Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение гастроэзофагеального и фаринголарингеального рефлюксов при патологии пищевода и гортани у детей

На правах рукописи

Завикторина Татьяна Геннадьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО И ФАРИНГОЛАРИНГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСОВ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВОДА И ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

0034

Москва 2009

003470594

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Кириллов Владимир Иванович доктор медицинских наук Солдатский Юрий Львович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор Цветкова Любовь Никифоровна

Ведущая организация: ФГУ «Московский научно-исследовательский

институт педиатрии и детской хирургии» Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «/6 » 2009 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Росздрава» по адресу: 119991, г.Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова по адресу: 117997, г.Москва, Нахимовский пр., д.49

Автореферат разослан « 2009 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

Актуальность проблемы

Значительная часть хронических гастроэнтерологических заболеваний у детей приходится на кислотозависимую патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, среди которой ведущее место занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2002; Бельмер C.B. и др., 1999; Приворотский В.Ф. Луппова Н.Е., 2000; Щербаков П.Л., 2007]. Частый и длительный контакт слизистой оболочки пищевода с желудочным или желудочно-кишечным содержимым вследствие гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) относится к главным патогенетическим механизмам воспалительного процесса при данном заболевании. [Осадчук МЛ. и др., 2004; Белоусов С.С. и др., 2005; Алексеева О.П. и др., 2006].

В последнее время всё большее внимание привлекают внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), особенно со стороны бронхолёгочной системы и ЛОР-ораганов [Хавкин А.И. и др., 2008; Алексеева О.П. и др., 2006; Приворотский В.Ф. и др., 2004]. Одной из причин возникновения подобной симптоматики является фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), приводящий к попаданию рефлюктата в область, расположенную выше верхнего пищеводного сфинктера [Алексеева О.П. и др., 2006; Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2000]. В этих условиях резко возрастает уязвимость эпителия гортаноглотки ввиду значительно низких протективных возможностей данной области по отношению к агрессивным факторам (пепсину, соляной кислоте и др.) [Johnston N et al., 2003].

Причинно-следственные связи гастроэзофагеальных и экстраэзофагеальных рефлюксов с патологией гортани, несмотря на их частое сочетание [Свищев А.Д., 2003; Rosbe K.W. et al., 2003], изучены недостаточно. Во многом это обусловлено неоднозначностью представлений о диагностических критериях ФЛР, а также его нозологической сущности, то есть принадлежности либо к отдельному состоянию, либо - варианту единой рефлюксной болезни [Koufman J.A. et al.; 2005, Ford C.N., 2005; Stavroulakî P., 2005].

В литературе отсутствуют сведения о результатах катамнестического наблюдения за детьми с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и

фаринголарингеальным рефлюксом, в том числе по оценке эффективности используемых методов лечения. В то же время, во взрослой практике показана недостаточность традиционных методов лечения заболеваний ЛОР-органов в сочетании с рефлюксной болезнью (РБ), а также необходимость в этих случаях активной и продолжительной антирефлюксной терапии [Коийпап 1А. й а1., 2005; РогёС.К, 2005].

Нерешённость проблемы места и роли вариантов рефлюксной болезни в зависимости от уровня рефлюксогенной зоны в общей гастроэнтерологической практике и у более узкого контингента отоларингологических больных обусловили цель и определили задачи настоящей работы.

Цель исследования - изучить значимость клинико-инструментальных методов исследования в диагностике рефлюксной болезни у детей в гастроэнтерологической и отоларингологической практике. Задачи исследования

1. Изучить возможности суточного рН-мониторирования с установкой датчиков в пищеводе и гортаноглотке для диагностики различных вариантов рефлюксной болезни по кислотно-щелочным и топическим характеристикам;

2. На основании комплексного клинико-инструментального обследования определить приоритетность методов диагностики рефлюксной болезни;

3. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости вариантов рефлюксной болезни в зависимости от наличия патологии гортани;

4. Оценить результаты катамнестического наблюдения и эффективность антирефлюксных мероприятий для оптимизации медицинского обслуживания детей с рефлюксной болезнью.

Научная новизна

Впервые в детской гастроэнтерологии установлена многовариантность кислотно-щелочных и топических характеристик, присущих рефлюксной болезни. Самым частым является сочетание кислотного или смешанного гастроэзофагеального рефлюкса с фаринголарингеальным рефлюксом, отличающимся наиболее высокими кислотными значениями в пищеводе и

гортаноглотке. Реже встречаются изолированные варианты в виде фаринголарингеалыюго рефшокса с умеренным нарастанием кислотных значений в гортаноглотке или гастроэзофагеального рефлюкса, для которого характерно повышение щелочных показателей в пищеводе.

Впервые у детей определено доминирование гастроэзофагеального рефлюкса с различными кислотно-щелочными характеристиками в сочетании с катаральным эзофагитом.

Впервые показано, что характерной особенностью хронических заболеваний гортани является ассоциация с изолированным или сочетанным фаринголарингеальным рефлюксом с наиболее высокими кислотными значениями в пищеводе и гортаноглотке.

Впервые удалось установить отягощающее влияние тяжёлой патологии гортани в виде рецидивирующего респираторного папилломатоза и рубцового стеноза гортани на течение рефлюксной болезни, снижающее эффективность антирефлюксных мероприятий. Практическая значимость

Разработанный метод суточного рН-мониторирования с установкой датчиков в пищеводе и в области над верхним пищеводным сфинктером отличается наибольшей диагностической ценностью в отношении определения вариантов рефлюксной болезни по сравнению с клиническими, рентгенологическими и эндоскопическими признаками.

Мониторинг рН в пищеводе позволяет судить о надпищеводном статусе: степень вероятности фаринголарингеального рефлюкса минимальна в случае нормальных кислотных значений, нарастает при увеличении числа щелочных забросов и становится максимальной у пациентов с наиболее высокими кислотными показателями.

В случае гастроэзофагеального рефлюкса целесообразно проведение фиброриноларингоскопии для исключения хронической патологии гортани в виде дисфонии и узелков голосовых складок. В отоларингологической практике наличие гиперемии и отёка слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области, гиперемии задних отделов голосовых складок,

воспалительных валиков в подскладковом отделе, пахидермии является эндоскопическим признаком фаринголарингеального рефлюкса и требует проведения суточного рН-мониторирования в гортаноглотке.

За детьми с различными вариантами рефлкжсной болезни целесообразно длительное диспансерное наблюдение с проведением повторных суточного рН-моииторирования в пищеводе и гортаноглотке, а также - курсов антирефлюксной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Варианты рефлюксной болезни, связанной с ретроградным забросом желудочно-кишечного содержимого, отличаются вариабельностью топических и кислотно-щелочных характеристик.

