Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение экспрессии молекулярно-генетических маркеров опухолевого роста при гиперплазии эндометрия и оптимизация гормонотерапии

На правах рукописи

ДУМАНОВСКАЯ Мадина Равилевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА ПРИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ГОРМОНОТЕРАПИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2ь ЯНВ 2015

Москва-2015

005558086

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Тихомиров Александр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВГТО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, кафедра акушерства и гинекологии, профессор

Кузнецова Ирина Всеволодовна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, научно-исследовательский отдел женского здоровья научно-образовательного клинического центра, главный научный сотрудник

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится «17» февраля 2015 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

http://sciense.ncagp.ru/upfiles/pdf/DumariovskavaMR.pdf

Автореферат разослан «_»_201 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Чернуха Галина Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Коган Евгения Алтаровна

доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В большинстве стран мира наблюдается рост заболеваемости раком эндометрия (РЭ), и Россия не является исключением. По данным статистики Российской Федерации за последние двадцать лет прирост заболеваемости РЭ составил 65% (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2014). Решение проблемы канцеропревенции представляется особенно важным в репродуктивном возрасте у женщин с нереализованной генеративной функцией. Известно, что развитие эндометриоидной аденокарциномы (ЭА) ассоциировано с гиперплазией эндометрия (ГЭ), данные о ее распространенности малочисленны, а по отдельным типам в литературе практически не представлены. Это связано с отсутствием официальной регистрации заболеваемости ГЭ и сложностью проведения эпидемиологических исследований, в связи с этим трудно оценить истинный масштаб проблемы. Вместе с тем она представляется крайне важной с клинической точки зрения, учитывая высокую частоту маточных кровотечений и вероятность малигнизации ГЭ (Л.В. Адамян, 2009; Г.Е. Чернуха, 2013; И.С. Сидорова, 2013).

Риск развития РЭ определяют морфофункциональные особенности различных типов ГЭ, а также эпигенетические и генетические нарушения, приводящие к инактивации опухоль-супрессорных генов, повышению пролиферации, ангиогенеза, снижению апоптоза (G. D'Andrillil, 2011; К. Ваппо, 2012; Е.А. Коган, 2014). В течение последних лет прослеживается тенденция к изучению молекулярно-генетических основ развития ГЭ, поиску предикторов ее формирования и прогрессии в ЭА. Результаты проведенных исследований оказались неоднозначными, что не способствовало решению проблемы. В одних исследованиях в качестве прогностически значимых маркеров были отобраны: потеря экспрессии PTEN, мутации гена репарации MSH1, снижение апоптотического индекса BCL-2/BAX (К.Н. Allison, 2008; К. Upson, 2012), а также низкий уровень экспрессии обеих изоформ прогестероновых рецепторов (PGR). В других исследованиях определены иные

показатели: снижение экспрессии СОХ-2, увеличение экспрессии р16, значение морфометрического показателя D-score<l (A. Steinbakk, 2011). В литературе можно встретить и такой взгляд на проблему - молекулярно-генетические маркеры, идентифицированные для РЭ (MSI, MSH1, KRAS, ß-катенина и другие) едва ли могут рассматриваться в качестве надежных предикторов возникновения ГЭ (J.V. Lacey Jr., 2009). Свой вклад в решение проблемы внесли и отечественные авторы (A.JI. Унанян, P.C. Власов, 2011). Им удалось выделить наиболее информативные клинические характеристики и лабораторные показатели, отражающие уровень метилирования генов-супрессоров опухолевого роста (MLH1, RASSF1, р16, GSTP1, RAR-b, CDX1). Причиной указанных научных разногласий является многофакторность и недостаточная изученность патогенеза ГЭ. Для практического применения актуально создание интегрального прогностического критерия на основе наиболее значимых предикторов формирования РЭ на фоне ГЭ.

