Клиническое значение контроля за состоянием системы гемостаза при осложненной беременности

Буракова, Дильбар Гафаровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение контроля за состоянием системы гемостаза при осложненной беременности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Буракова, Дильбар Гафаровна Душанбе 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение контроля за состоянием системы гемостаза при осложненной беременности

1111111111111111

0030634!

На правах рукописи

БУРАКОВА Дильбар Гафаровна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОНТРОЛЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2007 г.

3 1 МАЙ 7007

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №2 (зав - профессор Ф М Абдурахманова) Таджикского госмедуниверситета им Абуали ибни Сино (ректор -д м н У.А. Курбанов) и Республиканском научном центре крови (директор - профессор Б Б Баховадинов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Абдурахманова Фируза Муиновна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Баховадинов Бурхонидин Баховадинович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Мухамадиева Саодатхон Мансуровна кандидат медицинских наук Зунунова Барно Чуяновна

Ведущее учреждение:

ГУ Всероссийский Научный Центр акушерства, гинекологии и

перинатологии

Защита диссертации состоится «10» мая 2007 г в «13» часов на заседании Диссертационного совета К 737.014 01 Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии по адресу г Душанбе, ул Турсун

Автореферат разослан <

2007 г

Ученый секретарь

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Поиск путей снижения материнской смертности остается приоритетным направлением современной медицины Уровень материнской смертности в Республике Таджикистан остается достаточно высоким. Так по данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения показатель материнской смертности в некоторых регионах республики в 2002 г. достиг 842,1 на 100 ООО живорожденных (Ванч), а в целом по стране составляет 45,0 на 100 000 живорожденных. Акушерские кровотечения на протяжении многих лет являются ведущей причиной материнской смертности, частота этой патологии достигает 6-8% (МА Хакназарова, 1998, Е.Н Нарзуллаева, 1999, 2003, И.В. Гущин и соавт , 2003) В 4045% случаев массивных акушерских кровопотерь отмечается развитие синдрома ДВС и других коагулопатий (Б Баховадинов, 1997; АМ. Мурадов, Б.Баховадинов, 2000). Диагностика нарушений свертывания крови в момент острой массивной кровопотери требует определенных временных затрат, что оттягивает начало проведения адекватных терапевтических мер.

Согласно имеющимся в литературе данным патологическая активация системы гемостаза является одним из звеньев патогенеза различных патологических состояний, в том числе и во время беременности (Ф.М. Абдурахманов, 1996, В И Кулаков и соавт, 2000; АД Макацария и соавт, 2001; В.Е. Мурашко, 2004, ПА. Кирющенков, 2004; М Sheppard, 1999, N Hardaway et al., 2002).

кровотечения продолжают занимать первое место в структуре причин материнской смертности в большинстве стран (В И. Кулаков и соавт., 2000, НА. Каюпова, 2001; E.H. Нарзуллаева, 2003; J. Bonnar, 1999, N.G. Smith, 2000).

Определенный прогресс в данной области достигнут благодаря разработке и внедрению в акушерскую практику понятия о "группах высокого риска" по развитию кровотечения, патогенетических принципов терапии акушерского геморрагического шока, изучении патогенеза, способов диагностики и профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (А.Д Макацария, 2001; В.Н. Серов и соавт, 2002, Г М. Савельева, 2002, J. McKay, 2000) Вместе с гем следует отметить, что в последнее время стали чаще встречаться кровотечения у беременных с наследственными дефектами гемостаза, кровотечения после операции кесарево сечение и послешоковые геморрагии (В.И. Кулаков, 2002; В М. Сидельникова, Шмаков Р Г, 2004,Komatsu Y., 1992)

Важное значение для понимания патогенеза акушерских кровотечений имеют два положения Во-первых, физиологические изменения во время беременности относятся к типичным проявлениям синдрома общей циркуляторной адаптации организма женщины к беременности и родам Во-вторых, важным звеном патогенеза многих осложнений в акушерской практике, сопровождающихся геморрагическими феноменами, являются нарушения в системе гемостаза по типу синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (З.С Баркаган, 1999, Милованов А П и соавт, 2001, В М Сидельникова, Р Г Шмаков, 2004.)

В настоящее время накоплен большой опыт в изучении вторичных дефектов в системе гемостаза в ответ на кровотечение в родах и послеродовом периоде. Менее

изученным остается вопрос о взаимосвязи исходного состояния системы гемостаза и развитием акушерского кровотечения Имеются отдельные сообщения о том, что массивные акушерские кровотечения возникают на фоне нарушенного гемостаза вследствие экстрагенитальной патологии и осложненной беременности (В Н. Серов и соавт,1989, Г.М. Савельева и соавт, 1999, И С Сидорова и соавт., 2001).

Одним из нерешенных вопросов, с нашей точки зрения, является проблема оценки риска развития массивных коагулопатических акушерских кровотечений после родов, так как данное положение определяет готовность стационара к оказанию необходимой помощи, включая трансфузионное обеспечение Имеющиеся по данной проблеме работы носят некоторый разрозненный характер: часть работ посвящены в основном формированию групп «высокого риска», другие - частоте геморрагических осложнений или некоторые показателям системы гемостаза Все вышеизложенное обосновывает целесообразность изучения роли патологии гемостаза в развитии акушерских кровотечений До настоящего времени в литературе идет дискуссия о необходимости проведения скрининга на нарушения свертывания крови у беременных до родов

Данное положение определило основную цель нашего исследования

Цель исследования - выделить беременных группы риска по коагулопатическим кровотечениям и разработать принципы диагностики и коррекции коагулопатий в родах

Задачи исследования.

1. Оценит адаптационные возможности гемостаза при физиологичском течении беременности

2 Изучить изменения основных параметров системы гемостаза при наиболее частых осложнениях беременности (недонашивание беременности, гестоз, анемия).

3 Провести клинико-лабораторный анализ параметров системы гемостаза в зависимости от объема послеродовой кровопотери

4 На основании особенностей реакции системы гемостаза на осложненное течение беременности выделить беременных группы риска по коагулопатическим кровотечениям и обосновать принципы диагностики и коррекции коагулопатических нарушений при осложненной беременности

Научная новизна. Результаты данного исследования вносят определенный вклад в уточнение патогенеза нарушений состояния системы гемостаза в зависимости от характера осложнений гестационного процесса Впервые в регионе проведено комплексное исследование реакции системы гемостаза при физиологическом и осложненном течении беременности Показано, что в абсолютном большинстве случаев в родах обнаруживается адекватная реакция гемостаза — развитие гиперкоагуляции с некоторой активацией внутрисосудистого свертывания Доказано, что при умеренной и тяжелой анемии, преждевременных родах повышение гемостатического потенциала менее выраженное, а в 15% случаев выявляется дизадаптация гемостаза. Доказано, что при гестозе и тяжелой анемии наиболее часто выявляется дезадаптация гемостаза в виде прогрессирования коагулопатии потребления

Практическая значимость. Выявлена

корреляционная связь между состоянием гемостаза в 1 периоде родов и патологической кровопотерей в родах

Приведены параметры системы гемостаза, характерные для проявлений нарушения адаптации свертывания крови к родам Обоснованы принципы диагностики и коррекции нарушений гемостаза при осложненной беременности Основные положения, выносимые на защиту:

1 Характер реакции системы гемостаза во время беременности коррелирует с частотой развития таких осложнений как недонашивание беременности, анемия, для которых как правило, характерна дизадаптация гемостаза, и гестоз с развитием дезадаптации гемостаза.

2 Патологическое состояние гемостаза в виде дизадаптации или патологической активации внутрисосудистого свертывания в 1 периоде родов является фоном для развития патологической кровопотери после родов

3. Профилактическая трансфузия свежезамороженной

плазмы при дез- и дизадаптации в дозе 5-10 мл позволяет корригировать нарушения гемостаза и снизить частоту акушерских кровотечений

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Сугдской области (Худжанд, 2005), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №2 ТГМУ и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. Апробация диссертации проведена на заседании экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (2006).

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы,

практические рекомендации и список использованной литературы, иллюстрирована диаграммами и таблицами

Материал и методы исследования. При исследования проведено клинико-гемостазиологическое обследование следующих групп женщин- группа А- 31 женщина, беременность у которой осложнилась длительной угрозой прерывания, группа В - 32 беременные с гестозом различной степени тяжести; группа С - 57 беременных с анемией; группа Д - 35 практически здоровых первобеременных женщин с неосложненным течением беременности и родов Возраст беременных женщин варьировал в пределах от 18 до 38 лет. Средний возраст беременных женщин группы А составил 26,1 + 2.1 лет, В - 26,8 ± 3,38 лет, С - 24,2 + 1.4 года, Д - 23.34 + 211 года

Группу сравнения составили 35 беременных женщин Все женщины данной группы имели благоприятный соматический и акушерский анамнезы, гинекологической патологии выявлено не было Беременности всех женщин были запланированные У этих женщин во время беременности в результате лабораторных и функциональных методов исследования не было выявлено патологии Все женщины впервые обратились в женскую консультацию в сроке до 12 недель гестационного периода и с ранних сроков беременности находились под диспансерным наблюдением

Роды у женщин группы Д протекали без осложнений. Продолжительность родов варьировала в сравнительно небольших пределах и составила 9 ч. 30 мин ± 40 мин Общая кровопотеря в родах была физиологической и в среднем составила 252 ± 20,2 мл. Три женщины в плановом порядке родоразрешены путем операции кесарева сечения по совокупности показаний.

крупный плод, возраст первородящих, узкий таз, тазовое предлежание.

В группу А вошла 31 женщина с угрозой прерывания беременности, развившейся в сроке после 22 недель беременности Из них 15 (48,4%) женщины встали на учет по беременности до 12 недель, 6 (19,4%) - в сроках 13-16 недель По причинам невынашивания беременности обследованные женщины группы А были распределены следующим образом- воспалительные заболевания половых органов - 7 (22 6%); нарушения менструального цикла - 11 (35.5%), патология щитовидной железы - 6 (19.4%), истмико-цервикальная недостаточность - 4 (12.9%), миома матки - 3 (9.6%).

