Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение контроля маркеров активации свертывания крови при проведении противотромботической терапии у беременных, рожениц и родильниц с тромбофилией

на правах рукописи

Самбурова Наталья Викторовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОНТРОЛЯ МАРКЕРОВ АКТИВАЦИИ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ С ТРОМБОФИЛИЕЙ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2008

003456367

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук Бицадзе Виктория Омаровна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Сичинава Лали Григорьевна (ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава) Доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович (ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава)

Ведущее учреяздение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства Здравоохранения Московской области

[ /к а 2008г. ч

Защита диссертации состоится <<_/_» / А. 2008г. 'в_часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

лЖ

Автореферат разослан «М> I I 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: За последние десятилетия благодаря прогрессу в развитии фундаментальных наук и внедрению в медицинскую практику новейших достижений молекулярной медицины и генетики, клинической иммунологии и гемостазиологии, существенно расширились преставления о причинах и патогенезе многих патологических состояний в общеклинической и акушерской практике (Патрушев Л.И., 1998г.; Серов В.Н., 2002г., 2007г.)

Начиная с конца XX века (1987г.) были последовательно открыты анти-фосфолипидный синдром (АФС), целый ряд ранее неизвестных, но широко распространенных генетических дефектов, предрасполагающих к тромбозам (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина, мутация метилентетрагид-рофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм гена ингибитора активатора плаз-миногена (PAI-1), полиморфизм тромбоцитарных рецепторов и пр.), описаны молекулярные механизмы тромбообразования; прочно вошло в клиническую практику понятие «тромбофилия», характеризующее генетически обусловленное или приобретенное состояние повышенного риска тромботических и тром-боэмболических осложнений (Martineiii J., 2000; Bick R.L., 2001; 2005 и др.).

С позиции тромбофилии стало возможным объяснить причины и механизмы развития не только тромбозов и тромбоэмболий, но и большинства акушерских осложнений (привычного невынашивания, гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробной задержки развития и антенатальной гибели плода и пр.) (Макацария А.Д., 2003г.; 2007г.).

Многочисленными исследованиями, проведенными в последние годы, доказана роль тромбофилии в развитии акушерских осложнений (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2004г., 2007г.; Мхеидзе Н.Э., 2006г.; De Groot et al, 1999; Bick et al., 2000; Brenner, 2003; 2006; Steegers-Theunissen R.P.M. et al., 2004; Kupfermine, 2004; Grandone, 2007 и др.), которые в большинстве своем развиваются вследствие патологии в системе гемостаза, тромбирования сосудов матки и нарушения функционирования маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системы.

Изменение представления о причинно-следственных отношениях нарушений в системе гемостаза, которые прежде рассматривались как вторичные, и акушерских осложнений способствовало формированию принципиально нового подхода к проведению профилактических и терапевтических мероприятий в группах риска (Савельева Г.М., 2002г.; Preston F.E., Rosendaal F.R., 2001 и др.).

Применение противотромботических препаратов (антикоагулянтов и ан-тиагрегантов) у пациенток с тромбофилией, позволили минимизировать осложнения беременности и в подавляющем большинстве случаев доводить беременность до оптимального для родоразрешения срока (Гениевская М.Г., 2002г., Долгушина Н.В.. 2002г., 2007г. и др.), что еще раз подтвердило роль нарушения в системе гемостаза в этиологии и патогенезе указанных осложнений.

Широкое внедрение в акушерскую практику антитромботических препаратов определяет важность адекватного лабораторного мониторинга при проведении противотромботической терапии у пациенток группы риска, включая весь период беременности, роды и послеродовый период.

Цель исследования: разработка и внедрение рекомендаций по ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с тромбофилией на основе комплексного клинико-лабораторного исследования с использованием мониторинга маркеров активации системы гемостаза.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, Fl+2, Д-димер) и агрегационной активности тромбоцитов с различными индукторами агрегации у соматически здоровых женщин в процессе физиологического течения беременности, родов и послеродового периода.

2. Изучить уровни молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер) и агрегационной активности тромбоцитов с различными индукторами агрегации у пациенток с синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и тромбозами в анамнезе вне беременности и в период гестации.

3. Оценить клиническое значение определения уровней молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер) у пациенток с синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и тромбозами в анамнезе на этапе планирования беременности и на ранних сроках беременности.

4. Оценить клиническое значение определения уровней молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер) у пациенток с синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и тромбозами в анамнезе в процессе ведения беременности, родов и послеродового периода.

5. Совершенствовать принципы ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и тромбозами в анамнезе с учетом мониторинга молекулярных маркеров тромбофилии.

Научная новизна работы:

Впервые проведено исследование, посвященное изучению клинического значения определения уровней молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, Fl+2, Д-димеров) в подготовке к беременности, ведении гестационного и послеродового периода у пациенток с тромбофилией.

Изучена динамика молекулярных маркеров тромбофилии при беременности и в послеродовом периоде у пациенток с физиологическим течением гестационного периода.

Исследованы уровни молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с тромбозами и осложнениями беременности в анамнезе (синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой плаценты), а также у беременных с развившимся гестозом различной степени тяжести.

Определена роль маркеров тромбофилии и Д-димера в частности при мониторинге противотромботической терапии у пациенток с тромбозами и осложнениями беременности в анамнезе.

Показано значение определения Д-димеров в выборе тактики лечения пациенток с гестозом и контроле проводимой профилактики тромботических и геморрагических осложнений.

Практическая значимость:

Проведенное исследование показало важность определения молекулярных маркеров активации свертывания крови у пациенток с тромбофилией.

Показано, что определение Д-димеров у пациенток с тромбофилией и осложнениями беременности или тромбозами в анамнезе, планирующих беременность и на ранних сроках беременности, позволяет оценить риск развития повторных осложнений беременности и рецидива тромбоза. У пациенток с развившимся гестозом - риск не только тромботических, но и геморрагических осложнений.

Определение высоких значений молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с осложнениями тромботического характера в анамнезе позволяет обосновать необходимость противотромботической профилактики, проведение которой предупреждает развитие гестоза, ПОНРП, тромбозов и невынашивание беременности.

Обосновано значение контроля маркеров тромбофилии в процессе проведения противотромботической терапии у пациенток с тромбофилией, тромбо-тическими и акушерскими осложнениями в анамнезе и у пациенток с гестозом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У пациенток с тромботическими и акушерскими (СПП, гестоз, ПОНРП) осложнениями в анамнезе, обусловленными генетической тромбофилией и/или циркуляцией антифосфолипидных антител, даже вне беременности и на ранних сроках имеет место повышенный гемокоагуляционный потенциал, что можно обнаружить определением уровней молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, Fl+2, Д-димер).

