Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение изменений мозгового кровотока при лапароскопических и лапаротомных операциях у гинекологических больных

На правах рукописи

УДК: 616.831.- 005-085

Вдасенко Татьяна Юрьевна

Клиническое значение изменений мозгового кровотока при лапароскопических и лапаротомных операциях у гинекологических больных

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

Москва -2008

003173108

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач России, Доктор медицинских наук,

профессор МАНУХИН ИГОРЬ БОРИСОВИЧ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Клименко Петр Афанасьевич

(ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»),

Доктор медицинских наук,

профессор Кузьмин Владимир Николаевич

(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»)

Ведущее учреждение: ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинагологии Росмедтехнологий»

диссертационного ,, 106 при ГОУ ВПО «Московский

государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127206, Москва, Долгоруковская ул д 4 Почтовый адрес 127437 г Москва, ул Делегатская, д 20\1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу (127206, г Москва, ул Вучетича, 10 а)

Автореферат разослан 2008г

Защита состоится

2008 г в

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ММ УМАХАНОВА

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Лапароскопические гинекологические операции являются достаточно сложным хирургическим вмешательством, так как резорбция С02, внутрибрюшная гипертензия и положение Тренделенбурга, вызывая изменения системного кровообращения и газового состава крови, могут приводить к различным, подчас достаточно тяжелым осложнениям со стороны функции жизненно важных органов (Азбаров А А,Буров и др 1999, Гурьянов В А, Потемкин А Ю, Ерошин Н. И, 2000, Ahshahi S , Francis А, 2001, Gebhardt Н , Bants А 1997) В большинстве случаев эти осложнения связаны не с техникой оперативного вмешательства, а с нарушениями не только центральной, но и церебральной гемодинамики, по причине абдоминальной гипертензии, инсуффляции С02, гидростатического эффекта и перенаполнения мозговых сосудов Нарушения кровоснабжения головного мозга могут возникать также за счёт повышения ликворного давления (Кулаков В Н, Серов В Н 2000 Abe К, Hashimoto Н,1998)

Нарушения центральной гемодинамики, связанные с повышением ВБД достаточно полно освещены в литературе (Борисов А Е, и др 1996, Агафоникова А П и др 1998, Goodale RL, et al 1993 Ortega А E ,1994, Toomasion J M ,1998, Stone J 2000, Dyke L ,2001) В то же время, проведенный анализ литературы, посвященный различным аспектам влияния резорбции С02 и абдоминальной гипертензии в сочетании с операционным положением показал, что вопросы о влиянии на мозговой кровоток ВБГ, резорбции С02 и положения Тревделенбурга остаются только в области предположений В литературе встречаются лишь отдельные замечания о том, что при лапароскопических операциях на фоне ВБД и положения Тренделенбурга, могут возникать условия существенного изменения мозгового кровотока (Кулаков В Н, Серов В Н 2000 Abe К, Hashimoto Н., 1998) Однако исследования в этом направлении не проводились

Наши исследования, направленные на изучение данных проблем особенно актуальны по причине значительного роста числа гинекологических больных, страдающих сопутствующими заболеваниями атеросклерозом сосудов головного мозга, гипертонической болезнью, ИБС, эндокринопатиями, ожирением.

Для предупреждения возможных осложнений, особое значение приобретает изучение состояния церебральной гемодинамики на этапах гинекологических операций Это необходимо для оптимизации выбора метода оперативного доступа (лапароскопия с карбоксиперитонеумом или лапаротомия) Кроме того, это нужно для прогнозирования, профилактики и коррекции возможных осложнений у конкретной больной, что приведет к снижению процента ингра и послеоперационных осложнений и, тем самым, повысит безопасность гинекологических больных во время хирургического вмешательства

Кроме того, нельзя не упомянуть и об экономической стороне более широкого внедрения в практику лапароскопических гинекологических вмешательств, так как это приведёт к сокращению срока пребывания в стационарах и утраты трудоспособности больных и, следовательно, к уменьшению стоимости лечения

Исходя го вышеизложенного, определены цели и задачи настоящего исследования

Цель настоящего исследования: разработать критерии дифференцированного выбора метода оперативного доступа, у гинекологических пациенток, в зависимости от состояния церебральной гемодинамики у конкретной больной

Задачи исследования :

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи

1 Оценить, в клинических условиях, динамику мозгового кровотока на этапах лапароскопических и лапаротомиых операций, с целью изучения влияния внутрибрюшной гипертензии, резорбции СОг и положения Тренделенбурга, на состояние церебральной гемодинамики у гинекологических пациенток

2 Провести сравнительный анализ параметров мозгового кровотока, при разных методах оперативного доступа и исследовать их корреляционную зависимость с центральной гемодинамикой и вегетативным статусом гинекологических больных

3 Разработать информативные критерии возможных осложнений, на этапах карбоксиперитонеума и положения Тренделенбурга в условиях внутрибрюшной гипертензии и резорбции СО2, с целью оптимизации выбора метода оперативного доступа и решения вопроса гаггра и послеоперационной коррекции возможных осложнений у конкретной больной

4 Оценить необходимость дооперационной и интраоперационной оценки мозгового кровотока методом реоэнцефалографии

Научная новизна исследовании

Впервые, при лапароскопических и лапаротомиых операциях, в до, интра и послеоперационном периодах, у гинекологических пациенток в положении Тренделенбурга, проведено комплексное исследование церебральной, центральной гемодинамики и вегетативной нервной системы Впервые установлено, что больные, имеющие в анамнезе гипертоническую болезнь 1-П ст, атеросклероз сосудов ГМ, ИБС, ожирение П-Ш ст и эндокринопатии имеют в исходном состоянии, умеренные нарушения мозгового кровотока в виде 3-х церебральных гемодинамических

синдромов ангиоспастического, ангиогипоггонического и смешанного

Доказано, что проведение лапароскопических операций, в положении Тренделенбурга на фоне ВБД, вызывает у больных с сопутствующими заболеваниями, существенные изменения церебральной, системной гемодинамики и вегетативного статуса, при всех 3-х типах нарушений мозгового кровотока. Данные изменения сохраняются и в раннем послеоперационном периоде.

Впервые установлено различное влияние на мозговой кровоток, положения Трецделенбурга в условиях абдоминальной гипертензии, в зависимости от исходных нарушений МК при ангиоспастическом и смешанном типах -опасность ишемии головного мозга, в то время как, при ангиогипотоническом типе-риск развития внутричерепной гипертензии, с угрозой развития отёка головного мозга Поэтому при решении вопроса о выборе метода оперативного доступа, у больных с сопутствующими заболеваниями, необходимо принимать во внимание исходный тип нарушений мозгового кровотока

Впервые установлены различия корреляционной связи, между параметрами церебральной, центральной гемодинамики и вегетативным статусом, в зависимости от исходного типа МК Прямая корреляционная зависимость наблюдалась у больных с ангиоспастическим и смешанным типами нарушений, у всех групп больных с лапаротомным методом оперативного доступа и у больных без сопутствующих заболеваний, что свидетельствует о сохраненной ауторегуляции МК, у больных вышеперечисленных групп В то время как, у больных с ангиогипотоническим типом МК, при лапароскопических операциях эта зависимость отсутствует, что свидетельствует о срыве ауторегуляции мозгового кровотока у больных с ожирением и с эндокринопатиями

