Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение естественных аутоантител к почечным антигенам для прогнозирования развития и течения пиелонефрита у детей

003486472

На правах рукописи

МАНСУРОВА ГЮЗЕЛЬ ШАМИЛЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЕСТЕСТВЕННЫХ АУТОАНТИТЕЛ К ПОЧЕЧНЫМ АНТИГЕНАМ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з ДЕК 2009

Нижний Новгород - 2009

003486472

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ДГТО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мальцев Станислав Викторович, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», г. Казань

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Тарасова Алла Анатольевна Государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница», г. Нижний Новгород

доктор медицинских наук, профессор Макарова Тамара Петровна, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», г. Казан

Ведущая организация: ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава.

Защита состоится 17 декабря 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

Автореферат разослан « »_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Орлова Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Инфекция мочевой системы (ИМС) у детей и подростков занимает второе место по распространенности после острой респираторной инфекции (Вербицкий В. И., 2002, Игнатова М.С., 2003, Smith G., 2004). В последние десятилетия задача диагностики пиелонефрита усложнилась, поскольку произошел значительный патоморфоз данного заболевания у детей: увеличилось число латентных и малосимптомных форм, реже наступает полная ремиссия и излечение пиелонефрита, более интенсивно развивается вторичное сморщивание почек со снижением их гомеостатических функций (Игнатова М.С., 2001, Бухарин О.В., Вялкова A.A., 2003, Серова Г.А., Паунова С.С., 2007, Сафина А.И., 2006, Литвинов В.А., Сучков C.B., 2008, Shlager Т., 2003, Zorc J., 2005).

Одной из причин этих тяжелых последствий является поздняя диагностика заболевания, что обусловлено клинически маловыраженным дебютом болезни, скудной симптоматикой и длительным периодом функциональной сохранности почки. У 67,4 % детей с хроническим пиелонефритом имеется период латентного течения, что затрудняет его диагностику (Возианов А. Ф. Майданник В. Г., 2002, Серова Г.А., Паунова С.С., 2007). Вместе с тем, дистрофические и деструктивные процессы в клетках паренхимы почек возникают задолго до клинической манифестации пиелонефрита (Шулутко Б.И., 2002, Смирнов А. В., Каюков И. Г., Есаян А. И., 2004, Шейман Д.А., 2007). Результаты ряда исследований естественного аутоиммунитета, проведнные отечественными и зарубежными учеными за последние годы, показали, что на протяжении всей жизни в организме синтезируются аутоантитела (ауто-Ат), направленные к разным антигенам собственных органов и тканей (Полетаев А.Б., 2005, Чурилов Л.П., 2008, Lacroix-Desmazes S., Kaveri S.V., 1998, Shoenfeld Y., 2004, Notkins A. L., 2008). Содержание ауто-Ат конкретной органной специфичности в сыворотке крови одинаково у всех здоровых людей и изменяется при развитии патологических

процессов (Симонова A.B., 2005, Полетаев А. Б., 2007, Alarcon-Segovia D., Liorente L., 1982, Cohen I.R., 1991, Notkins A. L., Lernmark A., 2004, Shoenfeld Y., 2006). Развитие любого заболевания на молекулярном уровне сопровождается нарушением синтеза и распада компонентов клеток органа с изменением продукции соответствующих специфических ауто-Ат (Зайчик А.Ш.,Чурилов Л.П., 2001, Полетаев А. Б., 2007, Leslie D., Notkins A.L., 2007). Изменения в содержании этих предикторов болезни нередко возникают за много месяцев или лет до появления клинически выраженных признаков заболевания и их можно считать маркерным признаком патологического процесса в органе (Полетаев А. Б., 2002, Alarcon-Segovia D., 1982, Plötz Р.Н., 2003, Cohen I. R., 2005, Notkins A.L., 2007, Shoenfeld Y. 2008).

Ранняя диагностика и эффективное лечение пиелонефрита невозможны без изучения факторов, способствующих развитию заболевания, определения ранних доклинических маркеров и маркеров прогрессирования патологического процесса. В литературе имеются лишь единичные данные об исследованиях противотканевых антител в сыворотке крови у больных с острым и хроническим пиелонефритом методом ИФА, а ранее их определяли с помощью малочувствительных методов пассивной гемагглютинации по Ьойдену, методом Уанье, РСК (Рябинский B.C., Родоман В.Е., 1971, Арипов У .А., Позднякова Т. Н., 1973, Супоня Ю.Н, 2002). До настоящего времени не проводились исследования по изучению ауто-Ат в сыворотке крови у детей с целью установления их прогностической роли в развитии пиелонефрита. Не установлены особенности аутоиммунного реагирования организма у детей с различными формами пиелонефрита. Оптимизация подходов к вопросу ранней доклинической диагностики пиелонефрита у детей и факторов прогрессирования заболевания является одной из актуальнейших задач детской нефрологии в связи с изменением развития и течения заболевания на современном этапе и выявлением новых особенностей иммунопатогенеза пиелонефрита.

Цель исследования: установить диагностическое и прогностическое значение содержания естественных аутоантител к почечным антигенам в сыворотке крови у здоровых детей из группы риска по развитию патологии органов мочевой системы и у пациентов с манифестным пиелонефритом.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска развития пиелонефрита у детей.

2. Исследовать содержание естественных ауто-Ат к антигенам почек в сыворотке крови у новорожденных детей из группы риска по пиелонефриту.

3. Оценить динамику показателей естественных ауто-Ат к антигенам почек у детей данной группы на 1 году жизни и выявить ее прогностическую роль в возникновении пиелонефрита.

4. Исследовать содержание естественных ауто-Ат к антигенам почек в сыворотке крови у детей с различными формами пиелонефрита..

5. Установить диагностическую значимость уровней естественных ауто-Ат к антигенам почек в возникновении, развитии и течении пиелонефрита у детей.

Научная новизна исследования Установлено, что такие показатели медико-социального анамнеза, как гестационный пиелонефрит, гестоз, воспалительные заболевания органов малого таза микоплазменной и хламидийной этиологии и хронический рецидивирующий пиелонефрит матери имеют высокую значимость для развития пиелонефрита у новорожденного ребенка.

Впервые получены данные об уровне естественных аутоантител в сыворотке крови, тропных к различным мембранным и цитозольным антигенам почечной ткани, у здоровых новорожденных из группы риска по развитию пиелонефрита.

Впервые установлено наличие ранних доклинических аутоиммунных органоспецифических изменений у новорожденных детей из группы риска.

Впервые получены данные о структуре нарушения продукции естественных ауто-Ат при различных формах пиелонефрита у детей.

Впервые установлено, что повышение продукции естественных ауто-Ат к трем (мембранным и цитозольным) или к двум мембранным почечным антигенам является маркером рецидивирования пиелонефрита.

Практическая значимость работы

Полученные данные представляют новые возможности для ранней диагностики пиелонефрита. Выявлены объективные критерии формирования групп риска по развитию пиелонефрита у детей раннего возраста, разработаны профилактические мероприятия, направленные на раннюю диагностику и предупреждение развития заболевания.

Установленное до манифестации заболевания повышение ауто-Ат к почечным антигенам у детей из группы риска по развитию пиелонефрита позволяет рекомендовать врачам практического здравоохранения их применение в комплексной оценке состояния здоровья детей раннего возраста.

Оценка уровня естественных ауто-Ат к антигенам почек в сыворотке крови у детей с пиелонефритом может применяться как в качестве диагностического критерия, так и для уточнения дальнейшего течения и прогнозирования рецидивов заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Факторами для формирования групп риска развития пиелонефрита среди новорожденных детей являются гестационный пиелонефрит матери, хронический рецидивирующий пиелонефрит матери с детства, воспалительные заболевания органов малого таза матери хламидийной и микоплазменной этиологии, гестоз.

2. Повышение содержания в сыворотке крови естественных ауто-Ат к почечным антигенам КлМ-05-40, КлМ-05-300, Ю8-07-120 является ранним доклиническим признаком развития пиелонефрита у детей.

3. Повышение естественных ауто-Ат к двум мембранным антигенам почек (КлМ-05-40, КлМ-05-300) или ко всем трем исследованным ауто-Ат (КлМ-05-40, КлМ-05-300, Кл8-07-120) является маркером рецидивирования

пиелонефрита у детей и сопутствует длительным, часто рецидивирующим и обструктивным формам пиелонефрита на фоне врожденных аномалий органов мочевой системы.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику работы детской клинической больницы им. Е.М. Лепского РКБ № 3 МЗ РТ. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс кафедр педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, педиатрии и перинатологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (2006, 2007, 2008, 2009), на конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва (2006,2007,2009), на региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (2007, 2008), на II Московской международной конференции «Иммунофизиология: естественный аутоиммунитет в норме и патологии» (2008). По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 - в центральных журналах, 2 из которых в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель состоит из 232 источников (в том числе 134 отечественных и 98 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было проведено клинико-лабораторное обследование 388 детей, из них: I группа - 267 детей в возрасте от 1 года до 16 лет с различными формами пиелонефрита (ПН), 2 группа - 56 новорожденных детей в возрасте 5-6 дней жизни, родившихся в акушерской клинике РКБ №3 МЗ РТ в 2004-2005 гг., 3 группа - 65 детей, больных пиелонефритом, в возрасте от 3 месяцев до 16 лет, находившихся на стационарном лечении в нефрологическом отделении детской клиники им. проф. Е.М. Лепского Республиканской клинической больницы №3 МЗ РГ. Контрольную группу составили 25 практически здоровых новорожденных детей и 80 детей от 1 года до 16 лет, которые по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных не имели признаков заболеваний органов мочевой системы. Исследования проводились на кафедре педиатрии с курсом поликлинической ГОУ ДПО КГМА, в детской клинике им. проф. Е.М. Лепского, акушерской клинике Республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ и медицинском научно-исследовательском центре «Иммункулус», г. Москва.

В 1 группе детей проводилось изучение и анализ генеалогического, биологического, социального анамнеза ребенка, анамнез заболевания с уточнением формы пиелонефрита, течения, длительности, возраста дебюта, частоты рецидивов, выраженности ренальных и экстраренальных •проявлений.

Группа новорожденных была сформирована из детей с отягощенным перинатальным анамнезом по заболеваниям органов мочевой системы. У всех новорожденных детей на 5-6 день жизни и в возрасте 6 месяцев определяли уровень естественных ауто-Ат класса к белкам паренхимы почек. Дети этой группы наблюдались в течение 3 лет, на протяжении которых ежеквартально проводился общий анализ мочи, при необходимости анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое

исследование мочи, УЗИ органов мочевой системы, исследование функций почек.