Группу В составили 32 беременные, у которых в сроке 28-38 недель беременности диагностирован гестоз различной степени тяжести При диагностике гестоза использованы современные рекомендации ВОЗ По степени тяжести гестоза беременные группы В были распределены следующим образом гипертензия беременных - 12 женщин, умеренная преэклампсия - 12, тяжелая преэклампсия - 8. У 9 беременных с гестозом данная патология развилась в виде чистой формы, в остальных случаях гестоз развивался на фоне экстрагенитальной патологии - заболевания почек, гипертоническая болезнь, ожирение, анемия, патология щитовидной железы

По сроку развития гестоза обследованные беременные были распределены следующим образом: 2428 недель - 3 случая, 29-32 недели - 4 случая, 33-34 недели - 6 случаев, 35-37 недель - 9 случаев, свыше 37 недель -10 случаев При госпитализации всем беременным с гестозом проводилась базисная терапия в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Нами было обследовано 57 беременных с анемией различной степени тяжести Диагноз анемии

устанавливался при уровне гемоглобина ниже 110 г/л Во всех случаях анемия была гипохромной, что указывало на дефицит железа как на причину анемии В исследование были включены беременные, роды у которых закончились при доношенном сроке беременности (37 недель беременности и более)

По степени тяжести анемии обследованные были распределены следующим образом анемия легкой степени тяжести (НЬ = 90- 109 г/л) - 30 случаев, средней степени (НЬ = 70-89 г/л) - 15 случаев, тяжелой степени (НЬ = менее 70 г/л) - 12 случаев, в том числе 4 случая экстремальной анемии (НЬ ниже 50 г/л).

В работе использованы следующие методы исследования гемостаза, концентрация фибриногена, число тромбоцитов, активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), тромбоэластография с оценков констант Ма ИТП, «ч+к», фибринолитическая активность оценивалась по лизису эуглобулинового сгустка, оценка концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФФ). Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.

Полученные результаты и их обсуждение.

При обследовании пациенток в течение физиологической беременности происходит укорочение всех трех фаз свертывания, но преимущественно за счет первой фазы. Укорачивал ось время свертывания по Ли-Уайту в 1,5 раза, время рекальцификации в 1,2 раза. Повышается общий гем]статический потенциал Об активации антикоагулянтного звена гемостаза при физиологической беременности свидетельствовал динамическое снижение активности антитромбина Ш(АТ III), что можно расценить как защитную реакцию

организма беременной женщины от тромбообразования. Процесс, по-видимому, связан с влиянием экстрактов плаценты и децидуальной ткани, содержащих прокоагулянты и антифибринолитические вещества В послеродовом периоде сохранялась активация коагуляционного звена гемостаза и ингибиция фибринолиза, изменений функциональной активности тромбоцитов не наблюдалось

При длительно протекающей угрозе прерывания беременности нами также обнаружено повышение общего коагуляционного потенциала на фоне некоторого снижения антитромбиновой активности Необходимо отметить, что сочетание угрозы прерывания беременности с анемией или с начальными признаками гестоза в большинстве случаев сопровождалось патологической активацией системы гемостаза с развитием синдрома ДВС При преждевременных родах происходит повышение потенциала свертывания крови, повышается содержание фибриногена, возрастает активность факторов внешнего и внутреннего путей свертывания крови, отмечается хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, снижается активность антитромбина Ш, усиливаются процессы внутрисосудистой коагуляции В родах повышается функциональная активность тромбоцитов. Накануне родов и в родах отмечается снижение фибринолитической активности. Динамика изменений в системе гемостаза при преждевременных родах сходна с таковой при своевременных родах, однако, необходимо отметить, что выраженность этих изменений при преждевременных родах достоверно ниже, чем в контрольной,группе

В послеродовом периоде происходит постепенная нормализация состояния системы гемостаза - снижается концентрация фибриногена, нормализуется количество и

функциональная активность тромбоцитов. При исследовании общей свертываемости крови отмечается изокоагуляция К 5-м суткам послеродового периода намечается выраженная тенденция к нормализации процессов свертывания крови. К концу 1-х суток послеродового периода повышается фибринолитическая активность крови, и стихают процессы внутрисосудистой коагуляции

Коагуляционный гемостаз на начальных стадиях гестоза достоверных изменений не претерпевал, но намечалась тенденция к снижению активности AT III, что свидетельствовало о «напряжении антикоагулянтной системы. Патологические изменения на уровне сосудисто-тромбоцитарного эвена гемостаза при беременности происходит укорочение всех трех фаз свертывания, но преимущественно за счет первой фазы. Укорачивалось время свертывания по Ли-Уайту в 1,5 раза, время рекальцификации в 1,2 раза, возрастала суммарная активность почти всех факторов свертывания.

По мере нарастания тяжести гестоза появлялась патологическая гиперкоагуляция (укорачивалось время свертывания крови, время рекальцификации, снижался индекс тромбодинамического потенциала, повышался протромбиновый индекс), которая не уравнивалась антикоагулянтной системой (активность АТЗ 110,4±2,9% до 93,3±0,87о). Глубокие нарушения в системе гемокоагуляции, которые протекали по типу тяжелой коагулопатии, свидетельствующей о несостоятельности гемостаза, проявлялись повышенной кровопотерей в родах.

Анемический синдром у беременных в 90,7% случаев был обусловлен дефицитом железа Среди беременных с жедезодефицитной анемией у 32% беременных с нетяжелыми степенями анемии и

фактически у всех при тяжелом ее течении наблюдались нарушения гемостаза, которые отличались от таковых при гестозе. При анемии в первую очередь и в значительной степени повреждалось коагуляционное звено. Изменения были неоднозначны при анемии разной степени тяжести при нетяжелых формах наблюдалась дизадаптация системы гемостаза - небольшая гипокоагуляция с удлинением времени свертывания, рекальцификации, снижением концентрации фибриногена, имелась тенденция к активации системы фибринолиза По мере нарастания тяжести анемии гипокоагуляционные процессы углублялись Однако, при самых тяжелых формах дефицита железа, напротив, развивалась гиперкоагуляция с изменениями, характерными для 1 фазы ДВС Следует отметить, что при тяжелой анемии определялась недостаточная активность антикоагулянтной системы, снижение активности антитромбина 3.

У рожениц с легкой анемией динамика изменений и значения параметров свертывания крови практически не отличались от таковых при физиологическом течении беременности При умеренной и тяжелой анемии изменения параметров свертывания по характеру соответствовали динамике родов, однако выраженность изменений параметров была достоверно ниже, чем в группах сравнения.

Для беременных с анемией динамика изменений коагуляционных свойств крови во время гестации в большинстве случаев (около 70%) соответствует таковой при физиологической беременности - развитие гиперкоагуляции без патологической активации гемостаза при менее выраженном изменении значений параметров Изменения были неоднозначны при анемии разной степени тяжести: при нетяжелых формах наблюдалась дизадаптация системы гемостаза - небольшая

гипокоагуляция с удлинением времени свертывания, рекальцификации, снижением концентрации фибриногена, имелась тенденция к активации системы фибринолиза По мере нарастания тяжести анемии гипокоагуляционные процессы углублялись. Однако, при самых тяжелых формах дефицита железа, напротив, развивалась гиперкоагуляция с изменениями, характерными для 1 фазы ДВС. Следует отметить, что при тяжелой анемии определялась недостаточная активность антикоагулянтной системы, снижение активности антитромбина Ш. Изменения гемостаза в родах при анемии зависела от исходных значений накануне родов

Нами был проведен ретроспективный дифференцированный клинико-гемостазиологический анализ полученных данных. В большинстве случаев неосложненного течения родов и послеродового периода отмечена адекватная реакция системы гемостаза. В родах отмечалось повышение гемостатического потенциала, ускорение процессов свертывания крови и повышении структурных свойств фибринового сгустка. Отмечалось снижение антикоагулянтного потенциала, умеренная активация процессов внутрисосудистого свертывания крови и снижение фибринолитической активности крови.

В раннем послеродовом периоде отмечалось незначительное снижение потенциала свертывания крови, что свидетельствовало о достаточных компенсаторных возможностях системы гемостаза при неосложненном течении родового акта при беременности. В послеродовом периоде отмечалась постепенная нормализация системы гемостаза При этом величина кровопотери после родов варьировала от 160 мл до 640 мл, и в среднем составила 224 6 + 12.6 мл Только в 3 случаях кровопотеря превысила пределы допустимой, в том числе в 2 случаях отмечено развитие кровотечения В одном случае причиной

патологической кровопотери явился дефект плацентарной ткани, в 2 случаях - гипотония матки

В 17 случаях отмечено отсутствие адаптивных изменений в системе гемостаза (дизадаптация), которые характерны для гестационного процесса, - в родах сохранялась изокоагуляция без признаков коагулопатии потребления. С учетом акушерской ситуации эти роженицы распределены следующим образом, физиологическое течение беременности - 1, преждевременные роды - 6 случаев, 10 случаев анемии средней и тяжелой степени При этом уровень фибриногена соответствовал концентрации, характерной для небеременных женщин, показатели АВР и АЧТВ, ПИ и ТВ также были в пределах нормы, значения констант тромбоэластограммы указывали на изокоахуляцию в родах. В пределах нормы были и уровни маркеров внутрисосудистого свертывания крови - ПДФФ и активности АТ-Ш Параметры, характеризующие тромбоцитарное звено системы гемостаза, были аналогичные значениям таковых у небеременных женщин У 6 женщин данной подгруппы в родах отмечена патологическая кровопотеря (586 2 + 21.2 мл), причем в I случае кровопотеря превысила 25% должного объема циркулирующей крови /ОЦК/. Полученные данные позволяют расценивать отсутствие адаптивных изменений в системе гемостаза как фактор риска развития кровотечения в родах и послеродовом периоде

У 12 беременных с гестозом роды осложнились, патологической кровопотерей В 8 случаях кровопотеря составила 500-1000 мл /10-20% должного ОЦК/ и была расценена как умеренная, в 4 случаях - объем кровопотери составил 1000-2700 мл /более 25% должного ОЦК/, кровопотеря была расценена как массивная

В 8 случаях в родах отмечалась изо- и или гипокоагуляция с признаками прогрессирования синдрома-ДВС - удлинение хронометрических показателей и снижение структурных свойств фибринового сгустка Изменения активности АТ-Ш и уровня ПДФФ подтверждали прогрессирование внутрисосудистой коагуляции.