Практическая значимость работы

Разработаны прогностические критерии состояния церебральной гемодинамики, с целью оптимизации выбора метода оперативного доступа: лапароскопия с карбоксиперитонеумом или лапаротомия Получены

подтверждения возможности прогнозирования, в дооперационном периоде, реакции мозгового кровообращения на повышение В БД, резорбции С02 и положения Тренделенбурга, у конкретного больного и возможность своевременной информации об изменениях МК на этапах операции Это окажет существенную помощь в профилактике и проведении корригирующей терапии и тем самым, повысит безопасность больного на операционном столе

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные с сопутствующими заболеваниями имеют, в исходном состоянии, умеренные нарушения мозгового кровотока в виде 3-х церебральных гемодинамических синдромов ангиоспастического, ангиогипотонического и смешанного

2 При лапароскопических гинекологических операциях, положение Тренделенбурга в условиях абдоминальной гипертензии вызывает, у больных с сопутствующими заболеваниями, нарушения всех звеньев регуляции мозгового кровообращения Эти нарушения сохраняются и в раннем послеоперационном периоде Степень нарушений зависит от исходного типа МК и от метода оперативного доступа.

3 На этапе создания положения Тренделенбурга в условиях абдоминальной гипертегоии, у больных с ангиогипотоническим типом МК, имеет место прогрессирующая дилатация артериальных и венозных сосудов ГМ Это создаёт риск повышения ВЧД с угрозой развития отёка головного мозга, по причине существенного увеличения притока и затруднения оттока крови из полости черепа Корреляционная зависимость, при этом, между параметрами мозгового кровотока, системной гемодинамикой и вегетативным статусом отсутствует, что свидетельствует о срыве ауторегуляции мозгового кровотока у данной группы больных с эндокринопатиями

4 В группах больных с ангиоспастическим и смешанным типами МК, изменения мозгового кровотока носят иной характер В аналогичных условиях наблюдается выраженный спазм мозговых сосудов, с уменьшением артериального притока и затруднением венозного оттока, что может спровоцировать ишемию ГМ При этом, наблюдается прямая корреляционная зависимость между изменением тонуса мозговых сосудов, вегетативным статусом и показателями системного кровообращения, что свидетельствует о сохранённой ауторегуляции мозгового кровотока у данных групп больных

5 У гинекологических больных с атеросклерозом сосудов головного мозга, кардиальной патологией, ожирением и с эндокринопатиями, в дооперационном и в инграоперационном периодах, необходим мониторинг мозгового кровотока с целью оптимизации выбора метода оперативного доступа и предупреждения развития осложнений. Наиболее безопасным и достаточно объективным методом является неинвазивный метод регистрации церебрального кровообращения - реоэнцефалография

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологических отделений клинической больницы им НА Семашко Московской железной дороги на ст Люблино и ГКБ №33 им А А Остроумова г Москвы

Личное участие автора в проводимых исследованиях

Весь материал, представленный в диссертации набран, обработан и проанализирован лично автором Автор принимал непосредственное участие в проведении оперативных вмешательств у 122-х гинекологических больных, совместно с сотрудниками гинекологических отделений Центральной клинической больницы им НА.Семашко Московской железной дороги на ст Люблино и ГКБ № 33 им А А Остроумова

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь» (г Москва, 1710 2007г), а также на расширенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ 23 04 2008 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано в печати 5 научных работ, одна - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ

Структура в объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 178 страницах текста компьютерной верстки (шрифт Times New Roman размером 14 через 1,5 интервала) и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, с описанием результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 110 отечественных и 117 иностранных источников Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 41 рисунком

Основное содержание работы

В основу работы положен сравнительный анализ параметров мозгового кровотока, полученных по результатам исследования у 102-х гинекологических больных, на этапах лапароскопических и лашротомных операций, выполненных в плановом порядке в Центральной клинической больнице им Н А Семашхо Московской железной дороги на ст Люблино и в ГКБ №33 им А А. Остроумова в период с 2004 по 2007 год. Все больные, включенные в исследование, были разделены на 2 основные группы. Первую группу составили 63 пациентки (61,8%), которым выполнялись лапароскопические гинекологические операции, в положении Тренделенбурга в условиях пневмоперитонеума с величиной ВБД 14 ммртст, со скоростью инсуффляции С02 0,5 мм ртст\мин Во вторую группу включены 39 пациенток (38,2%), которым в положении Тренделенбурга проводились лапаротомные гинекологические операции. Средняя продолжительность лапароскопических операций составила 38±4,3 минуты и 62±8,4 минуты, при лапаротомном методе оперативного доступа. Средний возраст больных в 1-ой группе составил 33,2±5,4 года, во П-ой группе - 36,7±6,1 года.

В группу больных с лапароскопическим методом доступа включены 48 больных, имеющие в анамнезе следующие заболевания гипертоническая болезнь 1-И степени, ИБС, атеросклероз сосудов ГМ, ожирение 1-Ш ст, эндокринопатии и 15 пациенток без сопутствующих заболеваний Группу с лапаротомным методом оперативного доступа составили 31 больная с заболеваниями, носившими аналогичный характер и 8 пациенток, без сопутствующей патологии Кроме того, с целью изучения влияния объема оперативного вмешательства на степень нарушений мозгового кровотока, были дополнительно проведены исследования у 20 пациенток с сопутствующими заболеваниями В их число вошли 12 больных с лапароскопической гистерэктомией, со средней продолжительностью операций 105±12мин и 8 пациенток с диагностической лапароскопией, со средней

продолжительностью операции 21,7±3,4 мин В основные I и II группы больных, данные пациентки не включены

Всем пациенткам проводилась стандартная многокомпонентная анестезия в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ

В 1-ой группе с лапароскопическим методом оперативного доступа, у 22-х пациенток проведена одно-или двусторонняя аднексэкгомия и у 41 пациентки-резекция яичника. Вторую группу, с лапаротомным методом оперативного доступа, составили 25 и 14 пациенток с аналогичными операциями Все операции выполнены по поводу доброкачественных образований придатков (кисты и кистомы яичников) Объём оперативного вмешательства, при обоих методах доступа, был аналогичен Средний объем кровопотери составил 100 мл при лапароскопических и 150 мл при лапаротомных операциях

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование сбор анамнеза, определение систолического, диастолического, среднего артериального давления, измерение частоты сердечных сокращений,

электрокардиографическое исследование, ЭХОКГ, рентгенография органов грудной клетки, биохимическое и клиническое исследование крови Больные с сопутствующей патологией были проконсультированы терапевтом и кардиологом

Исследование церебрального кровотока проводилось методом реоэнцефалографии, с помощью двухканального реографа РПКА 2-01 с использованием компьютерной программы "КОРОНА" (НТЦ МЕДАСС, Россия), на базе ПК Pentium

При исследовании использовали тетраполярную методику регистрации РЭГ Для исследования пульсового кровенаполнения, а также тонуса и эластичности сосудов использовалось фронгомастоидальное расположение электродов, отражающее состояние гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии Регистрация РЭГ проводилась после 5 минутного прогрева аппарата На протертую спиртом кожу, в области лба и сосцевидного отростка, накладывались электроды, смазанные тонким слоем электропроводной пасты Электроды фиксировались с помощью резиновых лент Для исследования состояния мозгового кровотока регистрировались следующие показатели

А (Ом) - амплитуда артериальной компоненты Оценивает интенсивность артериального кровоснабжения исследуемой области мозга

В\А (%), характеризующая отношение амплитуд венозной и артериальной компоненты Оценивает величину периферического сопротивления артериальных и артериолярных сосудов исследуемой области

В0(%) - показатель оценки возврата крови, из венозного русла обратно в сердце Оценивает венозный отток в исследуемой области

ВВ (Ом) - амплитуда пресистолической волны Оценивает тонус сосудов венозного русла.

