к г р с ы в о Р о т к и крови

б о л ьныхатероскл пых а р т е е Р Р и о й 3 о м Ц е Р е б р а л

Число обследованных с различным уровнем артериального давления, у которых в сыворотке крови было выявлено более высокое, чем в контрольной группе, содержание холестерина атерогенных липопротеидов, триглицеридов и более низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, представлено в таблице 3.

Таблица 3

Количество больных (и их процент от числа обследованных в группе) с изменениями липпдниго спектра сыворотки крови

Показатели п Повышение Понижение

ОХС ХС ЛГШП ХС ЛПОНИ, ТГ ХС ЛПВП

АН 58 16 (27,6%) 22 (37,9%) 58 (100%) 31 (53,4%)

АГ 7 1 21 (29,6%) 30 (42,2%) 71 (100%) 44 (62,0%)

Всего 1 29 37 (28,7%) 52 (40,3%) 129 (100%) 75 (58,1%)

Обозначения те же.

У 100% больных этой группы концентрация триглицеридов в сыворотке крови превышала норму независимо от высоты АД. Содержание общего холестерина было повышенным только в 28,7% случаев, холес-

терина липопротеидов низкой плотности - в 40,3%. У 58,1% обследованных уровень холестерина липопротеидов высокой плотности бы. ниже нормы. Чаще различные изменения липидного состава сыворотк] крови встречались среди больных с артериальной гипертензией.

Концентрация липидов в сыворотке крови у больных с различно выраженностью недостаточности мозгового кровообращения при арте риальной нормотензии и гипертензии представлена в таблице 4.

Таблица

Показатели липидного спектра сыворотки крови у больных ■ атеросклерозом церебральных артерий

Группы п г охс ХС ЛПНП ХС ЛПОНП ХС ЛПВП ТГ ОХС/ТГ КА КЛН

ш 6,11 4,63 0,56 0,92 2,82 2, 17 5,64 2,6

АН 58 п 0,1 0,06 0,005 0,02 0,016 0,05 0,08 0,009

% 111,1 112,0 176,2 87,7 176,2 63,0 133,0 211,3

Р >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0 ,05 <0 ,05

АГ 71 ш + п 6,13 0,08 4,64 0,05 0,59 0,004 0,9 0,01 2,94 0,01 2,09 0,04 5,81 0,06 2,78 0,008

% 111,5 112,4 183,8 85,9 183,8 60,6 137,5 226,0

га 6,12 4,63 0,58 0,91 2,88 2,13 5,72 2,68

Всего 129 п 0,05 0,03 0,003 0,008 0,01 0,03 0,04 0,007

% 111,3 112,2 180, 2 86, 6 180, 2 61,8 135,0 218,3

Обозначения те же.

Как показано в таблице 4, у больных атеросклерозом внутримо говых артерий в сыворотке крови было выявлено повышение уровня т глицеридов (и холестерина липопротеидов очень низкой плотности

на SO,2+2,5% (Р<0,05) но сравнению с контролем. Значительно менее выраженным - на 11,3 + 0,3% (Р<0,05) - было повышение концентрации общего холестерина, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности - на 12,2+0,4% (Р<0,05) и снижение холестерина липопротеидов высокой плотности на 13,4±0,4?5 (Р<0,05) по сравнению с контрольными данными. Коэффициент атерогенности был выше контроля на 35+1,1% (Р<0,02), тогда как коэффициент липидных нарушений возрастал на 118,3±3,7% (Р<0,001), отражая роль триглицеридов.в атерогенных изменениях липидного состава сыворотки крови.

При вычислении доли различных фракций холестерина в составе общего холестерина у больных атеросклерозом внутримозговых артерий выявлено повышение уровня холестерина липопротеидов очень низкой плотности на 63,8+2,1% (Р<0,001) и уменьшение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности - на 22±0,7% (Р<0,02) по сравнению с контролем, при тенденции к повышению содержания холестерина липопротеидов низкой плотности.

Присоединение артериальной гипертензии у больных с начальными и нерезко выраженными атеросклеротическими проявлениями недостаточности мозгового кровообращения существенно не влияло на состояние липидного спектра сыворотки крови. При дисциркуляторной энцефалопатии II стадии артериальная гипертенэия сопровождалась отчетливым увеличением по сравнению с артериальной нормотензией атерогенных нарушений липидного состава сыворотки крови, в основном за счет увеличения концентрации триглицеридов и в меньшей степени в результате изменений холестеринового профиля. Однако, у Сольных дисциркуляторной энцефалопатией III стадии выраженность атерогенных нарушений липидного состава сыворотки крови отчетливо уменьшалась.