2. У пациенток с развившимся гестозом уровень молекулярных маркеров тромбофилии (Д-димера в частности), характеризующих нарастающую сте-

пень гиперкоагуляции, повышен во всех случаях и коррелирует с тяжестью течения гестоза.

3. Определение уровня Д-димера у пациенток с тромбофилией, планирующих беременность, и на ранних сроках беременности позволяет оптимизировать противотромботическую профилактику, предупреждающую развитие тромбоза и акушерских осложнений, а у пациенток с развившимся гестозом -проведение дифференцированной профилактики тромбогеморрагических осложнений в связи с прогрессированием ДВС-синдрома.

Личный вклад соискателя.

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Все полученные результаты статистически обработаны лично автором. Результаты диссертационной работы представлены в 8 научных публикациях. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.

Апробация диссертационного материала.

Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома при городской клинической больнице №67 г. Москвы 14 мая 2008 г. (Протокол № 11). Диссертация рекомендована к защите.

Внедрение результатов в практику:

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе консультативно-диагностического центра родильного дома при городской клинической больнице №67 г. Москвы, Медицинского Женского Центра г. Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Публикации:

По представленной работе опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 30 таблицами. Библиографический указатель включает 199 источников литературы, из которых 54 - отечественных и 144 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Дня решения поставленных задач нами в общей сложности было обследовано 177 пациенток, из которых 38 пациенток с синдромом потери плода составили I группу; 54 пациентки с гестозом - II группу, 23 женщины с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) в анамнезе - III группу, 12 пациенток с тромботическими осложнениями в анамнезе - IV группу; 50 соматически здоровых пациенток с неосложненным течением геста-ционого периода, родов и послеродового периода - контрольную группу.

Возраст обследованных составил от 20 до 45 лет. Подавляющее большинство пациенток были повторнобеременными (85,0% в исследуемых группах и 64,0% - в контрольной). Первородящими были 86,8% женщин в I группе, 60,3%

- во II группе, 58,3% - в IV и 48,0% - в контрольной группе.

Пациентки с гестозом составили две подгруппы: I подгруппа - с гестозом в анамнезе по данным катамнеза за последние 5 лет (22 женщины); II подгруппа

- с гестозом в течение настоящей беременности, обследованные в конце II или III триместра (32 пациентки).

35 (36,8%) пациенток с отягощенным акушерским и тромботическим анамнезом было обследовано до наступления беременности (в фертильном

цикле), 52 (54,7%) - в I триместре наступившей беременности (преимущественно на 5-10 неделях), 8 (8,4%) - после 12 недель (до 20 нед.) (табл. 1).Степень тяжести гестоза у пациенток II группы отражена в таблице 2.

Таблица 1. Распределение пациенток по группам и срокам обследования

Группы Фертильный цикл I триместр беременности Начало II триместра беременности

I группа(п=38) 15 (39,5%) 17 (44,7%) 6 (15,8%)

II группа (п=22) 9 (40,9%) 12 (54,5%) 1 (4,5%)

III группа (п=23) 5 (21,7%) 16(69,6%) 2 (8,7%)

IV группа(п=12) 6 (50,0%) 5(41,7%) 1 (8,3%)

Всего (п=95) 35 (36,8%) 50 (52,6%) 10(10,5%)

Таблица 2. Степень тяжести гестоза у пациенток II группы

Степень тяжести гестоза I подгруппа п=22 II подгруппа п=32 Всего п=54

Легкий 10 (45,5%) 11(34,4%) 21 (38,9%)

Средний 7(31,8%) 12 (37,5%) 19(35,2%)

Тяжелый 5 (22,7%) 9 (28,1%) 14 (25,9%)

Акушерские осложнения и исходы предыдущих беременностей у повтор-нобеременных представлены в таблице 3.

Отягощенным семейный тромботический анамнез (хотя бы 1 эпизод тромбоза) был у 8 (21,1%) пациенток в I группе, 17 (31,5%) во II, 9 (39,1%) в III и 5 (41,7%) в IV группе. Семейный акушерский анамнез (потери плода, тяжелые формы гестоза, ПОНРП, пр.) - у 18 (47,4%), 16 (29,6%), 11 (47,18%) и 6 (50,0%) пациенток соответственно.

Клинико-лабораторное обследование включало инструментальные (УЗИ, цветной допплер, кардиотокографию в динамике, ЭКГ, ЭхоКГ) и лабораторные методы (клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также исследования системы гемостаза, определение генетических форм тром-бофилии и циркуляции антифосфолипидных антител).

Таблица 3. Акушерские осложнения и исходы предыдущих беременностей

Осложнения и исходы беременностей в анамнезе I группа п=38 II группа п=40 III группа п=23 IV группа п=7 Контрольная группа п=32

Самопроизвольные аборты до 12 нед. после 12 нед. на преэмбрион. стадии 18 (47,4%) 15(39,5%) 6 (15,9%) 5 (12,5%) 7(17,5%) 7 (30,4%) 14 (60,9%) 2 (28,6%) 3 (42,9%) -

Неразвивающаяся беременность 3 (7,9%) 2 (5,0%) 2 (8,7%) 1 (14,3%) -

Гестоз 22 (55,0%) 16 (69,6%) 3 (42,9%) -

СЗВРП 10(25,0%) 17 (73,9%) 3 (42,9%) -

Антенатальная гибель плода 7 (18,4%) 5 (12,5%) 3 (13,0%) 1 (14,3%) -

ПОНРП - 5 (12,5%) 23 (100%) 3 (42,9%) -

Мертворожденна - 1 (2,5%) 2 (8,7%) 1 (14,3%) -

Преждевременные роды с неонатальной гибелью 2 (5,3%) 2(5,0%) 1 (4,3%) 1 (14,3%) -

Своевременные роды 1 (2,6%) 16 (40,0%) 11(47,8%) 1_2 (28,6%) 26 (81,3%)

Преждевременные роды 6(15,8%) 13 (32,5%) 12 (52,2%) 3 (42,9%) -

Абдоминальное родоразрешение 2 (5,3%) 13 (32,5%) 2 (5,3%) 3 (42,9%) -

Искусственные аборты 8(21,1%) 8 (20,0%) 5(21,7%) 3 (42,9%) 17(53,1%)

Исследование системы гемостаза проводилось при первичном обследовании, через 10 дней после назначения противотромботической терапии, далее ежемесячно, перед родами и в послеродовом/ послеоперационном периодах.

