Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое значение исследования молекул средней массы и продуктов деградации фибрина/фибриногена у больных ревматоидным артритом

и, о

,, 0 г1 На правах рукописи

- - поп 1929 /М^

ррс С^ЙС-СЙЯ САИДОВ ЁР УМАРОВИЧ Г0С1¡1 ^-ч.Т¿¿И:|.АЛ , БЙБЛЛ'ОГСЕКА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛЕКУЛ СРЕДНЕЙ МАССЫ И ПРОДУКТОВ ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА/ФИБРИНОГЕНА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДУШАНБЕ-1999 г.

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибн Сино

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии факультета последипломного профессионального образования Оренбургской государственной медицинской академии Н.К. Ёров

Ведущая организация:

Казахский государственный медицинский университет им. С.Д. Ас-фендиярова

на заседании диссертационного совета Д 085.01.01 в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибн Сино (734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского госмедуниверситета им. Абуали ибн Сино.

Автореферат разослан « _ 1999 г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор У.Р. Расулов доктор медицинских наук Д.К. Кадырова

Защита диссертации состоится «<3(9 » О1999 г. в

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л .А. БАБАЕВА

Актуальность проблемы. Последние годы в сложном патогенезе ревматоидного артрита (РА), наряду с ведущей ролью Т-зависимого иммунного ответа, в котором участвуют активированные неизвестным этиологическим агентом Т-лимфоциты СД - 4+ и моноциты [В.А. Насонова и соавт., 1997; G.S. Panavi et. al., 1992], определенную роль придают моноцитмакрофагальным клеткам, синтезирующих цитокины, с провоспалительной активностью [F.M. Brennan et.al., 1992; М.Р. Vincenti et.al., 1994] и автономные неиммунные механизмы, напоминающие опухоле-подобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции суставного хряща [W.I. Koopman et.al., 1993; N.J. Zvaifler et.al., 1994]. Цитокины индуцируют развитие синовита, стимулируют продукцию фактора роста фибробластов и медиаторов воспаления (ПГЕг), вызывают деградацию нейтрофилов с резким повышением процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), активацию ангиогенеза, фибринолиза и коагуляционного каскада, ферментных систем разрушающих хрящ и системы комплемента! В.А. Насонова и соавт., 1997; М.Р. Vincenti et.al., 1994; D.E. Wooley et.al., 1995].

Активное участие в ревматоидном процессе большого количества биологически активных субстанций и опухолеподоб-ный рост синовиальной ткани, в конечном этапе приводят к интенсификации и хронизации воспалительного процесса, к прогрессирующему повреждению тканей, нарушению функции различных органов и систем с глубокими изменениями гомеостаза.

Предполагается, что в тяжелых случаях РА развивается эн-дотоксемия и активация фибринолиза [JI.T. Пяй и соавт., 1983; Г.Н. Дранник и соавт., 1987; И.Н. Бокарев, 1989; P.M. Балабанова и соавт., 1991; А.Н. Бажанов и соавт., 1995; D. Wallace et.al., 1982] с увеличением в крови и других биологических жидкостях концентрации молекул средней массы (МСМ) и продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ). Однако, несмотря на чрезвычайную важность проблемы с теоретической и практической точек зрения, имеющиеся сообщения в литературе носят весьма фрагментарный характер, не лишены субъективизма и гипотетичности. Подавляющее большинство этих исследований проведены без учета клинико-анатомических форм заболевания, серопринадлежности, степени активности и стадии процесса, что не позволяют однозначно решить вопрос о роли и месте МСМ и ПДФ в сложном патогенезе РА и о механизмах изменений этих показателей гомеостаза при ревматоидном процессе. Комплексное исследование содержания МСМ и ПДФ в крови и синовиальной жидкости больных РА, а также в крови и синовиальной жидкости больных болезнью Бехтерева (ББ). подагрой и первичным деформирующим остеоартрозом

(ДОА} с явлениями вторичного реактивного синовита, в доступной нам литературе, мы не встретили. Практически не описан патогенез развития и клинико-лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) при РА.

С другой стороны, лечение РА - одна из актуальных и сложных задач ревматологии.

Последние годы в лечении РА, наряду с традиционным применением лекарственных препаратов, важное место заняли методы эфферентной терапии в частности гемосорбции (ГС) [Е.В. Сюнкова, 1990; P.M. Балабанова, 1991; А.И. Мартинов и соавт., 1992; Ю.А. Олюнин и соавт., 1992 ; А.Н. Бажанов и со-авт., 1995; С.К. Соловьев., 1994, 1997]. Анализ работ, опубликованных за последние 10-15 лет показал, что, несмотря на явную клиническую эффективность ГС, многие проблемы лечебного применения этого метода при РА остаются неизученными или же освещены не в полном объеме, находясь на поисковом уровне. Большинство вопросов, касающихся показаний, противопоказаний, изыскания объективных критериев её эффективности, до сих пор не получили окончательного разрешения.

Целью настоящей работы явилось комплексное исследование содержания МСМ и ПДФ в крови и синовиальной жидкости больных РА (до и после ГС) в сравнении с больными, страдающими болезнью Бехтерева, подагрой и первичным ДОА с явлениями вторичного синовита для выявления особенностей изменений наблюдаемых в этих сферах, установления их роли и значимости в патогенезе заболевания и изучения клинико-лабораторной эффективности ГС при тяжелых формах РА.

Основными задачами исследования явились:

1. Изучить общие закономерности изменений концентрации МСМ и ПДФ в крови и синовиальной жидкости больных РА в целом и отличительные их особенности в зависимости от клинических форм заболевания, серопринадлежности, степени активности и стадии процесса.

2.Установить взаимосвязь показателей МСМ и ПДФ со степенью воспалительной активности (общей и местной).

3.Путем динамического наблюдения за показателями МСМ и ПДФ у больных РА в процессе гемосорбционной терапии, определить значимость выявленных изменений для оценки эффективности лечения.

4.Выяснить реальную возможность развития СЭИ у больных РА, изучить особенности течения, клинической и лабораторной диагностики.

5.Сопоставить результаты проведенных исследований у больных РА с аналогичными данными в группах сравнения (болезнь Бехтерева, подагра, ДОА) с целью установления сходных и отличительных особенностей этих сдвигов у больных РА.

