Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое значение дополнительных показателей активности воспаления при хронических вирусных заболеваниях печени
Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение дополнительных показателей активности воспаления при хронических вирусных заболеваниях печени
064609150 На правах рукописи
ГУДЗОВСКАЯ Дарья Александровна
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
14.01.04 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
-9 СЕН 2010
Ставрополь - 2010
004609150
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Гейвандова Наталья Иогановна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Ткачев Александр Васильевич
доктор медицинских наук, профессор Ефименко Наталья Викторовна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Астраханская
государственная медицинская академия» Росздрава
Защита диссертации состоится «¿¿У> СЛМ^и^^л/ 2010 г. в /¡у часов на заседании диссертационного совета Д 2Ci8.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (г. Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан « /7 » сМг/им^ 2010 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета Д 208.098.01
доктор медицинских наук, профессор V A.C. Калмыкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Хронические вирусные заболевания печени являются актуальной проблемой современной медицины. В последнее время отмечается неуклонный рост заболеваемости вирусными гепатитами. Хронические вирусные заболевания печени в России представляет серьезную как медицинскую, так и социальную проблему. К настоящему моменту в России проживает около 5 млн. носителей HBV и не менее 2 млн. HCV-инфицированных. За последнее десятилетие показатель заболеваемости ХВГ увеличился на 20%. При этом отмечено явное преобладание больных среди лиц молодого трудоспособного возраста (Асратян A.A. и соавт., 2005; Шахгильдян И. В. и соавт., 2008).
Противовирусная терапия кардинально изменила возможности лечения больных ХВГ, однако успех ее возможен не во всех случаях, а побочные эффекты достаточно серьезны. Поэтому показания к назначению ПВТ, а также оценка ее эффективности является важной клинической задачей.
Основными неинвазивными критериями для определения показаний к назначению ПВТ является подъем показателей сывороточной АлАТ. В тоже время, известно, что прогностическое значение АлАТ не всегда достоверно. Примерно у 30% больных ХГС наблюдается «нормальная» сывороточная активность АлАТ, при этом у многих из них определяются гистологические изменения в печени. В большинстве случаев эти изменения легко выражены, однако у части пациентов с «нормальными» значениями АлАТ морфологически определяются признаки тяжелого гепатита и ЦП, а также повышен риск про-грессирования заболевания и развития осложнений. Применение комбинированной ПВТ обеспечивает возможность безопасного и эффективного лечения больных ХГС с «нормальной» активностью АлАТ и предотвращения прогрессирования заболевания (Маевская М.В. 2005; Arora S. 2006; Puoti С. 2007; 2010):
С учетом вышеприведенных позиций, изучение дополнительных неинвазивных показателей активности воспаления при ХВГ имеет несомненное научно-практическое значение. Такое исследование позволит изучить некоторые дополнительные показатели активности воспаления при ХВГ, а также определить возможность использования полученных данных для мониторинга заболевания, в комплексной оценке показаний к назначению ПВТ.
Цель исследования. Изучить возможность использования показателей сывороточных фосфолипидов, малонового диальдегида и общей антиоксидантной способности сыворотки крови как неинвазив-ных маркеров активности воспаления при хронических вирусных заболеваниях печени.
Задачи исследования:
1. Изучить содержание сывороточных фосфолипидов при хронических вирусных заболеваниях печени.
2. Определить содержание малонового диальдегида как показателя процессов перекисного окисления липидов в крови больных с хроническими вирусными заболеваниями печени.
3. Изучить состояние общей антиоксидантной способности сыворотки крови у больных с хроническими вирусными заболеваниями печени.
4. Провести анализ зависимости изучаемых показателей от степени гистологической активности.
5. Определить изменение показателей сывороточных фосфолипидов, малонового диальдегида и общей антиоксидантной способности в динамике комбинированной противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С.
6. На основании полученных данных определить дополнительные неинвазивные критерии активности патологического процесса и определить дополнительные показания к назначению противовирусной терапии.
Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале проведено изучение показателей сывороточных ФЛ, активности процессов ПОЛ (по уровню МДА) и ОАС как дополнительных неинвазивных критериев активности воспаления при хронических вирусных заболеваниях печени. Установлено снижение концентрации сывороточных ФЛ при ХВГ и ЦП вирусной этиологии, отражающее повреждение мембран клеток печени. Впервые показана зависимость уровня ФЛ крови при ХВГ от ИГА Кпос1е11. На основании полученных результатов предложено использование показателя ФЛ сыворотки крови как дополнительного неинвазивного критерия активности воспаления при ХВГ. Выявлено повышение уровня МДА и ОАС сыворотки крови при ХВГ. Кроме того определялось повышение концентрации МДА у больных в стадии ЦП. Установлено снижение показателя ОАС при ЦП вирусной этиологии, что отражает истощение системы антиоксидантной защиты сыворотки крови в стадии ЦП. Полу-
чены данные о зависимости показателей МДА и ОАС сыворотки крови от ИГА Кпос1е11 при ХВГ. На основании определенной взаимосвязи уровня МДА и ОАС крови от гистологических изменений в печени впервые предложено использование данных показателей как дополнительных неинвазивных маркеров активности воспаления при мониторинге больных ХВГ. Получены данные о снижении уровня МДА, уменьшении активности ОАС и повышении концентрации ФЛ при ХГС в динамике комбинированной ПВТ.
Практическая значимость работы. Установленные факты зависимости показателей сывороточных ФЛ, МДА и ОАС сыворотки крови при ХВГ от ИГА Кпос1е11 могут быть использованы как дополнительные неинвазивные диагностические критерии, позволяющим оценить активность воспаления в печени и определить показания к ПВТ. Доказанный факт снижения сывороточных ФЛ и повышения уровня МДА при ХВГ и ЦП вирусной этиологии, а также повышение ОАС при хронических гепатитах и снижение ОАС при ЦП могут применяться в качестве дополнительных критериев активности воспаления при мониторинге больных хроническими вирусными заболеваниями печени.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в практике работы гастроэнтерологического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4» города Ставрополя. Основные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях на кафедре внутренних болезней № 1 и кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- снижение содержания сывороточных ФЛ и повышение показателя МДА у больных хроническими вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии;
- обратная зависимость показателей сывороточных ФЛ и индекса гистологической активности КлоёеН и прямая зависимость между МДА и индексом гистологической активности Кпос1е11 при хронических вирусных гепатитах;
- повышение уровня ОАС сыворотки крови при хронических вирусных гепатитах и снижение этого показателя в случаях цирроза
печени, прямая зависимость показателя ОАС и индекса гистологической активности Кпос1е11 при хронических вирусных гепатитах;
- повышение уровня сывороточных ФЛ, снижение показателя МДА и ОАС в динамике противовирусной терапии;
- возможность использования показателей сывороточных ФЛ, МДА и ОАС как дополнительных неинвазивных маркеров активности воспалительного процесса в печени при хронических вирусных гепатитах.
Публикации и апробация работы. Материалы исследования изложены в 8 печатных работах, в том числе 1 опубликованной в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ: «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», доложены на XIII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008); XIII, XIV Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2008); XIV, XVI итоговых межрегиональных научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2006,2008).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезней №1 и кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 152 страницы машинописного текста, 42 таблицы, 13 рисунков, 6 клинических наблюдений; состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 210 литературных источников, из которых 33 отечественных и 177 иностранных.
Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней № 1 ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Номер государственной регистрации 01200850594.
СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ
Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 113 пациентов с ХВГ и ЦП вирусной этиологии, проходившими обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «СККЦ СВМП» и в краевом консультативном гепатологическом кабинете. Полное клиническое и специальное обследование осуществляли в первые дни пребывания больных в стационаре до назначения
лечения. Часть пациентов наблюдали в амбулаторных условиях, до назначения терапии. Объем исследований соответствовал поставленным цели и задачам. Обследование включало анализ жалоб, анамнеза, данных объективного исследования. Всем пациентам в обязательном порядке проводили общепринятые лабораторные и инструментальные исследования. Для диагностики хронического гепатита всем больным определяли серологические маркеры вирусной инфекции. В вирусный гепатит устанавливали путем определения НВэА§, апйНВв, HBeAg, antiHBeAg, апйНВс методом иммуноферментного анализа, и НВУ-БИА методом ПЦР. Для исключения вирусного гепатита Б всем пациентам с ХГВ определяли апйНЛУ. НСУ этиология ХВГ и ЦП устанавливалась по наличию апйНСУ суммарных, апй НСУ согеЛЧБ и и НСУ-КИА в сыворотке крови. Критериями исключения из исследования являлись наличие тяжелых форм сопутствующей патологии, заболевания в стадии обострения. В исследование не включались лица, злоупотребляющие алкоголем.
Контрольную группу составили 20 практически здоровых добровольцев (14 мужчин и 6 женщин), средний возраст 30,3+_1,4 лет.
У 18 больных был установлен диагноз ХГВ, у 84 - ХГС. У 11 пациентов (6 с ХГС и 5 с ХГВ) диагностирована стадия ЦП. Все наблюдаемые больные с ЦП относились классу А по СЫИ-Ри§Ь. Пациенты с более тяжелыми формами ЦП, соответствующие классам В и С по СЫЫ-Р^И не были включены в исследование. Возраст больных колебался от 19 до 60 лет. Большую часть составили лица молодого возраста. Из всех обследованных пациентов, 59% приходилось на лиц моложе 40 лет, причем, если в группах с ХГВ и ХГС распределение было относительно равномерным, то среди больных ЦП явно преобладали лица старшего возраста. В исследовании участвовали 72 мужчины и 41 женщина.
В группе с ХГС 67% пациентов имели 1Ь генотип, остальные 33% составили лица с генотипами 2а и За. В группе больных с ХГВ у всех определялось наличие репликативной активности НВУ - инфекции. Большая часть (83%) были инфицированы ргесоге-мутантным штаммом - НВеА§-негативным. Лишь в 17% случаев ХГВ был вызван «диким» типом вируса - НВеА§ - позитивные пациенты.
Выраженность цитолитического синдрома оценивалась по показателю АлАТ, как более специфичного для поражения печени. Все пациенты были условно разделены на три группы в соответствии с выраженностью цитолиза. Цитолитический синдром легкой степени
предполагал повышение уровней АлАТ в сыворотке крови до 3 норм, средней тяжести - от 3 до 5 норм, тяжелой - более 5 норм. У большей части больных (72%) определялись минимальные проявления цитоли-тического синдрома. Выраженный цитолиз определялся в 7% случаев.
Биопсия печени была выполнена у 55 пациентов с ХВГ. Из них 37 с ХГС и 18 больных с ХГВ. В качестве показателя активности воспаления использовался ИГА Knodell.
В динамике ПВТ было обследовано 32 пациента с ХГС. Лечение больных проводилось с учетом характера и тяжести заболевания печени. Всем пациентам с ХГС проводилась комбинированная ПВТ. Пе-гилированные интерфероны были назначены 25 больным. Все 25 пациентов получали Пегасис в стандартной дозировке 180 мкг/неделю. Из них 11 с не 1 генотипом и 14 с генотипом 1Ь. 7 больных ХГС получали терапию короткодействующими препаратами ИФН-а (Роферон) в стандартной дозировке 9 млн. МЕ в неделю при 3-разовом режиме введения. Из них 6 с не 1 генотипом и 1 с генотипом 1Ь. Все 32 пациента с ХГС получали аналог нуклеозидов рибавирин (Копегус) в дозе 800-1200 мг/сутки в зависимости от массы тела. Длительность терапии составляла 24 или 48 недель в зависимости от генотипа HCV.