У пациенток контрольной группы уровень молекулярных маркеров тром-бофилии и агрегации тромбоцитов с различными индукторами определялись при первичном обследовании пациенток, затем в конце I триместра беременности (12 недель), далее каждые 4 недели беременности и с 1 по 7 сутки послеродового периода. У 26 пациенток динамика маркеров отслеживалась в родах.

Гемостазиологическое исследование включало общеоценочные тесты: определение концентрации фибриногена по методу Clauss; активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); тромбоэластографию крови (ТЭГ) на приборе тромбоэластографе; определение маркеров тромбофилии: комплексов тромбин-антитромбин (TAT) и фрагментов протромбина F1+2 с помощью набора Enzynost-TAT и Fl+2 (Boehringwerke, Germany) иммуннофер-

ментным способом на спектрофотометре Boenrin ELISA - Photometr, Д-димера количественным иммуноферментным (ELISA) методом. Оценка тромбоцитар-ного звена гемостаза осуществлялась с помощью изучения агрегационной активности тромбоцитов на приборе агрегометре Solar (Белоруссия) по методу Вот с графической регистрацией интенсивности и динамики агрегации тромбоцитов с помощью индукторов агрегации (раствора аденозиндифосфата (АДФ); адреналина 1х10"4М, ристомицина 1,5 г/л). Контроль количества тромбоцитов в периферической крови производили на автоматическом счетчике «Trombocounter» (France).

Выявление антифосфолипидных антител (АФА) основывалось на рекомендациях Международного Общества по тромбозу и гемостазу, опубликованных в материалах XVI Всемирного конгресса по тромбозу и гемостазу (Флоренция, Италия; июль 1997 г.) и XV Международного конгресса по тромбозу (Анталия, Турция; октябрь 1998 г.). Определение волчаночного антикоагулянта (ВА) включало 3 этапа: скрининг-тесты, коррекционную и подтверждающую пробы. Скрининговые методы осуществлялись с помощью фосфоли-пид-зависимых тестов: АЧТВ с низким содержанием фосфолипидов (РТТ - LA; STAGO, France), протромбиновое время с разведенным тромбопластином (TTI, STAGO, France). При их удлинении с целью исключения дефицита факторов проводилась коррекционная проба (исследуемая плазма смешивалась с нормальной плазмой в соотношении 1:1; 1:4 и 4:1 соответственно). Если фосфоли-пид-зависимые тесты оставались удлиненными, проводились тесты, подтверждающие направленность циркулирующих ингибиторов против фосфолипидов. Для этого использовались лизаты тромбоцитов (PNP, STAGO, France) и гексагональный фосфолипид (Staclot, Stago, France). Укорочение АЧТВ до нормы свидетельствовало об антифосфолипидной природе циркулирующих ингибиторов.

Концентрации АФА (IgA, IgG, IgM) определялись иммуноферментным методом (Orgenteg АРА, AT к ß2Gpla, Pt, аннексинуУ). Средние титры - 15-40 GPlU/ml; высокие - > 40.

Выявление генетической тромбофилии включало ПЦР-диагностику мутации FV Leiden, мутации протромбина G20210A, мутации MTHFR С677Т, полиморфизма гена PAI-1 4G/4G, 4G/5G, мутации фибриногена, мутации рецептора к ангиотензину, мутация гена ангиотензин-превращающего фермента, полиморфизма тромбоцитарных рецепторов Gpla, GpIIIa.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование динамики маркеров тромбофилии у пациенток с физиологическим течением беременности показало, что у небеременных и пациенток в I триместре беременности уровни TAT, F1+2, Д-димера и агрегационная активность тромбоцитов, оцениваемая при воздействии различных индукторов агрегации, существенно не отличались. Начиная со II триместра беременности, отмечалось постепенное увеличение средних значений TAT, F1+2, Д-димера, более заметное после 20 нед. беременности. Наиболее выраженные адаптивные изменения в системе гемостаза у здоровых беременных с неосложненным течением беременности были отмечены в III триместре (табл. 4).

Таблица 4. Молекулярные маркеры тромбофилии в контрольной группе

Показатель Небеременные п=30 Беременные, п=50

I триместр II триместр III триместр

ТАТОхЮЛУл) 2,20+0,025 2,56±0,33 2,85±0,55 3,б±1,8

Fl+2 (нмоль/л) 1,1 ±0,25 1,1±0,37 1,3±0,3 1,2±0,23

Д-димер (мкг/мл) 0,28±0Д5 0,37±0,12 0,78±0,19 1,22±0,28

Максимальный уровень Д-димера у небеременных и до конца I триместра беременности не превышал 485 нг/мл, к концу II триместра составил 975 нг/мл, концу III триместра - 1498 нг/мл; то есть не превышал значений 0,5 мкг/мл, 1,0 мкг/мл и 1,5 мкг/мл соответственно, что позволило нам рассматривать этот уровень Д-димера в качестве верхней границы нормы при оценке уровня показателя при осложненном течении беременности и у пациенток с тромбофилией.

В родах способность крови к свертыванию еще больше нарастала, что сопровождалось увеличением уровней маркеров тромбофилии, самые высокие

значения которых отмечены при исследовании системы гемостаза через 15 мин после отделения плаценты и выделения последа.

В послеродовом периоде наблюдалось постепенное снижение уровней маркеров, которые к 3-5 суткам возвращались к исходному уровню. Д-димер возвращался к исходному уровню на 3 сутки после физиологических родов и на 5 сутки после оперативного родоразрешения.

У женщин с осложнениями беременности и тромбозами в анамнезе средние значения молекулярных маркеров тромбофилии TAT, Fl+2 и Д-димера и агрегационной активности тромбоцитов оказались выше таковых у здоровых женщин даже в отсутствие беременности. С наступлением беременности и ее прогрессированием в отсутствие противотромботической профилактики повышенные уровни молекулярных маркеров тромбофилии выявлялись чаще, кроме того, увеличивалась разница в значениях этих показателей в сравнении с контрольной группой. Так, у пациенток с синдромом потери плода (СПП) уровень Д-димера оказался повышенным у 5 (33,3%) обследованных в фертильном цикле, 6 (35,3%) впервые обследованных в I триместре беременности и 5 (83,3%) -после 12 недель беременности.

У пациенток, обследованных после 12 недель беременности уровни маркеров реальной тромбофилии и агрегационная активность тромбоцитов были значительно выше, чем у пациенток, обследованных в ранние сроки беременности, в фертильном цикле и пациенток контрольной группы соответствующего срока беременности. Уровень TAT составил в среднем 8,5 мкг/мл, Д-димер 2,3 мкг/мл, агрегация - 78% с индуктором АДФ (1х10"3М), 85% с ристомицином, 75% с адреналином, 89% с коллагеном.