Гиперлипопротеидемия (ГЛП) у больных атеросклерозом церебральных артерий выявлена в 89 случаях (69Ж от числа обследованных в группе). При артериальной нормотензии ГЛП выявлялась в 67,2% случаев, а при артериальной гипертензии - в 70,4%.

У больных атеросклерозом внутримозговых артерий с артериаль ной нормотензией 116 тип ГЛП определялся в 35,9% случаев (14

I

больных), а IY тип ГЛП - в 64,1% случаев (25 больных). Наличие артериальной гипертензии сопровождалось увеличением частоты IY типа ГЛП до 78% (39 человек из числа лиц с ГЛП при гипертензии) при уменьшении 116 типа ГЛП до 22% (11 случаев). Других типов ГЛП в этой группе больных не было. У остальных 40 человек нарушения липидного спектра сыворотки крови относились к дислипопротеидемии Следовательно, у больных атеросклерозом внутримозговых арте рий, клинически проявляющимся недостаточностью мозгового кровообр щения различной выраженности, выявлены отчетливые изменения липид ного спектра сыворотки крови, связанные, в основном, с повышением уровня триглицеридов и в меньшей степени с изменениями холестеринового профиля, что обусловило преобладание у них IY типа ГЛП.

Выявленные атерогенные изменения липидного состава сыворотки крови нарастали по мере увеличения недостаточности мозгового кровообращения и только при дисциркуляторной энцефалопатии III стадии выраженность этих изменений уменьшалась.

Присоединение артериальной гипертензии сопровождалось отчетливым увеличением атерогенных нарушений липидного состава сыворотки крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией XI стадии. При менее и более выраженных проявлениях атеросклероза внутримозговых артерий влияние гипертензии было менее заметным.

Липидный спектр сыворотки крови у больных со чет а иным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий

Число обследованных с различным уровнем АД, у которых в сыворотке крови было выявлено более высокое, чем в контрольной группе, содержание холестерина атерогенных липопротеидов, триглицеридов и более низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, представлено в таблице 5.

Таблица 5

Количество больных (и их процент от числа обследованных в группе) с изменениями липидного спектра сыворотки крови

Показатели п Повышение Понижение

ОХС ХС ЛПНП—— ХС ЛПОНП, ТГ ХС ЛПВП

АН 177 121(68,4%) 152(85,9%) 156(88,1%) 127(71,8%)

АГ 255 196(76,9%) 235(92,2%) 243(95,3%) 205(80,4%)

Всего 432 317(73,4%) 387(89,6%) 399(92,4%) 332(76,9%)

Обозначения те же.

Как показано в таблице 5, у этих больных уровень общего холестерина сыворотки крови превышал норму в 73,4% случаев, холестерина липопротеидов низкой плотности - в 89,6%, холестерина липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов - в 92,4%. У 76,9% обследованных уровень холестерина липопротеидов высокой плотности был ниже нормы. Изменения липидного состава сыворотки крови чаще встречались среди больных с артериальной гипертензией.

Уровень исследуемых лнпидов сыворотки крови у больных соче-танным атеросклерозом коронарных и внутримозговых артерий по мере

нарастания клинических проявлений заболевания при нормальном повышенном артериальном давлении представлен в таблице 6.

Таблица

Показатели липидного спектра сыворотки крови у больных с соче тайным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий

Группы п г ОХС ХС ЛПНП ХС ЛЙОНП ХС ЛПВП ТГ ОХС/ТГ КА КЛН

ш 7,05 5, 64 0,53 0,88 2,65 2,66 7,01 2,63

АН 177 п 0,03 0,02 0,002 0,004 0,005 0,02 0,01 0,004

% 128,2 136,6 165,7 83,7 165,7 77,3 165,4 214,2

р <0,05 <0,05 <0,02 <0,05 <0,02 <0,05 <0,05 <0,02

АГ 255 т + п 7,31 0,01 5,88 0,01 0,57 0,001 0,86 0,002 2,83 0,001 2,58 0,01 7,5 0,01 2,91 0,002

% 133,9 142,5 177 , 1 81,8 177 , 1 75,1 176,9 236,3

т 7,21 5 ,79 0,55 0,87 2,76 2; 61 7,29 2,79

Всего 432 п 0 ,004 0,006 0,001 0,001 0,001 0, 004 0,008 0,001

% 131,1 140, 1 172,4 82,6 172,4 75,9 171 ,9 227 , 1

Обозначения те же.