Научная новизна. Впервые дана подробная, обобщающая и дифференцированная характеристика изменений показателей МСМ и ПДФ в крови и синовиальной жидкости больных РА в зависимости от клинических форм заболевания, серопринад-лежности, степени общей и местной активности и стадии процесса.

Впервые клинически и лабораторно доказана возможность развития СЭИ у больных РА.

Показана тесная взаимосвязь изменений показателей МСМ и ПДФ с выраженностью ревматоидного воспаления, что позволило обсудить значимость этих изменений в патогенезе РА; установлены некоторые аспекты механизмов взаимосвязанного увеличения концентрации МСМ и ПДФ.

Выявлена прямая взаимосвязь изменений показателей МСМ и ПДФ, позволяющая предположить развитие СЭИ при тяжелых формах РА.

Установлено, что у больных РА на фоне гемосорбционной терапии происходит характерное уменьшение концентрации МСМ и ПДФ, коррелирующие с реституцией клинико-лабораторных показателей воспалительной активности, что позволило определить значимость выявленных изменений для оценки эффективности гемосорбционной терапии. В связи с этим исследование данных показателей целесообразно при решении вопроса о подключении ГС к комплексной терапии РА. .

Показано, что при болезни Бехтерева и подагрическом артрите выявленное увеличение МСМ и ПДФ в крови отражает остроту-и выраженность как общей, так и местной воспалительной реакции и эти сдвиги занимают промежуточное положение между больными РА с I и II степенью воспалительной активности.

У больных первичным ДОА с явлениями вторичного реактивного синовита показатели МСМ и ПДФ в крови существенно не отличались от данных контрольной группы.

Практическая ценность работы:

1.Показатели концентрации МСМ и ПДФ могут служить дополнительными критериями для определения степени общей и местной активности воспалительного процесса при РА, болезни Бехтерева и подагрическом артрите.

2.Исследование содержания МСМ и ПДФ позволяет своевременно диагностировать у больных РА СЭИ, поскольку клинические его проявления часто скудны или вообще отсутствуют.

3.Наличие СЭИ у больных РА является прямым показанием к назначению в комплексном лечении этого заболевания эфферентных методов терапии, в частности ГС.

4.По изменению показателей МСМ и ПДФ можно судить об эффективности гемосорбционной терапии.

Основные положения выносимые на защиту:

1.Роль и значение изменений концентрации МСМ и ПДФ у больных РА в механизме развития и прогрессирования болезни.

2.Развитие СЭИ у больных РА.

3.Значение изменений показателей МСМ и ПДФ в оценке эффективности гемосорбционной терапии.

4.Особенности изменений показателей МСМ и ПДФ у больных болезнью Бехтерева, подагрой и ДОА.

Апробация работы и научные публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на годичных научных конференциях Таджикского госмедуниверситета (Душанбе 1991, 1996), на I конгрессе работников здравоохранения Республики Таджикистан (Душанбе 1997), на IV научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе 1998). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Внедрение в практику. Основные положения и материалы диссертации внедрены в практику обследования больных в клинике пропедевтики внутренних болезней ТГМУ им. Абуали ибн Сино. Методы исследования концентрации МСМ и ПДФ и тактика комплексной терапии тяжелых форм РА с применением ге-мосорбции широко используются в ревматологическом отделении ГКБ №5 г. Душанбе. Результаты исследований используются в учебном процессе при чтении лекций, на семинарских занятиях клиническим ординаторам кафедры пропедевтики внутренних болезней ТГМУ им. Абуали ибн Сино.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Последний включает 175 литературных источника, в т.ч. 120 отечественных и 55 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 7 рисунками и 12 клиническими наблюдениями.

Содержание работы Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов количественного исследования концентрации МСМ и ПДФ в крови и синовиальной жидкости (до и после гемосорбции) у 115 больных достоверным серопозитивным и 17 - достоверным сероне-гативным РА (основная группа), 15 - больных болезнью Бехтерева, 20 - подагрой и 18 - первичным ДОА с явлениями вторичного реактивного синовита (группы сравнения), 40 доноров (контрольная группа).

В основной группе отмечалось преобладание женщин (95)и лиц трудоспособного возраста - возраст 120 пациентов был в пределах от 18 до 50 лет. Все больные РА на догоспитальном этапе получали комплексную медикаментозную терапию и физиотерапевтическое лечение без заметного положительного эффекта. 18 больных получали поддерживающие дозы преднизо-лона 10-15 мг/сут. Диагностика РА произведена в соответствии с пересмотренными в 1987 г. критериями Американской ассоциации ревматологов.

Из 132 больных основной группы ревматоидный моноартрит диагностирован у 1, олигоартрит - у 20, полиартрит - у 89 и РА с системными проявлениями - у 22 больных. Быстро прогрессирующий характер течения РА установлен у 30 и медленно прогрессирующий - у 102 больных. С I степенью воспалительной активности было 49, со II - 50 й с III - 33 больных. По данным ренгено - (Ro) - графии суставов I стадия заболевания выявлена у 35, II - у 40, III - у 49 и IV - у 8 больных. Функциональная недостаточность (ФН) I, II, и III обнаружена соответственно у 80, 48 и 4 обследованных.

Из 22 больных РА с системными проявлениями у 19 человек установлено поражение ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), у 1 - миокардит и у 2 - поражение почек.

Диагностика системных (экстраартикулярных) проявлений РА основывалась на тщательном изучении клинической картины, данных инструментальных и лабораторных методов иссле-. дования в соответствии с общепринятыми критериями [В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1989].

Принадлежность заболевания к серопозитивному или серо-негативному вариантам устанавливалась по реакции латекс-агглютинации. Степень активности РА определяли по критериям, предложенным рабочей группой ревматологов [В.Отто и соавт., 1975] с учетом количественной оценки критерий Ritchie и функционального теста Lee. Ro - логические стадии РА определяли по Штейнброкеру.

У 18 больных с достоверным серопозитивным (16) и сероне-гативным (2) РА (женщин -13, мужчин - 5) была применена ГС как компонент комплексной терапии. Возраст обследованных колебался от 20 до 58 лет (до 40 лет 14 больных; старше 40 - 4). Ревматоидный олигоартрит установлен - у 4, полиартрит - у 11 и РА с системными проявлениями - у 3 пациентов. Давность заболевания у 5 обследованных была до 5, у 11 - до 10 и у 3 более 10 лет. II степень воспалительной активности обнаружена у 6 и III - у 12 больных. II, III и IV стадии РА диагностированы соответственно у 10, 6 и 2 пациентов.

