Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клиническое значение хромосомных аномалий при лейкозах у детей

На правах рукописи

2 9 ЯНВ 2004

Исаева Екатерина Александровна

Клиническое значение хромосомных аномалий при лейкозах у детей

14.00.29 Гематология и переливание крови 14.00.09 Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2003

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детской гематологии Минздрава Российской Федерации (директор ГУ НИИ Детской гематологии - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Румянцев).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.И. Карачунский Научный консультант:

Кандидат биологических наук Т.В. Наседкина Официальные оппоненты:

Доктор медицинский наук, профессор Л.Г.Ковалева Доктор медицинских наук, профессор Е.В. Неудахин

Ведущее учреждение:

НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится " _200 г. в _час. на заседании

Диссертационного совета Д 208.050.01 в ГУ НИИ Детской гематологии Минздрава Российской Федерации (117513, Москва, Ленинский проспект,117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ Детской гематологии

Автореферат разослан "_"_200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

С начала 70-х годов прошлого века в мире было проанализировано множество факторов риска острых лейкозов. В дальнейшем большая их часть потеряла свое прогностическое значение. В то же время было обнаружено, что генетические поломки, запуская механизм онкогенеза при лейкозах, одновременно влияют на прогноз этих опухолей. В 50-х годах изучение злокачественных опухолей показало, что для малигнизированных клеток характерны численные и структурные хромосомные аномалии. Результаты исследований указывали на то, что хромосомные аберрации играют значительную роль в процессе возникновения и эволюции неоплазий. Впервые прямая связь между конкретной хромосомной перестройкой и определенным типом злокачественного заболевания была установлена в 1960 году Nowell and Hungerford, когда была открыта Филадельфийская хромосома. Было проведено еще множество исследовательских работ по изучению хромосом в опухолевых клетках. Выявлены новые гены, изменение экспрессии которых в ряде случаев приводит к малигнизации клеток (Bishop J.M., 1991). В 90-х годах стала очевидной клиническая значимость данных хромосомного анализа. В настоящее время описано более 70 различных транслокаций, специфичных для определенных форм лейкозов (Rubnitz JE, Pui СН., Downing JR.,1999). Выявление типичных хромосомных перестроек принципиально важно при постановке окончательного диагноза, выбора стратегии лечения и контроля эффективности проводимой терапии (Сергеев А.Г., Иванов P.A., Фечина Л.Г., 2000; Ausubel F.M., 1994). Таким образом, по данным различных зарубежных и отечественных исследований, наличие или отсутствие определенных транслокаций, выявляемых при лейкозах у детей, зачастую ассоциируется с определенной морфологией/иммунологией бластных клеток, клиническими проявлениями, течением и прогнозом заболевания: так к группе с хорошим прогнозом относится транслокация t(12;21) TEL/AML1 (Rubnitz JE., Pui CH„ Downing JR., et.al„ 1999), согласно схеме прогнозирования групп SWOG (США) к плохому прогнозу относят t(9;22) BCR/ABL и аномалии региона 11q23, к группе относительно благоприятного прогноза - t(8;21) AML1/ETO и inv(16) CBFB/MYH11, к группе благоприятного прогноза - t(15;17) PML/RARA. Однако, европейские исследователи относят транслокации с участием региона 11q23 к группе «промежуточного» прогноза (Сергеев А.Г., Иванов Р.А, 1998.; Флейшман Е.В., Сокова О.И., и др. 2002). Тем не менее, в России до настоящего времени детального исследования взаимосвязи

между транслокациями и вышеперечисленными факторами не проводилось; также не проводилось исследование связи транслокаций с ответом на терапию при остром лимфобластном лейкозе. Совокупность этих положений обуславливает актуальность данной работы.

Цель исследования: изучение клинического значения хромосомных аномалий при лейкозах у детей.

Задачи исследования

1). Провести расширенное исследование хромосомных аберраций при острой лимфобластном лейкозе, остром нелимфобластном лейкозе и хроническом миелолейкозе у детей.

2). Изучить связь хромосомных аберраций с иммунофенотипом бластных клеток клиническими проявлениями, ответом на терапию и результатами лечения пре остром лимфобластном лейкозе.

3). Изучить связь хромосомных аберраций с РАВ-вариантом, клиническими проявлениями и результатами терапии при остром нелимфобластном лейкозе.

4). Сравнить информативность методов стандартной цитогенетики и полимеразноС цепной реакции с обратной транскрипцией в определении транслокаций при острои нелимфобластном лейкозе.

5). Сравнить информативность методов стандартной цитогенетики и полимеразноР цепной реакции с обратной транскрипцией в определении транслокаций прь хроническом миелоидном лейкозе.

Научная новизна

Впервые в России на достаточно большом клиническом материале прослежена корреляция прогностически значимых при лейкозах у дете( хромосомных аберраций с инициальными клиническими характеристиками При остром лимфобластном лейкозе доказана связь 1{9;22) ВСТАВЬ и аномалий региона 11д23 с инициальным гиперлейкоцитозом. Выявлено неблагоприятное прогностическое значение транслокации 1(9;22) ВСЯ/АВЬ и аномалий региона 11я23 и напротив, благоприятный прогноз у пациентов с транслокацией 1(12;21)ТЕ1/АМ1_1 Впервые выявлена связь ответа на 8 день монотерапии глюкокортикоидами при все: прогностически значимых транслокациях при остром лимфобластном лейкозе I эффективностью терапии в целом. При остром нелимфобластном лейкоз» продемонстрирован благоприятный прогноз у больных с наличием 1(15,17 РМиИАРА, относительно благоприятный с К8;21) АМИ/ЕТО, ш (16) СВРВ/МУН1 и крайне неблагоприятный у пациентов с аномалиями региона 11д23.

Практическая значимость

В данной работе впервые проведено широкомасштабное скрининговое молекулярно-генетическое исследование детей с лейкозами. Показано огромное значение молекулярно-генетического исследования в современной диагностике лейкозов у детей. Благодаря выявлению хромосомных аберраций при лейкозах в момент первичной диагностики была проведена более точная стратификация пациентов на группы риска, интенсификация полихимиотерапии в группах детей с прогностически неблагоприятными транслокациями. Данное исследование создало предпосылки к дифференциации в дальнейшем терапии для больных с ((12;21) ТЕУАМИ. Показано, что проведение параллельного цитогенетического и молекулярно-генетического (ОТ-ПЦР) исследований дает полную картину генетических изменений при лейкозах у детей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IX международном симпозиуме онкологов/гематологов, апрель 2002 г., Минск; на научно-практическом симпозиуме в рамках международной конференции «Геномика, Протеомика и Биоинформатика для медицины», июнь 2002 г., Москва; на IV рабочем совещании руководителей федеральных, окружных и региональных центров и отделений детской гематологии и онкологии России «Организационные вопросы совершенствования специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями», ноябрь 2003 г., Москва.

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников ГУ НИИ Детской гематологии и Российской Детской Клинической Больницы 10 октября 2003 г. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста и состоит из

введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, включающего 27 работ отечественных и 66 зарубежных авторов, и списка сокращений. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 13 рисунками и 2 клиническими примерами. Работа выполнена в ГУ НИИ Детской гематологии МЗ РФ (директор ГУ НИИ ДГ - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Румянцев) на базе Института молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта, РАН (директор института академик РАН, доктор химических наук, профессор А.Д. Мирзабеков).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования

Период исследования детей с острыми лейкозами составил 3 года: с 1 января 2000 года по 1 января 2003 года. При этом ретроспективно был проведен анализ пациентов, поступавших в период с 1 января 2000 года по 1 января 2001 года, а по 1 января 2003 года проводился проспективный учет и контроль. Исследовательские базы:

Определение хромосомных аберраций с помощью молекулярно-генетического метода было проведено в центре биологических микрочипов ИМБ РАН им. ВАЭнгелыардта (руководитель центра академик РАН, доктор химических наук, профессор А.Д. Мирзабеков).

Биологический материал (костный мозг, периферическая кровь) предоставили клиники:

• отделение онкогематологии Российской детской клинической больницы (РДКБ) МЗ РФ (Москва) - зав. отделением Д.В. Литвинов

• отделение общей гематологии Российской детской клинической больницы (РДКБ) МЗ РФ (Москва) - зав. отделением к.м.н. Г.А. Новичкова

• отделение дневного стационара гематологического профиля Российской детской клинической больницы (РДКБ) МЗ РФ (Москва) - зав. отделением к-м.н. Н.Р. Тюкапова

• отделение гематологии Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ, Москва) - зав. отделением д. м. н. А. М. Тимаков

• отделение детской онкогематологии Московского областного онкологического диспансера (МООД, г. Балашиха)- зав. отделением к.м.н. С.Р. Варфаломеева

• отделение гематологии Областной детской клинической больницы (ОДКБ, г. Нижний Новгород) - зав. отделением A.B. Шамардина

• отделение гематологии Городской детской клинической больницы №4 (ГДКБ №4, г. Новокузнецк) - зав. отделением к.м.н. С.А. Дудкин

Данные цитогенетического анализа были любезно предоставлены лабораторией цитогенетики НИИ канцерогенеза РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (зав. лабораторией Б.П. Копнин) и другими клиническими лабораториями (ОДКБ, г. Нижний Новгород, ГДКБ №4, г. Новокузнецк).