Из 4 больных с массивной кровопотерей в 2-х случаях отмечена дезадаптация системы гемостаза в родах: смена изокоагуляции в гипокоагуляцию при повышении уровней ПДФФ более 60 мкг/ мл и снижении активности АТ-Щ менее 50% В одном случае в родах имела место дизадаптация системы гемостаза - сохранение изокоагуляции при нормальных уровнях ЦЦФФ и активности АТ-Ш.

Необходимо отметить, что течение родового акта у всех женщин с патологической кровопотерей было осложненным' аномалии родовой деятельности, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, преждевременная отслойка или предлежание плаценты, гипотония матки, нарушения прикрепления плаценты и дефекты последа, травмы родовых путей

Таким образом, ретроспективный аначиз полученных данных позволяет предположить, что исходное состояние системы гемостаза и характер ее изменений в родах, с нашей точки зрения, является важным фактором обеспечения надежного гемостаза после отделения плаценты.

Полученные результаты легли в основу разработки комплекса профилактических мероприятий Наряду с утеротоническими препаратами при появлении признаков снижения гемостатического потенциала в конце 1 периода родов в последовом периоде нами применена трансфузия

свежезамороженной одногруппной плазмы из расчета 5-10 мл/кг.

Профилактическое применение свежезамороженной плазмы произведено наш в 19 случаях изо- и гипокоагуляции в родах. В 7 случаях изо- и гипокоагуляция были обусловлены прогрессированием синдрома-ДВС в динамике родового акта, в остальных случаях изо- и гипокоагуляция в родах были следствием отсутствия адаптивных изменений гемостаза

При изо- и гипокоагуляции обусловленной синдромом-ДВС, отмечены следующие значения основных параметров гемостаза в конце I периода: уровень фибриногена 1,8-2 г/л, АВР - 68-75 сек, АЧТВ - 45-50 сек, "ч + к" - 20-24 мм", "ша" - 40-45 мм', ИТП - 6-9 уел ед. Указанные изменения сочетались с высоким уровнем ПДФФ и снижением количества тромбоцитов.

При дизадаптации системы гемостазы в конце I периода родов имела место изокоагуляция при невысоком уровне ПДФФ /20-30 м кг/мл

Внутривенное введение свежезамороженной плазмы начиналось в конце Ш периода родов с начальной скоростью трансфузии - 30-40 капель в минуту, после рождения плода переходили на струйным режим введения, трансфузия плазмы производилась с учетом совместимости по системе ABO. Контрольное исследование гемостаза производили через 10 минут после рождения последа и в конце раннего послеродового периода /через 2 часа после родов/. Забор крови производили из локтевой вены с противоположной месту трансфузии стороны

Контрольное исследование системы гемостаза через 10 минут после рождения последа выявило существенное повышение гемостатического потенциала при снижении его в динамике родового акта. Отмечено увеличение

структурных показателей гемостаза: уровень фибриногена возрос до 2,9-3,4 г/л, ИПТ - до 28-31 уел ед Повысилась суммарная активность факторов свертывания - укорочение значений АВР и АЧТВ до 50-53 сек и 27-33 сек, соответственно, ускорились процессы свертывания крови -"ч + к" - 15-18 мм. Активность антитромбина Ш возросла при дезадаптации гемостаза на 22-29 %, при дизадаптации на 12-17%. Концентрация продуктов деградации фибрина и фибриногена была в пределах.20-40 мкг/мл

При исследовании системы гемостаза в раннем послеродовом периоде через-2 часа после родов отмечено сохранение хронометрической и структурной гилеркоагуляции: при незначительном снижении уровня фибриногена до 2,5-2,9 г/л и ИТП до 22-25 уел ед

Необходимо отметить, что ни в одном из случаев несостоятельности системы гемостаза в родах кровопотеря не превысила пределы физиологической /150-300 мл/. В послеродовом периоде изменения в системе свертывания крови носили физиологический характер

Таким образом, профилактическое внутривенное введение свежезамороженной плазмы /5-10 мл/кг/ во П периоде родов роженицам с гемостазиологически установленной несостоятельностью системы гемостаза существенно повышает коагуляционный потенциал крови Отсутствие патологической кровопотери в родах у данной категории рожениц указывает на профилактический эффект свежезамороженной плазмы Необходимо отметить, что профилактическое применение свежезамороженной плазмы при нарушениях гемостаза должно применяться только при гемостазиологическом подтверждении несостоятельности системы гемостаза для обеспечения надежной остановки кровотечения после отделения плаценты, так как бесконтрольное введение плазмы опасно развитием тромботических осложнений

Таким образом, анализ полученных данных позволяет заключить, что исходное состояние системы гемостаза и динамика изменения ее состояния в течение гестационного процесса является важным фактором обеспечения надежного гемостаза после отделения плаценты. Выявление в периоде раскрытия признаков дезадаптации системы гемостаза и применение свежезамороженной плазмы в профилактических дозах позволяет снизить частоту коагулопатических кровотечений после родов.

ВЫВОДЫ

1. Развитие дезадаптации и дизадаптации системы гемостаза при беременности является фактором риска развития кровотечения после родов. Среди родильниц с послеродовыми кровотечениями патологические гемостазиологичсекие изменения отмечались за счет недонашивания беременности, гестоза и анемии. Проведение гемостазиологического скрининга накануне родов и в 1 периоде родов позволяет своевременно оценить характер адаптации свертывания крови и провести патогенетическую коррекцию и уменьшить частоту акушерских кровотечений

2 В Ш триместре неосложненной беременности отмечается значительное повышение общего гемостатического потенциала крови. При преждевременных родах, умеренной и тяжелой анемии интенсивность свертывания крови менее выражена, по сравнению с таковой при своевременных родах, при этом структурная и хронометрическая коагуляция составляет около 70% от таковых при доношенной беременности. Снижение резервных возможностей гемостаза повышает риск геморрагических осложнений при преждевременных родах. Угроза прерывания беременности в Ш триместре, как правило, вызывает адаптивную реакцию организма в

виде патологической активации гемостаза и развития компенсированной хронической формы синдрома- ДВС

3 Развитие гипертензивных осложнений во время беременности в большинстве случаев сопровождается дезадаптацией гемостаза, проявляющейся патологической активацией микротромбообразования, коррелирующей с тяжестью заболевания Развитие осложнений родового акта способствует прогрессированию дезадаптации с явлениями коагулопатии потребления и сопровождается патологической кровопотерей в родоах.

4 Состояние изо- и гипокоагуляции, обусловленное отсутствием адаптивных изменений или нарушениями гемостаза, в конце I периода преждевременных родов указывает на реальную угрозу кровотечения в родах и послеродовом периоде. Рожениц с указанными гемостазиологичеокими нарушениями необходимо относить к группе высокого риска по развитии кровотечения.

5. Признаками снижения компенсаторных возможностей гемостаза при преждевременных родах являются следующие показатели гемостаза в конце I периода родов удлинение АЧТВ более 45 с, снижение ИТП менее 7 усл. ед , удлинение константы ""Ч + к" более 27 мм, снижение активности АТ-Ш менее 50%, повышение уровней ПДФШ -более 40 мкг/мл.

6 При гемостазиологическом выявлении снижения компенсаторных возможностей гемостаза трансфузии свежезамороженной плазмы в дозе 5-10 мл/ кг во втором периоде преждевременных родов позволяет значительно повысить потенциал свертывания крови и предупредить развитие акушерского кровотечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Исследование гемостаза в родах позволяет своевременно оценить в динамике родового акта резервные возможности этой системы и выявить нарушения, способствующие возникновению кровотечения в родах и послеродовом периоде

2. Обнаружение в конце I периода родов состояния изо- и гило-коагуляции, обусловленного отсутствием адаптивных изменений или нарушениями гемостаза, указывает на реальную угрозу кровотечения в родах и послеродовом периоде Для контроля за состоянием гемостаза в динамике преждевременных родов целесообразно применять следующие тесты: определение активированного частичного тромбопластинового времени /АЧТВ/, тромбоэластография с оценкой констант "ч + к" и ИТП /индекс тромбодинамического потенциала/

3 Гемостазиологическими признаками снижения компенсаторных возможностей гемостаза являются, удлинение значения АЧТВ более 45 сек, константы "ч + к" более 27 мм, снижение ИТП менее 7 усл. ед и активности АТ-Ш менее 50%, повышение концентрации ЦЦФФ более 40 мкг/мп

5. При обнаружении данных гемостазиологических нарушений рожениц с преждевременными родами необходимо относить к группе высокого риска по развитию кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

4 Для коррекции нарушений гемостаза при преждевременных родах, начиная со II периода родов, целесообразно проведение внутривенной трансфузии компонентов крови, содержащих факторы свертывания -свежезамороженная плазма. Плазмотрансфузию необходимо проводить только при лабораторном подтверждении нарушений гемостаза

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Клиническое значение контроля гемостаза у беременных, больных анемией // Здравоохр Таджикистана - 2004. -№1-2 -С 54-56

2 Контроль адаптации системы гемостаза к родам у беременных с железодефицитной анемией // Здравоохр Таджикистана - 2004. -№3 - С.157-159 (МА Хасанова)

3 Профилактика коагулопатических послеродовых

кровотечений у родильниц с анемией // Две грани стоматологии наука и здоровье / Матер Науно-практ. Конф , Душанбе, 2005 - С 244-246