В целом по группам наблюдалась корреляция между увеличением средних значений показателей молекулярных маркеров тромбофилии и сроком беременности, что характерно для беременности в связи со свойственной ей гиперкоагуляцией. Однако уровень этой гиперкоагуляции у пациенток с синдромом потери плода оказался существенно выше (для показателя TAT 1,5-2 раза, Д-димер 2-2,5 раза) в сравнении с контрольной группой (рис. 1).

Более высокие значения маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов имели место у пациенток с тромбозами в анамнезе и преэм-брионическими потерями.

Уровень Д-димера в фертильном цикле и в I триместре беременности оказался повышенным у 40,0% пациенток с осложнениями беременности и тромбозами в анамнезе: у 42,1% пациенток с синдромом потери плода, 40,9% - с гестозом, 34,8% - ПОНРП и 41,7% - тромботическими осложнениями, что правомерно расценивать как высокий риск рецидива осложнений беременности.

2,5 -2 -1,5 • 1 -0,5 -0 -

Фертильныйцикл [триместр II триместр

беременности беременности

Рисунок 1. Д-димер у пациенток с акушерскими и тромботическими осложнениями в анамнезе до начала противотромботической терапии

У пациенток с гестозом в течение наблюдаемой беременности уровень молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, Fl+2, Д-димер) при первичном обследовании оказался повышенным у всех (100%) пациенток, агрегационная активность тромбоцитов - у 17 (53,1%) женщин.

При этом, чем тяжелее протекал гестоз, тем выше были значения маркеров тромбофилии. Так, у беременных с легкой формой гестоза уровень Д-димера составил в среднем 1,9 мкг/мл, у беременных с гестозом средней тяжести - 2,4 мкг/мл, с тяжелым течением гестоза - 2,9 мкг/мл (рис. 2).

У 2 пациенток с тяжелой формой гестоза (II подгруппа) по данным общеоценочных тестов (АЧТВ, ТЭГ, фибриноген) обнаруживались признаки гипо-коагуляции, расцененные нами как коагулопатия потребления в рамках ДВС-

Шконтрольнаягрупла

»Пациентки с акушерскими и тромботическими осложнениями в анамнезе

синдрома. У них же отмечались более высокие уровни молекулярных маркеров тромбофилии до начала антикоагулянтной терапии.

Тяжелый гестоз Гестоз средней тяжести

Гестоз легкой степени Без гестоза

О 0,5 1 1,5 2 2.5 3

Рисунок 2. Д-димер у пациенток с гестозом различной степени тяжести

Тромбофилия была выявлена у абсолютного большинства пациенток с осложнениями гестационного периода во всех четырех группах, составив 73,7% у пациенток с синдромом потери плода, 70,4% у пациенток с гестозом, 91,3% у пациенток с ПОНРП и 100% у пациенток с тромбозами в анамнезе.

В структуре тромбофилии во всех группах преобладали генетические формы. Циркуляция антифосфолипидных антител была выявлена у 34,2% пациенток с синдромом потери плода, 14,8% пациенток с гестозом (18,2% с гестозом средней и тяжелой степени), 17,4% с ПОНРП и 41,7% с тромботическими осложнениями в анамнезе. В большинстве случаев она наблюдалась в сочетании с генетическими формами тромбофилии (у 18,4% у пациенток с СПП, у половины пациенток с гестозом средней и тяжелой степени (9,1%), во всех случаях у пациенток с ПОНРП и у 33,3% женщин с тромбозами в анамнезе).

Генетические формы тромбофилии в редких случаях выявлялись по одиночке, чаще имело сочетание двух и более мутаций и полиморфизмов генов (мультигенные формы), которые составили 55,3%) у пациенток с синдромом потери плода, 50% у пациенток с гестозом, 91,3% у женщин с ПОНРП и 83,3% - с тромбозами в анамнезе.

Широкий охват исследования на наличие тромбофилии позволил получить очень высокий процент тромбофилии во всех обследованных группах.

Была отмечена особенность: тромбозы в анамнезе имели пациентки с гомозиготной мутацией FV Leiden, либо с сочетанием АФА и FV Leiden, мутацией протромбина G20210A или полиморфизмом PAI-1 4G/4G и с более чем 3 гомозиготными формами полиморфизма генов (PAI-1, гена фибриногена и/или тромбоцитарных рецепторов).

Характерной особенностью для пациенток с ПОНРП в анамнезе явилось сочетание гомозиготных форм тромбофилии (чаще трех), либо комбинация го-мо- и гетерозиготных форм мутаций с циркуляцией АФА. Высокий процент мультигенной тромбофилии у этих пациенток наиболее часто был обусловлен достаточно большой долей полиморфизма PAI-1 (60,9%), мутации MTHFR С677Т (56,5%), дисфибриногенемии (30,4%) и полиморфизма тромбоцитарных рецепторов (34,8%).

При сочетании гетерозиготных форм полиморфизмов (двух - трех) имел место синдром потери плода, гестоз, но не макротромбозы в анамнезе.

Вероятно, клинические проявления тромбофилии определяются степенью тромбогенности различных форм мутаций и полиморфизмов и синергичностью их эффектов на систему гемостаза. Наиболее синергичными эффектами, как известно, обладают АФС, мутация FV Leiden и MTHFR С677Т (гипергомоци-стеинемия).

Определение маркеров активации свертывания крови у обследуемых пациенток с отягощенным анамнезом, у подавляющего большинства из которых была выявлена генетическая тромбофилия и/или АФС, позволило оценить риск повторного развития имевших место в анамнезе осложнений.

С учетом степени риска тромботических и акушерских осложнений всем пациенткам с тромбофилией проводилась противотромботическая профилактика, основу которой составили препараты НМГ и аспирин.

Аспирин назначался в зависимости от агрегационной активности тромбоцитов, наличия циркуляции АФА или полиморфизма тромбоцитарных рецепторов в мини-дозах (75 мг в сутки).

Из низкомолекулярных гепаринов в большинстве случаев использовался фраксипарин, реже - клексан и фрагмин в разных дозах в зависимости от показателей гемостазиограммы (уровня молекулярных маркеров тромбофилии, аг-регационной активности тромбоцитов) и веса женщины. Препарат вводился 1 -2 раза в сутки подкожно в непрерывном режиме в течение всей беременности, отменялся за сутки перед родоразрешением.

У пациенток со значительно повышенными маркерами активации внут-рисосудистого свертывания препараты назначались сразу в лечебных дозах с дальнейшей коррекцией дозы под контролем гемостазиограммы.

