Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Гиперплазия эндометрия на фоне хронического эндометрита: особенности патогенеза, лечения и профилактики

На правах рукописи

ФЭН ин

ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА : ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 п МАЙ 2013

Москва-2013

005058480

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель наук РФ

Сидорова Ираида Степановна

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор

Давыдов Александр Ильгизирович

Руководитель отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», доктор медицинских наук, профессор

Уварова Елена Витальевна

Ведущее учреждение:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится « её 2013 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.280.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНБМБ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова(117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) у больных репродуктивного возраста представляет собой актуальную медико-социальную проблему. Это обусловлено ограниченными возможностями консервативного лечения в связи с сопутствующими заболеваниями, высокой частотой рецидивирования и возможностью малигнизации. (Давыдов А.И. 2009; Стрижаков А.Н. 2008; Чернуха Г.Е. 1999; Чулкова О.В. 2003; Шуршалина A.B. 2007; Baak J.P. 2005; Sivridis Е. 2004; Trimble C.L. 2006)

Большинством исследователей хроническое воспаление эндометрия рассматривается в качестве предрасполагающего фактора для последующего развития гиперпластических и неопластических заболеваний. При хроническом эндометрите (ХЭ) выявлено резкое изменение ангиоархитектоники воспалительно измененной ткани эндометрия, интенсивные процессы склерозирования и гиалиноза, нарушение нормальной циклической трансформации функционального слоя эндометрия. (Адамян Л.В. 2007; Бендарская К.С. 2006; Зуев В.М. 1998; Стрижаков А.Н. 2011; Шуршалина A.B. 2007; Adegboyega P.A. 2010; Cicinelli Е. 2005; Fischer С.А. 2010)

По мере длительности и хронизации воспаления эндометрия (5-8 лет) происходит активизация процессов пролиферации и апоптоза, повышается митотическая активность клеток эпителия и желез эндометрия, вовлекается в патологический процесс стромальные компоненты. Пролиферация свидетельствует о неправильном взаимодействии между стромой и эпителием. (Баринов В.В. 2007; Серова В.В. 1995; Станоевич И.В. 2007; Bozdogan О. 2002; Nieminen Т.Т. 2009)

Однако молекулярные механизмы, способствующие нарушению тканевого и клеточного гомеостаза с возникновением гиперпластических изменений при длительно текущей местной воспалительной реакции в эндометрии, изучены недостаточно. Исследования последних десятилетий определили действие

абсолютных или относительных гиперэстрогении как "пермиссивное", т.е усиливающее результат последовательных и приобретенных модификаций генома.

Кроме того, установлено, что наиболее ранними изменениями на пути опухолевой трансформации являются потенциально обратимые модификации генома — метилирование и демитилирование генов, что приводит к изменению их экспрессии. (Пальцев М.А. 2009; Залетаев Д.В. 2009; Пушкарев В.А. 2009; АгаГаМ. 2008; Баига-ОНег Е. 2009; Рш^ Н. 2004; Ба^езеп Н.В. 2004)

Инактивация генов, ответственных за апоптоз, репарацию ДНК, адгезию и контактное торможение при взаимодействии клеток, вследствие метилирования Срв-островков промоторных и регуляторных областей этих генов является важнейшим событием модификации генома в процессе гипер- и неопластической трансформации ткани. (Пальцев М.А. 2009; Залетаев Д.В. 2009) Современные подходы к персонифицированной медицине и возможности молекулярной биологии позволяют прогнозировать развитие гиперплазии эндометрия для конкретного пациента. ДНК-диагностика предоставляет возможность диагностировать патологические пролиферативные процессы в эндометрии на более ранних стадиях их развития, что позволяет дифференцированно подойти к выбору тактики ведения больных и патогенетической профилактики.

г

Цель исследования

Выявить значение хронического эндометрита и аномального метилирования ряда генов-супрессоров опухолевого роста в развитии гиперплазии эндометрия.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-морфологические особенности гиперплазии эндометрия, сочетающейся с хроническим эндометритом.

2. Определить ценность клинико-анамнестического метода, эхографического исследования, гистероскопии, морфологического исследования в выявлении гиперпластических изменений эндометрия на фоне хронического воспаления.

3. Исследовать патогенетическую роль хронического эндометрита в развитии гиперплазии эндометрия путем определения гиперметилирования генов-супрессоров опухолевого роста: СВ44, Р21шг', ИАББРЫ, СБШ.

4. Предложить патогенетически обоснованный алгоритм диагностики и лечения гиперплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита с учетом выявленных закономерностей.