4 Адаптация системы гемостаза к родам у беременных с железодефицитной анемией // Лекарства и здоровье / Матер. 53-й научно-практ. Конф ТГМУ, Душанбе, 2005 - С 199-200

5 Клиническое значение контроля гемостаза при осложненной беременности // Актуальны вопросы акушерства, гинекологии и неонатологии / Матер. 4 научно-практ Конф Акушеров-гинекологов и неонатологов Согдийской области, Худжанд, 2005 -С.69-73 (Ф М Абдурахманова)

Отпечатано в типографии ООО «Сфера». Подписано в печать 20.04.2007. Заказ № 23489-17а. Объем 1 п л. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Буракова, Дильбар Гафаровна :: 2007 :: Душанбе

Раздел

Содержание Введение

Глава I.Физиология и патология системы гемостаза во время 9 беременности /Обзор литературы/

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных и методы исследования

Клиническая характеристика обследованных и методы исследования

Глава Ш. Динамика изменений в системе гемостаза при 45 физиологическом течении Ш триместра беременности, родов и послеродового периода

Глава IV. Клинико-гемостазиологическая характеристика 52 осложненной беременности

4.1. Реакция системы гемостаза при недонашивании беременности

4.2. Состояние системы гемостаза при преждевременных родах

4.3. Состояние системы гемостаза при преждевременных родах

4.4. Гемостазио логическая характеристика при анемии у 66 беременных

4.5. Сопоставление выраженности изменений гемостаза и величины 70 послеродовой кровопотери

4.6. Принципы профилактики кровотечений при неадекватной 78 реакции системы гемостаза в родах

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Буракова, Дильбар Гафаровна, автореферат

Актуальность проблемы. Поиск путей снижения материнской смертности остается приоритетным направлением современной медицины. Уровень материнской смертности в Республике Таджикистан остается достаточно высоким. Так по данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения показатель материнской смертности в некоторых регионах республики в 2002 г. достиг 842,1 на 100 ООО живорожденных (Ванч), а в целом по стране составляет 45,0 на 100 000 живорожденных. Акушерские кровотечения на протяжении многих лет являются ведущей причиной материнской смертности, частота этой патологии достигает 6-8% (20,35,36). В 40-45% случаев массивных акушерских кровопотерь отмечается развитие синдрома ДВС и других коагулопатий (14,39,69). Диагностика нарушений свертывания крови в момент острой массивной кровопотери требует определенных временных затрат, что оттягивает начало проведения адекватных терапевтических мер.

Проблема дальнейшего углубленного изучения патогенеза геморрагических осложнений гестационного процесса продолжает оставаться весьма актуальной для современного акушерства. В настоящее время акушерские кровотечения продолжают занимать первое место в структуре причин материнской смертности в большинстве развитых стран (10, 63,75,99,100, III, 119, 195, 197).

Определенный прогресс в данной области достигнут благодаря разработке и внедрению в акушерскую практику понятия о "группах высокого риска" по развитию кровотечения, патогенетических принципов терапии акушерского геморрагического шока, изученио патогенеза, способов диагностики и профилактики синдрома диссеминированного вунтрисосудистого свертывания крови /II, 12, 16, 17, 20, 28, 45, 49, 70, 75, 83, 107, III, 121, 126, 127, 141, 159/. Вместе с тем следует отметить, что в последнее время стали чаще встречаться кровотечения у беременных с наследственными дефектами гемостаза, кровотечения после операции кесарево сечение и послешоковые геморрагии /50, 51, 53, 54, 57, 129, 138, 142, 152, 158, 179, 191/.

Важное значение для понимания патогенеза акушерских кровотечений имеют два положения. Во-первых, физиологические изменения во время беременности относятся к типичным проявлениям синдрома общей циркуляторной адаптации организма женщины к беременности и родам /14, 49, 84, 112, 143/. Во-вторых, важным звеном патогенеза многих осложнений в акушерской практике, сопровождающихся геморрагическими феноменами, являются нарушения в системе гемостаза по типу синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови /12, 16, 35, 49, 84, 107, 119, 134, 138, 141, 142, 153, 154, 165/.

В настоящее время накоплен большой опыт в изучении вторичных дефектов в системе гемостаза в ответ на кровотечение в родах и послеродовом периоде /8, 15, 28, 42, 64, 70, 76, 103, 108, 119, 165/. Менее изученным остается вопрос о взаимосвязи исходного состояния системы гемостаза и развитием акушерского кровотечения. Имеются отдельные сообщения олхж, что массивные акушерские кровотечения возникают на фоне нарушенного гемостаза вследствие экстрагенитальной патологии и осложненной беременности /3, 4, 65, 173, 174/.

Одним из нерешенных вопросов, с нашей точки зрения, является проблема оценки риска развития массивных коагулопатических акушерских 'кровотечений после родов, так как данное положение определяет готовность стационара к оказанию необходимой помощи, включая трансфузионное обеспечение. Имеющиеся по данной проблеме работы носят некоторый разрозненный характер, часть работ посвящены в основном формированию групп «высокого риска», другие - частоте геморрагических осложнений или некоторые показателям системы гемостаза /26, 27, 98, 186/. Все вышеизложенное обосновывает целесообразность изучения роли патологии гемостаза в развитии акушерских кровотечений. До настоящего времени в литературе идет дискуссия а необходимости проведения скрининга на нарушения свертывания крови у беременных до родов.

Данное положение определило основную цель нашего исследования: Цель исследования - выделить беременных группы риска по коагулопатическим кровотечениям и разработать принципы диагностики и коррекции коагулопатий в родах. Задачи исследования.

1. Оценит адаптационные возможности гемостаза при физиологическом течении беременности.

2. Изучить изменения основных параметров системы гемостаза при наиболее частых осложнениях беременности (недонашивание беременности, гестоз, анемия).

3. Провести клинико-лабораторный анализ параметров системы гемостаза в зависимости от объема послеродовой кровопотери.

4. На основании особенностей реакции системы гемостаза на осложненное течение беременности выделить беременных группы риска по коагулопатическим кровотечениям и обосновать принципы диагностики и коррекции коагулопатических нарушений при осложненной беременности.

Научная новизна и практическая значимость. Результаты данного исследования внесят определенный вклад в уточнение патогенеза нарушений состояния системы гемостаза в зависимости от характера ч осложнений гестационного процесса. Впервые в регионе проведено комплексное исследование реакции системы гемостаза при физиологическом и осложненном течении беременности.

Показано, что в абсолютном большинстве случаев в родах обнаруживается адекватная реакция гемостаза - развитие гиперкоагуляции с некоторой активацией внутрисосудистого свертывания. Показано, что при умеренной и тяжелой анемии, преждевременных родах повышение гемостатического потенциала менее выраженное, а в 15% случаев выявляется дизадаптация гемостаза. Доказано, что при гестозе и тяжелой анемии наиболее часто выявляется дезадаптация гемостаза в виде прогрессирования коагулопатии потребления. Выявлена корреляционная связь между состоянием гемостаза в 1 периоде родов и патологической кровопотерей в родах. Обоснованы принципы диагностики и коррекции нарушений гемостаза при осложненной беременности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характер реакции системы гемостаза во время беременности коррелирует с частотой развития таких осложнений как недонашивание беременности, анемия, для которых как правило, характерна дизадаптация гемостаза, и гестоз с развитием дезадаптации гемостаза.

2. Патологическое состояние гемостаза в виде дизадаптации или патологической активации внутрисосудистого свертывания в 1 периоде родов является фоном для развития патологической кровопотери после родов.

3. Профилактическая трансфузия свежезамороженной плазмы при дез-и дизадаптации в дозе 5-10 мл позволяет корригировать нарушения гемостаза и снизить частоту акушерских кровотечений. ч

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Городской больницы г. Чкаловска, ЦРБ Бободжон Гафуровского района, учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. к

Объём и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение контроля за состоянием системы гемостаза при осложненной беременности"

выводы

1. Развитие дезадаптации и дизадаптации системы гемостаза при беременности является фактором риска развития кровотечения после родов. Среди 'родильниц с послеродовыми кровотечениями патологические гемостазиологичсекие изменения отмечались за счет недонашивания беременности, гестоза и анемии. Проведение гемостазиологического скрининга накануне родов и в 1 периоде родов позволяет своевременно оценить характер адаптации свертывания крови и провести патогенетическую коррекцию и уменьшить частоту акушерских кровотечений.

2. В Ш триместре неосложненной беременности отмечается значительное повышение общего гемостатического потенциала крови. При преждевременных родах, умеренной и тяжелой анемии интенсивность свертывания крови менее выражена, по сравнению с таковой при своевременных родах, при этом структурная и хронометрическая коагуляция составляет около 70% от таковых при доношенной беременности. Снижение резервных возможностей гемостаза повышает риск геморрагических осложнений при преждевременных родах. Угроза прерывания беременности в Ш триместре, как правило, вызывает адаптивную реакцию организма в виде патологической активации гемостаза и развития компенсированной хронической формы синдрома-ДВС.

3. Развитие гипертензивных осложнений во время беременности в большинстве случаев сопровождается дезадаптацией гемостаза, проявляющейся патологической активацией микротромбообразования коррелирующей с тяжестью заболевания. Развитие осложнений родового акта способствует прогрессированию дезадаптации с явлениями коагулопатии потребления и сопровождается патологической кровопотерей в родоах. щ

100

4. Состояние изо- и гипокоагуляции, обусловленное отсутствием адаптивных изменений или нарушениями гемостаза, в конце I периода преждевременных родов указывает на реальную угрозу кровотечения в родах и послеродовом периоде. Рожениц с указанными гемоста-зиологичеокими нарушениями необходимо относить к группе высокого риска по развитии кровотечения.

5. Признаками снижения компенсаторных возможностей гемостаза при преждевременных родах являются следующие показатели гемостаза в конце I периода родов: удлинение АЧТВ более 45 с, снижение ИТП менее 7 усл. ед., удлинение константы ""Ч + к" более 27 мм, снижение активности АТ-Ш менее 50%, повышение уровней ПДФШ -более 40 мкг/мл.