F (Ом/ с) - объемная скорость мозгового кровотока Характеризует гемодинамические условия транскапилярного обмена в исследуемой области

Исследовалась также, взаимозависимость параметров мозгового кровотока с показателями центральной гемодинамики и вегетативным статусом пациенток При исследовании центральной гемодинамики проводился анализ сердечного индекса, общего периферического сосудистого сопротивления, среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений

Состояние вегетативного статуса оценивалось следующими показателями АМо - амплитуда моды, характеризующая число кардиоинтервалов в %, к объему выборки Является показателем активности симпатического звена регуляции

ИН - индекс напряжения, оценивающий степень напряжения регуляторных систем, измеряется в УЕ и характеризует активность механизмов симпатической регуляции Этот показатель очень чувствителен к усилению тонуса симпатической нервной системы

1Ш88Б - характеризует активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, измеряется в миллисекундах - (мс)

Мониторинг всех вышеуказанных параметров осуществлялся с помощью прибора РПКА 2-01 с использованием программы РЕОДИН - 504 (НТЦ МЕДАСС, Россия)

Исследования проводились на 4 этапах 1 В палате - исходное состояние 2 На этапе наложения карбоксиперитонеума. 3 На этапе создания положения Тренделенбурга 4 После окончания операции

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета компьютерных программ М1СГ05(а. Изменения считались достоверными при р < 0,05

Результаты исследований и их обсуждение:

Все больные с сопутствующими заболеваниями, в зависимости от характера нарушений церебральной гемодинамики, в исходном состоянии, были разделены на 3 подгруппы с ангиоспастическим, смешанным и с

ангиогипотоническим типами нарушений мозгового кровотока Типы различались между собой тонусом мозговых сосудов, состоянием артериального притока и венозного оттока крови к головному мозгу, а также величиной объёмного кровенаполнения мозга.

При анпюгипотоническом типе МК, отмечалась вазодилатация, с затруднением венозного оттока, при достаточном притоке крови к ГМ, при ангиоспастическом типе МК, напротив, установлено повышение тонуса артерий и уменьшение артериального притока, при ненарушенном венозном оттоке При смешанном типе МК, имело место повышение тонуса мозговых артерий и дилагация мозговых вен, со снижением артериального притока крови к ГМ т е были установлены нарушения характерные как для ангиоспастического, так и для ангиогипотонического типов Все пациентки имели сопутствующие заболевания гипертоническую болезнь, атеросклероз сосудов ГМ, ИБС, эндокринопатии и ожирение

В исходном состоянии больные, при обоих методах оперативного доступа, существенных различий, между показателями церебральной гемодинамики не имели Это объясняется коррекцией функций сердечно-сосудистой системы, в предоперационном периоде, у больных имеющих разную степень выраженности сопутствующих заболеваний

На этапе создания положения Тренделенбурга, нарушения мозгового кровотока, у больных с ангиоспастическим типом МК, при обоих методах оперативного доступа, были однонаправленными, те имел место спазм мозговых сосудов с уменьшением артериального притока и затруднением венозного оттока. Однако, степень нарушений показателей МК, при лапароскопических операциях составляла от 23% до 51% (р<0,05), в то время, как у больных при лапаротомных операциях от 6% до 11% (р <0,05) (Табл 1, рис 1)

5.1.1. Сравнительный анализ параметров мозгового кровоток а у больных с ангиоспастическим типом МК.

Таблица 1

Группы больных этапы Больные с лапароскопическим методом оперативного доступа(группа 1) Больные с лапаротомным методом оперативного доступа (группа 2)

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

А. В/А ВО ВВ 1 г и А В/А ВО ВВ Р

исход, состоял ИЕ 0.118 ±0,003 82 ±3,9 18,5 ±1,9 0,005 ±0,001 0,187 ±0,017 0.116 ±0,006 82,8 ±2,76 19,0 0,005 ±0,001 0,182 ±0,014

кп 0,088 ±0,006 124,4 ±2^4 22,7 ±1,3 0,0064 ±0,001* 0,149 ±0,014* - - -

тренделе нб. 0.080 ±0,005* 130,5 ±3.1* 25,3 ±1,4* 0,0071 ±0,002* 0.135 ±0,015* 0.102 ±0,006* 94,7 ±4,1* 20,3 ±2,2* 0,0053 ±0,003* 0,167 ±0,013*

Окончан ие 0,097 ±0,003* 107,9 ±2,6* 23,0 ±1.7* 0,0060 ±0,002* 0.156± 0,011* 0,110 о,ооз±* 89,7 ±3,2* 19,3 ±2,2* 0.0051 ±0,001* 0,177 ±0,012*

Примечание: * - различия достоверны между группами

Сравнительная характеристика состояния мозгового кровотока на этапе положения Тревделенбургаприл/сил/г операциях у больных с ангиоспастическим типом мк

Рисунок 1

Примечание % даны к исходному состоянию, принятому за 100%

5 .1.2 . Сравнительный анализ параметров мозгового кровотока у больных со

СМЕШАННЫМ ТИПОМ МК

Таблица 2

Группы больных этапы Больные с лапароскопическим методом оперативного доступа (группа 1) Больные с лапаротомным методом оперативного доступа (группа 2)

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

А. В/А ВО вв F А. В/А ВО ВВ F

исход, состоял ие ОД 16+ 0,007 83,1± 2,3 34,9,0 ± 1,4 0,006± 0.002 0,244± 0,017 ±0.116 ±0,006 83,4 ±3,3 35,1 ±2,6 0,006± 0,003 0,237± 0,012

кп 0,084 ± 0,006 133,7 ± 4,3 43,8± 2,2» 0.0079± 0,004 0,181 ±0,014 - - - - -

Тренделе НБ. 0,070± ода» 147,7 ±4,6» 49,6 ±2,2* 0,0088± 0,(ЮЗ* 0,166± 0,009* 0,102 ±0,006* 99,7± 3,1* 38,3± 2,2* 0,0066± 0,002» 0,203± 0,001»

Окончан ие 0,088 ±0,004* 117,4 ± 3,2» 44,6± 2,1« 0,0077 ±0,002» 0,178 ±0,008 0,110 0,0«3±» 91,6 ±3,2 36,3 ±2,4» 0,0063 ±0,002» 0,225 ±0,012»

Примечание: * - различия достоверны между группами

У больных со смешанным типом МК, также установлено снижение артериального притока на фоне спазма мозговых ар терий и затруднение венозного оттока, степень нарушений которых составляла при лапароскопических операциях от 32% до 77,7% (р<0,005), в то время как при лапаротомных операциях, вышеуказанные нарушения были существенно ниже и составляли от 10% до 19% (р<0,005) (табл. 2, рис.2).