В группах сравнения (болезнь Бехтерева, подагра и первичный ДОА с явлениями реактивного синовита) отмечалось пре-

обладание мужчин в трудоспособном возрасте, с I-II степенью воспалительной активности и Ro - логическими изменениями суставов I-II стадии.

У всех больных болезнью Бехтерева установлена периферическая форма заболевания (диагноз определенный) по типу moho- и олигоартрита. Диагностика болезни Бехтерева произведена в соответствии с Нью-Йоркскими (1966) критериями [Ш.С. Ситяй и соавт., 1983]. Степень активности заболевания определялась по комплексному изучению клинико - лабораторных параметров с учетом показателей критериев Ritchie.

Диагностика подагры осуществлялась по критериям, предложенным сотрудниками института ревматологии РАМН [М.М. Бржезовский и соавт., 1985]. Степень активности заболевания определялась по клинико - лабораторным показателям и критериям Ritchie. Гиперурикемия (> 0.413 мкмоль/л) была выявлена у всех больных.

В соответствии с диагностическими критериями ДОА [Л.И. Беневоленская и соавт., 1993] у всех 18 обследованных диагностирован определенный ДОА. Для исследования были отобраны больные только с наличием реактивного синовита.

Количественное определение уровня МСМ производилось по методу Габриэлян - методом прямой спектрофотометрии на приборе СФ-26 при длинах волн 254-280 нм против дистиллированной воды. Pe3ynbT¿Tbi исследования выражали в условных единицах.

Концентрации ПДФ определяли по В. Ñañiga, М. Guest (1967). Принцип метода заключается в определении продуктов расщепления фибриногена и фибрина и основан на выпадении термолабильных ПДФ при нагревании дефибринированной плазмы до 58°С. Результаты исследования выражают в мг%.

Определение концентрации фибриногена проводилось по P.A. Рутбергу (1961). Принцип метода основан на свертывании фибриногена плазмы крови тромбином с последующим высушиванием и взвешиванием отделенного и отмытого от сыворотки фибрина. Результаты исследования выражают в г/л.

Исследование концентрации МСМ и ПДФ в синовиальной жидкости проводилось также как и в плазме крови, последнюю при этом заменяют равным объемом синовиальной жидкости.

Синовиальная жидкость получена у 41 больного РА. В связи с отсутствием стандартной (контрольной) синовиальной жидкости, результаты исследования содержания МСМ и ПДФ в синовиальной жидкости сравнивали с аналогичными показателями в плазме крови доноров. Это позволило нам проводить сравнительную оценку концентрации МСМ и ПДФ в биологических жидкостях относительно их первоначального уровня.

Гемосорбцию проводили в операционной специализированного блока реанимационного отделения ГКБ №5 г. Душанбе, использовали вено-венозный вариант перфузии. Перфузию осуществляли на аппарате УАГ -01. Средняя скорость объемного кровотока составляла 80 - 100 мл/мин, продолжительность сеансов 60-80 мин. Стабилизацию крови осуществляли общей гепаринезацией. При проведении ГС нами использовался гемо-сорбент марки СКН типа СКН - 1К и СКН - 4М. Больным проводили по 2-3 сеанса ГС (всего 51). Интервал между повторными сеансами составлял 5-7 дней.

Результаты исследования и их обсуждение

Изменение концентрации молекул средней массы в крови у больных ревматоидным артритом

Проведенные исследования показали, что в крови у больных РА в целом имеет место статистически достоверное повышение концентрации МСМ (0,380+0,02 усл. ед; р<0,01).

В связи с клиническим полиморфизмом РА, представляет интерес исследование концентрации МСМ в крови больных РА в зависимости от клинических форм заболевания. Проведенные в этом плане исследования показали достоверное увеличение концентрации МСМ в крови как у больных (п= 110) РА без поражения внутренних органов (0,370±0,03 усл. ед.; р<0,01),так и у пациентов (п=22) РА с системными проявлениями (0.504 ± 0,06 усл. ед.;р<0,001), по сравнению с контролем. Однако, патологические результаты МСМ в крови у больных РА с системными проявлениями были гораздо резче выражены, нежели у пациентов РА без поражения внутренних органов.

Сравнительное сопоставление концентрации МСМ в сыворотке крови больных РА с системными проявлениями (п=22) и у пациентов без поражения внутренних органов (п= 110) показало

достоверность различий между ними (0,504 ± 0,06; 0,380 ± 0,02 усл. ед.; р<0,001).

В целом, выявленные изменения уровня МСМ в крови у больных РА с системными проявлениями свидетельствуют о значительном изменении гомеостаза компонентов плазмы, что проявляется в существенном изменении спектра малых и средних молекул.

Результаты исследования концентрации МСМ в крови у больных РА в зависимости от степени воспалительной активности приведены в табл. 1, где обращает на себя внимание достоверное повышение уровня МСМ у пациентов со II и III степе-

нью активности и закономерное увеличение концентрации МСМ по мере нарастания степени воспалительной активности.

Таблица 1

Изменение концентрации МСМ у больных РА в зависимости от степени активности воспалительного процесса (М ± ш)

Группа больных п МСМ, усл. ед. Р

Контрольная группа 40 0,243 ±0,03

РА, активность I 49 0,304 ±0,02 <0,1

РА, активность II 50 0,384 ± 0,08 <0,001

РА, активность III 33 0,500 ±0,06 <0,001

В плане изучения концентрации МСМ при РА не меньший интерес представляет ещё один вопрос - зависимость этого показателя от стадии заболевания. При сравнительном сопоставлении концентрации МСМ в крови больных РА с I (n=35), II (n=40), III (п=49) и IV (п=8) стадиями с аналогичным показателем у доноров, выявлено достоверное повышение концентрации

МСМ при I (0,394±0,02 усл. ед.; р<0,001), II (0,378±0,01 усл. ед.; р<0,001) и III (),370 ±0,01 усл. ед.; р<0,001) стадиях болезни. У больных PA IV стадии содержание МСМ (0,297±0,02 усл. ед.; р<0,1) недостоверно отличалось от контроля. Проведенные исследования в этом плане показали закономерное уменьшение концентрации МСМ в крови больных РА, по мере нарастания стадии болезни.