Противопоказанием (временным) к применению НМГ было наличие кровянистых выделений из половых путей; признаки отслойки участка плаценты или ворсин хориона по данным УЗИ; геморрагическая наклонность по данным общеоценочных тестов гемостазиограммы (АЧТВ, ТЭГ, протромбиновое время); тромбоцитопения на фоне применения НМГ.

Комплекс подготовки к беременности всем пациенткам, обратившимся в фертильном цикле включал также витамины, содержащие фолиевую кислоту (не менее 1 мг), антиоксиданты (микрогидрин), витамин Е 400МЕ, полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3). Пациентки с мутацией МТНг11 С677Т и гипергомоцистеинемией получали более высокие дозы фолиевой кислоты (4 мг в сутки), а также дополнительно витамины группы В в таблетированной форме (витаминный комплекс «Мультитабс» группа В).

Пациентки с метаболическими расстройствами (ожирением, СПКЯ) в I триместре беременности получали Магне В6. При выявлении прогестероновой недостаточности назначался утрожестан до 14-16 недель беременности.

Пациентки с рецидивирующей герпесвирусной инфекцией и циркуляцией АФА, получали внутривенно иммуноглобулин человеческий 25,0 мл №3 через день, как до беременности, так и во время беременности каждый триместр.

В процессе подготовки к беременности проводилась терапия выявленных при обследовании хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекции.

Пациенткам, обратившимся в связи с уже наступившей беременностью, с учетом обнаруженных нарушений вышеупомянутые препараты назначались с I и II триместра соответственно.

После 20 недель беременности особое внимание уделялось не только исследованию гемостаза, но и клинико-функциональным методам контроля эффективности проводимой терапии с целью раннего выявления возможных осложнений: гестоза, СЗВРП, плацентарной недостаточности. Помимо классических клинических признаков гестоза, оценивались данные допплерометрии ма-точно-плацентарного кровотока, УЗИ, кардиотокографии.

На 10 день противотромботической терапии у всех пациенток с отягощенным акушерским (СПП, гестоз, ПОНРП) и тромботическим анамнезом была отмечена положительная динамика снижения уровня маркеров тромбофилии (рис. 3); произошла нормализация агрегации тромбоцитов.

в Пациентки с СПП

■ Пациентки с гестозом в анамнезе

□ Пациентки с ПОНРП в анамнезе

ОПациентки с тромбозами в анамнезе

До начала терапии Через 10 дней от началатерапии

Рисунок 3. Динамика Д-димера на 10 день терапии НМГ (п=95).

Молекулярные маркеры снижались в среднем в 1,5-2 раза от исходных значений, приближаясь к значениям таковых в контрольной группе. Наилучшие результаты наблюдались у тех пациенток, которым противотромботическая профилактика была начата в фертильном цикле, что подтверждало большую эффективность раннего ее начала. У пациенток, которым профилактика начиналась в I триместре беременности и после 12 недель, показатели молекулярных маркеров тромбофилии на фоне проводимой противотромботической про-

филактики также существенно снижались, но оставались выше значений таковых контрольной группы.

К концу первого месяца терапии у всех пациенток с СПП уровень TAT был в пределах нормальных значений (у 7 значения TAT были даже несколько ниже, чем в контрольной группе, составив в среднем 1,9 против 2,3), у трех пациенток, обратившихся после 12 недель беременности сохранялся повышенный Д-димер. Агрегация тромбоцитов была в пределах нормы, еще у 10 пациенток нормализовалось количество тромбоцитов. У 2 женщин количество тромбоцитов сохранялось чуть ниже нормы до родов и нормализовалось лишь в послеродовом периоде.

К III триместру беременности на фоне антикоагулянтной терапии уровень TAT и Д-димера у всех пациенток с гестозом и ПОНРП в анамнезе был сравним с таковым в контрольной группе пациенток с физиологическим течением беременности и составил, соответственно, 3,9±1,1 и 1,4±0,9 мкг/мл, р<0,05.

У 2 пациенток I группы (с преэмбрионическими потерями в анамнезе) и 2 пациенток IV группы (1 пациентка с инсультом и 1 - с рецидивирующими тромбозами) в III триместре беременности на фоне проводимой противотром-ботической терапии отмечалось повышение уровней маркеров тромбофилии, что потребовало повышения дозы НМГ (фраксипарина до 1,0 мл в сутки).

Таким образом, мониторинг молекулярных маркеров тромбофилии позволил определять эффективность проводимой противотромботической профилактики и при необходимости корректировать дозу противотромботических препаратов (снижать дозу НМГ с лечебной до профилактической при нормализации показателей гемостазиограммы, либо увеличивать дозу препарата в случае нарастания уровня молекулярных маркеров тромбофилии и недостаточной положительной динамики их снижения).

У всех женщин, обратившихся на этапе планирования беременности, включая 5 пациенток с преэмбрионическими потерями и изначально подозреваемым бесплодием и неудачными попытками ЭКО (I группа), беременность наступила спонтанно. У 1 пациентки с преэмбрионическими потерями и подоз-

реваемым бесплодием противотромботическая терапия позволила оптимизировать программу ЭКО: наступившую беременность удалось пролонгировать.

В целом отмечалось благоприятное течение беременности у всех пациенток с акушерскими и тромботическими осложнениями в анамнезе.

Все 95 беременностей закончились своевременными родами и рождением жизнеспособных детей. Среди методов родоразрешения мы отдавали предпочтение естественному пути, так как хирургическое вмешательство во много раз увеличивает риск развития тромбозов у пациенток с тромбофилией.

Через естественные родовые пути родоразрешение проведено в 68 (71,6%) случаях (32 (84,2%) в I группе, 17 (77,3%) - во II, 10 (43,8%) - в III и 9 (75,0%) - в IV), путем операции кесарева сечения у 27 (28,4%) пациенток - (6 (15,8%) в I группе, 5 (22,7%) - во II, 13 (56,2%) - в III и 3 (25,0%) - в IV) по показаниям, не связанным с диагнозом тромбофилия.

Через 8 часов после родоразрешения противотромботическая профилактика была возобновлена. Динамика снижения молекулярных маркеров тромбо-филии определяла длительность профилактики низкомолекулярным гепарином. Нормализация TAT и Д-димера происходила на 3-5 сутки после родов через естественные родовые пути и 5-10 сутки после кесарева сечения.

Таким образом, определение уровней молекулярных маркеров активации свертывания крови позволила не только контролировать эффективность проти-вотромботической профилактики у пациенток с тромбофилией в послеродовом периоде, но и определять ее длительность.