На момент окончания терапии положительный ответ был зарегистрирован у 17 (68%) пациентов, получивших Пегасис и у 4 (57%), получивших Роферон. В результате комбинированной ПВТ пегилиро-ванными интерферонами и препаратами рибавирина положительный ответ был достигнут у 82% пациентов с не 1 генотипом и у 57% с генотипом 1Ь. После 24 недель периода наблюдения рецидив виремии был констатирован у 1 пациента с 1Ь генотипом, пролеченного Пега-сисом и у 1 пациента с не 1 генотипом, получавшим терапию Роферо-ном в сочетании с рибавирином. Таким образом, УВО в группе пациентов ХГС, инфицированных генотипом 1Ь составил 53%, а у больных с не 1 генотипом HCV - 76%.
Концентрацию ФЛ в сыворотке крови изучали при помощи стандартных наборов для определения ФЛ («Spinreact», Испания). В основе определения ФЛ лежит метод Триндера, базирующийся на колориметрическом определении продуктов реакции пероксида водорода с 4-аминофеназоном в присутствии 2,4-дихлорфенолсульфата. Забор крови производился у больных из кубитальной вены в утренние часы натощак (до назначения терапии). У обследованных в динамике ПВТ пациентов с ХГС повторное исследование проводили через 24 недели после начала лечения при не 1 генотипе и 48 недель при генотипе 1Ь.
Активность ПОЛ оценивалась по показателю МДА, определяемого в сыворотке крови по методике И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили. Метод определения МДА, основан на реакции между МДА и тиобар-битуровой кислотой, которая при высокой температуре и кислом значении pH протекает с образованием окрашенного триметинового комплекса. Забор крови производился у больных из кубитальной вены в утренние часы натощак (до назначения терапии). У обследованных в динамике ПВТ пациентов с ХГС повторное исследование проводили через 24 недели после начала лечения при не 1 генотипе и 48 недель при генотипе lb.
ОАС сыворотки крови изучали микропланшетным колориметрическим методом с помощью стандартных тест наборов Т.А.С., «Labor Diagnostika Nord GmbH & Co. KG» (Германия). В основе метода лежит реакция ингибирования анткоксидантами сыворотки крови цветной реакции тетраметилбензидина с перекисью водорода. Забор крови производился у больных из кубитальной вены в утренние часы натощак (до назначения терапии). У обследованных в динамике ПВТ пациентов с ХГС повторное исследование проводили через 24 недели после начала лечения при не 1 генотипе и 48 недель при генотипе lb.
Все полученные в проведенных исследованиях результаты были статистически обработаны с помощью пакета программ «Microsoft Excel» и «Biostat». Использованы параметры описательной статистики, парный t-критерий Стьюдента (для групп с нормальным распределением) и критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, парный критерий Вилкоксона (для групп с ненормальным распределением), корреляционный анализ по Сиирман. Различия считали достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В группе обследованных больных ХГС было снижение концентрации ФЛ крови по сравнению с показателями у здоровых лиц. У пациентов с ХГВ также наблюдалось падение уровня ФЛ. При ЦП определялось снижение показателя сывороточных ФЛ по сравнению с группой контроля (рис.1).
Не было выявлено никаких различий уровня сывороточных ФЛ в зависимости от этиологии вирусного гепатита. Не обнаружено никаких статистически значимых различий содержания ФЛ между группами пациентов с ЦП и с хроническим гепатитом. Показатель ФЛ не различался у мужчин и женщин. Сывороточная концентрация ФЛ не
зависела от возраста обследованных пациентов.
Не было выявлено различий концентрации ФЛ крови в группах больных в зависимости от генотипа НСУ. При оценке сывороточной концентрации ФЛ в группе больных с ХГВ не было выявлено никаких статистически значимых различий в зависимости от штамма НВУ.
Достоверность (р) по сравнению контролем (критерий Крускала-Уоллиса) Рис. 1. Уровень ФЛ сыворотки крови (лтоль/л) у больных хроническим вирусным гепатитом и ЦП.
Помимо биохимических показателей 55 больным (37 с ХГС и 19 - с ХГВ) была выполнена биопсия печени. При оценке зависимости ИГА Кпо(1е11 и концентрации сывороточных ФЛ у больных ХГС выявлена обратная корреляция ИГА Кпо(1е11 и показателя ФЛ (табл. 1). В тоже время, не было отмечено никаких корреляций между показателем сывороточных ФЛ и активностью АлАТ.
При ХГВ была установлена средняя степень отрицательной корреляции между индексом КпоёеН и уровнем ФЛ (табл. 1). Также при ХГВ не отмечалось никаких корреляций между показателем ФЛ и активностью АлАТ.
Таблица 1
Корреляционная зависимость между сывороточными ФЛ и ИГА Кпос1е11
Группы пациентов ИГА Кпос1е11/ФЛ
ХГС, п=37 Я= -0,38, р=0,02
ХГВ, п=19 Я= -0,5, р=0,03
Примечание: Я - коэффициент корреляции по Спирман
Пациенты с низкой биохимической активностью ХВГ создают обычно впечатление благополучия, иногда мнимого. Известно, что при низкой активности гепатита заболевание, тем не менее, может прогрессировать до стадии цирроза. Мы выделили группы больных хроническим гепатитом, которые имели уровень АлАТ до 1,5 норм и изучили корреляционную зависимость между ФЛ и ИГА в этой группе пациентов. У больных с активностью АлАТ <1,5 норм значительно возросла корреляционная связь между уровнем ФЛ и выраженностью гистологических изменений в печени как при гепатите В, так и при гепатите С. Именно в этой группе стандартный биохимический маркер активности - АлАТ не зависел от ИГА Кпос1е11. Не было выявлено и связи между уровнем АлАТ и ФЛ (табл. 2).
Таблица 2
Корреляционная зависимость между ФЛ и ИГА Кпос1е11 у больных с
уровнем АлАТ <1,5 норм
Группы пациентов ИГА Кпос1е11/ФЛ ИГА КпоёеИ/АлАТ ФЛ/АлАТ
ХГС, Я= -0,604, Я=-0,149, 11= 0,003,
п=18 р=0,009 р=0,552 р=0,987
ХГВ, Я=-0,621, Я= -0,048, Ы= 0,101,
п=12 р=0,032 р=0,869 р=0,733
Примечание: Я - коэффициент корреляции по Спирман
При оценке уровня ФЛ крови после курса комбинированной ПВТ у пациентов с ХГС наблюдалось статистически значимое повышение содержания ФЛ сыворотки крови по сравнению с показателями до лечения (табл. 3). Вероятно, повышение концентрации ФЛ крови после курса комбинированной ПВТ можно объяснить уменьшением активности воспаления и интенсивности разрушения мембран клеток печени. В тоже время, следует отметить, что на фоне курса ПВТ не
наблюдалось нормализации изучаемого показателя - повышение плазменного содержания сывороточных ФЛ не достигало уровня здоровых Лиц.
Таблица 3
Сывороточные ФЛ (ммоль/л) у пациентов с ХГС в динамике
комбинированной ПВТ
ФЛ до лечения ФЛ после лечения
М+а 2,35+0,58 2,65±0,57
Достоверность (р) (критерий Стьюдента - парный) р=0,004
Повышение уровня сывороточных ФЛ наблюдалось, как и при положительном ответе на комбинированную ПВТ, так и в случае терапевтической неудачи.
Не было выявлено никаких статистически значимых различий в концентрации сывороточных ФЛ между группами пациентов получавших терапию пегилированными интерферонами и лечившихся препаратами короткодействующих ИФН-а. Кроме того, уровень ФЛ крови на момент окончания комбинированной ПВТ не различался в зависимости от генотипа НСУ.
При изучении активности процессов ПОЛ по показателю МДА у больных ХГС определялось повышение уровня МДА по сравнению с показателями у здоровых лиц. В группе пациентов с ХГВ содержание МДА также превышало значения в группе контроля. У больных ЦП концентрация МДА в крови была выше уровня в группе здоровых (рис. 2).
Не наблюдалось никаких различий уровня МДА в зависимости от этиологии вирусного гепатита. Кроме того, необходимо отметить, что показатель МДА также не отличался в группах больных с ХВГ и ЦП. Вероятно отсутствие разницы в содержании МДА сыворотки крови у пациентов в стадии хронического гепатита и в стадии ЦП связано с тем, что в исследование были включены только лица с ЦП класса А по СЫМ-Ри{*Ь. Не было выявлено никаких различий в зависимости от половой принадлежности обследованных пациентов. Также уровень МДА крови, как одного из показателей интенсивности процессов ПОЛ, не различался в разных возрастных группах наблюдаемых больных.
° Median VA 25%-75% I Min-Max
1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2
Достоверность (p) по сравнению с контролем (критерий Крускала-Уоллиса)
Рис. 2. Уровень МДА(нмоль/мл) сыворотки крови больных хроническим вирусным гепатитом и ЦП.
При ХГС концентрация МДА не различалась в зависимости от генотипа вируса. В группе больных ХГВ показатель МДА не различался в зависимости от наличия HBeAg.
При оценке выраженности морфологических изменений в печени у больных ХГС определялась прямая зависимость между ИГА Knodell и уровнем МДА сыворотки крови. Не наблюдалось никакой зависимости между уровнем МДА и АлАТ (табл. 4).
У больных ХГВ была выявлена средней степени прямая корреляция между показателем МДА и ИГА Knodell. В тоже время, не было выявлено никакой корреляции между уровнем АлАТ и МДА (табл. 4).
Таблица 4
Зависимость МДА от гистологических и биохимических
показателей активности
Группы пациентов ИГА Knodell/МДА МДА/АлАТ
ХГС, п=37 R= 0,43, р=0,007 R= 0,15, р>0,05
ХГВ, п=19 R= 0,47 р=0,04 R= 0,059, р>0,05
Примечание: R - коэффициент корреляции по Спирман
Была изучена зависимость между концентрацией МДА и уровнем сывороточных ФЛ. Оказалось, что эти обсуждаемые параметры в группах больных с ХГС и ХГВ находятся в обратной зависимости (Ы= - 0,34, р=0,03 при ХГС, а при ХГВ Я= - 0,66, р=0,002). Эти результаты демонстрируют, что при активации ПОЛ запасы ФЛ (насыщенность крови) истощаются.
Была изучена зависимость ПОЛ от ИГА КпоёеИ у больных ХГС с низкой биохимической активностью - АлАТ < 1,5 норм. Как видно на таблице 5 у больных с активностью АлАТ <1,5 норм значительно возросла корреляционная связь между уровнем МДА и выраженностью гистологических изменений в печени как при ХГС, так и при ХГВ. При этом стандартный биохимический маркер активности -АлАТ не зависел от ИГА Кпос1еП.' Не было выявлено и связи между уровнем АлАТ и МДА (табл. 5).
Таблица 5
Корреляционная зависимость между МДА и ИГА Кпос1е11 у больных с
уровнем АлАТ < 1,5 но рм
Группы пациентов ИГА Кпос1е11/МДА МДА/АлАТ
ХГС, п=18 Я= 0,52, р=0,028 Я=- 0,162, р=0,514
ХГВ, п=12 Я= 0,594, р=0,04 Л= 0,019, р=0,939
Примечание: Я - коэффициент корреляции по Спирман
В динамике комбинированной ПВТ в группе больных ХГС у всех наблюдалось снижение сывороточной концентрации МДА после курса терапии по сравнению с показателями до лечения (табл. 6).