Сравнительное сопоставление концентрации МСМ в крови у больных РА в зависимости от серопринадлежности процесса показало отсутствие достоверности различий между серопози-тивными (п=103) и серонегативными (п=29) пациентами

(соответственно 0,372±0,06 усл. ед. и 0341±0,03 усл. ед.; р>0,5).

Таким образом, в результате исследования содержания МСМ в крови у больных РА, выявлено увеличение их уровня, зависящее от клинико-лабораторных особенностей ревматоидного воспаления. При этом уровень МСМ находился в прямой зависимости от степени воспалительной активности, поражения внутренних органов и стадии РА.

Изменение концентрации фибриногена и продуктов деградации фибрина/фибриногена в крови у больных ревматоидным артритом

Проведенные исследования показали, что в крови у больных РА в целом (п= 118) имеет место достоверное увеличение

концентрации ПДФ (5,9±0,4мг%; р<0,05) и фибриногена

(4,24±0,06г/л; р<0,001) по сравнению с данными контроля, независимо от характера поражения суставов, степени воспалительной активности, стадий процесса.

При изучении показателей ПДФ и фибриногена в зависимости от характера поражения суставов и внутренних органов у больных ревматоидным олиго- и полиартритом (п=98) обнаружено лишь достоверное увеличение содержания фибриногена

(4,3±0,07 г/л; р<0,001). В то же время в крови у больных РА с системными проявлениями (п=20) оба эти показателя достоверно (соответственно 7,3±1,2 мг%; р<0,05 и 8,9+0,2 г/л; р<0,001) отличались от контроля.

Изучение показателей концентрации ПДФ и фибриногена в крови у больных РА в зависимости от серопринадлежности показало, что эти показатели у серонегативных больных (п=97) достоверно не отличались от серопозитивных (п=21) пациентов

(соответственно б,0±0,4 мг%; 5,5±0,5 мг%; р>0,5 и 4,3±0,5 гл;

4,1±0,5 г/л; р>0,1).

На концентрации ПДФ и фибриногена существенное влияние оказывает активность воспалительного процесса. В этой связи проведено изучение этих показателей в крови у больных РА в зависимости от степени активности воспалительного процесса. Результаты этих исследований сопоставлены с показателями ПДФ и фибриногена у доноров и приведены в табл.2.

Таблица 2

Показатели концентрации ПДФ и фибриногена в крови у больных РА в зависимости от степени активности воспалительного процесса (М± т)

Группа больных п . ПДФ, мг % Фибриноген, г/л

Контроль 40 4,8 ±0,2 2,7 ±0,1

РА, активность I 44 5,3 ±0,4 3,1 ± 0,1

Р>0,2 р<0,001

РА, активность II 47 5,7 ±0,3 4,1 ± 0,08

р>0,5 р<0,01

РА, активность III 27 7,1 ± 1,4 4,5 ± 0,08

р<0,05 р<0,01

Как видно из табл. 2, у больных РА с I и II степенью активности, по сравнению с донорами, отмечается лишь достоверное увеличение концентрации фибриногена. У больных с III степенью воспалительной активности оба эти показателя достоверно отличались от контроля. Таким образом, по мере, нарастания степени воспалительной активности РА, обращает на себя внимание тенденция к прогрессирующему увеличению концентрации ПДФ и фибриногена, и эти сдвиги наиболее ярко были представлены у больных РА с III степенью воспалительной активности.

Сравнительное сопоставление показателей ПДФ и фибриногена со стадиями РА показало отсутствие достоверности различий соответственно между больными с I и II, II и III, III и IV стадиями заболевания.

Из 118 больных РА, у которых одновременно определялись МСМ и ПДФ, у 86 (72,8%) человек обнаружено параллельное увеличение их концентрации. Причем эти изменения носили однонаправленный характер, были более выражены у больных РА с системными проявлениями и с III степенью активности (рис.1).

Щ Активность I ] АктивностьII I 1 Активность II!

■ РА с системными проявлениями

Разность достоверна

■ ¿Я

ii

ПДФ

МСМ

Рис. 1. Уровень МСМ и ПДФ в крови больных РА при различных клинических вариантах заболевания (в % по сравнению с контролем)

Изменения показателей МСМ и ПДФ в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом

Проведенные исследования показали, что в синовиальной жидкости больных РА в целом (п=41) имеет место статистически высоко достоверное повышение концентрации МСМ

(0,574±0,01 усл. ед.; р<0,001) и ПДФ (11,4+1,0 мг%; р<0,001) по сравнению с аналогичными параметрами плазмы крови доноров, независимо от степени воспалительной активности и поражения внутренних органов.

При изучении показателей МСМ и ПДФ в синовиальной жидкости больных РА в зависимости от клинико-анатомических форм заболевания обнаружено достоверное по сравнению с контролем, увеличение концентрации МСМ и ПДФ в синовиальной жидкости как у больных(п=29) ревматоидным олиго- и полиартритом (соответственно 0,544±0,03 усл. ед.; р<0,001 и 9,7±0,7 мг%; р<0,001), так и пациентов РА(п=12) с системными проявлениями (соответственно 0,596±0,01 усл. ед.; р<0,001 и 13,6±2,2 мг%; р<0,01). Изменения показателей МСМ и ПДФ в синовиальной жидкости обоих подгрупп носили однонаправленный характер. Причем эти сдвиги, в синовиальной жидкости больных РА с системными проявлениями были гораздо резче выражены, нежели у больных ревматоидным олиго- и полиартритом (рис. 2). •

ЩВ Активность [ | ' • | Активность II j | Активность III

■ РА с системными проявлениями

% Разность достоверна

ПДФ

Рис. 2. Уровень МСМ и ПДФ в СЖ больных РА при различных клинических вариантах заболевания (в % по сравнению с контролем)

Учитывая, что определить содержание МСМ и ПДФ в синовиальной жидкости у больных РА не всегда представляется возможным, мы сопоставили величины этих показателей в кро-

ви и синовиальной жидкости в условиях одновременного их определения в этих средах (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительное сопоставление показателей концентрации МСМ и ПДФ в крови и СЖ больных РА (М ±т)

Показатели Ревматоидный моно-, олиго- и полиартрит, п = 29 РА с системными проявлениями, п=12

кровь СЖ кровь СЖ

МСМ, усл. ед. 0,370 ±0,03 0,544 ±0,03 0,504 ±0,06 0,596 ±0,01

ПДФ, мг, % 5,0 ±0,5 9,7 ± 0,7 7,3 ±1,2 13,6 ±2,2

Полученный результаты показывают, что в крови и синовиальной жидкости больных РА без и с поражение^внутренних органов увеличения концентрации МСМ и ПДФ имеют однонаправленный характер. Однако патологические результаты показателей МСМ и ПДФ в синовиальной жидкости были намного резче выражены, чем в крови.