2. Фаринголарингеальный рефлюкс является частным вариантом рефлюксной болезни, который сопровождается изолированным повышением кислотных значений в гортаноглотке в условиях умеренного учащения щелочных эпизодов в пищеводе.

3. У детей с хроническими заболеваниями гортани отмечается повышенная частота изолированных и сочетанных фаринголарингеальных рефлюксов.

4. При тяжёлой патологии гортани, такой как рецидивирующий респираторный папилломатоз, рубцовый стеноз гортани, снижается эффективность антирефлюксных мероприятий

Внедрение в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую деятельность отделений гастроэнтерологии и восстановительной хирургии гортани Детской городской больницы Св.Владимира. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава». Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры педиатрии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», сотрудников ГОУ ВПО «Московская

медицинская академия имени И.М.Сеченова» и Детской городской клинической больницы Св.Владимира (Москва, 2008), на конкурсе молодых учёных в рамках VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008, II место), на XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009,1 место в секции педиатрии). Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит нз введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 168 литературных источника (35 отечественных и 133 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 28 таблицами, 11 рисунками и 14 диаграммами. Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнялась на кафедре педиатрии ГОУ BITO «Московский медико-стоматологический университет Росздрава» (зав.кафедрой — Зайцева О.В.), на базе гастроэнтерологического отделения (зав.отделением — Стрижова И.С.) и отделения восстановительной хирургии гортани (зав.отделением - Онуфриева Е.К.) Детской городской клинической больницы Св.Владимира (гл.врач - Касьянов П.П.) в период с 2005 по 2008 гг.

Для достижения поставленных цели и задач проведено клиническое и инструментальное обследование 99 детей в возрасте от 5 до 16 лет (M+SD= 12,0+2,6) (62 мальчика и 37 девочек). В эту группу вошли дети с ГЭРБ, хроническими заболеваниями гортани или сочетанием этих нозологий.

Гастроэнтерологическую группу составили 39 детей с признаками ГЭРБ по данным физикального, эндоскопического, рентгенологического и рН-метрического обследования. Критерием включения больных в отоларингологическую группу явилось наличие хронических заболеваний

гортани в сочетании с косвенными эндоскопическими признаками фаринголарингеального рефлюкса. В неё вошло 60 детей из отоларингологического отделения с рецидивирующим респираторным папилломатозом (РРП) (п=28), приобретённым рубцовым стенозом гортани (РСГ) (п=12), дисфонией (ДФ) (п=10) и узелками голосовых складок (УГС) (п=10). Из 28 детей с РРП в 10 случаях отмечалось осложнение в виде РСГ.

Для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также моторных нарушений в области желудочно-пищеводного перехода проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) по общепринятой методике детским

фиброэзофагогастродуоденоскопом «Рирпоп \VG-88FD». В ходе эндоскопического обследования признаки ГЭРБ оценивались с использованием системы С.Ту1«а1 в модификации В.Ф.Приворотского. Рентгеноконтрастиое исследование пищевода позволило диагностировать гастроэзофагеальные рефлюксы различной степени выраженности.

Специальные методы исследования включали суточное многоканальное рН-мониторирование и фиброриноларингоскопию. Суточное многоканальное рН-мониторирование в пищеводе и гортаноглотке проводилось с помощью ацидогастромонитора «Гастроскан 24». В исследовании использовались трансназальные рН-зонды с наружным диаметром не более 2,2 мм и тремя измерительными электродами. Расстояние между электродами составляло от 50 до 110 мм. Выбор рН-зонда определялся возрастом пациента. Перед каждым исследованием зонды калибровали с использованием стандартных буферных растворов.

Дистальный измерительный электрод устанавливался на 4-5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Расположение проксимального электрода в гортанной части глотки на 2-5 мм ниже черпаловидных хрящей, то есть выше верхнего пищеводного сфинктера, осуществлялось под контролем фиброриноларингоскопии.

Антисекрсторные препараты или прокинетики отменялись за 2 дня до исследования и во время него. Антациды, альгинатсодержащие средства, гастропротекторы в день исследования также исключались.

После окончания исследования прибор подключался к компьютеру, который обрабатывал полученные данные с помощью программного обеспечения, разработанного НПП «Исток-система». Вывод информации по каждому пациенту осуществлялся в графическом и текстовом режимах.

При определении патологического гастроэзофагеального рефлюкса использовались нормативные показатели по DeMeester T.R., 1999.

При этом в качестве основного показателя для определения кислотного ГЭР использовалась продолжительность времени с pH ниже 4,0 (%), по величине которой судили о степени его тяжести.

Патологический щелочной ГЭР определялся как увеличение рН>7,0 на протяжении 10 и более процентов времени исследования. Смешанный ГЭР фиксировался при сочетании показателей, характеризующих патологический кислотный и щелочной ГЭР.

В качестве критерия ФЛР использовались данные Postma G.N. (2000), то есть наличие за сутки 3-х и более эпизодов заброса желудочного содержимого с рН<4,0 в гортаноглотку.

Суточное рН-мониторирование выполнялось повторно в сроки от 4 до 20 месяцев 24 детям.

Всем детям проводилось эндоскопическое исследование гортани и глотки с помощью фиброриноларингоскопа «Pentax FNL-7RP3». В отоларингологической группе это исследование было основным в постановке диагноза хронической патологии гортани. В ходе исследования также определялись эндоскопические признаки фаринголарингеального рефлюкса: гиперемия и отёк слизистой оболочки черпаловидпых хрящей и межчерпаловидной области, гиперемия задних отделов голосовых складок, воспалительные валики в подскладковом отделе, пахидермия.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6.1, Microsoft Excel 2003 согласно рекомендациям по проведению медицинской статистики.

Лечебные мероприятия назначались с учётом существующих рекомендаций [Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2007] и зависели от варианта РБ, наличия эзофагита и хронической патологии гортани.

В случае сочетанного ГЭР и ФЛР продолжительность курса лечения составляла 4 недели вне зависимости от результатов эзофагоскопии. В случае выраженных кислотных значений в пищеводе подключались ингибиторы протонной помпы, которые у пациентов с хронической патологией гортани давались на протяжении 12 недель. При изолированном ФЛР в течение 4-х недель назначались антациды, а у больных старше 14 лет - ингибиторы протонной помпы сроком на 4 недели.