Критерии включения пациентов в исследование:

> Возраст 0-20 лет

> Первично диагностированный острый лимфобластный лейкоз без предшествующей химиотерапии или лечение только глюкокортикоидами продолжительностью до 10 дней

> Первично диагностированный острый нелимфобластный лейкоз

> Первично диагностированный хронический миелоидный лейкоз

> Диагноз лейкоз (ОЛЛ, ОНЛЛ, ХМЛ) подтвержден данными морфоцитохимических и иммунологических анализов опухолевых клеток

Пациенты:

Всего было обследовано 600 детей с диагнозом лейкоз, однако не все больные удовлетворяли критериям включения в данное исследование, так как часть детей имели диагноз вторичных лейкозов, рецидивов лейкозов или уже находились в процессе терапии на момент проведения молекулярно-генетического исследования.

Итак, в анализ частоты неслучайных транслокаций, определенных молекулярно-генетическим методом, включено 298 детей. Пациентов с первично-диагностированным ОЛЛ было 165, больных с ОНЛЛ -102 и с ХМЛ -31 человек. В табл.1 представлено распределение по клиникам пациентов с различными вариантами лейкозов, которым было проведено молекулярно-генетическое исследование.

Таблица 1. Распределение по клиникам пациентов с различными вариантами лейкозов, которым было проведено молекулярно-генетическое исследование

Клиники Количество В том числе с диагнозом:

пациентов ОЛЛ ОНЛЛ ХМЛ

РДКБ, Москва 160 75 67 18

МДГКБ, Москва 80 54 22 4

МООД, Балашиха 43 36 6 1

ОД КБ, Н. Новгород 13 0 6 7

ГДКБ 4, Новокузнецк 2 0 1 1

ВСЕГО 298 165 102 31

Методы выявления хромосомных аберраций-. В качестве метода анализа мы использовали полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Клинический образец (кровь или костный мозг), предварительно смешанный с антикоагулянтом подвергали гемолизу для выделения фракции лимфоцитов. Для выделения РНК брали порядка 5-10 х 106 клеток. Выделение рибонуклеиновой кислоты проводили по общепринятой методике экстракции кислым фенолом; также выделение РНК проводили по стандартной методике с помощью набора реактивов RNeasy mini kit Qiagen, США. Перед проведением обратной транскрипции препарат РНК обрабатывали ДНКазой I (Promega, США) по стандартной методике для удаления примеси ДНК. Для получения кДНК проводилась реакция обратной транскрипции (ОТ-ПЦР). В качестве контроля присутствия кДНК в реакционной смеси использовали ген тирозин-киназы c-ABL. Далее проводили полимеразную цепную реакцию со специфичными праймерами на хромосомные аберрации. Применялась также мультиплексная ПЦР, позволяющая проводить одновременную диагностику нескольких транслокаций. Детекцию продуктов ПЦР производили методом электорофореза в 2% агарозном геле. Подробное описание методики представлено в основном тексте кандидатской диссертации.

В ходе анализа пациенты были исследованы на следующие хромосомные аберрации: при ОЛЛ: t(4;11) MLL/AF4, t(12;21) TEL/AML1, t(1;19) Е2А/РВХ, t(9;22) BCR/ABL p190 и p210, dell SII^TAL, аномалии 11q23. При ОНЛЛ: t(15;17) PML/RARA, t(11;17) PLZF/RARA, t(8;21) AML1/ETO, inv(16) CBFB/MYH11, t(9;22) BCR/ABL p190 и p210, аномалии 11q23. ПриХМЛ: t(9;22) BCR/ABL p190, p210. Определение событий:

Результаты терапии определялись по проценту достижения полной ремиссии, количеству рецидивов, летальных исходов в ремиссии, количеству детей в полной продолжительной ремиссии и по кривым общей и бессобытийной выживаемости. Регистрация ремиссии при ОЛЛ и ОНЛЛ проводилась при наличии в костномозговом пунктате менее 5% бластных клеток при полиморфной цитологической картине костного мозга, нормальном анализе крови и отсутствии экстрамедулярных проявлений лейкоза. Ответ на терапию при ОЛЛ оценивался по количеству бластных клеток крови на 8 день терапии: хороший ответ <1000/мкл, плохой ответ > 1000/мкл и по проценту бластных клеток в костном мозге на 15 день лечения: хороший ответ <= 25%, плохой > 25%. Рефрактерность (non responder) к терапии у пациентов с ОЛЛ оценивалась на 33/36 день, в зависимости от протокола лечения. Диагноз рецидива для пациентов с ОЛЛ устанавливали при наличии более 25%

бластных клеток в костном мозге или выявлении лейкемического поражения любого другого органа-мишени в соответствии с принятыми стандартами диагностики. Рефракгерность у больных ОНЛЛ оценивалась при отсутствии полной ремиссии после проведения двух курсов интенсивной полихимиотерапии. Диагноз рецидива для пациентов с ОНЛЛ устанавливали при наличии более 10% бластных клеток в костном мозге или любое зкстрамедуллярное поражение- не менее чем через 1 месяц после установления первой клинико-гематологической ремиссии. При отсутствии информации о пациенте с ОЛЛ или ОНЛЛ в течение 6 месяцев, он считался выбывшим из-под наблюдения (lost-to-follow-up-LFU). Анализ результатов

В зависимости от наличия или отсутствия транслокаций при остром лимфобластном лейкозе было проведено сравнение групп по полу, возрасту, иммунофенотипу бластных клеток, инициальному лейкоцитозу, ответу на терапию на 8,15,33/36день. В зависимости от наличия или отсутствия транслокаций при остром нелимфобластном лейкозе было проведено сравнение групп по полу, возрасту, морфологическому варианту лейкоза (FAB-классификация). Также 47 пациентам с ОНЛЛ и 15 больным с ХМЛ был проведен сравнительный анализ результатов по данным стандартной цитогенетики и ОТ-ПЦР.

Результаты терапии ОЛЛ, ОНЛЛ оценивались по числу достижения полной продолжительной ремиссии, а также по кривым общей и бессобытийной выживаемости, построенным по методу Каплан-Майера. В анализ бессобытийной выживаемости (Event free survival) были взяты все пациенты. В качестве цензурированных событий рассматривались: выход из-под наблюдения (LFU), пациент жив; в качестве полных событий рассматривались: смерть в индукции, рефракгерность, смерть в ремиссии, рецидив, вторичная опухоль. Временной интервал рассчитывался с момента постановки диагноза и до момента наступления события, а для смертей в индукции и рефрактерности принимался равный нулю. В анализ общей выживаемости были взяты все пациенты. В качестве цензурированных событий рассматривались: выход из-под наблюдения, пациент жив; в качестве полных событий рассматривалась только смерть. Временной интервал рассчитывается с момента постановки диагноза и до момента наступления события.

Для сравнения кривых выживаемости использовался непараметрический Logrank критерий. При сравнении групп пациентов по качественным признакам использовался критерий -/2-квадрат для четырехпольной таблицы сопряженности.

Оценивался уровень достоверности р, различия считались достоверными при р<0,05. Анализ результатов проводился с использованием программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 6.0.

У заведующих отделениями и у заместителей главных врачей было получено разрешение на анализ историй болезни пациентов и использование всех клинических и лабораторных данных из историй болезни в диссертации для определения клинической значимости метода ПЦР при определении хромосомных транслокаций у детей с острыми лейкозами. Результаты исследования

Из 298 детей с лейкозами, вошедших в исследование, у 116 (39%) больных с помощью метода ОТ-ПЦР выявлены различные хромосомные аберации, а у 182 (61%) транслокации не обнаружены. Распределение пациентов с наличием или отсутствием транслокаций в зависимости от диагноза представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов с наличием или отсутствием транслокаций в зависимости от диагноза

Диагноз ВСЕГО В том числе:

Без транслокаций С транслокациями

ОЛЛ 165 126 (76%) 39 (24%)

ОНЛЛ 102 56 (54%) 46 (46%)

ХМЛ 31 0 31 (100%)

Итого 298 182(61%) 116(39%)

Для выявления взаимосвязи между генетическими изменениями, клиническими проявлениями и результатами терапии, пациенты с острым лимфобластным лейкозом и остром нелифмобластном лейкозе были разделены на группы, в соответствии с литературными данными (Rubnitz JE, Pui СН., Downing JR., et.al„ 1999; Сергеев А.Г, Иванов P.A, 1998.; Флейшман Е.В., Сокова О.И, и др. 2002) согласно прогнозу заболевания, следующим образом: Пациенты с первично диагностированным ОЛЛ были разделены на 4 группы:

1. с обнаружением t(12;21) TEL7AML1

2. с обнаружением t(4;11) MLL/AF4 или t(9;22) BCR/ABL

3. с обнаружением аномалий региона 11q23 и других редких транслокаций (t(1;19] Е2А/РВХ)

4. пациенты, у которых хромосомных аберраций не обнаружено - составили группу сравнения

Пациенты с ОНЛЛ были разделены на 4 группы:

1. с обнаружением t(15;17) PML/RARA

2. с обнаружением t(8;21)AML1/ETO, ¡nv(16) CBFB/MYH11

3. с обнаружением аномалий региона 11q23

4. пациенты, у которых хромосомных аберраций не обнаружено - составили группу сравнения

1. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ ПРИ ОСТРОМ ЛИМФОБЛАСТНОМ ЛЕЙКОЗЕ У ДЕТЕЙ

Всего в анализ частоты неслучайных транслокации при остром лимфобластном лейкозе вошли 165 детей (табл.3). Разделение пациентов с хромосомными аберрациями на группы было проведено, согласно литературным данным, в зависимости от прогноза заболевания (Rubnitz JE., Pui СН., Downing JR., et.al., 1999; Сергеев А.Г, Иванов Р.А, 1998).