Третью группу составили 65 детей с диагностированным на момент исследования пиелонефритом, в том числе 39 (60 %) девочек и 26 (40 %) мальчиков. У 11 (16,9 %) пациентов диагностирован острый пиелонефрит (у 7 детей - обструктивный ПН, у 3 - необструктивный ПН), у 54 детей (83,0 %) - хронический ПН. Среди детей с хроническим ПН у 33 (61,1 %) детей установлен обструктивный ПН, у 21 ребенка (38,8 %) - дисметаболический ПН. Было проведено сравнение групп больных разными формами пиелонефрита детей, с повышением, снижением и нормальным содержанием ауто-Ат к антигенам почек, с учетом течения, активности, давности заболевания и сохранности функций почек.

Генеалогический, биологический и социальный анамнез изучали на основании анализа медицинской документации (историй развития ребенка, историй болезни) и анкетирования родителей по вопросам медико-социального и генеалогического анамнеза.

Характер дисметаболических нарушений уточняли по типу кристаллурии, суточной экскреции оксалатов (Сивориновский Г.А., 1969) и мочевой кислоты (Вельтищев Ю.Е. и др., 1979), уровню урикемии (Колб

B.Г., 1982), экскреции кальция и неорганических фосфатов (метод Дозе в модификации Алимовой М.М., 1964) с расчетом клиренсов кальция и фосфора по формулам, рекомендуемым О.Шюк (1981). Парциальные функции почек оценивались по величине клубочковой фильтрации (метод Поппера с соавт., 1975), уровню мочевины в крови, суточной секреции аминоазота (Смирнова Л.Г., i960), пробе Зимницкого, канальцевой реабсорбции фосфатов (Nordin В., 1970). За нормативы биохимических показателей функций почек, метаболических процессов и мембранопатологических процессов взяты литературные данные (Мальцев

C.B., 1981, Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е.,1989, Юрьева Э.А., Длин В.В.,

2002, Сафина А.И., 2006).С целью установления этиологической причины пиелонефрита проводилось бактериологическое исследование мочи.

Состояние мочевой системы уточняли с помощью ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, проводимого на аппарате «Tochiba SSH-140 А», по показаниям - экскреторной урографии, микционной цистоуретрографии и урофлоуметрии.

Детям второй и третьей групп проводилось исследование уровней естественных ауто-Ат к белкам паренхимы почек, а именно, к белкам KiM-05-40 (белок мембранной фракции почек с молекулярной массой около 40 кД), KiM-05-300 (белок мембранной фракции почек с молекулярной массой около 300 кД), KiS-07-120 (белок цитоплазматической фракции почек с молекулярной массой около 120 кД). Исследование содержания ауто-Ат в сыворотке крови у детей всех групп проводилось с использованием сертифицированных тест-систем группы ЭЛИ-ТЕСТ, основанных на твердофазном иммуноферментном анализе (метод ЭЛИ-Нефро-Тест, ЭЛИ-АИМ-Тест, производитель - МИЦ «Иммункулус», Москва) на 96-луночных полистироловых планшетах (Нунк-Максисорб, Дания). Регистрацию проводили на длине волны 450 нм с помощью ИФА-анализатора «ЭФОС» (Россия).

Статистическая обработка материала проведена стандартным пакетом «Statistica for Windows», версия 6.0 (Stat Soft Inc., USA) методами корреляционного анализа с оценкой достоверности различия величин и коэффициентов корреляции с использованием коэффициента Пирсона (г) и дискриминантного анализа с вычислением значения отношения шансов.

Результаты собственных исследований

Анализ 267 амбулаторных карт наблюдения за развитием ребенка детей с хроническим и острым ПН показал, что у большинства детей - 203 (76,0 %) анализ мочи впервые был проведен в возрасте 1 год и позже, а у 54 (20,2 %) - старше 2 лет. Более чем в половине случаев отсутствовала интерпретация патологических анализов мочи, проведенных амбулаторно.

УЗИ органов мочевой системы у половины детей 131 (49,0 %) впервые было проведено только во время первой госпитализации и первичной диагностики ПН. По анализу амбулаторных карт было установлено, что в 41,6 % имела место поздняя диагностика пиелонефрита.

Были исследованы пренатальные, наследственно-конституциональные, неблагоприятные экологические и социально-бытовые факторы риска, предрасполагающие к возникновению ПН у детей. Учитывались взаимосвязанные и взаимозависимые факторы, способные участвовать в развитии ПН по сравнению с детьми группы контроля, не имевших заболеваний органов мочевой системы. Выявлено, что практически каждый больной ребенок уже в периоде внутриутробного развития имел несколько отягощающих факторов медико-социального анамнеза, способствующих развитию пиелонефрита. Вместе с тем, 41,6 % детей не были своевременно включены в группу риска, результатом чего стала поздняя диагностика заболевания в этой группе пациентов.

По данным сравнительного анализа установлено, что гестационный ПН матери, хронический рецидивирующий ПН матери с детства, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) матери, в том числе хламидийной и микоплазменной этиологии, гестоз и пиелонефрит в семейном анамнезе отмечались достоверно чаще (р=0,0001) в группе больных ПН детей по сравнению с детьми группы контроля. В группе детей с хроническим ПН достоверно чаще встречались такие факторы, как ВЗОМТ микоплазменной (25,1%, р=0,0002) и хламидийной этиологии (25,1%, р=0,0001) у матери, угроза прерывания беременности (52,9 %, р=0,0001), чем среди детей с острым пиелонефритом. Это обусловлено антенатальным инфицированием бактериальными внутриклеточными инфекциями, которые в виде микст-инфекций вызывают длительные торпидные хронические воспалительные процессы в почках. У исследуемой группы детей было выявлено большое число различных анамнестических факторов, которые могли способствовать развитию заболевания ПН. Проведенный дискриминантный анализ и расчет

показателей отношения шансов показал, что наибольшим значением отношения шансов, а, следовательно, наибольшей информативностью в вероятности развития ПН обладали такие признаки, как гестационный ПН (18,77, р<0,00001), хронический ПН матери (13,80, р<0,0001), гестоз (9,77, р<0,00001). Эти данные анамнеза были выделены, как наиболее значимые при формировании группы риска по развитию пиелонефрита у новорожденных детей.

Исходя из продемонстрированной прогностической важности и необходимости учета данных медико-социального анамнеза ребенка, предложен этапный алгоритм профилактики ПН и формирования групп риска развития ПН среди новорожденных детей и детей 1 года жизни.

I этап - этап планирования беременности (служба планирования семьи):

- установление семейной наследственной отягощенности по патологии ОМС;

- выявление и лечение патологии ОМС будущей матери, воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе хламидийной и микоплазменной этиологии.

II этап - перинатальный период (ведение беременности, установление риска рождения ребенка с предрасположенностью к заболеванию ПН):

- контроль за течением гестационного пиелонефрита;

- выявление и лечение инфекций урогенитального тракта;

- определение уровня ауто-Ат к почечным антигенам у беременных с патологией почек.

III этап - постнатальный период включает формирование групп риска по развитию пиелонефрита среди новорожденных детей при поступлении на амбулаторный участок и динамическое наблюдение за детьми группы высокого риска, включающее диагностические мероприятия сверх установленного стандарта обследования (табл.1).

Таблица 1

Алгоритм динамического наблюдения за детьми группы высокого риска по

развитию пиелонефрита

Группы высокого риска Мероприятия

Новорожденные дети от матерей: - с гестационным ПН, - гестозом, - рецидивирующим хроническим ПН, - с ВЗОМТ хламидийной и микоплазменной этиологии - с наследственной отягощенностью (баб/дед) по ПН 1.Щадящий режим, грудное вскармливание 2. Контрольные анализы мочи ежемесячно, до и после вакцинации 3. Определение уровня ауто-Ат к почечным антигенам на 1 неделе жизни 4. УЗИ органов мочевой системы 2 раза на 1 году жизни 5. Консультация нефролога

Дети на 1 году жизни от матерей: - с гестационным ПН, - гестозом, - рецидивирующим хроническим ПН, - с ВЗОМТ хламидийной и микоплазменной этиологии - с повышением уровня ауто-Ат к почечным антигенам при рождении 1.Щадящий режим, гипоаллергенная диета 2. Повторное определение уровня ауто-Ат ^ почечным антигенам в 6 месяцев 3. Контрольные анализы мочи ежемесячно, до и после вакцинации 4.Бактериологическое исследование мочи при эпизодах гипертермии 5. Повторная консультация нефролога

Проспективное исследование новорожденных из группы риска по развитию ПН показало, что уже при рождении у 37,5 % детей выявлялось повышение естественных ауто-Ат к антигенам почек. Было установлено, что 94,7 % детей, у которых при рождении было отмечено повышение уровней ауто-Ат к антигенам почек, к 6 месячному возрасту сохраняли повышенную продукцию этих же ауто-Ат. Установлено, что к 6 месяцам общая численность детей с повышенным содержанием ауто-Ат к тканям почек еще более возрастала, к этому сроку они выявлялись более чем у половины (28 детей) исследуемой группы (53,8 %). Корреляционный анализ показал, что

уровни ауто-Ат в возрасте 6 месяцев находились в прямой зависимости от уровней тех же ауто-Ат в периоде новорожденное™ (г - 0,91; р< 0,05). Патологическая продукция органоспецифических нефротропных ауто-Ат у одних детей, начавшись еще во внутриутробном периоде, в дальнейшем сохранялась, а у других - манифестировала после рождения. В обоих случаях повышенная патологическая продукция ауто-Ат к антигенам почек предшествовала развитию патологического процесса в почках.

К 6-месячному возрасту ни у одного из обследованных детей пиелонефрит выявлен не был, к 12 месяцам жизни пиелонефрит был диагностирован у 6 (11,5 %) детей, к 1,5 годам - у 9 (17,3 %), а к 2 годам жизни - уже у 13 (25 %) детей, к трехлетнему возрасту 19 (36,5 %) детей имели диагноз ПН. Все заболевшие дети характеризовались исходно повышенным содержанием ауто-Ат к антигенам почек, как при рождении, так и в 6-месячном возрасте. Среди детей контрольной группы и детей с нормальным уровнем нефротропных ауто-Ат за период наблюдения заболевания ПН зарегистрировано не было. Возрастная динамика показателей ауто-Ат к почечным антигенам представлена на рис. 1.

ЕЭ норма

Ш повышение ауто-Ат

□ снижение ауто-Ат

новорожденные

6 месяцев

Рисунок 1. Возрастная динамика уровней естественных ауто-Ат к почечным антигенам у детей в процентах.

Проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических показателей среди детей с повышенной продукцией ауто-Ат к антигенам

почек и с нормальными значениями естественных ауто-Ат . Отягощенный акушерский анамнез матери (выкидыши, лечение от бесплодия, преждевременные роды, невынашивание беременности) достоверно чаще встречался у (71,4 %, р=0,001) матерей, новорожденные дети которых имели высокие показатели ауто-Ат к почечным антигенам. Кроме того, данные корреляционного анализа, выявили прямую достоверную взаимосвязь (г=0,68 р<0,05) между повышением естественных ауто-Ат к антигенам почечной ткани у новорожденных и обострением гестационного ПН у матери. С этим согласуются данные работ, посвященных изучению аутоиммунитета (Полетаев А.Б., 2007, Полетаев А.Б., Чурилов Л.П., 2009, Notkins A.L., 2008, Palinski W. et all., 2008), в которых показано, что у женщин с отягощенным акушерским анамнезом в 90 % случаев имеются нарушения иммунорегуляции беременности, которые негативно отражаются на развитии плода и формировании особенностей его иммунной системы. Установлено, что выраженные патологические сдвиги в содержании ауто-Ат были выше у новорожденных и находились в диапазоне от +40 до +100 у.е., а у 6 -месячных детей - от +10 до +50 у.е (рис. 2 и 3). Таким образом, в период новорожденное™ у обследованных детей часто выявлялись более высокие индивидуальные уровни ауто-Ат к почечным антигенам, по сравнению с показателями, характерными для тех же детей в возрасте 6 месяцев, что, вероятно, связано с трансплацентарной передачей повышенных уровней органоспецифических ауто-Ат от матери к плоду. Повышение ауто-Ат у новорожденных детей может бьггь связано как с передачей аномально высоких материнских, так и с собственной аномальной продукцией ауто-Ат. Исследования последних лет, посвященные изучению аутоиммунитета беременных женщин (Черепанова H.A. и соавт. 2008), подтверждают повышение сывороточных ауто-Ат к антигенам почечной ткани у женщин с пиелонефритом во время беременности.

Рисунок 2. Уровни естественных

Рисунок 3. Уровни естественных

аутоантител у новорожденных детей, аутоантител у детей в 6 месяцев

Таким образом, гестационный ПН матери является прогностически неблагоприятным фактором, взаимосвязанным с нарушением продукции (стойкой или транзиторной) ауто-Ат к антигенам почек самой женщины и воздействующим на организм ребенка в виде повышения уровня ауто-Ат, выявляемого уже при рождении.

Исследование уровней естественных ауто-Ат к антигенам почек в сыворотке крови у 65 детей с пиелонефритом выявило патологическое их повышение у 43 детей, что составило 66,1 % от общего числа обследованных. У остальных 22 детей (33,8 %) определялись нормальные (у 7 детей, 10,7 %), либо сниженные (у 15 детей, 23,0 %) значения исследуемых ауто-Ат. У детей с ПН чаще (89,2 %, р=0,001) имелись патологические отклонения в продукции органоспецифических нефротропных аутоантител по сравнению с детьми (4,7 %,р=0,001) группы контроля.

Все дети с острым ПН имели повышение показателей аутоантител к антигенам почек, из них у 5 пациентов (45,4 %) было выявлено превышение показателей ауто-Ат ко всем исследуемым антигенам почек, а у 6 пациентов (54,5 %) - к цитозольному и одному из мембранных антигенов (рис. 4).

хронический ПН

острый ПН

контроль р<0,001

□ норма

з повышение ауто-Ат

I снижение ауто-Ат

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 4 Продукция аутоантител к почечным антигенам у детей с острым и хроническим пиелонефритом и у детей контрольной группы

У половины детей с хроническим ПН (47 детей, 87,0 %) были выявлены патологические отклонения уровней ауто-Ат к антигенам почек, у 7 (12,9 %) детей показатели ауто-Ат были в норме.

Сравнительный анализ повышения уровней ауто-Ат у детей с хроническим ПН показал, что у пациентов с хроническим обструктивным ПН увеличение показателей ауто-Ат ко всем трем исследуемым антигенам почек выявлялось чаще (р<0,01), чем у детей с необструктивным ПН.

25,50%

27,90%

46,10%

Э повышение ауто-Ат ко всем трем антигенам почек

3 повышение ауто-Ат к КлМ-05-40 или КлМ-05-300 и Кл8-07-120

3 повышение ауто-Ат к КлМ-05-40 и КлМ-05-300

Рисунок 5. Структура повышения уровней естественных ауто-Ат к различным антигенам почек у детей больных пиелонефритом

Поскольку обструктивные формы ПН характеризовались анатомо-функциональными дефектами почечной паренхимы (дисплазиями, гидронефрозом, удвоением ЧЛС и др.), то повышение продукции ауто-Ат можно связать с локальными изменениями интенсивности процессов аноптоза/регенерации специализированных клеток почек.

Рецидивирующий ПН достоверно чаще (р<0,0001) характеризовался повышением продукции ауто-Ат, по сравнению с латентным течением заболевания, при котором в 54,5 % было зарегистрировано снижение показателей ауто-Ат к антигенам почек (табл.3).

Таблица 3

Характеристика аутоиммунных нарушений у детей с острым и хроническим

пиелонефритом

Формы ПН Повышение ауто-Ат к 3 антигенам (I) Повышение ауто-Ат к 2 мембр и цитоз.антиг. (И) Повышение ауто-Ат к 2 мембр. антигенам (Ш) Р

Острый ПН п=11 5(45,4%) 6 (54,5 %) 0 р>0,05

Хронический ПН п=54 15 (27,7 %) 6(11,1%) 11(20,3%) Ы1,р<0,01

Форма: -обсгруктивный -необструктивн 15(27,7%) 0 4(7,4%) 2(3,7%) 11 (20,3%) 0 Ы1, р<0,001

Течение: -рецидивируют. -латентное 15(27,7%) 0 6(11,1%) 0 11 (20,3%) 0 (I-II, II-III) р<0,0001

Активность: Активная стадия Частичная клин-лаб. ремиссия 12(22,2%) 3 (3,7 %) 1(1,8%) 5(9,2%) 9 (16,6 %) 2 (3,7 %) I-й р<0,0001, II-III р<0,001

ФП нарушена ФП не наруш. 2 (3,7 %) 13(24,0%) 0 6(11,1%) 5(9,2%) 6(11,1%) II-III р<0,05 1-11,111 р<0,05

У детей с активной стадией ПН были выявлены повышенные уровни ауто-Ат ко всем трем исследованным и к двум мембранным антигенам

почек, в то время как у детей с клинико-лабораторной ремиссией зарегистрировано повышение ауто-Ат к двум (мембранному и цитозольному) антигенам почек. У всех детей с хроническим ПН, имевших нарушение функций почек, выявлено повышение уровней ауто-Ат к двум мембранным антигенам почек. Повышение продукции естественных ауто-Ат к трем (мембранным и цитозольным) или только к двум мембранным почечным антигенам в большинстве случаев сопутствовало рецидивированию пиелонефрита.

При сравнительном анализе было установлено достоверно более частое (р<0,001) рецидивирование пиелонефритического процесса в группах детей с повышением продукции ауто-Ат к трем исследуемым антигенам почек (70,0%, р=0,01) и двум мембранным (81,8%,р=0,01), по сравнению с детьми, у которых выявлялось повышение к одному из мембранных или цитозольному антигенам почечной ткани (33,3%,р=0,01) или снижение уровней ауто-Ат (13,3%,р=0,001).

Выводы

1. Ведущими факторами анамнеза для формирования групп риска по развитию пиелонефрита у детей, являются гестационный пиелонефрит матери, хронический рецидивирующий пиелонефрит у матери с детского возраста, воспалительные заболевания органов малого таза матери микоплазменной и хламидийной этиологии, гестоз.

2. Среди 37,5 % новорожденных из группы риска установлено повышение уровней ауто-Ат к антигенам почек. У 26,7 % детей были повышены показатели к трем исследуемым ауто-Ат, у 7,1 % - к двум (мембранному и цитозольному) антигенам. Установлена прямая достоверная взаимосвязь между повышением естественных ауто-Ат к антигенам почек у новорожденных и гестационным пиелонефритом у матери (г=0,68 р<0,05).

3. Повышение уровня естественных ауто-Ат к почечным антигенам, выявленное в периоде новорожденное™, при обследовании в 6-месячном возрасте сохранялось почти у всех детей (94,7 %). Уровни ауто-Ат к антигенам

почечной ткакни в возрасте 6 месяцев находились в прямой зависимости от уровней тех же ауто-Ат в периоде новорожденное™ (г = 0,91; р< 0,05). В группе детей с повышенным уровнем ауто-Ат отмечался рост частоты заболеваемости пиелонефритом до 36,5 % заболевших к 3 годам жизни.

4. Повышение естественных ауто-Ат к антигенам почек выявлено у 65,2 % больных пиелонефритом детей. Выявление повышения ауто-Ат к двум мембранным антигенам почек или ко всем трем исследуемым антигенам (КдМ-05-40, КлМ-05-300, Кл5-07-120), в большинстве случаев, сопутствовало затяжным, часто рецидивирующим и обструктивным формам пиелонефрита, с нарушением функций почек, на фоне врожденных аномалий органов мочевой системы.

5. Среди больных пиелонефритом с сочетанным повышением содержания естественных ауто-Ат к трем (70,0%) и двум (81,8%) мембранным антигенам ночек число рецидивов заболевания было достоверно выше (р<0,01).

Практические рекомендации

1. С целью оптимизации профилактики пиелонефрита следует учитывать степень риска развития заболевания у новорожденного ребенка, имеющего следующие антенатальные факторы (гестационный пиелонефрит матери, хронический рецидивирующий пиелонефрит у матери с детского возраста, воспалительные заболевания органов малого таза матери микоплазменной и хламидийной этиологии, гестоз).

2. Разработанный алгоритм выявления групп риска рекомендуется применять врачам амбулаторно-поликлинической службы для формирования групп риска развития пиелонефрита среди детей раннего возраста, что позволит рационально, в оптимальном объеме проводить исследования, необходимые для своевременной диагностики заболевания.

3. При наблюдении за детьми из групп риска по развитию пиелонефрита, в комплекс диагностических мероприятий в качестве предикторных маркеров предлагается включать определение естественных ауто-Ат к мембранным и

цитозольным почечным антигенам KiM-05-40, KiM-05-300 и KiS-07-120 в сыворотке крови для выявления заболевания на раннем доклиническом этапе. 4. Показатели уровней естественных ауто-Ат к мембранным антигенам KiM-05-40, KiM-05-300 почек в сыворотке крови целесообразно учитывать при прогнозировании дальнейшего течения пиелонефрита у детей, что позволит оптимизировать лечение, поскольку повышение продукции данных ауто-Ат сопутствует рецидивированию пиелонефритического процесса. .

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мансурова Г.Ш. Определение уровня естественных аутоантител к белкам почечной паренхимы у детей из группы риска развития пиелонефрита. // Материалы научно-пракг. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2005.-С. 92-93.

2. Мансурова Г.Ш. Значение уровня естественных аутоантител к почечному антигену для формирования групп риска развития пиелонефрита у детей. // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2005.-С. 93.

3. Мансурова Г.Ш. Определение уровня естественных аутоантител к белкам почечной паренхимы у детей из группы риска развития пиелонефрита Мальцев C.B., Мансурова Г.Ш. // Материалы региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в приволжском федеральном округе». Казанский медицинский журнал, приложение, том 86,2005.- С. 26.