6. При гемостазиологическом выявлении снижения компенсаторных возможностей гемостаза инфузии свежезамороженной плазмы в дозе 5-10 мл/ кг во втором периоде преждевременных родов позволяет значительно повысить потенциал свертывания крови и предупредить развитие акушерского кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование гемостаза в родах позволяет своевременно оценить в динамике родового акта резервные возможности этой системы и выявить нарушения, способствующие возникновению кровотечения в родах и послеродовом периоде.

2. Обнаружение в конце I периода родов состояния изо- и гило-коагуляции, обусловленного отсутствием адаптивных изменений или нарушениями гемостаза, указывает на реальную угрозу кровотечения в родах и послеродовом периоде. Для контроля за состоянием гемостаза в динамике преждевременных родов целесообразно применять следующие тесты: определение активированного частичного тромбопластинового времени /АЧТВ/, тромбозластография с оценкой констант "ч + к" и ИТП /индекс тромбодинамического потенциала/.

3. Гемостазиологическими признаками снижения компенсаторных возможностей гемостаза являются:

1. Удлинение значения АЧТВ более 45 сек;

2. Константы "ч + к" более 27 мм;

3. Снижение ИТП менее 7 усл. ед. и активности АТ-Ш менее 50%;

4. Повышение концентрации ЦЦФФ более 40 мкг/мп.

3. При обнаружении данных гемостазиологических нарушений рожениц с преждевременными родами необходимо относить к группе высокого риска по развитию кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

4. Для коррекции нарушений гемостаза при преждевременных родах, начиная со II периода родов, целесообразно проведение внутривенной-трансфузии компонентов крови, содержащих факторы свертывания -свежезамороженная плазма. Плазмотрансфузию необходимо проводить только при лабораторном подтверждении нарушений гемостаза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Буракова, Дильбар Гафаровна

1. Абдурахманов Ф.М. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза к гестационному процессу.// Акуш. и гинек. 1989. -№11,-с.9-11.

2. Алеев С.Н. Клиническое значение динамического контроля за систембй гемостаза в родах в группах высокого риска развития акушерских кровотечений.// Дисс.,. канд.мед.наук. М. - 1987.

3. Алуятдинова О.С, Смирнова Л.М., Брагинская С.Г. Значение исследования системы гемостаза при неосложненном течении беременности и прогнозировании тромбогеморрагических осложнений.// Акуш. и гинек. 1999. - №2. - с. 18-23.

4. Аршавский И. А. Механизмы адаптации и устойчивости организма в различные возрастные периоды// Вестник акад. Наук СССР. -1959. -№4.-с. 18-29.

5. Аршавский И.А. Роль гестационной доминанты в качестве фактора, определяющего нормальное или уклоняющееся от нормы развития зародыша//Актуальные вопросы акуш. и гинек. М. 1957. - с.320-333.

6. Баевский P.M., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - №3. - с. 108-125.

7. Балуда В.П. Система гемостаза и гомеостаза.// Гомеостаз. — М. -1981.-С.461-490.

8. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. М. - 1995. - 243 с.

9. Балуда В.П., Соколов Е.Н., Балуда М.В., и соав. Лабораторная диагностика состояния антикоагулянтной функции сосудистой стенки. / / Лаб. Дело 1980. - №7. - с.32-34.

10. Ю.Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию. М.,Нью-диамед. А.О. - 1998.- 56 с.

11. П .Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина. - 1989.-385 с.

12. П.Баркаган З.С, Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: «Ньюдиамед - АО». - 1999.-224 с.

13. Бонашевская Т.И. Морфофункциональные исследования в гигиене. -М.гМедицина. 1984. - 157 с.

14. Вихляева Е.М., Макацария А.Д. Акушерские кровотечения: Тезисы Пленума правления Всесоюзного научного общества акушеров и гинекологов. 1986.

15. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация универсальный биологический механизм приспособления. - М.: Медицина.- 1987.-176 с.

16. Гаврилов O.K. Мозаичность гемостатических потенциалов и патология системы PACK. В кн.: Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови. Редактор O.K. Гаврилов. М., Медицина. - 1981.- с.25-38.

17. Гаврилов O.K., Козинец Г.И., Черняк Н.Б. Клетки костного мозга и периферической крови. М.: Медицина, 1985. -- 288 с.

18. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний. / Под ред. Н.Н. Петрищева, Л.П.Папаян. С.-Петербург. - 1999. - 117 с.

19. Гланц P.M. Гемостаз и гомеостаз// Гематология и трансфузиология. -1989.-№6.-с7-13.

20. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. Новосибирск: Наука. - 1980. - 192 с.

21. Каширина Т.Н., Макацария А.Д., Мищенко А.Д., Нестерова С.Г. Некоторые показатели тромбоцитарного гемостаза у здоровых беременных. // Вопр. охр. матер, и детства. 1982. - №6. - с.61-64.

22. Кирющенков П.А. Беременность и патология гемостаза, Москва, 2003.- 186 с.

23. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике М.: Триада-Х - 1997. - 480с- 1997.

24. Корнева Е.А., Шекоян В.А. Регуляция защитных функций организма. Л.:Наука, 1982. - 139 с.

25. Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цыбиков Н.Н. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма. М. - Медицина. -1989 -320 с.

26. Кузник Б.И., Скипетров В.П. Форменные элементы крови, сосудистая стенка гемостаз и тромбоз. М. - Медицина. - 1974. - 189 с.

27. Кулаков В.И., Серов В.Н., Мурашко В.Е. Руководство по безопасному материнству, Москва, 2000 328 с.

28. Макацария А.Д., Мищенко А.Л. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.//Акуш. и ги-нек. 1997. -№1. -с.38-41.

29. Маркосян А.А. Физиология свертывания крови. М.: Медицина. -1966.-464 с,

30. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М., Наука. -1981.278 с.

31. Милованов А.П., Кирющенков П Л., Шмаков Р.Г. и др. Плацента — регулятор гемостаза матери//Акуш. и гинек. 2001. - №3. - с.3-5.

32. Мурадов A.M., Баховаддинов Б.Б. Геморрагический синдром в акушерртве, Душанбе, 2000 234 с.

33. Нарзуллаева Е.Н. Материнская смертность при акушерских кровотечениях // Медицинские и социальные аспекты акушерских кровотечений: Матер. Респ. научно-практ. конф., Душанбе, 1999. -С.6-9.

34. Нарзуллаева Е.Н., Абдурахманова Р.Ф. Медицинские и социальные аспекты материнской смертности в Таджикистане // Матер. 4-го съезда акушеров-гинекологов Таджикистана, Душанбе, 2003. С.8-11.

35. Попов Д.Д- Адаптивные реакции при беременности у женщин с ней-роэндокринными синдромами. Клинические аспекты. Пермь: «Звезда». - 2000. - 128 с.

36. Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови.// Под ред. О. К. Гаврилова. М. - 1981.

37. Репродуктивная эндокринология. В 2 томах. Том 2. Пер. с англ./ Под ред. С.С.К. Йена, Р.Б. Джаффе. М.:Медищша. - 1889. -432 с.

38. Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д., Шалина Р.И. и др. Гемореология в акушерстве М. - Медицина. - 1986. - 224 с.

39. Серов В Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. М. - Медицина. - 1987. - 288 с.

40. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С. А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. -М.-Медицина. 1989. - 512 с.

41. Серов В.Н., Тумилович Л.Г., Рубченко Т.И. Нейроэндокринный синдром с нарушением репродуктивной функции: вопросы клиники и патогенезаУ/Акуш. и гинек. 1989. - №2. - с. 10-13.

42. Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г. Механизмы адаптации и дизадаптации гемостаза во время беременности. М., Триада-Х, 2004- 192 с.

43. Скипетров В.П. Механизм изменений и нарушений свертываемости крови при беременности и родах. Саранск, 1976. - с. 169.

44. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. М. Медицина. - 1986. - 256 с.

45. Фермилен Ж., Ферстрате М. Гемостаз: Пер. с франц. М. -Медицина. - 1984.- 192 с.

46. Ферстрате М. Фермилен Ж. Тромбозы: Пер. с франц. М. -Медицина. - 1986.-334 с.

47. Хакназарова М.А. Медико-социальные аспекты материнской смертности в Таджикистане/ Автореф. дис. . канд.мед наук., Душанбе, 1998-20 с.

48. Цирельриков Н.И. Гистофизиология плаценты человека. Новосибирск: Наука. 1980. -184 с.

49. Цыбиков Н.Н. Иммунный механизм регуляции ферментов системы гемостаза.// Вопросы физиологии и патологии, иммуногенеза и гемостаза. Чита. - 1982. - с.71-72.

50. Шифман Е.М., А.Д. Тиканадзе, Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузи-онная терапия в акушерстве /Петрозаводск, Интел Тек. -2001. -304 с.

51. Шмаков Р.Г., Савушкин А.В., Сидельникова В.М., Василенко И.А. Сравнительная оценка адаптационных изменений системы гемостаза и мофофункциональных характеристик тромбоцитов во время беременности// Акуш. и гинек. 2003. - №3. - с. 17-21.

52. Abraham KA. Connolly G. Farrell J. Walshe JJ. The HELLP syndrome, a prospective study. // Ren Fail 2001 Sep;23(5):705-13.

53. Abu-Omar AA. Prevention of postpartum hemorrhage, safety and efficacy. // Saudi Med J 2001 Dec;22(12):l 118-21.

54. Allen LH. Iron-deficiency anemia increases risk of preterm delivery. // Nutr Rev 1993 Feb;51(2):49-52.

55. Allen LH. Pregnancy and iron deficiency: unresolved issues. // Nutr Rev 1997 Apr;55(4):91-101

56. Amstutz P. Moyo JS. Disseminated intravascular coagulations // Cah Anesthesiol 1996;44(3):219-28.

57. Anderson AD. Lichorad A. Hypertensive disorders, diabetes mellitus, and anemia: three common medical complications of pregnancy. // Prim Care 2000 Mar;27(l): 185-201.