Таблица 3. Количество больных с ОЛЛ в анализируемых группах в зависимости от наличия неслучайных хромосомных транслокаций

Неслучайные хромосомные транслокации при ОЛЛ Количество пациентов

Абс. %

К12;21)ТЕ1_/АМИ 23 14

Ц9;22)ВСР/АВ1. или Ц4;11)М1_1_/АР4 8 5

Аномалии региона 11ч23 и другие редкие транслокации 8 5

Транслокаций не обнаружено 126 76

Всего пациентов с ОЛЛ 165 100

У 23 детей (14%) была обнаружена t(12;21) TEL/AML1, у 8 (5%) больных-1(9;22) BCR/ABL р190 или t(4;11) MLL/AF4, у 8 (5%) пациентов хромосомные транслокации, затрагивающие регион 11q23, del 1 SIL/TAL и t(1;19) Е2АУРВХ. У 126 детей транслокаций обнаружено не было - группа сравнения.

1.1. Острый лимфобластный лейкоз у детей с t(12;21) TEL/AML1 Первую группу составили пациенты с t(12;21)TEL/AML1, которая была обнаружена у 23 (14%) пациентов с первичным ОЛЛ. Группа сравнения -126 детей с ОЛЛ, у которых методом ОТ-ПЦР транслокации обнаружены не были. Инициальные клинические данные пациентов с t(12;21)TEL/AML1 представлены в табл. 4.

Таблица 4. Инициальные клинические данные пациентов с ОЛЛ и t(12;21)TEL/AML1

и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

Инициальные клинические характеристики пациентов Хромосомные т эанслокации

t(12;21)TEL/AML1 Не обнаружено

абс % абс %

ПОЛ Мальчики 9 39 68 54

Девочки 14 61 58 46

Р 0,19

Возраст <1 года 1-10лет >10 лет

0 0 9 7

19 87 68 54

3 13 49 39

Р 0,0156

Иммунофенотип Не-Т-клеточный Т-клеточный Не определен Определялся

23 100 102 81

0 0 20 16

0 0 4 3

23 100 122 97

Р 0,0437

Инициальный лейкоцитоз <50000/мкл 20 87 90 71

Инициальный лейкоцитоз >=50000/мкл 3 13 36 29

Р 0,1193

Всего пациентов 23 | 100 | 126 | 100

В группе больных с данной транслокацией чаще встречались девочки: 14 (61%) из 23 детей против 58 (46%) из 126 в группе сравнения, однако достоверных различий выявлено не было (р=0,19). Подавляющее большинство пациентов с t(12;21) TEL/AML1 19 (87%) находились в возрасте от 1 до 10 лет, а в группе сравнения в эти возрастные рамки попали 68 (54%) детей, причем здесь различия достоверны (р=0,0156). При анализе сочетания иммунофенотипов бластных клеток все пациенты с t(12;21)TEL/AML1 имели не-Т-клеточную иммунологию. В группе сравнения не-Т-клеточную иммунологию имели 102 (81%) ребенка, а 20 (16%) детей -Т-линейный ОЛЛ, различия между группами достоверны (р=0,0437). Уровень инициального лейкоцитоза у 20 (87%) пациентов с t(12;21) TEL/AML1 был менее 50000/мкл, в группе сравнения 90 (71%) имели также низкий лейкоцитоз, достоверных различий не было (р=0,1193) (табл. 4).

Проведено сравнение ответа на терапию в группе с t(12;21)TEL/AML1 и группе сравнения, результаты представлены в табл. 5.

Таблица 5. Ответ на терапию пациентов с ОЛЛ и 1(12;21)ТЕ1УАМИ и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

Ответ на терапию Хромосомные транслокации

t(12;21)TEL/AML1 не обнаружено

абс % абс %

ВЛАСТНЫЕ КЛЕТКИ На 8 день <1000/мкл >=1000/мкл

18 78 90 71

5 22 36 29

Р 0,0499

На 15 день <=25% >25%

20 87 110 87

3 13 16 13

Р 1,0

На 33/36 день <=5% >5%

23 100 115 91

0 0 11 9

Р 0,2155

Всего пациентов 23 100 126 100

На 8 день лечения хороший ответ наблюдался у 18 (78%) пациентов с t(12;21)TEL/AML1, а в группе сравнения у 90 детей (71%). Плохой ответ наблюдался у 5 (22%) детей в группе с t(12;21) TEL/AML1, а в группе сравнения - у 36 (29%) больных, причем различия достоверны (р=0,0499). На 15 день лечения в группе с t(12;21) TEL/AML1 хороший ответ был у 20 (87%) больных против 110 (87%) в группе сравнения. Плохой ответ на 15 день в обеих группах составил по 13%, достоверных отличий выявлено не было (р=1,0). Ремиссии на 33/36 день в группе детей с t(12;21) TEL/AML1 достигли все больные против 115 (91%) пациентов в группе без транслокаций, достоверных отличий не выявлено (р=0,2155) (табл. 5).

Результаты лечения пациентов с ОЛЛ и t(12;21) TEL/AML1 и пациентов с ОЛЛ у которых транслокаций обнаружено не было представлены в табл. 6. В группе больных с t(12;21) TEL/AML1 один (4,3%) пациент умер в ремиссии заболевания от осложнений химиотерапии. Таким образом, в полной продолжительной ремиссии на настоящее время находится 21 ребенок, что составляет 91,3%. В группе сравнения в полной продолжительной ремиссии находятся 103 (82%) ребенка.

Таблица 6. Результаты лечения пациентов с ОЛЛ и t(12;21) TEL/AML1 и пациентов с ОЛЛ у которых транслокаций обнаружено не было

Хромосомные транслокации

Результаты терапии t(12;21) TEL/AML1 Не обнаружено

абс % абс %

Смерть в индукции 0 0 0 0

Не ответившие на терапию 1 4,3 11 9

Достижение ремиссии 22 95,6 115 91

Рецидивы 0 0 8 7

Смерть в ремиссии 1 4,5 4 3,5

Полная продолжительная ремиссия 21 91,3 103 82

Всего пациентов 23 100 126 100

Анализ результатов 3-х летней бессобытийной и общей выживаемости для пациентов с ОЛЛ и К12;21) ТЕ1УАМИ и пациентов с ОЛЛ у которых транслокаций обнаружено не было по методу Каплан-Майера представлен на рис. 1 и 2.

■1.0 ■0.9 0,0 o.t •ё'ВД 1 '0.5

со-

Ш 0.4 ■0,3 ,0,2 ОД" Jtf.o"

Н-II» ■ II II I I

Log-Rank Testp = ,29823

-■ мет транглокаций. N=12В. 103 в ПГ,Р (п,вз*-0,03) Годы

---- N=23, 21 В ППР <0,01 *-0.05)

Рисунок 1. Бессобытийная выживаемость детей с ОЛЛ и ^12:21) ТЕиАМИ и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

2

3.

1.0

0.9

0.8

0.7

1 0,6

1 0.5

ш

0,4

0.3

0,2

0,1

о.о

1_од-Яапк Тей: р - .84414

■ нет транслокаци*. N»126. 118 живы (0,Э4-»-0.02)

■ 1(12:21), N-23, 22 живы (0.954-0,04)

Рисунок 2. Общая выживаемость детей с ОЛЛ и 1(12,21) ТЕЬУАМИ и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

Трехлетняя бессобытийная выживаемость у больных с 1(12;21)ТЕ1_/АМИ составила 91% против 83% в группе сравнения, различия статистически недостоверны (р=0,29823). Общая трехлетняя выживаемость составила 95% у детей с 1(12;21) ТЕ1_/АМИ , в то время как у пациентов без транслокаций - 94%, различия также недостоверны (р=0,84414).

1.2. Острый лимфобластный лейкоз у детей с К9:22) ВСЯ/АВ1. или К4;11) МШАР4 Хромосомные аберрации 1(9;22) ВСРУАВЬ или 1(4;11) МШАР4 были обнаружены всего у 8(5%) пациентов с ОЛЛ. В этой группе с транслокациями у двух пациентов была обнаружена К9;22) В С РУД В 1_ р190, у 6 детей К4;11) М1_1_/АР4. В качестве группы сравнения использовалась группа детей с ОЛЛ без транслокаций, куда вошли 126 человек. Инициальные клинические характеристики больных с ОЛЛ и 1(9;22) ВСР/АВ1_ или 1(4; 11 > МИУАР4 в сравнении с группой больных без транслокаций представлены в табл.7. В группе с данными транслокациями распределение пациентов по полу было одинаковым 4 мальчика (50%) и 4 девочки (50%), достоверных различий не выявлено (р=1,0). В группе детей с анализируемыми хромосомными транслокациями 2 пациента с 1(4;11) МИ/АР4 попали в группу до 1 года (25%), четверо больных оказались в группе от 1 года до 10 лет (50%), оставшиеся два ребенка находились в группе старше 10 лет и имели 1(9;22) ВСТАВЬ. В группе сравнения большинство (54%) больных, у которых транслокаций обнаружено не было, также находились в возрастной группе от 1 года

до 10 лет, достоверных различий нет (р=0,1896). При анализе сочетания иммунофенотипов все пациенты с транслокациями имели не-Т-линейную принадлежность властных клеток, достоверных различий не выявлено (р=0,6081).

Анализ уровня инициального лейкоцитоза показал достоверные различия между группами: у больных с транслокациями 1(9,22) ВСЯ/АВЦ 1(4;11)МШАР4 лейкоцитоз в крови больше 50000/мкл наблюдался у всех детей, в то время как в группе сравнения инициальный гиперлейкоцитоз имели лишь 29% (р=0,0001).