Клиническое течение ГЭ имеет разнонаправленный характер - от рецидивирования и прогрессирования до спонтанной регрессии. Подходы к тактике ведения пациенток с ГЭ до настоящего времени не стандартизированы. Наиболее признанным видом гормонотерапии является назначение прогестагенов, однако виды, длительность и схемы лечения не универсальны. За рубежом накоплен достаточно большой положительный опыт перорального применения медроксипрогестерона ацетата и мегестрола ацетата при ГЭ (А. Orbo, 2008; S.D. Reed, 2010; I.D. Gallos, 2010). В нашей стране эти лекарственные средства зарегистрированы лишь в высоких (онкологических) дозировках, в связи с чем практикующие врачи используют дидрогестерон или натуральный микронизированный прогестерон (МП), который может применяться как перорально, так и вагинально. Эффективность МП и механизмы реализации его лечебного воздействия при ГЭ малоизучены. Вместе с тем этот аспект проблемы, наряду с изучением молекулярно-генетических маркеров опухолевого роста при различных типах ГЭ, представляется важным, как с научной, так и практической точки зрения.

Цель исследования: оптимизация тактики ведения больных с гиперплазией эндометрия на основе изучения молекулярно-генетических особенностей эндометрия и оценки эффективности различных схем локального применения микронизированного прогестерона.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ частоты выявления и морфологической структуры гиперплазии эндометрия в различные возрастные периоды.

2. Выявить наиболее значимые факторы риска и особенности клинического течения различных типов гиперплазии эндометрия на основе изучения анамнеза, соматического и репродуктивного здоровья женщин.

3. Провести иммуногистохимическую оценку уровней экспрессии опухоль-супрессорных генов РТЕИ и №ЖС1 при различных типах гиперплазии эндометрия и эндометриоидной аденокарциноме.

4. Изучить экспрессию маркеров пролиферации (Кл-67) и апоптоза (сурвивин), рецепторов к половым стероидным гормонам в различных компонентах гиперплазированного эндометрия до и после гормонального воздействия.

5. Изучить экспрессию мРНК генов, участвующих в регуляции опухолевого роста, методом ОТ-ПЦР при разных типах гиперплазии эндометрия и эндометриоидной аденокарциноме, путем оценки их информативности определить вероятность развития неопластической трансформации эндометрия.

6. Определить эффективность различных схем циклического применения микронизированного прогестерона при простой гиперплазии эндометрия и возможные механизмы реализации лечебного эффекта.

Научная новизна

На основе ретроспективного анализа получены данные о частоте и структуре ГЭ и ЭА в возрастном аспекте, а также данные, отражающие динамику заболеваемости за 5-летний период.

Установлены иммуноморфологические особенности разных типов ГЭ и ЭА. Впервые изучена экспрессия опухоль-супрессорного гена NDRG1, играющего одну из ключевых ролей в регуляции процессов пролиферации и апоптоза, в неизмененном эндометрии, при разных типах ГЭ и ЭА. Получены данные о роли опухоль-супрессорного гена PTEN в генезе ГЭ и РЭ. При ГЭ, в отличие от ЭА, полной потери экспрессии не выявлено, при ГЭ без атипии - в каждом 5-м случае, при атипической - в каждом 2-м выявлена частичная потеря гена PTEN. Определено, что ГЭ развивается на фоне более низкой пролиферативной активности по отношению к фазе пролиферации и более высокой по отношению к секреции, схожая тенденция прослежена по показателям апоптоза и экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов. Установлено, что по мере нарастания структурных нарушений эндометрия возрастает экспрессия маркеров пролиферации Ki-67, циклина В1 и ингибитора апоптоза сурвивина (BIRC5), эти изменения наиболее выражены при атипической ГЭ (АГЭ) и ЭА. Дисбаланс BIRC5, PTEN и NDRG1, которые относятся к компонентам PI3K/Akt - сигнального пути, можно рассматривать как один из ведущих механизмов формирования и прогрессии ГЭ.

Определена экспрессия мРНК 19 генов, предположительно участвующих в опухолевом росте, при различных типах ГЭ и ЭА. Выявлены наиболее информативные показатели - PTEN, NDRG1, CTSL2, SCUBE2, PGR, разработана математическая модель расчета вероятности неопластической трансформации эндометрия.

Получены новые данные об эффективности вагинального применения МП при простой ГЭ (ПГЭ), подтверждающие целесообразность применения данного вида гормонотерапии. Изучены механизмы лечебного воздействия МП, которое опосредуется снижением экспрессии эстрогеновых рецепторов (ER-a) и PGR, маркера пролиферации Ki-67, ингибитора апоптоза - сурвивина. Выявлены особенности гормонального ремоделирования эндометрия на разных схемах циклического применения МП.