У больных этой группы в сыворотке крови было найдено значительное, по сравнению с нормой, повышение уровня холестерина лиг протеидов низкой и очень низкой ллотности, триглицеридов и сниже ние холестерина липопротеидов высокой плотности, что способство! ло резкому возрастанию коэффициента атерогенности и коэффициент липидных нарушений. Уже при начальных проявлениях патологии на! дено отчетливое увеличение атерогенных изменений липидного состг ва сыворотки крови, возраставшее по мере нарастания тяжести заб< левания, особенно при артериальной гипертензии. Однако при иаиб<

лее грубом проявлении атеросклероза (стенокардии напряжения ФК-IY и дисциркуляториой энцефалопатии III стадии) уровень холестерина атерогенных липопротеидов и триглицеридов был ниже, чем у больных с менее выраженной патологией.

Наличие артериальной гипертенэии у больных стенокардией напряжения различных ФК в сочетании с атеросклеротической недостаточностью мозгового кровообращения различной выраженности сопровождалось нарастанием атерогенных изменений липидного состава сыворотки крови как за счет изменения показателей холестеринового профиля, так и в результате повышения концентрации триглицеридов.

Доля холестерина липопротеидов низкой плотности в составе общего холестерина по сравнению с показателями в контрольной группе возрастала на 6,9+0,2% (Р<0,05), холестерина липопротеидов очень низкой плотности - на 3111,2% (Р<0,05) при уменьшении холестерина липопротеидов высокой плотности на 36,7+1,1% (Р<0,05).

Гиперлипопротеидемия (ГЛП) у больных этой группы была выявлена у 339 человек (78,5% от числа обследованных в группе). При артериальной нормотензии ГЛП определялась у 119 человек (67,2% случаев от числа больных с нормотензией), а при артериальной гипертенэии - у 220 больных (86,3% от числа обследованных с гипертензией).

У 29 больных (24,4% от числа ГЛП при нормотензии) с артериальной нормотензией определялся IIa тип ГЛП, у 49 (41,2%) - 116 тип и у 41 (34,4%) - IY тип ГЛП. При артериальной гипертензии IIa тип ГЛП был выявлен у 55 больных (25% от числа ГЛП при гипертен-

V

зии), 116 тип - у 101 человека (45,9%) и IY тип ГЛП - у 64 человек (29,1% из всех выявленных ГЛП при гипертензии). У 93 человек выявлена дислипопротеидемия.

Таким образом: При сравнении результатов исследования липидного спектра сыворотки крови у больных с атеросклерозом венечных и внутримозговых артерий, у первых выявлена более высокая концентрация общего холестерина на 14,5+0,3% (Р<0,05), холестерина липопротеидов низкой плотности - на 24,8+0,5% (Р<0,05) и более низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности на 5,2+0,1! (Р<0,05). В то же время у больных с атеросклерозом мозговых артери! отмечено превышение уровня триглицеридов на 51,7+1,6% (Р<0,001) по сравнению с данными при стенокардии напряжения.

Эти особенности нарушений липидного спектра сыворотки крови нашли отражение в увеличении отношения ОХС/ТГ на 35,9+1,1% (Р<0,02) и коэффициента атерогенности на 33,4+1,1% (Р<0,02) у больных стенокардией напряжения по сравнению с больными атеросклерозом внутримозговых артерий. Вместе с тем, при общей оценке состояния липидного спектра на основе предложенного нами коэффициента, выраженность атерогенных изменений липидного состава сыворотки крови у больных атеросклерозом мозговых артерий была на 45,9±1,4% (Р<0,01) выше, чем при коронарном атеросклерозе.

Следовательно, более высокий уровень холестерина атерогенных липопротеидов и низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, наибольшее значение коэффициента атерогенности и отношения ОХС/ТГ свидетельствовали о преимущественном нарушении холестеринового профиля в изменениях липидного состава сыворотки крови у больных стенокардией напряжения различных ФК, что можно охарактеризовать как "холестериновый" вариант атерогенных изменений липидного состава сыворотки крови. При атеросклерозе внутримозговых артерий высокая концентрация триглицеридов в сыворотке крови

при уменьшении отношения ОХС/ТГ и значительное увеличение коэффициента липидных нарушений указывали на наличие "триглицеридного" варианта атерогенных изменений липидного состава сыворотки крови.