сравнительная характеристика состояния мозгового кровотока на этапе положения тренделенбурга при л/с и л/т операциях у больных со смешанным типом мк

Рисунок2

SI

511 m É

ЩЁ. л 1 ew и о ее г

[_ GT3 л УС с РБД Р лУс w поп. Тр»мд«»хи»ме>у ргв El Л\т >

Примечание: % даны к исходному состоянию, принятому за 100%

Интерес представляет тот факт, что в группе больных с ангиогипотоническим типом МК изменения мозгового кровотока, в аналогичных условиях инграоперационного периода, носили иной характер при л\с вмешательствах имела место прогрессирующая дилатация артериальных и венозных сосудов ГМ, что сопровождалось существенным увеличением притока на 38,2% (р<0,005) и затруднением венозного оттока крови из ГМ на 51,2%(р<0,005) В то время как при лапаротомных операциях, наблюдалась обратная реакция, а именно вазоконстрикция артерий ГМ на 10 %(р<0,005), с незначительным уменьшением артериального притока на 3,6% (р<0,005 (табл 3, рисЗ)

5 1 3 Сравнительный анализ параметров мозгового кровотока у больных с ангиогипотоническим типом МК на этапах лапароскопических и лапаротомных

операций

Таблица 3

Группы больных этапы Больные с лапароскопическим методом оперативного доступа (группа 1) Больные с лапаротомным методом оперативного доступа (группа 2)

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

А В/А ВО вв Р А В/А ВО ВВ Б

исход состоя НИЕ 0,192 ±0,036 39,2 ±2,1 32,2 0,006 ±0,002 0,196 ±0,014 0,187 ±0,038 38,3 ±2,9 32,9 ±1,1 0,007 ±0,002 0,190 ±0,011

кгт 0,234 ±«,04 32,5 ±1,9 44,4 ±1,8 0,0082 ±0,004 0,247 ±0,016 - - - - -

ТРЕНДЕЛ ЕНБ 0,265 ±0,041* 27,4 ±2,1* 48,7 ±2,4* 0,0091± 0,004 0,273 ±0,014* 0,180 ±0,006* 42,2 ±2,2* 37,6 ±1,9* 0,008 ±0,003* 0,186 ±0,015*

ОКОНЧА. НИЕ 0,237 ±0,032* 30,0 ±2,0* 44,9 ±1,7* 0 0086 ±0,002* 0,241 ±0,016* 0,186 ±0,048* 39,5 ±2,3* 34,3 ±1,1* 0,0075 ±0,002* 0,183±0 ,012*

Примечание. * - достоверность различий между 2 группами

Сравнительная характеристика состояния мозгового кровотока на этапе положения

тренделенбургаприл/сил/т операциях у больных с ангаогипотоническимтшюм мк

Рисунок 3

Примечание: % даны к исходному состоянию, принятому за 100%

Вышеуказанные изменения объясняются, у больных с ангиогипотоническим типом МК, исходно нарушенной деятельностью сосудодвигательного центра, и как результат, отсутствует реакция церебральных сосудов на рост АДср и на активацию симпатической нервной системы. В результате рост РаС02> наблюдаемый при лапароскопических операциях во время инсуффляции СО? в брюшную полость, приводит к дальнейшей дилатации мозговых сосудов и на фоне затруднённого венозного оттока может привести к развитию внутричерепной гипертензии, с риском развития отёка головного мозга. Это подтверждается отсутствием корреляционной зависимости, у данной группы больных между тонусом сосудов ГМ и АДср. г= 0,12(р<0,005), а также между индексом напряжения и тонусом сосудов головного мозга г= 0,23 (р<0,005).

В то время как в группе больных, с лапаротомным методом доступа, где механизмы ауторегуляции нарушены не были и, как результат, сохранялась зависимость тонуса мозговых артерий от АДср, установлена их тесная [ корреляционная зависимость - г в/л-лдор=0,71 (р <0,005). Затруднение венозного оттока, установленное в данной группе больных, обусловлено ростом

внутрибрюшного и внутригрудного давлений, а также снижением сердечного индекса, механизм которых и привел к дальнейшему перенаполнению мозговых вен

После окончания лапароскопических операций и создания горизонтального положения, наблюдалась тенденция к восстановлению параметров МК Однако у больных при лапароскопическом методе оперативного доступа, показатели МК значительно отличались от дооперациошюго уровня, в то время, как у больных при лапаротомни, эти сдвиги были незначительны

Необходимо отметить, что в исходном состоянии, у пациентов без сопутствующих заболеваний, при обоих видах оперативного доступа, нарушений МК не установлено В самый травматичный момент - на этапе создания положения Тренделенбурга, изменения МК были быстропроходящие и носили умеренный характер

Сравнительный анализ параметров мозгового кровотока

ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И ЛАПАРОТОМНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ БЕЗ СОПУТСТВУЮЩИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 4

Группы больных этапы Больные с лапароскопическим методой оперативного доступа (группа 1) Больные с лапаротомным методом оперативного доступа (группа 2)

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

А В/А ВО вв Р А В/А во вв р

исход состоян ив 0,218 ±0,005 443 ±2,3 98 ±1,1 0,002 ±0,001 0,330 ±0,018 0Д12±0, 008 47,2 ±3,1 10,4± 1,4 0,0030± 0,001 0,315 ±0,008

кп 0,240 ±0,007* 408 ±224 * 10,6 ±и* 0,0022 ±0,001* 0,377 ±0,034 - - - - -

Тренделе нб 0,252 ±0,007* 42,7 ±2,21 * 10,8± 1Д* 0,0023 ±0,001* 0,378 ±0,028* 0,219± 0,009* 49,7 ±2,4« 11,5± 1,2' 0,0031± 0,002* 0,312 ±0,007*

окончан ие 0,237 ±0,006* 43,7 ±2,18 • 10Д± 1,2* 0,0021 ±0,001* 0,362 ±0,025* 0,216±0 006* 47,9± 2,6* 10,4± 1,7 0,003±0, 001 0,321±0, 003*

Примечание * достоверность различии между 2 группам

Так, на этапах лапароскопических операций, наблюдалась вазодилатация артерий на 3,6%(р<0,005) и умеренное увеличение артериального притока на 15,8%(р<0,005). Во время лапаротомных операций, наблюдалась обратная реакция, а именно: выявлена вазоконсгрикция артерий на 5,3%(р<0,005) с незначительным увеличением артериального притока на 3,4%(р<0,005) вследствие гидростатического эффекта и создании положения Тренделенбурга. Венозный отток и тонус вен ухудшался в обеих группах, но у больных с лапароскопическим методом доступа на 6,7%(р<0,005) и на 11,7%(р<0,005) 1 больше, чем при лапаротомии (табл.4, рис.4). |

Анализ причин различий показал, что при лапароскопических операциях, наложение карбоксиперитонеума вызывает расширение исходно неизменённых артерий ГМ на 7,8%, с ростом артериального притока на 10,2%, вследствие нарастания РаС02, оказывающего вазодилагирующий эффект.. Дальнейшее создание положения Тренделенбурга, по причине гидростатического эффекта вызывает у пациентов без сопутствующих заболеваний, увеличение сердечного выброса и рост артериального притока крови к ГМ и как ответная реакция, умеренно возрастает тонус мозговых артерий.

