Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение исследования внутриплацентарного кровотока в оценке степени тяжести гестоза и прогнозировании течения беременности

РГ6 ОА - 8 ОКТ «96

На правах рукописи

И Г Н А Т К О ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНУТРИПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА В ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - Лкушеретпо и I ппекология

Автореферат

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук-

Москва - 19 96

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.Н. СТРИЖАКОВ

Оффициальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор А.П. КИРЩЕНКОВ

доктор медицинских наук,

профессор Л.Г. СИЧИНАВА

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт имени H.A. Семашко

Защита диссертации состоится" " __ 199G г.

в _часов на заседании диссертационного Совета

Д0740503 при Московской медицинской академии им.И.И. Сеченова (119881, Москва, ул. Б.Пироговская, 2/6). С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ММА имени И.М. Сеченова.

Автореферат разослан "__"_____1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

С.И. ЭРДЕС

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства, определяющей высокий уровень материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, является плацентарная недостаточность и осложнения беременности. приводящие к ее развитию. Основную роль в патогенезе плацентарной недостаточности играют сосудистые расстройства, микро-цирку.чягорные нарушения, в конечном счете приводящие к нарушению кровообращения в единой функциональной системе мать-илапета-плод, внутриутробной пшоксип плода и задержки его роста (Вихляева ü.M.. 19X7: Гршорян Г.Д., 1990; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1991: Сидорова U.C., 1994; Шехтман М.М., 1996; Duley I... 1992).

Ведущая роль в развитии плацентарной недостаточности, особенно тяжелых ее форм, принадлежит гестозам (Стрпжаков А.Н. и соавт., 1988: Кирющенков Д.П., 1991: Волкова H.H., 1992; Бунин АЛ'.. 1993). которые остаются одной m актуальных проблем акушерства. Частота пх колеблется от 7% до 16°о по данным разных авторов (Гришенко В.II.. 1986: Иванов H.H.. 1989; Roberts J.M. et al., 1989; Aijumand Inayatulla. 1993; Conde-Agudelo A., Lede R., 1994). В начале 90-ых годов oí мечена тенденция к повышению частоты этого осложнения беременности в нскоюрых регионах России, в частности в г. Москве (Блошанский К).М- 1994). Гестозы занимают 2-3 место в структуре материнской заболеваемости и смертности, являются основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов (Кирющенков А.П., 1991: Савельева Г.М.. Смчинава Л.Г.. 1991; Шалина В.И., 1996; Lopez-/.inun. 1982: ( liesley L.C.. 1985: Satllas A.B.. 1990; Guische M.D. et al.. 1992). Перинатальная шболеваемость при гестозах колеблется от 46.3".] при легких формах lecnna до 78.8"о при тяжелых, а перинатальная смериюсть - oí К) до 30 промилле (Стрижаков А.Н., 1996;

Шалнна Р.И., 1996). Приведенные данные свидетельствуют о недостаточной информативности диагностических и прогностических методов, особенно при тяжелых формах гестоза, что служит основанием для их дальнейшего поиска. В патогенезе гестоза ведущее значение придается микроциркуляторным изменениям, которые приводят к синдрому полнорганнон недостаточности. Гемодннамические нарушения в организме беременной обуславливают основные клинические проявления заболевания, характер его течения, возможность развития осложнении и исход как для матери, так и для плода. В настоящее время особенностями гестозов является преобладание форм со стертой клинической картиной заболевания, а порой и с его латентным течением. В связи с этим возникает необходимость определения дополнительных объективных критериев оценки степени тяжести гестоза и прогнозирования возможных осложнении.

Основным направлением в исследовании проблемы плацентарной недостаточности, в том числе и при гестозах, является разработка объективных комплексных методов диагностики и оптимального лечения н родоразрешення, позволяющих значительно снизить перинатальную заболеваемость п смертность. Ведущим методом диагностики гемоди-намнческнх нарушений в системе мать-плацента-плод является доп-плерометрня, с помощью которой было установлено, что важная роль в патогенезе плацентарной недостаточности принадлежит нарушениям кровотока в фетогшацентарнои системе (Стрижаков А.Н. и соавт.. 1988, 1989, 1991: Медведев М.И., 1988; Мусаев З.М.. 1989: Савельева Г.М., Снчинава Л.Г., 1991: Савченко И.Ю., 1992; Пушнин Л.Т., 1993). Однако, до настоящею времени, «щенка I емодннамнкн в фетопланен-гарноп системе осуществлялась, в основном, на основании изучения параметров кровотока в маточных арк-рнмх беременной и арк'рнн пуповины плода. Однако, основными п. нередко, первоначальными фак-

горами развития гестоза являются нарушения гемодинамики в микро-циркуляторном звене плаценты, возникающие в ранние сроки беременности п определяющие его развитие, характер течения и дальнейший прогноз для матери и плода. Кроме того, клннико-■жепериментальными и морфологическими исследованиями установлено, что важное значение в патогенезе гестозов и плацентарной недостаточности принадлежит патологии спиральных артерии. Только с появлением современных ультразвуковых приборов с высоком разрешающем способностью п снабженных блоком цветного дошшеронско-го картирования стала возможной непосредственная визуализация кровотока но пну грннлапентарных сосудах и оценка его параметров, что открыло новые перспективы в изучении патогенеза плацентарной педотаточности и гестоза. Вместе с тем. недостаточно изучены параметры кровоюка в микроцпркуляторном звене плаценты при нео-сложнемнон беременности, не определены взаимосвязь и взаимозависимое] ь межд\ сосюннпем внутрнмдаиешарного кровотока п гемодинамикой в маточных артериях беременной и артерии пуповины плода при пеосложненноп беремепнностп и гестозах. До настоящего времени не получены данные о последовательности нарушений гемо-.тлнампкн и системе мать-илацента-плод, включая и ее внутрнплацен-гармое звено, не показано прогностическое значение исследования внугриплапентанной гемодинамики при гестозах различной степени тяжести.