Практическая значимость полученных результатов Аномальные маточные кровотечения (АМК), возникающие на фоне олигоменореи, можно рассматривать как клинический маркер ГЭ. К числу модифицируемых факторов риска ГЭ, помимо избыточной массы тела, ожирения, гипертонической болезни, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), бесплодия I, следует относить наличие полипов эндометрия (ПЭ) в анамнезе. Изменения иммуногистохимических (ИГХ) показателей (снижение экспрессии опухоль-супрессорных генов PTEN и NDRG1, рецепторов половых стероидов, повышение экспрессии Ki-67 и сурвивина) можно рассматривать в качестве маркеров неблагоприятного течения ГЭ.

Разработана математическая модель, позволяющая формировать группы повышенного онкологического риска среди больных ГЭ, которым необходима долгосрочная терапия и мониторинг морфологического состояния эндометрия.

Определена возможность применения различных схем циклического режима МП для лечения ПГЭ.

Положения, выносимые на защиту

1. Гиперплазия эндометрия, преимущественно проявляющаяся аномальными маточными кровотечениями, чередующимися с олигоменореей, выявляется у 5,4% женщин, пик заболеваемости простой и комплексной гиперплазии эндометрия наблюдается в фазу менопаузального перехода, атипической - в возрасте 35-40 лет. Риск развития гиперплазии эндометрия возрастает на фоне ожирения, гипертонической болезни, нарушения толерантности к глюкозе, при наличии полипов эндометрия в анамнезе, бесплодии I.

2. Молекулярно-генетические изменения, ассоциированные с риском возникновения гипер- и неопластических процессов эндометрия, в виде снижения экспрессии опухоль-супрессорных генов PTEN и NDRG1, способствуют подавлению процессов апоптоза, активации пролиферации, что наиболее выражено при атипической гиперплазии эндометрия и эндометриоидной аденокарциноме. На основе экспрессии мРНК наиболее

значимых генов предложена интегральная модель, позволяющая выделить группу пациенток с предположительно повышенным риском развития эндометриоидной аденокарциномы.

3. Локальное воздействие микронизированного прогестерона можно рассматривать как эффективный способ лечения простой гиперплазии эндометрия, не зависящий от схемы циклического режима применения препарата, обеспечивающий регресс морфологических признаков гиперплазии эндометрия и гормональное ремоделирование в виде секреторной или децидуоподобной трансформации эндометрия, при которой более выражено снижение экспрессии ER-a и PGR, маркера пролиферации Ki-67, ингибитора апоптоза — сурвивина.

Личный вклад автора Автор участвовал в выборе направления исследования, постановке задач, клинико-лабораторном обследовании, сборе биологического материала и лечении пациенток, а также в проведении анализа медицинской документации, статистической обработке и научном обобщении полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту полученной специальности Научные положения диссертации соответствуют специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология», полученные результаты соответствуют области исследования по специальности, пунктам 3, 4, 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация диссертации Основные положения работы доложены на XIII и XIV Всероссийских научных форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2012, 2013), VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2013), Региональном форуме «Мать и Дитя» (Геленджик, 2014), 16th World congress of gynecological endocrinology (Firenze, 2014), 20th World congress on Controversies in Obstetrics,

Gynecology & Infertility (Paris, 2014). Диссертационная работа обсуждена на межклинической конференции отделения гинекологической эндокринологии (06.06.2014) и заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (16.06.2014, протокол №9).

Внедрение результатов исследования в практику Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе гинекологических отделений ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 5 - в рецензируемых научных изданиях.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 161 странице компьютерного текста, содержит 23 таблицы, 40 рисунков. Библиография содержит 257 литературных источников, в том числе 52 на русском и 205 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Для уточнения частоты ГЭ выполнен анализ ретроспективных данных 11219 гистологических заключений исследованных образцов эндометрия за 2008-2012 гг. (архив 1-го патологоанатомического отделения ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ, руководитель проф. Е.А. Коган). В проспективное исследование включено 215 пациенток. В зависимости от морфологического состояния эндометрия (в соответствии с классификацией ВОЗ, 2003) были выделены 3 группы: в 1-ю включены 90 женщин с ПГЭ, во 2-ю - 15 с комплексной ГЭ (КГЭ), в 3-ю - 12 с АГЭ. Группа сравнения сформирована из 16 женщин с ЭА, группа контроля - из 47 женщин без патологии эндометрия,

для тестирования прогностической модели риска раковой трансформации эндометрия дополнительно были обследованы 35 женщин с разными типами ГЭ, ЭА и без патологии эндометрия. Изучена эффективность шестимесячной терапии ПГЭ МП (400 мг/сутки), проведено сравнение 14 и 21-дневной схем, сравнение с группой пациенток (п=26), не получавших гормонотерапию.