После окончания операций существенных отличий МК, от исходного состояния, у больных с обоими методами оперативного доступа не установлено

Сравнительная характеристика состояния мозгового кровотока на этапе положения i Тренделенбурга при л/с и л/т операциях у пациентов без сопутствующих заболеваний

1 'ГгУ

[и л\с с ВБД СЗ о пол. Тренд»ленДурга ЕЗ л\т |

Примечание: % даны к исходному состоянию, принятому за 100%

Достоверность полученных нами данных, подтверждается у больных с ангиоспастическим и смешанным типами МК, наличием высокой положительной корреляционной связи между показателями церебральной, центральной гемодинамики и вегетативным статусом Так, коэффициент корреляции между тонусом артерий головного мозга (В\А) и АД средним составил в группе больных с ангиоспастическим типом МК г в\а- адср= 0 73 (р<0,05) и со смешанным г В\а- адср =0, 69(р<0,05) Коэффициент корреляции между индексом напряжения (ИН), отражающим степень активации симпатической нервной системы и тонусом мозговых артерий , также был достаточно высоким и составил г В\а- ин= 0,71 и 0,68 (р<0 05), соответственно

Кроме того, высокая положительная корреляционной связь установлена между артериальным притоком крови к ГМ и сердечным индексом у больных с ангиоспастическим г си= 0,69 и 0,61 у больных со смешанным типом МК, а также между венозным оттоком и сердечным индексом г во-си=0,62 и 0,64 (р<0 05) (рис.8,9).

Все вышеперечисленное свидетельствует о сохраненной ауторегуляции мозгового кровотока, у больных с ангиоспастическим и смешанным типами МК, на всех этапах операции

Интерес представляет тот факт, что в группе больных с ангиогипогоническим типом МК, при лапароскопическом методе доступа, нами не было выявлено корреляционной зависимости между параметрами МК, системного кровообращения и вегетативного статуса больных ( г в\а- лдср= 0 23, г в\а- ин= 0 26 (р<0 05)) То есть, несмотря на активацию симпатической нервной системы, тонус артериальных сосудов ГМ продолжал снижаться Это даёт нам основание предположить нарушение регуляции тонуса мозговых сосудов, у данной группы больных, с эндокринопатиями В то время как, в аналогичной группе больных, с лапаротомным методом оперативного доступа, установлена прямая корреляционная зависимость, между тонусом мозговых сосудов, АДср и

ИН, а также между артериальным притоком, сердечным индексом и венозным оттоком крови от ГМ, что свидетельствует о сохраненной ауторегуляции мозгового кровотока, при лапароскопическом методе доступа у данной группы больных

Руководствуясь вышеизложенным можно сделать вывод, что создание положения Тренделенбурга, на фоне абдоминальной гипертензии, вызывает у больных с ангиоспастическим и смешанным типами МК, значительное нарастание вазоспазма с существенной редукцией артериального притока крови к ГМ Это является следствием роста артериального давления и угнетения сократительной способности миокарда Помимо этого у больных, со смешанным типом МК, установлено прогрессирующее затруднение исходно нарушенного венозного оттока, по причине роста внутригрудного и внутрибрюшного давлений Дополнительное создание положения Тренделенбурга, вызывает дальнейшее нарушение всех показателей мозгового кровотока, что связано с гидростатическим эффектом и прогрессирующим увеличением внутригрудного и внутрибрюшного давлений, которые передаются через эпидуральные вены в спинномозговое субарахноидальное пространство и поднимаются до

большого затылочного отверстия.

С целью изучения влияния на степень нарушений мозгового кровотока, объёма и длительности оперативного вмешательства, нами проведены дополнительные исследования у 20 пациенток, имеющих в исходном состоянии ангиоспастический тип нарушений мозгового кровотока. В их число вошли 12 больных с лапароскопической гистерэктомией, и 8 пациенток с диагностической лапароскопией Средняя продолжительность операций составила при этом, 105±12мин и 21,7±3,4мин соответственно Как видно из табл 5, параметры мозгового кровотока, у больных данных групп, в исходном состоянии, существенных различий, между собой не имели

Сравнительная характеристика параметров мозгового кровотока при гистегактомиях и диагностических лапароскопиях и

Таблица 5

Вид опер\ показа тели Диагностическая. л\с л\с гистерэктомия

А В\А ВО вв V А В\А ВО ВВ Р

Палата 0,119±0 ,033* 80,9± 2,0 17,4± 1.8 0,003±0 ,001 0,201± 0,011 0,116± 0,035 84,2± 2,3 21,2± 1,8 0,005±0 ,00-2 0,178±0 ,012

ка 0,Ш±0 ,035* 92,4± 1,9* 19,2± 1,9* 0,0033± 0.001* 0,181ё± 0,0014* 0,070±0 ,024* 145,2 ±2.7* 31,2± 1,7* 0,0072± 0,003* 0,1И±0 ,014*

Трек 0109±0, 041* 95,5± 2,4* 19,7± 1,8* 0,003 5± 0,002* 0,178±0 ,015* 0,063±0 ,027* 151,4 ±2,6* 33,2± 1,6* 0,008±0 ,002* 0,099±0 ,010*

Оконч ан 0,!12±0 ,030* 88,9± 2,0* 18,4± 1,3* 0,<ХШ± 0,001* 0,189*0 ,012* 0,080±0 ,021* 129,9 ±2,1* 30,0± 1,8* 0,0071± 0,001* 0,125±0 ,015*

Примечание: * достоверность различий между 2 группам

Результаты исследований показали, что нарушения мозгового кровотока при обоих видах операций, носили однонаправленный и достоверный характер, но степень их выраженности была значительно выше у больных, перенесших лапароскопическую гистерэктомию (таб. 5, рис.5).

Сравнительная характеристика состояния мозгового кровотока при гистерэктомиях и диагностических лапароскопиях у больных с ангиоспастическим типом мк

РИСУНОК 5

[СЭ п\с гисторактомия □ яиагиосгмч^ская |

Примечание: % даны к исходному состоянию, принятому за \ 00%.