Таблица 7. Инициальные клинические характеристики больных с ОЛЛ и 1(9;22] ВСТАВЬ или 1(4;11) МШАР4 и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокациС обнаружено не было

Инициальные клинические характеристики пациентов Хромосомные т| занслокации

1(9;22)ВС Ц4;11) ;Я/АВ1_ или МШАР4 Не обнаружено

абс % абс %

ПОЛ Мальчики 4 50 68 54

Девочки 4 50 58 46

Р 1,0

Возраст <1 года 1-10лет >10 лет

2 25 9 7

4 50 68 54

2 25 49 39

Р 0,1896

Иммунофенотип Не-Т-клеточный Т-клеточный Не определен Определялся

8 100 102 81

0 0 20 16

0 0 4 3

8 100 122 97

Р 0,6081

Инициальный лейкоцитоз <50000/мкл 0 0 90 71

Инициальный лейкоцитоз >=50000/мкл 8 100 36 29

Р 0,0001

Всего пациентов 8 | 100 | 126 | 100

При сравнении ответа на терапию в обеих группах получены результаты, представленные в табл. 8. На 8 день лечения хороший ответ наблюдался у 3 (37%) пациентов в группе с данными транслокациями против 90 (71%) детей в группе сравнения, различия статистически достоверны (р=0,0434). На 15 день лечения в группе с ОЛЛ и 1(9;22) ВСТАВЬ или 1(4;11)МШАР4 хороший ответ был у 7 (87,5%) пациентов, в группе сравнения у 110 (87%), достоверных различий нет (р=1,0).

Ремиссии на 33/36 день в группе с транслокациями достигли 7 (87,5%) пациентов против 11 (9%) в группе сравнения. При оценке ответа на 33/36 день достоверных различий также не выявлено (р=0,5379).

Таблица 8. Ответ на терапию пациентов с ОЛЛ и Ц9;22) ВСР/АВ1_ или ^4;11) МИ_/АР4 и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

Ответ на терапию Хромосомные транслокации

Ц9;22) ВСР/АВЬ или 1(4; 11) МШАР4 Не обнаружено

абс % абс %

ВЛАСТНЫЕ КЛЕТКИ На 8 день <1000/мкл >=1000/мкл

3 37 90 71

5 63 36 29

Р 0,0434

На 15 день <=25% >25%

7 87,5 110 87

1 12,5 16 13

р 1,0

На 33/36 день <=5% >5%

7 87,5 115 91

1 12,5 11 9

Р 0,5379

Всего пациентов 8 100 126 100

Результаты лечения пациентов с ОЛЛ и 1(9;22) ВСИ/АВЬ или 1(4; 11) МШАР4 и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты лечения пациентов с ОЛЛ и 1(9;22) ВСИ/АВЬ или 1(4;11) МШАР4и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

Результаты терапии Хромосомные транслокации

1(9;22) ВСЯ/АВ!. или 1(4;11) МШАР4 Не обнаружено

абс % абс %

Смерть в индукции 0 0 0 0

Не ответившие на терапию 1 11 11 9

Достижение ремиссии 7 87,5 115 91

Рецидивы 1 14 8 7

Смерть в ремиссии 2 29 4 3,4

Полная продолжительная ремиссия 4 50 103 82

Всего пациентов 8 100 126 100

В группе детей с транслокациями так же, как и в группе сравнения, количество больных, не ответивших на терапию, было одинаковым и составило 11%. В группе ОЛЛ с анализируемыми транслокациями 1(14%) ребенок с 1(4;11) МШАР4 рецидивировал и 2 человека (29%) умерли в ремиссии заболевания от осложнений химиотерапии. Таким образом, в группе больных с транслокациями в полной продолжительной ремиссии находятся 4 пациента, что составляет всего 50% против 82% среди пациентов без транслокаций.

На рис. 3 и 4 представлены результаты бессобытийной и общей выживаемости пациентов с ОЛЛ и Ц9;22) ВСЯ/АВ1. или 1(4;11) МШАР4 и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

1,0 0,9

ОД 0.7

ё о', в

0,5 0,4 0.3 0.2 0.1 <И.О

Log-Rank Tesfc р= .0780?

• Нвттр^чсрокаццй, N=1 26,103 > ППР (0,83+-0,С)Э)'

Годы

. ..,. каццй, ...

ИЛИ«4.1-1), М=в. 4 • ППР (0,57*-0.1в)

Рисунок 3. Бессобытийная выживаемость детей с ОЛЛ и 1(9;22) ВСЙ/АВЬ или 1(4; 11) М1_1УАР4 и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

1.0

о.э 0.8 0.7

о.е

0.5 О Л 0.3 0.2 0.1 0.0

Log ^onK Test: р ,рг88Э

12 3

- наг транслвкаций. N"126. 118 живы (а.Э44-0.02)

- 1(9:22) или t(4;11) JJ-8. 6 живы (0.70+-D.17)

Рисунок 4. Общая выживаемость детей с ОЛЛ и 1(9;22) BCR/ABL или 1(4;11) МШАР4 и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

При оценке вероятности выживаемости пациентов с ОЛЛ и t(9;22) BCR/ABL или t(4;11) MLL/AF4 и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было, по методу Каплан-Майера, получены следующие результаты: вероятность 3-х летней бессобытийной выживаемости составила 57%, что ниже, чем в группе без транслокаций, различия практически достоверны (р=0,07). Общая трехлетняя выживаемость детей с транслокациями оказалась достоверно ниже и составила 75% против 94% у больных без транслокаций (р=0,03).

1.3. Острый лимфобластный лейкоз у детей с аномалиями региона 11а23 и

другими редкими хромосомными транслокациями В группу пациентов с аномалиями региона 11q23 и другими редкими транслокациями вошли 8 (5%) детей с ОЛЛ. Здесь исследованы пациенты, у которых обнаружены различные транслокацт, затрагивающие ген MLL, а также дети, у которых методом ОТ-ПЦР обнаружены наиболее редкие хромосомные аберрации (t(1;19)E2A/PBX, dell SIL/TAL). Основную массу пациентов составили дети с аномалиями региона 11q23. В качестве группы сравнения использовалась группа детей с ОЛЛ, у которых транслокации не обнаружены.

Инициальные клинические данные детей с ОЛЛ и аномалиями региона 11q23 и другими редкими транслокациями, и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было представлены в табл.10. Распределение пациентов по полу в группе детей с транслокациями было одинаковым: 4 мальчика (50%) и 4 девочки (50%), достоверных различий в группах пациентов в зависимости от пола обнаружить не удалось (р=1,0). При сравнении возрастных критериев большинство детей в фуппе с транслокациями 5 (62,5%) находились в возрастном промежутке от 1 до 10 лет. До 1 года больных с аномалиями региона 11q23 и другими редкими транслокациями было 3 (37,5%), в то время как в группе без транслокаций 9 (7%) человек. Детей старше 10 лет в группе с хромосомными аберрациями не было, различия статистически достоверны (р=0,0042). При анализе сочетания иммунофенотипов большинство детей в обеих группах имели не-Т-линейный иммунофенотип бластных клеток, достоверных различий не выявлено (р=1,0). В группе больных с транслокациями гиперлейкоцитоз имели 6 (75%) детей против 36 (29%) в группе сравнения, различия достоверны (р=0,0061).

Таблица 10. Инициальные клинические данные пациентов с ОЛЛ и аномалиями региона 11я23 и другими редкими транслокациями, и пациентов с ОЛЛ, у которых

транслокаций обнаружено не было

Инициальные клинические характеристики пациентов Хромосомные т| эанслокации

Аномалии региона 11ц23 и другие редкие транслокации Не обнаружено

абс % абс %

ПОЛ Мальчики 4 50 68 54

Девочки 4 50 58 46

Р 1,0

Возраст <1 года 1-10лет >10 лет

3 37,5 9 7

5 62,5 68 54

0 0 49 39

Р 0,0042

Иммунофенотип Не-Т-клеточный Т-клеточный Не определен Определялся

6 75 102 81

1 12,5 20 16

1 12,5 4 3

7 87,5 122 97

Р 1,0

Инициальный лейкоцитоз <50000/мкл 2 25 90 71

Инициальный лейкоцитоз >=50000/мкл 6 75 36 29

Р 0,0061

Всего пациентов 8 | 100 | 126 | 100

Результаты сравнения ответа на терапию пациентов с ОЛЛ и аномалиями региона 11я23 и другими редкими транслокациями, и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было представлены в табл.11. На 8 день терапии у пациентов с транслокациями хороший ответ наблюдался у 4 (50%) пациентов, в группе сравнения у 90 (71%), достоверных различий не обнаружено (р=0,1990). На 15 день лечения в группе с аномалиями региона 11я23 и другими редкими транслокациями хороший ответ был у всех 8 пациентов, что составило 100% против 110 (87%) в группе без транслокаций, достоверных различий также нет (р=0,5952). В фуппе детей с транслокациями ремиссии на 33/36 день достигли 7 (87,5%) пациентов, в группе сравнения ремиссии достигли 115 (91%) детей. При оценке ответа на терапию на 33/36 день достоверных различий нет (р=0,5379).

Таблица 11. Ответ на терапию пациентов с пациентов с ОЛЛ и аномалиями региона 11ц23 и другими редкими транслокациями, и пациентов с ОЛЛ, у которых

транслокаций обнаружено не было

Ответ на терапию Хромосомные транслокации

Аномалии региона 11р23 и другие редкие транслокации Не обнаружено

абс % абс %

ВЛАСТНЫЕ КЛЕТКИ На 8 день <1000/мкл >=1000/мкл

4 50 90 71

4 50 36 29

Р 0,1990

На 15 день <=25% >25%

8 100 110 87

0 0 16 13

Р 0,5952

На 33/36 день <=5% >5%

7 87,5 115 91

1 12,5 11 9

Р 0,5379

Всего пациентов 8 100 126 100

Результаты терапии пациентов с ОЛЛ и аномалиями региона 11д23 и другими редкими транслокациями, и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было представлены в табл.12.