Таблица 6
МДА (нмоль/мл) у пациентов с ХГС в динамике _комбинированной ПВТ _
МДА до лечения МДА после лечения
Ме (01-03) 1,51 (1,17-1,85) 1,33 (1,12- 1,67)
Достоверность (р) (критерий Вилкоксона -парный) р=0,002
По-видимому, снижение уровня МДА крови в динамике курса комбинированной ПВТ отражает уменьшение интенсивности свободно-радикального окисления и, следовательно, снижение активности
патологического процесса в печени. В тоже время не наблюдалось полной нормализации показателя МДА сыворотки крови, который сохранялся на более высоком уровне, чем в группе здоровых добровольцев. Возможно, сохраняющаяся на более высоком уровне, чем в норме интенсивность процессов ПОЛ после курса ПВТ связана с недостаточным восстановлением ткани печени после лечения и сохраняющейся остаточной умеренной активностью воспаления.
Не было выявлено статистически значимых различий в уровне МДА сыворотки крови в зависимости от эффективности комбинированной ПВТ. Не выявлено никаких различий в интенсивности процессов ПОЛ между группами пациентов получавших терапию пегилиро-ванными интерферонами и принимающих препараты короткодействующих ИФН-а. Концентрация МДА в динамике ПВТ не различалась в зависимости от генотипа ПСУ.
При изучении показателей антиоксидантной системы у пациентов с ХГС уровень ОАС сыворотки крови превышал показатели группы контроля. Аналогичные данные были получены и у больных ХГВ (рис. 3).
ЦП
ХГВ
ХГС
Контроль
р=0,02
р=0,0001
р=0,00|)2
ш
V/,
о МесИап ЕЭ 25%-75% "Т" Мт-Мах
0.2 0.4 0.6 0 8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3 0 3.2
Достоверность (р) по сравнению с контролем (критерий Крускала-Уоллиса) Рис. 5. Уровень ОАС (лтоль/л) сыворотки крови больных хроническим вирусным гепатитом и ЦП.
Повышенная интенсивность ОАС сыворотки крови, вероятно, обусловлена дисбалансом системы антиоксидантной защиты. Увеличение ОАС сыворотки крови, как одного из защитных механизмов, наблюдается, видимо, компенсаторно, вследствие активизации процессов ПОЛ, приводящих к нарушению целостности клеточных мембран печени, в результате повреждающего действия гепатотропных вирусов. В тоже время, в группе больных с ЦП наблюдалось снижение уровня ОАС крови в сравнении с показателями контроля (рис. 3). Низкий уровень ОАС крови в стадии ЦП, возможно, обусловлен истощением всех компонентов антиоксидантной системы на фоне длительного воспалительного процесса.
Не наблюдалось никаких статистически значимых различий показателя ОАС сыворотки крови в группах пациентов с ХГС и ХГВ. При оценке состояния антиоксидантной системы у мужчин и женщин не было выявлено никаких статистически значимых различий в уровне ОАС. Установлено, что показатель ОАС сыворотки крови пациентов с хроническими вирусными заболеваниями печени не различался в зависимости от возраста.
В группе с ХГС показатель ОАС сыворотки крови не различался в зависимости от генотипа вируса. Ори определении активности ОАС сыворотки крови у больных ХГВ не было выявлено статистически значимых различий в зависимости от штамма вируса НВУ.
При оценке зависимости активности воспалительного процесса в печени, отраженной в значении ИГА Кпоёе11, от состояния антиоксидантной системы в группе больных ХГС была выявлена прямая средней силы корреляция между индексом КпойеП и уровнем ОАС. Не определялось никакой корреляционной связи между уровнем АлАТ и показателем ОАС сыворотки крови (табл. 7).
При ХГВ также была выявлена прямая средней силы корреляция ИГА Кпос1е11 и уровня ОАС сыворотки крови. Не наблюдалось никакой зависимости показателя ОАС крови от активности АлАТ (табл.7).
Таблица 7
Зависимость ОАС сыворотки крови от гистологических и биохимических показателей активности
Группы пациентов ИГА Кпос1е11/ОАС ОАС/АлАТ
ХГС, п=37 Я= 0,5, р=0,0014 11= 0,07, р>0,05
ХГВ, п=19 Л= 0,52, р=0,02 11= 0,19, р>0,05
Примечание: Я - коэффициент корреляции по Спирман
Далее мы провели корреляционный анализ изучаемых зависимостей отдельно в группе больных с низкой биохимической активностью АлАТ <1,5 норм. Выяснилось, что сохранялась прямая корреляционная связь между параметрами ИГА КпоёеН и ОАС, но терялась зависимость ИГА и АлАТ. (табл. 8).
Таблица 8
Корреляционная зависимость между ОАС и ИГА КпоёеИ у больных с
уровнем АлАТ <1,5 норм
Группы пациентов ИГА Кпос1е11/ОАС ОАС/АлАТ
ХГС, п=18 Я= 0,48, р=0,042 11=- 0,124, р=0,615
ХГВ, п=12 Я= 0,59, р=0,043 11= 0,255, р=0,404
Примечание: Я - коэффициент корреляции по Спирман
Мы сочли целесообразным изучение зависимости между показателями сопряженных процессов - ПОЛ и антиоксидантной защитой. Была выявлена средней силы корреляция между ОАС и МДА (11=0,36; р=0,02,) при ХГС. При ХГВ выявлена прямая средней силы корреляция активности ОАС сыворотки крови и МДА (11=0,54; р=0,016). Полученные данные подтверждают предположение о сопряженности и зависимости этих биологических процессов.
Изучение состояния ОАС сыворотки крови в динамике ПВТ при ХГС у всех пациентов выявило снижение уровня ОАС (табл. 9). Причем на момент окончания комбинированной ПВТ показатель ОАС был ниже значений в группе контроля. Необходимо отметить, что у 10 пациентов уровень ОАС сыворотки крови был резко снижен (менее 1 ммоль/л), при показателе в группе контроля 1,63 (1,53-1,74) ммоль\л. Вероятно, полученные изменения ОАС обусловлены истощением всех компонентов системы антиоксидантной защиты сыворотки крови на фоне проводимого лечения.
Таблица 9
ОАС (ммоль/л) у пациентов с ХГС в динамике _комбинированной ПВТ_
ОАС до лечения ОАС после лечения
Ме (01-03) 2,026(1,71-2,25) 1,23 (0,72-1,82)
Достоверность (р) (критерий Вилкоксона - парный) р=0,0001
Не было выявлено различий в показателе ОАС в зависимости от эффективности комбинированной ПВТ, уровень ОАС был снижен как при положительном ответе, так и в случае терапевтической неудачи. Не наблюдалось значимых различий в уровне ОАС сыворотки крови в зависимости от генотипа НСУ. Уровень ОАС сыворотки крови не различался в динамике комбинированной ПВТ как у пациентов получавших лечение пегилированным интерфероном, так и в группе больных принимавших препараты короткодействующего ИФН-а.
ВЫВОДЫ:
1. При ХВГ насыщенность сыворотки крови общими ФЛ снижена, а содержание МДА и активность ОАС крови повышено.
2. При ЦП вирусной этиологии понижен уровень ФЛ, увеличено содержание МДА и уменьшена активность ОАС сыворотки крови.
3. У больных хроническими вирусными гепатитами В и С установлены обратная взаимосвязь между показателем ИГА КпоёеИ и уровнем сывороточных ФЛ, прямые корреляционные связи между ИГА Кпос1е11 и концентрацией в крови МДА, а также между показателем ИГА КпоёеИ и ОАС сыворотки крови, что позволяет использовать показатели сывороточных ФЛ, МДА и ОАС в качестве дополнительных неинвазивных маркеров активности при ХВГ.
4. В группе больных ХВГ с уровнем АлАТ ниже 1,5 норм отрицательная корреляционная связь между ИГА Кпос1е11 и сывороточными ФЛ, а также положительные связи между показателями МДА и ИГА КпоёеН, между ИГА Кпоёе11 и ОАС сыворотки крови наиболее выражены.
5. У больных ХВГ при активности АлАТ ниже 1,5 норм повышенные показатели МДА, ОАС и снижение сывороточных ФЛ могут служить дополнительными критериями при определении показаний к ПВТ.
6. В динамике ПВТ параллельно с элиминацией вируса или уменьшением вирусной нагрузки наблюдается повышение насыщенности сыворотки крови ФЛ, снижение МДА и значительное падение уровня ОАС. Отсутствие нормализации уровня сывороточных ФЛ на момент окончания курса ПВТ создает теоретические предпосылки для использования препаратов эссенциальных фосфолипидов в качестве адъювантной терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
Пациентам с хроническими гепатитами В и С, особенно при уровне АлАТ менее 1,5 норм, до назначения терапии следует определять уровень сывороточных фосфолипидов, малонового диальдегида и общей антиоксидантной способности сыворотки крови в качестве дополнительных неинвазивных показателей активности воспаления.
Признаками наличия активности воспалительного процесса следует считать:
• снижение концентрации общих фосфолипидов в сыворотке крови;
• повышение уровня малонойого диальдегида сыворотки крови;
• повышение активности общей антиоксидантной способности сыворотки крови.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Гейвандова, Н.И. Сывороточные фосфолипиды, показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты как дополнительные неинвазивные маркеры активности хронического вирусного гепатита С / Н.И. Гейвандова, A.B. Ягода, Д.А. Гудзовская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - Т. XVII, № 6.-С. 38-42.
2. Гейвандова, Н.И. Сывороточные фосфолипиды у больных хроническими заболеваниями печени / Н.И. Гейвандова, A.B. Ягода, Д.А. Гудзовская // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - С. 32.
3. Гейвандова, Н.И. Состояние общей антиоксидантной способности сыворотки крови у больных с хроническими заболеваниями печени / Н.И. Гейвандова, A.B. Ягода, Д.А. Гудзовская // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. Приложение № 30 Материалы Тринадцатой Росс. Гастроэнтерологической недели. - 2007. - Т. XVII, №5.-С. 75.
4. Гейвандова, Н.И. Неинвазивные маркеры активности при хроническом вирусном гепатите С / Н.И. Гейвандова, A.B. Ягода, Д.А. Гудзовская // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. Приложение № 31 Материалы Тринадцатой Росс. Конференции «Ге-патология сегодня». - 2008. - Т. XVIII, №1. - С. 24.
5. Гейвандова, Н.И. Перекисное окисление липидов и антиок-сидантная система хроническом вирусном гепатите С / Н.И. Гейван-
дова, A.B. Ягода, Д.А. Гудзовская // Росс. журн. гастроэнтерол., гепа-тол. и колопроктол. Приложение № 32 Материалы Четырнадцатой Росс. Гастроэнтерологической недели. - 2008. -Т. XVIII, №5. - С. 82.
6. Гудзовская, Д.А. Сывороточные фосфолипиды у больных хроническими заболеваниями печени / Д.А. Гудзовская // Четырнадцатая итоговая науч. конф. молодых ученых и студентов: сб. науч. работ. - Ставрополь. - 2006. - С. 339.