Так, у больных при гистерэктомии, на этапе создания положения Тренделенбурга, в условиях карбоксиперигонеума дилатация мозговых вен (ВВ) возросла, к исходному состоянию на 58,3%, на фоне затруднения венозного оттока (ВО) на 56,4% В то время как, у больных при диагностических лапароскопиях, данные изменения мозгового кровотока носили умеренный характер и составили 17,4% и 13,2% Рост тонуса мозговых артерий у больных с гистерэктомией составил 79,8%, что сопровождалось снижением артериального притока крови (А) к ГМ на 45,8%, в то время как, у больных с диагностической лапароскопией данные показатели составили 18,1% и 9,2% соответственно Вышеуказанные нарушения привели к снижению объёмной скорости мозгового кровотока (Р), у больных, перенесших гистерэктомию на 44,9%, в то время как, в группе с диагностической лапароскопией на 11,4%

Различия показателей мозгового кровотока, между двумя группами, носили достоверный характер (табл 5 ,рис 5)

После окончания операций и создания горизонтального положения, у больных наблюдалась тенденция к восстановлению параметров МК, но последние к исходному состоянию не вернулись Но, если в группе больных с диагностической лапароскопией, данные изменения МК, были незначительны и составляли, к исходному состоянию, от 5,4% до 9,9%(р<0,005), то при гистерэкгомиях от 29,7% до 54,3%(р<0,005

Полученные результаты исследований, позволяют сделать вывод, что степень нарушений мозгового кровотока, находится в прямой зависимости от объема оперативного вмешательства и длительности операции, способствуя их дальнейшему прогрессированию Проведение кратковременных диагностических лапароскопии, у пациентов с сопутствующими заболеваниями, не сопровождается истощением компенсаторных резервов мозгового кровообращения

выводы

1 Создание абдоминальной гипертензии и положения Тренделенбурга при лапароскопических гинекологических операциях, вызывает у больных, при всех 3-х типах нарушений мозгового кровотока, значительные нарушения всех звеньев регуляции мозгового кровообращения, которые сохраняются и в раннем послеоперационном периоде Степень выраженности нарушений мозгового кровотока зависит от исходного типа МК и от вида оперативного доступа

2 Больные с гипертонической болезнью 1-Пст, атеросклерозом сосудов ГМ, ИБС, ожирением Ц-Шст и эндокрннопатиями, имеют в исходном состоянии умеренные нарушения мозгового кровотока в виде 3-х церебральных гемодинамических синдрома ангиоспастического, ангиопшотонического и смешанного

3 У больных с ожирением и эндокрннопатиями имеющих, в исходном состоянии, ангиогипотонический тип мозгового кровотока, абдоминальная гипертензия и положение Тренделенбурга вызывают, на этапах лапароскопических гинекологических операциях, развитие артериальной и венозной гиперемии, с опасностью отёка головного мозга. В то время, как при лапаротомных операциях наблюдается обратная реакция, а именно умеренная вазоконстрикция артерий ГМ с незначительным уменьшением артериального притока. В связи с этим, больным данной группы, рекомендовано проведение гинекологических операций лапаротомным методом оперативного доступа

4. У больных с ангиоспастическим и смешанным типами мозгового кровотока, на этапах лапароскопических операций, характерно формирование угрозы ишемии головного мозга. При лапаротомном методе доступа, у данных групп больных, также наблюдался спазм сосудов головного мозга с уменьшением артериального притока. Однако, степень выраженности этих нарушений, составила в данной группе больных, от 6% до 19%, в то время, как при

лапароскопических операциях - от 23% до 78% Следовательно, у больных данных групп предпочтение следует отдавать лапаротомному методу оперативного доступа

5 У пациентов без сопутствующих заболеваний, создание положения Тренделенбурга, независимо от метода оперативного доступа, не сопровождается истощением компенсаторных резервов мозгового кровообращения Изменения мозгового кровотока, при этом, носят несущественный характер и полностью регрессируют в ранний послеоперационный период

6 У больных с ангиоспастическим и смешанным типами МК при лапароскопических операциях и у всех групп больных с лапаротомным методом оперативного доступа, а также у больных без сопутствующих заболеваний при обоих методах оперативного доступа, наблюдается прямая корреляционная зависимость между изменением тонуса мозговых сосудов, показателями системного кровообращения и вегетативной регуляции, что свидетельствует о сохранении ауторегуляции мозгового кровотока. В то время, как у больных с ангиогипотоническим типом МК, при лапароскопических операциях, эта зависимость отсутствует, что свидетельствует о срыве ауторегуляции на этапе создания положения Тренделенбурга, в условиях абдоминальной гипертензии

Практические рекомендации

1 Положение Тренделенбурга, на фоне абдоминальной гипертензии, во время лапароскопических гинекологических операций, вызывает у больных с сопутствующими заболеваниями нарушения всех звеньев регуляции мозгового кровообращения Дифференцированный выбор метода оперативного доступа у гинекологических больных, позволит нивелировать интра - и послеоперационные осложнения, в связи с чем, необходима тщательная оценка состояния церебральной гемодинамики с целью определения у конкретного больного,

исходного типа мозгового кровотока и оптимизации выбора метода оперативного доступа.

2 Проведение в предоперационном периоде, эффективной антигипертензионной терапии повышает безопасность больных с ангиоспастическим и смешанным типами мозгового кровотока, во время лапароскопических гинекологических операций

3 Больным с ожирением и эндокринопатиями, имеющим в исходном состоянии ангиогипотонический тип мозгового кровотока, рекомендовано выполнение гинекологических операций лапаротомным методом оперативного доступа

4. У больных с ангиоспастическим и смешанным типами мозгового кровотока, положение Тренделенбурга на фоне абдоминальной гипертензии, вызывает значительную вазоконстрикцию артерий головного мозга с угрозой развития ишемии Поэтому, у данных групп больных, рекомендовано применение препаратов с церебральным вазодилагирующим действием

5 Всем пациентам с сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, ИБС, эндокринопагии, ожирение), в дооперационном и интраоперационном периодах, необходим мониторинг за состоянием мозгового кровотока Наиболее на наш взгляд оптимальным, безопасным, и объективным методом является неинвазивная биоимпедансометрическая реоэнцефалография, с компьютерной обработкой данных с помощью программы «Корона»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В НАУЧНОЙ ПЕЧАТИ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1 Бобринская ИГ, Власенко ТЮ /Изучение церебральной гемодинамики методом реоэнцефалографии на этапах лапароскопических и лапаротомных операциях в гинекологии /Материалы 2-ого Всероссийского Беломорского симпозиума «Анестезиология и реаниматология» г Архангельск март 2007г, с 24

2 Мороз ВВ, Бобринская ИГ, Власенко ТЮ / Мониторинг церебральной гемодинамики при эндовидеохирургических операциях в гинекологии/ Материалы пятой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» Москва 28-29 июня 2007г с 43-44

3 Манухин И Б, Бобринская И Г Власенко ТЮ, / Нарушения церебральной гемодинамики при гинекологических операциях, их прогнозирование и коррекция/ Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2-5 октября 2007г гМосква,с 256-257

4, Манухин И,Б, Бобринская ИГ Власенко ТЮ / Сравнительный анализ церебральной гемодинамики при лапароскопических и лапаротомных операциях в гинекологии/ Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине 21-24 января 2008г, сгр 297-298

5. Манухин И.Б., Бобринская И.Г., Власенко Т.Ю. /Состояние церебральной гемодинамики у гинекологических больных при лапароскопических и лапаротомных операциях / журнал «Хирург» №2, 2008г, стр. 52-56.

Заказ № 285. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Стремительное развитие эндоскопии, обусловленное совершенствованием хирургической техники, медицинской технологии и возможностями современной анестезиологии, позволило за короткий период времени от диагностических лапароскопий перейти к выполнению сложных хирургических вмешательств, включая экстирпацию матки. Это в немалой степени связано с меньшей травмагизацией тканей, чем при лапаротомии, снижением частоты послеоперационных осложнений и сокращением периода реабилитации. Преимущества подобной хирургической технологии очевидны и необходимость её более широкого внедрения в практику не вызывает сомнения [1,3,159].