Цель и задачи исследования. Разработать систему оценки внут-ри11лацептарпо1 о кровотока при гестозах Д1Я определения степени его гяжесш. прогни«! к'чення п исхода беременности и родов.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи-.

1. Изучить особенности становления и развития внутриплацентар-ного кровообращения на протяжении неосложненнои беременности методом допплерометрии;

2. Разработать нормативные показатели кровотока в спиральных артериях беременной и терминальных ветвях артерии пуповины;

3. Выявить характер и последовательность сосудистых нарушений в спск'ме мап.-плацепта-плод у беременных с гестозом;

4. Определи л. прогностические критерии нарастания степени тяжести тчоза. развкиш и про] ресспрованпя плацент 'аркой недостаточности и неблагоприятных исходов беременности и родов:

5. Дополнить ранее разработанную классификацию гемодннампче-скпх нарушений в системе мать-плацепта-илод при 1еетозе с учетом нарушении внутрпнланен!арной гемодинамики:

6. Выработать практические рекомендации язя улучшения диагностики, оценки степени ¡яжесгн гестоза. прогнозирования течения Переменности.

Научная новизна. Впервые было проведено динамическое дон-плсромегрическое исследование внутринлацентарной гемодинамики на протяжении неосложненнои беременности. Определены характер и последовательность гемодикамически.х нарушений в системе мап,-

плацепта-плод. Установлено диагностическое значение повышения

#

сосудистой резисгентност в различных звеньях внутрпплацешанной гемодинамики ятя (»цепки пенсии (яжесш 1есюза. а 1акже ятя про-гношрованпя небла! онрняшо! о течения н исхода бсрсмснпосш и родов ятя матери и плода. Па основании полученных данных разработка классификация нармиепий ин\ |рпн.чансптарноп I емолпнамнкн

(ipil reiriочах, позволяющая более объективно оценить степень тяжести различных клинических проявлении заболевания и выявить компенсаторные возможности внугриплацентарного кровообращения при плацентарной недостаточности.

Практическая значимость: Впервые в отечественной практике разработана н внедрена методика донплерометрнческого исследования впутрнплацентарнон гемодинамики. Разработаны нормативные показатели кровотока в спиральных артериях и терминальных вешях артерии пуповины плода, которые позволяют объективно оценивать состояние кровообращения в системе мать-плацента-плод. Установлены основные зтапы становления п развития внутрпплапентарпои гемодинамики па протяжении неосложнепной беременности, что позволяет прогнозировать различные ее осложнения до появления клинических симптомов. Определена после.ичкпе.тыюсть развития нарушений штрпнлацснтарного кровотока при гестозах различной степени тяжести. I Ipil пом выявлено, что при гестозе первоначально иару-пкимся кровоюк в спиральных артериях, а затем, по мере нарастания тяжест и iei-точа и выраженности плацентарной недостаточност и в патологический процесс вовлекается кровоток в терминальных ветвях артерии пуповины. Определены диагностические признаки нарушений кровотока и спиральных артериях п терминальных ветвях артерии пуповины. Показано, что степень выраженности нарушении внутрипла-цснтарною кровотока находится в прямой зависимости от тяжести гестоза и состояния фетоплапентарной системы. Наиболее прогностически неблаюприятнымп в отношении исходов беременности для ма-I ори п плода являю i си сочетанные нарушения вну фпплацентаршч о кровоюка п сю "кри1ическ(1е" состояние. Установлена высокая дшп -носшчсская п npoi носшчсская шачпмость комплексной оценкп гемодинамики в ciicie.Me маib-плапсша-н мл. позволяющей ппдпвпдуаль-

но подходить к каждому клиническому наблюдению при определении прогноза течения данном акушерской патологии м выборе акушерском тактики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенностью внутрнплацеитарного кровообращения при нео-еложненнон беременности является про1ресснвное снижение сосудистой резистентности, отражающее основные тгапы морфогенеза плаценты. Допплерометрическое исследование кроши ока в спиральных артериях м терминальных ветвях аргермм пуповины, начиная с ранних сроков беременности открыает новые перспективы в диагностике различных осложнений гестаинонного процесса.

2. При гестозах беременных происходит последовательное вовлечение » патологический процесс маточно-плацентарных и плодово-нлацентарных сосудов, причем отмечается прямая связь между степенью нарушения внутриплацентарной гемодинамики и тяжестью гестоза, а также частотой неблагоприятных исходов беременности для матери и плода.

3. Динамический допплерометрическин контроль за состоянием внутриплацентарной гемодинамики дает возможность прогнозировать течение беременности, состояние плода и определять рациональную акушер скую та к~п гк\.

Внедрение результатов исследования а практику:

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного дома и консультативно-диагностического центра при городской клинической больнице \'7 г.Москвы, а также внедрены в учебный процесс в виде лекпип и практических занятии д'Ш студентов, ппгернов п клинических ординаторов ММ А им. И.М. Сеченова.

Апробация:

Материалы диссертации доложены на 1-ом съезде Российской Ассоциации спешшшстов перинатальной медицины (Суздаль, 1995),

Всемирном конгрессе по акушерству и гинекологии (Монако, 1995), 11*

ом кошрсссе Европейской ассоциации акушеров и гинекологов (EAGA, Budapest, Hungary, 1996), конференции кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебною факультета ММЛ им. И.М. Сеченова (Москва, 1996).

