Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение и характер поражения митрального клапана у больных ИБС

На правах рукописи

Бурдул и Тамара Владимировна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНАУБОЛЬНЫХ

ИБС

14.00.06 - Кардиология 14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Академик РАМН, профессор Л.А. Бокерня доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Бузиашвили

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор И.В. Мартынов доктор медицинских наук, профессор В.А. Сандриков

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский Кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

" /У " часов на заседании диссертационного совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан " ¥ " ¿/^^ 2004 года. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

Защита диссертации состоится

года в

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования.

Митральная недостаточность остается одним из наиболее частых осложнений ИБС, имеет высокую вариабельность течения и гемодинамических проявлений. Под данным синдромом подразумевается дисфункция клапанного аппарата, вызывающая регур-гитацию крови в предсердие, обусловленная непосредственным повреждением структур клапана или геометрии и функции левого желудочка вследствие коронарной патологии.. Факторами, обусловливающими развитие хронической ишемической митральной регургитации являются:.нарушение функциональных и пространственных анатомических соотношений структур митрального клапана и дисфункция сосочковых мышц. Умеренная митральная недостаточность, осложняющая течение ИБС является маркером более выраженной миокардиальной и клапанной дисфункции и неблагоприятно влияет на прогноз заболевания и смертность. Пациенты с ИБС и поражением митрального клапана характеризуются более тяжелым проявлением коронарной и сердечной недостаточности. Несмотря на значительные успехи достигнутые в изучении данной патологии, все еще остается много нерешенных вопросов. Однако широкое внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, а также постоянное совершенствование хирургической техники и улучшение: результатов операций' позволяет надеяться на дальнейшее развитие этой проблемы..

Цель исследования: определить клиническое значение поражения митрального клапана у больных ИБС и его влияние на результаты хирургического лечения.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Выявить характер поражения митрального клапана у больных ИБС, направляющихся на АКШ.

2. Определить основные механизмы развития митральной недостаточности у больных ИБС и их распространенность.

3. Определить возможности ультразвуковых;методов диагностики в оценке этиологии и степени поражения митрального клапана.

4. Изучить влияние ишемической дисфункции митрального клапана на результаты хирургического лечения.

Научная новизна исследования

В настоящей работе впервые в отечественной литературе проведен комплексный анализ клинико-функциональных данных у больных с ишемической болезнью сердца и поражением митрального клапана. Изучены основные механизмы, участвующие в развитии ишемической дисфункции митрального клапана. Установлено, что изменение геометрии левого желудочка вследствие ишемического ремоделирования и нарушение функции сосочко-вых мышц являются основными факторами, способствующими развитию митральной недостаточности Было показано неблаго -приятное влияние митральной регургитации на течение послеоперационного периода, что проявлялось более частым развитием сердечной и дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Изучены возможности метода стресс ЭХО КГ с добутамином у пациентов с сопутствующим поражением митрального клапана в оценке обратимости ишемической митральной недостаточности и определении объема хирургического вмешательства.

Практическая значимость

Результаты работы показали, что пациенты с ИБС и ише-мической дисфункцией митрального клапана находятся в более тяжелом функциональном состоянии и требуют тщательного подхода в определении показаний к хирургическому лечению. В развитии* ишемической. митральной недостаточности участвуют несколько механизмов, при этом наиболее значимыми являются изменение геометрии левого желудочка и дисфункция папиллярных мышц. Доказана возможность прогнозирования обратимости ишемической митральной недостаточности с помощью стресс ЭХО КГ с добутамином, что позволяет в определенной степени предсказать результаты операции реваскуляризации миокарда и определить наиболее оптимальный метод хирургического лечения.

Положения выносимые на защиту

1 Пациенты с ишемической болезнью сердца и сопутствующей митральной недостаточностью находятся в более тяжелом клинико-функциональном состоянии, чт проявляется наличием выраженной клиники стенокардии и сердечной недостаточности.

2.Основными механизмами, способствующими развитию митральной недостаточности у больных ИБС являются ишемиче-ское ремоделирование левого желудочка, приводящее к нарушению пространственных взаимосвязей между основными структурам и развивающаяся вследствии этого дисфункция папиллярных мышц.

З.Стресс ЭХО КГ с добутамином является информативным методом в диагностике обратимости ишемической митральной недостаточности, прогнозировании результатов хирургического, лечения и может использоваться при решении вопроса о необходимом объеме хирургического вмешательства.

Апробация диссертационного материала Материалы диссертации доложены на VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 2003; на VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2001;

Публикации: по теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной печати.

Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (2003 г).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больныхи методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 175 литературных источника, в том числе 18 отечественных и 147 зарубежных авторов. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицы, 7 рисунков.

Основное содержание диссертации Клиническаяхарактеристикапациентов иметоды исследования

В клинико-диагностическом отделении НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева в период с сентября 2001 года по январь 2003 года было обследовано 70 пациентов с ИБС, которым выполнялась операция» реваскуляризации миокарда. Средний возраст больных составил 56.3+7.92 лет. Все наблюдаемые нами больные страдали ИБС, которую диагностировали на основании клинической картины, анамнеза, данных объективного обследования, атакжеклинико-инструментальных методов исследования. Длительность заболевания в среднем составила 76.22+7.1 месяцев или 6.3±0.6 года. Стенокардию высоких функциональных классов ФК) име-

ли 60 пациентов, нестабильная стенокардия отмечалась у 2 пациентов. У оставшихся 8 пациентов была диагностирована стенокардия Г-П ФК. Клинические проявления сердечной недостаточности включали одышку, сердцебиения, быструю утомляемость, наличие периферических отеков. Сердечная недостаточность Ш-IV ФК отмечалась у 11 (16 %) больных.