4. Мансурова Г.Ш. Значение уровня естественных аутоантител к почечным антигенам для прогнозирования развития пиелонефрита у детей из группы риска / Мальцев C.B., Мансурова Г.Ш. // Материалы X конгресса педиатров России: Вопросы современной педиатрии. - Москва, 2006.- С. 366.

5. Мансурова Г.Ш. Содержание аутоантител к белкам почек у детей как критерий прогнозирования заболевания пиелонефритом //Материалы научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2006. - С.21-22.

6. Мансурова Г.Ш. Значение уровня естественных аутоантител к почечным антигенам у детей / Мансурова Г.Ш., Мальцев C.B. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI конгресса педиатров России. - М., 2007. - С. 430-431.

7. Мансурова Г.Ш. Определение естественных почечных аутоантител в сыворотке крови детей для прогнозирования возникновения и течения пиелонефрита // Материалы научно-практической конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2007. - С. 89-90.

8. Мансурова Г.Ш. Естественные аутоантитела к почечным антигенам как прогностический фактор развития пиелонефрита / Мальцев C.B., Полетаев А.Б., Мансурова Г.Ш. // Вопросы современной педиатрии. - 2007, том 6, № 3. -С. 116-117.

9. Мансурова Г.Ш. Определение естественных почечных аутоантител в сыворотке крови детей для прогнозирования возникновения и течения пиелонефрита // Сборник материалов и тезисов педиатрического форума Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее». -Нижний Новгород, 2007. - С. 163-164.

10. Мансурова Г.Ш. Диагностическое и прогностическое значение определения естественных аутоантител к почечным антигенам в развитии пиелонефрита у детей / Мальцев C.B., Полетаев А.Б., Мансурова Г.Ш. // Педиатрия - 2007, том 86, № 6. - С. 60-64.

11. Мансурова Г.Ш. Прогностическое значение исследования естественных аутоантител к почечным антигенам у детей / Мальцев C.B. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XII Конгресса педиатров России - М., 2008. -С. 209.

12. Мансурова Г.Ш. Прогностическое значение исследования естественных аутоантител к почечным антигенам у детей // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2008. - С. 105 -106.

13. Мансурова Г.Ш. Прогностическая роль естественных нефротропных аутоантител у детей / Мальцев C.B., Мансурова Г.Ш. // Материалы II

международной конференции «Аутоиммунитет в норме и патологии». -Москва, 2008. С. 138-139.

14. Мансурова Г.Ш. Возможность использования определения естественных аутоантител для профилактики и ранней диагностики заболеваний почек у детей / Мальцев C.B., Мансурова ГШ. II Материалы V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2008. - С. 82.

15. Мансурова Г.Ш. Нормальные и патологические значения сывороточного содержания почечных аутоантител у детей с пиелонефритом и их прогностическая роль / Мальцев C.B., Мансурова Г.Ш. // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2009.-С. 243.

16. Мансурова Г.Ш. Факторы риска и прогностические маркеры развития пиелонефрита у детей // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2009. - С. 17-18.

17. Мансурова Г.Ш. Естественные нефротропные аутоантитела как прогностический показатель заболевания пиелонефритом у детей / Мальцев C.B., Полетаев А.Б. // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2009, том 1, № 3. -С.52-57.

Подписано в печать 12.11.2009 г. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84 ^в- Усл. печл. 1,0. Уч.-изд.л. 1,25. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 034.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Олитех». 420015, г. Казань, ул. Толстого, 15.

Актуальность работы

Инфекция мочевой системы (ИМС) у детей и подростков занимает второе место по распространенности после патологии органов дыхания [9,13,24,37,38,41,56,149,164,165]. Топическая диагностика уровня поражения мочевого тракта, а именно идентификация микробно-воспалительного процесса в почках - пиелонефрита (ПН), остается непростой задачей [13,56,99,165]. В последние десятилетия эта задача усложнилась, поскольку произошел значительный патоморфоз данного заболевания у детей: в 2-2,5 раза увеличилось число латентных и малосимптомных форм, реже наступает полная ремиссия и излечение пиелонефрита, более интенсивно развивается вторичное сморщивание почек со снижением их гомеостатических функций [46,57,58,69,99,113,150,158,209]. Таким образом, к особенностям современного течения пиелонефрита у детей относятся латентность, торпидность, тенденция к хронизации и прогрессированию с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Одной из причин этих тяжелых последствий является поздняя диагностика заболевания, что обусловлено клинически маловыраженным дебютом болезни, скудной симптоматикой и достаточно длительным периодом функциональной сохранности почки. У 67,4 % детей с хроническим пиелонефритом имеется длительный период латентного течения, что затрудняет его диагностику [99]. Вместе с тем дистрофические и деструктивные процессы в клетках паренхимы почек возникают задолго до клинической манифестации пиелонефрита [13,23,31,47,61,71,74,117].

Результаты ряда исследований естественного аутоиммунитета отечественными и зарубежными учеными за последние годы показали, что на протяжении всей жизни в организме синтезируются аутоантитела (ауто-Ат), направленные к разным антигенам собственных органов и тканей

Lacroix-Desmazes S., Kaveri S.V., 1998, Shoenfeld Y., 2004, А.Б Полетаев, 2005, Notkins A. L.,2008). Содержание ауто-Ат конкретной органной специфичности в сыворотке крови одинаково у всех здоровых людей и изменяется при развитии патологических процессов [33,79,86,87,135,142]. Развитие любого заболевания на молекулярном уровне сопровождается нарушением синтеза и распада компонентов клеток органа с изменением продукции соответствующих ауто-Ат по принципу обратной связи [32,33,85,86]. Таким образом, изменение продукции органоспецифических ауто-Ат можно считать маркерным признаком возникновения или наличия патологического процесса в органе. Причем, изменения продукции этих предикторов болезни нередко возникают за много месяцев, или даже лет до появления клинически выраженных признаков заболевания [78,79,83,104,107,190,191,194,210]. Ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение пиелонефрита невозможны без изучения факторов, способствующих развитию заболевания, определения ранних доклинических маркеров и маркеров прогрессирования патологического процесса. В литературе имеются лишь единичные данные об исследованиях противотканевые антител в сыворотке крови у больных с острым и хроническим пиелонефритом методом ИФА, ранее их определяли с помощью малочувствительных методов пассивной гемагглютинации по Бондену, методом Уанье, по методу РСК на холоде по В. И. Йоффе и К. М. Розенталь [27,28,43,92,114]. Однако, до настоящего времени, не проводились исследования по изучению ауто-Ат в сыворотке крови у детей с целью установления их прогностической роли в развитии пиелонефрита. Не установлены особенности аутоиммунного реагирования организма у детей с различными формами пиелонефрита. Оптимизация подходов к вопросу ранней доклинической диагностики пиелонефрита у детей и факторов прогрессирования заболевания является одной из актуальнейших задач детской нефрологии в связи с изменением развития и течения заболевания на современном этапе и выявления новых особенностей иммунопатогенеза пиелонефрита.

Цель исследования: установить диагностическое и прогностическое значение содержания естественных аутоантител к почечным антигенам в сыворотке крови у здоровых детей из группы риска по развитию патологии органов мочевой системы и у пациентов с манифестным пиелонефритом.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска развития пиелонефрита у детей.

2. Исследовать содержание естественных ауто-Ат к антигенам почек в сыворотке крови у новорожденных детей из группы риска по пиелонефриту.

3. Оценить динамику показателей естественных ауто-Ат к антигенам почек у детей данной группы на 1 году жизни и выявить ее прогностическую роль в возникновении пиелонефрита.

4. Исследовать содержание естественных ауто-Ат к антигенам почек в сыворотке крови у детей с различными формами пиелонефрита.

5. Установить диагностическую значимость уровней естественных ауто-Ат к антигенам почек в возникновении, развитии и течении пиелонефрита у детей.

Научная новизна

Установлено, что такие показатели медико-социального анамнеза, как гестационный пиелонефрит, гестоз, воспалительные заболевания органов малого таза микоплазменной и хламидийной этиологии и хронический рецидивирующий пиелонефрит матери имеют высокую значимость в развитии заболевания пиелонефритом у новорожденного ребенка.

Впервые получены данные об уровне естественных аутоантител в сыворотке крови, тропных к различным мембранным и цитозольным антигенам почечной ткани, у здоровых новорожденных из группы риска по развитию ПН.

Впервые установлено наличие ранних доклинических аутоиммунных органоспецифических изменений у новорожденных детей из группы риска.

Впервые получены данные о структуре нарушения продукции естественных ауто-Ат при различных формах пиелонефрита у детей. Показано, что повышение продукции естественных ауто-Ат к мембранным антигенам почек является маркером структурно-функциональных нарушений в почке у детей с гидронефрозом и дисплазией и сопутствует более тяжелым, сопровождающимся нарушением функций почек, рецидивирующим и длительно текущим формам пиелонефрита.

Впервые установлено, что повышение продукции естественных ауто-Ат к трем (мембранным и цитозольным) или к двум мембранным почечным антигенам является маркером рецидивирования пиелонефрита.

Практическая значимость

Исследованы причины поздней диагностики пиелонефрита у детей. Наибольшую частоту, по данным нашего исследования, имели недостаточное использование данных перинатального и семейного анамнеза и отсутствие контроля за проведением анализов мочи на 1 году жизни. Рекомендовано уже в периоде беременности матери оценивать имеющиеся прогностически неблагоприятные данные и, в этой связи, более прицельно проводить диагностику заболеваний почек на 1 году жизни. Выявлены объективные критерии формирования групп риска по развитию пиелонефрита, с помощью которых, группы риска по реализации заболевания могут формироваться с периода новорожденное™. Разработаны профилактические мероприятия, направленные на раннюю диагностику и предупреждение развития заболевания.

Установленное до манифестации заболевания, повышение ауто-Ат к почечным антигенам Л7М-05-40, ЮМ-05-300 и Ю8-07-120 в сыворотке крови у новорожденных детей может служить доклиническим признаком развития пиелонефрита и позволяет отнести их в группу высокого риска по развитию пиелонефрита.

Оценка уровня естественных ауто-Ат к антигенам почек у детей с пиелонефритом может применяться в качестве диагностического критерия; для уточнения дальнейшего течения и прогнозирования рецидивов заболевания.

Реализация работы

Результаты работы внедрены в практику работы детской клинической больницы им. Е.М. Лепского РКБ № 3 МЗ РТ. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс кафедр педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, педиатрии и перинатологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Результаты исследований доложены на научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (2005, 2006, 2007, 2008, 2009), на конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва (2006,2007,2009), на региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (2007, 2008), на II Московской международной конференции «Иммунофизиология: естественный аутоиммунитет в норме и патологии» (2008).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторами для формирования групп риска развития пиелонефрита среди новорожденных детей являются гестационный пиелонефрит матери, хронический рецидивирующий пиелонефрит матери с детства, воспалительные заболевания органов малого таза матери хламидийной и микоплазменной этиологии, гестоз.

2. Повышение содержания в сыворотке крови естественных ауто-Ат к почечным антигенам КлМ-05-40, КлМ-05-300, Кл8-07-120 является ранним доклиническим признаком развития пиелонефрита у детей.