Структура и обаем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных беременных и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на страницах машинописи, иллюстрированы таблицами п рисунками. Список литературы включает 199 источников, из них 64 отечественных и 135 иностранных авторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для изучения особенностей становления и развития внутрнпла-ценгарного кровообращения при неосложненной беременности и определения последовательности сосудистых нарушении в системе мать-плацента-плод у беременных с плацентарной недостаточностью, обусловленной гестозом было провел... , >мплскснос динамическое обследование 34 женщщ! с неосложненпым течением беременности (контрольная группа), и 132 беременных с i естозом различной степени тяжести (основная группа). Среди клинических проявлении гестоза наблюдалось сочетание протепнурин и гппертензии (27%). а также

моносимптомные формы заболевания. Классическая триада Цанге-мейстера была диагностирована только в 21% наблюдений.

Средний возраст женщин контрольной группы составил 25,12 + 1,68 лет (все средние численные значения даны как М + SD) с индивидуальными колебаниями от 18 до 37 лет. У всех беременных этой группы произошли своевременные роды в сроке 38-41 неделя. Средний срок беременности к моменту родов составил 39,21 ¿^1,04 недели. Все роды протекали без осложнений и закончились рождением живых, доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Средняя масса тела детей при рождении составила 3617,72 + 277,88 г с индивидуальными колебаниями от 3000,0 до 4500,0 г. Ранний неонатальный период протекал без осложнений.

Средний возраст обследованных беременных с гестозом составил 27,81 + 1,36 лет с индивидуальными колебаниями от 17 до 42 лет и достоверно не отличался от среднего возраста женщин с неосложнен-ным течением беременности ( р>0,05). Течение настоящей беременности осложнилось у 38 (28,79%) женщин токсикозом первой половины, у 20 (15,15%) - угрозой прерывания ее в ранние сроки и у 6 (4,55%) - гипертензией с первого триместра беременности.

У 48 (36,4%) из 132 беременных с гестозом отмечалась легкая форма, у 30 (22,7%) - среднетяжелая и у 54 (40,9%) - тяжелая. Степень тяжести гестоза устанавливали на основании балльной системы оценки гестозов, рекомендованной МЧ СССР в 1987 году, которая включает в себя не только общеклнническую оценку симптомов заболевания, но и длительность его течения, выраженность внутриутробной задержки развития плода и наличие фонового заболевания. Более чем у половины обследованных нами беременных со ереднетяжелыми и тяжелыми формами гестоза (48 (57.14%)) отмечалось длительное ( более 3 педель) его течение.

Беременность закончилась своевременными родами у 62 (46,97%) женщин с гестозом, преждевременные роды были у 44 ( 45,45%) пациенток. Роды через естественные родовые пути произошли у 56 (42,42%) женщин. Операция кесарева сечения была произведена у 76 ( 57,58%) беременных с гестозом. Основными показаниями к операции кесарева сечения были - нарастание степени тяжести плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода по данным допплерометрического исследования и КТГ N8 ), нарастание тяжести гестоза на фоне проводимой интенсивной терапии ( 31 ), критическое состояние плодово-плацентарного кровообращения ( 9), преэклампсня ( 18 ). В ряде наблюдений родоразрешение путем операции кесарева сечения производили по комплексу показаний. Досрочное родоразрешение отмечалось в 56 (42,42%) наблюдениях.

Всего родилось 129 живых детей; 2 плода погибли антенатально, 1 - ннтранатально. Трое новорожденных умерли в раннем неонаталь-ном периоде. Средняя масса, включая мертворожденных, составила в группе с легкой степенью тяжести гестоза 3355,0 + 255,33 г, со средней - 2815,33+ 408,76 г и с тяжелой - 2118,33 + 596,38 г. С признаками внутриутробной задержки развития плода (ВЗРП) родились 59 (45,74%) детей. Из 129 детей, родившихся живыми, ранний неонаталь-нын период протекал без осложнений у 54 (42,85%). 28 (21,71%) новорожденным в раннем неонатальном периоде проводилась интенсивная терапия. 36 (27,27%) детей переведены на второй этап выхаживания, 18 (14,29%) - в реанимационное отделение. Общие перинатальные потери составили 6 (4.55%).

Обследование беременных осуществляли с использованием об-щеклпнических и специальных методов исследования.

Эхографпческое и допплерометрическое исследования производили при помощи ультразвуковых диагностических приборов фирмы

ALORA (Япония) модели SSD- 630, снабженную трансвагинальным датчиком с частотой акустических колебаний 7,0-7,5 МГц н SSD - 2000 с блоком цветного доиилеровского картирования, "Ultramark-4" ( Великобритания). Доиплсромегрпческое исследование кровотока производили в артерии пуповины илода п ее терминальных ветвях ( артериях стволовых ворсин), маточных артериях и спиральных артериях. Нарушение маточно-нлацентарного и илодово-плацентарного кровотока оценивали согласно классификации, разработанной в лаборатории функциональной диагностики кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета ММА им. U.M. Сеченова (Стрижаков А.Н., 1989).

С целью исследования кровотока в спиральных артериях и терминальных ветвях артерии пуповины плода, были применены новые методики. до настоящего времени не описанные в отечественной литературе. с вычислением состолоднаст одического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР). Кровоток в спиральных артериях исследовали т олько с использованием цветного доиилеровского картирования по методике, описанной А. Rurjak и соавт. (1991, 1993). Для получения спектра кровотока пробный объем размером 2 мм устанавливали непосредственно на место обнаружения цветного допплеровского сигнала в гннозхо! енпой зоне вблизи базальной мембраны. Кровоток в терминальных ветвях артерии пуповины (артериях стволовых ворсин) исследовали по методике, описанной А. Rurjak и соавт. (1991) и S. Rolmenseh и соавт. (1994). При чтом обязательной являлась визуализация сосудов с помощью цветного доиилеровского картирования. Пробный обьем для получения кривых скоростей кровотока в терминальных ветвях apiepuii пуповины плода устанавливали непосредственно на место обнаружения цветши о доиилеровского сигнала в ра-дп\ ее до 2 см oi хорпа luioii мембраны. Усыновлено, чю спектр кро-

вотока в спиральных артериях и терминальных ветвях артерии пуповины имеет характерную для артериальных сосудов форму. При этом основными характеристиками кровотока в спиральных артериях являются относительно высокая скорость в диастолу, низкая сосудистая резистентность и низкая турбулентность. Спектр кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины отличали от спектра материнского кровотока по типичной форме кривой и частоте сердечных сокращений. Спектр кровотока в межворсинчатом пространстве, который начинает визуализироваться с 12-13 недель неосложненной беременности, отличается от спектра кровотока в спиральных артериях своим венозным характером и высокой турбулентностью на всем протяжении беременности.