В зависимости от наличия митральной недостаточности пациенты были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли 50 (71.%) пациентов с ИБС и митральной регургитацией 2-3 степени; 2 группу составили 20 (29%) пациентов с ИБС и без признаков митральной недостаточности (таблица 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных _пациентов_

I группа (п=50) • 2 группа (п=20)

Длительность ИБС 76.22 ±7.1 69.00 ±43.8

Средний возраст 56.30 ±7.92 50.5 ± 14.2

Стенокардия напряжения ПМУ ФК 48 (96 %) 12(60%)

Нестабильная стенокардия 2 (4%) 0 (0%)

ИМ в анамнезе 50(100%) 14(70%)

Повторный ИМ- 35 (70 %) 4 (20 %)

План обследования включал общеклинические методы исследования, электрокардиографию с прекардиальным картированием, Холтеровское мониторирование ЭКГ, эхо кардиографию, стресс-эхокардиографию, коронарографию и вентрикулографию. Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах "Sonos-2500" и "Sonos-5000V фирмы Hewlett Packard (США) с использованием трансторакальных датчиков 3.5/2.7 Мгц и S4. Визуализация проводилась с использованием стандартных проекций - парастер-нально по длинной и короткой осям; апикально - в позиции двух-, четырех- и пятикамерного изображения. При анализе эхокардио-граммы оценивались: переднезадний размер полости левого предсердия, диаметр кольца аортального клапана и восходящей аорты, систолическое расхождение створок аортального клапана, размеры правых отделов сердца, функция клапанного аппарата, состояние трансмитралыюго, транстрикуспидального, транспульмо-нального и аортального потоков с использованием импульсной и постоянно-волновой допплер-эхокардиографии и цветного доп-плеровского картирования, конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО), ударный объем (УО), фракция выброса ЛЖ (ФВ). Конечно-систолический и конечно-диастолический объемы, рассчитывали по формуле площадь-длина в модификации Simpson (метод дисков) из апикальной позиции. Анализ регионарной сократимости проводили по модели, предложенной Американской ассоциацией эхокардиографистов, с использованием 4-х бальной системы оценки, где за 1 балл принимался нормокинез, за 2 - ги-покинез, за 3 - акинез, за 4 - дискинез и определялся индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) как отношение суммы баллов к общему количеству сегментов (на 18 для ЛЖ). Эхокардиограммы анализировались двумя независимыми исследователями. Стресс ЭХО КГ с добутамином проводилась по ступенчато-возрастающей методике начиная с 5 мкг/кг/мин (по 3 мин) с постепенным увеличением дозы - 10, 15, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин. Исходно, на малых дозах (5-10 мкг/кг/мин), на стресс-дозах регистрировали ЭКГ, АД и ЭХО КГ. Кроме общей и ло-

калыюй сократимости при ннфузии малых доз добутамииа оценивалась динамика степени митральной недостаточности. Для изучения состояния коронарного русла всем больным была проведена коронарография на ангиографических установках "Integris -V3000" и "Integris - ВН 3000" фирмы Philips (Голландия). Статистическая обработка полученных результатов проведена на компьютере с использованием пакета статистических программ 4NSTAT".

Результаты исследования Анализ клинических и анамнестических данных показал, что пациенты с ишсмической дисфункцией митрального клапана имели более выраженную клинику стенокардии и сердечной недостаточности. При анализе результатов ЭКГ у пациентов с ИБС и митральной недостаточностью отмечалась большая площадь руб-цового поражения и процент нарушений ритма в виде фибрилляции «предсердий, желудочковой и наджелудочковой экстрасисто-лии.

Оценка функционального состояния левого желудочка, и митрального клапана по результатам ЭХО КГ

Показатели ЭХО КГ обследования в группе пациентов без митральной недостаточности находились в пределах нормы: ОФВ составила 51.4±7.26 %, КСР - 33.75+8.5 см, КДР -51.85+6.76 см, ИНЛС - 1.2±0.16. В 1 группе, напротив, имелись признаки объемной перегрузки сердца, а также более выраженное нарушение сократительной функции миокарда. Размеры левого и правого предсердий, также как КСР и КДР были статистически достоверно выше в 1 группе. Объемные показатели ЛЖ значительно различались у пациентов исследуемых групп: КСО составил 115.92±50.89 мл и 60.0+24.9 мл, р<0.05; КДО - 190.84+59.89 мл и 120.25 +31.62 мл, р<0.05. ОФВ у пациентов с митральной недостаточностью была снижена и составила 41.5 ±9.9 % (таблица 2).

Таблица 2. Результаты ЭХО КГ в покое у пациентов I и 2 группы,

Показатели / Группы 1 группа(п=50) 2 группа(п=20)

КСР, мм 46.78± 10.25 33.75±8.56

КДР, мм 61.8819.26 51.85±6.76

КСО, мл 115.92±50.9 60.0±24.9*

КДО, мл 190.84±59.9 120.25+31.6*

ОФВ, % 41.59±9.9 51.4±7.26*

Примечание: * - р<0.05

Для качественного анализа сегментарной сократимости рассмотрено 900 сегментов в 1 группе и 360 сегментов во 2 группе. В 1 группе выявлено 47.8% (430) нормокинетичных сегментов, 30.8% (277) гипокинетичных сегментов, 21.4% (193) аки-нетичных сегментов. Во 2 группе количество асинергичных сегментов было значительно меньше, при этом преобладали сегменты, сокращающиеся в режиме нормокинеза.