Научная новизна

Впервые сформулированы ведущие клинико-анамнестические факторы риска возникновения гиперплазии эндометрия, сочетанного с хроническим эндометритом. К ним относятся:

нарушение репродуктивной функции: повторные незавершенные беременности (аборты, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды);

- инфицирование матки (ИППП), невылеченный острый эндометрит;

- травматические повреждения матки (внутриматочные вмешательства).

Обнаружены особенности клинического течения гиперплазии эндометрия, развившегося на фоне хронического эндометрита: нерезко выраженная клиническая симптоматика, мено-метроррагия, дисменорея, боли в нижних отделах живота, астенический синдром, вторичное бесплодие.

В эхографическом исследование, выявлены особенности УЗИ -

неоднородность и увеличение размеров М-эхо до 12-15 мм(первая фаза менструального цикла), расширение сосудов эндометрия и миометрия, участки тонкого эндометрия до 2-3 мм (атрофия).

Впервые установлено роль гиперметилирования генов-супрессоров опухолевого роста в патогенезе гиперплазии эндометрия, развившейся на фоне хронического эндометрита, что позволяет рассматривать эту патологию как фактор риска патологической гиперплазии. Молекулярно-генетическая основа потенцирования гиперплазии эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом, заключается в гиперметилировании генов СИ44, ответственного за связь клеток с экстрацеллюлярным матриксом; и гиперметилирование гена Р21шг>, ответственного за остановку пролиферативного сигнала.

Впервые доказана необходимость включения антибактериальной и противовоспалительной терапии в схему лечения гиперплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита с учетом потенциальной обратимости выявленных эпигеномных изменений - деметилирования генов СБ44 и Р21шр'.

Практическая значимость

> Выявленные клинико-морфологические особенности гиперплазии эндометрия у пациенток, развившегося на фоне хронического эндометрита.

> В комплекс диагностического поиска целесообразно включить геномные исследования по выявлению гиперметилирования (СИ44, Р21шр>, ЯАБЗПА и СБН1).

> В результате проведенной работы установлена прогностическая значимость аномального метилирования генов Р21шр1 и СБ44 в развитии гиперплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в

диссертации

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных данных. Вклад автора заключается в непосредственном участии во всех исследованиях от поставленных задач до их теоретической и клинико - генетической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01. - "Акушерство и гинекология". Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1.2.4 паспорта акушерства и гинекологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

■ Гиперплазия эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом характеризуется рядом клинических, морфологических и молекулярно-генетических особенностей: клиническим дебютом в возрасте 30-35 лет, вторичной дисменоррей, очаговостью гиперпластических изменений эндометрия на фоне очагового склероза стромы, повышенной частотой метилирования генов СБ44 и Р21шр1, что указывает на патогенетическую роль хронического воспаления слизистой оболочки матки в возникновении гиперпластических изменений эндометрия.

■ Диагностический алгоритм при ГЭ включает тщательный сбор анамнеза на предмет ИППП, внутриматочных вмешательств, использования ВМС, воспалительных процессов гениталий. Оценку характера течения беременности, родов, послеродового периода, а также проведение УЗИ, гистероскопического и морфологического исследования соскобов слизистой оболочки матки на предмет выявления лимфогистиоцитарной инфильтрации и плазматических клеток.

■ Патогенетическая роль хронического воспаления в развитии эпигеномных нарушений (гиперметилировании генов СБ44 и Р211Г/"Г1), ведущих к патологической пролиферации и повышению инвазивных способностей клеток, диктует целесообразность проведения комплексной терапии гиперплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита, включающей использование как гормональных средств (препаратов стероидных гормонов), так и препаратов с антимикробной и противовоспалительной активностью.

Внедрение результатов в практику

Данная работа является фрагментом комплексной темы кафедры "Разработка и внедрение современных технологий для профилактики, диагностики и лечения различных нарушений репродуктивного здоровья женщин 01.200.11045". Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику гинекологических отделений Клиники акушерства и гинекологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова. Материалы диссертации используются при обучении студентов и клинических ординаторов.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 28 ноября 2012 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ: из них статей в центральных журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК» - 3, тезисов - 5.

Структура и объем диссертации

Диссертация включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 210 источников. Работа изложена на 113 страницах, иллюстрирована 25 таблицами, 4 рисунками, 13 диаграммами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включено 119 женщины с морфологически верифицированной ГЭ, обратившихся в клинику акушерства и гинекологии им В.Ф.Снегирева Первого МГМУ им И.М. Сеченова в период с 2009 по 2012 год. В зависимости от наличия гистологических признаков ХЭ пациенты разделены на две группы: I группу составили 57 женщин с сочетанием ГЭ и ХЭ; II группу -62 женщин с ГЭ без признаков ХЭ.