У пациенток с развившимся гестозом высокие уровни молекулярных маркеров в отсутствие признаков гипокоагуляции наряду с другими противопоказаниями (открытой раневой поверхности, в том числе участка отслойки плаценты, тяжелой тромбоцитопении) также стало показанием для назначения НМГ.

На фоне проводимой терапии маркеры тромбофилии снижались. Уровень TAT к 10 дню терапии был сопоставим с таковым в контрольной группе, Д-димер оставался повышенным.

Через 2 недели терапии была отмечена положительная динамика по данным допплерометрии у пациенток без СЗВРП и у 5 пациенток с гестозом и СЗВРП, в то время как у 11 отмечалось прогрессировать гестоза, в связи с чем эти пациентки были досрочно родоразрешены путем операции кесарева сечения в сроке беременности 34-37 недель.

У 1 беременной с тяжелым течением гестоза при сроке 28 недель беременности произошла антенательная гибель плода, в связи с чем была произведена операция малого кесарева сечения. У 2-х женщин при сроках 38 и 36 недель соответственно произошла преждевременная отслойка плаценты.

Из 11 пациенток с гестозом легкой степени ни у одной не отмечалось прогрессирования гестоза.

У 16 беременных (у 11 с легкой формой гестоза и 5 с гестозом средней тяжести) произошли срочные роды. У 2 беременных по акушерским показаниям (у 1 - клинически узкий таз, у 1 - миопия высокой степени) была произведена операция кесарева сечения.

Пациенткам с тяжелым течением гестоза и пшокоагуляцией (2 женщины) с целью восполнения уровня факторов свертывания и естественных антикоагулянтов была перелита свежезамороженная плазма в объеме 400,0 мл. По витальным показаниям эти беременные были родоразрешены досрочно (в сроках беременности 28 и 35 недель) путем операции кесарева сечения. Интраопера-ционно переливалась свежезамороженная плазма (400,0 мл).

В результате у 32 пациенток с гестозом родилось 30 живых детей, из них 6 - с признаками незрелости. Средняя оценка по Апгар составила 7-8 баллов.

В первые сутки после родов и операции кесарева сечения уровень молекулярных маркеров тромбофилии был повышен практически у всех родильниц. Более значительно - после операции кесарева сечения, что послужило показанием к антикоагулянтной профилактике НМГ (через 6-8 часов после родов).

Длительность противотромботической профилактики и доза препарата определялась динамикой маркеров тромбофилии.

Пациентки с тромбозом в анамнезе и комбинированными формами тром-бофилии получали НМГ в течение месяца, затем переводились на варфарин в течение 6 месяцев. Доза варфарина подбиралась индивидуально с целью достижения MHO в пределах 2,0-3,0.

Таким образом, определение маркеров активации свертывания крови, среди которых следует выделить Д-димер, позволяет определять показания и противопоказания к противотромботической профилактике и терапии и контролировать ее эффективность.

Благодаря оценке степени риска осложнений беременности тромботиче-ского характера у пациенток с осложненным акушерским и тромботическим анамнезом и своевременному началу профилактических мероприятий под контролем молекулярных маркеров тромбофилии, включающих противотромботи-ческие препараты (аспирин и НМГ), удалось снизить коагуляционный потенциал крови до значений, соизмеримых с таковым при физиологической беременности, и, таким образом, минимизировать тромботический риск как в дородовом, так и в послеродовом периодах. Соответственно, удалось избежать рецидива имевших в анамнезе акушерских осложнений, тромбоза и тромбоэмболии как во время беременности, так и в послеоперационном периоде.

У пациенток с развившимся гестозом контроль молекулярных маркеров тромбофилии позволил провести дифференцированную профилактику тромбо-геморрагических осложнений, связанных с развитием и прогрессированием ДВС-синдрома.

ВЫВОДЫ:

1. Контроль уровня молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димера), характеризующего степень выраженности внутрисосудистого свертывания крови, у пациенток с тромбофилией является эффективным методом оценки степени риска тромботических и акушерских осложнений и важнейшим критерием эффективности проводимой противотромботической терапии в дородовом и послеродовом периодах.

2. Физиологическое течение беременности, сопровождаемое ростом коа-гуляционного потенциала крови, характеризуется увеличением уровней молекулярных маркеров тромбофилии, наиболее выраженным после 20 недель беременности. Уровень Д-димера до конца I триместра беременности соответствует таковому у небеременных, к концу II триместра может достигать значений 1,0 нг/мл, концу III триместра - 1,5 нг/мл.

3. Повышенный уровень Д-димера в фертильном цикле и в I триместре беременности выявляется у 40,0% пациенток группы риска акушерских (СПП, гестоза, ПОНРП) и тромботических осложнений и определяет степень этого риска.

4. У беременных с развившимся гестозом уровень Д-Димера во всех случаях достоверно превышает норму, характеризуя нарастающую степень гиперкоагуляции, и отражает тяжесть течения гестоза.

5. Профилактическое применение противотромботических препаратов (НМГ и аспирина) у пациенток с тромбофилией, начиная с фертильного цикла и ранних сроков беременности, способствует снижению молекулярных маркеров тромбофилии до нормативных значений и позволяет предупредить развитие и тромботических, и акушерских осложнений.

6. Контроль уровня молекулярных маркеров тромбофилии (Д-димера) у пациенток с развившимся гестозом обеспечивает дифференцированный подход к профилактике тромбогеморрагических осложнений, связанных с развитием и прогрессированием ДВС-синдрома.

7. У пациенток с тромботическими осложнениями в анамнезе и комбинированными формами тромбофилии, переводимых в послеоперационном периоде на варфарин, контроль уровня молекулярных маркеров тромбофилии (Д-димера) может служить критерием эффективности проводимой варфаринотера-пии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Гемостазиологическое исследование у пациенток с тромбофилией, отягощенным тромботическим и акушерским анамнезом, в том числе семейным, должно включать определение маркеров тромбофилии (TAT, Fl+2, Д-димера) и агрегационной активности тромбоцитов, позволяющих оценить степень активации свертывания крови и риск рецидива тромбоза и акушерских осложнений при прогрессировании беременности.

2. Исходно высокие значения маркеров активации свертывания крови, при отсутствии признаков гипокоагуляции и других противопоказаний, являются показанием к назначению противотромботических препаратов.

3. При чрезмерно высоких значениях Д-димера следует дополнительно провести общеоценочные тесты оценки состояния гемостаза, исключающих коагулопаческое состояние.

4. При проведении противотромботической терапии рекомендуется определение молекулярных маркеров тромбофилии в динамике, что позволяет контролировать эффективность проводимой терапии.