Дети с хронической патологией гортани получали лечение по основному заболеванию. В группе детей с рецидивирующим респираторным папилломатозом хирургическое вмешательство по устранению папиллом комбинировалось с проведением различных видов противорецидивной терапии. У детей с рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи выполнялись реконструктивные ларинготрахеальные операции или проводилось противовоспалительное лечение, как этап подготовки к хирургическому вмешательству. Детям с дисфонией и узелками голосовых складок проводилось фонопедическое и физиотерапевтическое лечение. Результаты исследования и их обсуждение

По результатам суточного рН-мониторирования в пищеводе и гортаноглотке диагностировано три варианта рефлюксной болезни: изолированная ГЭРБ, сочетание ГЭРБ и ФЛР, изолированный ФЛР. Среди обследованных больных (п=99) наибольшую часть составили дети с сочетанным вариантом рефлюксной болезни (п=56 - 56,6%). Изолированные ФЛР и ГЭРБ встречались реже (п=14 - 14,1% и п=14 - 14,1%, соответственно). У 15 детей (15,2%), несмотря на наличие эндоскопических или других признаков рефлюксной болезни, рН-метрические показатели не отличались от нормативов,

что совпадает с результатами, полученными у взрослых пациентов [Ивашкин В.Т., Трухманов A.C., 2001; Раппопорт С.И. и др., 2005]. Более высокая частота нормальных значений рН-метрии при ГЭРБ в педиатрической популяции по данным Пахомовской Н.Л., 2006 (35%), обусловлена недоучётом вероятности изолированного ФЛР.

Установленная вероятность наличия у детей ФЛР изолированного и

I сочетанного характера является оригинальной в отечественных исследованиях и

документировано лишь в работах зарубежных авторов [Little J.P. et al, 1997, Bach K.K. et al, 2002, Stavroulaki P., 2006].

Распределение характера патологического ГЭР в нашем исследовании было следующим. Кислотный ГЭР выявлен у большинства детей (62,9%), щелочной и смешанный встречались в 20,0% и 17,1% случаев, соответственно. При сочетанием варианте рефлюксной болезни чаще встречался кислотный ГЭР (76,8%), а при изолированной ГЭРБ - щелочной ГЭР (85,7%). Смешанный ГЭР имели только пациенты с ГЭРБ и ФЛР (Рисунок 1). Литературные данные по распределению отдельных характеристик патологического ГЭР носят противоречивый характер и связаны с неоднозначностью трактовки полученных кислотно-щелочных показателей в пищеводе [Пахомовская Н.Л., 2006; Ахвердян Ю.Р., 2008].

Рисунок 1. Характеристики патологического ГЭР при сочетаниом и

изолированном вариантах рефлюксной болезни

ГЭРБ+ФЛР (п=56)

ГЭРБ (п=14)

сиыигЭР;

смвшГЭ!^ 19.6

° \

.1:

киойЭР;

76,8

шел S

В юслГЭР □ ш-пГЭР 0 смеигэр]

[в кислГЭР □ шмГЭР В смеиЮР

При анализе результатов суточного рН-мониторирования в пищеводе и гортаноглотке с учётом кислотных и щелочных показателей у детей с различными вариантами рефлюксной болезни выявлены следующие закономерности. Большинство кислотных значений в пищеводе при изолированных ГЭРБ и ФЛР не отличались от нормативов (р>0,05 - р>0,05). В то же время, доминирующие в наших исследованиях сочетанные варианты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и фаринголарингеального рефлюкса характеризовались самыми высокими временными и частотными кислотными показателями (р<0,01 - р<0,01) (Таблица 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика кислотных показателей суточного рН-мониторирования в пищеводе в зависимости от характера ГЭР

(М + БЭ)

ПИ Щ Е В О Д

Группы Общее время с рН<4, % Число рефлюксов с рН<4 Число рефлюксов с рН<4 продолжительностью более 5 минут Максимальная продолжительность рефлюкса с рН<4, минуты Показатель ОеМее5(ег

1 (щГЭРб) п=12 0,75+0,62 7,75+8,28* 0,25+0,62 3,65+3,47 3,39+2,36

2 (кГЭРБ+ ФЛР) п=43 36,58+28,08** 69,47+61,67** 9,07+7,65** 229,47+294,40** 120,26+93,20

3 (смГЭРБ+ ФЛР) п=11 28,91+18,41»* 61,09+26,35** 8,73+4,73** 172,82+215,89** 87,27+63,20

4 (ФЛР) п=14 2,64+1,39 25,07+12,69 0,57+0,76 6,64+4,98 9,28+4,47

5 (нормативы) 1,51+1,40 19,00+12,80 0,80+1,20 6,70+7,90 <14,72

р1:2 <0,0001 <0,001 <0,0001 <0,01 <0,0001

р1:3 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,01 <0,0001

р1:4 <0,0001 <0,001 - <0,05 <0,001

р2:3 - - - - -

р2:4 <0,0001 <0,01 <0,0001 <0,01 <0,0001

рЗ;4 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,01 <0,0001

Примечание: * - по сравнению с нормой р<0,05; ** - по сравнению с нормой р<0,01

Практически все щёлочные показатели в пищеводе были выше нормы при

щелочном ГЭР (р<0,01 - р<0,01) за исключением максимальной

продолжительности рефлюкса с рН>7,0 (р>0,05). В случае изолированного ФЛР

нарастало только число рефлюксов с рН>7,0 (р<0,05), тогда как другие

12

характеристики подобных забросов в пищевод либо не отличались от нормативов (р>0,05 - р>0,05), либо отставали от средних значений здоровых (р<0,05) (Таблица 2).

Кислотные ГЭР в сочетании с ФЛР характеризовались, как правило, сниженными щелочными показателями (р<0,05 - р<0,01), только число рефлкжсоп с рН>7,0 превышало норму (р<0,01). Сочстанныс смешанные ГЭР и ФЛР сопровождались закономерно большими показателями, отражающими щёлочные забросы в пищевод, как но сравнению с нормативами (р<0,01 -р<0,01), так и кислотными ГЭР в сочетании с ФЛР (р<0,0001 - р<0,0001) (Таблицы 1 и 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика щелочных показателен суточного рН-мониторирования в пищеводе в зависимости от характера ГЭР

(М + вБ)

ПИ Щ Е В О Д

Группы Общее Бремя с рН>7, % Число рефлюксов с рН>7 Число рефлюксов с рН>7 продолжительностью более 5 минут Максимальная продолжительность рефлюкса с рН>7, минуты

1 (шГЭРБ) п=12 26,08+12,05»* 181,33+52,52»» 16,33+11,24*» 30,77+25,00

2 (кГЭРБ+ФЛР) п=43 2,33+2,58» 24,53+24,90»» 0,91+1,48» 8,44+12,91"

3 (смГЭРБ+ФЛР) п=11 15,82+5,12»» 102,36+32,84»» 11,18+3,89*» 31,55+12,56»»

4 (ФЛР) п=14 4,21+2,64 62,36+45,43» 1,21+1,48 7,45+4,30»