7. Гудзовская, Д.А. Возможности неинвазивной диагностики уровня активности при хроническом вирусном гепатите С // Д.А. Гудзовская //Шестнадцатая итоговая науч. конф. молодых ученых и студентов: сб. науч. работ. - Ставрополь. - 2008. - С. 279-280.
8. Гудзовская, Д.А. Сывороточные фосфолипиды как показатели воспаления при хроническом вирусном гепатите В // Д.А. Гудзовская // Шестнадцатая итоговая науч. конф. молодых ученых и студентов: сб. науч. работ. - Ставрополь. - 2008. - С. 280-281.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
DNA - дезоксирибонуклеиновая кислота
HBV - вирус гепатита В
HCV -вирус гепатита С
IgM - иммуноглобулин М
IgG - иммуноглобулин G
RNA - рибонуклеиновая кислота
TNF-a - фактор некроза опухоли - а
АлАТ - аланиновая аминотрансфераза
АсАТ - аспарагиновая аминотрансфераза
АС - антиоксидантная система
ГТТ - гамма-глутамилтранспептидаза
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
РНК - рибонуклеиновая кислота
ИГА - индекс гистологической активности
ИЛ - интерлейкин
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФН-a - интерферон- а
КВО - конечный вирусологический ответ
МДА - малоновый диальдегид
ОАС - общая антиоксидантная способность
ПВТ - противовирусная терапия
ПегИФН-a - пегилированный интерферон- а
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РВО - ранний вирусологический ответ
СРО - свободно-радикальное окисление
УВО - устойчивый вирусологический ответ
ФЛ - фосфолипиды
ХВГ - хронический вирусный гепатит
ХГВ - хронический вирусный гепатит В
ХГС - хронический вирусный гепатит С
ЦП - цирроз печени
ЩФ - щелочная фосфатаза
ГУДЗОВСКАЯ Дарья Александровна
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
JIP № 020326 От 20 января 1997 г.
Сдано в набор 11.08.10. Подписано в печать 11.08.10. Формат 60x84 Vie. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2021. Тираж 100 экз.
Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.
Оглавление диссертации Гудзовская, Дарья Александровна :: 2010 :: Ставрополь
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I.
ИНВАЗИВНЫЕ И НЕИНВАЗИВНЫЕ МАРКЕРЫ АКТИВНОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ (обзор литературы)
1.1. Определение активности хронических вирусных гепатитов по активности сывороточных аминотрансфераз: возможности и ограничения стандартной методики
1.1.1. Значение активности сывороточных аминотрансфераз у больных с ХГС как прогностического критерия
1.1.2. Диагностические критерии «нормы» сывороточной активности АлАТ при хронических вирусных гепатитах
1.1.3. Естественное течение хронических вирусных гепатитов у больных с «нормальным» уровнем АлАТ
1.1.4. Целесообразность противовирусной терапии у больных вирусным гепатитом с «нормальным» уровнем аминотрансфераз
1.2. Перекисное окисление липидов как механизм повреждающего действия вирусов
1.3. Фосфолипиды как морфологический субстрат повреждающего действия гепатотропных вирусов
1.4. Система антиоксидантной защиты при хронических вирусных гепатитах
1.4.1. Роль антиоксидантной системы в организме человека, ее основные компоненты
1.4.2. Антиоксидантной система при хронических вирусных гепатитах
ГЛАВА 2.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
ГЛАВА 3.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Клиническое исследование
3.2. Определение показателей общей антиоксидантной способности сыворотки крови
3.3. Определение содержания малонового диальдегида в сыворотке крови
3.4. Определение показателей фосфолипидов периферической крови
3.5. Морфологическое исследование печени
3.6. Статистическая обработка материала
ГЛАВА 4.
ПОКАЗАТЕЛИ СЫВОРОТОЧНЫХ ФОСФОЛИПИДОВ, ПОЛ И СИСТЕМЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
4.1. Сывороточные фосфолипиды при хронических вирусных заболеваниях печени
4.1.1. Уровень сывороточных фосфолипидов при хронических вирусных гепатитах
4.1.2. Зависимость уровня сывороточных фосфолипидов и гистологических изменений в печени при хронических вирусных гепатитах
4.1.3. Изменение содержания сывороточных фосфолипидов при хроническом вирусном гепатите С в динамике противовирусной терапии
4.2 Процессы ПОЛ при хронических вирусных гепатитах
4.2.1. Уровень ПОЛ при хронических вирусных гепатитах
4.2.2. Зависимость интенсивности процессов ПОЛ и гистологических изменений в печени при хронических вирусных гепатитах
4.2.3. Изменение интенсивности процессов ПОЛ при хроническом вирусном гепатите С в динамике противовирусной терапии
4.3 Общая антиоксидантная способность сыворотки крови при хронических вирусных гепатитах
4.3.1. Изменения общей антиоксидантной способности сыворотки крови при хронических вирусных гепатитах
4.3.2. Зависимость показателя ОАС сыворотки крови и гистологических изменений в печени при хроническом вирусном гепатите
4.3.3. Изменение уровня ОАС сыворотки крови при хроническом вирусном гепатите С в динамике комбинированной противовирусной терапии
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Гудзовская, Дарья Александровна, автореферат
Актуальность проблемы
Хронические вирусные заболевания печени являются актуальной проблемой современной медицины. Вирусы гепатитов В и С являются одной из основных причин хронического гепатита, цирроза, терминальной стадии заболевания печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В последнее время отмечается неуклонный рост заболеваемости вирусными гепатитами, увеличением доли хронических форм. По данным статистики в мире зарегистрировано более чем 350 миллионов человек, инфицированных HBV, при этом ежегодно умирает более 1 миллиона человек от хронических заболеваний печени, включая ЦП и гепатоцеллюлярную карциному, обусловленных вирусным гепатитом В [204]. Установлено, что маркеры хронической HCV инфекции определяются у 27% больных ЦП и 25% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой во всем мире [40, 136].
Хронические вирусные гепатиты в России представляет серьезную как медицинскую, так и социальную проблему. К настоящему моменту в России проживает около 5 млн. носителей HBV и не менее 2 млн. HCV-инфицированных. За последнее десятилетие показатель заболеваемости ХВГ увеличился на 20%. При этом отмечено явное преобладание больных среди них лиц молодого возраста [2, 32].
Таким образом актуальность проблемы ХВГ в настоящее время не вызывает сомнений. Это связано с широким распространением среди лиц трудоспособного возраста, нередко бессимптомным течением, приводящим, тем не менее, к тяжелым исходам - ЦП и гепатоцеллюлярной карциноме. Противовирусная терапия кардинально изменила возможности лечения больных ХВГ, однако успех ее возможен не во всех случаях, а побочные эффекты достаточно серьезны. Поэтому показания к назначению ПВТ, а также оценка ее эффективности является важной клинической задачей.
Основными неинвазивными критериями для определения показаний к назначению ПВТ является подъем показателей сывороточной АлАТ. В тоже время, известно, что прогностическое значение АлАТ не всегда достоверно. Примерно у 30% больных ХГС наблюдается нормальная сывороточная активность АлАТ, при этом у части из них определяются значительные гистологические изменения в печени. В большинстве случаев эти изменения легко выражены, однако у части больных с нормальными значениями АлАТ морфологически определяются признаки тяжелого гепатита и ЦП. У пациентов с хронической HCV инфекцией при нормальных показателях АлАТ также возможен риск прогрессирования хронического гепатита и развития осложнений. Применение комбинированной противовирусной терапии обеспечивает возможность безопасного и эффективного лечения больных ХГС с нормальной активностью АлАТ и предотвращения прогрессирования заболевания [22, 42, 166, 167, 169, 171].
С учетом вышеприведенных позиций, изучение дополнительных неинвазивных показателей активности воспаления при хронических вирусных заболеваниях печени имеет несомненное научно-практическое значение. Такое исследование позволит изучить некоторые дополнительные показатели активности воспаления при ХВГ, а также определить возможность использования полученных данных для мониторинга заболевания, в комплексной оценке показаний к назначению противовирусной терапии.
Цель исследования
Изучить возможность использования показателей сывороточных фосфолипидов, малонового диальдегида и общей антиоксидантной способности как неинвазивных маркеров активности воспаления при хронических вирусных заболеваниях печени.
Задачи исследования
1. Изучить содержание сывороточных фосфолипидов при хронических вирусных заболеваниях печени.
2. Определить содержание малонового диальдегида как показателя процессов перекисного окисления липидов в крови больных с хроническими вирусными заболеваниями печени.
3. Изучить состояние общей антиоксидантной способности сыворотки крови у больных с хроническими вирусными заболеваниями печени.
4. Провести анализ зависимости изучаемых показателей от степени гистологической активности.
5. Определить изменение показателей сывороточных фосфолипидов, малонового диальдегида и общей антиоксидантной способности в динамике комбинированной противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С.
6. На основании полученных данных определить дополнительные неинвазивные критерии активности патологического процесса и определить дополнительные показания к назначению противовирусной терапии.
Научная новизна работы
Впервые на большом клиническом материале проведено изучение показателей сывороточных ФЛ, активности процессов ПОЛ (по уровню МДА) и ОАС как дополнительных неинвазивных критериев активности воспаления при хронических вирусных заболеваниях печени. Установлено снижение концентрации сывороточных ФЛ при ХВГ и ЦП вирусной этиологии, отражающее повреждение мембран клеток печени. Впервые показана зависимость уровня ФЛ крови при ХВГ от ИГА Kjiodell. На основании полученных результатов предложено использование показателя ФЛ сыворотки крови как дополнительного неинвазивного критерия активности воспаления при ХВГ. Выявлено повышение уровня МДА и ОАС сыворотки крови при ХВГ. Кроме того определялось повышение концентрации МДА у больных в стадии ЦП. Установлено снижение показателя ОАС при ЦП вирусной этиологии, что отражает истощение системы антиоксидантной защиты сыворотки крови в стадии ЦП. Получены данные о зависимости показателей МДА и ОАС сыворотки крови от ИГА Knodell при ХВГ. На основании определенной взаимосвязи уровня МДА и ОАС крови и гистологических изменений в печени впервые предложено использование данных показателей как дополнительных неинвазивных маркеров активности воспаления при мониторинге больных ХВГ. Получены данные о снижении уровня МДА, уменьшении активности ОАС и повышении концентрации ФЛ при ХГС в динамике комбинированной ПВТ.
Практическая значимость работы
Установленные факты зависимости показателей сывороточных ФЛ, МДА и ОАС сыворотки крови при ХВГ и ИГА могут быть использованы как дополнительные неинвазивные диагностическим критерии, позволяющие оценить активность воспаления в печени и определить показания к ПВТ. Доказанный факт снижения сывороточных ФЛ и повышения МДА при ХВГ и ЦП вирусной этиологии, а также повышение ОАС при хронических гепатитах и снижение ОАС при ЦП могут применяться в качестве дополнительных критериев активности воспаления при мониторинге больных хроническими вирусными заболеваниями печени.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования используются в практике работы гастроэнтерологического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4» и города Ставрополя. Основные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях на кафедре внутренних болезней № 1 и кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- снижение содержания сывороточных ФЛ и повышение показателя МДА у больных хроническими вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии;
- обратная зависимость показателей сывороточных ФЛ и индекса гистологической активности Knodell и прямая зависимость между МДА и индексом гистологической активности Knodell при хронических вирусных гепатитах;
- повышение уровня ОАС сыворотки крови при хронических вирусных гепатитах и снижение этого показателя в случаях ЦП, прямая зависимость показателя ОАС и индекса гистологической активности Knodell при хронических вирусных гепатитах;
- повышение уровня сывороточных ФЛ, снижение показателя МДА и ОАС в динамике противовирусной терапии;
- возможность использования показателей сывороточных ФЛ, МДА и ОАС как дополнительных неинвазивных маркеров активности воспалительного процесса в печени при хронических вирусных гепатитах.