Критерии отбора в исследование: возраст от 18 до 50 лет; гистологически верифицированная ГЭ, получение информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: гинекологические заболевания, требующие оперативного лечения (субмукозная миома матки, миома с центрипетальным ростом узла, ретроцервикальный эндометриоз, образования в яичниках); тяжелая экстрагенитальная патология (декомпенсированная сердечно-сосудистая патология, тяжелое течение сахарного диабета, почечная и печеночная недостаточность, острый тромбофлебит и др.); прием гормональных препаратов в течение трех месяцев, предшествующих включению в исследование.

Обследование и лечение проводилось на базе отделения гинекологической эндокринологии Центра. Исследование одобрено этическим комитетом Центра.

В работе применяли следующие методы исследования: клинико-анамнестический, иммуноферментный, ультразвуковое исследование органов малого таза, эндоскопический, гистологический, ИГХ и полимеразная цепная реакция со стадией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР). ИГХ методом проводилось изучение экспрессии маркера пролиферации Ki-67, ингибитора апоптоза сурвивина (BIRC5), опухоль-супрессорных генов PTEN и NDRG1, рецепторов половых стероидных гормонов (ER-a и PGR). Методом ОТ-ПЦР изучена экспрессия мРНК 19 генов, характеризующих функциональное состояние клеток. Были выбраны показатели экспрессии генов, регулирующих пролиферацию и клеточный цикл (MKI67 (Ki-67), CCNB1 (циклин Bl), BIRC5, AURKA, MYBL2, CDKN2A (pió)), инвазию (CTSL2, MMP1I), апоптоз (BCL-2, ВАХ, BAG1), рецепторный фенотип клетки - эстрогеновый (ESRJ) и

прогестероновый (PGR) рецепторы, CD68, опухолевую супрессию - PTEN и NDRGI, синтез простагландинов PTGS2 (СОХ2), ароматазы (CYP19A1), сигнального пептида (SCUBE2).

Статистическая обработка выполнена с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 10.0. Для сравнительного анализа применялись непараметрические методы (U критерий Mann-Whitney,

2

тест Краскела-Уоллиса) и метод х .

Результаты исследования и их обсуждение Анализ ретроспективной части исследования показал: частота выявления ГЭ в среднем составила 5,4% (ПГЭ - 3,7%, КГЭ -1,1%, АГЭ - 0,6%), частота ЭА - 1,3%. За 5-летний период существенного прироста заболеваемости ГЭ не отмечено, как и тенденции к ее снижению (частота ГЭ варьировала от 4,9 до 5,7%) (рис. 1А). Среди всех типов ГЭ преобладала ПГЭ, ее доля составила приблизительно 70%, в каждом 5-м случае ГЭ квалифицировали, как КГЭ, в каждом 10-м - как АГЭ (рис. 1Б). ПГЭ преимущественно характеризовалась диффузными изменениями (69,7%), КГЭ - очаговыми (81%), чаще - на фоне ПГЭ (45,1%), реже - на фоне неизмененного эндометрия (26,7%). Пик ПГЭ и КГЭ отмечен в возрасте менопаузального перехода, АГЭ - в 35-40 лет, ЭА - в постменопаузе (13,5% случаев выявлено в репродуктивном возрасте).