Сегменты левого желудочка были условно объединены нами в переднюю, заднюю и боковую области. Передняя область включала переднюю стенку, передне-перегородочные сегменты МЖП. Задняя область включала заднюю стенку и задие-иерегородочные сегменты МЖП. Отдельно выделялась боковая стенка левого желудочка.

Количество асинергичных сегментов по задней и боковой областям левого желудочка в 1 группе было значительно выше. Поражение передней стенки встречалось одинаково часто в обеих группах. Индекс нарушения локальной сократимости в целом по группам составил 1.8+0.01 в 1 группе и 1.2+0.016 во 2 группе.

Таким образом, пациенты с митральной недостаточностью характеризовались наличием дилатации левых отделов сердца, имели признаки объемной перегрузки, а также более выраженное нарушение общей и сегментарной сократимости. В группе пациентов без митральной регургитации объемные показатели находились в пределах нормы, однако, отмечалось умеренное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

При оценке функции митрального клапана по данным допплер-эхокардиографического обследования у подавляющего

большинства пациентов было выявлено отсутствие органических изменений со стороны клапана. Так, кальциноз и фиброз створок с ограничением их подвижности отмечался у 13 (26 %) пациентов с недостаточностью митрального клапана, при этом чаще всего в процесс вовлекалась задняя створка. Ни у одного пациента не было выявлено перфорации створок, разрыва и сращений хорд или отрыва папиллярной мышцы. Пролапс одной из створок имели 11(22%) пациентов 1 группы. У 6 (12%) пациентов отмечался фиброз головки одной из папиллярных мышц. Отсутствие, либо недостаточное систолическое утолщение папиллярной мышцы или участка миокарда в области ее основания, оценивалось нами как дисфункция сосочковой мышцы. У пациентов 1 группы в 80 % случаев (40 человек) имелись признаки папиллярно-мышечной дисфункции, тогда как во 2 группе не было отмечено ни одного пациента с наличием асинергии папиллярной мышцы.

Оценка геометрии левого желудочка у обследованных пациентов

Нами проводился- анализ геометрических параметров сердца: длинной оси левого желудочка от основания митрального клапана до верхушки, короткой оси на базальном, среднем и верхушечном уровнях в 4-х и 2-х камерной позициях, а также расстояния от верхушки задне-медиальиой сосочковой мышцы до передней и задней комиссур и верхушки левого желудочка в 2-х камерной позиции из апикального доступа (таблица.З).

Таблица 3. Показатели геометрии левого желудочка _у обследованных больных._

Группы 1 группа(п=50) 2 группа(п=20)

Длинная ось ЛЖ, см 9.52 ±0.3 7.95±39.2*

Короткая ось, см на уровне МК 5.2±9.1 3.8±0.4*

на уровне ПМ 6.2±9.5 4.5±1.2*

на уровне верхушки 4.3+6.5 2.]±0.3*

Примечание: * - р<0.05

Были получены следующие данные: у пациентов с митральной недостаточностью отмечено увеличение продольной оси левого желудочка при нормальных значениях этого показателя во 2 группе. При анализе короткой оси левого желудочка на различных уровнях выявлено, что у пациентов с митральной недостаточностью поперечный размер на базальном, среднем и верхушечном уровнях был достоверно выше, чем у пациентов без ре-гургитации и составил соответственно 5.2±9.1 (на уровне МК), 6.2±9.5 (на уровне ПМ), и 4.3+6.5 (на верхушке). Линейные размеры левого желудочка у пациентов 2 группы находились в пределах нормы.

Для оценки степени ремоделирования использовался индекс сферичности, который представляет собой соотношение короткой и длинной осей в определенную фазу сердечного цикла. На базальном уровне в фазу диастолы отмечались следующие значения коэффициента сферичности по группам сравнения: 1-я группа - 0.54±0.14, 2-я группа- 0.45Ю.З. В норме индекс сферичности на базальном уровне составляет 0.46±0.03. Были определены значения КС в диастолу на среднем уровне в 1 и во 2 группах: 0.65±0.05 и 0.53±0.01 соответственно, при норме 0.52+0.02. При изучении КС на апикальном уровне также имелись различия между группами. Значения исследуемого показателя составили: 0.44+0.02 в I группе и 0.25±0.03 во 2 группе (в норме 0.24+0.01).

Нами измерялось расстояние между верхушкой задне-медиальной сосочковой мышцы, основаниями передней и задней створок митрального клапана и верхушкой левого желудочка в 2-х камерной позиции из апикального доступа в фазу диастолы. (Таблица 4).