5. Отягощенный тромботический и акушерский анамнез следует рассматривать как показание к определению у пациенток уровней молекулярных маркеров тромбофилии, характеризующих степень активации системы свертывания крови.

6. У пациенток с развившимся гестозом, в особенности тяжелого и средней степени тяжести течения, гемостазиологическое исследование должно включать определение маркеров активации свертывания, позволяющих оценить степень прогрессирования ДВС-синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Макацария А.Д., Джангидзе М.А., Бицадзе В.О., Мищенко А.Л., Шахаратова И.А., Сусарева (Самбурова) Н.В. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния. //Вопросы репродукции, 2001г. -№5. с. 39-

2. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Джангидзе М.А., Сусарева (Самбурова) Н.В. Новые подходы к назначению эффективной и безопасной гормональной контрацепции. // Материалы Ш Российского научного форума «Мать и дитя».-г.Москва, октябрь 2001г., стр.276-278.

3. Мищенко A.JL, Аляутдина О.С., Самбурова Н.В., Кузнецова Н.П. Значение прогнозирования характера гестационной адаптации системы гемостаза для профилактики тромбогеморрагических осложнений. И Материалы IV Российского форума «Мать и дитя».- г.Москва, октябрь 2002г., с.311-312.

4. Самбурова Н.В. Молекулярные маркеры тромбофилии, их значение в клинической и акушерской практике. // Аспирант и соискатель, 2004г.-№5.-с.464-465.

5. Stuleva N.S., Bitsadze V.O., Baimuradova S.M., Samburova N.V., Mcheidse N.E., Makatsaria A.D. Acute vascular violations in pregnant women with thrombophilias (Острые сосудистые нарушения при беременности женщин с тромбофи-лией). International Symposium on Womens Health Issues in Thrombosis and Hae-mostasis. - Budapest, Hungary, February 4-6,2006, p. 111-112.

6. Самбурова H.B., Мхеидзе Н.Э. Клиническое значение определения молекулярных маркеов тромбофилии у пациенток с ПОНРП в анамнезе. // Медицинские науки, 2006г.-№2. - с.20-22.

7. Samburova N.V., Е.Е. Kvaratcheliya. Markers of intravascular coagulation and fibrinolysis in gipertensive disorders of pregnancy. (Маркеры внутрисосуди-стого свертывания и фибринолиза при гипертензивном синдроме во время беременности). // The 9th World Congress on controversies in obstetrics, gynaecology and infertility. - Barcelona, Spain, March 22-25,2007, p. A-101.

8. Самбурова H.B. Клиническое значение применения молекулярных маркеров тромбофилии в акушерстве. // Врач, 2008г.-№1.- с.64-66.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 13.11.08. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,56 Печать авторефератов: 730-47-74,778-45-60

За последние десятилетия благодаря прогрессу в развитии фундаментальных наук и внедрению в медицинскую практику новейших достижений молекулярной медицины и генетики, клинической иммунологии и гемостазиологии, существенно расширились преставления о причинах и патогенезе многих патологических состояний в общеклинической и акушерской практике (Патрушев Л.И., 1998г.; Серов В.Н., 2002г., 2007г.)

Начиная с конца XX века (1987г.) были последовательно открыты антифосфолипидный синдром (АФС), целый ряд ранее неизвестных, но широко распространенных генетических дефектов, предрасполагающих к тромбозам (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина, мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), полиморфизм тромбоцитарных рецепторов и пр.), описаны молекулярные механизмы тромбообразования; прочно вошло в клиническую практику понятие «тромбофилия», характеризующее генетически обусловленное или приобретенное состояние повышенного риска тромботических и тромбоэмболических осложнений (Martinelli J., 2000; Bick R.L., 2001; 2005 и др.).

С позиции тромбофилии стало возможным объяснить причины и механизмы развития не только тромбозов и тромбоэмболий, но и большинства акушерских осложнений (привычного невынашивания, гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробной задержки развития и антенатальной гибели плода и пр.) (Макацария А.Д., 2003г.; 2007г.).

Многочисленными исследованиями, проведенными в последние годы, доказана роль тромбофилии в развитии акушерских осложнений (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2004г., 2007г.; Мхеидзе Н.Э., 2006г.; De Groot et al, 1999; Bick et al., 2000; Brenner, 2003; 2006; Steegers-Theunissen R.P.M. et al., 2004; Kupfermine, 2004; Grandone, 2007 и др.), которые в большинстве своем развиваются вследствие патологии в системе гемостаза, тромбирования сосудов матки и нарушения функционирования маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системы.

Изменение представления о причинно-следственных отношениях нарушений в системе гемостаза, которые прежде рассматривались как вторичные, и акушерских осложнений способствовало формированию принципиально нового подхода к проведению профилактических и терапевтических мероприятий в группах риска (Савельева Г.М., 2002г.; Preston F.E., Rosendaal F.R., 2001 и др.).

Применение противотромботических препаратов (антикоагулянтов и антиагрегантов) у пациенток с тромбофилией, позволили минимизировать осложнения беременности и в подавляющем большинстве случаев доводить беременность до оптимального для родоразрешения срока (Гениевская М.Г., 2002г., Долгушина Н.В. 2002г., 2007г. и др.), что еще раз подтвердило роль нарушения в системе гемостаза в этиологии и патогенезе указанных осложнений.

Широкое внедрение в акушерскую практику антитромботических препаратов определяет важность адекватного лабораторного мониторинга при проведении противотромботической терапии у пациенток группы риска, включая весь период беременности, роды и послеродовый период.

Целью нашего исследования явилось разработка и внедрение рекомендаций по ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с тромбофилией на основе комплексного клинико-лабораторного исследования с использованием мониторинга маркеров активации системы гемостаза.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер) и агрегационной активности тромбоцитов с различными индукторами агрегации у соматически здоровых женщин в процессе физиологического течения беременности, родов и послеродового периода.

2. Изучить уровни молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер) и агрегационной активности тромбоцитов с различными индукторами агрегации у пациенток с синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и тромбозами в анамнезе вне беременности и в период гестации.

3. Оценить клиническое значение определения уровней молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер) у пациенток с синдромом потери плода, гестозом, преждевременной ' отслойкой нормально расположенной плаценты и тромбозами в анамнезе на этапе планирования беременности и на ранних сроках беременности.

4. Оценить клиническое значение определения уровней молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер) у пациенток с синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и тромбозами в анамнезе в процессе ведения беременности, родов и послеродового периода.

5. Совершенствовать принципы ведения беременности, родов и послеродового периода с синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и тромбозами в анамнезе с учетом мониторинга молекулярных маркеров тромбофилии.