Вместе с тем, лапароскопические гинекологические операции являются достаточно сложным хирургическим вмешательством, так как внутрибрюшная гипертензия, резорбция СО2 и положение Тренделенбурга, вызывая изменения системного кровообращения и газового состава крови, могут приводить к различным, подчас достаточно тяжёлым осложнениям со стороны функции жизненно важных органов. В большинстве случаев эти осложнения связаны не с техникой оперативного вмешательства, а с нарушениями центральной и церебральной гемодинамики, по причине гидростатического эффекта и перенаполнения мозговых сосудов[3,5]. Опасность ухудшения кровоснабжения ГМ может возникать также за счёт повышения ликворного давления.

Всё вышеперечисленное создаёт опасность интраоперационного развития внутричерепной гипертензии и нарушения мозгового кровообращения, особенно у пациенток с сопутствующей кардиореспирагорной патологией.

Нарушения центральной гемодинамики, связанные с повышением внутрибрюшного давления, достаточно полно освещены в литературе. Но, к сожалению, до настоящего времени отсутствуют сведения о проводимых исследованиях, направленных на изучение состояния мозгового кровотока, на этапах лапароскопических и лапаротомных операциях, у гинекологических больных. И как результат, не проводился и сравнительный анализ состояния церебральной гемодинамики, у гинекологических больных, при различных видах оперативного вмешательства. Это позволило бы дифференцированно подойти к выбору оперативного метода доступа, у конкретной пациентки, в зависимости от исходного состояния церебральной гемодинамики.

Наши исследования, направленные на изучение данных проблем, особенно актуальны по причине значительного роста числа гинекологических больных, имеющих в анамнезе, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническую болезнь, ИБС, ожирение.

Кроме того, нельзя не упомянуть и об экономической стороне более широкого внедрения в практику лапароскопических гинекологических вмешательств, так как это приведёт к сокращению срока пребывания в стационарах и утраты трудоспособности больных, и следовательно, к уменьшению стоимости лечения.

Исходя из вышеперечисленного, определены цели и задачи настоящего исследования. цель исследования

Целью настоящего исследования является разработка критерий дифференцированного выбора метода оперативного доступа, у гинекологических пациенток, в зависимости от исходного состояния церебральной гемодинамики, у конкретной больной.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить и оценить влияние внутрибрюшной гипертензии, резорбции СОг и положения Тренделенбурга на состояние церебральной гемодинамики у гинекологических пациентов с сопутствующими заболеваниями и без них, при различных видах оперативного доступа.

2. Провести сравнительную оценку параметров церебральной гемодинамики, при различных видах оперативного доступа, и проанализировать корреляционную зависимость её показателей от центральной гемодинамики и вегетативного статуса пациенток.

3. Разработать информативные критерии возможных осложнений, у гинекологических больных, в условиях карбоксиперитонеума на этапе положения Тренделенбурга, с целью оптимизации выбора метода оперативного доступа и решения вопроса о дооперационной профилактики и коррекции возможных осложнений

4. Оценить необходимость дооперационной и интраоперационной оценки мозгового кровотока методом реоэнцефалографии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые, у гинекологических пациентов на этапах лапароскопических и лапаротомных операций, проведено комплексное исследование церебральной, центральной гемодинамики и состояния вегетативной нервной системы, в до- интра- и послеоперационном периодах.

Впервые установлено, что больные, имеющие в анамнезе гипертоническую болезнь 1-Пст, атеросклероз сосудов ГМ, ИБС, ожирение П-Шст. и эндокринопатии, имеют в исходном состоянии умеренные нарушения мозгового кровотока в виде 3-х церебральных гемодинамических синдромов: ангиоспастического, ангиогипотонического и смешанного.

Доказано, что проведение лапароскопических операций в положении Тренделенбурга на фоне ВБД, вызывает у больных с сопутствующими заболеваниями, существенные изменения мозгового кровотока, системной гемодинамики и вегетативного статуса. Данные изменения сохраняются и в послеоперационном периоде.

Впервые установлено различное влияние интраопер анионных условий в зависимости от исходного типа МК: при ангиоспастическом и смешанном типах - опасность ишемии головного мозга, при ангиогипотоническом типе - риск развития внутричерепной гипертензии, с угрозой развития отёка мозга.

Впервые установлены различия корреляционной взаимосвязи, во время лапароскопических вмешательств, между параметрами церебральной, центральной гемодинамики и вегетативным статусом больных, в зависимости от исходного типа мозгового кровотока. При ангиоспастическом и смешанном типах МК, наблюдалается высокая корреляционная связь между изменением тонуса мозговых сосудов, показателями системного кровообращения и состоянием вегетативной регуляции. Это позволяет сделать вывод, что создание положения Тренделенбурга на фоне ВБД, является достаточно сильным активатором симпатической нервной системы и сопровождается соответствующими нарушениями мозгового и системного кровотока, вызывая угрозу ишемии головного мозга на фоне роста артериального давления и снижения сократительной способности миокарда. В то время, как в группе больных с ангиогипотоническим типом МК, при лапароскопическом методе доступа, корреляционная зависимость между параметрами МК, системным кровообращением и вегетативным статусом больных отсутствовала. То есть, несмотря на активацию симпатической нервной системы, тонус артериальных сосудов ГМ продолжал снижаться. Это даёт нам основание сделать вывод о нарушении регуляции тонуса мозговых сосудов у данной группы больных с эндокринопагиями, и привести к повышению внутричерепного давления с угрозой развития отёка ГМ. В связи с этим, больным данной группы рекомендован лапаротомный метод оперативного доступа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны прогностические критерии состояния церебральной гемодинамики, с целью оптимизации выбора метода оперативного доступа: лапароскопия с карбоксиперитонеумом или лапаротомия.

Получены подтверждения возможности прогнозирования, в дооперационном периоде у конкретного больного, реакции мозгового кровообращения на повышение ВБД, резорбции СОг и положения Тренделенбурга и возможность своевременной информации об изменении МК на этапах операции. Это окажет существенную помощь в профилактике и проведении корригирующей терапии, и тем самым, повысит безопасность больного на операционном столе.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные с сопутствующими заболеваниями, имеют в исходном состоянии, умеренные нарушения мозгового кровотока в виде 3-х церебральных гемодинамических синдромов: ангиоспастического, ангиогипотонического и смешанного.

2. При лапароскопических гинекологических операциях положение Тренделенбурга, в условиях абдоминальной гипертензии, вызывает у больных с сопутствующими заболеваниями, нарушения всех звеньев регуляции мозгового кровообращения. Эти нарушения сохраняются и в раннем послеоперационном периоде. Степень нарушений зависит от исходного типа МК и от метода оперативного доступа.

3. У больных с ангиогипотоническим типом МК, на этапе создания положения Тренделенбурга, в условиях абдоминальной гипертензии, имеет место прогрессирующая дилагация артериальных и венозных сосудов ГМ. Это создаёт риск повышения ВЧД, с угрозой развития отёка головного мозга, по причине существенного увеличения притока и затруднения оттока крови из полости черепа. Корреляционная зависимость, при этом, между параметрами мозгового кровотока, системной гемодинамикой и вегетативным статусом отсутствует, что свидетельствует о срыве ауторегуляции мозгового кровотока, у данной группы больных с эндокринопатиями.