Таблица 12. Результаты терапии пациентов с ОЛЛ и аномалиями региона 11д23 и другими редкими транслокациями, и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций эбнаружено не было

Хромосомные транслокации

Результаты терапии Аномалии региона 11ц23 и другие редкие транслокации Не обнаружено

абс % абс %

Смерть в индукции 0 0 0 0

Не ответившие на терапию 1 12,5 11 9

Достижение ремиссии 7 87,5 115 91

Рецидивы 1 14,3 8 7

Смерть в ремиссии 0 0 4 3,4

Полная продолжительная ремиссия 6 75 103 82

Всего 8 100 126 100

В группе детей с транслокациями один (12,5%) ребенок не ответил на терапию, 1(14,3%) рецидивировал. В полной продолжительной ремиссии находятся 6 (75%) больных в группе с данными транслокациями, в то время как, в группе без транслокаций в полной продолжительной ремиссии находится 103 (82%) ребенка.

При оценке вероятности выживаемости детей с ОЛЛ и аномалиями региона 11я23 и другими редкими транслокациями, и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было получены следующие результаты на рис.5,6.

.1,0 0.9

ВД

0,7

g '«Ж i 0,5

m

0.4

0.3 0.2

Q1 Log-RankTest p -,56792 ■O'.O

--нет транслокаций, N=12В. 103 в ПНР (0,03*-0,0Э)

-----11 д2Э и Другие. N=8, 6 в ППР (0,7«-0,18;> '

Годы

Рисунок 5. Бессобытийная выживаемость детей с ОЛЛ и аномалиями региона 11я23 и другими редкими транслокациями, и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

1,0 0.9 о.а 0.7 о.б

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,0

Log-Rank Test: р* - .50007

1 2 3,

■ нет транслокаций. N»"126.118 живы (0,944-o.oZ)

■ 11 q23 И другие, N=0, а ЖИВЫ (1.0+-0)

Рисунок 6. Общая выживаемость детей с ОЛЛ и аномалиями региона 11ц23 и другими редкими транслокациями, и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

Вероятность трехлетней бессобытийной выживаемости детей с аномалиями региона 11я23 и другими редкими хромосомными транслокациями оказалась 70% против 83% в группе сравнения. Однако, достоверных различий не выявлено (р=0,57). Общая выживаемость в обеих группах оказалась практически одинаковой (100% и 94% соответственно), различия статистически недостоверны (р=0,50007).

2. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ ПРИ ОСТРОМ НЕЛИМФОБЛАСТНОМЛЕЙКОЗЕ У ДЕТЕЙ

В исследование вошли 102 пациента с острым нелимфобластным лейкозом. Хромосомные аберрации были обнаружены у 47 больных, что составляет 46%. У 55 (54%) детей методом ОТ-ПЦР транслокации обнаружены не были.

Пациенты с ОНЛЛ были распределены в зависимости от наличия или отсутствия транслокаций, в соответствии с литературными данными о прогнозе заболевания (Сергеев А.Г., Иванов Р.А., 1998.; Флейшман Е.В., Сокова О.И., и др. 2002), как показано в табл.13.

Таблица 13. Количество больных с ОНЛЛ в анализируемых группах в зависимости от наличия неслучайных хромосомных транслокаций

Неслучайные хромосомные транслокации при ОНЛЛ Количество пациентов

Абс. %

1(15;17) РМШАЯА 21 20,5

Ц8;21) АМИ/ЕТО, ¡т/(16) СВРВ/МУН11 19 18,5

Аномалии региона 11я23 7 7

Транслокаций не обнаружено 55 54

Всего пациентов с ОНЛЛ 102 100

Всего в анализ неслучайных хромосомных аберраций вошли 102 ребенка с ОНЛЛ, из них у 21 (20,5%) детей была обнаружена транслокация ^15;17) РМШАНА, у 19 (18,5%) обнаружены Ц8;21) АМИ/ЕТО, ¡т/ (16) СВРВ/МУН11 и у 7 (7%) больных обнаружены аномалии региона 11д23.

Распределение пациентов с ОНЛЛ по морфологическим вариантам показано в табл.14. У изучаемых пациентов были диагностированы различные РАВ-варианты острого нелимфобластного лейкоза, но основную массу составили дети с М2-вариантом ОНЛЛ - 23%. Больных с МЗ-вариантом было почти столько же- 22%. Пациенты с М4- вариантом составили 20%.

Таблица 14. Распределение пациентов с ОНЛЛ по морфологическим вариантам

Морфология в соответствии с критериями РАВ Хромосомные транслокации

Ц8;21) АМН/ЕТО или ¡ПУ(16) СВРВ/МУН11 или «15; 17) РМШАИА Аномалии региона 11я23 Не обнаружено

абс | % абс | % абс | %

Морфология МО М1 М2 МЗ М4 М5 Мб М7

0 0 0 0 2 3,6

0 0 1 14,3 0 0

13 32,5 0 0 19 34,5

21* 52,5 0 0 1 1,8

6 15 2 28,6 12 22

0 0 4 57,1 13 23,6

0 0 0 0 2 3,6

0 0 0 0 6 11

Всего пациентов 40 100 7 100 55 100

2.1. Острый нелимфобластный лейкоз у детей с Ц15:17) РМЦИАЯА В эту группу вошли пациенты, у которых была обнаружена транслокация 1(15;17 РМ17ЯАЯА. Группу сравнения составили дети, у которых с помощью ОТ-ПЦ1 транслокаций обнаружено не было, их было 55 (54%) человек.

Инициальные клинические данные пациентов с анализируемыми транслокациям представлены в табл.15.

Таблица 15. Инициальные клинические характеристики пациентов с ОНЛЛ и 4(15;17 РМШАВД и пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

Инициальные клинические Хромосомные транслокации

характеристики пациентов 1(15;17)РМШАЯА Не обнаружено

ПОЛ Мальчики абс % абс %

10 48 26 47,3

Девочки 11 52 29 52,7

Р 1,0

Возраст

<1 года 0 0 1 1,8

1-10лет 15 71,4 38 69,1

>10 лет 6 28,6 16 29,1

Р 0,8207

Всего пациентов 21 100 55 100

При распределении пациентов по полу в обеих группах достоверных различий не обнаружено (р=1,0). В группе с транслокацией 1(15;17) РМиВАЯА преобладали пациенты в возрасте от 1 года до 10 лет, достоверных различий нет (р=0,8207).

Результаты лечения пациентов с ОНЛЛ и 1(15;17)РМиЯАЯА и группы пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было представлены в табл. 16.

Таблица 16. Результаты лечения пациентов с ОНЛЛ и 1(15;17)РМШАЯА и группы пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

Результаты лечения Хромосомные транслокации

t(15;17) PML/RARA Не обнаружено

абс % абс %

Смерть в индукции 0 0 2 3,6

Достижение ремиссии 21 100 53 96

Смерть в ремиссии 1 4,8 10 19

рецидивы 1 4,8 7 13

Выбывшие из-под наблюдения 2 9,5 4 7,5

Полная продолжительная ремиссия 17 81 32 58,2

Всего пациентов 21 100 55 100

В группе с t(15;17) PML/RARA ремиссии достигли все дети, в группе больных без транслокаций ремиссии достигли 96%. Рецидивировал 1(4,8%) ребенок с анализируемой транслокацией, 1(4,8%) пациент умер в ремиссии заболевания и два больных выбыли из-под наблюдения. В полной продолжительной ремиссии находятся 17 (81%) детей с транслокацией t(15;17) PML/RARA против 32 (58,2%) больных в группе сравнения.

Анализ результатов трехлетней бессобытийной и общей выживаемости для пациентов с ОНЛЛ и t(15;17) PML/RARA и пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было представлен на рис.7 и 8.

Трехлетняя бессобытийная выживаемость в группе с транслокацией t(15;17) PML/RARA составила 90%, что выше чем в группе сравнения, где бессобытийная выживаемость 64%, различия достоверны (р=0,02961). Трехлетняя общая выживаемость в группе с t(15;17) PML/RARA 95% против 77% в группе без транслокаций, различия недостоверны (р=0,08438).

1.0

О.Э

0,8

0.7

Ё 0.6

8. 0,5

' ф т

04

0,3

0.2

0.1

0.0

1 од-Кппк тай; р — .0^961

- Нот транслокаций, N=35. 32 в ППР (0.в4±О.О7) 1(16:1 ТУ. N-21,17« ППР <0.9±0.07>

ГОДЫ

Рисунок 7. Анализ результатов трехлетней бессобытийной выживаемости дл! пациентов с ОНЛЛ и 1(15;17) РМиРЗДРА и пациентов с ОНЛЛ, у которы; транслокаций обнаружено не было

1.0 0.9 0,8 0.7 Ё 0,6 I. 0,5

Ш

0,4 0.3 0,2 0.1

ОЛ

1_од-Яапк Т««1: р = ,08438

■ Нвттрвслокаций, №6Б..39 живы (0,77±0,06)

• 1(1б;17). №=21, 18 живы (0,95*0,05)

Рисунок 8. Анализ результатов трехлетней общей выживаемости для пациентов < ОНЛЛ и 1(15;17) РМЬЛЗДКА и пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаци! обнаружено не было

2.2. Острый нелимфобластный лейкоз у детей с Ш21) АМН/ЕЮ. (IПУ16) СВРВ/МУН11 В группу пациентов с транслокациями 1(8;21) АМИ/ЕТО, (¡пу16) СВРВ/МУН1' включено 19 пациентов. Группу сравнения составили дети, у которых с помощью ОТ ПЦР транслокаций обнаружено не было.