Публикации и апробация работы
Материалы исследования изложены в 8 печатных работах, в том числе 1 опубликованной в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ: «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии»; доложены на XIII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва,
2008); XIII, XIV Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2008); XIV, XVI итоговых межрегиональных научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2006, 2008).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезней №1 и кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение дополнительных показателей активности воспаления при хронических вирусных заболеваниях печени"
ВЫВОДЫ
1. При ХВГ насыщенность сыворотки крови общими ФЛ снижена, а содержание МДА и активность ОАС крови повышено.
2. При ЦП вирусной этиологии понижен уровень ФЛ, увеличено содержание МДА и уменьшена активность ОАС сыворотки крови.
3. У больных хроническими вирусными гепатитами В и С установлены обратная взаимосвязь между показателем ИГА Knodell и уровнем сывороточных ФЛ, прямые корреляционные связи между ИГА Knodell и концентрацией в крови МДА, а также между показателем ИГА Knodell и ОАС сыворотки крови, что позволяет использовать показатели сывороточных ФЛ, МДА и ОАС в качестве дополнительных неинвазивных маркеров активности при ХВГ.
4. В группе больных ХВГ с уровнем АлАТ ниже 1,5 норм отрицательная корреляционная связь между ИГА Knodell и сывороточными ФЛ, а также положительные связи между показателями МДА и ИГА Knodell, между ИГА Knodell и ОАС сыворотки крови наиболее выражены.
5. У больных ХВГ при активности АлАТ ниже 1,5 норм повышенные показатели МДА, ОАС и снижение сывороточных ФЛ могут служить дополнительными критериями при определении показаний к ПВТ.
6. В динамике ПВТ параллельно с элиминацией вируса или уменьшением вирусной нагрузки наблюдается повышение насыщенности сыворотки крови ФЛ, снижение МДА и значительное падение уровня ОАС. Отсутствие нормализации уровня сывороточных ФЛ на момент окончания курса ПВТ создает теоретические предпосылки для использования препаратов эссенциальных фосфолипидов в качестве адъювантной терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Пациентам с хроническими гепатитами В и С, особенно при уровне АлАТ менее 1,5 норм, до назначения терапии следует определять уровень сывороточных фосфолипидов, малонового диальдегида и общей антиоксидантной способности сыворотки крови в качестве дополнительных неинвазивных показателей активности воспаления.
Признаками наличия активности воспалительного процесса следует считать:
• снижение концентрации общих фосфолипидов в сыворотке крови;
• повышение уровня малонового диальдегида сыворотки крови;
• повышение активности общей антиоксидантной способности сыворотки крови.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Гудзовская, Дарья Александровна
1. Антонов, В. Ф Липидные мембраны при фазовых переходах / В. Ф. Антонов, Е. Н. Смирнова, Е. В. Шевченко. - М., 1994. - с. 67 - 82.
2. Базарный, В.В. Значение биохимических тестов в диагностике хронического вирусного гепатита С/ В.В. Базарный, Н.Б. Крохина, Е.Н. Бессонова/ЛСлиническая лабораторная диагностика 2006. -№12. - С. 14-16.
3. Блюм, X. Е. Гепатит С: современные проблемы//Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2005. - Т. 15. - №1. - С. 20-25.
4. Белобородова, Л. И. Оценка процессов перекисного окисления липидов больных хроническим вирусным гепатитом С / Л. И. Белобородова, И. В. Савченко, А. В. Нагайцев // Материалы 9 Российской недели по гастроэнтерологии. 2003. - № 305. - С. 82 - 82.
5. Бобырев, В. Н. Специфичность систем антиоксидантной защиты органов и тканей, основа дифференцированной фармакотерапии антиоксидантами / В. Н. Бобырев, В. Ф. Почернява, С. Г. Стародубцев // Эксперим. и клин, фармакология. 1994. - № 57 (1). - С. 47 - 54.
6. Буеверов, А.О. Клинические аспекты изучения апоптоза . при хронических вирусных гепатитах /А.О. Буеверов, А.Е. Грязин// Рос. журнал гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2006. - №6.- С. 4-10.
7. Бурлакова, Е.Б.Перекисное окисление липидов мембран и природные антиоксиданты /Е.Б. Бурлакова, Н.Г. Храпова//Успехи химии. 1998. - Т. 52.-№ 9. - С. 540-558.
8. Воронкова, Н.В. Возможности интерферонотерапии при хроническом гепатите С с нормальным уровнем трансаминаз/ Н.В. Воронкова, Н.П. Блохина, Е.И. Кемми//Терапевт. Арх. 2002. - Т. 74. - № 11. - С. 12-15.
9. Владимиров, Ю. А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю. А. Владимиров // Вестн. РАМН. 1998. - № 7. - С. 43 - 51.
10. Владимиров, Ю.А. Биологические мембраны и незапрограммированная смерть клетки / Ю. А. Владимиров // Соросовский образоват. журн. 2000. -№ 9 (6). - С. - 36-57.
11. Галимова, С.Ф. Современные подходы к лечению больных хроническим гепатитом В / С.Ф. Галимова, М.В. Маевская, В.Т. Ивашкин// Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2009. Т. 19. - №3. - С. 13-20.
12. Гейвандова, Н.И. Хронические гепатиты (диагностика, лечение, профилактика) / Н.И. Гейвандова, А.В. Ягода. Ставрополь, СГМА. - 2004. -64с.
13. Дмитриева, Е.В. Роль апоптоза в патогенезе хронических вирусных гепатитов В и С // Е.В. Дмитриева, Е.Ю. Москалева, Е.С. Северин // Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. - №5. - С. 7-12.
14. Ершова, О.Н. Эпидемиология HCV инфекции /О.Н. Ершова, И.В. Шахгильдян // Гепатологический форум. 2006. - №1. - С. 6-9.
15. Жаров, С. Н. Гепатит С: диагностика и лечение больных/С.Н. Жаров, Т.Я. Чернобровкина, В.И. Лучнев//Рос. медицинский журнал. 2007. - №4. -С. 7-9.
16. Ивашкин, В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей/ Руководство для врачей. 2-е изд. — М. - 2005. - 536с.
17. Ивашкин, В.Т. Основные рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени (2007) по ведению больных хроническим гепатитом В/ В.Т. Ивашкин, С.Ф. Галимова, М.В. Маевская //Клин, перспективы гастроентерол., гепатол. 2007. -№4. - С. 3-9.
18. Карпов, С.П. Клиническая характеристика и особенности течения хронического гепатита С с низкой степенью активности / С.П. Карпов, П.Е. Крель//Клин. медицина 2005. - №1. - С. 14-19.
19. Катикова, О. Ю. Особенности клинических проявлений и лечение заболеваний печени в пожилом возрасте / О. Ю. Катикова // Лечащий врач. -2008. № 2. - С. 33.
20. Клебанов, Г. И. Антиоксидантная активность сыворотки крови / Г. И. Клебанов, Ю. О.Теселкин , И. В. Бабенкова // Вестн. РАМН. 1999. - № 2. -С. 15-22.
21. Маевская М.В. Исходно нормальная активность аланинаминотрансферазы крови — информативный показатель в диагностике и лечении гепатита С?/ М.В. Маевская// Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2005. — N2. — С. 21—25.
22. Макаров, В. К. Фосфолипиды сыворотки крови дифференциальной диагностике хронического вирусного гепатита В и цирротической стадии заболевания / В. К. Макаров // Клин. лаб. диагностика. 2003. - № 2. - С. 41 -42.
23. Макаров, В. К. Фосфолипидный спектр сыворотки крови в диагностике различных стадий вирусно алкогольного поражения печени / В. К. Макаров // Биомедицинская химия. - 2004. - Т. 50, № 5. - С. 498 - 501.
24. Мансурова, Ф. X. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита у больных хроническим поражением печени HCV вирусной этиологии / Ф. X. Мансурова, X. Ш. Мутихова, С. О. Олимова // Пробл. гастроэнтерологии. 2004. - № 1-2. - С. 26 - 28.
25. Мушкамбаров, Н. Н. Молекулярная биология / Н. Н. Мушкамбаров, С. JL Кузнецов. М., 2003. - 2294 с.
26. Подымова, С.Д. Вирусные гепатиты у пожилых пациентов. Особенности эпидемиологии, клинической картины, профилактики и лечения //С.Д. Подымова, А.Г. Азов // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы: информ. Бюл.-2001. -№1(11).-С. 3-12.
27. Северов, М.В. Современные методы диагностики хронических заболеваний печени /М.В. Северов, Ю.Р. Камалов, Д.Т. Абдурахманов // Медицина. Качество жизни. 2007. - №2 (19). С. 73-78.
28. Стальная, И.Д. Метод определения малонового диальдегида / И.Д. Стальная, Т.Г. Гаришвили//Современные методы в биохимии М. - 1977.-С. 66—68.
29. Сюткин, В. Н. Стратегия лечения больных хроническим гепатитом С на современном этапе/ В.Н. Сюткин//Клиническая фармакология и терапия. -2008.-Т. 17.-№2.-С. 16-18.
30. Шахгильдян, И. В. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации / И. В. Шахгильдян, А.А. Ясинский, М. И. Михайлов / Мир вирусных гепатитов. 2008. - 5.- С. 11-16.
31. Ягода, А.В. Молекулярно клеточные аспекты патогенеза, клиники и лечения хронического гепатита и цирроза печени: автореф. дис. .д-ра мед. наук/А.В. Ягода-М., 1994.-50с.
32. Ahmed, A. Chronic hepatitis С with normal aminotransferase levels / A. Ahmed, E. Keefe / J. Gastroenterol. 2004. -99. - P. 1409-1415.
33. Alberts, B. Molecular Biology of the Cell / B. Alberts, M. Raff, K. Roberts. -New York, 2002. - p. 385-388.
34. Alberti, A. Natural history of hepatitis С / A. Alberti, L. Chemello, L. Benvegnu // J. Hepatol. 1999. - Vol. 31. - P. 17 - 24.
35. Alberti, A. Prevalence of liver disease in a population of asymptomatic individuals with hepatitis С virus infection / A. Alberti, F. Novent, L. Benvegnu // Ann. Intern. Med. 2002. - Vol. 137. - P. 961 - 964.
36. Alberti, A. Natural history of initially mild chronic hepatitis С / A. Alberti, L. Benvegnu, S. Boccato // Dig. Liver Dis. 2004. - Vol. 36. - P. 646 - 654.
37. Alter, M. J. Epidemiology of hepatitis С virus infection / MJ. Alter // World J. Gastroenterol. 2007. 13 Vol. 17. - P. 2436-2441.
38. Asselah, T. Hyper variableregion lquasispecies in hepatitis С virus genotypes lb and 3 infected patients with normal and abnormal alanine aminotransferase levels / T. Asselah, M. Martinot // J. Viral. Hepatolog. 2002. - Vol. 9. - P. 29 -35.
39. Bacon, R. Treatment of patients with hepatitis С and normal serum aminotransferase levels // Hepatology. 2002. - Vol. 36. - P. 179 - 184.