5 (нормативы) 5,08+7,52 8,38+7,87 3,72+8,63 24,00+26,70

р1:2 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001

р1:3 <0,01 <0,001 - -

р1:4 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,001

р2:3 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001

р2:4 <0,01 <0,0001 - -

рЗ:4 <0,0001 <0,01 <0,0001 <0,0001

Примечание: * - по сравнению с нормой р<0,05; ** - по сравнению с нормой р<0,01

Сравнительный анализ показателей суточного рН-мониторирования в гортаноглотке показал самые высокие кислотные значения, как по их частоте, так и продолжительности, у детей с сочетанным вариантом рефлюксной болезни

(р<0,01 - р<0,0001). При изолированном ФЛР число и продолжительность рефлюксов с рН<4,0 были значительно меньшими (Таблица 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика показателей суточного рН-мониторирования в гортаноглотке в зависимости от характера ГЭР

(М + ББ)

ГОРТАНОГЛОТКА

Группы Общее время с рН<4, % Число рефлюксов с рН<4 Число рефлюксов с рН<4 продолжительностью более 5 минут Максимальная продолжительность рефлюкса с рН<4, минуты

1 (щГЭРБ) n=12 0,08+0,29 0,25+0,62 0,08+0,29 0,81+2,45

2 (кГЭРБ+ФЛР) n=43 27,60+30,00 32,98+40,42 5,91+7,32 213,64+325,85

3 (смГЭРБ+ФЛР) n=ll 22,82+18,76 23,09+13,79 7,27+5,37 157,25+222,01

4 (ФЛР) n=14 1,00+1,11 9,71+10,27 0,21+0,43 4,02+4,12

pl:2 <0,001 <0,01 <0,01 <0,01

pl:3 <0,001 <0,0001 <0,0001 <0,01

pl:4 <0,01 <0,01 - <0,01

р2:3 - - - -

р2:4 <0,001 <0,05 <0,01 <0,01

рЗ:4 <0,0001 <0,01 <0,0001 <0,01

Таким образом, характерной особенностью доминирующего в наших исследованиях сочетанного варианта рефлюксной болезни явились выраженные забросы кислого содержимого желудка в гортаноглотку, несмотря на периодические щелочные рефлюктаты. Повышение частоты последних в условиях нормальных кислотных показателей ГЭР не исключало попадания кислого содержимого желудка в гортаноглотку, то есть вероятности фаринголарингеального рефлюкса.

Впервые выявленная возможность изолированного ФЛР с нормальными кислотными значениями в пищеводе находит подтверждение в исследованиях, установивших более низкую ощелачивающую способность эпителия гортани, в частности касающуюся активности карбангидразы, по сравнению с нижележащими отделами [Little J.P. et al, 1997; Postma G.N., 2000].

Симптоматический анализ у обследованных детей установил определённое влияние варианта рефлюксной болезни и характера патологического ГЭР на клинические проявления патологии. При изолированной ГЭРБ чаще встречались отрыжка и рвота (42,9% и 21,4%), подобная тенденция отмечалась при щёлочном (50,0% и 21,4%) и смешанном (только отрыжка - 45,5%) рефлюксах. Изжога наблюдалась практически в одинаковом проценте случаев при различных вариантах рефлюксной болезни (21,4%-28,6%), а также в группе с нормальными показателями суточной рН-метрии в пищеводе и гортаноглотке (26,7%). Встречаемость изжоги при кислотном, щёлочном и смешанном ГЭР была практически одинаковой (26,7%, 21,4%, 18,2%, соответственно). Пахомовской Н.Л., 2006 выявлена более высокая частота пищеводных симптомов с преобладанием изжоги и отрыжки при кислотном и смешанном рефлюксах, что связано с включением в исследование большого числа детей с эрозивными эзофагитами, отсутствующих в наших наблюдениях.

Среди внепищеводных симптомов нарушение голосовой функции встречалось у большинства детей при изолированном ФЛР и сочетанным вариантом рефлюксной болезни (80,0% и 66,7%, соответственно), тогда как в группах изолированная ГЭРБ и без РБ этот симптом имели единичные пациенты.

Таким образом, клиническая симптоматика, не являясь патогномоничной для РБ, всё же в определённой степени, зависит от кислотно-щелочных характеристик и уровня заброса желудочно-кишечного содержимого, что предполагает для подтверждения диагноза необходимость проведения суточного рН-мониторирования в пищеводе и гортаноглотке.

У большинства детей, которым проводилась

фиброэзофагогастродуоденоскопия (п=54), выявлены признаки катарального эзофагита (77,8%) без явных частотных различий в зависимости от варианта рефлюксной болезни. В то же время, он обнаружен у всех 7 пациентов с нормальными показателями суточной рН-метрии в пищеводе и гортаноглотке. Катаральный эзофагит одинаково часто встречался при кислотном и щёлочном ГЭР (79,3% и 71,4%, соответственно) и несколько реже при смешанном рефлюксе (57,1%). Зависимости наличия эзофагита от средних кислотных значений в

пищеводе также не установлено (р>0,05 - р>0,1). По большинству щелочных показателей отмечены достоверно более высокие значения у детей без воспалительных изменений пищевода (р<0,05 -р<0,05).

В совокупности доминирующей патологией пищевода явилась гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с признаками эзофагита (59,3%) и в меньшем числе наблюдений - без явных воспалительных изменений слизистой оболочки (20,4%). Катаральный эзофагит при отсутствии патологических рефлюксов в пищевод и/или гортаноглотку встречался лишь у 7 детей (13,0%).

Такие эндоскопические признаки, как недостаточность кардии и гастроэзофагеальный пролапс, ие обладали надбжной диагностической ценностью в отношении ГЭР, так нередко встречались и в случае отсутствия его подтверждений по данным суточной рН-метрии. Проявления дуоденогастрального рефлюкса были в большей степени типичны для щелочного ГЭР (44,4%).

Косвенные эндоскопические признаки ФЛР по данным фиброриноларингоскопии, как показано у больных гастроэнтерологической группы, обладают достаточно высокой диагностической ценностью по показателям чувствительности (84%) и специфичности (64%). Частота встречаемости эндоскопических признаков ФЛР носила убывающий характер в зависимости от варианта рефлюксной болезни: ФЛР - 100,0%, сочетание ГЭРБ и ФЛР - 92,9%, ГЭРБ - 85,7%.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода у 1/3 детей с рН-метрическим подтверждением РБ не выявило признаков заброса контраста в пищевод (33,3%). Это же исследование слабо отражало уровень рефлюкса. Лишь только ГЭР 3-4 степени чаще встречался при сочетанном варианте РБ (26,9%) по сравнению с ГЭРБ (14,3%).