3. Повышение естественных ауто-Ат к двум мембранным антигенам почек (КлМ-05-40, КлМ-05-300) или ко всем трем исследованным ауто-Ат (К1*М-05-40, КлМ-05-300, К18-07-120) является маркером рецидивирования пиелонефрита у детей и сопутствует длительным, часто рецидивирующим и обструктивным формам пиелонефрита на фоне врожденных аномалий органов мочевой системы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, из них 2 - в рекомендованных для публикации ВАК РФ.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Развитие почечной патологии, в том числе ПН, связано с особенностями строения органов мочевой системы, генетических и тератогенных воздействий, а также зависит от особенностей этиологии заболевания. Возникновение и хронизация ПН обусловлено взаимодействием двух факторов: особенностями иммунитета индивида и особенностями патогенного микроорганизма [9,13,24,37,38,41,56,149,164,165]. В спектре бактериальных уропатогенов доминирующее положение занимают микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae - Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus и грампозитивная кокковая флора - Enterococcus и Staphylococcus [9,13,24,37,38,99,147,155,159,183]. Появились данные об увеличении доли грамположительных микроорганизмов, значительная часть которых обладает выраженными адгезионными свойствами, усиливающими патогенный и инвазивный потенциал инфицирующих возбудителей [46,57,58, 69,99,113,150,158,209]. К более редким формам относятся неферментирующие грамотрицательные палочки (Pseudomonas aeruginosa), неспорообразующие анаэробы рода Bacteroides, грибы рода Candida, вирусы. Таким образом, ведущая роль в развитии ПН принадлежит условно-патогенным бактериям. По данным литературы, более 90 % ПН вызываются этими возбудителями [37,44,47,54,73,95,109,113,116,139,147,151,206].

Под факторами риска понимают причины или условия (внутренние или внешнесредовые), увеличивающие вероятность развития заболевания, неблагоприятного его течения или исхода. Вероятность развития ПН увеличивается, если у ребенка обнаруживается сочетание нескольких факторов риска. Факторы риска развития пиелонефрита у детей подразделяются на экзогенные и эндогенные [13,63,69,96], среди которых наиболее значимыми эндогенными являются аномалии органов мочевой системы и другие нарушения уродинамики, дисбактериоз кишечника (ДБК), иммунодефицитные состояния, а экзогенными - тератогенные факторы при беременности, недоношенность, острые и хронические стрессовые воздействия, антибиотико- и химиотерапия, экотоксиканты и др. [39,44,60, 100,103]. Особое значение имеет фактор наследственной отягощенности по нефропатиям и, в частности, наличие ПН у матери, что, по мнению разных нефрологов, определяется ранней передачей ребенку уропатогенов и наследованием генов, детерминирующих на уроэпителии рецепторы для возбудителей инфекции мочевой системы (ИМС) [1,2,4,97].

ПН занимает одно из видных мест в патологии беременных, причем в последние годы отмечается тенденция к росту частоты заболевания. Беременные женщины, страдающие ПН, относятся к группе высокого риска рождения детей с инфекцией [2,4,16,127]. Возможно два варианта развития ПН у беременных: обострение заболевания, протекающего до этого латентно, и развитие инфекции мочевых путей de novo [9]. Одни авторы отводят ведущую роль в генезе этого заболевания гормональной дискорреляции, наступающей в организме женщины во время беременности, и считают, что воспалительный процесс в почках возникает на фоне нарушений уродинамики мочевых путей в результате изменений гормонального баланса, существенно снижающего тонус гладкой мускулатуры и способствующего нарушению уродинамики [21,44,67]. Другие авторы отводят основную роль механическому фактору - давлению увеличенной матки на мочеточники, не уточняя при этом причину острого пиелонефрита беременных, как правило, возникающего на ранних сроках [4,9,127]. Пиелонефрит у беременных женщин в 20 % случаев может протекать бессимптомно, поэтому латентные формы диагностируется только при целенаправленном клинико-лабораторном обследовании. У женщин с латентным пиелонефритом часто развиваются токсикозы беременных. При исследовании в этот период выявляется преходящая лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия. После разрешения беременности все указанные симптомы полностью исчезают, однако заболевание при этом прогрессирует, и через какое-то время под влиянием внешних факторов или других причин инфекция активизируется и может проявляться клинически [1,2,4,9,21,67,113 Д 27,130,147,157Д 59].

Хронический ПН у матерей в период беременности является фактором риска поражения почек у их новорожденных и, по данным литературы, заболевания почек у этих детей встречаются в 69,2 % случаев [1, 2, 4, 21, 101,127,130,157]. Известно, что влияние заболеваний почек матери на плод может быть как неспецифическим (гипотрофия, случаи внутриутробной смерти, высокая частота преждевременных родов), так и специфическим, сказывающимся на состоянии органов мочевой системы плода [2,4,16]. Многочисленные исследования показали, что специфические изменения почечной ткани у новорожденных проявляются в виде выраженных морфоцитологических изменений почек, которые преобладают по сравнению с таковыми у детей от здоровых матерей [4, 9]. Так, эмбриональные клубочки формируются неправильно и подвергаются склерозу, клубочковые кисты встречаются чаще, в большей степени выражены дегенеративные изменения клеток канальцев - вплоть до их некроза, на границе коркового и мозгового слоев встречаются очаги лейкоцитарной инфильтрации. Отмечено также увеличение доли соединительной ткани и стромальных кровеносных сосудов [1,2,21,113]. У детей от больных ПН матерей выявляются изменения, характеризующие меньшую зрелость их почечной ткани. Таким образом, дети, рожденные от матерей с ПН имеют весьма значимые факторы риска возникновения ПН: дизэмбриологичекие процессы в почках, обусловливающие незрелость нефронов, микрообструкции и ишемические очаги в почечной ткани.

Выделяют следующие факторы высокого риска возникновения внутриутробной инфекции плода при пиелонефрите у матери: 1) рецидивирующее течение пиелонефрита во время беременности; 2) пиелонефриты, вызванные хламидиями, микоплазмами, протеем и др. Микробные ассоциации способствуют лучшей адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию, усиливают патогенность каждого возбудителя и его устойчивость к антибиотикам [2,5,22,184,188].

Во всем мире инфицироваиность населения хламидиями и микоплазмами в последние годы заметно увеличивается. Хламидии являются абсолютными патогенами, так как в отличие от оппортунистической инфекции имеют весь арсенал признаков патогенности: способность вызывать первичную инфекцию, облигатный внутриклеточный энергетический и метаболический паразитизм, способность к инвазии и диссеминации [26,42].

Урогенитальным хламидиозом в мире поражено более 50 млн. человек. Бессимптомные генитальные инфекции, вызванные СМтасЬютаЙБ, обнаружены у 55% женщин [26,45,64]. Частота выявления хламидиоза у беременных женщин, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 3040% [26,59,64]. Участие хламидий в этиопатогенезе заболеваний урогенитального тракта подтверждается многочисленными исследованиями -в 20% случаев как моноинфекция, а чаще в сочетании с другими инфекциями [26,42,48]. Урогенитальный хламидиоз беременных в 40-50 % случаев сопровождается инфицированием новорожденных. Хламидии могут поражать плаценту и оболочки, вызывать образование иммунных комплексов, что ведет к плацентарной недостаточности, задержке развития и гипотрофии плода. В литературе имеются сведения о связи урогенитального хламидиоза с преждевременными родами и рождением маловесных детей, доказано как интра-, так и антенатальное заражение плода [45,59,64]. Имеются данные, что хламидийная инфекция у детей может длительное время протекать бессимптомно, активизируясь под влиянием различных факторов, в том числе и других патогенных микроорганизмов. У новорожденных наблюдается бессимптомная инфекция различной локализации, исследователи выделяли у них хламидии из глаз, уретры, влагалища и прямой кишки на протяжении нескольких месяцев, даже при отсутствии клинических симптомов [26,42]. В зависимости от времени и степени инфицирования плода, его морфофункциональной зрелости и наличия сопутствующих патологических состояний, хламидийная инфекция в раннем неонатальном периоде может иметь острое или латентное течение. Перспстенция хламидий на первом году жизни наблюдалась у 55 % доношенных и 75 % недоношенных детей, при этом возбудитель выделялся с максимальной частотой у детей 6-месячного возраста [26,45,48,64].

Доминирующим фактором, определяющим патогенность микоплазм, является способность тесно связываться с мембраной клетки (межмембранное взаимодействие), в результате которой возможен обмен отдельными мембранными компонентами. В результате происходит нарушение распознавания антигенов, выработка антител против собственных клеток и развитие аутоиммунного процесса [16,88]. Персистенция микоплазм у человека обычно сопровождается иммунной дисфункцией: микоплазменные инфекции развиваются на фоне иммунодефицита и вызывают вторичный иммунодефицит. Плацента легко проницаема для микоплазм и проницаемость эта увеличивается при вирусном и хламидийном инфицировании, что доказывается многочисленными работами в этой области [4,116]. При внутриутробном микоплазмозе развивается генерализованный патологический процесс - поражаются органы дыхания и зрения плода, печень, почки. Частота врожденных пороков новорожденных, инфицированных микоплазмами, в 2 раза чаще, чем у неинфицированных [16,67,88,116].

В противовес системе микробной вирулентности при ПН лежит комплекс защитных факторов макроорганизма. К ним относят механические, гидродинамические, антиадгезивные, рецепторзависимые и иммунологические свойства, которые и определяют индивидуальную восприимчивость организма к мочевой инфекции.

Исследования последних лет выявляют значительную контаминацию бактериями новорожденных, родившихся у матерей, страдающих пиелонефритом. Причем не отмечалось различий в высеваемости микроорганизмов у новорожденных с клиническими проявлениями инфекции и без них, что свидетельствует о высокой частоте латентной бессимптомной контаминации [3,4,5,112].