Таблица 4. Показатели геометрии левого желудочка _у обследованных пациентов _

Параметры / Группы 1 группа 2 группа

Расстояние от ПМ до основания ПС, см 4.2+6.43 3.7±5.2*

Расстояние от ПМ до основания ЗС, см 3.2+5.2 2.7±2.8*

Расстояние от ПМ до верхушки ЛЖ, см 6.5±7.3 5.9+10.2*

Примечание * - р<0.05

Полученные данные показали отличие между указанными параметрами в двух группах Расстояние от верхушки папиллярной мышцы до зоны основания передней и задней створок, а также до верхушки левого желудочка было достоверно выше в первой группе, чем во второй. Таким образом, при оценке геометрических параметров левого желудочка было выявлено, что в группе пациентов с митральной недостаточностью имелось изменение основных показателей, характеризующих желудочковое ремоделирование. Нарушение геометрии у пациентов 1 группы сопровождалось достоверным увеличением длинной оси левого желудочка и его поперечных размеров на трех уровнях, при этом отмечалась диффузная дилатация полости, более выраженная на среднем уровне. Увеличение расстояния от папиллярной мышцы до фиброзного кольца подтверждает факт апикального смещения сосочковых мышц в условиях дилатированного левого желудочка. Полученные данные свидетельствуют, что в основе развития митральной, регургитации у больных ИБС лежит нарушение геометрии левого желудочка в сочетании с папиллярно-мышечной дисфункцией. В отличие от 1 группы у пациентов без митральной недостаточности не было выявлено нарушения геометрии, при этом основные линейные и относительные показатели находились в пределах нормы.

Результаты стресс -эхокардиографин с тред милом

С целью определения порога толерантности к физической нагрузке пациентам выполнялась проба с дозированной физической нагрузкой. Проба была положительная у всех пациентов 1 группы (100%) и у большинства пациентов 2 группы (98 %). По результатам анализа полученных данных установлено, что большинство пациентов с митральной недостаточностью имели низкий порог толерантности к физической нагрузке. Пациентов с высоким и средним порогом толерантности к физической нагрузке было больше во 2 группе. Ишемические изменения на ЭКГ при выполнении пробы с тредмилом были зафиксированы у 58 % пациентов 1 группы и у 46 % пациентов 2 группы. По данным ЭХО

КГ при развитии признаков ишемии в обеих группах наблюдалось снижение общей и сегментарной сократимости ЛЖ. В группе больных с митральной недостаточностью при имеющемся исходном снижении общей сократительной способности ЛЖ и умеренной дилатации объемов ЛЖ, развитие ишемии при стресс ЭХО КГ приводило к достоверному снижению ФВ (41.6 ±2.2 %, р<0.05) и увеличению объемов ЛЖ (КДО - 197.4+2.3 мл, КСО - 113.3±11.2 мл, р<0.05). Такая же тенденция была отмечена во 2 группе, где происходило достоверное снижение ОФВ (до 46.23+1.1%), и увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (135.2±0.9 мл и 75.3± 1.23 мл). Сравнивая результаты стресс ЭХО КГ в обеих группах, мы видим, что ОФВ как исходно, так и при развитии ишемии ниже в 1 группе, хотя в целом ухудшение сократительной способности миокарда ЛЖ было отмечено в обеих группах. Таким образом, пациенты с ишемической митральной недостаточностью имеют более низкий порог толерантности к физической нагрузке, что говорит о тяжелом проявлении коронарной недостаточности в данной группе больных.

Результаты стресс-эхокарднографни с добутамином у больных ИБС и сопутствующей митральной регургитацией

Всем больным с митральной недостаточностью для выявления природы существующей дисфункции ЛЖ, а также для изучения обратимости митральной недостаточности проводилась стресс ЭХО КГ с добутамином. Малые дозы добутамина в среднем составили 10.3±1.2 мкг/кг/мин (от 5 мкг/кг/миг до 15 мкг/кг/мин). Стресс-доза добутамина составила 20.4± 1.1 мкг/кг/мин. Стресс-ЭХО КГ с использованием высоких доз добу-тамина была выполнена у 15 из 50 пациентов с митральной недостаточностью. Всем остальным пациентам выполнялась проба с малыми дозами добутамина. Изменение КСО, КДО, ФВ а также ИНЛС исходно и на разных дозах добутамина представлено в таблице 5.

Табчица 5. Изменение объемных показателей левого желудочка _ исходно и на малых дозах добупшина_

КДО, мл КСО, мл ФВ, % ИНЛС

исходно 190.84+5.9 115.92± 5.8 41.5219.9 1.8

малые дозы 180.45±4.5* 95.1+0.3** 48.5±1.2** 1.4**

стресс-дозы 198.23±32.2* 118.1±1.1* 39.3±0.9* 1.9*

Примечание: *р>0.05; **р<0.05 (по сравнению с исходными показателями).

Таким образом, при инотропной стимуляции малыми дозами добутамина происходило достоверное уменьшение КДО, КСО, ИНЛС, увеличение ФВ; тогда как на стресс-дозах отмечалось возрастание КДО, КСО, ИНЛС практически до исходного уровня, и снижение ФВ с 48.5 до 39.3 %. Анализ локальной сократимости на малых дозах добутамина показал наиболее достоверное уменьшение ИНЛС по задней и боковой областям'ЛЖ, что говорит о наличии жизнеспособного (гибернированного) миокарда в этих сегментах. Достоверного уменьшения ИНЛС по передней и передне-перегородочной стенкам ЛЖ не было выявлено, что свидетельствует о наличии низкого миокардиального резерва в указанных сегментах. Нами оценивалась динамика митральной недостаточности у пациентов 1 группы при инфузии малых доз добутамина (Таблица 6).