Таким образом, в генезе изменений показателей концентрации МСМ и ПДФ в крови у больных РА, значимость аналогичных сдвигов в синовиальной жидкости весьма велика, если не самая главная.

Представляет интерес изучение концентрации МСМ и ПДФ в синовиальной жидкости больных РА в зависимости от степени активности воспалительного процесса. Так, у больных РА со II степенью активности (п=8) по сравнению с контролем

достоверно были увеличены концентраций МСМ (0,496±0,03,

0,243±0,03, р<0,001) и ПДФ (11,5±1,1, 4,8±0,2, р<0,01). У больных РА с III степенью активности (п=33) аналогичные показатели в синовиальной жидкости были высоко достоверно увеличены в отличие от контроля (0,602±0,04, р<0,001; 14,4+1,1, р<0,001)

Изменения показателей молекул средней массы и продуктов деградации фибрина/фибриногена у больных болезнью Бехтерева, подагрой и деформирующим остеоартрозом

Результаты исследования показателей, концентрации МСМ и ПДФ в крови больных групп сравнения (болезнь Бехтерева,

подагра и первичный ДОА с явлениями вторичного синовита) сопоставлены с аналогичными показателями контрольной группы и представлены в табл.4.

Таблица 4

Показатели концентрации МСМ н ПДФ в крови у больных болезнью Бехтерева, подагрой и ДОА (М ±ш)

Показатели 1. Контроль п = 40 2. ББ п-15 3. Подагра п-20 4. ДОА п-18

МСМ, усл.ед 0,243 ±0,03 0,308 ±0,02 р<0,05 0,354 ±0,03 р<0,0» 0,264 ±0,01 р>0,5

ПДФ, мг % 4,8 ±0,2 4,4 ±0,3 р>0,2 43 ±0,5 р>0,2 3,9 ±0,5 р>0,1

Изучение показателей МСМ и ПДФ в крови больных групп сравнения показало достоверное повышение концентрации МСМ у больных болезнью Бехтерева и подагрой. Эти изменения зависели от степени общей и местной активности и по своей выраженности занимали промежуточное положение, находясь между больными РА с I и II степенью активности. Это дает основание считать, что в генезе увеличения концентрации МСМ в крови больных болезнью Бехтерева и подагрой преимущественное значение имеет активность воспалительного процесса. В этом мы убедились сопоставляя результаты исследования МСМ у больных группы сравнения с различной степенью воспалительной активности. Оказалось, что содержание МСМ в крови больных болезнью Бехтерева и подагрой с III степенью активности гораздо выше, чем со II степенью. Аналогичная закономерность обнаружена между больными болезнью Бехтерева и подагрой со II и I степенью активности. Показатели МСМ у больных ДОА и содержание ПДФ у всех больных в группе сравнения существенно не отличались от контроля.

Гемосорбция как компонент комплексной терапии больных ревматоидным артритом Гемосорбция как компонент комплексной терапии была применена у 18 больных с достоверным серопозитивным (16) и серонегативным (2) РА. У всех обследованных, помимо типичных клинико-лабораторных признаков РА, был выявлен целый ряд дополнительных симптомов в т.ч. бледность и сухость кожи и слизистых оболочек, головные и мышечные боли, постоянная субфебрильная температура,, тахикардия, лейкоцитоз и высокие цифры показателей МСМ и ПДФ в крови и синовиальной жид-.кости. С учетом вышеизложенного можно предположить формирование СЭИ у больных РА.

Критериями отбора больных для ГС служили три группы признаков: 1) тяжесть клинических проявлений РА: развитие СЭИ у больных с быстро прогрессирующим течением РА и выраженной активностью процесса; тенденция к множественному поражению суставов и внутренних органов; торпидный характер течения заболеваний; 2) низкая эффективность медикаментозной терапии: резистентность к предшествующей терапии НПВП и базисным средствам; формирование стероидной зависимости; 3) степень гиперпродукции МСМ и ПДФ.

Комплексное клинркоглабораторное обследование всем больным проводилось до начала лечения, а также через 1, 7 и 14 суток. Непосредственные результаты курсовой гемосорбци-онной терапии определялись к моменту выписки из стационара.

Оценка клинической эффективности курсового применения ГС у больных РА проводилась по данным показателей суставного синдрома и представлена в табл.5.

Таблица 5.

Динамика суставного синдрома у больных РА в процессе проведения курса гемосорбционной терапии, п=18

Сроки наблюдення Показатели До ГС 1 сут • 7 сут . После курса ГС

Утренняя скованность, баллы 2,6 ±0,03 1,2 ±0,1* 0,86 ±0,06* 0,84 ± 0,08*

Суставной индекс, баллы 20,13 ±0,95 11,08 ±0,92* 10,6 ±0,84* 10,12 ±0,74*

Болевой индекс, баллы- ' 2,2 ±0,06 1,24 ±0,04* 1,28 ±0,1* 0,88 ±0,07*

Индекс припухло-стп, баллы 20,6 ±0,4 18,5 ±0,6 13,4 ±0,5* 9,2 ±0,4*

*" разность достоверна

Положительная динамика со стороны клинических проявлений суставного синдрома после окончания курса гемосорбционной терапии, была отмечена у 15 из 18 больных. Из данных табл.5, следует, что на 1-7-сутки после ГС достоверно улучшились все клини-ческиеноказатели суставного синдрома. '

. Динамика основных лабораторных показателей активности РА в ходе гемосорбционной терапии представлена в табл.6. Из которой следует, что полученные клинические данные на 1-7 сутки после ГС (см. табл..5) не коррелировали с лабораторными тестами, характеризующими активность воспалительного процесса у больных РА.