Инициальные клинические характеристики пациентов с ОНЛЛ и 1(8;21) ШИ/ЕТО или ¡пу(16) СВРВ/МУН11 и фуппы пациентов с ОНЛЛ, у которых гранслокаций обнаружено не было представлены в табл.17. Таблица 17. Инициальные клинические характеристики пациентов с ОНЛЛ и К8;21) \МИ/ЕТО или ¡пу(16) СВРВ/МУН11 и группы пациентов с ОНЛЛ, у которых гранслокаций обнаружено не было

Инициальные клинические характеристики пациентов Хромосомные транслокации

1:(8;21) АМИ/ЕТО или т(Щ СВРВ/МУН11 Не обнаружено

ПОЛ Мальчики абс % абс %

8 42 26 47,3

Девочки 11 58 29 52,7

Р р=0,7924

Возраст

<1 года 1 5,3 1 1,8

1-10лет 13 68.4 38 69,1

>10 лет 5 26,3 16 29,1

Р р=0,7192

Всего пациентов 19 100 55 100

При анализе пациентов по клиническим характеристикам достоверных >азличий ни по полу (р=0,7924), ни по возрасту (р=0,7192) обнаружено не было, 'езультаты лечения пациентов с ОНЛЛ и ^8;21) АМН/ЕЮ или ¡т/(16) СВРВ/МУН11 1 фуппы пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было |редставлены в табл.18. Ремиссии достигли все дети с анализируемыми ранслокациями. В группе детей с 1(8;21) АМН/ЕТО или ¡т/(16) СВРВ/МУН11 в юмиссии умерли от осложнений химиотерапии 4 (21%) ребенка, рецидивировали акже четверо (21%). В группе сравнения в ремиссии заболевания умерли 10 (19%) 1етей и рецидивировали 7(13%). Итак, в полной продолжительной ремиссии сходятся 10 (53%) больных с К8;21) АМИ/ЕТО или ¡т/(16) СВРВ/МУН11 против 32 58,2%) в фуппе сравнения.

Таблица 18. Результаты лечения пациентов с ОНЛЛ и 1(8;21) АМИ/ЕТО или ¡т/(16 СВРВ/МУН11 и группы пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

Хромосомные транслокации

Результаты лечения Ц8;21) АМИ/ЕТО или ¡т/(16) СВРВ/МУН11 Не обнаружено

абс % абс %

Смерть в индукции 0 0 2 3,6

Достижение ремиссии 19 100 53 96

Смерть в ремиссии 4 21 10 19

рецидивы 4 21 7 13

Выбывшие из-под наблюдения 1 5,3 4 7,5

Полная продолжительная ремиссия 10 53 32 58,2

Всего пациентов 19 100 55 100

Анализ результатов трехлетней бессобытийной и общей выживаемости дл! пациентов с ОНЛЛ и 1(8;21) АМИ/ЕТО, ¡пу(16) СВРВ/МУН11 и пациентов с ОНЛЛ,: которых транслокаций обнаружено не было представлен на рис.9 и 10.

1.0 0.9 0,8 0.7 О.Б 0,5 0.4 0.3 0.2 0.1

Цор-Вапк Тв$1:р «,63306

12 3 4

- Нет трамслоквций. N-55,32 в ППР (0,б4±0.07) Годы

■ 1(8:21)+1пу(16). N"19. 10 в ППР (0.57±Л,11)

Рисунок 9. Бессобытийная выживаемость детей с ОНЛЛ и 1(8;21) АМИ/ЕТО, ¡пу(16 СВРВ/МУН11 и пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

о.о

- Нет транслокаций. N=53, 39 живы (0,77±0,06) Годы

..... 1(8;21)-Нпл/<16). N-19. 12 живы (0.68±0,11>

исунок 10. Общая выживаемость детей с ОНЛЛ и Ц8;21) АМ1.1/ЕТО, ¡пу(16) ВРВ/МУН11 и пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

Трехлетняя бессобытийная выживаемость в группе с транслокзциями 1(8;21) М1.1/ЕТО, ш(16) СВРВ/МУН11 составила 57% против 64% в фуппе без занслокаций, однако различия статистически недостоверны (р=0,63306). Общая зехлетняя выживаемость в группе с транслокациями оказалась 68% против 77% в >уппе сравнения, достоверных различий нет (р=0,38053).

3. Острый нелимфобластный лейкоз у детей с аномалиями региона с 11а23

Анализируемую группу составили дети с хромосомными аномалиями региона 1я23. Их было 7 человек (6,9%). Группу сравнения составили дети, у которых етодом ОТ-ПЦР транспокаций обнаружено не было.

Инициальные клинические данные пациентов с ОНЛЛ и аномалиями региона 1я23, и пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было зедставлены в табл.19. При анализе пациентов по клиническим инициальным арактеристикам достоверных различий ни по полу (р=1,0), ни по возрасту 1=0,9358) обнаружено не было.

Таблица 19. Инициальные клинические данные пациентов с ОНЛЛ и аномалиям региона 11д23 и пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

Инициальные клинические Хромосомные транслокации

характеристики пациентов Аномалии региона 11я23 Не обнаружено

ПОЛ абс % абс %

Мальчики 3 43 26 47,3

Девочки 4 57 29 52,7

Р 1,0

Возраст

<1 года 0 0 1 1,8

1-10лет 5 71,4 38 69,1

>10 лет 2 28,6 16 29,1

Р 0,9358

Всего пациентов 7 100 55 100

Хромосомные аномалии региона 11ч23 были ассоциированы с М1, М4 и М морфологическими вариантами ОНЛЛ (табл.14).

Результаты лечения пациентов с транслокациями представлены в табл.20. Таблица 20. Результаты лечения пациентов с ОНЛЛ и аномалиями региона 11д23

пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

Результаты лечения Хромосомные транслокации

Аномалии региона 11д23 Не обнаружено

абс % абс %

Смерть в индукции 0 0 2 3,6

Достижение ремиссии 7 100 53 96

Смерть в ремиссии 4 57 10 19

рецидивы 0 0 7 13

Выбывшие из-под наблюдения 0 0 4 7,5

Полная продолжительная ремиссия 3 43 32 58,2

Всего пациентов 7 100 55 100

В группе больных с аномалиями региона 11я23 ранней смерти и рецидиво зарегистрировано не было. Ремиссии достигли все 7 больных, однако 4 (57°/ пациента умерли в ремиссии заболевания от осложнений химиотерапии. Таки! образом, в полной продолжительной ремиссии находятся только 3 (43%) ребенкг В группе сравнения в полной продолжительной ремиссии находятся 32 (58,2°/ пациента (табл.20).

На рис. 11 и 12 представлены результаты трехлетней бессобытийной и общей зыживаемости пациентов с ОНЛЛ и аномалиями региона 11я23 и пациентов с ОНЛЛ, / которых транслокаций обнаружено не было

1.0

0,9

0.8

0.7

§ О.в

1 0.3

8"

ОЛ

0.3

0,2

0.1

0.0

V

(.од-Капк Твв1; р = ,27090

■ Нет транслокяций, N=55, 32в ППР (0.64^0.07) 11Ч2Э, N-7. 3 В ППР (0.43±0л9)

1

3

эисунок 11. Бессобытийная выживаемость пациентов с ОНЛЛ и аномалиями эегиона 11д23 и пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

1.о

0.9 0.8 0.7

| О.б

Щ о.з

аз

О.-4 0.3 0,2 а.1 о.о

1_од-ргялк Т*в1: р — .04695

Нет ТрвНСЛОКвЦИЯ. М-йв. ЗЭ ЖИВЫ (0.77А0.0Б) 11423. N—7,3 жиаы(0.4Э±0.19)

3исунок 12. Общая выживаемость пациентов с ОНЛЛ и аномалиями региона 11я23 1 пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было

При оценке трехлетней выживаемости пациентов с аномалиями региона 11я23, ю методу Каплан-Майера, получены следующие результаты: вероятность эессобытийной выживаемости в группе с этими транслокациями составила 43% против 64% у больных без транслокаций. Полученные данные статистически ^достоверны (р=0,27090). Общая выживаемость в этих группах составила 43% у

больных с транслокациями, что достоверно ниже, чем в группе без транслокаций где общая выживаемость составила 77% (р=0,04695).

3. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ У ДЕТЕЙ С №:22) ВСЯ/АВ1

В группу пациентов с хроническим миелоидным лейкозом вошел 31 пациент. 5 всех пациентов методом ОТ-ПЦР была обнаружена Ц9;22) ВСЯ/АВ!_ р21С Распределение по полу было следующим: 12 девочек (39%) и 19 мальчиков (61%) Большинство детей находились в возрасте старше 10 лет и составили 26 челове> или 84%. Остальные распределились в группе от 1 до 10 лет, что соответствовал! всего 16%.

Результаты терапии больных с 1(9;22) оказались следующими: 4 ребенка умерл! в фазе бластного криза, что составляет 13%. Остальные 27 (87%) детей настоящее время находятся в хронической фазе ХМЛ и продолжают лечение. В ход> длительного наблюдения у всех 27 пациентов 1(9;22) ВСЯ/АВ1_р210 сохраняется.

Анализ результатов 3-х летней общей выживаемости пациентов с ХМ] представлен на рис.13.

1.0 о.9

О.в о.т О.в

о.а

£

и.ч

о.з

о.2

0.1

о.о

Рисунок 13. Общая 3-х летняя выживаемость пациентов с ХМЛ

Общая выживаемость в группе детей с Ч9;22) ВСИ/АВЬ р210 составила 86%.