Таблица 6. Изменение степени митрапьнои недостаточности _исходно и на малых дозах добутамина_

1 степень 2 степень 3 степень

исходно 0 (0 %) 45 (90 %) 5(10%)

малые дозы 34 (68%) 16(32%) 0 (0%)

Исходно у 45 пациентов 1 группы имелась 2 степень митральной недостаточности, не было ни одного больного с 1 степенью регургитации, 3 степень отмечалась у 5 больных. У 34 пациентов из 45 со 2 степенью митральной недостаточности происходило ее уменьшение до 1 степени, у оставшихся 11 пациентов

степень регургитации не менялась. У пациентов с исходной 3 степенью митральной недостаточности отмечалось ее снижение до 2 степени. Таким образом, недостаточность митрального клапана в данной группе больных (16 человек) можно расценивать как необратимую. При анализе функционального состояния миокарда у этих пациентов не было получено адекватного ответа на ино-трогшую стимуляцию малыми дозами добутамина, что связанно с отсутствием удовлетворительного миокардиального резерва. Характеристика объемных показателей ЛЖ и ФВ у пациентов с необратимой митральной недостаточностью исходно и на малых дозах добутамина показана в таблице 7.

Таблица 7. Изменение объемных показателей левого желудочка исходно и на малых дозах добутамина у пациентов с необрати-_ мои митральной недостаточностью _

ФВ,%- КДО, МЛ: КСО, мл ИНЛС

исходно 36.5±2.3 238.4±3.4 148.2+1.2 1.91 К1

малые дозы 40.110.7* 235.34+2.2* 140.510.56* 1.810.9*

примечание: * - р>0.05

На малых дозах добутамина происходило недостоверное возрастание ФВ и уменьшение КДО и КСО. Также не происходило достоверного уменьшения ИНЛС. Таким образом, результаты стресс ЭХО КГ с малыми дозами добутамина показали, что у 34 (68 %) пациентов 1 группы наблюдалось снижение степени митральной недостаточности наряду с уменьшением объемных показателей ЛЖ и улучшением общей и локальной сократимости. При этом уменьшение ИНЛС происходило в большей степени по задней и боковой областям ЛЖ, что можно объяснить наличием у части пациентов этой группы аневризмы передней локализации и низким миокардиальным резевром в данных сегментах. Пациенты с необратимой митральной недостаточностью (16 человек) характеризовались наличием низкого миокардиального резерва, отсутствием удовлетворительного ответа на инотропную стимуляцию, что говорит о значительной площади рубцового поражения и отсутствии жизнеспособного миокарда.

Результаты коронарографии у обследованных больных

В группе пациентов с митральной недостаточностью поражение коронарных артерий носило более выраженный характер. Окклюзии как основных, так и более мелких ветвей коронарного русла в 1 группе встречались чаще. В группе больных с сопутствующим поражением митрального клапана наибольший процент приходился на стенозирующее поражение от 50 % до 75 % почти всех ветвей коронарного русла. У пациентов с митральной недостаточностью отмечено тяжелое поражение ПКЛ: наибольший процент приходился на стенозирующее поражение более 75 %, 36 % составляли окклюзии ПКА. Во 2 группе отмечено значительное количество окклюзии (30.7%), однако больший процент поражений составляли гемодинамически незначимые стенозы до 50 %.

Результаты хирургического лечения обследованных больных

После проведенного обследования 43 (86 %) пациентам 1 группы и всем пациентам 2 группы была выполнена операция ре-васкуляризации миокарда - АКШ или ТЛБАП. В группе пациентов с митральной недостаточностью по характеру выполненных вмешательств больные распределялись следующим образом: из общей группы оперированных больных у 36 (84 %) пациетов была выполнена операция реваскуляризации миокарда без вмешательства на митральном клапане, у 7 (16%) пациентов реваскуляриза-ция миокарда дополнялась коррекцией порока. Протезирование митрального клапана было выполнено у 1 пациента, аннулопла-стика митрального клапана на опорном кольце Карпантье - у 1 пациента, пластика митрального клапана по Алфиери - у 5 больных, пластика трикуспидального клапана по Де Вега дополняла вмешательство на митральном клапане у 6 больных, резекция аневризмы ЛЖ выполнена 10 пациентам. Пластика ЛЖ по Дору-Бокерия была выполнена 6 пациентам, по Жатене - 4 пациентов. В 5 случаях резекция аневризмы сочеталась с коррекцией митрального порока. У оставшихся 10 пациентов хирургическое ремоде-лирование полости левого желудочка не было выполнено в связи с небольшой площадью аневризмы. Из 50 пациентов с митральной недостаточностью 1 больному было отказано в хирургическом

лечении ввиду неоперабельного поражения коронарного русла и большой площади рубцового поражения миокарда, 6 пациентов умерли. Смерть четырех пациентов наступила в результате ин-траоперационного инфаркта миокарда и развившейся острой сердечной недостаточности. Из 6 умерших больных 2 пациентов не были прооперированы. В обеих случаях причиной смерти послужили нарушения ритма в виде фибрилляции желудочков.

Пациенты с митральной недостаточностью характеризовались более тяжелым течением раннего послеоперационного периода. Острая сердечная недостаточность в первые сутки после операции, потребовавшая применения внутриаортальной баллонной контрапульсации, развилась у 3 пациентов (18%) с митральной регургитацией. Острое нарушение мозгового кровообращения отмечалось у одного пациента 1 группы. Нарушения ритма в виде фибрилляции желудочков и АВ блокады 2 степени преобладали у пациентов с митральной недостаточностью, тогда как фибрилляция предсерий в раннем послеоперационном периоде возникала одинаково часто в обеих группах больных. Проведение длительной исскуственной вентиляции легких (7 дней) потребовалось 3 пациентам с митральной регургитацией в связи с явлениями сердечной недостаточности. В более поздние сроки после операции в обеих группах больных наиболее частыми осложнениями являлись реактивный перикардит и пневмония. Операция реваскуля-ризации миокарда приводила к улучшению клинико-функционального состояния больных, что проявлялось отсутствием в послеоперационном периоде болей ангинозного характера и явных клинических проявлений сердечной недостаточности, таких как одышка, сердцебиение, быстрая утомляемость, периферические отеки. В группе больных без митральной недостаточности также не отмечалось признаков коронарной и сердечной недостаточности на момент выписки.