Известно, что исход ПН зависит от своевременности диагностики и раннего начала лечения заболевания. По данным экспериментальных исследований и клинических наблюдений, была продемонстрирована критическая роль мочевой инфекции в формировании необратимых почечных изменений у детей раннего возраста [11,38,97, 99,170]. Это привело к усилению акцента на раннюю диагностику и, следовательно, раннее начало консервативного лечения ПН для предупреждения развития этих тяжелых последствий. Однако, диагностика пиелонефрита у детей первых месяцев жизни и, особенно у новорожденных, представляет известные трудности. Пиелонефрит у новорожденных и детей первых 2 мес. жизни характеризуется в большинстве случаев малосимптомностью и неспецифичностью клинической картины. Более чем у 2/3 детей данное заболевание выявляется только при целенаправленном исследовании, что свидетельствует о большой частоте латентного течения пиелонефрита у детей раннего возраста [13,17,71,97,126,147]. У 30 % больных пиелонефритом новорожденных обнаруживаются врожденные пороки развития мочевой системы, при которых на фоне уростаза облегчено инфицирование и развитие воспаления [9,57,94,173]. Наиболее часто при ПН у новорожденных и детей раннего возраста выявляют обструктивные уропатии как с органическим, так и с функциональным нарушением тока мочи (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря). Клиническая манифестация ПН у новорожденных и детей раннего возраста разнообразна и неспецифична. Классические симптомы ПН часто протекают субклинически. На первое место выходят признаки инфекционной интоксикации, которые характеризуются гепатомегалией, повышенным беспокойством, мраморностью кожных покровов, отказом от груди, срыгиваниями, диареей. Лихорадка может быть единственным неспецифическим симптомом ПН в данной возрастной группе детей. В литературе описывается случаи затяжной желтухи неясной этиологии у новорожденных, как признак уросепсиса. Таким образом, особенностью ПН у новорожденных и детей раннего возраста является стертость клинических проявлений манифестации заболевания и рецидивирования пиелоиефритического процесса и раннее возникновение рубцовых изменений в паренхиме почек. Поскольку рано выявленные острые пиелонефритические изменения во многих случаях могут быть обратимы, при условии своевременно начатой антибактериальной терапии, необходимы малоинвазивные диагностические методики для детей данной возрастной группы. Раннее выявление патологического процесса у детей с высоким риском развития ПН, требует более широкого использования для их диагностики скринирующих программ, внедрения селективного скрининга в повседневную практику врача, что позволит своевременно предположить вероятность или наличие заболевания.

В развитии ПН выделяют две стадии: неспецифическую (воспалительную) и специфическую (иммунологическую), которые взаимосопряжены и представляют единый механизм патологического процесса. В стадии неспецифического воспаления основу патологического процесса составляет деструкция ткани почек факторами патогенности бактерий, лизосомальными ферментами нейтрофилов и супероксидными радикалами, образующимися при фагоцитозе, а также под влиянием компонентов системы комплемента и в результате активизации других триггерных систем организма (кининовой, гемокоагуляции и др.) [36,45,46,67,147,160,188]. В стадии специфического иммунологического воспаления основу пиелоиефритического процесса составляет инфильтрация интерстиция почек лимфоцитами и плазматическими клетками, интенсивный синтез иммуноглобулинов, образование иммунных комплексов и их отложение на базальных мембранах канальцев с выделением биологически активных лимфокинов, которые усиливают деструкцию [35,106,113,164].

Характерной морфологической особенностью хронического ПН, как и острого, являются очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: наряду с участками здоровой ткани располагаются очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений. Воспалительным процессом поражается, прежде всего, интерстициальная ткань, затем в патологический процесс вовлекаются почечные канальцы, атрофия и гибель которых наступают вследствие инфильтрации и склерозирования интерстициальной ткани. Причем вначале повреждаются и погибают дистальные, а затем проксимальные отделы канальцев [44,46,54,98,142,148,224].

Наибольшие трудности в диагностике хронического пиелонефрита возникают при латентном его течении, когда клинические признаки заболевания либо отсутствуют, либо столь незначительно выражены и нехарактерны, что не позволяют поставить убедительный диагноз. Причину латентного течения микробно-воспалительного поражения мочевой системы можно искать в изменяющихся внешних воздействиях на организм ребенка, в частности в характеристике микрофлоры, ее уропатогенном потенциале. Комплекс свойств инфекционных агентов, реализующий их «иммунорезнстентность» и персистирование в организме хозяина является составным компонентом патогенного потенциала возбудителей ПН [12,22,23,67,99,219,232]. Исследования показывают, что не только вид микроорганизма, но и характер ответной реакции макроорганизма на микробную инвазию определяет тип течения ПН. Состояние иммунобиологической реактивности (восприимчивости) макроорганизма определяет насколько успешно эффекторные звенья гуморального и клеточного иммунитета будут противостоять патогенным и условно-патогенным микроорганизмам и позволять преодолевать барьеры его иммунобиологической защиты, колонизировать и длительно персистировать в органах [12,36,54,110,113,149,173,206,225]. При длительной бактериальной колонизации почечной ткани с отсроченной или малосимтомной манифестацией уроинфекции ПН протекает в латентной форме [95].

Латентное течение ПН связывают со снижением защитной реакции макрофагально-фагоцитирующей системы, с парциальным иммунодефицитом, вследствие которого организм не в состоянии полноценно ответить на микробную инфекцию, что приводит к затруднению элиминации бактериальных антигенов [37,93,115,121]. Поэтому диагностика хронического пиелонфрита в подобных случаях основывается главным образом на результатах лабораторных, инструментальных и других методов исследований [43,55,122, 129,219,225].

Морфо-функциональные нарушения в почках, стрессовые воздействия, экотоксиканты с иммунодепрессивным и нефротоксическим эффектами, наличие наследственной отягощенности - факторы, благоприятствующие возникновению острого инфекционновоспалительного процесса в почках, потенцирующие и модифицирующие его [22,103,129]. Развивается «полноценный» инфекционно-воспалительный процесс с типичной клинической симптоматикой ПН, происходит альтерация тканей органа и инициация воспалительной реакции как ответ макроорганизма на внедрение уропатогенов [33,47]. При остром ПН гистологически определяются интерстициальные инфильтраты, которые располагаются очагами и иногда локализуются вокруг сосудов. Канальцы в зоне воспаления расширены, клетки дегенеративно изменены. В стадии активного воспаления может наблюдаться прорыв базальной мембраны с последующим проникновением воспалительных элементов в их просвет [16,19,48,70,130,131]. К факторам, обусловливающим снижение эффективности механизмов санации почечной паренхимы и создающим условия для персистенции уропатогенов в почках, относят морфо-функциональные нарушения органа, местный и общий иммунодефицит, антибиотикотерапия, экотоксиканты с нефротоксическим эффектом [11,19,42,97]. Происходит трансформация в хроническую патологию.

При хроническом пиелонефрите наибольшие изменения локализуются в интерстиции, где первоначально отмечаются очаговые, а затем диффузные инфильтраты, включающие лимфоциты, плазматические клетки и эозпнофилы. Изменения в канальцах объяснимы их близостью к интерстицию. Клетки канальцев набухают, наполняясь коллоидными массами, нередко в просвете канальцев почек скапливаются лимфоидные клетки и бактерии [12, 34,60,68,70].

Как указывалось выше, значительную роль в патогенезе и исходе ПН играет иммунная система индивида. Однако, мало изученными остаются изменения иммунной системы при хроническом ПН, в развитии и хронизации которого значительное место занимают взаимоотношения между внедрившимся патогеном и механизмами противоинфекционного иммунитета. Один из важнейших факторов, определяющих развитие того или иного типа иммунного ответа, - локализация возбудителя. При внеклеточной локализации (большинство бактерий, грибы) развивается преимущественно В-клеточный ответ, опосредуемый Т112-лимфоцитами с синтезом антиинфекционных антител. При внутриклеточной - формируется клеточный иммунный ответ, опосредуемый ТЫ-лимфоцитами. Образующиеся при этом типе ответа антиинфекционные ауто-Ат не способны взаимодействовать с внутриклеточными формами возбудителя, что ограничивает их защитную роль [42,59,62,183,187].

В организме человека при развитии острого ПН первоначально происходит активация местного и гуморального иммунитета в виде выработки антител. При высокой активности пиелонефрита отмечается интенсивная выработка иммуноглобулинов [34,22,53]. Наиболее значимо повышается уровень ^А и ^М. Их содержание в сыворотке крови больных острым пиелонефритом на 20-25 % превышает средние значения содержания указанных классов иммуноглобулинов у здоровых детей [30,49,62,98]. Повышение уровня при остром пиелонефрите менее значимо (на 10-15 % выше нормы).

В большинстве работ по иммунопатологии хронического ПН отмечены изменения механизмов наследственного иммунитета в виде нарушения в составе фагоцитарного звена и системы комплемента. В некоторых работах показано снижение всех параметров фагоцитоза, являющееся одним из факторов развития заболевания, что обусловлено как генетическими факторами, так и воздействием микробных токсинов [8,94,101,162,174]. Комплемент - один из наиболее важных механизмов наследственного иммунитета, реагирующий непосредственно на сам инфекционный возбудитель или на продуцируемую возбудителем группу эндотоксинов и играющий колоссальную роль в защите почечного эпителия от внедрения патогенов. У большинства больных отмечена недостаточность компонентов С1-СЗ, СН50, С5-С9, что рассматривают в качестве критериальных маркеров хронического ПН [10,66,108,171]. У больных хроническим ПН с сочетанной инфекцией (с участием грамположительных и грамотрицательных возбудителей, а также внутриклеточных паразитов) отмечаются выраженные нарушения в составе наследственного звена иммунитета [66,90,98,130,137,164].

Помимо наследственного звена иммунитета важную роль в развитии ПН играют механизмы адаптивного иммунитета, включающие Т-клеточные и В-клеточные звенья иммунной системы. При исследовании иммунного статуса получены многочисленные данные, подтверждающие наличие у больных хроническим ПН иммунных нарушений, связанных с Т-клеточным звеном, как одной из причин хронизации ПН [22,53,65,94,141]. У больных с хроническим ПН отмечается снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, формируется диспропорция в соотношении уровней Т-хелперов и Т-супрессоров. Факторами, вызывающими снижение количества и нарушение функциональной активности Т-клеток могут быть диспропорции в составе интерлейкинов (ИЛ) [162,177]. Следует, в частности, отметить факт подавления продукции ИЛ-1, наблюдаемый у 60 % больных с хроническим ПН и связанный, предположительно, с ингибирующим действием ряда микробных токсинов [53,172]. У больных с хроническим ПН в латентной фазе воспаления наблюдается значительные нарушения иммунореактивности в виде количественного (снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов) и качественного (уменьшение субпопуляции CD4 при нормальном содержании CD8) дефицита Т-клеточного звена иммунитета при относительно удовлетворительном состоянии В-системы [49,66,101,153].

К настоящему моменту накопилось много данных, свидетельствующих о роли гуморального иммунитета в развитии хронического ПН. Большинство авторов отмечают высокое содержание сывороточных иммуноглобулинов G и М-изотипов, особенно в активной фазе процесса [8,10,30]. Доказана корреляция между высоким содержанием в крови IgG в активных фазах заболевания и снижением содержания в стадии ремиссии. Наблюдаемая в большинстве случаев динамика роста серологических показателей крови, является, на первый взгляд, отражением активации гуморальных механизмов иммунитета. Однако, часто продуцируемые иммуноглобулины ограничены только двумя классами - IgA и IgM, динамику которых нельзя сравнивать с активацией гуморального звена иммунитета в его полном масштабе, о чем также свидетельствуют данные А. В. Караулова и соавт. (2002) о феномене стойкого угнетения у детей с хроническим ПН интенсивности защитных реакций В-клеточного звена иммунитета [10,49,66,108].

Особое значение играет патогенная роль антиинфекционных (в первую очередь антиколийных) AT, перекрестно реагирующих с белком Тамма-Хорсфала (БТХ). Он синтезируется эпителиальными клетками толстого восходящего отдела петли Генле и начального сегмента дистальных извитых канальцев [162,171]. Появление ауто-Ат к БТХ приводит к избирательному поражению указанных отделов нефрона. Помимо этого, БТХ, накапливаясь в интерстиции почечной ткани, участвует в образовании циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и формировании деструктивных в отношении канальцев и клубочков депозитов. Кроме того, БТХ оказывает лектиноподобное стимулирующее действие на лимфоциты, увеличивая цитотоксичность и усиливая миграцию сенсибилизированных лимфоцитов, в чем проявляется его влияние на клеточно-опосредованный иммунитет [98,112,130].

Наиболее полно при хроническом ПН изучено участие ИЛ. В частности, в моче пациентов обнаружены выраженная хемотактическая активность ИЛ-8 и альфа-фактора некроза опухоли, увеличение концентрации ИЛ-2 [168,177]. Имеются данные, что высокие концентрации провоспалительного ИЛ-6 в сыворотке крови, а также ИЛ-6 и ИЛ-8 в моче, наблюдаемые при обострении ПН, снижаются на фоне противовоспалительной терапии, коррелируя с сывороточными титрами и альфа-фактора некроза опухоли, достигая физиологических значений к наступлению фазы ремиссии [66,171,177]. В некоторых работах показано, что у больных хроническим ПН с повышенными титрами циркулирующего в крови ИЛ-10 отмечена тенденция к увеличению рецепторов к двум провоспалительным цитокинам - ИЛ-6 и альфа-фактору некроза опухоли, что отражает компенсаторный механизм борьбы с воспалительным процессом. Есть мнение о необходимости включения некоторых ИЛ, в первую очередь ИЛ-8, в число ключевых иммунологических параметров скрининга крови больных ПН для идентификации лиц, у которых заболевание протекает в скрытой (латентной) форме или находится в субклинической стадии [30,49,66,90,101, 174,186].

Несмотря на существование многочисленных методов диагностики ПН, до настоящего времени изучаются возможности новых методических приемов, направленных на выявление патогномоничных признаков заболевания. В последние 10 лет проводится большое число исследований метаболических нарушений, сопровождающих различные заболевания. В настоящее время получены данные о выявлении специфических количественных изменений в составах циркулирующих естественных ауто-Ат при различных неврологических, эндокринологических, нефрологических, гинекологических и других заболеваниях

78,104,107,109,124,133].

Аутоиммунными реакциями называются иммунологические реакции, направленные против аутоантигенов. Аутоиммунные реакции, как физиологические, так и патологические (аутоиммунопатологические), коренным образом отличаются от реакций против эндогенных «неауто»-антигенов. Дело в том, что в отношении аутоантигенов - антигенов, которые постоянно присутствуют на нормальных клетках здорового организма, существует иммунологическая толерантность (аутотолерантность). В отношении эндогенных не-аутоантигенов подобное состояние отсутствует [52,80,104].

Аутоиммунный ответ привлек внимание патофизиологов с тех пор, как появилась иммунология. По современным представлениям, действие противоклеточных антител и аутоантител не обязательно ведет к альтерации клетки-мишени и окружающих тканей. Как показано в работах А. Ш. Зайчика и соавторов (1973-1998), Д. Аларкона-Сеговии и др. (1973-1983), Г. Седлачека и соавторов (1983), М. Цунеоки и соавт. (1986) такие антитела быстро проникают внутрь живых клеток и их ядер. За первой демонстрацией проникновения ауто-Ат внутрь живых клеток, последовало большое число работ, описывающих проникновение ауто-Ат разной специфичности в клетки животных и человека. Эти работы содержали доказательства того, что именно взаимодействия между ауто-Ат и внутриклеточными антигенами влияет на функции клеток [33,135,142,212]. Исследования А.Ш. Зайчика (1973-1998) показали, что иммуноглобулины проникают в ядро клетки с участием Fc-фрагмента с помощью механизма рецепторного эндоцитоза. Причем только in vivo иммуноглобулины проникали в орган-мишень (таргетный орган), a in vitro могли связывать ядерные антигены неспецифического органа [32,33,125]. Было показано, что взаимодействие клетки с антителом приводит к различным изменениям клеточной пролиферации и генетически детерминированных функций клетки-мишени без ее деструкции, а антитело выступает как гормоноподобный регулятор (в нормальных условиях) или дисрегулятор (при избыточном действии данных механизмов). [32,33,198,200]. По мнению Ройта А. (2000), аутоиммунные процессы часто приводят к развитию болезни, и обнаружение аутоантител указывает на три возможности:

1 - аутоантитела служат причиной патологического процесса;

2 - аутоантитела образуются вследствие повреждения тканей, вызванного тем или иным патологическим процессом;

3 - существует некий третий фактор, который лежит в основе и повреждения ткани, и появления аутоантител [90].

Появление в организме аутоантител оценивается неоднозначно. Одни авторы рассматривают этот феномен как физиологическую функцию иммунной системы, направленную на очистку организма от продуктов метаболизма и как реакцию на возрастные изменения антигенной структуры тканей, что может иметь место у практически здоровых лиц. В условиях патологии эти процессы несколько усиливаются, но нельзя отрицать участия аутоантител и в патогенезе ряда заболеваний [54,78,124,133]. Большинством же исследователей наличие аутоантител и клеточной сенсибилизации интерпретируют как негативное явление - аутоагрессию [50,53,90,98] Однако против агрессивности аутоантител свидетельствуют некоторые факты: нарастание их титра при физиологических состояниях (старении, беременности и др.), а также у абсолютно здоровых лиц. В связи с этим была выдвинута концепция о защитном действии аутоантител. Высказывают предположение, что образование аутоантител - это защитно-приспособительная реакция, направленная на сохранение его антигенного постоянства путем элиминации иммунных комплексов, устранения тканевых антигенов, ставших в силу тех или иных причин чужеродными [77,104]. Такая противоречивость в оценке роли аутоантител может быть объяснена рядом обстоятельств:

- уровень циркулирующих в крови аутоантител не полностью отражает тяжесть патологического процесса при разных стадиях заболеваний;

- существуют различные методики выявления антител;

- нет единых критериев оценки степени аутоиммунизации.

В большинстве приведенных гипотез появление аутоиммунных реакций рассматривается как нарушение иммуногенеза. Однако аутоиммунизация -феномен, распространенный при многих видах патологии, и вряд ли следует рассматривать ее как поражение иммунной системы или врожденную слабость гомеостатических механизмов. Сложность формирования и многопричинность этих реакций позволяют учесть все возможные точки зрения на патогенез аутоиммунизации. Все эти гипотезы в определенной мере могут объяснить факт существования лимфоцитов, способных реагировать с собственными антигенами и аутоиммунного процесса, от выраженности которого зависит его исход - защита или заболевание [86,90,98,144,156,229].

По современным представлениям, ауто-Ат в первую очередь предназначаются для обеспечения гомеостаза собственного организма — они участвуют в клиренсе от продуктов катаболизма, в модуляции активности многих ферментов, выполняют транспортные функции и др. [33,81,84,125,156,229].

Подобные естественные аутоиммунные реакции являются вторичными и адаптивными по своей сути, в силу того, что они направлены на восстановление нарушенного гомеостаза за счет оптимизации клиренса антигенов затронутого органа и активации регенераторных процессов: ведь многие экспериментально полученные и выделенные от пациентов аутоантитела (к рецепторам ростовых факторов или цис-регуляторным элементам хроматина) способны стимулировать процессы регенерации, синтез ДНК и митотическую активность клеток-мишеней [125,229].

Известно, что продукция и секреция естественных ауто-Ат разной специфичности регулируется по принципу обратной связи, т.е. уровнем синтеза и распада соответствующих антигенных компонентов клеток нашего тела [195,196]. В основе развития самых разных заболеваний лежат стойкие нарушения синтеза и распада тех или иных молекулярных компонентов, что отражается в изменении продукции определенных ауто-Ат [81,82,211]. В результате в любой точке кровотока (венозного, капиллярного или артериального) можно выявить и оценить содержание естественных ауто-Ат (к АГ клеток сердца, мозга, почек и т.п.), что дает возможность судить о функциональном состоянии соответствующих органов и организма в целом [81,187]. Принципиально важно, что физиологической нормой являются строгие диапазоны концентрации естественных аутоантител, мало зависящие от пола и возраста здорового человека. Динамическая оценка изменений содержания естественных ауто-Ат позволяет ответить на вопрос о направленности, усилении, либо снижении выраженности аутоиммунных реакций у пациента [79,81,143,200].

Предполагается, что совокупность естественных ауто-Ат формирует внутренний образ молекулярного состава (молекулярной аутентичности) тела [82,182,196]. В соответствии с этой концепцией, иммунная система осуществляет постоянный скрининг молекулярного (антигенного) состава тела и производит его сравнение с исходным образом-матрицей. При выявлении расхождений автоматически запускаются иммунные и экстраиммунные механизмы коррекции [85,144,200,229]. Некоторые механизмы этого феномена раскрыты, но большинство процессов остаются малоизученными. Тем не менее, сдвиги в продукции специфических ауто-Ат являются самым ранним признаком начинающихся патологических изменений [180,187,196,200]. Это объясняется тем, что количество специализированных клеток любого органа, многократно превышает тот минимум, который способен обеспечить специализированные функции органа. При этом патологический процесс, сопровождающийся активацией апоптоза (превышающего по интенсивности регенераторные процессы), лишь через несколько месяцев или даже лет, может достигнуть стадии, на которой станут выявляться характерные биохимические изменения. Еще позже появятся первые клинические симптомы органной недостаточности. Таким образом, биохимические (более ранние) и клинические (более поздние) признаки отражают уже ощутимую функциональную неполноценность органа [88,190,195,212].

Американский иммунолог Notkins А. (2007-2008), приводя данные своих исследований в этой области, считает, что в ближайшем будущем появится возможность скринировать кровь здоровых людей на множество ауто-Ат и предсказывать вероятное развитие определенного заболевания за месяцы и годы до этого [190,191]. Для некоторых заболеваний такие предикторы уже найдены и применяются в комплексе диагностических методов. Профессор Тель-Авивского университета Y. Shoenfeld (1990-2008), много лет занимаясь, исследованиями аутоиммунитета, продемонстрировал, что патогенетические ауто-Ат могут появляться в сыворотке пациентов за многие годы до клинической манифестации болезни [210,211]. Представлены данные о появлении ауто-Ат к Saccharomyces cerviciae и анти-PANCA, обнаруживаемых за 4,2 года до возникновения болезни Крона и последующего развития язвенного колита [211].

Представления о том, что В-лимфоциты и Т-лимфоциты человека становятся способными к обучению, т.е. к дифференцировке и пролиферации, лишь после завершения их созревания в перинатальном периоде, постепенно сменяется осознанием того, что определенное программирование этих клеток происходит еще внутриутробно [85,86,199]. На основании множества наблюдений выдвигаются предположения, что неоднократно отмечавшаяся склонность детей к развитию тех же форм патологии (эндокринных, почечных, сердечных и др.), которые имелись у их матерей, по крайней мере, в части случаев базируются на феномене эпигенетического иммунного импринтинга.