Научная новизна работы:

Впервые проведено исследование, посвященное изучению клинического значения определения уровней молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, F1+2, Д-димеров) в подготовке к беременности, ведении гестационного и послеродового периода у пациенток с тромбофилией.

Изучена динамика молекулярных маркеров тромбофилии при беременности и в послеродовом периоде у пациенток с физиологическим течением гестационного периода.

Исследованы уровни молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с тромбозами и осложнениями беременности в анамнезе (синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой плаценты), а также у беременных с развившимся гестозом различной степени тяжести.

Определена роль маркеров тромбофилии и Д-димера в частности при мониторинге противотромботической терапии у пациенток с тромбозами и осложнениями беременности в анамнезе.

Показано значение определения Д-димеров в выборе тактики лечения пациенток с гестозом и контроле проводимой профилактики тромботических и геморрагических осложнений.

Практическая значимость:

Проведенное исследование показало важность определения молекулярных маркеров активации свертывания крови у пациенток с тромбофилией.

Показано, что определение Д-димеров у пациенток с тромбофилией и осложнениями беременности или тромбозами в анамнезе, планирующих беременность и на ранних сроках беременности, позволяет оценить риск развития повторных осложнений беременности и рецидива тромбоза. У пациенток с развившимся гестозом — риск не только тромботических, но и геморрагических осложнений.

Определение высоких значений молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с осложнениями тромботического характера в анамнезе позволяет обосновать необходимость противотромботической профилактики, проведение которой предупреждает развитие гестоза, ПОНРП, тромбозов и невынашивание беременности.

Обосновано значение контроля маркеров тромбофилии в процессе проведения противотромботической терапии у пациенток с тромбофилией, тромботическими и акушерскими осложнениями в анамнезе и у пациенток с гестозом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациенток с тромботическими и акушерскими (СПП, гестоз, ПОНРП) осложнениями в анамнезе, обусловленными генетической тромбофилией и/или циркуляцией антифосфолипидных антител, даже вне беременности и на ранних сроках имеет место повышенный гемокоагуляционный потенциал, что можно обнаружить определением уровней молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер).

2. У пациенток с развившимся гестозом уровень молекулярных маркеров тромбофилии (Д-димера в частности), характеризующих нарастающую степень гиперкоагуляции, повышен во всех случаях и коррелирует с тяжестью течения гестоза.

3. Определение уровня Д-димера у пациенток с тромбофилией, планирующих беременность, и на ранних сроках беременности позволяет оптимизировать противотромботическую профилактику, предупреждающую развитие тромбоза и акушерских осложнений, а у пациенток с развившимся гестозом - проведение дифференцированной профилактики тромбогеморрагических осложнений в связи с прогрессированием ДВС-синдрома.

Личный вклад соискателя

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Все полученные результаты статистически обработаны лично автором. Результаты диссертационной работы представлены в научных публикациях. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.

Апробация диссертационного материала

Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома при городской клинической больнице №67 г. Москвы 14 мая 2008 г. (Протокол № 11). Диссертация рекомендована к защите.

Внедрение результатов в практику:

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе консультативно-диагностического центра родильного дома при городской клинической больнице № 67 г.Москвы, Медицинского Женского Центра г.Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Публикации:

По представленной работе опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 26 таблицами. Библиографический указатель включает 199 источника литературы, из которых 54 - отечественных и 145 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Контроль уровня молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, F1+2, Д-димера), характеризующего степень активации системы свертывания крови, у пациенток с тромбофилией является эффективным методом оценки степени риска тромботических и акушерских осложнений и важнейшим критерием эффективности проводимой противотромботической терапии в дородовом и послеродовом периодах.

2. Физиологическое течение беременности, сопровождаемое ростом коагуляционного потенциала крови, характеризуется увеличением уровней молекулярных маркеров тромбофилии, наиболее выраженным после 20 недель беременности. Уровень Д-димера до конца I триместра беременности соответствует таковому у небеременных, к концу II триместра может достигать значений 1,0 мкг/мл, концу III триместра — 1,5 мкг/мл.

3. Повышенный уровень Д-Димера в фертильном цикле и в I триместре беременности выявляется у 40,0% пациенток группы риска акушерских (СПП, гестоза, ПОНРП) и тромботических осложнений и определяет степень этого риска.

4. У беременных с развившимся гестозом уровень Д-димера во всех случаях достоверно превышает норму, характеризуя нарастающую степень гиперкоагуляции, и отражает тяжесть течения гестоза.

5. Профилактическое применение противотромботических препаратов (НМГ и аспирина) у пациенток с тромбофилией, начиная с фертильного цикла и ранних сроков беременности, способствует снижению молекулярных маркеров тромбофилии до нормативных значений и позволяет предупредить развитие и тромботических, и акушерских осложнений.

6. Контроль уровня молекулярных маркеров тромбофилии (Д-димера) у пациенток с развившимся гестозом обеспечивает дифференцированный подход к профилактике тромбогеморрагических осложнений, связанных с развитием и прогрессированием ДВС-синдрома.

7. У пациенток с тромботическими осложнениями в анамнезе и комбинированными формами тромбофилии, переводимых в послеоперационном периоде на варфарин, контроль уровня молекулярных маркеров тромбофилии (Д-димера) может служить критерием эффективности проводимой варфаринотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гемостазиологическое исследование у пациенток с тромбофилией, отягощенным тромботическим и акушерским анамнезом, в том числе семейным, должно включать определение маркеров тромбофилии (ТАТ, F1+2, Д-димера) и агрегационной активности тромбоцитов, позволяющих оценить степень активации свертывания крови и риск рецидива тромбоза и акушерских осложнений при прогрессировании беременности.

2. Исходно высокие значения маркеров активации свертывания крови, при • отсутствии признаков гипокоагуляции и других противопоказаний, являются показанием к назначению противотромботических препаратов.

3. При чрезмерно высоких значениях Д-димера следует дополнительно провести общеоценочные тесты оценки состояния гемостаза, исключающих коагулопаческое состояние.

4. При проведении противотромботической терапии рекомендуется определение молекулярных маркеров тромбофилии в динамике, что позволяет контролировать эффективность проводимой терапии.

5. Отягощенный тромботический и акушерский анамнез следует рассматривать как показание к определению у пациенток уровней молекулярных маркеров тромбофилии, характеризующих степень активации системы свертывания крови.

6. У пациенток с развившимся гестозом, в особенности тяжелого и средней степени тяжести течения, гемостазиологическое исследование должно включать определение маркеров активации свертывания, позволяющих оценить степень прогрессирования ДВС-синдрома.