Представлял интерес анализ степени влияния патологии гортани на топические и кислотно-щелочные характеристики рефлюксной болезни. В совокупную группу пациентов с патологией гортани вошло 60 детей из отоларингологического отделения с выше указанными ЛОР-заболеваниями и 20 больных из гастроэнтерологической группы (п=39) с исходным диагнозом ГЭРБ.

У последних диагностированы дисфония (п=13) и узелки голосовых складок (п=7). Таким образом, частота выявления указанных патологических состояний гортани у детей гастроэнтерологической практики составила 51,3%.

В группе детей с патологией гортани (ПГ) по сравнению с референтной группой чаще встречался ФЛР (75,0% и 52,7%), главным образом, это касалось изолированного ФЛР (16,2% и 5,3%) и в меньшей степени — сочетания с ГЭР (58,8% и 47,4%) (Рисунок 2). Частота ГЭРБ в различных вариантах была примерно одинаковой (71,3% и 68,5%, соответственно).

В случае отсутствия патологии гортани в 2 раза чаще отмечались нормальные рН-метрические значения в пищеводе и гортаноглотке (26,2% и 12,5%).

Рисунок 2. Распределение вариантов рефлюксной болезни (%)

Без патологии гортани (п=19) Патология гортани (п=80)

ОПР;2,5

□ кГЭИБ Виги

ОкГЭРБ+ФЛР □ цГЭРБнЪЛР

□ смГЭРБ«МР а ФЛР

ЭБетРБ

Также в группе пациентов с заболеваниями гортани с большей частотой диагностирован выраженный кислотный (57,9% и 46,2%) и, особенно, смешанный ГЭР (17,5% и 7,7%), тогда как у детей без указанной патологии наиболее заметным явилось преобладание щёлочного ГЭР (30,8% и 17,5%). У детей без патологии гортани (БПГ) в 2 раза чаще рН-метрические показатели не подтвердили диагноз рефлюксной болезни (Рисунок 3).

Рисунок 3. Встречаемость и характер патологического ГЭР у детей с патологией гортани (ПГ) и без патологии гортани (БПГ)

■ ПГ(и=57) □ БПГ(гс=13)

Сравнительные исследования показали превышение нормативов всех кислотных значений в пищеводе у детей с патологией гортани (р<0,05 - <0,01). В группе с отсутствием указанных заболеваний было достоверно высоким лишь общее время с рН<4 (р<0,05). Межгрупповой анализ позволил придти к заключению о более высоких кислотных значениях у пациентов с патологией гортани. В наибольшей степени это касалось временных показателей: общего времени с рН<4 (р<0,05) и числа рефлюксов с рН<4 длительностью более 5 минут (р<0.05) (Рисунки 4 и 5).

Рисунок 4. Распределение значений общего времени с рН<4, выраженного в %, в пищеводе при наличии и отсутствии патологии гортани (р<0,05)

30 2« 26 24 22 20 £ .1

12 10

БПГ ПГ

Рисунок 5. Распределение значений числа рефлюксов с рН<4 продолжительностью более 5 минут в пищеводе при наличии и отсутствии патологии гортани (р<0,05)

£

5 3

БПГ ПГ

От значений здоровых детей в обеих группах нарастали лишь такие щелочные показатели в пищеводе, как число рефлюксов с рН>7 (р<0,01; р<0,01) и максимальная продолжительность рефлюксов с рН>7 (р<0,05; р<0,05). При этом патология гортани не оказывала влияния на полученные результаты.

У детей с заболеваниями гортани отмечались большие значения показателей, отражающих кислотность в гортаноглотке, по сравнению с референтной группой. Тем не менее достоверные различия касались лишь общего времени с рН<4 (р<0,05) (Рисунок 6).

Рисунок 6. Распределение значений общего времени с рН<4, выраженного в %, в гортаноглотке при наличии и отсутствии патологии гортани (р<0,05)

. 12

1,о

БПГ

ПГ

В клинической картине наиболее характерный симптом ГЭРБ - изжога -встречался практически с одинаковой частотой в обеих группах (25,0% - ПГ, 21,1% - БПГ). А внепищеводные проявления (охриплость, изменение голоса, жжение и ком в горле) встречались только у детей с патологией гортани.

Эндоскопические признаки эзофагита обнаружены у большинства детей обеих групп, но с большей частотой у пациентов, не имеющих заболеваний гортани (94,7% и 68,6%). Такая же тенденция отмечалась и по несостоятельности желудочно-пищеводного перехода и привратника - недостаточность кардии (36,8% и 14,3%) и дуоденогастральный рсфлюкс (26,3% и 14,3%). Однако гастроэзофагеальный пролапс чаще встречался при патологии гортани (28,6% и 10,5%). Такие различия эндоскопической картины обусловлено большей частотой изолированной ГЭРБ среди детей, не имеющих заболеваний гортани.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода выполнено у 22 детей с заболеваниями гортани и 18 - без таковых. Из рентгенологических отличий у детей с патологией гортани следует указать на более частую встречаемость ГЭР 3 и 4 степени (40,9% и 22,2%, соответственно) и меньший процент наблюдений с отсутствием заброса контраста в пищевод (22,7% и 38,9%, соответственно).

Обнаруженную ассоциацию высоких показателей кислотности в пищеводе, вызывающих забросы его содержимого в вышележащие отделы, с заболеваниями гортани целесообразно рассматривать в ракурсе причинно-следственных взаимоотношений. В частности, ФЛР способен выступать как в роли провоцирующего фактора ЛОР-патологии [Свищев А.Д., 2003; ЯоБЬе К.\¥. й а1., 2003; МсКсппа М., Вк^ку Ь., 2005], так и являться её последствием, повреждая механизмы клиренса слизистой оболочки верхних отделов дыхательных путей [СоШепст Р.й а1,1999, 'ОДегеЫска М. й а1,2003].

Выявлены определённые различия вариантов РБ и кислотно-щелочных характеристик в зависимости от нозологии ЛОР-патологии. Распределение вариантов рефлюксной болезни при дисфонии и узелках голосовых складок было аналогичным совокупной группе детей с заболеваниями гортани. Рубцовый стеноз гортани характеризовался более частым присутствием смешанного ГЭР с тенденцией к наиболее высоким значениям в гортаноглотке (33,3%). При

рецидивирующем респираторном папилломатозе превалировал изолированный ФЛР (38,8%) с наименьшими изменениями рН в гортаноглотке.

Осложнённые варианты рецидивирующего респираторного папилломатоза с развитием рубцового стеноза гортани отличались от исходного статуса большими кислотными показателями в пищеводе и гортаноглотке, а также отсутствием случаев с нормальными результатами рН-мониторирования.

Выявленные закономерности, по-видимому, носят взаимообусловленный характер и могут отражать различные патогенетические механизмы ЛОР-патологии или степень её влияния на антирефлюксную защиту.