Результаты эхокарднографического обследования после лечения

Из 43 прооперированных пациентов 1 группы у 27 отмечалось уменьшение степени митральной регургитации со 2 степени

до 1 степени. Коррекция митрального порока проводилась у 7 пациентов из 43. У больных, которым не проводилась коррекция митрального порока степень митральной недостаточности осталась прежней в 45% случаев. Уменьшение митральной регургита-ции до минимальной отмечалось у 56% пациентов. Динамика митральной недостаточности исходно, на малых дозах добутами-на и после операции реваскуляризации миокарда представлена в таблице 8.

Таблица 8. Изменение степени митральной недостаточности на

малых дозах добутамина и после хирургического лечения

Количество исходно малые дозы Реваскуляриза-

больных п=50 (5-15 мкг/кг/мин) ция без коррек-

п=50 ции порока

п=36

1 степень 0 (0 %) 34 (68 %) 20 (56%)

2 степень 45(90 %) 16(32%) 16(45%)

3 степень 5(10%) 0 (0%) 0 (0%)

Таким образом, результаты стресс -ЭХО КГ с добутами-ном позволяют в определенной степени прогнозировать до операции динамику митральной недостаточности у пациентов с сопутствующим поражением митрального клапана.

После хирургического лечения отмечалось возрастание как общей, так и локальной сократимости. Наблюдалось уменьшение ИНЛС с 1.8±0.01 до 1.3±0.2 в группе больных с митральной недостаточностью. Степень увеличения локальной сократимости после лечения была ниже по передне-перегородочным сегментам ЛЖ и больше по задней и боковой областям ЛЖ. По сравнению с дооперационными значениями размеры левого и правого предсердий, а так же правого желудочка проявили отчетливую тенденцию к уменьшению. После операции в группе больных с митральной недостаточностью отмечалось уменьшение КСР и КДР, КДО и КСО. ФВ достоверно возрастала и составила 50.52±9.13%.

Таким образом, в группе больных с митральной недостаточностью стресс ЭХО КГ с добутамином наряду с определением миокардиального резерва позволяет выявить пациентов с обратимой митральной недостаточностью и помогает в решении вопроса о необходимости сопутствующей коррекции порока.

Выводы

1. ИБС при наличии сопутствующей митральной недостаточности характеризуется более тяжелым проявлением коронарной и сердечной недостаточности, что требует особого внимания при определении тактики лечения и послеоперационного течения.

2.Основными механизмами, участвующими в развитии ишемической митральной недостаточности являются изменение геометрии ЛЖ вследствии ишемического ремоделирования (коэффициент сферичности выше нормы на 17%, 25%, 83 % на ба-зальном, среднем, верхушечном уровнях) и нарушения функции сосочковых мышц

3.Стресс ЭХО КГ с добутамином является оптимальным методом оценки обратимости ишемической митральной недостаточности, определении показаний и прогнозирования результатов хирургического лечения.

4 Чувствительность добутаминовой пробы при определении обратимой митральной недостаточности составляет 74%, специфичность 54%, положительная прогностическая значимость 85%, отрицательная прогностическая значимость 65%.

5.Наличие сопутствующей митральной недостаточности неблагоприятно влияет на течение послеоперационного периода, что проявляется более частым развитием сердечной (18% больных с МЫ против 5% без МП) и дыхательной недостаточности (6.1% с МП против 0% без МН) в раннем послеоперационном периоде.

6.Реваскуляризация миокарда приводит к уменьшению степени митральной недостаточности у пациентов с наличием жизнеспособного миокарда и обратимой дисфункцией сосочковых мышц. При митральной недостаточности у больных с нарушением геометрии левого желудочка рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда в сочетании с коррекцией митральной недостаточности.

Практические рекомендации

1.Учитывая особенности патогенеза ишемической митральной недостаточности у пациентов с ИБС и сопутствующим поражением митрального клапана рекомендуется определение показателей, характеризующих геометрию сердца для оценки степени ремоделирования левого желудочка.

2.Стресс ЭХО КГ с малыми дозами добутамина рекомендуется выполнять пациентам с ишемической митральной недостаточностью для определения обратимости митральной регургита-ции и прогнозирования результатов хирургического лечения.

3.Пациентам, имеющим значительную площадь рубцового поражения миокарда, нарушение геометрии левого желудочка и низкий миокардиальный резерв по данным стресс ЭХО КГ с до-бутамином рекомендуется выполнение сочетанной операции с одномоментной коррекцией порока,

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Бурдули Т.В. "Возможности стресс ЭХО КГ с добутамином в оценке обратимости ишемической митральной недостаточности". //В сборнике: VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.- Тезисы. - Москва, май 2003 -стр.184

2. Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Бурдули Т.В. "Сравнительный анализ степени кальциноза митрального клапана и распространенности коронарного атеросклероза." // В сборнике: "Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов". -Тезисы. - Москва, 27-30 ноября 2001 г. - стр. 137.