4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИНФОРМАТИВНОСТИ ДВУХ МЕТОДОВ ВЫЯВЛЕНИЯ ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ ПРИ ОСТРОМ НЕЛИМФОБЛАСТНОМ

ЛЕЙКОЗЕ И ХРОНИЧЕСКОМ МИЕЛОИДНОМ ЛЕЙКОЗЕ У ДЕТЕЙ

Проведено сравнение информативности методов стандартной цитогенетики I ОТ-ПЦР 47 пациентам с острым нелимфобластным лейкозом и 15 больным хроническим миелоидным лейкозом. В группе пациентов с ОНЛЛ различны!

0.В64-0.06.

з:

эомосомные транслокации, методом ОТ-ПЦР, были выявлены у 21 ребенка. 1етодом стандартной цитогенетики различные изменения кариотипа были Знаружены у 31 пациента.

Сравнение результатов, полученных с помощью этих двух методов, показало элное совпадение в случаях наличия t(15;17)PML/RARA и t(8;21)AML1/ETO. При пределении хромосомной аберрации inv(16)CBFB/MYH11 обнаружено наибольшее дело несовпадений. У двух детей данная перестройка была обнаружена обоими етодами. В одном случае инверсия inv (16) CBFB/MYH11 была выявлена только етодом ОТ-ПЦР и у двух больных только с помощью метода стандартной итогенетики. Несовпадения также были в случае обнаружения аномалий региона 1q23; в нашем исследовании такая транслокация, как 1(9;11) MLL/AF9 была ^явлена цитогенетически только в одном случае, а с помощью ОТ-ПЦР t(9;11) ILL/ELL была обнаружена у двух больных. Транслокации t(11;19) MLL/ELL, dup11 ILL/MLL, обнаруженные с помощью ОТ-ПЦР, методом стандартной цитогенетики лределить не удалось. Также, у 12 детей с помощью метода стандартной итогенетики, были обнаружены различные множественные хромосомные эеррации, которые не выявлены с помощью ОТ-ПЦР.

15 пациентам с хроническим миелоидным лейкозом было также проведено араллельное цитогенетическое исследование. При анализе больных с ХМЛ лтогенетическим методом у 13 (87%) детей была обнаружена (Ph+) хромосома, днако 2 (13%) человека оказались (РЬ-)-негативными. При исследовании ациентов с помощью ОТ-ПЦР, t(9;22) BCR/ABL р210 была выявлена в 100% тучаев.

Полный сравнительный анализ двух методов представлен в основном тексте лссертации.

Сравнение результатов полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией )Т-ПЦР) и цитогенетических исследований показало, что эти два метода очень ажны для диагностики лейкозов у детей и по - возможности, должны применяться араллельно. С помощью ОТ-ПЦР выявляются хромосомные аберрации у детей, в >м числе и криптические, которые невозможно выявить с помощью метода ■андартной цитогенетики. Однако, методом стандартной цитогенетики можно 1ределить другие количественные хромосомные изменения кариотипа и 1ределить плоидность бластных клеток, что также имеет огромное значение в ^агностике лейкозов, вероятности регрессии заболевания, дифференциации между ацидивом и вторичным лейкозом.

выводы

1. При остром лимфобластном лейкозе у детей транслокация 1(12;21)ТЕ1-/АМ1. наиболее часто встречается в возрастной группе от 1 года до 10 лет ассоциируется с В-линейным иммунофенотипом бластных клеток. Даннг хромосомная транслокация является с прогностической точки зрения благоприятно уровень трехлетней общей выживаемости у этих больных достигает 95%.

2. У детей с острым лимфобластным лейкозом транслокации 1(4;11)МШАР4 1(9;22)ВСК/АВ1_ ассоциируются с инициальным гиперлейкоцитозом и являют прогностически неблагоприятными: трехлетняя бессобытийная выживаемость данной фуппе составила 57%.

3. При остром лимфобластном лейкозе аномалии региона 11 ц23 у детей наибол« часто встречаются в возрасте от 1 до 10 лет и ассоциируются с инициальны гиперлейкоцитозом. Пациенты с этими транслокациями имеют относителы-благоприятный прогноз: трехлетняя бессобытийная выживаемость составляет 70

4. При остром лимфобластном лейкозе во всех исследованных группах детей наличием значимых транслокаций, таких как 1(9;22)ВСР/АВ1_ и ((4;11)МИ7АР плохой ответ на 8 день монотерапии глюкокортикоидами ассоциируется с низке эффективностью терапии в целом.

5. При остром нелимфобластном лейкозе транслокация 1(15;17)РМ1_/Р1АР1А являет! благоприятным прогностическим признаком: уровень трехлетней обще выживаемости достигает 95%.

6. При остром нелимфобластном лейкозе транслокация 1(8;21)АМ1_1/ЕТ< встречается в основном при М2 варианте, а ¡пу(16) СВРВ/МУН11-при М4 вариан' ОНЛЛ. Эти хромосомные аберрации являются относительно благоприятнь прогностическим признаком: уровень трехлетней общей выживаемости достига* 68%.

7. При остром нелимфобластном лейкозе аномалии региона 11я23 более час встречаются при М4 и М5 РАВ-вариантах и отличаются крайне неблагоприятнь прогнозом: уровень трехлетней общей выживаемости достигает 43%.

8. При первичной диагностике острых лейкозов цитогенетический и молекулярн генетический методы являются взаимодополняющими и должны применять! параллельно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. Рекомендуется внедрение молекулярно-генетического исследования (ОТ-ПЦР) в овсеместную онкогематологическую практику, как высокоэффективного метода ыявления транслокаций.

. Рекомендовано тотальное обследование всех детей с лейкозами на наличие ромосомных аберраций, ввиду того, что транслокации являются значимыми закторами прогноза и их наличие влияет на тактику лечения больных.

Рекомендована разработка дифференцированного лечения острого имфобластного лейкоза у пациентов с транслокацией t(12;21) TEL/AML1 в рамках сследования ALL-MB в виде более длительного использования L-аспарагиназы в одерживающей терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

). Жаринов B.C., Исаева Е.А., Наседкина Т.В., Карачунский А.И. «Определение аиболее частых хромосомных аберраций при лейкозах у детей методом олимеразной цепной реакции» В книге "Материалы XI международного симпозиума .ктуальные проблемы детской онкологии и гематологии", Минск., 2002 г., с. 40. ). Жаринов B.C., Исаева Е.А., Наседкина Т.В., Мирзабеков АД, Карачунский А.И. Определение хромосомных аберраций при лейкозах у детей методом ПЦР» В книге научер-практического симозиума Технологии генодиагностики в практическом цравоохранении», Москва., 2002 г., с.114-116.

). Исаева Е.А., Жаринов B.C., Наседкина Т.В., Масчан A.A., Байдильдина Д.Д., овичкова Г.А., Шнейдер М.М.,Тимаков A.M., Алакаева И.Б., Карачунский А.И., амочатова Е.В., Румянцев А.Г., Мирзабеков А.Д. «Анализ хромосомных аберраций ри остром нелимфобластном лейкозе у детей методом полимеразной цепной еакции». Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии», 2002 г., 1.,№2, с.54-59.

). Исаева Е.А., Жаринов B.C., Наседкина Т.В., Карачунский А.И. «Анализ эзультатов терапии в зависимости от наличия различных хромосомных аберраций детей с острым лимфобластным лейкозом». Материалы симозиума Биологические основы терапии онкогематологических заболеваний у детей» в урнале «Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии», 2002 г., 1.,№2, с.81-82.

5). Исаева Е.А,. Жаринов В.С, Наседкина Т.В., Рогачева Е.Р.,. Лаврухин Д.Б, Тимаков A.M., Инюшкина Е.В., Карачунский А.И., Румянцев А.Г. «Аналк* хромосомных аберраций и их прогностическое значение при остром лимфобластно лейкозе». Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии», 2003г т. ., № , с.

6). Tatyana V. Nasedkina, Vladislav S. Zharinov, Ekaterina A. Isaeva, Olga N. Mityaev; Roman N. Yurasov, Sergei A. Surzhikov, Alexander Yu. Turigin, Alia Yu. Rubin. Alexander I. Karachunskii, Ronald B. Gartenhaus, and Andrei D. Mirzabekov. «Clinic; screening of gene rearrangements in childhood leukemia using a multiplex PCF microarray approach». Clinical Cancer Research, 2003 г., №9(15), c.5620-5629.

Список сокращений ГДКБ - Городкская детская клиническая больница ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота КМ - костный мозг

МДГКБ - Морозовская детская городская клиническая больница Мин - минута

МООД - Московский областной онкологический диспансер

ГУ НИИ ДГ- Научно-Исследовательский Институт Детской Гематологии

ОДКБ - Областная детская клиническая больница

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОНЛЛ - острый нелимфобластный лейкоз

ОПЛ - острый промиелоцитарный лейкоз

ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДКБ - Российская детская клиническая больница

РНК - рибонуклеиновая кислота

Сек - секунда

ХМЛ - хронический миелолейкоз Тад-полимераза - термостабильная полимераза FAB - Франко-Американо-Британская классификация

Возникновение онкологических заболеваний всегда связано с перестройками генетического аппарата клетки, причем для ряда опухолей известны специфические, только им присущие генетические аномалии. В детском возрасте наиболее частыми являются опухоли кроветворной ткани, среди которых ведущее место занимают лейкозы, они составляют 30-40% всех злокачественных новообразований [67].

С изобретением методов молекулярно-генетического анализа было показано, что в большинстве случаев опухолевая трансформация клеток происходит в результате комплекса мутаций. Генетические перестройки изменяют физиологию и биологическое поведение клеток, определяя уровень блока ее дифференцировки. Вследствие этого многие генетические аберрации ассоциированы с определенным иммунофенотипом опухолевой клетки. В дебюте острых лейкозов различные хромосомные аномалии выявляют в 40-60% случаев [32; 72].

Современная цитогенетика берет свое начало с 1956 года, когда Tjio и Levan установили истинное диплоидное число хромосом в клетках человека, равное 46, и описали основные морфологические характеристики хромосом. В 1960 году был описан первый генетический маркер опухоли - Филадельфийская хромосома (Ph-хромосома). Она была обнаружена исследователями Novell и Hunderford, в метафазных пластинках, полученных при культивировании клеток крови пациентов с хроническим миелоидным лейкозом. Стандартная цитогенетика, в настоящее время, продолжает играть ведущую роль в генетическом анализе опухолевых клеток. Однако, по ряду причин, в 30% случаев не удается получить качественные препараты метафазных пластинок, также методом стандартной цитогенетики не возможно выявить криптические транслокации (например, такие как t(12;21)TEL/AMLl) [31].

Сенсационным событием, совершившим революцию в биологии XX века, явилось изобретение в 1983 году американским исследователем Кери Мюллисом метода полимеразной цепной реакции (ПЦР, Polymerase chain reaction). До недавнего времени возможности ПЦР ограничивались выявлением нескольких относительно редко встречающихся хромосомных аберраций. В последнее время в связи с расшифровкой молекулярных механизмов хромосомных аберраций и открытием криптических (скрытых) генетических перестроек, диагностический потенциал молекулярно-генетических методов существенно возрос [32; 84].

Принципиальным улучшением в диагностике различных вариантов лейкозов явилось внедрение специфичного и высокочувствительного метода выявления хромосомных перестроек — полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), который позволяет обнаружить одну опухолевую клетку на 106 нормальных клеток [19; 30].

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) обеспечивает не только надежное выявление специфических хромосомных аберраций в остром периоде заболевания, но и индикацию остаточного пула опухолевых клеток в стадии ремиссии при наличии минимальной остаточной болезни (МОБ) [23; 43; 44]. Определение генетических мутаций и их последующий мониторинг позволяет проводить оптимальные режимы химиотерапии.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Лейкозы у детей являются социально значимой проблемой, так как смертность от них, в настоящий момент, занимает II место после травм и отравлений. С начала 70-х годов прошлого века в мире было проанализировано множество факторов риска острых лейкозов. В дальнейшем большая их часть потеряла свое прогностическое значение. В то же время было обнаружено, что генетические поломки, запуская механизм онкогенеза при лейкозах, одновременно влияют на прогноз этих опухолей. В 50-х годах изучение злокачественных опухолей показало, что для малигнизированных клеток характерны численные и структурные хромосомные аномалии [32]. Результаты исследований указывали на то, что хромосомные аберрации играют значительную роль в процессе возникновения и эволюции неоплазий. Впервые прямая связь между конкретной хромосомной перестройкой и определенным типом злокачественного заболевания была установлена в 1960 году Nowell and Hungerford, когда была открыта Филадельфийская хромосома. В последующем было проведено множество исследовательских работ по изучению хромосом в опухолевых клетках. Выявлены новые гены, изменение экспрессии которых в ряде случаев приводит к малигнизации клеток. В 90-х годах стала очевидной клиническая значимость данных хромосомного анализа. Выявление типичных хромосомных перестроек принципиально важно при постановке окончательного диагноза, выбора стратегии лечения и контроля эффективности проводимой терапии [19; 30].

По данным различных зарубежных и отечественных исследований, наличие или отсутствие определенных транслокаций, выявляемых при лейкозах у детей, зачастую ассоциируется с определенной морфологией/иммунологией бластных клеток, клиническими проявлениями, течением и прогнозом заболевания: так кгруппе с хорошим прогнозом относится транслокация t(12;21)TEL/AMLl [73], согласно схеме прогнозирования групп SWOG (США) к плохому прогнозу относят t(9;22) BCR/ABL и аномалии региона llq23, к группе относительно благоприятного прогноза - t(8;21) AML1/ETO, t(15;17) PML/RARA, inv(16) CBFB/MYH11. Однако европейские исследователи относят транслокации с участием региона llq23 к группе «промежуточного» прогноза [20;23]. Тем не менее, в России до настоящего времени детального исследование влияния транслокаций на вышеперечисленные факторы не проводилось; также не проводилось исследование связи транслокаций с ответом на терапию при остром лимфобластном лейкозе. Совокупность этих положений обуславливает актуальность данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является изучение клинического значения хромосомных аномалий при лейкозах у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести расширенное исследование хромосомных аберраций при остром лимфобластном лейкозе, остром нелимфобластном лейкозе и хроническом миелоидном лейкозе у детей.

2. Изучить связь хромосомных аберраций с иммунофенотипом бластных клеток, клиническими проявлениями, ответом на терапию и результатами лечения при остром лимфобластном лейкозе.

3. Изучить связь хромосомных аберраций с FAB-вариантом, клиническими проявлениями и результатами лечения при остром нелимфобластном лейкозе.

4. Сравнить информативность методов стандартной цитогенетики и полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией при остром нелимфобластном лейкозе.

5. Сравнить информативность методов стандартной цитогенетики и полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией при хроническом миелоидном лейкозе .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в России на достаточно большом клиническом материале прослежена корреляция прогностически значимых при лейкозах у детей хромосомных аберраций с инициальными клиническими характеристиками. При остром лимфобластном лейкозе доказана связь транслокации t(9;22)BCR/ABL и аномалий региона llq23 с инициальным гиперлейкоцитозом. Выявлено неблагоприятное прогностическое значение транслокации t(9;22) BCR/ABL и аномалий региона llq23, и напротив, благоприятный прогноз у пациентов с t(12;21) TEL/AML1. Впервые выявлена связь ответа на 8 день монотерапии глюкокортикоидами при всех прогностически значимых транслокациях при остром лимфобластном лейкозе с эффективностью терапии в целом. При остром нелимфобластном лейкозе продемонстрирован благоприятный прогноз у больных с наличием t(15;17) PML/RARA, относительно благоприятный прогноз с транслокациями t(8;21) AML1/ETO, inv (16) CBFB/MYH11 и крайне неблагоприятный у пациентов с аномалиями региона 1 lq23.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В данной работе впервые проведено широкомасштабное скрининговое молекулярно-генетическое исследование детей с лейкозами. Показано огромное значение молекулярно-генетического исследования в современной диагностике лейкозов у детей.

Благодаря выявлению хромосомных аберраций при лейкозах в момент первичной диагностики была проведена более точная стратификация пациентов на группы риска, интенсификация полихимиотерапии в группах детей с прогностически неблагоприятными транслокациями. Данное исследование создало предпосылки к дифференциации в дальнейшем терапии для больных с t(12;21) TEL/AML1.

Показано, что проведение цитогенетического и молекулярно-генетического (ОТ-ПЦР) исследваний дает более полную картину генетических изменений при лейкозах у детей. 9

ВЫВОДЫ

1. При остром лимфобластном лейкозе у детей транслокация t(12;21) TEL/AML1 наиболее часто встречается в возрастной группе от 1 года до 10 лет и ассоциируется с В-линейным иммунофенотипом бластных клеток. Данная хромосомная транслокация является с прогностической точки зрения благоприятной: уровень трехлетней общей выживаемости у этих больных достигает 95%.

2. У детей с острым лимфобластным лейкозом транслокации t(4;ll) MLL/AF4 и t(9;22) BCR/ABL ассоциируются с инициальным гиперлейкоцитозом и являются прогностически неблагоприятными: трехлетняя бессобытийная выживаемость в данной группе составила 57%.

3. При остром лимфобластном лейкозе аномалии региона 1 lq23 у детей наиболее часто встречаются в возрасте от 1 до 10 лет и ассоциируются с инициальным гиперлейкоцитозом. Пациенты с этими транслокациями имеют относительно благоприятный прогноз: трехлетняя бессобытийная выживаемость составляет 70%.

4. При остром лимфобластном лейкозе во всех исследованных группах детей с наличием значимых транслокаций, таких как t(9;22) BCR/ABL и t(4;l 1) MLL/AF4, плохой ответ на 8 день монотерапии глюкокортикоидами ассоциируется с низкой эффективностью терапии в целом.

5. При остром нелимфобластном лейкозе транслокация t(15;17) PML/RARA является благоприятным прогностическим признаком: уровень трехлетней общей выживаемости достигает 95%.

6. При остром нелимфобластном лейкозе транслокация t(8;21) AML1/ETO, встречается в основном при М2 варианте, a inv(16) CBFB/MYHll-при М4 варианте ОНЛЛ. Эти хромосомные аберрации являются относительно благоприятным прогностическим признаком: уровень трехлетней общей выживаемости достигает 68%.

7. При остром нелимфобластном лейкозе аномалии региона llq23 более часто встречаются при М4 и М5 FAB-вариантах и отличаются крайне неблагоприятным прогнозом: уровень трехлетней общей выживаемости достигает 43%.

8. При первичной диагностике острых лейкозов цитогенетический и молекулярно-генетический методы являются взаимодополняющими и должны применяться параллельно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется внедрение молекулярно-генетического исследования (ОТ-ПЦР) в повсеместную онкогематологическую практику, как высокоэффективного метода выявления транслокаций.

2. Рекомендовано тотальное обследование всех детей с лейкозами на наличие хромосомных аберраций, ввиду того, что транслокации являются значимыми факторами прогноза и их наличие влияет на тактику лечения больных.

3. Рекомендована разработка дифференцированного лечения острого лимфобластного лейкоза у пациентов с транслокацией t(12;21) TEL/AMLl в рамках исследования ALL-MB в виде более длительного использования L-аспарагиназы в поддерживающей терапии.