Критерии включения - репродуктивный возраст, морфологически верифицированные клинические наблюдения гиперплазии эндометрия, развившегося на фоне хронического эндометрита. Контрольную группу составили женщины с гиперплазией эндометрия без признаков хронического эндометрита.

Критерий исключения - отсутствие тяжелой экстрагенитальной и злокачественной патологии.

Использованные методы исследования включали как рутинные, входящие в медико-экономический стандарт оказания медицинской помощи при гиперплазии эндометрия, так и методы молекулярные диагностики — метил-чувствительную полимеразную цепную реакцию для выявления метилирования генов.

Ультразвуковое исследование органов малого таза производилось на аппаратах Acusón 128 ХР 10 (США) с трансвагинальным конвексным датчиком. Трансвагинальные датчики использовались для более четкой оценки структурных особенностей эндо- и миометрия.

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание (РДВ). С целью уточнения диагноза и осуществления тотального удаления эндометрия производили гистероскопию аппаратом с помощью жесткого 7мм гистероскопа фирмы «Karl Storz» (Германия) под внутривенной анестезией после предварительного расширения цервикального канала до 7,5мм. При гистероскопии

применяли 0,9% раствор хлорида натрия. Обязательный гистероскопический контроль обеспечивал тотальность произведенного РДВ.

Морфологическое исследование слизистой оболочки матки и цервикального канала производилось с окраской препаратов гематоксилин-эозином. Часть биоптата использовалась для гистологического анализа, а другая часть -для выделения ДНК. Оценку гиперплазии эндометрия производили в соответствии с классификацией экспертов ВОЗ (1994): I. гиперплазия эндометрия без атипии: простая и комплексная; II. гиперплазия эндометрия с атипией: простая и комплексная.

Методы метилирования генов генов-супрессоров опухолевого роста.

Геномную ДНК выделяли из образцов эндометрия методом фенол-хлороформной экстракции (Пальцев М.А.; Залетаев Д.В. 2009).

Для определения метилирования CpG-островков промоторных областей исследуемых генов применяли метод метил-чувствительной ПЦР (МЧ-ПЦР). Метод основан на способности метил-чувствительных рестриктаз гидролизовать ДНК, не содержащую модифицированных оснований и оставлять негидролизованными участки, содержащие метилцитозин. В качестве матрицы для полимеразной цепной реакции использовали ДНК из эндометрия и лимфоцитов периферической крови, предварительно гидролизованную метил-чувствительными рестриктазами Hpall (CCGG) либо Hhal (GCGC). Для этого 1 мкг геномой ДНК обрабатывали 10 ед. акт. рестриктазы в 10 мкл инкубационной смеси в течение 12 часов. Для амплификации использовали 150 нг гидролизованной ДНК. При проведении ПЦР учитывалось наличие внутренних сайтов узнавания для используемых рестриктаз в амплифицируемом участке, который содержал не менее 3-4 сайтов узнавания для Hpall или Hhal. В случае модификации цитозинов в метил-цитозин, гидролиз ДНК не происходит, и продукт ПЦР может быть выявлен в геле. При отсутствии метилирования ДНК полностью гидролизуется, и продукт ПЦР не определяется. Последовательности олигонуклеотидных праймеров и условия ПЦР были указаны в ранее опубликованных работах (Пальцев М.А.; Залетаев Д.В. 2009).

Для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов в ходе исследования были разработаны мультилокусные ПЦР для трех пар праймеров, один фрагмент принадлежал исследуемому гену, а два других служили в качестве положительного и отрицательного контроля. Для оценки полноты гидролиза ДНК проводилась МЧ-ПЦР фрагмента гена INGl-lb, содержащего сайты узнавания для рестриктаз Hpall и Hhal. В качестве внутреннего контроля ПЦР был выбран фрагмент экзона 8 гена ЕХТ2, не содержащий сайтов узнавания для указанных рестриктаз. Продукты ПЦР разделяли в 8% полиакриламидном геле и окрашивали нитратом серебра (Пальцев М.А.; Залетаев Д.В. 2009).

Статистическая обработка полученных данных

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel, и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0, StatSoft Inc. (США).

Для сравнения параметрических данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) и t-критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. Для непараметрических данных применяли метод U-Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей.

Проводился также многофакторный дисперсионный анализ, основанный на сравнении внутригрупповых и межгрупповых дисперсий при 95%-ом уровне значимости (Р<0,05). Статистически значимыми считались отличия при Р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при Р<0,01 (99%-й уровень значимости).

Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (R) или Спирмена (г) и последующим установлением его значимости по критерию t.