3. Бузиашвили Ю.И., Хапий И.Х., Бурдули Т.В. "Новые возможности применения дипиридамола в лечении ишемической болезни сердца". // В сборнике: VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-. - Тезисы. - Москва, май 2003 г. - стр. 184.

4. Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Панькова О.С., Бурдули Т.В. "Акустическая плотность миокарда при различных

формах ИБС по данным интегрированного обратного рассеяния ультразвука.". // В сборнике: VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. Л.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Тезисы. - Москва, ноябрь 2003 г. - стр. 184.

5. Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Панькова О.С., Бурдули Т.В. "Изучение обратного интегрированного рассеяния ультразвука с целью прогнозирования успеха реваскуляризации миокарда у больных ИБС." // В сборнике: VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Тезисы. - Москва, ноябрь 2003 г. - стр. 182.

6. Бузиашвили Ю.И., Бусленко Н.С, Кокшенева И.В., Асым-бекова Э.У., Хананашвили Е.М., Бурдули Т.В. "Роль межжелудочковой перегородки для функции правого желудочка у больных ИБС. // В сборнике: V ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Тезисы. - Москва, май 2001 г. - стр. 139.

7. Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Хананашвили Е.М., Кокшенева И.В., Бурдули Т.В. "Связь между жизнеспособностью миокарда и наличием поздних потенциалов желудочков у пациентов, перенесших инфаркт миокарда". // В сборнике: V ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Тезисы. - Москва, май 2001 г. -стр. 139.

8. Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Асымбекова Э.У., Ушерзон М.Б., Арипов М.А., Бурдули Т.В. "Стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца, определении прогноза и оценке результатов хирургического и эн-доваскулярного лечения". // В сборнике: VIII всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Тезисы. - Москва, ноябрь 2002 г. - стр. 290

9. Бузнашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Арипов М.А., Бурдули Т.В., "Тканевая допплерэхокардиография в оценке локальной диастолической функции левого желудочка у больных ИБС". // VI ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. 12-14 мая -2002 г., Москва - Тезисы - с. 156.

10. Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвилн СТ., Желихажева М.В., Бурдули Т.В. "Отдаленные результаты стентирования коронарных артерий '\ // В сборнике: VI ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. 12-14 мая - 2002 г., Москва - Тезисы -с. 156.

11..Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Асымбекова Э.У., Бурду-ли Т.В. "Применение различных видов стресс ЭХО КГ у больных ИБС до и после операции ТМЛР". // В сборнике: VI ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. 12-14 мая-2002 г., Москва -Тезисы -с. 160.

12..Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Хапий И.Х., Ка-мардинов Д.Х., Бурдули Т.В. "Перспективы консервативного лечения ИБС". // В сборнике: VIII всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. 18-22 ноября 2002 г, - Москва - Тезисы -с.294.

13. Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Асымбекова Э.У., Ушерзон М.Б., Бурдули Т.В. "Влияние операции реваскуля-ризации миокарда на ишемическую дисфункцию митрального клапана ". // В сборнике: VIII всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. 18-22 ноября 2002 г, - Москва - Тезисы -с.292.

14..Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Асымбекова Э.У., Арипов М.А., Бурдули Т.В. "Применение тканевой доппле-рэхокардиографии для оценки сегментарной диастолической функции левого желудочка у больных ИБС '\ // В сборнике: VIII всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 18-22 ноября 2002 г, - Москва - Тезисы - с.290.

15. .Бузиашвили 10.И., Асымбекова Э.У., Хапий И.Х., Камар-динов Д.Х., Бурдули Т.В. "Применение дипиридамола для фармакологической модуляции ангиогенеза у больных ишемической болезнью сердца". // В сборнике: VII ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. 25-27 мая - 2003 г., Москва - Тезисы -с. 182.

16.. Бурдули Т.В. "Недостаточность митрального клапана у больных ИБС" // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,' Т.5, №2, С. 75-8217.

17. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Бурдули Т.В., Асымбе-кова Э.У., Мацкеплишвили СТ. "Возможности стресс ЭХО КГ с добутамином в оценке обратимости ишемической митральной недостаточности // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Т.5, №2, С.67-74

Тираж 100

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

»13 4 47

Одним из осложнений ишемической болезни сердца является недостаточность митрального клапана различной степени тяжести (8).

Ишемическая митральная недостаточность была впервые описана G.E.Burch в 1963 году (48). Под данным синдромом подразумевается дисфункция клапанного аппарата, обусловленная непосредственным повреждением структур клапана или изменением геометрии и функции левого желудочка вследствие коронарной патологии. Имеются и другие термины для его обозначения: "синдром папиллярной митральной регургитации", "дисфункция папиллярных мышц", "субвальвулярная митральная недостаточность", "ишемическая дисфункция митрального клапана", "относительная или функциональная митральная недостаточность". Данные литературы о частоте встречаемости митральной недостаточности у больных ИБС весьма вариабельны. Так, Baxley с соавт. (1971) сообщают, что признаки хронической митральной недостаточности были выявлены у 44% пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и явлениями сердечной недостаточности (41). Небольшая степень недостаточности митрального клапана встречается у 19-30% пациентов с ИБС и приблизительно у 1/5 части из этих больных имелись клинические проявления митральной регургитации (95). По результатам других авторов, незначительная степень недостаточности митрального клапана при инфаркте миокарда определялась почти у 50% больных, в то время как выраженная ее степень присутствовала у 4% пациентов; в последнем случае без оперативного лечения уровень летальности достигает 24% (13). Barzilai В и соавт. (1988), анализируя данные собственных наблюдений, показали, что митральная регургитация сопровождает инфаркт миокарда в 17-55% случаев (39).