58. Ansari MZ. Mueller В A. Krohn MA. Epidemiology of eclampsia. // Eur J Epidemiol 1995 Aug;ll(4):447-51.

59. Ascarelli MH. Emerson ES. Bigelow CL. Martin JN Jr. Aplastic anemia and immune-mediated thrombocytopenia: concurrent complications encountered in the third trimester of pregnancy. // Obstet Gynecol 1998 May;91(5 Pt 2): 803-6.

60. Assaley J. Baron JM. Cibils LA. Effects of magnesium sulfate infusion upon clotting parameters in patients with pre-eclampsia. // J Perinat Med 1998;26(2):115-9.

61. Baker PN. Pipkin FB. Platelet angiotensin II binding in pregnant women with chronic hypertension. // Am J Obstet Gynecol 1994 May; 170(5 Pt 1): 1301 -2.

62. Bakri YN. Amri A. Abdul Jabbar F.Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. // Int J Gynaecol Obstet 2001 Aug;74(2): 139-42

63. Barbieri F. Berardesca C. Barbieri G. Blood transfusion in benign obstetric-gynecologic disorders //: Minerva Ginecol 1995 Sep;47(9):365-8.

64. Barden A. Beilin LJ. Ritchie J. Walters BN. Michael CA. Plasma and urinary endothelin 1, prostacyclin metabolites and platelet consumption inpre-eclampsia and essential hypertensive pregnancy.// Blood Press 1994и1. Mar;3(l-2):38-46.

65. Bazsa S. Transcatheter embolization of the hypogastric artery as a hemostatic method in obstetrics and gynecology // Orv Hetil 1994 Dec 25;135(52):2867-9

66. Beilin LJ. Croft KD. Michael CA. Ritchie J. Schmidt L. Vandongen R. Walters BN. Neutrophil platelet-activating factor in normal and hypertensive pregnancy and in pregnancy-induced hypertension. // Clin Sci (Lond) 1993 Jul;85(l):63-70.

67. Berg C. Ulrich S. Herrle B. Heilmann L.Relation of Doppler ultrasound toЩhemostaseologic and hemorheologic parameters in pregnancy-induced hypertension// Zentralbl Gynakol 1994;116(3):154-9.

68. Bick RL. Syndromes of disseminated intravascular coagulation in obstetrics, pregnancy, and gynecology. Objective criteria for diagnosis and management. // Hematol Oncol Clin North Am 2000 Oct;14(5):999-1044.

69. Biskup I. Malinowski W. HELLP syndrome in postpartum II Wiad Lek 1993 Dec;46(23-24):938-40.

70. Blomback M. Bremme K. Hellgren M. Siegbahn A. Lindberg H.

71. Thromboprophylaxis with low molecular mass heparin, Tragmin' (dalteparin), during pregnancy—a longitudinal safety study. // Blood Coagul Fibrinolysis 1998 Jan;9(l):l-9

72. Boda Z* Laszlo P. Pfliegler G. Tornai I. Rejto L. Schlammadinger A Thrombophilia, anticoagulant therapy and pregnancy // Orv Hetil 1998 Dec 27;139(52):3113-6.

73. Bolz H. Schumacher A. Briese V. Thrombocytopenia in pregnancy—a case report // Zentralbl Gynakol 1994;116(3): 185-9.

74. Borschneck C. Dreyfus M. Bridey F. Edouard D. Meyer D. Assay of products of fibrin and fibrinogen degradation in disseminated intravascular coagulations. Evaluation of a new technique // Presse Med 1995 May 6-13;24(17):799-802

75. Brabin BJ. Hakimi M. Pelletier D. An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality. // J Nutr 2001 Feb;131(2S-2):604S-614S; discussion 614 S-615 S

76. Bruch JF. Nguyen G. He CJ. Delarue F. Flahault A. Nessmann C. Uzan S. Increased placental antifibrinolytic potential and fibrin deposits in pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. // Lab Invest 1996 Jan;74(l):253-8.

77. Brucker MC. Management of the third stage of labor: an evidence-based approach. // J Midwifery Womens Health 2001 Nov-Dec;46(6):381-92

78. Buga GA. Lumu SB. Hypertensive disorders of pregnancy at Umtata General Hospital: perinatal and maternal outcomes.// East Air Med J 1999 Apr;76(4):217-22

79. Burrows RF. Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. // N Engl J Med 1993 Nov 11;329(20):14636.

80. Carter S. Overview of common obstetric bleeding disorders. // Nurse Pract 1999 Mar;24(3):50-1, 54, 57-8 passim.

81. Catanzarite VA. Novotny WF. Cousins LM. Schneider JM. Pregnancies in a patfent with congenital absence of prothrombin activity: case report. // Am J Perinatol 1997 Mar;14(3):135-8.

82. Chen G. Wilson R. Cumming G. Walker JJ. Smith WE. McKillop JH. Prostacyclin, thromboxane and antioxidant levels in pregnancy-induced hypertension. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993 Aug;50(3):243-50.

83. Christiaens GC. Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy. // Baillieres Clin Haematol 1998 Jun;l l(2):373-80.

84. Cosmai EM. Puzis L. Tsai HM. Lian EC.Thrombocytopenic purpura and cardiomyopathy in pregnancy reversed by combined plasma exchange and infusion. // Eur J Haematol 2002 Apr;68(4):239-42.

85. Cyrkowicz A. Przybycien J. Intra-uterine fetal death syndrome—not only a gynecologic problem // Pol Merkuriusz Lek 1997 Feb;2(8): 148-51.

86. D'Addato F. Repinto A. Angeli G.Amniotic fluid embolism in trial of labor. A case report. // Minerva Ginecol 1997 May;49(5):217-20.

87. Dahlstrom BL. Nesheim BI. Post partum platelet count in maternal blood. // Acta Obstet Gynecol Scand 1994 Oct;73(9):695-7

88. DAnna R. The HELLP syndrome. Notes on its pathogenesis and treatment. // Minerva Ginecol 1996 Apr;48(4): 147-54.

89. Davies S. Amniotic fluid embolism and isolated disseminated intravascular coagulation. // Can J Anaesth 1999 May;46(5 Pt l):456-9.

90. Davies S. Amniotic fluid embolism and isolated disseminated intravascular coagulation. // Can J Anaesth 1999 May;46(5 Pt l):456-9.

91. Descargues G. Pitette P. Gravier A. Roman H. Lemoine JP. Marpeau L. Missed diagnosis of postpartum hemorrhage // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001 0ct;30(6): 590-600.

92. Diallo D. Tchernia G. Yvart J. Sidibe H. Kodio B. Diakite S. Role of iron deficiency in anemia in pregnant women in Mali // Rev Fr Gynecol Obstet 1995 Mar;90(3): 142-7.

93. Dome R. Pommier C. Emery JC. Dieudonne F. Bongiovanni JP.Amniotic fluid embolism: successful evolution course after uterine arteries embolization // : Ann Fr Anesth Reanim 2002 May;21(5):431-5.

95. Duan T. Zhang ZJ. Goecke С Morphological and functional changes of the human vascular endothelial cells in pregnancy induced hypertension patients // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1994 Nov;29(l l):642-4, 697.

96. Duerbeck NB. Chaffin DG. Coney P. Platelet and hemorrhagic disorders associated with pregnancy: a review. Part I. // Obstet Gynecol Surv 1997 Sep;52(9):575-84.

97. Garcia Benitez CQ. Roberto Ahued J. Rivera J. Obeid Layon J. Obstetric hysterectomy. Review of 675 cases at the Instituto Nacional de Perinatologia // Ginecol Obstet Мех 1997 Mar;65:l 19-24.

98. Gilbert WM. Danielsen B. Amniotic fluid embolism: decreased mortality in a population-based study. // Obstet Gynecol 1999 Jun;93(6):973-7.

99. Graf H. Schmidt M. Kuhler E. Muscheid HB. Graf S. Fiedler H. Retzke »U. The clinical value of plasma fibronectin in pregnancy //: Zentralbl Gynakol 1994;116(6):358-61.

100. Gujrati VR. Goyal A. Gaur SP. Singh N. Shanker K. Chandravati. Relevance of platelet serotonergic mechanisms in pregnancy induced hypertension. // Life Sci 1994;55(4):327-35.

101. Guth U. Tsakiris DA. Reber A. Holzgreve W. Hosli I Managementof patients with Type 2B von Willebrand's disease during delivery and puerperium // Z Geburtshilfe Neonatol 2002 Jul-Aug;206(4):151-5.

102. Hansch E. Chitkara U. McAlpine J. El-Sayed Y. Dake MD. Razavi MK. Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: a five-year experience. // Am J Obstet Gynecol 1999 Jun; 180(6 Pt 1) 145460.

103. Hawkins T. Jones MP. Gallery ED. Secretion of prostanoids by platelets and monocytes in normal and hypertensive pregnancies. // Am J

104. Obstet Gynecol 1993 Feb;168(2):661-7.

105. Hinderaker SG. Olsen BE. Bergsjo P. Lie RT. Gasheka P. Kvale G. Anemia in pregnancy in the highlands of Tanzania. //: Acta Obstet Gynecol Scand 2001 Jan;80(l): 18-26.

106. Ito M. Yoshimura K. Toyoda N. Wada H. Pregnancy and delivery in patients with von Willebrand's disease. //: J Obstet Gynaecol Res 1997 Feb;23(l):37-43.

107. Johenning A. Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy. // Curr Opin Nephrol Hypertens 1993 Mar;2(2):307-13.

108. Jouppila P. Postpartum hemorrhage. // Curr Opin Obstet Gynecolщ1995 Dec;7(6):446-50.

109. Kadir RA. Lee CA. Sabin CA. Pollard D. Economides DL.Pregnancy in women with von Willebrand's disease or factor XI deficiency. // Br J Obstet Gynaecol 1998 Mar;105(3):314-21.