Таблица 6

Динамика лабораторных показателей активности воспалительного процесса у больных РА в процессе гемосорбционной терапии (M±m) п = 18

Сроки наблюдения До ГС 1 сут 7 сут После курса ГС

оказатели

ОЭ, мм/час 51,2 ±2,6 46,3 ± 1,2 38,2 ±1,6 27,4 ±2,3*

РБ, баллы 3,4 ± 0,3 2,9 ±0,2 1,4 ±0,1* 1,3 ±0,2*

еромукоид, ед 0,61 ±0,06 0,58 ±0,01 0,48 ±0,02 0,29 ±0,01*

>ибриноген, г/л 5,6 ± 0,3 5,1 ± 0,2 4,2 ±0,2* 3,7 ±0,3*

2 - глобулины, % 13,1 ± 0,2 12,56 ± 0,24 113 ±0,3* 10,1 ±0,2*

% - разность достоверна (р < 0,05 - 0,01)

В дальнейшем (после 2-го сеанса ГС), все перечисленные показатели в процессе гемосорбционной терапии достоверно уменьшались и в целом коррелировали с клиническими результатами.

В связи с тем, что терапевтическая эффективность ГС в раннем периоде не соответствовала динамике лабораторных тестов воспалительной активности РА, представлял интерес сопоставления клинических результатов ГС с изменениями показателей МСМ и ПДФ. В крови у всех больных данной группы (п=18) до начала ГС имело место достоверное увеличение концентрации МСМ и ПДФ (рис.3). Непосредственно после 1-го сеанса ГС, наряду с выраженным клиническим эффектом, у большинства больных было выявлено достоверное снижение концентрации МСМ и ПДФ. Однако, спустя сутки после 1-го сеанса ГС, вновь наблюдалось увеличение данных показателей. В дальнейшем у большинства больных на фоне гемосорбционной терапии происходила содружественная нормализация изучаемых показателей и клинико-лабораторных параметров воспалительной активности. К концу курса ГС показатели МСМ и ПДФ в крови больных РА, практически соответствовали аналогичным показателям контрольной группы (рис.3).

□мсм

■ ПДФ

220240 200 190 180 170 160 150 140130 120 110

lool %

£ разность достоверна

До ГС 1 с/т 2 сут 7 сут 14 сут

Рис. 3 Динамика показателей МСМ и ПДФ у больных РА в процессе гемосорбционной терапии (в % по сравнению с контролем)

Результаты наших исследований показывают увеличение концентрации МСМ в крови больных РА по сравнению с контролем. Эти изменения были наиболее ярко выражены у больных ревматоидным полиартритом и особенно при РА с системными проявлениями. Выявлена закономерность между концентрацией МСМ и степенью активности воспалительного процесса: по мере нарастания степени активности РА наблюдалось прогрессивное и статистически достоверное повышение содержания МСМ. Исследование содержания МСМ в синовиальной жидкости больных РА показало существенное их увеличение как по сравнению с контролем, так и в крови. Эти изменения в крови и синовиальной жидкости носили однонаправленный характер, были более выражены в синовиальной жидкости у больных РА с системными проявлениями, чем у больных ревматоидным олиго- и полиартритом.

Известно, что МСМ образуются в результате активации ПОЛ, протеолитических ферментов и протеолиза [В.Н. Панков, 1989; И.Ш. Румянцев и соавт.. 1992; Н.Г. Кручинский и соавт, 1996; С.И. Рябов, 1997]. Источником МСМ могут служить и низкомолекулярные ПДФ [В.Н. Панков, 1989; В.А. Сятковский и соавт., 1989; Н.Г. Кручинский и соавт., 1996].

Увеличение МСМ в крови и синовиальной жидкости у больных РА, вероятно, обусловлено повышенным распадом белковых молекул под влиянием протеолитических ферментов, активацией ПОЛ и усилением катаболической активности про-воспалительных цитокинов, что как правило, имеет место при ревматоидном воспалении [В.Г. Руденко, Ю. В. Руденко, 1990;

1У

Д.Н. Маянский, 1991, 1992; А.Н. Бажанов и соавт., 1995; В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 1997; F.M. Brennan и соавт., 1992; S.L. Wiess, 1994; D.E. Voolley, 1995]. Более высокое содержание МСМ в синовиальной жидкости больных РА по сравнению с их уровнем в крови наводит на мысль и о синовиальном происхождении МСМ. Не исключено, что при ревматоидном воспалении в результате синовита и усиленной деградации белков образуется повышенное, количество МСМ, что позволяет предположить возможность повышения уровня МСМ в крови за счет их ретенции из мест образования.

Установлено, что увеличение концентрации МСМ в крови является одним из основных критериев лабораторной диагностики СЭИ [В.В. Банин, 1994; H.A. Беляков, М.Я. Малахова, 1994; В.А. Остапенко, 1994, 1995 С.И. Рябов, 1997]. По нашим данным, клинические проявления СЭИ были наиболее ярко выражены у больных РА с системными проявлениями и высокой активностью процесса. У этих же больных были выявлены высокие цифры МСМ и ПДФ. Фоном для развития СЭИ у больных РА, вероятно, является тяжелое неуклонно прогрессирующее течение заболевания с тенденцией к множественному поражению суставов и внутренних органов. Анализ клинико - лабораторных симптомов у наблюдавшихся нами больных РА показал, что СЭИ в основе которого лежат накопление в крови и других биологических жидкостях эндотоксинов (МСМ, цитоки-ны, продукты ПОЛ, активированные ферменты, компоненты" комплемента, эндотелиальные клетки и т.д.), активация системы свертывания и фибринолиза с нарушением микроциркуляции [В.В. Банин, 1994; С.А. Симбирцев, H.A. Беляков, 1994; В.А. Остапенко, 1994, 1995], по-видимому патогенетически связан с основным заболеванием. Участие в ревматоидном процессе большого количества биологически активных, субстанций (в т.ч. МСМ и ПДФ), активации системы комплемента, ПОЛ, протеолитических ферментов, цитокины, медиаторов воспаления, фибринолиза и коагуляционного каскада с нарушением микроциркуляции [P.M. Балабанова и соавт., 1990; Д.Н. Маянский, 1991, 1992; Ю.В. Сундуков, 1995; В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 1997; ; S.L. Wiess, 1994; D.E. Voolley, 1995] приводят к глубоким изменениям гемостаза с развитием у больных РА СЭИ.

Мы полагаем, что основными патогенетическими механизмами развития СЭИ при РА являются: усиление катаболиче-ской активности провоспалительных цитокинов, образование большого количества биологически активных субстанций, нарушение микроциркуляции, активация ПОЛ и гипофункция органов систем естественной защиты, что согласуется с мнениями других исследователей [В.И. Шумаков и соавт., 1982; В.А. Ос-

тапенко, 1994; B.B. Банин, 1994; Н.Г. Кручинский и соавт., 1994, 1996].