Результаты исследования и их обсуждение

С целью выявления клинико-анамнестических и диагностических особенностей гиперплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита у

обследованных пациенток нами проведен детальный сравнительный анализ показателей в сформированных группах больных.

Возраст обследованных женщин колебался в пределах 25^5 лет и в среднем составил 36,41±1 год.

Возрастная характеристика больных представлена в таблице 1. При анализе возраста пациенток были обнаружены следующие особенности: хронический эндометрит после перенесенного острого воспалительного процесса гениталий или внутриматочного вмешательства (аборта, ручного отделения плаценты и выделения последа), в 40,4% встречается в молодом возрасте 30-34 года. ГЭ встречаются примерно несколько чаще в интервале 40^5 лет.

Отмечено, что динамика частоты ГЭ имеет смещение к старшим возрастным группам, таким образом, пациентки с ГЭ на фоне ХЭ характеризуются более ранним появлением гиперпластических изменений слизистой оболочки матки (на 5-7 лет раньше) по сравнению с женщин без ХЭ. Увеличение частоты пролиферативных процессов в эндометрии с возрастом отмечено многими авторами.

Таблица 1. Распределение пациенток по возрасту

Возраст 1-я группа (п=57) 2-я группа (п=62) Итого (п=119)

п % п % п %

25-29 16 28,1* 5 8,1 21 17,6

30-34 23 40,4* 9 14,5 32 26,9

35-39 12 21,0 23 37,1* 35 29,4

40-45 6 10,5 25 40,3* 31 26,1

Среднее 33,70±1 38,93±2 36,41±1

* р<0,05.

Анализ клинической симптоматики позволил выявить, что наиболее часто встречались жалобы на меноррагию и астенический синдром, причем достоверного различия между группами не обнаружено. А болевой синдром достоверно чаще (36,8%) встречался в группе с хронически эндометритом. При оценке жалоб больных обращало на себя внимание, у пациенток с сочетанием гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита, дисменория выявила

значительное повышение более чем в 2 раза, метроррагия выявила повышение более чем в 3 раза, болевой синдром выявил повышение более чем в 12 раз по сравнению пациенток без признаков хронического эндометрита. Полученные данные не противоречат данным других исследователей, рассматривающих мено-метроррагия как основное клиническое проявление ГЭ и болевой синдром часто у женщин с ХЭ (табл.2).

Таблица 2. Основные клинические симптомы

Симптомы 1-я группа (п=57) 2-я группа (п=62)

п % п %

Меноррагия 36 63,2 35 56,5

Метроррагия 19 33,3* 7 11,3

Дисменоррея 27 47,4* 12 19,4

Боли в нижних отделах живота 21 36,8* 2 3,2

Астенический синдром 42 73,7 33 53,2

* р<0,05.

С целью уточнения роли анамнестических факторов в развитии гиперплазии эндометрия у пациенток мы проанализировали характер и особенности менструальной и репродуктивной функций. Кроме того, нами изучены наличие у больных в прошлом различных общесоматических и гинекологических заболеваний, а также особенности и характер их течения в настоящее время.

При изучении характера менструальной функции установлено, что средний возраст менархе составил 13±1,4 лет. Большинство обследуемых женщин отмечали регулярный менструальный цикл (80,7%). Перименструальные кровяные выделения из половых путей при ХЭ являются «ключевым» симптомом заболевания. По нашим данным перименструальные кровяные выделения выявлены у 19 (33,3%) больных с ХЭ. Средняя длительность менструаций составила 5—6 дней, варьируя от 2 до 9 дней. При анализе интенсивности кровяных выделений во время менструации, у 64,7% женщин этот показатель отличался от нормальных значений.

При анализе репродуктивной функции роды отмечали 59,7% пациенток, из них повторные роды - 19,7%; искусственные аборты - 54,6%, из них повторные прерывания беременности - 53,9% женщин; невынашивание - 5,0%; бесплодие - 21,9%; осложнение после родов и абортов 5,9% случаев. При исследовании репродуктивного анамнеза обращает на себя внимание достоверно высокая частота бесплодия (36,8%) , высокая частота невынашевания (7,0%), высокая частота аборта (61,4%) и высокая частота осложнение после родов и абортов (8,8%) у пациенток с ХЭ. На нарушение репродуктивной функции у таких пациенток указывают и другие исследователи.

Изучение данных анамнеза пациенток об использовании различных методов контрацепции, что 99 (83,2%) женщины ранее предохранялись от наступления беременности. Обращает на себя внимание, что 21% женщины в 1-ой группе ранее предохранялись от наступления беременности среди методов контрацепции внутриматочного средства (ВМС). Применение данного метода контрацепции является фактором риска развития хронического воспалительного процесса в полости матки.