При сравнении показателей липидного спектра сыворотки крови у больных стенокардией напряжения различных ФК и сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий у последних выявлено увеличение содержания общего холестерина на 5,3±0,1% (Р<0,05), холестерина липопротеидов низкой плотности - на 3,1+0,09% (Р<0,05), триглицеридов и, соответственно, холестерина липопротеидов очень низкой плотности - на 43,9+1,2% (Р<0,001), а также выявлена тенденция к более низкой концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности. У обследованных больных с сочетанной атеросклеротической патологией отмечен также более низкий - на 21,8+0,6% (Р<0,02) показатель ОХС/ТГ, более высокий холестериновый коэффициент атерогенности - на 3,5+0,08% (Р<0,05) и значительное - на 54,7+1,2% (Р<0,001) превышение коэффициента липидных нарушений .

В то же время, при сравнении показателей липидного спектра сыворотки крови у больных с атеросклеротической недостаточностью мозгового кровообращения и сочетанной атеросклеротической патологией у последних выявлено более высокое содержание общего холестерина на 19,8+0,5% (Р<0,02) и холестерина липопротеидов низкой плотности - на 27,9+0,7% (Р<0,02), а также более низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности - на 4,0+1,1% (Р<0,05), триглицеридов и холестерина липопротеидов очень низкой плотности -на 7,8+0,2% (Р<0,05).

У больных с сочетанной атеросклеротической патологией отмечен более высокий показатель ОХС/ТГ на 14,1+0,4% (Р<0,05), более высо кий холестериновый коэффициент атерогенности на 36,9±1,2% (Р<0,01 и коэффициент липидных нарушений - на 8,4+0,2% (Р<0,05) по сравнению с данными при атеросклерозе церебральных артерий.

В составе общего холестерина при атеросклерозе коронарных артерий концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови была наиболее высокой, а холестерина липопротеидов очень низкой плотности - самой низкой. У больных с атеросклерозом внутримозговых артерий самым высоким было содержание холестерина липопротеидов очень низкой плотности, а холестерина липопротеидов низкой плотности было наименьшим. При сочетанном поражении коронарных и мозговых артерий была наименьшей доля холестерина липопротеидов высокой плотности в общем холестерине.

Присоединение артериальной гипертензии у больных стенокардие напряжения и сочетанным атеросклерозом коронарных и мозговых арте рий сопровождалось нарастанием изменений холестеринового профиля коэффициента атерогенности по сравнению с данными при нормотензии

При региональном атеросклерозе мозговых артерий изменение холестб

1»

ринового профиля при артериальной гипертензии было менее значимые У больных атеросклерозом мозговых артерий присоединение арте риальной гипертензии сопровождалось значительным увеличением урое ня триглицеридов по сравнению с нормотензией. Относительно меныи увеличение концентрации триглицеридов было при сочетанном атеросклерозе сердечных и мозговых артерий и незначительным - при изолированном атеросклерозе коронарных артерий. Коэффициент липидньи нарушений при артериальной гипертензии значительно возрастал, пp^ мерно одинаково при всех изучаемых локализациях атеросклероза.

При утяжелении патологии до стенокардии напряжения ФК III и дисциркуляторной энцефалопатии II стадии концентрация холестерина атерогенных липопротеидов и триглицеридов продолжала увеличиваться, а холестерина липопротеидов высокой плотности - снижаться. Однако при стенокардии напряжения ФК IY и дисциркуляторной энцефалопатии III стадии отмечалось снижение концентрации холестерина атерогенных липопротеидов и триглицеридов практически до уровня начальных проявлений патологии, что наблюдали в своих исследованиях и некоторые другие авторы (Аронов Д.М. с соавт. , 1995) .

Характерно, что у больных с сочетанным атеросклерозом венечных и мозговых артерий преобладание в клинической картине карди-альных проявлений сочеталось с более выраженными изменениями холестеринового профиля в лнпидном спектре сыворотки крови и наиболее значительным увеличением холестеринового коэффициента атеро-генности. В случаях преобладания церебральной симптоматики в клинической картине сочетанного атеросклероза в липидном спектре сыворотки крови преобладала гипертриглицеридемия с более высоким, относительно контроля, увеличением коэффициента липидных нарушений по сравнению с увеличением коэффициента атерогенности. Однако эти особенности несколько сглаживались у больных со стенокардией напряжения ФК IY и дисциркуляторной энцефалопатией III стадии.