4. В группах больных с ангиоспастическим и смешанным типами МК, изменения мозгового кровотока, носят иной характер. В аналогичных условиях наблюдается выраженный спазм мозговых сосудов, с уменьшением артериального притока и затруднением венозного оттока, что может спровоцировать ишемию ГМ. При этом наблюдается прямая корреляционная зависимость, между изменением тонуса мозговых сосудов, вегетативным статусом больных и показателями системного кровообращения, что свидетельствует о сохранённой ауторегуляции у данной группы больных.

5. У гинекологических больных с атеросклерозом сосудов головного мозга, кардиальной патологией, ожирением, и эндокринопатиями, в дооперационном и в интраоперационном периодах, необходим мониторинг мозгового кровотока, с целью оптимизации выбора метода оперативного доступа и предупреждения развития осложнений. Наиболее безопасным и достаточно объективным методом является неинвазивный метод регистрации церебрального кровообращения - реоэнцефалография.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь», (г. Москва, Октябрь 2007г.), а также на расширенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ (г. Москва 2008г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенного исследования внедрены в работу гинекологических отделений ГКБ №33 им. A.A. Остроумова г. Москвы, клинической больницы им. Н.А.Семашко Московской железной дороги на ст. Люблино.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации изложены на 178 страницах печатного текста и иллюстрированы 27-ю таблицами и 41 рисунком. Работа состоит из введения, V глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель, включает 110 работ отечественных и 117 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Больные с гипертонической болезнью 1-Нст, атеросклерозом сосудов ГМ, ИБС, ожирением И-Шст. и эндокринопатиями, имеют в исходном состоянии умеренные нарушения мозгового кровотока в виде 3-х церебральных гемодинамических синдромов: ангиоспастического, ангиогипотонического и смешанного.

2 Создание абдоминальной гипертензии и положения Тренделенбурга при лапароскопических гинекологических операциях, вызывают у больных, при всех 3-х типах нарушений мозгового кровотока, значительные нарушения всех звеньев регуляции мозгового кровообращения, которые сохраняются и в раннем послеоперационном периоде. Характер и степень выраженности нарушений мозгового кровотока, зависят от исходного типа МК и от вида оперативного доступа.

3. У больных с ангиоспастическим и смешанным типами нарушений мозгового кровотока, на этапах лапароскопических операций, характерно формирование угрозы ишемии головного мозга. При лапаротомном методе доступа, у данных групп больных, также наблюдался спазм сосудов головного мозга с уменьшением артериального притока, однако, степень выраженности этих нарушений была в 3,5-4 раза ниже, чем у больных при лапароскопических операциях, поэтому у данных больных предпочтение следует отдавать лапаротомному методу оперативного доступа.

4. У больных с ожирением и эндокринопатиями, имеющих в исходном состоянии ангиогипотонический тип мозгового кровотока, абдоминальная гипертензия и положение Тренделенбурга вызывают, при лапароскопических операциях, развитие артериальной и венозной гиперемии, с опасностью отёка головного мозга. В то время, как при лапаротомных операциях, у данных больных, наблюдается обратная реакция, а именно: умеренная вазоконстрикция артерий ГМ с незначительным уменьшением артериального притока. В связи с этим, больным данной группы, рекомендовано проведение гинекологических операций, лапаротомным методом оперативного доступа.

5. У больных с ангиоспастическим и смешанным типами МК при лапароскопических операциях и у всех групп больных с лапаротомным методом оперативного доступа, а также у больных без сопутствующих заболеваний, при обоих методах оперативного доступа, наблюдалась прямая корреляционная зависимость между изменением тонуса мозговых сосудов, показателями системного кровообращения и вегетативной регуляции. В то время, как у больных с ангиогипотоническим типом МК, при лапароскопических операциях, эта зависимость отсутствует, что свидетельствует о срыве ауторегуляции мозгового кровотока, у данных больных, в ответ на создание положения Тренделенбурга, в условиях абдоминальной гипертензии.

6. У пациентов без сопутствующих заболеваний создание положения Тренделенбурга, независимо от метода оперативного доступа, не сопровождается истощением компенсаторных резервов мозгового кровообращения. Изменения мозгового кровотока, при этом, носят несущественный характер и полностью регрессируют в ранний послеоперационный период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Положение Тренделенбурга, на фоне абдоминальной гипертензии, во время лапароскопических гинекологических операций, вызывает у больных с сопутствующими заболеваниями нарушения всех звеньев регуляции мозгового кровообращения. Дифференцированный выбор метода оперативного доступа позволит нивелировать интра - и послеоперационные осложнения у гинекологических больных, в связи с этим в дооперационном периоде необходима тщательная оценка состояния церебральной гемодинамики, с целью определения, у конкретного больного, исходного типа мозгового кровотока и оптимизации выбора метода оперативного доступа

2. Проведение в предоперационном периоде, эффективной антигипертензионной терапии повышает безопасность больных с ангиоспастическим и смешанным типами мозгового кровотока, во время лапароскопических гинекологических операций.

3. Больным с ожирением и эндокринопатиями, имеющим в исходном состоянии ангиогипотонический тип мозгового кровотока рекомендовано выполнение гинекологических операций лапаротомным методом оперативного доступа.

4. У больных с ангиоспастическим и смешанным типами мозгового кровотока, положение Тренделенбурга на фоне абдоминальной гипертензии, вызывает значительную вазоконстрикцию артерий головного мозга с угрозой развития его ишемии. Поэтому во время проведения анестезиологического пособия, у данных групп больных, рекомендовано применение препаратов с церебральным вазодилатирующим действием.

5. Всем пациентам с сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, ИБС, эндокринопатии, ожирение) в дооперационном и интраоперационном периодах, необходим мониторинг за состоянием мозгового кровотока. Наиболее на наш взгляд оптимальным, безопасным, и объективным методом является неинвазивная биоимпедансометрическая реоэнцефалография, с компьютерной обработкой данных с помощью программы «Корона».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Манухин И.Б., Бобринская И.Г., Власенко Т.Ю. /Состояние церебральной гемодинамики у гинекологических больных при лапароскопических и лапаротомных операциях / журнал «Хирург» №2, 2008г, стр. 52-56.

2. Манухин И,Б., Бобринская И.Г. Власенко Т.Ю. / Сравнительный анализ церебральной гемодинамики при лапароскопических и лапаротомных операциях в гинекологии./ Тезисы докладов II Международного конгресса по репродуктивной медицине 21-24 января 2008г.

3. Манухин И.Б., Бобринская И.Г., Власенко Т.Ю., / Нарушения церебральной гемодинамики при гинекологических операциях, их прогнозирование и коррекция/ Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2-5 октября 2007г г.Москва, с. 256-257.

4. Мороз В.В., Бобринская И.Г., Власенко Т.Ю. / Мониторинг церебральной гемодинамики при эндовидеохирургических операциях в гинекологии/. Тезисы докладов пятой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» Москва 28-29 июня 2007г. с 43-44.

5. Бобринская И.Г., Власенко Т.Ю. /Изучение церебральной гемодинамики методом реоэнцефалографии на этапах лапароскопических и лапаротомных операциях в гинекологии. Тезисы докладов 2-ого Всероссийского Беломорского симпозиума «Анестезиология и реаниматология» г. Архангельск 2007г.