Мы также провели детальный анализ частоты гинекологических заболеваний в анамнезе. Наиболее часто воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) встречались в 1-й группе (82,5%), достоверно выше была частота ВЗОМТ (43,5%) в 2-й группе. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), встречались у почти всех пациенток с эндометритом (у 56 из 57). Также высокая частота (53,2%) ИППП встречалась во 2-й группе (диаграмма 1).

Диаграмма 1 Частота гинекологических заболеваний в анамнезе

120 100

■ 1-я группа □ 2-я группа

При обследовании пациенток в стационаре была обнаружена сопутствующая гинекологическая патология. Неактивный аденомиоз встречался примерно при ГЭ (4,8%), и в единичном наблюдении при эндометрите (3,5%). Большая доля активного аденомиоза была при ХЭ (8,8%), так как ХЭ потенциальрует активность аденомиоза матки. По данным исследователей, активный аденомиоз сочетается с ГЭ в 40-60% случаев (диаграмма 2).

Диаграмма 2 Показание частота активного аденомиоза и неактивного

аденомиоза по группе

14 12 10 8 6 4 2 0

3.5

□ Аденомиоз "неактивный"

4.8 НГбН

1-я группа 2-я группа

Хронический сальпингоофорит выявлен значительное (более чем в 10 раз) повышение у пациенток при ХЭ (47,4%) по сравнению с группам с ХЭ и ГЭ (4,8%). Хронический цервицит выявлен значительное (более чем в 10 раз) повышение у пациенток при ХЭ (68,4%) по сравнению с группам с ХЭ и ГЭ (6,5%) (таблице 4). Вследствие тела матки, шейки матки и маточных труб, как связное целое. Хронический эндометрит в принципе невозможно отдельно существует, часто сопровождается другими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Таблица 4 Основные сопутствующие гинекологические заболевания у пациенток

Заболевание 1-я группа (п=57) 2-я группа (п=62)

п % п %

Аденомиоз «активный» 5 8,8* 1 1,6

Аденомиоз «неактивный» 2 3,5 3 4,8

Сочетание миомы матки и аденомиоза 0 0 2 3,2

Хронический сальпингоофорит 27 47,4* 3 4,8

Хронический цервицит 39 68,4* 4 6,5

* р<0,05.

После сбора анамнестических данных и выявления клинических проявлений осуществляли первый этап инструментальной диагностики патологии эндометрия. Наиболее ценным методом исследования для установления диагноза явилась трансвагинальная эхография.

При УЗИ неоднородность и увеличение размеров М-эхо до 12-15 мм показаны у 66,4% пациенток. Расширение сосудов эндометрия и миометрия показаны у 51,3% пациенток. Участки тонкого эндометрия до 2-3 мм (атрофия) показаны у 16,8% пациенток.

Ультразвуковое исследование обладает значительной информативностью в определении состояния эндометрия, достигающей 72,1-85,5% по данным литературами. Для более точного предварительного клинического диагноза, в комплекс диагностического исследования необходимо включать: УЗИ, гистероскопия и морфологические исследования соскоба эндометрии.

В исследование включены 119 женщины с морфологически верифицированной клинические наблюдения патологических процессов эндометрия: простой ГЭ без атипии у 53; простой ГЭ без атипии с хроническим эндометритом у 48; комплексной ГЭ без атипии у 8; комплексной ГЭ без атипии с хроническим эндометритом у 7; комплексной ГЭ с атипией у 1; комплексной ГЭ с атипией и хроническим эндометритом у 2; пациентки с простой гиперплазией с атипией в нашем исследовании не встречались (таблице 5).

Таблица 5 Частота патологии эндометрия у женщин по данным морфологического исследования.

Заболевание 1-я группа (п=57) 2-я группа (п=62)

п % п %

Проская ГЭ без атипии 48 84,2* 53 85,5*

Комплексная ГЭ без атипии 7 12,3* 8 12,9*

Комплексная ГЭ с атипией 2 3,5 1 1,6

* р<0,05.

Морфологическая картина гиперплазии эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом соответствует очаговой простой гиперплазии эндометрия без атипии в 78,9 % наблюдений, диффузной простой гиперплазии 16

эндометрия без атипии в 5,3%, очаговой комплексной гиперплазии эндометрия с атипией в 3,5% по сравнению с гиперплазией эндометрия без признаков хронического эндометрита: 19,4%, 66,1% и 3,3% соответственно (таблица 6). Таблица 6 Частота патологии эндометрия у женщин по данным

морфологического исследования. (*р<0,05.)