При повторном обследовании после курсов антирефлюксной терапии в интервале 4-20 месяцев (М+8В=9,6+4,3) в половине наблюдений (54,2%) отмечалась положительная динамика изучаемых показателей, в 9 из 13 случаев в виде их нормализации. При этом, при малых сроках наблюдения (4-6 месяца) благоприятный исход РБ зарегистрирован значительно чаще (75,0%), чем при повторном обследовании спустя 8-20 месяцев (18,8%). Необходимо подчеркнуть, что при отсутствии нормализации рН-метрических показателей в большинстве случаев (60,0%) менялся исходный статус РБ.

Положительная динамика рН-метрических показателей была характерна для сочетанного кислотного ГЭР и ФЛР (78,6%) и наблюдалась у 2 из 4 детей со смешанным ГЭР и ФЛР. При изолированных ФЛР (п=5) и ГЭРБ (п=1) они оставались стабильно высокими, либо нарастали.

На исходы РБ неблагоприятно влияет тяжёлая патология гортани: РРП и РСГ. У детей с отсутствием заболеваний гортани, а также при дисфонии и узелках голосовых складок положительная динамика рН-метрии установлена, соответственно в 66,7 и 100,0 процентах наблюдений, тогда как в подавляющем большинстве случаев при РРП и РСГ не происходила нормализация рН-метрических показателей (81,8%).

Проведённые исследования свидетельствуют о многовариантности и возможной лабильности рефлюксной болезни с большей вероятностью заброса желудочно-кишечного содержимого в гортаноглотку. Рефлюксная болезнь

относиться к доминирующей патологии пищевода у детей и характеризуется

ассоциированностью с ЛОР-патологией.

Выводы

1. Рефлюксная болезнь у детей является единым патологическим состоянием с различными уровнями заброса желудочно-кишечного содержимого, вариабельными кислотно-щёлочными и топическими характеристиками.

2. При доминирующем варианте рефлюксной болезни отмечается выраженное нарастание кислотных или кислотно-щелочных показателей в пищеводе, приводящее к низким значениям рН в гортаноглотке.

3. Частным вариантом рефлюксной болезни является фаринголарингеальный рефлюкс, когда в условиях умеренного учащения щелочных эпизодов в пищеводе регистрируется изолированное повышение кислотных значений в гортаноглотке. Для изолированного гастроэзофагеального рефлюкса наиболее характерно нарастание щелочных характеристик.

4. Среди патологических состояний пищевода основные позиции занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь независимо от кислотно-щелочных характеристик и в сочетании с катаральным эзофагитом.

5. Совокупная группа детей с хроническими заболеваниями гортани отличается повышенной частотой изолированных и сочетанных фаринголарингеальных рефлюксов, а также более высокими кислотными значениями в пищеводе и гортаноглотке.

6. Нозологические различия при ЛОР-патологии заключаются в более частой встречаемости смешанного гастроэзофагеального рефлюкса и высокой кислотности в гортаноглотке у детей с Рубцовым стенозом гортани, а также в превалировании изолированного ФЛР с меньшими изменениями рН в гортаноглотке в случае рецидивирующего респираторного папилломатоза. Осложнения рецидивирующего респираторного папилломатоза в виде развития рубцового стеноза гортани характеризуются более высокими кислотными значениями в пищеводе и гортаноглотке по сравнению с исходным статусом.

7. Наличие тяжёлой патологии гортани, такой как рецидивирующий респираторный папилломатоз и рубцовый стеноз гортани отягощают течение рефлюксной болезни и снижают эффективность проводимых антирефлюксных мероприятий.

Практические рекомендации

1. По сравнению с клиническими, рентгенологическими и эндоскопическими признаками наибольшее значение в диагностике вариантов рефлюксной болезни имеет суточное рН-мониторирование с установкой датчиков в пищеводе, а также в гортанной части глотки, на 2-5 мм ниже черпаловидных хрящей.

2. Высокая вероятность сопутствующей патологии гортани в виде дисфонии и узелков голосовых складок у детей с гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезнью обуславливает необходимость проведения фиброриноларингоскопии.

3. Высокой диагностической ценностью в отношении фаринголарингеального рефлюкса обладают такие эндоскопические признаки в гортаноглотке, как гиперемия, отёк слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области, гиперемия задних отделов голосовых складок, воспалительные валики в подскладковом отделе, пахидермия.

4. Повышенные кислотные значения в пищеводе с высокой вероятностью свидетельствуют о забросе кислого содержимого в гортаноглотку. Нормальные кислотные показатели в пищеводе не исключают фаринголарингеальный рефлюкс, особенно в случае нарастания числа рефлкжеов с рН>7,0.

5. В целях повышения эффективности лечебных мероприятий у детей с различными вариантами рефлюксной болезни целесообразны повторные курсы антирефлюксной терапии на протяжении от 1 до 3 месяцев с периодичностью 1 раз в полгода, а также проведение периодического суточного рН-мониторирования с интервалом в 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Внепищеводные проявления ГЭРБ у детей // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, №1-2, 2006. - М55 (соавт. Н.К.Шумейко, Н.Б.Серебровская, Н.В.Сорокина, И.С.Стрижова).

2. Влияние гастроэзофагеального рефлюкса на состояние гортани у детей // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - Нижний Новгород, 2006. - С.468-469 (соавт. И.Е.Погосова, ЮЛ.Солдатский, Е.К.Онуфриева, Н.К.Шумейко, Н.Б. Серебровская, А.М.Стеклов, С.Ф.Гаспарян).

3. Гастроэзофагеальная рефлгоксная болезнь у детей с хронической патологией гортани // Вестник Оториноларингологии, №5, Приложение, 2006. - С.342 (соавт. ЮЛ.Солдатский, И.Е.Погосова, Е.К.Онуфриева, В.И.Кириллов, Н.В.Щспин, Н.К.Шумейко, Н.Б.Серебровская).

4. Суточное рН-мониторирование у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хронической патологией гортани // Материалы V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006. - С.38 (соавт. И.ЕЛТогосова, В.И.Кириллов, Ю.Л.Солдатский, Н.К.Шумейко, Н.Б.Серебровская).

5. Суточное рН-мониторирование у детей с хронической патологией гортани // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, №1-2, 2007. - М43-М44 (соавт. В.И.Кириллов, ЮЛ.Солдатский, Н.К.Шумейко, И.Е.Погосова).

6. Гастроэзофагеальный и фаринголарингеальный рефлюкс // Вестник оториноларингологии, №5, 2007. - С.83-87 (соавт. И.Е.Погосова, ЮЛ.Солдатский, В.И.Кириллов).