■ ЭА ГЭ и ПГЭ нКГЭ иАГЭ

Рисунок 1. Частота ГЭ и ЭА (А), структура ГЭ (Б) за 5-летний период

ГЭ, как правило, клинически манифестируется АМК, они в 2,5 раза чаще возникают на фоне олигоменореи, чем при регулярном менструальном цикле. Наличие этих нарушений указывает на высокую вероятность ГЭ и необходимость морфофункциональной оценки состояния эндометрия без проведения гормонального гемостаза. Наиболее сложной представляется диагностика АГЭ, в 16,7% случаев она не имеет клинических проявлений. По данным мета-анализов к числу факторов риска развития ГЭ относят раннее менархе, бесплодие, ожирение, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет 2 типа, гипертоническую болезнь (M.L. Torres, 2012; Z.H. Zhang, 2013). Согласно полученным результатам, факторами риска ГЭ, помимо вышеуказанных, явились нарушение НТГ натощак (ОР=6,8), ПЭ в анамнезе (ОР=3,01), прогностическое значение синдрома поликистозных яичников доказать не удалось.

Разные типы ГЭ характеризуются иммуноморфологическими особенностями. В неизмененном эндометрии стадии пролиферации и секреции выявлена 100% экспрессия белка PTEN, при ПГЭ и КГЭ в 20% образцов отмечена частичная потеря экспрессии, при АГЭ - в 50%. При ЭА нарушения прогрессируют, в каждом 4-м случае диагностирована полная потеря экспрессии PTEN (рис. 2 А, Б). Это может способствовать активации пролиферативного сигнального каскада PI3K/Akt (К.А. Waite, 2002). Результаты проведенного исследования позволяют сделать предположение, что степень угнетения активности гена PTEN определяет риск развития предрака и РЭ. По мере нарастания структурных нарушений эндометрия прослеживалась схожая тенденция к снижению экспрессии опухоль-супрессорного гена NDRG1 (рис. 2 В, Г). Его относят, как к активаторам р53-опосредованного апоптоза, так и к ингибиторам пролиферации (S. Stein, 2004, J. Chen, 2008). В образцах АГЭ и ЭА экспрессия белка NDRG1 была достоверно ниже по сравнению с образцами ГЭ без атипии, пролиферативным и секреторным эндометрием (р<0,05). Длительное снижение экспрессии NDRG1 может индуцировать ингибирование

апоптоза, усиление клеточной пролиферации, накопление соматических мутаций, прогрессию опухолевого роста.

Рисунок 2. Экспрессия белков PTEN (А, Б) и NDRG1 (В, Г) в эпителии и строме при ПГЭ (А, В) и ЭА (Б, Г) (ИГХ иммунопероксидазная реакция, х400)

В работе показано, что по мере прогрессирования патологического процесса в эндометрии происходит повышение пролиферативной активности клеток при относительно высоком апоптозе и уровне рецепторов к половым стероидным гормонам. Эти изменения характерны для ПГЭ и КГЭ. По мере дальнейшего нарастания структурных нарушений (при АГЭ и ЭА) уровень пролиферации возрастает (рис. ЗА), повышается экспрессия ингибитора апоптоза сурвивина (рис. ЗБ), снижается экспрессия ER-a и PGR. В проведенном исследовании это подтверждено ИГХ и ОТ-ПЦР методами.

Стадия ПГЭ КГЭ АГЭ ЭА Стадия пролиферации секреции

о OuHw,

ЕЛ С>рОЫ> Ои«!|ВГВ

Стадия ПГЭ КГЭ АГЭ ЭА Стадия пролиферации секреции

Рисунок 3. Уровни экспрессии Кл67 (А) и сурвивина (Б) в железистом и стромальном компонентах эндометрия при разных типах ГЭ, ЭА и неизмененном эндометрии стадии пролиферации и секреции

Результаты ИГХ исследования сопоставимы с данными, полученными методом ОТ-ПЦР, который был использован для оценки экспрессии мРНК 19 генов - маркеров опухолевого роста. Определены 5 наиболее информативных показателей: PTEN, PGR, NDRGl, CTSL2, SCUBE2. Применение многомерных статистических моделей для диагностики и прогнозирования развития заболеваний позволяет интегрировать информативность каждого из показателей в единый прогностический коэффициент. Используя метод бинарной логистической регрессии, разработана математическая модель для оценки вероятности неопластической трансформации эндометрия: z=4,2*ln[PTEN]-2,5*ln[PGR]-ln[NDRGl]+l,7*ln[CTSL2]-2,4*ln[SCUBE2]-l 1, где z - значение регрессионной функции, [PTEN] [PGR] [NDRGl] [CTSL2] [SCUBE2] - уровни экспрессии мРНК соответствующих генов. Площадь под ROC-кривой составила 0,98, пороговое значение функции в точке cut-off -72,3%. Чувствительность и специфичность предложенной модели в области порогового значения составила 93,8% и 100%, соответственно. Валидность модели тестирована на «проверочной» выборке, результаты оказались сопоставимыми с «обучающей» выборкой. Применение разработанного прогностического правила позволило отнести в группу высокого риска раковой трансформации эндометрия 95,5% образцов РЭ, 21,6% ПГЭ, 23,8% КГЭ, 41,2% АГЭ и ни один из образцов пролиферативного и секреторного эндометрия. Формирование групп повышенного риска малигнизации эндометрия среди пациенток с ГЭ должно помочь клиницисту избежать излишней радикальности в принятии решения об оперативном лечении (особенно это касается группы молодых женщин, с нереализованной генеративной функцией) и неадекватности в выборе терапии при кажущемся доброкачественном течении процесса.