40. Bandara, P. Antioxidant levels in peripheral blood, disease activity and fibrotic stage in chronic hepatitis С / P. Bandara, J. George // Liver Int. 2005. - Vol. 25, № 3. - P. 518 -526.
41. Bartos V. Histological status of the liver in relation to serum aminotransferase levels in patients with chronic hepatitis С/ V. Bartos, D. Krkoska, P. Slavik// Bratis.l Lek. Listy. 2007. - 108 Vol. 12. - P. 522-525.
42. Bhatty, S.A., Liver histology in hepatitis С virus positive patients with normal and elevated alanine amino transferase levels/S.A. Bhatty, N.A. Shaikh, S.S. Akhter// J.Pak.Med.Assoc. -2009. 59. Vol. 12. - P. 832-834.
43. Bogdanov, M. Lipids in the Assembly of Membrane Proteins and Organization of Protein Super complexes: Implications for Lipid-linked Disorders / M. Bogdanov, E. Mileykovskaya, W. Dowhan // Subcell Biochem. 2008. - Vol. 49.-P. 197-239.
44. Bolukbas, C. Increased oxidative stress associated with the severity of the liver disease in various forms of hepatitis В virus infection / C. Bolukbas, F. F. Bolukbas, M. Horoz // BMC Infect Dis. 2005. - Vol. 31, № 5. - P. 95 - 96.
45. Booth, J. C. Clinical guidelines on the management of Hepatitis С / J. C. Booth//Gut.-2001.-Vol. 49.-P. 121 122.
46. Boya, P. Antioxidant status and glutathione metabolism in peripheral blood mononuclear cells from patients with chronic hepatitis С / P. Boya // J. Hepatol. -1999. Vol. 31, № 5. - P. 808 - 814.
47. Brillanti, S. Peginterferon-based therapy for chronic hepatitis С infection in patients with normal alanine aminotransferase levels / S. Brillanti, F. Levantesi, G. Nigro // Ann. Intern. Med. 2003. -139. - P. 83 - 91.
48. Cesaratto, L. The importance of redox state in liver damage / L. Gesaratto, C. Vascotto // Ann. Hepatol. 2004. - Vol. 3, № 3. - P. 86 - 92.
49. Chaudiere, J. Intracellular antioxidants: from chemical to biochemical mechanisms / J. Chaudiere // Food. Chem. Toxicol. 1999. - Vol. 37, № 9 - 10. -P. 949 - 962.
50. Chen, C. J. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis В virus DNA level / C. J. Chen // JAMA. 2006. - Vol. 295. - P. 65 -73.
51. Choi, J. Mechanisms of liver injury. III. Oxidative stress in the pathogenesis of hepatitis С virus / J. Choi, J. H. Ou // Am. J. Physiol.Gastrointest Liver Physiol. -2006. -Vol. 290, №5. P. 847 - 851.
52. Chrobot, A. M. Antioxidant defense in children with chronic viral hepatitis В and С / A. M. Chrobot // Med. Sci .Monit. 2000. - Vol. 6, № 4. - P. 713 -718.
53. Cividini, A. Is the natural history of hepatitis С virus carriers with normal aminotransferase really benign? / A. Gividini, C. Rebucci, E. Silini // Gastroenterology. -2001. Vol. 121. - P. 1526 - 1527.
54. Clemmesen, J. O. Plasma phospholipid fatty acid pattern in severe liver disease / J. O. Clemmesen // J. Hepatology. 2000. - Vol. 32, №3. - p. 481 - 487.
55. Cohen Simonsen, A. Activation of Phospholipase A (2) by ternary model membranes / A. Cohen - Simonsen // Biophys J. - 2008. - Vol. 30. - P. 156 - 158.
56. Conry Cantilena, C. Routes of infection, viremia, and liver disease in blood donors found to have hepatitis С virus infection / C. Conry - Cantilena, M. VanRaden, J. Gibble // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 1691 - 1696.
57. Corey, K.E. Hepatitis С virus infection and its clearance alter circulating lipids: implications for long-term follow-up /К.Е. Corey, E. Kane, C. Munroe // Hepatology. 2009. - 50 Vol. 4. - P. 1030-1037.
58. Demirdag, K. Levels of plasma malondialdehyde and erythrocyte antioxidant enzyme activities in patients with chronic hepatitis В / К. Demirdag, S. Yilmaz, A. Ozdarendeli // Hepatogastroenterology. 2003. - Vol. 50, № 51. - P. 766 - 770.
59. De Maria, N. Association between reactive oxygen species and disease activity in chronic hepatitis С / N. De Maria, A. Colantoni, S. Fagiuoli // Free Radic Biol Med. 1996. - № 21. - P. 291 - 295.
60. Dhumeaux, D. Treatment of Hepatitis C. The 2002 French consensus / D. Dhumeaux, P.Marcellin, E. Lerebours // Gut. 2003. - Vol. 52. - P. 1784 - 1787.
61. Dikici, I. Investigation of oxidative stress and some antioxidants in patients with acute and chronic viral hepatitis В and the effect of interferon-alpha treatment /1. Dikici // Clin. Biochem. 2005. - Vol. 38, № 12. - P. 1141 - 1144.
62. Din9er, D. Persistently normal alanine transaminase levels in chronic С hepatitis: what does it tell us? / D. Dincer, A. Okten, S. Kaymakoglu // Hepatogastroenterology. 2001. - Vol. 48. - P. 1397 - 1400.
63. Droge, W. Free radicals in the physiological control of cell function / W. Droge // Physiol. Rev. 2002. - Vol. 82, № 1. - P. 47 - 95.
64. Dry den, G. W. Clinical implications of oxidative stress and antioxidant therapy / G. W. Dryden, I. Deaciuc, G. Arteel // Curr. Gastroenterol. Rep. 2005. -Vol. 7, №4.-P. 308-316.
65. Duboris, F. Serum alanine aminotransferase measurement as a guide to selective testing for hepatitis С during medical checkup / F. Dyboris, M. Francois, N. Mariotte // J. Hepatology. 1994. - Vol. 21. - P. 837 - 841.
66. Dufour, D. R. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests / D. R. Dyfour, J. A. Lott, F. S. Nolte // Clin. Chem. 2000. - Vol. 46. - P. 2027 - 2049.
67. Dufour, D. R. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring / D. R. Dufour, J. A. Lott, F. S. Nolte // Clin. Chem. 2000. - Vol. 46. -P. 2050-2068.
68. Duvnjak, M. Interferon-alpha and ribavirin treatment in patients with chronic hepatitis С and normal serum alanine aminotransferase values / M. Duvnjak, T. Pavic, L. Virovic // Acta Medica Croatica. 2003. - Vol. 57. - P. 159 - 162.
69. EASL International Consensus Conference on Hepatitis С : consensus Statement. European Association for the Study of the Liver // J. Hepatol. 1999. -Vol. 3. - P. 956 -961.
70. Erhardt, A. Combination treatment of IFN alpha 2b and ribavirin in patients with chronic hepatitis С and persistently normal ALTs / A. Erhardt, U. Behlen -Wiim, O. Adams //Dig. Dis. Sci. 2003. - Vol. 48. - P. 921 - 925.
71. Fan, Y. C. Oxidative stress in patients with chronic hepatitis В before and after interferon alpha 2b treatment / Y. C. Fan, K. R. Wang, L. Y. Han // Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. - 2007. - Vol. 21, № 1. - P. 23 -25.
72. Fierbinteanu-Braticevici C. Role of oxidative stress in the pathogenesis of chronic hepatitis С (CHC)/ C. Fierbinteanu-Braticevici, M. Mohora, D. Cretoiu// Rom. J. Morpho.l Embryol.- 2009. 50 Vol. 3. - P. 07-12.
73. Frei, B. P. Natural antioxidants in human health and disease / B.P. Frei. -Orlando, 1993.-528 p.
74. Gholson, С. Chronic hepatitis С with normal aminotransferase levels, a clinical histologic study / C. Gholson // Am. J. Gastroenterology. 1997. - Vol. 92.-P. 788 - 792.
75. Gronbeak, K. Viral load is a negative predictor of antioxidant levels in hepatitis С patients/K. Gronbask, J. Sonne, H. Ring-Larsen//Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 2005. - Vol. 37. - № 9. - P. 686-689.
76. Haber, M. M. Relationship of aminotransferases to liver histological status in chronic hepatitis С / M. M. Haber, A. B. West, A. D. Haber // Am. J. Gastroenterology. 1995. - Vol. 90, № 8. - P. 1250 - 1257.
77. Han, M. S. Lysophosphatidylcholine as a death effector in the lipoapoptosis of hepatocytes / M. S. Han, S. Y. Park, K. S. Shinzawa // Journal of Lipid Research. -2008. Vol. 49. - P. 84 - 97.
78. Hasan, F. Interferon-alpha in combination with ribavirin for the treatment of chronic hepatitis С in patients with persistently normal aminotransferase levels / F. Hasan, H. Aster // Digestion. 2002. - Vol.5. - P. 127 - 130.
79. He, Y. L. Defects in the apoptotic machinery are associated with hepatic damage / Y. L. He, Y. R. Zhao // J. Viral Hepat. 2007. - Vol. 14, № 7. - P. 520 -522.
80. Herzer, K. Hepatitis viruses: live and let die / K. Herzer // Liver Int. 2007. -Vol. 27, №3. - P. 293 -301.
81. Herve, S. Chronic hepatitis с with normal or abnormal aminotransferase levels: is it the same entity? / S. Herve, G. Savoye, G. Riachi // Eur. J. Gastroenterology Hepatology. 2001. - Vol. 13. - P. 495 - 500.
82. Hiersch, K. The dilemma of disease progression in hepatitis С patients with normal serum aminotransferase levels / K. Hiersch, T. Wright // Am. J. Med. -2000.-Vol. 109.-P. 66 67.
83. Higueras, V. Interferon decreases serum lipid peroxidation products of hepatitis С patients / V. Higueras, A. Raya, J. M. Rodrigo // Free Radic. Biol. Med. -1994.-Vol. 16, № l.-P. 131 133.
84. Holt, A. Hepatitis С infection with normal transaminases: is the treatment worse then then disease? / A. Holt, S. Zucker // J. Gastroenterology. 2004. - 127. -P. 677-679.
85. Hoofnagle, J. H. Hepatitis C: the clinical spectrum of disease / J. H. Hoofnagle // Hepatology. 1997. - Vol. 26. - P. 220 - 222.
86. Hui, С. K. A comparison in the progression of liver fibrosis in chronic hepatitis С between persistently normal and elevated transaminase / С. K. Hui, T. L. В el aye, 1С. Montegrande // J. Hepatology. 2003. - Vol. 38. - P. 511 - 517.
87. Hui, С. K. Outcomes of interferon a and ribavirin treatment for chronic hepatitis С in patients with normal serum aminotransaminases / С. K. Hui, A Monto, T. Belaye // Gut. 2003. - Vol. 52. - P. 1644 - 1648.
88. Iloeje, U. H. Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis В viral load / U. H. Iloeje // J. Gastroenterology. 2006. - Vol. 130. -678 - 686.
89. Irshad, M. Superoxide dismutase and total anti-oxidant levels in various forms of liver diseases / M. Irshad, P.S. Chaudhuri, Y. K. Joshi // Hepatol Res. -2002. Vol. 23, № 3. - P. 178 - 184.