110. Kashiwagi M. Breymann C. Huch R. Huch A. Hypertension in a pregnancy with renal anemia after recombinant human erythropoietin (rhEPO) therapy. // Arch Gynecol Obstet 2002 Nov;267(l):54-6.

111. Khalil A. Seoud M. Tannous R. Usta I. Shamseddine A. Bernard

112. Soulier syndrome in pregnancy: case report and review of the literature. //

113. Clin Lab Haematol 1998 Apr;20(2): 125-8.

114. Kilby MD. Pipkin FB. Symonds EM. Platelet cytosolic calcium in human pregnancy complicated by essential hypertension. // Am J Obstet Gynecol 1993 Jul;169(l): 141-3.

115. Klockenbusch W. Somville T. Hafner D. Strobach H. Schror K.щ

116. Excretion of prostacyclin and thromboxane metabolites before, during, and after pregnancy-induced hypertension. // Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol 1994 0ct;57(l):47-50.

117. Kobayashi F. Sagawa N. Ihara Y. Kitagawa K. Yano J. Mori T. Platelet-activating factor-acetylhydrolase activity in maternal and umbilical venous plasma obtained from normotensive and hypertensive pregnancies. // Obstet Gynecol 1994 Sep;84(3):360-4.

118. Kobayashi Т. Terao T. Maki M. Ikenoue T. Diagnosis and management of acute obstetrical DIC // Semin Thromb Hemost 2001 ;27(2): 161-7.

119. Kuczynski J. Uszynski W. Zekanowska E. Soszka T. Uszynski M. Tissue factor (TF) and tissue factor pathway inhibitor (TFPI) in the placenta and myometrium. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002 Oct 10;105(l):15-9.

120. Lampmann LE. Lohle PN. Slob MJ. Schoemaker MC. de Graaff J. Reuwer PJ Embolization as treatment for postpartum hemorrhage. // Ned Tijdschr Geneeskd 2000 Dec 2;144(49):2360-3.

121. Lehnen H. el Magd M. Schongen RN. Reinecke T. Criticalevaluation of fibronectin in pregnancy-induced hypertension/pre-eclampsia and placental insufficiency. // Zentralbl Gynakol 1994;116(6):352-7.

122. Letsky EA. Disseminated intravascular coagulation. // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001 Aug;15(4):623-44.

123. Liel N. Nathan I. Yermiyahu T. Zolotov Z. Lieberman JR. Dvilansky A. Halushka PV. Increased platelet thromboxane

124. A2/prostaglandin H2 receptors in patients with pregnancy induced hypertension. // Thromb Res 1993 May 1;70(3):205-10.

125. Lindoff C. Astedt B. Plasminogen activator of urokinase type and its inhibitor of placental type in hypertensive pregnancies and in intrauterine growth retardation: possible markers of placental function. // Am J Obstet Gynecol 1994 Jul;171(l):60-4.

126. Liu J. Han F. Bian X. Optimal management of postpartum hemorrhage. // Chin Med J (Engl) 2001 Dec;l 14(12): 1280-2.

127. Lops VR. Hunter LP. Dixon LR. Anemia in pregnancy. // Am Fam Physician 1995 Apr;51(5): 1189-97.

128. Lukinova N1. Platonova TN. Zhestkova IV. Petrov AV. Suchko EA. Comprehensive laboratory diagnosis of intravascular blood coagulation syndrome in late gestosis // Ukr Biokhim Zh 1995 Jul-Aug;67(4):99-103.

129. Lurie S. Feinstein M. Mamet Y. Disseminated intravascular coagulopathy in pregnancy: thorough comprehension of etiology and management reduces obstetricians' stress. // Arch Gynecol Obstet 2000 Feb;263(3): 126-30.

130. Magann EF. Martin JN Jr Complicated postpartum preeclampsia-eclampsia. // Obstet Gynecol Clin North Am 1995 Jun;22(2):337-56.

131. Mahfouz AA. el-Said MM. Alakija W. Badawi IA. al-Erian RA. Moneim MA. Anemia among pregnant women in the Asir region, Saudi Arabia: an epidemiologic study. //: Southeast Asian J Trop Med Public Health 1994 Mar;25(l):84-7.

132. Maier RC. Control of postpartum hemorrhage with uterine packing

133. Am J Obstet Gynecol 1993 Aug;169 (2 Pt 1):317-21

134. Makatsariia AD. Kocharian PE. Aliautdin OS.The hemostatic system in pregnant women and puerperae with the tetralogy of Fallot // : Akush Ginekol (Mosk) 1993;(4):24-8.

135. Maki M.Recent advances in diagnosis of disseminated intravascular coagulation in obstetrics and gynecology // Nippon Rinsho 1993 Jan;51(l):56-60.

136. Maki N. Magness RR. Miyaura S. Gant NF. Johnston JM. Platelet-activating factor-acetylhydrolase activity in normotensive and hypertensive pregnancies. // Am J Obstet Gynecol 1993 Jan; 168(1 Pt l):50-4.

137. Malhotra M. Sharma JB. Batra S. Sharma S. Murthy NS. Arora R Maternal and perinatal outcome in varying degrees of anemia. // Int J Gynaecol Obstet 2002 Nov;79(2):93-100.

138. Mandelbrot L. Schlienger I. Bongain A. Thrombocytopenia in pregnant women infected with human immunodeficiency virus: maternal and neonatal outcome // Am J Obstet Gynecol 1994 Jul;171(l):252-7

139. Mani S. Duffy TP. Anemia of pregnancy. // Clin Perinatol 1995 Sep;22(3):593-607.

140. Michiels JJ. Hamulyak K. Nieuwenhuis HK. Novakova I. van Vliet HH. Acquired haemophilia A in women postpartum: management of bleeding episodes and natural history of the factor VIII inhibitor. // Eur J Haematol 1997 Aug;59(2): 105-9.

141. Mitchell GG. Elbourne DR. The Salford Third Stage Trial. Oxytocin plus ergometrine versus oxytocin alone in the active management of the third stage of labor. //: Online J Curr Clin Trials 1993 Aug 13;Doc No 83:2305 words; 32 paragraphs.,

142. Mjahed K. Hammamouchi B. Hammoudi D. Harti A. Miguil M. Barrou L. Critical analysis of hemostasis disorders in the course of eclampsia. Report of 106 cases // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1998 0ct;27(6):607-10.

143. Nakamura N. Tanaka Y. Hirooka S. Hayashida M. Nasu T. Tsubakfo T. Doi Y. Yoshihara W. Hirai T. Hosono T. et al Administration of human AT-III in a case of lupus anticoagulant positive pregnancy // Rinsho Ketsueki 1993 May;34(5):649-55.

144. Neiger R. Krohn HJ. Trofatter MO. Plasma fibrin D-dimer in pregnancies complicated by partial placental abruption.// Tenn Med 1997 Oct;90(10):403-5.

145. Nelson-Piercy C. // Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1997 Sep;l l(3):489-509.

146. Newman JC. Amarasingham JL. The pathogenesis of eclampsia: the 'magnesium ischaemia' hypothesis. // Med Hypotheses 1993 Apr;40(4):250-6.

147. Norris LA. Sheppard BL. Burke G. Bonnar J.Platelet activation in normotensive and hypertensive pregnancies complicated by intrauterine growth retardation. // Br J Obstet Gynaecol 1994 Mar;101(3):209-14.

148. Norris TC. Management of postpartum hemorrhage. // Am Fam Physician 1997 Feb l;55(2):635-40.

149. Okada S. Okada K. Nishitani K. HELLP syndrome in triplet pregnancy complicated by DIC and transient diabetes insipidus // Masui 1998 Fe"b;47(2): 195-9.

150. Oladokun A. Okewole Al. Adewole IF. Babarinsa IA. Evaluation of cases of eclampsia in the University College Hospital, Ibadan over a 10 year period. // West Afr J Med 2000 Jul-Sep;19(3): 192-4.

151. Ostlund E. Bremme K. Wiman B. Soluble fibrin in plasma as a sign of activated coagulation in patients with pregnancy complications. // Acta Obstet Gynecol Scand 1998 Feb;77(2): 165-9.

152. Ottesen M. Placenta accreta. Bleeding and disseminated intravascular coagulation following Cesarean section // Ugeskr Laeger 1998 Nov9;160(46):6659-60.

153. Peterseim H. Kemkes-Matthes B. Vasoactive prostanoids and inhibitors of blood coagulation in pregnancy-induced hypertension // Zentralbl Gynakol 1994;116(6):331-6.

154. Pollak L. Schiffer J. Leonov Y. Zaidenstein R. Acute subdural hematoma following disseminated intravascular coagulation associated with an obstetric catastrophe. // Isr J Med Sci 1995 Aug;31(8):489-91.

155. Preter M. Tzourio C. Ameri A. Bousser MG Long-term prognosis in cerebral venous thrombosis. Follow-up of 77 patients. // Stroke 1996 Feb;27(2):243-6.

156. Ramalakshmi BA. Raju LA. Raman L. Antithrombin III levels in pregnancy induced hypertension. // Natl Med J India 1995 Mar-Apr;8(2):61-2.

157. Ranzini AC. Chavez MR. Ghigliotty B. Porcelli M. Thrombotic thrombocytopenic purpura and human immunodeficiency virus complicating pregnancy. // Obstet Gynecol 2002 Nov; 100(5 Pt 2): 1133-6

158. Rath W. Aggressive versus conservative management of HELLP syndrome—a status assessment // Geburtshilfe Frauenheilkd 1996 Jun;56(6):265-71

159. Rath W. Loos W. Kuhn W. HELLP syndrome // Zentralbl Gynakol 1994; 116(4): 195-201.

160. Rath W. Loos W. Kuhn W. HELLP syndrome // Zentralbl Gynakol 1994; 116(4): 195-201.

161. Reith A. Booth NA. Moore NR. Cruickshank DJ. Bennett B. Plasminogen activator inhibitors (PAI-1 and PAI-2) in normal pregnancies, pre-eclampsia and hydatidiform mole. // Br J Obstet Gynaecol 1993 Apr;100(4):370-4.