Для комплексной оценки сосудистой резистентности в системе мать-плацента-плод при одновременном учете изменении кровотока в ее внутриплацентарном звене использовались плацентарный и, разработанный нами, внутриплацентарный коэффициенты.

Кардиотокографическое исследование проводили на приборе "8ошса1с1 РМ-7" по общепринятой методике с компьютерной обработкой кардиотокограмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1 В результате проведенных динамических допплерометрических исследований внутриплацентарнон гемодинамики обнаружено, что общей тенденцией в ее становлении на протяжении неосложненной беременности является постепенное значительное снижение сосудистого сопротивления, которое выражается в повышении диастолических скоростей кровотока и снижении значений СДО и ИР. Визуализация

кровотока в спиральных артериях была возможной с 6 недель нео-сложненной беременности, причем с ранних сроков он характеризуется низкой пульсацией и высокими днастолическнми скоростями. Снижение сосудистой резистентности в спиральных артериях обусловлено единой волной трофобластической миграции и превращением данных сосудов в воронкообразные маточно-плацентарные артерии, лишенные мышечного слоя (Ндогш Л. е1 а!., 1988; Лаишаих Е., 1990,1991) . В таблице 1 представлены средние численные значения СДО и ИР в маточных и спиральных артериях на протяжении неосложненной беременности, а динамика изменения значении СДО в маточных и спиральных артериях представлена на рис. 1. Наиболее выраженное снижение сосудистого сопротивления в маточных артериях происходит в сроки 12-13 недель и 20-22 недели неосложненной беременности (на 15,1% и 10,7% соответственно), а в спиральных артериях - в 13-14 недель гестации (на31,7%), что отражает завершение процесса инвазии трофобласта.

Рис. 1. Динамика изменения СДО в маточных артериях и спиральных артериях на протяжении неосложненной

Таблица 1. Численные значения индексов сосудистой резистентности в маточных и спиральных артериях на протяжении неослозкненпой беременности (М±БП).

срок Маточные артерии Спиральные артерии

беременности

СДО ИР СДО ИР

до 8 недель 2,53 + 0,15 0,60 +0,02 2,24 + 0,22* 0,55 + 0,06*

(п= 34) - -

8-11 недель 2,53 + 0,18 0,60 + 0,03 2.08 + 0,22* 0,51+ 0,06*

(п= 34) р>0,05 р<(),01

12-15 недель 2,24 + 0.23 0,55 + 0,05 1,61+ 0.16* 0,38 + 0.03*

(п=34) р<0,01 р<0,001

16-19 недель 2,18 + 0,17 0,53 + 0,03 1,53 + 0,14* 0,35 + 0,03*

(п=34) р<0,05 р<0,01

20-23 недели 1,96 + 0.22 0,49 + 0,04 1,53 + 0,15* 0,35 ±0,03*

(п=34) р<0,01 р>0,05

24-27 недель 1,93 + 0,18 0,48 + 0,03 1,53 +0,20* 0,35 + 0,05*

(и=34) р>0,05 р>0.05

28-31 неделя 1,88 + 0,12 0,47 + 0,02 1,53 + 0,20* 0,35 + 0.05*

(п=34) р<0,02 р>0,05

32-35 недель 1,85 +0,15 0,46 + 0.03 1,53 ±0.17* 0,35 ±0,04*

(п=34) р>0,05 р>0,05

36-41 неделя 1,82 + 0,18 0,45 ±0,04 1,50 ±0,16* 0,33 ±0.04*

(11=34) р>0,05 р>0,05

Примечание: р - достоверность разницы при сравнении в последовательных группах в зависимости от срока беременности;

* - достоверность разницы параметров кровотока в маточных ар-юрнях и спиральных артериях.

Таким образом, снижение сопротивления в спиральных артериях наблюдается значительно раньше (на 3-4 недели), чем в основном стволе маточной артерии.

Как показали проведенные нами допплерометрические исследования, визуализация конечной диастолической скорости кровотока в артерии пуповины плода во всех наблюдениях возможна уже в 15-16 недель беременности, й в эти же сроки становится возможной также постоянная регистрация кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины. Основную роль в снижении сопротивления кровотоку в системе пуповинной циркуляции, по-видимому, играют анатомические изменения васкуляризации ворсин, характеризующееся прогрессивным увеличением числа ворсин и их сосудов на единицу площади поверхности плаценты. Следует отмстить, что появление конечно-диастолического кровотока в артерии пуповины совпадает по времени (14-15 недель) со значительным повышением систолического пика скорости кровотока в маточных артериях и' наличием постоянного межворсинчатого кровотока. Как показали наши исследования, регистрация кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины становится возможной с момента окончания анатомического формирования плаценты (12-14 нед) и васкуляризации третичных ворсин хориона, а его постоянная регистрация и появление диастолического компонента кровотока относятся к 15 неделе неосложненной беременности. Учитывая, что на протяжении с 12 по 15 неделю неосложненной беременности происходят принципиальные изменения внутриплацентарной гемодинамики (значительное снижение сосудистого сопротивления в спиральных артериях, начало регистрации межворсинчатого кровотока и кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины), этот период времени можно рассматривать как "критический" для становления системы маточно-плацентарно-плодовой циркуляции.