Накапливаются доказательства того, что своеобразное внутриутробное программирование иммунной системы плода происходит под активным влиянием адаптивных иммунных реакций матери в течение интранатального периода, а не за короткий постнатальный период [85,89,109,200]. Основываясь на долговременных эффектах материнских антител, Лемке и

Ланге (1999) предположили, что иммунный импринтинг, в сочетании с внешним сигналом, полученным в течение короткого временного промежутка, ведет к долговременному программированию особенностей иммунного ответа потомства, что напоминает поведенческий импринтинг, описанпый Конрадом Лоренцом [125,200]. Есть данные о том, что феномен эпигенетического иммунного импринтинга реализует вертикальный перенос голографического управляющего иммункулуса от материнского организма к организму ребенка [81,87,180,196, 212]. Молекулярно-клеточные механизмы иммунного импринтинга остаются малопонятными, предполагают, что сам факт антигенной специфичности данного феномена подразумевает участие антигенспецифичных лимфоцитов в его реализации. В результате чего осуществляется направленная пренатальная активация/настройка определенных клонов Т- и В-лимфоцитов и системное преформирование всей сети естественных ауто-Ат, синтезируемых и секретируемых иммунной системой ребенка [90,98,125,197,199].

Первое убедительное доказательство участия иммунологических механизмов в повреждении почек было представлено в 1900 г. отечественным исследователем В.К. Линдеманом, вызвавшим у кроликов тяжелое поражение почек путем введения гетерологичной противопочечной сыворотки [27,30]. В 80-х годах прошлого века на экпериментальной модели аутоиммунного нефрозо-нефрита у мышей линии СВА была отмечена роль иммунологических факторов (противопочечных аутоантител и сенсибилизированных к почечным антигенам лимфоцитов) в повреждении почек их потомства [7]. Ряд авторов выявили выраженные отклонения в иммунном статусе детей, родившихся у матерей с хроническим пиелонефритом [7,12,18,28].

В настоящее время аутоиммунным процессам отводится существенная роль в патогенезе хронического ПН, что подтверждается обнаружением в крови больных высокой концентрации противопочечных аутоантител [18,28]. Вопросы аутоиммунитета при заболеваниях внутренних органов, в частности почек, рассмотрены еще в монографии 01упп и Но1Ього\¥ (1965) и в многочисленных статьях конца прошлого века. Однако интерес к этому разделу иммунологии не ослабевает в связи с наличием целого ряда нерешенных проблем. Одной из них является оценка роли циркулирующих противоорганных антител в патогенезе заболевания. Одни авторы приписывают им активную роль в развитии патологического процесса, другие, напротив, считают их следствием ранее возникших в органе изменений или отводят им роль свидетелей патологического процесса [92]. Некоторые авторы считали, что они способствуют переходу острого заболевания в хроническое [114]. Следует отметить, что критерии, по которым найденные аутоантитела относили к тому или иному типу, не являлись строго объективными. В 80-х годах проводились исследования, в ко торых противотканевые антитела в сыворотке крови у больных с острым и хроническим пиелонефритом определяли с помощью реакции пассивной гемагглютинации по Бойдену. Положительные реакции выявлялись при остром пиелонефрите в первые 5 суток, а по мере стихания процесса или выздоровления число положительных результатов уменьшалось с параллельным снижением титра [7]. Одни исследователи обнаруживали повышенные концентрации почечных антител у 54,4 % больных детей и считали, что аутоиммуный процесс не протекает изолированно. Они полагали, что в него вовлекаются не только почки, но и ткань сосудов и миокард, и связывали это с наличием в почках перекрестно-реагирующих антигенов [87]. Другие изучали уровни иммуноглобулинов у детей с гидронефрозом (ГН), уретерогидронефрозом (УГН) методом Манчини и выявляли недостаточность «нормы реакции» ^О в ответ на хронический воспалительный процесс в мочевыводящей системе [52]. Теблоева Л. Т. и соавт. (1974) предположили что аутоантитела, т.е. «антитела к тканям определенного органа, неизбежно образуются при ряде заболеваний, сопровождающихся наличием возбудителя и распадом белка». Они исследовали такую возможность при пиелонефрите, «при котором под влиянием ряда отрицательных воздействий (инфекция, нарушение крово- и лимфообращения) создаются условия для повреждения ткани почек с образованием аутоантигенов». По их мнению, это может «явиться стимулом усиленной выработки антипочечных антител, которые в нормальных условиях содержатся в небольших количествах, поддерживая тканевый гомеостаз». Выявление антипочечных антител проводилось также методом Уанье, и в группе детей с обострением заболевания чаще выявлялись интенсивные реакции Уанье, а при вялотекущем торпидном течении в большинстве случаев - отрицательные [27]. Существует мнение, что противоорганные аутоантитела могут быть индуцированы гетерогенными антигенами ряда бактерий, обуславливающих или сопровождающих пиелонефрит - такие перекрестно-реагирующие антигены были обнаружены в почечной ткани (базальных мембранах) и нефритогенных штаммах стрептококков [27,28]. По данным исследований отечественных ученых (Каган С.А. и соавт.,1974), исследовавших ауто-Ат при различных формах пиелонефрита (по методу РСК на холоду по В. И. Иоффе и К. М. Розенталь), повышение ауто-Ат к тканям почек (в качестве антигена применялся экстракт из почек) выявлялось при остром ПН и в большинстве случаев ХВПН. Интересно, что по их данным ауто-Ат к почечной ткани выявлялись не только у больных, но и у некоторых практически здоровых. Таким образом, в работах многочисленных исследователей достоверно выявлялись аутоантитела в сыворотке крови у пациентов с пиелонефритом [27,28,43,92].

В ответ на все дистрофические и деструктивные изменениям в клетках паренхимы почек при ПН происходит изменение продукции естественных ауто-АТ к почечным белкам, которые возникают задолго до клинической манифестации заболевания. Это позволило сделать вывод, что при хроническом и остром пиелонефрите формируются аутоиммунные реакции, сопровождающиеся выработкой противотканевых антител. Однако, по мнению большинства, возможность присоединения иммунного аутоиммунного) компонента - как этапа патогенеза пиелонефрита - не меняет ведущей роли инфекционно-воспалительной сущности этой болезни.

Изучение механизмов хронизации пиелонефрита - одна из наиболее сложных медико-социальных задач в детской нефрологии. Среди механизмов хронизации пиелонефритического процесса важное место занимают нарушения в иммунной системе организма. Поэтому дальнейшее исследование иммунологических механизмов формирования хронического пиелонефритического процесса оправдано, что будет способствовать ранней диагностике хронического ПН и разработке эффективных методов его лечения. Выясняя причины упорного, прогрессирующего течения хронического ПН, многие исследователи в последние годы все чаще обращаются к анализу иммунных реакций организма больного. Проводится изучение ряда специфических гуморальных факторов иммунитета, лротнвомикробиых и противопочечных антител [8,10,66,101,108,130].

Таким образом, все больше получает развитие профилактическая и превентивная нефрология, которая основана на распознавании риска хронических болезней почек, других органов мочевой системы, хронической почечной недостаточности, проявляющегося на популяционном, семейном, индивидуальном уровнях. В ее задачи входит также разработка методов раннего выявления нефропатий на основе скрининг-программ, методов проспективного мониторинга здоровья детей с признаками высокого риска хронического поражения почек и мочевыводящей системы, диспансеризации больных детей и реабилитации функциональных отклонений.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами анамнеза для формирования групп риска по развитию пиелонефрита у детей, являются гестационный пиелонефрит матери, хронический рецидивирующий пиелонефрит у матери с детского возраста, воспалительные заболевания органов малого таза матери микоплазменной и хламидийной этиологии, гестоз.

2. Среди новорожденных из группы риска у 37,5 % детей установлено повышение уровней аутоантител к антигенам почек. У большинства (33,9 %) из них были повышены два (7,1 %) или все три (26,7 %) исследуемые аутоантитела. Установлена прямая достоверная взаимосвязь между повышением естественных аутоантител к антигенам почек у новорожденных и гсстационным пиелонефритом у матери (г= +0,68 р<0,05).

3. Повышение уровня естественных аутоантител к почечным антигенам, выявленное в периоде новорожденности, при обследовании в 6-месячном возрасте сохранялось почти у всех детей (94,7 %). Уровни аутоантител к антигенам почечной ткакни в возрасте 6 месяцев находились в прямой зависимости от уровней тех же аутоантител в периоде новорожденности (/■ = +0,91; р< 0,05). В группе детей с повышенным уровнем аутоантител отмечался рост частоты заболеваемости пиелонефритом до 36,5 % заболевших к 3 годам жизни.

4. Повышение естественных аутоантител к антигенам почек выявлено у 65,2 % больных пиелонефритом детей. Повышения аутоантител к двум мембранным антигенам почек или ко всем трем исследуемым антигенам (Ю'М-05-40, КлМ-05-300, Кл8-07-120), в большинстве случаев, сопутствовало затяжным, часто рецидивирующим и обструктивным формам пиелонефрита, с нарушением функций почек, на фоне врожденных аномалий органов мочевой системы.

5. Среди больных пиелонефритом с сочетанным повышением содержания естественных аутоантител к трем (70,0%) и двум (81,8%) мембранным антигенам почек число рецидивов заболевания было достоверно выше (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С цслыо оптимизации профилактики пиелонефрита следует учитывать степень риска развития заболевания у новорожденного ребенка, имеющего следующие антенатальные факторы: гестационный пиелонефрит матери, хронический рецидивирующий пиелонефрит у матери с детского возраста, воспалительные заболевания органов малого таза матери микоплазменной и хламидпйиоП этиологии, гестоз.

2. Разработанный алгоритм выявления групп риска по развитию пиелонефрита рекомендуется применять врачам амбулаторно-поликлинической службы для формирования групп риска развития пиелонефрита среди детей раннего возраста, что позволит рационально в оптимальном объеме проводить исследования, необходимые для своевременной диагностики заболевания.

3. При наблюдении за детьми из групп риска по развитию пиелонефрита, в комплекс диагностических мероприятий в качестве предикторных маркеров предлагается включать определение естественных ауто-Ат к мембранным и цитозольпым почечным антигенам ЮМ-05-40, ЮМ-05-300 и ^'5-07-120 в сыворотке крови для выявления заболевания на доклиническом этапе и рекомендовать врачам практического здравоохранения их применение в комплексной оценке состояния здоровья детей раннего возраста.

4. Показатели уровней естественных ауто-Ат к мембранным антигенам ЮМ-05-40, ЮМ-05-300 почек в сыворотке крови целесообразно учитывать при прогнозировании дальнейшего течения пиелонефрита у детей, что позволит оптимизировать лечение, поскольку повышение продукции данных ауто-Ат сопутствует рецидивированию пиелонефритического процесса.