162. Ricat R. Palot M. Indications of the different components of blood and outcome of transfusion practices in postpartum hemorrhage // Cah Anesthesiol 1994;42(3):385-9.

163. Ritter DC. deShazo RD. Peripartum complications. Hemorrhage, embolism, hypertension, and infection. // Postgrad Med 1994 Feb l;95(2):178-84, 188-9, 192.

164. Robin F. Lecuru F. Desfeux P. Boucaya V. Taurelle R. Anticoagulant therapy in pregnancy. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999 Apr;83 (2): 171 -7.

165. Robinson JN. Banerjee R. Thiet MP.Coagulopathy secondary to vitamin'K deficiency in hyperemesis gravidarum. // Obstet Gynecol 1998 Oct;92(4 Pt 2):673-5.

166. Ruggeri M. Schiavotto C. Castaman G. Tosetto A. Rodeghiero F. Gestational thrombocytopenia: a prospective study. // Haematologica 1997 May-Jun;82(3):341-2.

167. Saade GR. Moise KJ Jr. Copel JA. Belfort MA. Carpenter RJ Jr Fetal platelet counts correlate with the severity of the anemia in red-cell alloimmunization. // Obstet Gynecol 1993 Dec;82(6):987-91.

168. Sabatini S. Pathophysiology of and therapeutic strategies for hypertension in pregnancy. 11 Curr Opin Nephrol Hypertens 1993 Sep;2(5):763-74.

169. Sailer R. Voigt HJ. Scharf J. Hummer HP. Schmitzer E. Beck JD. Disseminated intravascular coagulation caused by prenatal hemorrhage into a congenital mesoblastic nephroma. Case report // Klin Padiatr 1993 May-Jun;205(3): 176-9.

170. Sainio S. Joutsi L. Jarvenpaa AL. Kekomaki R. Koistinen E. Riikonen S. Teramo K. Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy. // Acta Obstet Gynecol Scand 1998 Mar;77(3):272-7.

171. Saleh AA. Bottoms SF. Gerbasi FR. Mammen EF. Hemostasis and diagnosis of preeclampsia. // Thromb Res 1994 Jul 15;75(2): 163-71.

172. Sallah S. Inhibitors to clotting factors. // Ann Hematol 1997 Jul-Aug;75(l-2):l-7.

173. Saxena R. Mishra DK. Kashyap R. Choudhry VP. Mahapatra M. Bhargava M. Acquired haemophilia a study of ten cases. // Haemophilia 2000 Mar;6(2):78-83.

174. Scholl TO. Hediger ML Anemia and iron-deficiency anemia: compilation of data on pregnancy outcome. // Am J Clin Nutr 1994 Feb;59(2 Suppl):492S-500S discussion 500S-501S.

175. Schultink W. van der Ree M. Matulessi P. Gross R. Low compliance with an iron-supplementation program: a study among pregnant women in Jakarta, Indonesia. // Am J Clin Nutr 1993 Feb;57(2): 135-9.

176. Schwartz WJ 3rd. Thurnau GR. Iron deficiency anemia in pregnancy. // Clin Obstet Gynecol 1995 Sep;38(3):443-54.

177. Sen C. Madazh R. Kavuzlu С. Осак V. Tolun N. The value of antithrombin-III and fibronectin in hypertensive disorders of pregnancy. // J Perinat Med 1994;22(l):29-38.

178. Senchuk Ala. Ventskovskii BM. Guzhevskaia IV. Zadorozhnaia ES. Osipenko NS. Iarotskii NE The function of the hemostatic system in pregnanjt women with iron-deficiency anemia // Lik Sprava 1993 Jul;(8):65-7.

179. Sharma SK. Vera RL. Stegall WC. Whitten CW.Management of a postpartum coagulopathy using thrombelastography. // J Clin Anesth 1997 May;9(3):243-7.

180. Shirahata A. Shirakawa Y New approach to the diagnosis of t disseminated intravascular coagulation in childhood // Nippon Rinsho1993 Jan;51(l):61-6.

181. Shobeiri SA. West EC. Kahn MJ. Nolan ТЕ. Postpartum acquired hemophilia (factor VIII inhibitors): a case report and review of theliterature. // Obstet Gynecol Surv 2000 Dec;55(12):729-37.

182. Sibai BM. Caritis SN. Thom E. Klebanoff M. McNellis D. Rocco L. Paul RH. Romero R. Witter F. Rosen M. et al. Prevention of preeclampsia with low-dose aspirin in healthy, nulliparous pregnant women// N Engl J Med 1993 Oct 21;329(17):1213-8.

183. Sibai BM. Ramadan MK. Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. // Am J Obstet Gynecol 1993 Jun;168(6 Pt 1): 1682-7; discussion 1687-90.

184. Sifakis S. Pharmakides G. Anemia in pregnancy. // Ann N Y Acad Sci 2000;900:125-36.

185. Sokolic V. Bukovic D. Fures R. Zadro M. Scuric I. Colak F. Celovec K. Bocan A. Recombinant factor Vila (rFVIIa) is effective atmassive bleeding after caesarean section—a case report. // Coll Antropol 2002 Dec;26 Suppl: 155-7.

186. Srp B. Velebil P. Kvasnicka J. Fatal complications in pre-eclampsia and eclampsia // Ceska Gynekol 2002 Nov;67(6):365-71.

187. Stevenson JT. Graham DJ Hepatic hemorrhage and the HELLP syndrome: a surgeon's perspective. // Am Surg 1995 Sep;61(9):756-60.

188. Sudo N. Kamoi K. Ishibashi M. Yamaji T. Plasma endothelin-1 and big endothelin-1 levels in women with pre-eclampsia. // Acta Endocrinol (Copenh) 1993 Aug;129(2): 114-20.

189. Timuragaoglu A. Surucu F. Nalcaci M. Dincol G. Pekcelen Y. Anemia and thrombocytopenia due to parvovirus B-19 infection in a pregnant woman. // J Med 1997;28(3-4):245-9.

190. Verduzco Rodriguez L. Gonzalez Puebla E. Lopez Ariza B. Manffrini Madrid F Antithrombin-III in preeclampsia-eclampsia. Pilot study //: Ginecol Obstet Мех 1998 Aug;66:343-6.

191. Visness CM. Kennedy KI. Ramos R. The duration and character of postpartum bleeding among breast-feeding women. //: Obstet Gynecol 1997 Feb;89(2): 159-63.

192. Visness CM. Kennedy KI. Ramos R.The duration and character of postpartum bleeding among breast-feeding women. // Obstet Gynecol 1997 Feb;89(2): 159-63.

193. Wang LY. Changes in blood visco-elasticity in normal pregnancy and pregnancy induced hypertension // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi1993 Dec;28(12):711-3, 758.

194. Wang MX. Brown MA. Buddie ML. Carlton MA. Cario GM. Whitworth JA. Endothelin excretion in hypertensive pregnancy. Relationship to glomerular filtration rate, blood pressure, and sodium excretion. //: Am J Hypertens 1994 Apr;7(4 Pt 1):308-13.

195. Wang Y. Walsh SW. Aspirin inhibits both lipid peroxides and thromboxane in preeclamptic placentas. // Free Radic Biol Med 1995 Mar;18(3):585-91.

196. Wetzka B. Winkler K. Kinner M. Friedrich I. Marz W. Zahradnik HP Altered lipid metabolism in preeclampsia and HELLP syndrome: links to enhanced platelet reactivity and fetal growth. // Semin Thromb Hemost 1999;25(5):455-62.

197. Wing DA. Paul RH. Millar LK. Usefulness of coagulation studies and blood banking in patients with symptomatic placenta previa. // Am J Perinatol 1997 Nov;14(10):601-4.

198. Xiong Q. Zhang GY. Chen HC. Analysis of risk factors of postpartum hemorrhage in rural women // : Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi1994 Oct;29(lQ):582-5, 635.

199. Xiong X. Buekens P. Alexander S. Demianczuk N. Wollast E. Anemia during pregnancy and birth outcome: a meta-analysis. // Am J Perinatol 2000;17(3): 137-46.

200. Yamada K. Hamatani K. Nishimoto H. HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets) syndrome and acute pancreatitis complicated with severe preeclampsia // Masui 1997 Mar;46(3):373-5.

201. Yamamoto H. Sagae S. Nishikawa S. Kudo R. Emergency postpartum hysterectomy in obstetric practice. // J Obstet Gynaecol Res 2000 06t;26(5):341-5.

202. Yan SW. Plasma endothelin levels in pregnancy induced hypertension // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1993 Dec;28(12):709-10, 758.

203. Yang M. Shen W. Chen L. Pregnancy induced hypertension complicated acute disseminated intravascular coagulation: clinical analysis of 26 cases // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1999 Oct;34(10):600-2

204. Zahradnik HP. Moller K. Stumme H. Casper FW. Seufert R. Schafer'W. Prostaglandins in the urine of hypertensive pregnant patients // Zentralbl Gynakol 1994;116(6) 337-9.

205. Zamudio S. Palmer SK. Dahms ТЕ. Berman JC. McCullough RG. McCullough RE. Moore LG. Blood volume expansion, preeclampsia, and infant birth weight at high altitude. // J Appl Physiol 1993 Oct;75(4): 1566-73.

206. Zeng F. Chen D. A report of fourteen cases with hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count syndrome // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2002 Sep;37(9):526-8.

207. Zhang AC. Li YR. Wang HJ. Changes in plasma endothelin level in pregnancy-induced hypertension with relation to its severity // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1994 Jan;29(l):2-4, 58.

208. Zhao Y. Li X. Peng Y. Clinical study on reduction of postpartum bleeding in cesarean section by misoprostol // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1998 Jul;33(7):403-5.

209. Zuberi NF. Arif K. Khan FM. Pal JA. A comparison of severe pre-eclampsia/eclampsia in patients with and without HELLP syndrome. // J Рак Med Assoc 1998 Feb;48(2):29-32.