Заболевание 1-я группа (п=57) 2-я группа (п=62)

п % п %

Очаговой простой ГЭ без атипии 45 78,9* 12 19,4

Диффузной простой ГЭ без атипии 3 5,3 41 66,1*

Очаговой комплексная ГЭ без атипии 2 3,5* 2 3,3

Нами выявлено, что эхографические и гистероскопические данных позволили определить значимые признаки гиперплазии эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом:

a) неоднородность М-эхо (более, чем его увеличения),

b) очаговость макроскопических изменений, что заставляет выполнять тотальный соскоб эндометрия.

Исследование метилирования генов RASSF1A, CDH1, P21WAF1 и CD44 в образцах гиперплазированного эндометрия без морфологических признаков ХЭ и ГЭ на фоне ХЭ является поисковым экспериментом. Исследование имеет поисковый характер. Определение метилирования RASSF1A, CDH1, P21WAF1 и CD44 генов в биопсийных образцах эндометрия 119 пациенток показано следующее частота в таблице 7.

Таблица 7. Частоты метилирования генов RASSF1 A, CDH1, P21WAF', CD44 и

индекс метилирования в изученных образцах эндометрия

Тип образца п RASSF1A CDH1 p2jWÂhll CD44 ИМ

ГЭ+ХЭ 57 5 (8,77%) 0 18(31,58%)* 41(71,93%)* 0,28*

ГЭ 62 4 (6,45%) 0 3 (4,84%)* 8 (12,90%)* 0,06*

Всего 119 9(7,56%) 0 21(17,65%)* 49(41,18%)* 0,17*

*- статистически значимое различие между I и H группами (р<0.05)

Максимальные показатели метилирования наблюдались для генов СБ44 (41,18%). Несколько реже встречалось метилирование Р21тг> (17,65%) и ЯАББРМ (7,56%) . Отсутствие метилирования наблюдались для гена СОН1 (0%).

Частота метилирования КАББРМ составила 8,77%, 6,45%, соответственно в 1, 2 группах. Статистически достоверных различий в частоте метилирования гена ЯАББРМ в двух группах не отмечено. Ген СйН1, кодирующий Е-кадгерин, характеризовался отсутствием метилирования во всех клинических наблюдениях. Частота метилирования Р21шр' составила 31,58%, 4,84% соответственно в 1, 2 группах. Кроме того, частота метилирования СЭ44 отличалась повышенной: 71,93% наблюдений при сочетании с ХЭ и 12,90% в случае ГЭ. ИМ во I группе оказался выше, чем в II группе.

ЛАББРЫ как ген-супрессор опухолевого роста поли-функциопален. Ген с высокой частотой метилирован в злокачественных опухолях эпителиального происхождения, в том числе в опухолях эндометрия. Мы не обнаружили достоверных различий по частоте метилирования гена ЯАББР1А в 1-й и 2-й группах, что свидетельствует об отсутствии влияния эпигенетической инактивации гена на развитие ХЭ. При этом частота метилирования гена ЯАББР1А при ГЭ в обеих группах оказалась повышенной, что согласуется с данными литературы о повышении частоты его метилирования при переходе от простой ГЭ к атипической ГЭ и аденокарциноме эндометрия.

Р21шр1 является первичной мишенью активации транскрипции Р53 и регулятором клеточной кинетики. При гиперпластических процессах и опухолях внутренних гениталий у женщин эпигенетический вариант инактивации Р21шр1 ранее не был описан. Выявленное нами повышение частоты метилирования гена-супрессора Р21шр1 при ГЭ на фоне ХЭ позволяет предположить возможный механизм стимуляции пролиферативного сигнала, точнее отсутствие его подавления, в эндометрии на фоне хронического воспаления.

СБ44 принадлежит к семейству трансмембранных гликопротеинов, ответственных за межклеточное взаимодействие между эпителиальными

клетками, эпителиальными и стромальными клетками, и является рецептором гиалуроновой кислоты. Особого внимания заслуживает выявленное повышение частоты метилирования гена CD44 в обеих группах больных с ГЭ, особенно во 1-й группе (сочетание ГЭ и ХЭ), что свидетельствует о роли данного гена в развитии ГЭ и о кофакторной роли хронического воспаления слизистой оболочки матки в данном процессе. При гиперпластических процессах и опухолях внутренних гениталий у женщин метилирование гена также ранее выявлено не было.

Отсутствие метилирования CDH1 в нашем исследовании, в том числе в 2 случаях атипической ГЭ, согласуется с данными литературы о связи между снижением экспрессии Е-кадгерина и развитием инвазивных форм аденокарциномы эндометрия.

С помощью корреляционного анализа показателей метилирования с учетом коэффициента Спирмена определена связь между морфологическими признаками ХЭ и гиперметилированием генов CD44 , P21WAF1 и RASSF1A при ГЭ (таблица 8).