У больных РА обнаружено увеличение концентрации ПДФ как в крови, так и в синовиальной жидкости. Эти сдвиги были наиболее ярко выражены у больных со II и III степенью активности и РА с системными проявлениями. Причем, в синовиальной жидкости концентрация ПДФ была гораздо выше, чем в крови. Активный воспалительный процесс в суставах и внутренних органах, вероятно, приводит к активации фибри-нолиза с образованием большого количества ПДФ [Г.Н. Дран-ник и соавт., 1987; Г.А. Белицкая и соавт., 1989; И.Н. Бокарев, 1989; Б.И. Кузник и соавт., 1989; Щепотин Б.М. и соавт., 1989; Н.К. Еров, 1991; А.Н. Бажанов и соавт., 1995]. Образовавшиеся в процессе деградации пептидов и активации фибринолиза МСМ и ПДФ, вероятно, в свою очередь могут играть определенную роль в происхождении и развитии ревматоидного воспаления. Установлено, что низкомолекулярные фрагменты ПДФ благодаря наличию в своей цепи антигенных детерминант [Г.В. Андреенко, 1979; М. Фурлан, 1982], могут приобретать антигенные свойства.

Несмотря на увеличение концентрации ПДФ в крови и синовиальной жидкости, содержание фибриногена в крови у больных РА в целом, также было достоверно выше, чем в контроле. Выявлена закономерность между концентрацией фибриногена, ПДФ и степенью активности воспалительного процесса: по мере нарастания степени воспалительной активности наблюдалось прогрессивное повышение содержания фибриногена и ПДФ, что позволяет рассматривать фибриноген и ПДФ не только как ингредиенты системы свертывания и фибринолиза, но и как показатели воспалительной активности - «реагенты острой фазы» заболевания. Параллельное повышение содержания фибриногена и ПДФ у больных РА, по мнению Ж. Ферми-лен и соавт. [1984] связано с огромными компенсаторными возможностями организма продуцировать фибриноген. С этим мнением полностью согласны и мы. Более того известно, что [Г.Н. Дранник и соавт., 1987; А.Н. Бажанов и соавт.. 1995] ПДФ стимулируют синтез фибриногена. Механизм такого эффекта ПДФ еще не ясен, но можно предположить, что эта защитная реакция организма, поскольку в нормальных условиях фибриноген не должен существенно расщепляться.

В целом, воспалительный процесс иммуннокомплексной природы при РА путем воздействия на систему гемостаза приводит к гиперпродукции фибриногена и ПДФ, которые отлагаясь на синовиальной оболочке суставов в виде депозитов, локализуют образовавшиеся иммунные комплексы и способствуют хронизации ревматоидного воспаления.

Нами установлено параллельное увеличение концентрации МСМ и ПДФ в крови и синовиальной жидкости больных РА, связанное с активностью воспалительного процесса. Эти изменения в подавляющем большинстве случаев носили однонаправленный характер. Это дает основание к предположению об участии ПДФ в процессе развития СЭИ, также как и МСМ. С учетом вышеизложенного, нельзя исключать того, что в состав* МСМ могут входить и низкомолекулярные фрагменты ПДФ, что согласуется с данными литературы [В.Н. Панков, 1989; В.А. Сятковский и соавт., 1989; Н.Г. Кручинский и соавт., 1996].

Включение ГС в комплексную терапию РА привело к уменьшению активности воспалительного процесса. На 1-7 сутки после ГС достоверно улучшились все клинические показатели суставного синдрома.

Обращает на себя внимание, что в раннем постсорбционном периоде (после 1-го сеанса ГС) преимущественно происходило снижение субъективных характеристик суставного синдрома (утренней скованности и болевого индекса), в чем определенную роль играет психологическое воздействие ГС на больных [В.А. Остапенко, 1994].

Следует отметить, что в раннем постсорбционном периоде улучшение клинических показателей суставного синдрома не коррелировало с динамикой общепринятых лабораторных тестов характеризующих активность воспалительного процесса, что согласуется с мнением ряда исследователей [В.П. Царев, 1989; Е.В. Сюнкова, 1990]. Вероят-. но, изменения белкового состава плазмы и биофизические свойства крови после её контакта с чужеродной поверхностью экстракорпоральных магистралей, обуславливают «аномальный» ответ острофазовых показателей воспаления (СОЭ, СРВ, серомукоид) [ Е.В. Сюнкова, 1990; К.Я. Гуревич, А.Л. Костюченко, 1994, 1995; В.А. Остапенко 1994,1995], наблюдаемых в раннем постсорбционном периоде.

В дальнейшем под влиянием ГС (после 2-го сеанса) лабораторные показатели воспалительной активности достоверно уменьшались и в целом коррелировали с клиническими параметрами.

В связи с тем, что терапевтическая эффективность ГС в раннем постсорбционном периоде не соответствовала динамике лабораторных тестов воспалительной активности мы сопоставили клинические результаты ГС с изменениями показателей МСМ и ПДФ у этих пациентов.

У большинства больных на фоне гемосорбционной терапии происходила содружественная нормализация показателей МСМ, ПДФ и клинических параметров воспалительной активности. К концу курса ГС показатели МСМ и ПДФ в крови больных РА практически соответствовали аналогичным показателям контрольной группы.

Волнообразное изменение уровня МСМ и ПДФ в раннем постсорбционном периоде на наш взгляд, является закономерным процессом и объясняется выбросом МСМ и ПДФ в общий кровоток вследст-

вие улучшения микроциркуляции на фоне ГС, что согласуется с мнениями других исследователей [В.В. Сятковский, 1989; В.А. Остапенко 1994,1995; Н.Г. Кручинский и соавт., 1996].

Гемосорбция оказала положительное воздействие и на клинические проявления СЭИ у больных РА. У 16 лихорадующих больных нормализовалась температура тела, у 15 пациентов исчезли такие признаки СЭИ как сухость кожи и слизистых оболочек, головные, мышечные боли, бессонница.

Вероятно, непосредственное удаление из кровеносного русла МСМ, медиаторов воспаления, ЦИК, цитокинов, продуктов ПОЛ, улучшение микроциркуляции в процессе гемосорбционной терапии и иммуннокоррегирующий эффект ГС в конечном этапе приводят к ликвидации СЭИ у больных РА.