7. Фаринголарингеальный рефлюкс - симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или отдельная нозология? //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, Том 17, №5, Приложение №30, 2007. - С.119 (соавт. Н.К.Шумейко, В.И.Кириллов, И.Е.Погосова, ЮЛ.Солдатский).

8. Фаринголарингеальный рефлюкс у детей с хронической патологией гортани // Материалы VI Российского Конгресса «Современные

технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2007. - С.338-339 (соавт. В.И.Кириллов, ЮЛ.Солдатский, Е.К.Онуфриева, И.Е.Погосова).

9. Частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и фаринголарингеального рефлюкса у детей с хронической патологией гортани // Вестник оториноларингологии, №5, 2007, Приложение. -С.244-245 (соавт. ЮЛ.Солдатский, Е.К.Онуфриева, И.Е.Погосова, Ю.В.Стрыгина, С.Ф.Гаспарян, Н.В.Щепин, А.М.Стеклов).

10. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и фаринголарингеального рефлюкса у детей с хронической патологией гортани И Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, №2-3, 2008. - М40 (соавт. Н.К.Шумейко, В.И.Кириллов, ЮЛ.Солдатский, И.Е.Погосова).

11. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у детей с хронической патологией гортани // Вестник оториноларингологии, №2, 2008. - С.17-22 (соавт. ЮЛ.Солдатский, Е.К.Онуфриева, И.ЕЛогосова, Ю.В.Стрыгина, С.Ф.Гаспарян,

H.В.Щепин, А.М.Стеклов).

12. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом // Российская оториноларингология, Приложение №2, 2008. - С.92-96 (соавт. И.Е.Погосова, ЮЛ.Солдатский, Е.К.Онуфриева, Ю.В.Стрыгина).

13. Gastroesophageal Reflux Disease and Laryngopharyngeal Reflux in Children with Recurrent Respiratory Papillomatosis // 8th International Conference of the European Society of Paediatric Otorhinolaryngology, ESPO 2008 (Final Programme and Abstracts). - PI 18 (Yu.L.Soldatskiy, E.K.Onufrieva,

I.E.Pogosova, Yu.V.Strygina).

14. Фаринголарингеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с хроническими заболеваниями гортани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, Том 18, №3,

2008. - С.34-40 (соавт. Е.К.Онуфриева, И.ЕЛогосова, В.И.Кириллов, Н.К.Шумейко, ЮЛ.Солдатский, Ю.В.Стрыгина).

15. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Лечащий врач, №7, 2008.' - С.88-90 (соавт. Е.В.Стрига, Ю.Б.Соколова, Н.КЛЦумейко, Ю.Л.Содцатский).

16. Фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР) и гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР): есть ли взаимосвязь // Материалы VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2008. - С.394-395 (соавт. В.И.Кириллов, И.С.Стрижова, Н.Б.Серебровская, Ю.Б.Соколова).

17. Клинические особенности фаринголарингеального рефлюкса у детей с хронической патологией гортани // Материалы VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2008. - С.394 (соавт. В.И.Кириллов, Е.К.Онуфриева, ЮЛСодцатский, И.Е.Погосова).

18. Особенности течения ГЭРБ у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, №7, 2008. - С.104-110 (соавт. НЛС.Шумейко, ЮЛСодцатский, В.И.Кириллов, Н.Б.Серебровская, КХБ.Соколова, ЕЛЗ.Стрига).

Список сокращений

БПГ - без патологии гортани

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДФ - дисфония

ПГ - патология гортани

РБ - рефлюксная болезнь

РРП - рецидивирующий респираторный папилломатоз РСГ — приобретённый рубцовый стеноз гортани УГС - узелки голосовых складок ФЛР - фаринголарингеальный рефлюкс ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

26

Подписано в печать: 30.04.2009 Исполнено: 30.04.2009 Заказ № 1990 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Наибольшая часть хронических гастроэнтерологических заболеваний у детей приходится, главным образом, на кислотозависимую патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, среди которой значимое место занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [Баранов А.А,, Щербаков П.Л., 2002; Бельмер С.В. и др., 1999; Приворотский В.Ф. Луппова Н.Е., 2000; Щербаков П.Л., 2007]. Частый и длительный контакт слизистой оболочки пищевода с желудочно-кишечным содержимым вследствие гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) относится к главным патогенетическим механизмам воспалительного процесса при данном заболевании. [Осадчук М.А. и др., 2004; Белоусов С.С. и др., 2005; Алексеева О.П. и др., 2006].

В последнее время всё большее внимание привлекают внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенно со стороны бронхолёгочной системы и ЛОР-органов [Хавкин А.И. и др., 2008; Алексеева О.П. и др., 2006; Приворотский В.Ф. и др., 2004]. Одной из причин возникновения подобной симптоматики является фаринголарингеальный рефлюкс, приводящий к попаданию рефлюктата в область, расположенную выше верхнего пищеводного сфинктера [Алексеева О.П. и др., 2006; Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2000]. В этих условиях резко возрастает уязвимость эпителия гортаноглотки ввиду значительно низких протективных возможностей данной области по отношению к агрессивным факторам (пепсину, соляной кислоте и др.) [Johnston N et al., 2003].

Причинно-следственные связи гастроэзофагеальных и экстраэзофагеальных рефлюксов с патологией гортани, несмотря на их частое сочетание [Свищев А.Д., 2003; Rosbe K.W. et al., 2003], изучены недостаточно. Во многом это обусловлено неоднозначностью представлений о диагностических критериях ФЛР, а также его нозологической сущности, то есть принадлежности либо к отдельному состоянию, либо — варианту единой рефлюксной болезни [Koufman J.A. et al.; 2005, Ford C.N., 2005; Stavroulaki P., 2005].

В гастроэнтерологической литературе, посвящённой медицинскому обслуживанию детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и фаринголарингеальным рефлюксом, отсутствуют сведения о результатах катамнестического наблюдения, в том числе по оценке эффективности используемых методов лечения. В то же время, во взрослой практике показана недостаточность традиционных методов лечения заболеваний JIOP-органов в сочетании с рефлюксной болезнью, а также необходимость в этих случаях активной и продолжительной антирефлюксной терапии [Koufman J.A. et al., 2005; Ford C.N., 2005].

Нерешённость проблемы места и роли вариантов рефлюксной болезни в зависимости от уровня рефлюксогенной зоны в общей гастроэнтерологической практике и у более узкого контингента отоларингологических больных обусловили цель и определили задачи настоящей работы.