Таким образом, митральная недостаточность является частым синдромом, сопутствующим ишемической болезни сердца и остается серьезной и одной из наиболее сложных хирургических проблем, несмотря на непрерывно возрастающее число операций, направленных на ее устранение. В первую очередь, речь идет об операционной летальности, которая у данной категории больных значительно выше, чем при других формах недостаточности митрального клапана (16).

Однако необходимость оперативной коррекции возникает не у всех пациентов.

Выбор метода лечения при ишемической митральной недостаточности во многом определяется степенью поражения клапана, зависит от анатомической причины ее возникновения и влияния на гемодинамику. Таким образом, пациенты с ишемической болезнью сердца и сопутствующим поражением митрального клапана составляют сложную группу, которой требуется особый подход при определении оптимальной тактики лечения.

Исходя из вышесказанного, целью нашего исследования явилось определение клинического значения недостаточности митрального клапана у больных ИБС и ее влияния на результаты хирургического лечения. В задачи исследования входило:

1. Выявить частоту и характер поражения митрального клапана у больных ИБС, направляющихся на АКШ.

2. Определить основные механизмы развития митральной недостаточности у больных ИБС и их распространенность.

3. Определить возможности ультразвуковых методов диагностики в оценке этиологии и степени поражения митрального клапана.

4. Изучить влияние ишемической дисфункции митрального клапана на результаты хирургического лечения.

Научная новизна исследования В настоящей работе впервые в отечественной литературе проведен комплексный анализ клинико-функциональных данных у больных с ИБС и сопутствующим поражением митрального клапана. Изучены основные механизмы, участвующие в развитии ишемической дисфункции митрального клапана. Установлено, что стресс ЭХО КГ с добутамином у пациентов с сопутствующим поражением митрального клапана является достаточно информативным методом диагностики обратимости ишемической митральной недостаточности.

Практическая значимость

Результаты работы показали, что пациенты с ИБС и ишемической дисфункцией митрального клапана находятся в более тяжелом функциональном состоянии и требуют тщательного подхода в определении показаний к хирургическому лечению. В развитии ишемической митральной недостаточности участвуют несколько механизмов, при этом наиболее значимыми являются изменение геометрии левого желудочка и дисфункция папиллярных мышц. Использование стресс ЭХО КГ с добутамином позволяет в определенной степени предсказать результаты операции реваскуляриции миокарда и определить наиболее оптимальный метод хирургического лечения

Положения выносимые на защиту

1 .Пациенты с ишемической болезнью сердца и сопутствующей митральной недостаточностью находятся в более тяжелом клинико-функциональном состоянии, что проявляется наличием выраженной клиники стенокардии и сердечной недостаточности.

2.0сновными механизмами, способствующими развитию митральной недостаточности у больных ИБС являются ишемическое ремоделирование левого желудочка, приводящее к нарушению пространственных взаимосвязей между основными структурам и развивающаяся вследствие этого дисфункция папиллярных мышц.

3.Стресс ЭХО КГ с добутамином является информативным методом в диагностике обратимости ишемической митральной недостаточности, прогнозировании результатов хирургического лечения и может использоваться при решении вопроса о необходимом объеме хирургического вмешательства.

Выводы:

1. ИБС при наличии сопутствующей митральной недостаточности характеризуется более тяжелым проявлением коронарной и сердечной недостаточности, что требует особого внимания при определении тактики лечения и послеоперационного течения.

2.0сновными механизмами, участвующими в развитии ишемической митральной недостаточности являются изменение геометрии ЛЖ вследствии ишемического ремоделирования (коэффициент сферичности выше нормы на 17%, 25%, 83 % на базальном, среднем, верхушечном уровнях) и нарушения функции сосочковых мышц

3.Стресс ЭХО КГ с добутамином является оптимальным методом оценки обратимости ишемической митральной недостаточности, определении показаний и прогнозирования результатов хирургического лечения.

4.Чувствительность добутаминовой пробы при определении обратимой митральной недостаточности составляет 74 %, специфичность 54 %, положительная прогностическая значимость 85 %, отрицательная прогностическая значимость 65%.

5.Наличие сопутствующей митральной недостаточности неблагоприятно влияет на течение послеоперационного периода, что проявляется более частым развитием сердечной (18% больных с МН против 5 % без МН) и дыхательной недостаточности (6.1% с МН против 0 % без МН) в раннем послеоперационном периоде.

6.Реваскуляризация миокарда приводит к уменьшению степени митральной недостаточности у пациентов с наличием жизнеспособного миокарда и обратимой дисфункцией сосочковых мышц. При митральной недостаточности у больных с нарушением геометрии левого желудочка рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда в сочетании с коррекцией митральной недостаточности.

Практические рекомендации

Учитывая особенности патогенеза ишемической митральной недостаточности у пациентов с ИБС и сопутствующим поражением митрального клапана рекомендуется определение показателей, характеризующих геометрию сердца для оценки степени ремоделирования левого желудоска. Стресс ЭХО КГ с малыми дозами добутамина рекомендуется выполнять пациентам с ишемической митральной недостаточностью для определения обратимости митральной регургитации и прогнозирования результатов хирургического лечения.

Пациентам, имеющим значительную площадь рубцового поражения миокарда, нарушение геометрии левого желудочка и низкий миокардиальный резерв по данным стресс ЭХО КГ с добутамином рекомендуется выполнение сочетанной операции с одномоментной коррекцией порока.