Некоторые авторы рассматривают кюретаж эндометрия в качестве одного из методов терапии ГЭ (A. 0rbo, 2008). Оценка эффективности кюретажа была проведена у 26 пациенток. Через 6 месяцев регресс ГЭ наблюдался лишь в 34,6% случаев, в 57,7% - выявлена персистенция ГЭ (в большинстве образцов

имелись признаки хронического эндометрита), в 7,7% - отмечено прогрессирование ПГЭ в КГЭ. Изучена эффективность лечения ПГЭ путем локального применения МП в дозе 400 мг в сутки. После 6-месячного курса на 14-дневной схеме признаков ГЭ не выявлено в 75% образцов, на 21-дневной схеме - в 84,6% (р>0,05). Несмотря на сопоставимую эффективность, в 1-й группе в 3 раза чаще отмечалась секреторная трансформация эндометрия и в 2 раза реже децидуоподобная реакция по сравнению со 2-й группой (р<0,05) (рис. 4). Это отражает различную степень гормонального ремоделирования эндометрия в ответ на разные схемы терапии. Высокая частота ациклических кровянистых выделений (75%) и, как следствие, низкая приверженность 21-дневной схеме МП свидетельствуют о необходимости индивидуализации в подборе терапии.

14-дневная схема " °ча™ ПГЭ 21 -дневная схема

27,8% 25% ы секреторная

трансформация 47,2% эндометрия

u децидуоподобная

Рисунок 4. Структура морфологического состояния эндометрия после 6 месяцев лечения ПГЭ различными схемами МП

Помимо морфологической верификации диагноза, проводилась объективная оценка эндометрия ИГХ методом, определялась экспрессия рецепторов половых стероидов, маркеров пролиферации и апоптоза. Исследование показало, что эффект МП опосредуется более выраженным влиянием на строму эндометрия, чем на железы, это отражают показатели пролиферативной активности и экспрессии PGR. Значительное снижение экспрессии ER-a и PGR, пролиферативной активности (уменьшение Ki-67), а также активацию апоптоза (снижение сурвивина), вероятно, можно рассматривать в качестве патофизиологических механизмов действия МП.

выводы

1. По данным ретроспективного исследования частота выявления ГЭ составляет 5,4% и не имеет тенденции к снижению за последние 5 лет. Доминирует ПГЭ (70%) преимущественно диффузного характера, в каждом 5-м случае выявляется КГЭ, чаще в виде очаговых поражений, в каждом 10-м случае -АГЭ. Частота ЭА составляет 1,3% (13,5% приходится на репродуктивный возраст).

2. ГЭ манифестируется острыми или хроническими АМК, возникающими в 2,5 раза чаще на фоне задержек менструации, чем при регулярном цикле. Тип ГЭ и возраст не влияют на клинические проявления заболевания.

3. Наиболее значимыми факторами риска развития ГЭ являются избыточная масса тела (ОР=1,7), ожирение (ОР=2,8), гипертоническая болезнь (ОР=2,8), НТГ натощак (ОР=6,8), ПЭ в анамнезе (ОР=3,01), бесплодие I (ОР=2,4).

4. ГЭ развивается на фоне более низкой пролиферативной активности, чем в фазу физиологической пролиферации, но более высокой, чем в фазу секреции. Схожие «промежуточные значения» занимают показатели апоптоза и экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов. По мере нарастания структурных нарушений эндометрия отмечается тенденция к повышению экспрессии маркеров пролиферации - К>67, циклина В1 и ингибитора апоптоза - сурвивина, эти изменения наиболее выражены при АГЭ и ЭА.