90. Irshad, M. Correlation of serum HCV core concentration with blood level of lipid and antioxidants in various forms of liver diseases / M. Irshad, I. Dhar, S. Gurta // Hepatol Res. 2007. - Vol. 54, № 75. - P. 898 - 902.
91. Jacobson, 1. M. Interferon alpha-2b and ribavirin for patients with chronic hepatitis С and normal ALT / I. M. Jacobson, F. A. Ahmed, M. W. Russo // Am. J. Gastroenterology. 2004. - Vol. 99. - P. 1700 - 1705.
92. Jacob, R .A. The Integrated Antioxidant System / R. A. Jacob // Nutr. Res. -1995.-Vol. 15, №5.-P. 755 -766.
93. Jain, S. K. Oxidative stress in chronic hepatitis C: not just a feature of late stage disease / S. K. Jain, R. W. Pemberton, A. Smith //J. Biol. Chem. 2005. -Vol. 280, № 45. - P. 37481 - 37488.
94. Jakus, V. Role of free radicals, oxidative stress and antioxidant systems in liver diseases / V. Jakus, M. Lopuchova // Bratisl Lek. Listy. 1999. - Vol. 100, № 10.-P. 548 - 549.
95. Jamal, M. Clinical features of hepatitis C-infected patients with persistently normal alanine transaminase levels in the Southwestern United States / M. Jamal, A. Soni, P. Quinn//Hepatology. 1999. - Vol. 30. - P. 1307 - 1311.
96. Kakumu, S. Is mortality from liver disease associated with normal serum aminotransferase concentrations? / S. Kakumu II Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. 2004. - № 1. - P. 22 - 23.
97. Kaplan, M. M. Alanine aminotransferase levels: what's normal? / M. M. Karlan // Ann. Intern. Med. 2002. - Vol. 37, №1. - P. 1 - 10.
98. Kariv, R. Revaluation of serum alanine aminotransferase upper normal limit and its modulating factors in a large-scale population study / R. Kariv, M. Leshno, A. Beth Or // Liver Int. - 2006. - Vol. 26, № 4. - P.445 - 450.
99. Kaya, S. The relationship between viral load and malondialdehyde and antioxidant enzymes in patients with hepatitis С virus infection / S. Kaya, R. Sutusu, E. Sesil Cetin // Mikrobiyol. Bui. 2006. - Vol. 40, № 1 - 2. - P. 55 - 61.
100. Kaluza, J. Assessment of selected oxygen metabolism indexes in patient with chronic hepatitis С /J. Kaluza, P. Fijalkowski, P. Krawzik // Exp. And Clin. Hepatology. 2008. Vol. 4/ №1. - P. 7 -11.
101. Ко, W. S. Blood micronutrient, oxidative stress, and viral load in patients with chronic hepatitis С / W. S. Ко, С. H. Guo,M. S. Yeh // World J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 14, № 11. - P. 4697 - 4702.
102. Koff, J. Hepatitis С with normal liver enzymes: to treat or not treat / J. Koff, Z. Younossi // Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99. - P. 973 - 975.
103. Korenaga, M. Hepatitis С virus core protein inhibits mitochondrial electron transport and increases reactive oxygen species (ROS) production / M. Korenaga, T. Wang, V. Li // J. Hepatol. 2002. - Vol. 36, №6. - P. 805 - 811.
104. Koruk, M. Oxidative stress and enzymatic antioxidant status in patients with nonalcoholic steatohepatitis /М. Koruk, S. Taysi, M.C. Yilmaz // Ann. Clin. Lab. Sci. 2004. - Vol. 34. - P. 57-62.
105. Kronenberger, B. Hepatocellular proliferation in patients with chronic hepatitis С and persistently normal or abnormal aminotransferase levels / B. Kronberger, B. Ruster, G. Lee // J. Hepatology. 2000. - Vol. 3. - P. 640 - 647.
106. Kronenberger, B. Viral kinetics during antiviral therapy in patients with chronic hepatitis С and persistently normal ALT levels / B. Kronberger, E. Herrmann, F. Mikol // Hepatology. 2004. - Vol. 40, № 6. - P. 1442 - 1449.
107. Kyrlagkitsis, I., B. Liver histology and progression of fibrosis in individuals with chronic hepatitis С and persistently normal ALT /1. Kyrlagkitsis, B. Portman, H. Smith // Am. J. Gastroenterology. 2003. - Vol. 98. - P. 1588 - 1593.
108. Larrea, E. Superoxide dismutase in patients with chronic hepatitis С virus infection / E. Larrea, O. Beloqui, M. A. Munoz Navas // Free Radic. Biol. Med. -1998-Vol. 24, №7-8. - P. 1235 - 1241.
109. Lee, S. S. Pilot study of interferon-a and ribavirin treatment in patients with chronic hepatitis С and normal transaminase values / S. S. Lee, M. Sherman // J. Viral. Hepatology. 2001. - № 8. - P. 202 - 205.
110. Lee, Y. S. The relationship of histologic activity to serum ALT, HCV genotype and HCV RNA titers in chronic hepatitis С / Y. S. Lee, S. K. Yoon, E. S. Chung // J. Korean. Med. Sci. 2001. - Vol. 16, № 5. - P. 585 - 591.
111. Lok, A. S. Chronic hepatitis В / A. S. Lok, B. J. McMachon //J. Hepatology. 2000. - Vol. 45. - P. 507 - 539.
112. Loguercio, C. Oxidative stress in viral and alcoholic hepatitis / C. Loguercio, A. Federico // Free Radic. Biol. Med. 2003. - Vol. 34, № 1. - P. 1 - 10.
113. Mahmood, S. Immunohistochemical Evaluation of Oxidative Stress Markers in Chronic Hepatitis С/ S. Mahmood, M. Kawanaka, A. Kamei // Antioxidants and Redox Signaling. 2004. - Vol. 6 № 1. - P. 19 - 24.
114. Makarov, V. K. Serum lipids as biochemical manifestations of hepatic alcoholic, viral, and mixed viral-and-alcoholic lesion / V. K. Makarov, S. G. Khomeriki // Klin. Lab. Diagn. 2007. - Vol. 5. - P. 17 - 19.
115. Machida, K. Hepatitis С virus triggers mitochondrial permeability transition with production of reactive oxygen species, leading to DNA damage and STAT3 activation / M. Machida, К. T. Cheng, С. K. Lai // J. Virol. 2006. - Vol. 80, № 14.-P. 7199 -7207.
116. Madesh, M. Activation of liver mitochondrial phospholipase A2 by superoxide / M. Madesh, K. A. Balasubramanian // Arch Biochem. Biophys. -1997. Vol. 15, № 2. - P. 187 - 192.
117. Mangia, A. Viral clearance in HCV viraemic patients with normal alanine aminotransferase after combination therapy: a controlled, open-labelled study. Aliment / A. Mangia, G. Spinzi, О Vuturo // Pharmacol. Ther. 2004. - Vol. 19. -P. 331 - 337.
118. Marcellin, P. The clinical spectrum of the disease / P. Marsellin, C. Hepatitis // J. Hepatoogy. 1999. - Vol. 31. - P. 9 - 16.
119. Mathurin, P. Slow progression rate of fibrosis in hepatitis С virus patient with persistently normal alanine transaminase activity / P. Mathurin, J. Moussalli, J. Cadranel // Hepatology. 1998. - Vol. 27. - P. 868 - 872.
120. Memon, M. Hepatitis C: an epidemiological review / M. Memon // J.Viral. Hepat. 2002. - 9. - P. 84-100.
121. Mengshol, J. A. Mechanisms of Disease: HCV-induced liver injury / J. A. Mengshol, L. Golden Mason, H. R. Rosen // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - № 11. - P. 622 - 634.
122. Montalto, G. Serum HCV RNA and liver histologic findings in patients with long-term normal transaminases / G. Montalto, A. L. Zignego // Dig. Dis. Sci.1997. Vol. 42. - P. 1703 - 1707.
123. Morisco, F. Long-term observation of HCV-positive patients with normal ALT values: persistence of clinically healthy state / F. Morisco // Res. Virol.1998. Vol. 149. - P. 277 - 282.
124. Nakamoto, Y. Mechanisms of viral hepatitis induced liver injury / Y. Nakamoto, S. Kaneko // Curr. Mol. Med. 2003. - № 6. - P. 537 - 544.
125. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: management of hepatitis С // Hepatology. 2002. - Vol. 36. - P. 53 -54.
126. Nutt, A. K. Liver biopsy in the evaluation of patients with chronic hepatitis С who have repeatedly normal or near-normal serum alanine aminotransferaselevels / А. К. Nutt, H. A. Hassan, J. Lindsey // Am. J. Med. 2000. - Vol. 9. - P. 62 - 64.
127. Okuda, M. Mitochondrial injury, oxidative stress, and antioxidant gene expression are induced by hepatitis С virus core protein / M. Okuda, M. R. Beard, L. A. Scholle // Gastroenterology. 2002. - Vol. 122, № 2. - P. 366 - 375.
128. Osman, H. G. Serum levels of bcl-2 and cellular oxidative stress in patients with viral hepatitis / H. G. Osman, О. M. Gabr, S. Lotfy // Indian J. Med. Microbiol. 2007. - Vol. 25. - P. 323 - 329.
129. Palmieri, B. Oxidative stress detection: what for? Part II / B. Palmieri, V. Sblendrorio // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. -2007.-Vol. 11.-P. 27-54.
130. Paradis, V. In situ detection of lipid peroxidation in chronic hepatitis C: correlation with pathological features / V. Paradis, P. Maturin, M. Kollinger //J. Clin. Pathol. 1997. - Vol. 50. - P. 401 - 406.
131. Pasquale, G. Is liver biopsy necessary for hepatitis С virus carriers with persistently normal aminotransferase levels/ G. Pasquale , E. Sagnelli, N. Coppola // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2003. - Vol/. 15. - P. 831-833.
132. Parola, M. Oxidative stress-related molecules and liver fibrosis / M. Parola, G. Robino // J. Hepatol. 2001. - Vol. 35. - P. 297 - 306.
133. Patel, T. Apoptosis in hepatic pathophysiology / T. Patel // Clin. Liver Dis. -2000. Vol. 4, № 2. - P. 295 - 317.
134. Pereira, H. M. Patients with chronic hepatitis С and normal transaminases / H. M. Pereira // Rev. Inst. Med. 2005. - Vol. 47, № 5. - P. 247 - 251.
135. Persico, M. Natural history of hepatitis с virus carriers with persistently normal aminotransferase levels / M. Persico, E. Percico, R. Suozzo // Gastroenterology. 2000. - Vol. 118. - 760 - 764.
136. Persico, M. Hepatitis С virus carriers with persistently normal ALT levels: biological peculiarities and update of the natural history of liver disease at 10 years // J. Viral Hepatology. 2006. - Vol. 13, № 5. - P. 290 - 296.
137. Poli, G. Pathogenesis of liver fibrosis: role of oxidative stress / G. Poli // Mol. Aspects Med. 2000. - Vol. 21, № 3. - P. 49 - 98.
138. Pradat, P. Predictive value of ALT levels for histological findings in chronic hepatitis C: a European collaborative study / P. Pradat, A. Alberty, T. Poynard // Hepatology. 2002. - Vol. 36, №4. - P. 973 - 997.
139. Prati, D. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic Patient/D. Prati//N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. - P. 1266 - 1271.