Изменения численных значений СДО и ИР в артерии пуповины и ее терминальных ветвях представлены в таблице 2.

Таблица 2. Численные значения индексов сосудистой резистентности в артерии пуповины плода и ее терминальных ветвях на протяжении неосложненной беременности ( М+БО).

срок беременности Артерия пуповины Терминальные ветви АП

СДО ИР СДО ИР

до 8 недель 0 1 0 1

(п=34)

8-11 недель 0 1 0 1

(п=34)

12-15 недель 7,52 + 0,31 0,87 + 0,08 4,56 + 0,18* 0,79 + 0,04*

(п=34) р<0,01 рс 0,01

16-19 недель 5,07 + 0,22 0,81+ 0,06 2,59 + 0,22* 0,61+ 0,05*

(п=34) р<0,01 р<0,01

20-23 недели 3,69 + 0,21 0,72 + 0,05 2,27 + 0,13* 0,56 + 0,02*

(п=34) р<0,01 р<0,01

24-27 недель 3,40 + 0,19 0,70 + 0,06 2,21+ 0,16* 0,55 + 0,03*

(п=34) р<0,05 р>0,05

28-31 неделя 2,77 + 0,20 0,63 + 0,08 1,88 + 0,14* 0,47 + 0,03*

(п=34) р<0,01 р<0,01

32-35 недель 2,52 + 0,15 0,58 + 0,05 1,88 + 0,19* 0,47 + 0,04*

(п=34) р<0,05 р>0,05

36-41 неделя 2,32 + 0,12 0,56 + 0,04 1,97 + 0,08* 0,49 + 0,02*

(п=34) р<0,02 р<0,05

Примечание: р - достоверность разницы при сравнении в последовательных группах в зависимости от срока беременности.

* - достоверность разницы при сравнении показателей кровотока в артерии пуповины и ее терминальных ветвях.

Как видно из таблицы 2 наиболее выраженные изменения параметров кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины отмечаются в сроки 20-22 недели беременности (на 52,8%), а в ее основном стволе - в 24-26 нед (на 30%). Полностью завершается снижение сосу-

диетой резистентности в артерии пуповины к 32 неделе, а в се терминальных ветвях - к 26 неделе. В доношенном сроке беременостн в терминальных ветвях артерии пуповины наблюдалось некоторое повышение сосудистого сопротивления (на 4%), что обусловлено появлением инволютивно-дистрофических процессов в плаценте. Согласно данным Г.М. Савельевой и соавт. (1991) количество ворсин с дистрофическими изменениями достигает 3% при доношенной беременности. Эти изменения не оказывают влияния на сосудистое сопротивление в артерии пуповины.

При анализе динамики значений плацентарного и внутриплацен-тарного коэффициентов нами было установлено, что-максимальное повышение внутринлацентарного коэффициента наблюдается в сроки до 20 недели неосложненной беременности (на 85,3%), а плацентарного - к 28-30 неделе (на 115,9%), а некоторое повышение плацентарной резистентности в доношенных сроках отражает только внутриплацен-тарный коэффициент. Полученные нами данные свидетельству ю г о том, что интегральным показателем плацентарной резистентности является только внутриплацентарный коэффициент.

В ходе проведенных исследований нами установлены однонаправленные и взаимосвязанные изменения гемодинамики в бассейнах маточных артерий и артерии пуповины плода. Как видно из диаграммы (рнс.2) суммарное снижение сосудистой резистентности в артерии пуповины плода на протяжении неосложненной беременности составляет 90,1%, а в её терминальных ветвях - 83,4%. В основном стволе маточной артерии суммарное снижение сосудистого сопротивления составило 35,1%, а в спиральных артериях - 50,5%.

Рис. 2. Степень выраженности снижения сосудистого сопротивления в системе мать-плацвнта-плод в '/.

терминальные ветви АЛ

артерия пуповины

спиральные артерии

маточные артерии

5

Ш

тг:5о;т

35,08'/

V

Р

/

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Рис. 3. Выраженность нарушений внутриппацентарного кровотока в зависимости от степени тяжести гестоза

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90

%

□ СпА

Таким образом, на основании анализа суммарного снижения сосудистого сопротивления в изучаемых бассейнах была показана первичность изменения гемодинамических параметров во внутриплацентар-ных сосудах по отношению к основным стволам артерии пуповины и маточных артерий, и большая сопряженность результатов допплеро-метрии в спиральных артериях и терминальных ветвях артерии пуповины с морфогенезом плаценты, что согласуется с данными Kuijak А. и соавт. (1990), а также Б.С. Демидова (1993).

Особого внимания заслуживают данные изучения внутриплацен-тарной гемодинамики при гестозах. Следует подчеркнуть, что согласно современным представлениям ведущими звеньями патогенеза ге-стоза являются генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода (Репина М.А., 1988; Серов В.Н. и соавт., 1990; Шалина Р.И., 1990). В свою очередь они приводят к нарушению опока крови из плаценты, недостаточному поступлению крови в межворсинчатое пространство в результате периферического спазма, атероматоза и тромбоза сосудов и аналогичными изменениями плодово-плацентарного кровотока (Савельева Г.М. и соавт., 1991; Бунин А.Т., 1993). Эти изменения приводят к существенному нарушению маточно-плаценгарной гемоцнркуляции, что является главной причиной плацентарной недостаточности при гестозе.