5. При ГЭ, независимо от ее типа, не выявлено полной потери экспрессии белка опухоль-супрессорного гена РТЕ!М, при ПГЭ и КГЭ в 20% случаев, при АГЭ - в 50% наблюдается частичная потеря, при ЭА нарушения прогрессируют, в каждом 4-м случае отмечена полная потеря экспрессии белка гена РТЕЫ.

6. Одну из ключевых ролей в дисбалансе процессов пролиферации и апоптоза играет опухоль-супрессорный ген N01101, тенденция к снижению уровня его экспрессии по сравнению с неизмененным эндометрием отмечена при ПГЭ и КГЭ, достоверное снижение - при АГЭ, наиболее выраженное - при ЭА.

7. На основе уровня экспрессии мРНК наиболее информативных генов, предположительно участвующих в развитии гипер- и неопластических

процессов эндометрия (PTEN, NDRG1, CTSL2, SCUBE2, PGR), разработана математическая модель (площадь под ROC-кривой - AUC=0,984±0,16, р<0,0001), ее применение позволяет отнести в зону высокой вероятности развития неопластической трансформации эндометрия 21,6% образцов ПГЭ, 23,8% - КГЭ, 41,2% - АГЭ.

8. Без проведения гормонотерапии через 6 месяцев регрессия ПГЭ диагностирована в 34,6% случаев (в большинстве - выявлялись морфологические признаки хронического эндометрита), персистенция - в 57,7%, прогрессирование в КГЭ - в 7,7%.

9. Шестимесячная терапия МП (в дозе 400 мг/сутки) способствует гормональному ремоделированию эндометрия по типу секреторной трансформации или децидуоподобной реакции и регрессу морфологических признаков ПГЭ, отмеченному в 75% случаев - после назначения 14-дневной схемы, в 84,6% - после 21-дневной схемы, ее применение ограничивает низкая приверженность терапии вследствие высокой частоты ятрогенных АМК (75%).

10. Гормональное ремоделирование эндометрия проявляется децидуоподобной реакцией или секреторной трансформацией, опосредуется снижением экспрессии ER-a и PGR, маркера пролиферации Ki-67, ингибитора апоптоза -сурвивина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Маточные кровотечения, возникающие после задержек менструаций, следует рассматривать как патогномоничный симптом ГЭ, не отражающий гистотип патологического процесса, требующий проведения морфологической оценки эндометрия.

2. Женщины с избыточной массой тела и/или ожирением, НТГ, наличием ановуляторного бесплодия, ПЭ в анамнезе должны быть отнесены в группу риска по развитию ГЭ. Для профилактики целесообразна модификация факторов риска в виде снижения массы тела, коррекции нарушений

углеводного обмена, проведения ультразвукового мониторинга при ПЭ в анамнезе.

3. В трудных случаях дифференциальной диагностики разных типов ГЭ, при рецидивирующей ПГЭ и КГЭ, при АГЭ в репродуктивном возрасте для выбора тактики ведения можно рекомендовать дополнительное проведение исследования экспрессии наиболее информативных ИГХ маркеров: Ki-67, PTENhNDRGI.

4. Для формирования группы повышенного онкологического риска неопластической трансформации эндометрия у больных репродуктивного возраста с рецидивирующей ГЭ без атипии или АГЭ можно использовать математическую модель:

z=4,2*ln|PTEN]-2,5*ln|PGR]-In[NDRGl]+l,7*In[CTSL2]-2,4*ln[SCUBE2]-ll, где z - значение регрессионной функции, [PTEN] [PGR] [NDRG1] [CTSL2] [SCUBE2] - уровни экспрессии мРНК соответствующих генов.

5. Гистероскопию с юоретажем эндометрия нельзя рассматривать в качестве надежного метода лечения ГЭ, через 6 месяцев в каждом 2-м случае возможен рецидив процесса, в каждом 10-м - прогрессирование в КГЭ.

6. В качестве альтернативного метода терапии ПГЭ можно использовать вагинально МП в суточной дозе 400,0 мг во вторую фазу цикла по 14-дневной схеме. Применение МП по 21-дневной схеме сопряжено с высокой частотой АМК, что не позволяет широко рекомендовать его в качестве метода терапии ПГЭ.