Таблица 8 Корреляционная связь между морфологическими признаками сочетанного эндометрита и гиперметилированием генов CD44, P2l'VÀF' и

RASSF1A

показатель корреляция Р Степень зависимости

CD44 0,896 р<0,05 Сильная прямая зависимость

Р21на" 0,742 р<0,05 Сильная прямая зависимость

RASSF1A 0,278 р<0,05 Слабая прямая зависимость

Сильная прямая зависимость между ряда генов СБ44, Р21 и сочетания ХЭ и ГЭ. указывает на избирательное воздействие хронического воспаления на определенные механизмы возникновения патологической пролиферации и инвазивных свойств клеток.

Слабая прямая зависимость между ряда генов КАББПА и сочетания ХЭ и

ГЭ.

После раздельного выскабливания у пациенток гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом проводилось лечение препаратов стероидных гормонов в циклическом режиме, антимикробная терапия широкого спектра действия и назначение противовоспалительных средств. А у пациенток с ГЭ без ХЭ проводилось лечение традиционными схемами гормональной терапии. Обязательным условием назначения гормональной терапии являлось отсутствие противопоказаний.

Контроль эффективности проведенного лечения включал эхорафию через 3, 6, 9, 18 мес. после окончание курса лечения, а также цитологическое исследование аспирата из полости матки и анализ возврата клинических симптомов.

Наконец, только 31 пациентки у первой группы проведение всех контроли эффективности по желанию пациентки и 27 пациенток второй группы проведены всех контроли эффективности (диаграмма 3).

Диаграмма 3 Объем контроли эффективности лечения (И)

-1-я группа ' 2-я группа

через 3 мес. через 6 мес. через 9 мес. через 18 мес.

Рецидив ГЭ через 3, 6, 9 и 18 месяцев наблюдения составила 3,2%; 6,4%, 16,1% и 19,3% у пациенток с ХЭ и ГЭ соответственно.

Рецидив ГЭ у пациенток с ГЭ без ХЭ соответствует через 3 мес. в 3,7% наблюдений; через 6 мес. в 11,1% наблюдений, через 9 мес. в 29,6% наблюдений и через 18 мес. в 40,7% наблюдений (диаграмма 4)

Диаграмма 4 Частота рецидивов ГЭ через 3, 6, 9 и 18 месяцев (%)

■ через 3 мес.

□ через 6 мес.

□ через 9 мес. И через ! 8 мес.

Здесь необходимо обратить внимание на то, что высокая частота рецидива гиперплазии эндометрия после лечения без антибиотиков по сравнению частота рецидива с антибиотиками.

У больных с сопутствующим ВЗОМТ в анамнезе без морфологических признаков ХЭ, антибактериальные препараты не использовали. При этом частота рецидивов, при анализе результатов лечения второй группы в зависимости от наличия сопутствующего ВЗОМТ в анамнезе различалась частота рецидивов отражена в таблице 9.

Таблица 9 Частота рецидивов ГЭ через 18 мес. от начала курса лечения у пациенток сопутствующий ВЗОМТ в анамнезе без морфологических признаков ХЭ по сравнению без ВЗОМТ в анамнезе (%)

Показание Количество женщин Количество рецидивов % рецидивов

ГЭ с ВЗОМТ в анамнезе 15 8 53,3*

ГЭ без ВЗОМТ в анамнезе 12 3 25,0*

Всего 27 11 40,7

* р<0,05.

Рецидив ГЭ через 18 мес. от начала курса лечения у пациенток сопутствующий ВЗОМТ в анамнезе без морфологических признаков ХЭ наблюдения составила 53,3% по сравнению рецидива ГЭ у пациенток без ВЗОМТ в анамнезе соответственно 25,0%.

Выводы:

1. Клиническими особенностями больных ГЭ в сочетании с ХЭ является дебют в возрасте 30-35 лет - спустя 6,7±1,7лет после перенесенного острого воспалительного процесса гениталий или внутриматочного вмешательства (аборта, ручного отделения плаценты и выделения последа), а также наличие меноррагия (63,2%) метроррагии (33,3%), дисменоррея (47,4%), боли в нижних отделах живота (36,8%), бесплодие (36,8%), астенический синдром (73,7%).

2. Эхографические и гистерографические данные в сочетании с допплерометрией, ЦДК позволяющие выявить: неоднородное М-эхо 66,4% и очаговая неоднородность эндометрия 12,3%, подчеркнутый сосудистый рисунок, чередующиеся с участками атрофии 10,5%, позволяют заподозрить сочетание ГЭ с ХЭ и диктующие необходимости выполнения тотального соскоба эндометрия и интраоперационного начала проведения антибактериальной терапии.