Цель исследования - изучить значимость клинико-инструментальных методов исследования в диагностике рефлюксной болезни у детей в гастроэнтерологической и отоларингологической практике. Задачи исследования

1. Изучить возможности суточного рН-мониторирования с установкой датчиков в пищеводе и гортаноглотке для диагностики различных вариантов рефлюксной болезни по кислотно-щёлочным и топическим характеристикам;

2. На основании комплексного клинико-инструментального обследования определить приоритетность методов диагностики рефлюксной болезни;

3. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости вариантов рефлюксной болезни в зависимости от наличия патологии гортани;

4. Оценить результаты катамнестического наблюдения и эффективность антирефлюксных мероприятий для оптимизации медицинского обслуживания детей с рефлюксной болезнью. Научная новизна

Впервые в детской гастроэнтерологии установлена многовариантность кислотно-щелочных и топических характеристик, присущих рефлюксной болезни. Самым частым является сочетание кислотного или смешанного гастроэзофагеального рефлюкса с фаринголарингеальным рефлюксом, отличающимся наиболее высокими кислотными значениями в пищеводе и гортаноглотке. Реже встречаются изолированные варианты в виде фаринголарингеального рефлюкса с умеренным нарастанием кислотных значений в гортаноглотке или гастроэзофагеального рефлюкса, для которого характерно повышение щелочных показателей в пищеводе.

Впервые у детей среди патологических состояний пищевода определено доминирование гастроэзофагеального рефлюкса с различными кислотно-щелочными характеристиками в сочетании с катаральным эзофагитом.

Впервые показано, что характерной особенностью хронических заболеваний гортани является ассоциация с изолированным или сочетанным фаринголарингеальным рефлюксом с наиболее высокими кислотными значениями в пищеводе и гортаноглотке.

Впервые удалось установить отягощающее влияние тяжёлой патологии гортани в виде рецидивирующего респираторного папилломатоза и рубцового стеноза гортани на течение рефлюксной болезни, снижающее эффективность антирефлюксных мероприятий. Практическая значимость

Разработанный метод суточного рН-мониторирования с установкой датчиков в пищеводе и в области над верхним пищеводным сфинктером отличается наибольшей диагностической ценностью в отношении определения вариантов рефлюксной болезни по сравнению с клиническими, рентгенологическими и эндоскопическими признаками.

Мониторинг рН в пищеводе позволяет судить о надпищеводном статусе: степень вероятности фаринголарингеального рефлюкса минимальна в случае нормальных кислотных значений, нарастает при увеличении числа щёлочных забросов и становится максимальной у пациентов с наиболее высокими кислотными показателями.

В случае гастроэзофагеального рефлюкса целесообразно проведение фиброриноларингоскопии для исключения хронической патологии гортани в виде дисфонии и узелков голосовых складок. В отоларингологической практике наличие гиперемии и отёка слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области, гиперемии задних отделов голосовых складок, воспалительных валиков в подскладковом отделе, пахидермии является эндоскопическим признаком фаринголарингеального рефлюкса и требует проведения суточного рН-мониторирования в гортаноглотке.

За детьми с различными вариантами рефлюксной болезни целесообразно длительное диспансерное наблюдение с проведением повторных суточного рН-мониторирования в пищеводе и гортаноглотке, а также - курсов антирефлюксной терапии. Внедрение в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую деятельность отделений гастроэнтерологии и восстановительной хирургии гортани Детской городской больницы Св.Владимира. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава». Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры педиатрии ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета», сотрудников кафедры болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова» и сотрудников Детской городской клинической больницы

Св.Владимира (Москва, 2008), на конкурсе молодых учёных в рамках VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008, II место), на XXXI Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2009,1 место в секции педиатрии). Структура и объём работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 168 литературных источников (35 отечественных и 133 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 28 таблицами, 11 рисунками и 14 диаграммами.

выводы

1. Рефлюксная болезнь у детей является единым патологическим состоянием, связанным с ретроградным забросом желудочно-кишечного содержимого и отличающимся вариабельностью кислотно-щёлочных и топических характеристик.

2. При доминирующем варианте рефлюксной болезни отмечается выраженное нарастание кислотных и кислотно-щёлочных показателей в пищеводе, приводящее к низким значениям рН в гортаноглотке.

3. Частным вариантом рефлюксной болезни является фаринголарингеальный рефлюкс, когда в условиях умеренного учащения щёлочных эпизодов в пищеводе регистрируется изолированное повышение кислотных значений в гортаноглотке. Для изолированного гастроэзофагеального рефлюкса наиболее характерно нарастание щёлочных характеристик.

4. Среди хронических патологических состояний пищевода основные позиции занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с кислотными, щёлочными, смешанными характеристиками в сочетании с катаральным эзофагитом/эзофагитом 1 степени.

5. Совокупная группа детей с хроническими заболеваниями гортани отличается повышенной частотой изолированных и сочетанных фаринголарингеальных рефлюксов, а также более высокими кислотными значениями в пищеводе и гортаноглотке.

6. Нозологические различия внутри JIOP-патологии заключаются при рубцовом стенозе гортани в более частой встречаемости смешанного гастроэзофагеального рефлюкса и высокой кислотностью в гортаноглотке, при рецидивирующем респираторном папилломатозе - превалировании изолированного ФЛР с меньшими изменениями рН в гортаноглотке. Осложнённое течение рецидивирующего респираторного папилломатоза сопровождается более высокими кислотными значениями в пищеводе и гортаноглотке.

7. Наличие тяжёлой патологии гортани, такой как рецидивирующий респираторный папилломатоз и рубцовый стеноз гортани отягощают течение рефлюксной болезни и снижают эффективность проводимых антирефлюксных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По сравнению с клиническими, рентгенологическими и эндоскопическими признаками наибольшее значение в диагностике рефлюксной болезни имеет суточное рН-мониторирование с установкой датчиков в пищеводе, а также в гортанной части глотки, на 2-5 мм ниже черпаловидных хрящей.

2. В гастроэнтерологической практике у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеется высокая вероятность наличия хронической патологии гортани в виде дисфонии и узелков голосовых складок, что вызывает необходимость консультации оториноларинголога.

3. Высокой чувствительностью и специфичностью в отошении вероятности фаринголарингеального рефлюкса обладают косвенные эндоскопические признаки в гортаноглотке такие, как гиперемия и отёк слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области, гиперемия задних отделов голосовых складок, воспалительные валики в подскладковом отделе, пахидермия.

4. Повышенные кислотные значения в пищеводе с высокой вероятностью свидетельствуют о забросе кислого содержимого в гортаноглотку. Нормальные кислотные показатели в пищеводе не исключают фаринголарингеальный рефлюкс, особенно в случае нарастания числа рефлюксов с рН>7,0.

5. В целях повышения эффективности лечебных мероприятий у детей с различными вариантами рефлюксной болезни целесообразны повторные курсы антирефлюксной терапии на протяжении от 1 до 3 месяцев с периодичностью 1 раз в полгода, а также проведение контрольного суточного рН-мониторирования с интервалом максимум в 6 месяцев.