Присоединение артериальной гипертенэии у больных по мере нарастания проявлений атеросклеротического поражения артерий различной локализации сопровождалось более отчетливым увеличением

ч

выраженности атерогенных изменений липидного состава сыворотки крови по сравнению с артериальной нормотензией. Однако у больных с наиболее выраженными признаками заболевания (стенокардия напря-

жения ФК IY и дисциркуляторная энцефалопатия III стадии) наличие гипертензии не сопровождалось существенными различиями в показат лях липидного состава сыворотки крови по сравнению с нормотензией

ГЛП чаще всего определялась при сочетанном атеросклерозе коронарных и церебральных артерий. У больных стенокардией напряжения чаще всего определялся Ilä тип ГЛП, при атеросклерозе церебральных артерий - IY тип ГЛП и у больных сочетанным атеросклерозом сердечных и мозговых артерий - 116 тип ГЛП. При этом у больных с любой локализацией атеросклеротического поражения артерий повышение АД сопровождалось более частым выявлением ГЛП.

Выявленные в работе особенности нарушений липидного состава сыворотки крови позволяют предположить определенную наклонность к поражению артерий сердца при "холестериновом" варианте атероген-ных нарушений липидного спектра сыворотки крови и'к атеросклеро-тическому поражению артерий мозга при "триглицеридном" варианте. Мы полагаем, что это, вероятно, зависит от наследственной предрасположенности индивидума (Ковалев Ю.Р.,1990). Однако, при определенных обстоятельствах (образ жизни, диета, лечение) проявления различных вариантов нарушений липидного спектра сыворотки крови, по всей вероятности, могут сглаживаться.

г-

В ы и о д ы

1. Формирование атеросклероза артерий различной локализации, в особенности коронарных и внутримоэговых, осуществляется при неоднозначных изменениях липидного состава сыворотки крови.

2. У больных стенокардией напряжения различных функциональных классов (атеросклероз коронарных артерий) изменения липидного спектра сыворотки крови характеризуются, в основном, повышением концентрации общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и снижением уровня холестерина высокой плотности.

3. У больных дисциркуляторной энцефалопатией различных стадий (атеросклероз внутримоэговых артерий) липидный состав сыворотки крови изменяется, главным образом, за счет возрастания содержания триглицеридов.

4. Сочетанный атеросклероз коронарных и мозговых артерий связан с более выраженными атероТенными изменениями липидного спектра крови, но при этом сохраняется та же закономерность: у больных с преобладанием атеросклероза коронарных артерий преимущественно изменяется холестериновый профиль сыворотки крови. При преобладании атеросклероза внутримоэговых сосудов преобладает повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови.

5. При стенокардии напряжения различных функциональных классов гиперлипопротеидемия, в основном На типа, выявляется в 70,1% случаев. При атеросклерозе внутримоэговых артерий гиперлипопротеидемия, в основном IV типа, определяется в 69% случаев. При сочетании атеросклероза коронарных и церебральных артерий гиперлипопротеидемия, преимущественно 116 типа, обнаруживается в 73,5% случаев.

б. Хроническое повышение артериального давления у больных атеросклерозом коронарных и внутримозговых артерий .сопровождается усилением атерогенных изменений в липидном спектре сыворотки крови. В большей степени артериальная гипертензия влияет на изменения содержания общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности в крови больных атеросклерозом коронарных артерий, в меньшей мере эти изменения затрагивают концентрацию триг-лицеридов крови у больных атеросклерозом церебральных артерий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТИМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Динамика липидных нарушений при стенокардии напряжения. //В кн.: Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Санкт-Петербург, 1997. С. 23-24. (в соавторстве с Комис-саренко A.A.).

2. Содержание различных фракций холестерина в составе общего холестерина при стенокардии напряжения.// В кн.: Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Санкт-Петербург, 1997. С.24-25. (в соавторстве с Комиссаренко A.A.).

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИВОДИМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертенэия;

АД - артериальное давление;

АН - артериальная нормотензия;

ГБ - гипертоническая болезнь;

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия;

ДЭ I - дисциркуляторная энцефалопатия I стадии;

ДЭ II - дисциркуляторная энцефалопатия II стадии;

ДЭ III - дисциркуляторная энцефалопатия III стадии;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

НПНКМ - начальные проявления неполноценности кровоснабжения мозга;

ОХС - общий холестерин;

ТГ - триглицериды;

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности;

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности;

ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности;

ПАГ - пограничная артериальная гипертенэия;

ФК - функциональный класс;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭКГ - электрокардиография.