3. Морфологическая картина ГЭ в сочетании с ХЭ соответствует очаговой простой ГЭ без атипии в 78,9 % наблюдений, диффузной простой ГЭ без атипии в 5,3% наблюдений, очаговой комплексной ГЭ с атипией в 3,5% по сравнению с ГЭ в отсутствии морфологических признаков ХЭ: 19,4%, 66,1% и 3,2% соответственно.

4. Анализ метилирования генов СЭ44, Р21шп, ЛАББРМ и СОН! в гиперплазированном эндометрии показал положительную корреляционную связь между морфологическими признаками сочетанного эндометрита и гиперметилированием генов СВ44 и Р21шр' (г=0,896, р<0,05; г=0,742, р<0,05), что указывает на избирательное воздействие хронического воспаления на определенные механизмы возникновения патологической пролиферации и инвазивных свойств клеток.

5. Проведение комплексной терапии ГЭ в сочетании ХЭ, включающей использование препаратов стероидных гормонов, антибактериальных и противовоспалительных средств позволяет достичь удовлетворительных

результатов лечения данного контингента больных: рецидива заболевания через 3, 6, 9 и 18 месяцев наблюдения составила 3,2%, 6,4%, 16,1% и 19,3% соответственно.

Практические рекомендации

1. Для улучшения результатов лечения больных гиперплазией эндометрия необходимо тщательно подходить к вопросу выявления сопутствующего хронического эндометрита. При проведении морфологического исследования: обратить внимание на морфологические критерии хронического эндометрита. Рассматривать лимфогистиоцитарную инфильтрацию, наличие плазматических клеток и признаки очагового поствоспалительного склероза слизистой оболочки матки, как признаки ХЭ.

2. Компонентами комплексной терапии больных гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом является использование препаратов стероидных гормонов в циклическом режиме (эстроген-гестагенных препаратов, гестагенов), антимикробная терапия широкого спектра действия и назначение противовоспалительных средств.

3. Учитывая выявленную связь хронического эндометрита и аномального метилирования генов CD44 и P21WAFI при гиперплазии эндометрия, задействованных в поддержании физиологической пролиферативной активности и связи клеток с экстрацеллюлярным матриксом, пациентов с ГЭ на фоне ХЭ необходимо включать в группу риска по развитию аденомиоза.

Список опубликованных работ

1. Сидорова И.С., Станоевич И.В., Кудрина Е.А., Фэн И. «Клинико-морфологические особенности сочетанных доброкачественных заболеваний матки» // Врач. - 2010. -№8. С.39-42.

2. Сидорова И.С., Станоевич И.В., Кудрина Е.А., Коган Е.А., Коновалова A.B., Фэн И. «Особенности репродуктивного анамнеза женщин с сочетанными

гиперпластическими заболеваниями матки» // IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2010. - С.205-206.

3. Сидорова И.С., Коган Е.А., Станоевич И.В., Кудрина Е.А., Фэн И. «Клинико-морфологические особенности сочетанной доброкачественной патологии матки» // Международный конгресс «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва. - 2010. - С. 162-163.

4. Станоевич И.В., Сидорова И.С., Кудрина Е.А., Коган Е.А., Аброкова Б.С., Фэн И. «Рецепторный статус рецидивирующей комплексной гиперплазии эндометрия» // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». -Москва.-2010.-С.518.

5. Сидорова И.С., Залетаев Д.В., Станоевич И.В., Кудрина Е.А., Фэн И., Землякова В.В., Аброкова Б.С. «Роль гиперметилирования белка CD44 в развитии аденомиоза» // Материалы V международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2011. - С. 150.

6. Сидорова И.С., Станоевич И.В., Аброкова Б.С., Землякова В.В., Фэн И., Кудрина Е.А., Залетаев Д.В. «Аномальное метилирование P21WAF и CD44 при гиперплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита» // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - Москва. -2011. - С. 415-416.

7. Станоевич И.В., Землякова В.В., Фэн И., Аброкова Б.С., Залетаев Д.В. «Аномальное метилирование ряда генов при гиперплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита» // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. -№1. -том 12 С.20-23.

8. Фэн И., Сидорова И.С., Станоевич И.В., Унанян A.JL, Кудрина Е.А. «Сочетание гиперпластических процессов эндометрия с хроническим эндометритом» // Акушерство, гинекология, репродукция. - 2012. -№1. -том 6 С.31-33.

Заказ № 142-а/04/2013 Подписано в печать 24.04.2013 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-тай:zak@cfr.ru