При динамическом допплерометрическом исследовании кровотока в бассейнах маточных артерий и артерии пуповины нами выявлено значительное повышение сосудистой резистентности в их внутрнгша-центарном звене, имеющее непосредственную связь со степенью тяжести гестоза, выраженностью плацентарной недостаточности и неблагоприятными перинатальными исходами. На допплерограммах это проявлялось снижением диастолического компонента кровотока и

увеличением индексов сосудистой резистентности. При этом нарушения кровотока в спиральных артериях отмечались у беременных при всех степенях тяжести гестоза. В 31,8% всех наблюдений при нормальных показателях кровотока в основном стволе маточной артерии нами были выявлены нарушения кровотока в спиральных. Максимальное повышение индексов сосудистого сопротивления в спиральных артериях наблюдается при двустороннем нарушении кровотока в маточных артериях. Полученные нами данные подтверждают первичность нарушения кровотока в спиральных артериях при гестозах различной степени тяжести по отношению к маточным артериям и артерии пуповины с ее ветвями. Результаты нашего исследования полностью согласуются с ранее полученным морфологическим обоснованием нарушений кровотока в маточных артериях (Стрижакова М.А., 1992; Gerretsen G. et al„ 1983; Hustin I. et al„ 1983). Значения СДО и ИР в спиральных артериях при гестозах различной степени тяжести в зависимости от срока беременности представлены в таблице 3.

Повышение сосудистого сопротивления в маточных и спиральных артериях коррелирует со степенью тяжести гестоза. Так, при легких формах гестоза сосудистая резистентность в маточных артериях повышается на 19,5%, в спиральных - на 12,3%, при среднетяжелых формах - на 27,1% и 15,5%, при тяжелых формах заболевания отмечается максимальное воз растание сосудистого сопротивления - на 41,8% и 22,6% соответственно. Как было показано I.M. Foidart и соавт. (1984), поражения маточно-плацентарных артерий приводят в свою очередь к уменьшению кровоснабжения плаценты и последующей ишемии ворсинок. Многие авторы указывают на значительное уменьшение поверхности неизмененных концевых ворсин, снижение их васкуляриза-ции при гестозах (Федорова М.В., 1986; Савельева Г.М., 1991; Giles .В. et al.. 1985. 1993).

Таблица 3. Значения СДО и ИР в спиральных артериях при гестозахразличной степени тяжести в зависимости от срока беременности (М+Бй). .

срок- беременности легкие формы гестоза (п=48) среднетяжелые формы гестоза (п=30) тяжелые формы гестоза (п=54)

СДО ИР

СДО ИР СДО ИР

20-23 нед 1,71+0,12* 0,42+0,03* (п=7)

24-27 нед 1.72+ 0,10* 0,42+0,04* 1,73+0,12* 0,42+0,03* 1,82+0,10* 0,45+0,03*

(п=8) (п=5) (п=б)

28-31 нед 1,70+0,14* 0,41+0,05* 1,75+0,12* 0,43+0,04* 1,90+0,14* 0,46+0,04*

(п=6) (п=8) (п=16)

32-35 нед 1,70+0,12* 0,41+ 0,04* 1,76+0,10* 0,44+0,03* 1,92+0,10* 0,47+0,03*

(п=10) (п=И) (п=18)

36-41 нед 1,73+ 0,10* 0,42+ 0,04* 1,79+0,14* 0,44+0,04* 1,82+0,08* 0,45+ 0,02*

(п=24) (п=6) (п=7)

Примечание: * - достоверность разницы при сравнении полученных результатов с данными при неосложненной беременности.

При анализе изменений кровотока в бассейне артерии пуповины нами были выявлены также характерные особенности и последовательность его нарушений. На допплерограммйх повышение сосудистого сопротивления в артерии пуповины и ее терминальных ветвях проявляется снижением диастолического компонента вплоть до появления нулевых или ретроградных значений. Обращает на себя внимание тот факт, что сосудистая резистентность в артерии пуповины повышается при гестозах в среднем на 3-4 недеш! позже, чем в маточных артериях. Повышение сосудистого сопротивления в плодово-плацентарном звене гемодинамики единой функциональной системы мать-плацента-плод наблюдалось только при среднетяжелых и тяжелых формах ге-стоза при наличии выраженной клинической картины данного осложнения беременности, что свидетельствует о субкомпенснрованном состоянии фетоплацентарной системы. Численные значения СДО и ИР в терминальных ветвях артерии пуповины при различных степенях тяжести гестоза в зависимости от срока беременности представлены в таблице 4. Следует отметить, что достоверное повышение сосудистого сопротивления в терминальных ветвях артерии пуповины происходит, начиная с 24-26 недели беременности, что в среднем на 2-3 недели ранее, чем в артерии пуповины. При анализе возрастания сосудистой резистентности при различных степенях тяжести гестоза отмечено, что максимальное ее повышение и в артерии пуповины и ее термн наль-ных ветвях наблюдаются при тяжелых формах гестоза (41,4% и 30,7% соответственно). При более легких формах гестоза повышение сосудистой резистентности выражено в меньшей степени. В 9 наблюдениях с нулевым или ретроградным днастолическнм компонентом кровотока в артерии пуповины в 100% была возможна регистрация кровотока в ее терминальных ветвях.

Таблица 4. Значения СДО и ИР в терминальных ветвях артерии пуповины плода при гестозах различной степени в зависимости от срока беременности (М+ББ).

срок беременности легкие формы гестоза (п=48) среднетяжелые формы гестоза (п=30) тяжелые формы гестоза (п=54)

СДО ИР

СДО ИР СДО ИР

20-23 нед - - 2,35+0,16 0,57+0,05 (п=7)

24-27 нед 2,48+ 0,17 0,58+0,06 2,62+0,10* 0,62+0,03* 2,64+0,13* 0,62+0,03*

(п=8) (п=5) (п—6)

28-31 нед 2,16+0,21 0,54+0,08 2,67+0,15* 0,64+ 0,04* 2,88+0,13* 0,66+0,05*

(п=6) (п=8) (п—16)

32-35 нед 1,88+_0,12 0,48+ 0,03 2,56+ 0,10* 0,61+ 0,03* 2,61+0,12* 0,62+0,04*

(п=10) (п=11) (п=18)

36-41 нед 1,98+0,13 0,49+0,04 2,48+0,14* 0,58+ 0,04* 2,14+0,14 0,53+0,04

(п-24) (п=6) (п=7)

Примечание: * - достоверность разницы при сравнении полученных результатов с данными при пеосло-женннон беременности.

При этом кривые скорости кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины также характеризовались отсутствием диастоличе-ского компонента кровотока, но ретроградное его направление не отмечалось ни в одном наблюдении. Следует особо подчеркнуть, что *

нулевые значения диастолического компонента кровотока в терминальных ветвях регистрировались в среднем на 3-5 дней раньше, чем в самой артерии пуповины, что дает возможность более ранней диагностики декомпенсированной плацентарной недостаточности.

Из диаграммы (рнс.З), на которой представлена выявленная нами зависимость между степенью тяжести гестоза и выраженностью нарушений внутриплацентарной гемодинамики видно, что при среднетя-желых и тяжелых формах гестоза преобладают нарушения кровотока как в спиральных артериях, так и в артерии пуповины ( в 76,7% и 83,3% соответственно).

На основании полученных результатов допплерометрического исследования внутриплацентарного кровотока с учетом особенностей течения беременности и исхода родов нами предлагается классификация его нарушений при гестозе как дополнение уже существующей, позволяющая более дифференцировано подходить к каждому клиническому наблюдению.

I степень- нарушение кровотока только в спиральных артериях;

II степень - нарушение кровотока как в спиральных артериях, так и в терминальных ветвях артерии пуповины;

III степень - нулевые значения диастолического компонента кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины при нарушениях кровотка в спиральных артериях (критическое состояние внутриплацентарной циркуляции).

При I степени нарушений внутриплацентарного кровотока среди клинических симптомов заболевания преобладают отечный синдром,

и его сочетание с протеинурией или гипертензией. Классическая триада Цангемейстера отмечается только в 7% наблюдений. При сочетан-ных нарушениях преобладают гипертензивные формы заболевания, триада симптомов диагностировалась уже у 21% женщин. При так называемом "критическом" состоянии внутриплацентарной гемодинамики среди клинических проявлений заболевания преобладает классическая триада симптомов (67% наблюдений).

При анализе течения гестоза в зависимости от диагностируемых нарушении внутриплацентарной циркуляции нами было выявлено следующее (рис.4).

При нарушениях кровотока в спиральных артериях длительноте-кущие формы гестоза отмечались только в 10,5% наблюдений, в то время как при сочетанных нарушениях - в 5,7 раза чаще, а при критическом состоянии внутриплацентарной гемодинамики - в 100% на-

Рис. 4. Особенности течения гестоза в зависимости от нарушений внутриплацентарного кровотока

100 80 60

2!

блюдений. Начало заболевания до 28 нед отмечалось преимущественно при II и III степени нарушений внутрнплацентарного кровотока. Нарастание степени тяжести гестоза отмечалось в основном при соче-танных нарушениях внутриплацентарной гемодинамики и при се критическом состоянии. И только в этих случаях наблюдалось развитие преэклампсни ( 22,7% и 33,3% соответственно).

Рис. 5. Частота плацентарной недостаточности и неблагоприятных исходов для плода в зависимости от _нарушений внутригшацентарного кровотока_

ВЗРП Оценка Перинат

<7 б потери

При комплексном анализе состояния фетоплацентарной системы при гестозе и исхода беременности и родов для плода при различной степени нарушении внутриплацентарной гемодинамики нами было выявлено, что (рис.5) основные клинические симптомы плацентарной недостаточности - внутриутробная задержка роста и хроническая гипоксия плода в 100% наблюдений диагностируются при III степени нарушений, причем достигают преимущественно тяжелых форм, при

сочетанных нарушениях - несколько реже, а при нарушениях кровотока только в спиральных артериях - они отмечаются лишь в небольшом проценте наблюдений, при этом преобладают незначительное отставание плода в росте и начальные признаки гипоксии. Оценку при рождении менее 7 баллов на 1 минуте жизни получили 67% новорожденных при критическом состоянии внутриплацентарного кровотока, и только 5% при нарушениях кровотока в спиральных артериях. Интенсивную терапию в раннем неонаталыюм периоде потребовалось проводить преимущественно новорожденным при II и III степени нарушений внутриплацентарной циркуляции. Перинатальные потери при этих нарушениях соответственно составили 6,1% и 22,3%. Досрочно былн родоразрешены все женщины с критическим состоянием внутриплацентарной гемодинамики и 60,6% женщин с сочетанным ее нарушением, причем кесарево сечение по нарастанию степени тяжести гестоза проведено соответственно в 59% и 66,7% наблюдений.

В заключение следует отметить, что в системе маточно-плацентарно-плодовой циркуляции происходят сложные и последовательные гестационные процессы, являющиеся компенсаторно-приспособительными реакциями материнского организма и растущего эмбриона и плода. Знание и ппннминие закономерностей И взаимосвязи изменения гемодинамики в системе мать-плацента-плод, включая и ее внутриплацентарное звено, и комплексный диагностический подход обеспечит объективную оценку каждого клинического наблюдения и будет способствовать прогнозу исхода беременности и родов как для матери, так и для плода, а значит и решению главной задачи акушерства - снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексная допплерометрическая оценка кровотока в единой системе мать-плацента-плод с использованием цветного допплеров-ского картирования позволяет изучить закономерности становления и развития внутриплацентарного кровообращения на протяжении неосложненной беременности.

2. Состояние внутриплацентарного кровообращения при неосложненной беременности характеризуется прогрессивным снижением сосудистой резистентности, отражающим основные чтапы морфогенеза плаценты. Наибольшее снижение сосудистого сопротивления в спиральных артериях выражено в сроки 16-18 недель, а в терминальных ветвях артерии пуповины - в 26-27 недель.

3. Диагностическими признаками нарушения внутриплацентарной гемодинамики при гестозе следует считать повышение численных значений СДО в спиральных артериях после 16 нед более 1,85, ИР -более 0,46, а также повышение численных значений СДО в терминальных ветвях артерии пуповины после 28 нед беременности более 2,2, ИР - более 0,55.

4. При легких формах гестоза преобладают нарушения кровотока в спиральных артериях, сочетанные нарушения встречаются только в 14,6% наблюдений. По мере нарастания тяжести заболевания и выраженности плацентарной недостаточности отмечаются преимущественно сочетанные нарушения внутриплацентарной гемодинамики (до 83,3% наблюдений при тяжелых формах гестоза) вплоть до ее "критического состояния", что отражает чтапность вовлечения в патологический процесс при гестозе сосудов микроцпркуляторного русла плаценты.

5. При нарушениях кровотока как п спиральных артериях, так и в терминальных ветвях артерии пуповины частота внутриутробной задержки роста плода возрастает в 5,3 раза, хронической гипоксии плода - в 4,7 раза, чем при изолированных нарушениях кровотока в спиральных артериях; перинатальные потерн сотавляют 6,06%. При "критическом" состоянии внутриплацентарного кровотока внутриутробная задержка рост а и хроническая гипоксия плода отмечаются в 100% наблюдений, а перинатальная смертность достигает 22,22%. Преэклампсня в 93,2% наблюдается при сочетанных нарушениях внутриплацентарного кровотока п его "критическом" состоянии.

6. Разработанная нами классификация нарушений внутришшцентар-ной гемодинамики при гестоза.х позволяет прогнозировать его развитие с 16 недель беременности, что на 3-4 недели раньше, чем при использовании друг их методов. В 100% наблюдений возможна более объективная оценка состояния гемодинамики в системе мать-плапента-пгюд, что особенно важно для прогнозирования течения и исхода беременности и родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Для объективной опенки состояния кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных ¡руппы высокого перинатального риска необходимо проводить комплексное допгшерометрическое исследование внутриплацентарнон гемодинамики (показателей кровотока в спиральных артериях и терминальных ветвях артерии пуповины плода) начиная с 16 недель гестацип, что позволит осуществлять более раннюю дна! ностику гестоза.

2. Установленные нами показатели сосудистой резистентности в спиральных артериях и артерии пуповины на протяжении пеосло-

жениой беременности могут быть использованы в качестве нормативных.

3. Обнаружение нарушений кровотока только в спиральных apiepimx (I степень нарушении внугрпплацеитарпо1 о кровотока) свидетельствует о наличии компенсированной формы плацентарной недостаточности, при этом необходимым является динамический допплеро-метрнческий контроль не реже 1 раза п 10-14 дней. Обязательным является учет клинического течения ierro ta, темпов роста плода и наличия признаков хронической ei о i нпокспи.

4. Беременных с сочетанными нарушениями внутриплацснтарной гемодинамики, особенно резниситными к проводимой терапии следует относить к группе высокого риска но нарастанию степени тяжести гсстоза и плацентарной недостаточности.

5. Сочетанные нарушения кровотока в спиральных артериях и терминальных ветвях артерии пуповины (II степень нарушений внутри-плацентарного кровотока) свидетельствуе! о субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности, доинлсромсгрическнн контроль при этом должен осуществляться не реже 1 раза в 3-5 диен на фоне проводимой терапии (включая и инфузионпую). При ухудшении допплерометричсских показателей, нарастании клинической картины гестоза и ухудшении состояния плода оправдано досрочное родоразрешение пу тем операпин кесарево сечение.

6. Появление нулевых значений диасюличесого компонента кровотока CIH степень нарушений) является показателем декомненсиропан-ной формы плацентарной недоекмочпоап. Наличие "критического" состояния внутриичанеитарного кровоюка. особенно сочетающееся с выраженной iinvipm ipoónoit задержкой роста плода и хронической ei о гипоксией до появления пулевою или рст-

роградного диастолического кровотока в артерии пуповины следует считать крайне неблагоприятным прогностическим признаком, требующим решения вопроса о досрочном родоразрешешш путем операции кесарева сечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Становление и развитие внутриплацентарного кровообращения при физиологической беременности. - "Акушерство и гинекология", 1996, N2, с.16-21. (Соавт. А.Н. Стрижаков, Л.Г. Ковалева).

2. Допплерометрнческое исследование внутриплацентарного кровотока при неосложненной беременности. - В кн. "Сборник научных трудов в честь 60-летия кафедры акушерства п гинекологии N1 Башкирского государственного медицинского института",- Уфа, 1995. - с. 1214. (Соавт. A.M. Стрижаков, JI.Г. Ковалева, З.М. Мусаев).

3. Клиническое значение исследования внутриплацентарного кровотока у беременных с гестозом. - В кн. "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии". - Москва-Сургут, 1996. - с. 66-73. (Соавт. А.Н. Стрижаков).

4. Doppler study of intraplacental blood flow in uncomplicated pregnancy. - В кн. "Book of Abstracts" (International Congress of Obstetrics and Gynecology, Monaco, 11-14 May, 1995. - P.65. (Соавт. А.Н. Стрижаков, Л.Г. Ковалева, Л.С. Храмова).

5. Blood flow circulation in spiral arteries and terminal branches of umbilical artery in cases of gestose.- В кн. "Book of Abstracts" (11th Congress of Europian assotiation of gynecologists and obstetricans, Budapest, Hungary, 19-22 June 1996. - P.127. (Соавт. А.Н. Стрижаков, lî.H. Коваль, Т.Ф. Тимохина).