У 8 из 10 больных РА с резистентностью к глюкокортикоидной терапии, восстановилась чувствительность к преднизолону и НПВП. В литературе существует суждение о том, что высокий уровень МСМ обуславливает нарушение транспорта лекарственных препаратов к клеткам - мишеням, а также нарушая мембранную проницаемость и синтез белка, может влиять на процессы образования рецепторов на поверхности клеток [И.Ш. Румянцев и соавт., 1992; В.А. Остапенко, 1994; С.И. Рябов, 1997]. Вероятно, под влиянием МСМ происходит блокада специфических клеточных рецепторов, в т.ч. к НПВП и глю-кокортикоидам. Элиминация МСМ и ПДФ в процессе гемосорбционной терапии, по-видимому восстанавливает как чувствительность клеточных рецепторов к НПВП и глюкокортикоидам, так и улучшается их транспортировка с белковыми молекулами.

Из 18 больных РА, которым в общем комплексе терапевтических мер был проведен курс ГС, непосредственно после завершения курса эфферентной терапии значительное клинико-лабораторное улучшение наступило у большинства обследованных лиц - 15 (83,3%).

У 10 больных (56%) после завершения ГС установилась клиническая ремиссия заболевания, что соответствовало «хорошему» терапевтическому эффекту. У 5 больных (28%) результаты курсового применения ГС оценивались удовлетворительными. У 3 пациентов (16%) применение ГС оказа-" лось неэффективным, в соответствии с чем результаты курсового применения ГС у этих пациентов расценивали как «состояние без эффекта». Это были больные с длительным анамнезом заболевания с тяжелыми системными проявлениями и Ш-1У стадии РА.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют, что клинико-лабораторный эффект ГС во многом зависит от сроков давности, степени воспалительной активности, стадии РА и поражения внутренних органов. Небольшая давность болезни, острое течение с высокой степе-

нью активности процесса, I и II стадии и отсутствие поражения внутренних органов, вероятно, необходимые условия для успешного проведения ГС у больных РА. Поэтому тщательный отбор больных для проведения ГС во многом определяет её эффективность.

ВЫВОДЫ

1. У больных РА независимо от клинико-анатомических форм заболевания, серопринадлежности и степени воспалительной активности, установлено повышение в крови уровня МСМ и ПДФ.

2. Увеличение уровня МСМ и ПДФ у больных РА прогрессировало параллельно с нарастанием степени активности воспалительного процесса, носили однонаправленный характер и было более выражено у больных РА с системными проявлениями по сравнению с пациентами ревматоидным moho-, олиго- и полиартритом.

3. В синовиальной жидкости больных РА обнаружено значительное (1,5-2 раза) повышение концентрации МСМ и ПДФ, чем в крови. Эти сдвиги также, как в крови носили однонаправленный характер.

4. У 15 из 132 больных РА по клиническим и лабораторным параметрам был диагностирован СЭИ, который способствует торпидности течения заболевания и вызывает резистентность к применяемым НПВП и глюкокортикоидам.

5. Применение гемосорбционной терапии в комплексном лечении больных РА привело к улучшению клинических и лабораторных показателей, снижению степени воспалительной активности, ликвидации СЭИ и восстановлению чувствительности больных к НПВП и глюкокортикоидам.

6. У больных болезнью Бехтерева и подагрическим артритом выявлено увеличение уровня МСМ, который по степени выраженности занимал промежуточное положение между больными РА с I и II степенью воспалительной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение показателей МСМ и ПДФ в крови и синовиальной жидкости больных РА может быть рекомендовано для оценки тяжести течения заболевания. Выраженное увеличение содержания МСМ и ПДФ наиболее характерно для больных РА с системными проявлениями, со II и НГстепенью активности воспалительного процесса.

2. Исследования показателей МСМ и ПДФ у больных РА позволяет диагностировать СЭИ, клинические проявления которого часто скудны или вообще могут отсутствовать.

3. Определение содержания МСМ и ПДФ в крови и синовиальной жидкости больных РА могут быть применены как дополнительные

показатели, отражающие степень активности воспалительного процесса.

4. Для контроля за эффективностью гемосорбционной терапии целесообразно, наряду с общепринятыми клинико-лабораторными тестами, учитывать динамику концентрации МСМ и ПДФ, так как полученные клинические данные в раннем постсорбционном периоде (1-7 сутки после ГС) в большинстве случаев не коррелируют с динамикой лабораторных показателей воспалительной активности заболевания.

5. Проведенные клинико-лабораторные сопоставления позволили уточнить показания для гемосорбции:

а) наличие СЭИ у больных РА является прямым показанием для включения гемосорбции в комплексное лечение этого заболевания.

б) наиболее благоприятные условия для успешного подключения ГС к комплексной терапии РА - небольшая давность болезни с высокой степенью активности процесса, отсутствие выраженных изменений суставов (III и IV стадии).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностические критерии деформирующего остеоартроза в клинической практике (в соавторстве с Н.К. Ёровым, Д.Т. Насимовой, Э.О. Омоновым).// Здравоохранение Таджикистана.- 1986.- №4,- с. 37 -40.

2. Содержание средних молекул как показатель активности у больных "ревматоидным артритом, (в соавторстве с Н.К. Ёровым). -Сборник научных трудов кафедры внутренних болезней №1 и пропедевтики внутренних болезней,- Душанбе, 1991.- с.80-85.

3. Гемосорбция в лечении больных ревматическими заболеваниями. (в соавторстве с Г.Н. Мореновой, Г.В. Грачевой, 3.3. Тохиро-вым). - Современные методы профилактики и лечения в практической медицине: Тезисы докладов годичной ХХХХ научной конференции Таджикского госумединститута.-Душанбе, 1991.-е. 148-149.

4. О клинической значимости исселедования молекул средней массы у больных ревматоидным артритом.- Актуальные вопросы теоретической и практической медицины: Тезисы годичной научной конференции ТГМУ, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Я.А. Рахимова,-Душанбе, 1996,- с. 143-144.

5. Метаболиты соединительной ткани как маркеры ревматоидной активности,- Медицина и здоровье: Материалы I конгресса работников здравоохранения Республики Таджикистан,- Душанбе, 1997.-с. 172-173.

6. Клиническое значение исследования молекул средней массы у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями.- Проблемы патологии человека и последипломного образования (сборник