140. Prati, D. Updated definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransferase levels / D. Prati, E. Taioli, A. Zanella // Ann. Intern. Med. -2002. Vol. 137, № l.-P. 1 - 10.
141. Prati, D. Viral and metabolic factors influencing alanine aminotransferase activity in patients with chronic hepatitis С / D. Prati, M. L. Shiffman, M. Diago // J. Hepatology. 2006. - Vol. 44, №4. - P. 679 - 685.
142. Pry or, W. A. Free radicals and lipid peroxidation: what they are and how they got that way / W. A. Pryor // Natural antioxidants in human health and disease. Orlando, 1994. - 241 p.
143. Puoti, С. Clinical, histological, and virological features of hepatitis С virus carriers with persistently normal or abnormal alanine transaminase levels / C. Puoti, A. Magrim, T. Stati // Hepatology. 1997. - Vol. 6. - P. 1393 - 1398.
144. Puoti, C. Liver histology in anti-HCV positive subjects with normal ALT levels / C. Puoti, T. Stati // Ital. J. Gastroenterology Hepatology. 1997. - Vol. 29. -P. 383 - 384.
145. Puoti, C. Clinical management of HCV carriers with normal serum aminotransferase levels. Dig / C. Puoti, M. Guido, A. Mangia // Liver Dis. 2003. -Vol. 35.-P. 362-369.
146. Puoti, C. HCV carriers with persistently normal aminotransferase levels: normal does not always mean healthy / C. Puoti // J. Hepatology. 2003. - Vol. 38.-P. 529-532.
147. Puoti, C. HCV carriers with persistently normal aminotransferase level / C. Puoti, L. Bellis // Hepatology. 2004. - Vol. 40. - P. 266 - 267.
148. Puoti, C. Occurrence of hepatocellular carcinoma in an apparently "healthy" HCV patient / C. Puoti // Eur. J. Gastroenterology Hepatology. 2005. - Vol. 17. -P. 1263 - 1264.
149. Puoti, C. Hepatitis С virus with normal transaminase levels / C. Puoti // Dig. Dis. 2007. - Vol. 25, № 3. - P. 277 - 278.
150. Puoti, C. Antiviral Treatment of HCV Carriers with Persistently Normal ALT Levels / C. Puoti, L. Bellis, A. Galossi // Mini Reviews in Medicinal Chemistry. 2008. - Vol. 8, № 2 - 3. - P. 150 - 152.
151. Puoti, C. HCV earners with normal alanine aminotransferase levels: healthy persons or severely ill patients? Dealing with an everyday clinical problem/
152. C.Puoti , L.Bellis, R. Guarisco, O. Dell' Unto, L. Spilabotti // Eur. J. Intern. Med. -2010.-21. Vol. 2.-P. 57-61.
153. Quinn, P. J. The liquid-ordered phase in membranes / P. J. Quinn, C. Wolf // Biochim. Biophys. Acta. 2008. - Vol. 15.-P. 165- 168.
154. Reddy, K. Hepatitis С with normal liver enzymes: to treat or not to treat / K. Reddy // Am. J. Gastroenterol. 2004. - 99. - P. 973-975.
155. Renou, C. Histological features and HLA class II alleles in hepatitis С virus chronically infected patients with persistently normal alanine aminotransferase levels / C. Renou, P. Halfon, S. Pol // Gut. 2002. - Vol. 51, № 4. - P. 585 - 590.
156. Romero, M. J. Serum malondialdehyde: possible use for the clinical management of chronic hepatitis С patients / M. J. Romero // Free Radic. Biol. Med. 1998. - Vol. 25, № 9. - P. 993 - 997.
157. Rico, M. Features of the CD4+ T-cell response in liver and peripheral blood of hepatitis С virus-infected patients with persistently normal and abnormal alanine aminotransferase levels / M. Rico // J. Hepatology. 2002. - Vol. 36. - P. 408 -416.
158. Rumi, M. G. Progressive hepatic fibrosis in healthy carriers of hepatitis С virus with a transaminase breakthrough / M. G. Rumi, F. De Filippi, M. E. Donato // J. Viral Hepatology. - 2002. - Vol. 9, № 1. - P. 71 - 74.
159. Rumi, M. G. Hepatitis С reactivation in patients with chronic infection with genotype lb and 2c: a retrospective cohort study of 206 untreated patients / M. G. Rumi, F. De Filippi // Gut. - 2005. - Vol. 54. - P. 402 - 406.
160. Ryder, S. D. On behalf of the Trent Hepatitis С Study Group Progression of hepatic fibrosis in patients with hepatitis C: a prospective repeat liver biopsy study / S. D. Ryder // Gut. 2004. - Vol. 53. - P. 451 - 455.
161. Sakugawa, H. Alanine aminotransferase (ALT) levels m a normal population and interferon therapy in chronic hepatitis С patients with normal ALT / H. Sakugawa, H. Nakasone, T. Nakayoshi // Hepatology Gastroenterology. 2003. -№ 10. - P. 165 - 169.
162. Sanai F.M. Is serum alanine transaminase level a reliable marker of histological disease in chronic hepatitis С infection?/ F.M. Sanai, A. Benmousa, H. Al-Hussaini// Liver. Int. 2008. - 28 Vol. 7. P. 1011-1018.
163. Sebastiani G. Performance of noninvasive markers for liver fibrosis is reduced in chronic hepatitis С with normal transaminases/ G. Sebastiani, A. Vario, M. Guido//J. Viral. Hepat. -2008. 15 Vol. 3. P. 212-218.
164. Serejo, F. Oxidative stress in chronic hepatitis C: the effect of interferon therapy and correlation with pathological features./F. Serejo, I. Emerit, P.M. Filipen//Can. J. Gastroenterology. 2003. - №17. - P. 644-650.
165. Serfaty, L. D. Prevalence, severity, and risk factors of liver disease in blood donors positive in a second-generation anti-hepatitis С virus screening test / L. D. Serfaty, J. B. Nousbaum, M. N. Elghouzzi // Hepatology. 1995. - № 21. -P. 725 - 729.
166. Sherman, К. Е. Alanine aminotransferase in clinical practice / К. E. Sherman // Intern. Med. 1991. - Vol. 51. - P. 260 - 262.
167. Shiffman, M. L. Chronic hepatitis С in patients with persistently normal alanine transaminase levels / M. L. Shiffman, M. A. Diago, A. I. Tran // Clin. Gastroenterology Hepatology. 2006. - Vol. 4, № 5. - P. 645 - 652.
168. Stimac, D. Hepatitis C-who should be treated? /D. Stimac, N. Bradaric, S. Milic// Acta. Med. Croatica. 2009. - 63. Vol. 5. - P. 403-408.
169. Strader, D. B. Diagnosis management and treatment of hepatitis С / D. B. Strader, T. N.Wright, D. L. Thomas // Hepatology. 2004. - Vol. 39. - P. 1147 -1171.
170. Stanzial, A.M., Urinary nitrite/nitrate concentrations and total antioxidant capacity in patients with chronic hepatitis С in therapy with interferon and ribavirin /A.M. Stanzial, G. Benoni, L. Cuzzolin //J. Chemother. 2003. - Vol. 15 №6.-P. 584-90.
171. Tsuji, K. Rise of serum alanine aminotransferase flare-up among asymptomatic hepatitis С virus RNA carriers, a 10-year follow-up study / K. Tsuji, K. Yamasaki, M. Ymanishi // J. Gastroenterology Hepatology. 2001. - Vol. 16. -P. 536 - 540.
172. Valko, M. Free radicals and antioxidants in normal physiological functions and human disease / M. Valko // Int. J. Biochem. Cell. Biol. 2007. - Vol. 39, № l.-P. 44- 84.
173. Vendemiale, G. Oxidative stress in symptom-free HCV carriers: relation with ALT flare-up / G. Vendemiale, I. Grattagliano // Eur. J. Clin. Invest. 2001. -Vol. 31, № l.-P. 54- 63.
174. Vidali M. Interplay between oxidative stress and hepatic steatosis in the progression of chronic hepatitis С/ M. Vidali, M.F. Tripodi, A. Ivaldi// J. Hepatol. -2008.-Vol. 48.3.-P. 399-406.
175. Uto, H. Alanine aminotransferase flare-up in hepatitis С virus carriers with persistently normal alanine aminotransferase levels in a hyperendemic area of
176. Japan / H. Uto, J. Kurogi, Y. Takahama // J. Gastroenterology. 2007. - Vol. 42, № 8. - P. 673 - 680.
177. Wang, K. Oxidative stress in patients with chronic hepatitis В / К. Wang, В. Wang, X. Fan // Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. 2004. -Vol. 18, №2.-P. 172 - 174.
178. Watanabe, N. Plasma lysophosphatidic acid level and serum autotaxin activity are increased in liver injury in rats in relation to its severity / N. Watanabe, H. Ikeda, K. Nakamura // Life Sci. 2007. - Vol. 81, № 12. - P. 1009 - 1015 (Sepl).
179. Watanabe, N. Both plasma lysophosphatidic acid and serum autotaxin levels are increased in chronic hepatitis С / N. Watanabe, LI. Ikeda, K. Nakamura // J. Clin. Gastroenterol. 2007. - Vol. 41, № 6. - P. 616 - 623.
180. Werling, K. New trend in treatment in patients with chronic hepatitis С / К. Werling, Z. Tulassay // Orv Hetil. 2006. - Vol. 147, № 14. - P. 637 - 641.
181. Wiczkowski, A. Oxidative stress evaluation in chronic hepatitis С pathogenesis / A. Wiczkowski, K. Gawron, E. Birkner // Przegl. Lek. 2005. -Vol. 62, №7. - P. 667 - 670.
182. Wright, T. L. Introduction to chronic hepatitis В infection /T.L. Wright // Am. J. Gastroenterol. 2006. - 101. P. 1-6.
183. Yadav, D. Serum and liver micronutrient antioxidants and serum oxidative stress in patients with chronic hepatitis С / D. Yadav, H. I. Hertan, P. Schweitzer // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97, №10. - P. 2634 - 2639.
184. Yeo, A. E. T. Stability of HCV-RNA level and its lack of correlation with disease seventy in asymptomatic chronic hepatitis С virus carriers / A. E. T. Yeo, M. Ghany // J. Viral. Hepatitis. 2001. - Vol. 8. - P. 256 - 263.
185. Zanella, A. Hepatitis С virus RNA and liver histology in blood donors reactive to a single antigen by second generation recombinant immunoblot assay / A. Zanella, D. Conte, D. Prati // Hepatology. - 1995. - Vol. 21. - P. 913 - 917.
186. Zeuzem, S. Peginterferon alfa 2a in patients with chronic hepatitis С / S. Zeuzem, S. V. Fainman, J. Rasenack // C.N. Engl. J.Med. - 2000. - 343 Vol. 23. -P. 1666-1672.
187. Zeuzem, S. Peginterferon alfa 2a (40 kilodaltons) and ribavirin in patients with chronic hepatitis С and normal aminotransferase levels / S. Zeuzem, M. Diago, E. Gane // Gastroenterology. - 2005. - Vol. 128, № 5. - P. 1531 - 1532.
188. Zeuzem, S. Review article: management of patients with chronic hepatitis С virus infection and "normal" alanine aminotransferase activity / S. Zeuzem, A. Alberti, W. Rosenberg // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 24, № 8. - P. 1133 - 1149.