8. Эффективность локального воздействия МП при ПГЭ должна оцениваться морфологически после шестимесячного курса терапии.

9. При персистенции ГЭ показано дополнительное ИГХ исследование, продолжение гормонотерапии с переходом на непрерывный режим. При регрессе ГЭ и незаинтересованности в беременности целесообразно продолжение гормонотерапии с ультразвуковым мониторингом состояния эндометрия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспрессия мРНК гена NDRG1 при разных типах гиперплазии эндометрия и эндометриоидной аденокарциноме / М.Р. Думановская, Г.Е. Чернуха, О.В. Бурменская, Е.С. Шубина, О.С. Непша, Е.А. Коган, Д.Ю. Трофимов // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2012. - С. 289-290.

2. Экспрессия маркеров пролиферации в гиперплазированном эндометрии / М.Р. Думановская, Е.С. Шубина, О.В. Бурменская, Г.Е. Чернуха, Д.Ю. Трофимов // «Мать и дитя»: Материалы XIII Всероссийского научного форума. -М„ 2012.-С. 253-254.

3. Экспрессия генов, регулирующих апоптоз, при разных типах гиперплазии эндометрия и эндометриоидной карциноме / Г.Е. Чернуха, М.Р. Думановская, О.В. Бурменская, Е.С. Шубина, Е.А. Коган, Д.Ю. Трофимов // Акушерство и гинекология. - 2013. - №1. — С. 63-69.

4. Современные представления о гиперплазии эндометрия (обзор литературы) / Г.Е. Чернуха, М.Р. Думановская // Акушерство и гинекология. - 2013. -№3,-С. 26-32.

5. Гиперплазия эндометрия и риск развития эндометриоидной аденокарциномы / М.Р. Думановская, О.В. Бурменская, Г.Е. Чернуха, Д.Ю. Трофимов // Материалы XXVI Международного конгресса с курсом эндоскопии. - М„ 2013.- С. 210-211.

6. Особенности экспрессии маркеров пролиферации в гиперплазированном эндометрии / М.Р. Думановская, Г.Е. Чернуха, О.В. Бурменская, О.С. Непша, C.B. Павлович, Е.А. Коган, Д.Ю. Трофимов // Гинекология. - 2013. №3. - С. 35.

7. Вероятность неопластической трансформации при различных типах гиперплазии эндометрия / М.Р. Думановская, Г.Е. Чернуха, О.В. Бурменская, А.Е. Донников, Д.Ю. Трофимов // Акушерство и гинекология. -2013. - №8.- С. 56-62.

8. Новые возможности лечения гиперплазии эндометрия натуральным микронизированным прогестероном / Г.Е. Чернуха, М.Р. Думановская, Е.А. Коган, А.В. Асатурова, Н.М. Файзуллина // Акушерство и гинекология. -2013.-№10., С 51-58.

9. Innovations in endometrial hyperplasia treatment with micronized progesterone [electronic resource] / A. Asaturova, M. Dumanovskaya, G. Chernukha, E. Kogan, N. Fayzullina // CD, Abstracts of the 16th World congress of gynecological endocrinology (Firenze, March 05-08,2014).

10. The innovative approach to PI3/AKT-signalling pathway unbalance in endometrial hyperplasia and it's modulation with micronized progesterone /А. Asaturova, M. Dumanovskaya, G. Chernukha, E. Kogan, N. Fayzullina // Abstracts of the 20th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Paris, December 04-07, 2014) // Abstract book - 2014. - P. 44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ AMK - аномальное маточное кровотечение АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия ГЭ - гиперплазия эндометрия ИГХ - иммуногистохимический КГЭ - комплексная гиперплазия эндометрия МП - микронизированный прогестерон НТГ - нарушения толерантности к глюкозе

ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция со стадией обратной транскрипции

ПЭ — полип эндометрия

ПГЭ - простая гиперплазия эндометрия

РЭ — рак эндометрия

ЭА - эндометриоидная аденокарцинома

ER-a - эстрогеновые рецепторы типа альфа

PGR - прогестероновые рецепторы

Подписано в печать: 18.11.14

Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 558 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д.2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru